il trattamento:

effettuare una correzione conservativa del flusso sanguigno per 1-3 settimane al fine di preparare le condizioni per una possibile diminuzione del livello di amputazione (sotto il controllo della dinamica di Тср0 2);

trattamento locale con soluzioni iodofore;

dopo il trattamento conservativo (in funzione della crescita dei valori di Tsr0 2 ), si esegue l'amputazione (esarticolazione) dell'arto interessato con la formazione definitiva di un moncone. L'intervento viene eseguito a livello dell'arto, dove i valori di Tsr0 2 sono aumentati fino a 30 mm Hg.

Opzione III:

▲ la condizione generale del paziente è moderata o grave;

▲ non vi è la possibilità di eseguire interventi di chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione ischemica localmente sotto forma di cancrena umida.

Strategia e tattica in un complessoil trattamento:

nella prima fase, la terapia intensiva generale viene eseguita contemporaneamente al trattamento chirurgico: amputazione alta con ghigliottina o lembo di ghigliottina (esarticolazione) del segmento dell'arto interessato senza suturare la ferita del moncone;

continuare la terapia intensiva generale nel periodo postoperatorio e il trattamento locale della ferita del moncone con soluzioni di iodofori;

nella seconda fase, dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente, viene eseguita la reamputazione con la formazione definitiva del moncone dell'arto.

Opzione IV:

▲ le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti o di moderata gravità;

▲ sussistono le condizioni per eseguire la chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione ischemica locale sotto forma di cancrena secca.

Strategia e tattica in un complessoil trattamento:

nella prima fase viene eseguita un'operazione vascolare ricostruttiva. Nella seconda fase, dopo un breve intervallo di tempo (1-3 settimane), necessario per compensare il flusso sanguigno (determinato dalla dinamica del valore di Тср0 2), viene eseguita l'amputazione (esarticolazione) dell'arto interessato con la formazione finale di un ceppo;

il trattamento è completato dalla correzione conservativa del flusso sanguigno.

Opzione V:

▲ la condizione generale del paziente è moderata o grave;

▲ sussistono le condizioni per eseguire la chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione ischemica localmente sotto forma di cancrena umida del dito o della parte distale del piede.

Strategia e tattica in un complessoil trattamento:

terapia intensiva generale contemporaneamente al trattamento chirurgico: amputazione del dito o resezione del piede senza suturare la ferita;

continuazione della terapia intensiva generale nel periodo postoperatorio;

trattamento locale della ferita con soluzioni di iodofori;

dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente, viene eseguita la correzione chirurgica del flusso sanguigno;

dopo la compensazione del flusso sanguigno nei tessuti (determinato dalla dinamica del valore di Тср0 2), viene eseguita la reamputazione con la formazione finale del moncone dell'arto.

La suddivisione delle situazioni cliniche nelle opzioni presentate è puramente arbitraria e dipende dalla combinazione di determinati fattori in ciascun paziente.

Scelta del livello di amputazione. Condizioni in cui si verifica l'amputazione e la disarticolazione della punta, resezione e distale amputazioneposizione del piede:

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato al terzo inferiore della gamba;

il valore dell'indice caviglia-braccio è preferibilmente superiore a 0,6;

Le condizioni in cui producono amputazione della gamba:

l'impossibilità di formare un moncone del piede al livello minimo richiesto e la diffusione di lesioni ischemiche e purulente alla metà inferiore della gamba;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato attraverso l'arteria femorale profonda con buoni traboccamenti nell'area dell'articolazione del ginocchio;

il valore del gradiente tra il terzo inferiore della coscia e il terzo superiore della gamba non è superiore a 30 mm Hg;

il valore di Тср0 2 a livello dell'amputazione della parte inferiore della gamba (confine del terzo superiore e medio) deve essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

Le condizioni in cui il amputazione dell'anca:

incapacità di salvare la gamba;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato nelle arterie femorali comuni e profonde;

il valore del gradiente tra pressione arteriosa sistemica (spalla) e segmentale (terzo superiore della coscia) non deve superare i 30 mm Hg;

il valore di Тср0 2 a livello dell'amputazione della coscia deve essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

disarticolazione dell'anca:

l'impossibilità di eseguire l'amputazione della coscia in presenza di tessuti vitali lungo la superficie posteriore ed esterna del terzo superiore della coscia;

mancanza di flusso sanguigno principale in tutte le arterie della coscia;

una diminuzione del valore di Tsr0 2 a livello del terzo superiore della coscia inferiore a 30 mm Hg.

Le condizioni in cui amputazione e disarticolazione del ditomano, resezione e amputazione della mano:

quando si misura la pressione arteriosa sistemica, il valore del gradiente tra il terzo superiore del braccio controlaterale (non affetto) e il terzo inferiore dell'avambraccio non deve superare i 30 mm Hg;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato al terzo inferiore dell'avambraccio;

il valore di Tsr0 2 a livello di amputazione dovrebbe essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

Le condizioni in cui amputazione dell'avambraccio:

l'impossibilità di formare un moncone della mano e la diffusione di lesioni ischemiche e purulente sull'avambraccio;

quando si misura la pressione sanguigna segmentale, il valore del gradiente tra il terzo inferiore della spalla e il terzo superiore dell'avambraccio non deve superare i 30 mm Hg;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato attraverso l'arteria profonda della spalla con buoni traboccamenti nell'area dell'articolazione del gomito;

il valore di Тср0 2 a livello di amputazione dell'avambraccio deve essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

Le condizioni in cui amputazione della spalla:

incapacità di salvare l'avambraccio;

quando si misura la pressione arteriosa sistemica, il valore del gradiente tra la spalla sana e quella malata non deve superare i 30 mm Hg;

flusso sanguigno principale preservato o ripristinato attraverso l'arteria ascellare;

il valore di Тср0 2 a livello dell'amputazione della spalla deve essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

7.17.1. Amputazioni degli arti inferiori

Amputazioni a livello del piede. Dopo aver eseguito con successo le ricostruzioni vascolari, la soluzione migliore è l'amputazione delle dita morte e/o di parte del piede

produciamo dopo un certo periodo di tempo necessario per migliorare il flusso sanguigno. Forse dopo la rivascolarizzazione contemporaneamente alla chirurgia vascolare o entro 1-2 settimane; dopo arterializzazione del letto venoso del piede - dopo 3-4 settimane.

Quando si amputano le dita dei piedi e il piede stesso, vengono utilizzati i lembi delle superfici dorsale, plantare e laterale del segmento. A seconda del volume e della configurazione delle lesioni purulento-necrotiche delle dita e del piede, è possibile utilizzare i cosiddetti lembi atipici di tessuti che hanno mantenuto la vitalità.

Per chiudere le superfici della ferita formata sul piede dopo il trattamento chirurgico di un focolaio purulento-necrotico, è consigliabile utilizzare tessuti tegumentari vitali del dito amputato. In questi casi, si forma un lembo cutaneo-fasciale dai tessuti molli non interessati del dito. Con l'aiuto di quest'ultimo si chiude la superficie della ferita del piede, che non può essere eliminata a causa dei tessuti locali.

Una tecnica molto importante per chiudere le ferite del piede e formarne il moncone è la deepitelizzazione di un lembo cutaneo in eccesso con successivo utilizzo come materiale di riempimento per eliminare le cavità sottolembi e la cavità sovrastante il moncone osseo.

Amputazione delle dita dei piedi. Le indicazioni per l'amputazione delle dita dei piedi sono cancrena secca o umida della falange o dell'intero dito; necrosi marginale dei tessuti molli, che copre più della circonferenza del dito; ulcere ischemiche delle dita non cicatrizzanti a lungo termine; lesioni purulento-distruttive dello scheletro del dito sullo sfondo di un'ischemia grave. In queste condizioni, a seconda dell’entità della lesione, si producono:

amputazione del dito a livello della falange media;

amputazione del dito a livello della falange principale;

disarticolazione del dito;

amputazione secondo Garanzho (disarticolazione di tutte le dita nelle articolazioni metatarso-falangee).

Amputazione del dito eseguita solo in maniera patchwork. A seconda della posizione del fuoco purulento-necrotico, si formano lembi delle superfici posteriori, plantari o laterali.

Durante queste operazioni, insieme al focolaio purulento-necrotico, è necessario asportare quanto più tessuto cicatriziale possibile. L'intersezione delle falangi ossee delle dita viene eseguita in direzione trasversale con una sega oscillante. In presenza di condizioni adeguate (dati su un buon livello di microcircolazione nel piede), è necessario sforzarsi di mantenere anche una piccola lunghezza del moncone della falange ossea principale. Ciò è particolarmente vero per le dita I e V, che svolgono un ruolo importante nella capacità di sostegno del piede (Fig. 7.73).

Le estremità dei monconi delle falangi ossee vengono accuratamente arrotondate e trattate con una raspa per evitare una pressione eccessiva da parte di aree sporgenti sui tessuti molli. I tendini estensori si incrociano appena sopra il bordo del lembo dorsale. I tendini flessori vengono tirati distalmente e sezionati il ​​più prossimalmente possibile. La guaina tendinea dei flessori viene asportata, dopodiché i bordi della ferita si adattano bene. Se necessario, la cavità sopra il moncone osseo viene chiusa con 1-2 suture sintetiche riassorbibili. Il moncone del dito viene formato utilizzando rare suture a forma di U applicate solo sulla pelle. Tali suture evitano l'ischemia dei bordi della ferita.

Esarticolazione delle dita. Nei casi in cui non è possibile preservare la base della falange ossea principale con una quantità sufficiente di vitale

Riso. 7.73. Livello di amputazione delle dita dei piedi.

Riso. 7.74. Il livello di esarticolazione della punta.

Riso. 7,75. Il livello di amputazione del piede secondo Garangio.

tessuti molli capaci, eseguire la disarticolazione del dito nell'articolazione metatarso-falangea (Fig. 7.74). Per una migliore guarigione della ferita, la cartilagine articolare viene rimossa dalla testa metatarsale e la capsula articolare viene asportata. La chiusura della ferita viene effettuata secondo i principi sopra descritti.

