Quello che devi sapere sul cancro alla tiroide. Recidive di cancro differenziato della tiroide

L'analisi di un gruppo ambulatoriale di pazienti con cancro differenziato della tiroide dimostra in modo eloquente che anche in un centro medico così grande come San Pietroburgo non esiste consenso riguardo alla portata della chirurgia per tumori di questa localizzazione.

La gamma di interventi chirurgici eseguiti è molto ampia: dall'enucleazione del tumore all'estirpazione della tiroide e alla linfoadenectomia profilattica bilaterale con escissione del gruppo muscolare anteriore e del tessuto sottocutaneo (“estirpazione estesa” della ghiandola tiroidea secondo V.I. Kolesov).

L'unico metodo oggettivo per valutare un particolare metodo di trattamento di qualsiasi malattia, e in particolare delle neoplasie maligne, sono i risultati a lungo termine. Inoltre, se per la maggior parte dei tumori maligni si tiene conto del tasso di sopravvivenza dei pazienti, in relazione ai carcinomi differenziati della tiroide, diventa importante non solo l'aspettativa di vita, ma anche la frequenza delle recidive tumorali e delle metastasi.

Un altro aspetto del problema del trattamento chirurgico del cancro differenziato della tiroide è il seguente. Spesso il cancro alla tiroide non viene diagnosticato prima dell’intervento chirurgico. Il chirurgo esegue un intervento economico, sicuro che si tratti di una malattia benigna (gozzo o adenoma). Non sempre viene eseguito un esame istologico urgente durante l'intervento chirurgico e solo dopo 8-10 giorni diventa chiaro che il paziente ha un carcinoma della tiroide. A quel punto, spesso il paziente è già stato dimesso dall'ospedale. Questa situazione solleva alcune domande molto difficili:

Il paziente deve essere nuovamente operato?

Qual è il momento ottimale per il reintervento;

In che misura dovrebbe essere eseguito il reintervento?

Un medico affronta costantemente tali domande durante una visita ambulatoriale in un istituto oncologico specializzato. I pazienti vengono per un consulto 2-3 settimane dopo l'intervento chirurgico con una cicatrice fragile, a volte con infiltrazione nella cicatrice. In una situazione del genere, è altrettanto difficile decidere una seconda operazione e rifiutarla. I dati della letteratura su questo tema sono contraddittori. Ciò si spiega principalmente con il fatto che non esiste un unico punto di vista su ciò che è considerato un intervento radicale per il cancro alla tiroide. Non c'è dubbio che l'enucleazione del tumore e la resezione parziale del lobo non dovrebbero essere eseguite per i tumori della tiroide ed eseguire un'operazione del genere è un grossolano errore tattico. Che dire di un paziente a cui è stato rimosso il lobo? La necessità di interventi chirurgici ripetuti è sempre molto dolorosa per il paziente, ma questa non è la cosa principale. Operazioni ripetute sulla ghiandola tiroidea sono pericolose a causa dello sviluppo di gravi complicanze postoperatorie.

Non meno importante è la questione del momento ottimale del reintervento. I sostenitori dei reinterventi precoci raccomandano di eseguire una seconda operazione immediatamente dopo aver stabilito il fatto che la prima operazione non aveva una portata sufficientemente radicale. Esiste un altro punto di vista secondo il quale la questione della ripetizione dell'intervento dovrebbe essere decisa non prima di 3-4 mesi dopo la prima operazione. Riassumendo la vasta esperienza dell'Istituto di ricerca scientifica di Mosca che porta il suo nome. P. A. Herzen, V. I. Chissov et al. è giunto alla conclusione che in assenza di segni clinici di recidiva, non dovrebbe esserci alcuna fretta nel ripetere l'intervento chirurgico e raccomandare l'osservazione in questi casi.

Secondo questi autori, durante interventi chirurgici ripetuti, il cancro è stato rilevato nel tessuto tiroideo rimasto dopo il primo intervento solo nel 61,6% dei pazienti. Gli interventi ripetuti devono avere indicazioni chiare: segni di recidiva, preferibilmente confermati citologicamente. Se l'ecografia rileva un nodulo nel tessuto tiroideo rimanente, è necessaria la FNA di questo nodo.

