Questa è una forma pericolosa della malattia. Anche con l'aiuto qualificato di specialisti, l'assunzione di farmaci e l'uscita da uno stato depressivo, la malattia si ripresenta. La persona può tornare alla vita normale. Funziona, si sposa, lavora, si riprende e stabilisce contatti. Ma qualsiasi motivo provoca una malattia depressiva.

Le condizioni depressive sono difficili da notare e distinguere le une dalle altre. In questo articolo ti diremo come riconoscere la depressione persistente e cosa dovrebbe fare il paziente.

Caratteristiche e differenze del disturbo

Una persona resistente dimentica di assumere farmaci o crede di non averne bisogno. A volte lo fa apposta. È notevole. Sono simili alla forma bipolare della nevrosi, della malattia della tiroide, dell'affaticamento cronico. Pertanto, è importante determinare la forma della malattia e interagire onestamente con il medico. La diagnosi è difficile.

A volte i pazienti nascondono il loro ritorno all'alcol e al fumo. Usano l'eroina. La depressione è aggravata dalle dipendenze, dalle malattie cardiache e dalle malattie della tiroide. Poiché il medico prescrive tranquillanti, antidepressivi e altri farmaci, questi non devono essere mescolati con alcol o droghe. È importante essere sincero con il tuo medico riguardo alla tua dipendenza. Non assumere antidepressivi peggiorerà una grave condizione mentale.

Se il paziente ha sofferto in precedenza di insoddisfazione o di un divorzio difficile, qualsiasi evento o promemoria negativo provoca un ritorno. Non vuole combattere se stesso e controllare le sue reazioni.

Ragioni per l'apparenza

Una persona depressa molto spesso si sente indesiderata e abbandonata. La sensazione di irritabilità deriva da disturbi minori, problemi nella vita personale, incapacità o riluttanza a guadagnare denaro. Il paziente non è in grado di superare la depressione e la depressione. I sintomi diventano tratti caratteriali e stili di vita. Qui sono necessari un approccio terapeutico e assistenza psicologica.

Le ragioni per tornare alla depressione resistente sono la perdita di interesse per il futuro e il presente, il lavoro nervoso, l'incapacità di godersi e sentire la vita.

Un trattamento errato può portare a questo. Una persona si sente dispiaciuta per se stessa e perde la capacità di trovare un significato. È perseguitato da pensieri suicidi. Non appena inizia a sentirsi depresso, sviluppa anche un esaurimento nervoso. Il tipo di relazioni che il paziente ha con gli altri è di grande importanza.

Una diagnosi o un trattamento errati allevia solo i segni della depressione. Il paziente si calma per un po'. Ad esempio, viene curata la depressione, non la nevrosi. Oppure la forma maniacale della psicosi è attribuita a una reazione allo stress. Questo trattamento non consente al paziente di riprendersi dalla condizione. Separare i tipi di disturbi e diagnosticarli è molto importante. Uno psicoterapeuta competente e il trattamento con antidepressivi aiuteranno ad affrontare la depressione.

Forme di depressione

Esistono diverse forme di condizioni resistenti.

• Se il paziente è stato osservato da uno psicologo non professionista, mostra una depressione assolutamente resistente. Lo stato precedente è stato scambiato per un altro. Le ragioni restano. Il paziente sperimenta nuovamente insicurezza, perde il significato della vita e cerca di farsi del male.
• La forma secondaria è caratterizzata dalla perdita di adattamento al trattamento. I farmaci prescritti non funzionano per il paziente. È resistente a causa dei farmaci.

• La forma negativa si esprime nell'incapacità di percepire il metodo di trattamento. L'ipersensibilità provoca inizialmente segni di depressione a livello fisico. Quindi provoca frequenti guasti. Qui il motivo è una diagnosi errata (colpa dello psicologo). Identificare l'errore aiuterà a migliorare il funzionamento del sistema nervoso.
• La pseudoresistenza è comune. Ancora una volta, il motivo è un trattamento improprio. Lo studio insufficiente dei sintomi, la consultazione rapida e il trattamento da parte di specialisti scadenti provocano un chiaro deterioramento della salute. Il disturbo non è scomparso, solo i sintomi si sono attenuati per un po’.

Perché il disturbo è difficile da trattare?

La depressione assume una forma grave e incurabile. Una diagnosi errata perpetua i sintomi e ne rivela di nuovi. Cattive abitudini e scarso autocontrollo aumentano l’impatto del disturbo. A volte il paziente non vuole uscire da questa condizione così tanto che smette di assumere farmaci. Una relazione instabile e difficile con il marito, una situazione finanziaria difficile e una vita in cattive condizioni influiscono sul trattamento.

In questo lavoro:

• fornisce una panoramica dei moderni metodi di trattamento della depressione resistente al trattamento (TRD);
• vengono brevemente discusse le questioni relative alla definizione, tipologia ed epidemiologia della resistenza terapeutica;
• vengono prese in considerazione le raccomandazioni cliniche più comuni per la TRD, compresi i metodi di combinazione di farmaci psicotropi, la sostituzione degli antidepressivi, il loro aumento con antipsicotici atipici, litio, metilfenidato, triiodotironina, pindololo e altri farmaci;
• Particolare attenzione è rivolta ai moderni metodi non farmacologici per il trattamento della TRD, come la stimolazione magnetica transcranica, la stimolazione del nervo vago, la stimolazione cerebrale profonda e la terapia elettroconvulsivante.

Viene proposto un algoritmo originale per il trattamento della depressione resistente al trattamento.
Secondo diversi ricercatori, circa il 30-60% dei pazienti affetti da depressione rimane resistente ad un’adeguata terapia timoanalettica, mentre la resistenza al primo farmaco raggiunge il 40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Circa il 10-15% dei depressi, indipendentemente dalla terapia eseguita, acquisiscono un decorso cronico (prolungato), cioè durano più di 2 anni (Olie J.P., 1987). Va sottolineato che resistenza e cronificazione non sono concetti identici, ma sovrapposti.

La tendenza al decorso prolungato riflette le peculiarità del decorso del processo patologico, mentre la resistenza, dal punto di vista della patologia generale, è una caratteristica biologica fondamentale dell'organismo, che è un caso particolare di reattività ed è intesa come insieme individuale di reazioni adattive o una reazione protettiva-adattativa del corpo in risposta a influenze interne ed esterne (Zajchik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Tra i fattori che contribuiscono all'emergere della resistenza (cambiamenti nella reattività), è necessario menzionare l'età avanzata, le caratteristiche della personalità premorbosa, lo stato sociale sfavorevole, la situazione psicotraumatica a lungo termine, le malattie somatiche e neurologiche croniche, i disturbi mentali comorbili (principalmente associati all’uso di sostanze psicoattive), “terreno” organico inferiore (Zhislin S.G., 1965) e altri.

