A. V. Bilchenko

Il 9 giugno, nell’ambito del Congresso della Società Europea per lo Studio dell’Ipertensione Arteriosa (ESH), è stata presentata una bozza delle nuove Linee Guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione arteriosa (AH), che apporteranno cambiamenti significativi in ​​termini di approcci al trattamento dei pazienti con ipertensione.

Definizione e classificazione dell'ipertensione

Gli esperti ESH/ESC hanno deciso di lasciare invariate le raccomandazioni precedenti e di classificare la pressione arteriosa (PA) in base al livello registrato durante la misurazione “ambulatoriale” (ovvero la misurazione effettuata da un medico durante una visita clinica), in “ottimale”, “normale” ”, “normale-alta” e 3 gradi di ipertensione (grado di raccomandazione I, livello di evidenza C). In questo caso, l'AH è definita come un aumento della pressione arteriosa sistolica (SBP) "office" ≥ 140 mm Hg. Arte. e/o pressione arteriosa diastolica (DBP) ≥ 90 mm Hg. Arte.

Tuttavia, data l’importanza della misurazione della PA fuori sede e le differenze nei livelli di PA nei pazienti con diversi metodi di misurazione, la Raccomandazione ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) include una classificazione dei livelli di PA di riferimento per la classificazione dell’ipertensione ipertensione utilizzando l’automisurazione “domiciliare” e il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (AMAD) (Tabella 1).

L’introduzione di questa classificazione rende possibile la diagnosi dell’ipertensione basata sulla misurazione fuori sede dei livelli di pressione arteriosa, nonché di varie forme cliniche di ipertensione, in primis “ipertensione mascherata” e “normotensione mascherata” (ipertensione da camice bianco).

Diagnostica

Per porre diagnosi di ipertensione si consiglia al medico di rimisurare la pressione arteriosa “in studio” secondo la metodica che non è cambiata, oppure di valutare la misurazione della pressione arteriosa “fuori sede” (automisurazione domiciliare o AMAD) se è organizzativamente ed economicamente fattibile. Pertanto, mentre la misurazione ambulatoriale è consigliata per lo screening dell’ipertensione, le misurazioni della PA fuori ambulatorio possono essere utilizzate per formulare una diagnosi. In alcune situazioni cliniche è raccomandata la misurazione fuori sede della pressione arteriosa (automisurazione domiciliare e/o AMAD) (Tabella 2).

Inoltre, si raccomanda l'AMAD per valutare il livello della pressione arteriosa notturna e il grado della sua diminuzione (nei pazienti con apnea notturna, diabete mellito (DM), malattia renale cronica (IRC), forme di ipertensione endocrina, alterata regolazione autonomica, eccetera.).

Quando si effettua la rimisurazione dello screening della pressione arteriosa “in ufficio”, a seconda del risultato ottenuto, le Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) propongono un algoritmo diagnostico che utilizza altri metodi di misurazione della pressione arteriosa (Fig. 1).

Resta irrisolta, dal punto di vista degli esperti ESH/ESC, la questione di quale metodo di misurazione della pressione sanguigna utilizzare nei pazienti con fibrillazione atriale permanente. Inoltre, non vi è evidenza da ampi studi comparativi che qualsiasi metodo di misurazione della PA fuori sede abbia un vantaggio nel predire gli eventi CV maggiori rispetto al monitoraggio della PA in studio durante la terapia.

Valutazione del rischio cardiovascolare e sua riduzione

La metodologia per la valutazione del rischio CV totale non è cambiata ed è presentata in modo più completo nelle Linee guida ESC per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (2016). Si propone di utilizzare la scala europea di valutazione del rischio SCORE per la valutazione del rischio nei pazienti con AH di 1° grado. Tuttavia, è indicato che la presenza di fattori di rischio che non vengono presi in considerazione dalla scala SCORE possono influenzare significativamente il rischio CV totale in un paziente con ipertensione.

Sono stati aggiunti nuovi fattori di rischio, come i livelli di acido urico, l’inizio precoce della menopausa nelle donne, fattori psicosociali e socioeconomici, la frequenza cardiaca a riposo (FC) >80 bpm (Tabella 3).

Inoltre, la valutazione del rischio CV nei pazienti ipertesi è influenzata dalla presenza di danno d’organo bersaglio (TOI) e di malattie CV diagnosticate, DM o malattie renali. Non ci sono stati cambiamenti significativi nelle raccomandazioni ESH/ESC (2018) riguardanti il ​​rilevamento del POM nei pazienti ipertesi.

Come prima, vengono offerti test di base: uno studio elettrocardiografico (ECG) in 12 derivazioni standard, determinazione del rapporto albumina / creatinina nelle urine, calcolo della velocità di filtrazione glomerulare in base al livello di creatinina plasmatica, fundoscopia e una serie di ulteriori esami metodi per il rilevamento più dettagliato del POM, in particolare l'ecocardiografia per valutare l'ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), l'ecografia per valutare lo spessore del complesso intima-media carotideo, ecc.

Essere consapevoli della sensibilità estremamente bassa del metodo ECG per il rilevamento della LVH. Pertanto, quando si utilizza l’indice Sokolov-Lione, la sensibilità è solo dell’11%. Ciò significa un gran numero di risultati falsi negativi nella rilevazione dell'LVH, se, con un risultato ECG negativo, l'ecocardiografia non viene eseguita con il calcolo dell'indice di massa miocardica.

È stata proposta una classificazione degli stadi AH, tenendo conto del livello di pressione arteriosa, della presenza di POM, di malattie concomitanti e del rischio CV totale (Tabella 4).

Questa classificazione consente di valutare il paziente non solo in base al livello di pressione arteriosa, ma soprattutto in base al suo rischio CV totale.

Si sottolinea che nei pazienti con un livello di rischio moderato o elevato non è sufficiente ridurre solo la pressione arteriosa. Obbligatorio per loro è la nomina di statine, che riducono ulteriormente il rischio di infarto miocardico di un terzo e il rischio di ictus di un quarto con il controllo raggiunto della pressione sanguigna. Si nota inoltre che un beneficio simile è stato ottenuto con l’uso delle statine in pazienti a rischio più basso. Queste raccomandazioni ampliano significativamente le indicazioni per l’uso delle statine nei pazienti con ipertensione.

Al contrario, le indicazioni per l’uso dei farmaci antipiastrinici (principalmente basse dosi di acido acetilsalicilico) sono limitate alla prevenzione secondaria. Il loro utilizzo è raccomandato solo per i pazienti con diagnosi di malattia CV e non è raccomandato per i pazienti ipertesi senza malattia CV, indipendentemente dal rischio totale.

Inizio della terapia

Gli approcci all’inizio della terapia nei pazienti con ipertensione hanno subito cambiamenti significativi. La presenza di un rischio CV molto elevato in un paziente richiede l'inizio immediato della farmacoterapia anche con pressione arteriosa normale-alta (Fig. 2).

L'inizio della farmacoterapia è consigliato anche per i pazienti anziani di età superiore a 65 anni, ma non oltre i 90. Tuttavia, l'abolizione della farmacoterapia con farmaci antipertensivi è sconsigliata dopo i pazienti al raggiungimento dei 90 anni, se la tollerano bene.

Obiettivo BP

La modifica degli obiettivi di pressione sanguigna è stata discussa attivamente negli ultimi 5 anni ed è stata effettivamente avviata durante la preparazione delle Raccomandazioni del Comitato congiunto statunitense sulla prevenzione, diagnosi e trattamento dell’ipertensione arteriosa (JNC 8), pubblicate nel 2014. Gli esperti che hanno preparato le Linee guida JNC 8 hanno concluso che gli studi osservazionali hanno mostrato un aumento del rischio cardiovascolare già con PAS ≥115 mm Hg. Art., e in studi randomizzati con farmaci antipertensivi sono stati effettivamente dimostrati solo i benefici derivanti dall'abbassamento della pressione sistolica a valori ≤150 mm Hg. Arte. .

Per affrontare questo problema, è stato avviato lo studio SPRINT, in cui sono stati randomizzati 9.361 pazienti CV ad alto rischio con SBP ≥130 mm Hg. Arte. senza SD. I pazienti sono stati divisi in due gruppi, in uno dei quali la pressione sistolica è stata ridotta a valori normali<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Di conseguenza, il numero di eventi CV maggiori è stato inferiore del 25% nel gruppo di terapia intensiva. I risultati dello studio SPRINT sono diventati la base di evidenza per le linee guida americane aggiornate pubblicate nel 2017, che stabiliscono livelli target per la riduzione della pressione sistolica<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% nei prossimi 10 anni.

Gli esperti dell'ESH/ESC sottolineano che nello studio SPRINT la misurazione della pressione arteriosa è stata effettuata secondo un metodo diverso dai metodi di misurazione tradizionali, vale a dire: la misurazione è stata effettuata durante una visita in clinica, ma il paziente stesso ha misurato la pressione arteriosa con un dispositivo automatico.

Con questo metodo di misurazione, il livello della pressione sanguigna è inferiore di circa 5-15 mm Hg rispetto alla misurazione "ambulatoriale" della pressione sanguigna da parte di un medico. Art., di cui occorre tenere conto nell'interpretazione dei dati dello studio SPRINT. Infatti, il livello di pressione arteriosa raggiunto nel gruppo di terapia intensiva nello studio SPRINT corrisponde approssimativamente a un livello di PAS di 130-140 mmHg. Arte. con la misurazione "d'ufficio" della pressione sanguigna dal medico.

Inoltre, gli autori delle Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) citano un’ampia meta-analisi qualitativa che mostra un beneficio significativo derivante da una riduzione di 10 mmHg della pressione sistolica. Arte. con PAS iniziale 130-139 mm Hg. Arte. (Tabella 5).

Risultati simili sono stati ottenuti in un’altra meta-analisi che, inoltre, ha mostrato un beneficio significativo derivante dalla riduzione della PAD.<80 мм рт. ст. .

Sulla base di questi studi, le Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) stabiliscono il livello target di riduzione della pressione sistolica per tutti i pazienti ipertesi.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Tuttavia, altri esperti europei propongono un algoritmo per raggiungere i livelli target di pressione sanguigna, secondo il quale, se viene raggiunto il livello di SBP,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Inoltre, viene fissato anche il livello obiettivo del DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

La divisione dei pazienti in gruppi introduce alcuni chiarimenti sui livelli target di SBP. Pertanto, nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni, si raccomanda di raggiungere livelli target di SBP compresi tra 130 e<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Si raccomanda inoltre uno stretto controllo per raggiungere la pressione arteriosa sistolica target.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica, si raccomanda un controllo meno stringente della pressione arteriosa per raggiungere un target di pressione sistolica compreso tra 130 e 130<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Raggiungere il controllo della pressione arteriosa nei pazienti rimane una sfida. Nella maggior parte dei casi in Europa, la pressione sanguigna è controllata in meno del 50% dei pazienti. Considerati i nuovi livelli target di pressione arteriosa, l’inefficacia della monoterapia nella maggior parte dei casi e la diminuzione dell’aderenza del paziente al trattamento in proporzione al numero di pillole assunte, è stato proposto il seguente algoritmo per ottenere il controllo della pressione arteriosa (Fig. 3).

1. L'ipertensione può essere diagnosticata sulla base non solo della misurazione della pressione sanguigna "in ufficio", ma anche "fuori sede".
2. Inizio della farmacoterapia con una pressione arteriosa normale-elevata nei pazienti con rischio CV molto elevato, così come nei pazienti con ipertensione di grado 1 e basso rischio CV, se i cambiamenti dello stile di vita non portano al controllo della pressione arteriosa. Iniziare la farmacoterapia nei pazienti anziani se la tollerano bene.
3. Impostazione di un livello target di SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Un nuovo algoritmo per ottenere il controllo della pressione arteriosa nei pazienti.

Letteratura

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Yu.B. Belousov, E.A. Ushkalova

Sono allo studio le nuove linee guida americane ed europee per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione arteriosa (AH), pubblicate a metà di quest'anno. La nuova classificazione della pressione arteriosa, contenuta nelle linee guida americane, prevede, a differenza della precedente, lo stadio di “preipertensione” e 2 stadi di ipertensione vera e propria. Le raccomandazioni contengono istruzioni per prescrivere determinate classi di farmaci antipertensivi a varie categorie di pazienti (a seconda dello stadio dell'ipertensione, della presenza di malattie concomitanti o di fattori di rischio). Le linee guida europee mantengono la precedente classificazione dell'ipertensione (senza lo stadio di “preipertensione”) e si caratterizzano per una maggiore flessibilità negli approcci terapeutici rispetto a quelle americane. I loro autori sono stati guidati dal principio secondo cui le raccomandazioni dovrebbero essere principalmente di natura educativa e hanno cercato di evitare criteri e standard rigidi. Allo stesso tempo, riconoscono i comprovati benefici di determinate classi farmacologiche per determinate categorie di pazienti.

Nel maggio-giugno 2003, il nuovo rapporto americano (National Heart, Lung, and Blood Institute of the US National Institutes of Health, 7 del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure - JNC 7) e Linee guida europee (Società Europea di Ipertensione e Società Europea di Cardiologia) per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione arteriosa (AH). Le raccomandazioni americane sono pubblicate in una versione breve. La pubblicazione della loro versione completa è prevista nei prossimi mesi. Al contrario, gli esperti europei hanno proposto una versione dettagliata delle raccomandazioni, che è stata contemporaneamente riportata al 13° incontro europeo sull'ipertensione a Milano e pubblicata nel numero di maggio del Journal of Hypertension. Le raccomandazioni degli esperti nordamericani ed europei differiscono notevolmente tra loro in una serie di disposizioni chiave.

Le principali novità apportate dalle nuove linee guida americane, rispetto alle precedenti (JNC 6), riguardano la classificazione dell'ipertensione e gli approcci al suo trattamento. Questi cambiamenti si basano principalmente sui risultati di recenti ampi studi multicentrici randomizzati.

La nuova classificazione dell'AH comprende, a differenza della precedente, lo stadio di "preipertensione" e 2 stadi di AH vera e propria (Tabella 1). La categoria della "preipertensione" comprende i pazienti con pressione arteriosa sistolica (SBP) compresa tra 120 e 139 mm Hg. o diastolico (DBP) - 80-89 mm Hg. Arte.

Grande importanza nelle raccomandazioni americane viene data all'ottimizzazione dello stile di vita, che è indicato per le persone con pressione sanguigna normale, nello stadio di “preipertensione” e in tutti gli stadi di ipertensione arteriosa (Tabella 2). I farmaci consigliati per il trattamento degli stadi 1 e 2 dell'AH vera e propria e in presenza di patologie concomitanti (fattori di rischio) sono presentati nelle tabelle 2.3.

Lo scopo dello sviluppo delle Linee Guida Europee era quello di aggiornare le raccomandazioni dell’OMS e della International Society of Hypertension (ISH) del 1999. La necessità di rivederli è spiegata principalmente dal fatto che sono stati sviluppati in generale per la popolazione mondiale, che differisce in modo significativo nelle caratteristiche (genetiche, economiche, culturali, ecc.). Allo stesso tempo, la popolazione europea è un gruppo più omogeneo, caratterizzato da un’elevata incidenza di malattie cardiovascolari, nonostante l’alto livello di assistenza, e allo stesso tempo da una significativa aspettativa di vita potenziale.

Gli esperti europei non sostengono la fase di “preipertensione” introdotta nelle linee guida americane. Hanno mantenuto la classificazione OMS/ISG (Tabella 4). Autore principale delle Linee Guida Europee, il Prof. Mancia ritiene che il concetto di "preipertensione" equivalga al concetto di "premalattia" per una persona sana e possa avere conseguenze psicologiche negative per una persona a cui il medico dice che ha una condizione patologica, ma non dovrebbe ricevere alcuna trattamento. Inoltre, secondo i criteri JNC 7, lo stadio di "preipertensione" riunisce un gruppo eterogeneo di individui che necessitano di una gestione diversa. Ad esempio, un paziente con pressione arteriosa 122/82 mm Hg. Arte. senza ulteriori fattori di rischio, in accordo con la medicina basata sull'evidenza, non necessita di agenti farmacologici, mentre al diabetico con storia familiare di ipertensione dovrebbe essere prescritta una terapia farmacologica ad una pressione arteriosa di 120/80 mm Hg. Arte.

Secondo le raccomandazioni europee, pressione sistolica fino a 129 mm Hg. Arte. e PAD fino a 84 mm Hg. Arte. considerato normale e pressione sistolica compresa tra 130 e 139 mm Hg. e PAD da 85 a 89 mm Hg. Arte. – come “normale alto”. Pertanto, un aspetto importante delle raccomandazioni europee è la disposizione sull'assenza di un confine unico che separi la pressione sanguigna normale da quella elevata, il che significa che non esiste un indicatore unico che determini l'inizio della terapia farmacologica. Inoltre, lo stadio III AH rimane nella classificazione europea.

Le linee guida europee si caratterizzano anche per una maggiore flessibilità negli approcci terapeutici. I loro autori sono stati guidati dal principio secondo cui le raccomandazioni dovrebbero essere principalmente di natura educativa e hanno cercato di evitare criteri e standard rigidi.

A differenza della JNC 7, le raccomandazioni europee si basano non solo sui dati degli studi clinici e sulle relative meta-analisi, ma anche su molte altre fonti di informazione. Pur riconoscendo il valore degli studi clinici randomizzati basati sull’evidenza, gli esperti europei ritengono che spesso soffrano di una serie di limitazioni, vale a dire:

• i pazienti ad alto rischio vengono selezionati per la partecipazione;
• il livello di evidenza per i punti secondari è inadeguato;
• i regimi terapeutici utilizzati differiscono dalla pratica clinica effettiva.

Inoltre, gli studi randomizzati controllati su pazienti ipertesi durano solitamente 4-5 anni, mentre nella vita reale i pazienti ipertesi di mezza età possono essere in terapia farmacologica per 20-30 anni. Pertanto, i dati finora disponibili non consentono di valutare i risultati del trattamento a lungo termine.

Gli autori delle linee guida europee hanno cercato anche di evitare standard rigidi per la gestione di specifici pazienti, che inevitabilmente differiscono per caratteristiche personali, mediche e culturali. Di conseguenza, la definizione di pressione arteriosa normale-alta include valori che possono essere considerati elevati (cioè ipertesi) nei pazienti ad alto rischio o accettabili in quelli a basso rischio.

Se i valori della pressione arteriosa sistolica e diastolica di un paziente rientrano in categorie diverse, lo stadio AH è determinato dal valore più alto. Nei pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata, il suo stadio viene valutato sulla base degli indicatori di PAS, a condizione che la PAD sia inferiore a 90 mm Hg. Arte.

L'obiettivo principale del trattamento dell'ipertensione è ridurre al minimo il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare, pertanto un posto importante nelle raccomandazioni europee spetta alla valutazione del rischio cardiovascolare complessivo, che consente di determinare la prognosi per un particolare paziente (Tabella 5 ).

I fattori di rischio più comuni per le malattie cardiovascolari utilizzati per la stratificazione includono:

1. Livelli di pressione sanguigna sistolica e diastolica.
2. Età superiore a 55 anni per gli uomini.
3. Età superiore a 65 anni per le donne.
4. Fumare.
5. Dislipidemia:
   • colesterolo totale >6,0 mol/l (>250 mg/dl) oppure;
   • colesterolo lipoproteico a bassa densità >4,0 mmol/L (>155 mg/dL) o;
   • Colesterolo lipoproteico ad alta densità: per gli uomini<1,0 ммоль/л (<40 мг/дл), для женщин <1,2 ммоль/л (<48 мг/дл).
6. Storia familiare di sviluppo precoce di malattie cardiovascolari (uomini - meno di 55 anni, donne - meno di 65 anni).
7. Obesità addominale* (circonferenza addominale ≥ 102 cm negli uomini, 88 cm nelle donne.
8. Proteina C-reattiva** ≥ 1 mg/dl.

* L'obesità è chiamata addominale per attirare l'attenzione su un'importante caratteristica della sindrome metabolica. In generale, l’eccesso di peso non può rappresentare un problema, a condizione che non si depositi grasso nell’addome.

**La proteina C-reattiva è stata aggiunta ai fattori di rischio dopo che è stata ottenuta l'evidenza che era un predittore affidabile del colesterolo lipoproteico ad alta densità ed era associata alla sindrome metabolica.

I dati ottenuti in studi clinici randomizzati indicano che per la prevenzione della morbilità e mortalità cardiovascolare è necessario mantenere la pressione sanguigna a un livello non superiore a 140/90 mm Hg. Arte. e nei pazienti con diabete - 130/80 mm Hg. Arte. Il livello di PAS e PAD (Tabella 4), insieme al livello di rischio cardiovascolare generale (Tabella 5), ​​sono riferiti nelle linee guida europee ai principali fattori sulla base dei quali viene determinata la necessità di iniziare la farmacoterapia.

Si raccomanda agli individui con pressione arteriosa normale-alta (PAS 130-139 mmHg o PAD 85-89 mmHg) di:

1. Valutare i fattori di rischio, il danno agli organi bersaglio (soprattutto renali), il diabete mellito e le condizioni cliniche associate.
2. • a rischio molto elevato iniziare la terapia farmacologica;
   • a rischio moderato: monitorare la pressione sanguigna;
   • se il rischio è basso non effettuare alcun intervento.

Alle persone con ipertensione di stadio I e II (PAS 140-179 mm Hg o PAD 90-109 mm Hg) si raccomanda:

1. Valutare altri fattori di rischio (danno agli organi bersaglio, diabete mellito e condizioni cliniche associate).
2. Adottare misure per cambiare stile di vita e gestire altri fattori di rischio o malattie.
3. Stratificare il rischio assoluto:
   • a rischio molto alto/alto iniziare immediatamente la terapia farmacologica;
   • a rischio moderato, monitorare la pressione arteriosa e altri fattori di rischio per 3 mesi o più (PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg - iniziare la terapia farmacologica, PAS

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Trattamento dell'endocardite infettiva. Diagnosi di ipertensione arteriosa/ipertensione. Raccomandazioni europee.