E infine, la terza domanda riguarda il volume dei reinterventi. Non può esserci una risposta chiara qui, poiché l’entità del reintervento dipende dalla natura del primo intervento. La questione importante è se in questi casi sia sempre necessario tendere all'asportazione della tiroide o se ci si possa limitare ad un intervento più economico.

Dei 525 pazienti affetti da tumore differenziato della tiroide operati presso l'Istituto di Ricerche Oncologiche intitolato al prof. N.N. Petrova, nel 164 (31,2%) l'operazione fu causata da una ricaduta della malattia. Pertanto, 1/3 dei pazienti con cancro differenziato della tiroide sono stati ricoverati in ospedale a causa di una recidiva della malattia. La stragrande maggioranza di questi pazienti (85,4%) aveva un tumore papillare e il 14,6% dei pazienti aveva carcinomi follicolari. In generale, nel gruppo di pazienti con cancro papillare e follicolare, la percentuale di pazienti ricoverati per recidiva del tumore era approssimativamente la stessa (30% e 33%, rispettivamente).

Quasi la metà dei pazienti (46%) è stata ricoverata in ospedale entro un anno dal primo intervento e il 68% dei pazienti è stata ricoverata entro i primi 3 anni dal primo intervento. Considerando la lenta crescita dei carcinomi differenziati della tiroide, si può sostenere che nei pazienti rioperati in uno stadio così precoce, non si parla di una vera e propria recidiva del tumore, ma delle conseguenze di un primo intervento non radicale intervento.

Se i tempi di rilevamento dei segni di recidiva erano gli stessi nei pazienti con carcinoma papillare e follicolare della tiroide, la natura della recidiva in entrambi i gruppi era diversa. Nell'85% dei pazienti con cancro papillare, il secondo intervento prevedeva la rimozione delle metastasi regionali e nel 62% dei pazienti consisteva solo nella linfoadenectomia. Nella stragrande maggioranza dei pazienti con cancro follicolare, il reintervento era associato alla recidiva del tumore primario. Da notare che questo rapporto persiste anche tra i pazienti ricoverati successivamente al primo intervento chirurgico. Nei pazienti con carcinoma papillare della tiroide, gli interventi ripetuti eseguiti a lungo termine dopo il primo intervento (da 2 a 19 anni) nell'84% dei casi hanno incluso la rimozione delle metastasi regionali.

Pertanto, le caratteristiche di crescita e metastasi dei carcinomi differenziati della tiroide influenzano significativamente la frequenza e la natura della recidiva della malattia.

L’analisi delle nostre osservazioni mostra che nel cancro papillare della tiroide la necessità di un reintervento nella stragrande maggioranza dei casi, indipendentemente da quanto tempo fa è stato effettuato il primo intervento, è associata non ad una vera recidiva della malattia, ma ad un difetto del prima operazione. Gli errori vengono commessi principalmente in relazione alle metastasi regionali. Questi ultimi spesso non vengono diagnosticati prima dell'intervento chirurgico e non vengono rilevati durante l'intervento, poiché non viene effettuata un'adeguata ispezione delle aree di metastasi regionali. Naturalmente può sorgere la domanda: forse in questi pazienti al momento del primo intervento i linfonodi regionali non erano ingranditi e necessitavano di una linfoadenectomia profilattica? Possiamo rispondere negativamente a questa domanda. Tutti i pazienti che hanno richiesto una linfoadenectomia cervicale radicale entro un anno dal primo intervento presentavano già metastasi regionali palpabili al momento del primo intervento. Ciò è evidenziato dai dati anamnestici (di norma, i pazienti sono consapevoli dell'esistenza di linfonodi ingranditi nel collo). Oltretutto,

Il tasso di crescita dei carcinomi papillari esclude la possibilità della comparsa di linfonodi metastatici palpabili entro diversi mesi. Un esempio di tattica errata in relazione al cancro differenziato della tiroide può essere la seguente osservazione.