Amputazione secondo Garangio. Con lesioni ischemiche di tutte e cinque le dita, Garanjo propose l'amputazione del piede sotto forma di esarticolazione delle dita nell'articolazione metatarso-falangea (Fig. 7.75). Questo tipo di amputazione consente di preservare la massima lunghezza del piede e la sua migliore capacità di sostegno, tuttavia, nella clinica di chirurgia vascolare, l'uso di questa metodica è limitato a causa del numero limitato di pazienti in cui la lesione ischemica copre solo le falangi distali delle dita.

Amputazione e resezione del piede. Indicazioni per l'amputazione e la resezione

i piedi presentano cancrena secca o bagnata della parte anteriore, media o posteriore del piede; cambiamenti simili nei suoi settori laterali o centrali; ferite purulento-necrotiche a lungo termine non cicatrizzanti del piede sullo sfondo di ischemia critica; forte dolore nella parte distale del piede con corrispondenti alterazioni morfologiche quando è impossibile correggere chirurgicamente l'ischemia critica; lesioni purulento-distruttive dello scheletro del piede sullo sfondo di ischemia critica. Nei pazienti con patologia vascolare, a seconda del volume e della prevalenza della lesione, si eseguono le seguenti troncature del piede:

resezione del piede;

amputazione del piede secondo Sharpe (amputazione transmetatarsale del piede);

Amputazione del piede di Lisfranc. La resezione del piede è divisa in marginale,

settoriale, trasversale.

UNB

Riso. 7.76. Il livello di resezione marginale del piede. a - lungo il bordo esterno; b - lungo il bordo interno.

Riso. 7.77. Il livello di resezione settoriale del piede.

La diffusione delle lesioni purulento-necrotiche dei tessuti molli nell'area e oltre l'articolazione metatarso-falangea e le alterazioni purulento-distruttive in quest'ultima sono indicazioni per la disarticolazione del dito con resezione della testa metatarsale.

Resezione marginale del piede - asportazione chirurgica di un segmento del piede con una o più dita lungo il bordo esterno o interno (Fig. 7.76, a, b).

La resezione delle teste del I e ​​del V metatarso deve essere eseguita in direzione obliqua. Ciò elimina la pressione sui tessuti molli lungo la superficie laterale del piede da parte delle sezioni affilate sporgenti del moncone metatarsale nel sito di amputazione (come accade quando si spunta

resezione del fiume), che è la prevenzione dello sviluppo di necrosi secondarie e ulcere trofiche. L'aumento della matrice dei tessuti molli sopra il moncone dell'osso metatarsale laterale (I e V) è facilitato dall'uso della duplicazione dei bordi della ferita. Dal bordo posteriore della ferita, l'epidermide viene asportata con parte del derma. Il lembo risultante viene posizionato sulla segatura dell'osso metatarsale e suturato sul fondo della ferita. Un lembo plantare viene posizionato sopra il lembo dorsale disepitelizzato e suturato con suture cutanee a forma di U. Pertanto, sulla superficie laterale di appoggio del piede, vengono ricreati i tessuti tegumentari resistenti al carico dovuti alla pelle plantare. In questo caso si forma una cicatrice morbida, non saldata all'osso.

Riso. 7.78. Livello di amputazione del piede di Sharpe.

a - amputazione transmetatarsale bassa, b - media, c - alta.

Resezione settoriale del piede- asportazione chirurgica di un segmento del piede con una o più dita interne (II-IV) (Fig. 7.77).

La localizzazione della lesione su uno o più dita interne e alla loro base è indicazione alla disarticolazione del dito con resezione della testa metatarsale. In questo caso si esegue una resezione trasversale a livello del collo metatarsale. A causa del campo operatorio limitato durante la resezione della testa metatarsale (soprattutto II, III e IV), è necessario prestare attenzione a non danneggiare le articolazioni metatarso-falangee sane adiacenti, che si trovano nelle immediate vicinanze. La ferita viene suturata secondo la tecnica generalmente accettata. Se possibile, per chiudere il difetto della ferita, è necessario usare la vita

tessuti tegumentari incapaci delle dita amputate.

Resezione trasversale del piede e c'è effettivamente l'amputazione del piede.

Amputazione del piede acuto(amputazione transmetatarsalepiedi)(Fig. 7.78). L'intervento più vantaggioso dal punto di vista anatomico e funzionale. Con questo tipo di amputazione vengono preservati i punti distali di attacco dei tendini di alcuni muscoli delle gambe, per cui il moncone del piede non perde la sua funzione e stabilità. Il troncamento del piede viene eseguito a qualsiasi livello delle ossa metatarsali. Ci sono amputazioni metatarsali basse - sotto le teste delle ossa metatarsali (Fig. 7.78, a), medie - a livello della diafisi delle ossa metatarsali (Fig. 7.78, b) e alte - attraverso le basi delle ossa metatarsali (Fig. 7.78, c).

Nella versione classica, la forma

il moncone del piede viene suturato mediante lembo fasciocutaneo plantare. Tuttavia, nei pazienti con ischemia critica, il lembo dovrebbe contenere anche muscoli vitali per un migliore afflusso di sangue. E' consigliabile candidarsi E lembi atipici formati da tessuti delle dita rimosse che hanno mantenuto la vitalità. Con una lesione diffusa dei tessuti tegumentari dorsali, la plastica con un lembo cutaneo diviso libero fornisce un'assistenza significativa.

Amputazione del piede di Lisfranc rappresenta l'esarticolazione del piede nell'articolazione metatarso-tarsica (articolazione di Lisfranc) (Fig. 7.79, a). La capsula articolare viene sezionata con un bisturi lungo la linea dell'articolazione, iniziando dietro la tuberosità del quinto metatarso verso il secondo metatarso (sul lato laterale) e dietro il tubercolo del primo metatarso anche verso il secondo metatarso (dal lato mediale). Successivamente si incrocia il legamento che collega il primo osso cuneiforme con il secondo osso metatarsale (la chiave di Lisfranc) e si apre completamente l'articolazione. Il moncone del piede dopo l'esarticolazione secondo Lisfranc si forma a causa del lembo plantare. Se necessario, l'operazione viene completata con plastica con un lembo cutaneo diviso liberamente.

Hay ha leggermente modificato questo intervento, integrandolo con la resezione della parte sporgente del primo osso sfenoide per lisciare l'estremità del moncone del piede (Fig. 7.79, b).

L'amputazione del piede secondo Lisfranc presenta una serie di svantaggi: breve lunghezza del moncone; la possibilità di formazione di contratture dell'articolazione della caviglia nella posizione viziosa del moncone del piede (nella posizione equino ed equinova) e, di conseguenza, la formazione di ulcere trofiche non cicatrizzate a lungo termine.

Amputazioni del piede a livello superiore (secondo Jaubert, Bona-Yegue-

Riso. 7.79. Il livello di amputazione del piede secondo Lisfranc (a) e secondo Lisfranc-Hay (b).

ru, Labori, Chopart, Pirogov, Godunov) - il livello delle ossa del tarso e del retropiede - hanno ormai perso il loro significato e non vengono utilizzati nella chirurgia vascolare.

Amputazione della gamba. Le indicazioni per l'amputazione della parte inferiore della gamba sono la cancrena delle dita dei piedi quando è impossibile correggere qualsiasi tipo di flusso sanguigno nell'arto inferiore; cancrena secca e umida delle sezioni anteriore e media del piede con danni estesi ai tessuti molli sulla superficie plantare; cancrena dell'intero piede e del terzo inferiore della gamba.

Esistono diversi modi di amputazione della parte inferiore della gamba: fascioplastica, mioplastica e osteoplastica. Attualmente, solo i primi due metodi sono stati utilizzati in pazienti con ischemia critica.

A metodo fascioplastico amputazione della gamba durante l'intervento chirurgico

zioni ritagliano due lembi cutaneo-fasciali: anteriore e posteriore. I lembi comprendono la fascia profonda della gamba. I lembi hanno le stesse dimensioni oppure il lembo anteriore è leggermente più grande di quello posteriore. Dopo il troncamento della gamba secondo i principi indicati nella parte generale del capitolo, la fascia profonda della gamba e i tessuti tegumentari vengono suturati sui monconi dei muscoli e delle ossa (Fig. 7.80).

Il metodo proposto da I.G. Isakya-nom(1959), prevede la formazione di un solo lembo cutaneo-fasciale: anteriore o posteriore. Attualmente in uso

lembo fasciocutaneo prevalentemente posteriore.

I più preferiti per l'amputazione della parte inferiore della gamba sono i metodi mioplastici che forniscono la cucitura dei muscoli degli antagonisti, un aumento del flusso sanguigno nel tessuto muscolare e un aumento del tono della parete vascolare.

Amputazione della gamba secondo Burgess(Fig. 7.81). La metodica si basa sull'utilizzo di un unico lembo muscolocutaneo posteriore contenente il muscolo gastrocnemio. Dopo l'amputazione della parte inferiore della gamba, si procede alla formazione del moncone mediante il suddetto lembo, suturando il muscolo gastrocnemio

Riso. 7,80. Metodo di fascioplastica di amputazione della parte inferiore della gamba nel terzo superiore.

Riso. 7.81. Metodo mioplastico di amputazione della gamba nel terzo superiore secondo Burgess.

muscoli antagonisti e al periostio della tibia. Tuttavia, nei pazienti con occlusione delle arterie femorali superficiali, poplitee e di tutte le gambe, quando si utilizza questo metodo, in quasi la metà dei casi si sviluppano necrosi tissutale e suppurazione della ferita postoperatoria del moncone della tibia.

Il metodo mioplastico di amputazione della parte inferiore della gamba comprende una modifica del metodo Burgess secondo Mitish-Svetukhin. Il metodo è stato sviluppato presso l'Istituto di Chirurgia. AV Vishnevsky RAMS per pazienti con ischemia critica cronica.

Con l'occlusione delle arterie della parte inferiore della gamba, delle arterie femorali e poplitee superficiali in pazienti con flusso sanguigno preservato attraverso l'arteria profonda della coscia, si sviluppano traboccamenti collaterali a livello dell'articolazione del ginocchio. Attraverso i collaterali vengono nutriti i tessuti del terzo superiore della gamba. In questa situazione, il muscolo gastrocnemio è il più vascolarizzato, poiché la sua arteria alimentatrice ha origine sopra la fessura articolare del ginocchio, il che rende possibile la formazione di un lembo muscoloscheletrico gastrocnemio ben vascolarizzato durante l'amputazione a livello del terzo superiore della gamba. Allo stesso tempo, l'afflusso di sangue al muscolo soleo soffre in modo significativo, poiché viene effettuato dal bacino dell'arteria tibiale posteriore occlusa.

