Endometriosi: forma infiltrativa profonda e tutto a riguardo. Trattamento dell'endometriosi

Il reimpianto laparoscopico dell'uretere nel trattamento chirurgico dell'endometriosi infiltrativa.
Opera il Prof. M. Malzoni (2018)

Una paziente di 30 anni con endometriosi infiltrativa che cresce nella parete del retto e nell'uretere destro. Il filmato mostra la tecnica di isolamento dell'infiltrato endometrioide con pinza bipolare e forbici endoscopiche, con esposizione preliminare dell'uretere destro al livello della stenosi. Successivamente, l'intestino viene attraversato con una suturatrice endoscopica lineare immediatamente dietro l'infiltrato. La vescica viene quindi sezionata utilizzando uno strumento Thunderbeat Olympus da 5 mm. Quando è gonfia, la parete destra della vescica è fissata al muscolo psoas. L'uretere e la vescica vengono aperti e nel lume viene inserito un supporto ureterale. Inoltre, viene formata un'anastomosi tra la vescica e l'uretere con suture interrotte con il filo Polysorb.

Master class con commenti: Accesso laparoscopico nel trattamento dell'endometriosi retrocervicale - "rasatura" della parete anteriore del retto, rimozione di una cisti ovarica

Master class con commenti: Accesso laparoscopico nel trattamento dell'endometriosi retrocervicale - "rasatura" della parete anteriore del retto, rimozione di una cisti ovarica.
Il professor K. V. Puchkov opera (2017).

Il film presenta una master class del professor Puchkov K.V. con commenti, condotto presso la Clinica Universitaria Svizzera (Mosca, 2016). Una paziente di 29 anni con endometriosi retrocervicale infiltrativa. Secondo i dati della risonanza magnetica, il fuoco spunta dalla parete del retto, senza coinvolgere lo strato sottomucoso nel processo. Il filmato mostra la tecnica di isolamento dell'infiltrato endometrioide dai tessuti circostanti con un elettrodo monopolare da 5 mm e uno strumento Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN da 5 mm. È stata prestata attenzione all'attenta dissezione degli ureteri e alla loro deviazione verso il lato laterale. L'area interessata dell'intestino viene asportata all'interno dello strato sottomucoso e suturata con un filo Polysorb 3-0 con sutura manuale intracorporea interrotta. Successivamente, viene eseguita l'escissione della cisti endometriotica (8 cm) con conservazione del tessuto ovarico. La durata dell'operazione è di 110 minuti.

Dissezione laparoscopica del nervo ipogastrico inferiore destro durante l'escissione dell'endometriosi retrocervicale

Dissezione laparoscopica del nervo ipogastrico inferiore destro durante l'escissione dell'endometriosi retrocervicale.
Puchkov K.V. opera. (2017)

Un paziente di 28 anni con una sindrome da dolore grave sullo sfondo dell'endometriosi infiltrativa, che cresce nella parete del retto, della vagina e del nervo ipogastrico inferiore destro. Il filmato mostra la tecnica di isolamento del nervo ipogastrico inferiore destro con elettrodo monopolare da 5 mm, seguito dalla sua resezione insieme all'infiltrato da 5 mm con lo strumento Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN.

“Shaving” laparoscopico della parete vescicale nell’endometriosi infiltrativa

“Shaving” laparoscopico della parete vescicale nell’endometriosi infiltrativa. Puchkov K.V. opera. (2017)

Un paziente con endometriosi infiltrativa, secondo la risonanza magnetica, germina la parete della vescica. Con la cistoscopia non vi è alcun coinvolgimento della mucosa nel processo. Il filmato mostra la tecnica per isolare l'infiltrato endometrioide dai tessuti circostanti con un elettrodo monopolare da 5 mm. L'area interessata della vescica viene asportata all'interno dello strato sottomucoso e suturata con filo Polysorb 3-0. La durata di questa fase è di 6 minuti.

Isterectomia radicale laparoscopica con linfoadenectomia aorto-iliaca e pelvica (intervento di Wertheim) con resezione del retto

Isterectomia radicale laparoscopica con linfoadenectomia aorto-iliaca e pelvica (intervento di Wertheim) con resezione del retto. Puchkov K.V. opera. (2017)

Paziente di sesso femminile di 48 anni affetta da endometriosi infiltrativa retrocervicale che invade la cervice, il legamento sacro-uterino sinistro, la parete vaginale e il retto. Con lo sviluppo di un adenocarcinoma moderatamente differenziato di tipo endometrioide con focolai di metaplasia squamosa del fornice vaginale con crescita nel collo e nella parete vaginale (nessuna crescita tumorale è stata riscontrata nel retto). Il filmato mostra la tecnica dell'isterectomia radicale con linfoadenectomia artoiliaca e pelvica, con l'intersezione dei legamenti sacro-uterini e cardinali alle pareti del bacino e l'asportazione del terzo superiore della vagina. L'isterectomia viene eseguita utilizzando uno strumento Liga Sure MEDTRONIC-COVIDIEN da 5 mm. Quando si esegue la linfoadenectomia aortoiliaca e pelvica, viene mostrata la tecnica di rimozione dei nodi in un unico blocco con un dissettore ad ultrasuoni Harmonic Scalpel da 5 mm di Ethicon. L'uso degli ultrasuoni consente di saldare sottili dotti linfatici, impedendo lo sviluppo di cisti linfatiche. Questa tecnica di funzionamento consente di non lasciare scarichi dopo l'operazione. I linfonodi vengono posti in sacchetti di plastica separati e rimossi dalla cavità addominale insieme all'utero. L'autore ha mostrato una tecnica sicura per isolare l'infiltrato tumorale e isolare gli ureteri fino al punto di ingresso nella vescica con un sottile uncino monopolare da 5 mm. Il retto è stato diviso in 2-3 cerchi, quindi è stata eseguita la resezione marginale dell'intestino utilizzando l'apparecchio Endo GIA MEDTRONIC COVIDIEN con una cassetta intestinale da 45 mm, lasciando l'area interessata nell'infiltrato tumorale. La vagina è il più bassa possibile in direzione caudale e viene tagliata a 4 cm dal collo all'interno dei tessuti sani (rimosso 1/3). Nel film viene prestata particolare attenzione alla fase di recupero: la sutura della vagina, che viene eseguita con suture interrotte con filo Monocryl. Tempo di funzionamento 2 ore e 50 minuti.

"Shaving" laparoscopico della parete rettale nell'endometriosi retrocervicale

"Shaving" laparoscopico della parete rettale nell'endometriosi retrocervicale.
Il professor K. V. Puchkov opera (2017).

Paziente di 29 anni, con endometriosi infiltrativa profonda. Secondo i dati della risonanza magnetica, il fuoco spunta dalla parete del retto, senza coinvolgere lo strato sottomucoso nel processo. Il filmato mostra la tecnica per isolare l'infiltrato endometrioide dai tessuti circostanti con un elettrodo monopolare da 5 mm. È stata prestata attenzione all'attenta dissezione degli ureteri e alla loro deviazione verso il lato laterale. L'area interessata dell'intestino viene asportata all'interno dello strato sottomucoso e suturata con un filo Polysorb 3-0 con sutura manuale intracorporea interrotta. La durata dell'operazione è di 110 minuti.

Resezione discoidale laparoscopica della parete rettale con suturatrice circolare
Il professor K. V. Puchkov opera (2017).

Un paziente con endometriosi infiltrativa, che germina la parete anteriore del retto senza deformazione del lume (durante la colonscopia viene determinato il coinvolgimento della mucosa). In questa situazione, la "rasatura" non è efficace. Il filmato mostra la tecnica di isolamento dell'infiltrato endometrioide dai tessuti circostanti con un elettrodo monopolare da 5 mm e lo strumento Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN. Nella prima fase, l'infiltrato endometrioide viene asportato il più possibile fino allo strato sottomucoso (per ridurre il volume del tessuto interessato) e l'area interessata viene immersa con un filo tra i bordi della suturatrice circolare MEDTRONIC COVIDIEN 31 mm inserita nella il lume del retto. L'area interessata dell'intestino viene asportata con una suturatrice in direzione trasversale di 1/3 della circonferenza. La durata di questa fase è di 36 minuti.

L'endometriosi si riferisce alla presenza di focolai dell'endometrio all'esterno della cavità uterina, principalmente nella cavità addominale, sulla superficie delle ovaie. L’endometriosi è una malattia estrogeno-dipendente che colpisce il 10% delle donne, soprattutto in età fertile. I sintomi più comuni dell'endometriosi sono disfunzioni mestruali, sessuali, riproduttive, dolore pelvico, sebbene la malattia possa essere anche asintomatica. I sintomi dipendono dalla localizzazione dell'endometriosi, dalla profondità dell'invasione e dalla presenza di complicanze (aderenze).

Il gold standard per la diagnosi della malattia è la laparoscopia. La RM è un metodo ausiliario utilizzato per valutare l'entità e la profondità dell'infiltrazione endometriale, soprattutto se l'intervento laparoscopico è limitato a causa delle aderenze. In questo articolo, l’attenzione principale sarà posta sulla diagnosi e sulla valutazione dei cambiamenti nell’endometriosi prima dell’intervento chirurgico sulla base della risonanza magnetica.

Adenomiosi ed endometriosi: qual è la differenza? In senso lato, con il termine endometriosi si intende la crescita di cellule dell'endometrio (lo strato interno dell'utero) all'esterno dell'endometrio stesso, compreso nel miometrio (lo strato muscolare dell'utero). Questo danno al miometrio è chiamato adenomiosi. Al contrario, il danno agli strati esterni dell’utero dal lato del peritoneo non è chiamato adenomiosi.

Stadiazione dell'endometriosi

Lo stadio della malattia dipende dalla gravità della lesione e dalla presenza di complicanze. La classificazione dell'endometriosi, sviluppata dall'American Society for Reproductive Medicine, prevede la divisione delle lesioni in diverse categorie in base alla posizione e alla profondità dell'invasione, nonché al grado di obliterazione della tasca di Douglas e alla gravità della aderenze. In base ai cambiamenti rilevati durante la laparoscopia, si distinguono 4 stadi, che vanno da lieve (stadio 1) a grave (stadio 4). In questo caso, lo stadio è correlato alla possibilità di gravidanza, ma non alla gravità dei sintomi del dolore.

Come viene diagnosticata l'endometriosi?

La diagnosi di endometriosi nelle donne prevede diversi passaggi.

Il primo passo per diagnosticare la malattia è l’anamnesi e l’esame obiettivo. L'anamnesi ed i segni clinici dell'endometriosi possono essere aspecifici, ma in alcuni casi è possibile rilevare una massa nodulare nella cavità pelvica, dolente alla palpazione, che riflette l'infiltrazione endometrioide e le alterazioni fibrose della tasca di Douglas. Si può osservare anche un aumento del marcatore sanguigno CA-125.

Con il sospetto clinico della malattia, vengono utilizzati metodi di radiodiagnostica. Di solito, il primo studio richiesto per sospetta endometriosi è un'ecografia pelvica. La risonanza magnetica mostra l'endometriosi non peggiore degli ultrasuoni e consente di dettagliare i cambiamenti patologici, chiarire la dimensione e la posizione delle lesioni.

