Trattamento diagnostico clinico per l'infezione da citomegalovirus. Infezione da citomegalovirus umano - cich

(mononucleosi da CMV, sindrome da CMV). L'infezione acquisita da CMV nelle sue manifestazioni cliniche assomiglia alla mononucleosi infettiva, ma con reazioni di eteroemoagglutinazione negative (reazioni di Paul-Bunnel, Lovrik-Volner, Hoff-Bauer, Lee-Davidson). Il periodo di incubazione di questa forma è piuttosto lungo: da 20 a 60 giorni. La temperatura corporea sale a cifre elevate, spesso con brividi, la curva della temperatura è di tipo sbagliato; debolezza generale, mal di testa, mialgia, artralgia, tonsillite pronunciata. Possibile ingrossamento della milza.

Nel sangue periferico, linfocitosi relativa, il numero di cellule mononucleate atipiche è superiore al 5-10%. Il numero dei leucociti può essere normale, spesso basso e raramente leggermente aumentato. È spesso presente trombocitopenia (meno di 100.000 in 1 µl). L'attività delle transaminasi epatiche (ALT, AST) può aumentare moderatamente. La malattia dura 2-6 settimane. Dopo la forma acuta persistono per diverse settimane astenia e disturbi vegetativo-vascolari.

Clinica delle forme generalizzate di infezione da CMV.

A seconda della gravità del decorso dell'encefalite da CMV, nella maggior parte dei casi è necessario il trattamento primario dei pazienti nelle unità di terapia intensiva (UTI).

Tra le manifestazioni neurologiche si registrano: sintomi cerebrali (prima dello sviluppo di edema cerebrale e coma) e liquori-ipertensivi (prima dello sviluppo di idrocefalo scompensato) in forme acute, o esacerbazioni di un processo cronico; danno ai nervi cranici; paresi delle estremità (sia paraparesi che emitipo) fino alla plegia; sindromi da danno ai sistemi piramidale ed extrapiramidale (con formazione di sindrome ipercinetica, sindrome SLA) sindrome convulsiva; disturbi cerebellari; sindrome diencefalica; violazione dell'attività nervosa superiore; sindrome corticale; sindrome bulbare (con necessità di supporto artificiale delle funzioni vitali).

Raramente, la panencefalite da CMV può portare alla sindrome apallica (una condizione).

Nel decorso subacuto e cronico dell'encefalite da CMV, spesso non si osservano sintomi infettivi o meningei generali. In tali pazienti, i sintomi neurologici focali si sviluppano gradualmente e inizialmente si manifestano come sindrome corticale. In termini generali, la sindrome corticale dovrebbe essere intesa come varie combinazioni di forme produttive e improduttive di disturbi della coscienza, funzioni integrative superiori con la formazione di sintomi cerebrali focali di danno a determinati lobi del cervello (frontale, temporale, parietale).

Allo stesso tempo, si trovano elementi di vari tipi di afasia o agnosia, una violazione dello schema corporeo e della prassi, della percezione, del pensiero e della memoria, che indica una lesione locale a mosaico della corteccia cerebrale.

Nel quadro clinico dei disturbi pseudofunzionali in tali pazienti si notano fenomeni psicopatologici emotivo-volitivi e asteno-depressivi. Durante il periodo di esacerbazione dell'encefalite da CMV sullo sfondo di grave astenia, si verificano una diminuzione dell'attività fisica e mentale, disturbi della formula del sonno e del comportamento, parossismi epilettici. In questo caso, si osservano più spesso semplici assenze senza perdita di coscienza.

Tuttavia, nel tempo, le crisi epilettiche si trasformano in convulsioni parziali o generalizzate. Molto raramente, l'encefalite da CMV può manifestarsi come crisi generalizzate con un benessere relativamente soddisfacente in pazienti senza precursori preliminari (aura).

La maggior parte dei pazienti affetti da encefalite da CMV presenta assenze semplici o miocloniche che, con il progredire del processo infiammatorio, si trasformano spesso in forme parziali di epilessia. Questi ultimi sono osservati sotto forma di Jacksoniano e le sue varietà motorie e sensoriali, dovute alle peculiarità della posizione anatomica e topica dei fuochi. Vengono rilevate convulsioni generalizzate in cui la componente focale è assente. Convulsioni e assenze jacksoniane spesso accompagnano il decorso subacuto o recidivante cronico dell'encefalite da CMV, convulsioni generalizzate - nella forma acuta.

Ependimite (ventricolite) - si sviluppa a causa dell'infiammazione dell'ependima dei ventricoli della polpa (il tessuto che riveste le cavità intracerebrali) e dell'ingresso di sangue nei ventricoli del cervello a causa di una componente emorragica dell'infiammazione nel ventricoli, o da focolai di emorragia in aree dei nuclei sottocorticali o del talamo. Si sviluppa un coma, compaiono ormetonia e riflessi protettivi.

Si notano vomito, disfunzione degli sfinteri, iperemia della pelle, ipertermia, bradicardia, respiro rumoroso, strabismo divergente, nistagmo pendolare, miosi, assenza di riflessi corneali, sintomi meningei, leucocitosi. A poco a poco, i fenomeni di ormetonia scompaiono, ma l'asinapsia cresce, si sviluppa l'ipotensione muscolare, la respirazione di Cheyne-Stokes, la tachicardia, i riflessi tendinei scompaiono.

Nella mielite, la lesione del midollo spinale è di natura diffusa con lo sviluppo di tetraplegia spastica o paresi degli arti inferiori, riflessi patologici piramidali, una significativa diminuzione della sensibilità nelle gambe distali, il coinvolgimento dei sistemi cerebellari nel processo e una grave disfunzione del gli organi pelvici di tipo centrale o periferico.

I segni più caratteristici del danno da CMV ai tronchi nervosi degli arti inferiori sono intorpidimento, forti dolori, forte diminuzione del dolore, sensibilità muscolo-articolare tattile e profonda nei piedi, parestesia, causalgia e iperpatia. Di conseguenza, nel quadro clinico dei pazienti con infezione da citomegalovirus, si osserva spesso atassia sensibile, pseudo-tabetica o cerebellare-sensibile.

Sindrome di Guillain-Barré (GBS): i primi segni sono parestesie e paresi degli arti inferiori con successiva diffusione verso l'alto, coinvolgendo i muscoli delle gambe, del cingolo inferiore, del tronco, del collo e dei muscoli respiratori. Nella maggior parte dei casi si riscontrano lesioni dei nuclei motori dei nervi facciale, bulbare e oculomotore.

I sintomi progrediscono entro una o due settimane, ma in casi eccezionali la tetraplegia può svilupparsi entro poche ore o giorni. Allo stesso tempo, l'insufficienza respiratoria è particolarmente preoccupante: lo sviluppo di una respirazione paradossa con paresi del nervo frenico e una diminuzione dell'escursione del torace con paresi dei muscoli intercostali, che spesso richiede il trasferimento dei pazienti alla ventilazione meccanica e all'alimentazione tramite sonda.

Disturbi vegetativi pronunciati con coinvolgimento nel processo dell'apparato vegetativo del cuore portano ad aritmie, ipotensione ortostatica e spesso all'arresto cardiaco. Con la sindrome di Guillain-Barré, in particolare il suo sviluppo acuto, sindrome da dolore grave - mialgia, nevralgia. Più spesso, la sindrome del dolore è rappresentata da sintomi radicolari di tensione, dolore dei tronchi nervosi. Più spesso, nel processo sono coinvolti nervi filogeneticamente giovani: peroneo e radiale, che portano allo sviluppo del piede e della mano "pendenti".

Danno epatico nell’infezione da CMV.

Parallelamente al danno al sistema nervoso centrale nei pazienti, il fegato è spesso coinvolto nel processo patologico (l'epatite da CMV viene diagnosticata nel 30-50% dei casi di infezione generalizzata da CMV con danno al sistema nervoso centrale). Esiste una sindrome epatolienale moderatamente pronunciata (alla palpazione, secondo i risultati dell'ecografia e della TC della cavità addominale), anomalie extraepatiche, tendenza al sanguinamento (gengivale, nasale).

Gli indicatori della funzionalità epatica (bilkovosintetizzante, enzimatico, coleretico e altri) cambiano moderatamente. I marcatori dell’epatite virale (HBV, HCV) sono negativi. Il danno epatico nell'infezione da CMV si verifica a causa dell'azione epatocitopatica diretta del CMV e dello sviluppo di processi autoimmuni, come evidenziato da livelli significativamente elevati di CEC, dalla presenza di anticorpi antimitocondriali, antinucleari e autoanticorpi contro il tessuto epatico. Può svilupparsi colangite sclerosante.

