Terapia antinfiammatoria

Come sapete, l'infiammazione è una normale reazione della mucosa dei seni paranasali, finalizzata alla distruzione di virus e batteri. Questa è una complessa reazione protettiva e adattativa del tessuto vascolare locale complesso dell'intero organismo all'azione di uno stimolo patogeno.

I principali componenti dell’infiammazione sono:

• 
  alterazione con rilascio di mediatori
• 
  reazione vascolare con essudazione
• 
  proliferazione

Dopo la fagocitosi da parte di un macrofago di un antigene batterico, avviene la sua distruzione, accompagnata dal rilascio di radicali liberi e dal loro danno ai tessuti.

In risposta vengono rilasciati mediatori dell'infiammazione che a loro volta provocano la proliferazione dei leucociti, l'attivazione dei linfociti T e un ulteriore aumento dell'infiammazione.

I principali mediatori dell’infiammazione (attualmente se ne conoscono più di 50) comprendono l’istamina, le prostaglandine, i leucotrieni e le citochine. Sia le prostaglandine che i leucotrieni sono i prodotti finali del metabolismo dei fosfolipidi della membrana cellulare. Nella prima fase, sotto l'influenza della fosfolipasi A 2, i fosfolipidi della membrana cellulare vengono metabolizzati in acido arachidonico.

Successivamente, la via della ciclossigenasi del metabolismo dell'acido arachidonico porta alla formazione di prostaglandine e trombossano, e la via della lipossigenasi porta alla formazione di leucotrieni.

Le citochine proinfiammatorie dell'infiammazione includono le interleuchine (IL 1, IL 3, IL 4, IL 5, IL 6), il fattore di necrosi tumorale (TNF α).

Il risultato dell'azione dei mediatori dell'infiammazione è un aumento del flusso sanguigno, un cambiamento nella permeabilità vascolare, un aumento del rilascio delle cellule del sangue attraverso la parete vascolare con lo sviluppo dell'edema. Inoltre, gli agenti respiratori possono causare un aumento dell'attività alfa-adrenergica delle terminazioni nervose simpatiche, che è associato ad un aumento della formazione di muco viscoso e alla stimolazione dei recettori dell'istamina H 1, con conseguente aumento della secrezione dovuta al fluido afflusso dovuto all’aumentato apporto di ioni sodio e cloro.

Pertanto, è l'infiammazione che è alla base dello sviluppo dei sintomi clinici e dei reclami di un paziente con otite media.

La terapia antinfiammatoria mira principalmente a bloccare la cascata di reazioni mediatrici che potenziano la risposta infiammatoria. Ciò porta al sollievo dei sintomi fondamentali dell'infiammazione nella sinusite acuta come dolore, gonfiore, vasodilatazione della mucosa dei seni paranasali ed eccessivo essudazione. Pertanto, la terapia antinfiammatoria dovrebbe rappresentare un anello indispensabile nel trattamento della sinusite acuta (???).

Attualmente, ci sono due aree principali della terapia antinfiammatoria sistemica in generale: si tratta dei glucocorticosteroidi antinfiammatori e dei farmaci antinfiammatori non steroidei.

Senza negare la grande importanza dei glucocorticosteroidi nella terapia antinfiammatoria sistemica, va sottolineata la loro totale inidoneità nel trattamento della sinusite acuta (???). A causa della loro capacità di ridurre l'attività antibatterica dei fagociti e di ridurre la secrezione di proteasi neutre, i glucocorticosteroidi portano ad una diminuzione delle difese antinfettive dell'organismo. Pertanto non dovrebbero essere utilizzati nel trattamento complesso dell'infiammazione batterica acuta dei seni paranasali (???). Allo stesso tempo, sia i glucocorticosteroidi locali che quelli sistemici hanno dimostrato la loro elevata efficacia nel trattamento dell'infiammazione allergica (rinite allergica e rinosinusite) e della rinosinusite poliposi cronica (ad eccezione della sua forma poliposi-purulenta) (???).

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) inibiscono la biosintesi delle prostaglandine, inibiscono l'attività della cicloossigenasi, inibiscono la perossidazione lipidica, influenzano il sistema chinina. Tutto ciò li rende un potente strumento nel complesso trattamento dell'infiammazione batterica acuta dei seni paranasali (???).

I farmaci antinfiammatori non steroidei si dividono in due gruppi in base al loro meccanismo d’azione.

Il primo gruppo - inibitori attivi della sintesi delle prostaglandine (ibuprofene, flurbiprofene, diclofenac). Sono più attivi nell'infiammazione acuta.

Il secondo gruppo - inibitori relativamente deboli della sintesi delle prostaglandine (indometacina, piroxicam, fenilbutosan). Questi farmaci non sono molto attivi nell’infiammazione acuta, ma sono molto efficaci nell’infiammazione cronica.

Naturalmente, nel trattamento della sinusite acuta (???), viene data preferenza ai farmaci del primo gruppo.

Alcuni autori suggeriscono preparazioni locali di glucocorticosteroidi come terapia antinfiammatoria per l'otite media acuta non perforativa. L'effetto di tale nomina potrebbe non sempre soddisfare le aspettative.

La combinazione di glucocorticosteroidi topici e antibiotici aminoglicosidici si è rivelata eccellente nel trattamento dell'otite esterna acuta. Questi sono garazon (gentamicina + beclometosone), sofradex (framecitina solfato + desametasone), orecchio polidex (neomicina + polimixina + desametasone). Questa combinazione permette non solo di eliminare efficacemente l'infezione microbica, ma anche di fermare rapidamente l'infiammazione, grazie all'azione efficace del corticosteroide locale. Nell'otite media acuta, l'effetto positivo di questi farmaci può essere dovuto solo all'effetto antinfiammatorio del componente corticosteroide e, di conseguenza, ad un effetto analgesico parziale. Il potenziale dell'antibiotico aminoglicosidico in questo caso rimane inutilizzato. Pertanto, nell'otite media acuta, è più opportuno utilizzare farmaci antinfiammatori locali o farmaci antinfiammatori in combinazione con analgesici locali.

Fenspiride (erespal) si distingue dai due gruppi elencati di farmaci antinfiammatori sistemici. Il meccanismo d'azione del fenspiride (erespal) è mirato direttamente al metabolismo dell'acido arachidonico, bloccando il trasporto degli ioni calcio, necessari per l'attivazione della fosfolipasi A 2, che a sua volta consente di bloccare contemporaneamente sia la formazione di prostaglandine e leucotrieni. Questo è un importante vantaggio del fenspiride (erespal) rispetto ai FANS che influenzano solo la via della cicloossigenasi del metabolismo dell'acido arachidonico. I FANS non impediscono l’accumulo di forti mediatori proinfiammatori come i leucotrieni, responsabili di molti dei loro effetti collaterali. È importante notare che il fenspiride (erespal), non essendo un farmaco antinfiammatorio steroideo e avendo un tropismo per la mucosa delle vie respiratorie, è privo di effetti collaterali sistemici avversi dei corticosteroidi.

Fenspiride (erespal) riduce la gravità del processo infiammatorio non solo influenzando la cascata dell'acido arachidonico, ma anche antagonizzando l'istamina attraverso il blocco dei recettori H 1 e l'inibizione dei recettori 1 adrenergici, che aiuta a ridurre l'iperproduzione di una secrezione viscosa al centro dell’infiammazione. Inoltre, il fenspiride (erespal) ha un effetto inibitorio sulla sintesi e sulla secrezione di citochine, in particolare del fattore di necrosi tumorale (TNF). È noto che il TNF aumenta la citotossicità dei macrofagi, che, da un lato, porta all'eliminazione dell'agente patogeno, ma, dall'altro, provoca la distruzione dei tessuti. Il complesso meccanismo d'azione antinfiammatorio di Erespal consente di normalizzare rapidamente la clearance mucociliare.

Un controllo efficace dell'infiammazione contribuisce a una risoluzione più rapida dei principali sintomi clinici del danno uditivo.

L'aggiunta di fenspiride (erespal) al regime di trattamento ESO consente di migliorare rapidamente l'udito, ridurre la sensazione di congestione e ridurre il rumore. L'efficacia del fenspiride (erespal) è stata confermata mediante audiometria e timpanometria. L'inclusione di fenspiride (erespal) nel regime di trattamento per i pazienti con POE riduce il tempo per la normalizzazione delle soglie uditive su tutta la scala del tono, così come il tempo per la normalizzazione della pressione nella cavità dell'orecchio medio e il ripristino della mobilità della membrana timpanica ( timpanogramma di tipo A).

Pertanto, la terapia antinfiammatoria dovrebbe essere un anello indispensabile nel trattamento dell’otite media acuta. Nel sito di applicazione, il fenspiride (erespal) è progettato specificamente per le mucose delle vie respiratorie e pertanto, quando si sceglie un mezzo di terapia antinfiammatoria sistemica per l'otite media acuta, presenta vantaggi rispetto ad altri farmaci antinfiammatori.

Terapia antibiotica sistemica

La terapia antimicrobica è il cardine del trattamento per OMA, ROSO e OMA, con la scelta iniziale dell’antibiotico solitamente empirica. Sebbene non tutte le forme di OMA richiedano antibiotici, il trattamento antibiotico riduce il rischio di sviluppare mastoidite e altre complicanze. È considerato obbligatorio prescrivere antibiotici in tutti i casi di CCA nei bambini sotto i due anni di età, nonché nei pazienti con stati di immunodeficienza. Per ZOSO e ROSO è necessaria la prescrizione di antibiotici.

La scelta empirica di un antibiotico dovrebbe tenere conto dello spettro dei patogeni tipici di CCA, CCA e RCO, che sono pneumococco, Haemophilus influenzae e in alcune regioni anche Moraxella. La scelta ottimale si baserebbe sui dati sulla sensibilità regionale dei presunti agenti patogeni agli antibiotici, ma in Russia questi dati non sono sempre affidabili e sono disponibili solo in alcune regioni.

La sensibilità dei patogeni CCA agli antibiotici varia significativamente nelle diverse regioni. La tendenza generale è un aumento della resistenza degli pneumococchi alla penicillina, dei macrolidi e dell'Haemophilus influenzae all'ampicillina e all'amoxicillina. I pazienti che hanno recentemente ricevuto cicli di ampicillina, amoxicillina o penicillina hanno una probabilità significativamente maggiore di isolare la microflora producente beta-lattamasi.