V.A. Mitish e A.M. Svetukhin (1997) hanno proposto di rimuovere completamente il muscolo soleo durante l'amputazione della gamba e, se necessario, i muscoli dei gruppi anteriore ed esterno e di formare il moncone della tibia a causa del lembo muscoloscheletrico del gastrocnemio.

Tecnica operativa (Fig. 7.82). Un'incisione longitudinale lungo le superfici esterne (margine dei gruppi muscolari esterni e posteriori) e interne della parte inferiore della gamba viene utilizzata per sezionare la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia propria della parte inferiore della gamba. L'incisione dei tessuti molli in direzione distale viene portata al livello della fusione dei tendini.

Riso. 7.82. Metodo mioplastico di amputazione della gamba nel terzo superiore secondo Burgess nella modifica di Mitish-Svetukhin.

allungamento del muscolo gastrocnemio dal muscolo soleo o ad un livello situato 3-4 cm sopra il confine dell'edema e dell'iperemia tissutale in caso di diffusione dell'infiammazione alla parte inferiore della gamba. Dopo la dissezione della fascia della parte inferiore della gamba, i muscoli gastrocnemio e soleo vengono isolati e stupidamente separati l'uno dall'altro.

La gamba distale del complesso dei tessuti molli posteriori formato viene sezionata (con l'intersezione del tendine del muscolo gastrocnemio) e, quindi, viene formato il lembo muscoloscheletrico del gastrocnemio posteriore.

La metà superiore del muscolo soleo è isolata e tagliata dai punti prossimali di attacco (dalla testa e dalla superficie posteriore del perone e dalla linea poplitea della tibia). Allo stesso tempo, il fascio neurovascolare nel terzo superiore della gamba è ampiamente esposto. Ciò consente di trattare i tronchi nervosi e i vasi nel modo più atraumatico possibile al livello richiesto.

Un'incisione trasversale semiovale lungo le superfici anterolaterali della parte inferiore della gamba è 1,0 cm al di sotto del livello previsto di intersezione della parte maggiore

la tibia seziona la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia. Il bordo superiore della ferita viene mobilizzato separandosi dal periostio della tibia sotto forma di lembo cutaneo-fasciale per 1,5-2 cm I gruppi muscolari anteriori ed esterni vengono sezionati in direzione obliqua con il trattamento di vasi e nervi . Saw Gigli produce alternativamente un'osteotomia transperiostale della tibia piccola e grande. Il perone viene segato 1,5-2 cm sopra il livello selezionato di intersezione della tibia. La cresta della tibia viene resecata in direzione obliqua. I restanti muscoli del gruppo posteriore vengono sezionati trasversalmente.

Dopo l'amputazione, il moncone della tibia può essere diviso condizionatamente in 2 parti: quella anteriore - il lembo fasciocutaneo anteriore e il moncone della tibia con i muscoli circostanti, e quella posteriore - il lembo muscoloscheletrico del gastrocnemio.

Il lembo muscolo-scheletrico del polpaccio dovrà essere più lungo delle altre parti di un valore pari al diametro sagittale dell'estremità del moncone in formazione.

Lo spazio risultante dietro la tibia viene drenato con un tubo siliconico forato ed eliminato suturando la parte posteriore del moncone in avanti con suture sintetiche riassorbibili. Entrambe le estremità del tubo di drenaggio vengono portate alla pelle attraverso incisioni separate. Le superfici terminali dei monconi della tibia vengono chiuse con un lembo muscoloscheletrico posteriore, dopo di che viene asportata la parte in eccesso del lembo gastrocnemio. I bordi della ferita sono adattati tra loro con suture a forma di U. Dopo l'operazione, il drenaggio mediante aspirazione viene eseguito per 1-3 giorni.

Questo metodo di amputazione della parte inferiore della gamba presenta numerosi vantaggi:

Il moncone della tibia è formato da tessuti con apporto sanguigno collaterale conservato o sviluppato;

durante l'intervento sono possibili una revisione approfondita dei tessuti del terzo superiore della gamba, la legatura del fascio vascolare al livello richiesto, la mobilizzazione e l'intersezione dei tronchi nervosi a livello prossimale senza la loro tensione, il che esclude lesioni al nervi dappertutto;

la probabilità di complicanze postoperatorie locali è ridotta, poiché la loro fonte viene rimossa: i tessuti ischemici (in particolare il muscolo soleo);

formare immediatamente il moncone della gamba della forma cilindrica corretta;

è possibile eseguire con successo un'amputazione della parte inferiore della gamba dopo un tentativo fallito di bypassare le arterie tibiali;

la rimozione del muscolo soleo nel tardo periodo postoperatorio aiuta a ridurre il grado di atrofia e la riduzione del moncone, il che riduce la possibilità di una scarsa fissazione della protesi sul moncone e dei suoi movimenti simili a pistoni durante la deambulazione.

Controindicazioni all'uso di questo metodo di amputazione sono i seguenti fattori:

▲ occlusione delle arterie principali dell'arto interessato a livello del legamento pupare, compresa l'arteria profonda della coscia;

▲ indicatori di tensione transcutanea di ossigeno inferiore a 28-30 mm Hg. a livello della proposta di amputazione della gamba.

Utilizzando il metodo sviluppato per l'amputazione della gamba in pazienti con ischemia critica dal 1993, gli autori hanno ottenuto un risultato positivo nel 98,7% dei casi.

Esarticolazione della gamba. Nei pazienti con ischemia critica, l'esarticolazione della gamba o l'amputazione transginocchio come operazione indipendente non viene praticamente utilizzata. Attualmente ha trovato la sua applicazione come fase intermedia nell'amputazione dell'arto inferiore in pazienti con condizioni generali gravi e grandi danni ai tessuti.

La tecnica di esarticolazione è semplice e meno traumatica. Un'incisione tissutale semiovale lungo la superficie anteriore della regione dell'articolazione del ginocchio forma un lungo lembo anteriore. L'incisione inizia a livello del condilo femorale, viene condotta al di sotto della tuberosità tibiale per 2-3 cm e termina a livello dell'altro condilo. Lungo l'incisione si incrociano il legamento proprio della rotula, il tratto iliaco-tibiale e il tendine del bicipite femorale della tibia. Successivamente, vengono sezionate le pareti anteriore e laterale della capsula dell'articolazione del ginocchio, i suoi legamenti laterali e crociati. Con un uncino a dente singolo si solleva il femore verso l'alto, si espone e incrocia la parete posteriore della capsula articolare. Separare il fascio neurovascolare. Separare i vasi e i nervi ed elaborarli nel modo sopra descritto. Le teste del muscolo gastrocnemio vengono tagliate dai punti di inserzione prossimale. Quindi sezionare la fascia, il tessuto adiposo e la pelle lungo la superficie posteriore dell'articolazione del ginocchio.

Nei pazienti gravi con cancrena diffusa del piede e della parte inferiore della gamba (soprattutto con cancrena umida), è consigliabile esarticolare la parte inferiore della gamba senza suturare la ferita postoperatoria nella prima fase del trattamento chirurgico. I vantaggi di questa operazione sono la velocità (durata dell'intervento - 1-3 minuti), il basso trauma (l'osso non viene tagliato ma vengono tagliati solo i tendini), l'assenza o una minima perdita di sangue, la formazione di una ferita dei tessuti molli con una minima la zona. La ferita al termine dell'operazione non viene suturata. La medicazione viene applicata con soluzioni di iodofori. Dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente e la correzione degli indicatori di omeostasi, l'anca viene reamputata utilizzando uno dei metodi descritti di seguito.

Amputazione dell'anca. Le indicazioni per l'amputazione dell'anca sono secche o

cancrena umida dell'arto inferiore dovuta all'occlusione delle arterie della parte inferiore della gamba e della coscia.

Nell'amputazione dell'anca, diversi autori, a seconda del suo livello, utilizzano uno dei seguenti metodi: fascioplastico, tendoplastico, mioplastico e osteoplastico. Nei pazienti con cancrena ischemica delle estremità, il metodo di amputazione osteoplastica non ha trovato ampia applicazione e non è attualmente utilizzato.

Amputazione della coscia nel terzo inferiore. Per l'amputazione di un arto nel terzo inferiore della coscia con malattie vascolari occlusive, viene spesso utilizzato il metodo fascioplastico, meno spesso il metodo tendoplastico.

Metodo della fascioplastica l'amputazione della coscia nel terzo inferiore (Fig. 7.83) comprende i seguenti punti: si formano lembi cutaneo-fasciali anteriori e posteriori; i muscoli della coscia sono incrociati in modo circolare 4-5 cm prossimalmente alla sommità dei lembi; il fascio vascolare viene incrociato e suturato appena sopra il livello previsto di attraversamento osseo; nervi nel terzo inferiore della coscia (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Riso. 7.83. Metodo di fascioplastica di amputazione della coscia nel terzo inferiore.

n.cutaneus femoris posterior) vengono lavorati e tagliati sopra il livello previsto dell'osteotomia femorale di 3-4 cm; il femore viene segato transperiostale nel piano dei muscoli sezionati; la cavità della ferita viene drenata con un tubo forato in silicone collegato all'aspirazione attiva; i lembi cutaneo-fasciali vengono suturati sulla segatura dell'osso.

Riso. 7.84. Metodo mioplastico di amputazione della coscia nel terzo medio.

Amputazione secondo Callender appartiene alla classe delle operazioni di tendoplastica; così come con l'amputazione secondo Gritti-Szymanovsky, si formano due lembi: uno anteriore e uno posteriore leggermente più grandi. La formazione del lembo anteriore viene completata isolando la rotula e asportando i resti della capsula dell'articolazione del ginocchio. Il troncamento del femore viene eseguito immediatamente sopra i condili. La segatura del femore è ricoperta dal tendine del muscolo quadricipite, che è fissato ai muscoli e al periostio lungo la superficie posteriore dell'osso. L'intervento si completa suturando i lembi anteriore e posteriore con suture cutanee. Questo metodo di amputazione nei pazienti con patologia vascolare è usato raramente.