Si nota splenomegalia (nel 15% dei pazienti) con sintomi di ipersplenismo (prima della diagnosi di infezione da CMV, ad alcuni pazienti veniva addirittura offerta la splenectomia).

Danni agli organi del tratto gastrointestinale.

Il quadro clinico delle lesioni del tratto gastrointestinale nei pazienti con infezione da citomegalovirus può essere molto vario: scialoadenite cronica con ridotta salivazione, esofagite (catarrale, erosiva, ulcerosa), gastroduodenite erosiva e ulcerosa, poliposi gastrica (l'antro è più spesso colpito), enterocolite necrotica ulcerosa, colite ulcerosa, vasculite del colon. Tra le complicazioni della patologia di cui sopra, sono possibili complicazioni sotto forma di sanguinamento abbondante, ascite, processi perforanti, peritonite, ecc.

Danni all'organo della vista.

Sotto forma di corioretinite, retinite, congiuntivite, cataratta, a volte bilaterale, atrofia dei nervi ottici. I principali sintomi della retinite sono macchie "fluttuanti", punti, lampi lampeggianti, scotoma. I pazienti lamentano contorni vaghi degli oggetti circostanti, diminuzione dell'acuità visiva o difetti del campo visivo, mentre un occhio è più colpito dell'altro. Nel fondo vengono rilevati focolai di necrosi retinica lungo grandi vasi, accompagnati da emorragie nella retina.

La conseguenza della retinite da CMV è l'atrofia corioretinica e la proliferazione dell'epitelio pigmentato. La retinite può essere complicata dall'atrofia del nervo ottico, dal distacco della retina. Con la progressione, il processo diventa bilaterale e può finire in amaurosi. La linfoadenopatia è registrata in un terzo dei pazienti, l'ingrossamento dei linfonodi periferici può essere di vario grado, il loro dolore è generalmente moderato.

Polmonite - interstiziale o segmentale, pleuropolmonite, talvolta anche con sviluppo di pneumotorace spontaneo; spesso con un decorso lento e prolungato.

Inoltre può essere diagnosticato: miocardite, artrite, nefrite acuta, a volte con insufficienza renale acuta, eruzione cutanea sui genitali, che ricorda l'erpetica. Reazione dal sistema sanguigno Può essere diverso: si notano una reazione mononucleare, trombocitopenia, caratteristica della sindrome da CMV, nonché iperleucocitosi, ipereosinofilia e anemia.

liquido cerebrospinale con l'encefalite da CMV, nella maggior parte dei casi è trasparente, senza colore, la pressione del liquido cerebrospinale può essere molto alta, la pleocitosi è spesso a due cifre, a volte a tre cifre (fino a 1000 cellule / μl), predominano i linfociti; Le proteine ​​del liquido cerebrospinale sono spesso nell'intervallo normale o moderatamente elevate, a volte può esserci una leggera dissociazione proteina-cellula. Con una complicazione dell'encefalite da CMV, emorragia subaracnoidea - liquido cerebrospinale di natura emorragica.

Tutti i pazienti con infezione da CMV con danno al sistema nervoso centrale il numero e l'attività funzionale dei linfociti T, l'attività assorbente dei neutrofili, sono significativamente ridotti, le IgM e le IgA totali sono significativamente aumentate senza una diminuzione significativa delle IgG; c'è uno squilibrio delle cellule CD4 e CD8 verso una diminuzione significativa di CD4. I disturbi del sistema immunitario sono maggiori nel periodo acuto della malattia.

Ne notiamo alcuni caratteristiche della clinica per l'encefalite da CMV: frequenti danni alla sostanza bianca, soprattutto nelle aree periventricolari, grave ipertensione intracranica del liquido cerebrospinale. Caratteristiche del corso: elevata mortalità, disabilità significativa. Spesso (50%) si verifica lo sviluppo di epatite "benigna", linfoadenopatia generalizzata, alterazioni patologiche del sistema sanguigno (iperleucocitosi, trombocitopenia, anemia).

L'infezione da citomegalovirus è un'infezione virale antraponosa acuta o cronica, caratterizzata da una varietà di presentazioni cliniche con vari gradi di gravità, da forme latenti a manifestazioni cliniche sullo sfondo di una diminuzione della difesa immunitaria, che spesso si presenta sotto le spoglie di altre malattie.

L'agente eziologico appartiene alla famiglia Herpesviridae (HHV 5 - virus dell'herpes umano di tipo 5), sottofamiglia β, genere Cytomegalovirus. L'agente patogeno ha alcune componenti che determinano il quadro clinico, saranno presentate in una sequenza causale:

• L'agente eziologico contiene DNA, integra il suo genoma nel genoma della cellula del macroorganismo, causando i suoi cambiamenti: la cellula infetta aumenta di dimensioni e diventa una cellula citomegalica che produce il citomegalovirus e la replicazione di questo virus interrompe il sistema sintetico processi e metabolismo energetico nelle cellule infette.
• Questo virus ha un tropismo per i neuroni e la neuroglia, ma anche per altri tessuti: cellule epiteliali delle ghiandole salivari, tubuli renali e altri tessuti, endotelio vascolare, leucociti (linfociti, macrofagi, neutrofili), megacariociti, fibroblasti; Un tropismo così esteso spiega il polimorfismo della clinica e lo sviluppo dell'immunosoppressione, pertanto è al secondo posto dopo l'AIDS nello sviluppo dell'IDS (stato di immunodeficienza); Inoltre, l'affinità cellulare costituisce la base per lo sviluppo di malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, glomerulonefrite, epatite autoimmune, sclerosi multipla, ecc.)
• Il CMVI ha un forte effetto dannoso sulle cellule T e B (questo spiega l'immunosoppressione), causando immunodeficienza delle cellule T, attivazione policlonale dei linfociti B, alterazione del funzionamento dei macrofagi e produzione di interferoni con citochine.
• Le caratteristiche di questo patogeno sono la bassa citopatogenicità e virulenza.
• Come tutti gli herpesvirus, la citomegalia provoca una persistenza prolungata e un decorso latente con una risposta immunitaria sufficiente e si riattiva causando la generalizzazione quando l'immunità è indebolita.
• A differenza di altri virus dell'herpes, questo ha una replicazione più lunga, che non consente la formazione dell'immunità; In altre parole, le informazioni su questo virus per le cellule del sistema immunitario si formano troppo a lungo.

Sostenibilità

instabile nell'ambiente esterno ed è dannoso per le alte temperature (a 56⁰С muore entro 10-20 minuti), il congelamento, l'essiccazione e l'azione dei normali disinfettanti.

Suscettibilità e prevalenza

La suscettibilità e la prevalenza sono onnipresenti, ma nei paesi con un basso livello socioeconomico c'è la tendenza a infettare la popolazione infantile, e nei paesi più sviluppati questa cifra è ridotta al minimo. Ma più la persona è anziana, maggiore è la probabilità di infezione e, raggiungendo i 50 anni, il numero degli infetti arriva al 99%.

Cause di infezione

La fonte è una persona malata o un portatore di virus. Vie di trasmissione dell'infezione: contatto e contatto-domestico, aereo, fecale-orale, parenterale (emotrasfusione), sessuale, verticale (transplacentare).

Sintomi dell'infezione da citomegalovirus

Il periodo di incubazione non è praticamente determinato, perché dipende dall'età della persona infetta e dallo stato del suo sistema immunitario, ma si ritiene che sia compreso tra 2 e 12 settimane. Durante questo periodo, l'agente patogeno entra nel corpo attraverso le mucose o la pelle danneggiata, seguita dall'infezione dei leucociti e dalla riproduzione in essi, quindi si instaura la viremia (non appena la concentrazione dell'agente patogeno raggiunge il livello massimo, inizia un periodo di manifestazioni cliniche ). Il periodo delle manifestazioni cliniche inizia sullo sfondo di un'immunità indebolita ed è caratterizzato dalla diffusione ematogena a vari organi, altrimenti si verifica una persistenza a lungo termine, seguita dall'attivazione durante l'immunosoppressione. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla forma dell'infezione (infezione primaria, reinfezione, riattivazione di un virus latente), ma i sintomi di intossicazione, febbre e lesioni multiple di organi (sindrome simil-mononucleosi, danni ai polmoni, ai reni, al sistema nervoso centrale, al fegato e altri organi) vengono alla ribalta. Poiché qualsiasi organo può essere infettato, i casi più comuni verranno descritti di seguito:

