Drenaggio della cavità pleurica (drenaggio pleurico). Trattamento del pneumotorace spontaneo Effetto collaterale del drenaggio pleurico

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Definizione

Pneumotorace- accumulo di aria nella cavità pleurica, che di solito arriva lì con una lesione. Il pneumotorace aperto si verifica quando l'aria esterna entra nella cavità pleurica attraverso una ferita penetrante del torace.

Con un pneumotorace chiuso, l'aria entra nella cavità pleurica da un bronco o un polmone ferito (quando un ago viene perforato durante la puntura della cavità pleurica o la cateterizzazione della vena succlavia, quando il polmone viene ferito dal bordo di una costola rotta, quando il rotture polmonari durante barotrauma durante ventilazione meccanica). Si distingue anche pneumotorace spontaneo quando appare aria nella cavità pleurica senza alcun collegamento con una precedente lesione o qualsiasi altro intervento.

Sintomatologia clinica

La sintomatologia clinica del pneumotorace è varia ed è determinata principalmente dalle dimensioni del pneumotorace, dal volume del collasso polmonare e dai fattori che hanno portato al suo sviluppo. Si può osservare da disturbi respiratori minimi fino alla mancanza di respiro e alla sensazione più grave di soffocamento, shock e collasso vascolare.

Di norma, il paziente avverte prima un improvviso dolore al petto, si può notare una sensazione di mancanza d'aria, una tosse parossistica secca. Il dolore può irradiarsi alla spalla. Spesso questi disturbi compaiono dopo qualsiasi sforzo o attività fisica. Con il pneumotorace a sviluppo lento, i sintomi clinici non sono così pronunciati e si manifestano gradualmente.

Le più pronunciate e pericolose per la vita sono le situazioni cliniche in cui un paziente sviluppa un pneumotorace teso (valvolare) con la formazione di una fistola broncopleurica, che consente all'aria solo di entrare nella cavità pleurica, ma non di lasciarla. Di conseguenza, la pressione nella cavità pleurica aumenta al di sopra della pressione atmosferica, il che porta al completo collasso del polmone e allo spostamento del mediastino nella direzione opposta.

I dati fisici dipendono anche direttamente dal volume del pneumotorace. Pertanto, con piccole quantità di aria, la patologia polmonare potrebbe non essere rilevata, anche se spesso durante uno studio comparativo è possibile rilevare un certo indebolimento della respirazione e broncofonia nelle sezioni superiori del polmone interessato.

Con un pneumotorace esteso, e ancor più intenso, si osserva una restrizione della mobilità della metà del torace nell'atto della respirazione, si determina timpanite, un forte indebolimento della respirazione, fino alla sua assenza, la broncofonia si riduce drasticamente. È possibile rilevare lo spostamento del mediastino verso il lato sano. C'è tachicardia, tachipnea, grave cianosi.

Esame radiografico

L'esame radiografico dei polmoni rivela un sintomo patognomonico del pneumotorace: è visibile una "linea della pleura viscerale" (Fig. 7.), che separa il parenchima del polmone collassato dal resto della cavità toracica, che è priva di un pattern polmonare.

Figura 7. Radiografia del torace (vista posteriore). Il polmone destro è di dimensioni ridotte a causa del collasso dovuto al pneumotorace. Il confine tra tessuto polmonare e aria è chiaramente visibile

Con piccoli volumi di pneumotorace, può essere difficile determinarlo. In questi casi vengono utilizzate tecniche speciali. Uno di questi è eseguire un esame radiografico in posizione verticale con espirazione completa, che aiuta a ridurre il volume polmonare e a delineare più chiaramente la "linea della pleura viscerale". Un altro - quando si esegue un esame radiografico nella posizione della laterografia su un lato sano con una direzione orizzontale dei raggi X - l'aria sale e diventa meglio visibile tra la parete toracica e il polmone.

Trattamento

Il trattamento del pneumotorace consiste nel rimuovere l'aria dalla cavità pleurica con l'espansione del polmone collassato e nel ridurre la probabilità di sviluppare pneumotorace ricorrente (toracotomia con sutura ed escissione delle bolle, pleurodesi meccanica o chimica).

Se la perdita d'aria nella cavità pleurica si è interrotta, l'aria verrà assorbita. Allo stesso tempo, è necessario tenere conto del fatto che il riassorbimento spontaneo avviene in modo estremamente lento. Questo è il motivo per cui a tutti i pazienti in cui il pneumotorace occupa più del 15% dell'emitorace viene mostrata una rimozione attiva dell'aria.

Il metodo di puntura è applicabile solo nei casi in cui, dopo una singola puntura (la puntura della cavità pleurica viene solitamente eseguita nella posizione seduta del paziente nel 2o spazio intercostale) e l'aspirazione dell'aria, è possibile raddrizzare completamente il polmone.

Un metodo universale per il trattamento del pneumotorace è il drenaggio della cavità pleurica con aspirazione costante di aria attraverso il drenaggio. Il drenaggio introdotto (in media il drenaggio dura da 3 a 6 giorni) ha un certo effetto irritante, riducendo la probabilità di sviluppare un pneumotorace ricorrente.

Dopo che il pneumotorace è stato eliminato e il suo controllo è stato clampato per 2-3 ore e viene eseguita una radiografia del torace di controllo, il drenaggio viene rimosso. In assenza di espansione polmonare sullo sfondo del drenaggio, viene eseguita una toracotomia per chiudere la fistola broncopleurica formata.

V.G. Alekseev, V.N. Yakovlev

Approcci moderni al trattamento del pneumotorace spontaneo e dell'enfisema mediastinico spontaneo

UN. Pogodina, O.V. Voskresenskij, E.B. Nikolaeva, T.G. Barmina, V.V. Paršin

Il pneumotorace spontaneo non specifico (SNP) e il pneumomediastino spontaneo (enfisema mediastinico spontaneo - SES) sono manifestazioni diverse, infatti, di una condizione patologica associata ad un aumento della pressione intraalveolare. Di conseguenza, l'aria dagli alveoli del SES entra nella cavità pleurica o nel SES nello spazio interstiziale, da dove si diffonde paravasalmente o peribronchialmente nel mediastino. Dal mediastino l'aria può spostarsi nel tessuto sottocutaneo e negli spazi intermuscolari del collo e del viso, nella cavità pericardica, nelle cavità pleuriche e addominali, nello spazio retroperitoneale, nello scroto e nelle cosce.

Nella stragrande maggioranza dei casi (oltre l'80%), SES e SES si sviluppano negli uomini di età compresa tra 20 e 40 anni. Negli ultimi decenni si è osservata una tendenza verso un aumento costante dell'incidenza della SNS, la cui frequenza è aumentata fino a 7 casi ogni 100mila persone all'anno tra gli uomini e fino a 1,2 casi tra le donne. L'enfisema mediastinico spontaneo è una condizione rara: la sua frequenza non supera

1 caso ogni 12.850 accessi. La frequenza del SES nei pazienti ospedalizzati varia da 1: 3500 a 1: 45000. Tuttavia, ogni caso di rilevamento di pneumomediastino in un paziente solleva molte domande da parte dei professionisti riguardo alle tattiche di trattamento.

Eziologia di SNS e SES

La causa principale di SES e SES sono i cambiamenti bollosi nei polmoni (Fig. 1), che si basano sui meccanismi di ostruzione bronchiale locale. Altre cause comuni sono l'asma bronchiale, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l'enfisema, il broncospasmo, le lesioni polmonari cistiche congenite, le malattie infiammatorie respiratorie. La stragrande maggioranza degli autori considera l'asma bronchiale un fattore predisponente allo sviluppo del SES.

L'enfisema bolloso rappresenta dal 55 al 98% di tutti i casi di SES. Gravi disturbi funzionali nei pazienti con BPCO sono spiegati non solo dall'ostruzione generalizzata delle vie aeree, ma anche dalla compressione delle sezioni adiacenti del polmone da parte delle bolle. È noto che la progressione della BPCO aumenta il rischio di sviluppare SES.

Un forte aumento della pressione intrapolmonare come causa principale di SES e SES si verifica più spesso con il trattenimento del respiro e la tensione dei muscoli del torace. Ciò è possibile durante il lavoro fisico o sportivo, con ventilazione forzata dei polmoni nei subacquei e nei subacquei dopo l'emersione, stress mentale, tosse, vomito ripetuto, fumo o iniezione di droghe, con parto difficile,

Alla Nikolaevna Pogodina - professore, responsabile. scientifico collaboratore dipartimento di chirurgia toraco-addominale d'urgenza dell'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza intitolato a N.I. N.V. Sklifosovsky. Oleg Vyacheslavovich Voskresensky - Ph.D. Miele. Scienze, arte. scientifico collaboratore dipartimento di chirurgia toraco-addominale d'urgenza dell'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza intitolato a N.I. N.V. Sklifo-sovsky.

Elena Borisovna Nikolaeva - Dottoressa di ricerca. Miele. Sci., Chirurgo, Dipartimento di Chirurgia Toracoaddominale d'Urgenza, Istituto di Ricerca per la Medicina d'Urgenza intitolato a N.I. N.V. Sklifosovsky. Tatyana Gennadievna Barmina - Ph.D. Miele. Scienze, arte. scientifico collaboratore Dipartimento di Risonanza Magnetica e Tomografia Computerizzata Istituto di Ricerca per la Medicina d'Urgenza. N.V. Sklifosovsky.

Valery Vladimirovich Parshin-Jr. scientifico collaboratore dipartimento di chirurgia toracica RNCH RAMS.

Riso. 1. TAC del torace, sezione assiale. Malattia polmonare bollosa bilaterale, enfisema dei tessuti molli della parete toracica (frecce).

Riso. 2. Radiografia del torace, proiezione diretta. Pneumotorace spontaneo totale destro.

Riso. 3. TAC del torace, sezione assiale. Cisti polmonare destra e bolla polmonare sinistra (frecce).

trovarsi in un aereo o in una camera a pressione. Raramente, il pneumotorace spontaneo si verifica con tumori polmonari, infiltrazione eosinofila dei polmoni, sarcoidosi, bronchiectasie, silicosi, trattamento con glucocorticosteroidi, acidosi diabetica.

Diagnostica di SNP e SES

La diagnosi si basa su metodi di ricerca sulle radiazioni.

La radiografia del torace è il metodo principale per rilevare l'accumulo di gas nella cavità pleurica (Fig. 2) e nel mediastino. Tuttavia, con un processo adesivo pronunciato nella cavità pleurica, una posizione forzata del corpo del paziente (sdraiato), così come con un massiccio enfisema dei tessuti molli della parete toracica, sorgono difficoltà significative con la verifica della diagnosi.