Il gold standard per la diagnosi dell'endometriosi è l'esame laparoscopico: questo è il metodo più sensibile per rilevare lesioni superficiali del peritoneo. Tuttavia, l’intervento laparoscopico è una procedura invasiva, che ne limita l’applicazione. La laparoscopia può essere combinata con il trattamento chirurgico (coagulazione o resezione dell'endometrioma) e la rimozione delle aderenze.

Endometriosi: sintomi e segni

Un tipico sintomo clinico dell'endometriosi è il dolore periodico associato alle mestruazioni, tuttavia, la natura del dolore può essere costante, inoltre i sintomi del dolore possono essere del tutto assenti. Oltre ai sintomi del dolore, un sintomo della malattia può essere una violazione della fertilità. I primi cambiamenti visibili nell'endometriosi sono placche biancastre sul peritoneo; all'autopsia o all'esame del resecato, si riscontrano focolai endometriali sotto forma di piccoli noduli sottosierosi che appaiono marroni. Questi focolai, che possono essere rilevati durante l'esame laparoscopico, sono chiamati "ustioni da polvere da sparo" ("ustioni da polvere da sparo"). Dopo un po ', a causa di ripetute emorragie, attorno ai fuochi dell'endometrio si verifica una fibrosi pronunciata, che porta alla formazione di aderenze con le appendici uterine o l'intestino, nonché all'obliterazione della tasca Douglas.

Quando sono coinvolte le ovaie, possono ingrandirsi e modificarsi cisticamente, riempiendosi di sangue, formando così delle "cisti cioccolato" (endometriomi), che possono ingrandirsi e diventare multiple. Il rivestimento endometriale col tempo si oblitera, per cui, in alcuni casi, possono sorgere difficoltà nella diagnosi differenziale dell'endometrioma e delle cisti emorragiche. La parete dell'endometrioma si ispessisce e viene sostituita da tessuto fibroso con depositi di emosiderina. A causa dell'alto contenuto di ferro nelle cisti, è possibile distinguerle da altre formazioni sulla risonanza magnetica, nonché riconoscere i tumori cancerosi che si sviluppano in alcuni pazienti con endometriosi.

Dove si trovano i focolai dell’endometriosi?

L'immagine illustra le localizzazioni più comuni dell'endometriosi.

1. Endometrioma (cisti endometrioide) dell'ovaio

2. Endometriosi retrocervicale (retrocervicale).

3. Endometriosi intestinale profonda

4. Endometriosi vescicale

5. Endometriosi della parete addominale

Endometriosi superficiale

Nell'endometriosi superficiale, chiamata anche sindrome di Sampson, le placche superficiali sono sparse nel peritoneo, nelle ovaie e nei legamenti uterini. I pazienti con questa forma della malattia tendono ad avere sintomi minimi in combinazione con cambiamenti strutturali meno pronunciati nella pelvi. Alla laparoscopia, le aree dell'endometrio ectopico possono apparire come un'ustione superficiale da gas in polvere o una ferita da arma da fuoco.

Laparoscopia per endometriosi: piccola placca endometrioide superficiale visibile sul peritoneo pelvico

Alla risonanza magnetica, queste lesioni spesso non sono visibili perché sono sottili e piatte, il che le rende impossibili da rilevare. Né la risonanza magnetica né l’ecografia transvaginale sono abbastanza sensibili per visualizzare questi cambiamenti. E, solo quando raggiungono una dimensione di 5 mm o assumono la forma di una cisti emorragica con segnale iperintenso su T1 e segnale ipointenso sulle immagini T2 pesate, diventa possibile rilevarle.

Endometriosi alla risonanza magnetica: foto in modalità T2 (a sinistra) e T1 (a destra). Focolai superficiali di endometriosi nella membrana sierosa che riveste gli organi pelvici

Endometriosi pelvica profonda

Nell'endometriosi pelvica profonda, chiamata anche sindrome di Cullen, l'endometrio si infiltra nei tessuti profondi dal peritoneo, a livello sottoperitoneale. La sintomatologia è più pronunciata e correla con la localizzazione e la profondità dell'invasione. La risonanza magnetica viene utilizzata per diagnosticare lesioni infiltrative profonde e per valutare l'entità della malattia. La mappatura dei focolai della malattia prima dell'intervento chirurgico è un punto importante che consente di decidere se esistono indicazioni al trattamento chirurgico e, se presenti, di pianificare l'intervento. Ecco perché è estremamente importante in caso di endometriosi: è una guida per il chirurgo: prima dell'intervento deve sapere dove cercare i tessuti interessati. Se dopo aver effettuato una risonanza magnetica pelvica non si riceve una descrizione adeguata, è possibile ottenere una seconda opinione da un radiologo specializzato in questa materia.

Sui tomogrammi sagittali pesati in T2, viene determinata l'infiltrazione endometrioide del retto e della vescica

Endometriosi delle tasche pelviche del peritoneo

L'endometrio ectopico è più spesso localizzato nelle tasche del peritoneo nella regione pelvica. L'infiltrazione endometrioide viene facilmente rilevata all'esame laparoscopico, perché provoca l'otturazione della tasca di Douglas, provocata in parte anche da aderenze della parete anteriore del retto. A causa di questo fenomeno si crea una falsa impressione sulla localizzazione extraperitoneale di questa patologia. Pertanto, l'impressione della localizzazione dell'endometriosi nel setto rettovaginale può essere errata, poiché si trova caudalmente al fornice posteriore della vagina e, secondo l'anatomia normale, non può essere la zona primaria in cui si sviluppa l'endometriosi. La diagnosi differenziale dell'anatomia normale e delle lesioni della sacca di Douglas è più semplice con la RM.

Che aspetto ha l'endometriosi in una risonanza magnetica? Alla RM sagittale T2 pesata si evidenzia un'endometriosi infiltrativa profonda nella cavità retto-uterina con lesione della parete rettale

Endometriosi retrocervicale

I luoghi di attacco dei legamenti sacro-uterini e del fornice posteriore sono i luoghi più tipici di localizzazione dei cambiamenti nell'endometriosi. Clinicamente, questi pazienti lamentano spesso rapporti dolorosi.

Endometriosi retrocervicale: sintomi alla risonanza magnetica. In modalità T2, le tomografie MR determinano la sconfitta dei siti di attacco dei legamenti sacro-uterini

Tipica immagine MRI nell'endometriosi. La risonanza magnetica T2 mostra il coinvolgimento del legamento uterosacrale sinistro

endometriosi intestinale

Il coinvolgimento intestinale si verifica nel 4-37% delle donne con questa malattia. Il primo metodo di indagine in caso di sospetto coinvolgimento intestinale è l'ecografia transvaginale. Inoltre, la risonanza magnetica può essere utilizzata per determinare la profondità di invasione della parete intestinale, l’entità della lesione e la distanza dall’ano.

Una risonanza magnetica mostrerà l'endometriosi? Le immagini RM sagittali pesate in T2 mostrano due aree patologiche a forma di ventaglio, che danno un segnale ipointenso (frecce rosse). Questi cambiamenti sono tipici dell'endometriosi con infiltrazione della parete intestinale. Viene determinato anche l'edema sottomucoso, caratterizzato da un segnale iperintenso proveniente dalle sezioni della parete intestinale situate più vicine al lume.

Endometriosi alla risonanza magnetica del bacino. Nel caso di lesioni circolari, l'infiltrazione endometrioide può portare al restringimento del lume intestinale. Nei pazienti, ciò può modificare la forma delle feci (si restringono sotto forma di "matita") o costipazione. La RM sagittale pesata in T2 mostra una stenosi rettale in un'area limitata dovuta a infiltrazione circolare

Danno vescicale nell'endometriosi

I danni agli organi dell'apparato urinario si verificano solo nel 4% dei pazienti, mentre nel 90% dei casi è coinvolta la vescica.

La RM pesata in T2 mostra segni di endometriosi con coinvolgimento della parete vescicale

Nelle risonanze magnetiche sagittali T2 pesate si rileva una lesione della parete vescicale in tutto il suo spessore, dovuta ad endometriosi, che dà un segnale isointenso rispetto ai muscoli; sono visibili anche focolai iperintensi paragonabili a ghiandole endometriali dilatate. La risonanza magnetica con soppressione del grasso pesata in T1 mostra più piccole cisti nell'area dell'emorragia, dando un segnale iperintenso.

Aderenze nella pelvi con endometriosi

La malattia è spesso complicata dalla formazione di aderenze, che alla RM possono apparire come bande appuntite, caratterizzate da un'intensità di segnale bassa o moderata sui tomogrammi pesati in T1 e T2. Le aderenze possono fissare gli organi pelvici, portando alla dislocazione posteriore dell'utero e delle ovaie, allo spostamento superiore del fornice vaginale posteriore e all'angolazione delle anse intestinali, che possono portare all'idronefrosi, sebbene nella maggior parte dei casi l'idronefrosi sia dovuta a fibrosi secondaria.

Sui tomogrammi pesati T1 e T2 in una paziente con endometriosi, vengono visualizzate le ovaie "bacianti", situate una vicina all'altra a causa di aderenze multiple. È visibile anche una piccola e superficiale placca emorragica nell'ovaio sinistro, che dà un segnale iperintenso (frecce rosse).

Endometriosi complicata da idronefrosi. Nelle tomografie T2 pesate si rileva una dilatazione dell'uretere sinistro nei suoi tratti distali, dovuta a grave infiltrazione endometrioide profonda con lesione del legamento sacro-uterino sinistro e diffusione al sigma

endometrioma

Le cisti ovariche endometrioidi, chiamate anche "cisti cioccolato", si verificano quando il tessuto endometriale invade dalla superficie esterna dell'ovaio nelle sue sezioni profonde. Allo stesso tempo, il sangue durante ogni ciclo mestruale non riesce a uscire e si accumula nell'ovaio, formando un endometrioma, che è un endometrioma complesso che spesso presenta una parete spessa e un contenuto omogeneo. All'ecografia transvaginale l'endometrioma può apparire come una massa cistica a pareti spesse con vaghe inclusioni ecogene.

A sinistra: foto ecografica, a destra: foto di una cisti endometrioide scattata durante l'intervento chirurgico

All'imaging RM, un endometrioma appare come una singola lesione (o lesioni multiple) con un segnale iperintenso uniforme sulle scansioni pesate in T1 e utilizzando sequenze T1 con soppressione del grasso che aiutano nella diagnosi differenziale degli endometriomi dai teratomi cistici maturi, solitamente contenenti tessuto adiposo . Al T2WI, gli endometriomi possono dare un segnale ipointenso (sotto forma di “ombra debole”), nonché un segnale intermedio o iperintenso. Le caratteristiche del segnale riflettono la quantità di sangue nella cisti. Gli endometriomi hanno tipicamente una capsula di tessuto fibroso spesso con una bassa intensità del segnale T2 a causa dei macrofagi pieni di emosiderina.