Nella psichiatria domestica, lo studio della resistenza è stato condotto nel contesto della struttura clinica e psicopatologica della depressione. Numerosi studi (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) hanno dimostrato che un alto rischio di sviluppare resistenza (nel 50-70% dei casi) si associa alla presenza di sindromi depressive eteronome: anestetica, depressivofobica e senestoipocondriaca. La percentuale di casi resistenti nelle varianti tristi, ansiose, adinamiche, somatizzate e disforiche della sindrome depressiva è del 20-40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Tutti i ricercatori concordano sul fatto che condizioni diverse dal classico complesso di sintomi depressivi, come la depressione anestetica, ipocondriaca, ossessivo-fobica e atipica, hanno maggiori probabilità di rispondere alla terapia antidepressiva. In generale, si può notare che quanto più complessa è la struttura della sindrome depressiva, tanto più si differenzia dalla melanconia classica con un tipico ritmo circadiano, quanto più sono presenti sintomi di altri registri psicopatologici, tanto maggiore è la probabilità di comorbidità con disturbo d'ansia e patologia della personalità, più la depressione resiste alla terapia. Bondar V.V. (1992) suggerisce inoltre che un predittore della resistenza terapeutica della depressione è il suo polimorfismo sindromico.

Secondo i moderni criteri generalmente accettati (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004), la depressione è considerata resistente se, durante due cicli consecutivi di adeguata monoterapia (durata totale, in media, 6 -8 settimane) con terapia farmacologica diversi antidepressivi nella struttura e nell'azione neurochimica, si nota l'assenza o la gravità insufficiente dell'effetto clinico, ad es. la riduzione dei sintomi secondo la scala di Hamilton non è superiore al 50%. Per adeguatezza si intende la scelta corretta di un antidepressivo secondo lo spettro dell'attività psicotropa, neurotropa e somatotropa, una dose equivalente a 200-300 mg di amitriptilina, l'uso del corretto schema di aumento della dose e il trattamento con cicli di durata adeguata (3 -4 settimane, per gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina [SSRI] - 5-6 settimane).

Si distinguono i seguenti tipi di resistenza:

• resistenza assoluta (vera, primaria), che è associata alla prevista scarsa curabilità e al decorso sfavorevole della malattia. È dovuto a ragioni genetiche che determinano le caratteristiche individuali del metabolismo del paziente, che a loro volta interrompono la farmacocinetica e la farmacodinamica del farmaco;
• resistenza relativa (secondaria) dovuta al fenomeno dell'adattamento agli psicofarmaci durante il loro uso a lungo termine;
• pseudo-resistenza causata da una farmacoterapia inadeguata o non sufficientemente intensiva (si ritiene che fino al 60% di tutti i casi di TRD rientrino in questo gruppo);
• resistenza negativa (intolleranza), cioè maggiore sensibilità agli effetti collaterali dei farmaci psicotropi, impedendo una terapia adeguata.

Comprendere i fattori che contribuiscono alla formazione della resistenza ci consente di adottare un approccio differenziato per superarne le diverse tipologie e utilizzare una sequenza di misure antiresistenti.

Vovin R.Ya. e Aksenova I. O. (1982) distinguono tre livelli di vera resistenza:

1. resistenza associata alle caratteristiche individuali del metabolismo del paziente, che influenzano la farmacocinetica e la farmacodinamica del farmaco (assorbimento, distribuzione, metabolismo, eliminazione). Per superarlo è necessario passare alla somministrazione parenterale di antidepressivi;
2. resistenza associata alla stessa forma di depressione endogena, che richiede particolari misure antiresistenti;
3. resistenza associata alla fissazione di manifestazioni psicopatologiche, mediata da meccanismi personali. In questo caso la terapia farmacologica deve essere abbinata alla psicoterapia e ad interventi socioriabilitativi.

In termini teorici, la gravità della resistenza terapeutica può essere classificata in base al grado del suo aumento come segue:

1. a un solo farmaco o a un gruppo di farmaci simili per struttura chimica o azione,
2. a due o più antidepressivi di diversa struttura chimica e azione,
3. ad agenti aggiuntivi che aumentano l’efficacia degli antidepressivi,
4. ad una combinazione di due antidepressivi,
5. alla combinazione di un antidepressivo con terapie non farmacologiche,
6. alla terapia elettroconvulsivante,
7. a tutti i tipi di terapia.

In conformità con questo schema, è stato proposto un algoritmo in 5 fasi per il trattamento della TRD (Mosolov S.N., 1995). La prima fase prevede l'uso di un antidepressivo triciclico (TCA) con un ampio profilo di azione neurochimica e un potente effetto timoanalettico (amitriptilina, imipramina, clomipramina). In assenza di un effetto positivo della terapia con TCA, c'è motivo di presumere una pseudo-resistenza e procedere alla seconda fase: l'uso di un antidepressivo selettivo:

• noradrenergici (desipramina, maprotilina, reboxetina e altri),
• serotoninergici (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina e altri),
• dopaminergico (bupropione).

Se l'effetto clinico è insufficiente, si ritiene che il paziente sia caratterizzato da relativa resistenza ed è necessario passare alla terza fase della terapia, cioè alle misure antiresistenti vere e proprie, che comprendono:

1. terapia di combinazione con diversi antidepressivi;
2. sospensione immediata con diuretici o terapia “di copertura”;
3. aggiungendo a un antidepressivo mezzi per potenziare l'effetto: litio, triiodotironina, L-triptofano, metilfenidato, L-dopa e altri agonisti della dopamina, immunomodulatori, tocoferolo, acido folico, nonché metodi non farmacologici (privazione del sonno, fototerapia, plasmaferesi, ossigenazione normobarica, laserterapia, riflessologia plantare, digiuno-dietoterapia ed altre);
4. Monoterapia con IMAO per 3-4 settimane.

Se queste misure sono inefficaci, dopo 1-2 settimane di interruzione della terapia, si procede alla quarta fase: un ciclo di 8-12 procedure di ECT bilaterale o unilaterale.

Se tutte le fasi precedenti sono inefficaci, si dovrebbe pensare alla resistenza assoluta e passare alla quinta fase, che comprende lunghi cicli di terapia antidepressiva, nuove opzioni per la terapia combinata e misure antiresistenti.

Vengono utilizzati anche altri algoritmi di azioni per TRD. Come raccomandato da Cowen P.J. (1998) le tattiche per TRD includono le seguenti fasi:

1. aumentare la dose di antidepressivo al massimo a seconda della tollerabilità (per la depressione con sintomi psicotici - aggiunta di un antipsicotico);
2. cambiare un antidepressivo (ad esempio, da TCA a SSRI e viceversa);
3. aggiunta di sali di litio;
4. aggiunta di triiodotironina;
5. connessione di IMAO (può essere continuata insieme al litio);
6. altre combinazioni (ad esempio, IMAO + TCA, litio + IMAO + L-triptofano, litio + clomipramina + L-triptofano).