Esistono pochi dati comparativi sulla prevalenza dell’ipertensione e sulla dinamica temporale degli indicatori di pressione arteriosa nei diversi paesi europei. In generale, la prevalenza dell’ipertensione è compresa tra il 30 e il 45% della popolazione generale, con un forte aumento con l’invecchiamento. Sembrano esserci anche marcate differenze nella pressione media tra i paesi, senza alcuna differenza

andamento sistemico della pressione arteriosa negli ultimi dieci anni.

A causa delle difficoltà nell’ottenere risultati comparabili in paesi diversi e in tempi diversi, è stato proposto di basarsi su una sorta di indicatore surrogato dell’ipertensione. Un buon candidato per questo indicatore è l’ictus, poiché è generalmente accettato che l’ipertensione ne sia la causa più importante. È stata descritta una stretta relazione tra la prevalenza dell’ipertensione e la mortalità per ictus. Frequenza di ictus e dinamica della mortalità

da esso in Europa sono stati analizzati secondo le statistiche dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Nei paesi occidentali si osserva una tendenza al ribasso di questo indicatore, a differenza dei paesi dell’Europa orientale, dove la mortalità per ictus è chiaramente in aumento.

Per molto tempo, nelle raccomandazioni per l'ipertensione, gli unici o principali parametri che determinano la necessità e il tipo di terapia erano solo i valori della pressione arteriosa. Nel 1994, ESC, ESH e la European Atherosclerosis Society (EAS) hanno sviluppato linee guida congiunte per la prevenzione della malattia coronarica (CHD) nella pratica clinica, sottolineando che la prevenzione della malattia coronarica dovrebbe essere basata su una valutazione quantitativa del totale (o totale) rischio cardiovascolare. Questo approccio è ormai generalmente accettato ed era già incluso nelle raccomandazioni ESH/ESC per l’ipertensione nel 2003 e nel 2007. Questo

il concetto si basa sul fatto che solo una piccola percentuale della popolazione di individui con ipertensione presenta solo un aumento della pressione arteriosa, mentre la maggioranza presenta anche altri fattori di rischio cardiovascolare. Inoltre, la coesistenza di una pressione arteriosa elevata e di altri fattori di rischio cardiovascolare possono rafforzarsi a vicenda e comportare cumulativamente un rischio cardiovascolare totale più elevato rispetto alla somma delle sue singole componenti. Infine, nei soggetti ad alto rischio, la tattica della terapia antipertensiva (inizio e intensità del trattamento, uso di combinazioni di farmaci, ecc., vedere paragrafi 4, 5, 6 e 7), così come altri tipi di trattamento, possono differire da quelli nei pazienti del gruppo a basso rischio. Esistono prove che i pazienti ad alto rischio hanno più difficoltà a raggiungere il controllo della pressione arteriosa e hanno maggiori probabilità di aver bisogno di una terapia farmacologica antipertensiva in combinazione con altri farmaci, ad esempio insieme a una terapia ipolipemizzante attiva. Per massimizzare il rapporto costo-efficacia del trattamento dell’ipertensione, gli approcci terapeutici dovrebbero tenere conto non solo dei livelli di pressione arteriosa, ma anche del rischio cardiovascolare complessivo.

Poiché il rischio cardiovascolare totale assoluto dipende fortemente dall’età, può essere basso nei pazienti giovani anche quando l’ipertensione arteriosa è associata ad altri fattori di rischio. Tuttavia, con un trattamento inadeguato, tale condizione può trasformarsi anni dopo in una condizione ad alto rischio parzialmente irreversibile. Nei giovani, le decisioni terapeutiche vengono prese meglio sulla base dei risultati di una valutazione quantitativa del rischio relativo o determinando “età cardiaca” ed “età vascolare”.

Ancora una volta, va sottolineata l’importanza della diagnosi del danno d’organo, poiché i cambiamenti asintomatici in diversi organi associati all’ipertensione indicano la progressione del continuum cardiovascolare, che aumenta notevolmente il rischio al di sopra del livello che dipende solo dai fattori di rischio. L'identificazione del danno asintomatico agli organi bersaglio è trattata in una sezione separata che discute l'evidenza del rischio aggiuntivo associato a ciascun disturbo subclinico. Da oltre dieci anni nelle linee guida internazionali per il trattamento dell’ipertensione (WHO, 1999; WHO/International Society of Hypertension, 2003; raccomandazioni ESH/ESC

2003 e 2007) il rischio CV è classificato in diverse categorie in base alla pressione arteriosa, alla presenza di fattori di rischio CV, al danno asintomatico agli organi bersaglio, al diabete, alla malattia CV sintomatica e alla malattia renale cronica (CKD). Le Linee guida per la prevenzione delle ESC del 2012 aderiscono allo stesso principio.

La classificazione in rischio basso, medio, alto e molto alto in queste linee guida viene mantenuta e si riferisce al rischio di mortalità cardiovascolare a 10 anni, come definito nelle linee guida sulla prevenzione dell'ESC. Valutazione del rischio cardiovascolare complessivo. In alcuni sottogruppi di pazienti, come quelli con malattie cardiovascolari preesistenti, diabete, CAD o importanti fattori di rischio individuali, la valutazione del rischio cardiovascolare complessivo è un compito semplice.

In tutte le condizioni menzionate, il rischio cardiovascolare totale è alto o molto alto, il che impone la necessità di misure intensive per ridurlo. Tuttavia, un gran numero di pazienti ipertesi non rientra in nessuna delle categorie sopra indicate. Per questo motivo, per assegnare i pazienti a gruppi a rischio basso, medio, alto o altissimo, è necessario utilizzare modelli per calcolare la frequenza cardiaca totale.

rischio vascolare, che consente un adeguato adattamento degli approcci terapeutici. Sono state sviluppate diverse tecniche informatiche per calcolare il rischio cardiovascolare totale. Recentemente è stata pubblicata una revisione del loro significato e dei loro limiti. Il modello Systematic Coronary Risk Assessment (SCORE) è stato sviluppato da ampi studi di coorte europei. Permette di calcolare il rischio di morte per malattie cardiovascolari (non solo coronariche) nei prossimi 10 anni, in base a età, sesso, fumo, colesterolo totale e pressione sistolica. Utilizzando il modello SCORE, le tabelle dei rischi sono state adattate ai singoli paesi, in particolare a molti paesi europei. Sono state preparate due serie di tabelle per uso internazionale: una per i paesi ad alto rischio e una per i paesi a basso rischio.

A causa dell'aumento dell'aspettativa di vita e dell'invecchiamento della popolazione mondiale, l'ipertensione arteriosa ha acquisito lo status di epidemia e di problema globale per l'umanità. Gli ultimi decenni di ricerca in cardiologia sono stati dedicati a questo problema, hanno studiato le caratteristiche del decorso, il suo contributo alla formazione del rischio cardiovascolare e della mortalità in assenza, trattamento prematuro o inadeguato. A causa del fatto che l'ipertensione arteriosa spesso inizia in giovane età e col tempo, in assenza di un trattamento adeguato, forma un complesso causale che porta alla formazione di altre malattie cardiovascolari e aggrava il decorso delle nosologie extracardiache.

Effetto dell’ipertensione sul rischio cardiovascolare

Negli ultimi decenni sono stati condotti numerosi studi clinici ed epidemiologici nel campo del trattamento dell'ipertensione arteriosa e del decorso dell'ipertensione. I risultati ottenuti hanno dimostrato l'importanza dell'impatto negativo dell'ipertensione sul rischio di eventi cardiovascolari, incl. portando alla morte per complicazioni fatali. È stato dimostrato che l'ipertensione arteriosa è direttamente associata ad un aumento del numero di ictus e di casi di malattia coronarica (malattia coronarica), incl. con conseguente morte a causa di queste malattie. Pertanto, circa il 67% dei casi di ictus e oltre il 50% delle diagnosi confermate di malattia coronarica sono stati causati e interconnessi con l'ipertensione arteriosa. Basti pensare a questi numeri. Se l’ipertensione arteriosa non viene trattata, la malattia uccide 7 milioni di persone all’anno e provoca anche la disabilità di 64 milioni di pazienti! E, senza dubbio, la più stretta interdipendenza si osserva tra l'ipertensione arteriosa e gli ictus: catastrofi cardiovascolari che in realtà non sono curabili e molto spesso fatali.

Ipertensione arteriosa e altre malattie

La relazione causale tra ipertensione e rischio di problemi non cardiovascolari è meno ben compresa. Allo stesso tempo, esistono frequenti correlazioni tra l’ipertensione e malattie come disfunzione renale e diabete mellito. Ad esempio, il trattamento dell'ipertensione arteriosa non sarà sufficientemente efficace se al paziente viene diagnosticata la nefropatia diabetica, pertanto, nella dinamica, gli esiti patologici di queste malattie si aggravano sempre a vicenda. Se le malattie di cui sopra si verificano sullo sfondo dell'ipertensione, a loro volta fungono da ulteriore fattore di rischio, a seguito del quale l'ipertensione arteriosa stessa viene aggravata. Tali situazioni richiedono un approccio combinato individuale al trattamento.

Gravità dell’ipertensione e livelli di rischio

Il grado di gravità dell'ipertensione arteriosa e il trattamento necessario vengono determinati in base al livello di pressione del paziente, nonché dalla presenza di fattori avversi concomitanti che aggravano la situazione e complicano il trattamento (sesso, età, sovrappeso, fumo, ereditarietà, concomitante CVD, ecc.). Secondo le raccomandazioni degli esperti internazionali, in assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare, il livello target di pressione sanguigna è<140/90 мм рт. ст. Ученые приводят доказательства того, что риск кардиоваскулярных событий и смертность значительно возрастают, начиная с цифр повышенного нормального давления.

L’ipertensione arteriosa è la causa principale di molte malattie cardiovascolari. L'ipertensione esistente peggiora significativamente la prognosi per la salute e la vita del paziente.

Per valutare l'effetto combinato di diversi fattori di rischio sul rischio assoluto di gravi malattie cardiovascolari, gli esperti dell'OMS-ISH hanno proposto una stratificazione del rischio in "basso", "medio", "alto" e "molto alto". In ciascuna categoria, il rischio viene calcolato sulla base delle informazioni sul rischio medio a 10 anni di infarto miocardico e ictus non fatale, morte per malattie cardiovascolari nello studio Framingham.

Fattori di rischio

Lesione d'organo bersaglio (Stadio HB II, OMS 1993)

Condizioni cliniche concomitanti (associate) (stadio HA III, OMS 1993)

Principale:

• donne sopra i 65 anni;
• uomini sopra i 55 anni;
• uomini sotto i 55 anni e donne sotto i 65 anni con una storia familiare di malattie cardiovascolari precoci;
• fumatori;
• persone con livelli di colesterolo superiori a 6,5 ​​mmol/l.;
• affetto da diabete.

Ulteriori* fattori di rischio che influenzano negativamente il trattamento di un paziente con ipertensione:

• aumento del colesterolo LDL;
• microalbuminuria nel diabete;
• aumento del fibrinogeno;
• diminuzione dell'HDL-C;
• obesità;
• mantenere uno stile di vita sedentario;
• gruppo a rischio socioeconomico.

Proteinuria e/o creatininemia 1,2-2,0 mg/dl. Segni radiologici o ecografici di placche aterosclerotiche Restringimento focale o generalizzato delle arterie retiniche Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, ecocardiografia o radiografia).

Cardiopatia

Aneurisma aortico dissecante

arterie periferiche.

Retinopatia ipertensiva

Essudati o emorragie.

Edema del nervo ottico

Distribuzione dell'ipertensione arteriosa (ipertensione) in base al grado di rischio - stratificazione del rischio nei pazienti con ipertensione

Il materiale è stato preparato da Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Ya.A.

Il momento clou del 28° Congresso europeo sull'ipertensione e la prevenzione cardiovascolare è stata la prima presentazione di una nuova versione delle linee guida congiunte della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea di Ipertensione per la gestione dell'ipertensione arteriosa (AH). Il testo del documento sarà pubblicato il 25 agosto 2018, contemporaneamente alla presentazione ufficiale al congresso della Società Europea di Cardiologia, che si terrà dal 25 al 29 agosto 2018 a Monaco di Baviera. La pubblicazione del testo integrale del documento darà sicuramente luogo ad analisi e confronti approfonditi con le raccomandazioni delle società americane, presentate nel novembre 2017 e che modificano radicalmente i criteri diagnostici dell'ipertensione e i livelli target di pressione arteriosa (PA). Lo scopo di questo materiale è fornire informazioni sulle principali disposizioni delle raccomandazioni europee aggiornate.

È possibile guardare la registrazione completa della riunione plenaria, in cui sono state presentate le raccomandazioni, sul sito web della Società Europea per l'Ipertensione www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Classificazione dei livelli di pressione arteriosa e definizione di ipertensione

Gli esperti della Società Europea per l'Ipertensione hanno mantenuto la classificazione dei livelli di pressione arteriosa e la definizione di ipertensione e raccomandano di classificare la pressione arteriosa come ottimale, normale, normale alta e distinguendo i gradi 1, 2 e 3 di ipertensione (classe di raccomandazione I, livello di prova C) (Tabella 1).

Tabella 1 Classificazione della PA clinica

Il criterio per l'ipertensione secondo la misurazione clinica della pressione sanguigna è rimasto il livello di 140 mm Hg. e oltre per pressione sistolica (PAS) e 90 mm Hg. e sopra - per la diastolica (DBP). Per la misurazione domiciliare della pressione arteriosa, la pressione sistolica pari a 135 mmHg è stata considerata come criterio per l'ipertensione. e superiori e/o DBP 85 mm Hg. e più in alto. Secondo i dati del monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24, i valori limite diagnostici erano 130 e 80 mm Hg per la pressione arteriosa media giornaliera, rispettivamente, di giorno - 135 e 85 mm Hg, di notte - 120 e 70 mm Hg (Tabella 2).

Tabella 2. Criteri diagnostici per l'ipertensione secondo misurazioni cliniche e ambulatoriali

Misurazione della pressione arteriosa

La diagnosi di ipertensione continua a basarsi sulle misurazioni cliniche della pressione arteriosa, incoraggiando l’uso di misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa e sottolineando il valore complementare del monitoraggio 24 ore su 24 (ABPM) e della misurazione della pressione arteriosa domiciliare. Per quanto riguarda la misurazione ambulatoriale della PA senza la presenza di personale medico, è riconosciuto che attualmente non esistono dati sufficienti per raccomandarne un uso clinico diffuso.

I vantaggi dell'ABPM includono: rilevamento dell'ipertensione da camice bianco, valore predittivo più forte, valutazione dei livelli di pressione arteriosa durante la notte, misurazione della pressione arteriosa nella vita reale del paziente, capacità aggiuntiva di identificare fenotipi predittivi della pressione arteriosa, ampie informazioni in un singolo studio, inclusi brevi variabilità della PA a termine. I limiti dell’ABPM includono il costo elevato e la disponibilità limitata dello studio, nonché i possibili disagi per il paziente.

I vantaggi della misurazione della PA a domicilio includono il rilevamento dell'ipertensione da camice bianco, il rapporto costo-efficacia e l'ampia disponibilità, la misurazione della PA in ambienti familiari in cui il paziente è più rilassato rispetto allo studio del medico, la partecipazione del paziente alla misurazione della PA, la riutilizzabilità per lunghi periodi di tempo, e valutazione della variabilità “giorno per giorno”. Lo svantaggio del metodo è la possibilità di ottenere misurazioni solo a riposo, la probabilità di misurazioni errate e l'assenza di misurazioni durante il sonno.

Le seguenti sono indicazioni raccomandate per la misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM o pressione domiciliare): condizioni in cui esiste un'alta probabilità di ipertensione da camice bianco (ipertensione di grado 1 sulla misurazione clinica, aumento significativo della pressione clinica senza danno agli organi bersaglio associato a ipertensione), condizioni quando è altamente probabile l'ipertensione occulta (pressione normale clinicamente elevata, pressione clinica normale in un paziente con danno d'organo o rischio cardiovascolare complessivo elevato), ipotensione posturale e postprandiale in pazienti non in terapia e in terapia antipertensiva, valutazione dell'ipertensione resistente, valutazione dell'ipertensione Controllo della pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, eccessiva risposta della pressione arteriosa all'esercizio fisico, variabilità significativa della pressione arteriosa clinica, valutazione di sintomi suggestivi di ipotensione durante la terapia antipertensiva. Un'indicazione specifica per l'ABPM è la valutazione della pressione arteriosa notturna e la sua riduzione (p. es., in sospetta ipertensione notturna in pazienti con apnea notturna, malattia renale cronica (IRC), diabete mellito (DM), ipertensione endocrina, disfunzione autonomica).

Screening e diagnosi dell'ipertensione

Per la diagnosi di ipertensione si raccomanda come primo passo la misurazione clinica della pressione arteriosa. Quando viene rilevata ipertensione, si raccomanda di misurare la pressione arteriosa alle visite di follow-up (tranne nei casi di aumento della pressione arteriosa di grado 3, soprattutto nei pazienti ad alto rischio) o di eseguire misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa (ABPM o automonitoraggio della pressione arteriosa (SBP)). . Ad ogni visita devono essere eseguite 3 misurazioni con un intervallo di 1-2 minuti, una misurazione aggiuntiva deve essere eseguita se la differenza tra le prime due misurazioni è superiore a 10 mmHg. Per il livello della pressione sanguigna del paziente prendere la media delle ultime due misurazioni (IC). La misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa è raccomandata in una serie di contesti clinici come il rilevamento del camice bianco o dell'ipertensione occulta, la quantificazione dell'efficacia del trattamento e il rilevamento di eventi avversi (ipotensione sintomatica) (IA).

Se viene identificata ipertensione da camice bianco o ipertensione occulta, si raccomandano interventi sullo stile di vita per ridurre il rischio cardiovascolare, nonché un follow-up regolare con misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa (IC). Nei pazienti con ipertensione da camice bianco, il trattamento medico dell’ipertensione può essere preso in considerazione in presenza di danno d’organo bersaglio correlato all’ipertensione o di rischio cardiovascolare elevato/molto elevato (IIbC), ma i farmaci di routine per abbassare la pressione arteriosa non sono indicati (IIIC).

Nei pazienti con ipertensione latente, deve essere presa in considerazione la terapia farmacologica antipertensiva per normalizzare la pressione arteriosa ambulatoriale (IIaC), mentre nei pazienti trattati con pressione arteriosa ambulatoriale non controllata, deve essere presa in considerazione l'intensificazione della terapia antipertensiva a causa dell'alto rischio di complicanze cardiovascolari (IIaC).

Per quanto riguarda la misurazione della pressione arteriosa, la questione del metodo ottimale per misurare la pressione arteriosa nei pazienti con fibrillazione atriale rimane irrisolta.

Figura 1. Algoritmo per lo screening e la diagnosi dell'ipertensione.

Classificazione dell'ipertensione e stratificazione in base al rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari

Le Linee Guida mantengono l’approccio SCORE al rischio cardiovascolare complessivo, riconoscendo che nei pazienti con ipertensione, questo rischio è significativamente aumentato in presenza di danno d’organo bersaglio associato all’ipertensione (in particolare ipertrofia ventricolare sinistra, CKD). Tra i fattori che influenzano la prognosi cardiovascolare nei pazienti con ipertensione è stato aggiunto il livello di acido urico (più precisamente, restituito), è stato aggiunto il livello di acido urico, sono stati aggiunti la menopausa precoce, fattori psicosociali ed economici, la frequenza cardiaca a riposo era 80 bpm o più. Il danno asintomatico agli organi bersaglio associato all’ipertensione è classificato come insufficienza renale cronica moderata con velocità di filtrazione glomerulare (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

L'elenco delle malattie accertate del sistema cardiovascolare è integrato dalla presenza di placche aterosclerotiche negli studi di imaging e dalla fibrillazione atriale.

È stato introdotto un approccio alla classificazione dell'ipertensione per stadi della malattia (ipertensione), tenendo conto del livello di pressione sanguigna, della presenza di fattori di rischio che influenzano la prognosi, del danno d'organo bersaglio associato all'ipertensione e delle condizioni di comorbidità (Tabella 3).

La classificazione copre l’intervallo di pressione sanguigna dall’ipertensione normale alta all’ipertensione di grado 3.

Ci sono 3 fasi di AH (ipertensione). Lo stadio dell'ipertensione non dipende dal livello della pressione sanguigna, è determinato dalla presenza e dalla gravità del danno agli organi bersaglio.

Stadio 1 (non complicato): potrebbero esserci altri fattori di rischio, ma non vi è alcun danno agli organi bersaglio. In questa fase, i pazienti con ipertensione di grado 3, indipendentemente dal numero di fattori di rischio, così come i pazienti con ipertensione di grado 2 con 3 o più fattori di rischio, sono classificati ad alto rischio. La categoria di rischio moderato-alto comprende pazienti con ipertensione di grado 2 e 1-2 fattori di rischio, nonché ipertensione di grado 1 con 3 o più fattori di rischio. La categoria di rischio moderato comprende pazienti con ipertensione di grado 1 e fattori di rischio 1-2, ipertensione di grado 2 senza fattori di rischio. I pazienti con pressione arteriosa normale elevata e 3 o più fattori di rischio presentano un rischio basso-moderato. Il resto dei pazienti è stato classificato a basso rischio.

Lo stadio 2 (asintomatico) implica la presenza di danno asintomatico agli organi bersaglio associato all'ipertensione; Stadio 3 della malattia renale cronica; Diabete senza danno d'organo bersaglio e implica l'assenza di malattia cardiovascolare sintomatica. Lo stato degli organi bersaglio corrispondenti allo stadio 2, con pressione sanguigna normale alta, classifica il paziente come un gruppo a rischio moderato-alto, con un aumento della pressione sanguigna di 1-2 gradi - come categoria ad alto rischio, 3 gradi - come categoria ad alto-altissimo rischio.

Lo stadio 3 (complicato) è determinato dalla presenza di malattie cardiovascolari sintomatiche, stadio 4 e superiore di insufficienza renale cronica, diabete con danno d'organo bersaglio. Questa fase, indipendentemente dal livello di pressione arteriosa, colloca il paziente nella categoria a rischio molto elevato.