Nella Russia centrale, S.pneumoniae e H.influenzae, isolati durante il CCA, rimangono altamente sensibili alle aminopenicilline e alle cefalosporine: il 97,0% dei ceppi di S.pneumoniae sono sensibili all'amoxicillina, il 100% ad amoxicillina/clavulanato e cefuroxima; Il 98% dei ceppi di H. influenzae sono sensibili all'amoxicillina, il 100% all'amoxicillina/clavulanato e alla cefuroxima.

Il problema principale è l'elevata resistenza del pneumococco e dell'Haemophilus influenzae al cotrimossazolo: la resistenza è stata notata nel 35% dei ceppi di S.pneumoniae e nel 18% dei ceppi di H.influenzae.

Quanto sopra mostra che la strategia per l’utilizzo del nuovo fluorochinolone levofloxacina dovrebbe basarsi sul suo utilizzo non solo come trattamento alternativo per le malattie respiratorie acquisite in comunità e le infezioni urinarie. Il medico può preferirlo in situazioni specifiche come l'età avanzata del paziente, i recenti cicli di terapia antibiotica, l'alcolismo, i disturbi immunitari, il recente ricovero ospedaliero, il trattamento in day Hospital e alcuni altri casi in cui i vantaggi farmacodinamici e farmacocinetici della levofloxacina possono svolgere un ruolo decisivo nell’esito della malattia effettuare una valutazione farmacoeconomica comparativa realistica dei vari agenti antimicrobici, tenendo conto di tutti i fattori.

È anche ovvio che in futuro (dopo studi approfonditi) l'elenco delle indicazioni per la levofloxacina potrebbe ampliarsi a causa di altre infezioni nosocomiali che richiedono l'uso di agenti antibatterici battericidi parenterali ad ampio spettro. Pertanto, in numerose pubblicazioni degli ultimi due anni, si suggerisce l'uso della levofloxacina nel trattamento dell'otite media purulenta acuta moderata di gravità moderata e grave come alternativa ai tradizionali antibiotici beta-lattamici.

Considerando la diffusione diffusa della perdita dell’udito da antibiotici iatrogeni in Russia, la prescrizione di qualsiasi antibiotico aminoglicosidico per l’otite media acuta dovrebbe essere severamente vietata. Il processo infiammatorio nella cavità timpanica contribuisce alla penetrazione degli aminocosidi nel fluido dell'orecchio interno e al danno tossico alle cellule neurosensoriali.

Terapia secretolitica

Come già dimostrato, la disfunzione della tromba di Eustachio gioca un ruolo chiave nell’eziopatogenesi dell’otite media acuta. Principalmente nel trattamento dell'otite, si presta attenzione al ripristino della funzione di conduzione dell'aria del tubo uditivo: adrenalina della bocca, cateterizzazione, farmaci vasocostrittori.

Ma non meno importante è la funzione di drenaggio della tuba uditiva. A causa delle vibrazioni coordinate delle ciglia dell'epitelio ciliato che riveste il lume della tuba uditiva, i contenuti patologici vengono evacuati dalla cavità timpanica. Con il gonfiore della mucosa del tubo, questa funzione viene completamente persa. Inoltre, lo spesso segreto viscoso che riempie la cavità timpanica è difficile da evacuare.

Processi simili si verificano nei seni paranasali nella sinusite acuta e vengono interrotti con successo con l'aiuto della terapia mucolitica, secretomotoria e secretolitica. Nella terapia complessa, non è sufficientemente sviluppata.

Importanti nel trattamento della sinusite sono lo scioglimento o l'ammorbidimento e la liquefazione di un segreto viscoso e denso. L'assunzione di farmaci con un effetto differenziato sulla produzione di secrezioni, riducendo la viscosità del muco e la funzione delle ciglia consente di riattivare la clearance mucociliare disturbata. I farmaci che hanno un effetto terapeutico simile sono raggruppati in gruppi farmaci mucolitici, secretomotori e secretolitici .

Farmaci mucolitici modificare le proprietà fisico-chimiche del segreto riducendone la viscosità. A questo scopo vengono utilizzati agenti bagnanti che riducono la tensione superficiale, oppure enzimi che provocano la rottura dei legami disolfuro.

A farmaci secretori comprendono farmaci che, attraverso vari meccanismi, principalmente aumentando l'attività motoria dell'epitelio ciliato, aumentano l'efficienza della pulizia mucociliare. Tipici rappresentanti di questo gruppo sono gli stimolanti β2-adrenergici noti come broncodilatatori. Anche la teofillina, le benzilammine e soprattutto gli oli essenziali svolgono un'azione secretomotoria.

Farmaci secretolitici sono farmaci che migliorano l'evacuazione del muco modificando la natura della secrezione. Oli essenziali di origine vegetale, estratti di varie piante, derivati ​​del creosoto (guaiacolo) e benzilammine sintetiche, bromexina e ambroxolo hanno un effetto secretolitico attraverso il meccanismo di potenziamento della secrezione delle ghiandole bronchiali. La complessità della valutazione farmacologica dei farmaci mucolitici, secretolitici e secretomotori risiede nel fatto che non esiste ancora un metodo affidabile per la conferma sperimentale della loro efficacia.

Uno dei pochi farmaci di questo gruppo utilizzato nel trattamento dell'otite media acuta è sunupret.

Principio etiotropico- eliminazione, cessazione, riduzione della forza e/o della durata dell'azione sui tessuti e sugli organi dei fattori flogogenici:

estrazione di corpi estranei traumatici dai tessuti;

neutralizzazione di acidi, alcali e altri composti chimici che danneggiano i tessuti;

principio patogenetico- bloccare il meccanismo di sviluppo dell'infiammazione rompendo i collegamenti nella patogenesi dell'infiammazione, che sono alla base, principalmente, dei processi di alterazione ed essudazione:

stimolazione dello sviluppo dell'iperemia arteriosa, processi di riassorbimento dei liquidi con l'aiuto di procedure fisioterapeutiche;

l'uso di antistaminici, immunostimolanti e immunomodulatori, attivatori dell'emigrazione dei leucociti, fagocitosi, proliferazione cellulare e altri.

Principio sintomatico- effettuare un trattamento speciale volto a prevenire o eliminare i sintomi che si sono sviluppati. A questo scopo vengono utilizzati, ad esempio, antidolorifici, anestetici, tranquillanti, antistress; sostanze che contribuiscono alla normalizzazione delle funzioni di organi e sistemi fisiologici.

Principio sanogenetico- mirato ad attivare meccanismi generali e locali di compensazione, rigenerazione, protezione, ripristino ed eliminazione dei danni e dei cambiamenti nei tessuti e nelle cellule causati da un agente flogogenico, nonché le conseguenze della sua influenza. Ad esempio, stimolazione delle reazioni immunitarie e proliferative, sviluppo di iperemia arteriosa, fagocitosi e altri.

6. Domande di sicurezza

L'infiammazione come tipico processo patologico. Caratteristiche generali dei componenti dell'infiammazione, tipi di infiammazione.

Quali sono i meccanismi delle manifestazioni locali e generali dell'infiammazione?

Alterazione. Cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue al centro dell'infiammazione, composizione proteica e proprietà fisico-chimiche delle proteine ​​plasmatiche durante l'infiammazione.

Mediatori cellulari e plasmatici dell'infiammazione. La relazione di vari mediatori nel processo infiammatorio.

Descrivere i mediatori pro- e antinfiammatori.

Nomina le fasi dei cambiamenti del flusso sanguigno durante l'infiammazione, rivela i meccanismi delle reazioni vascolari.

Descrivere il cambiamento nelle proprietà reologiche del sangue durante l'infiammazione, la composizione proteica e le proprietà fisico-chimiche delle proteine ​​plasmatiche.

Elencare le funzioni dei leucociti al centro dell'infiammazione. Descrivere i meccanismi di migrazione dei leucociti.

Fornire una descrizione del processo fagocitico: tipologie, fasi, meccanismi. Spiegare le cause e i meccanismi dell'insufficienza della fagocitosi (sindrome di Chediak-Higashi, granulomatosi cronica nei bambini).

Descrivere gli stimolanti e gli inibitori della proliferazione.

Indicare la relazione tra manifestazioni locali e generali comuni nell'infiammazione.

Il ruolo dell'infiammazione nel corpo umano.

7. Compiti per lo studio autonomo e uirs

Fagocitosi. Gli insegnamenti di I.I. Mechnikov sulla fagocitosi come reazione protettiva del corpo.

VES. Storia della scoperta. Conoscenza dell'essenza del processo.

LL. Silin, A.V. Garkavy, K.S. Ternovoy

Il dolore e l'infiammazione asettica sono compagni inevitabili non solo delle fratture ossee, ma anche di qualsiasi danno significativo ai tessuti molli. Il trattamento conservativo di tali lesioni che richiedono terapia analgesica e antinfiammatoria occupa un posto di primo piano nella pratica di un traumatologo sia in ospedale che soprattutto in regime ambulatoriale.

Scopo dello studio Lo scopo di questo studio era studiare gli effetti analgesici e antinfiammatori dell'uso sequenziale di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) con effetti prevalentemente analgesici e prevalentemente antinfiammatori nel complesso del trattamento conservativo in il periodo acuto di danno al sistema muscolo-scheletrico. A nostro avviso, i FANS di vario tipo come Ketorol e Nise (prodotti dalla società farmaceutica Doctor Reddis Laboratories Ltd., India) sono più adatti a questo scopo. Entrambi questi farmaci non influenzano i recettori degli oppioidi, non deprimono la respirazione e la motilità intestinale e non causano dipendenza dal farmaco. Dei tre componenti dell'effetto dei FANS (antipiretico, antinfiammatorio e analgesico), Ketorol (ketorolac trometamina) ha l'effetto analgesico più pronunciato. A livello biochimico, il meccanismo d'azione di Ketorol è l'inibizione dell'enzima cicloossigenasi (COX-1 e COX-2) principalmente nei tessuti periferici. Il farmaco è una miscela racemica di enantiomeri [–] S e [+] R. Il suo effetto analgesico è dovuto alla forma [–] S. Ketorol è prodotto sotto forma di compresse da 10 mg di ketorolac trometamina e sotto forma di soluzione - in fiale contenenti 30 mg del farmaco. Nise (nimesulide) è un farmaco di nuova generazione che ha un effetto selettivo sulla COX-2, riducendo la probabilità di effetti indesiderati quando viene utilizzato.