Interessante è l'approccio testato nel dipartimento di terapia biologica dei malati di mente dell'omonimo NIPNI. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). L'essenza di questo approccio è un algoritmo sequenziale per superare la TRD con un'enfasi sugli antidepressivi del gruppo SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, escitolopram). La prima fase consiste nel registrare la resistenza alla depressione dopo un ciclo di 4 settimane di SSRI alle dosi massime e submassimali. La seconda fase consiste nel chiarire l'affiliazione diagnostica della depressione utilizzando le rubriche dell'ICD-10, ovvero escludendo il disturbo affettivo bipolare, il disturbo schizoaffettivo, la depressione schizofrenica post-attacco, ecc. Nella terza fase, viene determinata la struttura clinica della depressione resistente , evidenziando i principali affetti depressivi e i principali disturbi psicopatologici. Nella quarta fase viene effettuata la selezione di un'opzione efficace per la polifarmacoterapia antiresistente della depressione. Vengono offerti due tipi di polifarmacoterapia: terapia di combinazione con antidepressivi (SSRI e TCA) e aumento di un SSRI con un antipsicotico atipico o tipico.

Gli autori propongono inoltre un approccio differenziato alla selezione delle misure antiresistenti a seconda della struttura clinica della sindrome depressiva. Pertanto, quando predominano la malinconia e il ritardo ideomotorio, il metodo più efficace è una combinazione di SSRI e TCA; quando predominano i disturbi d'ansia, l'aumento degli SSRI con triftazina o risperidone; in presenza di disturbi ipocondriaci e ossessivi intrattabili nella struttura della depressione, l'aumento di SSRI con antipsicotici atipici (quetiapina o risperidone); la presenza di disturbi dell'insonnia - SSRI con antipsicotici tipici.

Cancellazione una tantum

La sospensione immediata è un potente mezzo per superare la resistenza terapeutica e nella metà dei pazienti porta ad una brusca interruzione dei sintomi depressivi o ad un'inversione di fase (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). La fase di “saturazione” con i farmaci durante la sospensione immediata prevede l’aumento delle dosi di TCA e correttori colinergici fino al massimo tollerato (cioè fino alla comparsa degli effetti collaterali) e dura 10-14 giorni. Il regime comprende anche un antipsicotico classico (solitamente trifluoperazina). Quindi viene eseguita l'immediata cessazione della terapia. Per aumentare l'effetto di astinenza, a volte vengono utilizzati diuretici, bere molti liquidi e infusione endovenosa di soluzione salina. Una riduzione critica dei sintomi depressivi si verifica solitamente entro il 5-10° giorno dopo la sospensione. Per correggere gravi disturbi somato-vegetativi durante questo periodo, vengono prescritti farmaci sintomatici e tranquillanti benzodiazepinici. I sali di litio, la carbamazepina e il valproato di sodio sono usati come terapia di "copertura" (prevenzione dell'inversione di fase) e gli agenti neurometabolici sono usati in pazienti con "suolo" organicamente carente.

Sostituzione con un antidepressivo con un diverso meccanismo d'azione

Se un antidepressivo è inefficace, è possibile passare a un altro farmaco della stessa classe (cioè a un farmaco con un meccanismo d'azione identico, ad esempio, sostituendo un SSRI con un altro SSRI) o passare a un farmaco con un meccanismo diverso di azione (ad esempio, sostituendo un SSRI con un inibitore della ricaptazione della norepinefrina, IMAO, TCA o antidepressivo eterociclico). In una meta-analisi di Papakostas G. I. et al. (2008) hanno mostrato un vantaggio piccolo ma statisticamente significativo derivante dalla sostituzione con un farmaco con un meccanismo d'azione diverso (gli SSRI erano usati come farmaci di prima linea) - vedere Fig. 2.

Lo studio STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), un ampio studio prospettico, randomizzato, multicentrico condotto dal NIMH (National Institute of Mental Health, USA), ha esaminato diversi stadi e strategie di trattamento per il disturbo depressivo maggiore in regime ambulatoriale. collocamento. Nella fase 1, 2876 partecipanti hanno ricevuto citalopram per 14 settimane. Nella fase 2, i partecipanti che non hanno raggiunto la remissione sono stati randomizzati in uno dei 3 gruppi di aumento (N=565) per 14 settimane (citalopram + bupropione, citalopram + buspirone, citalopram + CBT [terapia cognitivo comportamentale]) o in una delle 4 terapie sostitutive. gruppi (N=727) (bupropione, venlafaxina, sertralina, CBT in monoterapia). Il tasso di remissione dello stadio 2 nei gruppi con potenziamento con buspirone e bupropione è stato di circa il 30%. I tassi di remissione dello stadio 2 nei gruppi di cambio erano del 17,6% per la sertralina, del 24,8% per la venlafaxina e del 21,3% per il bupropione. Allo stadio 3, i partecipanti che non hanno raggiunto la remissione sono stati randomizzati a uno dei 2 gruppi di aumento (pressione attuale + triiodotironina, pressione + litio) o a uno dei 2 gruppi di sostituzione della terapia (monoterapia con nortriptilina o mirtazapina).

I tassi di remissione dello stadio 3 a 14 settimane nei gruppi con aumento di litio e triiodotironina erano rispettivamente del 15,9% e del 24,7%. I tassi di remissione a 14 settimane nello stadio 3 nei gruppi di cambio (N=235) erano del 12,3% per la mirtazapina e del 19,8% per la nortriptilina. Infine, all'ultimo 4° stadio, i non-responder (N=58) sono stati inclusi nel gruppo di combinazione di venlafaxina con mirtazapina o nel gruppo in monoterapia con tranilcipromina (IMAO). Dopo 14 settimane, il tasso di remissione è stato del 6,9% nel gruppo tranilcipromina e del 13,7% nel gruppo venlafaxina più mirtazapina. Ad ogni fase successiva, il numero di rispondenti è diminuito. Pertanto, nello studio STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. et al., 2003,2006), la sostituzione con un antidepressivo con un diverso meccanismo d'azione (in particolare, dagli SSRI agli SNRI) si è rivelato più efficace rispetto alla sostituzione con un antidepressivo con lo stesso meccanismo d'azione (da SSRI a SSRI).

Depressione resistente al trattamento (TRD), o depressione resistente, depressione refrattaria, è un termine usato in psichiatria per descrivere casi di depressione maggiore che sono resistenti al trattamento, cioè non rispondono ad almeno due cicli adeguati di trattamento con antidepressivi di diversi gruppi farmacologici (o non rispondono sufficientemente, cioè non c'è è un effetto clinico insufficiente). La riduzione dei sintomi depressivi secondo la scala di Hamilton non supera il 50%.