• Quando l'epitelio delle ghiandole salivari è danneggiato si verifica la sialoadenite da CMV, che si manifesta con un aumento della temperatura corporea, un aumento e indolenzimento delle ghiandole salivari (solitamente parotidee), successivamente è possibile la fibrosi della ghiandola con un ulteriore domamento delle ghiandole salivari. il suo funzionamento, che porta a una costante secchezza della bocca.
• Quando vengono colpiti i linfociti si verifica una sindrome simile alla mononucleosi, che si sviluppa principalmente nei bambini di età inferiore a 3 anni ed è caratterizzata da febbre e comparsa di sintomi di intossicazione che durano fino a 2 settimane, linfoadenite generalizzata ed epatosplenomegalia, adenoidite e tonsillite catarrale, si notano anche esantema polimorfico e aumento delle ghiandole salivari, nel sangue - linfocitosi e cellule mononucleate atipiche.
• La polmonite da CMV è più spesso interstiziale ed è caratterizzata da febbre, tosse improduttiva simile alla pertosse, dispnea e cianosi.
• Con danni al sistema nervoso centrale si verificano sintomi meningei, disturbi della coscienza, disturbi mentali, convulsioni, paresi spastica.
• Con la sconfitta del sistema urinario, nell'OAM - proteinuria, cilindridruria e una grande quantità di epitelio.
• Con danno epatico compaiono sintomi di epatite semplice con sindrome colestatica, si notano ittero, epatosplenomegalia, è possibile dolore nella regione iliaca destra, nel sangue - un aumento della frazione diretta della bilirubina, un aumento dell'attività delle transaminasi e degli alcali fosfatasi, nonché un aumento del colesterolo.
• Con danni al tratto gastrointestinale - nausea, vomito, flatulenza, diarrea senza impurità patologiche. Qualunque sia l'organo colpito, in esso si sviluppa un'infiammazione sierosa, cioè il virus inizia a moltiplicarsi nelle cellule colpite e quando viene inattivato, ciò viene effettuato dai linfociti e di conseguenza viene rilasciato un segreto proteico-mucoso che avvolge l'organo virus: questo “maschera” il virus e lo rende invisibile alle cellule del sistema immunitario. In questo modo, rendendo l'agente patogeno inaccessibile al sistema immunitario e bloccando il sistema immunitario stesso (infettando i leucociti), si creano condizioni favorevoli alla formazione di un'infezione mista (sovrapposizione di due infezioni), e di ulteriori infezioni batteriche, fungine e/o virali spesso si sviluppano.

Il periodo di formazione dell'immunità specifica: si forma tardi, al 28° giorno di malattia, a causa della lenta replicazione, del "mascheramento" del virus e dei disturbi della risposta immunitaria. Nonostante ciò, l'immunità cellulare aiuta e i macrofagi arrivano nei luoghi in cui si accumula il virus, formando infiltrati linfoistocitici - si formano fibroblasti - questo porta alla fibrosi e alla cistosi nei tessuti e / o organi colpiti. Sfortunatamente, l'immunità umorale è meno importante e praticamente insignificante, perché i complessi anticorpali distruggono l'agente patogeno situato all'esterno delle cellule (e il suo numero principale si trova intracellulare), e l'anticorpo-antigene CIC emergente (complessi immunitari circolanti) è nel sangue per un periodo per lungo tempo e si deposita successivamente in vari tessuti e organi, provocandone il danneggiamento e la formazione di malattie autoimmuni.

La particolarità del decorso della CMVI congenita dipenderà dai tempi di gestazione, poiché nelle fasi iniziali ciò può portare ad aborto spontaneo o gravi malformazioni, quindi nelle prime 28 settimane di gravidanza il bambino nasce con malformazioni multiple e ritardo della crescita intrauterina , e in questo contesto si registra un misto di infezioni con ulteriore esito letale. Inoltre, con l'infezione intrauterina, il metabolismo diventa catabolico e quindi si registra spesso la sindrome metabolica.

Nella maggior parte dei bambini, il sistema nervoso centrale è colpito e si verificano encefalite e meningoencefalite, si verificano cambiamenti necrotici produttivi nella sostanza del cervello, con conseguente sviluppo di cisti e calcificazioni. Nei neonati, la clinica è polimorfica: alterazione della coscienza dall'eccitazione allo stato soporoso, ipo o ipertensione muscolare, inibizione o assenza di riflessi caratteristici dei neonati, convulsioni, segni meningei, ecc. Inoltre, a causa del tropismo per il tessuto nervoso, sordità neurosensoriale con la perdita dell'udito bilaterale e la percezione del parlato compromessa, soffre anche l'analizzatore visivo.

Fin dai primi giorni di vita appare l'ittero, che è associato all'epatite da CMV, a seguito della quale si verifica un aumento dell'emolisi degli eritrociti e successivamente si sviluppa rapidamente una sindrome colestatica; Il danno al fegato, oltre al giallo della pelle e all'ecteria della sclera, sarà accompagnato da dolore nella regione iliaca destra e con ulteriori diagnosi si noteranno epatosplenomegalia, un cambiamento nel colore delle urine e delle feci, iperbilirubinemia si nota a causa della frazione diretta della bilirubina (perché la funzionalità epatica è compromessa, quindi la coniugazione della bilirubina, la sua trasformazione non avviene e rimane tossica), aumenta l'attività delle transaminasi/fosfatasi alcalina (AP)/colesterolo.

Inoltre, la sindrome itterica può essere causata da un danno al midollo osseo, che porta anche ad un aumento dell'emolisi dei globuli rossi, ma in questo caso l'urina e le feci non cambiano colore, si verifica un moderato aumento della fosfatasi alcalina e delle transaminasi e si verifica iperbilirubinemia per frazione indiretta; Ma oltre alla sindrome itterica, si osserva anche la sindrome emorragica, perché quando il midollo osseo è danneggiato, vengono colpiti anche i suoi megacariociti, il che porta alla trombocitopenia e, di conseguenza, alla DIC; La sindrome emorragica si manifesta sotto forma di emorragie cutanee e comparsa di un'eruzione maculopapulare sulle mucose, nonché emorragie nel cervello e nelle ghiandole surrenali, sanguinamento gastrointestinale si apre sotto forma di melena e vomito di "fondi di caffè" , anche sanguinamento dal naso e dalla ferita ombelicale;

Questi ittero devono essere differenziati dall'ittero neonatale fisiologico prolungato, dall'ittero coniugativo e dalla malattia emolitica del neonato.

Con la sconfitta del CMV dei polmoni compaiono mancanza di respiro, dispnea, tachipnea, apnea e all'esame radiografico compaiono infiltrati interstiziali bilaterali ed enfisema, tutti questi segni indicano polmonite interstiziale.

Con danno renale, si sviluppa glomerulonefrite o nefrite, manifestata da un sintomo positivo di Pasternatsky, le cellule citomegaliche nelle urine, così come i cilindri, gli eritrociti, i leucociti e l'azoto residuo e l'urea aumentano nel sangue.

Quando viene colpito il tratto gastrointestinale, si verificano sintomi di gastroenterite: nausea, vomito, feci molli, flatulenza, ulcerazione dell'intestino crasso portano alla comparsa di impurità patologiche nelle feci e all'ulteriore sviluppo della peritonite; È anche possibile sviluppare la pancreatite; Tutte le forme di cui sopra si verificano con esordio acuto e con decorso cronico si notano segni non informativi cancellati: condizione subfebbrile, scarso aumento di peso, ritardo nello sviluppo psicomotorio, linfoadenopatia generalizzata, epatosplenomegalia e altre manifestazioni sopra descritte con una predominanza di qualsiasi segno .

La forma cronica è considerata un'infezione latente, con ulteriori esacerbazioni. All'inizio, fino a 6 mesi in media, nei bambini non si notano manifestazioni evidenti a causa degli anticorpi materni ottenuti con il latte, quindi questo periodo è chiamato “periodo leggero”.

Diagnosi di infezione da citomegalovirus

• Il metodo sierologico mira a rilevare anticorpi specifici nel sangue, ma i risultati non possono essere considerati standard come in altre malattie infettive, quindi quando vengono rilevate IgG specifiche, è impossibile dire con certezza se c'è un'infezione, perché questi anticorpi sono trasmessa da madre a figlio per via transplacentare. È possibile confutare o confermare l'infezione solo determinando il grado di avidità (forza di legame dell'anticorpo e dell'antigene) e quanto più basso è tanto più recente è l'infezione (se inferiore al 30%). Se nel sangue vengono rilevate solo IgM, senza IgG, ciò indica un'infezione acuta. Quando si esamina il sangue per la presenza di anticorpi specifici, vengono utilizzati sieri accoppiati con un intervallo di 14-21 giorni.
• Il metodo virologico consiste nel rilevare l'agente patogeno nei materiali biologici utilizzando il metodo colturale e il metodo molecolare, quest'ultimo metodo è il più informativo e consente di stabilire la presenza dell'infezione nelle fasi iniziali. Ma la presenza di un agente patogeno nella saliva non indica ancora un'infezione attiva, ma il rilevamento di un agente patogeno nel sangue/liquido cerebrospinale/urina/liquido amniotico è un indicatore diagnosticamente sfavorevole.