Della triade degli effetti dei FANS, Nise ha l'effetto antinfiammatorio più pronunciato. Nise viene utilizzato sotto forma di compresse contenenti 100 mg di nimesulide. Materiali e metodi Il presente studio ha incluso 87 pazienti. 46 di loro sono stati trattati con l'uso sequenziale di Ketorol e Nise (gruppo principale). Il gruppo di confronto comprendeva 41 pazienti che avevano ricevuto tramadolo ritardato per alleviare il dolore. Tra gli osservati c'erano 58 uomini e 29 donne di età compresa tra 18 e 82 anni.

Come risulta dai dati forniti, entrambi i gruppi sono comparabili per età, prevalgono le persone di età compresa tra 21 e 60 anni (73,5%). A questa età il 71,8% dei pazienti era nel gruppo principale, nel gruppo di controllo il 75,6%. I pazienti con tipi comparabili di lesioni ossee e dei tessuti molli sono stati selezionati per l'analisi in entrambi i gruppi. Entrambi i gruppi includevano pazienti con lesioni recenti sottoposti a trattamento conservativo nel periodo acuto successivo alla lesione. Come si può vedere dalla tabella, entrambi i gruppi di pazienti erano formati approssimativamente dallo stesso numero di lesioni dello stesso tipo. Il maggior numero di pazienti in periodo post-traumatico acuto (31,1%) sono stati trattati in trazione scheletrica per fratture diafisarie delle ossa lunghe della gamba (18 pazienti), della spalla (6 pazienti), della coscia (3 pazienti). Successivamente, questi pazienti sono stati operati o trattati con un calco in gesso. Le fratture peri- e intra-articolari (fratture del radio in una posizione tipica, fratture della caviglia, fratture intra-articolari dell'articolazione del ginocchio) senza spostamento o dopo riposizionamento riuscito sono state trattate con un gesso nel 20,7% dei casi. Nel 19,5% dei nostri pazienti è stata riscontrata una "distorsione" (rottura parziale) dei legamenti dell'articolazione della caviglia. In tutti i casi l'immobilizzazione è stata effettuata con una benda a forma di 8. Nel 13,8% dei casi sono state segnalate estese lesioni chiuse dei tessuti molli della coscia e (o) della parte inferiore della gamba in base al tipo di contusione. In tutti questi casi, nel periodo acuto è stata eseguita l'immobilizzazione su una stecca funzionale.

L'emartrosi post-traumatica dell'articolazione del ginocchio nel 14,9% dei pazienti è stata trattata con una stecca in gesso. Secondo le indicazioni è stata eseguita una puntura dell'articolazione. Le indicazioni per la prescrizione dei farmaci erano dolore di intensità moderata, grave e molto grave con manifestazioni cliniche di infiammazione asettica locale. L'intensità del dolore è stata valutata su una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 punti e su una scala vocale da 0 a 4 punti: 0, nessun dolore (rispettivamente, 0-5 punti VAS); 1 - dolore moderato (punteggi VAS 6-35); 2 - dolore moderato (punteggi VAS 36-55); 3 - dolore severo (punteggi VAS 56-75); 4 - dolore molto intenso (76-100 punti VAS). La gravità dell'infiammazione asettica è stata determinata dalla gravità dell'edema locale, dell'ipertermia locale e dell'iperemia. Ciascuno di questi segni è stato valutato su una scala vocale a cinque punti: 0 - il segno è assente; 1 - espresso moderatamente; 2 - media intensità; 3 - espresso; 4 - pronunciato. La valutazione totale di tutti i segni in punti è stata stimata da 0 punti (nessun segno di infiammazione) a 12 punti (l'infiammazione locale è pronunciata). Inoltre, è stata valutata la necessità di puntura articolare per sinovite traumatica, nonché la presenza e la gravità dei conflitti causati da edema dei tessuti molli e disturbi trofici secondari della pelle. Nel gruppo principale, il trattamento è iniziato con la nomina di Ketorol per ridurre l'intensità del dolore. Una singola dose di Ketorol per iniezione intramuscolare era di 30 mg, la dose giornaliera non superava i 90 mg. Per il dolore di moderata intensità e, soprattutto, in pazienti ambulatoriali, il farmaco veniva prescritto in compresse da 10 mg 2-3 volte al giorno. Dopo 1-2 giorni, quando il dolore è diminuito, il trattamento con Ketorol è stato interrotto e si è passati alla prescrizione di Nise, che ha un ottimo effetto antinfiammatorio. Se a questo punto l'intensità del dolore non superava i 30-40 punti secondo VAS, Nise veniva prescritto sotto forma di compresse da 100 mg 2-3 volte al giorno (dose giornaliera 200-300 mg). Con il dolore più intenso, la dose giornaliera di Nise era di 300-400 mg. Il farmaco è stato somministrato fino alla scomparsa dell’infiammazione asettica locale (di solito entro 6-12 giorni). Nel gruppo di confronto (gruppo di controllo) è stato prescritto tramadolo retard 100-200 mg 2-3 volte al giorno (dose giornaliera da 200 a 450 mg) per alleviare il dolore. Dopo che la sindrome del dolore si è attenuata, il farmaco è stato annullato. La terapia antinfiammatoria era limitata alla fisioterapia. La valutazione dell'efficacia del trattamento è stata effettuata dopo un giorno il 1°, 3°, 7° e 12° giorno. Al termine del trattamento, l'effetto del trattamento è stato valutato (separatamente dal medico e dal paziente) secondo un sistema di punteggio da 0 a 4: 0 - nessun effetto, 1 - effetto debole, 2 - soddisfacente, 3 - buono, 4 - molto buono (eccellente).

Per valutare i cambiamenti generali, abbiamo monitorato la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca (FC), la pressione sanguigna (BP), gli esami delle urine e del sangue, gli indicatori del sistema di coagulazione del sangue e il suo studio biochimico. Effetti collaterali dei farmaci - eventi avversi (EA) - nausea, dolore addominale, debolezza, ecc. sono stati valutati su una scala vocale da 0 (nessun evento avverso) a 4 (evento avverso grave). Risultati dello studio Gruppo principale (n=46) L'effetto analgesico massimo della prima dose di Ketorol 30 mg (per via intramuscolare) si è verificato entro le prime due ore ed è persistente per 5-7 ore. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, la gravità della sindrome del dolore è stata ridotta di due o più volte. Solo in due pazienti con dolore iniziale molto forte (76-100 punti) l'effetto del trattamento con Ketorol è stato insufficiente. È stata necessaria una prescrizione aggiuntiva di analgesici narcotici il primo giorno di trattamento. Il punteggio VAS medio 2 ore dopo una singola iniezione di Ketorol è stato ridotto da 72,1 a 31,4 punti. Il giorno dopo, nel 32,6% dei pazienti, il dolore ha cominciato a diminuire. Sono stati prescritti Nise 200 mg al giorno. La metà dei pazienti (23 pazienti) presentava dolore di intensità moderata. Hanno ricevuto Nise 300 mg al giorno. In 8 pazienti (17,4%) persisteva un forte dolore. Pertanto, la loro dose giornaliera di Nise è stata aumentata a 400 mg. Quando il dolore si è attenuato, la dose giornaliera di Nise è stata ridotta a 200 mg. Pertanto, entro il giorno 3, un paziente (2,2%) ha ricevuto 400 mg. Entro il quinto giorno, la dose massima giornaliera del farmaco era di 300 mg in quattro pazienti (8,7%). Dal 7° giorno dopo l'infortunio, i pazienti hanno ricevuto 100 mg di Nise 2 volte al giorno. Sullo sfondo di tale terapia, la sindrome del dolore secondo VAS è stata ridotta in un giorno a 42,3 punti, nel terzo giorno a 34,1, nel quinto giorno a 21,7, nel settimo giorno a 7 punti. L'ulteriore utilizzo del farmaco ha perseguito un effetto antinfiammatorio.

Dai dati sopra riportati risulta che i primi segni di infiammazione nei pazienti del gruppo principale sono considerati di media intensità. Dopo aver applicato Nise, dopo 2 giorni, è stata osservata una diminuzione del punteggio totale a 5,3 a causa della stessa diminuzione di tutti gli indicatori. Questa tendenza è diventata più pronunciata in futuro. Dopo 4 giorni, il punteggio era 3,1, ovvero i segni di infiammazione sono moderati. Entro il 7 ° giorno non c'erano praticamente segni: il punteggio era 0,5. Nessuno dei pazienti osservati ha avuto bisogno di una nuova puntura dell'articolazione a causa di sinovite traumatica. Nei pazienti del gruppo principale non erano presenti vesciche subepidermiche (flykten). In due pazienti del gruppo principale (4,35%) sono stati osservati eventi avversi sotto forma di nausea (un punto ciascuno), debolezza e sonnolenza (un punto ciascuno). Questi eventi avversi (EA) si sono risolti dopo 2-3 giorni durante il trattamento senza ridurre la dose di FANS. Non è stato possibile stabilire un collegamento affidabile tra l'EA e la prescrizione di farmaci. La tollerabilità del farmaco è stata valutata dal medico e dal paziente con una media di 3,4 punti. Non sono stati osservati cambiamenti nella frequenza respiratoria, nella frequenza cardiaca, nella pressione sanguigna, nella pressione sanguigna e nei parametri di laboratorio causati dall'assunzione del farmaco. La valutazione dell'efficacia del trattamento nel gruppo principale è stata buona (3 punti) o eccellente (4 punti). La valutazione media dell'efficacia da parte del medico è 3,6, quella dei pazienti - 3,8 punti. Sono stati valutati sia gli effetti analgesici che antinfiammatori. Gruppo di controllo (n=41) L'effetto analgesico massimo si è verificato entro 1-2 ore dall'introduzione di tramadolo retard ed è persistente per 4-7 ore. In tutti i pazienti è stata ottenuta una riduzione dell'intensità del dolore della metà o più due ore dopo una singola dose del farmaco, ad eccezione di due con dolore molto grave. In entrambi i casi, per un adeguato sollievo dal dolore, è stato necessario ricorrere ad una prescrizione aggiuntiva di promedolo il primo giorno.