La tomografia computerizzata (CT) ha ampliato significativamente le possibilità di diagnosticare SES e SES, consentendo di rilevare non solo la presenza di aria nella cavità pleurica e nel mediastino, ma anche la sua localizzazione, calcolarne il volume e anche diagnosticare la patologia polmonare - bollosa malattia, enfisema polmonare, aderenze pleuriche (Fig. .3, 4).

Ulteriori metodi di ricerca includono l'esofagoscopia, la tracheobroncoscopia e l'elettrocardiografia.

Per escludere condizioni pericolose come la rottura di organi cavi (faringe, esofago, stomaco), viene eseguito uno studio di contrasto a raggi X con un mezzo di contrasto idrosolubile o una sospensione di solfato di bario.

Trattamento del SNS

L'approccio alla scelta di un metodo di trattamento del SES varia dal più conservativo (puntura pleurica) al superradicale (pleurectomia costale totale e resezione profilattica bilaterale dei polmoni).

Il drenaggio della cavità pleurica è il metodo di trattamento più comunemente utilizzato per la prima volta.

Esiste una notevole controversia riguardo all'uso di vari metodi di pleurodesi: utilizzo di talco, olio d'oliva, soluzione di glucosio al 40%, soluzione ipertonica di cloruro di sodio, adesivo antibatterico al plasma, acromicina, tetraciclina cloridrato e morfociclina, soluzione di bicarbonato di sodio al 4%. Quando si utilizzano vari tipi di pleurodesi (alla cieca attraverso drenaggio o sotto controllo visivo durante toracoscopia), l'incidenza di recidiva di SES è del 4,9-6,6%.

Più del 10% dei pazienti con SES necessita di un’ampia toracotomia in combinazione con vari tipi di resezione polmonare. Allo stesso tempo, le complicanze postoperatorie si verificano nel 25-30% dei casi e il tasso di recidiva raggiunge il 47-50%. La mortalità complessiva dopo toracotomia, secondo cliniche straniere e nazionali, è del 3-4% e nei pazienti con concomitanti malattie croniche degli organi respiratori e circolatori raggiunge il 5%. Le operazioni di toracotomia aperta sono le più frequenti

Riso. 4. TAC del torace, sezione assiale. Malattia polmonare bollosa bilaterale, enfisema mediastinico spontaneo, enfisema dei tessuti molli della parete toracica (frecce).

efficace, ma presenta molti svantaggi: trauma elevato, sindrome dolorosa postoperatoria grave, alto rischio di gravi complicanze intra e postoperatorie, scarso effetto cosmetico, necessità di riabilitazione a lungo termine dei pazienti (2 mesi o più).

Sempre più spesso nel trattamento del SES viene utilizzata la videotoracoscopia (VTS), che consente non solo di esaminare la cavità pleurica e diagnosticare patologie polmonari, ma anche di eseguire interventi chirurgici abbastanza estesi - resezioni atipiche e anatomiche dei polmoni, pleurodesi, ecc. Si sono diffuse tecniche miniinvasive per la chiusura di un piccolo difetto polmonare e l'adesione della cavità pleurica nell'area di localizzazione più frequente delle bolle. Tuttavia, il numero di ricadute di SOR dopo tali operazioni raggiunge il 15%.

Nonostante gli ovvi vantaggi della chirurgia endovideotoracica, molte questioni relative al trattamento e alle tattiche diagnostiche nel SES continuano ad essere discusse. Le indicazioni per la VTS e i tempi della sua attuazione non sono chiaramente definiti, non c'è consenso sulla portata e sull'efficacia degli interventi VTS, sull'opportunità di eseguire la pleurodesi in vari modi per prevenire le ricadute.

Trattamento SES

L'approccio principale nel trattamento del SES è un approccio conservativo: riposo a letto, ossigenoterapia, terapia antibatterica e antinfiammatoria mirata alla prevenzione della mediastinite, correzione della sindrome broncoostruttiva e soppressione del riflesso della tosse.

L'assistenza chirurgica è richiesta, secondo varie fonti, dall'1-5% dei pazienti. Con la progressione dell'enfisema e la comparsa di un pneumomediastino teso, la compressione delle vene principali del mediastino avviene con una violazione dell'attività cardiaca e della respirazione, che richiede una decompressione urgente. A questo scopo sono stati proposti: mediastinotomia superiore con drenaggio del mediastino e successiva aspirazione, drenaggio del mediastino tramite accesso sottoxifoideo nei neonati, puntura soprasternale del mediastino e sternotomia, puntura delle regioni sopraclavicolari e tracheostomia. Se questi interventi sono inefficaci, è necessaria un'ampia mediastinotomia transpleurica urgente.

Propri dati

In cura presso l'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza. N.V. Sklifosovsky dal 1992 al 2010, c'erano 615 pazienti con pneumotorace spontaneo e 117 con enfisema mediastinico spontaneo.

Nella diagnosi di SES e SES, nonché delle loro complicanze, è stato utilizzato un complesso di metodi diagnostici: radioterapia, endoscopica e di laboratorio. Il principale metodo di diagnosi era la radiografia del torace, che è stata eseguita in tutti i pazienti. Nei pazienti con enfisema mediastinico identificato, la radiografia con mezzo di contrasto

Riso. 5. Radiografia del torace, proiezione diretta. Pneumotorace spontaneo del lato sinistro (frecce).

un esame approfondito della faringe e dell'esofago per escluderne il danno, nonché un esame endoscopico della trachea. La tomografia computerizzata del torace è stata eseguita per valutare i polmoni, il mediastino e le cavità pleuriche, tuttavia è stato possibile ottenere informazioni affidabili sullo stato del parenchima polmonare solo dopo l'eliminazione del pneumotorace e l'espansione del polmone. L'esame ecografico delle cavità pleuriche e della parete toracica è stato eseguito nel complicato decorso del SES.

Pneumotorace spontaneo

Tra i pazienti con pneumotorace spontaneo, l'88% degli uomini, il 12% delle donne e il 91% dei pazienti erano in età lavorativa.

Il tempo dall'esordio della malattia al ricovero in ospedale variava da 2 ore a 18 giorni.

Pneumotorace spontaneo si è sviluppato sullo sfondo di una malattia polmonare bollosa in 154 pazienti (25%), enfisema polmonare - in 18 (2,9%), polmonite - in 14 (2,3%), ipoplasia cistica dei polmoni - in 13 (2,1% ), asma bronchiale - in 7 (1,1%). Sono stati ricoverati 13 pazienti con emopneumotorace, 7 con pleurite, 6 con tracheobronchite purulenta, 3 con ascesso polmonare, in 1 caso è stato osservato sanguinamento nella cisti polmonare.

SNP primario si è verificato in 571 pazienti. Successivamente, 59 di loro si sono recati nuovamente in clinica con una recidiva di pneumotorace. Inoltre, presso l'istituto sono stati ricoverati 44 pazienti con pneumotorace ricorrente, che erano stati precedentemente curati in altri ospedali, dove sono stati sottoposti a drenaggio della cavità pleurica. Pertanto, il gruppo di pazienti con SES ricorrente era composto da 103 pazienti.

Secondo i dati della radiografia del torace (Fig. 5), al momento del ricovero, 364 pazienti (59,2%) avevano un LES destro, 241 (39,2%) avevano un LES sinistro e 241 (39,2%) avevano un LES sinistro. -lato.

Riso. 6. TAC del torace, sezione assiale. Lesione bollosa del polmone destro, pneumotorace spontaneo destro (frecce).

10 (1,6%). Il pneumotorace di piccolo volume è stato diagnosticato in 77 pazienti (12,5%), medio - in 219 (35,6%), grande - in 104 (16,8%), pneumotorace totale - in 205 (33,3%). Con SOR bilaterale, è stata osservata una combinazione di pneumotorace di volume medio e piccolo (4 pazienti), pneumotorace medio e medio (3), piccolo e grande (3).

La tomografia computerizzata del torace è stata eseguita in 210 pazienti, mentre la malattia polmonare bollosa è stata rilevata in 154, che rappresentavano il 73% dei pazienti esaminati (Fig. 6).

SNP primario

Il trattamento del SES primario è stato effettuato in 571 pazienti. Il pneumotorace parietale minimo non ha richiesto l'intervento chirurgico; il trattamento conservativo per 2-5 giorni ha portato al riassorbimento dell'aria

11 pazienti (2% dei pazienti con SES primario). Al momento del ricovero presso l'istituto, 68 pazienti con piccolo pneumotorace sono stati sottoposti a puntura della cavità pleurica, durante la quale in 56 di loro è stato eliminato il pneumotorace. Tutti gli altri pazienti con SES primario, così come quelli con puntura pleurica inefficace, sono stati sottoposti a drenaggio della cavità pleurica (504 casi).

Il drenaggio della cavità pleurica nel SES è stato effettuato nel secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare, seguito dal collegamento ad un sistema di aspirazione con un vuoto di 30-60 cm di acqua. Arte. Il doppio drenaggio è stato utilizzato per l'espansione più rapida e uniforme del polmone e consisteva nell'installazione di due tubi di drenaggio in silicone nella cavità pleurica: un tubo a lume singolo nel secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare e un tubo a doppio lume (TMMK 8 mm) nel sesto-settimo spazio intercostale lungo la linea ascellare media. Entrambi i tubi erano collegati al sistema di aspirazione, che assicurava l'espansione del polmone, e in 77 pazienti si è resa necessaria la pleurodesi. Quando il polmone era espanso e si osservava una persistente assenza di aria dalla cavità pleurica per 48 ore, i tubi di drenaggio venivano clampati per altre 24 ore e quindi rimossi dopo il controllo radiografico. Il drenaggio della cavità pleurica con un tubo di drenaggio è stato eseguito in 282 pazienti, con due in 222. È necessario un ulteriore drenaggio della cavità pleurica

38 pazienti sono stati trattati a causa di pneumotorace persistente in presenza di una fistola broncopleurica.

Dopo il drenaggio della cavità pleurica dovuto alla continua assunzione di aria, 105 pazienti sono stati sottoposti inoltre a pleurodesi chimica con tetraciclina cloridrato (32 pazienti) o soluzione di bicarbonato di sodio al 4% (73 pazienti). Il metodo è risultato efficace in 100 pazienti (95%). Nei restanti pazienti con pleurodesi inefficace per eliminare il pneumotorace, è stata eseguita la videotoracoscopia (3 casi) o la toracotomia (2 casi).

Pertanto, nel SES primario, il principale metodo di trattamento chirurgico era il drenaggio della cavità pleurica, eseguito in 2/3 dei pazienti (nel 18% con pleurodesi). Sono state osservate complicazioni in 38 pazienti (7,9%). Direttamente durante il drenaggio della cavità pleurica in 2 casi, si è verificato un sanguinamento dall'arteria intercostale danneggiata, che ha richiesto una toracotomia d'urgenza e la legatura dell'arteria danneggiata; nel terzo paziente si è sviluppato un ematoma subpleurico dovuto al danno dell'arteria intercostale, il cui trattamento è stato conservativo. Pleurite essudativa si è verificata in 16 pazienti (3,3%), empiema pleurico in 6, flemmone della parete toracica in 1, ascesso polmonare in 2, pneumotorace in 10. Sono morti 3 pazienti che sono nati in condizioni estremamente gravi con polmonite sintomatica e polmonite ascessuale sullo sfondo della BPCO.