Trattamento dell'infezione da citomegalovirus

Non sono richiesti un regime e una dieta speciali per la malattia da CMVI, ma la terapia etiotropica comprende una serie di farmaci: ganciclovir, valganciclovir, foscarnet sodico, cidovir. Si ritiene che le serie di interferone e gli immunocorrettori non siano efficaci, ma ciò non può essere affermato nella pratica quotidiana.
Se viene rilevato un agente patogeno nel sangue di una donna incinta, viene prescritto neocytotec (immunoglobulina umana anticitomegalovirus), questo farmaco viene prescritto anche ai neonati ma in altre concentrazioni.
Nel CMVI congenito, oltre al neocytothecus, viene prescritta la pentaglobina. La durata della terapia dipende dalla clinica dominante, quindi in caso di danno al sistema nervoso centrale la durata del trattamento può superare le 6 settimane.

La riabilitazione consiste nel controllo da parte di pediatri o terapisti distrettuali. Per i bambini dei primi anni di vita, questi esami vengono eseguiti a 1,3,6 e 12 mesi, quindi una volta ogni sei mesi, e ulteriori esami da parte di specialisti vengono eseguiti secondo le indicazioni. Parallelamente agli esami vengono monitorati anche i dati di laboratorio: KLA, urina, marcatori CMVI mediante ELISA e PCR, urina e saliva della CMC, immunogramma e altri test di laboratorio - secondo le indicazioni. La terapia riabilitativa comprende un regime protettivo, una dieta fortificata equilibrata arricchita con vitamine e microelementi.

Complicanze dell'infezione da citomegalovirus

Le complicazioni sono diverse quanto la clinica. Dal tratto gastrointestinale: epatite, esofagite, ulcere, pancreatite, possono portare alla formazione del diabete mellito di tipo 2. Da parte degli organi visivi - retinite, che può portare alla completa perdita della vista. Quando le ghiandole surrenali sono danneggiate, si può formare un’insufficienza surrenalica. Che si manifesta con ipotensione persistente, iperpigmentazione cutanea, anoressia, disturbi neuropsichiatrici, ecc. (a seconda di quale strato è maggiormente colpito). Quando il nervo uditivo è danneggiato si verifica la sordità neurosensoriale, che si verifica nel 60% dei pazienti con forme attive. Quando il cuore è danneggiato si verifica miocardite e/o cardiopatia dilatativa. Questa è solo una parte delle possibili complicazioni ed è impossibile prevedere quale organo sarà interessato in un modo o nell'altro e quale clinica sarà dominante.

Prevenzione dell'infezione da citomegalovirus

Il vaccino contro il CMVI non è stato autorizzato in termini di sicurezza, quindi è di primaria importanza la profilassi non specifica, che consiste solo nel mantenimento dell'igiene personale e di un regime sanitario e profilattico quando si è a contatto con un paziente con forma manifesta. Pertanto, per la prevenzione della riattivazione del CMVI nei riceventi il ​​trapianto, vengono utilizzati citotec, ganciclovir, foscarnet e vanciclovir.

Uno dei posti principali tra le malattie provocate dai virus della famiglia herpesviridae, è occupato dall'infezione da citomegalovirus (CMVI), il cui aumento della prevalenza è attualmente notato in tutti i paesi del mondo. Negli ultimi dieci anni, l'elenco delle malattie si è notevolmente ampliato, una delle cause delle quali è anche il citomegalovirus (CMV). Il concetto di CMVI copre i problemi dell'infezione intrauterina, della mononucleosi sieronegativa, dell'epatite, delle malattie del tratto gastrointestinale, della sindrome post-trasfusionale, del trapianto di organi e tessuti, dell'oncogenesi, dell'infezione da HIV, poiché il CMVI è definito dagli esperti dell'OMS come una malattia indicatore dell'AIDS. La seguente definizione di questa malattia sembra essere quella di maggior successo: “L'infezione da citomegalovirus è una malattia virale diffusa soprattutto nei bambini piccoli, caratterizzata da un'ampia varietà di manifestazioni cliniche e da un quadro morfologico standard a due componenti, incluso peculiare, simile a quello di un gufo occhio, cellule citomegaliche e infiltrati linfoistiocitici.

Eziologia

La CMVI fu descritta per la prima volta nel 1881 dal patologo tedesco M. Ribbert, che scoprì le cellule citomegaliche (CMC) nel tessuto renale nella sifilide congenita. E. Goodpasture e F. Talbot nel 1921 proposero il nome "citomegalia infantile", utilizzato ancora oggi. Il CMV fu isolato da una coltura cellulare da M. Smith nel 1956.

Il diametro dei virioni CMV è 120-150 nm. Il virione è ricoperto da una membrana glicoproteica-lipidica. Il virus CMV ha la forma di un ixedro, il cui rivestimento proteico (capside) è costituito da 162 capsomeri disposti simmetricamente. Il genoma del CMV è rappresentato da DNA a doppio filamento. Il CMV è termolabile, inattivato alla temperatura di +56°C, il suo pH ottimale è 7,2-8,0. Attualmente sono stati isolati tre ceppi di CMV: Davis, AD 169, Kerr.

Epidemiologia

In natura solo l'uomo è il serbatoio del CMV. Dall'organismo infetto, il virus viene escreto nelle urine, nella saliva e nel liquido lacrimale. I fattori di trasmissione del CMV comprendono il sangue materno, le secrezioni cervicali e vaginali, il latte materno e lo sperma. La prevalenza del CMVI dipende dalle condizioni socio-economiche e igieniche di vita delle persone. Studi di screening utilizzando il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) hanno rivelato anticorpi contro il CMV nel 33% dei bambini sotto i 2 anni di età e nel 50% degli adulti nei paesi con un elevato standard di vita. Nei paesi in via di sviluppo gli anticorpi specifici sono presenti nel 69% dei bambini e nel 100% degli adulti.

La principale fonte di infezione dei bambini sono le madri portatrici di CMV. L'infezione intrauterina del feto può verificarsi in qualsiasi momento dello sviluppo prenatale. L'infezione ematogena transplacentare del feto è facilitata dalla riattivazione del CMVI nelle donne in gravidanza e dall'insufficiente funzione di barriera della placenta. Il rischio che l'infezione penetri nella barriera placentare aumenta con la viremia prolungata e la natura cronica dell'infezione. Nel segreto cervicale, il CMV si trova nel primo trimestre di gravidanza nel 2% delle donne, nel secondo - nel 7%, nel terzo - nel 12%. Il feto può aspirare liquido amniotico infetto da CMV, il danno al tegumento esterno del feto può anche fungere da porta d'ingresso dell'infezione da CMV. Il 5% dei neonati viene infettato per via intranatale. L'infezione del feto nelle prime fasi dello sviluppo intrauterino è la più pericolosa ed è spesso accompagnata da aborto spontaneo o disturbi dell'organogenesi e dell'istogenesi. Nei pazienti infetti da CMV successivamente alla nascita si osservano sindrome citomegalia, ittero transitorio ed epatosplenomegalia. In futuro, dal 10 al 30% di questi bambini soffriranno di lesioni cerebrali, espresse in microcefalia con calcificazione ventricolare, atrofia del nervo uditivo e ritardo mentale.

I neonati possono contrarre l’infezione attraverso il latte allattato al seno. Tuttavia, con il latte materno, il bambino riceve le IgA secretorie, che non attraversano la placenta e non vengono prodotte nel bambino nei primi mesi di vita postnatale. Le IgA secretorie aumentano la resistenza del neonato alle infezioni virali e batteriche; pertanto i bambini infettati attraverso il latte materno soffrono solo di una forma latente di CMVI.

Con uno stretto contatto tra madre e figlio, la saliva può diventare un fattore di trasmissione del virus. È dimostrato che la metà dei bambini sotto i 3 anni che frequentano gli asili nido vengono infettati dal CMV dai loro coetanei e poi infettano le loro madri.

La fonte del CMV per adulti e bambini può essere l'urina di un paziente o di un portatore del virus.

Una via frequente di infezione è quella sessuale, poiché il virus è contenuto nello sperma in alte concentrazioni per lungo tempo.

Esiste anche una via di infezione per via aerea. Nei pazienti con ARVI grave, che spesso è causata da CMVI, il citomegalovirus viene rilevato nei tamponi del rinofaringe.

