Il cui sfondo è la peritonite perforata. Peritonite

Chiamata infiammazione del peritoneo. Questa condizione è estremamente pericolosa per il corpo, poiché interrompe il funzionamento di tutti gli organi vitali. La peritonite acuta richiede cure mediche di emergenza, altrimenti può portare alla morte in breve tempo.

La peritonite può essere primaria o secondaria. La peritonite primaria della cavità addominale è rara (più spesso nei bambini) ed è causata da un danno al peritoneo da parte di microrganismi che penetrano per via ematogena, linfogena o attraverso le tube uterine (di Falloppio). La peritonite secondaria si verifica a seguito della diffusione dell'infezione da vari organi della cavità addominale quando sono infiammati, perforati o danneggiati.

Cause di peritonite

La peritonite si sviluppa quando esposta a un agente infettivo (meno comunemente virale). Il peritoneo non ha proprie capacità protettive, l'infiammazione si diffonde rapidamente e viene prodotta un'enorme quantità di tossine che avvelenano rapidamente l'intero corpo.

I microrganismi patogeni entrano più spesso nel peritoneo dagli organi interni, che per qualche motivo (trauma, intervento chirurgico, perforazione) hanno perso la loro tenuta e il loro contenuto è entrato nella cavità addominale, provocando lì infiammazione, suppurazione e decadimento. A volte la causa della peritonite risiede nel fattore intracavitario.

Tra le altre cause di peritonite, la disfunzione intestinale gioca un ruolo importante. Vari tipi di ostruzione intestinale nella fase finale con necrosi intestinale sviluppata, pancreatite acuta, trombosi dei vasi mesenterici e perforazione di tumori del tratto gastrointestinale, malattie ginecologiche possono causare peritonite.

Da un punto di vista clinico è interessante la peritonite alcolica, la cui causa patogenetica può risiedere nella sindrome di Mallory-Weiss, in un'ulcera perforata tossica e in altre condizioni. Questo tipo di peritonite è interessante perché molto raramente provoca sintomi tipici o addirittura allarmanti che portano alla morte o a gravi complicazioni.

Classificazione della peritonite

La peritonite può essere primaria o secondaria.

La peritonite primaria, nota anche come peritonite idiopatica o virale, si verifica estremamente raramente, a seguito di una lesione infettiva primaria degli organi addominali e del peritoneo. Nella peritonite virale, l'infezione penetra nel peritoneo per via ematogena, oppure attraverso i vasi linfatici e occasionalmente attraverso le tube di Falloppio. La peritonite virale rappresenta non più dell'1% di tutti i casi della malattia.

A seconda del motivo, ci sono:

• Peritonite infettiva;
• Peritonite perforata;
• Peritonite traumatica:
• Peritonite postoperatoria.

Secondo la natura dell'essudato infiammatorio:

• Peritonite sierosa;
• Peritonite purulenta;
• Peritonite emorragica;
• Peritonite fibrinosa;
• Peritonite gangrenosa.

Per grado di distribuzione:

• Peritonite locale;
• Peritonite generalizzata;
• Peritonite generale (totale).

Per localizzazione:

• Peritonite limitata (chiusa);
• Peritonite diffusa.

Per fattore traumatico:

La peritonite acuta diffusa nella maggior parte dei casi si sviluppa come complicazione di varie malattie della cavità addominale: ulcera perforata dello stomaco, intestino, appendicite purulenta, trombosi dei vasi mesenterici, ascesso epatico, ecc. L'agente eziologico del processo infiammatorio nel peritoneo è microflora intestinale: E. coli in combinazione con streptococchi, stafilococchi, bacilli della dissenteria.

In base ai fattori eziologici, si distinguono le seguenti forme della malattia:

• peritonite diffusa perforata - associata a ulcere perforate dello stomaco, del duodeno, dell'intestino crasso e tenue;
• peritonite biliare- si verifica a seguito della perforazione della cistifellea e in alcuni casi senza di essa;
• peritonite settica - postpartum.
• peritonite pneumococcica - si verifica con polmonite, in pazienti con nefrite grave, ecc.
• peritonite postoperatoria;
• peritonite traumatica - associata a lesioni meccaniche, ferite con acciaio freddo o armi da fuoco.

Un sintomo costante della peritonite generale acuta è il dolore. Un forte dolore costringe il paziente ad andare a letto. Si intensificano bruscamente con il minimo movimento, tosse o tremore. Il viso del paziente è pallido, sulla fronte appare sudore freddo e appiccicoso, la pressione sanguigna diminuisce e il polso diventa debole. In futuro, il dolore intenso potrebbe diminuire, soprattutto durante il periodo di accumulo di essudato nella cavità addominale. Il passaggio delle feci e dei gas si interrompe e non c'è peristalsi. In questo caso si osservano vomito e singhiozzo persistente. Nelle prime fasi dello sviluppo della malattia, il vomito contiene residui di cibo. Nei casi avanzati della malattia, il vomito può diventare di natura fecale.

Peritonite acuta purulenta

Le cause della peritonite purulenta acuta possono essere:

• Una malattia infiammatoria di uno qualsiasi degli organi addominali (appendicite acuta, colecistite, ernia strozzata, infiammazione degli organi genitali interni nelle donne, ecc.), in cui l'infezione si diffonde dal focolaio principale al peritoneo.
• Perforazione degli organi addominali (ulcera gastrica perforata, perforazione dell'ulcera tifoide dell'intestino tenue, ecc.), a seguito della quale il contenuto infetto si riversa nella cavità addominale e causa la peritonite.
• Lesioni agli organi addominali, che comprendono non solo ferite penetranti della parete addominale e degli organi addominali, ma anche alcune lesioni contundenti (chiuse) a questi organi, come l'intestino. In entrambi questi casi, i microbi piogeni penetrano nella cavità addominale e provocano lo sviluppo di un processo infiammatorio purulento acuto in essa.
• Diffusione ematogena (cioè attraverso il flusso sanguigno) dell'infezione al peritoneo da qualche focolaio infiammatorio distante, ad esempio con tonsillite, osteomielite, sepsi, che, tuttavia, è molto rara.

Pertanto, la peritonite è sempre una malattia secondaria, che molto spesso si verifica come complicazione di qualsiasi processo infiammatorio, perforazione o danno nella cavità addominale. Ecco perché in caso di infiammazione del peritoneo non ci si può limitare alla diagnosi di “peritonite”, ma è necessario stabilirne la fonte primaria, che in realtà è la malattia primaria, e la peritonite è solo la sua complicazione. È vero, questo è spesso possibile solo nella fase iniziale della peritonite o durante l'intervento chirurgico.

Peritonite biliare

La causa della peritonite biliare è molto spesso un'infiammazione acuta della cistifellea, solitamente causata dallo strangolamento del calcolo e dalla presenza di un'infezione virulenta, la cistifellea è notevolmente ingrossata e la bile contiene scaglie o pus ed è sporca di colore giallo o grigio. La malattia è spesso complicata da colangite acuta, dovuta alla diffusione dell'infezione ai dotti biliari. La bile può fuoriuscire dal letto vescicale. L'aumento della pressione nei dotti biliari, ad esempio a causa di un calcolo non rimosso nel dotto biliare comune, aumenta il flusso della bile, il cui accumulo attorno ai dotti biliari contribuisce allo sviluppo della loro stenosi.