Sotto adeguatezza della terapia si dovrebbe comprendere la prescrizione di un antidepressivo in conformità con le sue indicazioni cliniche e le caratteristiche dello spettro della sua attività psicotropa, neurotropa e somatotropa, l'uso dell'intervallo di dosi richiesto con il loro aumento al massimo in caso di inefficacia della terapia o con somministrazione parenterale e rispetto della durata del ciclo di trattamento (almeno 3-4 settimane ).

Il termine “depressione resistente al trattamento” è stato utilizzato per la prima volta nella letteratura psichiatrica con l’emergere del concetto corrispondente nel 1974. In letteratura vengono utilizzati anche i termini “depressione resistente”, “depressione farmacoresistente”, “depressione farmacoresistente”, “depressione resistente”, “depressione resistente alla terapia”, “depressione refrattaria”, “depressione resistente al trattamento”, ecc. Tutti questi termini non sono strettamente sinonimi o equivalenti.

Classificazione dei motori a turbogetto e sue ragioni

Esistono numerose classificazioni diverse di motori a turbogetto. Quindi, ad esempio, I. O. Aksenova nel 1975 propose di distinguere i seguenti sottotipi di motori a turbogetto:

1. Stati depressivi che inizialmente hanno un decorso prolungato.
2. Stati depressivi che acquisiscono un decorso più lungo e protratto per ragioni sconosciute.
3. Stati depressivi con remissioni incomplete, cioè con “recupero parziale” (dopo il trattamento dei quali i pazienti hanno mantenuto sintomi depressivi residui e residui).

A seconda dei motivi, si distinguono i seguenti tipi di resistenza:

1. Resistenza terapeutica primaria (vera)., che è associato a una scarsa curabilità delle condizioni del paziente e a un decorso sfavorevole della malattia, e dipende anche da altri fattori biologici (questo tipo di resistenza è estremamente raro nella pratica).
2. Resistenza terapeutica secondaria (relativa)., associato allo sviluppo del fenomeno dell'adattamento alla psicofarmacoterapia, cioè formatosi a seguito dell'uso di farmaci (la risposta terapeutica si sviluppa molto più lentamente del previsto, solo alcuni elementi dei sintomi psicopatologici vengono ridotti).
3. Pseudoresistenza, che è associato a una terapia inadeguata (questo tipo di resistenza è molto comune).
4. Resistenza terapeutica negativa(intolleranza) - maggiore sensibilità allo sviluppo di effetti collaterali, che in questo caso superano l'effetto principale dei farmaci prescritti.

Le cause più comuni di pseudoresistenza sono l'inadeguatezza della terapia (dose e durata dell'uso dell'antidepressivo); sottostima dei fattori che contribuiscono alla cronicità della condizione; monitoraggio insufficiente dell'aderenza alla terapia; Sono possibili anche altre ragioni: somatogeniche, farmacocinetiche, ecc. Esistono numerosi dati sperimentali che confermano il ruolo significativo dei fattori psicologici e sociali nella formazione della resistenza ai farmaci della depressione.

La depressione resistente al trattamento spesso si sviluppa anche nei pazienti con ipotiroidismo. La prevalenza dell'ipotiroidismo nei pazienti con depressione resistente al trattamento è particolarmente elevata e raggiunge fino al 50%. In questi casi è necessario il trattamento della malattia di base: sia per l'ipo che per l'ipertiroidismo, una terapia adeguatamente prescritta volta a normalizzare l'equilibrio ormonale, nella maggior parte dei casi porta ad un radicale miglioramento dello stato mentale dei pazienti.

Prevenzione primaria della TRD

Le misure di prevenzione primaria per la TRD, ovvero le misure per prevenire lo sviluppo di resistenza terapeutica durante il trattamento delle condizioni depressive, si dividono in:

1. Misure diagnostiche.
2. Misure terapeutiche.
3. Misure di riabilitazione sociale.

Trattamento della TRD

Per superare la resistenza terapeutica della depressione sono stati sviluppati molti metodi, sia farmacologici che non farmacologici. Tuttavia, il primo passo significativo in caso di inefficacia di un antidepressivo dovrebbe essere una completa rivalutazione della precedente terapia antidepressiva, che consiste nell’identificazione delle possibili cause di resistenza, che possono includere, in particolare:

• dose o durata insufficiente dell'assunzione di antidepressivi;
• disturbi metabolici che influenzano la concentrazione ematica di un antidepressivo;
• interazioni farmacologiche, che possono influenzare anche la concentrazione dell'antidepressivo nel sangue;
• effetti collaterali che hanno impedito il raggiungimento di una dose sufficientemente elevata;
• comorbilità con altri disturbi mentali o con patologie somatiche o neurologiche;
• diagnosi errata (se, ad esempio, in realtà il paziente non soffre di depressione, ma di nevrosi o di un disturbo della personalità);
• un cambiamento nella struttura dei sintomi psicopatologici durante il trattamento - ad esempio, il trattamento può far passare il paziente da uno stato depressivo a uno ipomaniacale, oppure i sintomi biologici della depressione possono essere eliminati, ma la malinconia e l'ansia continuano a persistere;
• circostanze di vita sfavorevoli;
• predisposizione genetica a una particolare reazione a un antidepressivo;
• monitoraggio insufficiente della compliance al regime terapeutico.

In quasi il 50% dei casi, la depressione resistente è accompagnata da una patologia somatica nascosta; i fattori psicologici e personali giocano un ruolo importante nel loro sviluppo. Pertanto, è improbabile che i soli metodi psicofarmacologici per superare la resistenza senza un impatto globale sulla sfera somatica, un'influenza sulla situazione socio-psicologica e una correzione psicoterapeutica intensiva siano pienamente efficaci e portino a una remissione sostenibile.

In particolare, nel trattamento della depressione causata da ipotiroidismo o ipertiroidismo (tireotossicosi), nella maggior parte dei casi è sufficiente prescrivere una terapia adeguata per normalizzare l'equilibrio ormonale, che porta alla scomparsa dei sintomi della depressione. La terapia antidepressiva per l'ipotiroidismo è solitamente inefficace; inoltre, i pazienti con disfunzione tiroidea hanno un rischio maggiore di sviluppare effetti indesiderati dei farmaci psicotropi: ad esempio, gli antidepressivi triciclici (e meno comunemente gli inibitori MAO) possono portare a cicli rapidi nei pazienti con ipotiroidismo; l'uso di antidepressivi triciclici per la tireotossicosi aumenta il rischio di effetti collaterali somatici.

Cambiamento farmacologico e terapia di combinazione

Se le misure di cui sopra non portano ad un'efficacia sufficiente dell'antidepressivo, viene applicata la seconda fase: sostituire il farmaco con un altro antidepressivo (di solito di un gruppo farmacologico diverso). Il terzo passo, se il secondo è inefficace, può essere la prescrizione di una terapia combinata con antidepressivi di vari gruppi. Ad esempio, in combinazione si può assumere bupropione, mirtazapina e uno dei farmaci del gruppo SSRI, come fluoxetina, escitalopram, paroxetina, sertralina; o bupropione, mirtazapina e un antidepressivo del gruppo SNRI (venlafaxina, milnacipran o duloxetina).