Amputazione della coscia nel terzo medio eterzo superiore eseguita secondo la metodica fascioplastica (simile all'amputazione del terzo inferiore della coscia) e mioplastica.

Con il metodo mioplastico si formano due lembi equivalenti: anteriore e posteriore (Fig. 7.84). Il femore viene sezionato transperiostale alla base dei lembi. I muscoli antagonisti vengono suturati sulla segatura del femore. L'intervento si completa drenando la ferita con un tubo forato e suturando i lembi con suture cutanee. Nel periodo postoperatorio viene eseguito il drenaggio per aspirazione.

Allo stesso modo vengono eseguite le amputazioni sottotrocanteriche e intertrocanteriche della coscia.

Disarticolazione della coscia. Le indicazioni per la disarticolazione della coscia in pazienti con lesioni vascolari obliteranti sono la cancrena ischemica dell'arto con occlusione delle arterie iliache comuni ed iliache esterne.

L'operazione viene eseguita secondo il metodo mioplastico. Una caratteristica è l'utilizzo dei muscoli più vitali del gruppo posteriore per la formazione del moncone. L'apporto sanguigno di quest'ultimo avviene attraverso i collaterali delle arterie glutee.

Esarticolazione della coscia secondo Farabe-fu. Con questo metodo di esarticolazione viene utilizzata un'incisione tissutale anteriore o esterna simile a una racchetta. Con un'incisione cutanea anteriore, iniziare sopra e al centro della piega inguinale. Quindi lo portano alla coscia sotto la piega inguinale di 6-7 cm, quindi girano attorno alla coscia a livello della piega glutea, tornando alla superficie anteriore. Gli strati attraversano il grasso sottocutaneo, la fascia e i muscoli. Lungo il percorso vengono esposti i vasi principali e i fasci nervosi, elaborandoli in modo classico. La superficie anteriore della capsula dell'articolazione dell'anca viene sezionata lungo il collo del femore. Tagliare la capsula articolare da

corpo iliaco. Il femore viene fortemente ruotato verso l'esterno e il legamento rotondo della testa del femore viene sezionato. Quest'ultimo viene lussato dall'acetabolo, la capsula dell'articolazione dell'anca viene completamente attraversata e il grande trocantere e il femore vengono liberati dai tessuti molli. Dopo la rimozione dell'arto inferiore, il tessuto molle in eccesso viene asportato e viene formato un moncone suturando i muscoli, la fascia e la pelle.

L'incisione esterna a forma di racchetta inizia 5-6 cm sopra il grande trocantere e a livello della piega glutea la coscia viene piegata. Inoltre, l'esarticolazione viene eseguita in modo simile al metodo sopra descritto.

Disarticolazione dell'anca secondo Petrovsa cui. L'essenza di questo metodo è la legatura preliminare dei vasi iliaci sul lato dell'esarticolazione e l'uso del lembo muscoloscheletrico posteriore per formare il moncone.

Esarticolazione - un'operazione consistente nella rimozione dell'intero dito e integrata dalla resezione della testa dell'osso metatarsale (vedi anatomia del piede).

L'amputazione differisce dalla disarticolazione in quanto viene preservata la parte del dito, che è funzionalmente la più preferibile.

L'esarticolazione (amputazione) del dito del piede è un'operazione eseguita da una vasta gamma di specialisti. La stragrande maggioranza delle amputazioni viene eseguita in pazienti con piede diabetico. Nonostante le differenze regionali, nella maggior parte dei paesi questi interventi vengono eseguiti da chirurghi generali, vascolari e ortopedici (soprattutto quelli specializzati in chirurgia del piede e della caviglia).

Di seguito considereremo allo stesso modo l'amputazione e la disarticolazione del dito, poiché nella chirurgia del piede diabetico le principali indicazioni, complicanze e altri problemi non legati alla tecnica operatoria sono simili.

Indicazioni.

Esistono tre indicazioni principali per l'esarticolazione (amputazione) di qualsiasi parte del corpo, vale a dire:

• Cancrena
• Malattie mortali (ad esempio pandattilite che può trasformarsi in cancrena umida e portare ad amputazioni elevate, congelamento di 4° grado, neoplasie maligne, ecc.)
• Malattie "spegnenti", cioè portando ad una perdita completa della funzione (ad esempio, come risultato di un'osteomielite cronica), o prevenendola (ad esempio, un forte dolore neuropatico).

Prima di qualsiasi amputazione, il medico deve assicurarsi che i disturbi di fondo del paziente siano stati corretti (cioè deve "invertire il reversibile"). Con l'amputazione in sospeso, questa fase include misure come il controllo glicemico e l'esecuzione della rivascolarizzazione per gravi lesioni macrovascolari per evitare l'ischemia.

Il metodo di amputazione del dito del piede (esarticolazione o amputazione) e il livello di amputazione (parte o intera falange rispetto al metatarso) dipendono da numerose circostanze, ma sono determinati principalmente dal grado di malattia e dall'anatomia della lesione. Con qualsiasi amputazione, il grado di perdita funzionale postoperatoria è solitamente direttamente proporzionale alla quantità di tessuto rimosso. L'alluce è considerato la più funzionale delle dita dei piedi. Tuttavia, l’amputazione dell’alluce può essere eseguita con un piccolo deficit funzionale.

Controindicazioni.

La principale controindicazione per l'amputazione della gamba è linea di demarcazione informe, separando la pelle sana dal tessuto morto. In questa situazione, il chirurgo non conosce il livello di amputazione, poiché non è stata identificata la zona di adeguato apporto sanguigno.

Se consideriamo l'amputazione in un senso più ampio, l'amputazione di qualsiasi parte del corpo è controindicata se può portare a una diminuzione della qualità e della durata della vita (non considerare le situazioni in cui la vita di una persona è sulla bilancia). Tuttavia, questa controindicazione non si applica all’amputazione nasale.

Anatomia.

Dal corso di anatomia è noto che il numero e la disposizione generale delle falangi è lo stesso sia sulle braccia che sulle gambe. I pollici hanno 2 falangi, le altre dita ne hanno 3.
Le falangi dei piedi differiscono dalle falangi delle mani solo per le dimensioni, mentre il corpo delle falangi dei piedi è più corto di lunghezza, soprattutto nella prima fila, e compresso lateralmente.
Il corpo di ciascuna falange prossimale è come un metatarso, convesso sopra e concavo sotto. Da un lato, la testa della falange è leggermente concava per l'articolazione con il corrispondente metatarso e, dall'altro, la testa è una superficie a forma di blocco per l'articolazione con la seconda falange.

Informare i pazienti.

I pazienti dovrebbero essere informati sulle possibili complicanze dopo l'intervento chirurgico, sulla prevenzione e sul loro trattamento. È necessario familiarizzare il paziente con la patogenesi della formazione delle zone di pressione per prevenire ulteriori problemi. I pazienti dovrebbero impegnarsi nell’automonitoraggio quotidiano della pelle dei piedi. È necessario indirizzare i pazienti per chiedere aiuto a un ortopedico per la corretta scelta delle scarpe.

Indossare calzini di cotone spessi e scarpe della misura giusta aiuterà a prevenire punti di pressione e possibili danni alla pelle dei piedi.

Preparazione preoperatoria.

Gli antibiotici dovrebbero essere considerati caso per caso. Di seguito sono riportate alcune opzioni per le combinazioni di farmaci:

• Cefazolina 1 g EV durante l'intervento o
• Benzilpenicillina 1,2 g ogni 6 ore per 24 ore
• più metronidazolo 500 mg. per via endovenosa durante l'intervento chirurgico, quindi 500 mg ogni 12 ore per 24 ore.
• profilassi del tromboembolismo secondo le più recenti linee guida

Attrezzature e preparativi necessari per l'esarticolazione (amputazione) delle dita dei piedi:

• Diatermia.
• Povidone-iodio, clorexidina o altro anisettico simile.
• Ganci seghettati.
• Bisturi con lama n. 15.
• Raspatore.
• Strumento per la resezione ossea (pinza Luer, sega oscillante...).
• Corrente.
• Pinze e pinze chirurgiche e anatomiche.
• Medicazioni (comprese garze inumidite con soluzione di iodio).
• A seconda del metodo specifico, potrebbero essere necessarie apparecchiature aggiuntive.

Anestesia e posizione del paziente.

Esistono molte opzioni per l'anestesia, è necessario selezionarle individualmente, tenendo conto delle malattie concomitanti. Spesso, per l'amputazione del dito viene utilizzata un'anestesia minima a causa della presenza di neuropatia periferica. Spesso viene utilizzata l'anestesia locale, di conduzione o regionale. A seconda delle circostanze può essere utilizzata anche l'anestesia spinale o epidurale (compresa la terapia antipiastrinica e anticoagulante). È consentita l'anestesia generale.

L'amputazione del dito viene eseguita con il paziente sdraiato.

periodo postoperatorio.

È necessario fornire un'adeguata anestesia postoperatoria, ma data la neuropatia periferica, i requisiti di anestesia sono generalmente minimi. Spesso, dopo l'intervento chirurgico, il dolore è minimo, il che consente di iniziare precocemente la mobilizzazione. In presenza di cellulite è meglio non affrettarsi con la mobilizzazione; nei pazienti diabetici è necessario monitorare attentamente entrambe le gambe e la formazione di nuove zone di eccessiva pressione. Queste aree di pressione derivano da cambiamenti nell'architettura del resto del piede (a seconda del tipo di amputazione) o da piccoli cambiamenti nell'andatura che interessano la parte controlaterale del piede. Le condizioni della medicazione devono essere controllate quotidianamente e cambiate secondo necessità.

Approccio tattico all'esarticolazione.

Prima dell'amputazione del dito del piede è necessario valutare lo stato del fascio neurovascolare di entrambi gli arti, compresa l'ecografia duplex, anche nei pazienti con pulsazione non palpabile. Potrebbe essere necessario consultare un chirurgo vascolare. L'amputazione deve essere eseguita al livello anatomico corretto per ridurre il rischio di reinterventi. Dopo l'amputazione, un campione di tessuto deve essere inviato per l'esame istopatologico.

Tecnica di disarticolazione delle dita.

Linee di accesso (più appropriate da eseguire sulla parte posteriore del piede).