Segni RM di una cisti endometrioide. Le immagini RM con soppressione del grasso pesate in T2 e in T1 mostrano un endometrioma con un segnale T2 ipointenso ("ombra debole") con livelli fluido-liquido (a sinistra) e un segnale T1 iperintenso con soppressione del grasso (a destra)

Nelle risonanze magnetiche eseguite su una paziente con endometrioma dell'ovaio destro (freccia gialla), la formazione dà un segnale di intensità intermedia su T2 WI e iperintenso su T1 WI con soppressione del grasso. Inoltre, sono visibili segni di idrosalpinge con un'elevata intensità di segnale su T2 WI e un segnale ipointenso su T1 con soppressione del grasso (freccia rossa), così come un leiomioma uterino, ipointenso su T2 WI e con un'intensità di segnale intermedia su T1 con soppressione del grasso (freccia blu)

Alla risonanza magnetica nelle modalità T2 VI e T1 VI con soppressione del grasso, viene determinata una cisti endometrioide dell'ovaio sinistro, la cui parete è caratterizzata da un segnale ipointenso su T2 e T1 VI dovuto al contenuto di emosiderina

Diagnosi differenziale della cisti ovarica endometrioide

Se si sospetta questo tipo di cisti ovarica, devono essere escluse le seguenti condizioni:

• Cisti emorragiche funzionali
• Fibrotecoma
• Teratoma cistico maturo
• Neoplasia cistica dell'ovaio
• Ascesso dell'ovaio

Endometriosi della parete addominale

Gli studi hanno dimostrato che il tessuto endometriale ectopico può essere trovato in varie posizioni atipiche al di fuori della cavità pelvica, come nella cavità toracica. La parete addominale è il sito preferito per l'endometriosi extrapelvica ed è solitamente associata al taglio cesareo.

L'ecografia visualizza una massa solida ipoecogena nella parete addominale, in cui il flusso sanguigno interno viene spesso rilevato mediante ecografia power Doppler. Questi segni ecografici non sono specifici, per cui è necessario includere nella serie diagnostica differenziale un'ampia gamma di malattie, tra cui tumori (sarcoma, tumore desmoide, metastasi) e lesioni non tumorali (granuloma della sutura, ernia, ematoma o ascesso). Tuttavia, l'endometriosi della parete addominale dovrebbe essere prima sospettata nei pazienti con lesioni di massa di questa localizzazione vicino alla sutura dopo taglio cesareo.

I segni TC e RM di endometriosi della parete addominale non sono specifici: sia la TC che la RM rivelano una massa solida nella parete addominale che accumula contrasto.

Endometriosi della parete addominale anteriore: foto MRI. La lesione ha un'intensità di segnale paragonabile a quella dei muscoli e contiene anche piccoli focolai iperintensi che mostrano ghiandole endometriali dilatate. Sono caratterizzati da un segnale leggermente più intenso rispetto ai muscoli su T1 WI con soppressione del grasso (freccia)

La RM assiale T2 WI mostra un altro esempio di lesione della parete addominale.

SECONDO OPINIONE PER L'ENDOMETRIOSI

Nei casi in cui i risultati della risonanza magnetica pelvica sono ambigui o incoerenti, può essere utile una seconda opinione. La reinterpretazione della risonanza magnetica della piccola pelvi nell'endometriosi consente di risolvere una serie di problemi:

1. Valutazione esperta dello studio, conferma accurata della diagnosi ed esclusione della patologia oncologica
2. Descrizione dettagliata dei focolai identificati di endometriosi
3. Elaborare una conclusione dettagliata secondo i moderni standard elevati, fornendo informazioni accurate al medico curante
4. Partecipazione alla risoluzione di domande su esami aggiuntivi

Vasily Vishnyakov, radiologo

Un approccio sistematico alla valutazione ecografica della pelvi nelle donne con sospetta endometriosi, inclusi termini, definizioni e misurazioni: opinione consensuale del gruppo internazionale di analisi dell'endometriosi profonda IDEA (gruppo internazionale di analisi dell'endometriosi profonda).

Parole chiave: scomparti anteriori e posteriori; endometriosi infiltrante profonda (DIE); endometrioma; Laparoscopia; ultrasuoni.

Colleghi!
Presento alla vostra attenzione il materiale sull'endometriosi infiltrante profonda (DIE). Nelle sue lezioni M.N. Bulanov ha attirato l'attenzione su questo articolo. Non ho trovato una traduzione russa e l'ho tradotta da solo. Non molto preciso, ma i punti principali sono chiari. Alla fine del video, come eseguo l'ecografia dinamica per valutare la mobilità degli organi pelvici.
Collegamento all'articolo originale.

ASTRATTO

Rapporto ufficiale dell'IDEA (gruppo internazionale di analisi dell'endometriosi profonda) sui termini, le definizioni e le misurazioni che possono essere utilizzate per descrivere le caratteristiche ecografiche dei diversi tipi di endometriosi. Attualmente è difficile confrontare i risultati tra gli studi pubblicati perché gli autori utilizzano termini diversi quando descrivono le stesse strutture e notazioni anatomiche.

Ci auguriamo che i termini e le definizioni qui proposti vengano accettati in molti centri del mondo. Ciò porterà all'uso coerente della nomenclatura che descrive la posizione degli ultrasuoni e il grado di endometriosi. Riteniamo che la standardizzazione della terminologia consentirà confronti significativi tra futuri studi sulle donne nella diagnosi ecografica dell’endometriosi e dovrebbe facilitare gli studi multicentrici.

INTRODUZIONE

L’endometriosi è un problema ginecologico comune che colpisce circa il 5% delle donne. La patologia può essere riscontrata in molte sedi della pelvi, in particolare nelle ovaie, nel peritoneo pelvico, nello spazio di Douglas (POD), nel retto, rettosigmoide, setto rettovaginale (RVS), legamento sacro-uterino (USL) ,vagina e vescica.

La diagnosi corretta per un particolare paziente è fondamentale per determinare la strategia di trattamento ottimale per l'endometriosi.

Sono necessari metodi di ricerca non invasivi per mappare accuratamente la posizione e l’estensione delle lesioni endometrioidi.

Una recente dichiarazione di consenso fatta dalla World Endometriosis Society ha raccomandato la creazione di un centro di competenza per determinare il regime di trattamento. Questa raccomandazione richiede un solido programma preoperatorio che consenta una migliore comprensione della localizzazione e della gravità della malattia.

Il trattamento chirurgico dell’endometriosi è sempre più indicato dal punto di vista medico e nella maggior parte dei casi l’intervento può essere evitato o ritardato.

L'ecografia transvaginale è una tecnica di imaging primaria nella diagnosi dell'endometriosi pelvica, in particolare nell'endometriosi infiltrativa profonda (DIE).

Tuttavia, è importante notare che esiste una significativa eterogeneità nei rapporti sulla sensibilità e specificità per il rilevamento della TVUS (DIE) indipendentemente dalla sua posizione. L'aggiunta di un ecografo esperto, di un operatore esperto per l'anamnesi e l'esame ginecologico aumenta l'accuratezza della diagnosi di endometriosi pelvica. Nella loro meta-analisi, Hudelist et al.8 hanno concluso che la TVUS con o senza l'uso della preparazione pre-intestinale è un test accurato per il rilevamento preoperatorio non invasivo del DIE rettosigmoideo. Sebbene l’ecografia diagnostica per bloccare il DIE sia eccellente per alcune sedi anatomiche, la mancanza di definizioni standardizzate nell’ecografia, nella classificazione e nella diagnosi del DIE è motivo di preoccupazione.

Questa mancanza di uniformità nella classificazione della sede anatomica e nell’estensione della malattia contribuisce a una notevole diversità nell’accuratezza diagnostica riportata dell’indagine TVUS nella diagnosi di endometriosi.

Lo scopo di questo consenso è quello di garantire che l'ecografia delle donne con potenziale endometriosi iniziale venga eseguita secondo uno schema standardizzato, che la misurazione delle lesioni endometrioidi sia standardizzata e che la terminologia utilizzata nel descrivere la posizione delle eterotopie e le caratteristiche e manifestazioni ecografiche dell'endometriosi (endometriosi, adenomiosi, aderenze pelviche)) sono comuni.

Questa opinione dovrebbe essere utile sia nella pratica clinica che nella ricerca scientifica. Riteniamo che una definizione accurata del rilevamento ecografico DIE faciliterà l’interpretazione dello studio e porterà a un miglioramento dell’assistenza clinica.

METODI

Questo lavoro si basa sul parere di un gruppo di esperti ginecologi, sonologi, chirurghi laparoscopici avanzati e radiologi (International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) Panel) con una vasta esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell'endometriosi.

I criteri utilizzati per invitare gli esperti a partecipare a questo processo di consenso includevano esperti con una quantità significativa di lavoro scientifico sottoposto a revisione paritaria nella diagnosi e nel trattamento dell'endometriosi.

Una prima dichiarazione è stata presentata nel 2011 al congresso ISUOG di Copenaghen, incorporando diverse proposte di tutti i presenti. La prima bozza è stata scritta nel dicembre 2014 grazie agli sforzi congiunti dei primi due autori e i risultati sono stati inviati a tutti i coautori.

La risposta era obbligatoria per la collaborazione. Tenendo conto di tutti i commenti, la bozza rivista è stata inviata a tutti i coautori.

In caso di opinioni contrastanti, è stato proposto un consenso dopo la discussione tra i due primi autori e l'ultimo. Questo processo viene ripetuto fino al consenso di tutti gli autori. Il consenso comprende anche immagini/video ecografici e diagrammi, disegni per illustrare il testo. Dopo 13 modifiche il manoscritto è stato considerato pronto per la presentazione.

Oltre a termini, definizioni e misurazioni, è necessario descrivere le caratteristiche ecografiche del DIE, dell'adenomiosi e dell'endometriosi, questo parere include raccomandazioni su come raccogliere l'anamnesi, come condurre un esame clinico, come eseguire un'ecografia e quali Il metodo ad ultrasuoni viene utilizzato nell'esame di pazienti con endometriosi sospetta o confermata.

ANAMNESI

Per tutte le donne con sospetta endometriosi dovrebbe essere raccolta un'anamnesi clinica dettagliata, prestando particolare attenzione ai sintomi che possono essere attribuiti all'endometriosi.

Nello specifico si segnalano: età; altezza; peso; Origine etnica; sanguinamento (normale, irregolare o assente); ultimo periodo mestruale; precedente intervento chirurgico per endometriosi (tipo, quale intervento, volume); precedente miomectomia o taglio cesareo (questo comporta un aumento del rischio di MORIRE nella vescica); storia familiare di endometriosi; precedente trattamento non chirurgico dell'endometriosi (tipologia, durata, conseguenze); subfertilità, compresa la durata della funzione riproduttiva; trattamento dell'infertilità ed esito del trattamento per la fertilità; dolore (dismenorrea, dispareunia, disuria, dischezia intestinale, dolore pelvico cronico); sangue nelle feci e/o ematuria.

Dovrebbero essere annotate l'insorgenza e la durata e, se possibile, registrata l'intensità dei sintomi dolorosi; suggerire al paziente di utilizzare una scala analogica visiva o una scala di valutazione numerica da 0 a 10.

Esame pelvico

Un esame pelvico deve essere eseguito prima o dopo un'ecografia per determinare la presenza o l'assenza di endometriosi vaginale o rettale. L'esame pelvico dovrebbe includere l'esame del campione (visualizzazione diretta della vagina o della cervice DIE) e la palpazione vaginale.

La mobilità, la fissazione e/o la dolorabilità dell'utero devono essere attentamente valutate. Dovrebbe essere valutata anche la dolorabilità pelvica specifica del sito.