Anche le trasfusioni di sangue, la terapia infusionale, il trapianto di organi e tessuti sono pericolosi, poiché spesso nel corpo del ricevente vengono introdotti preparati biologici o tessuti provenienti da donatori infetti da CMV. Ci sono molte informazioni in letteratura sull'infezione dei riceventi dopo queste manipolazioni. L'uso di immunosoppressori e citostatici nei pazienti dopo trapianto d'organo non solo promuove la riattivazione di un'infezione latente precedentemente acquisita, ma aumenta anche la loro suscettibilità all'infezione primaria da CMVI.

La presenza di ceppi di CMV antigenicamente diversi spiega la possibilità di reinfezione con lo sviluppo di una forma manifesta della malattia a qualsiasi età.

Patogenesi

Il CMV ha un pronunciato tropismo per i tessuti delle ghiandole salivari. Con una forma latente, il virus si trova solo nell'epitelio dei tubi salivari, quindi a volte la CMVI è giustamente chiamata la "malattia del bacio".

Il CMV causa notevoli disturbi nella regolazione della risposta immunitaria, che si basano sul danno al sistema delle interleuchine. Di norma, la capacità delle cellule immunocompetenti infette di sintetizzare le interleuchine viene soppressa a causa dell'eccessiva produzione di prostaglandine e cambiano anche le reazioni delle cellule bersaglio a IL-1 e IL-2. L'immunosoppressione indotta dal virus si sviluppa con una forte inibizione della funzione degli assassini naturali.

Il CMV penetrato nel sangue si riproduce nei leucociti e nel sistema dei fagociti mononucleati o persiste negli organi linfoidi. I virioni CMV vengono adsorbiti sulle membrane cellulari, penetrano nel citoplasma e inducono la metamorfosi delle cellule citomegaliche. L'RNA virale si trova nei T-helper e nei T-suppressori anche durante la convalescenza a lungo termine.

Patoanatomia

Un segno patologico caratteristico del CMV sono le cellule giganti rilevate nei tessuti, nella saliva, nell'espettorato, nel sedimento urinario e nel liquido cerebrospinale. Le cellule hanno inclusioni intranucleari e citoplasmatiche e contengono un virus che si moltiplica. I cambiamenti nel nucleo della cellula le conferiscono una somiglianza con l'occhio di un gufo. Le cellule giganti sono localizzate principalmente nell'epitelio dei dotti escretori delle ghiandole salivari, nell'epitelio del nefrone distale nei reni, nell'epitelio dei dotti biliari nel fegato e nell'epitelio dei ventricoli ependimali del cervello .

In risposta all'esposizione al CMV, compaiono infiltrati linfoistiocitici nel tessuto interstiziale circostante, talvolta assumendo il carattere di noduli. Nella forma generalizzata, si osserva più spesso danno ai polmoni, ai reni e all'intestino, meno spesso al fegato e ad altri organi. Insieme alle cellule giganti e agli infiltrati linfoistiocitici, si riscontra un quadro di polmonite interstiziale nei polmoni, nefrite interstiziale nei reni, enterocolite ulcerosa nell'intestino e epatite colestatica nel fegato.

La CMVI generalizzata congenita è anche caratterizzata da eruzioni cutanee emorragiche sulla pelle e sulle mucose, emorragie negli organi interni e nel cervello, anemia significativa e sviluppo di focolai di mieloblastosi nel fegato, nella milza e nei reni. Si notano anche danni agli occhi: uveite, opacità del cristallino e subatrofia dell'iride.

Classificazione CMVI (A.P. Kazantsev, N.I. Popova, 1980):

• CMVI congenito - forma acuta, forma cronica;
• CMVI acquisito: forma latente, forma acuta simile alla mononucleosi, forma generalizzata.

Clinica della CMVI nei bambini

Forma acuta di CMVI congenita. La clinica della forma acuta di CMVI è caratterizzata dal decorso più grave con segni pronunciati di tossicosi, ingrossamento del fegato e della milza, trombocitopenia, sindrome emorragica, alterazioni dell'emocromo e danni al sistema nervoso centrale. Questa forma della malattia viene spesso definita sindrome da citomegalovirus fetale. I bambini nascono prematuri, con basso peso corporeo, i riflessi sono depressi, a volte si verificano disturbi della suzione e della deglutizione. Nel 60% dei casi si verifica ittero, le cui possibili cause possono essere l'epatite da CMV o l'aumento dell'emolisi dei globuli rossi. L'ittero assomiglia a quello fisiologico, ma l'intensità della malattia aumenta gradualmente e persiste per 1-2 mesi. Nel 90% dei bambini il fegato è ingrossato e sporge 3-5 cm sotto il bordo dell'arco costale. La milza è ingrandita nel 42% dei casi, è densa, indolore. Nel sangue, il 70% dei bambini presenta trombocitopenia, livelli elevati di bilirubina e un aumento dell'attività delle transaminasi - fino a 150 UI / le fosfatasi alcalina - fino a 28 UI.

La forma acuta del CMVI procede sotto le spoglie della malattia emolitica del neonato. Spesso ci sono anche lesioni del tratto gastrointestinale, predominano la sindrome dispeptica e la distrofia progressiva.

Nella forma acuta di CMVI congenita, la morte dei bambini avviene nelle prime settimane o mesi di vita, nella maggior parte dei casi a causa di infezioni batteriche associate.

Forma cronica di CMVI congenita. Nei bambini che hanno avuto una forma acuta della malattia, la forma cronica della CMVI ha un decorso ondulato. Si formano spesso malformazioni congenite del sistema nervoso centrale, in particolare microcefalia - nel 40% dei casi. Può svilupparsi un'epatite cronica, che in rari casi si trasforma in cirrosi. I cambiamenti nei polmoni nel 25% dei bambini sono caratterizzati dallo sviluppo di pneumosclerosi e fibrosi.

La diagnosi differenziale della CMVI congenita viene effettuata con rosolia, listeriosi, toxoplasmosi, nonché con malattia emolitica del neonato, sifilide congenita e sepsi.

Forma latente della CMVI acquisita. La forma latente non si manifesta in alcun modo clinicamente e viene rilevata solo durante un esame virologico.

Forma acuta simile alla mononucleosi di CMVI acquisita. La forma acuta nelle manifestazioni cliniche nei bambini più grandi ricorda la mononucleosi infettiva e spesso si verifica dopo trasfusioni di sangue. La malattia è caratterizzata da un esordio acuto con aumento della temperatura e comparsa di sintomi di intossicazione. Vengono registrati linfoadenopatia, dolorabilità alla palpazione della regione parotide, sintomi di infezioni respiratorie acute, epatomegalia. Caratterizzato da leucocitosi, aumento del numero di granulociti neutrofili e cellule mononucleate atipiche. Si consiglia di impostare le reazioni Paul-Bunnel e Hoff-Bauer, che sono positive in caso di mononucleosi infettiva e negative nella sindrome mononucleosi-simile da citomegalovirus.

Forma generalizzata della CMVI acquisita. La forma generalizzata è caratterizzata da linfoadenopatia, intossicazione, febbre. Prima di tutto, vengono rilevati sintomi di danno agli organi respiratori: tosse secca e dolorosa, mancanza di respiro di tipo misto. L'auscultazione dei polmoni rivelava rantoli secchi e umidi. Lo sviluppo della polmonite è caratterizzato da un decorso prolungato, che determina la gravità della malattia di base. A causa della stratificazione delle infezioni batteriche e fungine, può essere difficile isolare i sintomi della CMVI generalizzata.

Spesso la CMVI si manifesta in associazione con altre malattie ad eziologia virale o batterica. Particolarmente comune è la combinazione di CMVI e ARVI, in cui il citomegalovirus è isolato nel 30% dei bambini malati. Questa influenza è più grave e contribuisce all’attivazione del CMVI sopprimendo le risposte immunitarie.

Clinica della CMVI negli adulti

La CMVI negli adulti si manifesta in forma latente (localizzata) e generalizzata. La forma latente di solito non mostra sintomi clinici chiari. A volte ci sono lievi malattie simil-influenzali, condizioni subfebbrili poco chiare. La diagnosi di questa forma di CMVI si basa sui risultati degli esami di laboratorio.

La forma generalizzata di CMVI acquisita negli adulti è rara. Di norma, i suoi segni clinici vengono rilevati sullo sfondo di qualche altra malattia che riduce drasticamente l'immunità: dopo importanti operazioni chirurgiche, sullo sfondo di leucemia o neoplasie. In questi casi, l'uso di vari immunosoppressori nel trattamento dei pazienti ha un significato patogenetico. Il CMVI generalizzato negli adulti si manifesta con una polmonite lenta o un tipo di malattia infettiva acuta caratterizzata da febbre, ingrossamento e dolorabilità del fegato, aumento del numero di cellule mononucleate nel sangue (mononucleosi causata da CMV) e danni al tratto gastrointestinale tratto. Sono assenti linfoadenopatie e tonsilliti.