Fase 1: esecuzione di un'incisione a forma di racchetta

Fase 2: mobilizzazione dell'articolazione metatarso-falangea

Stadio 3: disarticolazione del dito dall'articolazione metatarso-falangea

Vista della ferita dopo la rimozione del dito con la testa conservata dell'osso metatarsale

Stadio 4: resezione della testa dell'osso metatarsale

Fase 5: rimozione dei tendini

Fase 6: se necessario, i tessuti necrotici vengono rimossi

L'aspetto finale della ferita: in questo caso non viene suturata a causa della violazione del flusso sanguigno principale

Possibili complicazioni dopo l'amputazione del dito del piede:

• Emostasi insufficiente. Potrebbero essere necessari interventi chirurgici ripetuti sotto forma di coagulazione o legatura dei vasi. Evitare bendaggi stretti per controllare il sanguinamento dopo l'intervento chirurgico, poiché ciò può portare a un'ischemia tissutale.
• Ematoma, sieroma: accumulo di sangue o liquidi.
• Cancrena prossimale: si verifica con amputazione insufficiente ed è associata a una discrepanza tra la quantità di sangue arterioso che viene erogato ai tessuti e quanto è necessario ai tessuti.
• Necrosi del lembo tissutale - associata a un flusso sanguigno insufficiente che si verifica con la tensione, che deve essere evitata.
• La ferita postoperatoria che non guarisce è anche associata a un apporto di sangue insufficiente e alla presenza di infezione.
• Il tetano è il risultato della mancata profilassi contro il tetano, soprattutto dopo amputazioni legate a traumi.
• Il dolore fantasma è raro nelle amputazioni delle dita dei piedi.

L'amputazione è l'operazione di taglio di un arto lungo il suo segmento. Il taglio di un arto a livello dell'articolazione è chiamato esarticolazione o articolazione. Queste operazioni dovrebbero essere considerate mezzi di cura chirurgica a tutti gli effetti per i pazienti. Vengono eseguiti quando altri metodi di trattamento sono inefficaci o impossibili.

Indicazioni per l'amputazione

1. Lesioni traumatiche delle estremità: schiacciamento di un segmento in misura considerevole con non vitalità dei tessuti, separazione di un segmento dell'arto, se il suo reimpianto è impossibile o se è assente, non influenzerà in modo significativo la funzione dell'arto ( falangi distali delle dita, dito IV-V, ecc.). Dopo distacchi traumatici si esegue il trattamento chirurgico primario della ferita con la formazione di un moncone.

2. Tossicosi traumatica, che non è curabile e minaccia la vita del paziente.

3. Processi post-traumatici purulento-necrotici acuti (infezione anaerobica).

4. Processi purulenti cronici delle estremità, che esauriscono i pazienti e minacciano di amiloidosi degli organi interni (reni) o degenerazione cancerosa delle fistole (circa il 10% dei pazienti con osteomielite cronica), ulcere trofiche.

5. Trombosi ed embolia, se non è stato possibile ripristinare il flusso sanguigno o se sono comparsi segni di necrosi di demarcazione dei tessuti degli arti.

6. Cancrena dei segmenti degli arti dovuta a insufficienza vascolare (endarterite), congelamento, ustioni di IV grado (a volte con endoarterite, l'amputazione viene eseguita fino a quando non si verifica la necrosi dei tessuti a causa di un forte dolore ischemico, che esaurisce il paziente).

7. Tumori maligni di ossa e giunture.

8. Deformità ortopediche congenite e acquisite irreparabili, se dopo l'amputazione, protesi razionali, la funzione dell'arto sarà molto migliore.

Se c'è qualche dubbio se fare o meno un'amputazione, data la gravità dell'operazione e la grande responsabilità, la questione dovrebbe essere decisa da un consiglio. Prima dell'intervento al paziente vengono spiegate le ragioni e la necessità dell'amputazione, informato sulle protesi e sulla sua riabilitazione sociale. Nei casi in cui il paziente non dà il consenso all'amputazione e le indicazioni assolute per essa, è necessario spiegare ai suoi parenti le possibili conseguenze.

Sceltalivello di amputazione degli arti è di grande importanza pratica in relazione alle protesi. Un tempo furono proposti schemi di amputazione (Tzurvert, Yusevich), che venivano ridotti a un certo tipo di protesi e facilitavano il lavoro dei protesisti. Ora, scegliendo il livello di amputazione, il chirurgo tiene conto della natura del processo patologico, dell'età, dello stato sociale, della natura del lavoro (fisico o mentale) del paziente e del metodo protesico più razionale. Pertanto, il livello di amputazione viene scelto in modo tale che il moncone sia il più durevole possibile (più grande è la leva, più facile sarà l'uso della protesi) e sia più vantaggioso per le protesi. Ad esempio, il moncone della parte inferiore della gamba è adatto per le protesi se non è più corto di 7-10 cm Quando si tratta di preservare l'articolazione del ginocchio, quando si sceglie la lunghezza del moncone si dovrebbe procedere dal fatto che ora può essere allungato usando la distrazione secondo G. A. Ilizarov.

Metodi di amputazione

1. Ghigliottina: sezione di tutti i tessuti degli arti, comprese le ossa allo stesso livello. Questo è un vecchio metodo di amputazione che esisteva anche prima dell'introduzione dell'anestesia. Ora non viene utilizzato, perché la ferita suppura e guarisce a lungo, i tessuti molli si contraggono e l'osso sporge anche dopo che la ferita è guarita, è necessaria la reamputazione (amputazione ripetuta).

2. Il metodo di amputazione circolare, che differisce dal metodo a ghigliottina in quanto è possibile suturare la ferita e chiudere l'osso. Se viene utilizzato il metodo di amputazione circolare in tre fasi secondo N. I. Pirogov (la sezione della pelle e della fascia è allo stesso livello, i muscoli sono leggermente più alti e le ossa sono ancora più alte), i bordi della pelle vengono suturati senza tensione, la cicatrice è mobile, ma grande, e la ferita guarisce per seconda intenzione. Nella maggior parte dei casi tali monconi non sono adatti per le protesi.

3. Il metodo di amputazione clavato è il più razionale e viene utilizzato più spesso. I suoi vantaggi: la sezione è realizzata in modo che la cicatrice postoperatoria non venga ferita nella protesi, si creano le migliori condizioni per la guarigione della ferita. Dopo aver applicato questo metodo non sono necessari interventi ricostruttivi.

Distinguere tra il metodo di amputazione clavato chiuso e aperto. Chiuso: questo è quando la ferita viene suturata saldamente dopo l'operazione. Lo usano nel caso di operazioni pianificate, quando non vi è alcuna minaccia di suppurazione. Si formano i classici lembi cutaneo-fasciali che conferiscono al moncone una forma normale.

Il metodo clavato aperto viene utilizzato in tutti i casi di lesioni aperte quando esiste la minaccia di infezione e processi infiammatori purulenti.

2) la necessità di formare un moncone idoneo alla protesizzazione, nei casi in cui ciò non potesse essere fatto durante l'amputazione;

3) malattie e difetti del moncone, escluse le protesi.

In connessione con il miglioramento tecnico delle protesi, nonché con il miglioramento della qualità del trattamento dei pazienti con condizioni patologiche del moncone, le indicazioni per la reamputazione si sono notevolmente ridotte.

La riamputazione viene effettuata principalmente con il metodo clavato chiuso. In tutti i casi, la riamputazione dovrebbe essere l’ultima operazione per il paziente. Per fare ciò, è necessario valutare la condizione patologica locale del moncone, prepararlo, scegliere il momento e il metodo ottimali per la reamputazione al fine di prevenire il ripetersi di complicanze. Ciò è particolarmente vero per i processi infiammatori-purulenti del moncone.

Tecnica di amputazione

L'amputazione viene eseguita in anestesia generale o epidurale. Per ridurre la perdita di sangue, è possibile utilizzare un laccio emostatico, ma solo nei casi in cui non vi è alcun processo infiammatorio purulento o patologia vascolare. Le dimensioni dei lembi cutanei sono calcolate in modo che la ferita possa essere suturata senza tensione. L'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale viene eseguita contemporaneamente a.

In caso di amputazione all'interno della coscia, è consigliabile isolare prima l'arteria principale, legarla con due legature (con firmware definitivo) e incrociare. Dopo il dissanguamento, la vena principale viene legata. I muscoli superficiali si incrociano leggermente sopra il lembo cutaneo e quelli profondi ancora più in alto.

Il tronco nervoso viene isolato, anestetizzato con una soluzione al 2% di novocaina, bloccato con una pinza e il nervo viene tagliato in un colpo solo con un rasoio affilato in modo che non vi siano fibrillazioni. Il moncone nervoso viene isolato dall'intersezione dei muscoli e dall'eventuale ematoma nei letti fasciali applicando una sutura alla fascia. La disintegrazione del moncone nervoso porta alla formazione di neuromi e il suo coinvolgimento nella cicatrice porta al dolore.

Il periostio viene tagliato con un bisturi e spostato con un rospatore distalmente dall'intersezione. L'osso viene attraversato con un Gigli o una sega da lamiera, arretrando 0,5 cm sotto l'intersezione del periostio. La disintegrazione del periostio con una sega porta alla formazione di esostosi, e la sezione dell'osso esposta dal periostio ad una distanza maggiore di 0,5 cm porta alla necrosi marginale e al sequestro cricoideo.

In caso di amputazione all'interno della tibia, anche il bordo anteriore affilato della tibia, che può causare decubito e perforazione del lembo cutaneo, deve essere levigato con una raspa. Se sono previste amputazioni, dopo il controllo dell'emostasi, i muscoli antagonisti e lembi di pelle vengono suturati insieme a strati e la ferita viene drenata per 24 ore.

Con un'amputazione clavata aperta, la ferita viene suturata e coperta con una benda con una soluzione antisettica e antibiotica. Dopo l'amputazione viene applicata una stecca di gesso per immobilizzare l'arto.

esarticolazione

esarticolazione viene eseguito molto raramente, nonostante l'operazione sia tecnicamente più semplice e meno sanguinante, poiché i tessuti molli fibrosi sono intersecati e l'osso non viene danneggiato, inoltre c'è meno rischio di osteomielite quando la ferita suppura. L'eccezione sono le esarticolazioni a livello della spalla e soprattutto delle articolazioni dell'anca, che sono tecnicamente complesse, traumatiche e non creano opportunità per un lavoro a tutti gli effetti.