A causa dell'inefficacia del drenaggio della cavità pleurica e della pleurodesi, nonché delle complicanze sviluppate, 89 pazienti con SES primario (15,6%) sono stati sottoposti a trattamento chirurgico. Hanno eseguito: VTS (65 pazienti), toracotomia (13), VTS con conversione in toracotomia (2), una combinazione di interventi (9).

Pneumotorace ricorrente

103 pazienti sono stati ricoverati con pneumotorace ricorrente; di questi, 59 pazienti con il primo episodio di SES erano stati precedentemente trattati presso l'Istituto di Ricerca per la Medicina d'Urgenza. N.V. Sklifosovsky, 44 anni - in altri ospedali. Pertanto, tra i nostri pazienti, il tasso di recidiva di SNP è stato del 10,3%. Di questi 59 pazienti riammessi con una recidiva di SES, 46 sono stati ricoverati in ospedale, con due - 11, con tre - 2.

Alla prima recidiva di SES, il drenaggio della cavità pleurica è stato eseguito in 23 pazienti su 46, di cui in 12 è stata eseguita la pleurodesi per l'obliterazione della cavità pleurica. In altri casi, è stato eseguito l'intervento chirurgico: VTS - in 14 pazienti (e in 5 di loro è stato eseguito il secondo intervento sul lato opposto), toracotomia - in 5, la loro combinazione - in 4. In 5 pazienti con VTS ripetuta con bilaterale danno polmonare, il volume dell'intervento primario con VTS, consisteva nella resezione del segmento (3 casi) e nella coagulazione delle bolle (2); in caso di recidiva dal lato opposto sono state eseguite resezione polmonare atipica e pleurectomia (4), pleurectomia e pleurodistruzione (1).

Nella seconda recidiva di SES, 4 pazienti su 11 sono stati operati. La videotoracoscopia bilaterale è stata eseguita in un paziente, la toracotomia in un altro paziente e le loro combinazioni sono state eseguite in due pazienti (sono stati eseguiti un totale di 7 interventi).

Nella terza recidiva di SNP (2 pazienti), è stato eseguito solo il drenaggio della cavità pleurica.

Analisi degli interventi chirurgici

Sono stati operati un totale di 110 pazienti con SES (17,9%), sono stati sottoposti a 128 interventi chirurgici (in 10 casi - toracotomia e VTS su uno o entrambi i lati, in 8 casi - due toracoscopia).

In 96 pazienti sono stati eseguiti 104 interventi toracoscopici videoassistiti, di cui 7 pazienti su entrambi i lati e 1 paziente due volte sulla stessa cavità pleurica. La resezione polmonare è stata eseguita in 62 pazienti, coagulazione, sutura, sutura delle bolle - 24, pleurectomia - 5, lobectomia - 2.

Complicanze dopo VTS si sono sviluppate in 11 casi (10,6% del numero di interventi). Il sanguinamento dall'arteria intercostale con formazione di emotorace coagulato ed empiema pleurico (1 caso) ha richiesto minitoracotomia videoassistita, decorticazione polmonare e pleurectomia. In 1 paziente si è formata una cavità aerea rigida, che è stata eliminata mediante ripetute VTS, pleurectomia e decorticazione. In 5 pazienti con pleurite è stato necessario un ulteriore drenaggio della cavità pleurica per eliminare la complicanza. Una recidiva di pneumotorace dopo la coagulazione VTS della bolla si è verificata in 1 paziente; il drenaggio aggiuntivo della cavità pleurica ha portato alla guarigione. In 1 paziente dopo VTS e pleurodesi, si è sviluppato un empiema pleurico nel periodo postoperatorio, per il quale sono state eseguite toracotomia, sanificazione della cavità pleurica, decorticazione e resezione marginale del polmone. Ad un altro paziente sottoposto a VTS, coagulazione delle bolle e pleurectomia subtotale è stata diagnosticata una pericardite nel periodo postoperatorio, il cui trattamento è stato conservativo.

Il tasso di recidiva del SES dopo tutti gli interventi chirurgici PTS è stato dell'1,9% (2 pazienti). In un caso, il pneumotorace ricorrente è stato risolto mediante drenaggio della cavità pleurica, in un altro era una conseguenza dell'infiammazione cronica dopo pleurodesi ed è stato eliminato mediante toracotomia.

La toracotomia è stata eseguita in 21 pazienti. In 1 paziente con SES primario ed ampio emotorace dovuto alla rottura del legamento pleuropolmonare, la cavità pleurica è stata drenata e sono stati eseguiti una toracotomia d'urgenza, sutura della rottura polmonare, sanificazione e drenaggio della cavità pleurica a causa del sanguinamento in corso. In 2 pazienti è stata necessaria la toracotomia a causa del sanguinamento dall'arteria intercostale danneggiata. La lobectomia è stata eseguita in 5 pazienti, la resezione polmonare in 8, la bilobectomia in 1.

Complicazioni dopo la toracotomia sono state osservate in 2 pazienti. Un paziente è stato operato di intrapleurica

sanguinamento rale dai vasi della parete toracica e formazione di un empiema pleurico delimitato; è stato sottoposto a resezione polmonare marginale, sutura delle bolle, emostasi e pleurodesi. In un altro caso, c'era suppurazione della ferita della toracotomia.

La conversione della VTS in toracotomia è stata necessaria in 3 pazienti (2 per SES primario, 1 per SES ricorrente). A causa della mancata espansione del polmone, in 1 caso sono state eseguite pleurectomia e decorticazione; in 2 casi, la cavità empiema è stata disinfettata con decorticazione per empiema pleurico. La frequenza di transizione verso una tecnica chirurgica aperta è stata del 3%. In 9 casi è stata eseguita una minitoracotomia videoassistita.

L'incidenza complessiva delle complicanze postoperatorie è stata del 10%. Non ci sono stati casi di mortalità postoperatoria nei pazienti con SES.

Enfisema mediastinico spontaneo

Dei 117 pazienti con SES, 87 (74%) erano uomini e 30 (26%) donne. L'équipe dell'ambulanza ha consegnato 35 pazienti (30%), 18 (15%) sono andati in clinica da soli, 56 (48%) sono stati trasferiti da altre istituzioni mediche. In 8 pazienti (7%) il SES si è verificato durante il trattamento presso l'istituto. Il tempo dall'esordio della malattia al ricovero in ospedale variava da 2 ore a 4 giorni.

Le principali lamentele dei pazienti al momento del ricovero erano: dolore di varia localizzazione - nell'82%, raucedine - nel 33%, difficoltà respiratoria - nel 31%, tosse - nel 13%.

L'insorgenza di SES è stata associata ad un aumento della pressione intratoracica: quando si tossisce - in 52 pazienti (44%), durante l'esercizio - in 25 (21%), vomito - in 13 (11%), dopo esame endoscopico dell'esofago o trachea - in 14 (12%), nel primo periodo postoperatorio dopo l'intervento sugli organi addominali - in 7 (6%). 2 casi erano associati al parto, all'introduzione di una sonda nello stomaco e a tentativi indipendenti di eliminare l'ostruzione dell'esofago.

Un'anamnesi polmonare gravata è stata osservata in 41 pazienti (35%). Le malattie di fondo nei pazienti con SES erano più spesso: asma bronchiale (nel 13%), bronchite cronica (nell'11%) ed enfisema bolloso (nel 5%).

In 12 pazienti (10,3%), il SES è stato accompagnato dallo sviluppo di pneumotorace spontaneo e in 5 di essi è stato bilaterale.

Quasi tutti i pazienti (97%) avevano un enfisema dei tessuti molli del collo, 45 (38,5%) - della parete toracica, 25 (21,4%) - del viso, 3 pazienti - della parete addominale, 2 - del scroto e in 1 paziente si è diffuso ai tessuti molli degli arti inferiori.

Nella metà dei pazienti è stato notato un aumento della temperatura corporea nei primi giorni fino a valori subfebbrili. L'ipertermia superiore a 38°C, associata a malattie concomitanti o complicanze di natura purulento-infiammatoria, si è verificata nel 16% dei pazienti. I cambiamenti nelle analisi di laboratorio erano di natura non specifica.

Riso. 7. Radiografia del torace, proiezione diretta. Enfisema mediastinico spontaneo (frecce).

Riso. 8. TAC del torace, sezione assiale. Enfisema mediastinico spontaneo, enfisema dei tessuti molli della parete toracica (frecce).

Riso. 9. Radiografia del torace, proiezione diretta. Enfisema spontaneo del mediastino, grave enfisema dei tessuti molli della parete toracica (in corso di trattamento) (freccia).

rakter (leucocitosi e aumento della percentuale di neutrofili da coltellata nel 28% dei pazienti).

Il primo stadio della diagnosi in tutti i pazienti è stata la radiografia del torace, in cui la presenza di pneumomediastino (presenza di una striscia di gas parallela all'ombra del cuore, appiattimento del diaframma) è stata determinata nell'80% dei pazienti (Fig 7). Le difficoltà nell'identificazione dell'enfisema mediastinico sono associate ad un enfisema massivo dei tessuti molli della parete toracica, nonché ad una piccola quantità di aria nel mediastino in pazienti ricoverati un giorno o più dall'esordio della malattia. L'enfisema dei tessuti molli del collo è stato confermato dalla radiografia nel 97% dei pazienti, dalla parete toracica nel 37%. Inoltre, la radiografia semplice della cavità addominale ha rivelato un enfisema della parete addominale anteriore in 2 casi e in

2 casi - enfisema dello spazio retroperitoneale.

La tomografia computerizzata del torace è stata eseguita in 41 pazienti (35%), che ha permesso di diagnosticare l'enfisema mediastinico, valutarne la prevalenza, la presenza di pneumotorace e aderenze nelle cavità pleuriche, nonché la natura dei cambiamenti nei polmoni ( Figura 8). Cambiamenti bollosi nei polmoni sono stati rilevati in 9 pazienti.

La questione più importante nella diagnosi del SES è l’esclusione del danno agli organi cavi. Per escludere una rottura della faringe e dell'esofago è stato effettuato un esame radiopaco (nell'87% dei pazienti) o endoscopico (nel 13%), per valutare lo stato della trachea è stata eseguita la tracheobroncoscopia (nel 9%). Sono stati esclusi danni a questi organi.