Potenziamento

Se la terapia combinata con antidepressivi è inefficace, viene utilizzato il potenziamento: l'aggiunta di un'altra sostanza, che di per sé non viene utilizzata come farmaco specifico per il trattamento della depressione, ma può migliorare la risposta all'antidepressivo assunto. Esistono molti farmaci che possono essere utilizzati per il potenziamento, ma la maggior parte di essi non dispone del livello di evidenza adeguato per il loro utilizzo. Il grado di evidenza più elevato riguarda i sali di litio, la lamotrigina, la quetiapina, alcuni farmaci antiepilettici, la triiodotironina, la melatonina, il testosterone, il clonazepam, la scopolamina e il buspirone; sono farmaci potenzianti di prima linea. Tuttavia, i farmaci che hanno un basso livello di evidenza possono essere utilizzati anche per la depressione resistente al trattamento se gli agenti potenzianti di prima linea sono inefficaci. In particolare, per il potenziamento possono essere utilizzate le benzodiazepine come l'alprazolam, che riducono anche gli effetti collaterali degli antidepressivi. Alcuni autori raccomandano l'aggiunta di basse dosi dell'ormone tiroideo tiroxina o triiodotironina per la depressione resistente al trattamento.

Secondo i risultati di una meta-analisi, in caso di TRD, l'aggiunta di litio o antipsicotici atipici come quetiapina, olanzapina, aripiprazolo al trattamento antidepressivo porta ad un miglioramento delle condizioni del paziente approssimativamente nella stessa misura, ma il trattamento con litio è più economico. L'olanzapina è particolarmente efficace in combinazione con la fluoxetina e viene prodotta in combinazione con il nome Symbiax per il trattamento degli episodi depressivi bipolari e della depressione resistente al trattamento. Secondo uno studio che ha incluso 122 persone, nel trattamento aggiuntivo di pazienti con depressione psicotica, la quetiapina in combinazione con venlafaxina ha prodotto un tasso di risposta terapeutica significativamente migliore (65,9%) rispetto alla venlafaxina in monoterapia, e il tasso di remissione (42%) è stato più elevato. rispetto alla monoterapia con imipramina (21%) e venlafaxina (28%). Altri dati suggeriscono che, sebbene l’effetto sulla depressione quando gli antipsicotici vengono aggiunti al regime principale sia clinicamente significativo, generalmente non si ottiene la remissione e i pazienti che assumevano antipsicotici avevano maggiori probabilità di abbandonare anticipatamente gli studi a causa degli effetti collaterali. Fondamentalmente esiste evidenza dell’efficacia degli antipsicotici atipici nella depressione resistente al trattamento; quelli tipici sono menzionati molto meno frequentemente. Inoltre, gli stessi antipsicotici tipici hanno un effetto depressogeno, cioè possono portare allo sviluppo della depressione.

Psicostimolanti e oppioidi

Gli psicostimolanti, come l'anfetamina, la metanfetamina, il metilfenidato, il modafinil, il mesocarb, sono utilizzati anche nel trattamento di alcune forme di depressione resistente al trattamento, ma è necessario tenere conto del loro potenziale di dipendenza e della possibilità di sviluppare dipendenza dal farmaco. Tuttavia, è stato dimostrato che gli psicostimolanti possono essere un trattamento efficace e sicuro per la depressione resistente al trattamento in quei pazienti che non hanno una predisposizione al comportamento di dipendenza e che non hanno una patologia cardiaca concomitante che limita l’uso degli psicostimolanti.

Anche nel trattamento di alcune forme di depressione resistente vengono utilizzati oppioidi - buprenorfina, tramadolo, antagonisti NMDA - ketamina, destrometorfano, memantina, alcuni farmaci anticolinergici centrali - scopolamina, biperiden, ecc.

Metodi non farmacologici

La terapia elettroconvulsivante può essere utilizzata anche per trattare la depressione resistente al trattamento. Oggi, nuovi trattamenti per queste condizioni, come la stimolazione magnetica transcranica, vengono intensamente studiati. Nel trattamento delle forme depressive più refrattarie si possono utilizzare tecniche psicochirurgiche invasive come ad esempio la stimolazione elettrica del nervo vago, la stimolazione cerebrale profonda, la cingulotomia, l'amigdalotomia, la capsulotomia anteriore.

La stimolazione del nervo vago è approvata dalla FDA negli Stati Uniti come trattamento aggiuntivo per il trattamento a lungo termine della depressione cronica o ricorrente in pazienti che non hanno risposto a 4 o più antidepressivi adeguatamente selezionati. I dati riguardanti l’attività antidepressiva di questo metodo sono limitati.

Nel 2013, The Lancet ha pubblicato i risultati di uno studio che dimostrava che nei pazienti che avevano fallito il trattamento con antidepressivi, la terapia cognitivo comportamentale, utilizzata in aggiunta al trattamento con questi farmaci, può ridurre i sintomi della depressione e aiutare a migliorare la qualità della vita del paziente.

Esistono prove dell’efficacia dell’attività fisica come mezzo di potenziamento della depressione resistente al trattamento.

Letteratura

• Terapia antidepressiva e altri trattamenti per i disturbi depressivi: rapporto del gruppo di lavoro CINP basato su una revisione delle prove / Redattori T. Bagai, H. Grunze, N. Sartorius. La traduzione in russo è stata preparata presso l'Istituto di ricerca di psichiatria di Mosca del Servizio sanitario federale russo sotto la direzione di V.N. Krasnova. - Mosca, 2008. - 216 p.
• Bykov Yu V. Depressione resistente al trattamento. - Stavropol, 2009. - 74 pag.
• Mosolov S. N. Tecniche e tattiche di base per il trattamento della depressione resistente al trattamento // Mosolov S. N. Nozioni di base sulla psicofarmacoterapia. - Mosca: Vostok, 1996. - 288 p.
• Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. Depressione resistente al trattamento: approcci moderni alla diagnosi e al trattamento // Bollettino dell'Università di San Pietroburgo. -Ser. 11. 2008. - Edizione. 2.
• Podkorytov V.S., Chaika Yu.Yu. Depressione e resistenza // Giornale di psichiatria e psicologia medica. - 2002. - N. 1. - P. 118-124.
• Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depressione resistente. Guida pratica. - Kiev: Medkniga, 2013. - 400 pag. - ISBN 978-966-1597-14-2.
• Matyukha A.V. Trattamento farmacologico della depressione resistente (breve recensione) // Bollettino dell'Associazione degli psichiatri dell'Ucraina. - 2013. - N. 3.

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu V. Depressione resistente al trattamento. – Stavropol, 2009. - 77 pag.

