L'apparato follicolare si esprime così. Ecografia delle ovaie per rilevare l'ovulazione

Quanti follicoli devono esserci nell'ovaio affinché avvenga il concepimento e la donna possa diventare futura mamma?

Non è importante solo il numero iniziale, ma anche la qualità del follicolo che rimane alla fine e la sua normale maturazione.

Qualsiasi opzione di deviazione è pericolosa, sia su che giù.

Possono portare alla comparsa di cisti e, nei casi più gravi, anche alla diagnosi di infertilità. Quindi il numero di follicoli nelle ovaie è la norma e la patologia, continua a leggere.

Un follicolo è un uovo immaturo circondato da strati di altre cellule per protezione. La loro funzione principale è proteggere il "nucleo". La qualità con cui viene eseguito questo compito dipende dal normale sviluppo dell'ovulo e dalla sua capacità di diventare un embrione e di attaccarsi alla parete dell'utero dopo la fecondazione.

La cosa più interessante è che il numero di ovuli “dormienti” nei follicoli viene depositato nel corpo allo stadio dell'embrione.

A questo punto, quanto la natura ha portato via, di più non apparirà durante la vita.

Il loro numero varia da cinquanta a ventimila. Non tutti sopravvivono fino alla pubertà.

Quando arrivano, l'ipofisi dà un segnale alle ovaie affinché rilascino gradualmente gli ovociti, cosa che avviene ogni mese (tranne durante la gravidanza, ovviamente) fino all'inizio della menopausa.

I follicoli ovarici sono impegnati in un altro compito importante: la produzione di estrogeni, un importante ormone femminile.

Qual è la norma e cosa no? Il numero di follicoli viene calcolato in base al giorno del ciclo mestruale femminile. La presenza di numerosi follicoli nelle ovaie 2-3 giorni dopo la fine delle mestruazioni è normale. Ma si sviluppano diversamente:

1. Il quinto giorno dell'ecografia è possibile vedere fino a una dozzina di follicoli antrali di 2-4 mm alla periferia dell'ovaio.
2. Entro la fine della settimana crescono fino a 6 mm. Puoi vedere una rete di capillari sulla loro superficie.
3. Il giorno dopo vengono diagnosticati i follicoli dominanti, che continueranno a crescere e svilupparsi.
4. Il 9-10 giorno, il medico può determinare il follicolo dominante mediante ecografia. È il più grande (14-15 mm). Il resto, con uno sviluppo rallentato, sarà la metà.
5. Dall'11° al 14° giorno il follicolo continua a crescere e raggiunge i 25 mm. C'è una produzione attiva di estrogeni. Durante l'ecografia lo specialista può vedere chiaramente la dimensione del follicolo in base al giorno del ciclo. Ci sono segni di ovulazione imminente.

Se il corpo funziona senza problemi, l'ovulazione avviene il 15-16 giorno. Il follicolo scoppia ed esce l'ovulo, pronto per la fecondazione.

Deviazioni dalla norma: cause e pericoli

Sia un numero insufficiente che un eccesso di follicoli sono considerati patologie.

Se nelle ovaie ce ne sono più di una dozzina, le ovaie sono chiamate "multifollicolari".

Quando durante un esame ecografico si vedono tante minuscole bolle, si parla di “polifollicolarità”.

Se il loro numero aumenta più volte, la donna riceve una diagnosi di "policistica".

In questo caso non è necessaria la formazione di una cisti. Proprio intorno alla periferia dell'ovaio, gli elementi follicolari sono sparsi in grandi quantità. Tale rigidità può interferire con la crescita di una formazione dominante e, di conseguenza, con tutti gli ulteriori processi che precedono il concepimento.

La patologia può verificarsi a causa dello stress e poi riprendersi in un breve periodo di tempo. Una donna ha bisogno di cure se il fallimento è causato da:

• problemi con il sistema endocrino;
• rapida perdita di peso o viceversa - aumento di peso;
• scarsa scelta di contraccettivi orali.

La seconda opzione, provocata anche da problemi con i livelli ormonali, è la mancanza di follicoli. Il loro numero viene solitamente controllato il settimo giorno del ciclo mensile.

Se all'ecografia i follicoli nelle ovaie sono nella quantità di:

• dalle sette ai sedici anni: il concepimento è possibile;
• da quattro a sei: la probabilità di gravidanza è piccola;
• meno di quattro: praticamente non c'è alcuna possibilità.

Ci sono molte ragioni per le deviazioni, possono essercene diverse contemporaneamente. Dopo aver riconosciuto i primi segnali di allarme, è importante chiedere aiuto a un medico in tempo.

follicolo dominante

Prima dell'ovulazione, sostanzialmente, rimane un unico grande follicolo, dal quale appare un uovo capace di fecondarsi.

Si chiama dominante. L'inizio delle mestruazioni è un segno che il follicolo prevalente è scoppiato nell'ovaio.

Con tutti i tipi di violazioni e problemi con il concepimento, il processo di analisi sopra descritto viene eseguito in dinamica basata sugli ultrasuoni. Inizialo dal decimo giorno del ciclo.

Se l'elemento dominante cresce male, non si verifica l'ovulazione, viene prescritto un trattamento e l'esame viene ripetuto durante il ciclo successivo.

Con l'aiuto di una terapia speciale, la maturazione può essere accelerata e poi arriverà la tanto attesa gravidanza.

A volte due follicoli dominanti in un'ovaia maturano contemporaneamente (più spesso con la terapia ormonale). Sul lato sinistro ciò accade meno frequentemente.

Di conseguenza, è possibile la fecondazione quasi simultanea di due ovociti e la comparsa di due embrioni (e di conseguenza la nascita di gemelli). Durante i rapporti sessuali con partner diversi in un breve periodo di tempo, è possibile il concepimento da parte di due padri.

L'ovulo vive molto poco, non più di 36 ore. Ecco perché una coppia che intende concepire dovrebbe monitorare il tempo dell'ovulazione nel modo più accurato possibile: ciò aumenta le possibilità di una gravidanza precoce.

Follicolo persistente

La cisti ovarica follicolare è una malattia molto comune tra le donne in età riproduttiva.