La terapia conservativa per il SES comprendeva riposo a letto, farmaci antinfiammatori e analgesici, soppressione del riflesso della tosse ed è risultata efficace in 100 pazienti (86%).

L'aumento dell'enfisema mediastinico in 12 pazienti è stato un'indicazione alla puntura degli spazi cellulari del collo (in 8 pazienti) o al drenaggio del mediastino (in 4). Quando il SES è stato combinato con il pneumotorace (in 5 pazienti), una o entrambe le cavità pleuriche sono state drenate. Inoltre, quando l'enfisema si diffondeva ai tessuti molli, il trattamento con puntura consisteva nell'inserimento di aghi spessi (Fig. 9), che consentivano di eliminare il pneumomediastino, evitando il drenaggio del mediastino. La durata del trattamento in ospedale è stata di 7-10 giorni.

Su 117 pazienti con SES, 2 (1,7%) sono morti: di polmonite e insufficienza cardiaca polmonare in un contesto di grave patologia polmonare cronica e di polmonite e polivisceropatia alcolica.

Conclusione

Il pneumotorace spontaneo e l'enfisema mediastinico spontaneo si verificano principalmente nei giovani. I principali fattori predisponenti alla base del loro sviluppo sono la malattia polmonare bollosa, la BPCO, l'asma bronchiale, un improvviso aumento della pressione intraalveolare associato a tosse, vomito o sforzo fisico.

La natura e l'entità del danno polmonare nel pneumotorace spontaneo, che determinano l'entità dell'intervento chirurgico, possono essere determinate in modo più accurato con la tomografia computerizzata. Le tattiche chirurgiche razionali con l'uso di interventi toracoscopici video-assistiti possono ridurre il numero di recidive di SES, ridurre il numero di complicanze e mortalità, nonché ridurre i tempi di riabilitazione dei pazienti.

Non sono stati riscontrati sintomi patognomonici di enfisema mediastinico spontaneo. Per verificare la diagnosi, è necessario escludere danni alle vie respiratorie, alla faringe e all'esofago. Il metodo di scelta nel trattamento del SES nella maggior parte dei pazienti rimane conservativo. Le indicazioni per il drenaggio del mediastino e delle cavità pleuriche sono il crescente enfisema mediastinico e la diagnosi di pneumotorace.

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Il pneumotorace si divide in spontaneo (non associato a trauma o a qualche causa evidente), traumatico e iatrogeno. Il pneumotorace spontaneo primario si verifica in assenza di patologia polmonare clinicamente significativa, mentre il pneumotorace spontaneo secondario è una complicazione di una patologia polmonare esistente.

Il pneumotorace iatrogeno appare come risultato di una complicazione dell'intervento terapeutico o diagnostico. Lo pneumotorace traumatico è una conseguenza di una lesione toracica penetrante o contundente, mentre l'aria può entrare nella cavità pleurica da un tessuto polmonare rotto o da un difetto della parete toracica. In questa recensione analizzeremo il pneumotorace spontaneo.

Classificazione eziologica del pneumotorace

Spontaneo

• Primario: nessun dato per la patologia polmonare
• Secondario: complicazione di una malattia polmonare già diagnosticata

Traumatico

• A causa di una ferita penetrante al torace
• a causa di un trauma contusivo al torace

iatrogeno

• Dopo la puntura della cavità pleurica
• Dopo cateterizzazione venosa centrale
• Dopo toracocentesi e biopsia pleurica
• per barotrauma

Pneumotorace spontaneo primario

Epidemiologia

Il pneumotorace spontaneo primario si verifica con una frequenza da 1 a 18 casi su 100.000 abitanti all'anno (a seconda del sesso). Di solito compare nei giovani alti e magri di età compresa tra 10 e 30 anni e raramente si verifica nelle persone di età superiore ai 40 anni. Il fumo di sigaretta aumenta il rischio di pneumotorace di circa 20 volte (a seconda del numero di sigarette fumate).

Fisiopatologia

Sebbene i pazienti con pneumotorace spontaneo primario non abbiano una patologia polmonare clinicamente evidente, le bolle subpleuriche vengono rilevate durante la videotoracoscopia nel 76-100% di questi pazienti e vengono rilevate nel 100% dei pazienti con toracotomia aperta. Nel polmone controlaterale le bolle si riscontrano nel 79-96% dei pazienti.

La tomografia computerizzata a raggi X del torace rileva bolle nell'89% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario, rispetto a un'incidenza di bolle del 20% nelle stesse persone sane della stessa fascia di età con lo stesso numero di sigarette consumate. Anche tra i non fumatori con una storia di pneumotorace, le bolle si riscontrano nell'81%.

Il meccanismo della formazione del toro rimane poco chiaro. Potrebbero essere dovuti alla degradazione delle fibre elastiche dei polmoni, dovuta all'attivazione dei neutrofili e dei macrofagi causata dal fumo.

Ciò porta ad uno squilibrio tra proteasi e antiproteasi e il sistema di ossidazione e antiossidanti. Dopo la formazione della bolla si verifica un'ostruzione infiammatoria delle piccole vie aeree, a seguito della quale la pressione intraalveolare aumenta e l'aria inizia a penetrare nell'interstizio polmonare.

Successivamente l'aria si sposta verso la radice del polmone, provocando l'enfisema mediastinico, con aumento della pressione nel mediastino, rottura della pleura parietale mediastinica e pneumotorace.

L'analisi istologica e la microscopia elettronica dei tessuti ottenuti durante l'intervento chirurgico di solito non rivelano un difetto nel tessuto della bolla stessa. La maggior parte dei pazienti con questo pneumotorace non mostra un versamento pleurico alle radiografie standard del torace. L’aumento della pressione intrapleurica dovuta al pneumotorace impedisce la fuoriuscita di liquidi nella cavità pleurica.

Un grande pneumotorace spontaneo primario porta ad una forte diminuzione della capacità vitale dei polmoni e ad un aumento del gradiente di ossigeno alveolo-arterioso, con conseguente ipossiemia di varia gravità. L'ipossiemia è il risultato di una violazione del rapporto ventilazione-perfusione e della comparsa di uno shunt destro-sinistro, la gravità di questi disturbi dipende dalle dimensioni del pneumotorace. Poiché lo scambio di gas nei polmoni di solito non è disturbato, l'ipercapnia non si sviluppa.

Quadro clinico

La maggior parte dei casi di pneumotorace spontaneo primario si verifica a riposo. Quasi tutti i pazienti lamentano dolore toracico dovuto a pneumotorace e mancanza di respiro acuta. L'intensità del dolore può variare da minima a molto grave e viene spesso descritta come acuta e successivamente come fastidiosa o ottusità. I sintomi solitamente scompaiono entro 24 ore, anche se il pneumotorace non viene trattato o non si risolve.

I pazienti con un piccolo pneumotorace (che occupa meno del 15% del volume dell'emitorace) solitamente non presentano sintomi fisici. Molto spesso hanno tachicardia. Se il volume del pneumotorace è maggiore si può verificare una diminuzione dell'escursione del torace nel lato malato, un suono di percussione con tono di scatola, un indebolimento del tremore della voce e un forte indebolimento o assenza di rumori respiratori nel lato malato.

Tachicardia superiore a 135 battiti al minuto, ipotensione o cianosi suggeriscono un pneumotorace iperteso. Le misurazioni dei gas nel sangue arterioso solitamente indicano un aumento del gradiente alveolo-arterioso e un'alcalosi respiratoria acuta.

Diagnostica

La diagnosi di pneumotorace spontaneo primario si basa sull'anamnesi e sull'identificazione del bordo libero del polmone (ovvero, la linea sottile della pleura viscerale diventa visibile) su una semplice radiografia del torace, eseguita stando seduti o in piedi. La fluoroscopia o la radiografia espiratoria possono aiutare a individuare un pneumotorace di piccolo volume, soprattutto quello apicale, ma non è sempre possibile eseguirle in terapia intensiva.

Probabilità di ricaduta

Il tasso mediano di recidiva per il pneumotorace spontaneo primario è del 30%. Nella maggior parte dei casi, la ricaduta si verifica entro i primi sei mesi dal primo episodio.

Radiologicamente, viene determinata la fibrosi del tessuto polmonare, i pazienti hanno un fisico astenico, giovane età, fumo: tutti questi fattori sono chiamati fattori di rischio indipendenti per il pneumotorace. Al contrario, l’identificazione di bolle alla tomografia computerizzata o alla toracoscopia nel primo episodio non è considerata un fattore di rischio.

Pneumotorace spontaneo secondario

A differenza del decorso clinico benigno del pneumotorace spontaneo primario, il pneumotorace spontaneo secondario può spesso essere pericoloso per la vita, poiché in questi pazienti la malattia di base è una sorta di patologia polmonare, quindi le loro riserve cardiovascolari sono limitate.

Cause di pneumotorace spontaneo secondario

Patologia respiratoria:

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva
• stato asmatico

Malattie infettive:

• Polmonite da pneumocystis
• Polmonite necrotizzante (causata da flora anaerobica, gram-negativa o stafilococchi) - nella letteratura in lingua russa, questa condizione è chiamata polmonite ascessuale (circa traduttore)

In Russia non si può ignorare una malattia così comune come la tubercolosi (traduttore ca.)

Malattie polmonari interstiziali:

• Pneumosclerosi idiopatica
• Granulomatosi di Wegener
• Linfangioleiomiomatosi
• sclerosi tuberosa

Malattie del tessuto connettivo:

• Artrite reumatoide (più spesso porta a piopneumotorace)
• Spondilite anchilosante
• Polimiosite e dermatomiosite
• Sindrome di Marfan

Tumori maligni:

• Cancro ai polmoni
• Endometriosi toracica (il cosiddetto pneumotorace mestruale)

(tutti quelli sopra indicati sono in ordine decrescente di frequenza)

La broncopneumopatia cronica ostruttiva e la polmonite da pneumocystis, una malattia associata all'HIV, sono le cause più comuni di pneumotorace spontaneo secondario nei paesi occidentali.

La probabilità di pneumotorace spontaneo secondario aumenta in presenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva, in pazienti con volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) inferiore a 1 litro o capacità vitale forzata (FVC) inferiore al 40% del dovuto. Il pneumotorace spontaneo si sviluppa nel 2-6% dei pazienti con infezione da HIV e nell'80% dei casi in pazienti con polmonite da pneumocystis. Questa è una complicanza molto pericolosa con elevata mortalità.

Il pneumotorace complica il decorso della granulomatosi eosinofila nel 25% dei casi. La linfangiomiomatosi è una malattia caratterizzata dalla proliferazione delle cellule muscolari lisce dei vasi linfatici che colpisce le donne in età riproduttiva.

Il pneumotorace si verifica in oltre l'80% dei pazienti con linfangiomiomatosi e può essere la prima manifestazione della malattia. Nelle malattie polmonari interstiziali è molto difficile trattare il pneumotorace, poiché il polmone, che ha scarsa compliance, viene trattato con grande difficoltà.