Si raccomanda la valutazione delle lesioni organiche non solo per determinare il rischio, ma anche per il monitoraggio durante il trattamento. Un cambiamento nei segni elettrocardiografici ed ecocardiografici dell'ipertrofia ventricolare sinistra e della GFR durante il trattamento ha un alto valore prognostico; moderato - dinamica dell'albuminuria e indice caviglia-braccio. La variazione dello spessore dello strato intima-mediale delle arterie carotidi non ha valore prognostico. Non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni sul valore prognostico della dinamica della velocità dell'onda di polso. Non ci sono dati sul significato della dinamica dei segni di ipertrofia ventricolare sinistra secondo la risonanza magnetica.

È enfatizzato il ruolo delle statine nel ridurre il rischio cardiovascolare, inclusa una maggiore riduzione del rischio ottenendo al contempo il controllo della pressione arteriosa. La terapia antipiastrinica è indicata per la prevenzione secondaria e non è raccomandata per la prevenzione primaria nei pazienti senza malattie cardiovascolari.

Tabella 3. Classificazione dell'ipertensione per stadio della malattia, tenendo conto del livello di pressione sanguigna, della presenza di fattori di rischio che influenzano la prognosi, del danno agli organi bersaglio, associati all'ipertensione e alle condizioni di comorbidità

Stadio dell'ipertensione	Altri fattori di rischio, POM e malattie	Pressione normale alta	AG 1 grado	AG 2 gradi	AG 3 gradi
Fase 1 (non complicata)	Nessun altro FR	a basso rischio	a basso rischio	rischio moderato	alto rischio
		a basso rischio	rischio moderato	Rischio moderato - alto	alto rischio
	3 o più RF	Rischio da basso a moderato	Rischio moderato - alto	alto rischio	alto rischio
Stadio 2 (asintomatico)	AH-POM, CKD stadio 3 o DM senza POM	Rischio moderato - alto	alto rischio	alto rischio	Rischio alto - molto alto
Fase 3 (complicata)	CVD sintomatica, CKD ≥ stadio 4, o	Rischio molto alto	Rischio molto alto	Rischio molto alto	Rischio molto alto

POM - danno d'organo bersaglio, AH-POM - danno d'organo bersaglio associato a ipertensione, RF - fattori di rischio, CVD - malattia cardiovascolare, DM - diabete mellito, CKD - ​​malattia renale cronica

Inizio della terapia antipertensiva

Si raccomanda a tutti i pazienti con ipertensione o pressione arteriosa normale elevata di apportare modifiche allo stile di vita. Il momento di inizio della terapia farmacologica (contemporaneamente ad interventi non farmacologici o ritardato) è determinato dal livello della pressione arteriosa clinica, dal livello di rischio cardiovascolare, dalla presenza di danno agli organi bersaglio o di malattie cardiovascolari (Fig. 2). Come in precedenza, si raccomanda l’inizio immediato della terapia farmacologica antipertensiva per tutti i pazienti con ipertensione di grado 2 e 3, indipendentemente dal livello di rischio cardiovascolare (IA), mentre il livello target di pressione arteriosa deve essere raggiunto entro e non oltre 3 mesi.

Nei pazienti con ipertensione di grado 1, le raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita dovrebbero iniziare con la valutazione della loro efficacia nel normalizzare la pressione arteriosa (IIB). Nei pazienti con ipertensione di grado 1 ad alto/molto alto rischio CV, con malattia CV, malattia renale o segni di danno d'organo, la terapia farmacologica antipertensiva è raccomandata in concomitanza con l'inizio di interventi sullo stile di vita (IA). Un approccio più decisivo (IA) rispetto alle Linee Guida del 2013 (IIaB) è l’approccio che prevede l’avvio di una terapia farmacologica antipertensiva in pazienti con ipertensione di grado 1 a rischio CV basso-moderato senza malattie cardiache o renali, senza evidenza di danno agli organi bersaglio e pressione arteriosa non normalizzata a 3-6 mesi dalla strategia iniziale di cambiamento dello stile di vita.

Novità nelle Linee Guida 2018 è la possibilità di terapia farmacologica in pazienti con pressione arteriosa normale alta (130-139/85-89 mm Hg) in presenza di un rischio cardiovascolare molto elevato per la presenza di malattie cardiovascolari, in particolare di malattia coronarica (CHD). ) (IIbA). Secondo le Linee Guida del 2013, la terapia farmacologica antipertensiva non era indicata nei pazienti con pressione arteriosa normale-alta (IIIA).

Uno dei nuovi approcci concettuali nella versione 2018 delle linee guida europee è un approccio meno conservativo al controllo della pressione arteriosa negli anziani. Gli esperti suggeriscono livelli di pressione arteriosa più bassi per l’inizio della terapia antipertensiva e livelli di pressione arteriosa target più bassi nei pazienti anziani, sottolineando l’importanza di valutare l’età biologica piuttosto che cronologica del paziente, tenendo conto dell’astenia senile, della capacità di prendersi cura di sé e tollerabilità della terapia.

Nei pazienti anziani in buona salute (anche quelli di età >80 anni), si raccomanda la terapia antipertensiva e cambiamenti dello stile di vita quando la pressione sistolica è ≥ 160 mmHg. (IA). Grado di raccomandazione e livello di evidenza aggiornati (a IA vs. IIbC nel 2013) per la terapia farmacologica antipertensiva e i cambiamenti dello stile di vita nei pazienti anziani in forma (> 65 anni ma non più di 80 anni) con pressione sistolica nell'intervallo 140-159 mm Hg, soggetto a buona tollerabilità del trattamento. Se la terapia è ben tollerata, la terapia farmacologica può essere presa in considerazione anche nei pazienti anziani fragili (IIbB).

Va tenuto presente che il raggiungimento di una certa età da parte di un paziente (anche 80 anni o più) non è motivo per non prescrivere o annullare la terapia antipertensiva (IIIA), purché ben tollerata.

Figura 2. Inizio dei cambiamenti dello stile di vita e della terapia farmacologica antipertensiva a vari livelli di pressione arteriosa clinica.

Note: CVD = malattia cardiovascolare, CAD = malattia coronarica, AH-POM = danno d'organo bersaglio associato a ipertensione

Target livelli di pressione arteriosa

Nel presentare il loro atteggiamento nei confronti dei risultati dello studio SPRINT, di cui si è tenuto conto negli Stati Uniti nella formulazione dei nuovi criteri per la diagnosi dell'ipertensione e dei livelli target di pressione sanguigna, gli esperti europei sottolineano che la misurazione ambulatoriale della pressione sanguigna senza la presenza di personale medico non è stato precedentemente utilizzato in nessuno degli studi clinici randomizzati, è servito come base di evidenza per prendere decisioni sul trattamento dell’ipertensione. Quando si misura la pressione sanguigna senza la presenza di personale medico, non si verifica l'effetto camice bianco e, rispetto alla misurazione abituale, il livello di pressione sistolica può essere inferiore di 5-15 mmHg. Si ipotizza che i livelli di PAS nello studio SPRINT possano corrispondere a livelli di PAS comunemente misurati a 130-140 e 140-150 mmHg. in gruppi di terapia antipertensiva più e meno intensiva.

Gli esperti riconoscono che esistono prove evidenti di benefici derivanti dall’abbassamento della pressione sistolica al di sotto di 140 e persino di 130 mmHg. I dati di un’ampia meta-analisi di studi clinici randomizzati (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), che hanno mostrato una significativa riduzione del rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari maggiori associate all’ipertensione con viene presentata una diminuzione della pressione sistolica ogni 10 mm.Hg ad un livello iniziale di 130-139 mm Hg. (cioè quando il livello di pressione sistolica è inferiore a 130 mmHg durante il trattamento): rischio di malattia coronarica del 12%, ictus - del 27%, insufficienza cardiaca - del 25%, eventi cardiovascolari maggiori - del 13%, morte per qualsiasi motivo - dell'11%. Inoltre, anche un’altra meta-analisi di studi randomizzati (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) ha dimostrato una riduzione del rischio di esiti cardiovascolari maggiori quando la PAS era inferiore a 130 o la PAD era inferiore a 130 era inferiore a 80 mmHg rispetto ad una diminuzione meno intensa della pressione sanguigna (i livelli medi di pressione sanguigna erano 122,1/72,5 e 135,0/75,6 mm Hg).

Tuttavia, gli esperti europei forniscono anche argomentazioni a sostegno di un approccio conservativo ai livelli target di BP:

• il beneficio incrementale derivante dall'abbassamento della PA diminuisce al diminuire dei target della PA;
• il raggiungimento di livelli pressori più bassi durante la terapia antipertensiva è associato ad una maggiore incidenza di eventi avversi gravi e all’interruzione della terapia;
• meno del 50% dei pazienti in terapia antipertensiva attualmente raggiunge i livelli target di PAS<140 мм рт.ст.;
• L’evidenza a favore del beneficio di obiettivi pressori più bassi è meno forte in diverse importanti sottopopolazioni di pazienti con ipertensione: gli anziani, quelli con diabete, insufficienza renale cronica e malattia coronarica.

Di conseguenza, le raccomandazioni europee del 2018 designano come obiettivo primario il raggiungimento di un livello target di pressione arteriosa inferiore a 140/90 mmHg. in tutti i pazienti (IA). Fatta salva una buona tollerabilità della terapia, si consiglia di ridurre la pressione arteriosa a 130/80 mm Hg. o inferiore nella maggior parte dei pazienti (IA). Come livello target di DBP, dovrebbe essere considerato un livello inferiore a 80 mm Hg. in tutti i pazienti con ipertensione, indipendentemente dal livello di rischio o dalle condizioni di comorbidità (IIaB).

Tuttavia, lo stesso livello di pressione arteriosa non può essere applicato a tutti i pazienti ipertesi. Le differenze nei livelli target di SBP sono determinate dall’età dei pazienti e dalle condizioni di comorbidità. Si suggeriscono obiettivi di PAS inferiori a 130 mmHg. o inferiore per i pazienti con diabete (soggetti ad attento monitoraggio degli eventi avversi) e malattia coronarica (Tabella 4). Nei pazienti con una storia di ictus, dovrebbe essere considerato un target di PAS pari a 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabella 4. Livelli target di SBP in sottopopolazioni selezionate di pazienti con ipertensione

Note: DM, diabete mellito; CAD, malattia coronarica; CKD, malattia renale cronica; TIA, attacco ischemico transitorio; * - attento monitoraggio degli eventi avversi; **- se trasferito.

La posizione riassuntiva delle Raccomandazioni del 2018 sugli intervalli target per la pressione arteriosa ambulatoriale è presentata nella Tabella 5. Una nuova disposizione importante per la pratica clinica reale è la designazione del livello al di sotto del quale la pressione arteriosa non dovrebbe essere ridotta: per tutti i pazienti è 120 e 70 mmHg.

Tabella 5 Intervalli target per la pressione arteriosa clinica

Età, anni	Intervalli target per PAS in ufficio, mmHg
					Colpo/
	Punta in alto<130 o inferiore se trasportato Non meno<120	Punta in alto<130 o inferiore se trasportato Non meno<120	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<130 o inferiore se trasportato Non meno<120	Punta in alto<130 o inferiore se trasportato Non meno<120
	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<140 до 130 se tollerato
	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<140 до 130 se tollerato	Punta in alto<140 до 130 se tollerato
Intervallo target per DBP clinico,

Note: DM = diabete mellito, CAD = malattia coronarica, CKD = malattia renale cronica, TIA = attacco ischemico transitorio.

Quando si discutono i target pressori ambulatoriali (ABPM o BPDS), è opportuno tenere presente che nessuno studio clinico randomizzato con endpoint concreti ha utilizzato l’ABPM o la pressione arteriosa sistolica come criteri per modificare la terapia antipertensiva. I dati sui livelli target di pressione arteriosa ambulatoriale sono ottenuti solo mediante estrapolazione dei risultati di studi osservazionali. Inoltre, le differenze tra i livelli di pressione arteriosa ambulatoriale e quelli ambulatoriali diminuiscono al diminuire della pressione arteriosa ambulatoriale. Pertanto, la convergenza della pressione arteriosa 24 ore su 24 e in ufficio si osserva a un livello di 115-120/70 mm Hg. Si può considerare che il livello target della PAS in ufficio sia 130 mm Hg. corrisponde approssimativamente a un livello di pressione sistolica nelle 24 ore di 125 mmHg. con ABPM e SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Insieme ai livelli target ottimali di pressione arteriosa ambulatoriale (ABPM e SBP), permangono dubbi sui livelli target di pressione sanguigna nei pazienti giovani con ipertensione e basso rischio cardiovascolare, il livello target di DBP.

Cambiamenti nello stile di vita

Il trattamento dell’ipertensione comprende cambiamenti dello stile di vita e terapia farmacologica. Molti pazienti necessiteranno di una terapia farmacologica, ma i cambiamenti dell’immagine sono essenziali. Possono prevenire o ritardare lo sviluppo dell’ipertensione e ridurre il rischio cardiovascolare, ritardare o eliminare la necessità di terapia farmacologica nei pazienti con ipertensione di grado 1 e potenziare gli effetti della terapia antipertensiva. Tuttavia, i cambiamenti dello stile di vita non dovrebbero mai costituire motivo per ritardare la terapia farmacologica nei pazienti ad alto rischio CV. Lo svantaggio principale degli interventi non farmacologici è la scarsa aderenza dei pazienti alla compliance e il suo declino nel tempo.

I cambiamenti consigliati nello stile di vita con effetti comprovati di riduzione della pressione arteriosa includono la restrizione del sale, un consumo non più che moderato di alcol, un elevato consumo di frutta e verdura, perdita e mantenimento del peso ed esercizio fisico regolare. Inoltre, è obbligatoria una forte raccomandazione a smettere di fumare. Il fumo di tabacco ha un effetto pressorio acuto che può aumentare la pressione arteriosa ambulatoriale diurna. Smettere di fumare, oltre all’effetto sulla pressione sanguigna, è importante anche per ridurre il rischio cardiovascolare e prevenire il cancro.

Nella versione precedente delle linee guida, i livelli di evidenza per gli interventi sullo stile di vita erano classificati in termini di effetti sulla pressione arteriosa e su altri fattori di rischio cardiovascolare e di endpoint concreti (esiti CV). Nelle Linee Guida del 2018 gli esperti hanno indicato il livello di evidenza aggregato. Per i pazienti con ipertensione si raccomandano i seguenti cambiamenti nello stile di vita:

• Limitare l'assunzione di sale a 5 g al giorno (IA). Una posizione più dura rispetto alla versione del 2013, dove si raccomandava un limite fino a 5-6 g al giorno;
• Limitare il consumo di alcol a 14 unità settimanali per gli uomini, fino a 7 unità settimanali per le donne (1 unità - 125 ml di vino o 250 ml di birra) (IA). Nella versione del 2013 il consumo di alcol era calcolato in grammi di etanolo al giorno;
• Dovrebbe essere evitato il consumo eccessivo di alcol (IIIA). Nuova posizione;
• Aumento del consumo di verdure, frutta fresca, pesce, noci, acidi grassi insaturi (olio d'oliva); consumo di latticini a basso contenuto di grassi; basso consumo di carne rossa (IA). Gli esperti hanno sottolineato la necessità di aumentare il consumo di olio d'oliva;
• Controllare il peso corporeo, evitare l’obesità (indice di massa corporea (BMI) >30 kg/m2 o circonferenza vita superiore a 102 cm negli uomini e superiore a 88 cm nelle donne), mantenere un BMI (20-25 kg/m2) e una circonferenza vita sani ( meno di 94 cm negli uomini e meno di 80 cm nelle donne) per ridurre la pressione arteriosa e il rischio cardiovascolare (IA);
• Esercizio aerobico regolare (almeno 30 minuti di attività fisica dinamica moderata da 5 a 7 giorni alla settimana) (IA);
• Disassuefazione dal fumo, misure di sostegno e assistenza, indirizzamento ai programmi di cessazione dal fumo (IB).

Rimangono domande irrisolte sul livello ottimale di assunzione di sale per ridurre il rischio cardiovascolare e il rischio di morte, e sugli effetti di altri interventi non farmacologici sugli esiti cardiovascolari.

Strategia di trattamento farmacologico per l’ipertensione

Nelle nuove Raccomandazioni, 5 classi di farmaci vengono mantenute come terapia antipertensiva di base: ACE inibitori (ACE inibitori), bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB), beta-bloccanti (BB), calcio antagonisti (CA), diuretici (tiazidici e tazido- simili (TD), come clortalidone o indapamide) (IA). Allo stesso tempo vengono indicati alcuni cambiamenti nella posizione del BB. Possono essere prescritti come farmaci antipertensivi in ​​presenza di situazioni cliniche specifiche, come insufficienza cardiaca, angina pectoris, infarto miocardico, necessità di controllo del ritmo, gravidanza o sua pianificazione. La bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti/min) è stata inclusa come controindicazione assoluta al BB e la malattia polmonare ostruttiva cronica è stata esclusa come controindicazione relativa al loro utilizzo (Tabella 6).

Tabella 6. Controindicazioni assolute e relative alla prescrizione dei principali farmaci antipertensivi.

Classe di farmaci	Controindicazioni assolute	Controindicazioni relative
Diuretici		Ipercalcemia in gravidanza ipokaliemia
Betabloccanti	Asma bronchiale Blocco atrioventricolare 2-3 gradi Bradicardia (HR<60 ударов в минуту)*	Sindrome metabolica Alterata tolleranza al glucosio Atleti e pazienti fisicamente attivi
Diidropiridina AK		Tachiaritmie Insufficienza cardiaca (ICC con bassa frazione di eiezione VS, II-III FC) Grave gonfiore iniziale degli arti inferiori*
AK non diidropiridinici (verapamil, diltiazem)	Blocco seno-atriale e atrioventricolare di alte gradazioni Grave disfunzione ventricolare sinistra (LVEF)<40%) Bradicardia (HR<60 ударов в минуту)*
	Gravidanza Angioedema nella storia Iperkaliemia (potassio >5,5 mmol/l)
	Gravidanza Iperkaliemia (potassio >5,5 mmol/l) Stenosi dell'arteria renale bilaterale	Donne in età fertile senza contraccezione affidabile*

Note: FE LV - frazione di eiezione ventricolare sinistra, FC - classe funzionale. * - Modifiche in grassetto rispetto alle raccomandazioni del 2013.

Gli esperti hanno posto particolare enfasi sull'avvio della terapia con 2 farmaci per la maggior parte dei pazienti. L’argomentazione principale a favore dell’utilizzo della terapia di combinazione come strategia iniziale è la ragionevole preoccupazione che quando si prescrive un farmaco con la prospettiva di un’ulteriore titolazione della dose o con l’aggiunta di un secondo farmaco alle visite successive, la maggior parte dei pazienti rimarrà in monoterapia non sufficientemente efficace per un lungo periodo. di tempo.

La monoterapia è considerata accettabile come punto di partenza per i pazienti a basso rischio con ipertensione di grado 1 (se la pressione sistolica<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Uno dei componenti più importanti per un controllo efficace della pressione arteriosa è l’aderenza del paziente al trattamento. A questo proposito, le combinazioni di due o più farmaci antipertensivi combinati in un’unica compressa sono superiori alle combinazioni libere. Nelle nuove Linee Guida 2018, la classe e il livello di evidenza per l’inizio della terapia da una doppia combinazione fissa (la strategia “una pillola”) è stato aggiornato a IB.

Le combinazioni raccomandate rimangono combinazioni di bloccanti RAAS (ACE inibitori o ARB) con AK o TD, preferibilmente in "una pillola" (IA). Si noti che altri farmaci delle 5 classi principali possono essere utilizzati in combinazione. Se la duplice terapia fallisce, deve essere prescritto un terzo farmaco antipertensivo. Come base, la tripla combinazione di bloccanti RAAS (ACE inibitori o ARB), AK con TD (IA) mantiene le sue priorità. Se con la tripla terapia non si raggiungono i livelli pressori target, si raccomanda l'aggiunta di piccole dosi di spironolattone. Se è intollerante, possono essere utilizzati eplerenone o amiloride o TD ad alte dosi o diuretici dell'ansa. Alla terapia possono essere aggiunti anche beta o alfa bloccanti.

Tabella 7. Algoritmo per il trattamento medico dell'ipertensione non complicata (può essere utilizzato anche per pazienti con danno d'organo bersaglio, malattia cerebrovascolare, diabete mellito e aterosclerosi periferica)

Fasi della terapia	Preparativi	Appunti
	ACE inibitore o ARB CA o TD	Monoterapia per pazienti a basso rischio con SAD<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 anni) e pazienti con astenia senile
	ACE inibitore o ARB
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa) + spironolattone, se intollerante, altro farmaco	ACE inibitore o ARB AA + TD + spironolattone (25-50 mg una volta al giorno) o altro diuretico, alfa o beta bloccante	Questa situazione è considerata ipertensione resistente e richiede il rinvio ad un centro specializzato per ulteriori esami.

Le Linee Guida presentano approcci alla gestione dei pazienti con AH con condizioni di comorbidità. Quando si associa l’ipertensione con la CKD, come nelle precedenti Raccomandazioni, si indica l’obbligo di sostituire i TD con diuretici dell’ansa quando il GFR scende al di sotto di 30 ml/min/1,73 m2 (Tabella 8), nonché l’impossibilità di prescrivere due RAAS bloccanti (IIIA). Viene discussa la questione della "individualizzazione" della terapia in base alla tollerabilità del trattamento, agli indicatori della funzionalità renale e agli elettroliti (IIaC).