Il suo sviluppo in tutti i casi provoca un follicolo "persistente".

Un fallimento si verifica quando il follicolo dominante, cresciuto al momento giusto, per qualche motivo non scoppia.

L'ovulo rimane all'interno, non c'è l'ovulazione e il follicolo inizia ad accumulare liquidi e si trasforma in una neoplasia.

Molto spesso, gli squilibri ormonali portano a violazioni (ad esempio, eccesso di testosterone). Nel caso in cui tali patologie si manifestino sistematicamente, alla donna viene diagnosticata l'infertilità.

Il trattamento della persistenza del follicolo è associato alla stabilizzazione dei livelli ormonali.

Assenza di follicoli

A volte alle donne viene diagnosticata la completa assenza di follicoli. La patologia può essere causata dalla menopausa precoce o dalla disfunzione ovarica. L'insorgenza di un problema è segnalata da fallimenti nelle mestruazioni. Quando si assentano dai 21 ai 35 giorni, questo è un campanello d'allarme. È necessaria una visita urgente da uno specialista.

Inoltre, i follicoli (e con essi gli ovuli) possono morire a causa di:

• un ciclo di farmaci che interferiscono con la normale circolazione sanguigna nel sistema riproduttivo;
• intervento chirurgico negli organi pelvici;
• radiazioni condotte o chemioterapia;
• violazioni delle regole nutrizionali, diete rigorose o scioperi della fame;
• fumo, abuso di alcol;
• anomalie ormonali.

In caso di necessità di modellamento del corpo, la dieta deve essere scelta con uno specialista, senza esaurirsi con un'alimentazione scorretta o insufficiente, perché ciò può avere un effetto deplorevole sulla funzione riproduttiva.

I follicoli vengono deposti nel corpo femminile, anche nella fase di sviluppo embrionale, quindi è impossibile modificarne il numero in alcun modo.

Se vengono rilevati fallimenti, non dovresti nemmeno disperare: un trattamento ben scelto spesso aiuta e una donna che ha trovato troppi o pochi follicoli diventerà madre in futuro.

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L'elemento principale delle ovaie di una donna sono i follicoli, che contengono l'ovulo. Attorno ad esso si trovano due strati epiteliali e due strati della membrana connettivale.

Follicoli sulle ovaie: la norma

La riserva follicolare delle ovaie di una donna viene depositata alla nascita, in questo momento ce ne sono circa 400mila e fino a 2 milioni. Prima dell'inizio della pubertà, le ovaie contengono follicoli primordiali, la loro dimensione arriva fino a 200 micron, contengono ovociti del 1o ordine, il cui sviluppo si è fermato nella 1a profase della meiosi.

Dalla nascita di una ragazza fino all'adolescenza, la maturazione dei follicoli non avviene e solo durante lo sviluppo sessuale inizia la crescita dei follicoli e da essi vengono rilasciati i primi ovuli. Il numero di follicoli nelle ovaie di ogni ragazza è diverso, ma in media la loro norma all'inizio della pubertà è di circa 300mila.

Apparato follicolare delle ovaie: tipi di follicoli

Ogni follicolo ovarico, prima del rilascio dell’ovulo, attraversa le seguenti fasi di sviluppo:

1. Follicolo primordiale contenente un uovo immaturo nell'epitelio follicolare, attorno al quale è presente una guaina di tessuto connettivo. Ad ogni ciclo mestruale iniziano a crescere più follicoli (da 3 a 30), dai quali si formano i follicoli preantrali nelle ovaie.
2. I follicoli primari (preantrali) crescono, il loro ovocita è circondato da una membrana e gli estrogeni iniziano a essere sintetizzati nelle cellule dell'epitelio follicolare.
3. I follicoli secondari (antrali) iniziano la produzione di fluido follicolare nello spazio intercellulare contenente estrogeni e androgeni.
4. Follicoli terziari (preovulatori): da un gran numero di follicoli secondari, uno diventa dominante, la quantità di liquido follicolare in esso contenuto aumenta 100 volte durante il periodo di sviluppo e la dimensione cresce da diverse centinaia di micrometri a 20 mm. L'uovo si trova sul tubercolo dell'uovo e il livello di estrogeni nel fluido follicolare aumenta al massimo, il resto dei follicoli secondari cresce troppo.

Ultrasuoni dei follicoli durante il loro sviluppo

Per determinare la crescita del follicolo nell'ovaio durante il ciclo mestruale, in determinati giorni viene eseguita l'ecografia. Fino al 7° giorno del ciclo, i follicoli non sono quasi determinati, ma dal 7° al 9° giorno inizia la crescita dei follicoli secondari nelle ovaie. Si tratta di follicoli piccoli e le loro dimensioni possono arrivare fino a 4-8 mm. Più follicoli sulle ovaie di piccole dimensioni durante questo periodo possono indicare iperstimolazione ovarica, uso di contraccettivi, squilibrio ormonale nel corpo (diminuzione dei livelli di LH).

Normalmente, nei giorni 7-9, ci sono pochi follicoli in maturazione nell'ovaio e in futuro solo un follicolo dominante in un'ovaia continua a crescere, sebbene all'inizio della maturazione la seconda ovaia contenga anche follicoli secondari. agli ultrasuoni appare come una formazione anecoica rotonda di dimensioni fino a 20 mm. L'assenza di follicoli dominanti nelle ovaie per diversi cicli può essere un sintomo di infertilità in una donna.

Cause di alterato sviluppo follicolare, diagnosi e trattamento dei disturbi

I follicoli sulle ovaie potrebbero non crescere affatto, potrebbero non svilupparsi fino alla dimensione desiderata, potrebbero non ovulare e, di conseguenza, la donna soffre di infertilità. Ma è possibile anche un'altra violazione della maturazione dei follicoli -. Con esso, l'ecografia determina non un numero normale, ma un numero maggiore di follicoli in entrambe le ovaie - più di 10 in ciascuna dimensione da 2 a 10 mm, e il risultato sarà anche l'infertilità.