Il pneumotorace associato alle mestruazioni si verifica solitamente nelle donne tra i 30 ei 40 anni con una storia di endometriosi pelvica. Un tale pneumotorace mestruale si trova solitamente a sinistra e si manifesta nelle prime 72 ore dall'inizio delle mestruazioni.

Sebbene si tratti di una patologia poco frequente, è molto importante riconoscerla per tempo, poiché solo un'analisi approfondita dell'anamnesi può aiutare nella diagnosi, ciò esclude ulteriori studi costosi e consente l'inizio tempestivo del trattamento ormonale, che, se inefficace, è integrato con pleurodesi. Poiché la probabilità di recidiva, anche con la terapia ormonale, è del 50%, la pleurodesi può essere eseguita immediatamente dopo la diagnosi.

Epidemiologia

La frequenza del pneumotorace spontaneo secondario è approssimativamente uguale a quella del pneumotorace spontaneo primario: da 2 a 6 casi ogni 100.000 persone all'anno. Si verifica più spesso in età più avanzata (da 60 a 65 anni) rispetto al pneumotorace spontaneo primario, che corrisponde al picco di incidenza della malattia polmonare cronica nella popolazione generale. Nei pazienti con malattie polmonari croniche non specifiche, la frequenza di pneumotorace secondario è di 26 su 100.000 durante l'anno.

Fisiopatologia

Quando la pressione intraalveolare supera la pressione nell'interstizio polmonare, cosa che si può osservare nelle malattie polmonari croniche ostruttive, durante la tosse gli alveoli si rompono e l'aria entra nell'interstizio e passa all'ilo del polmone, causando enfisema mediastinico, se si verifica la rottura vicino all'ilo si rompe la pleura parietale e l'aria entra nella cavità pleurica.

Un meccanismo alternativo per lo sviluppo del pneumotorace è la necrosi polmonare, ad esempio nella polmonite da pneumocisti.

Manifestazioni cliniche

I pazienti con patologia polmonare con pneumotorace hanno sempre respiro corto, anche se c'è poca aria nella cavità pleurica. La maggior parte dei pazienti avverte dolore anche sul lato colpito. Possono verificarsi anche ipotensione e ipossiemia, talvolta significative e pericolose per la vita.

Tutto questo non scompare da solo, a differenza del pneumotorace primario spontaneo, che spesso si risolve da solo. Spesso i pazienti presentano ipercapnia e la pressione parziale dell'anidride carbonica nel sangue arterioso supera i 50 mm Hg. I sintomi fisici sono rari e possono essere mascherati da sintomi coerenti con una malattia polmonare esistente, soprattutto nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva.

In un paziente con malattia polmonare cronica non specifica, si deve sempre sospettare un pneumotorace se il paziente sviluppa dispnea inspiegabile, soprattutto se accompagnata da dolore toracico unilaterale.

Diagnostica

Le radiografie del torace dei pazienti con enfisema bolloso possono mostrare bolle giganti che a volte assomigliano a un pneumotorace.

Puoi distinguerli l'uno dall'altro come segue: devi cercare una sottile striscia di pleura viscerale, che, nel pneumotorace, corre parallela alla parete toracica, il contorno esterno della bolla ripeterà la parete toracica. Se la diagnosi rimane poco chiara, viene eseguita la tomografia computerizzata degli organi del torace, poiché in caso di pneumotorace è obbligatorio il drenaggio della cavità pleurica.

ricaduta

Il tasso di recidiva del pneumotorace spontaneo varia dal 39 al 47%.

Trattamento

Il trattamento del pneumotorace consiste nell'evacuare l'aria dalla cavità pleurica e prevenire le recidive. Con un pneumotorace di piccolo volume ci si può limitare all'osservazione, si può aspirare l'aria attraverso il catetere e rimuoverla immediatamente. Il miglior trattamento per il pneumotorace è il drenaggio pleurico.

Per prevenire le recidive, la chirurgia viene eseguita sul polmone attraverso un approccio toracoscopico o mediante toracotomia. La scelta dell'accesso dipende dalle dimensioni del pneumotorace, dalla gravità delle manifestazioni cliniche, dalla presenza di persistenti perdite d'aria nella cavità pleurica e dal fatto che il pneumotorace sia primario o secondario.

Espansione polmonare

Nel pneumotorace spontaneo primario di piccolo volume (meno del 15% dell'emitorace), i sintomi possono essere minimi. Le inalazioni di ossigeno accelerano quattro volte il riassorbimento dell'aria nella cavità pleurica (quando si respira aria normale, l'aria viene assorbita ad una velocità del 2% al giorno).

La maggior parte dei medici ospedalizza i pazienti anche se il volume del pneumotorace è piccolo, anche se si tratta di un pneumotorace primario spontaneo in un giovane senza patologie concomitanti, il paziente può tornare a casa dopo un giorno, ma solo se riesce a raggiungere rapidamente l'ospedale.

Il pneumotorace spontaneo primario di volume significativo (più del 15% del volume dell'emotorace) o il pneumotorace progressivo possono essere gestiti come segue: aspirare l'aria attraverso un normale catetere endovenoso di grande diametro o drenare la cavità pleurica.

La semplice aspirazione dell'aria dalla cavità pleurica è efficace nel 70% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario di volume moderato. Se il paziente ha più di 50 anni o vengono aspirati più di 2,5 litri di aria, è probabile che questo metodo fallisca.

Se tutto è in ordine, cioè sei ore dopo l'aspirazione dell'aria nel cavo pleurico, non c'è aria, allora il paziente può essere dimesso il giorno successivo, ma solo se le sue condizioni sono stabili e, se necessario, può rapidamente arrivare in ospedale. Se il polmone non si espande dopo l'aspirazione attraverso il catetere, il catetere viene collegato alla valvola Helmich a lume singolo o alla trazione subacquea e utilizzato come tubo di drenaggio.

Nel pneumotorace spontaneo primario si può eseguire anche il drenaggio della cavità pleurica, lasciando il drenaggio per un giorno o più. Poiché in questo caso la perdita d'aria è solitamente minima, è possibile utilizzare uno scarico sottile (7-14 F). Il catetere è collegato ad una valvola Helmitch a lume singolo (che consente al paziente di muoversi) o ad una trazione subacquea.

L'uso routinario dell'aspirazione attiva (pressione di 20 cm di colonna d'acqua) non è significativo per l'esito del processo. La trazione subacquea e l'aspirazione attiva dovrebbero essere utilizzate in quei pazienti in cui l'uso della valvola Helmitch è inefficace o in quelli che hanno patologie concomitanti di altri organi e sistemi che riducono la tolleranza al pneumotorace ricorrente.

Il drenaggio pleurico è efficace nel 90% dei casi nel primo episodio di pneumotorace, ma questo valore scende al 52% nel secondo episodio e al 15% nel terzo. Indicatori di fallimento del drenaggio con un tubo sottile o un catetere sono la perdita d'aria e l'accumulo di versamento nella cavità pleurica.

Nel pneumotorace spontaneo secondario, il drenaggio deve essere effettuato immediatamente con un tubo spesso (20-28 F), che viene poi collegato a una trazione subacquea. Il paziente deve rimanere in ospedale, perché ha un alto rischio di sviluppare insufficienza respiratoria. L'aspirazione attiva viene utilizzata in quei pazienti che presentano una perdita d'aria persistente e il polmone non si espande dopo il drenaggio mediante trazione subacquea.

Complicazioni del drenaggio della cavità pleurica: dolore nella sede del drenaggio, infezione della cavità pleurica, posizionamento errato del tubo di drenaggio, sanguinamento e ipotensione ed edema polmonare dopo il raddrizzamento.

Perdita d'aria persistente

La perdita persistente di aria nella cavità pleurica è più comune nel pneumotorace secondario. Il 75% dei casi di questa complicanza nel primario e il 61% nel secondario si risolvono entro una settimana dal drenaggio e per la completa scomparsa di questa complicanza in caso di pneumotorace primario sono necessari 15 giorni di drenaggio.

Nel primo episodio di pneumotorace spontaneo primario, di solito non è necessario l’intervento chirurgico. Tuttavia, compaiono indicazioni se la perdita d'aria persiste dopo sette giorni di drenaggio. Il settimo giorno, di solito discutiamo con il paziente della possibilità di un trattamento chirurgico e spieghiamo quali sono i vantaggi e gli svantaggi di questo o quel metodo, parliamo del rischio di recidiva del pneumotorace senza trattamento chirurgico. La maggior parte dei pazienti accetta l'intervento chirurgico dopo una settimana dal momento del drenaggio.

Nel primo episodio di pneumotorace spontaneo secondario e perdite aeree costanti, le indicazioni al trattamento chirurgico compaiono a seconda della presenza o dell'assenza di bolle sulle tomografie computerizzate degli organi del torace. Sfortunatamente, nei pazienti con perdite aeree persistenti, la pleurodesi chimica è inefficace.

L'intervento videotoracoscopico consente di esaminare l'intero lato interessato e consente di eseguire immediatamente la pleurodesi e la resezione delle aree bollose del polmone. Il tasso di complicanze per l'intervento toracoscopico video-assistito è più elevato nei pazienti con pneumotorace spontaneo secondario rispetto ai pazienti con pneumotorace primario.

È anche possibile eseguire un intervento meno invasivo, la cosiddetta toracotomia limitata: l'accesso viene effettuato nella regione ascellare e consente di risparmiare i muscoli pettorali. Alcuni pazienti con alterazioni bollose diffuse richiedono una toracotomia standard.

Cosa si può fare durante la videotoracoscopia:

• L'introduzione di una sospensione di talco
• Dissezione delle aderenze pleuriche
• Distruzione degli strati pleurici
• Eliminazione delle metastasi con laser al neoittrio, laser ad anidride carbonica, laser ad argon
• Pleurectomia parziale
• Rimozione del toro
• Segmentectomia con macchina da sutura
• Resezione polmonare
• Elettrocoagulazione
• Cucitura del tessuto polmonare
• Polmonectomia

Sfortunatamente, esistono pochissimi studi comparativi sull’efficacia dei diversi tipi di intervento. Il tasso di recidiva del pneumotorace con intervento toracoscopico video-assistito varia dal 2 al 14% rispetto allo 0-7% di recidiva con toracotomia limitata (il più delle volte con esso il tasso di recidiva non supera l'1%). La percentuale più alta di recidive dopo la videotoracoscopia può essere spiegata dalla limitata capacità di esaminare le sezioni apicali dei polmoni - dove le bolle sono più comuni.

Alcuni autori, ma non tutti, riferiscono che l'ospedalizzazione, la necessità di drenaggio pleurico postoperatorio e il dolore sono minori con la chirurgia toracoscopica videoassistita, sebbene non sia stata ancora eseguita un'analisi formale costi-benefici.