Anche i monconi dopo la disarticolazione del piede e della parte inferiore della gamba non sono adatti per la protesi, poiché dopo la protesi il segmento dell'arto sinistro diventa più lungo a causa delle unità funzionali della protesi. Tenendo conto di ciò, non è opportuno eseguire un'esarticolazione a livello delle articolazioni dell'anca, del ginocchio, della caviglia e della spalla, ma è meglio eseguire un'amputazione sulla base di una protesi completa. Pertanto, le disarticolazioni vengono eseguite principalmente all'interno della mano e del piede, dove le protesi non sono necessarie o non influiscono sulla funzione dell'arto o sono solo estetiche. Inoltre, quando si tratta di salvare ogni millimetro di un dito, la disarticolazione in molti casi lo rende possibile.

Caratteristiche dell'amputazione nei bambini

Quando si esegue l'amputazione nei bambini, è necessario tenere conto delle caratteristiche del corpo del bambino. Innanzitutto, durante l'amputazione, è necessario ricordare che nelle ossa è presente una cartilagine in crescita. Se viene mantenuto all'interno del moncone, la crescita dell'osso in lunghezza continua, anche se in misura minore, poiché il grado di carico dell'arto nella protesi è leggermente inferiore. Pertanto, se è necessario amputare l'estremità distale del femore, è auspicabile, se possibile, preservare la cartilagine di crescita distale mediante disarticolazione dell'articolazione del ginocchio o resezione del femore sottostante.

In caso di amputazione al di sopra della cartilagine di crescita, la crescita ossea viene significativamente ridotta. Ad esempio, dopo l'amputazione della coscia nel terzo inferiore, dopo alcuni anni il moncone femorale si accorcia così tanto che raggiunge a malapena la metà di una coscia sana. In questo caso, quando si sceglie tra l'amputazione del terzo inferiore e la disarticolazione, si dovrebbe preferire la disarticolazione della gamba.

Se è necessario amputare la gamba all'interno della sua estremità superiore, anche la cartilagine di crescita tibiale prossimale (più attiva di quella distale) dovrebbe essere preservata, se possibile, anche quando si forma un corto moncone. Nel processo di crescita, il moncone si allunga e diventa adatto per protesi a tutti gli effetti.

In secondo luogo, nei bambini si osserva una crescita irregolare delle ossa accoppiate del segmento amputato a causa della diversa attività delle cartilagini di crescita di queste ossa. Il perone cresce più velocemente della tibia e il radio più velocemente dell'ulna. Di conseguenza, c'è una curvatura del moncone. Pertanto, quando si amputa la parte inferiore della gamba nei bambini di età compresa tra 10 e 12 anni, il perone deve essere incrociato 2-3 cm più in alto della tibia e in età più giovane 3-4 cm.

Dopo l'amputazione nei bambini, la crescita muscolare rallenta rispetto alla crescita ossea in lunghezza, il che alla fine porta a un moncone appuntito e complicazioni per le protesi. Pertanto, nei bambini durante l'intervento chirurgico, quando si forma un moncone, è necessario lasciare la massima quantità di muscolo.

Trattamento di pazienti con amputazioni nel periodo postoperatorio

Viene eseguito secondo la tecnica generalmente accettata in chirurgia. Dopo aver rimosso le suture, al paziente vengono prescritte procedure fisioterapeutiche, terapia fisica, fasciatura del moncone per ridurne il gonfiore e la rapida involuzione. È importante che il paziente mantenga la sensazione del fantasma (l'assenza di parte dell'arto e soprattutto delle dita) e dei movimenti al suo interno. Per fare ciò, il paziente inserisce simmetricamente gli arti inferiori e contemporaneamente esegue movimenti attivi nelle articolazioni sia della parte sana che di quella mancante dell'arto. In base all'ampiezza di movimento delle articolazioni di un arto sano, il metodologo monitora l'ampiezza di movimento del fantasma. Questo metodo di trattamento consente di prevenire la comparsa del fantasma e offre i migliori risultati funzionali delle protesi.

Se il paziente non sviluppa movimenti, si avvertono sensazioni di contratture alle articolazioni del segmento mancante dell'arto, in particolare delle dita e dell'articolazione in posizione equina del piede supinato.

Protesi sul tavolo operatorio

Attualmente, le prime protesi dei pazienti sul tavolo operatorio sono ampiamente utilizzate: le protesi express. L'idea stessa delle protesi immediate è apparsa molto tempo fa, ma nella pratica sanitaria è stata sviluppata e implementata grazie a Marshan Weiss (Centro di riabilitazione di Varsavia) e in Ucraina - A. Korzh e V. A. Berdnikov. L'essenza del metodo è eseguire un intervento di chirurgia mioplastica con protesi d'arto sul tavolo operatorio. Le protesi Express vengono utilizzate principalmente durante l'esecuzione di operazioni pianificate (tumori e malattie vascolari delle estremità, conseguenze di lesioni, ecc.).

Vantaggiprotesi espresse:

1) il paziente nei primi giorni dopo l'intervento può alzarsi dal letto e camminare, caricando l'arto;

2) durante il carico della gamba, il paziente non perde la sensazione del suolo dopo l'amputazione, camminando stereotipo, e questo previene l'insorgenza di contratture fantasma;

3) il paziente si adatta più velocemente alla protesi e ciò contribuisce ad una più rapida preparazione del moncone per la protesi primaria permanente;

4) un fattore psicologico positivo, poiché il paziente ha la capacità di camminare.

Se per qualche tempo il paziente non viene protesizzato dopo l'amputazione, quindi, ad esempio, in caso di patologia vascolare, ciò porta ad un deterioramento delle condizioni del secondo arto sovraccarico e talvolta si verificano complicazioni con le stampelle (paresi dell'arto superiore ). Il paziente perde la sensazione del suolo e lo stereotipo del camminare, che influiscono sulla sua condizione dopo l'impianto di protesi permanenti.

Dopo l'amputazione mioplastica eseguita in modo classico, la ferita viene drenata per 1-2 giorni con un lungo tubo capezzolo, che viene estratto dalla protesi. Una calza sterile viene infilata sopra la benda asettica, quindi viene applicata una protesi con un portamoncone, formato da bende di plastica o gesso. Nello stabilimento protesico viene prodotta una protesi express standard per la coscia e la parte inferiore della gamba. Contiene nodi articolari e un tubo telescopico, che consente di regolare individualmente la lunghezza della protesi in base al segmento dell'arto sano.

Dopo aver rimosso le suture, il portaceppo in plastica viene sostituito con un portaceppo in gesso con fondo e pareti morbide ed elastiche. Questa protesi stimola la circolazione sanguigna locale, mentre la deambulazione agisce come una pompa, che aiuta a ridurre il gonfiore e la formazione del moncone. Quando si utilizza una protesi terapeutica e di allenamento, il moncone diventa idoneo per la protesi permanente dopo 1-1,5 mesi. Pertanto, con le protesi express, il paziente non ha un periodo inattivo dopo l'amputazione fino al momento delle protesi permanenti.

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Una delle operazioni più spiacevoli e complesse nella pratica chirurgica è l'amputazione degli arti. Molto spesso questo termine viene confuso con esarticolazione, anche se in realtà questi concetti sono lungi dall'essere equivalenti.

Scopriamo qual è la differenza tra loro, quando le indicazioni mediche richiedono misure così drastiche e quanto dura il periodo di riabilitazione.

Amputazione e disarticolazione: concetto e differenza

Per amputazione si intende il troncamento di un arto (gamba o braccio) lungo la lunghezza dell'osso. L'esarticolazione è l'articolazione di un arto in un'articolazione. Pertanto, la disarticolazione è a suo modo uno dei tipi di amputazione.

Ogni volta che è necessario un tale intervento, la questione del luogo dell'incisione e del metodo di esecuzione dell'operazione viene decisa dal medico su base individuale, in base alla natura della lesione o della malattia, nonché alle condizioni del paziente .

Molto spesso, la decisione finale sull'amputazione viene presa solo dopo aver consultato un ortopedico.

Indicazioni per misure drastiche

La pratica medica distingue tra indicazioni assolute e relative per la rimozione di una parte o della totalità di un arto. Tutti devono essere comprovati nella documentazione medica del paziente.

Letture assolute:

• tumore maligno;
• cancrena di origine arbitraria (diabete, trombosi, lesioni elettriche, a seguito di ustioni, ecc.);
• distacco dell'arto (mantenendo la connessione con tendini o ponti cutanei);
• una grave infezione che minaccia la vita del paziente, come la sepsi;
• lesioni aperte con schiacciamento delle ossa;
• lesioni con rottura dei vasi principali e dei tronchi nervosi;
• lesione da schiacciamento muscolare.

Letture relative:

• gravi difetti nel tessuto osseo, esclusa la possibilità di protesi;
• cronico con amiloidosi;
• ulcere trofiche non trattate a lungo termine;
• problemi congeniti degli arti, esclusa la possibilità di protesi;
• alterazioni paralitiche o post-traumatiche irreparabili degli arti.

Durante la pianificazione dell'intervento, il medico deve tenere conto anche della possibilità di successive protesi dell'arto danneggiato.

Tipi di operazioni

Esistono diversi tipi principali di amputazione:

1. Primario. Si chiama anche amputazione per indicazione primaria. Prodotto come trattamento primario per lesioni. In questo caso, il chirurgo rimuove rapidamente e con precisione l'arto non vitale. L'operazione viene eseguita il prima possibile dopo l'infortunio, quando i segni clinici dell'infezione non si sono ancora sviluppati. Il livello specifico di taglio viene selezionato su base individuale, in base alle condizioni generali del ferito, nonché alla posizione della ferita.
2. Secondario l'amputazione viene eseguita nei casi in cui i metodi di trattamento conservativi hanno già dimostrato la loro inefficacia. L'operazione viene eseguita in caso di sviluppo di complicazioni che minacciano la vita del paziente in qualsiasi fase del trattamento.
3. Tardi l'amputazione viene eseguita a seguito di un trattamento a lungo termine, quando già inizia a minacciare la degenerazione degli organi. Viene effettuato a causa di lesioni e fistole che non guariscono a lungo termine, nonché su un arto non funzionante in presenza di multipli. In parole semplici, l'amputazione tardiva viene eseguita durante un trattamento lungo che non dà un risultato positivo.
4. Riamputazione. Un'operazione ripetuta, che viene eseguita nei casi in cui il troncamento precedente non ha avuto il risultato desiderato. Molto spesso viene eseguito con monconi viziosi che non consentono l'uso di protesi, in caso di necrosi dei tessuti dopo l'intervento chirurgico a causa di cancrena e in altri casi simili.