Ecografia di indagine

Lo scopo di eseguire un esame ecografico in una donna con sospetta endometriosi è cercare di scoprire i principali sintomi, mappare la localizzazione della malattia e valutare la gravità della malattia prima di iniziare il trattamento, la terapia o l'intervento chirurgico. Sono stati pubblicati vari approcci ecografici, ma nessuno è stato finora validato (TAUSI-?).

Suggeriamo quattro passaggi ecografici fondamentali nella valutazione delle donne con endometriosi sospetta o confermata, come mostrato nella Figura 1.

Tieni presente che questi passaggi possono essere eseguiti in questo o in qualsiasi altro ordine, poiché tutti e quattro i passaggi vengono eseguiti per confermare/escludere varie forme di endometriosi.

Utilizzando la TVUS come strumento di imaging di prima linea, l'operatore dovrebbe esaminare l'utero e gli annessi. La mobilità dell'utero deve essere valutata: normale, ridotta o fissa ("punto interrogativo" "?"). Le caratteristiche ecografiche dell'adenomiosi dovrebbero essere ricercate e descritte utilizzando i termini e le definizioni pubblicati in (Consenso morfologico sulla valutazione sonografica dell'utero).

Dovrebbe essere annotata la presenza o l'assenza di endometriomi (Figura S1a), la loro dimensione misurata sistematicamente su 3 piani ortogonali (vedere "Misurazione delle lesioni" di seguito), il numero di endometriosi e il loro aspetto ecografico esterno.

Le caratteristiche ecografiche degli endometriomi dovrebbero essere descritte utilizzando (Terminologia internazionale per l'analisi dei tumori ovarici). Un endometrioma atipico (Figura S1b) è definito come una massa solida a strato singolo con contenuto di vetro smerigliato iperecogeno, a vetro smerigliato con una protrusione papillare, un punteggio cromatico pari a 1 o 2 e nessun flusso all'interno della protrusione papillare.

Gli endometriomi ovarici sono spesso associati ad altre lesioni endometriosiche come aderenze e DIE. Il segno del bacio ovarico (Figura S2) suggerisce la presenza di forti aderenze pelviche; dell'intestino e delle tube di Falloppio, l'endometriosi è significativamente più comune nelle donne con ovaie "bacianti" rispetto a quelle senza ovaie "bacianti": 18,5% contro 2,5% e 92,6% contro 33%.

Gli endometriomi possono subire decidualizzazione durante la gravidanza, nel qual caso possono essere confusi con il cancro ovarico agli ultrasuoni (Figura S3).

La presenza contemporanea di altre lesioni endometriosiche può contribuire alla corretta diagnosi di endometrioma in gravidanza e minimizzare il rischio di interventi chirurgici non necessari.

Il secondo passo è cercare marcatori ecografici "morbidi", cioè sensibilità locale, planarità e ovaie fisse. La presenza di marcatori “morbidi” aumenta la probabilità di endometriosi superficiale ed eterotopie. Applicando una pressione tra l'utero e l'ovaio, è possibile valutare se l'ovaio è attaccato medialmente all'utero, lateralmente alla parete laterale del bacino o ai legamenti.

La presenza di aderenze può essere sospettata anche se, alla palpazione con trasduttore e/o alla palpazione addominale con la mano libera, le ovaie o l'utero risultano aderenti da strutture adiacenti (legamento largo, sacca di Douglas, vescica, retto e/o peritoneo parietale.) Se è presente liquido pelvico, si possono osservare sottili filamenti di tessuto (aderenze) tra le ovaie (con o senza endometrioma) e l'utero o il peritoneo, la sacca di Douglas.

Se non c'è endometriosi o endometriosi pelvica, spesso le tube di Falloppio vengono coinvolte nel processo. Le aderenze possono portare alla distorsione delle normali tube di Falloppio e possono verificarsi anche l'occlusione delle tube di Falloppio a causa di lesioni endometriotiche o aderenze dei tubuli distali.

Di conseguenza, può svilupparsi la sacrosalpinge. Per questi motivi occorre ricercare e refertare l'idrosalpinge/ematosalpinge e le cisti peritoneali.

Il terzo passo è valutare lo stato dello spazio Douglas (POD) utilizzando TVUS in tempo reale, cercando un segno di "scivolone". Per valutare il segno di "scivolamento" quando l'utero è in antiversione (Fig. 2a), viene esercitata una leggera pressione sulla cervice utilizzando una sonda transvaginale mentre il retto scivola liberamente sulla superficie posteriore della cervice (regione retrocervicale) e la parete vaginale posteriore.

Se le pareti del retto si muovono liberamente, il segno "scorrevole" è considerato positivo per questo luogo (video clip S1a). L'esaminatore posiziona quindi una mano sulla parete addominale anteriore della parte inferiore della donna per spostare l'utero tra la mano che palpa e la sonda transvaginale (che viene fatta passare dall'altro lato) per valutare se la parete intestinale anteriore è allentata e scivola sopra superficie posteriore della parte superiore dell'utero e del fondo.

Se è così, anche il segno "scorrevole" è considerato positivo in questa regione (video clip S1b). Quando il segno di scorrimento è considerato positivo in entrambe queste regioni anatomiche (retrocervice e parete posteriore dell'utero), la tasca di Douglas non è obliterata.

Ecografia dinamica

Riso. 1. Quattro passaggi ecografici di base per la valutazione delle donne con sospetto clinico di endometriosi penetrante profonda (DIE) o con endometriosi accertata. Tutti i passaggi devono essere completati, ma non necessariamente in questo ordine. Tieni presente che la vescica dovrebbe contenere una piccola quantità di urina.

L'ecografia dinamica è quando l'operatore esegue un esame ecografico per valutare sia gli organi pelvici che la loro mobilità in tempo reale nello spazio di Douglas.

Riso. 2 Disegni schematici che mostrano come ottenere il segno “slide” nell'antiversione uterina (a) e nella flessione uterina (b).

Se la TVUS dimostra che le pareti anteriore o posteriore del retto o la parete anteriore del sigma non scivolano uniformemente sulla retrocervice o sulla parete posteriore dell'utero e del fondo, rispettivamente, cioè almeno una delle posizioni presenta un segno negativo di "scorrimento" , allora lo spazio di Douglas viene valutato come cancellato.

La dimostrazione e la descrizione del segno ecografico in tempo reale di "scivolamento" nella piega uterina è diversa (Fig. 2B). Una leggera pressione sulla parte postero-superiore dell'utero con una sonda transvaginale per accertare se il retto anteriore scorre liberamente lungo la superficie posteriore dell'utero. Se la parete intestinale anteriore si muove, il segno "scivolamento" è positivo per quella posizione (videoclip s2a). L'esaminatore posiziona quindi una mano sulla parete addominale anteriore inferiore della donna per esercitare pressione sull'utero tra la mano che palpa e la sonda transvaginale (che viene fatta passare dall'altro lato) per valutare se il sigma anteriore è allentato, se la parete uterina inferiore anteriore il segmento sta scorrendo. Se è così, anche il segno "scivolamento" è considerato positivo in questa regione (video clip S2B). Finché il segno "slide" è positivo in queste 2 regioni anatomiche (cioè la parete posteriore dell'utero, il fondo e la parete anteriore del segmento uterino inferiore), lo spazio di Douglas è considerato non obliterato.

Il quarto passo è cercare lesioni DIE nelle regioni anteriore e posteriore. Per valutare la sezione anteriore, il trasduttore viene posizionato nel fornice anteriore della vagina. Il sospetto di endometriosi vescicale si basa su una serie di sintomi. I pazienti devono avere la vescica moderatamente riempita prima dello studio. Una vescica leggermente riempita facilita la valutazione delle pareti vescicali e l’individuazione e la caratterizzazione dei noduli endometriosici.

Infine, il trasduttore viene posizionato nella parte posteriore del fornice vaginale e viene fatto avanzare lentamente attraverso la vagina per visualizzare il compartimento posteriore. Alcuni autori sostengono l'uso di un farmaco per ridurre il gas nell'intestino la sera prima dell'ecografia TVUS o di un clistere rettale un'ora prima dell'ecografia per eliminare feci e gas nel rettosigmoide. Tuttavia, ciò non è obbligatorio e non sono stati pubblicati studi prospettici che confrontino la TVUS con e senza preparazione intestinale per la diagnosi di DIE intestinale.

VALUTAZIONE COMPARTENZIALE

Divisioni anteriori

Le sezioni anteriori includono i seguenti punti di riferimento anatomici: vescica, regione uterina e ureteri.

Vescia

La MORE vescicale si verifica più frequentemente nella base e nella cupola della vescica che nella cavità extra-addominale della vescica (video clip S3) 38.
È meglio scansionare la vescica se contiene una piccola quantità di urina perché ciò riduce il numero di falsi negativi.

Sebbene Savelli et al. abbiano descritto due zone (base e cupola della vescica), proponiamo una divisione della valutazione ecografica della vescica in quattro zone (Figura 3):
(I) nella zona trigonale, che si trova entro 3 cm dall'orifizio uretrale, un'area triangolare liscia è divisa in due orifizi ureterali e un orifizio uretrale interno (Figura S4a);
(II) alla base della vescica, che sta all'indietro e verso il basso e giace fianco a fianco come una vagina,
e utero sopravaginale (Fig. di riferimento s4b);
(III) una cupola vescicale che si trova superiormente alla base ed è intra-addominale (Figura S4c);
(IV) Vescica extra-addominale (Figura s4d compattazione). La Figura S5 e il Video Clip S3 mostrano la posizione più comune dei noduli endometrioidi della vescica, ovvero la base della vescica.

All'ecografia bidimensionale (2D), la comparsa di DIE nella regione anteriore può essere variabile, comprese lesioni ipoecogene lineari o sferiche, con o senza contorni ben definiti che coinvolgono i muscoli (più spesso) o la (sotto)mucosa della vescica.

La dimensione del nodulo vescicale deve essere misurata su tre piani ortogonali. La MORE della vescica viene diagnosticata solo quando sono colpiti i muscoli della parete vescicale; le lesioni che coinvolgono solo la sierosa rappresentano una malattia superficiale.

Riso. 3. Disegno schematico che illustra le quattro zone della vescica: il trigono, la base della vescica, la cupola della vescica e la vescica extra-addominale. Il punto di demarcazione tra la base e la cupola della vescica è la sacca uterina.

Regione uterovescicale

L'obliterazione della regione uterovescicale può essere valutata mediante il segno “scorrevole”, ovvero si posiziona una sonda transvaginale nel fornice anteriore e l'utero si sposta tra la sonda ed una mano dell'operatore posizionata in regione sovrapubica. Se la parete posteriore della vescica scorre liberamente sulla parete anteriore dell'utero, allora il segno di "scivolamento" è positivo e la regione uterina viene classificata come non obliterata (videoclip C4).

Se la vescica non scorre liberamente sulla parete anteriore dell'utero, il segno di scorrimento è negativo e la regione uterina viene classificata come obliterata (figura C6). Aderenze nella pelvi anteriore sono presenti in quasi un terzo delle donne con un precedente taglio cesareo e non sono necessariamente un segno di endometriosi pelvica.

Ureteri

Gli ureteri distali devono essere esaminati regolarmente utilizzando un trasduttore transvaginale. L'uretere può essere localizzato identificando l'uretra sul piano sagittale e spostando la sonda sulla parete laterale del bacino. Viene determinato il segmento intravescicale dell'uretere e segue il suo percorso fino al punto in cui lascia la vescica e oltre, fino alla parete laterale della pelvi e al livello della biforcazione dell'arteria iliaca comune. È utile vedere come avviene la peristalsi, poiché conferma la pervietà degli ureteri.