Sfortunatamente, il 2-10% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario e circa un terzo dei pazienti con pneumotorace spontaneo secondario devono passare alla toracotomia convenzionale a causa di difficoltà tecniche.

I pazienti con grave patologia polmonare concomitante potrebbero non tollerare affatto l'intervento videotoracoscopico, poiché per la sua attuazione è necessario un pneumotorace artificiale. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che è possibile eseguire tale intervento in anestesia locale o epidurale senza collasso completo del polmone, anche in pazienti con patologia respiratoria.

La scelta dell'intervento per prevenire la recidiva del pneumotorace dipende anche dalle qualifiche del chirurgo.

Pazienti con infezione da HIV

La prognosi nei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e pneumotorace non può essere definita favorevole, poiché la loro infezione da HIV è già andata lontano. La maggior parte di loro muore entro tre-sei mesi dallo sviluppo del pneumotorace a causa della progressione delle complicanze dell'AIDS. Pertanto, la tattica in un paziente del genere dipende dalla prognosi.

Poiché il rischio di recidiva di pneumotorace è elevato durante il drenaggio del cavo pleurico, si consiglia di introdurre farmaci sclerosanti attraverso il tubo di drenaggio anche in assenza di perdite aeree. La resezione chirurgica del parenchima polmonare è possibile solo nei pazienti con infezione da HIV asintomatica. Spesso questi pazienti presentano necrosi del tessuto polmonare, le cui aree devono essere resecate.

Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente con prognosi dubbia o sfavorevole, è meglio gestirlo in una struttura ambulatoriale, un catetere con valvola di Helmitch può essere lasciato nella cavità pleurica.

Prospettive per la soluzione del problema

L’uso diffuso di interventi mini-invasivi, cioè della chirurgia toracoscopica video-assistita, può migliorare significativamente la cura dei pazienti con pneumotorace spontaneo. La conoscenza e la comprensione dei fattori di rischio per la recidiva del pneumotorace spontaneo primario consente di determinare correttamente la tattica del trattamento preventivo. Lo studio del meccanismo d'azione degli agenti sclerosanti e lo sviluppo di nuovi agenti per la pleurodesi aumenteranno significativamente l'efficacia di questa procedura.

Durante i sette giorni di drenaggio, il paziente ha continuato a perdere aria nella cavità pleurica e sulle tomografie computerizzate sono state rilevate bolle giganti. Il paziente è stato sottoposto a videotoracoscopia, resezione delle bolle nelle sezioni apicali e pleurodesi con talco. La perdita d'aria si è interrotta e i drenaggi sono stati rimossi 3 giorni dopo l'intervento.

Pneumotorace spontaneo
Ricerca dati nel dicembre 2000
J. Cunnington

DOMANDE CLINICHE
Trattamento del pneumotorace spontaneo
Prevenzione delle ricadute

TRATTAMENTO
Efficienza comprovata
Sistemi di drenaggio con valvola unidirezionale rispetto ai sistemi di drenaggio con tenuta idraulica

Scarichi di diametro piccolo o standard

Efficacia non stabilita
Puntura pleurica e aspirazione d'aria

Si è rivelato inefficace o dannoso
Drenaggio per aspirazione della cavità pleurica

PREVENZIONE DELLE RICORRENZE

Vantaggi e svantaggi sono paragonabili
Pleurodesi chimica Pleurodesi chirurgica
Efficacia non stabilita
Esecuzione di pleurodesi dopo il primo, secondo o terzo episodio di pneumotorace spontaneo

PRINCIPALI DISPOSIZIONI
TRATTAMENTO
Non ci sono dati sufficienti per sostenere l’affermazione che uno dei due interventi sia superiore alla gestione attesa. In 2 piccoli studi randomizzati, il drenaggio pleurico ha mostrato un recupero più rapido rispetto alla puntura pleurica con aspirazione d'aria, ma quest'ultima comporta una minore necessità di analgesici e degenze ospedaliere più brevi.
In un piccolo studio randomizzato, non è stata riscontrata alcuna differenza nella durata del drenaggio tra i tubi di drenaggio di diametro piccolo e quelli di diametro standard, ma nel caso di pneumotorace più grave, l'uso di tubi di diametro standard aumenta la probabilità di successo. Secondo un piccolo studio randomizzato, la probabilità di risoluzione del pneumotorace con valvola unidirezionale e sistemi di drenaggio con tenuta idraulica non differiva, ma nel primo caso la necessità di analgesici e la durata della degenza in ospedale erano inferiori. Un piccolo studio randomizzato ha dimostrato che il drenaggio mediante aspirazione pleurica non aumenta la possibilità di risoluzione del pneumotorace rispetto al drenaggio passivo con tenuta ad acqua.

PREVENZIONE DELLE RICORRENZE
2 studi randomizzati e 1 studio non randomizzato hanno dimostrato che la pleurodesi chimica ha ridotto l'incidenza di pneumotorace spontaneo ricorrente. Rispetto al drenaggio della cavità pleurica, la pleurodesi chimica può aumentare l’intensità del dolore e la durata della degenza ospedaliera.
Non ci sono dati sufficienti per giudicare se la pleurodesi sia indicata dopo il primo episodio di pneumotorace spontaneo o se tale intervento possa essere eseguito successivamente.
I dati sull’efficacia comparativa della pleurodesi chimica e chirurgica non sono sufficienti. Un piccolo studio randomizzato ha rilevato che l’uso della chirurgia toracoscopica, rispetto alla toracotomia, riduceva in modo statisticamente significativo la durata della degenza ospedaliera. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nei tassi di recidiva tra i gruppi, ma la piccola quantità di dati non esclude la presenza di una differenza clinicamente significativa.

DEFINIZIONE/CARATTERISTICHE DELLO STATO
Il pneumotorace è l'accumulo di aria nella cavità pleurica. Il pneumotorace spontaneo si verifica senza evidenti fattori precipitanti, come traumi toracici, interventi chirurgici o interventi diagnostici. La perdita d'aria avviene dal parenchima polmonare attraverso la pleura viscerale nella cavità pleurica.

INCIDENZA/PREVALENZA
L'incidenza del pneumotorace spontaneo è di 7 su 100.000 uomini e 1 su 100.000 donne. Quando si fuma, la probabilità che si verifichi aumenta di 22 volte negli uomini e di 8 volte nelle donne e dipende dal numero di sigarette fumate al giorno.

EZIOLOGIA/FATTORI DI RISCHIO
Il pneumotorace spontaneo può essere primario (si verifica in assenza di malattia polmonare) o secondario (si verifica in presenza di malattia polmonare). Il pneumotorace primario si verifica solitamente in individui giovani fisicamente sviluppati; la causa è la rottura delle bolle d'aria a pareti sottili situate direttamente sotto la pleura viscerale nella regione dell'apice del polmone. Il pneumotorace secondario si sviluppa più spesso in età avanzata sullo sfondo di enfisema o pneumosclerosi.

PREVISIONE
La mortalità nel pneumotorace spontaneo è bassa e in alcuni casi associata allo sviluppo di pneumotorace tensivo. I pazienti spesso avvertono dolore toracico e mancanza di respiro. La frequenza di recidiva secondo la letteratura è diversa; in uno studio di coorte, nel pneumotorace spontaneo primario, il tasso è del 23% entro 5 anni (il più delle volte le recidive si verificano entro il primo anno). Si ritiene che dopo la prima recidiva, la probabilità di recidive aumenti, ma in uno studio caso-controllo tra il personale militare, negli uomini, il tasso di recidiva dopo il primo episodio di pneumotorace era del 28%, la seconda recidiva è stata osservata nel 23%, e il terzo solo il 14% dei partecipanti; pertanto, il tasso di recidiva complessivo è stato del 35%.

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Ridurre l'incidenza di complicanze e recidive, mortalità; normalizzare la funzione polmonare il più presto possibile con una minima incidenza di effetti collaterali del trattamento.

RISULTATI CLINICI/CRITERI DI VALUTAZIONE
La frequenza dei casi di completa risoluzione del pneumotorace, il tempo necessario per completare l'espansione del polmone, la durata della degenza ospedaliera, la durata del periodo di invalidità, gli effetti collaterali del trattamento (dolore, enfisema sottocutaneo, infezione della ferita e cavità pleurica), la frequenza delle recidive.

METODI DI RICERCA E VALUTAZIONE DEI DATI
I dati sono stati ricercati secondo gli standard di preparazione delle prove cliniche nel dicembre 2000. La letteratura conteneva prevalentemente serie di casi senza gruppo di controllo. Non sono state trovate revisioni sistematiche su questo problema.

QUESTIONE CLINICA
Quali sono l’efficacia e la sicurezza del trattamento?

INTERVENTO
ASPIRAZIONE DELL'ARIA MEDIANTE PUNTURA PLEURALE
I pochi dati provenienti da un piccolo RCT non rivelano differenze nell’efficacia della puntura pleurica con l’aspirazione dell’aria e la gestione dell’attesa. Due piccoli studi randomizzati hanno dimostrato che il pneumotorace si risolve più velocemente con il drenaggio pleurico che con la puntura pleurica, ma non è stata riscontrata alcuna differenza nella mortalità, nella recidiva o nel recupero della funzione polmonare. In uno di questi studi, rispetto al drenaggio, la puntura pleurica con aspirazione d'aria riduce l'intensità del dolore e la degenza ospedaliera.

VANTAGGI
Non sono state trovate revisioni sistematiche su questo problema. Efficacia comparativa della puntura pleurica e della gestione dell'attesa: trovato 1 piccolo RCT (21 pazienti) in cui i risultati del gruppo di intervento hanno mostrato un'espansione polmonare più rapida rispetto al gruppo senza trattamento (1,6 e 3,2 settimane, rispettivamente; i dati per l'analisi statistica non sono sufficienti) . Efficacia comparativa della puntura pleurica e del drenaggio della cavità pleurica: trovati 2 piccoli studi randomizzati; in entrambi gli studi, il drenaggio è risultato più efficace della puntura pleurica con aspirazione d'aria. Nel primo RCT, la risoluzione del pneumotorace era più comune nei pazienti a cui era stato posizionato un drenaggio rispetto a quelli a cui era stata effettuata una puntura pleurica (38 su 38 e 28 su 35 partecipanti, rispettivamente; tempi di guarigione non dichiarati). I restanti 7 pazienti del secondo gruppo sono stati successivamente sottoposti a drenaggio della cavità pleurica. Non ci sono state differenze statisticamente significative tra i gruppi nella frequenza delle recidive durante l'anno. Nel secondo RCT, la risoluzione del pneumotorace entro 24 ore è stata più frequente in modo statisticamente significativo nel gruppo drenaggio rispetto al gruppo puntura pleurica (26 su 28 o 93% dei pazienti e 22 su 33 o 67% dei pazienti, rispettivamente; p = 0,01 ). Non ci sono state differenze tra i gruppi nei tassi di recidiva. Non è stato pianificato il confronto dei gruppi in termini di durata del periodo di ricovero, poiché il drenaggio è stato installato al momento del ricovero in ospedale e la puntura pleurica nella maggior parte dei casi è stata eseguita dopo 3 giorni di ricovero.