Il paziente 3., 29 anni, fu ricoverato all'Istituto di ricerca oncologica nel gennaio 1979 lamentando un tumore alla parte destra del collo. È malata dal 1976, quando le fu diagnosticato il gozzo. Il 4 marzo 1977 fu operata in uno dei dispensari regionali. Sono state eseguite l'enucleazione del nodo nel lobo destro e la resezione del lobo sinistro della ghiandola tiroidea. Conclusione istologica: adenocarcinoma papillare. Dopo l'intervento è stato effettuato un ciclo di radioterapia (telegammaterapia) e le sono stati somministrati 41 Gy sul lato destro del collo. Al termine del ciclo di radioterapia, la paziente stessa ha notato un nodo sul lato destro del collo, sotto il muscolo sternocleidomastoideo, nel terzo inferiore. Dal dicembre 1977 all'aprile 1978 ricevette 4 cicli di chemioterapia (diiodobenzotef, dose totale 13,5). Nell'aprile 1978 fu eseguito un secondo ciclo di terapia con telegamma sulla metà destra del collo (40 Gy).

Nel giugno 1977, il paziente fu riconosciuto come disabile del gruppo II. Dopo il trattamento, il peso corporeo è aumentato notevolmente e si è sviluppata amenorrea.

Al momento del ricovero, il paziente era in condizioni soddisfacenti, obeso (altezza - 163 cm, peso corporeo - 92 kg). Una cicatrice postoperatoria rinforzata sulla superficie anteriore del collo. Il lobo destro della tiroide non è palpabile, il sinistro è morbido, senza nodi. A destra, anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo, nel terzo superiore è presente un nodo liscio denso 2x1 cm, nel terzo inferiore sotto il muscolo è presente un conglomerato di nodi densi 4x5 cm Studio del radionuclide (99Tc-pertecnetato): lobo destro è di dimensioni normali, con massimo accumulo di nuclidi. Il lobo sinistro è bruscamente deformato. I linfonodi non accumulano il farmaco.

25/01/79 -- intervento chirurgico: revisione della tiroide, asportazione del lobo e dell'istmo destro, intervento di Krile a destra. Durante l'audit è emerso quanto segue: il lobo destro è piccolo, nel polo superiore è presente un nodo denso del diametro di circa 1 cm, manca gran parte del lobo sinistro, è presente un tratto di tessuto solo nella zona del palo superiore.

Conclusione istologica: cancro follicolare papillare con metastasi ai linfonodi.

Pertanto, durante il primo intervento chirurgico del paziente, è stata eseguita una resezione del lobo sinistro della tiroide, la meta-

nodo statico a destra; Non è stato eseguito un esame adeguato della ghiandola tiroidea e dell’area delle metastasi regionali. Nella fase successiva, l'errore è stato quello di condurre due cicli di radioterapia e ripetuti cicli di chemioterapia senza alcuna indicazione. Il paziente aveva un cancro differenziato della tiroide. Questi tumori non sono sensibili alle radiazioni e alla chemioterapia. Pertanto, la necessità di un reintervento in questo paziente è stata causata da un primo intervento chiaramente non radicale.

L'analisi delle cause delle recidive regionali dopo linfoadenectomie parziali per metastasi del cancro papillare della tiroide mostra che l'errore principale è che vengono rimossi solo i linfonodi ingrossati chiaramente colpiti da metastasi. Di solito si tratta di un gruppo di linfonodi regionali, molto spesso i linfonodi giugulari inferiori. Quando si rimuove il tessuto con linfonodi lungo la vena giugulare interna, il bordo superiore del blocco rimosso non sempre raggiunge il livello della biforcazione dell'arteria carotide comune e, di conseguenza, il gruppo dei linfonodi giugulari superiori interessati da metastasi abbastanza spesso, non è tolto. Un altro gruppo di metastasi, che molto spesso causano lo sviluppo di recidive regionali, sono le metastasi nel paratracheale e (meno spesso) nei linfonodi retrosternali. Le metastasi paratracheali solitamente non si manifestano clinicamente e se l'area paratracheale non viene ispezionata durante l'intervento chirurgico non vengono diagnosticate. Lo stesso errore viene commesso per quanto riguarda le metastasi retrosternali.