Tabella 8. Algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con CKD

Fasi della terapia	Preparativi	Appunti
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Terapia iniziale Doppia combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACE inibitore o ARB AC o TD/TPD (o diuretico dell'ansa*)	La nomina di BB può essere presa in considerazione in qualsiasi fase della terapia in situazioni cliniche specifiche, come insufficienza cardiaca, angina pectoris, infarto miocardico, fibrillazione atriale, gravidanza o la sua pianificazione.
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACE inibitore o ARB (o diuretico dell'ansa*)
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa) + spironolattone** o altro farmaco	ACE inibitore o ARB+AK+ TD + spironolattone** (25-50 mg una volta al giorno) o altro diuretico, alfa o beta bloccante
*- se eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 ** - Attenzione: la somministrazione di spironolattone è associata ad un alto rischio di iperkaliemia, soprattutto se l'eGFR è inizialmente<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

L'algoritmo del trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con la malattia coronarica (CHD) ha caratteristiche più significative (Tabella 9). Nei pazienti con storia di infarto miocardico, si raccomanda di includere nella composizione della terapia i bloccanti BB e RAAS (IA); in presenza di angina, la preferenza deve essere data a BB e/o AC (IA).

Tabella 9. Algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con malattia coronarica.

Fasi della terapia	Preparativi	Appunti
Terapia iniziale Doppia combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACE inibitore o ARB BB o AK AK+TD o BB	Monoterapia per pazienti con ipertensione di grado 1, molto anziani (>80 anni) e “fragili”. Considerare l'inizio della terapia per pressione sistolica ≥ 130 mmHg.
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	Tripla combinazione dei farmaci sopra indicati
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa) + spironolattone o altro farmaco	Aggiungere spironolattone (25-50 mg una volta al giorno) o altro diuretico, alfa o beta bloccante alla tripla combinazione	Questa situazione è considerata ipertensione resistente e richiede il rinvio ad un centro specializzato per ulteriori esami.

Una scelta ovvia di farmaci è stata proposta per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica (CHF). Nei pazienti con CHF e bassa FE è raccomandato l'uso di ACE inibitori o ARB e beta-bloccanti, nonché, se necessario, diuretici e/o antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (IA). Se la pressione sanguigna target non viene raggiunta, si suggerisce la possibilità di aggiungere diidropiridina AK (IIbC). Poiché nessun singolo gruppo di farmaci ha dimostrato di essere superiore nei pazienti con frazione di eiezione conservata, possono essere utilizzate tutte e 5 le classi di agenti antipertensivi (IC). Nei pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra, si raccomanda di prescrivere bloccanti RAAS in combinazione con AK e TD (I A).

Follow-up a lungo termine dei pazienti con ipertensione

La diminuzione della pressione sanguigna si sviluppa dopo 1-2 settimane dall'inizio della terapia e continua per i successivi 2 mesi. Durante questo periodo è importante programmare la prima visita per valutare l'efficacia del trattamento e monitorare lo sviluppo degli effetti collaterali dei farmaci. Il successivo monitoraggio della pressione arteriosa deve essere effettuato al 3° e al 6° mese di terapia. La dinamica dei fattori di rischio e la gravità del danno agli organi bersaglio dovrebbero essere valutati dopo 2 anni.

Particolare attenzione è posta all'osservazione dei pazienti con valori pressori normali elevati e ipertensione da camice bianco, per i quali si è deciso di non prescrivere la terapia farmacologica. Dovrebbero essere rivisti annualmente per valutare la pressione arteriosa, i cambiamenti nei fattori di rischio e i cambiamenti dello stile di vita.

In tutte le fasi del monitoraggio del paziente, l’aderenza al trattamento dovrebbe essere valutata come una delle ragioni principali dello scarso controllo della pressione arteriosa. A tal fine si propone di svolgere attività a più livelli:

• Livello del medico (fornire informazioni sui rischi associati all'ipertensione e sui benefici della terapia; prescrivere la terapia ottimale, compresi i cambiamenti dello stile di vita e la terapia farmacologica combinata combinata in un'unica pillola quando possibile; aumentare l'utilizzo delle capacità del paziente e ricevere feedback da lui interazione con i farmacisti e infermieri).
• Livello del paziente (automonitoraggio e monitoraggio remoto della pressione arteriosa, utilizzo di promemoria e strategie motivazionali, partecipazione a programmi educativi, autocorrezione della terapia secondo semplici algoritmi per i pazienti; supporto sociale).
• Il livello della terapia (semplificazione degli schemi terapeutici, strategia “una pillola”, utilizzo di pacchetti calendario).
• Il livello del sistema sanitario (sviluppo di sistemi di monitoraggio; sostegno finanziario per l’interazione con infermieri e farmacisti; rimborso dei pazienti per combinazioni fisse; sviluppo di un database nazionale di prescrizioni di farmaci a disposizione di medici e farmacisti; aumento della disponibilità di farmaci).

• Ampliare le possibilità di utilizzo del monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 e dell'automonitoraggio della pressione arteriosa nella diagnosi dell'ipertensione
• Introduzione di nuovi intervalli target di pressione arteriosa in base all'età e alle comorbidità.
• Ridurre il conservatorismo nella gestione dei pazienti anziani e senili. Per selezionare la tattica di gestione dei pazienti anziani, si propone di concentrarsi non sull'età cronologica, ma sull'età biologica, che comporta la valutazione della gravità dell'astenia senile, della capacità di auto-cura e della tollerabilità della terapia.
• Attuazione della strategia “one pill” per il trattamento dell’ipertensione. Viene data preferenza alla nomina di combinazioni fisse di 2 e, se necessario, 3 farmaci. Per la maggior parte dei pazienti si consiglia di iniziare la terapia con 2 farmaci in 1 compressa.
• Semplificazione degli algoritmi terapeutici. Nella maggior parte dei pazienti dovrebbero essere preferite le combinazioni di un bloccante del RAAS (ACE inibitore o ARB) con AK e/o TD. BB dovrebbe essere prescritto solo in situazioni cliniche specifiche.
• Maggiore attenzione alla valutazione dell’aderenza del paziente al trattamento come motivo principale dell’insufficiente controllo della pressione arteriosa.
• Aumentare il ruolo degli infermieri e dei farmacisti nell’educazione, nella supervisione e nel supporto dei pazienti con ipertensione come parte importante della strategia complessiva per il controllo della pressione arteriosa.

Una registrazione della riunione plenaria del 28° Congresso Europeo sull'Ipertensione e la Prevenzione Cardiovascolare con la presentazione delle raccomandazioni è disponibile all'indirizzo http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Cardiologia, Istituto di Bilancio dello Stato Federale “N.N. V.A. Almazov" del Ministero della Sanità russo.

Kotovskaya Yuliya Viktorovna - Dottore in scienze mediche, professore, vicedirettore della ricerca presso il Centro gerontologico clinico di ricerca russo dell'Università medica nazionale di ricerca russa intitolata a I. N.I. Pirogov del Ministero della Salute russo

Orlova Yana Arturovna – Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Formazione Clinica Multidisciplinare, Facoltà di Medicina Fondamentale, Università Statale Lomonosov di Mosca, Direttore. Dipartimento delle malattie associate all'età del Centro educativo e di ricerca medica dell'Università statale di Mosca intitolato a M.V. Lomonosov.

Linee guida nazionali per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione arteriosa

Società scientifica tutta russa di cardiologia (VNOK), sezione dell'ipertensione arteriosa

URL

introduzione
Nella Federazione Russa l’ipertensione (AH) rimane uno dei problemi medici più urgenti. Ciò è dovuto al fatto che l’ipertensione arteriosa (AH), che determina in gran parte elevata morbilità e mortalità cardiovascolare, è caratterizzata da un’elevata prevalenza e, allo stesso tempo, dalla mancanza di un adeguato controllo su scala di popolazione. Anche nei paesi con un elevato livello di assistenza sanitaria, questa cifra oggi non supera il 25-30%, mentre in Russia la pressione sanguigna (PA) è adeguatamente controllata solo nell’8% dei pazienti.
Studi di popolazione su larga scala condotti in tutto il mondo hanno chiaramente dimostrato l’importanza di un trattamento efficace dell’ipertensione nel ridurre il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare e hanno inoltre permesso di quantificare gli effetti del rapporto tra pressione arteriosa e altri fattori di rischio sulla prognosi. Sulla base di questi dati sono state sviluppate nuove classificazioni dell’ipertensione arteriosa, sono stati determinati i livelli target necessari e sufficienti di riduzione della pressione arteriosa durante la terapia antipertensiva e sono stati stratificati i livelli di rischio di complicanze cardiovascolari nei pazienti con ipertensione. Come risultato di studi clinici prospettici multicentrici, sono stati formulati i principi della terapia non farmacologica e farmacologica, regimi terapeutici ottimali, anche in popolazioni speciali di pazienti. Su questa base, gli esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e della Società Internazionale per l’Ipertensione (ISH) hanno preparato delle linee guida per la diagnosi, la prevenzione e il trattamento dell’ipertensione (raccomandazioni WHO-ISH, 1999).
Queste linee guida per la gestione dei pazienti con ipertensione sono state sviluppate da esperti della Sezione Ipertensione del Comitato sanitario statale panrusso sulla base di standard internazionali, tenendo conto della prevalenza dell'ipertensione in Russia, delle tradizioni mediche locali, delle peculiarità della terminologia , condizioni economiche e sociali fattori. Sono destinati ai professionisti direttamente coinvolti nella gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa. Le raccomandazioni contengono sezioni sulla diagnosi moderna e sulla classificazione dell'ipertensione, comprese le regole per misurare la pressione sanguigna, gli standard per stabilire e formulare una diagnosi, determinare lo stadio della malattia, che è importante non solo per sviluppare tattiche per la gestione di un particolare paziente, ma anche per migliorare la qualità dei dati statistici nazionali riguardanti la patologia in esame. La raccomandazione fornisce informazioni sulla stratificazione del rischio dei pazienti in base al livello di pressione arteriosa, alla presenza di altri fattori di rischio e alle condizioni concomitanti, cosa nuova per la nostra pratica clinica. Infine, vengono forniti algoritmi specifici per la gestione dei pazienti, tenendo conto del livello di rischio cardiovascolare, vengono considerati i principi della terapia farmacologica, nonché le misure per il trattamento delle forme gravi di ipertensione e delle emergenze correlate.
Tabella 1. Diagnosi di ipertensione secondaria (metodi per chiarire una forma specifica)

Modulo AG	Metodi diagnostici di base
Renale
Ipertensione renovascolare	Renografia per infusione
	Scintigrafia renale
	Studio Doppler del flusso sanguigno nei vasi renali
	Aortografia
	Determinazione separata della renina durante il cateterismo della vena renale
Glomerulonefrite cronica	Biopsia renale
Pielonefrite cronica	Urografia per infusione
	Colture di urina
Endocrino
Iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn)	Campioni con ipotiazide e veroshpiron
	Determinazione del livello di aldosterone e dell'attività della renina plasmatica
	Tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali
Sindrome o malattia di Cushing	Determinazione del livello di cortisolo nel sangue
	Determinazione del livello di escrezione di ossicorticosteroidi nelle urine
	Test del desametasone
	Imaging delle ghiandole surrenali e dell'ipofisi (ecografia, tomografia computerizzata)
Feocromocitoma	Determinazione del livello delle catecolamine e dei loro metaboliti nel sangue e nelle urine
	Imaging tumorale (TC - tomografia computerizzata, NMR - nucleare
	risonanza magnetica, scintigrafia)
Ipertensione emodinamica
Coartazione dell'aorta	Ecografia Doppler, aortografia
AH nelle lesioni organiche del sistema nervoso	Individualmente su appuntamento di uno specialista
Ipertensione iatrogena	Diminuzione della pressione sanguigna quando il farmaco viene sospeso (se possibile)

Definizione e classificazione dell'ipertensione
Il termine "ipertensione" (AH), corrispondente, secondo la decisione dell'OMS, utilizzato in altri paesi al concetto di ipertensione essenziale, è stato proposto da G.F. Lang. L'ipertensione è comunemente intesa come una malattia cronica, la cui manifestazione principale è la sindrome di ipertensione arteriosa, non associata alla presenza di processi patologici, in cui l'aumento della pressione arteriosa è dovuto a cause note (ipertensione arteriosa sintomatica).
La diagnosi di GB nell'esame dei pazienti con ipertensione viene effettuata in una sequenza rigorosa, raggiungendo determinati obiettivi.
Dichiarazione di ipertensione - è necessario confermare la presenza di ipertensione.
Secondo i criteri internazionali unificati (secondo WHO-IOH, 1999), l'ipertensione arteriosa è definita come una condizione in cui la pressione sanguigna è pari a 140 mm Hg. Arte. o superiore e/o BPd - 90 mm Hg. Arte. o superiore nelle persone che attualmente non riceve terapia antipertensiva.
L'accuratezza della misurazione della pressione sanguigna e, di conseguenza, la correttezza della diagnosi, dipende dal rispetto delle regole per la misurazione della pressione sanguigna.

Tabella 2. Definizione e classificazione dei livelli di pressione sanguigna (WHO-ISH, 1999)

Categoria	PA (mm Hg)	pressione arteriosa (mmHg)
Pressione normale
Ottimale	< 120	< 80
Normale	< 130
alto normale	130-139	85-89
Ipertensione arteriosa
Ipertensione 1 grado ("lieve")	140-159	90-99
Sottogruppo: borderline	140-149	90-94
Ipertensione di grado 2 ("moderata")	160-179	100-109
Ipertensione di grado 3 ("grave")	io 180	io 110
Ipertensione sistolica isolata	io 140	< 90
Sottogruppo: borderline	140-149	< 90

Tabella 3. Distribuzione dei pazienti con ipertensione per livello di rischio per la valutazione quantitativa della prognosi

Livello di pressione sanguigna (mmHg)
Altri fattori di rischio più storia	Grado 1 (ipertensione lieve o PA 90-99 PA 140-159	Grado 2 (ipertensione moderata (BP 160-179 o BPd 100- 109	Pressione arteriosa di grado 3 (ipertensione grave).í 180 o AGGIUNGI Ћ 110
I. HD I senza altri fattori di rischio	a basso rischio	rischio medio	alto rischio
II. HD I + 1-2 fattori di rischio	rischio medio	rischio medio	Rischio molto alto
III. HD I + 3 o più fattori di rischio oppure HD II e DM	alto rischio	alto rischio	Rischio molto alto
IV. HD III e DM con nefropatia	rischio molto elevato	rischio molto elevato	Rischio molto alto
Livelli di rischio (rischio di ictus o infarto miocardico in 10 anni): Basso rischio = inferiore al 15%; rischio medio = 15-20%; alto rischio = 20-30%; rischio molto alto = 30% o superiore.

Regole per misurare la pressione sanguigna
Per misurare la pressione sanguigna, sono importanti le seguenti condizioni:
1. Posizione del paziente

• Seduto con enfasi, comodo;
• mano sul tavolo, fissa;
• polsino all'altezza del cuore, 2 cm sopra il gomito.

2. Circostanze

• È escluso il consumo di caffè per 1 ora prima dello studio;
• non fumare per 15 minuti;
• è escluso l'uso di simpaticomimetici, compresi colliri e colliri;
• a riposo dopo 5 minuti di riposo.

3. Attrezzatura

• Polsino. È necessario selezionare la misura del bracciale adeguata (la parte in gomma deve essere almeno 2/3 della lunghezza dell'avambraccio e almeno 3/4 della circonferenza del braccio).
• Il tonometro deve essere controllato ogni 6 mesi, la posizione della colonna di mercurio o la freccia del tonometro deve essere a zero prima di iniziare la misurazione.

4. Molteplicità delle misurazioni

• Per valutare il livello della pressione sanguigna, è necessario eseguire almeno 3 misurazioni con un intervallo di almeno 1 minuto, con una differenza superiore a 5 mm Hg. Arte. vengono effettuate ulteriori misurazioni. Il valore finale viene preso come media delle ultime 2 misurazioni.
• Per diagnosticare la malattia è necessario eseguire almeno 3 misurazioni con una differenza di almeno 1 settimana.

5. La misurazione effettiva

• Gonfiare rapidamente il bracciale fino a un livello di pressione di 20 mm. rt. Arte. superamento della pressione sistolica (con la scomparsa del polso).
• Diminuire la pressione del bracciale a una velocità di 2-3 mmHg. Arte. in 1 secondo.
• Il livello di pressione al quale appare 1 suono di Korotkoff corrisponde alla pressione sanguigna sistolica.
• Il livello di pressione al quale i toni scompaiono (la 5a fase dei suoni di Korotkoff) viene considerato come pressione diastolica.
• Se i toni sono molto deboli, dovresti alzare la mano e piegarti e distenderti più volte; quindi la misurazione viene ripetuta. Non comprimere fortemente l'arteria con la membrana del fonendoscopio.
• Inizialmente, dovrebbe essere misurata la pressione su entrambe le mani.
• In futuro, le misurazioni verranno effettuate sul braccio dove la pressione sanguigna è più alta.
• Nei pazienti di età superiore a 65 anni, pazienti con diabete mellito e in terapia antipertensiva, si dovrebbe misurare anche la posizione eretta dopo 2 minuti.

Misurazione della pressione sanguigna a casa
I valori del livello normale di pressione sanguigna e i criteri per classificare l'ipertensione sono stati introdotti sulla base della pressione sanguigna misurata presso lo studio del medico. I valori della PA misurati a domicilio possono essere uno strumento prezioso per monitorare l’efficacia del trattamento, ma non possono essere equiparati ai dati ottenuti in clinica e richiedono standard diversi. L'uso degli attuali dispositivi automatici e semiautomatici per uso domestico, che misurano la pressione sanguigna sulle dita e sull'avambraccio, dovrebbe essere evitato a causa dell'imprecisione dei valori di pressione sanguigna risultanti.

Classe di farmaci	Letture assolute	Letture relative	Controindicazioni assolute	Controindicazioni relative
Diuretici	Insufficienza cardiaca	Diabete	Gotta	Dislipidemia
	Pazienti anziani			Attività sessuale mantenuta negli uomini
	Ipertensione sistolica
b-bloccanti	angina pectoris	Cardiaco	asma e cronica	Dislipidemia
	Infarto rinviato	fallimento	Bronchite ostruttiva	Atleti e pazienti fisicamente attivi.
	miocardio	Gravidanza	Blocco delle vie di conduzione del cuore UN
	Tachiaritmie	Diabete		Malattia vascolare periferica
ACE inibitori	Insufficienza cardiaca		Gravidanza
	Disfunzione ventricolare sinistra		Iperkaliemia
	Pregresso infarto miocardico
	nefropatia diabetica
antagonisti del calcio	angina pectoris	Lesioni periferiche vasi	Blocco delle vie di conduzione del cuore B	cuore congestizio
	Pazienti anziani			Fallimento V
	Ipertensione sistolica
UN -bloccanti adrenergici	ipertrofia prostatica	Tolleranza al glucosio compromessa		ipotensione ortostatica
		Dislipidemia
Antagonisti dell'angiotensina II	Tosse durante l'assunzione di ACE inibitori	Insufficienza cardiaca	Gravidanza
			Stenosi bilaterale dell’arteria renale
			Iperkaliemia
a - Blocco atriventricolare di 2 o 3 gradi
b - Blocco atrioventricolare di 2° o 3° grado per verapamil o diltiazem
c - Verapamil o diltiazem

Monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24
Il monitoraggio ambulatoriale della PA nelle 24 ore non sostituisce le misurazioni una tantum, ma fornisce informazioni importanti sullo stato dei meccanismi di regolazione cardiovascolare, in particolare, rivela fenomeni come la variabilità della PA nelle 24 ore, l'ipotensione notturna, la dinamica della PA nel tempo e uniformità dell’effetto ipotensivo dei farmaci antipertensivi o della terapia di combinazione. Allo stesso tempo, i dati di una misurazione della pressione sanguigna nelle 24 ore hanno un valore prognostico maggiore rispetto alla misurazione una tantum. Questo metodo è importante per formulare una diagnosi in caso di variabilità insolita della pressione arteriosa durante le visite dal medico, in caso di sospetta "ipertensione da camice bianco", e può anche fornire un aiuto significativo nella scelta della terapia. Allo stesso tempo, avendo un'informatività incondizionata, il metodo del monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa non è attualmente generalmente accettato per stabilire la diagnosi di ipertensione e non dispone di standard per la valutazione dei risultati.
Dopo aver accertato la presenza di ipertensione, il paziente deve essere esaminato per determinare l'eziologia della malattia. La GB viene diagnosticata quando si esclude l'ipertensione sintomatica.
Successivamente, vengono determinati lo stadio della malattia e il livello di rischio individuale. In questa fase della diagnosi, viene formulata la diagnosi di un particolare paziente e viene valutato il suo gruppo a rischio, che determina l'ulteriore approccio alla gestione del paziente. Pertanto, l'esame di un paziente con AH pone i seguenti compiti:

• Esclusione dell'ipertensione sintomatica o identificazione del suo tipo.
• Determinazione della presenza di lesioni degli "organi bersaglio" e valutazione quantitativa della loro gravità, importante per determinare lo stadio della malattia.
• Determinazione della gravità dell'ipertensione in base al livello di pressione sanguigna.
• Individuazione della presenza di altri fattori di rischio per malattie cardiovascolari e condizioni cliniche che possono influenzare la prognosi e il trattamento, assegnando il paziente all'uno o all'altro gruppo di rischio.
• L'indagine prevede 2 fasi.
  La prima fase prevede studi obbligatori che vengono eseguiti per ciascun paziente quando viene rilevata AH. Questa fase comprende metodi di screening per la diagnosi dell'ipertensione secondaria, i principali metodi per rilevare il danno agli "organi bersaglio" eseguiti in tutte le forme di ipertensione, nonché la diagnosi delle più importanti condizioni cliniche concomitanti che determinano il rischio di complicanze cardiovascolari.
  1. Raccolta della storia
  Un paziente con ipertensione di nuova diagnosi richiede un’anamnesi approfondita, che dovrebbe includere:
• Storia familiare di ipertensione, diabete mellito, disturbi lipidici, malattia coronarica (CHD), ictus o malattia renale.
• La durata dell'esistenza dell'ipertensione e i livelli di aumento della pressione sanguigna nell'anamnesi, nonché i risultati del precedente trattamento con farmaci antipertensivi, la presenza di una storia di crisi ipertensive.
• Storia e sintomi attuali di malattia coronarica, insufficienza cardiaca, malattia del sistema nervoso centrale, malattia vascolare periferica, diabete mellito, gotta, disturbi del metabolismo lipidico, malattie bronco-ostruttive, malattie renali, disturbi sessuali e altre patologie, nonché informazioni sui farmaci utilizzati per trattare queste malattie, soprattutto quelle che possono aumentare la pressione sanguigna.
• Individuazione di sintomi specifici che darebbero motivo di assumere il carattere secondario dell'ipertensione.
• Nelle donne: anamnesi ginecologica, relazione tra aumento della pressione sanguigna e gravidanza, menopausa, assunzione di contraccettivi ormonali, terapia ormonale sostitutiva.
• Valutazione attenta dello stile di vita, compresa l'assunzione di cibi grassi, sale, bevande alcoliche, quantificazione del fumo e dell'attività fisica e dati sulle variazioni del peso corporeo nel tempo.
• Caratteristiche personali e psicologiche, nonché fattori ambientali che potrebbero influenzare il decorso e l'esito del trattamento per l'ipertensione, compreso lo stato civile, la situazione lavorativa e familiare, il livello di istruzione.