Per determinare la causa delle violazioni dello sviluppo dei follicoli, non viene prescritta solo l'ecografia, ma anche la determinazione del livello degli ormoni sessuali in una donna. A seconda del livello degli ormoni nel sangue nelle diverse fasi del ciclo, il ginecologo prescrive farmaci che sopprimono o stimolano la sintesi di questi o altri ormoni, il trattamento con ormoni sessuali e, se necessario, il trattamento chirurgico.

La crescita del follicolo e la successiva ovulazione dell'ovulo maturo al suo interno sono processi chiave che garantiscono la disponibilità del sistema riproduttivo femminile al concepimento. La violazione di questo meccanismo naturale è una delle cause più comuni di infertilità. E tutti i programmi di fecondazione in vitro includono una fase di stimolazione della crescita dei follicoli per indurre l’iperovulazione.

A seconda del protocollo utilizzato, viene eseguito sulla madre biologica o sulla donatrice di ovociti. Allo stesso tempo, la follicolometria è necessaria per monitorare il numero di follicoli in maturazione, la loro dimensione e la disponibilità per l'ovulazione.

Un po' di teoria

I follicoli sono chiamati formazioni speciali nelle ovaie, costituiti da un ovocita del 1o ordine (un uovo immaturo) e diversi strati di cellule speciali che lo circondano. Sono le principali formazioni strutturali delle gonadi femminili, svolgono funzioni endocrine e riproduttive.

I follicoli vengono deposti nell'utero. Si basano sull'oogonia, cellule germinali primarie che migrano nell'ovaio germinale a circa 6 settimane di gestazione. Dopo la divisione e proliferazione meiotica, questi precursori formano ovociti del primo ordine. Queste cellule germinali immature sono ricoperte da un epitelio cubico e formano i cosiddetti follicoli primordiali. Rimarranno in uno stato dormiente fino all'inizio dello sviluppo sessuale della ragazza.

Successivamente, i follicoli primordiali vengono successivamente trasformati in follicoli preantrali, antrali e preovulatori. Questo processo è chiamato follicologenesi. Normalmente termina con l'ovulazione, il rilascio di un uovo maturo e pronto per la fecondazione. Al posto del follicolo si forma un corpo luteo attivo a livello endocrino.

All'inizio del concepimento, viene immagazzinato sotto l'azione della gonadotropina corionica. Il progesterone da loro prodotto contribuisce al prolungamento della gravidanza. In tutti gli altri casi, il corpo luteo si riduce, cosa che si verifica prima delle mestruazioni. Il conseguente forte calo dei livelli di progesterone provoca l'inizio delle mestruazioni con il rigetto dello strato ghiandolare (funzionale) troppo cresciuto dell'endometrio.

Una situazione è possibile quando un follicolo maturo non ovula. Allo stesso tempo, può continuare ad aumentare di dimensioni, trasformandosi in un uovo ridotto. Tali formazioni possono essere singole e gradualmente assorbibili. Ma a volte le cisti persistono a lungo, deformando la superficie dell'organo. In questo caso si parla di . Tale diagnosi è prognosticamente sfavorevole per il concepimento, di solito è accompagnata da disturbi disormonali persistenti e infertilità.

Quanti follicoli ci sono nelle ovaie?

Non tutti i follicoli ovarici inizialmente depositati nell'utero vengono preservati al momento della pubertà e successivamente si sviluppano. Circa 2/3 di loro muoiono e si risolvono. Questo processo naturale è chiamato apoptosi o atresia. Inizia subito dopo la deposizione delle gonadi e continua per tutta la vita. Una ragazza nasce con circa 1-2 milioni di follicoli primordiali. All'inizio della pubertà, il loro numero medio è di 270-500 mila e durante l'intero periodo riproduttivo in una donna ovulano solo circa 300-500 follicoli.

La somma di tutti i follicoli capaci di ulteriore sviluppo è chiamata riserva ovarica. Da esso dipendono la durata del periodo riproduttivo della donna e la sua insorgenza, il numero di cicli mestruali produttivi (con ovulazione) e, in generale, la capacità di concepire nuovamente.

Il processo di progressivo esaurimento della riserva ovarica nelle ovaie si nota in media dopo 37-38 anni. Ciò significa non solo una diminuzione della capacità di una donna di concepire naturalmente, ma anche l'inizio di una diminuzione naturale del livello degli ormoni sessuali di base. La cessazione dello sviluppo dei follicoli nelle ovaie significa l'inizio della menopausa. Può essere naturale, precoce e iatrogena.

Fase di formazione delle bolle di Graaf

La quantità di liquido follicolare aumenta progressivamente, spingendo l'intero epitelio e l'ovulo verso la periferia. Il follicolo cresce rapidamente e comincia a sporgere attraverso il guscio esterno dell'ovaio. L'uovo in esso contenuto si trova alla periferia del cosiddetto tumulo portauova. Circa 2 giorni prima dell'ovulazione, la quantità di estrogeni secreti aumenta in modo significativo. Questo feedback innesca il rilascio dell’ormone luteinizzante dalla ghiandola pituitaria, che innesca il processo di ovulazione. Sulla superficie della vescicola di Graaf appare una protuberanza locale (stigma). Qui è dove il follicolo ovula (si rompe).

Come risultato dell'ovulazione, l'ovulo, pronto per la fecondazione, lascia l'ovaio ed entra nella cavità addominale. Qui viene catturata dai villi delle tube di Falloppio e continua la sua naturale migrazione verso gli spermatozoi.

Come viene valutata la “correttezza” della follicologenesi?

Le fasi della follicologenesi hanno una chiara relazione con i giorni del ciclo ovarico-mestruale. Inoltre, non dipendono dall'età e dalla razza della donna, ma dal suo stato endocrino.

La crescita e lo sviluppo del follicolo sono regolati principalmente dall'ormone follicolo-stimolante della ghiandola pituitaria. Comincia a essere prodotto solo con l'inizio della pubertà. Ad un certo punto, la follicologenesi è inoltre controllata dagli ormoni sessuali, prodotti dalle cellule della parete del follicolo stesso in via di sviluppo.