Il libro delinea le visioni moderne sul trattamento delle condizioni depressive resistenti al trattamento; Vengono considerati i possibili meccanismi per la formazione della resistenza terapeutica agli antidepressivi, vengono fornite le principali classificazioni e caratteristiche cliniche delle condizioni resistenti. Particolare attenzione è rivolta ai possibili approcci terapeutici volti a superare le resistenze terapeutiche nella pratica medica. Sono stati descritti sia effetti medicinali che non medicinali che hanno un certo effetto terapeutico nella lotta contro le condizioni resistenti. Vengono analizzati gruppi separati di antidepressivi, nonché la possibilità della loro interazione sicura tra loro.

Revisore: Dottore in Scienze Mediche, Professore, Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu.V., 2009

Recensione del libro………………………………………………………..5

Elenco delle abbreviazioni…………………………………………………6

Prefazione………..………………………………………………...8

SEZIONE I. Resistenza terapeutica e depressione......9

Alcune statistiche………………..............9

Il concetto di resistenza terapeutica…………………10

Dalla storia ai moderni criteri di resistenza terapeutica……………………11

Principali classificazioni della depressione resistente al trattamento……………………………….12

Alcuni possibili meccanismi per lo sviluppo della resistenza terapeutica (perché l’organismo non risponde ad un antidepressivo?)……………………17

Clinica e diagnosi differenziale degli stati depressivi protratti………………………21

SEZIONE II. Base delle tattiche di trattamento ………………………….....23

Principali compiti, fasi e approcci al trattamento della depressione resistente……………….23

Caratteristiche generali degli antidepressivi……………...……25

SEZIONE III. Principali fasi (fasi) del superamento della resistenza terapeutica …………………………...33

Fase uno: ottimizzazione della terapia (cosa fare se non si riscontra alcun effetto sull’antidepressivo primario?)………………………33

Fase due: cambiare antidepressivo………………38

Fase tre: combinare gli antidepressivi………………40 Fase quattro: antidepressivo + “non antidepressivo”

(aumento)…………………..43

Fase cinque: terapie non farmacologiche………...51 1. Tecniche classiche non farmacologiche.……...51

Terapia elettroconvulsiva ………………………………...51 Terapia dell'atropinocomatosi …………………………….....53

Plasmaferesi……………………....54

Farmacoterapia extracorporea…………...56 Irradiazione laser endovenosa del sangue……….56

Privazione del sonno…………………………57

Psicoterapia…………………….58

2. Terapie non farmacologiche di nuova concezione…………………………………………………..58

Terapia magnetica convulsivante …………………………...59 Stimolazione magnetica transcranica……………….…60

Stimolazione del nervo vago ………………………..…..60 Stimolazione cerebrale profonda …………………………………..61 Terapia della luce (fototerapia) …………………………….....62

Traiamo le conclusioni (invece di una conclusione)………..…………….....63

Applicazioni................................................................65 Letteratura principale………..…………………...……………..68

RECENSIONE DEL LIBRO

La pubblicazione di un libro incentrato sulla trattazione delle problematiche delle condizioni depressive resistenti al trattamento è di grande attualità e importanza. Ciò è dovuto non solo al costante aumento della prevalenza della depressione, ma anche al fatto che, nonostante il rapido aumento del numero di farmaci con attività timoanalettica sul mercato degli antidepressivi, il problema della mancanza di effetto durante il loro utilizzo è ancora più diffuso. non si avvicina almeno a una risoluzione parziale.

Il concetto di depressione resistente al trattamento è uno dei più controversi e irrisolti nella psichiatria moderna. Ciò è indicato dalla mancanza di consenso nella definizione di questo concetto e dai numerosi approcci alla classificazione adottati dagli autori. In effetti, l'identificazione di questo concetto non è associata né alle caratteristiche cliniche degli stati depressivi né ai modelli del loro sviluppo o decorso. L’identificazione della depressione resistente al trattamento si basa solo sulla valutazione della risposta alla terapia antidepressiva. Questo è il motivo per cui la depressione resistente al trattamento non è né una caratteristica diagnostica né una caratteristica sindromica.

Un aspetto importante del libro è la trattazione delle questioni terapeutiche. La letteratura moderna offre molti metodi diversi per superare la resistenza terapeutica, la cui base di prove è spesso insufficiente. Inoltre, negli ultimi anni, sono stati descritti un gran numero di metodi non farmacologici per superare la resistenza terapeutica nel disturbo depressivo. Nella realtà clinica, un medico di fronte alla mancanza di effetto o all'effetto insufficiente durante l'uso di un antidepressivo deve trovare una risposta alla domanda: qual è il passo successivo? La proposta di presentazione dettagliata passo passo degli approcci terapeutici consigliati utilizzati è senza dubbio un importante vantaggio del libro. Queste informazioni sono presentate chiaramente in un linguaggio comprensibile ai professionisti e forniscono certamente la base necessaria per ottimizzare la gestione dei pazienti con depressione resistente alla terapia antidepressiva.

Dottore in scienze mediche, professoressa Galina Elevna Mazo

ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI

ACT – terapia atropinocomatosa ACTH – ormone adrenocorticotropo

ILBI - irradiazione laser endovenosa del sangue DOS - stimolazione cerebrale profonda HCA - antidepressivi eterociclici

DAST – terapia stimolante la dopamina DS – privazione del sonno MAOI – inibitori della monoaminossidasi

MCT – terapia magnetica convulsiva MEIVNA – tecnica per il cambiamento di emergenza al momento della prescrizione di antidepressivi

NaSSA – antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici OOA – sospensione immediata degli antidepressivi PA – plasmaferesi

PR – psicorianimatologia PPT – psicofarmacoterapia

RCT – studi clinici randomizzati RLS – stimolazione del nervo vago SNRI – inibitori selettivi della ricaptazione della norepinefrina

SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della dopamina SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina

SSA – antidepressivi serotoninergici specifici T3 – triiodotironina T4 – tetraiodotironina

TMS – stimolazione magnetica transcranica TRD – depressione terapeutica resistente TCA – antidepressivi triciclici UFOK – irradiazione ultravioletta del sangue CNS – sistema nervoso centrale ECT – terapia elettroconvulsivante

EFT – farmacoterapia extracorporea

Dedicato ai miei insegnanti: Alexander Ilyich Nelson e Vladimir Aleksandrovich Baturin

PREFAZIONE

Sollevare la questione della depressione resistente al trattamento è molto interessante, ma tutt’altro che semplice. Da un lato, la rilevanza di questo problema è stata a lungo fuori dubbio: secondo numerose fonti letterarie (sia nazionali che