La gravità dei sintomi dipende dal grado di diffusione della bile nella cavità addominale e dalla sua infezione. L'ingresso della bile nella cavità addominale libera porta a un grave shock. I sali biliari irritano chimicamente il peritoneo, provocando l'essudazione di grandi volumi di plasma nel liquido ascitico. L'effusione della bile è accompagnata da un forte dolore diffuso nell'addome. All'esame, il paziente è immobile, la pelle è pallida, si nota bassa pressione sanguigna, tachicardia persistente, rigidità simile a una tavola e dolore diffuso alla palpazione dell'addome. Spesso si sviluppa paresi intestinale, quindi nei pazienti con ostruzione intestinale inspiegabile la peritonite biliare deve sempre essere esclusa. Dopo alcune ore si verifica un'infezione secondaria, che si manifesta con un aumento della temperatura corporea sullo sfondo di dolore addominale persistente e indolenzimento.

Peritonite con appendicite

Il ricovero tardivo dei pazienti e la diagnosi tardiva sono le cause più comuni di complicanze nell'appendicite acuta. Nei primi due giorni, l'infiammazione dell'appendicite è caratterizzata dall'assenza di complicanze; il processo di solito non si estende oltre l'appendice, sebbene si possano osservare forme distruttive e persino perforazione, soprattutto nei bambini e negli anziani. Nei giorni 3-5 si verificano solitamente: perforazione dell'appendice, peritonite locale, tromboflebite delle vene del mesentere dell'appendice, infiltrato appendicolare. Dopo 5 giorni si osserva quanto segue: peritonite diffusa, ascessi appendicolari, tromboflebiti della vena porta - pileflebiti, ascessi epatici, sepsi.

L'infiammazione dell'appendice si sviluppa nell'infiammazione del peritoneo nel 10-15% dei casi. È proprio questo sviluppo degli eventi che i medici temono, ed è per questo motivo che cercano di stare attenti al dolore nella zona addominale. La differenza tra le due malattie è che i segni dell'infiammazione del peritoneo sono più pronunciati. Sono in una certa misura simili ai segni dell'appendicite, ma appaiono con maggiore forza, quindi in questo caso i medici hanno molti meno dubbi sulla diagnosi.

Peritonite dopo l'intervento chirurgico

La peritonite è una complicanza comune e grave dopo un intervento chirurgico sugli organi addominali. La causa della sua insorgenza è molto spesso: fallimento delle suture anastomotiche, moncone duodenale, alterazioni distruttive negli organi addominali (pancreatite acuta, necrosi dello stomaco o della parete intestinale con valutazione errata della loro vitalità, perforazione di ulcere acute, sindrome intestinale meccanica acuta ostruzione, ecc.), infezione della cavità addominale durante l'intervento chirurgico o la sua inadeguata igiene negli operati di peritonite.

Non esiste un quadro clinico universale della peritonite postoperatoria. La difficoltà nella diagnosi di una tale complicanza sta nel fatto che il paziente ha subito un intervento chirurgico ed è già in gravi condizioni, viene trattato in modo intensivo con farmaci, inclusi antibiotici, ormoni e riceve antidolorifici. La situazione si complica se il paziente è stato operato di peritonite (ad esempio, peritonite insorta dopo appendicite perforata o ulcera gastrica perforata, ulcera duodenale). Qui è di fondamentale importanza distinguere la peritonite postoperatoria emergente dalla peritonite esistente (in corso) per la quale il paziente è stato operato. La diagnosi di peritonite postoperatoria è particolarmente difficile nei pazienti anziani e malnutriti con un decorso grave della malattia sottostante o concomitante.

La cosa principale nella diagnosi della peritonite postoperatoria è la diagnosi precoce di questa complicanza prima dello sviluppo dei sintomi classici e pronunciati, a cominciare dalla "Facies Hyppocratica", "addome a forma di tavola", compresi numerosi sintomi di irritazione peritoneale, quando la peritonite diventa diffusa (diffusione) e passa nel suo sviluppo dalla fase di assenza di segni di sepsi alla fase di sepsi.

Non esistono segni assoluti per riconoscere l'insorgenza della peritonite nel periodo postoperatorio. Molto dipende quindi dalla corretta organizzazione del monitoraggio dinamico del paziente nel periodo postoperatorio mediante esami clinici e di laboratorio che rivelino il progressivo aumento dell'intossicazione endogena.

Sintomi di peritonite

L'infiammazione del peritoneo è approssimativamente indicata da un aumento del busto, da una camminata faticosa e da un improvviso peggioramento delle condizioni delle malattie degli organi addominali.

La peritonite acuta è una malattia generalizzata che si manifesta con febbre alta e leucocitosi molto elevata (100mila cellule o più per 1 mm3). L'addome è retratto, teso e dolorante. La minzione e la defecazione sono alterate e spesso assenti. A volte si verificano vomito, tenesmo e respirazione rapida, superficiale, di tipo toracico. Gli occhi sono infossati, le mucose sono rosse, la velocità di riempimento capillare è superiore a 2 s. Il polso è rapido, piccolo nel riempimento, anche filiforme. Il liquido aspirato durante la laparocentesi è torbido, sieroso, purulento o sanguigno, contenente scaglie di fibrina.

Con la peritonite cronica, tutti i segni di cui sopra potrebbero non essere rilevati. L'animale è apatico, sonnolento, il ventre è un po' ingrossato e cadente. Pertanto, la peritonite cronica viene spesso diagnosticata solo durante la laparotomia (opacità del peritoneo, ispessimento, placca, sanguinamento localizzato).

Ma lo stato del sangue è indicativo per entrambi i decorsi della peritonite (VES accelerata, leucocitosi con spostamento iperrigenerativo del nucleo a sinistra fino alla comparsa di cellule giovani e giovani).

La peritonite acuta ha diverse fasi di sviluppo:

• La fase reattiva dura dalle 12 alle 24 ore;
• Fase tossica, durata da 12 a 72 ore;
• La fase terminale avviene dopo un intervallo di 24-72 ore dall'esordio della malattia e dura diverse ore.

Pertanto, la peritonite acuta può essere fatale entro 24 ore dall'esordio della malattia.

Trattamento della peritonite

La peritonite richiede un intervento chirurgico urgente. Le conseguenze del trattamento dipendono direttamente dall'urgenza dell'intervento chirurgico. L'intervento consiste nel rimuovere la fonte dell'infiammazione, disinfettare la cavità addominale e drenarla. Allo stesso tempo (così come nel periodo postoperatorio), viene ripristinato l'equilibrio idrico ed elettrolitico, le funzioni di organi e sistemi, il cui danno è inevitabile durante la peritonite.

Dopo l'operazione vengono prescritti antibiotici e una terapia infusionale massiccia, mirata a ripristinare l'immunità, le funzioni gastrointestinali e a prevenire le complicanze.

Principi generali di trattamento della peritonite:

• possibile eliminazione anticipata della fonte di infezione durante l'intervento chirurgico;
• evacuazione dell'essudato, lavaggio della cavità addominale con farmaci antibatterici e adeguato drenaggio della stessa con drenaggi tubolari;
• eliminazione dell'ostruzione intestinale paralitica mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico, decompressione del tratto gastrointestinale e uso di farmaci;
• correzione delle carenze volemiche, elettrolitiche, proteiche e dello stato acido-base con l'ausilio di un'adeguata terapia infusionale;
• ripristino e mantenimento della funzionalità renale, epatica, cardiaca e polmonare a un livello ottimale;
• adeguata terapia antibiotica.

Di solito, la peritonite è una complicazione di qualsiasi malattia o lesione dell'addome, quindi, all'inizio dello sviluppo della malattia, vengono alla ribalta i sintomi della malattia di base (contro la quale si è sviluppata la peritonite).

Successivamente, man mano che il processo progredisce, il quadro clinico è dominato dai sintomi della peritonite stessa.