Qualsiasi squilibrio ormonale può interrompere il processo di maturazione e ovulazione dell'ovulo. Allo stesso tempo, la determinazione del livello degli ormoni non sempre fornisce al medico tutte le informazioni necessarie, sebbene consenta di identificare i principali disturbi endocrini. Pertanto, la diagnosi delle violazioni del processo di follicologenesi è la fase più importante nell'esame di una donna nella fase di pianificazione della gravidanza e nell'identificazione della causa dell'infertilità.

Allo stesso tempo, il medico è interessato a quanto cresce il follicolo e se raggiunge lo stadio della vescicola di Graaf. Assicurati di monitorare se si verifica l'ovulazione e se si forma un corpo luteo di dimensioni sufficienti. Nei cicli anovulatori viene determinata la dimensione massima dei follicoli in via di sviluppo.

Un metodo accessibile, informativo e allo stesso tempo tecnicamente semplice è. Questo si chiama monitoraggio della maturazione dei follicoli mediante ultrasuoni. Viene eseguito in regime ambulatoriale e non richiede alcuna preparazione particolare da parte della donna. La follicolometria è uno studio dinamico. Sono necessarie diverse sessioni ecografiche ripetute per monitorare in modo affidabile i cambiamenti che si verificano nelle ovaie.

Nel processo di follicolometria, lo specialista determina il numero, la posizione e il diametro dei follicoli in maturazione, monitora la formazione di una vescicola dominante e determina la dimensione del follicolo prima dell'ovulazione. Sulla base di questi dati è possibile prevedere il giorno del ciclo più favorevole per rimanere incinta in modo naturale.

Con i protocolli di fecondazione in vitro, tale monitoraggio consente di valutare la risposta alla terapia ormonale in corso, fissare una data per l'introduzione di farmaci per stimolare l'ovulazione e il successivo prelievo di ovuli tramite puntura. Il parametro chiave della follicolometria è la dimensione del follicolo in base al giorno del ciclo.

Norme della follicologenesi

La follicolometria viene eseguita in determinati giorni del ciclo, corrispondenti alle fasi chiave della follicologenesi. I dati ottenuti durante studi ripetuti vengono confrontati con le norme statistiche medie. Quale dimensione dovrebbe essere il follicolo nei diversi giorni del ciclo ovarico-mestruale? Quali fluttuazioni sono considerate accettabili?

Dimensione normale del follicolo in giorni diversi del ciclo per una donna di età superiore a 30 anni con un ciclo di 28 giorni, che non assume contraccettivi orali e non riceve un trattamento con stimolazione ormonale dell'ovulazione:

• Nei giorni 1-4 del ciclo vengono rilevati diversi follicoli antrali, ciascuno dei quali non supera i 4 mm di diametro. Possono trovarsi in una o entrambe le ovaie. Il loro numero dipende dall'età della donna e dalla sua riserva ovarica. La norma è che in entrambe le ovaie maturino simultaneamente non più di 9 follicoli antrali.
• Il 5° giorno del ciclo, i follicoli antrali raggiungono una dimensione di 5-6 mm. Il loro sviluppo è abbastanza uniforme, ma già in questa fase è possibile l'atresia di alcune vescicole.
• Il 7 ° giorno viene determinato il follicolo dominante, la sua dimensione è in media 9-10 mm. È lui che inizia a svilupparsi attivamente. Le bolle rimanenti diminuiranno gradualmente, mentre potranno essere determinate nelle ovaie e durante l'ovulazione.
• L'ottavo giorno del ciclo, la dimensione del follicolo dominante raggiunge i 12 mm.
• Il giorno 9, la bolla cresce fino a 14 mm. Definisce chiaramente la cavità follicolare.
• Giorno 10 - la dimensione raggiunge i 16 mm. Le bolle rimanenti continuano a diminuire.
• Il giorno 11, il follicolo aumenta fino a 18 mm.
• Giorno 12 - la dimensione continua a crescere grazie alla cavità follicolare e raggiunge i 20 mm.
• Giorno 13 - Vescicola di Graaf con un diametro di 22 mm (questa è la dimensione minima del follicolo per l'ovulazione nel ciclo naturale). Su uno dei suoi poli è visibile uno stigma.
• Giorno 14: ovulazione. Di solito il follicolo scoppia quando raggiunge i 24 mm di diametro.

Le deviazioni da questi indicatori normativi nella direzione della diminuzione sono prognosticamente sfavorevoli. Ma quando si valutano i risultati della follicolometria, è necessario tenere conto della durata del ciclo naturale di una donna. A volte si verifica un'ovulazione precoce. In questo caso, il follicolo raggiunge la dimensione richiesta entro 8-12 giorni del ciclo.

Dimensioni del follicolo IVF

Con i protocolli di fecondazione in vitro, l'ovulazione è indotta da farmaci e pre-pianificata.

Il termine "menopausa" deriva dal greco "menos" (mese) e "pausos" (fine) e indica la cessazione permanente delle mestruazioni o dei cicli mestruali, a causa di una marcata diminuzione e/o cessazione (spegnimento) della funzione ovarica. .

A seconda del momento di esordio si distinguono le seguenti tipologie di menopausa:

• tempestivo (45-55 anni, in media 49-52 anni);
• prematuro (36-40 anni);
• presto (41-45 anni);
• tardi (oltre 55 anni).

La menopausa tempestiva è la manifestazione più sorprendente del periodo climatico o di transizione nella vita di una donna. "Climate" ( dal greco - gradino, scala), i termini "periodoclimaterico", "menopausa", "menopausa" sono sinonimi che denotano il passaggio dal periodo riproduttivo alla vecchiaia. Questo periodo si divide in premenopausa, menopausa, postmenopausa e perimenopausa. Qual è l'aspetto più caratteristico di questo periodo fisiologico? È caratterizzato da una graduale diminuzione e arresto della funzione ovarica da parte di un complesso insieme di ghiandole endocrine. Innanzitutto, la funzione riproduttiva diminuisce e si spegne, quindi, sullo sfondo del progressivo esaurimento dell'apparato follicolare ovarico, i cicli mestruali (menopausa) si fermano e 3-5 anni dopo la menopausa, anche la funzione ormonale delle ovaie si spegne.