Il punteggio medio del dolore sulla scala VAS 2 ore dopo una singola applicazione di 100-200 mg di tramadolo è diminuito da 70 a 35,2 punti. Considerando l'uso del farmaco alla dose giornaliera di 200-450 mg, la sindrome del dolore secondo VAS è scesa a 40,1 punti in un giorno, a 35,2 punti in tre giorni, a 23,1 punti in cinque giorni, a 6,9 in sette giorni punti. Dopo 7 giorni non è stata necessaria alcuna terapia analgesica. Dai dati sopra riportati risulta che i primi segni di infiammazione nel gruppo di controllo erano di media intensità (punteggio 6). Durante i primi tre giorni, i segni di infiammazione asettica sono gradualmente aumentati fino a 8 punti totali (infiammazione pronunciata), dovuti principalmente all'edema (punteggio medio fino a 3) e all'ipertermia (punteggio medio fino a 3,8). Successivamente i segni di infiammazione sono gradualmente diminuiti e al giorno 7 erano meno che moderatamente pronunciati: il punteggio totale era 2,1. In 3 pazienti (7,3%), a causa della gravità dell'edema, si è accertata la formazione di vescicole epidermiche entro 2-3 giorni. Dei 10 pazienti con lesioni dell'articolazione del ginocchio, in 2 casi è stata necessaria una puntura ripetuta delle articolazioni per la sinovite post-traumatica. Non sono stati riscontrati cambiamenti nella pressione sanguigna, nella pressione sanguigna, nella frequenza cardiaca, nella frequenza respiratoria e nei parametri di laboratorio causati dall'assunzione di tramadolo. Eventi avversi sotto forma di nausea, sonnolenza, vertigini sono stati osservati in 10 pazienti (24,4%). 6 di loro hanno ottenuto una valutazione media di 1,8 punti, 3 - 3,1 punti, 1 - 3,7 punti. Ciò ha richiesto una riduzione della dose in 5 casi, nel primo dei suoi ritiri (2,4%). L'efficacia del trattamento in termini di effetti analgesici e antinfiammatori non è stata valutata allo stesso modo. Pertanto, l'effetto analgesico del trattamento è stato stimato dal medico in 3,6 punti, dal paziente in 3,4 punti. L'effetto antinfiammatorio dell'uso di un analgesico oppioide e della fisioterapia è stato stimato in media da 1,8 punti dal medico e da 2 punti dal paziente. La tollerabilità del farmaco è stata valutata dal medico e dal paziente con una media di 2,3 punti. Discussione dei risultati Tutti i pazienti sono stati divisi in due gruppi di studio. Il confronto dei pazienti di entrambi i gruppi è stato effettuato in base al sesso e all'età, alla natura del danno al sistema muscolo-scheletrico, ai metodi di trattamento conservativo nel periodo acuto della lesione, alla gravità dell'intensità iniziale della sindrome del dolore, all'edema locale, all'ipertermia e iperemia. I pazienti del gruppo principale hanno ricevuto Ketorol per via intramuscolare alla dose di 30 mg con una dose massima giornaliera di 90 mg, e successivamente Nise sotto forma di compresse da 100 mg, con una dose giornaliera di 200-400 mg, fino alla scomparsa dei sintomi dell'infiammazione acuta. . Ai pazienti del gruppo di controllo è stato prescritto tramadolo ritardato in una singola dose di 100-200 mg, una dose giornaliera di 200-450 mg. In entrambi i gruppi, l'effetto analgesico massimo si è verificato entro le prime due ore dall'assunzione del farmaco ed è persistente per 4-7 ore.

Con dolore di intensità moderata e grave, l'effetto analgesico è stato raggiunto in entrambi i gruppi già dal primo giorno. Nei casi di dolore molto intenso (punteggio VAS 76-100), osservati in entrambi i gruppi (2 pazienti in ciascuno), è stata necessaria una somministrazione aggiuntiva di tramadolo e promedolo rispettivamente nel gruppo principale e nel gruppo di controllo il primo giorno dopo la somministrazione. infortunio. Dopo l'abolizione del Ketorol il primo giorno e la nomina di Nise in dosi giornaliere: 200 mg per il dolore moderato, 300 mg per il dolore di intensità moderata e 400 mg per il dolore grave, è stato ottenuto un effetto analgesico adeguato, paragonabile a quello del gruppo di controllo. Entro la fine della settimana, la stragrande maggioranza dei pazienti di entrambi i gruppi non aveva dolore. Il punteggio medio del dolore VAS nei pazienti dei gruppi principale e di controllo era rispettivamente di 7 e 6,9 ​​punti. Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nell’effetto analgesico tra i gruppi. Nei pazienti di entrambi i gruppi, l'infiammazione locale iniziale dopo l'infortunio era di intensità media secondo i punteggi medi (sia in termini di somma dei punti che in termini di indicatori individuali). Come risulta dai dati sopra riportati, nei pazienti del gruppo di controllo, nei primi 2 giorni, la sindrome dell'infiammazione asettica aumenta, aumentando di 1/3, che corrisponde all'andamento generale dell'infiammazione nel periodo post-traumatico acuto. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'uso di Nise, la sindrome infiammatoria non solo non aumenta, ma diminuisce dell'11,7% rispetto all'originale, e rispetto al gruppo di controllo diminuisce del 44,7%. Ciò indica che, in primo luogo, l'effetto antinfiammatorio del trattamento fisioterapico nel gruppo di pazienti di controllo è inferiore all'effetto antinfiammatorio dei FANS nel gruppo principale. In secondo luogo, i FANS ad azione prevalentemente antinfiammatoria dovrebbero essere prescritti il ​​più presto possibile nel periodo post-traumatico acuto. Entro il 4° giorno la sindrome infiammatoria si riduce in entrambi i gruppi. Tuttavia, nel gruppo principale questa tendenza è più pronunciata ed è quasi la metà dell'originale (51,7%), mentre nel gruppo di controllo questa diminuzione è solo del 10%. In misura ancora maggiore, questa differenza è stata notata una settimana dopo l'inizio del trattamento. Se nel gruppo principale la sindrome infiammatoria scompare quasi completamente, rappresentando l'8,3% dell'originale, nel gruppo di controllo è 4,2 volte più pronunciata (35% dell'originale).

L'analisi comparativa delle componenti dell'infiammazione ha mostrato quanto segue. Due giorni dopo, nei pazienti del gruppo di controllo, l'edema aumenta di oltre 1,5 volte (157,9% dell'originale) e nel gruppo principale diminuisce del 10%. Allo stesso tempo, l'edema nel gruppo di controllo è più pronunciato del 67,9% rispetto al gruppo principale. Dal 4° giorno fino alla fine della settimana in entrambi i gruppi è stata osservata una diminuzione dell'edema. Tuttavia, la diminuzione dell’edema nel gruppo principale è più rapida. Dopo 7 giorni nel gruppo principale, l'edema scompare quasi completamente e rappresenta quasi il 5% dell'originale. Nel gruppo di controllo, a questo punto, l'edema era 9,5 volte più pronunciato rispetto al gruppo principale. Un andamento simile si riscontra analizzando la dinamica dell'iperemia e dell'ipertermia, che nel gruppo di controllo dopo 2 giorni aumentano rispettivamente del 10% e del 33%, mentre nel gruppo principale tali valori diminuiscono rispettivamente del 10,5% e del 14,3%. . Allo stesso tempo, nel gruppo di controllo, l'iperemia del 20,5% e l'ipertermia del 40,6% superano gli indicatori del gruppo principale. Entro la fine della prima settimana, l'iperemia era 2,9 volte più pronunciata nei pazienti del gruppo di controllo e l'ipertermia era 9 volte maggiore rispetto al gruppo principale (rispettivamente 10,5% e 9,5%). L'effetto antinfiammatorio del regime terapeutico proposto è evidenziato anche dal fatto che nel gruppo principale non si è verificato un solo caso di sinovite post-traumatica, mentre nel gruppo di confronto è stata riscontrata in 2 pazienti su 10 con un ginocchio lesione articolare. Pertanto, il regime di trattamento proposto consente di ottenere non solo un adeguato effetto analgesico, ma fornisce anche un pronunciato effetto antinfiammatorio. Allo stesso tempo, già nei primi giorni di trattamento, è possibile non solo evitare un aumento della sindrome infiammatoria (rispetto al gruppo di controllo), ma anche ridurla del 44,7% rispetto al gruppo di controllo. Entro la fine della prima settimana, la sindrome infiammatoria nel trattamento secondo lo schema proposto è già 4,2 volte meno pronunciata rispetto al gruppo di confronto. Il regime terapeutico proposto ha un effetto positivo sui componenti della sindrome infiammatoria, ma l'effetto decongestionante è più pronunciato. Pertanto, entro la fine della prima settimana nel gruppo principale, l’edema locale era 9,5 volte meno pronunciato rispetto al gruppo di confronto. Nei pazienti del gruppo principale non si sono verificati conflitti (vesciche epidermiche), mentre nel gruppo di controllo sono stati notati nel 7,3% dei pazienti. Ciò consente ai pazienti del gruppo principale di affrontare rapidamente i cambiamenti post-traumatici acuti e di eseguire il trattamento pianificato qualche giorno prima (gestione funzionale, immobilizzazione con gesso cieco o intervento chirurgico).

Nei pazienti dei gruppi principale e di controllo non sono stati riscontrati cambiamenti nella pressione sanguigna, nella frequenza cardiaca, nella frequenza respiratoria e nei dati di laboratorio dovuti all'uso di farmaci. Eventi avversi nei pazienti del gruppo principale sono stati rilevati in due casi (4,3%) con una gravità di un punto. In nessun caso non è stato necessario il ritiro del farmaco. Nel gruppo di confronto, sono stati osservati eventi avversi in 10 pazienti (24,4%). La loro gravità è stata maggiore rispetto al gruppo principale - una media di 2,4 punti (in 6 pazienti - 1,8 punti, in tre - 3,1 punti, in uno - 3,7 punti), che ha richiesto una riduzione della dose del farmaco in 5 casi, in 1 - la sua cancellazione . Un'analisi comparativa degli eventi avversi indica una migliore tollerabilità delle dosi utilizzate di FANS. Ciò si è riflesso nella valutazione della tolleranza al farmaco. Nel gruppo principale il medico e il paziente hanno valutato buono ed eccellente (media 3,4 punti), nel gruppo di controllo più spesso soddisfacente e buono (media 2,3 punti). La valutazione degli effetti analgesici e antinfiammatori del trattamento da parte del medico e dei pazienti nel gruppo principale è stata più o meno la stessa e ha registrato una media di 3,6 punti da parte del medico e 3,8 punti da parte del paziente, vale a dire l'effetto è stato buono o eccellente. La valutazione dell'effetto analgesico del trattamento nel gruppo di confronto è stata all'incirca la stessa del gruppo principale: 3,6 punti da parte del medico e 3,4 punti da parte dei pazienti. La valutazione dell'effetto antinfiammatorio appare diversa nel gruppo di confronto. Il medico lo ha valutato con 1,8 punti, i pazienti con 2 punti, cioè significativamente inferiore rispetto al gruppo principale. Ciò indica che, nonostante l'uso della fisioterapia, durante l'assunzione di tramadolo retard nel gruppo di controllo, non è possibile ottenere un effetto antinfiammatorio paragonabile ai risultati dell'uso coerente di Ketorol e Nise.