• Dolore addominale intenso, spesso senza chiara localizzazione (localizzazione), che si intensifica con il movimento, la tosse, gli starnuti. All'inizio della malattia, il dolore può manifestarsi dall'organo interessato (ad esempio, con l'appendicite (infiammazione dell'appendice vermiforme del cieco - appendice) - a destra), per poi diffondersi all'intero addome (dolore diffuso) . In assenza di trattamento, il dolore può diminuire o scomparire del tutto, il che è un segno prognostico sfavorevole e una conseguenza della necrosi (morte) delle terminazioni nervose del peritoneo.
• Nausea, vomito (all'inizio della malattia con il contenuto dello stomaco, successivamente con una miscela di bile e feci (vomito "fecale")). Il vomito non porta sollievo al paziente, può essere molto abbondante e portare alla disidratazione (disidratazione).
• Flatulenza (gonfiore).
• Mancanza di peristalsi intestinale (attività motoria).
• La posizione caratteristica del paziente è con le ginocchia piegate e le gambe portate all’altezza dello stomaco (“posizione fetale”). Ciò è dovuto al fatto che in questa posizione la tensione nella parete addominale diminuisce e, di conseguenza, l'intensità del dolore diminuisce leggermente.
• Pallore (marmorizzazione) della pelle.
• Pelle e labbra secche.
• Aumento della temperatura corporea fino a 39° C o più. A volte la temperatura corporea rimane normale o addirittura diminuisce.
• Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca) fino a 100-120 battiti al minuto.
• Attenuazione dei suoni cardiaci.
• Riduzione della pressione sanguigna.
• Il paziente è preoccupato, urla di dolore, si contorce e sviluppa un sentimento di paura.

Con il progredire della malattia possono comparire convulsioni, perdita di coscienza e coma (una condizione grave associata alla depressione del sistema nervoso centrale, che porta alla perdita di coscienza e alla disfunzione degli organi vitali).

Cause

• Più comune causa la peritonite è una perforazione (rottura) di un organo e il rilascio del suo contenuto nella cavità addominale, a causa della quale una sostanza chimica (ad esempio, quando un'ulcera allo stomaco viene perforata (rotta), contenuto gastrico aggressivo entra nella cavità addominale) o infettiva danno al peritoneo (ad esempio, durante la perforazione dell'appendice vermiforme). La perforazione può svilupparsi a causa di:
  • perforazione (rottura) dell'appendice (è una complicazione dell'appendicite acuta (infiammazione dell'appendice dell'intestino));
  • perforazione di un'ulcera allo stomaco o al duodeno (con ulcera peptica (formazione di ulcere (difetti della parete) nello stomaco e/o nell'intestino));
  • rottura della parete intestinale da parte di un corpo estraneo ingerito (ad esempio, parti di giocattoli);
  • perforazione di un diverticolo intestinale (protrusione della parete di un organo cavo);
  • perforazione di un tumore maligno.

• Peritonite infettiva-infiammatoria:
  • appendicite acuta (infiammazione dell'appendice vermiforme del cieco - appendice);
  • colecistite (infiammazione della cistifellea);
  • pancreatite (infiammazione del pancreas).

• Peritonite postoperatoria:
  • infezione (infezione) del peritoneo durante l'intervento chirurgico;
  • trauma al peritoneo durante l'asciugatura grossolana con tamponi di garza;
  • trattamento del peritoneo con prodotti chimici aggressivi (iodio, alcool) durante l'intervento chirurgico.
• Traumatico – dopo l’infortunio, trauma addominale.

Diagnostica

• Analisi dei disturbi (reclami di forte dolore addominale, aumento della temperatura corporea, vomito, nausea) e dell'anamnesi medica (quando (quanto tempo fa) sono comparsi i sintomi della malattia, in quale contesto, se è stato effettuato in precedenza qualche trattamento, compreso un intervento chirurgico, nota se il paziente cambia l'intensità del dolore (aumento, diminuzione), cambiamento nella natura del vomito, ecc.).
• Analisi della storia della vita (il paziente aveva malattie della cavità addominale e degli organi pelvici, tumori maligni, ecc.).
• Esame fisico. La condizione è solitamente grave. Molto caratteristica è la "posizione fetale" - con le ginocchia piegate e le gambe rapite nello stomaco; qualsiasi cambiamento nella posizione del corpo porta ad un aumento del dolore. Quando si palpa (sente) l'addome, si nota un aumento del dolore. Durante l'esame, il medico presta attenzione a sintomi specifici che possono indicare un'infiammazione del peritoneo.
• Misurazione della temperatura corporea. Un aumento della temperatura corporea indica la progressione della malattia e le gravi condizioni del paziente.
• Misurazione della pressione sanguigna. Una diminuzione della pressione sanguigna indica un deterioramento delle condizioni del paziente.
• Osservazione dinamica (oraria) del paziente. Il medico valuta le condizioni del paziente, se i sintomi clinici (dolore addominale, nausea, vomito, ecc.) sono in aumento, ecc.
• Metodi di ricerca di laboratorio.
  • Un esame del sangue generale (per identificare una possibile anemia (“anemia”, una diminuzione del contenuto di eritrociti (globuli rossi) ed emoglobina (proteina trasportatrice di ossigeno)), di solito ci sono segni di un processo infiammatorio (aumento della VES, leucociti (bianchi cellule del sangue)).
  • Esame generale delle urine se si sospetta un'infezione.
  • Vengono eseguite colture di sangue e urine per rilevare l'infezione.
  • Analisi del sangue biochimica - determinazione degli enzimi epatici (proteine ​​speciali coinvolte nelle reazioni chimiche nel corpo): aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT)), proteine ​​totali e frazioni proteiche, ionogramma (potassio, calcio, sodio), zucchero, indicatori della funzionalità renale (creatinina, urea), ecc.
• Metodi di ricerca strumentale.
  • Ultrasuoni (US), risonanza magnetica (MRI) o tomografia computerizzata (CT) per cercare cambiamenti patologici (anomali) negli organi addominali.
  • Un elettrocardiogramma (ECG) è un metodo per registrare i campi elettrici che si formano durante il lavoro del cuore.
  • Indagine radiografica degli organi addominali per identificare una possibile fonte di peritonite (“focus primario”).
  • Ecografia degli organi pelvici per sospetta infiammazione del peritoneo pelvico (pelvioperitonite).
  • La laparoscopia è un esame endoscopico e un intervento chirurgico sugli organi addominali e pelvici. La procedura viene eseguita attraverso piccoli fori nella parete addominale anteriore, attraverso i quali viene inserito un dispositivo - un endoscopio - per esaminare gli organi addominali e uno strumento con cui viene eseguito l'intervento, se necessario.
  • Laparocentesi (puntura della parete addominale anteriore per ottenere l'essudato (liquido addominale)).

Trattamento della peritonite

Il trattamento della peritonite deve essere effettuato in ospedale. Non è consentito l'uso indipendente di antidolorifici, piastre riscaldanti e bagni caldi, poiché queste misure possono "cancellare" il quadro clinico della malattia e complicare significativamente la diagnosi precoce e il trattamento.

La peritonite è un'indicazione al trattamento chirurgico.
Lo scopo dell'operazione è individuare ed eliminare la fonte della peritonite (rimozione dell'appendice (appendice a forma di verme del cieco), sutura dello stomaco, dell'intestino, ecc.).