È difficile diagnosticare la malattia. Nelle donne, la CMVI latente può essere sospettata in caso di aborti ripetuti e di nati morti. La diagnosi si basa sui dati degli studi citologici e virologici.

La patologia epatica occupa un posto speciale nella CMVI. L'epatite da citomegalovirus, che si sviluppa in risposta all'introduzione del CMV, è caratterizzata dalla degenerazione dell'epitelio delle vie biliari e degli epatociti, delle cellule endoteliali stellate e dell'endotelio vascolare. Formano cellule citomegaliche, circondate da infiltrati mononucleari infiammatori. La combinazione di questi cambiamenti porta alla colestasi intraepatica. Le cellule citomegaliche vengono esfoliate, riempiono gli spazi vuoti dei dotti biliari, causando la componente meccanica dell'ittero. Allo stesso tempo, gli epatociti degenerati del CMV vengono modificati in modo distruttivo, fino alla necrosi, che porta allo sviluppo della sindrome da citolisi. Va notato che nell'epatite da CMV, che ha un decorso prolungato, subacuto o cronico, il ruolo principale appartiene alla sindrome colestasi.

Nella diagnosi dell'epatite da CMV, i risultati di una biopsia puntura del fegato sono di grande importanza (rilevazione nella puntata di cellule citomegaliche giganti, di 25-40 micron di diametro, a forma di occhio di civetta con un enorme nucleo e un bordo stretto del citoplasma), nonché metodi citologici (rilevamento di cellule citomegaliche nel sedimento urinario) e sierologici (rilevamento di anticorpi IgM contro CMVI). La diagnosi differenziale dell'epatite da CMV viene effettuata con altre epatiti virali: B, Epstein-Barr, epatite erpetica.

Con CMVI, di regola, sono colpite le ghiandole salivari. Mostrano infiltrati mononucleari. La sialoadenite è cronica. Contemporaneamente alla sconfitta delle ghiandole salivari, si osserva la degenerazione dell'epitelio dello stomaco e dell'intestino con lo sviluppo di erosioni e ulcere e infiltrati linfoistiocitici nello spessore della parete intestinale.

La sconfitta dei linfonodi è caratteristica della CMVI. Allo stesso tempo, vengono preservati tutti i segni tipici di questa infezione. È la patologia del sistema linfatico che esacerba le manifestazioni organiche e sistemiche della CMVI.

La sconfitta del sistema respiratorio nella CMVI è caratterizzata dallo sviluppo di polmonite interstiziale, bronchite, bronchiolite. Allo stesso tempo, l'epitelio degli alveoli, dei bronchi, dei bronchioli e dei linfonodi circostanti subisce cambiamenti specifici. Nel tessuto peribronchiale si formano infiltrati da cellule mononucleate, macrofagi e plasmacellule. La polmonite da CMV si presenta spesso con uno strato di stafilococco, accompagnato da bronchiolite purulenta e formazione di ascessi. La presenza di CMV è confermata dalla rilevazione delle cellule citomegaliche. Spesso la polmonite da CMV è combinata con la pneumocistosi con un decorso estremamente grave della malattia.

Anche il danno renale nella CMVI è osservato frequentemente. In questo caso, le cellule dell'epitelio dei tubuli contorti, l'epitelio delle capsule dei glomeruli, così come gli ureteri e la vescica, subiscono un cambiamento specifico ("cellula gigante"). Ciò spiega il rilevamento di cellule citomegaliche nel sedimento urinario.

Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale negli adulti è raro e si manifesta come encefalite subacuta.

Le lesioni oculari nella CMVI sono caratterizzate dallo sviluppo di corioretinite. La corioretinite è molto spesso associata all'encefalite da CMV.

Diagnostica di laboratorio

Attualmente esistono diversi metodi affidabili per determinare il CMV.

• Isolamento tradizionale del virus sulla coltura di fibroblasti embrionali e sulla coltura di cellule diploidi umane, in cui il CMV manifesta il suo effetto citopatico. Il metodo è il più affidabile e sensibile (il tempo di determinazione è di 2-3 settimane).
• Metodo di coltura virale accelerata per 6 ore utilizzando anticorpi monoclonali per indicare gli antigeni precoci.
• Il metodo della citoscopia dei sedimenti di urina e saliva, nonché la microscopia ottica ed elettronica dei preparati istologici, in particolare la biopsia epatica, che consente di identificare le cellule CMV giganti sotto forma di occhio di gufo, con uno stretto bordo di citoplasma e un grande nucleo.

Vari metodi vengono utilizzati per determinare gli anticorpi contro il CMV.

• Reazione di fissazione del complemento (RSC). Il modo più comune per studiare l'immunità umorale specifica nella CMVI. Il metodo non è sufficientemente sensibile poiché vengono rilevati solo gli anticorpi totali. RSK con un titolo di 1:4 è negativo, 1:8 è debolmente positivo, 1:16 è positivo, 1:32 è nettamente positivo.
• Analisi immunofluorescente. Determina l'aumento del titolo degli anticorpi Ig delle classi M e G contro il CMV. Questo metodo è più sensibile di RSC.
• Analisi ELISA (perossidasi).
• Saggio radioimmunologico in fase solida. Permette inoltre di determinare le classi Ig M e G.
• Immunoblot. Utilizzando l'elettroforesi su gel di poliacrilammide, valuta gli anticorpi contro il CMV di varie classi. Questo è il metodo più moderno di diagnostica specifica; può essere utilizzato per determinare l'intero spettro di anticorpi contro il CMV.

Trattamento

Non esiste ancora una terapia antivirale affidabile per il CMVI. Ciò è dovuto in particolare al fatto che il CMV utilizza l'apparato metabolico della cellula ospite per la propria riproduzione. La tattica del trattamento dei pazienti dovrebbe tenere conto della possibilità di uno stadio primario, latente e di malattie ripetute. Con la CMVI congenita viene effettuato un trattamento patogenetico complesso, a seconda della gravità di alcune manifestazioni cliniche. Con ittero e danno epatico, vengono guidati i principi generali del trattamento dell'epatite virale. Con la polmonite, spesso di natura mista virale-batterica, gli antibiotici vengono prescritti nel solito modo. Nel nostro Paese e all'estero sono stati proposti numerosi farmaci con diversa attività contro il CMV. Questi sono ribavirina (virazolo, rebetol), aciclovir (lovir, ciclovir, zovirax, herperax), interferone (viferon, interal, infagel), ecc. Il principio della loro azione è che impediscono l'incorporazione di nucleotidi nel DNA virale sintetizzato.

Due nucleosidi purinici, citarabina e vidarabina, sono anche efficaci inibitori della replicazione del DNA virale. Inibiscono completamente la DNA polimerasi virale e sono anche incorporati nel DNA cellulare e virale. Poiché questi farmaci non sono specifici, presentano una certa citotossicità.

L'azione di zovirax è più specifica. Zovirax è poco tossico e penetra facilmente nelle cellule infettate dal virus. È più efficace nel trattamento del CMVI rispetto alla citarabina e alla vidarabina.

Con la forma latente acquisita di CMVI nelle donne in gravidanza, il compito principale è prevenire la generalizzazione dell'infezione e l'infezione intrauterina del feto. A questo scopo viene effettuata una terapia desensibilizzante e riparativa, vengono prescritte vitamine (adaptovit, aquadetrim, alvitil, alphaVIT, benfogamma, biovital, vikasol, vitabalance 2000, vitrum prenatal, gendevit, geriavit, gerimaks, dodex, doppelgerz vitamina E, complivit, macrovit, nikodin, revivon, tocopher-200, triovit, cebion, evitol, enduracina). Come agente specifico viene utilizzata l'immunoglobulina umana normale contenente anticorpi specifici contro il CMV. Il farmaco viene somministrato per via intramuscolare in dosi di 6-12 ml con un intervallo di 2-3 settimane nel primo trimestre di gravidanza. Il levamisolo (Decaris, Levamisole) viene prescritto 50 mg due volte al giorno dopo i pasti per 3 mesi. Se non si riscontra alcun effetto, si passa alla T-activin 100 mcg per via sottocutanea 2 volte a settimana. Il numero di nati morti con tale tattica di trattamento è ridotto di 5 volte.