2. Ricerca oggettiva

È necessario condurre uno studio obiettivo completo, che dovrebbe includere i seguenti elementi importanti:

• misurazione dell'altezza e del peso con il calcolo dell'indice di massa corporea (peso in chilogrammi diviso per il quadrato dell'altezza in metri);
• valutazione dello stato del sistema cardiovascolare, in particolare, dimensione del cuore, presenza di soffi patologici, manifestazioni di insufficienza cardiaca (respiro sibilante nei polmoni, edema, dimensioni del fegato), rilevamento del polso nelle arterie periferiche e sintomi della coartazione aortica (nei pazienti di età inferiore ai 30 anni è necessario misurare la pressione sanguigna alle gambe);
• rilevamento di rumori patologici nella proiezione delle arterie renali, palpazione dei reni e identificazione di altre formazioni volumetriche.

3. Studi di laboratorio e strumentali (obbligatori)

• Analisi delle urine (almeno 3).
• Potassio, glucosio a digiuno, creatinina, colesterolo totale nel sangue.
• ECG.
• Radiografia del torace.
• Esame del fondo.
• Ultrasuoni dei reni.

Se in questa fase dell'esame il medico non ha motivo di sospettare la natura secondaria dell'ipertensione (o può già essere diagnosticata con certezza, ad esempio la malattia del rene policistico) e i dati disponibili sono sufficienti per determinare il gruppo a rischio del paziente e, di conseguenza, tattiche di trattamento, quindi questo esame può essere completato.
La seconda fase è facoltativa (studi aggiuntivi

• Esami speciali per rilevare l'ipertensione secondaria.

Se si sospetta una natura secondaria dell'ipertensione, vengono eseguiti studi mirati per chiarire la forma nosologica dell'ipertensione e, in alcuni casi, la natura e/o la localizzazione del processo patologico. Nella tabella. 1 mostra i principali metodi per chiarire la diagnosi nelle varie forme di ipertensione sintomatica. I metodi diagnostici più informativi in ​​ciascun caso sono evidenziati in grassetto.

• Ulteriori studi per valutare i fattori di rischio concomitanti e il danno agli organi bersaglio vengono eseguiti nei casi in cui possono influenzare la gestione del paziente:
• Spettro lipidico e trigliceridi.
• L’ecocardiografia come metodo più accurato per la diagnosi dell’IVS. L'LVH non viene rilevato sull'ECG e la sua diagnosi influenzerà la decisione sulla nomina della terapia.

Se un paziente soffre di ipertensione, è necessario determinare lo stadio della malattia. In Russia è ancora rilevante l'uso di una classificazione della malattia in 3 stadi basata sul danno agli "organi bersaglio" (OMS, 1962). Allo stesso tempo, si dovrebbe prestare attenzione al fatto che una serie di punti riguardanti i motivi per stabilire lo stadio della malattia sono stati significativamente modificati rispetto alla vecchia classificazione, che è dettata da una significativa espansione delle idee sull'interazione di ipertensione con altri fattori.
La malattia ipertensiva del 1o stadio implica l'assenza di cambiamenti negli "organi bersaglio" rilevati dai metodi di esame di cui sopra.
L'ipertensione di stadio II implica la presenza di uno e/o più cambiamenti negli organi bersaglio:

• Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, radiografia, ecocardiografia).
• Proteinuria e/o leggero aumento della concentrazione di creatinina (0,13-0,2 mmol/l).
• Dati ecografici o radiografici sulla presenza di aterosclerosi delle arterie carotide, iliaca e femorale, aorta.
• Angiopatia della retina.

L'ipertensione di stadio III si manifesta in presenza di uno e/o più dei seguenti segni:

• Accidente cerebrovascolare acuto (ACV) (ictus ischemico o emorragia cerebrale) o storia di incidente cerebrovascolare dinamico.
• Infarto miocardico posticipato, angina pectoris esistente e/o insufficienza cardiaca congestizia.
• Insufficienza renale (creatinina plasmatica > 0,2 mmol/l).
• Patologia vascolare
• aneurisma dissecante;
• obliterazione dell'aterosclerosi delle arterie degli arti inferiori con manifestazioni cliniche.
• Retinopatia ipertensiva di grado elevato (emorragie o essudati, gonfiore della papilla del nervo ottico).

L'istituzione dello stadio III della malattia in questa classificazione non riflette tanto l'evoluzione della malattia nel tempo e la relazione causale tra l'ipertensione e la patologia cardiaca esistente (in particolare l'angina pectoris), ma indica piuttosto la gravità della malattia disturbi strutturali e funzionali del sistema cardiovascolare. La presenza delle manifestazioni di cui sopra da parte di organi e sistemi rimanda automaticamente il paziente ad un gruppo a rischio più grave e quindi richiede l'instaurazione dello stadio più grave della malattia, anche se, secondo il medico, non ci sono cambiamenti in questo organo , una complicazione diretta della MH. Allo stesso tempo, in questa classificazione non viene preso in considerazione il livello di aumento della pressione, il che rappresenta il suo svantaggio significativo.

Determinare la gravità dell'ipertensione
Oggi sta diventando sempre più importante la classificazione di AH e, di conseguenza, GB, effettuata sulla base del livello di pressione sanguigna. Gli esperti dell'OMS-IDG preferiscono i termini "grado" 1, 2 e 3 ai termini "stadio", poiché la parola "stadio" implica una progressione nel tempo, il che, come già notato, non è sempre vero. La classificazione dei livelli di pressione sanguigna negli adulti di età superiore ai 18 anni è presentata nella tabella. 2. I termini "lieve", "moderato" e "grave" delle versioni precedenti delle linee guida OMS-ISH sono gli stessi rispettivamente dei gradi 1, 2 e 3. Il termine precedentemente utilizzato "ipertensione arteriosa borderline" è diventato un sottogruppo di ipertensione di 1o grado.
Se il valore di BP o BPd rientra immediatamente in 2 categorie adiacenti, allora il paziente deve essere assegnato ad una categoria superiore. Quando si formula una diagnosi di ipertensione, è opportuno indicare non solo lo stadio della malattia, ma anche la gravità. Inoltre, data l'importanza prognostica, si raccomanda di indicare la presenza di una lesione clinicamente significativa degli "organi bersaglio".
Esempi di formulazione della diagnosi (le diciture obbligatorie sono indicate in grassetto, i restanti punti sono indicati a discrezione del medico, ma sono auspicabili).
Stadio II dell'ipertensione . Gravità 2. Ipertrofia ventricolare sinistra.
Gravità 3. cardiopatia ischemica. Angina pectoris II f. classe
Stadio II dell'ipertensione. Gravità 1. Aterosclerosi dell'aorta, arterie carotidi.
Ipertensione III grado. Gravità 3. Obliterazione dell'aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori. Zoppia intermittente.
Distribuzione dei pazienti in base al livello assoluto di rischio di malattie cardiovascolari
La decisione di gestire un paziente con ipertensione arteriosa dovrebbe essere presa non solo sulla base del livello di pressione arteriosa, ma anche tenendo necessariamente conto della presenza di altri fattori di rischio e comorbilità, come diabete mellito, patologia degli “organi bersaglio” , cardiovascolare-lesioni vascolari e renali. È inoltre necessario tenere conto di alcuni aspetti della situazione personale, clinica e sociale del paziente. Per valutare l’impatto combinato di diversi fattori di rischio sul rischio assoluto di eventi cardiovascolari gravi in ​​futuro, gli esperti dell’OMS-ISH hanno proposto una stratificazione del rischio in quattro categorie (rischio basso, medio, alto e molto alto – Tabella 3). Il rischio in ciascuna categoria è calcolato sulla base del rischio medio di morte per malattie cardiovascolari in 10 anni, del rischio di ictus non fatale e di infarto del miocardio secondo lo studio Framingham. Per determinare il gruppo a rischio, è necessario conoscere lo stadio della malattia, il grado di aumento della pressione sanguigna e i principali fattori elencati di seguito.

I. Fattori che influenzano la prognosi di un paziente con ipertensione e utilizzati per determinare il gruppo a rischio.
Fattori di rischio

• Livelli BP e BPd (gradi 1-3)
• Uomini > 55 anni
• Donne > 65 anni
• Fumare
• Colesterolo totale > 6,5 mmol/l
• Diabete
• Casi di manifestazioni precoci di malattie cardiovascolari nell'anamnesi familiare (ictus o infarto prima dei 50 anni)

Danno agli organi bersaglio

• Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, ecocardiografia, radiografia). Proteinuria e/o aumento della creatinina (1,2-2,0 mg/dL)
• Evidenza ecografica o radiografica della presenza di placca aterosclerotica (arterie carotidi, iliache e femorali, aorta)
• Restringimento generalizzato o generalizzato delle arterie retiniche

Patologia clinica associata

Patologia dei vasi cerebrali

• Ictus ischemico
• Emorragia nel cervello
• Accidente cerebrovascolare transitorio

Patologia cardiaca

• infarto miocardico
• angina pectoris
• Rivascolarizzazione dei vasi coronarici

Patologia renale

• nefropatia diabetica
• Insufficienza renale (creatinina plasmatica > 2,0 mg/l)
• Patologia vascolare
• Aneurisma dissecante
• Patologia arteriosa con sintomi clinici

Retinopatia ipertensiva di grado elevato

• Emorragie o essudati
• Edema del nervo ottico

II. Altri fattori che influenzano negativamente la prognosi di un paziente con ipertensione.

• Riduzione del colesterolo legato alle lipoproteine ​​ad alta densità (HDL).
• Elevato colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL).
• Microalbuminuria nel diabete mellito
• Tolleranza al glucosio compromessa
• Obesità
• Stile di vita sedentario
• Aumento dei livelli di fibrinogeno

Il ruolo di questi fattori è attualmente considerato significativo, ma non vengono utilizzati per la stratificazione del rischio e la loro valutazione è facoltativa.

Trattamento
Obiettivi della terapia
L’obiettivo principale del trattamento di un paziente affetto da MH è raggiungere il massimo grado di riduzione del rischio complessivo di morbilità e mortalità cardiovascolare. Ciò comporta la gestione di tutti i fattori di rischio reversibili identificati come il fumo, il colesterolo alto e il diabete mellito, il trattamento appropriato delle comorbilità e la correzione della stessa pressione arteriosa elevata. L'attività del medico nel trattamento di un paziente con ipertensione dovrebbe aumentare tenendo conto del numero e della gravità del rischio, della presenza di patologie concomitanti e del rischio complessivo di gravi malattie cardiovascolari, secondo la Tabella. 3.
Poiché la relazione tra rischio CVD e pressione arteriosa è lineare, l’obiettivo della terapia antipertensiva dovrebbe essere quello di abbassare la pressione arteriosa a livelli definiti come “normali” o “ottimali” (Tabella 2). Per i pazienti di età giovane e di mezza età, nonché per i pazienti con diabete, è consigliabile ridurre la pressione sanguigna al di sotto di 130/85mmHg Art., e per i pazienti anziani è auspicabile il raggiungimento di valori pressori normali almeno elevati (inferiori a 140/90 mm Hg. Art.).

Principi generali di gestione del paziente

• Se il paziente è classificato ad alto e altissimo rischio, allora devono essere prescritti farmaci immediati per l'ipertensione e altri fattori di rischio o comorbilità.
• Poiché il gruppo di pazienti a rischio medio è estremamente eterogeneo in termini di livelli di pressione sanguigna e natura dei fattori di rischio, la decisione sul momento dell'inizio della terapia farmacologica spetta al medico. È accettabile monitorare la pressione sanguigna per diverse settimane (fino a 3-6 mesi) per prendere una decisione sulla nomina della terapia farmacologica. Dovrebbe essere iniziato quando si mantiene il livello di pressione sanguigna superiore a 140/90 mm Hg. Arte.
• Nel gruppo a basso rischio dovrebbe essere effettuato un follow-up a lungo termine del paziente (6-12 mesi) prima di decidere se prescrivere una terapia farmacologica. La terapia farmacologica in questo gruppo è prescritta per un livello di pressione sanguigna persistente di 150/95 mm Hg. Arte. e più in alto.

Nella figura è mostrato uno schema pratico per la gestione di un paziente con AH di 1-2 gradi.
Gli interventi sullo stile di vita sono raccomandati per tutti i pazienti, compresi quelli in terapia farmacologica, soprattutto in presenza di determinati fattori di rischio. Loro permettono:

• ridurre il livello di pressione sanguigna in ogni singolo paziente;
• ridurre la necessità di farmaci antipertensivi e massimizzarne l'efficacia;
• influenzare altri fattori di rischio esistenti;
• implementare la prevenzione primaria della MH e ridurre il rischio di comorbilità di disturbi cardiovascolari a livello di popolazione.

Loro includono:

• Smettere di fumare
• Perdita di peso
• Diminuzione del consumo di bevande alcoliche
• Aumento dell'attività fisica
• Diminuzione dell'assunzione di sale
• Un cambiamento globale nella dieta (aumento dell'uso di alimenti vegetali, diminuzione dell'uso di grassi saturi, aumento nella dieta di potassio, calcio e magnesio).

Principi di terapia farmacologica

• utilizzare basse dosi di agenti antipertensivi nella fase iniziale del trattamento, iniziando con il dosaggio più basso del farmaco per ridurre gli effetti collaterali avversi. Se si ottiene una buona risposta ad una dose bassa di questo farmaco, ma il controllo della pressione arteriosa è ancora insufficiente, è ragionevole aumentare il dosaggio di questo farmaco se è ben tollerato;
• utilizzare combinazioni efficaci di basse dosi di farmaci antipertensivi per massimizzare la riduzione della pressione arteriosa con effetti collaterali minimi. Ciò significa che quando un farmaco risulta inefficace, è preferibile l’aggiunta di una piccola dose di un secondo farmaco, piuttosto che aumentare il dosaggio dell’originale. In questo contesto, è conveniente e promettente l’uso in combinazioni di dosi fisse basse, sempre più utilizzate nel mondo;
• effettuare una sostituzione completa di una classe di farmaci con un'altra classe di farmaci a basso effetto o scarsa tolleranza senza aumentarne il dosaggio o aggiungere un altro farmaco;
• utilizzare farmaci ad azione prolungata che forniscono un'efficace riduzione della pressione sanguigna per 24 ore con una singola assunzione giornaliera. Ciò riduce la gamma delle fluttuazioni della pressione sanguigna, migliora la qualità del controllo della malattia e contribuisce in misura maggiore alla riduzione del rischio cardiovascolare.

Attualmente, una qualsiasi delle 6 principali classi di farmaci antipertensivi presentate nella Tabella 1 può essere utilizzata per iniziare il trattamento dei pazienti con ipertensione. 4. La scelta di un particolare farmaco è influenzata da molti fattori, tra i quali i più importanti sono i seguenti:

• fattori di rischio esistenti per questo paziente;
• la presenza di lesioni dagli organi bersaglio, manifestazioni cliniche di malattie cardiovascolari, malattie renali e diabete mellito;
• la presenza di comorbidità che possono contribuire o limitare l'uso di un farmaco antipertensivo di una classe o dell'altra;
• reazioni individuali dei pazienti ai farmaci di varie classi;
• la probabilità di interazione con farmaci che il paziente utilizza per altri motivi;
• il costo del trattamento e, ad esso associato, la sua disponibilità.

Altri farmaci
L'uso di farmaci ad azione centrale come clonidina, reserpina, metildopa è raccomandato come terapia di riserva, poiché presentano un numero sufficientemente elevato di effetti collaterali. Più promettenti come farmaci di scelta all'inizio del trattamento di un paziente con ipertensione sono i nuovi farmaci di questo gruppo - agonisti dei recettori dell'imidazolina - moxonidina e rilmenidina, che causano una quantità significativamente inferiore di effetti collaterali.
Se, per ragioni di costo del trattamento, si utilizzano farmaci neurotropi come prima linea, è necessario ridurne le dosi e utilizzare combinazioni con altri farmaci antipertensivi (diuretici).
Anche l’uso di vasodilatatori diretti (idralazina, minoxidil) non è raccomandato come terapia di prima linea.

Terapia combinata
L'uso di farmaci delle classi principali nelle dosi raccomandate per la monoterapia fornisce una diminuzione della pressione sanguigna in media di 7-3 mm Hg. Arte. per sistolica e 4–8 mm Hg. Arte. per la pressione diastolica. Inoltre, una diminuzione della pressione sanguigna a valori normali con la monoterapia può essere ottenuta solo nel 30% dei pazienti (risultati dello studio HOT, 1998).
La maggioranza, quindi i pazienti vengono sottoposti a terapia di combinazione, che provoca una diminuzione più efficace della pressione sanguigna rispetto alla monoterapia (2 volte o più).
Combinazioni di farmaci efficaci

• diuretico e b-bloccante.
• diuretico e ACE inibitore (o antagonista AII).
• calcioantagonista (diidropiridina) e b-bloccanti.
• calcioantagonista e ACE inibitore.
• a-bloccanti e b-bloccanti.
• Farmaco ad azione centrale e diuretico.

Combinazioni efficaci utilizzano farmaci di classi diverse al fine di ottenere effetti complementari combinando farmaci con diversi meccanismi d’azione riducendo al minimo le interazioni che limitano la riduzione della pressione arteriosa.

Sorveglianza dinamica

• Il raggiungimento e il mantenimento dei livelli target di pressione arteriosa richiede il monitoraggio dinamico dei pazienti con il monitoraggio del rispetto delle raccomandazioni sui cambiamenti dello stile di vita, della regolarità della terapia antipertensiva e della sua correzione in base all'efficacia e alla tollerabilità del trattamento. Nell'osservazione dinamica, di importanza decisiva è il raggiungimento del contatto individuale tra paziente e medico, il sistema di educazione del paziente, che aumenta la suscettibilità del paziente al trattamento.
• Dopo l'inizio della terapia per un paziente con ipertensione, è necessaria una visita ripetuta (non più di 1 mese) per monitorare l'adeguatezza del trattamento, la presenza di effetti collaterali e la corretta aderenza del paziente alle raccomandazioni.
• Se viene raggiunto il controllo della pressione sanguigna, vengono programmate ulteriori visite dal medico per monitorare l’efficacia della terapia e i fattori di rischio una volta ogni 3 mesi nei pazienti ad alto e altissimo rischio e una volta ogni 6 mesi nei pazienti a medio e basso rischio.
• In caso di insufficiente efficacia della terapia, diminuzione della sensibilità al farmaco, viene sostituito o aggiunto un altro farmaco, seguito dal controllo entro non più di 1 mese.
• In assenza di un adeguato effetto antipertensivo, è possibile aggiungere un 3° farmaco (uno dei farmaci in questo caso dovrebbe essere un diuretico) con successivo controllo.
• Nei pazienti ad alto e altissimo rischio il trattamento può iniziare immediatamente con l'uso di 2 farmaci e gli intervalli tra le visite per la titolazione della dose e l'intensificazione della terapia devono essere ridotti.
• Nella cosiddetta “ipertensione resistente” (se non si ottiene una diminuzione della pressione arteriosa inferiore a 140/90 con la terapia con 3 farmaci a dosi submassimali), occorre accertarsi che non esistano cause oggettive di resistenza (ipertensione secondaria non diagnosticata , mancata osservanza del regime farmacologico del paziente o delle raccomandazioni sullo stile di vita), ad esempio assunzione eccessiva di sale, uso concomitante di farmaci che indeboliscono l'effetto della terapia, misurazione errata della pressione arteriosa (dimensione del bracciale inadeguata) In caso di ipertensione veramente resistente, il paziente dovrebbe essere indirizzato per il trattamento in un reparto specializzato.

Con la persistente normalizzazione della pressione sanguigna (entro un anno e il rispetto dei cambiamenti nello stile di vita nei pazienti appartenenti a gruppi a basso e medio rischio, è possibile una diminuzione graduale del numero e della dose dei farmaci utilizzati. Se la dose viene ridotta o il numero dei farmaci viene ridotto, la frequenza delle visite dal medico deve essere aumentata per assicurarsi che non si verifichi un aumento della pressione sanguigna.
Trattamento dell'ipertensione arteriosa in alcuni gruppi di pazienti. ipertensione negli anziani

• I risultati di studi randomizzati hanno dimostrato effetti positivi del trattamento nei pazienti anziani con ipertensione sistolica-diastolica classica, nonché nei pazienti con ipertensione sistolica isolata fino a 80 anni di età. Gli effetti assoluti del trattamento nella fascia di età più avanzata richiedono chiarimenti.
• Anche il trattamento dell’ipertensione nei pazienti anziani dovrebbe iniziare con cambiamenti dello stile di vita. La restrizione del sale e la perdita di peso in questo gruppo hanno un significativo effetto antipertensivo.
• La dose iniziale di tutti i farmaci nei pazienti anziani deve essere dimezzata e l'osservazione deve prestare attenzione alla possibilità di ipotensione ortostatica. I farmaci che causano una significativa vasodilatazione, come gli alfa-bloccanti, i vasodilatatori diretti e le alte dosi di diuretici, devono essere usati con cautela..
• La preferenza nella scelta del farmaco viene data ai diuretici, soprattutto nell'ipertensione sistolica, nonché a piccole dosi di beta-bloccanti. I farmaci alternativi sono i calcioantagonisti a lunga durata d’azione o gli ACE inibitori.