Dopo aver identificato (e rimosso) la fonte della peritonite, la cavità addominale viene lavata ripetutamente con soluzioni antisettiche (per eliminare l'infezione) e viene previsto il drenaggio della cavità addominale e della pelvi (garantendo il deflusso del contenuto addominale).
Inoltre, la cavità addominale viene lavata con soluzioni antisettiche attraverso i tubi di drenaggio installati durante l'operazione.

Prima e dopo l'intervento viene effettuata la terapia conservativa, che consiste nel prescrivere:

• terapia antibatterica (per trattare l'infezione);
• lavanda gastrica;
• sollievo dal dolore (sollievo dal dolore);
• terapia infusionale (per trattare la disidratazione):
• correzione della funzionalità compromessa degli organi interni (se necessario - cuore, reni, fegato, ecc.);
• farmaci che legano e rimuovono sostanze tossiche (nocive) dal corpo (assorbenti);
• preparati di vitamina K per lo sviluppo di sanguinamento;
• preparati multivitaminici (complesso vitaminico);
• farmaci antiemetici per nausea e vomito;
• farmaci antipiretici;
• farmaci sedativi (calmanti);
• anticonvulsivanti;
• disintossicazione extracorporea per eliminare le sostanze tossiche circolanti nel sangue (plasmaferesi, emosorbimento).

Complicazioni e conseguenze

• Ascesso addominale (sviluppo di un ascesso - un processo infiammatorio limitato).
• Epatite (infiammazione del fegato).
• Encefalopatia (danno al sistema nervoso causato da prodotti tossici (nocivi, velenosi) che vengono assorbiti nel sangue).
• Insufficienza multiorgano (disfunzione di molti organi: reni, fegato, cuore, ecc.).
• Gonfiore cerebrale.
• Polmonite (polmonite).
• Disidratazione (disidratazione del corpo).
• Paresi (mancanza di peristalsi - attività motoria) dell'intestino.
• Eventerazione (divergenza della ferita mediana).
• Fistole intestinali (la formazione di fori nella parete intestinale che si collegano alla superficie del corpo (fistola esterna) o ad alcuni organi (fistola interna)).

Prevenzione della peritonite

La prevenzione consiste nel trattamento tempestivo delle malattie (ad esempio perforazione di un'ulcera allo stomaco o duodenale (con ulcera peptica (formazione di ulcere (difetti della parete) nello stomaco e/o nell'intestino)), appendicite acuta (infiammazione dell'appendice vermiforme dell'intestino cieco - appendice)), che ha portato allo sviluppo della peritonite.

Peritonite(peritonite; anat. peritoneo peritoneo + -ite) è un'infiammazione del peritoneo viscerale e parietale, accompagnata da grave intossicazione e significativi disturbi dell'omeostasi; in breve tempo provoca danni gravi, spesso irreversibili, agli organi e ai sistemi vitali.

Cos'è la peritonite?

La peritonite può essere primaria o secondaria. La peritonite primaria è rara (più spesso nei bambini) ed è causata da un danno al peritoneo causato da microrganismi penetrati per via ematogena, linfogena o attraverso le tube di Falloppio. La peritonite secondaria si verifica a seguito della diffusione dell'infezione da vari organi della cavità addominale quando sono infiammati, perforati o danneggiati.

Secondo il decorso clinico si distinguono la peritonite acuta e cronica. La peritonite cronica, di regola, ha un'eziologia specifica (ad esempio con la tubercolosi) e non è discussa in questo articolo.

In base alla prevalenza del processo infiammatorio, si distinguono peritonite locale limitata e illimitata, peritonite diffusa e diffusa (generale).
La peritonite locale è localizzata solo nelle immediate vicinanze della sua fonte. A volte c'è un completo isolamento della fonte dell'infiammazione mediante aderenze o aderenze con la formazione di un infiltrato o ascesso (subfrenico, subepatico, interintestinale, ecc.). La peritonite diffusa si diffonde a due o più aree anatomiche dell'addome. Il danno a tutte le parti del peritoneo è chiamato peritonite diffusa (generale).

Cause della peritonite:

Lo sviluppo della peritonite è causato da vari microrganismi. Questi possono essere Escherichia coli, aerobi (enterococchi) e anaerobi (peptococchi), streptococchi, stafilococchi, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, rappresentanti del genere Bacteroides, Klebsiella e Clostridium, nonché gonococchi, pneumococchi, mycobacterium tuberculosis, ecc. Soprattutto spesso il l'agente eziologico della peritonite è E. coli. In più del 30% dei casi si osserva un'associazione di 2-3 agenti patogeni. La peritonite causata dalla flora anaerobica non clostridica sta diventando sempre più comune. Esiste una peritonite tossico-chimica asettica, che si verifica dopo che sangue, liquido chiloso, bile, succo pancreatico e urina entrano nella cavità addominale.

Di norma, la peritonite asettica diventa batterica entro 4-6 ore a causa della penetrazione di microrganismi dall'intestino nella cavità addominale. Le malattie chirurgiche acute degli organi addominali spesso portano alla peritonite. La principale causa di peritonite è l'appendicite acuta distruttiva. Altre cause di peritonite possono essere un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno, colecistite acuta, pancreatite acuta, rotture e lesioni dello stomaco, intestino tenue e crasso, fegato, pancreas, vescica, perforazione di tumori, ulcere e diverticoli intestinali, ulcera ginecologica acuta malattie (salpingite, endo e parametrite, rottura di una cisti ovarica, perforazione dell'utero, ecc.), processi infiammatori acuti che si sviluppano nella parete addominale anteriore, nel tessuto retroperitoneale o pelvico.

Dopo l'intervento chirurgico, la peritonite si verifica più spesso a causa del fallimento delle suture anastomotiche degli organi cavi, ad esempio dopo interventi sullo stomaco, sull'intestino, sulla cistifellea, sulle vie urinarie e talvolta con suture anastomotiche sigillate a causa della contaminazione intraoperatoria della cavità addominale o l'applicazione di legature su ampie aree dell'omento e del mesentere con conseguente necrosi del tessuto distale alla legatura.
L'insorgenza e soprattutto la progressione della peritonite sono facilitate dall'ingresso di sangue nella cavità addominale, i cui prodotti di decomposizione aumentano la virulenza dei batteri e interrompono significativamente le funzioni protettive del corpo.

Fasi di sviluppo della peritonite:

Ci sono tre fasi del processo patologico. La prima fase è reattiva (le prime 24 ore), caratterizzata da una reazione al processo infiammatorio locale, costituita da meccanismi di difesa locale e generale e da una risposta aspecifica del sistema ipofisi-corteccia surrenale allo stress. La seconda fase (fino a 3 giorni dall'inizio della malattia) è un complesso di reazioni del corpo all'ingresso di tossine batteriche e prodotti di degradazione delle proteine ​​nel sangue. La caratteristica più caratteristica di questa fase è lo sviluppo dello shock endotossico. La terza fase (dopo 3 giorni o più) è caratterizzata da uno scompenso delle funzioni degli organi vitali (fegato, reni, cuore), che si verifica sullo sfondo dei sintomi clinici dello shock settico.

Durante lo sviluppo della malattia si verifica l'attivazione sequenziale o simultanea dei meccanismi di difesa.
Questi includono: il meccanismo di difesa cellulare (accumulo di leucociti e macrofagi nel sito dell'infiammazione); il meccanismo di protezione immunologica svolto dal sistema linfatico della cavità addominale, dalle cellule mesoteliali e dalle immunoglobuline; meccanismo di protezione locale (gonfiore, infiltrazione e adesione dell'omento, del mesentere, dell'intestino tra loro e con l'organo interessato nel sito dell'infiammazione, che a causa di ciò può essere completamente delimitato dal resto della cavità addominale).