Sia la menopausa precoce che quella tardiva richiedono molta attenzione e correzione di possibili disturbi. Poiché è sempre difficile valutare quale mestruazione sia stata l'ultima, è consuetudine stimare la data della menopausa retrospettivamente, vale a dire: un anno dopo l'ultima mestruazione.

L'età della menopausa dipende spesso dall'ereditarietà, che è mostrata in modo convincente nei gemelli identici, quando la differenza nell'età della prima e dell'ultima mestruazione nei gemelli varia da 4-6 mesi. Tuttavia, un ruolo importante è giocato dalle malattie trasmesse da questo individuo e dai fattori ambientali.

La menopausa precoce è piuttosto rara (1-2%), ma le ragioni del suo verificarsi sono molteplici. Spesso è difficile stabilire la vera causa.

L'ovaio è una struttura complessa all'interno della quale si distinguono gli strati corticale e midollo. Nella corteccia ovarica, le uova vengono deposte nell'utero, circondate da cellule della granulosa, formando follicoli con le uova. Al momento della prima mestruazione durante la pubertà, nelle ovaie si trovano 300-400mila di questi follicoli. Durante i 25-30 anni del periodo riproduttivo, nelle ovaie si verificano costantemente la maturazione dei follicoli, l'ovulazione e la morte (atresia) dei follicoli per apoptosi. Solo lo 0,1% dei follicoli ovula e può dare alla luce figli, mentre il 99,9% è atresico. All'età di 40 anni rimangono in media circa 10mila follicoli. Inoltre, nelle ovaie vengono sintetizzati sia gli ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone) che, in misura minore, quelli maschili. Questi ormoni sono coinvolti nella formazione del tipico fisico femminile e preparano mensilmente gli organi riproduttivi per la gravidanza.

I recettori per gli estrogeni e il progesterone sono stati identificati non solo negli organi riproduttivi. I recettori ormonali (rappresentazioni), attraverso i quali gli ormoni sessuali agiscono, si trovano nel cuore e nelle pareti vascolari, nel sistema nervoso centrale, nelle ossa, nell'apparato genito-urinario e in altri organi e sistemi del corpo. Poiché in una giovane donna gli ormoni sessuali vengono secreti in modo ciclico, anche gli organi e i tessuti sperimentano i loro effetti in modo ciclico.

Con la menopausa prematura cessa di conseguenza il rilascio ciclico e l'influenza degli ormoni sessuali femminili su vari organi e tessuti, che hanno sperimentato questo effetto per decenni. Inoltre, una donna perde la capacità di concepire.

Negli ultimi anni si è diffuso un crescente consenso sul fatto che potrebbe essere più appropriato riferirsi a questa condizione non come “menopausa precoce” ma come “insufficienza ovarica prematura”. Anche se, in realtà, stiamo parlando dello stesso processo, ma dal punto di vista deontologico è più opportuno sia per il medico che per la paziente chiamare questa condizione “insufficienza ovarica prematura”.

Le principali cause di insufficienza ovarica prematura sono:

• fattori genetici;
• processo autoimmune;
• infezione virale;
• iatrogena (chemioterapia, radioterapia, chirurgia dell'utero e delle ovaie);
• idiopatico (tossine ambientali, digiuno, fumo - più di 30 sigarette al giorno).

Secondo la nostra pratica, l'insufficienza ovarica prematura viene spesso osservata nelle madri e nelle figlie. Nonostante le ragioni siano molte, i processi nelle ovaie si verificano principalmente secondo due scenari principali:

• completo depauperamento dell'apparato follicolare ovarico, la cosiddetta sindrome da esaurimento ovarico;
• sindrome delle ovaie resistenti (silenti, refrattarie), in cui i follicoli vengono rilevati nelle ovaie, ma non rispondono ai propri stimoli gonadotropici.

Quadro clinico

Comune per entrambe le opzioni:

• amenorrea secondaria, infertilità;
• i caratteri sessuali secondari sono ben sviluppati;
• I livelli di FSH e LH sono alti;
• i livelli di estradiolo sono bassi;
• sintomi di carenza di estrogeni: vampate di calore, sudorazione, insonnia, irritabilità, perdita di memoria, disabilità;
• durante i primi 2-3 anni si sviluppa l'osteopenia, a volte l'osteoporosi; aumento delle frazioni lipidiche aterogene (colesterolo, trigliceridi, LDL) e diminuzione delle HDL;
• occasionalmente compaiono sintomi genito-urinari: secchezza durante i rapporti sessuali, prurito, bruciore;
• il miglioramento si verifica quando si assumono farmaci a base di ormoni sessuali.

Le principali differenze tra le due forme di insufficienza ovarica prematura sono le seguenti.

Con l’esaurimento dell’apparato follicolare:

• con gli ultrasuoni: le piccole dimensioni delle ovaie, l'assenza di follicoli in esse;
• persistente cessazione delle mestruazioni, sintomi di progresso della carenza di estrogeni; il miglioramento si verifica sullo sfondo della terapia ormonale sostitutiva (HRT);

  con resistenza ovarica:

• le ovaie sono di dimensioni ridotte, ma i follicoli sono traslucidi;
• ci sono rari episodi di mestruazioni.

Quando le ovaie sono esaurite, i sintomi della carenza di estrogeni o i sintomi di una tipica sindrome della menopausa sono più pronunciati.

Con la sindrome dell'ovaio resistente, i sintomi da carenza di estrogeni sono meno pronunciati, poiché è possibile, sebbene estremamente raro, attivare la funzione ovarica e, di conseguenza, migliorare le condizioni generali.

Tattiche di gestione dei pazienti con insufficienza ovarica prematura

• Sondaggio.
• Lo studio dell'anamnesi.
• Determinazione di FSH, LH, TSH, prolattina, estradiolo nel sangue.
• Craniografia, per mal di testa - tomografia computerizzata o risonanza magnetica nucleare, campi visivi a colori.
• Ultrasuoni dei genitali con una descrizione dettagliata delle ovaie e dell'utero.
• Determinazione dei lipidi nel sangue.
• Mammografia.
• Con amenorrea prolungata (più di 2-3 anni) - densitometria della colonna lombare e del collo del femore.