Per quanto riguarda l’entità dell’intervento chirurgico sulla ghiandola tiroidea stessa, l’errore più comune che porta alla recidiva del tumore è eseguire la resezione parziale del lobo o l’enucleazione del nodo tumorale. In questi casi, un intervento chirurgico ripetuto è inevitabile.

Nel 20% dei pazienti, la ragione del reintervento è stata l'impianto di metastasi tumorali nei tessuti molli del collo. Questo tipo di metastasi è solitamente considerata una recidiva del tumore primario. Tuttavia, i nodi tumorali in questi casi si trovano nello spessore o tra i muscoli pretracheali, nel tessuto sottocutaneo della parte anteriore del collo vicino alla cicatrice postoperatoria, ma sempre al di fuori del letto della ghiandola tiroidea rimossa. La ragione per lo sviluppo delle metastasi da impianto sono gli errori tecnici durante la prima operazione, che portano alla violazione dell'integrità del tumore, alla sua frantumazione e dispersione nell'area chirurgica. Molto spesso, il danno tumorale è associato alla sua sutura durante la mobilizzazione del lobo interessato della ghiandola. L’altro errore tecnico più comune è la scarsa accessibilità. Con una piccola incisione in una ferita stretta e profonda, la mobilizzazione del tumore è inevitabilmente accompagnata da una lesione. È possibile un danno sia al tumore primario che alle metastasi regionali.

Va sottolineato che le metastasi da impianto del cancro della tiroide sono sempre multiple, sparse nell'area chirurgica e spesso sono causa di interventi chirurgici ripetuti (multipli). Uno dei pazienti da noi osservati è stato operato tre volte nel corso di 5 anni per metastasi da impianto di cancro papillare. Va sottolineato che la localizzazione e la diffusione delle metastasi da impianto, per ovvi motivi, non seguono alcuno schema. Pertanto, è impossibile immaginare il volume ottimale dell’intervento chirurgico che garantirebbe contro una nuova recidiva. Ciò spiega la necessità di interventi ripetuti per le metastasi da impianto del cancro differenziato della tiroide.

L'unico modo per prevenire tali metastasi è eseguire con attenzione la prima operazione.

L'esame dei pazienti con cancro alla tiroide ricorrente ha alcune caratteristiche. Innanzitutto, nel valutare le condizioni del paziente, la natura e l’entità della recidiva e nel pianificare l’intervento, il medico deve avere un’idea chiara della portata del primo intervento. A questo proposito, sorge la domanda sulla designazione (terminologia) degli interventi chirurgici sulla ghiandola tiroidea. Sfortunatamente, questi concetti non sono unificati e un termine come “resezione della tiroide” dice poco sulla reale portata dell’operazione. Va notato che la questione dell'unificazione dei nomi degli interventi chirurgici sulla tiroide è stata discussa al Simposio internazionale di Leida nel marzo 1987. Sono stati adottati i seguenti nomi:

Lobectomia totale (asportazione di metà della ghiandola tiroidea);

Tiroidectomia totale (rimozione dell'intera ghiandola);

Lobectomia quasi totale e tiroidectomia quasi totale (asportazione di un lobo o dell'intera ghiandola, lasciando 1-2 g di tessuto);

Lobectomia subtotale e tiroidectomia subtotale (asportazione di gran parte del lobo della ghiandola, lasciando un'area di tessuto pari alla punta di un dito).

La classificazione proposta difficilmente può essere considerata vincente, soprattutto per quanto riguarda concetti come lobectomia o tiroidectomia “quasi totale” e “subtotale”. Probabilmente è difficile prendere in considerazione tutte le possibili opzioni per gli interventi chirurgici. Inoltre, i nomi delle operazioni sulla tiroide adottate nel nostro Paese sono familiari e non dovrebbero essere modificati. Ci sembra che la via d'uscita dalla situazione non consista nell'introdurre nuovi termini. È necessario solo nei casi in cui si parla di resezione parziale (di un lobo o di una ghiandola), nel nome dell'intervento è necessario indicare chiaramente cosa è stato asportato e quale parte della ghiandola è rimasta.