SCREPOLATURA
Non sono stati segnalati effetti collaterali della puntura pleurica. Sicurezza comparativa della puntura pleurica e del drenaggio della cavità pleurica: in un RCT, rispetto al gruppo del drenaggio, il gruppo della puntura pleurica ha avuto una riduzione statisticamente significativa dell'intensità del dolore toracico, valutata quotidianamente durante l'intero periodo di ospedalizzazione (il punteggio complessivo era 6,7 punti con IC al 95% da 5,5 a 7,9 punti e 2,7 punti con IC al 95% da 1,6 a 3,8 punti, rispettivamente), e una diminuzione della durata della degenza in ospedale in media di 2 giorni (5,3 e 3,2 giorni , rispettivamente; p=0,005).

COMMENTI
I dati RCT che confrontano la puntura pleurica per l'aspirazione d'aria e la gestione dell'attesa sono coerenti con i risultati di un ampio studio osservazionale in cui il pneumotorace si è risolto senza trattamento e il ricovero in ospedale è stato notato in 88 su 119, ovvero nel 74%, dei pazienti che si sono rivolti ad una clinica ambulatoriale polmonare.

INTERVENTO
DRENAGGIO DELLA CAVITÀ PLEURALE
I dati sull'efficacia del drenaggio della cavità pleurica rispetto alla gestione in attesa sono insufficienti. Due piccoli studi randomizzati hanno dimostrato che il pneumotorace si risolve più velocemente con il drenaggio che con la puntura pleurica e l'aspirazione d'aria, ma i tassi di recidiva, il tasso di recupero della funzione polmonare e la mortalità non differiscono. Il drenaggio aumenta l’intensità del dolore e la durata della degenza in ospedale. Una piccola quantità di dati non supporta l’affermazione che l’uso di drenaggi di diametro maggiore riduce la durata del periodo di drenaggio, sebbene l’efficacia del trattamento del pneumotorace di grandi dimensioni aumenti.

VANTAGGI
Non sono state trovate revisioni sistematiche su questo problema. Efficacia comparativa del drenaggio della cavità pleurica e di nessun trattamento: non esistono studi randomizzati sufficientemente ampi su questo argomento. Efficacia comparativa del drenaggio della cavità pleurica e della puntura pleurica per l'aspirazione dell'aria: vedere sopra. Efficienza di drenaggio comparativa con tubi di drenaggio di diametro diverso: non è stato trovato alcun RCT su questo problema. Uno studio non randomizzato ha confrontato cateteri da 8 F con tubi di drenaggio standard in 44 pazienti. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i gruppi nella durata del drenaggio. Per il pneumotorace più grave (>50% del volume polmonare), i drenaggi standard sono risultati più efficaci (il pneumotorace si è risolto rispettivamente nel 100 e nel 57% dei pazienti; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

SCREPOLATURA
Sicurezza comparativa del drenaggio pleurico rispetto alla puntura pleurica per l'aspirazione dell'aria: un RCT ha rilevato che il gruppo con puntura pleurica aveva una riduzione statisticamente significativa dell'intensità del dolore toracico, valutata quotidianamente durante il ricovero, rispetto al gruppo con drenaggio (punteggio complessivo di 6,7 punti al 95% CI da 5,5 a 7,9 punti e 2,7 punti al 95% CI da 1,6 a 3,8 punti, rispettivamente), e una diminuzione della durata della degenza in ospedale in media di 2 giorni (rispettivamente 5, 3 e 3,2 giorni; p^ O^OS). Sicurezza comparativa del drenaggio quando si utilizzano tubi di drenaggio di diverso diametro: gli scarichi sottili sono più facili da inserire; allo stesso tempo, l'intensità del dolore e la frequenza delle complicanze sono minori. L'enfisema sottocutaneo si verifica in modo statisticamente significativo più frequentemente con il posizionamento del tubo convenzionale che con i cateteri di piccolo diametro (rispettivamente 9/23 e 0/21 pazienti; p<0,05) .

UN COMMENTO
Assente.

VANTAGGI
APPLICAZIONE DI SISTEMI DI DRENAGGIO CON VALVOLA UNIDIREZIONALE
In un piccolo studio randomizzato, il tasso di risoluzione del pneumotorace con valvola unidirezionale o sistemi di drenaggio con tenuta ad acqua non era diverso in modo statisticamente significativo, sebbene il piccolo potere statistico (sensibilità) del test non escluda la presenza di differenze clinicamente significative. Utilizzando sistemi di drenaggio con valvola unidirezionale si riduce la necessità di analgesici e la durata della degenza in ospedale.
Non sono state trovate revisioni sistematiche su questo problema. È stato trovato 1 RCT (30 pazienti con pneumotorace spontaneo e disturbi respiratori); i pazienti sono stati dotati di drenaggi da 13 F con valvola o diametro 14 F, collegati ermeticamente ad un contenitore riempito di liquido (water lock). Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i gruppi nella frequenza di risoluzione del pneumotorace, ma quando si utilizzavano tubi di drenaggio con valvola unidirezionale, rispetto ai sistemi di drenaggio con tenuta idraulica, si è verificata una diminuzione statisticamente significativa nella necessità di analgesici (29 e il 77% dei pazienti, rispettivamente; p = 0,027).

SCREPOLATURA
L'RCT non ha rivelato differenze statisticamente significative nell'incidenza di complicanze tra i gruppi.

S.N. Avdeev Istituto statale federale Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa, Mosca

Obiettivi del trattamento: Risoluzione del pneumotorace; Prevenzione di pneumotorace ripetuto (recidive).

Tattiche per il trattamento del pneumotorace:

Attualmente esistono due documenti di consenso sulla diagnosi e il trattamento dei pazienti con pneumotorace spontaneo: le linee guida della British Thoracic Society (BTS) e le linee guida dell'American College of Chest Physicians (ACCP).

Nonostante alcune differenze negli approcci alla gestione del paziente, queste linee guida suggeriscono fasi simili di terapia del paziente, che includono:

• osservazione e ossigenoterapia;
• aspirazione semplice;
• installazione di un tubo di drenaggio;
• pleurodesi chimica;
• chirurgia.

Tutti i pazienti affetti da pneumotorace devono essere ricoverati in ospedale.

Osservazione e ossigenoterapia

Si raccomanda di limitarsi alla sola osservazione (cioè senza eseguire procedure finalizzate all'evacuazione dell'aria) con PSP di piccolo volume (meno del 15% o con una distanza tra polmone e parete toracica inferiore a 2 cm) nei pazienti senza dispnea grave, con VSP (con distanza tra polmone e parete toracica inferiore a 1 cm o con pneumotorace apicale isolato), anche in pazienti senza dispnea grave.

Il tasso di risoluzione di un pneumotorace è pari all’1,25% del volume dell’emotorace entro 24 ore, quindi ci vorranno circa 8-12 giorni per risolvere completamente un pneumotorace del 15%.

Tutti i pazienti, anche con una normale composizione dei gas nel sangue arterioso, ricevono ossigeno (la BTS consiglia 10 l/min attraverso una maschera, ma si osserva un effetto positivo anche quando l'ossigeno viene somministrato attraverso cannule nasali), poiché l'ossigenoterapia può accelerare la risoluzione del pneumotorace di 4-6 volte.

L'ossigenoterapia porta alla denitrogenizzazione del sangue, che a sua volta aumenta l'assorbimento di azoto (la parte principale dell'aria) dalla cavità pleurica e accelera la risoluzione del pneumotorace. La nomina dell'ossigeno è assolutamente indicata nei pazienti con ipossiemia, che può verificarsi con pneumotorace tensivo anche in pazienti senza patologia polmonare sottostante.

Nei pazienti con BPCO e altre malattie polmonari croniche, quando viene somministrato ossigeno, è necessario il monitoraggio dei gas nel sangue, poiché è possibile un aumento dell'ipercapnia.

Con una sindrome del dolore pronunciata vengono prescritti analgesici, compresi quelli narcotici, in assenza di controllo del dolore con analgesici narcotici, è possibile un blocco epidurale o intercostale.

Classificazione del pneumotorace

Pneumotorace spontaneo

• Primario
• Secondario

traumatico

• A causa di una ferita penetrante al torace
• a causa di un trauma contusivo al torace

iatrogeno

• A causa dell'aspirazione con ago transtoracico
• A causa del posizionamento di un catetere succlavia
• A causa di toracocentesi o biopsia pleurica
• per barotrauma

Le cause più comuni di SVD

• Problemi respiratori
• fibrosi cistica
• Grave esacerbazione dell’asma
• Malattie infettive dei polmoni
• Polmonite Pneumocystis carinii
• Tubercolosi
• Polmonite ascessosa (anaerobi, stafilococco aureo)
• Malattia polmonare interstiziale
• Sarcoidosi
• Fibrosi polmonare idiopatica
• Istiocitosi X
• Linfangioleiomiomatosi
• Malattie sistemiche del tessuto connettivo
• Artrite reumatoide
• Spondilite anchilosante
• Polimiosite/Dermatomiosite
• Sclerodermia sistemica
• Sindrome di Marfan
• Sindrome di Ehlers-Danlos
• Tumori
• Cancro ai polmoni
• Sarcoma

Aspirazione semplice

L'aspirazione semplice (puntura pleurica con aspirazione) è indicata per i pazienti con PSP con volume superiore al 15%; pazienti con SVD (con una distanza tra il polmone e la parete toracica inferiore a 2 cm) senza dispnea grave, di età inferiore a 50 anni.

L'aspirazione semplice viene eseguita utilizzando un ago o, preferibilmente, un catetere, che viene inserito nel 2° spazio intercostale della linea emiclaveare, l'aspirazione viene eseguita utilizzando una siringa grande (50 ml), una volta completata l'evacuazione dell'aria, l'ago o il catetere viene RIMOSSO. Alcuni esperti consigliano di lasciare il catetere in sede per 4 ore dopo il completamento dell'aspirazione.

Se il primo tentativo di aspirazione fallisce (i disturbi del paziente persistono) e l'evacuazione è inferiore a 2,5 litri, tentativi di aspirazione ripetuti possono avere successo in un terzo dei casi.

Se dopo l'aspirazione di 4 litri di aria non si nota alcun aumento di resistenza nel sistema, allora presumibilmente il messaggio patologico persiste e per tale paziente è indicata l'installazione di un tubo di drenaggio.