Con una sufficiente espressione dei meccanismi protettivi e un trattamento intensivo è possibile un graduale cedimento e quindi il sollievo del processo infiammatorio o la formazione di un ascesso. Quando i meccanismi protettivi vengono soppressi, il processo infiammatorio continua a diffondersi in tutto il peritoneo e la peritonite locale diventa diffusa. Oltre alla debolezza delle difese dell'organismo e all'elevata virulenza dei microrganismi, la progressione e la diffusione della peritonite sono facilitate da un follow-up irragionevolmente lungo e da un trattamento chirurgico ritardato.

La peritonite diffusa può svilupparsi principalmente, cioè aggirando lo stadio del processo locale, ad esempio, con la rottura di un ascesso, perforazione o rottura di un organo cavo, quando una grande quantità di pus o contenuto del tratto gastrointestinale entra rapidamente nel cavità addominale libera. Le violazioni dello stato funzionale dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e urinario che si verificano a seguito dello stress successivo durante la progressione della peritonite sono intensificate a causa della crescente intossicazione e di altri meccanismi, tra i quali il ruolo principale appartiene all'ipovolemia, all'ipossia e ai disturbi della microcircolazione.

Questi processi sono promossi dalla paralisi capillare, dalla disidratazione, dalla ridistribuzione del fluido dallo spazio interstiziale nel lume del letto vascolare, nonché dalla progressiva paresi del tratto gastrointestinale. Come risultato della crescente deposizione di sangue nei vasi della cavità addominale, la gittata cardiaca, la pressione sanguigna e il volume del sangue circolante diminuiscono e l'ematocrito aumenta. A causa dell'ipossia e dell'acidosi intracellulare, la funzione del fegato e dei reni è gravemente compromessa e si verifica un'insufficienza epatico-renale acuta. La ridotta perfusione polmonare compromette significativamente la funzione polmonare, il che spesso porta allo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta. Pertanto, se all'inizio della malattia la peritonite è solo un processo infiammatorio locale, man mano che progredisce, di regola, vengono colpiti tutti gli organi e sistemi vitali.

Segni di peritonite:

Nella fase iniziale della peritonite acuta si osserva una reazione standard del peritoneo, indipendentemente dalla natura dell'agente eziologico: batterico, chimico, enzimatico, meccanico, ecc. Questa reazione si manifesta con la distruzione della copertura mesoteliale, della membrana basale e delle strutture del tessuto connettivo del peritoneo, nonché con il verificarsi di intensi processi essudativi, accompagnati dall'accumulo di versamento massiccio nella cavità addominale. L'entità del processo infiammatorio del peritoneo e le caratteristiche qualitative e quantitative dell'essudato vengono determinate successivamente con il progredire della malattia.

A seconda della natura dell'essudato, la peritonite si distingue in sierosa, fibrinosa, purulenta, emorragica, putrefattiva, ecc.

Nel periodo iniziale dell'infiammazione l'essudato è spesso di natura sierosa o sieroso-fibrinosa. A poco a poco, il versamento sieroso diventa purulento con una miscela di fibrina. Fin dall'inizio, la natura emorragica dell'essudato si osserva nella carcinosi peritoneale, nella diatesi emorragica e dopo la chirurgia addominale. Quando un organo cavo viene perforato, l'essudato può contenere una miscela di contenuto gastrico o intestinale, bile, ecc.

Macroscopicamente, il peritoneo nelle fasi iniziali della peritonite è opaco, alquanto iperemico, ricoperto da un rivestimento fibrinoso appiccicoso, che forma aderenze sciolte tra le anse gonfie dell'intestino. La placca fibrinosa è localizzata principalmente nell'area della fonte della peritonite. A poco a poco, i film fibrinosi vengono compattati e organizzati per formare dense aderenze, delimitando il processo purulento diffuso in cavità separate. Tipicamente, tali ascessi si sviluppano sotto le cupole destra e sinistra del diaframma, nonché tra le anse intestinali (ascesso interintestinale).

Microscopicamente, nella fase iniziale della peritonite, si osservano desquamazione del mesotelio, iperemia e gonfiore dello strato di tessuto connettivo del peritoneo e aumento della permeabilità del letto capillare. La distruzione del peritoneo e l'intensità della reazione essudativa sono sempre più pronunciate in prossimità della fonte della peritonite, ad esempio alla perforazione dell'organo. Nella peritonite diffusa si possono trovare depositi purulento-fibrinosi particolarmente intensi sotto le cupole del diaframma. Il processo infiammatorio si diffonde rapidamente a tutto lo spessore della parete intestinale, provocando un quadro di enterite o colite. Si osservano cambiamenti distrofici nei tronchi nervosi e nei nodi del plesso muscolo-intestinale (Auerbach); interrompono la motilità intestinale, contribuendo al verificarsi di paresi e paralisi.

La quantità di essudato purulento nella cavità addominale può variare da 50 ml a 3 litri o più. La diffusione del pus nella cavità addominale con peritonite diffusa, così come la localizzazione degli ascessi circoscritti, dipende in una certa misura dalla fonte della peritonite. Così, con l'appendicite perforata, spesso si sviluppano ascessi periappendicolari, ascessi tra le anse dell'ileo e nel canale laterale destro con diffusione sotto la cupola destra del diaframma.

La peritonite diffusa procede in modo diverso a seconda che la peritonite generale si sia sviluppata immediatamente dopo l'infezione della cavità addominale o che si sia formato prima un ascesso delimitato, che dopo 2-3 settimane o più è scoppiato nella cavità addominale libera. Se la peritonite nel primo caso si verifica con la formazione di ascessi interintestinali, ad es. il sequestro del pus mediante un processo adesivo, che si intensifica sotto l'influenza della terapia antibiotica, quindi lo sfondamento del pus da un ascesso esistente da tempo (subepatico, periappendicolare, pancreatogeno, ecc.) porta quasi sempre allo sviluppo di peritonite generale.

La peritonite fibrinosa con una piccola quantità di essudato liquido (peritonite secca) spesso procede violentemente. In questo caso viene rilevata un'immagine di anidremia, uno stato liquido del sangue nelle cavità del cuore e dei vasi sanguigni e segni di coagulazione intravascolare disseminata.

La peritonite biliare, che si sviluppa quando la colecisti o i dotti biliari extraepatici vengono perforati, è unica. La reazione del peritoneo non presenta peculiarità rispetto ad altri tipi di peritonite batterica acuta, tuttavia, l'essudato macchiato di bile della cavità addominale è raramente purulento. Se l'operazione non rivela la perforazione delle vie biliari, si parla di peritonite biliare abbondante, intendendo la possibilità di penetrazione della bile attraverso i dotti Luschka nella parete della colecisti con ipertensione biliare.

I cambiamenti descritti si osservano in forma sorprendente con peritonite batterica, molto più deboli - con peritonite asettica, con irritazione del peritoneo da parte di bile, urina, succo pancreatico e materiale estraneo (ad esempio talco).

La cosiddetta peritonite anaerobica viene solitamente osservata come una complicazione nel periodo postpartum (post-aborto), così come le ferite da arma da fuoco del bacino. Nella cavità addominale si riscontra un versamento sieroso bruno o emorragico, ma il peritoneo rimane sempre liscio, senza segni di infiammazione. La gravità della condizione in questi casi è spiegata dall'infezione anaerobica dell'utero o dei muscoli pelvici, accompagnata da versamento reattivo nella cavità addominale.