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Terapia antinfiammatoria per la broncopneumopatia cronica ostruttiva: presente e futuro

S.N. Avdeev, Istituto di ricerca di pneumologia, FMBA della Russia

Oggi, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappresenta un problema economico e sociale significativo ed è l’unica malattia in cui la mortalità continua ad aumentare. Secondo numerosi studi recenti, la prevalenza globale della broncopneumopatia cronica ostruttiva nelle persone di età superiore ai 40 anni è del 10,1% (11,8% negli uomini e 8,5% nelle donne).
Parole chiave: broncopneumopatia cronica ostruttiva, linfociti T, espettorato, roflumilast

L’importanza dell’infiammazione nella patogenesi della BPCO
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia caratterizzata da limitazione del flusso aereo con sviluppo di ostruzione bronchiale non completamente reversibile; la limitazione del flusso aereo è progressiva ed è associata ad un aumento della risposta infiammatoria patologica delle vie aeree a particelle o gas dannosi. Il fumo e altre sostanze irritanti inalate avviano lo sviluppo di una risposta infiammatoria nelle vie aeree e nel parenchima polmonare. L'infiammazione nei fumatori "sani" è molto simile nella composizione di elementi cellulari, mediatori e proteasi all'infiammazione nei pazienti con BPCO, ma meno pronunciata. Pertanto, si ritiene che l'infiammazione delle vie aeree e del parenchima nella BPCO rappresenti una risposta infiammatoria cronica potenziata agli agenti irritanti (come il fumo di tabacco). Il meccanismo di tale amplificazione o amplificazione non è ancora del tutto compreso, può essere determinato da fattori genetici, infezioni virali latenti e ridotta attività dell'istone deacetilasi.

Il sito principale di localizzazione dell'ostruzione respiratoria caratteristica della BPCO sono le piccole vie aeree (LC) con un diametro inferiore a 2 mm. Ma il quadro dell'infiltrato infiammatorio nelle vie aeree grandi e piccole, così come nel parenchima polmonare e nella parete dei vasi polmonari è generalmente abbastanza simile. Questa infiammazione può risolversi o portare a fibrosi, proteolisi e rimodellamento. Hogg e coll. hanno dimostrato che con l'aumentare della gravità della BPCO, si verifica un progressivo ispessimento della parete del bronco causato dall'accumulo di cellule infiammatorie, nonché dall'accumulo di muco in eccesso nel lume del bronco. L'infiltrato infiammatorio è costituito da neutrofili, macrofagi e linfociti T (CD4+ e CD8+) e altre cellule (Fig. 1).

Immagine 1. Patogenesi della BPCO (Martin et al. Int J COPD 2013)

Uno dei ruoli principali nell’infiammazione della BPCO è svolto dai neutrofili. O "Donnell et al. hanno dimostrato che il numero di neutrofili nell'espettorato indotto è ben correlato alla gravità del danno alle piccole vie aeree secondo HRCT (il rapporto tra la densità media dei polmoni durante l'espirazione e l'inspirazione), ma non con la gravità del enfisema L'infiammazione neutrofila delle vie aeree è associata ad iperproduzione di secrezioni nella conduzione della DP.

I pazienti con BPCO mostrano un aumento del contenuto di macrofagi nell'LTP e questi macrofagi possono mostrare tratti fenotipici diversi. Frankenberger e coll. hanno dimostrato che tra i macrofagi isolati dall'espettorato indotto di pazienti con BPCO, il 46% erano piccoli macrofagi, mentre solo l'1% dei piccoli macrofagi è stato trovato in volontari sani.

Un aumento del contenuto di linfociti T nella BPCO si riscontra nella DP prossimale, nella DP piccola e negli alveoli. Saetta e coll. hanno rivelato linfociti T CD8+ che esprimono CXCR3, il recettore delle chemochine e la sua proteina 10/CXCL10 indotta dal ligando interferone nell'epitelio di piccoli DP in pazienti con BPCO. L'accumulo di linfociti T CD8+ attivati ​​nella DP distale nei pazienti con BPCO è stato associato a vari cambiamenti strutturali, il che indica un ruolo importante di queste cellule nella patogenesi della BPCO.

Il ruolo di cellule come mastociti ed eosinofili nella reazione infiammatoria del DP non è stato ancora sufficientemente studiato. Grashoff et al. hanno mostrato un aumento significativo del numero di mastociti intraepiteliali nei pazienti con BPCO, il che non esclude il loro ruolo nella patogenesi dei cambiamenti strutturali che portano all'ostruzione bronchiale. L'infiltrazione eosinofila del DP prossimale si riscontra nei pazienti con BPCO durante le riacutizzazioni, in particolare quelle causate da infezioni virali, compresi i pazienti con BPCO con tosse cronica e grave produzione di espettorato.

L'analisi delle biopsie bronchiali e dell'espettorato indotto nei pazienti che hanno smesso di fumare dimostra un processo infiammatorio simile, suggerendo la persistenza dell'infiammazione anche dopo la cessazione delle sostanze irritanti inalate (fumo).

Dato il ruolo così importante dell’infiammazione delle vie aeree nella patogenesi della BPCO, non sorprende che la terapia antinfiammatoria in questa malattia riceva attualmente grande attenzione. Tra i farmaci antinfiammatori per il trattamento della BPCO oggi figurano i glucocorticosteroidi inalatori (IGCS), mentre nuove prospettive per la terapia antinfiammatoria nella BPCO sono associate ai farmaci della classe degli inibitori della fosfodiesterasi-4 (roflumilast), ai nuovi macrolidi e alle statine.

Glucocorticosteroidi inalatori
Secondo le attuali linee guida, la terapia IGCS è raccomandata per i pazienti con BPCO in stadi severi ed estremamente gravi in ​​presenza di frequenti riacutizzazioni; La terapia con ICS viene aggiunta alla terapia con broncodilatatori a lunga durata d'azione (DD). Un posto importante tra i farmaci utilizzati per la terapia di mantenimento a lungo termine della BPCO è occupato dai farmaci combinati - ICS più β2-agonisti a lunga durata d'azione (LABA). Oltre all'IGCS, la terapia di combinazione IGCS / (LABA) è attualmente raccomandata per l'uso in pazienti con stadi III-IV (secondo la classificazione GOLD) e con frequenti riacutizzazioni. Il razionale scientifico per la combinazione di ICS/LABA deriva dagli effetti complementari dei farmaci: gli ICS aumentano l’espressione genica dei recettori β2 e riducono il potenziale di desensibilizzazione dei recettori β2, mentre gli agonisti β2 attivano i recettori GCS inattivi, rendendoli più sensibili all’azione steroide-dipendente. Attivazione.

I dati sull’efficacia degli ICS nei pazienti con BPCO sono piuttosto contraddittori. In alcuni studi a breve termine, la terapia con ICS non ha portato ad una modifica significativa della risposta infiammatoria nei pazienti con BPCO (Fig. 2). Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che la terapia con ICS in combinazione con LABA e senza di essi potrebbe non influenzare i marcatori di infiammazione nell'espettorato, ma potrebbe influenzare l'infiammazione nella parete bronchiale secondo i dati bioptici. La terapia a breve termine con ICS (entro 2-3 mesi) in pazienti con BPCO moderata ha portato ad una diminuzione del numero di mastociti, non ha influenzato i linfociti CD8 +, i neutrofili e i macrofagi. La terapia combinata con ICS/LABA per 3 mesi si è rivelata più efficace nell'influenzare l'infiammazione bronchiale rispetto al placebo e, rispetto agli ICS, ha portato ad una diminuzione del numero di cellule CD8+ e di macrofagi. Secondo lo studio GLUCOLD, la terapia con fluticasone per 30 mesi ha portato ad una diminuzione persistente del numero di linfociti T e mastociti nella mucosa bronchiale, tuttavia, dopo la cessazione della terapia con IGCS, è stato nuovamente osservato un aumento della risposta infiammatoria 6 mesi, cioè i dati di questo studio indicano il fatto che gli effetti antinfiammatori della terapia con ICS non vengono "fissati" per molto tempo.

Figura 2. Effetti della terapia con ICS e ICS/LABA sulle cellule infiammatorie nelle vie aeree dei pazienti con BPCO (basati sulla broncobiopsia) (Bourbeau J. et al. Thorax 2007)

Jen e chiama. hanno condotto una meta-analisi basata su 8 studi randomizzati che hanno valutato gli effetti degli ICS sui marcatori di infiammazione delle vie aeree in base ai dati del lavaggio broncoalveolare (BAL) (n = 102) e ai dati della biopsia endobronchiale (n = 309). Rispetto ai pazienti del gruppo di controllo, nei pazienti che assumevano ICS, la differenza media standardizzata (SMD) nel numero di neutrofili nel fluido BAL era di -0,64 unità. (p = 0,003). I corticosteroidi inalatori hanno anche ridotto il numero di linfociti nel fluido BAL (CVR -0,64 unità, p = 0,01). La terapia IGCS non ha avuto effetto sugli eosinofili BAL, ma ha portato ad un aumento del numero di macrofagi alveolari (CVD 0,68 unità, p = 0,002). I corticosteroidi inalatori non hanno influenzato il numero di neutrofili nei campioni bioptici bronchiali (CVD 0,61 unità, p = 0,10). Tuttavia, la terapia con ICS ha portato ad una significativa diminuzione del numero di linfociti CD8 (CVD -0,66 unità, p = 0,002) e linfociti CD4 (CVD -0,52 unità, p = 0,001) nelle preparazioni di biopsie endobronchali. Gli ICS non hanno avuto alcun effetto sul numero di macrofagi CD68 e di eosinofili tissutali. I principali risultati della meta-analisi sono presentati schematicamente nella tabella.

Tavolo.

Effetto della terapia con ICS sui marcatori di infiammazione delle vie aeree secondo i dati BAL (n = 102) e i dati della biopsia endobronchiale (n = 309)

L'efficacia meno pronunciata degli ICS nella BPCO, rispetto all'asma bronchiale, può essere spiegata dal punto di vista di una diminuzione dell'espressione e dell'attività di uno degli enzimi nucleari chiave, l'istone deacetilasi-2 (HDAC-2), necessario per “spegnere” i geni infiammatori attivati. La diminuzione dell’attività dell’HDAC-2 e la relativa resistenza dell’infiammazione agli ICS nella BPCO sono il risultato di un pronunciato stress ossidativo e nitrativo nelle vie aeree dei pazienti con BPCO.