I dati oggettivi sull'entità dell'operazione eseguita in precedenza possono aiutare a risolvere un problema importante: la recidiva del tumore in un paziente o l'iperplasia compensatoria del tessuto tiroideo rimanente.

Anche gli ultrasuoni vengono utilizzati per risolvere questo problema. Se è impossibile ottenere le informazioni necessarie sull'entità dell'operazione, è indicata una scansione con radionuclidi della ghiandola tiroidea. Questo studio dà un'idea del volume del tessuto tiroideo funzionante.

Per determinare le tattiche terapeutiche per i segni di recidiva del cancro alla tiroide, è necessario conoscere la struttura morfologica del tumore. Se le informazioni disponibili su questo argomento sono insufficienti e non è possibile esaminare i campioni microscopici del tumore rimosso, è necessaria una biopsia puntura del nodo ricorrente. Un paziente con carcinoma tiroideo ricorrente deve essere esaminato da un otorinolaringoiatra per valutare le condizioni della glottide (mobilità delle corde vocali) e dello spazio sottoglottico. La limitazione della mobilità o l'immobilità delle corde vocali dovuta alla paresi del corrispondente nervo ricorrente deve essere presa in considerazione dall'anestesista, poiché è possibile un restringimento e spostamento della glottide e, quindi, difficoltà durante l'intubazione, e dal chirurgo, che deve risparmiare in particolare il nervo ricorrente rimanente per evitare distress respiratorio acuto dopo l'intervento chirurgico.

È importante condurre un esame radiografico di un paziente con cancro alla tiroide ricorrente. Innanzitutto viene eseguita regolarmente una radiografia del torace, poiché la presenza di metastasi tumorali nei polmoni cambia radicalmente il piano di trattamento. A causa della posizione anatomica, i tumori tiroidei ricorrenti sono solitamente strettamente associati alla parete tracheale e spesso all’esofago. A questo proposito sono necessarie la tomografia della trachea e la fluoroscopia dell'esofago. La tomografia della trachea cervicale e toracica superiore consente di valutare lo stato di quest'ultima (deviazione, restringimento del lume, chiarezza dei contorni) e può anche indicare il livello del polo inferiore del tumore (se è parzialmente retrosternale ) o la presenza di metastasi mediastiniche. Il contrasto dell'esofago può indicare la connessione del tumore con la sua parete (deviazione dell'esofago). Se ci sono segni clinici e radiologici di coinvolgimento della trachea e dell'esofago nel processo, sono indicate la tracheoscopia e l'esofagoscopia.

Il trattamento della recidiva del cancro differenziato della tiroide comporta la scelta delle tattiche terapeutiche in relazione ai pazienti con vere recidive della malattia, nonché a un gruppo più ampio di pazienti operati senza trattamento radicale. In relazione a quest'ultimo gruppo di pazienti, la cosa più difficile è la scelta del tempo e del volume del reintervento.

Per quanto riguarda il tempo di esecuzione della seconda operazione, aderiamo alle seguenti tattiche. Se durante il primo intervento viene rimosso solo il tumore primario e non vengono rimosse le metastasi regionali, o se vengono rimosse solo le metastasi regionali e il tumore primario non viene rimosso, è necessario eseguire un intervento chirurgico ripetuto il prima possibile. In questi casi, quando si sceglie il momento per la seconda operazione, siamo guidati dalle condizioni del paziente e dalle condizioni della ferita postoperatoria. Un prerequisito per la ripetizione dell'intervento deve essere l'assenza di infezione nella ferita. Di norma, in questi casi, la seconda operazione viene eseguita 3-4 settimane dopo la prima.