La peritonite anaerobica può anche essere causata da una microflora anaerobica non clostridica o da associazioni microbiche aerobiche-anaerobiche. In questo caso nella cavità addominale si rileva un essudato sieroso bruno con odore fetido e pungente; sul peritoneo viscerale e parietale si riscontrano abbondanti depositi fibrinosi, spesso di colore grigio-nero. È caratteristico lo sviluppo di gravi complicanze sotto forma di ampio flemmone della parete addominale, ascessi multipli multicamera della cavità addominale.

Sintomi della peritonite per stadio:

I sintomi della peritonite sono vari. L'anamnesi, i reclami e i sintomi oggettivi variano in modo significativo a seconda della causa della peritonite, della prevalenza e dello stadio del processo. Il quadro clinico della peritonite diffusa consiste in una serie di complessi di sintomi caratteristici di un certo stadio della malattia. Esistono tre stadi della peritonite diffusa, sebbene questa divisione sia in gran parte arbitraria.

Primo stadio:

Il primo stadio è reattivo (le prime 24 ore dall'esordio della malattia) è caratterizzato da sintomi locali pronunciati (forte dolore in una certa parte dell'addome, tensione protettiva nei muscoli della parete addominale anteriore, vomito). Il paziente è solitamente in una posizione forzata (sdraiato sulla schiena o su un fianco con le gambe portate allo stomaco), risparmiando lo stomaco durante la respirazione e la tosse. In una serie di malattie che causano peritonite (perforazione di organi cavi, lesioni, trombosi dei vasi mesenterici, necrosi pancreatica, ecc.), è possibile lo shock. Un aumento della frequenza cardiaca fino a 120 battiti al minuto, la respirazione e talvolta un aumento della pressione sanguigna osservato in questa fase sono spiegati da uno shock doloroso. La temperatura corporea può salire fino a 38°. Nel sangue: un aumento del numero dei leucociti e uno spostamento moderato della formula dei leucociti a sinistra.

Quando si esamina l'addome, viene rilevato un ritardo nella respirazione di parti della parete addominale e alla palpazione vengono determinati dolore e tensione protettiva dei muscoli della parete addominale nell'area corrispondente alla fonte dell'infiammazione. Quando un organo cavo viene perforato o rotto, la tensione muscolare può coprire l’intera parete addominale ed essere molto acuta (“la pancia è come una tavola”). Quando la fonte dell'infiammazione è localizzata nella cavità pelvica, appare un falso bisogno di defecare, a volte frequente minzione dolorosa, irradiazione del dolore all'osso sacro e al perineo.

La tensione muscolare può essere quasi completamente assente quando la peritonite è localizzata nella cavità pelvica (pelvioperitonite), nella cavità della borsa omentale, durante l'intossicazione da alcol, nonché in pazienti molto deboli ed esausti. Un segno caratteristico della peritonite, determinato dalla palpazione, è un segno Blumberg-Shchetkin positivo. A seconda del grado di diffusione della peritonite, questo sintomo può essere determinato solo in un'area (ad esempio, nella regione iliaca destra nell'appendicite acuta) o in tutta la parete addominale. Possono comparire anche altri sintomi di irritazione peritoneale: aumento del dolore addominale con tosse e movimento o colpetti sulla parete addominale anteriore.

La percussione dell'addome consente di determinare l'area di massimo dolore, solitamente espressa nell'area della fonte della peritonite. La percussione può determinare la presenza di liquidi o gas liberi nella cavità addominale mediante la scomparsa dell'ottusità epatica. Quando si ausculta l'addome, di regola si sentono suoni intestinali normali, meno spesso leggermente indeboliti. Gli esami rettali e vaginali sono importanti per rilevare il dolore nel peritoneo pelvico o identificare la patologia degli organi pelvici che sono la causa della peritonite.

Seconda fase:

Il secondo stadio - tossico (24-72 ore) è caratterizzato da un certo attenuamento dei sintomi locali e dalla prevalenza di reazioni generali caratteristiche di grave intossicazione: tratti del viso appuntiti, pelle pallida, immobilità, euforia, frequenza cardiaca superiore a 120 battiti al minuto, diminuzione pressione sanguigna, vomito, natura frenetica della curva della temperatura, un forte cambiamento purulento-tossico nella formula del sangue. La sindrome del dolore e la tensione muscolare protettiva vengono ridotte. I suoni peristaltici intestinali scompaiono ("silenzio assordante") e si sviluppa ritenzione di feci e gas. Sono espressi disordini dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base. La secchezza della mucosa della lingua, delle labbra e delle guance indica una grave ipoidratazione. Si osserva oliguria, si osserva un aumento dell'urea e della creatinina nel sangue, che indica un'insufficienza renale incipiente.

Terza fase:

Il terzo stadio - terminale (oltre 72 ore) si manifesta con una profonda intossicazione: espressione facciale indifferente, guance retratte, occhi dritti, pelle grigio pallido con una tinta terrosa, ricoperta di gocce di sudore (viso di Ippocrate), vomito abbondante di sangue stagnante contenuti con odore fecale, adinamia, prostrazione, spesso delirio da intossicazione, disturbi respiratori e cardiaci significativi, calo della temperatura corporea sullo sfondo di un forte cambiamento purulento-tossico nella formula del sangue, a volte batteriemia. I pazienti sviluppano tachicardia fino a 140 o più battiti al minuto, mancanza di respiro respiratorio fino a 30-40 respiri al minuto, diminuzione della pressione sanguigna. I cambiamenti locali sono espressi in gonfiore significativo, completa assenza di suoni intestinali, dolore diffuso in tutto l'addome con tensione muscolare protettiva debolmente espressa e sintomo di Blumberg-Shchetkin. Pertanto, nella fase terminale della peritonite, si verifica lo scompenso dei disturbi insorti durante la fase tossica della malattia.

Con peritonite limitata, i sintomi clinici sono determinati dalla natura della malattia che l'ha causata (ad esempio colecistite acuta, annessite acuta, ecc.). In questo caso, il dolore addominale corrisponde spesso alla localizzazione del focolaio infiammatorio nella cavità addominale. In assenza di formazione di ascessi, si può formare un infiltrato infiammatorio limitato della cavità addominale (ad esempio, un infiltrato peripisico nello spazio subepatico nella colecistite flemmonosa acuta). Quando si forma un infiltrato, il paziente avverte dolore moderato, debolezza, talvolta nausea, raramente vomito e bassa temperatura corporea. In questo caso, di regola, viene esplorato l'infiltrato infiammatorio.

Alla palpazione in quest'area, il dolore è solitamente molto moderato e la tensione muscolare protettiva è debolmente espressa. A volte il recupero può avvenire senza intervento chirurgico a causa della limitazione e del graduale regresso del processo infiammatorio nella cavità addominale. Tuttavia, spesso si verifica la formazione di ascessi dell'infiltrato infiammatorio. Quando si forma un ascesso nella cavità addominale (indipendentemente dalla sua posizione), le condizioni del paziente peggiorano bruscamente, l'appetito scompare, compaiono debolezza generale, debolezza, brividi, sudorazione pesante e febbre frenetica.

Un esame del sangue rivela leucocitosi e uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Altri sintomi di un ascesso addominale dipendono dalla sua posizione. Con un ascesso interintestinale (interloop), il dolore locale si verifica nell'una o nell'altra parte della parete addominale, dove a volte viene palpato un infiltrato infiammatorio, sul quale viene determinata l'ottusità del suono della percussione. Allo stesso tempo, in altre parti dell'addome rimane indolore e morbido.