Secondo numerosi studi, la terapia antinfiammatoria regolare con ICS nei pazienti affetti da BPCO migliora i sintomi, i parametri funzionali, la qualità della vita e riduce il numero di riacutizzazioni nei pazienti affetti da BPCO. La cancellazione degli ICS (sotto la maschera di LABA) porta ad una diminuzione del FEV1, ad un aumento dei sintomi, ad un peggioramento della qualità della vita e ad un aumento del numero di riacutizzazioni.

In uno dei più grandi studi recenti (osservazione di 6.000 pazienti con BPCO per 3 anni) - TOwards a Revolution in COPD Health (TORCH), è stato dimostrato che la terapia di mantenimento a lungo termine con ICS (fluticasone), LABA (salmeterolo) e IGCS /LABA (salmeterolo/fluticasone) porta ad un rallentamento della velocità di declino di FB1 rispettivamente di 13,13 e 16 ml/anno. Secondo una recente meta-analisi basata su 27 studi (30.495 pazienti con BPCO), la terapia di combinazione con ICS/LAC ha comportato una riduzione del 20% della mortalità complessiva dei pazienti (RR 0,80; p = 0,005).

Quando si trattano pazienti con BPCO, è necessario essere consapevoli delle possibili reazioni avverse degli ICS. Secondo studi di coorte, l’uso di corticosteroidi inalatori è associato ad un certo rischio di sviluppare osteoporosi e cataratta. La polmonite complica più spesso la terapia con ICS e ICS/LAC rispetto ai broncodilatatori CC e al placebo, ma allo stesso tempo, la terapia con IGCS/LAC ha un tasso di mortalità inferiore e meno riacutizzazioni della BPCO. In un ampio studio di coorte, la terapia con ICS è stata associata a un aumento del 34% del rischio di sviluppare diabete mellito e del rischio di progressione del diabete.

Inibitori della fosfodiesterasi-4
Gli inibitori della fosfodiesterasi-4 (PDE-4) sono attualmente rappresentati da un solo farmaco, roflumilast, che ha una varietà di effetti antinfiammatori e colpisce specificamente i principali meccanismi infiammatori nella BPCO. Praticamente tutte le cellule coinvolte nell’infiammazione delle vie aeree nella BPCO contengono l’isoenzima PDE-4.

È stato dimostrato che l’attività antinfiammatoria di roflumilast in un modello murino di asma e in vitro nei fibroblasti polmonari fetali umani riduce il rimodellamento delle vie aeree e un effetto antifibrotico paragonabile a quello del desametasone nell’infiammazione allergica cronica. Nei modelli animali di BPCO, roflumilast ha ridotto il numero di neutrofili nel BAL e l'ipersecrezione di muco, tuttavia, nell'esposizione cronica al fumo di tabacco, l'effetto antinfiammatorio di roflumilast si è manifestato solo a dosi elevate del farmaco e consisteva in una diminuzione dei macrofagi infiammazione e diminuzione dell'area dell'enfisema senza influenzare l'iperplasia delle cellule caliciformi. I dati ottenuti in vari modelli animali indicano la capacità del roflumilast di ridurre il contenuto dei neutrofili respiratori, ma allo stesso tempo l'inefficacia di agenti come il metilprednisolone e il desametasone.

Grootendorst e coll. in uno studio crossover randomizzato, controllato con placebo, sono stati studiati gli effetti di roflumilast sul profilo citologico dell'espettorato indotto in pazienti con BPCO. La terapia con Roflumilast per 4 settimane ha comportato un miglioramento dei parametri funzionali, nonché una diminuzione del numero di cellule infiammatorie nell'espettorato, come neutrofili (Fig. 3), linfociti ed eosinofili. Inoltre, sullo sfondo della terapia con roflumilast, è stata osservata una diminuzione della concentrazione di marcatori infiammatori: elastasi neutrofila, IL-8, proteina cationica eosinofila e α2-macroglobulina, un marcatore di permeabilità microvascolare.

Figura 3 Roflumilast riduce i livelli dei marcatori infiammatori nell'espettorato dei pazienti con BPCO (Grootendorst et al. Thorax 2007)

L’efficacia clinica di roflumilast nei pazienti con BPCO da moderata a grave è stata dimostrata in una serie di ampi studi randomizzati e controllati con placebo. Roflumilast non ha un effetto broncodilatatore diretto, ma grazie ai suoi effetti antinfiammatori è in grado di migliorare la prestazione funzionale nei pazienti affetti da BPCO. In uno studio di Rabe et al. roflumilast ha migliorato l’FB1 post-broncodilatazione di 74 ml alla dose minima (250 mg/die) e di 97 ml alla dose massima (500 mg/die) rispetto al placebo.

In due studi, il numero medio di riacutizzazioni gravi e moderate di BPCO per paziente per anno è stato significativamente ridotto nei pazienti trattati con roflumilast rispetto al placebo: rapporto di rischio (RR; 0,83) indipendentemente dall'uso concomitante di LABA.

Rennard e coll. hanno eseguito un'analisi post-hoc aggregata di studi che hanno valutato l'efficacia di roflumilast in pazienti con BPCO grave e molto grave (stadi GOLD III e IV) e hanno mostrato una riduzione significativa del numero di riacutizzazioni della BPCO nel sottogruppo di pazienti con la variante bronchite di BPCO (cioè con tosse cronica e produzione di espettorato) - del 26,2% (p = 0,001), mentre nel gruppo BPCO nel suo insieme la diminuzione del numero di riacutizzazioni è stata del 14,3% (p = 0,026) (Fig. 4). Bateman e coll. sulla base di altri due studi, abbiamo analizzato l'effetto di roflumilast sul numero di riacutizzazioni in pazienti con BPCO con frequenza frequente (≥ 2 all'anno) e poco frequente (< 2 в год) обострениями (рис. 5) . У больных с нечастыми обострениями терапия рофлумиластом приводила к достоверному снижению числа обострений по сравнению с плацебо на 16,5% (р = 0,006). Но у больных с частыми обострениями различие с плацебо оказалось еще более выраженным - 22,3% (р = 0,002).

Figura 4 La terapia con roflumilast porta alla maggiore riduzione del numero di riacutizzazioni nei pazienti con BPCO di tipo bronchite

Figura 5 La terapia con roflumilast porta alla maggiore riduzione del numero di riacutizzazioni nei pazienti con BPCO con riacutizzazioni frequenti

In accordo con le attuali linee guida GOLD, roflumilast è considerato una terapia prescritta in aggiunta all’assunzione di una combinazione di ICS e LABA o all’assunzione di anticolinergici DD in pazienti con sintomi gravi, ostruzione bronchiale grave o molto grave e un alto rischio di riacutizzazioni.

Gli eventi avversi più comuni includono diarrea, nausea, perdita di appetito, perdita di peso e mal di testa. La maggior parte degli eventi avversi sono stati da lievi a moderati. Gli eventi avversi con roflumilast sono comparsi più spesso nelle prime settimane di assunzione del farmaco e si sono risolti durante la sua successiva somministrazione. Nei pazienti con BPCO trattati con roflumilast si è verificata una diminuzione del peso corporeo più frequente rispetto al placebo. Dopo la sospensione di roflumilast, il peso corporeo della maggior parte dei pazienti è recuperato entro 3 mesi.

Terapia con macrolidi a lungo termine
Attualmente si stanno accumulando sempre più dati (non solo in studi sperimentali ma anche in studi clinici) che gli antibiotici macrolidi hanno importanti proprietà immunomodulatorie e antinfiammatorie che possono essere utilizzate per controllare l’infiammazione nelle malattie respiratorie croniche.

Le proprietà antinfiammatorie dei macrolidi sono strettamente correlate alla loro struttura strutturale: l'attività immunomodulante è stata rilevata solo nei macrolidi 14-mer (eritromicina, claritromicina e rotrossimicina) e nei macrolidi 15-mer (azitromicina), ma non nei macrolidi 16-mer (spiramicina). , josamicina). Oggi, nella pratica clinica, per il trattamento delle malattie broncopolmonari infiammatorie croniche vengono utilizzati principalmente macrolidi di nuova generazione: azitromicina o claritromicina.

I potenziali meccanismi d'azione dei macrolidi nelle malattie broncopolmonari infiammatorie croniche possono essere effetti inibitori sulla secrezione nel tratto respiratorio, sull'accumulo di neutrofili e linfociti nel tratto respiratorio e un effetto antiproliferativo sulle cellule in attiva divisione (Fig. 6).

Figura 6 Potenziali meccanismi d'azione dei macrolidi nelle malattie broncopolmonari infiammatorie croniche

L’efficacia della terapia con macrolidi per le malattie infiammatorie delle piccole vie aeree, già dimostrata in numerosi studi, può essere correlata alla capacità dei macrolidi di sopprimere l’infiammazione neutrofila. La differenza principale tra la terapia con glucocorticosteroidi/immunosoppressori e la terapia con macrolidi è l'inibizione di varie chinasi proteiche attivate da mitogeni come p38-MAPK, chinasi regolata a livello extracellulare e chinasi Janus-N-terminale, nonché la riduzione dello stress ossidativo da parte dei macrolidi, ma non da glucocorticosteroidi/immunosoppressori.

Un possibile meccanismo per l'effetto positivo dei macrolidi sul processo infiammatorio nella patologia delle vie respiratorie è la loro capacità di modulare la virulenza batterica. Inoltre i macrolidi sono in grado di ridurre la formazione di biofilm.

Relativamente di recente, è stato pubblicato lo studio più ampio fino ad oggi sugli effetti della terapia a lungo termine con azitromicina sullo sviluppo di riacutizzazioni della BPCO. Lo studio ha incluso 1.142 pazienti con BPCO (media di FB1 40 ± 16%) che hanno ricevuto azitromicina 250 mg/die al giorno (570 pazienti) o placebo (572 pazienti) per 1 anno. Il numero di riacutizzazioni della BPCO è stato significativamente inferiore nei pazienti che assumevano azitromicina: 741 contro 900 nel gruppo placebo, ovvero il rischio di riacutizzazioni era 0,73 (p< 0,001). Частота обострений на одного человека в год составила 1,48 и 1,83, а среднее время до следующего обострения - 266 против 174 дней (р < 0,001) соответственно в группах азитромицина и плацебо (рис.7). Не было отмечено различий между группами пациентов по числу госпитализаций в стационар, однако число незапланированных визитов оказалось меньше среди больных, принимавших азитромицин: 2,46 против 2,57 на одного пациента в год (р = 0,048).