Poiché la menopausa è prematura e a questa età le ovaie funzionano normalmente, la carenza prematura di ormoni sessuali può contribuire alla comparsa precoce dei tipici disturbi della menopausa, la cui frequenza è del 60-70%.

Classificazione dei disturbi della menopausa

Gruppo I - sintomi precoci (tipica sindromeclimaterica)

Vasomotore: vampate di calore, brividi, sudorazione eccessiva, mal di testa, ipotensione o ipertensione, palpitazioni.

Emotivo-vegetativo: irritabilità, sonnolenza, debolezza, ansia, depressione, dimenticanza, disattenzione, diminuzione della libido.

Gruppo II - medio termine (dopo 2-3 anni)

Urogenitale: secchezza vaginale, dolore durante i rapporti, prurito e bruciore, sindrome uretrale, cistalgia, incontinenza urinaria.

Pelle e suoi annessi: secchezza, unghie fragili, rughe, caduta dei capelli.

Gruppo III - disturbi metabolici tardivi (dopo 5-7 anni)

Malattie cardiovascolari (IHD, aterosclerosi), osteoporosi postmenopausale o osteopenia.

Selezione individuale della terapia

Tenendo conto di quanto sopra, sembra importante sviluppare un “programma di recupero e preservazione della salute” individuale a lungo termine, tenendo conto del rischio familiare e personale delle principali malattie dell’invecchiamento. Tale programma dovrebbe includere esami regolari, vale a dire ecografia, mammografia, densitometria e/o determinazione di marcatori biochimici di rimodellamento osseo, lipidogramma, marcatori tumorali, ecc., nonché raccomandazioni per cambiamenti nello stile di vita, poiché una maggiore attività fisica, una dieta equilibrata, rifiuto Il fumo e altre cattive abitudini aiutano a ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e di osteoporosi.

Negli ultimi anni c'è stata una costante ricerca e miglioramento degli approcci terapeutici all'uso razionale della TOS in ogni singolo paziente (individualizzazione della terapia). I preparativi per la terapia ormonale sostitutiva differiscono tra loro solo per la componente progestinica, poiché la componente estrogenica è rappresentata dal 17β-estradiolo o estradiolo valerato, che corrispondono nella struttura all'estradiolo ovarico. Inoltre, recentemente è stata posta molta attenzione alla scelta della via di somministrazione del farmaco (orale o transdermica).

La scelta del tipo di terapia ormonale viene effettuata anche tenendo conto dei seguenti fattori:

• il desiderio di una donna di avere una "mestruazione" mensile;
• quando si indicano interventi chirurgici - indicazioni e volume dell'operazione e presenza dell'utero;
• la presenza di paura della gravidanza, soprattutto con ovaie resistenti;
• libido ridotta o assente;
• indicazioni di attacchi di cuore in giovani genitori, aborto spontaneo, malattie del fegato, tromboflebiti.

Lo scopo della terapia ormonale sostitutiva è quello di sostituire farmacologicamente la funzione ormonale delle ovaie nelle donne con carenza di ormoni sessuali, utilizzando dosi minime-ottimali di ormoni che migliorerebbero effettivamente le condizioni generali dei pazienti, assicurerebbero la prevenzione dei disturbi metabolici tardivi e sono non accompagnato da effetti collaterali di estrogeni e progestinici.

Principi di base e indicazioni per la nomina della TOS

• Viene mostrato l'uso di soli estrogeni "naturali" e dei loro analoghi per la terapia ormonale sostitutiva.
• Le dosi di estrogeni sono basse e dovrebbero essere coerenti con quelle della fase di proliferazione iniziale nelle giovani donne.
• La combinazione di estrogeni con progestinici consente di proteggere l'endometrio dai processi iperplastici con un utero intatto.
• È stato dimostrato che le donne sottoposte a isterectomia utilizzano la monoterapia con estrogeni in cicli intermittenti o in un regime continuo. Se l'indicazione all'isterectomia era l'endometriosi, viene utilizzata una combinazione di estrogeni con progestinici o con androgeni o una monoterapia con progestinici o androgeni in un regime continuo.

È necessario fornire alle donne informazioni rilevanti che consentano loro di prendere una decisione informata sulla TOS. Tutte le donne dovrebbero essere informate:

• sul possibile impatto di una carenza di estrogeni a breve termine, vale a dire la comparsa dei primi sintomi tipici della sindrome della menopausa e le conseguenze di una carenza prolungata di ormoni sessuali: osteoporosi, malattie cardiovascolari, disturbi genito-urinari, ecc.;
• sull'impatto positivo della terapia ormonale sostitutiva, che può alleviare ed eliminare i primi sintomi della menopausa e può anche servire davvero a prevenire l'osteoporosi e le malattie cardiovascolari;
• sulle controindicazioni e sugli effetti collaterali della TOS.

Per garantire un effetto clinico ottimale con reazioni avverse minime, è estremamente importante determinare le dosi, i tipi e le vie di somministrazione ottimali più appropriate dei farmaci ormonali.

Esistono tre modalità principali di TOS.

1. monoterapia con estrogeni. In assenza dell'utero (isterectomia), la monoterapia con estrogeni viene prescritta in cicli intermittenti o in modalità continua.
2. Terapia di combinazione (estrogeni con progestinici) in modalità ciclica.
3. Terapia di combinazione (estrogeni con progestinici) in modalità continua monofasica.

Le modalità 2 e 3 sono assegnate alle donne con utero intatto.

Monoterapia con estrogeni: cicli intermittenti (estrofem, proginova, estrimaks, divigel, estrogel, climar patch, ovestin) o regime continuo per 3-4 settimane con pause settimanali.

Terapia di combinazione (estrogeni con progestinici) in modalità ciclica:

• preparazioni bifasiche: modalità ciclica intermittente (Divina, Klimen, Klimonorm);
• preparazioni bifasiche: modalità continua (femoston 2/10 o femoston 1/10);
• farmaci trifasici in modalità continua (trisequence, triaclim).

In questa modalità si osserva una reazione simile al ciclo mestruale, che è estremamente importante dal punto di vista psicologico per una giovane donna.