Una delle varianti della peritonite limitata è l'ascesso di Douglas (ascesso della sacca di Douglas, ascesso pelvico), che è un accumulo di pus nella cavità rettovescicale negli uomini e nella cavità rettouterina nelle donne. I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza e pienezza sopra il pube, dolore in quest'area, che si irradia al perineo e all'osso sacro. Ci sono frequenti lamentele di frequente bisogno di defecare e frequente minzione dolorosa. Durante un esame rettale, sulla parete anteriore del retto (negli uomini sopra la prostata e nelle donne sopra la cervice o il corpo dell'utero) viene rilevato un denso infiltrato doloroso con rammollimento al centro. Durante l'esame vaginale viene determinato il rigonfiamento della volta vaginale posteriore.

Con una localizzazione sul lato destro di un ascesso subfrenico, il pus si accumula tra il diaframma e il lobo destro del fegato, con una localizzazione sul lato sinistro - tra il lobo diaframmatico e quello sinistro del fegato, il fondo dello stomaco e la milza. I pazienti notano dolore sordo e sensazione di pesantezza nell'ipocondrio corrispondente e nelle parti inferiori del torace, ma predominano i segni di intossicazione purulenta generale. L'esame obiettivo rivela ottusità del suono della percussione e indebolimento della respirazione nel lobo inferiore del polmone sul lato corrispondente, un aumento dei confini dell'ottusità epatica e talvolta dolore nell'ipocondrio, di regola, in assenza di dolore e protezione tensione nei muscoli della parete addominale.

Negli anziani e senili, nei pazienti indeboliti e nei pazienti che ricevono farmaci ormonali per lungo tempo, si osserva spesso un quadro clinico offuscato della peritonite, soprattutto nella fase reattiva. La sindrome del dolore è spesso lieve, la tensione dei muscoli addominali è insignificante o può essere assente e il sintomo di Blumberg-Shchetkin è negativo o discutibile. Tutto ciò porta a frequenti errori diagnostici, e quindi questa categoria di pazienti richiede tattiche attive e l'uso precoce dell'intero complesso di metodi di ricerca strumentale diagnostica, inclusa la laparoscopia.

Diagnosi di peritonite:

La diagnosi viene effettuata sulla base dell'anamnesi, dei reclami e dei risultati dei metodi di ricerca fisica, strumentale e di laboratorio. Durante l'esame iniziale del paziente, è estremamente importante raccogliere una storia dettagliata e completa della malattia, prestando attenzione al momento in cui si è verificato il dolore addominale, alla loro localizzazione, alla natura dell'irradiazione, ecc. Per l'esame, è consigliabile rimuovere i vestiti dalla parte superiore ai capezzoli delle ghiandole mammarie e dal basso al centro delle cosce. È necessario esaminare quei punti della parete addominale in cui possono essere localizzati l'orifizio erniario e l'ernia strozzata. Si osserva una limitazione della mobilità della parete addominale durante la respirazione, soprattutto nella zona interessata, e talvolta un'asimmetria dell'addome dovuta a paresi locale e gonfiore intestinale.

Durante la palpazione vengono determinate la tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore, la localizzazione del dolore e la presenza di infiltrati nella cavità addominale. Determinare la presenza di sintomi di irritazione peritoneale. È necessario un esame digitale rettale (e un esame vaginale nelle donne) per escludere patologie degli organi pelvici. Un ruolo ausiliario è svolto determinando il numero di leucociti, zucchero nel sangue e diastasi urinaria. Nella maggior parte dei casi, un esame fisico puntuale può identificare in modo affidabile la peritonite o una malattia acuta degli organi addominali, la cui progressione può portare allo sviluppo della peritonite. Ulteriori metodi di ricerca di laboratorio e strumentale vengono utilizzati secondo le indicazioni nel reparto di chirurgia d'urgenza.

La diagnosi radiografica della peritonite comprende un'indagine degli organi del torace e delle cavità addominali, nonché un esame con contrasto a raggi X dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino. Iniziano con un esame poliposizionale delle cavità toracica e addominale, che consente di identificare cambiamenti reattivi e funzionali che indicano indirettamente lo sviluppo di un processo infiammatorio nella cavità addominale. Quando la peritonite è localizzata nel piano superiore della cavità addominale, vengono rilevati la mobilità limitata del diaframma, l'elevata posizione della sua cupola sul lato interessato, l'atelettasia discoidale nei segmenti basali del polmone e la pleurite reattiva.

Un semplice esame radiografico della cavità addominale spesso rivela un'ansa intestinale piena di gas adiacente alla fonte della peritonite; Nella cavità addominale si può trovare liquido libero. Con la peritonite diffusa negli stadi tossici e terminali, si osserva un quadro di ostruzione intestinale paralitica a più livelli e coppe di Kloiber. Un primo segno della formazione di un ascesso è l'accumulo di piccole bolle di gas sullo sfondo dell'oscuramento della cavità addominale. Con un ascesso sottodiaframmatico vengono rilevati cambiamenti reattivi nella pleura, nei polmoni, nella mobilità limitata e in una posizione alta della corrispondente cupola del diaframma. Nelle fasi successive viene identificata una cavità contenente gas e liquido.

Viene eseguito anche l'esame con contrasto a raggi X. Lo spostamento e la deformazione di parti del tratto gastrointestinale associate all'ascesso confermano la diagnosi e chiariscono la localizzazione del focus patologico. Se si sospetta la formazione di un ascesso sottodiaframmatico sinistro, è necessario un esame radiografico con contrasto dello stomaco e dell'angolo splenico del colon.

Nella diagnosi delle forme limitate di peritonite, il ruolo principale appartiene agli ultrasuoni e alla tomografia computerizzata - metodi che consentono non solo di stabilire con precisione la localizzazione del processo patologico, le sue dimensioni e i rapporti con gli organi circostanti, ma anche di caratterizzare lo stadio della peritonite. processo infiammatorio (infiltrato, ascesso), che è di importanza decisiva nel decidere la scelta dell'intervento chirurgico razionale.

La formazione di peritonite limitata e l'ascesso addominale formato vengono rilevati utilizzando leucociti marcati con radionuclidi, ecografia e tomografia computerizzata.

Nella diagnosi di peritonite postoperatoria causata da suture anastomotiche incompetenti, è consigliabile utilizzare per via orale il farmaco contenente iodio gastrografin, che normalmente non viene assorbito dal tratto gastrointestinale. Se l'anastomosi fallisce o un organo cavo si perfora, la gastrografin entra nella cavità addominale, viene assorbita nel flusso sanguigno ed escreta nelle urine. In questo caso, tracce di iodio si trovano nelle urine quando viene aggiunto amido.

Nei casi diagnosticamente difficili, specialmente nei pazienti con un quadro clinico offuscato (età anziana e senile, intossicazione da alcol, ecc.), è indicata la laparoscopia. Permette di rilevare l'infiammazione del peritoneo, talvolta di vedere l'organo interessato, di ottenere essudato dalla cavità addominale per l'esame microscopico e batteriologico e in alcuni casi di effettuare manipolazioni terapeutiche (drenaggio della cavità addominale nella pancreatite acuta, puntura transepatica percutanea del della colecisti nella colecistite acuta, ecc.).

La diagnosi di peritonite o il ragionevole sospetto di essa è un'indicazione assoluta per il ricovero urgente del paziente nel reparto di chirurgia d'urgenza. Se si sospetta una peritonite, il paziente deve essere trasportato in posizione supina. L'uso di termofori, clisteri e antidolorifici nella fase preospedaliera è inaccettabile, poiché ciò può contribuire al verificarsi di ulteriori complicazioni e oscurare significativamente i sintomi clinici. Il paziente non deve bere né mangiare.