Figura 7 Sviluppo di esacerbazioni della BPCO durante la terapia con azitromicina e placebo (Alberts et al. N Engl J Med, 2011) esacerbazioni della BPCO. Lo studio includeva

Nonostante i dati incoraggianti ottenuti sulla possibilità di utilizzare i macrolidi in pazienti affetti da malattie infiammatorie polmonari croniche, è impossibile non discutere il problema della sicurezza della terapia a lungo termine con questi farmaci. La terapia a lungo termine con macrolidi può portare alla selezione di ceppi di microrganismi resistenti a questa classe di antibiotici, il che è particolarmente importante per S. pneumoniae. Inoltre, sono noti casi in cui la terapia con macrolidi ha portato allo sviluppo di effetti collaterali dal tratto gastrointestinale, effetti cardiotossici (compromissione della conduzione intracardiaca) ed ototossici.

Statine
In modo abbastanza inaspettato, i farmaci "non respiratori" ben studiati - le statine (inibitori della HMG-CoA reduttasi) hanno recentemente attirato l'attenzione in termini di terapia della BPCO. Le statine hanno effetti antinfiammatori universali, inclusa la capacità di ridurre la gravità dell’infiammazione delle vie aeree indotta dal fumo di tabacco. Le statine riducono l'espressione delle molecole di adesione superficiale sulle cellule endoteliali, sui macrofagi e sugli eosinofili, nonché sui recettori delle chemochine, il che porta ad una diminuzione del reclutamento e della migrazione delle cellule infiammatorie come i neutrofili. Inoltre, le statine sopprimono la produzione di citochine proinfiammatorie.

Secondo i risultati di studi di coorte, le statine possono ridurre il numero di riacutizzazioni e mortalità nei pazienti con BPCO. Inoltre, durante l’assunzione delle statine, si è verificata una diminuzione della gravità delle riacutizzazioni, del numero di intubazioni tracheali e della necessità di utilizzare supporto respiratorio durante le riacutizzazioni. Secondo due studi le statine possono rallentare la progressione della BPCO. Lee e coll. hanno dimostrato che nei pazienti con BPCO mentre assumono statine si verifica una diminuzione dei livelli sierici di CRP e un aumento della resistenza fisica.

Antagonisti dei mediatori
Molti mediatori sono coinvolti nella risposta infiammatoria nella BPCO e gli antagonisti di alcuni di essi potrebbero teoricamente essere utilizzati per controllare l’infiammazione nei pazienti con BPCO. Già oggi si possono citare diversi esempi dell'uso di tali farmaci negli studi pilota.

Il fattore di necrosi tumorale (TNF-α) è una citochina versatile coinvolta nella chemiotassi e nell'attivazione di macrofagi e neutrofili. Livelli elevati di TNF-a promuovono lo sviluppo dell'apoptosi dei miociti muscolari striati e la loro atrofia. Rennard e coll. hanno condotto un RCP multicentrico studiando l’efficacia di infliximab, un anticorpo monoclonale umano anti-TNF-a, in pazienti con BPCO. Il farmaco è stato ben tollerato dai pazienti, ma non ha ridotto il numero di riacutizzazioni e non ha migliorato la qualità della vita dei pazienti. In questo studio è stata osservata una tendenza non significativa verso un aumento del numero di tumori e polmoniti durante l'assunzione di infliximab.

Anche la citochina IL-8 svolge un ruolo importante nella cascata infiammatoria che porta ad un aumento della migrazione e dell’attivazione dei neutrofili. Nell’unico RCP fino ad oggi, l’IgG2 monoclonale umana anti-IL-8 (ABX-IL8) è stata somministrata a pazienti con BPCO in 3 infusioni nell’arco di 3 mesi. Rispetto al placebo, la terapia con ABX-IL8 ha determinato un miglioramento statisticamente significativo della dispnea (misurata mediante il Transitional Dyspnea Index), ma non sono state riscontrate differenze in altre misure di efficacia (parametri funzionali, qualità della vita e test di 6 minuti). Il farmaco è stato ben tollerato.

Il leucotriene B4 (LTB4), un derivato dell'acido arachidonico, è un chemoattrattivo e un attivatore dei neutrofili. L'efficacia dell'inibitore della sintesi dei leucotrieni BAYx1005 è stata studiata in un piccolo studio di fase II in pazienti con BPCO. Il trattamento con il farmaco per 14 giorni ha comportato una diminuzione significativa della concentrazione di LTB4 nell'espettorato rispetto al placebo. Poiché la soppressione della sintesi dei leucotrieni può essere un metodo importante per influenzare l'infiammazione neutrofila, è in discussione la questione di condurre ulteriori studi con farmaci simili nella BPCO.

Conclusione
L'infiammazione nei fumatori "sani" è molto simile nella composizione di elementi cellulari, mediatori e proteasi all'infiammazione nei pazienti con BPCO, ma meno pronunciata. Pertanto, si ritiene che l'infiammazione delle vie aeree e del parenchima nella BPCO sia una risposta infiammatoria cronica potenziata agli agenti irritanti (come il fumo di tabacco). I farmaci antinfiammatori ampiamente utilizzati nella BPCO includono gli ICS, solitamente in combinazione con LABA. Nuove prospettive per la terapia antinfiammatoria nella BPCO sono associate ai farmaci della classe degli inibitori della fosfodiesterasi-4 (roflumilast), ai macrolidi, alle statine e ai nuovi mediatori antagonisti.

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Le malattie respiratorie acute (ARI) rimangono il motivo più comune per cui le persone cercano assistenza medica. I bambini si ammalano più spesso, in media 4-6 volte l'anno e talvolta fino a 8-12. Tuttavia, in molti casi, gli adolescenti e gli adulti vengono curati da soli per le forme lievi e anche moderate, chiamando il medico solo quando si sviluppano complicazioni. Di conseguenza, la reale incidenza è difficile da valutare. Naturalmente, un numero significativo di episodi di infezioni respiratorie acute con decorso lieve può essere fermato con successo con l'aiuto delle vendite da banco e rimanere dispersi ovunque.

Oltre alle infezioni respiratorie acute, ai pazienti con una combinazione di sintomi di intossicazione con rinite e faringite viene spesso diagnosticata dai medici un'infezione virale respiratoria acuta (ARVI). Tuttavia, in assenza di risultati diagnostici di laboratorio, non è facile distinguere tra eziologia virale e batterica, e in alcuni casi è impossibile, soprattutto nel primo giorno dall'esordio della malattia o con eziologia atipica (micoplasma, clamidia) . Spesso c'è una combinazione di virus e batteri. Pertanto, nella pratica, il termine ORZ rimane il più conveniente.

In molti studi degli ultimi decenni è stato dimostrato che nella maggior parte dei casi i virus sono il fattore eziologico delle infezioni respiratorie acute. Tra questi si trovano spesso parainfluenza, virus dell'influenza A e B, rinovirus, adenovirus, virus respiratori sinciziali e virus del gruppo dell'herpes. Metapneumovirus, bocavirus, coronavirus, reovirus, enterovirus vengono rilevati meno frequentemente, il che è in gran parte dovuto alla bassa prevalenza della loro diagnostica di laboratorio e all'ignoranza del loro significato da parte dei medici. Recentemente è stato dimostrato che i rotavirus possono causare sintomi di infezioni respiratorie acute anche in assenza di vomito e diarrea. Flora batterica ( Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis e altri) si trova molto meno frequentemente. Gli studi hanno dimostrato che possono essere rilevati anche in individui sani e diventare la causa della malattia con un'immunità indebolita, più spesso nei bambini in età precoce e prescolare, negli anziani e in coloro che soffrono di gravi patologie croniche. Quasi quanto i tipici agenti patogeni batterici (circa il 10-15%), nella struttura eziologica delle infezioni respiratorie acute è presente una flora atipica - Mycoplasma pneumoniae E Chlamydophila pneumoniae. Indubbiamente l'apporto dell'uno o dell'altro microrganismo varierà di anno in anno a seconda del territorio, della stagione e del contingente censito. In molti casi, un esame di laboratorio completo non consente di determinare il fattore eziologico. Ciò potrebbe essere dovuto a una violazione della tecnica di raccolta del materiale per l'analisi, al mancato rispetto delle condizioni di trasporto, all'assenza di reagenti diagnostici appropriati, a una variante sconosciuta o a una mutazione dell'agente patogeno.

I principali sintomi clinici delle infezioni respiratorie acute causate da vari agenti infettivi sono gli stessi: a volte si uniscono febbre, rinite, faringite, tonsillite, laringite e tracheite. Sinusite, otite, stomatite, epiglottite, bronchite, polmonite sono classificate come complicanze. La frequenza e la gravità dell'una o dell'altra manifestazione della malattia dipendono dall'agente patogeno e dalle caratteristiche dell'organismo del paziente.

Il medico deve prescrivere la terapia immediatamente dopo il primo esame del paziente, senza attendere i risultati dell'esame di laboratorio. Nella maggior parte dei casi di pratica ambulatoriale, non sembra assolutamente necessario, ad eccezione della diagnosi dell'influenza e delle infezioni da streptococco, poiché attualmente non esistono farmaci che agiscano specificamente contro un singolo agente patogeno, ad eccezione dei farmaci antinfluenzali. In caso di trattamento ospedaliero di complicanze, forme gravi e pericolose per la vita, è necessaria la diagnostica eziologica per valutare la prognosi e selezionare il regime terapeutico più efficace, tenendo conto delle proprietà dell'agente patogeno.

L'impossibilità di prescrivere una terapia etiotropica affidabile impone innanzitutto la necessità di selezionare una terapia patogenetica attiva. Naturalmente, riduce la gravità dei sintomi e accelera i tempi di recupero sia nel trattamento dei farmaci antinfluenzali che nella nomina degli agenti antibatterici. L’anello chiave nella patogenesi delle infezioni respiratorie acute è la sindrome infiammatoria. A causa di ciò si sviluppano gonfiore delle strutture coinvolte nel processo infettivo, produzione eccessiva di muco, ridotta clearance mucociliare e restringimento del lume delle vie aeree. L'infiammazione è una reazione protettiva sviluppata nel corso dell'evoluzione, finalizzata alla localizzazione e alla successiva eliminazione dell'agente patogeno. Tuttavia, un eccesso di componenti infiammatori può portare a un pronunciato deterioramento della condizione, ad un aumento della durata della malattia e talvolta a una grave violazione della funzione del sistema respiratorio e di altri organi. Ciò può verificarsi a causa dell'iperreattività individuale dell'organismo stesso, della stimolazione dei recettori α-adrenergici da parte dei virus respiratori, che è accompagnata da un'intensificazione della secrezione di muco viscoso, e dell'effetto dell'agente patogeno sui recettori H1, che provoca un aumento della permeabilità della parete vascolare con accumulo di secrezioni e rigonfiamento dei tessuti. Il rilascio di mediatori proinfiammatori favorisce la migrazione di nuove cellule nel focolaio, la cui distruzione rilascia nuove sostanze attive che aumentano l'edema e l'accumulo di muco.