E straniero), la frequenza della depressione resistente al trattamento (TRD) nella pratica aumenta di anno in anno, il che è di crescente interesse per i ricercatori. D’altra parte, nonostante l’esperienza accumulata nella lotta alla depressione resistente, i confini di questo problema sono molto labili. Pertanto, i possibili meccanismi per lo sviluppo della TRD sono ancora lontani dall’essere risolti, e i criteri diagnostici per questa difficile condizione sollevano più domande che risposte. I tentativi non sempre riusciti di affrontare la TRD hanno dato origine a più di una dozzina di metodi anti-resistenza, molti dei quali sono già diventati storia, e quei metodi che rimangono e stanno emergendo di nuovo sono spesso costretti a fare i conti con i moderni canoni delle prove. medicina basata. L'enfasi di questo libro è sulla resistenza come motivo della cronicizzazione della depressione. La descrizione dei classici dell'episodio depressivo stesso (classificazione, quadro clinico, diagnosi) rimane fuori dall'ambito di questo materiale, perché Oggi a questo è dedicata un'enorme quantità di letteratura. Le uniche eccezioni sono state le questioni di farmacologia e farmacocinetica dei moderni antidepressivi, il che è pienamente spiegato dal fatto che la conoscenza in quest'area dà un discreto vantaggio nella fase di scelta delle tattiche per combattere la TRD. Non abbiamo deciso di scrivere questa monografia sotto forma di una guida pratica completa. A causa della natura irrisolta di molte questioni relative alla TRD (causalità, criteri clinici, tattiche terapeutiche), questo libro ha più carattere di raccomandazione ed è un mix tra una revisione della letteratura e l’esperienza pratica dell’autore.

E consigli per la preparazione di questo libro. L'autore apprezzerebbe qualsiasi critica a questo libro e spera che questa pubblicazione possa essere di qualche beneficio per i medici nel trattamento di pazienti con depressione resistente al trattamento.

Per raggiungere l'obiettivo, devi andare

Honoré de Balzac

SEZIONE I RESISTENZA TERAPEUTICA

E DEPRESSIONE

UN PO' DI STATISTICHE

È risaputo che la depressione è in aumento in tutto il mondo. Le statistiche che lo confermano sono fornite in molte fonti letterarie e, per non ripeterci, non riscriveremo le cifre su tali desolanti dinamiche della depressione nella popolazione generale, ma ci soffermeremo più in dettaglio sulle “nostre” condizioni resistenti al problema. Ecco i dati che ci interessano. Secondo numerose fonti letterarie, oggi il problema più grande associato ai disturbi depressivi è che, nonostante l'emergere di un gran numero di nuovi antidepressivi e progressi significativi nella comprensione dei meccanismi biologici dello sviluppo della depressione, in media, circa il 30-60% dei pazienti pazienti con patologie legate alla depressione, disturbi dello spettro depressivo,

sono resistenti alla terapia timoanalettica (cioè antidepressiva) in corso (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Non sorprende che, sulla base di questi dati, la progressione della depressione protratta e resistente al trattamento sia da tempo un serio problema clinico sia qui che all’estero. Oggi, circa il 60-75% dei pazienti con disturbi depressivi dopo il trattamento presenta segni residui di sintomi depressivi (S. Ballas, 2002) e il 5-10% di questi pazienti, nonostante ripetuti tentativi di trattamento con antidepressivi, non hanno alcun effetto tutti (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Il termine spesso utilizzato “depressione cronica” (un concetto che in gran parte coincide con la resistenza) è già presente in circa il 4% dell’intera popolazione (O. D. Pugovkina, 2006), e per il periodo dal 1945 al 2000 il numero totale di depressione prolungata di durata fino a due anni è aumentata dal 20 al 45% (Transnazionale..., 1999). È innegabile che la crescita di condizioni terapeuticamente resistenti causa notevoli difficoltà socioeconomiche non solo ai pazienti, ma anche alla società in

generalmente. Secondo autori stranieri, l’aumento significativo dei costi nel trattamento della depressione è dovuto principalmente alla crescita nella pratica di forme resistenti al trattamento (J. M. Russell, 2004). Inoltre, l’uso infruttuoso degli antidepressivi (e di altri metodi antiresistenti) per la depressione crea situazioni difficili da tollerare non solo per i pazienti, ma anche per i medici stessi. A proposito, tra i fattori di suicidio nei pazienti che soffrono di depressione prolungata, l'inefficacia del trattamento ricevuto gioca un ruolo importante.

IL CONCETTO DI RESISTENZA TERAPEUTICA

Per cominciare, ricordiamo il concetto di resistenza dal punto di vista della fisiopatologia generale. Si ritiene che la resistenza sia una caratteristica biologica fondamentale di un organismo vivente. Per resistenza si intende il grado di resistenza dell'organismo all'uno o all'altro fattore patogeno o opportunistico; in altre parole, si tratta di una risposta protettiva-adattativa individuale del biosistema. Strettamente correlato alla resistenza è il concetto di tolleranza, che si manifesta con l'induzione di alcuni enzimi, nonché con una diminuzione della densità dei recettori dovuta all'introduzione di sostanze medicinali nell'organismo.

È sempre difficile parlare di resistenza terapeutica ai farmaci, poiché il problema è ancora lontano dall’essere risolto non solo in psichiatria, ma anche in molti altri ambiti della medicina moderna. Tuttavia, tra tutte le varietà di insensibilità ai farmaci, la resistenza alla PPT è quella discussa più spesso a causa delle caratteristiche farmacologiche dei farmaci psicotropi. Ma nonostante ciò, né nel nostro Paese né all’estero, non esistono ancora definizioni generalmente accettate di resistenza terapeutica in psichiatria. Ecco perché la decisione sull’insensibilità agli psicofarmaci comporta ancora una notevole incertezza. La ragione di ciò, a quanto pare, sono i confini troppo sfumati dell'interpretazione di questa condizione, nonché un ampio arsenale di caratteristiche qualitative del concetto stesso di resistenza terapeutica nella pratica psichiatrica.

Tra i numerosi tentativi di caratterizzare questa condizione, l'opinione più comune nel nostro paese (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) è la seguente:

pazienti psichiatrici terapeuticamente resistenti –

Questi sono quei pazienti che non sperimentano i cambiamenti positivi attesi (previsti) nel quadro clinico con PFT sufficientemente attiva (adeguata). A sua volta, per PFT adeguata si intende solitamente la prescrizione del trattamento in conformità con le indicazioni cliniche esistenti, cioè quando esiste un approccio differenziato basato sulla diagnosi corretta utilizzando un dosaggio efficace dei farmaci psicotropi prescritti.