La semplice aspirazione porta all'espansione del polmone nel 59-83% con PSP e nel 33-67% con PSP. Secondo lo studio randomizzato e controllato di Noppen et al., che ha incluso 60 pazienti con PSP di nuova insorgenza, il successo immediato della semplice aspirazione e drenaggio della cavità pleurica è stato rispettivamente del 59 e 64% (p = 0,9), dopo 7 giorni - 93 e 85% (p = 0,4), e il numero di recidive durante il primo anno è stato rispettivamente del 26% e 27% (p = 0,9).

Tuttavia, nonostante l’efficacia simile dei due metodi, l’aspirazione semplice presentava importanti vantaggi: meno pazienti sono stati ricoverati in ospedale (lo studio è stato condotto in un pronto soccorso): 52 contro 100% nel gruppo drenaggio (p<0,0001).

In uno studio randomizzato e controllato sulla BTS in pazienti con pneumotorace spontaneo è stata confrontata l'efficacia della semplice aspirazione (35 pazienti) e del drenaggio della cavità pleurica (38 pazienti).

La semplice aspirazione è stata efficace nell'80% dei pazienti, nessuno dei pazienti di questo gruppo ha successivamente avuto bisogno di toracotomia, tuttavia, la durata del ricovero in questi pazienti è stata significativamente più breve rispetto ai pazienti del gruppo drenaggio (media 3,2 e 5,3 giorni, p = 0,005 ) e la procedura è risultata meno dolorosa rispetto al posizionamento di un tubo di drenaggio.

In un altro studio randomizzato di Andrivert et al., che ha incluso 61 pazienti con PSP di nuova insorgenza, il drenaggio è stato più efficace della semplice aspirazione (93 vs 67%, p = 0,01).

Drenaggio della cavità pleurica (utilizzando un tubo di drenaggio)

L'installazione di un tubo di drenaggio è indicata: se l'aspirazione semplice fallisce nei pazienti con PSP; con recidiva di PSP; con VSP (con una distanza tra il polmone e la parete toracica superiore a 2 cm) in pazienti con dispnea e di età superiore a 50 anni.

La scelta della dimensione corretta del tubo di scarico è molto importante perché il diametro del tubo e, in misura minore, la lunghezza determinano la portata del flusso attraverso il tubo.

I pazienti con una fistola broncopleurica possono avere un flusso di "perdita" di circa 16 L/min e fornire un flusso a una pressione standard di 10 cmH2O. Arte. può tubo con un diametro di almeno 20 F .

I tubi da 16-22 F sono raccomandati per i pazienti con PSP e pazienti stabili con SVD che non sono programmati per ventilazione meccanica. I pazienti con pneumotorace ventilato meccanicamente corrono un rischio molto elevato di sviluppare una fistola broncopleurica o di progredire verso uno pneumotorace tensivo e di diametro elevato. si consigliano provette (28 -36 F).

Nei pazienti con pneumotorace traumatico, a causa della frequente associazione con l'emotorace, è consigliata anche la scelta di tubi di grande diametro (28-36 F).

I tubi di piccolo calibro (10–14 F) sono efficaci quanto i tubi di grande calibro (20–24 F).

L'installazione di un tubo di drenaggio è una procedura più dolorosa rispetto alle punture pleuriche ed è associata a complicazioni quali penetrazione nei polmoni, nel cuore, nello stomaco, nei grandi vasi, infezioni della cavità pleurica, enfisema sottocutaneo.

Durante l'installazione del tubo di drenaggio è necessario effettuare la somministrazione intrapleurica di anestetici locali (lidocaina all'1% 20-25 ml).

Il drenaggio della cavità pleurica porta all'espansione del polmone nell'84-97%.

L'uso dell'aspirazione (una fonte di pressione negativa) non è obbligatorio durante il drenaggio della cavità pleurica. In uno studio randomizzato e controllato su 53 pazienti con pneumotorace spontaneo, So e Yu non hanno mostrato alcun beneficio dai sistemi di aspirazione.

Minami et al. hanno scoperto che il collegamento di una valvola unidirezionale (tipo Heimlich) al tubo di drenaggio consente l'espansione polmonare nel 77% dei pazienti con pneumotorace spontaneo.

Al momento, la tecnica più accettata è quella di collegare un tubo di scarico ad una marmitta, non ci sono dati sul vantaggio di una valvola Heimlich rispetto ad una marmitta.

L'uso precoce dell'aspirazione dopo l'inserimento di un tubo di drenaggio, soprattutto nei pazienti con PSP insorta diversi giorni fa, può portare allo sviluppo di edema polmonare riespansivo.

La causa di questo edema è l'aumentata permeabilità dei capillari polmonari. Clinicamente, l'edema polmonare riespansivo si manifesta con tosse e aumento della dispnea o comparsa di congestione al torace dopo l'inserimento di un tubo di drenaggio. Alla radiografia del torace si possono osservare segni di edema non solo nel polmone interessato, ma anche sul lato opposto.

La prevalenza dell'edema polmonare da riespansione quando si utilizza l'aspirazione può raggiungere il 14% e il suo rischio è molto più elevato con lo sviluppo di pneumotorace per più di 3 giorni, collasso completo dei polmoni e pazienti giovani (fino a 30 anni). La mortalità nell'edema polmonare riespansivo, secondo uno studio di Mafhood et al., che ha incluso 53 pazienti, può raggiungere il 19%.

Quando fuoriescono bolle d'aria, il bloccaggio (bloccaggio) del tubo di drenaggio è inaccettabile, poiché tale azione può portare allo sviluppo di un pneumotorace tensivo.

Non c'è consenso sulla necessità di bloccare il tubo quando l'aria smette di fluire. Gli oppositori del metodo temono lo sviluppo di un collasso polmonare ripetuto, e i sostenitori parlano della possibilità di rilevare una piccola "perdita" d'aria, che la "serratura d'aria" non consente di rilevare.

Il tubo di drenaggio viene rimosso 24 ore dopo la cessazione dello scarico dell'aria attraverso di esso, se, secondo la radiografia del torace, il polmone è espanso.

Pleurodesi chimica

Uno dei compiti principali nel trattamento del pneumotorace è la prevenzione di pneumotorace ripetuto (recidive), tuttavia né la semplice aspirazione né il drenaggio della cavità pleurica possono ridurre il numero delle recidive.

La pleurodesi chimica è una procedura in cui vengono introdotte sostanze nella cavità pleurica, che portano all'infiammazione asettica e all'adesione della pleura viscerale e parietale, che porta all'obliterazione della cavità pleurica.

La pleurodesi chimica è indicata: per i pazienti con la prima e le successive PSP e per i pazienti con la seconda e le successive PSP, poiché questa procedura previene il verificarsi di recidive di pneumotorace.

La pleurodesi chimica viene solitamente eseguita iniettando doxiciclina (500 mg in 50 ml di soluzione salina) o una sospensione di talco (5 g in 50 ml di soluzione salina) attraverso un tubo di drenaggio.

Prima della procedura, è necessario condurre un'adeguata anestesia intrapleurica - almeno 25 ml di soluzione di lidocaina all'1%.

Dopo l'introduzione dell'agente sclerosante, il tubo di drenaggio viene bloccato per 1 ora.

Il numero di ricadute dopo l'introduzione delle tetracicline è del 9-25% e dopo l'introduzione del talco - 8%. Una certa preoccupazione desta le complicazioni che possono verificarsi con l'introduzione di talco nel cavo pleurico: sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), empiema, insufficienza respiratoria acuta.

Lo sviluppo di ARDS può essere associato ad una dose elevata di talco (più di 5 g), nonché alla dimensione delle particelle di talco (le particelle più piccole sono soggette ad assorbimento sistemico, seguito dallo sviluppo di una reazione infiammatoria sistemica). È caratteristico che i casi di ARDS dopo l'introduzione del talco siano stati registrati principalmente negli Stati Uniti, dove la dimensione delle particelle del talco naturale è molto più piccola che in Europa.

Il fattore di crescita trasformante e il nitrato d'argento sono attualmente considerati candidati promettenti come agenti sclerotici.

Trattamento chirurgico del pneumotorace

Gli obiettivi del trattamento chirurgico del pneumotorace sono:

1. resezione di bolle e vescicole subpleuriche (vescicole), sutura di difetti del tessuto polmonare;
2. eseguire la pleurodesi.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono:

• mancanza di espansione del polmone dopo il drenaggio per 5-7 giorni;
• pneumotorace spontaneo bilaterale;
• pneumotorace controlaterale;
• emopneumotorace spontaneo;
• recidiva di pneumotorace dopo pleurodesi chimica;
• pneumotorace in persone che svolgono determinate professioni (associate a voli, immersioni).

Tutti gli interventi chirurgici possono essere suddivisi condizionatamente in due tipologie: toracoscopia video assistita (VAT) e toracotomia aperta.

In molti centri la VAT è la principale metodica chirurgica per il trattamento del pneumotorace, alla quale si associano i vantaggi della metodica rispetto alla toracotomia aperta: riduzione dei tempi dell'intervento e del drenaggio, diminuzione del numero di complicanze postoperatorie e necessità di analgesici, diminuzione dei tempi di ricovero dei pazienti, disturbi dello scambio di gas meno pronunciati.

Secondo una meta-analisi di Schramel et al., il numero di recidive di pneumotorace dopo VAT (numero totale di pazienti 805) è del 4%, che è paragonabile al numero di recidive dopo toracotomia convenzionale (numero totale di pazienti 977) - 1,5%. In generale, l’efficacia della pleurodesi eseguita durante gli interventi chirurgici è superiore all’efficacia della pleurodesi chimica eseguita durante il drenaggio della cavità pleurica.

Eventi urgenti

Nel pneumotorace tensivo è indicata la toracocentesi immediata (utilizzando un ago o una cannula di venipuntura non inferiore a 4,5 cm, nel 2o spazio intercostale sulla linea emiclavicolare), anche se è impossibile confermare la diagnosi mediante radiografia.

Educazione del paziente

• Dopo la dimissione dall’ospedale, il paziente deve evitare l’attività fisica per 2-4 settimane e i viaggi aerei per 2 settimane.
• Il paziente deve essere informato di evitare variazioni della pressione barometrica (paracadutismo, immersioni).
• Si deve consigliare al paziente di smettere di fumare.

Previsione

La mortalità dovuta al pneumotorace è bassa, spesso più elevata nel pneumotorace secondario.

Nei pazienti affetti da HIV, la mortalità ospedaliera è del 25% e la sopravvivenza media dopo pneumotorace è di 3 mesi. La mortalità nei pazienti con fibrosi cistica con pneumotorace unilaterale è del 4%, con pneumotorace bilaterale - 25%. Nei pazienti con BPCO con sviluppo di pneumotorace, il rischio di morte aumenta di 3,5 volte e in media è del 5%.