Nelle condizioni di vita moderne, l'inquinamento atmosferico, combinato con un'elevata concentrazione di microrganismi nei luoghi pubblici, forma una reazione quasi costante delle mucose delle vie respiratorie, la cui gravità dipende dalle caratteristiche individuali dell'organismo. Le reazioni naturali al contatto con un agente patogeno si riassumono con quelle precedentemente formate, che portano ad un forte edema, restringimento del lume e intenso rilascio di muco viscoso. La difficoltà di deflusso contribuisce allo sviluppo di complicanze: sinusite, otite media, bronchite, polmonite. In questo contesto, aumenta il rischio di sviluppare condizioni potenzialmente letali: laringite ostruttiva e stato asmatico.

Numerosi studi hanno dimostrato che una diminuzione dell'attività del processo infiammatorio influisce favorevolmente sul decorso delle infezioni respiratorie acute: riduce la gravità dei sintomi, allevia le condizioni del paziente, riduce la durata della malattia e previene lo sviluppo di complicanze. Per molti anni i glucocorticosteroidi sono stati utilizzati come agenti antinfiammatori attivi. Tuttavia, i loro effetti collaterali sono abbastanza comuni: aumento della pressione sanguigna, aumento dei sintomi di insufficienza cardiaca, ipokaliemia con concomitanti aritmie cardiache e convulsioni, iperglicemia, malattie infettive prolungate o ricorrenti, lesioni del tratto gastrointestinale, obesità e molti altri. Numerosi eventi avversi ne hanno fortemente limitato la frequenza di utilizzo. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono raccomandati più spesso, con infezioni respiratorie acute, principalmente come antipiretici e antidolorifici. Conosciuti per il loro effetto soppressivo sull'infiammazione. Tuttavia, un aumento della quantità di leucotrieni dovuto alla ridistribuzione delle vie metaboliche dell'acido arachidonico porta spesso a danni agli organi del tratto gastrointestinale, broncospasmo e altri effetti collaterali.

La ricerca di farmaci antinfiammatori sicuri per i pazienti di qualsiasi età ha portato alla fine del secolo scorso alla nascita di un nuovo gruppo di farmaci: gli inibitori del metabolismo dell'acido arachidonico, che non sono né glucocorticosteroidi né farmaci antinfiammatori non steroidei . La prima sostanza del genere è stata il fenspiride. Il meccanismo della sua azione è ridurre l'assunzione di leucociti di calcio, che attivano la fosfolipasi A2. Di conseguenza, la quantità di acido arachidonico prodotto e dei suoi metaboliti diminuisce: prostaglandine, trombossano, leucotrieni, che porta ad una diminuzione della gravità dell'edema a tutti i livelli delle vie respiratorie. La sua efficacia è stata confermata in esperimenti su animali.

Dall'avvento del fenspiride sul mercato farmaceutico alla fine del secolo scorso, sono stati condotti numerosi studi sul suo effetto sul decorso delle infezioni respiratorie acute nei bambini e negli adulti. Il numero totale dei partecipanti è stato di oltre 6mila. I risultati furono sostanzialmente gli stessi. Hanno dimostrato che il farmaco agisce su quasi tutti i sintomi delle infezioni respiratorie acute, riduce la durata della malattia di 2-3 giorni, garantisce la guarigione del 71% dei bambini entro il 7° giorno e del resto entro il 10° giorno. Allo stesso tempo, nel gruppo di confronto, il sollievo dei sintomi è stato osservato entro la fine della prima settimana nel 50% dei pazienti e nell'altra metà durante la 2a settimana. Il farmaco ha un effetto sulla rinofaringite, laringite, tracheite, bronchite, sinusite e otite media. La nomina di un tale farmaco è più vantaggiosa in condizioni in cui è impossibile prevedere la dinamica dello sviluppo di un processo infettivo-infiammatorio. Inizialmente, di regola, disturba la congestione nasale con determinate secrezioni (manifestazioni di rinite), sudorazione o mal di gola, tosse. L'iperemia è determinata visivamente, a volte - granularità e / o gonfiore della parete faringea posteriore, che caratterizza la faringite. I medici sanno bene che in alcune infezioni (ad esempio la parainfluenza) del rinofaringe, i sintomi si diffondono rapidamente alla laringe, alla trachea e ai bronchi. Si sviluppano laringiti con tosse e raucedine, tracheiti con tosse frequente prevalentemente secca e poi bronchite. Nei pazienti che sono spesso malati o che hanno una patologia cronica dell'una o dell'altra parte delle vie respiratorie, il rischio di diffusione del processo infettivo aumenta notevolmente. Il fenspiride, prescritto per i sintomi della rinofaringite, avrà effetti antinfiammatori, antiedematosi e soppressivi dell'ipersecrezione nella laringite, tracheite, bronchite, bronchiolite e polmonite.

Sotto la nostra supervisione ci sono stati 140 pazienti con infezioni respiratorie acute, di età compresa tra la nascita e i 90 anni (compresi bambini e adolescenti - 64 anni, adulti - 76), che hanno ricevuto fenspiride nei dosaggi raccomandati per l'età. L'indicazione principale per la nomina di questo farmaco è stata la tosse che si è sviluppata a causa di un processo infiammatorio nel rinofaringe (a tutti i 140 pazienti è stata diagnosticata una rinofaringite acuta). A molti pazienti sono state diagnosticate anche alterazioni delle basse vie respiratorie: laringe (25 avevano laringite acuta), trachea e bronchi (tracheite acuta in 8, bronchite acuta in 29, bronchiolite in 6). Allo stesso tempo, in 54 pazienti al momento della nomina di fenspiride è stata osservata una combinazione di due o tre forme cliniche. La terapia di base nella maggior parte dei casi consisteva nell'irrigazione del rinofaringe con soluzioni saline o antisettici (118 pazienti), farmaci antipiretici secondo necessità. La terapia antivirale è stata utilizzata in 43 pazienti, la terapia antibatterica in 38.

Il 3o giorno dopo l'inizio del trattamento con fenspiride, 132 pazienti (94%) hanno mostrato un miglioramento: la frequenza della tosse e degli attacchi di tosse è diminuita significativamente, soprattutto durante il sonno notturno, l'intensità del mal di gola e della secrezione nasale sono diminuite. Entro il 7° giorno, è stato notato il recupero in 103 pazienti (74%), entro il 10° giorno - in altri 21. bronchite sullo sfondo dell'assenza di sintomi di infezioni respiratorie acute. Entro il 21° giorno, nel contesto del prolungamento della terapia con fenspiride, l'esacerbazione in questo gruppo di pazienti è stata interrotta. In tre pazienti sotto la nostra supervisione, il farmaco è stato cambiato a causa dello sviluppo di eventi avversi, possibilmente correlati al trattamento prescritto.

Va notato che un buon risultato della terapia è stato notato sia dai pazienti che dai loro genitori nei casi di osservazione di bambini in età precoce e prescolare. Ciò è confermato dal fatto che durante i successivi episodi di infezioni respiratorie acute hanno insistito per la prescrizione di fenspiride o hanno iniziato a prenderlo da soli prima di essere visitati da un medico.

I risultati dell'osservazione dei pazienti da noi ottenuti confermano i dati precedentemente pubblicati sull'efficacia della fenspiride in varie manifestazioni di infezioni respiratorie acute, anche nel contesto della malattia polmonare ostruttiva cronica. Con appuntamento tempestivo, fornisce la prevenzione delle complicanze: bronchite, bronchiolite, polmonite, sinusite, otite media. Nei casi in cui il trattamento viene iniziato con sintomi già esistenti dello sviluppo di un processo infettivo al di fuori del rinofaringe, che spesso si riscontra in caso di infezione da parainfluenza, virus respiratori sinciziali, adenovirus, metapneumovirus (sviluppo frequente di laringite, bronchiolite, bronchite, soprattutto nei bambini ), il farmaco aiuta ad alleviare i sintomi e a ridurre il periodo di recupero. Con lo sviluppo di infezioni respiratorie acute sullo sfondo di cambiamenti cronici nell'una o nell'altra parte delle vie respiratorie, il fenspiride ha anche un effetto terapeutico.

Gli studi hanno dimostrato che il farmaco riduce significativamente l'intensità della tosse secca ossessiva, favorisce la sua transizione verso quella umida e quindi ne accelera il sollievo. Allo stesso tempo, il fenspiride, a differenza dei glucocorticosteroidi e dei farmaci antinfiammatori non steroidei, ha molte meno probabilità di mostrare effetti collaterali. Il farmaco è generalmente ben tollerato: non ha un effetto negativo sugli organi del tratto gastrointestinale, sulla pressione sanguigna, sui livelli di glucosio e potassio.

Dei 140 pazienti sotto la nostra supervisione, durante il trattamento delle infezioni respiratorie acute con fenspiride, sono stati osservati eventi avversi solo in tre (2%): due (donne di 38 e 54 anni) lamentavano tachicardia, e uno (bambino di 11 anni ) lamentava tachicardia e nausea. Va notato che le palpitazioni sono apparse sullo sfondo di cambiamenti, secondo gli elettrocardiogrammi (blocco completo del blocco di branca sinistra in un paziente e sindrome di Wolff-Parkinson-White nel secondo) e in presenza di una diagnosi di gastroduodenite cronica in un bambino. Ciò indica una possibile esacerbazione della patologia cronica esistente in connessione con infezioni respiratorie acute e la relazione con il farmaco è dubbia. Anche altri studi hanno dimostrato che la frequenza degli eventi avversi durante l'assunzione di fenspiride è insignificante: 2,4%, secondo N. A. Geppe et al. .

Pertanto, il fenspiride è raccomandato per il trattamento delle infezioni respiratorie acute in pazienti di qualsiasi età. Il suo effetto antinfiammatorio aiuta ad alleviare i sintomi principali, ridurre la durata della malattia e prevenire complicazioni, anche in pazienti con patologie croniche dell'apparato respiratorio.

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T. A. Ruzhentsova, Dottore in Scienze Mediche

FBUN TsNIIE Rospotrebnadzor, Mosca