DALLA STORIA AI MODERNI CRITERI DI RESISTENZA TERAPEUTICA

Da molto tempo si tenta di definire direttamente il motore a turbogetto come un fenomeno. Già all'inizio degli anni '70 del secolo scorso (sulla base di un ventennio di utilizzo degli antidepressivi nella pratica psichiatrica), era stato accumulato ampio materiale clinico sulla resistenza di alcuni stati depressivi endogeni al trattamento antidepressivo. Verso la fine degli anni ’70, in letteratura veniva sempre più utilizzato il termine “depressione resistente al trattamento”. Nello stesso periodo fu identificato un gruppo dei cosiddetti “stati depressivi prolungati”, che comprendeva pazienti i cui sintomi depressivi non scomparivano completamente, nonostante l’uso di tutti i metodi di trattamento conosciuti. C'erano altre definizioni di TRD (nella comprensione di quel tempo): "depressione protratta", "depressione cronica", "depressione irreversibile", "depressione incurabile". A quel tempo, la depressione era considerata resistente al trattamento se le sue manifestazioni cliniche duravano più di un anno. Tuttavia, anche allora si credeva che i concetti di "resistenza" e "corso prolungato" (relativi ai disturbi depressivi) non fossero identici, ma processi biologici diversi (ne parleremo più avanti, perché le visioni moderne condividono questo punto di vista) . Nel 1986, l’OMS ha definito la TRD come “una condizione per la quale il trattamento per almeno due mesi con due cicli consecutivi di terapia antidepressiva adeguata alla condizione ha fallito”.

Secondo i moderni criteri generalmente accettati (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janichak, 1999; GE Mazo, 2005; MN Trivedi, 2003), la depressione è considerata resistente, se entro due

In un numero significativo di pazienti, dopo il primo ciclo di trattamento con antidepressivi, non si riscontra alcun effetto o un effetto parziale. In questo caso è importante garantire la correttezza della diagnosi iniziale e confermare l'assenza di disturbi concomitanti (ad esempio alcolismo o disfunzione tiroidea) che potrebbero indebolire l'effetto terapeutico. Esistono tre trattamenti principali per la depressione resistente al trattamento che possono essere utilizzati in sequenza (questi metodi sono discussi in dettaglio per ciascuna classe di farmaci):

1.Ottimizzazione- verificare l'adeguatezza individuale del dosaggio, che può essere superiore alle dosi abituali (ad esempio, fluoxetina - 40-80 mg, desipramina - 200-300 mg). Viene inoltre controllata la durata sufficiente del trattamento (6 settimane o più). È inoltre necessario valutare la possibilità di mancata osservanza della terapia, che si verifica molto più spesso di quanto creda la maggior parte dei medici.

2.Potenziamento o combinazione- il potenziamento consiste nell'aggiungere al trattamento attuale farmaci che non sono antidepressivi, ma ne potenziano l'effetto. In particolare, l'aggiunta di litio o L-triiodotironina (T 3) ai TCA è stata ben studiata. Il trattamento combinato si riferisce fondamentalmente alla prescrizione di più di un antidepressivo. Con l'avvento di nuovi farmaci, il numero di metodi di potenziamento accettabili e il numero di possibili combinazioni sono aumentati in modo significativo. Tuttavia, solo alcune di queste tecniche sono state ben studiate e raccomandate per la pratica clinica.

3.Cambio di terapia- sostituzione del farmaco principale con un farmaco appartenente ad una classe diversa. Ad esempio, se il primo corso era un SSRI, si passa a bupropione, reboxetina o venlafaxina. Tuttavia, se il primo farmaco non era adatto al paziente a causa di effetti collaterali, allora un altro farmaco della stessa classe, se tollerato, può essere efficace. Per ragioni sconosciute, forse dovute a minori differenze farmacodinamiche tra i singoli farmaci SSRI, il passaggio a un altro SSRI può essere sufficiente per alcuni pazienti che non rispondono al primo ciclo di terapia. Se sintomi depressivi significativi persistono nonostante l’aggiunta o la modifica della terapia, il rischio di una terapia aggiuntiva (in base alla gravità dei sintomi e al ritardo nell’effetto terapeutico) deve essere valutato rispetto al rischio di ECT.

Terapia continua e di mantenimento.

Negli studi con TCA, è stato dimostrato che quando il trattamento veniva interrotto durante le prime 16 settimane di terapia, i pazienti con depressione unipolare avevano un alto rischio di recidiva. Di conseguenza, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che la durata del trattamento per i pazienti responsivi dovrebbe essere di almeno 6 mesi. Per quasi tutti i nuovi antidepressivi è stata dimostrata la necessità di un trattamento a lungo termine (diversi mesi) per il primo episodio depressivo al fine di prevenire le ricadute. Rischio di recidiva dopo 6-8 mesi è particolarmente elevato nei pazienti con un lungo decorso dell'episodio in corso, nei pazienti con sintomi residui o con episodi multipli nell'anamnesi (tre o più) e anche se il primo episodio di depressione si è sviluppato in età avanzata. La durata ottimale del trattamento per tali pazienti non è stata stabilita, ma è chiaro che dovrebbe essere misurata in anni. L'effetto evidente dell'uso profilattico degli antidepressivi è stato osservato per almeno 5 anni. Nonostante le aspettative iniziali secondo cui la terapia di mantenimento sarebbe stata efficace a dosaggi inferiori a quelli necessari per alleviare le condizioni acute, oggi tutti gli esperti sono unanimi nel ritenere che una prevenzione efficace richieda la prescrizione di dosi complete di antidepressivi. Inoltre, in alcuni casi, per ottenere un effetto sono necessarie dosi più elevate rispetto a quelle utilizzate nel periodo acuto.

In passato, si è verificato un problema con la terapia di mantenimento a lungo termine perché gli effetti collaterali dei TCA, come aumento di peso e carie dentale, si sviluppano nel tempo e il disagio e i sintomi di secchezza delle fauci e costipazione possono aumentare. Con l'avvento di una nuova generazione di antidepressivi, la terapia a lungo termine è diventata più semplice. Gli SSRI e altri antidepressivi più recenti rimangono efficaci da 6 mesi a 1 anno. Tuttavia, ci sono pazienti in cui l’effetto terapeutico di questa classe di farmaci svanisce nel tempo. In tali pazienti vengono utilizzati i metodi e i metodi di trattamento descritti nel paragrafo sulla depressione resistente al trattamento.

Un piccolo numero di pazienti con uso a lungo termine di SSRI può sviluppare un sintomo avverso come l'apatia, che può essere erroneamente considerata una ricaduta della depressione. La comparsa di apatia in assenza di altri segni di depressione dovrebbe indurre il medico a ridurre, anziché ad aumentare, la dose o a prescrivere in aggiunta un farmaco ad attività noradrenergica o dopaminergica.

L'amoxapina 32 ha alcuni effetti antipsicotici e può causare discinesia tardiva. Non ci sono altri effetti collaterali specifici con l'uso a lungo termine di antidepressivi, escluso il rischio di sindrome da astinenza con l'uso di TCA, IMAO, SSRI e venlafaxina. È più probabile che questa sindrome si sviluppi quando il trattamento a lungo termine viene interrotto improvvisamente, soprattutto se vengono utilizzati farmaci con un’emivita breve.