Gli ureteri si presentano solitamente come lunghe strutture tubolari ipoecogene, con una spessa parete iperecogena che si estende dalla superficie laterale della vescica, dalla base fino ai vasi iliaci comuni. La dilatazione dell'uretere dovuta all'endometriosi è causata da una stenosi (compressione esterna o penetrazione interna) e deve essere misurata la distanza dall'apertura ureterale distale alla stenosi (Figura C7). Una valutazione completa dell'uretere durante l'intervento chirurgico è importante in tutti i casi in cui si sospetta un coinvolgimento ureterale.

In tutte le donne con DIE, è necessaria una scansione renale transaddominale per ricercare la stenosi uretrale, a causa della prevalenza di lesioni endometriosiche del tratto urinario, che possono essere sottostimate e le donne con DIE con coinvolgimento ureterale possono essere asintomatiche. Il grado di idronefrosi dovrebbe essere valutato e valutato utilizzando criteri ecografici generalmente accettati. Le donne con idronefrosi confermata dovrebbero essere sottoposte urgentemente a stent per la stenosi ureterale per prevenire un'ulteriore perdita della funzionalità renale.

reparti posteriori

Secondo Chapron et al., le sedi posteriori più comuni del DIE sono: legamenti uterosacrali, fornice vaginale posteriore, parete rettale anteriore/giunzione rettosigmoidea anteriore e colon sigmoideo.

La valutazione ecografica delle regioni posteriori dovrebbe essere mirata ad identificare il numero, la dimensione e la posizione anatomica delle lesioni DIE e l'impatto su queste strutture. All'esame TVUS, le lesioni DIE posteriori appaiono come ispessimento ipoecogeno della parete intestinale o vaginale, o come noduli ipoecogeni fissi che possono variare di dimensioni e avere contorni regolari o irregolari.

Setto rettovaginale

Alcuni ricercatori confermano la diagnosi di DIE del setto rettovaginale mediante TVUS, in assenza di un aspetto normale del setto, nella presenza di uno strato iperecogeno tra vagina e retto dovuto alla presenza di lesioni DIE.

Il setto rettovaginale è una struttura anatomica individuale in una posizione specifica, con DIE situato nella regione del setto rettovaginale. La regione rettovaginale comprende la vagina, il retto e il setto rettovaginale.

Inoltre, esiste questa incoerenza nella definizione di DIE rettovaginale in letteratura. Il RV DIE è stato descritto come lesioni endometriosiche che invadono sia il retto che il fornice vaginale posteriore, con possibile espansione dello spazio RV.
Altri hanno usato il termine "endometriosi rettovaginale" per descrivere noduli che invadono principalmente lo spazio del ventricolo destro, eventualmente estendendosi alla vagina e/o al retto. L'endometriosi isolata dello spazio ventricolare destro è rara.
Suggeriamo di sospettare il coinvolgimento dello spazio RV quando si osserva una lesione DIE sul TVAG nello spazio RV sotto una linea che corre lungo il bordo inferiore del labbro posteriore della cervice (sotto il peritoneo) (Figura 4).

Il DIE isolato del ventricolo destro è raro (Figura 5); RV DIE è solitamente un'estensione della parete vaginale posteriore (Figura 6), della parete rettale anteriore (Figura 7) o sia della parete vaginale posteriore che della parete rettale anteriore. (Fig. . L'uso della sonovaginografia migliora l'individuazione della vagina posteriore e del DIE RV. Le dimensioni della lesione DIE dovrebbero essere registrate su 3 piani ortogonali e dovrebbe essere misurata la distanza tra il bordo inferiore della lesione e il bordo anale. Dovrebbe essere valutato solo il DIE vaginale o rettale, o includere la vagina, lo spazio RV e il retto. Un basso coinvolgimento della parete rettale durante il trattamento chirurgico è associato a gravi complicanze, comprese le fistole.

Riso. 4. Immagine schematica (a) e immagine ecografica (b) che dimostrano la nostra definizione proposta di ecografia del setto rettovaginale (RVS). (a) La PBC è indicata da una freccia verde a doppia punta, sotto (anatomicamente) una linea blu che corre lungo il bordo inferiore del labbro posteriore della cervice. Il fornice posteriore della vagina si trova tra la linea blu e la linea rossa (quest'ultima corre lungo l'estremità caudale del peritoneo del bordo inferiore del retto del sacco addominale (spazio di Douglas)). (b) i bordi superiori della RVS dove la linea blu corre lungo il bordo inferiore del labbro posteriore della cervice.

Riso. 5. Disegni schematici e immagini ecografiche che dimostrano un'endometriosi infiltrativa profonda isolata nel setto rettovaginale (RVS). Ellissi verdi circondano i fuochi endometriali nel RVS, nella parete intestinale e nella parete vaginale.

Riso. 6. Disegni schematici e immagini ecografiche che dimostrano un'endometriosi infiltrante profonda nella parete vaginale posteriore con dilatazione del setto rettovaginale (RVS). Ellissi verdi circondano le lesioni endometriosiche nella RVP, nella parete intestinale, nella parete vaginale.

Riso. 7. Disegni schematici e immagine ecografica che mostrano un'endometriosi infiltrante profonda nella parete anteriore del retto con invasione del setto rettale (). , parete intestinale;, parete vaginale.

Riso. 8. Disegni schematici e immagini ecografiche che mostrano un setto rettovaginale () con endometriosi infiltrativa profonda che si estende su entrambe le pareti del retto e sulla parete vaginale posteriore., parete intestinale;, parete vaginale.

Le pareti della vagina

Suggeriamo di sospettare una lesione della parete posteriore della guaina del fornice e/o del fornice laterale quando si osserva alla TVUS un nodulo DIE nel retto nello spazio sotto la linea lungo l'estremità caudale del peritoneo del retto inferiore margine
sacco peritoneale (spazio Douglas) e sopra la linea che corre lungo il bordo inferiore del labbro posteriore della cervice (sotto il peritoneo) (mostrato in Fig. 4).

Il fornice posteriore o l'endometriosi del fornice vengono sospettati se il fornice posteriore si ispessisce o se sono presenti strati ipoecogeni della parete vaginale (Figura S8a).

I noduli ipoecogeni possono essere omogenei o irregolari con o senza grandi aree cistiche (Fig. S8a) e potrebbero non esserci aree cistiche adiacenti ai noduli. La Figura S8b è un'immagine ecografica che mostra una lesione DIE del fornice posteriore. Le dimensioni della parete vaginale con nodulo DIE sono misurate su tre piani ortogonali.

Noduli rettangolari ("diabolo" - come noduli)

Noduli a forma di clessidra o simili a "diabolo" si verificano quando il danno al fornice vaginale posteriore si espande e si estende nella parete anteriore del retto (Fig. S9a). All'ecografia, la porzione della lesione DIE localizzata lungo la parete rettale anteriore ha le stesse dimensioni della porzione localizzata nel fornice vaginale posteriore (Fig. S9b). Esiste una connessione leggera ma facilmente visibile tra queste due parti della lesione. Queste lesioni si trovano sotto il peritoneo e lo spazio di Douglas e sono generalmente grandi (3 cm in media).

Riso. 9. Disegni schematici e corrispondente ecografia dell'endometriosi intestinale infiltrante profonda (DIE). (a) Nodulo DIE con contorno liscio (mancanza di "punte"). (b) Nodulo DIE con restringimento progressivo, a forma di "coda", detto anche segno di "cometa". (C) Nodulo DIE con punte sporgenti verso il lume intestinale, noto anche come segno di "copricapo indiano" o "corno di alce". (e) Nodulo DIE con due punte visibili verso il lume intestinale (segno del copricapo indiano/corno d'alce) e che si assottiglia progressivamente a forma di coda (segno della cometa). (e) Nodulo DIE con entrambe le punte prominenti verso il lume intestinale (segno del copricapo indiano/corno di alce) e retrazione di emergenza (e pieghe mucose visibili) (noto come segno di "retrazione della manica"). Il segno mobile dovrebbe essere negativo. (F) Foci DIE e tensione estrinseca (estraendo il segno della manica). Qui il segno mobile dovrebbe essere negativo.

L'immagine ecografica mostra l'intestino aderito all'ovaio; sulla zona ipoecogena tra l'ansa intestinale e l'ovaio, a cui è attaccato l'intestino, corrispondono ad alterazioni endometrioidi lineari (contenenti ghiandole endometrioidi e stroma), non associate alla parete muscolare dell'intestino, ma localizzate tra intestino e ovaio.

Legamenti uterosacrali (USL)

Le USL normali solitamente non sono visibili agli ultrasuoni (Fig. S10a). Le lesioni USL DIE possono essere viste nella sezione medio-sagittale dell'utero (Figura S10b). Tuttavia, questo si vede meglio posizionando la sonda transvaginale nel fornice posteriore lungo la linea mediana sul piano sagittale e quindi spostando la sonda inferolateralmente verso la cervice. Le USL sono considerate affette da DIE quando si osserva un ispessimento ipoecogeno con bordi chiari o indistinti nel grasso addominale attorno alle USL. La lesione può essere isolata o far parte di un grande nodulo che si estende nella vagina o in altre strutture circostanti.

Lo spessore allo “spessore” delle USL può essere misurato sul piano trasversale quando il legamento è inserito nella cervice, a condizione che il legamento possa essere chiaramente distinto dalle strutture adiacenti (Figura S10c). In alcuni casi, la lesione DIE che coinvolge le USL è localizzata sul corpo dell'utero (Fig. S10d). Se sì, allora è considerato un ispessimento centrale nella regione retrocervicale. Le dimensioni del nodulo DIE dell'USL devono essere registrate su tre piani ortogonali.

Retto, giunzione rettosigmoidea e colon sigmoideo

L'intestino DIE comprende classicamente la parete anteriore del retto, la giunzione rettosigmoidea e/o il colon sigmoideo, che possono essere visualizzati con TVUS. La Figura S11a mostra un disegno schematico di una lesione con lesioni nella parte superiore
parete anteriore del retto. Il DIE intestinale può assumere la forma di una lesione isolata o può essere multifocale (lesioni multiple su un segmento) e/o multicentrica (lesioni multiple che interessano più segmenti dell'intestino, cioè intestino tenue, colon, cieco, giunzione ileocecale e/o appendice ).

Sebbene la TVUS possa essere utilizzata per visualizzare una lesione rettale multifocale.

(Fig. S11b), non esistono dati pubblicati sulla valutazione delle sue prestazioni. La colongrafia con tomografia computerizzata e la risonanza magnetica (MRI) possono essere utilizzate per diagnosticare l'endometriosi intestinale sia multifocale che multicentrica.

Istologicamente l'endometriosi intestinale è definita come la presenza di ghiandole endometriali e di stroma nella parete intestinale, che raggiungono almeno lo strato muscolare, dove provoca invariabilmente iperplasia e fibrosi della muscolatura liscia. Ciò porta ad un ispessimento della parete intestinale e ad un certo restringimento del lume intestinale. All'esame TVUS è possibile visualizzare gli strati normali della parete: la sierosa del retto è vista come una sottile linea iperecogena, la lamina muscolare è ipoecogena, con muscolatura liscia longitudinale (esterna) e muscolatura liscia orbicolare (interna) separate da una sottile linea appena visibile linea iperecogena; la sottomucosa è iperecogena; e la mucosa è ipoecogena. (Fig. S12a).