Gravidanza

• L'ipertensione durante la gravidanza è definita dalla pressione arteriosa assoluta (p. es., > 140/90 mmHg o superiore) o da un aumento della pressione arteriosa dal periodo preconcezionale o durante il primo trimestre (p. es., aumento della pressione arteriosa ≥ 25 mmHg e/o aumento della pressione arteriosa Ћ 15mmHg). L'ipertensione nelle donne in gravidanza è divisa in cronica: ipertensione o ipertensione secondaria.

Con preeclampsia, aumento della pressione sanguigna superiore a 170/110 mm Hg. Arte. richiede misure terapeutiche per ridurlo al fine di proteggere la madre dal rischio di ictus o eclampsia. I farmaci utilizzati per abbassare rapidamente la pressione sanguigna includono nifedipina, labetololo e idralazina. L'uso del solo solfato di magnesio per il trattamento dell'ipertensione grave nelle donne in gravidanza è inefficace.

• Farmaci antipertensivi come B - bloccanti, in particolare, atenololo (associato a ritardo della crescita fetale in condizioni di uso prolungato durante la gravidanza), metildopa, labetololo, doxazosina, idralazina, nifedipina.
• La metildopa è il farmaco di scelta nel trattamento dell’ipertensione nelle donne in gravidanza.
• I seguenti farmaci non sono raccomandati durante la gravidanza: gli ACE inibitori, che hanno un effetto teratogeno, e gli antagonisti dei recettori AII, il cui effetto è probabilmente simile a quello degli ACE inibitori. I diuretici devono essere usati con cautela poiché potrebbero ridurre ulteriormente il volume plasmatico già alterato.

Alcuni aspetti del trattamento dell’ipertensione nelle donne

• I principi generali di terapia, prognosi ed efficacia dei singoli farmaci non presentano differenze significative tra i sessi.
• Nelle donne che assumono contraccettivi orali è più probabile che si sviluppi ipertensione, soprattutto in combinazione con l'obesità, nelle fumatrici e in età avanzata. Con lo sviluppo dell'ipertensione durante l'assunzione di questi farmaci, è necessario interromperli.
• L’ipertensione non è una controindicazione alla terapia ormonale sostitutiva nelle donne in postmenopausa. Tuttavia, quando si inizia la terapia ormonale sostitutiva, la pressione arteriosa deve essere monitorata più frequentemente poiché potrebbe aumentare.

Lesioni vascolari cerebrali
Nei soggetti con una storia di ictus o accidente cerebrovascolare transitorio, il rischio di ulteriori manifestazioni simili è molto elevato (fino al 4% all'anno). La terapia antipertensiva riduce il rischio di ictus del 29%. L’abbassamento della pressione sanguigna dovrebbe essere graduale fino al raggiungimento dei livelli minimi tollerabili. La possibilità di ipotensione ortostatica deve essere monitorata.

Ipertensione in combinazione con malattia coronarica

• La combinazione di ipertensione e malattia coronarica aumenta notevolmente il rischio di gravi complicanze e mortalità.

Come terapia antipertensiva dovrebbero essere utilizzati i beta-bloccanti in assenza di controindicazioni e gli ACE inibitori. Possono essere utilizzati anche i bloccanti dei canali del calcio, ad eccezione di quelli ad azione breve.

• Nei pazienti con una storia di infarto miocardico (IM), devono essere utilizzati beta-bloccanti senza attività simpaticomimetica intrinseca e ACE inibitori, soprattutto in presenza di insufficienza cardiaca (HF) o disfunzione sistolica.
• Con l'inefficacia dei beta-bloccanti, la loro intolleranza o in presenza di controindicazioni, vengono utilizzati verapamil o diltiazem.
• In generale, in questa categoria di pazienti, dovrebbero essere evitati i farmaci che causano una rapida diminuzione della pressione sanguigna, soprattutto accompagnata da tachicardia riflessa.

Insufficienza cardiaca congestizia

• I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e ipertensione corrono un rischio particolarmente elevato di morte per malattie cardiovascolari.
• L’uso degli ACE inibitori nei pazienti con insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sinistra riduce significativamente la mortalità in questo gruppo di pazienti ed è da preferire. In caso di intolleranza agli ACE inibitori possono essere utilizzati gli antagonisti dei recettori AII.
• Si consiglia di utilizzare i diuretici secondo le indicazioni in combinazione con ACE inibitori.
• Negli ultimi anni è stata dimostrata l'opportunità e l'efficacia dell'uso dei beta-bloccanti nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia.

nefropatia

• L'ipertensione arteriosa è un fattore decisivo nella progressione dell'insufficienza renale di qualsiasi eziologia e un adeguato controllo della pressione arteriosa ne rallenta lo sviluppo.
• Tutte le classi di farmaci e le loro combinazioni possono essere utilizzate per trattare l’ipertensione nelle malattie renali. Esistono prove che gli ACE inibitori e i calcio antagonisti abbiano un effetto nefroprotettivo indipendente. Con livelli di creatinina plasmatica superiori a 0,26 mmol/l l'uso degli ACE inibitori deve essere effettuato con cautela.
• Nei pazienti con insufficienza renale e proteinuria, la terapia antipertensiva deve essere effettuata secondo un regime più aggressivo. I pazienti con perdita proteica > 1 g/die hanno un target pressorio inferiore (125/75 mmHg) rispetto a quelli con proteinuria meno grave (130/80 mmHg).

Diabete

• La frequenza dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con diabete mellito è 1,5–2 volte superiore rispetto alle persone senza diabete. La presenza sia del diabete mellito che dell'ipertensione merita particolare attenzione, poiché entrambe le patologie sono fattori di rischio per molte lesioni macro e microvascolari, portando ad un aumento del rischio di malattia coronarica, insufficienza cardiaca congestizia, lesioni cerebrovascolari e vascolari periferiche e morte associata a patologia cardiaca.
• È stato dimostrato che interventi non farmacologici, come la perdita di peso, migliorano la resistenza all’insulina e la pressione arteriosa nei pazienti diabetici ipertesi. L’intervento unidirezionale sullo stile di vita è raccomandato per il trattamento iniziale sia dell’ipertensione che del diabete mellito, o di entrambi.
• Per i pazienti con diabete mellito di qualsiasi età, il livello target di pressione sanguigna non è superiore a 130/85 mm Hg. Arte.
• Nella scelta del farmaco si dà la preferenza agli ACE inibitori, soprattutto in presenza di proteinuria, calcioantagonisti e basse dosi di diuretici.
• Nonostante i possibili effetti negativi sul flusso sanguigno periferico e la capacità di prolungare l'ipoglicemia e di mascherarne i sintomi, i beta-bloccanti sono indicati nei pazienti ipertesi con diabete, soprattutto in combinazione con malattia coronarica e pregresso infarto del miocardio, poiché il loro uso migliora la prognosi dell'ipoglicemia. questi pazienti (studio UKPDS, 1998) .
• Quando si monitora il trattamento, è necessario essere consapevoli della possibile ipotensione ortostatica.

Pazienti con asma bronchiale e malattia polmonare cronica ostruttiva

• I beta-bloccanti, anche topici (timololo), sono controindicati in questo gruppo di pazienti.
• Gli ACE inibitori vanno usati con cautela; in caso di tosse possono essere sostituiti con antagonisti dei recettori AII.
• I farmaci usati per trattare l’ostruzione bronchiale spesso portano ad un aumento della pressione sanguigna. I più sicuri a questo riguardo sono il sodio cromoglicato, l'ipratropio bromuro e i glucocorticoidi per via inalatoria.

Condizioni di emergenza in Gran Bretagna (crisi ipertensiva, encefalopatia ipertensiva)
Tutte le situazioni in cui è necessaria in una certa misura una rapida diminuzione della pressione sanguigna sono divise in due grandi gruppi.
1. Condizioni che richiedono un trattamento di emergenza (abbassamento della pressione sanguigna durante i primi minuti e ore con l'aiuto di farmaci somministrati per via parenterale).

• Il trattamento di emergenza richiede un tale aumento della pressione sanguigna che porta alla comparsa o all'aggravamento dei sintomi degli organi bersaglio: angina instabile, infarto miocardico, insufficienza ventricolare sinistra acuta, aneurisma aortico dissecante, eclampsia, ictus, edema della papilla del nervo ottico. Una diminuzione immediata della pressione sanguigna può essere necessaria anche in caso di trauma al sistema nervoso centrale, nei pazienti postoperatori con rischio di sanguinamento, ecc.

I farmaci parenterali per il trattamento delle crisi includono quanto segue:
Vasodilatatori

• nitropruside di sodio (può aumentare la pressione intracranica)
• nitroglicerina (preferita per l'ischemia miocardica)
• enalapril (preferito in presenza di HF)

Antiadrenergici

• esmololo
• fentolamina (se si sospetta un feocromocitoma)

Diuretici (furosemide)
Gangliobloccanti

Antipsicotici (droperidolo)
La pressione sanguigna dovrebbe essere ridotta del 25% del valore basale nelle prime 2 ore e fino a 160/100 mm Hg. Arte. nelle 2-6 ore successive.Non ridurre la pressione sanguigna troppo rapidamente per evitare un'ischemia del sistema nervoso centrale, dei reni e del miocardio. Misurazione della pressione arteriosa ad un livello superiore a 180/120 mm Hg. Arte. dovrebbe essere fatto ogni 15-30 minuti.

2. Condizioni che richiedono una diminuzione graduale della pressione sanguigna nell'arco di diverse ore.
Di per sé, un forte aumento della pressione sanguigna, non accompagnato dalla comparsa di sintomi da altri organi, richiede un intervento obbligatorio, ma non così urgente e può essere interrotto mediante somministrazione orale di farmaci con un effetto relativamente rapido (beta-bloccanti, calcio antagonisti (nifedipina), clonidina, ACE inibitori a breve durata d'azione, diuretici dell'ansa, prazosina).
Il trattamento di un paziente con crisi ipertensiva non complicata può essere effettuato in regime ambulatoriale. E solo se persiste il quadro di una crisi ipertensiva, o il suo decorso complicato, il paziente deve essere ricoverato in ospedale. Le condizioni che richiedono un intervento relativamente urgente includono l'ipertensione arteriosa maligna.(ZAG).
Questa sindrome è intesa come uno stato di pressione sanguigna estremamente elevata (di solito l'ABP supera i 120 mm Hg) con lo sviluppo di cambiamenti pronunciati nella parete vascolare, che porta all'ischemia dei tessuti e alla disfunzione degli organi, in particolare all'edema del nervo ottico papilla. L'attivazione di molti sistemi ormonali è coinvolta nello sviluppo di ZAH, che porta ad un aumento della natriuresi, dell'ipovolemia, nonché al danno all'endotelio e alla proliferazione dell'intima delle SMC. Tutti questi cambiamenti sono accompagnati da un ulteriore rilascio di vasocostrittori e da un aumento ancora maggiore della pressione sanguigna. La malignità del decorso è possibile sia con GB che con AH sintomatica.
La sindrome ZAG si manifesta solitamente con la progressione dell'insufficienza renale, diminuzione della vista, perdita di peso, sintomi a carico del sistema nervoso centrale, alterazioni della reologia del sangue fino alla DIC e anemia emolitica.
I pazienti affetti da PAH necessitano di una combinazione di 3 o più farmaci.
Quando si tratta l'ipertensione grave, si dovrebbe essere consapevoli della possibilità di un'eccessiva escrezione di sodio, soprattutto con la somministrazione intensiva di diuretici, che è accompagnata da un'ulteriore attivazione del sistema renina-angiotensina e da un aumento della pressione sanguigna.
Un paziente con un decorso maligno di ipertensione dovrebbe essere ricoverato in ospedale e riesaminato per la possibilità di ipertensione secondaria.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

• L'ambiguità della diagnosi e la necessità di studi speciali (più spesso invasivi) per chiarire la natura dell'ipertensione.
• Difficoltà nella scelta della terapia farmacologica in fase preospedaliera (crisi frequenti, ipertensione resistente alla terapia).

Indicazioni per il ricovero d'urgenza

• Crisi ipertensiva che non si ferma alla fase preospedaliera.
• Crisi ipertensiva con gravi manifestazioni di encefalopatia ipertensiva.
• Complicanze dell'ipertensione che richiedono terapia intensiva e controllo medico costante (ictus, emorragia subaracnoidea, deficit visivo acuto, edema polmonare).

Conclusione
Lo sviluppo e l’implementazione diffusa di raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione sono principalmente finalizzati a garantire che i risultati della ricerca scientifica possano essere pienamente implementati nella pratica e portare effettivamente a un miglioramento della salute pubblica. La pubblicazione di queste linee guida può essere parte di un programma nazionale per migliorare la qualità della diagnosi e della gestione dell’ipertensione arteriosa, il cui obiettivo principale è ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare associata all’ipertensione arteriosa. Gli obiettivi delle raccomandazioni erano anche l'implementazione dell'integrazione dell'esperienza mondiale nel trattamento di questa condizione patologica e gli attuali risultati nazionali sul problema dell'ipertensione e, inoltre, un tentativo di introdurre la standardizzazione nella terminologia nazionale, allineandola con quelli internazionali, ma senza cambiare i concetti tradizionali.
Lo scopo di questo documento è fornire al medico informazioni sui risultati degli studi epidemiologici e clinici, sulla base dei quali vengono formulati i moderni principi di gestione del paziente e di valutazione della prognosi. Allo stesso tempo, le raccomandazioni non regolano tanto le attività del medico quanto gli forniscono principi ragionevoli per la gestione dei pazienti, non escludendo in alcun modo la possibilità di prendere decisioni individuali basate sulle caratteristiche cliniche del paziente o sulle condizioni sociali. A quel Allo stesso tempo, senza escludere una valutazione soggettiva di una specifica situazione clinica, le raccomandazioni invitano i professionisti a utilizzare l’esperienza mondiale nelle loro attività, limitando la possibilità di prendere decisioni basate solo sull’esperienza personale e su giudizi soggettivi. Solo utilizzando queste raccomandazioni nella pratica clinica quotidiana sarà possibile contare sull’effetto reale della loro attuazione.

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Karpov Yu.A. Starostin I.V.

introduzione

Nel mese di giugno 2013 G. alla Conferenza annuale europea su arterioso ipertensione(AG) sono stati presentati nuovo raccomandazioni dal suo trattamento. creato dalla Società Europea per ipertensione(EOG, ESH) e la Società Europea di Cardiologia (ESC, ESC). Sono una continuazione raccomandazioni dal 2003 al 2007 gg. aggiornato e integrato nel 2009 G. . Questi raccomandazioni mantenere continuità e impegno principale principi: basati su studi ben eseguiti individuati in una revisione completa della letteratura, tenendo conto della priorità degli studi randomizzati e controllati (RCT) e delle meta-analisi dei dati di ricerca, nonché dei risultati di studi osservazionali e di altri studi di adeguata qualità , classe raccomandazioni(Tabella 1) e livello di evidenza (Tabella 2). Raccomandazioni sviluppato in 18 mesi. e sono stati revisionati due volte da 42 esperti europei (21 per ciascuna società) prima della pubblicazione.

Attualmente, la Società Medica Russa per arterioso ipertensione(RMOAG), affiliato alla Società Europea per l'Ipertensione, si sta preparando alla pubblicazione della versione nazionale di queste raccomandazioni.

Nuovo Aspetti

1. Nuovo dati epidemiologici sull’ipertensione e il suo controllo nei paesi europei.

2. Riconoscere il maggiore valore predittivo del monitoraggio domestico arterioso pressione (DMAP) e il suo ruolo nella diagnosi e trattamento AG.

3. Nuovo dati sull'impatto sulla prognosi dei valori pressori notturni, “ipertensione da camice bianco” e mascherata ipertensione .

4. Valutazione del rischio cardiovascolare totale: maggiore enfasi sulla pressione arteriosa, sui fattori di rischio cardiovascolare, sul danno asintomatico agli organi bersaglio e sulle complicanze cliniche.

5. Nuovi dati sull'impatto sulla prognosi dei danni asintomatici agli organi bersaglio, tra cui cuore, vasi sanguigni, reni, occhi e cervello.

6. Chiarimento sul rischio associato al sovrappeso e sul valore target dell'indice di massa corporea (BMI) nell'ipertensione.

7. AH nei pazienti giovani.

8. Inizio della terapia antipertensiva. Aumentare i criteri di evidenza e astenersi dalla terapia farmacologica in caso di pressione arteriosa normale-alta.

9. Valori target per la terapia dell'AD. Obiettivi sistolici unificati arterioso pressione (PAS) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Approccio libero alla monoterapia iniziale, senza alcuna classificazione dei farmaci.

11. modificata schema delle combinazioni preferite di due farmaci.

12. Nuovi algoritmi terapeutici per raggiungere la pressione sanguigna target.

13. Aggiunta sezione sulle tattiche trattamento in situazioni speciali.

15. Terapia farmacologica nelle persone di età superiore a 80 anni.

16. Particolare attenzione all'ipertensione resistente, nuovi approcci al suo trattamento.

17. Rafforzare l'attenzione alla terapia, tenendo conto della sconfitta degli organi bersaglio.

18. Nuovi approcci alla terapia a lungo termine (cronica) dell'ipertensione.

Inoltre, l'articolo rifletterà gli aspetti più importanti, dal nostro punto di vista, i cambiamenti rispetto alle raccomandazioni precedenti, che potrebbero interessare un'ampia gamma di medici e scienziati e serviranno come una sorta di "road map" per uno studio più dettagliato della versione completa delle raccomandazioni. Puoi trovare la versione completa delle raccomandazioni sul sito ufficiale della Società medica russa per l'ipertensione - www.gipertonik.ru.

Nuovi dati epidemiologici sull'ipertensione

Uno dei migliori indicatori sostitutivi che riflettono la situazione dell'ipertensione è l'ictus e la mortalità che ne deriva. Nei paesi dell'Europa occidentale, si osserva una diminuzione della frequenza degli ictus e della mortalità da essi, mentre nei paesi dell'Europa orientale, incl. in Russia (dati OMS dal 1990 al 2006), la mortalità per ictus è aumentata fino a tempi recenti e solo negli ultimi 3 anni ha iniziato a diminuire.

Monitoraggio della pressione arteriosa fuori sede

Per monitoraggio pressorio fuori sede si intende il monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 (ABPM), effettuato utilizzando un dispositivo indossato continuativamente durante la giornata, e il monitoraggio della pressione arteriosa domiciliare (DMAP), in cui un paziente addestrato alla tecnica di la misurazione della pressione sanguigna effettua misurazioni in modo indipendente. La misurazione della PA fuori sede presenta numerosi vantaggi, come evidenziato nelle nuove linee guida sull'ipertensione 2013 G. Principale di queste, un numero maggiore di misurazioni, che riflette meglio la situazione reale della pressione sanguigna, rispetto alle misurazioni effettuate da un medico. Inoltre, ambulatoriale modifica La pressione arteriosa correla meglio della pressione ambulatoriale con marcatori di danno d'organo bersaglio nei pazienti ipertesi come l'ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), lo spessore intima-media carotideo, ecc., e l'ABPM correla meglio con la morbilità e la mortalità rispetto alla pressione ambulatoriale. È interessante notare che il beneficio del monitoraggio della PA fuori sede è stato riscontrato sia nella popolazione generale che in sottogruppi selezionati: in pazienti giovani e anziani, in entrambi i sessi, sia durante che senza terapia, e in pazienti ad alto rischio, in individui con malattie cardiovascolari e malattie renali. È stato anche scoperto che la pressione notturna è un fattore predittivo più forte della pressione diurna. Le nuove linee guida sottolineano il significato clinico del tipo i cambiamenti la pressione sanguigna notturna (il cosiddetto "dipping") non è stata al momento completamente determinata, perché i dati sui cambiamenti del rischio cardiovascolare nei soggetti con grave "dipping" sono eterogenei.

Attualmente esistono raccomandazioni che dovrebbero essere seguite con DMAD. Tralasciando le questioni metodologiche legate alla conduzione del DMAD, va notato che entrano in uso il telemonitoraggio e le applicazioni del DMAD per smartphone e l'interpretazione dei risultati e la correzione del trattamento dovrebbero, ovviamente, essere effettuate sotto la guida di un medico. A differenza dell'ABPM, il DMAD consente di valutare la variazione della pressione arteriosa su un lungo periodo ed è associato a costi notevolmente inferiori, tuttavia non consente di valutare i valori pressori notturni, le differenze pressorie notturne e diurne, nonché variazioni della pressione sanguigna in brevi periodi di tempo. Va notato che il DMAD non è peggiore dell’ABPM, è correlato al danno d’organo bersaglio e ha lo stesso valore prognostico.

La scelta del metodo di misurazione della PA fuori sede (ABPM o DMAP) dipende dalla situazione specifica. Pertanto, nell'osservazione policlinica, sarebbe logico utilizzare il DMAD, mentre l'ABPM può essere utilizzato con risultati borderline o patologici del DMAD. Nell’ambito delle cure specialistiche, l’uso dell’ABPM sembra più logico. In entrambi i casi, il monitoraggio a lungo termine dell’efficacia del trattamento è impossibile senza DMAD. Le indicazioni cliniche per la misurazione della PA fuori sede sono presentate nella Tabella 3.

Ufficio isolato AG

(o "ipertensione da camice bianco")

e ipertensione mascherata

(o ipertensione ambulatoriale isolata)

ABPM e DMAD sono metodi standard per identificare queste forme nosologiche. A causa delle differenze intrinseche nelle definizioni di “ipertensione da camice bianco” e “ipertensione mascherata”. ipertensione»;, diagnosticati con il metodo SMAD e DMAD, non coincidono completamente. L'oggetto del dibattito rimane la questione se gli individui con "ipertensione da camice bianco" possano essere classificati come veri normotonici. Alcuni studi hanno mostrato un rischio cardiovascolare intermedio tra ipertensione persistente e vera normotonia nei soggetti affetti da questa condizione. Allo stesso tempo, secondo meta-analisi che tengono conto del sesso, dell’età e di altri fattori confondenti, il rischio cardiovascolare nell’ipertensione da camice bianco non differiva significativamente da quello nella vera normotensione; tuttavia, ciò potrebbe essere dovuto al trattamento ricevuto da alcuni di questi pazienti. Si raccomanda che la diagnosi di "ipertensione da camice bianco" venga confermata entro e non oltre 3-6 mesi. ed esaminare e osservare attentamente questi pazienti.