È importante notare: il metodo di anestesia viene selezionato individualmente, a seconda delle condizioni della vittima. L'opzione più preferita è sotto anestesia. Nella maggior parte dei casi, il troncamento viene eseguito sotto una benda o un laccio emostatico per fermare l'emorragia.

Preparazione per l'operazione

Innanzitutto, anche prima dell'inizio di tutte le procedure, i medici devono determinare la gravità della lesione e valutare la possibilità di salvare l'arto. In alcuni casi, è possibile ripristinare il flusso sanguigno se le misure per ripristinare i vasi sanguigni sono state precedentemente eseguite in modo tempestivo e competente.

Inoltre, in preparazione all'operazione, i medici attuano misure per combattere lo shock fino a quando le condizioni della vittima non si stabilizzano. Nel diabete mellito la malattia viene corretta.

Con un'infezione locale, l'operazione viene posticipata, se possibile, e con la cancrena umida si tenta di ridurre il grado di diffusione mettendo del ghiaccio sulla gamba.

Al paziente viene anche somministrata l'anestesia. Molto spesso, nel suo ruolo viene utilizzata l'anestesia spinale, ma in alcuni casi è possibile utilizzare l'anestesia per infiltrazione, inalazione o conduzione.

Tecnica e passaggi della procedura di troncamento

Durante l'intervento il paziente viene adagiato sul bordo del lettino, l'arto interessato viene abdotto il più possibile: il braccio viene esteso, la gamba viene sollevata per aumentare il deflusso del sangue. Successivamente, viene applicato un laccio emostatico a seconda della sede della lesione. Un'eccezione è l'aterosclerosi, poiché in questo caso il flusso sanguigno nel moncone può peggiorare.

In caso di piccole amputazioni, la pelle dell'arto ferito viene trattata con un antisettico, le bende elastiche vengono fissate alla base delle dita. In caso di amputazione della gamba sopra il ginocchio o del braccio sopra il gomito, l'arto viene avvolto con una pellicola sterile.

La regola principale per il troncamento è la regola di preservare la massima lunghezza. Nel caso degli arti inferiori sono possibili eccezioni, ma il medico cercherà sempre di salvare il ginocchio.

Allo stesso tempo, a causa delle peculiarità della circolazione sanguigna, viene spesso eseguita l'amputazione sopracondilare. Viene eseguito nel minor tempo possibile e garantisce la successiva guarigione in breve tempo. Le più difficili sono la disarticolazione transcondilare e del ginocchio, che rende difficile l'ulteriore fissaggio della protesi.

La procedura stessa si svolge in più fasi:

• formazione di lembi cutanei;
• dissezione delle fibre muscolari;
• dissezione del periostio e successivo spostamento laterale;
• segatura di ossa e lavorazione con sega;
• legatura dei vasi sanguigni;
• soppressione dei nervi;
• sutura e medicazione delle ferite.

Nel caso di amputazione della gamba sotto il ginocchio la regola del più lungo non viene utilizzata a causa delle successive difficoltà di adattamento alla protesi.

Il bordo anteriore della tibia è smussato, questo permette di creare un lungo lembo in grado di coprire l'osso e fornire alla zona interessata una sufficiente circolazione sanguigna.

La lunghezza ottimale dell'osso per il troncamento è compresa tra 12 e 18 cm.Quando il ginocchio è disarticolato, i chirurghi cercano di conservare un piccolo moncone per facilitare l'attacco della protesi. Il perone viene amputato sopra la tibia, poiché non può sopportare la pressione della protesi.

Altre caratteristiche della procedura:

1. Quando si amputa una mano, i medici cercano di lasciare una cicatrice postoperatoria. Ciò consentirà di fissare la protesi alla superficie laterale.
2. Per coprire il moncone durante gli interventi minori vengono ritagliati i lembi plantari o palmari.
3. Il troncamento delle dita utilizza incisioni a forma di racchetta per esporre le ossa metatarsali. In caso di amputazione del dito, vengono utilizzate incisioni simili per mantenere la lunghezza. Questa versione dell'incisione accorcia notevolmente il braccio o la gamba, ma conferisce all'arto l'aspetto più estetico.
4. Le arterie e le vene vengono legate separatamente.
5. Quando vengono troncati, i nervi cercano di incrociarsi il più in alto possibile.

periodo di riabilitazione

Al termine dell'intervento viene applicata una benda di garza di cotone sul moncone. La prima volta, prima che il gonfiore diminuisca, è necessario cambiarlo ogni volta giorno. Inizialmente, il moncone viene sollevato sui cuscini e abbassato dopo 1-2 giorni. Dopo altri 2-3 giorni inizia la ginnastica riabilitativa.

In caso di amputazione della ghigliottina viene prestata particolare attenzione. In particolare, sulla zona danneggiata viene applicata una trazione periferica, dopodiché i bordi vengono avvicinati mediante innesto cutaneo.

È molto importante iniziare le cure riabilitative il prima possibile: ciò ridurrà il periodo di depressione post-amputazione.

Subito dopo la rimozione dei punti di sutura viene posizionata una protesi provvisoria. Ciò ridurrà il dolore dopo il troncamento e accelererà la guarigione. Inoltre, questo approccio aiuta a ridurre il numero di problemi psicologici e aiuta il paziente a tornare a casa e al lavoro il prima possibile. Se non è stato effettuato l'adattamento tempestivo della protesi, il medico prescrive un corso speciale di esercizi.

Possibili complicazioni

Tra le complicanze più frequenti vanno distinti il ​​dolore, il gonfiore del moncone e la suppurazione. Questi primi sintomi sono associati al processo di guarigione della ferita e al periodo postoperatorio.

Vale la pena ricordare che questo periodo si svolge in ospedale, quindi la prevenzione delle complicanze risiede nel rigoroso rispetto delle istruzioni del medico. È sufficiente che i pazienti seguano attentamente le istruzioni e si consultino prima di eseguire azioni in modo indipendente.

Le complicanze successive, tra cui il dolore fantasma, il gonfiore persistente del moncone e simili, vengono spesso trattate con farmaci o terapia fisica. I casi di reamputazione sono piuttosto rari.

Oggi, come molti anni fa, l’amputazione è un’operazione importante. Tuttavia, la medicina moderna può ridurre le conseguenze negative per il corpo e l'intervento chirurgico stesso viene eseguito tempestivamente e molto spesso indolore. Se si seguono correttamente le istruzioni dei medici, anche il periodo postoperatorio e il recupero avvengono il prima possibile.

L'amputazione è una delle più antiche operazioni chirurgiche eseguite dagli antichi egizi. Si tratta di un troncamento della parte periferica dell'arto sopra un organo o un osso. L'operazione di esarticolazione è un analogo dell'amputazione, durante la quale viene isolata la parte periferica dell'arto, limitata dall'articolazione.

Un intervento chirurgico di questo tipo è piuttosto radicale e nella maggior parte dei casi può trasformare un paziente fisicamente in forma in un disabile. È inoltre necessario tenere conto delle conseguenze psicologiche dell'amputazione, dopo la quale è necessaria una riabilitazione sociale e intrafamiliare complessa e lunga.

Sia le amputazioni che le disarticolazioni vengono eseguite solo in casi eccezionali, quando le possibilità della medicina conservativa sono esaurite e esiste un pericolo immediato per la vita del paziente. L'esarticolazione del dito consiste nella sua completa rimozione insieme alla testa dell'osso metatarsale.

Indicazioni

Quando viene presa la decisione di sezionare una parte di un arto, il paziente dovrebbe partecipare attivamente alla discussione al riguardo.

L'esarticolazione delle dita è necessaria nei seguenti casi:

• infortuni – sia recenti che precedenti. Per le lesioni primarie è necessario un intervento chirurgico radicale se non vi è alcuna possibilità di ripristinare il dito. Anche le lesioni croniche in cui i movimenti sono difficili, la funzione completamente normale dell'arto è compromessa o persa, non c'è sensibilità e c'è anche intolleranza al freddo o ricostruzione infruttuosa richiedono anche la disarticolazione;
• tumore maligno;
• grave danno ai nervi
• Malattia di Buerger (infiammazione delle vene e delle arterie delle estremità);
• congelamento, ustione (carbonizzazione), distacco di una parte di un arto;
• infezioni, inclusa l'osteomielite cronica;
• polidattilia congenita, iperdattilia (presenza di dita aggiuntive);
• patologie vascolari accompagnate da cancrena delle estremità.

Con la cancrena diabetica, in combinazione con aterosclerosi e infezione, vengono colpite le piccole arterie distali, quindi non è possibile realizzare bypass o protesi.

Un'indicazione per l'esarticolazione è anche la trombosi venosa estesa, l'embolia, l'endarterite e gli aneurismi periferici. Se una parte dell'arto viene strappata, è necessario sfruttare tutte le opportunità disponibili per ripristinarne l'integrità e provare a riattaccare (ripiantare) la parte separata.

Vale la pena notare che anche in caso di separazione completa, il reimpianto è possibile se eseguito da un chirurgo qualificato esperto in microchirurgia. Anche il fattore tempo è estremamente importante, e se non ci vuole molto per andare in ospedale e c'è del ghiaccio a portata di mano, allora ci sono tutte le possibilità di salvare parte dell'arto.

Nei casi con anomalie congenite sarà richiesto il consenso scritto del paziente che deve avere un'idea chiara del grado di rischio e delle possibili complicanze. È interessante notare che l'esarticolazione viene eseguita relativamente raramente, nonostante la sua semplicità e il basso trauma. Durante tali operazioni, i tessuti molli fibrosi vengono sezionati e le ossa non vengono danneggiate. Inoltre, il rischio di infezioni e l’insorgenza di osteomielite acuta sono minimi.

Le esoarticolazioni vengono eseguite principalmente sulle mani e sui piedi, dove non sono necessarie protesi e la funzione degli arti non viene compromessa. E quando si tratta di preservare ogni millimetro di tessuto (come nel caso delle dita), l'articolazione dell'articolazione è la soluzione migliore.