Nei pazienti con cuore trapiantato esiste un'esperienza positiva nel trattamento del CMVI con ganciclovir alla dose di 1 mg/kg/giorno per 2-3 settimane. Inoltre, il ganciclovir (cemeven) è efficace nel 70-90% dei pazienti affetti da HIV trattati per retinite e colite da CMV. La dose iniziale del farmaco era di 5 mg/kg 2 volte al giorno per via endovenosa per 2-3 settimane, la dose di mantenimento era di 5 mg/kg/die per via endovenosa. La neutropenia, il principale effetto tossico, può essere ridotta mediante l’uso di fattori stimolanti le colonie. Nei pazienti trattati con midollo osseo, l'uso di ganciclovir e immunoglobuline CMV ha prodotto un risultato positivo nel 50-70% dei pazienti con polmonite da CMV.

Per le varietà di CMV resistenti al ganciclovir, il foscarnet (sodio foscarnet, gefin) è efficace (nel trattamento di pazienti con retinite da CMV con infezione da HIV). La dose iniziale di foscarnet è di 60 mg/kg ogni 8 ore per 2-3 settimane, poi si somministra quotidianamente per infusione alla dose di 90-120 mg/kg. Nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, il foscarnet viene utilizzato a una dose media giornaliera di 100 mg/kg per 3 settimane. Nel 70% dei pazienti è stata osservata la guarigione dal CMVI, la temperatura è tornata alla normalità e i parametri di laboratorio sono migliorati.

Attualmente si stanno sviluppando e testando nuovi promettenti farmaci chemioterapici contro il CMVI.

Nel CMVI congenito con danno al sistema nervoso centrale la prognosi è sfavorevole, mentre nel CMVI generalizzato acquisito è determinata dalla malattia di base. Con una forma latente di CMVI acquisita, la prognosi è favorevole.

Prevenzione

È necessario escludere il contatto delle donne incinte con bambini affetti da CMVI congenita. Se una donna dà alla luce un bambino affetto da CMVI congenito, la successiva gravidanza può essere consigliata non prima di 2 anni (periodo di persistenza del virus nel CMVI acquisito localizzato).

Attualmente è in corso una ricerca attiva di vaccini contro il CMVI. Negli Stati Uniti e in Gran Bretagna sono già stati realizzati vaccini vivi, che sono ora sottoposti a un periodo di sperimentazione clinica.

È importante ricordare che il CMVI richiede che i medici siano consapevoli dei vari campi della medicina e siano creativi per utilizzare in modo efficace metodi comprovati di diagnosi, trattamento e prevenzione. La diagnosi precoce del CMVI contribuisce ad aumentare l'efficacia delle cure per questa categoria di pazienti, nonché al riconoscimento tempestivo dei casi di infezione da HIV e AIDS. N

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V. V. Skvortsov,Candidato di Scienze Mediche
R. G. Myazin
D. N. Emelyanov, Candidato di Scienze Mediche
Università medica statale di Volgograd, Volgograd

L'infezione da citomegalovirus (CMV) è una malattia virale associata all'infezione umana da citomegalovirus. Questo patogeno è classificato come herpesvirus di tipo 5 ed è ampiamente distribuito nella popolazione. Il 50-80% delle persone nel mondo sono infette dal CMV. Una volta infettata, una persona resta infetta per sempre, ma per le persone sane non è pericolosa. Il virus aumenta la sua attività solo se si verifica una diminuzione dell'immunità. Questa è una situazione comune con l’infezione da HIV o quando si assumono farmaci immunosoppressori (che abbassano il sistema immunitario).

Se una donna viene infettata per la prima volta da un'infezione da citomegalovirus durante la gravidanza, ciò può portare a gravi patologie fetali.

Cause e fattori di rischio

Il citomegalovirus viene trasmesso attraverso il contatto fisico ravvicinato da uomo a uomo. Ciò può avvenire attraverso i fluidi corporei:

• saliva
• sangue (comprese trasfusioni di sangue e trapianti di organi)
• latte materno
• liquido seminale e secrezioni vaginali.

Durante la gravidanza, l'infezione avviene attraverso la placenta o direttamente durante il parto.

L'infezione è possibile attraverso il bacio o il contatto con oggetti che contengono particelle di saliva o urina di una persona malata. La maggior parte delle persone si infetta durante l'infanzia, di solito all'asilo o all'asilo, ad es. dove c'è molto contatto tra i bambini. Meno comunemente, l'infezione si verifica all'età di 10-35 anni.

Cosa succede con il CMV

Il primo incontro con il virus è solitamente asintomatico. Solo nel 2% dei casi si notano sintomi simili alla SARS (febbre, febbre, mal di gola, dolori articolari e muscolari, linfonodi ingrossati). Nelle persone con un sistema immunitario normale, l’infezione di solito non causa complicazioni gravi.

L'infezione congenita da citomegalovirus è molto più pericolosa. Molto spesso, le donne incinte contraggono il CMV da bambini piccoli malati. Varie patologie congenite vengono diagnosticate nel 10% dei bambini infettati durante lo sviluppo fetale. Il virus aumenta significativamente il rischio di parto pretermine, ritardo della crescita intrauterina e aborto spontaneo.

Il CMV appartiene al gruppo delle cosiddette infezioni TORCH, il più delle volte associate ad anomalie fetali e patologie della gravidanza. L'infezione da virus può verificarsi prima della gravidanza o direttamente durante lo sviluppo intrauterino del bambino. Nel primo caso non ci sono manifestazioni cliniche e nel sangue vengono rilevati solo anticorpi specifici "tardivi". Questa situazione non è pericolosa né per il feto né per la donna, il rischio di complicanze non supera l'1%.

L'infezione primaria della madre durante la gravidanza è associata ad un alto rischio per il feto (30-50%). Di conseguenza, il 10-15% dei bambini può avere problemi di udito o vista, convulsioni, ritardo della crescita intrauterina, microcefalia (diminuzione delle dimensioni del cervello). Dopo la nascita sono possibili sintomi neurologici, ritardo mentale e fisico, danni al fegato, che si manifestano più spesso con ittero e ingrossamento della milza.

Sintomi del CMV

Esistono diversi tipi di patologie che causano l'infezione da citomegalovirus. Nelle persone sane, la malattia potrebbe non manifestarsi affatto e la persona potrebbe anche non sapere di essere stata infettata. Meno spesso, la malattia si manifesta sotto forma di infezione acuta da citomegalovirus, i cui sintomi ricordano la mononucleosi infettiva:

• linfonodi ingrossati
• temperatura corporea superiore a 38 gradi
• debolezza, affaticamento, mancanza di appetito
• dolori muscolari e articolari
• forte mal di gola, infiammazione delle tonsille
• mal di testa.

Di norma, il recupero avviene entro 2 settimane.

Nei casi più gravi sono possibili danni al fegato, ittero, dolore toracico, tosse, mancanza di respiro, diarrea e dolore addominale.

Nei pazienti immunocompromessi, l’infezione da citomegalovirus è più grave, poiché il virus si diffonde rapidamente in tutto il corpo e provoca:

• danno al sistema nervoso centrale con possibili convulsioni, comparsa di coma
• grave diarrea
• polmonite, difficoltà respiratorie
• retinite (danno alla retina)
• epatite (danno al fegato).

I neonati che vengono infettati da CMV in utero possono avere:

• ittero
• polmonite
• piccola eruzione violacea
• ingrossamento del fegato e della milza
• basso peso alla nascita
• dimensione della testa piccola.

Diagnosi di CMV

Un'infezione può essere sospettata da un esame del sangue generale, in cui il livello dei linfociti supera il 50% e i linfociti atipici costituiscono fino a un decimo di tutte queste cellule del sangue.

La diagnosi accurata dell'infezione da citomegalovirus viene solitamente effettuata utilizzando l'analisi dei fluidi biologici mediante PCR (reazione a catena della polimerasi) o ELISA (test immunoenzimatico). Altri metodi diagnostici, come la coltura del CMV, non vengono quasi mai utilizzati al momento. La PCR rileva la presenza di regioni del DNA specifiche del CMV in campioni di saliva, latte materno, ecc. ELISA consente di determinare gli anticorpi contro il citomegalovirus nel siero del sangue. Di norma, viene valutata la presenza di immunoglobuline: IgG e IgM. Un livello elevato di IgM (immunoglobuline di classe M) nel sangue del paziente indica solitamente un'infezione primaria. Quando il virus si riattiva, anche la quantità di IgM può aumentare, ma non tanto quanto la prima volta. Se vengono determinate le immunoglobuline di classe G (IgG), l'incontro del corpo con il CMV non è il primo; questi anticorpi rimangono per tutta la vita. Il loro numero può aumentare quando il virus viene attivato. L'interpretazione dei risultati del test viene effettuata da un medico, poiché la comparsa di anticorpi specifici contro il virus può ritardare fino a 4 settimane dopo l'infezione.