Tipicamente, il DIE intestinale viene visualizzato all'esame TVUS come ispessimento, parete muscolare ipoecogena o come noduli ipoecogeni, con o senza lesioni iperecogene (Figura S12b) con margini sfumati.

Il tipo morfologico della lesione intestinale dovrebbe essere descritto secondo la Figura. 9. Le lesioni intestinali sono ecograficamente ipoecogene e in alcuni casi si nota una sezione più sottile o "coda" a un'estremità che ricorda una "cometa" (Figura 9b). Normale
l'aspetto della parete muscolare del retto o della regione rettosigmoidea si trasforma in un nodo di tessuto anomalo con retrazione e aderenze, con conseguente comparsa del cosiddetto segno del "copricapo indiano" o delle "corna d'alce" (Fig. 9B, e, F). La dimensione di questi fuochi può variare.

Proponiamo che le lesioni intestinali DIE rilevate alla TVUS possano essere descritte in base al segmento del retto o del colon in cui si verificano, con lesioni DIE situate al di sotto del livello di inserzione delle USL sulla cervice designate come inferiori (retroperitoneali) davanti al retto Lesioni DIE: quelle al di sopra di questo livello sono indicate come parete anteriore superiore (visibile in laparoscopia) della lesione DIE, quelle a livello del fondo sono indicate come DIE della lesione rettale e quelle al di sopra del livello del fondo uterino sono indicati come DIE della lesione del sigma anteriore (Figura 10). La misurazione rettale e/o i noduli DIE rettosigmoidei devono essere registrati su 3 piani ortogonali e la distanza tra il bordo inferiore della lesione più caudale e
il confine anale dovrebbe essere misurato utilizzando TVUS.

Poiché il DIE intestinale può colpire l'intestino simultaneamente in siti diversi, altre lesioni intestinali devono essere ricercate attentamente quando è presente una lesione DIE che colpisce il retto (Figura S12b) o il rettosigmoide. Sono stati mostrati i dati preliminari
che il danno al retto può essere associato a lesioni secondarie dell'intestino nel 54,6% dei casi.

La diagnosi ecografica dell'obliterazione del POD è stata spiegata in dettaglio in precedenza in questo articolo. L'obliterazione può essere valutata come parziale o completa a seconda che rispettivamente un lato (sinistro o destro) o entrambi i lati presentino un segno di scorrimento negativo. Inoltre, un operatore esperto può determinare il livello di obliterazione del POD, cioè indicare, nell'antiversione dell'utero, se è localizzato a livello retrocervicale (terzo inferiore dell'utero), medio-posteriore dell'utero (terzo medio ) e/o la parte posteriore dell'utero della regione del fondo (terzo superiore) e l'inversione dell'utero, sia sulla parete posteriore dell'utero, sull'utero medio-anteriore e/o sulla parete anteriore inferiore dell'utero (Figura S13).

Riso. 10. Disegno schematico che mostra la differenza negli ultrasuoni tra i segmenti del retto e del colon sigmoideo che indica la posizione dell'endometriosi penetrante profonda: retto anteriore inferiore (o retroperitoneale) (1); retto anteriore superiore (visibile pre-laparoscopia) (2); retto (3); e sigmoide anteriore (4).

Misurazione dei danni

Suggeriamo che ogni endometrioma e lesione DIE siano misurati sistematicamente su 3 piani ortogonali per ottenere lunghezza (misurazione medio-sagittale), spessore (misurazione antero-posteriore) e diametro trasversale (Figura 11). Questo approccio di misurazione su 3 piani viene applicato alle lesioni DIE localizzate nella vescica, nei globuli rossi, nella vagina, nelle USL, nel retto anteriore e nel rettosigmoide.

Inoltre, nei casi di endometriosi degli ureteri, è importante misurare la distanza tra l'orifizio ureterale distale e le lesioni DIE che causano stenosi ureterali; la stenosi può essere provocata sia da una compressione dall'esterno che da una lesione dall'interno.

Una volta identificata una stenosi in base al decorso longitudinale dell'uretere, è necessario posizionare un calibro a questo livello e un altro all'orifizio ureterale distale per la misurazione (Figura S7).

Nei casi di lesioni intestinali DIE multifocali, deve essere misurata la lunghezza sagittale media totale del segmento intestinale, dalla caudale alla testa (Fig. 12).

È importante ricordare che la retrazione all'interno delle lesioni DIE del rettosigmoide può portare a una sovrastima del reale spessore della lesione e a una sottostima della reale lunghezza della lesione (Figura S14). Questo è stato descritto come il segno di un "cappello a fungo" alla risonanza magnetica e può essere notato anche all'esame TVUS.

Nei casi di coinvolgimento intestinale DIE o RVS, è importante misurare la distanza tra il margine anale e la lesione (Figura S15). È possibile misurare la distanza dall'ano alla lesione intestinale mediante l'ecografia transrettale. Inserire la sonda nell'ano e posizionando la punta della sonda contro le aree endometrioidi, si può tenere un dito sulla sonda a livello dell'ano e si usa un righello per misurare la distanza dal dito sulla sonda fino alla punta dell'ano. la sonda quando la sonda è stata rimossa. La TVUS può essere utilizzata anche per approssimare la distanza dal bordo anale al bordo inferiore della lesione intestinale. Se non si tratta di una lesione intestinale multifocale, si misura la distanza tra il margine anale e la parte più caudale della lesione intestinale.

Riso. 13 dà un'idea delle aree locali anteriori e posteriori nell'endometriosi infiltrante profonda.

Riso. 11. Disegno schematico e immagini ecografiche che mostrano la misurazione di un focolaio di endometriosi infiltrante profonda nella parete intestinale. Devono essere accettate tre misurazioni ortogonali, ovvero medio-sagittale, antero-posteriore e trasversale.

Riso. 12. Nei casi di coinvolgimento multifocale di endometriosi intestinale penetrante profonda, la lunghezza totale del segmento intestinale interessato (da caudale a craniale) deve essere misurata come mostrato in questo disegno schematico e nell'immagine ecografica.

ALTRE TECNOLOGIE USA

color-doppler

Sebbene ben consolidati nella valutazione degli endometriomi, non sono stati riportati dati promettenti sul ruolo dell’imaging color Doppler nella valutazione del DIE. Tipicamente, le lesioni endometriali nella regione rettosigmoidea non sono scarsamente vascolarizzate. Il color Doppler è utile nella diagnosi differenziale tra il DIE nell'intestino e il cancro del retto (Figura S16) e suggeriamo che il color Doppler sia utilizzato come ulteriore metodo per valutare il DIE del coinvolgimento intestinale.

Determinazione del dolore mediante ultrasuoni

Un'ecografia viene eseguita utilizzando la definizione di tenerezza
con o senza finestra acustica tra la sonda transvaginale e le strutture vaginali circostanti, abbinata ad un ruolo “attivo” per la paziente che indica la sede di eventuali dolori avvertiti durante lo studio.

Ecografia transvaginale con acqua di contrasto rettale

La TVUS con mezzo di contrasto salino richiede l'iniezione, sotto guida ecografica, di soluzione salina attraverso un catetere nel retto; la procedura è ben tollerata e consente di valutare il grado di stenosi del lume intestinale (Fig. Parametro S17).

Riso. 13. Schemi, disegni, che forniscono una panoramica generale della localizzazione anteriore e posteriore dell'endometriosi infiltrante profonda.

Sonovaginografia con sali o gel

L'ecografia con contrasto salino combina la TVUS con le iniezioni saline nella vagina. La sonda transvaginale viene utilizzata con un anello idraulico appositamente progettato alla base che la gonfia con circa 40 ml di soluzione salina per evitare la fuoriuscita di 60-120 ml di soluzione salina, che viene inserita nella vagina con un catetere di Foley. Questa soluzione crea una finestra acustica tra la sonda transvaginale e le strutture che circondano la vagina ed esercitano una pressione che disinfetta le pareti vaginali. Ciò consente una visualizzazione più completa delle pareti vaginali e del tronco anteriore/posteriore della vagina.

Per analizzare l'ecografia con contrasto, si iniettano 20-50 ml di gel per ultrasuoni nel fornice posteriore utilizzando una siringa di plastica da 20 ml prima di inserire il trasduttore transvaginale. Il gel crea una finestra acustica che consente la visualizzazione delle strutture posteriori (Figura S18). Il gel deve essere caricato con attenzione nella siringa, senza aria o con solo minime bolle d'aria nel gel. La siringa è completamente riempita in modo che lo stantuffo entri in contatto diretto con il gel, riducendo la possibilità che l'aria penetri nelle tasche quando il gel viene inserito nella vagina. È necessario prestare molta attenzione per garantire che la siringa sia inserita abbastanza in profondità nella vagina da consentire al gel di riempire completamente il fornice posteriore.

Ecografia transrettale mediante sonda transvaginale

Se necessario, può essere utilizzata l'ecografia transrettale; se la TVUS è impossibile o poco praticabile, ad esempio, se il paziente è vergine.

Ecografia 3D

TV 3D

In uno studio, l’analisi offline di set di dati volumetrici tridimensionali (3D) è stata utile per diagnosticare il DIE nel fornice posteriore senza coinvolgimento intestinale, come il DIE nelle USL, nella vagina o nella RVS. L'ecografia 3D, tuttavia, non consente la valutazione della mobilità degli organi pelvici; non consente il confronto degli ultrasuoni.

Ecografia 3D delle cavità

Non esistono studi che dimostrino che gli ultrasuoni della cavità 3D siano superiori agli ultrasuoni 2D nel rilevamento o nelle prestazioni del DIE. Tuttavia, un gruppo di ricerca ha riferito che l'ecografia addominale 3D può essere un metodo efficace e riproducibile per rilevare e descrivere l'endometriosi nella RVS del setto rettovaginale (Fig. requisito s19). Guerriero
et al. hanno suggerito che l'imaging 3D consente di analizzare le lesioni DIE perché l'imaging 3D può mostrare chiaramente forme e bordi irregolari.

Rettosonografia 3D

Non ci sono studi che dimostrino che la rettosonografia 3D sia superiore all’ecografia 2D nel rilevamento o nelle prestazioni del DIE. Tuttavia, in uno studio recente, la rettosonografia 3D si è rivelata molto in sintonia con la risonanza magnetica.

Elastografia transvaginale

Esistono dati limitati sull’utilità dell’elastografia transvaginale nella diagnosi del DIE. Le lesioni DIE di solito mostrano un'elevata rigidità all'elastografia (Figura S20).

CONCLUSIONE

La TVUS è il primo strumento di ricerca in lavorazione per le donne con potenziale endometriosi pelvica. Questa capacità degli ultrasuoni di rilevare l'endometriosi ovarica e il DIE (intestino e non intestino) è ben documentata. Previsione di forme gravi di DIE nonché di obliterazione del POD (spazio Douglas) L'utilizzo della TVUS è utile nella pianificazione di un intervento chirurgico multidisciplinare. È necessaria una certa esperienza con l'ecografia ginecologica per valutare il segno "scorrevole" per predire l'obliterazione della POD.