Principi di base

Sia le amputazioni che le esarticolazioni nella zona dei piedi vengono eseguite rispettando rigorosamente alcune regole, vale a dire:

• preservare il più possibile la superficie plantare e la sua sensibilità;
• mantenere il lavoro attivo dei muscoli estensori, flessori, pronatori e plantari in modo che il carico sul piede sia uniforme;
• fornire mobilità alle articolazioni del piede.

Tecnica

L'indicazione più comune all'intervento chirurgico è la cancrena del piede e della falange distale del dito, a condizione che vi sia un flusso sanguigno soddisfacente nei tessuti. È necessario prima ritagliare il lembo cutaneo-fasciale esterno e plantare. Vengono sezionati la capsula articolare e i legamenti situati ai lati dell'articolazione. Quindi alza la falange principale.

È molto importante non danneggiare la superficie articolare della testa metatarsale. Una volta rimosse tutte le strutture ossee, la ferita viene suturata e drenata secondo necessità.

Disarticolazione delle dita secondo Garangio

Il chirurgo francese Garanjo propose questo metodo nella seconda metà del XVII secolo, dimostrando la possibilità anatomica di chiudere le teste delle ossa metatarsali con un lembo cutaneo prelevato dalla regione plantare.

Tali operazioni vengono eseguite con grave congelamento delle gambe o dopo lesioni gravi, quando le ossa vengono schiacciate. L'operazione inizia con un'incisione nella pelle e nel tessuto sottocutaneo lungo la piega plantare-digitale. L'inizio dell'incisione è il bordo mediale del pollice, la fine è il bordo laterale del mignolo.

Per chiudere la testa volumetrica del primo metatarso, viene ritagliato un lembo cutaneo sulla parte plantare del 1o dito, ma leggermente sopra la piega plantare-digitale.

All'esterno del piede viene praticata un'incisione lungo la linea delle pieghe interdigitali. L'inizio dell'incisione è il bordo esterno dal lato del mignolo, la fine è il bordo mediale del pollice. Va inoltre tenuto presente che l'incisione viene effettuata leggermente al di sopra della piega plantare-digitale.

La polidattilia è una delle indicazioni per un'operazione per isolare le dita extra.

Successivamente viene praticata un'incisione longitudinale, che inizia dai punti di giunzione delle incisioni esterna e plantare, e termina a livello del primo e del quinto metatarso. L'incisione viene eseguita lungo i bordi mediale e laterale del piede.

Dopo aver eseguito un'incisione longitudinale, si separano i lembi cutaneo-fasciali della parte esterna e plantare fino alle teste delle ossa metatarsali. Poi inizia l'apertura delle articolazioni: tutte le dita vengono piegate verso la pianta e viene praticata un'incisione precisa da sinistra a destra. Allo stesso tempo, i tendini e i legamenti flessori, che si trovano sui lati, si intersecano.

La capsula articolare viene sezionata dal lato della suola e ogni dito viene sbucciato individualmente. In questa fase è necessario assicurarsi che le dita non si separino completamente dalla piega interdigitale. Solo quando tutte le dita sono nella mano sinistra del medico possono essere separate.

È importante ricordare che la cartilagine sulle teste delle ossa metatarsali deve essere lasciata. Dopo aver rimosso le dita, viene eseguito il lavoro sulle arterie digitali, che devono essere legate. Il lembo cutaneo della pianta del piede viene suturato a quello esterno e l'operazione si considera completata.

Gli interventi secondo il metodo Garanjo permettono così di ottenere il moncone del piede più lungo. La difficoltà maggiore è tagliare i lembi cutanei, mentre lo svantaggio è che le cicatrici postoperatorie lasciano poco spazio alle protesi, poiché sono troppo sottili e dure.

Esarticolazione delle falangi ungueali

Innanzitutto, l'anestesia viene eseguita utilizzando il metodo Brown-Usoltseva: l'anestesia di conduzione viene eseguita nell'area del centro del dito o del polso. Un ago con novocaina all'1% viene inserito nella base del dito dall'esterno della mano, puntando verso i fasci nervosi e vascolari. Di solito sono necessari 10-15 ml di anestetico. Dopo l'inserimento, alla base del dito viene posizionato un laccio emostatico di gomma.

Dall'esterno si inizia un'incisione cutaneo-sottocutanea che coinvolge i tendini e la borsa articolare e viene eseguita secondo la proiezione dell'articolazione interfalangea. Questa proiezione è determinata lungo una linea retta che passa dal centro della superficie laterale della seconda falange alla parte inferiore della falange da rimuovere. Il dito dovrebbe essere piegato al massimo.

Quindi, le forbici chirurgiche vengono inserite nella cavità articolare e i legamenti laterali vengono sezionati, aprendo la cavità articolare. Utilizzando un bisturi, sulla superficie palmare della falange rimossa, viene isolato un lembo cutaneo, che corrisponde per dimensioni alla circonferenza del dito nel punto di esarticolazione. Risulta un lembo multistrato e solido alla base, e più sottile ed elastico verso l'estremità della falange. Pertanto, nel sito di sutura, la pelle è costituita solo dall'epidermide e si adatta facilmente alla pelle dove è stata praticata l'incisione esterna.

Con un leggero sanguinamento che si verifica verso la fine dell'operazione, vengono applicate suture di seta sui bordi delle incisioni. Successivamente, la mano e il dito vengono leggermente piegati e sulla mano viene posizionata una stecca.

Esarticolazione delle falangi medie

Il corso dell'operazione è simile al precedente, ma c'è una differenza. Dopo aver isolato la falange nel margine dorsale e nel lembo cutaneo palmare, è necessario individuare i fasci vascolari e nervosi delle dita. Le arterie vengono afferrate sopra il livello delle ossa con morsetti chirurgici per contrassegnare i nervi adiacenti. I nervi dorsali e palmari accoppiati vengono tagliati, dopo di che i vasi sanguigni vengono legati e vengono applicate suture.

Esarticolazione delle dita

Se è necessario isolare le dita della mano, le incisioni vengono eseguite, se possibile, dal lato non funzionante. L'opzione ideale sono le cicatrici sul lato posteriore, ma per il pollice e l'indice possono essere posizionate sul radiale e per il mignolo sulla superficie ulnare della mano.

Esarticolazione dell'indice e del mignolo secondo Farabeuf

Viene praticata un'incisione cutaneo-sottocutanea dalla parte posteriore della base dell'indice al centro del bordo radiale della falange media, e ulteriormente lungo la superficie palmare fino al bordo ulnare dell'articolazione metacarpo-falangea e al punto in cui l'incisione inizia dal retro.

La stessa incisione viene praticata vicino alla base del mignolo dall'alto e la conduce al centro del bordo ulnare della falange media. L'incisione termina sul lato del palmo vicino al bordo radiale dell'articolazione metacarpo-falangea.

Ora è necessario separare e svitare i lembi cutanei e sezionare il tendine estensore leggermente sopra la testa dell'osso metacarpale. Successivamente, utilizzando le forbici chirurgiche, aprire l'articolazione metacarpo-falangea e sezionare i legamenti laterali. Quando la capsula articolare viene aperta, i tendini flessori vengono sezionati dal lato del palmo e un po' più vicino al metacarpo.

Dopo aver determinato le proiezioni dei fasci palmari ed esterni di nervi e vasi, catturano questi ultimi con morsetti, estraggono e rimuovono i nervi. Due paia di terminazioni nervose palmari ed esterne devono essere tagliate sopra le teste delle ossa metacarpali. Successivamente, i tendini vengono suturati e vengono applicati dei punti di sutura sulla ferita. È necessario prestare attenzione per garantire che i lembi cutanei coprano la testa dell'osso metacarpale.

Va notato che la forma dell'incisione può variare a seconda delle indicazioni per l'operazione. Un difetto estetico può essere rimosso con la chirurgia plastica. Grazie alla conservazione della testa dell'osso metacarpale e all'integrità dei legamenti delle articolazioni intercarpali, la funzione dell'osso viene rapidamente ripristinata.

Disarticolazione del medio e dell'anulare con incisione a racchetta

L'incisione inizia dalla parte posteriore dell'osso metacarpale e viene tracciata lungo una linea obliqua lungo la faccia laterale della falange media fino alla superficie del palmo. Inoltre, l'incisione si muove lungo la piega del palmo del dito, passa lungo l'altro lato della falange e termina nel punto iniziale dell'incisione sul dorso.

I lembi cutanei risultanti vengono separati e sollevati con l'aiuto di uncini chirurgici. Leggermente sopra la testa dell'osso metacarpale, il tendine estensore viene sezionato, il dito rimosso viene tirato indietro e la capsula articolare viene sezionata con le forbici da tutti i lati. Vengono sezionati anche i tendini flessori e gli altri tessuti che sostengono il dito. Quando il dito viene sezionato, i nervi e i vasi vengono manipolati allo stesso modo della dissezione di Farabeus: le arterie vengono clampate, i nervi tagliati, i vasi legati e i tendini suturati. La ferita viene suturata a strati, dopodiché la spazzola semipiegata viene posizionata sulla stecca.

Disarticolazione del pollice secondo Malgen

Con questa operazione, l'incisione viene praticata a forma di cerchio allungato, e viene eseguita dall'articolazione metacarpo-falangea sulla parte esterna della mano alla piega interfalangea sulla superficie del palmo, e quindi al punto di partenza dell'incisione .

Il dito sezionato viene retratto, il bordo del lembo cutaneo sul retro viene spinto indietro con un gancio e l'articolazione metacarpo-falangea viene aperta. La capsula articolare viene sezionata con un bisturi dal lato del palmo, dirigendo lo strumento con un angolo di 45° rispetto all'osso metacarpale, mentre la punta è diretta distalmente. Questo punto è il più importante, perché in questo modo viene preservato l'attaccamento dei muscoli alle ossa sesamoidi, che si trovano davanti alla capsula articolare.

Dopo l'operazione, i tendini vengono suturati e la ferita viene suturata a strati. Va notato che senza il primo dito, la funzione della mano soffre piuttosto fortemente, le sue prestazioni diminuiscono di quasi il 50%. Pertanto, per la correzione viene utilizzata la falange del primo osso metacarpale.