Terapia di associazione monofasica (estrogeni con progestinici) in modalità continua (cliogest, climodien, pauzogest).

Con un regime continuo di terapia ormonale, è esclusa una reazione simile al ciclo mestruale.

Livial (tibolone) in modalità continua ha attività estrogenica, progestinica e androgenica debole.

Se si esegue un'isterectomia per endometriosi genitale, si preferisce la terapia di associazione monofasica (Climodiene, Cliogest, Pausegest) o Livial per escludere la stimolazione di possibili eterotopie endometrioidi da parte della monoterapia con estrogeni.

Se il quadro clinico è dominato da cambiamenti nel sistema cardiovascolare e dalle frazioni aterogene dei lipidi nel sangue, si dovrebbe dare la preferenza ai farmaci a due o tre fasi in cui la componente progestinica è rappresentata da derivati ​​del progesterone (climen, femoston).

Se il quadro clinico è dominato da debolezza, astenia, diminuzione della libido, dolore osseo e articolare, osteoporosi, allora si dovrebbe dare la preferenza ai farmaci a due fasi con una componente progestinica - un derivato del 19-nortestosterone (climonorm), così come il divin (MPA con debole effetto androgenico) ( ).

Nei disturbi urogenitali in perimenopausa, si preferisce la monoterapia locale (vaginale) con estriolo senza l'aggiunta di progestinici. Con una combinazione di disturbi urogenitali con disturbi metabolici sistemici (osteoporosi, aterosclerosi), è possibile una combinazione di terapia locale e sistemica.

La TOS ciclica a due e tre fasi, oltre a migliorare le condizioni generali, contribuisce alla regolazione del "ciclo" mestruale, nonché alla prevenzione dei processi iperplastici nell'endometrio dovuti all'aggiunta ciclica di progestinici. È estremamente importante informare la donna su quanto segue:

• quando si assume la TOS a due o tre fasi, si osserva una reazione mensile simile a quella mestruale;
• i farmaci per la TOS non hanno effetto contraccettivo.

Pertanto, i farmaci combinati a due e tre fasi sono più adatti per le donne con menopausa precoce, poiché forniscono protezione ciclica dell'endometrio con progestinici, in modo simile a come avviene in un normale ciclo mestruale.

Nelle malattie gravi del fegato, del pancreas, dell'emicrania, della pressione sanguigna superiore a 170 mm Hg. Art., una storia di tromboflebite mostra la somministrazione parenterale di estrogeni sotto forma di cerotto settimanale (climar) o gel (divigel, estragel). In questi casi, con un utero intatto, è obbligatoria l'aggiunta di progesterone e dei suoi analoghi (duphaston, utrozhestan).

• visita ginecologica con oncocitologia;
• Ultrasuoni degli organi genitali;
• mammografia;
• secondo le indicazioni: lipidogramma, osteodensitometria.

  Controindicazioni per la nomina della TOS:

• sanguinamento vaginale di origine sconosciuta;
• malattia epatica grave acuta;
• trombosi venosa profonda acuta;
• malattia tromboembolica acuta;
• cancro al seno, all'utero e alle ovaie (nel presente; se nella storia, sono possibili eccezioni);
• endometriosi (la monoterapia con estrogeni è controindicata);
• malattie congenite associate al metabolismo lipidico - ipertrigliceridemia, è indicato l'uso di forme parenterali.

Con controindicazioni alla terapia ormonale sostitutiva, viene decisa la questione dell'uso di una terapia alternativa: fitoestrogeni (climadinone) o rimedi omeopatici (climactoplan).

È opportuno notare che con la grave reazione di una donna alla "menopausa" e la paura della gravidanza, è del tutto possibile utilizzare contraccettivi orali combinati a basso e micro dosaggio: logest, mersilon, novinet, marvelon, regulon, yarin, poiché il numero di controindicazioni aumenta con l’età.

La terapia ormonale va continuata fino all’età della menopausa naturale (50-55 anni); in futuro il problema verrà risolto individualmente, tenendo conto del desiderio della donna, del suo stato di salute e della reazione ai farmaci ormonali.

La menopausa precoce (insufficienza ovarica prematura) è una condizione caratterizzata dalla chiusura prematura delle ovaie e dallo sviluppo di uno stato di carenza di estrogeni. Alle donne con questa condizione viene mostrata la terapia ormonale sostitutiva per migliorare le loro condizioni generali, migliorare la qualità della vita, prevenire l'invecchiamento precoce e le malattie della vecchiaia.

V. P. Smetnik, dottore in scienze mediche, professore
Centro statale di ricerca di ostetricia, ginecologia e perinatologia, Accademia russa delle scienze mediche, Mosca

La capacità di rimanere incinta e provare la felicità della maternità è dovuta alla presenza di follicoli nelle ovaie. Il loro compito principale è proteggere le uova da fattori negativi esterni. Il grado di protezione degli ovuli non completamente maturi nei follicoli determina la loro corretta e obiettiva maturazione e fecondazione e influisce anche sul decorso della gravidanza.

Anche nella fase di sviluppo embrionale nel corpo di ogni futura donna si forma un certo insieme di follicoli, il cui numero può raggiungere i 500mila: di norma, della quantità totale depositata nel corpo delle donne, no più di 500 raggiungono la piena maturazione nel corso della loro vita, mentre il resto è soggetto a estinzione nel corso dello sviluppo.

Tasso di quantità

Quindi quanti follicoli dovrebbero esserci nel corpo di una donna e cosa è considerata la norma? La natura ha stabilito un meccanismo tale che nel corpo di una donna durante un ciclo mestruale c'è solo 1 follicolo.

Tuttavia, non dimenticare che il numero di follicoli nel corpo dipende dal giorno del ciclo mestruale della donna. Ad esempio, un gran numero di follicoli nelle ovaie pochi giorni dopo la fine del sanguinamento mestruale è la norma. Normalmente, a metà del ciclo mestruale, nelle ovaie rimangono 1 o 2 follicoli, che sono significativamente più grandi degli altri. In questo caso parliamo delle cosiddette dominanti. Di norma, un tale follicolo raggiunge una dimensione di 20-22 mm. Questo è un segno dell'imminente inizio dell'ovulazione, in cui il follicolo scoppia e l'uovo, pronto per la fecondazione, esce. A questo punto, una donna ha tutte le possibilità di rimanere incinta.