In assenza di segni clinici di recidiva, la questione del reintervento dopo un intervento non radicale dovrebbe essere decisa non prima di 1-2 mesi. Se nella ferita sono presenti fenomeni infiammatori pronunciati (gonfiore, infiltrazione), è consigliabile rimandare l'intervento ripetuto fino alla completa regressione del processo infiammatorio. Effettuare un’operazione in tali condizioni è molto pericoloso per i seguenti motivi:

Edema e infiltrazioni rendono difficile l'ispezione e non consentono di valutare oggettivamente il tessuto tiroideo residuo;

La necessità di revisione dell'area paratracheale e della parte superiore del mediastino anteriore in condizioni di ferita infetta può portare a gravi complicazioni infettive postoperatorie, inclusa la mediastinite purulenta. Il pericolo è particolarmente grande nei bambini.

Indubbiamente, una delle questioni più controverse e difficili è la scelta del volume ottimale dell'intervento chirurgico per le recidive del cancro differenziato della tiroide. Naturalmente non può esistere una soluzione standard, universale. La scelta dell'entità dell'intervento dipende principalmente da cosa è stato fatto durante il primo intervento. Aderiamo alle seguenti tattiche.

Se durante il primo intervento è stata eseguita l'enucleazione del tumore o la resezione di un lobo e si è verificata una recidiva nei resti di questo lobo non rimosso e durante la revisione non sono presenti segni di danno all'altro lobo e non sono presenti metastasi regionali sul lato del lobo non interessato, allora ci si può limitare a rimuovere il lobo interessato, l'istmo (se l'istmo è pronunciato) e la parte mediale dell'altro lobo (resezione subtotale).

Se durante l'ispezione della tiroide si riscontrano alterazioni in entrambi i lobi, o sono presenti metastasi regionali sul lato del lobo non interessato, o sono presenti metastasi a distanza e si propone il trattamento con iodio radioattivo, è indicata l'asportazione della ghiandola tiroidea.

In presenza di metastasi regionali dal lato del tumore primario e in assenza di segni di recidiva del tumore primario, la linfoadenectomia radicale può essere limitata.

Se durante il primo intervento vengono rimosse solo le metastasi regionali e vi è un nodo tumorale limitato che non si estende oltre il lobo e non si notano cambiamenti nell'altro lobo e metastasi regionali sul lato opposto, nei pazienti giovani il lobo e l'istmo interessati vengono rimossi (emitiroidectomia) e nei pazienti anziani, soprattutto negli uomini, è preferibile la resezione subtotale della tiroide.

In presenza di segni clinici di recidiva del cancro della tiroide, si pone innanzitutto la questione della fattibilità di un intervento chirurgico radicale, la cui possibilità dipende in gran parte dalla misura in cui sono coinvolti la trachea, l'esofago e gli elementi del fascio neurovascolare del collo. il processo tumorale.

Durante gli interventi per cancro tiroideo ricorrente, un buon accesso è molto importante, consentendo un’adeguata ispezione di tutte le parti della ghiandola. Per fare questo, viene praticata un'ampia incisione del colletto, raggiungendo i bordi laterali di entrambi i muscoli sternocleidomastoidei con l'escissione della vecchia cicatrice postoperatoria. Il lembo cutaneo insieme al muscolo sottocutaneo viene separato verso l'alto, fino al livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea. Se è necessaria la linfoadenectomia, l'incisione cutanea viene estesa lungo il bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo corrispondente al processo mastoideo.

L'isolamento della ghiandola tiroidea durante interventi chirurgici ripetuti può essere difficile a causa delle aderenze cicatriziali, che sono particolarmente pronunciate se durante il primo intervento i muscoli pretracheali si intersecano allo stesso livello dell'incisione cutanea. In questi casi, la cicatrice cutanea è spesso fissata ai muscoli sottostanti e questi ultimi al tessuto ghiandolare. Il tessuto cicatriziale può simulare la crescita del tumore nel muscolo e rendere difficile la navigazione. In una situazione del genere, è necessario avvicinarsi alla ghiandola tiroidea attraverso i muscoli inalterati, che devono essere incrociati sopra e sotto il tessuto cicatriziale visibile, e insieme a quest'ultimo deve essere rimosso il segmento di muscolo fissato alla ghiandola tiroidea.