Menakaya e colleghi hanno scoperto che i tirocinanti di ostetricia e ginecologia che hanno eseguito almeno 200 scansioni TVUS hanno ottenuto risultati migliori di quelli che ne hanno eseguiti meno di 200 nell'interpretazione video offline del segno di "scivolone". Hanno anche scoperto che l’interpretazione del segno di “scorrimento” sulla retrocervice era migliore che sulla superficie posteriore dell’utero e nella regione del fondo. Operatori esperti che hanno eseguito più di 2500 scansioni raggiungendo la padronanza nell'esecuzione della manovra del segno "scorrevole" e nel rilevamento dell'obliterazione del POD dopo circa 40 esami.

L'accuratezza intraosservatore e diagnostica inter- e concordata dell'interpretazione TVUS del segno "scorrevole" per predire l'obliterazione del POD è risultata accettabile, con un accordo derivante da un adattamento sostanziale quasi perfetto per gli osservatori specializzati in ecografia ginecologica. Nello stesso studio, l'accordo per tutti gli osservatori era più elevato per l'interpretazione del segno di scorrimento nella regione retrocervicale rispetto alle regioni posteriore e superiore e al fondo.

Analogamente al rilevamento dell'obliterazione dell'RMO, gli operatori esperti che hanno eseguito oltre 2500 scansioni raggiungono la competenza nel rilevamento delle lesioni DIE utilizzando TVUS dopo circa 40 esami.

Con l'eccezione del DIE che colpisce la RVS, la TVUS nelle mani di personale ben addestrato è un metodo molto accurato e riproducibile per la diagnosi non invasiva del DIE.

In questo parere, abbiamo descritto un approccio sistematico all'esame pelvico nelle donne con sospetta endometriosi e definito termini e misurazioni per descrivere le manifestazioni ecografiche dell'endometriosi. Questa opinione rappresenta l'opinione collettiva di medici, ecografisti ginecologici, chirurghi laparoscopici avanzati e radiologi interessati alla diagnosi e al trattamento dell'endometriosi. Attualmente è difficile confrontare i risultati tra gli studi pubblicati perché gli autori utilizzano termini diversi per descrivere le stesse strutture e contesti.

Ci auguriamo che i termini e le definizioni qui proposti vengano accettati nei centri di tutto il mondo. Questo è il risultato dell'uso coerente della nomenclatura nel descrivere la posizione degli ultrasuoni e il grado di endometriosi. Riteniamo che la standardizzazione della terminologia dovrebbe consentire confronti significativi tra studi futuri in una donna con diagnosi di endometriosi agli ultrasuoni e dovrebbe incoraggiare studi multicentrici.

Forma extraperitoneale di endometriosi genitale esterna con localizzazione del processo patologico nel tessuto tra la superficie posteriore della cervice e il retto. Si manifesta con dolore pelvico, dispareunia, sanguinamento da contatto dalla vagina, secrezione sanguinante e mucosa dal retto durante le mestruazioni. Viene diagnosticato con l'aiuto di una visita ginecologica, ecografia transvaginale, risonanza magnetica, TC, sigmoidoscopia, colonscopia, laparoscopia. Il trattamento è combinato con la nomina di terapia ormonale, immunomodulatori, analgesici, enzimi, rimozione laparoscopica di lesioni endometriali o interventi radicali.

Cause dell'endometriosi retrocervicale

L'eziologia della diffusione delle escrescenze endometrioidi al tessuto retrocervicale non è stata definitivamente stabilita. Sono state proposte quattro teorie principali sull'insorgenza della malattia, sono stati identificati i marcatori, in presenza dei quali aumenta significativamente la probabilità di sviluppare endometriosi nello spazio retrocervicale. Secondo gli esperti nel campo dell'ostetricia e della ginecologia, la patologia è causata da:

• Impianto di elementi endometriali vitali. Morfologicamente e funzionalmente, il tessuto delle eterotopie endometrioidi è simile all'endometrio. L'impianto è possibile dopo interventi invasivi, parto difficile, con reflusso retrogrado del sangue mestruale dovuto a stress intenso (modellamento, sesso, ecc.), presenza di setti vaginali ostruttivi, atresia dell'imene.
• Fattori genetici. Il rilevamento dell'endometriosi infiltrativa in diverse generazioni di donne nella famiglia indica la possibilità di ereditare la malattia. Tuttavia, il cromosoma e il gene specifici responsabili della comparsa delle lesioni endometrioidi non sono stati ancora identificati. È possibile che la malattia sia poligenica e che la sua insorgenza sia provocata da fattori dannosi.
• Embriogenesi incompleta. Gli autori della teoria embrionale ritengono che i focolai dell'endometriosi nel tessuto retrocervicale siano formati dai dotti paramesonefrici germinali, che servivano come base per la formazione degli organi genitali. La teoria è confermata dal rilevamento della patologia nelle ragazze senza mestruazioni e dalla sua combinazione con anomalie nello sviluppo del sistema riproduttivo.
• metaplasia mesoteliale. Le cellule del mesotelio celomico embrionale, che persistono tra le cellule mature del peritoneo e nella zona di transizione tra endometrio e miometrio, possono servire come fonte di tessuto endometriale. La loro attivazione è facilitata dall'ingresso retrogrado nello spazio retrocervicale del tessuto epiteliale in degenerazione durante le mestruazioni.

Il gruppo a rischio comprende donne con infezioni genitali (colpite, endocervicite, endometrite), disturbi ormonali causati da disfunzione ovarica nell'ooforite cronica, annessite, cisti, sindrome sclerocistica, disturbi ipofisi-ipotalamici. La probabilità di rilevare l'endometriosi aumenta con una diminuzione dell'immunità o con lo sviluppo di processi autoimmuni.

Patogenesi

Le manifestazioni dell'endometriosi retrocervicale sono dovute a cambiamenti ciclici che si verificano nei focolai patologici e alla diffusione invasiva del processo agli organi vicini (vagina, retto). I ricercatori suggeriscono che la formazione del focus primario diventa possibile a causa di una diminuzione dell'immunità locale - attività insufficiente dei linfociti T, in particolare dei soppressori T. L'ulteriore distribuzione delle cellule endometrioidi avviene molto probabilmente per via di contatto, linfogena ed ematogena. In compenso nella zona interessata, aumenta l'attività dei linfociti B, aumenta il livello delle immunoglobuline (IgA, IgG), nel tempo compaiono autoanticorpi contro le lesioni endometrioidi, che provocano aderenze.

Le eterotopie altamente differenziate con localizzazione retrocervicale hanno recettori per gli estrogeni e il progesterone. Durante il ciclo mestruale, si verificano gli stessi cambiamenti dell'endometrio: proliferazione, secrezione, desquamazione con collasso dell'epitelio ed emorragie in cavità chiuse. I focolai scarsamente differenziati sono rappresentati da ghiandole cistiche con epitelio basso cilindrico o cubico, insensibili alle influenze ormonali. La relazione della malattia con la regolazione endocrina è confermata da una temporanea diminuzione delle dimensioni delle escrescenze durante l'allattamento e dalla loro regressione nel periodo postmenopausale.

Classificazione

Il criterio chiave nella sistematizzazione delle forme di endometriosi retrocervicale è il grado di prevalenza del processo. Questo approccio consente di prevedere con maggiore precisione il decorso della malattia e scegliere il metodo di trattamento ottimale in termini di volume. Secondo la classificazione proposta dagli autori nazionali, ci sono quattro fasi della patologia:

• 1 fase- vengono determinati singoli focolai endometrioidi di piccole dimensioni.
• 2 fase- sullo sfondo della germinazione delle eterotopie nella cervice e nella parete vaginale, si formano piccoli cambiamenti cistici.
• 3 fase- c'è una lesione dell'endometriosi della membrana sierosa del retto, legamenti sacro-uterini.
• 4 fase- la mucosa rettale è coinvolta nel processo, il peritoneo è infiltrato, si sono formate aderenze nella piccola pelvi.

Sintomi dell'endometriosi retrocervicale

Non ci sono sintomi nelle prime fasi della malattia. Con l'aumento delle dimensioni delle lesioni endometriali, si manifestano dolori lancinanti o lancinanti nella zona rettale, che si irradiano alla vagina, al perineo, alla vulva, all'osso sacro, alla parte bassa della schiena e all'interno della coscia. L'intensità del dolore aumenta alla vigilia delle mestruazioni, nei primi giorni. Il rapporto sessuale diventa doloroso. La germinazione delle pareti degli organi adiacenti è indicata dalla comparsa o dall'aumento del dolore durante la defecazione, dal sanguinamento da contatto dopo il rapporto sessuale, dalla secrezione mucosa o sanguinolenta dall'ano durante le mestruazioni.

Complicazioni

In quasi la metà dei casi l’endometriosi retrocervicale è complicata dall’infertilità, la cui causa principale è il processo adesivo nella cavità pelvica. Un'ulteriore perdita di sangue durante le mestruazioni porta alla formazione di anemia cronica da carenza di ferro. Molto raramente, le eterotopie endometrioidi diventano maligne. Il restringimento dell'intestino dovuto alla crescita del focolaio dell'endometriosi è accompagnato dalla comparsa di stitichezza fino all'ostruzione intestinale. Nei casi avanzati, la germinazione degli ureteri e della vescica porta ad una violazione del passaggio dell'urina. Una sindrome dolorosa pronunciata riduce le prestazioni di una donna alla vigilia e nei primi giorni delle mestruazioni, diventa la base per la comparsa di disturbi nevrotici persistenti: labilità emotiva, reazioni subdepressive, ipocondria, carcinofobia.

Diagnostica

I compiti della fase diagnostica in caso di sospetta endometriosi retrocervicale sono di rilevare le formazioni endometrioidi nel tessuto che separa il retto e la cervice, per determinare l'entità del processo, il coinvolgimento di altri organi e del peritoneo. Per fare una diagnosi, i metodi fisici tradizionali sono integrati con quelli strumentali moderni. Più informativo:

• Visita ginecologica. Alla palpazione, nella regione del fornice posteriore della vagina, si determinano grandi focolai di endometriosi come formazioni volumetriche morbide ed elastiche. L'esame agli specchi rivela la germinazione dell'eterotopia sotto forma di aree cianotiche sanguinanti da contatto. È possibile limitare la mobilità dell'utero e delle appendici. L'esame vaginale viene solitamente integrato con un esame rettovaginale e una colposcopia.
• Ecografia transvaginale degli organi pelvici. Il metodo visualizza formazioni volumetriche della regione retrocervicale. I focolai endometriosici sono arrotondati, con un'ecostruttura eterogenea, bordi sfocati e un contorno irregolare. Le loro dimensioni sono solitamente 0,5-5,0 cm Poiché l'ecografia non rileva la diffusione dell'endometriosi ai legamenti uterini e alle pareti pelviche, la tomografia viene spesso prescritta oltre agli ultrasuoni.
• TC, risonanza magnetica del bacino. Lo studio strato per strato e la modellazione 3D della struttura degli organi pelvici hanno lo scopo di rilevare l'invasione delle escrescenze endometriali negli organi adiacenti: cervice, pareti vaginali e retto. Sul tomogramma si rileva facilmente un possibile restringimento del lume intestinale. Il valore dei dati ottenuti è particolarmente elevato quando si sceglie tra interventi di conservazione degli organi e interventi chirurgici radicali.
• Metodi endoscopici. Durante la sigmoidoscopia, la colonscopia, viene valutata oggettivamente la condizione della mucosa del retto e del colon sigmoideo, vengono determinate possibili aree di germinazione dell'endometriosi dal tessuto retrocecale. Lo stato del peritoneo viene specificato mediante laparoscopia diagnostica. Un vantaggio fondamentale dell'endoscopia è la possibilità di biopsia mirata di tessuti dubbi per il loro esame istologico.