È noto che nella donna la dominante matura alternativamente nell'ovaio destro o in quello sinistro. In una situazione in cui ciò accade immediatamente in entrambe le ovaie, la coppia ha la possibilità di concepire due gemelli. Quando entrambi i follicoli dominanti sono maturati in un'ovaia, aumentano le possibilità di sviluppare una gravidanza multipla.

Va notato che insieme ai follicoli dominanti ci sono anche i follicoli antrali. Questa è la cosiddetta riserva nel corpo di una donna, pronta per la fecondazione. Nel caso in cui una coppia stia cercando di concepire un bambino attraverso la fecondazione in vitro, gli specialisti contano accuratamente il loro numero in modo che la gravidanza avvenga con certezza. Se la fecondazione non avviene, il ciclo mestruale ricomincia.

Malfunzionamenti nella maturazione

Ci sono situazioni in cui l'apparato follicolare di una donna non è normale e si verificano dei fallimenti nel suo lavoro. Un esempio di ciò è un gran numero di follicoli maturi. Ciò accade a causa di stress, superlavoro e tensione nervosa. La condizione scompare dopo l'inizio dell'ovulazione.

È possibile identificare possibili disfunzioni solo durante un esame ecografico degli organi pelvici. L'ecografia degli organi pelvici può essere eseguita sia per via transaddominale che transvaginale. Il primo è che il sensore con cui si effettua lo studio viene effettuato lungo la parete anteriore della cavità addominale. Nella seconda, la sonda viene inserita nella vagina della paziente. In questo caso, quest'ultimo metodo è considerato più informativo. Tali studi aiuteranno a determinare se l'ovulazione di una donna è normale, se il follicolo dominante sta regredendo o persistendo, se è presente una cisti follicolare, per vedere la luteinizzazione e anche per determinare se non si rompe.

Cause di disfunzione dello sviluppo

Quindi, per una serie di ragioni, la presenza di un gran numero di follicoli nelle ovaie non può sempre essere attribuita alla patologia. Quali sintomi ci permettono di concludere che in questa particolare situazione stiamo parlando di qualche tipo di violazione?

Gli esperti dicono che una situazione può essere attribuita alla patologia quando durante l'esame si osservano più di 10 piccoli follicoli o più follicoli durante l'intero ciclo. Tale patologia in medicina è chiamata ovaie policistiche. Ciò suggerisce che i follicoli nelle ovaie non maturano fino alla fine, non si forma il follicolo dominante della dimensione desiderata. Se il corpo della donna è sano, questa situazione può tornare alla normalità nel ciclo mestruale successivo.

Se i follicoli non si sviluppano, i motivi potrebbero essere i seguenti:

1. 1. Durante l'allattamento, il corpo della donna produce un'enorme quantità di prolattina, l'ormone, che può influenzare la maturazione incompleta dei follicoli.
2. 2. Uso della contraccezione orale. Il sottosviluppo dei follicoli durante il periodo di utilizzo della pillola contraccettiva può solo indicare che il farmaco è stato scelto in modo errato. I moderni contraccettivi orali non hanno un effetto negativo e, dopo la loro abolizione, una donna ha tutte le possibilità di rimanere incinta.
3. 3. Sovrappeso.

La sindrome dell'ovaio policistico presenta i seguenti sintomi:

• fallimento del ciclo mestruale;
• assenza di sanguinamento mestruale per più di sei mesi;
• sovrappeso;
• la presenza di peli sul viso, schiena, petto e fianchi;
• untuosità della pelle del viso e del cuoio capelluto;
• dolore al basso ventre;
• infertilità.

Le ovaie policistiche si formano per i seguenti motivi:

• una diminuzione del livello di estrogeni nel corpo di una donna;
• aumento dei livelli di testosterone o del cosiddetto ormone sessuale maschile;
• un aumento della concentrazione di insulina prodotta dal pancreas;
• rapporto errato tra gli ormoni LH e FSH. Va tenuto presente che la norma del rapporto è 1,5-2.

Va notato che nel caso in cui non matura un singolo follicolo nell'ovaio sullo sfondo della policistosi, la donna aumenta la produzione di ormoni sessuali maschili, cioè c'è uno squilibrio ormonale o un fallimento ormonale. Se ti perdi una situazione del genere o chiudi un occhio, il risultato di un atteggiamento così irresponsabile nei confronti del tuo corpo può essere l'infertilità.

Il primo segno di problemi nel funzionamento dell'apparato follicolare sono i fallimenti del ciclo, quando il ciclo mestruale non ritorna alla normalità entro 35 giorni. Qui dovresti chiedere immediatamente consiglio a un ginecologo.

In caso di violazione è imperativo contattare uno specialista. Una possibile causa di questa situazione potrebbe essere la disfunzione del sistema endocrino.

Trattamento delle disfunzioni dell'apparato follicolare

Dopo aver scoperto la causa delle violazioni nel funzionamento dell'apparato follicolare, il medico prescriverà il trattamento appropriato. Spesso, quando si trattano disturbi gravi, i medici prescrivono farmaci ormonali ai pazienti. Molto spesso, nel trattamento dei disturbi, i medici prescrivono farmaci che aiutano ad alleviare l'infiammazione delle ovaie. Tuttavia, se il medico durante l'esame rileva una torsione o una rottura di una cisti nell'ovaio, la cisti viene immediatamente rimossa, ad es. mediante laparoscopia.

Se esistono indicazioni mediche adeguate, alla paziente viene prescritta una procedura di cauterizzazione ovarica, durante la quale i follicoli non in via di sviluppo vengono rimossi mediante intervento chirurgico. Di conseguenza, il background ormonale del paziente dovrebbe essere ripristinato e il processo di formazione e maturazione delle uova dovrebbe tornare alla normalità. Nel caso di una patologia genetica o cromosomica che ha causato la disfunzione dell'apparato follicolare, il trattamento molto probabilmente non porterà a risultati positivi.