Secondo studi di popolazione, la prevalenza dell’ipertensione mascherata raggiunge il 13% (intervallo dal 10 al 17%). Meta-analisi di studi prospettici indicano un aumento doppio della morbilità cardiovascolare in questa malattia rispetto alla normotonia, che corrisponde a un'ipertensione persistente. Una possibile spiegazione di questo fenomeno è la scarsa diagnosticabilità di questa condizione e, di conseguenza, la mancanza di trattamento in questi pazienti.

Inizio della terapia antipertensiva

e valori obiettivo

Come raccomandato ESH/ESC 2007, la terapia antipertensiva dovrebbe essere prescritta anche nei pazienti con ipertensione di grado 1 senza altri fattori di rischio o danno d’organo bersaglio se la terapia farmacologica non ha avuto successo. Inoltre, ai pazienti con diabete, malattie cardiovascolari e insufficienza renale cronica è stato consigliato di assumere una terapia antipertensiva anche se la loro pressione arteriosa rientra nel range normale-alto (130-139/85-89 mmHg).

Attualmente, ci sono pochissime prove a favore del trattamento antipertensivo nei pazienti con ipertensione di grado 1 a rischio da basso a moderato; nessuno studio si è concentrato specificamente su questi pazienti. Tuttavia, una meta-analisi Cochrane pubblicata di recente (2012-CD006742) ha mostrato una tendenza verso una diminuzione dell’incidenza di ictus durante il trattamento di pazienti con ipertensione di grado 1; tuttavia, a causa del numero limitato di pazienti, non è stata raggiunta la significatività statistica. Allo stesso tempo, ci sono una serie di argomenti a favore del trattamento dell’ipertensione di grado 1 anche a livelli di rischio bassi e moderati, vale a dire: aumento del rischio con gestione aspettativa, efficacia incompleta della terapia nel ridurre il rischio cardiovascolare, un gran numero di farmaci sicuri, la disponibilità di farmaci generici, che si accompagna ad un buon rapporto costi-benefici.

Un aumento della pressione arteriosa sistolica superiore a 140 mm Hg. mantenendo la normale pressione sanguigna diastolica (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

È cambiato anche l’atteggiamento nei confronti della prescrizione della terapia antipertensiva a pazienti con rischio cardiovascolare elevato e molto elevato associato a diabete, concomitanti malattie cardiovascolari o renali, con valori normali elevati di pressione arteriosa (130-139/85-89 mm Hg). La scarsa evidenza dell’opportunità di un intervento medico così precoce non consente di raccomandare l’inizio della terapia antipertensiva in tali pazienti.

I valori target della pressione sanguigna per la maggior parte dei gruppi di pazienti sono inferiori a 140 mm Hg. per pressione arteriosa sistolica e inferiore a 90 mm Hg. - per la diastolica. Allo stesso tempo, i pazienti con AH di età anziana e senile di età inferiore a 80 anni con un livello iniziale di SBP ≥ 160 mm Hg. si consiglia di ridurre la PAS a 140-150 mm Hg. . Allo stesso tempo, il soddisfacente stato di salute generale di questo gruppo di pazienti rende potenzialmente opportuno ridurre la pressione sistolica.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Ad oggi, non esistono studi randomizzati con endpoint clinici che consentano la determinazione di valori pressori target per il monitoraggio domiciliare e ambulatoriale. Tuttavia, secondo alcuni dati, un'effettiva diminuzione della pressione arteriosa in ufficio si accompagna a differenze non troppo grandi negli indicatori di assenza dall'ufficio. In altre parole, questo studio mostra che quanto più pronunciata è la diminuzione della pressione arteriosa (secondo le misurazioni in ospedale) durante la terapia antipertensiva, tanto più questi valori si avvicinano ai valori ottenuti durante il monitoraggio ambulatoriale, e il la massima somiglianza dei risultati si ottiene con la pressione sanguigna ambulatoriale.<120 мм рт.ст.

Scelta della terapia antipertensiva

Come nelle raccomandazioni ESH/ESC 2003 e 2007 , le nuove raccomandazioni mantengono l'affermazione che non esiste alcuna superiorità di nessuna classe di farmaci antipertensivi rispetto ad altre, tk. principale i benefici della terapia antipertensiva sono dovuti alla riduzione della pressione arteriosa di per sé. A questo proposito, nuove raccomandazioni supportano l’uso di diuretici (compresi tiazidici, clortalidone e indapamide), β-bloccanti, calcio antagonisti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e bloccanti del recettore dell’angiotensina come terapia iniziale e di mantenimento, mono- e in combinazione. terapia. Pertanto, non esiste una classificazione universale dei farmaci antipertensivi a causa della mancanza di una loro preferenza.

Le nuove linee guida mantengono il razionale per iniziare il trattamento con una combinazione di due farmaci in pazienti ad alto rischio o con pressione arteriosa basale molto elevata. Questo perché la combinazione di due farmaci antipertensivi di classi diverse, come dimostrato da una meta-analisi di oltre 40 studi, porta ad una riduzione della pressione arteriosa maggiore rispetto all’aumento della dose della monoterapia. La terapia di combinazione porta ad una diminuzione più rapida della pressione sanguigna in un numero maggiore di pazienti, il che è particolarmente importante per i pazienti ad alto rischio e con pressione sanguigna molto elevata. Inoltre, i pazienti che ricevono la terapia di combinazione rifiutano il trattamento meno spesso rispetto ai pazienti che ricevono la monoterapia. Non dobbiamo dimenticare la sinergia tra farmaci di classi diverse, che può portare a minori effetti collaterali. Allo stesso tempo, la terapia di combinazione presenta uno svantaggio, che è la potenziale inefficacia di uno dei farmaci in combinazione, difficile da identificare.

Se la monoterapia o la combinazione di due farmaci risultano inefficaci, si raccomanda di aumentare la dose fino al raggiungimento della pressione arteriosa target, fino alla dose completa. Se la combinazione di due farmaci a dosi piene non è accompagnata dal raggiungimento della pressione arteriosa target, è possibile aggiungere un terzo farmaco o trasferire il paziente ad un'altra terapia di combinazione. Va ricordato che nell'ipertensione resistente al trattamento, l'effetto dell'aggiunta di ciascun farmaco deve essere monitorato, in assenza del quale il farmaco deve essere sospeso.

Esiste un numero significativo di studi clinici randomizzati sulla terapia antipertensiva che utilizzano combinazioni di farmaci antipertensivi, ma solo tre di essi hanno utilizzato in modo coerente una combinazione specifica di due farmaci antipertensivi. Nello studio ADVANCE, una combinazione di un ACE inibitore con un diuretico o un placebo è stata aggiunta alla terapia antipertensiva esistente. Lo studio FEVER ha confrontato la terapia di combinazione calcioantagonista più diuretico con la monoterapia diuretica più placebo. Lo studio ACCOMPLISH ha confrontato la combinazione di un ACE inibitore e un diuretico con lo stesso ACE inibitore e un calcio antagonista. In tutti gli altri studi, il trattamento in tutti i gruppi è iniziato con la monoterapia e solo successivamente alcuni pazienti hanno ricevuto un farmaco aggiuntivo, e non sempre solo uno. E nello studio sulla terapia antipertensiva e ipolipemizzante ALLHAT, il ricercatore ha scelto autonomamente il secondo farmaco tra quelli che non erano stati utilizzati in un altro gruppo terapeutico.

Tuttavia, quasi tutte le combinazioni antipertensive sono state utilizzate in almeno un braccio di trattamento in studi controllati con placebo, ad eccezione degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina e di un calcio antagonista. In tutti i casi, sono stati riscontrati benefici significativi nei gruppi con terapia attiva. Inoltre, non sono state riscontrate differenze significative nel confronto tra diversi regimi terapeutici di combinazione. Eccezionalmente, in due studi, la combinazione di un bloccante del recettore dell’angiotensina e un diuretico, così come la combinazione di un calcio antagonista e un ACE inibitore, si sono rivelati superiori alla combinazione di un β-bloccante e un diuretico nel ridurre il numero di eventi cardiovascolari. eventi. Allo stesso tempo, in numerosi altri studi, la combinazione di un β-bloccante con un diuretico si è rivelata efficace quanto altre combinazioni. Il confronto diretto delle due combinazioni nello studio ACCOMPLISH ha mostrato una superiorità significativa di un ACE inibitore in combinazione con un calcio antagonista rispetto a un ACE inibitore rispetto a un diuretico, sebbene i livelli di pressione arteriosa fossero identici. Ciò potrebbe essere dovuto all’azione più efficace del calcio antagonista e dell’inibitore RAAS sulla pressione centrale. Secondo gli studi ONTARGET e ALTITUDE, la combinazione di due diversi bloccanti del RAAS non è raccomandata.

Le nuove linee guida incoraggiano l’uso di combinazioni a dose fissa di due o anche tre farmaci antipertensivi in ​​un’unica compressa, poiché ciò porta ad un miglioramento dell'aderenza del paziente al trattamento, e quindi ad un migliore controllo della pressione arteriosa. La precedente impossibilità di modificare la dose di uno dei componenti indipendentemente dall'altro sta gradualmente diventando un ricordo del passato, tk. ci sono sempre più combinazioni con diverse dosi di componenti.

Conclusione

In questo articolo ci siamo concentrati solo su una piccola parte dei cambiamenti subiti dalle raccomandazioni per l'ipertensione. Tuttavia, la lettura di questo articolo aiuterà a farsi una prima impressione sulle nuove raccomandazioni e a semplificare in qualche modo la conoscenza della versione completa, che è ovviamente necessaria per tutti gli specialisti associati al problema dell'ipertensione.

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Nuove linee guida per l'ipertensione arteriosa RMOAG/GNOC 2010 questioni di terapia di combinazione

Karpov Yu.A.

Arterioso ipertensione(AH), essendo uno dei principali fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di ictus e malattia coronarica (CHD), nonché di complicanze cardiovascolari - infarto miocardico (IM) e insufficienza cardiaca - rappresenta un problema sanitario estremamente importante nella maggior parte dei paesi del mondo. il mondo. Per combattere con successo una malattia così comune e pericolosa, è necessario un programma ben progettato e organizzato per l’individuazione e il trattamento. Un programma del genere è sicuramente diventato raccomandazioni per l'ipertensione, che regolarmente, come appaiono nuovo i dati sono in fase di revisione. Dal rilascio nel 2008 G. terza versione del russo raccomandazioni sulla prevenzione, diagnosi e trattamento dell'ipertensione sono stati ottenuti nuovo dati che richiedono la revisione di questo documento. A questo proposito, su iniziativa della Società medica russa per l’ipertensione (RMOAG) e della Società scientifica panrussa di cardiologia (VNOK), un nuovo. la quarta versione di questo importante documento, che è stata discussa in dettaglio e nel mese di settembre 2010 G. presentato al Congresso annuale della VNOK.

Questo documento è basato su raccomandazioni per il trattamento dell'ipertensione della Società Europea per arterioso ipertensione(EOH) e la Società Europea di Cardiologia (ESC) 2007 e 2009 gg. e i risultati di importanti studi russi sul problema dell'ipertensione. Uguale alle versioni precedenti raccomandazioni. il valore della pressione arteriosa è considerato come uno degli elementi del sistema di stratificazione del rischio cardiovascolare totale (totale). Nella valutazione del rischio cardiovascolare complessivo vengono prese in considerazione numerose variabili, ma il valore della pressione arteriosa è decisivo per il suo elevato significato prognostico. Allo stesso tempo, il livello della pressione sanguigna è la variabile più regolata nel sistema di stratificazione. Come dimostra l'esperienza, l'efficacia delle azioni del medico nel trattamento di ogni singolo paziente e il raggiungimento del successo nel controllo della pressione sanguigna tra la popolazione del paese nel suo insieme dipendono in gran parte dal coordinamento delle azioni e terapisti. e cardiologi, il che è assicurato da un approccio diagnostico e terapeutico unificato. Questo compito è stato considerato il principale nella preparazione raccomandazioni .

Obiettivo BP

L'intensità del trattamento di un paziente con ipertensione è in gran parte determinata dall'obiettivo in termini di riduzione e raggiungimento di un certo livello di pressione sanguigna. Nel trattamento dei pazienti con ipertensione, il valore della pressione arteriosa deve essere inferiore a 140/90 mm Hg. qual è il suo livello obiettivo. Con buona tollerabilità terapiaè consigliabile ridurre la pressione arteriosa a valori più bassi. Nei pazienti ad alto e altissimo rischio di complicanze cardiovascolari è necessario ridurre la pressione arteriosa a 140/90 mm Hg. o meno entro 4 settimane. In futuro, previa buona tolleranza, si consiglia di abbassare la pressione sanguigna a 130-139 / 80-89 mm Hg. Quando si assumono antipertensivi terapia va tenuto presente che può essere difficile raggiungere un livello di pressione arteriosa sistolica inferiore a 140 mm Hg. nei pazienti con diabete mellito, danno d'organo bersaglio, nei pazienti anziani e già con complicanze cardiovascolari. Raggiungere un livello target più basso di pressione sanguigna è possibile solo con una buona tolleranza e può richiedere più tempo che ridurlo a meno di 140/90 mm Hg. Con scarsa tolleranza all'abbassamento della pressione sanguigna, si consiglia di abbassarla in più fasi. Ad ogni fase, la pressione sanguigna diminuisce del 10-15% rispetto al livello iniziale in 2-4 settimane. seguita da una pausa per adattare il paziente a valori pressori più bassi. Il passo successivo è ridurre la pressione sanguigna e, di conseguenza, rafforzare gli antipertensivi terapia sotto forma di aumento delle dosi o del numero di farmaci assunti è possibile solo se i valori pressori già raggiunti sono ben tollerati. Se il passaggio alla fase successiva provoca un peggioramento delle condizioni del paziente, è consigliabile tornare al livello precedente ancora per qualche tempo. Pertanto, la diminuzione della pressione sanguigna al livello target avviene in più fasi, il cui numero è individuale e dipende sia dal livello iniziale di pressione sanguigna che dalla tollerabilità dei farmaci antipertensivi. terapia. L'uso di uno schema graduale per abbassare la pressione sanguigna, tenendo conto della tolleranza individuale, soprattutto nei pazienti ad alto e altissimo rischio di complicanze, consente di raggiungere il livello target di pressione sanguigna ed evitare episodi di ipotensione, che è associato ad un aumento del rischio di infarto miocardico e ictus. Al raggiungimento del livello target di pressione sanguigna, è necessario tenere conto del limite inferiore di diminuzione della pressione arteriosa sistolica a 110-115 mm Hg. e pressione sanguigna diastolica fino a 70-75 mm Hg. e per garantire che durante il trattamento non si verifichi un aumento della pressione arteriosa cardiaca nei pazienti anziani, che si verifica principalmente a causa di una diminuzione della pressione arteriosa diastolica.

Gli esperti hanno suddiviso tutte le classi di farmaci antipertensivi in ​​principali e aggiuntive (Tabella 1). Le linee guida rilevano che tutte le principali classi di farmaci antipertensivi (ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina, diuretici, calcio antagonisti, beta-bloccanti) riducono ugualmente la pressione arteriosa; ogni farmaco ha effetti comprovati e proprie controindicazioni in determinate situazioni cliniche; Nella maggior parte dei pazienti ipertesi, un controllo efficace della pressione arteriosa può essere ottenuto solo con combinato terapia e nel 15-20% dei pazienti il ​​controllo della pressione arteriosa non può essere raggiunto con una combinazione di due componenti; sono preferite le combinazioni fisse di farmaci antipertensivi.

Le carenze nella gestione dei pazienti con ipertensione sono solitamente associate a un sottotrattamento dovuto a una scelta errata del farmaco o della dose, a una mancanza di sinergia d’azione quando si utilizza una combinazione di farmaci e a problemi associati all’aderenza al trattamento. È stato dimostrato che le combinazioni di farmaci presentano sempre vantaggi nel ridurre la pressione arteriosa rispetto alla monoterapia.

Le combinazioni di farmaci antipertensivi possono risolvere tutti questi problemi e pertanto il loro utilizzo è raccomandato da rinomati esperti in termini di ottimizzazione del trattamento dell'ipertensione. Recentemente è stato dimostrato che alcune combinazioni di farmaci non solo presentano vantaggi nel controllo dei livelli di pressione sanguigna, ma migliorano anche la prognosi in soggetti con ipertensione accertata, associata o meno ad altre malattie. Poiché il medico ha una vasta scelta di diverse combinazioni antipertensive (Tabella 2), il problema principale è scegliere la migliore combinazione con la maggiore evidenza per il trattamento ottimale dei pazienti con ipertensione.

Nella sezione "Terapia farmacologica" si sottolinea che in tutti i pazienti con ipertensione è necessario ottenere una diminuzione graduale della pressione sanguigna fino ai livelli target. Particolare attenzione deve essere posta nel ridurre la pressione arteriosa negli anziani e nei pazienti che hanno avuto infarto miocardico e ictus cerebrale. Il numero di farmaci prescritti dipende dal livello iniziale di pressione sanguigna e dalle malattie concomitanti. Ad esempio, in presenza di ipertensione di 1° grado e senza un rischio elevato di complicanze, è possibile raggiungere il target pressorio in monoterapia in circa il 50% dei pazienti. Per l'ipertensione di grado 2 e 3 e la presenza di fattori ad alto rischio, nella maggior parte dei casi può essere necessaria una combinazione di due o tre farmaci. Attualmente è possibile utilizzare due strategie per la terapia iniziale dell'ipertensione: monoterapia e basse dosi combinato terapia seguita da un aumento della quantità e/o delle dosi del farmaco, se necessario (schema 1). La monoterapia all'inizio del trattamento può essere scelta per i pazienti a rischio basso o intermedio. Una combinazione dei due farmaci a basse dosi dovrebbe essere preferita nei pazienti ad alto o altissimo rischio di complicanze. La monoterapia si basa sulla ricerca del farmaco ottimale per il paziente; vai a combinato la terapia è consigliabile solo in assenza dell'effetto di quest'ultima. A basso dosaggio combinato la terapia all'inizio del trattamento prevede la selezione di una combinazione efficace di farmaci con diversi meccanismi d'azione.

Ciascuno di questi approcci presenta vantaggi e svantaggi. Il vantaggio della monoterapia a basso dosaggio è che se il farmaco viene selezionato con successo, il paziente non ne assumerà un altro. Tuttavia, la strategia in monoterapia richiede che il medico ricerchi scrupolosamente l’agente antipertensivo ottimale per il paziente con frequenti cambiamenti nei farmaci e nei loro dosaggi, il che priva il medico e il paziente della fiducia nel successo e, in ultima analisi, porta a una diminuzione dell’aderenza del paziente al trattamento. . Ciò è particolarmente vero per i pazienti con ipertensione di 1° e 2° grado, la maggior parte dei quali non avverte disagio derivante dall'aumento della pressione sanguigna e non è motivata al trattamento.

A combinato terapia nella maggior parte dei casi, la nomina di farmaci con diversi meccanismi d'azione consente, da un lato, di raggiungere la pressione sanguigna target e, dall'altro, di ridurre al minimo il numero di effetti collaterali. La terapia combinata consente anche di sopprimere i meccanismi controregolatori dell'aumento della pressione sanguigna. L'uso di combinazioni fisse di farmaci antipertensivi in ​​un'unica compressa aumenta l'aderenza dei pazienti al trattamento. Pazienti con pressione arteriosa ≥ 160/100 mmHg nei pazienti ad alto e molto alto rischio, all'inizio del trattamento può essere somministrata una terapia di combinazione a dose piena. Nel 15-20% dei pazienti il ​​controllo della pressione arteriosa non può essere ottenuto con due farmaci. In questo caso viene utilizzata una combinazione di tre o più farmaci.

Come notato in precedenza, insieme alla monoterapia, per controllare la pressione sanguigna vengono utilizzate combinazioni di due, tre o più farmaci antipertensivi. La terapia combinata presenta numerosi vantaggi: aumento dell'effetto antipertensivo dovuto all'azione multidirezionale dei farmaci sui meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'ipertensione, che aumenta il numero di pazienti con una diminuzione stabile della pressione sanguigna; riduzione dell'incidenza degli effetti collaterali, sia a causa di dosi più basse di farmaci antipertensivi combinati, sia per la reciproca neutralizzazione di questi effetti; fornendo la protezione più efficace degli organi e riducendo il rischio e il numero di complicanze cardiovascolari. Tuttavia, va ricordato che la terapia di combinazione prevede l'assunzione di almeno due farmaci, la cui frequenza di somministrazione può essere diversa. Pertanto, l'uso dei farmaci sotto forma di terapia combinata deve soddisfare le seguenti condizioni: i farmaci devono avere un effetto complementare; un miglioramento del risultato dovrebbe essere ottenuto quando vengono utilizzati insieme; i farmaci dovrebbero avere parametri farmacodinamici e farmacocinetici simili, il che è particolarmente importante per le combinazioni fisse.

Priorità delle combinazioni razionali di farmaci antipertensivi

Gli esperti della RMOAG propongono di dividere le combinazioni di due farmaci antipertensivi in ​​razionali (efficaci), possibili e irrazionali. Esperti americani che 2010 presentata nuovo l'algoritmo della terapia antipertensiva combinata (Tabella 3), si occupa di questo domanda praticamente la stessa posizione. Questa posizione coincide pienamente con l'opinione degli esperti europei sull'ipertensione espressa nel novembre 2009 da problemi terapia di combinazione e presentata nella Figura 1.