Il citomegalovirus appartiene al gruppo degli herpesvirus e se nel corpo è presente il virus Epstein-Barr (anch'esso della famiglia degli herpesvirus), il risultato potrebbe essere un falso positivo.

Per diagnosticare il danno epatico, determinare il livello di bilirubina, AST, ALT.

Trattamento

I pazienti con un'immunità normale non necessitano di un trattamento specifico. La malattia scompare da sola, come la SARS, nel giro di poche settimane.

Se sei preoccupato per la febbre alta, forti dolori muscolari, vengono utilizzati farmaci antinfiammatori: paracetamolo o ibuprofene. È importante bere molti liquidi, questo non solo ridurrà i sintomi della malattia, ma eviterà anche la disidratazione.

Ai pazienti con immunodeficienze vengono prescritti farmaci antivirali. Questi farmaci non possono rimuovere completamente il CMV dall’organismo e curare l’infezione, ma possono rallentare la replicazione del virus. Il regime di trattamento per l’infezione da citomegalovirus nei pazienti con un sistema immunitario indebolito può includere:

• ganciclovir
• valganciclovir
• foscarnet
• cidofovir (non registrato nella Federazione Russa).

I farmaci antivirali hanno effetti collaterali, quindi il trattamento richiede il controllo medico. Prendi agenti antivirali per almeno 14 giorni.

I neonati con infezione da CMV vengono trattati in reparti specializzati di centri perinatali, dove viene effettuata la terapia antivirale con ganciclovir o valganciclovir. Dopo la dimissione, questi bambini necessitano di un monitoraggio costante della vista e dell'udito, dell'osservazione da parte di un neurologo.

Prevenzione del CMV

Non esiste una profilassi specifica per l’infezione da citomegalovirus. Non esiste ancora un vaccino efficace e sicuro contro il CMV. Il virus si trasmette attraverso il contatto sessuale, i baci, la condivisione di posate, giocattoli, spazzolini da denti. Pertanto, seguendo le regole generali di igiene, lavarsi le mani con sapone prima di preparare il cibo, dopo essere andati in bagno o aver cambiato un pannolino aiuterà a prevenire l'infezione. In caso di contatto con fluidi biologici (sperma, urina), è necessario indossare guanti di gomma.

I gruppi vulnerabili di pazienti – ad esempio quelli che assumono immunosoppressori dopo trapianti di organi o le donne incinte – devono prestare maggiore attenzione alle norme igieniche. Se possibile, dovresti evitare il contatto con i bambini piccoli (soprattutto quelli sotto i 5 anni) e, inoltre, non baciarli, non mangiare con loro dallo stesso piatto.

Prima del trapianto di organi o della trasfusione di sangue, viene effettuato uno studio sullo stato del CMV di un potenziale donatore.

Complicazioni

L'infezione primaria durante la gravidanza porta a uno sviluppo intrauterino compromesso, microcefalia, danni al fegato, ai polmoni e al sistema nervoso centrale del feto. Nei neonati con sintomi di danno a organi e sistemi, nel 30% dei casi è possibile un esito letale. Il 40-90% di loro soffre di disturbi neurologici (ritardo mentale, perdita dell'udito, disturbi della vista, epilessia).

Nei pazienti con infezione da HIV, il citomegalovirus può causare le seguenti complicazioni:

• corioretinite (infiammazione combinata della coroide e della retina)
• pancreatite, epatite, colite
• Sindrome di Guillain Barre
• encefalite
• danno ai nervi periferici
• infiammazione virale dei polmoni
• danno al muscolo cardiaco
• lesione cutanea.

Raramente si verificano complicazioni nelle persone sane. Molto spesso si tratta di diarrea, dolore all'addome e ai muscoli.

Chemioterapia per neoplasie maligne, terapia immunosoppressiva per trapianti di organi interni) Il CMV provoca malattie gravi (danni agli occhi, ai polmoni, all'apparato digerente e al cervello) che possono portare alla morte.

Prevalenza e modalità di infezione da citomegalovirus

• nella vita di tutti i giorni: dalle goccioline trasportate dall'aria e dal contatto - con la saliva quando si bacia
• sessualmente: contatto - con sperma, muco del canale cervicale
• nelle trasfusioni di sangue e nei trapianti di organi
• via transplacentare - infezione intrauterina del feto
• infezione infantile durante il parto
• infezione del bambino nel periodo postpartum attraverso il latte materno di una madre malata.

Manifestazioni cliniche del citomegalovirus

La durata del periodo di incubazione del citomegalovirus va dai 20 ai 60 giorni. La fase acuta della malattia dura da 2 a 6 settimane: febbre e segni di intossicazione generale, brividi, debolezza, mal di testa, dolori muscolari, bronchite. In risposta all'introduzione primaria, si sviluppa una ristrutturazione immunitaria del corpo. Dopo la fase acuta, l'astenia persiste per molte settimane, talvolta disturbi vegetativo-vascolari. Lesioni multiple degli organi interni.

L'infezione da CMV più comune si manifesta come:

• SARS (infezione virale respiratoria acuta). In questo caso i pazienti lamentano debolezza, malessere generale, stanchezza, mal di testa, naso che cola, infiammazione e ingrossamento delle ghiandole salivari, con saliva abbondante e depositi biancastri sulle gengive e sulla lingua.
• Forma generalizzata di infezione da CMV con danno agli organi interni (parenchimali). C'è un'infiammazione del tessuto epatico, delle ghiandole surrenali, della milza, del pancreas, dei reni. Ciò è accompagnato da frequenti polmoniti "senza causa", bronchiti, scarsamente suscettibili alla terapia antibiotica; c'è una diminuzione dello stato immunitario, il numero di piastrine nel sangue periferico diminuisce. Non sono rari danni ai vasi oculari, alle pareti intestinali, al cervello e ai nervi periferici. Ingrossamento delle ghiandole salivari parotidee e sottomandibolari, infiammazione delle articolazioni, eruzioni cutanee.
• Il danno agli organi del sistema genito-urinario negli uomini e nelle donne si manifesta con sintomi di infiammazione cronica non specifica. Se non viene stabilita la natura virale della patologia esistente, le malattie non rispondono bene alla terapia antibiotica.

La patologia della gravidanza, del feto e del neonato sono le complicanze più gravi dell'infezione da CMV. Il rischio massimo di sviluppare questa patologia si verifica quando il feto viene infettato durante la gravidanza. Bisogna però ricordare che spesso nelle donne in gravidanza insorgono problemi di attivazione di un'infezione latente con sviluppo di viremia (rilascio del virus nel sangue) con successiva infezione del feto. Il citomegalovirus è una delle cause più comuni di aborto spontaneo.

L'infezione intrauterina da CMV del feto porta allo sviluppo di gravi malattie e lesioni del sistema nervoso centrale (ritardo mentale, perdita dell'udito). Nel 20-30% dei casi il bambino muore.

Diagnosi di infezione da CMV

Diagnosi delle infezioni da herpesvirus (HSV e CMV):

1. Diagnosi di HSV e CMV - le infezioni possono essere diagnosticate (soprattutto nelle forme di herpes asintomatiche, atipiche e latenti) solo sulla base del rilevamento del virus nei fluidi biologici dell'organismo (sangue, urina, saliva, secrezioni delle vie genitali) mediante PCR o mediante appositi coltura cellulare. La PCR risponde alla domanda se il virus viene rilevato o meno, ma non fornisce una risposta sull'attività del virus.
2. Semina su coltura cellulare non solo rileva il virus, ma fornisce anche informazioni sulla sua attività (aggressività). L'analisi dei risultati della semina sullo sfondo del trattamento ci consente di trarre una conclusione sull'efficacia della terapia.
3. Anticorpi IgM può indicare un'infezione primaria o una esacerbazione di un'infezione cronica.
4. Anticorpi IgG- dicono solo che la persona ha incontrato il virus, si è verificata l'infezione. Le IgG nelle infezioni da herpesvirus persistono per tutta la vita (a differenza, ad esempio, della clamidia). Ci sono situazioni in cui le IgG hanno valore diagnostico.

Trattamento del citomegalovirus

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Il trattamento dovrebbe essere completo, compresa la terapia immunitaria e antivirale. Il citomegalovirus lascia abbastanza rapidamente la periferia e cessa di essere escreto dai fluidi biologici (sangue, saliva, latte materno) - si instaura una fase latente dell'infezione, - l'immunoterapia ben condotta attiva i meccanismi di difesa del corpo che controllano l'attivazione dell'infezione latente da CMV in il futuro.