Quando si eseguono resezioni parziali della tiroide, per evitare danni ai nervi ricorrenti e alle ghiandole paratiroidi, il tessuto ghiandolare viene solitamente lasciato nella sua sezione posterolaterale (placca posteriore) o nella regione di uno dei poli, solitamente quello superiore. A questo proposito, il tumore ricorrente si trova, di regola, molto lateralmente e posteriormente rispetto alla superficie anteriore della trachea. Un tale tumore è intimamente associato alla parete della trachea e dell'esofago.

Va notato che in caso di recidive di cancro differenziato della tiroide, il tumore molto raramente cresce nella parete tracheale e anche le aderenze gravi esistenti di solito possono essere divise in modo acuto. In questi casi, è consigliabile iniziare a mobilizzare la ghiandola tiroidea dal lato dei tessuti sani - isolare il lobo o l'istmo invariato, mobilizzarli o attraversarli, avvicinarsi alla superficie anteriore della trachea e solo allora separare il tumore dalla trachea . Sforzi persistenti per iniziare a mobilizzare il tumore dalla sua superficie posterolaterale possono portare a danni alla parete dell'esofago o alla superficie membranosa della trachea. Abbiamo osservato questa complicazione due volte. Il difetto nella parete tracheale è stato suturato.

Se un esame radiografico rivela una connessione tra il tumore e la parete dell'esofago o tale connessione viene rilevata durante l'intervento chirurgico, immediatamente dopo l'intubazione tracheale o durante l'intervento chirurgico è necessario inserire una sonda spessa nell'esofago. Grazie alla sonda, l'esofago viene chiaramente sagomato, il che consente di separarlo dal tumore e previene la possibilità di danni accidentali. Inoltre, se il tumore si espande fino alla parete dell'esofago, è necessario asportarne lo strato muscolare senza danneggiare la mucosa. Siamo stati costretti a resecare parte dello strato muscolare durante interventi chirurgici per cancro alla tiroide ricorrente in 5 pazienti. In 2 di essi si è successivamente formato un diverticolo nel sito di resezione, senza segni di disfagia.

Non solo un tumore tiroideo ricorrente, ma anche le sue metastasi regionali possono essere associate alla parete dell'esofago. Va notato che quando si esegue la linfoadenectomia cervicale nella posizione del paziente con la testa leggermente inclinata all'indietro e girata verso il lato sano, le normali relazioni anatomiche vengono interrotte, particolarmente pronunciate con linfonodi metastatici di grandi dimensioni. In questo caso, l'esofago si sposta leggermente verso l'esterno e anteriormente e si trova quasi parallelo alla trachea. Con danni significativi ai linfonodi paratracheali da parte delle metastasi, queste ultime si trovano nel solco tracheoesofageo e sono spesso strettamente collegate alla parete dell'esofago. A questo proposito, esiste il pericolo reale di danni.

Durante l’intervento chirurgico per il cancro ricorrente della tiroide, il rischio di danni ai nervi ricorrenti e alle ghiandole paratiroidi aumenta notevolmente. In caso di recidiva di un tumore primitivo della tiroide, il nervo ricorrente può essere saldato alla superficie posteroesterna del linfonodo tumorale ed è scarsamente differenziato tra le cicatrici. In una situazione del genere, è possibile isolare il nervo distale al polo inferiore del tumore, prenderlo con una legatura provvisoria o un supporto di gomma, e poi liberarlo gradualmente per tutta la sua lunghezza dal tumore. Questa tecnica consente di isolare il nervo nei casi in cui il tumore non si sviluppa al suo interno.

Il danno al nervo ricorrente è possibile anche durante l'esecuzione della linfoadenectomia cervicale. Quando i linfonodi metastatici paratracheali inferiori sono colpiti da metastasi, queste ultime sono solitamente strettamente adiacenti al tronco nervoso. Isolando il nervo in un'area priva di metastasi e tenendolo su un supporto, di regola è possibile separarlo abbastanza facilmente dal conglomerato dei linfonodi metastatici. In questi casi, non bisogna affrettarsi a tagliare il nervo senza cercare di preservarlo.