Le linee guida russe sottolineano che tutti i benefici della terapia di combinazione sono inerenti solo alle combinazioni razionali di farmaci antipertensivi (Tabella 2). Tra le tante combinazioni razionali, alcune meritano un'attenzione particolare, che presentano vantaggi non solo dal punto di vista teorico del principale meccanismo d'azione, ma anche da un'elevata efficacia antipertensiva praticamente dimostrata. Innanzitutto questa combinazione di un ACE inibitore con un diuretico, in cui i vantaggi vengono esaltati e gli svantaggi livellati. Questa combinazione è la più popolare nel trattamento dell'ipertensione grazie alla sua elevata efficacia antipertensiva, protezione degli organi bersaglio, buona sicurezza e tollerabilità. Le raccomandazioni pubblicate dall'American Society of Hypertension (ASH) per la terapia combinata dell'ipertensione (Tabella 3) danno priorità (più preferita) anche alla combinazione di farmaci che bloccano l'attività del sistema renina-angiotensina (bloccanti del recettore dell'angiotensina o ACE inibitori) con diuretici o calcio-antagonisti.

I farmaci potenziano l’azione reciproca grazie all’effetto complementare sui principali collegamenti nella regolazione della pressione sanguigna e nel blocco dei meccanismi controregolatori. Una diminuzione del volume del fluido circolante dovuta all'effetto saluretico dei diuretici porta alla stimolazione del sistema renina-angiotensina (RAS), che viene contrastata da un ACE inibitore. Nei pazienti con bassa attività della renina plasmatica, gli ACE inibitori solitamente non sono sufficientemente efficaci e l’aggiunta di un diuretico, che porta ad un aumento dell’attività RAS, consente all’ACE inibitore di realizzare il suo effetto. Ciò amplia la gamma di pazienti che rispondono alla terapia e i livelli di pressione arteriosa target vengono raggiunti in oltre l’80% dei pazienti. Gli ACE inibitori prevengono l'ipokaliemia e riducono l'effetto negativo dei diuretici sul metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle purine.

Gli ACE inibitori sono ampiamente utilizzati nel trattamento di pazienti con ipertensione, forme acute di malattia coronarica e insufficienza cardiaca cronica. Uno dei rappresentanti di un ampio gruppo di ACE inibitori è il lisinopril. Il farmaco è stato studiato in dettaglio in numerosi studi clinici su larga scala. Lisinopril ha dimostrato efficacia preventiva e terapeutica nell’insufficienza cardiaca, anche dopo infarto miocardico acuto, e nel concomitante diabete mellito (studi GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). Nel più grande studio clinico sul trattamento dell'ipertensione con varie classi di farmaci ALLHAT, tra quelli che assumevano lisinopril, l'incidenza del diabete di tipo 2 è diminuita significativamente.

Nello studio farmacoepidemiologico russo PIFAGOR III sono state studiate le preferenze dei medici nella scelta della terapia antipertensiva. I risultati sono stati confrontati con la fase precedente dello studio PYTHAGORE I del 2002. Secondo questo sondaggio condotto tra i medici, la struttura dei farmaci antipertensivi che vengono prescritti ai pazienti con ipertensione nella pratica reale è rappresentata da cinque classi principali: ACE inibitori (25%), β-bloccanti (23%), diuretici (22%), calcio-antagonisti (18%) e bloccanti dei recettori dell'angiotensina. Rispetto ai risultati dello studio PIFAGOR I si osserva una diminuzione della quota di ACE inibitori del 22% e di β-bloccanti del 16%, un aumento della quota di calcioantagonisti del 20% e un aumento di quasi 5 volte della la percentuale di bloccanti del recettore dell’angiotensina II.

Nella struttura dei farmaci della classe degli ACE inibitori, le quote maggiori sono enalapril (21%), lisinopril (19%), perindopril (17%), fosinopril (15%) e ramipril (10%). Tuttavia, negli ultimi anni si è osservata una tendenza verso un aumento dell’importanza e della frequenza dell’uso della terapia antipertensiva combinata per raggiungere il livello target nei pazienti con ipertensione. Secondo lo studio PYTHAGORE III, rispetto al 2002, la stragrande maggioranza (circa il 70%) dei medici preferisce utilizzare la terapia di combinazione sotto forma di combinazioni libere (69%), fisse (43%) e a basso dosaggio (29% ), e solo il 28% continua a utilizzare la monoterapia tattica. Tra le combinazioni di farmaci antipertensivi, il 90% dei medici preferisce la nomina di ACE inibitori con un diuretico, il 52% - β-bloccanti con un diuretico, il 50% dei medici prescrive combinazioni che non contengono diuretici (calcio antagonisti con ACE inibitori o β- bloccanti).

Una delle combinazioni più ottimali di un ACE inibitore e un diuretico è Co-Diroton® (Gedeon Richter) - una combinazione di lisinopril (10 e 20 mg) e idroclorotiazide (12,5 mg), i cui componenti hanno una buona base di prove. "Co-Diroton" può essere utilizzato se un paziente con ipertensione presenta insufficienza cardiaca cronica, grave ipertrofia ventricolare sinistra, sindrome metabolica, sovrappeso, diabete mellito. L'uso di "Co-Diroton" è giustificato in caso di ipertensione refrattaria, nonché con la tendenza ad aumentare il numero delle contrazioni cardiache.

Tenendo conto del crescente interesse dei medici nell'uso della terapia di combinazione, gli esperti RMOAG hanno presentato per la prima volta una tabella che indica le indicazioni predominanti per la prescrizione di combinazioni razionali (Tabella 4).

Nuovo capo

terapia di combinazione

La combinazione di un calcioantagonista e un ACE inibitore è diventata sempre più popolare negli ultimi anni, il numero di studi clinici e l’emergere di nuove forme di dosaggio combinate sono in aumento. Il calcio antagonista amlodipina è stato studiato in numerosi progetti clinici. Il farmaco controlla efficacemente la pressione sanguigna ed è uno dei calcioantagonisti più studiati in varie situazioni cliniche. Insieme alla valutazione degli effetti ipotensivi, sono state attivamente studiate le proprietà vasoprotettive e antiaterosclerotiche di questo calcio antagonista. Sono stati condotti due studi PREVENT e CAMELOT utilizzando metodi di visualizzazione della parete vascolare in pazienti con malattia coronarica, che hanno valutato l'effetto dell'amlodipina sullo sviluppo dell'aterosclerosi. Sulla base dei risultati di questi e di altri studi controllati, gli esperti della Società Europea di Ipertensione/Società Europea di Cardiologia hanno formulato raccomandazioni per la presenza di aterosclerosi delle arterie carotidi e coronarie nei pazienti con ipertensione come una delle indicazioni per la nomina prioritaria dei calcioantagonisti. Le comprovate proprietà anti-ischemiche e anti-aterosclerotiche dell'amlodipina ne consentono l'uso nel controllo della pressione arteriosa in pazienti con ipertensione associata a malattia coronarica.

In termini di riduzione del rischio di complicanze cardiovascolari e di miglioramento della prognosi dell'ipertensione (l'obiettivo principale nel trattamento di questa malattia), questo farmaco ha mostrato un grande potenziale protettivo in studi comparativi come ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

La pratica clinica e i risultati di numerosi studi clinici forniscono forti argomenti a favore di questa combinazione. I più importanti a questo riguardo sono stati i dati di studi come ASCOT, in cui la maggior parte dei pazienti ha ricevuto una combinazione libera di un calcio antagonista e un ACE inibitore; recente analisi post-hoc dello studio EUROPA; una nuova analisi dello studio ACTION e in particolare dello studio ACCOMPLISH. Questo progetto ha confrontato gli effetti di due regimi di combinazione al basale sugli eventi CV in 10.700 pazienti ipertesi ad alto rischio (60% aveva diabete, 46% aveva CAD, il 13% aveva una storia di ictus, età media 68 anni, indice di massa corporea medio 31 kg /m2) - ACE inibitore benazepril con amlodipina o idroclorotiazide diuretico tiazidico.

Inizialmente, è stato dimostrato che quando i pazienti passavano ad una combinazione fissa di farmaci, il controllo della pressione arteriosa migliorava significativamente, e dopo tre anni lo studio è stato interrotto prima del previsto, poiché vi era una chiara evidenza di una maggiore efficacia della combinazione di un calcio antagonista con un ACE inibitore. Con lo stesso controllo della pressione arteriosa in questo gruppo, è stata osservata una riduzione significativa del rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari (endpoint primario) rispetto al gruppo che riceveva una combinazione di un ACE inibitore con un diuretico - del 20%. I risultati di questo studio indicano che la combinazione di calcioantagonisti e ACE inibitori ha buone prospettive per un più ampio utilizzo nella pratica clinica. Si può presumere che tale combinazione possa essere particolarmente richiesta nel trattamento di pazienti con ipertensione in combinazione con malattia coronarica.

Un aumento dell'effetto di abbassamento della pressione sanguigna quando si utilizza una combinazione di calcio antagonisti e ACE inibitori è accompagnato da una diminuzione dell'incidenza delle reazioni avverse, in particolare edema delle gambe, caratteristico dei calcio antagonisti diidropiridinici. Esistono prove che la tosse associata agli ACE inibitori viene attenuata anche dai calcio antagonisti, inclusa l’amlodipina.

Combinazioni fisse:

più benefici

Per la terapia combinata dell'ipertensione possono essere utilizzate sia combinazioni libere che fisse di farmaci. Gli esperti della RMOAG raccomandano che i medici nella maggior parte dei casi diano la preferenza a combinazioni fisse di farmaci antipertensivi contenenti due farmaci in un'unica compressa. Puoi rifiutarti di prescrivere una combinazione fissa di agenti che abbassano la pressione sanguigna solo se è assolutamente impossibile usarla se ci sono controindicazioni a uno dei componenti. Il documento rileva che una combinazione fissa: sarà sempre razionale; è la strategia più efficace per raggiungere e mantenere il livello target di pressione sanguigna; fornisce il miglior effetto organoprotettivo e riduce il rischio di complicanze; riduce il numero di pillole assunte, il che aumenta significativamente l'aderenza del paziente al trattamento.

Lo studio ACCOMPLISH menzionato in precedenza è stato il primo a confrontare l’efficacia delle combinazioni fisse. Una delle prime combinazioni fisse nel nostro paese è il farmaco "Ekvator" (composto dal calcio antagonista amlodipina e dall'ACE inibitore lisinopril). Entrambi questi farmaci hanno una buona base di prove, compresi studi clinici su larga scala. Studi clinici hanno dimostrato l’elevata efficacia antipertensiva di Equator. Tra i farmaci a combinazione fissa nello studio PYTHAGOR III, i medici hanno nominato 32 nomi commerciali, tra cui i farmaci combinati di ACE inibitori e diuretici più frequentemente menzionati, nonché "Ekvator" nel 17%.

Gli esperti ritengono che la nomina di una combinazione fissa di due farmaci antipertensivi possa essere il primo passo nel trattamento dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare o seguire immediatamente la monoterapia.

Ruolo di altre combinazioni

nel trattamento dell'ipertensione

Le possibili combinazioni di farmaci antipertensivi includono la combinazione di una AK diidropiridinica e non diidropiridinica, ACE inibitori + β-bloccanti, ARB + ​​β-bloccanti, ACE inibitori + ARB, inibitore diretto della renina o α-bloccante con tutte le principali classi di farmaci antipertensivi. L'uso di queste associazioni sotto forma di terapia antipertensiva a due componenti non è attualmente assolutamente raccomandato, ma non è vietato. Tuttavia, fare una scelta a favore di una tale combinazione di farmaci è consentito solo con piena fiducia nell'impossibilità di utilizzare combinazioni razionali. In pratica, ai pazienti ipertesi con malattia coronarica e/o insufficienza cardiaca cronica vengono prescritti contemporaneamente ACE inibitori e β-bloccanti. Tuttavia, di norma, in tali situazioni, la nomina dei β-bloccanti è dovuta principalmente alla presenza di malattia coronarica o insufficienza cardiaca, ad es. secondo indicazione indipendente (Tabella 5).

Combinazioni irrazionali che non potenziano l'effetto antipertensivo dei farmaci e/o aumentano gli effetti collaterali quando usati insieme includono: combinazioni di farmaci diversi appartenenti alla stessa classe di farmaci antipertensivi, β-bloccanti + calcioantagonisti non diidropiridinici, ACE inibitori+ Diuretico risparmiatore di potassio, β-bloccante + farmaco ad azione centrale.

Domanda la combinazione di tre o più farmaci non è stata ancora sufficientemente studiata, poiché non esistono risultati di studi clinici randomizzati e controllati che abbiano studiato la tripla combinazione di farmaci antipertensivi. Pertanto, i farmaci antipertensivi in ​​queste combinazioni sono raggruppati insieme su base teorica. Tuttavia, in molti pazienti, compresi quelli con ipertensione refrattaria, solo tre o più componenti della terapia antipertensiva possono raggiungere il livello target di pressione arteriosa.

Conclusione

Nelle nuove linee guida per il trattamento dell'ipertensione RMOAG/VNOK prestare particolare attenzione problemi terapia di combinazione come componente essenziale del successo nella prevenzione delle complicanze cardiovascolari. Il crescente interesse per la terapia combinata dell’ipertensione, numerosi studi clinici e, soprattutto, i loro risultati entusiasmanti, indicano sempre più chiaramente una tendenza importante in cardiologia: l’enfasi sullo sviluppo di forme farmaceutiche multicomponente. Tra le forme a dosaggio fisso gli esperti distinguono le combinazioni di farmaci che bloccano l'attività dei RAAS (ACE inibitori, ecc.), con calcioantagonisti o diuretici.

Letteratura

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Nuove raccomandazioni russe sull’ipertensione arteriosa – Priorità per la terapia combinata (Società medica russa sull’ipertensione arteriosa, Sezione di ipertensione basata sull’evidenza)

Dalla pubblicazione nel 2008 della terza versione delle linee guida russe per l'ipertensione arteriosa (AH), sono pervenuti nuovi dati che richiedono una revisione di questo documento principale. Su iniziativa della Società medica russa per l'ipertensione (RMOAG) e della Società scientifica panrussa di cardiologia (VNOK), sono state sviluppate raccomandazioni sulla base delle disposizioni proposte dagli esperti della Società europea per l'ipertensione arteriosa (EOAH) e dell'Unione europea Society of Cardiology (ESC) nel 2009. a Vedi anche i risultati di importanti studi russi sul problema dell'ipertensione.

Come in precedenza, l’obiettivo principale del trattamento dei pazienti ipertesi è ridurre al minimo il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari (CVS) e di morte a causa di esse. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario non solo ridurre la pressione sanguigna al livello target, ma anche correggere tutti i fattori di rischio modificabili, prevenire e rallentare la velocità di progressione e/o ridurre il danno agli organi bersaglio, nonché trattare i disturbi associati. e malattie concomitanti: malattia coronarica, diabete mellito ( SD), ecc. Quando si trattano pazienti con ipertensione, la pressione sanguigna deve essere inferiore a 140/90 mm Hg. qual è il suo livello obiettivo.

Oltre alla monoterapia, nel trattamento dell'ipertensione vengono utilizzate combinazioni di 2, 3 o più farmaci antipertensivi. Negli ultimi anni, in conformità con le raccomandazioni nazionali e internazionali per il trattamento dell’ipertensione, si è osservata la tendenza ad aumentare l’importanza e la frequenza dell’uso della terapia antipertensiva combinata per raggiungere il livello target di pressione arteriosa. La terapia combinata presenta molti vantaggi: aumento dell'effetto antipertensivo dovuto all'azione multidirezionale dei farmaci sui collegamenti patogenetici dell'ipertensione, che aumenta il numero di pazienti con una diminuzione stabile della pressione sanguigna. Nella terapia di combinazione, nella maggior parte dei casi, la nomina di farmaci con diversi meccanismi d'azione consente, da un lato, di raggiungere il livello target di pressione sanguigna e, dall'altro, di ridurre al minimo il numero di effetti collaterali. La terapia combinata consente anche di sopprimere i meccanismi controregolatori dell'aumento della pressione sanguigna. L'uso di combinazioni fisse di farmaci antipertensivi in ​​un'unica compressa aumenta l'aderenza dei pazienti al trattamento.

Le combinazioni di 2 farmaci antipertensivi sono divise in razionali (efficaci), possibili e irrazionali. Tutti i vantaggi della terapia combinata sono inerenti solo alle combinazioni razionali di farmaci antipertensivi. Questi includono un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) + diuretico; bloccante del recettore dell'angiotensina II (ARB) + diuretico; ACE inibitore + calcioantagonista; REGGISENO + AK; calcioantagonista diidropiridinico + β-bloccante; calcioantagonista + diuretico; β-bloccante + diuretico.

Uno dei più efficaci è la combinazione di ACE inibitori e diuretici. Le indicazioni per l'uso di questa combinazione sono la nefropatia diabetica e non diabetica; microalbuminuria (MAU); ipertrofia ventricolare sinistra; deviazione standard; sindrome metabolica (SM); età anziana; ipertensione sistolica isolata. La combinazione di farmaci antipertensivi di queste classi è una delle più comunemente prescritte, una di queste è una combinazione fissa di perindopril con indapamide (noliprel A e noliprel A forte) secondo lo studio PIFAGOR, il più popolare tra i medici.

Novità sulla terapia di combinazione per l'ipertensione (combinazioni fisse)

In precedenza, al posto del sale di tertbutilammina era stato segnalato un nuovo sale del perindopril arginina, chiamato "prestarium A". Successivamente è stato proposto un nuovo noliprel A, in cui il sale di arginina del perindopril alla dose di 2,5 e 5 mg è presentato in combinazione con indapamide 0,625 (noliprel A) e 1,25 mg (noliprel A forte), rispettivamente.

L'efficacia di noliprel è stata studiata in numerosi studi clinici internazionali e russi. Uno di questi è il programma russo STRATEGY (Programma comparativo per valutare l'efficacia di noliprel in pazienti con ipertensione arteriosa con controllo insufficiente della pressione sanguigna). Questo studio ha esaminato l'efficacia di una combinazione fissa di perindopril/indapamide (noliprel e noliprel forte) in 1.726 pazienti ipertesi con scarso controllo della pressione arteriosa.

Lo studio OPTIMAX II ha studiato l’effetto della SM, secondo i criteri NCEP ATPIII, sul controllo della pressione arteriosa nei pazienti ipertesi trattati con noliprel. Questo follow-up prospettico di 6 mesi ha incluso 24.069 pazienti (56% uomini, età media 62 anni, 18% aveva DM, pressione media all'inclusione 162/93 mmHg, SM 30,4%). La frequenza di normalizzazione della pressione sanguigna variava dal 64 al 70%, a seconda del regime di noliprel forte - come terapia iniziale, sostitutiva o aggiuntiva, e non dipendeva dalla presenza di SM.

Un adeguato controllo dei livelli di pressione sanguigna con il farmaco combinato Noliprel A forte fornisce protezione d'organo. Lo studio PICXEL ha dimostrato che l'uso di una combinazione fissa di noliprel forte riduce più efficacemente l'ipertrofia ventricolare sinistra rispetto alla monoterapia con dosi elevate di ACE inibitore enalapril e fornisce un migliore controllo della pressione sanguigna. Questo è stato il primo studio ad indagare l’effetto sul miocardio ipertrofico di una combinazione di farmaci come terapia iniziale.

Secondo lo studio PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), noliprel forte, in misura maggiore rispetto a enalapril alla dose elevata di 40 mg, ha ridotto la gravità dell’albuminuria nei pazienti con diabete di tipo 2 e ipertensione, indipendentemente dall’effetto sulla pressione sanguigna. livelli. Questo studio controllato ha incluso 481 pazienti con diabete di tipo 2, ipertensione e MAU. I pazienti sono stati randomizzati in 2 gruppi per ricevere la combinazione di perindopril 2 mg/indapamide 0,625 mg (aumentata a 8 mg e 2,5 mg, rispettivamente) o enalapril 10 mg (aumentata a 40 mg se necessario) per 12 mesi.

L’uso di una combinazione fissa di noliprel forte in pazienti con diabete di tipo 2 nello studio ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular Disease – preterax e Diamicron MR Controlled Evaluation) ha ridotto significativamente il rischio di sviluppare eventi CV maggiori, inclusa la morte. Lo studio ha incluso 11.140 pazienti con diabete di tipo 2 e ad alto rischio di complicanze. Durante il follow-up a lungo termine (media 4,3 anni), il rischio relativo di sviluppare complicanze macro e microvascolari maggiori (endpoint primario) è diminuito significativamente del 9% (p=0,04). Il trattamento con noliprel in pazienti con diabete di tipo 2 ha portato ad una significativa riduzione del rischio di morte per tutte le cause del 14% (p=0,03) e per cause cardiovascolari del 18% (p=0,03). Nel gruppo di trattamento attivo, il rischio di sviluppare complicanze coronariche era significativamente inferiore del 14% (p = 0,02) e di complicanze renali del 21% (p 140 mm Hg e/o pressione arteriosa diastolica (DBP) > 95 mm Hg). La terapia quando inclusa nel programma era rappresentata da β-bloccanti, AC, ACE inibitori (ad eccezione di Prestarium A), diuretici (ad eccezione di Arifon, Arifon retard), farmaci ad azione centrale, ARB sotto forma di monoterapia o combinazioni libere. ai pazienti è stata prescritta una combinazione di perindopril arginina/indapamide (noliprel A forte 1 compressa al giorno). Nei pazienti che avevano precedentemente ricevuto ACE inibitori o diuretici a scopo antipertensivo, questi farmaci sono stati sostituiti con noliprel A forte dal giorno successivo di terapia. Ulteriore , dopo 4 settimane di terapia a livelli di PAS ≥ 130 mm Hg e/o PAD ≥ 80 mm Hg la dose di Noliprel A forte è stata raddoppiata (2 compresse al giorno).

Il periodo di follow-up attivo di 12 settimane è stato completato da 2296 pazienti AH con rischio alto e molto alto di sviluppare eventi CV (31% degli uomini e 69% delle donne) all'età di 57,1 anni. La pressione clinica basale era 159,6/95,5 mmHg. Dopo 4 settimane, si è verificata una diminuzione significativa e clinicamente significativa della pressione sistolica fino a 135 mm Hg. (R