La diagnosi differenziale dell'endometrioma retrocervicale viene effettuata con altre varianti di endometriosi, cancro del retto, cervice, vagina, ovaie, ascessi retrocervicali, eritroplachia cervicale. Se ci sono indicazioni, il paziente, oltre al ginecologo, viene esaminato da specialisti specializzati: un oncologo, un proctologo, un chirurgo, un endocrinologo, un urologo.

Trattamento dell'endometriosi retrocervicale

Il più efficace è un approccio combinato con la nomina di una terapia farmacologica patogenetica e la rimozione chirurgica delle escrescenze endometriosiche retrocervicali. Quando si sceglie il metodo e la portata dell'operazione, vengono presi in considerazione l'età della paziente, i suoi piani riproduttivi, lo stadio del processo e il grado di infiltrazione degli organi circostanti. Il trattamento farmacologico non chirurgico con un attento monitoraggio del processo può essere raccomandato solo alle donne durante la menopausa, quando appare la possibilità di regressione delle lesioni. I preparati farmaceutici vengono solitamente utilizzati per sopprimere la crescita dell'ectopia durante la preparazione elettiva all'intervento chirurgico. Ai pazienti con endometriosi dello spazio retrocervicale si raccomanda:

• terapia ormonale. È possibile prescrivere farmaci combinati gestageni-estrogeni, progestinici, antigonadotropine, agonisti dei fattori di rilascio gonadotropici. L'uso di farmaci che influenzano la secrezione degli ormoni sessuali consente di sopprimere i cambiamenti ciclici nei tessuti dell'endometrioma e di arrestarne la crescita.
• Altri agenti patogeni. Poiché l'endometriosi è spesso combinata con disturbi del sistema immunitario, ai pazienti vengono mostrati immunomodulatori che aumentano l'efficacia delle forze protettive e riducono la probabilità di una risposta autoimmune. Per prevenire lo sviluppo di aderenze nell'area del fuoco endometrioide, vengono utilizzati enzimi.
• Farmaci sintomatici. Per alleviare il dolore intenso si consigliano farmaci antinfiammatori non steroidei, che aumentano la soglia di sensibilità dei recettori del dolore nella lesione, e antispastici, che riducono lo spasmo delle cellule muscolari nella parete intestinale. Data la presenza di anemia, alla maggior parte dei pazienti vengono prescritti integratori di ferro.

Il metodo ottimale di trattamento chirurgico dell'endometriosi retrocervicale è la laparoscopia. L'uso della moderna tecnologia consente di asportare lesioni non solo dal tessuto retrocervicale, ma anche all'interno dei tessuti sani dalle pareti del retto e da altri organi cavi senza il rischio di violarne l'integrità. Durante le operazioni laparoscopiche, è possibile rilevare e rimuovere tempestivamente le eterotopie dalla cavità addominale che non sono state rilevate in fase diagnostica. L'uso di gel e barriere antiaderenti nel periodo postoperatorio riduce al minimo il rischio di formazione di aderenze tra gli organi pelvici. Gli interventi di conservazione degli organi garantiscono il ripristino della funzione riproduttiva del paziente. Le operazioni radicali (isterectomia, asportazione dell'utero con appendici, resezione del retto) vengono utilizzate in casi estremi con forme comuni della malattia.

Previsione e prevenzione

L'uso di moderne tecniche chirurgiche in combinazione con la terapia ormonale ha ridotto il rischio di recidiva dell'endometriosi retrocervicale al 3-4%, ripristinato la funzione riproduttiva e migliorato significativamente la qualità della vita dei pazienti. La prevenzione della malattia comporta la limitazione dell'attività fisica durante le mestruazioni, l'evitamento di interventi invasivi irragionevoli (aborti, curettage diagnostico, pertubazione delle tube di Falloppio), un'attenta gestione del parto e il rispetto della tecnica delle operazioni ginecologiche. Per individuare la malattia nelle fasi iniziali, quando il trattamento è più efficace, si raccomandano visite regolari da parte di un ginecologo e screening ecografico, soprattutto per i pazienti con carico ereditario, parto patologico, diatermoescissione e diatermocoagulazione della cervice e altri interventi chirurgici sull'apparato riproduttivo. organi nella storia.

L'endometriosi è una malattia che si basa sulla comparsa e sulla crescita del tessuto endometriale al di fuori della sua sede normale.
Le cause dell’endometriosi sono sconosciute. Ci sono solo teorie. Parlerò della teoria principale.

L'endometrio è il rivestimento interno della cavità uterina. Cioè lo strato di cellule (epitelio) che ricopre l'utero dall'interno. Questo epitelio è necessario per accogliere un uovo fecondato, così come il terreno fertile accetta un seme. Il ciclo mestruale inizia con le mestruazioni quando l'endometrio viene eliminato. Poi c'è la crescita di un nuovo endometrio. Nella prima metà del ciclo si addensa, nella seconda (dopo il giorno 14) si formano ghiandole nell'endometrio, diventa rigoglioso, succoso, sciolto. Se la gravidanza non si verifica, l'endometrio viene rifiutato. Si verificano le mestruazioni. Il tessuto endometriale misto a sangue cade dall'utero attraverso la vagina. Inoltre, sotto pressione, attraverso le tube di Falloppio, nella cavità pelvica.

Sangue nell'addome

Normalmente, le cellule endometriali hanno un programma di autodistruzione. Devono essere distrutti a seguito di processi che si verificano nelle cellule stesse e sotto l'influenza dell'immunità. I cosiddetti "macrofagi": le cellule immunitarie divorano letteralmente le cellule endometriali cadute nella cavità pelvica.

Se questi meccanismi vengono violati, le cellule endometriali non muoiono, ma iniziano una nuova vita dove sono arrivate. Pertanto, l'endometriosi si verifica spesso nella cavità pelvica, tra l'utero e il retto. Qui è dove si aprono le tube di Falloppio. Una volta nella cavità pelvica, dove si trovano le ovaie, le tube di Falloppio e il retto, le cellule endometriali iniziano una nuova vita. Si impiantano (si attaccano) e iniziano a moltiplicarsi. Da qui il nome (endometrio in latino è il rivestimento interno dell'utero, e il suffisso latino "oz" significa "molti", una malattia cronica a lungo termine). Cioè, una struttura normale: l'endometrio appare dove non dovrebbe essere.

Focolai di endometriosi nel peritoneo pelvico

Questa è la manifestazione più innocua dell'endometriosi. Sul peritoneo della piccola pelvi compaiono piccoli focolai (da 1 a 3-5 mm) di colore bluastro. Questi focolai assomigliano a piccole cisti piene di denso contenuto scuro. Possono essere silenziosi e possono causare infertilità, mestruazioni dolorose, dolore pelvico, aderenze nella pelvi.

Cisti ovarica endometriale

L’endometriosi ovarica può essere un’emergenza medica. La cisti può rompersi quando viene danneggiata meccanicamente, ad esempio durante il rapporto sessuale o durante l’esercizio. Quindi il suo contenuto, una volta nella cavità pelvica, causerà sintomi vividi, come:

• dolore acuto al basso ventre, a volte irradiato al retto
• aumento della temperatura corporea
• debolezza, vertigini, perdita di coscienza.

In questi casi è necessario un intervento chirurgico d'urgenza (asportazione dell'endometriosi ovarica mediante laparoscopia).

Endometriosi dell'utero

Endometriosi infiltrativa (forma infiltrativa di endometriosi)

L’endometriosi infiltrativa (IE) è la manifestazione più grave di questa malattia. Un infiltrato è un cambiamento infiammatorio del tessuto caratterizzato da indurimento, gonfiore e dolore. Cioè, nella zona in cui le cellule endometriali hanno iniziato una nuova vita, si verificano i processi elencati. IE è caratterizzata dalla crescita. La crescita dell'infiltrato assomiglia alla crescita di un tumore maligno, cioè con la germinazione degli organi vicini (non si forma una capsula attorno al fuoco, limitandolo). A differenza del cancro, gli infiltrati endometrioidi crescono molto più lentamente e non metastatizzano; l’endometriosi raramente causa la morte. L'endometriosi avanzata può causare danni agli organi vicini (ureteri, vescica, retto, meno spesso intestino tenue e crasso). Il danno infiltrativo agli organi vicini porta a una pronunciata violazione della loro funzione ed è una condizione pericolosa per la vita. Solo un trattamento chirurgico tempestivo ed adeguato può salvare la vita del paziente.

Endometriosi della cicatrice postoperatoria

Una forma particolare di endometriosi è l’endometriosi cicatriziale postoperatoria. Molto spesso la cicatrice è dopo un taglio cesareo.

La ragione di ciò è molto probabilmente il trasferimento delle cellule endometriali nell’area della ferita postoperatoria durante un intervento chirurgico. Nell'area della cicatrice postoperatoria si forma una formazione volumetrica, densa e dolorosa al tatto.

Sintomi

• infertilità
• dolore al basso ventre costante o intermittente
• rapporto sessuale doloroso (tipico dell'EI)
• mestruazioni irregolari e dolorose.
• mestruazioni abbondanti (con coaguli) (tipiche dell'adenomiosi), le mestruazioni abbondanti anemizzano il paziente (diminuisce l'emoglobina nel sangue)
• spotting prima e dopo le mestruazioni
• svuotamento doloroso del retto, presenza di sangue nelle feci (tipico dell'EI con danno al retto)
• dolore nella zona della cicatrice che peggiora durante le mestruazioni
• formazione voluminosa e dolorosa nell'area della cicatrice
• sanguinamento scuro durante le mestruazioni dalla zona della cicatrice (raro)

Trattamento

Molto spesso chirurgico. Il compito del chirurgo è rimuovere tutte le manifestazioni visibili della malattia.

Separatamente, dobbiamo parlare del trattamento dell'adenomiosi.

Il trattamento farmacologico viene utilizzato se il paziente non ha soddisfatto la funzione riproduttiva e l'adenomiosi è suscettibile di tale trattamento. Vengono utilizzati contraccettivi ormonali e menopausa artificiale. Molto spesso, l'obiettivo del trattamento farmacologico è ridurre la profusione o eliminare le mestruazioni.

La menopausa artificiale è spesso scarsamente tollerata dai pazienti. Gli effetti collaterali del trattamento sono vampate di calore (più di 10 volte al giorno), sbalzi d'umore improvvisi, irritabilità, sudorazione notturna, scarso sonno.

Se il paziente ha completato la funzione riproduttiva o il trattamento farmacologico è inefficace, è consigliabile il trattamento chirurgico.

L'adenomiosi di solito colpisce diffusamente lo strato muscolare dell'utero. In questo caso, l'utero non può essere salvato. Le forme nodulari di adenomiosi possono essere trattate chirurgicamente con conservazione dell'organo. Tali operazioni hanno raramente successo (l'infertilità persiste).