Quando la fonte della recidiva è il polo superiore della ghiandola tiroidea, il nodo tumorale può essere intimamente associato ai muscoli e persino alle cartilagini della laringe. In tali casi, quando il tumore è isolato, esiste il pericolo di danno al nervo laringeo superiore e, di conseguenza, di paresi dell'epiglottide. Abbiamo osservato una tale complicanza in 4 pazienti. La paresi dell'epiglottide porta a disturbi della deglutizione e vi è il pericolo di polmonite da aspirazione, particolarmente reale nei pazienti anziani. Per evitare tale complicazione, i muscoli laringei dovrebbero essere sezionati più vicino al nodo tumorale, in piccole porzioni, senza prima applicare pinze emostatiche. In una situazione simile, mobilizzando un grande nodo tumorale ricorrente che cresceva verso i muscoli della laringe, una volta abbiamo danneggiato la parete della faringe. Il difetto non è stato notato. Si è formata una fistola faringea che si è chiusa da sola entro 2 settimane dall'intervento. Al paziente non è stata inserita una sonda nell'esofago e forse è per questo che il danno alla parete faringea è passato inosservato durante l'intervento.

Durante gli interventi per cancro tiroideo ricorrente, può essere necessario eseguire una tracheostomia (presenza di un difetto nella parete tracheale, paresi bilaterale dei nervi ricorrenti). La tracheostomia, ovviamente, è fonte di infezione, il che è molto pericoloso se c'è una grossa ferita sul collo. È noto che la chiave per la guarigione delle ferite dopo l'asportazione della ghiandola tiroidea e soprattutto la linfoadenectomia cervicale, che sono accompagnate da un ampio distacco dei lembi cutanei, è la buona aderenza di quest'ultimo al fondo della ferita. Questa posizione può essere raggiunta solo utilizzando il drenaggio a vuoto. Se è necessario applicare una tracheotomia, è possibile garantire la tenuta della ferita in tale situazione se la cannula tracheotomica viene inserita attraverso un'ulteriore incisione nel lembo cutaneo, sopra l'incisione chirurgica. L'ulteriore incisione dovrebbe corrispondere alla dimensione della cannula della tracheotomia ed essere esattamente di fronte all'apertura nella trachea. Questa semplice tecnica semplifica la cura della tracheostomia e previene in modo affidabile l’infezione della ferita.

Interventi chirurgici ripetuti per metastasi regionali del cancro della tiroide (recidiva regionale) sono spesso difficili a causa delle aderenze cicatriziali nell'area del fascio neurovascolare, particolarmente pronunciate nel terzo inferiore del collo. A causa delle aderenze cicatriziali, i linfonodi metastatici possono essere intimamente associati alla parete della vena giugulare interna, il che rende difficile isolarli senza danneggiare la parete venosa. L'isolamento del tronco dell'arteria carotide comune, di regola, non presenta grandi difficoltà. Questa circostanza ci consente di raccomandare l'intervento chirurgico anche dopo ripetuti tentativi di rimuovere le metastasi regionali. Abbiamo operato un paziente che aveva già subito 5 interventi e l'intervento Crail eseguito presso l'Istituto di Ricerca Oncologica è stato il quarto e si è svolto senza complicazioni.

Quando si esegue l'operazione Krile dopo precedenti tentativi di linfoadenectomia, come già notato, si possono incontrare soprattutto grandi difficoltà tecniche quando si lega il segmento distale della vena giugulare interna. In questi casi è utile non persistere in questa fase dell'intervento e iniziare a isolare retrogradamente, dall'alto, il blocco di tessuto da rimuovere dal processo mastoideo, oppure mobilizzare il tessuto del triangolo laterale, per evidenziare il bordi laterali e mediali del blocco, dopodiché è possibile tirare verso l'alto l'intero blocco di tessuto molle e mobilizzare la parete della vena nel suo tratto più distale, al di sotto della cicatrice. È di fondamentale importanza iniziare ad isolare gli elementi del fascio neurovascolare nei tessuti integri, senza cicatrici. In questo caso, prima di tutto, dovresti assicurarti che l'arteria carotide comune possa essere separata dal tumore per tutta la sua lunghezza.