Diagnosi differenziale:

Con un quadro clinico chiaro di peritonite diffusa o diffusa, è inaccettabile effettuare una diagnosi differenziale per stabilire la malattia che ha causato la peritonite. Ciò è dovuto ad una significativa perdita di tempo, durante la quale le condizioni del paziente peggiorano progressivamente. Se il quadro non è chiaro e dubbio, la peritonite viene diagnosticata in modo differenziale con malattie acute della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, il cui trattamento non richiede un intervento chirurgico d'urgenza e viene effettuato un trattamento conservativo.

Questi includono colica epatica, colica renale, esacerbazione di ulcere gastriche o duodenali, pancreatite acuta, ecc. La tensione protettiva dei muscoli addominali, i sintomi di irritazione peritoneale, che a volte si verificano con queste malattie, consentono di sospettare lo sviluppo di peritonite. In questo caso, la diagnosi differenziale dovrebbe basarsi non sui risultati di un follow-up a lungo termine con un ritardo nell'intervento chirurgico, ma sui dati di un esame obiettivo, principalmente laparoscopia, che nella maggior parte dei casi consente di confermare o rifiutare la diagnosi di peritonite.

La diagnosi differenziale viene effettuata anche con malattie di organi situati all'esterno della cavità addominale e con condizioni patologiche che possono manifestarsi sotto le spoglie di peritonite. La diagnosi di queste malattie si basa su sintomi clinici caratteristici e metodi di ricerca strumentale (radiografia, elettrocardiografia, ecc.). Nei casi dubbi è indicata la laparoscopia. L'identificazione di malattie acute degli organi addominali che richiedono un intervento chirurgico di emergenza (ad esempio, tromboembolia dei vasi mesenterici, ostruzione intestinale acuta) non influisce sulla gestione dei pazienti, anche in assenza di peritonite. La diagnosi di queste malattie si basa su sintomi clinici caratteristici, dati radiografici e laparoscopia.

Trattamento della peritonite:

Principi generali per il trattamento della peritonite: 1) possibile eliminazione anticipata della fonte dell'infezione durante l'intervento chirurgico; 2) evacuazione dell'essudato, lavaggio della cavità addominale con farmaci antibatterici e adeguato drenaggio della stessa con drenaggi tubolari; 3) eliminazione dell'ostruzione intestinale paralitica mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico, decompressione del tratto gastrointestinale e uso di farmaci; 4) correzione delle carenze volemiche, elettrolitiche, proteiche e dello stato acido-base con l'ausilio di un'adeguata terapia infusionale; 5) ripristino e mantenimento della funzionalità renale, epatica, cardiaca e polmonare a un livello ottimale; adeguata terapia antibiotica.

In caso di peritonite secondaria l'indicazione per una pronta eliminazione della fonte dell'infezione è assoluta. L'operazione dovrebbe essere eseguita il prima possibile. Il rifiuto dell'intervento chirurgico è consentito solo se il paziente si trova in uno stato agonico, dal quale non può essere portato fuori con l'aiuto di misure di rianimazione intensiva. Il trattamento chirurgico non è indicato nella peritonite primaria in caso di rapido miglioramento e nella pelvioperitonite causata da malattie ginecologiche, poiché il trattamento conservativo porta solitamente alla guarigione. Il trattamento conservativo è indicato anche per gli infiltrati addominali in assenza di formazione di ascessi.

Per la peritonite locale non è richiesta alcuna preparazione preoperatoria speciale. In caso di peritonite diffusa, la preparazione preoperatoria viene effettuata nel reparto di rianimazione o nel reparto di terapia intensiva per 2-3 ore e il ruolo principale in esso spetta alla terapia infusionale. Per via endovenosa vengono somministrati 1500-2500 ml di liquido (glucosio al 5 o 10%, soluzione isotonica di cloruro di sodio, plasma, emodez, reopoliglucina, bicarbonato di sodio, acido glutammico, vitamine B e C). Importante è la lotta contro la sindrome del dolore, che inizia subito dopo la decisione definitiva sulla necessità del trattamento chirurgico. Prima dell'intervento vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro, glicosidi cardiaci, analettici respiratori e, in caso di diminuzione persistente dei parametri emodinamici, prednisolone o idrocortisone.

Tutte le operazioni per la peritonite vengono eseguite in anestesia generale. Per la peritonite locale non confinata e delimitata (ascesso addominale), l'approccio chirurgico corrisponde alla posizione della fonte prevista. Un ascesso sottodiaframmatico viene spesso aperto extraperitonealmente ed extrapleurico quando è localizzato sul lato destro con un'incisione nell'ipocondrio destro o nella regione lombare destra. Quando è localizzato a sinistra, nella maggior parte dei casi è necessario utilizzare un approccio transperitoneale.

L'ascesso interintestinale viene aperto, cercando di non entrare nella cavità addominale priva di aderenze, praticando un'incisione nella zona corrispondente della parete addominale direttamente sopra l'ascesso. Dopo l'apertura dell'ascesso, viene drenato, seguito dal risanamento postoperatorio della cavità purulenta. Apro la sacca dell'ascesso di Douglas", di solito attraverso un'incisione nella parete anteriore del retto utilizzando un approccio transanale. Per la peritonite diffusa è necessaria una laparotomia mediana.

Durante l'intervento viene identificata la fonte della peritonite, vengono rimossi l'essudato o il contenuto infetto della cavità addominale, la fonte della peritonite viene eliminata o limitata rimuovendo l'organo interessato o parte di esso, suturando il difetto nella parete dell'organo cavo , portandolo alla parete addominale anteriore o drenando la parte corrispondente della cavità addominale.

La decompressione del tratto gastrointestinale viene effettuata mediante intubazione nasogastrica o nasointestinale, inserimento di una sonda nella gastrostomia, ileostomia, retto, ecc. Dopo aver lavato la cavità addominale con una soluzione di furatsilina, clorexidina, viene drenata. Per la peritonite limitata vengono introdotti 1-2 drenaggi e per la peritonite diffusa o generale vengono inseriti 4-5 drenaggi per il lavaggio a flusso continuo di tutte le parti della cavità addominale e l'irrigazione con soluzioni di farmaci antibatterici.

Nel periodo postoperatorio viene effettuata la terapia infusionale (fino a 3000-4000 ml di liquido per via endovenosa), terapia antibatterica (antibiotici, farmaci antisettici, sulfamidici); stimolazione della funzione motoria di evacuazione del tratto gastrointestinale (aspirazione del contenuto dal lume intestinale, anestesia epidurale prolungata, stimolazione elettrica e farmacologica, ecc.); prevenzione delle complicanze tromboemboliche (bendaggio del piede, esercizi terapeutici, anticoagulanti diretti e indiretti); misure immunocorrettive (somministrazione di plasma antistafilococcico, tossoide, gamma globulina, levamisolo, attivina T e B). metodi di disintossicazione extracorporea (plasmaferesi, plasma ed emosorbimento, irradiazione UV del sangue). Il trattamento viene effettuato sotto il controllo degli indicatori fondamentali dell'omeostasi.

Nel periodo postoperatorio, si prosegue la sanificazione della fonte di infiammazione o dell'intera cavità addominale introducendovi farmaci antibatterici e rimuovendo l'essudato. I farmaci antibatterici (solitamente antibiotici ad ampio spettro nei primi giorni dopo l'intervento) vengono somministrati nella cavità addominale, a seconda della natura dell'essudato e dell'entità della peritonite, utilizzando un metodo frazionato (3-4 volte al giorno), mediante flebo irrigazione (dose giornaliera di antibiotico + 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio) o dialisi peritoneale (lavaggio) mediante lavaggio a goccia costante della cavità addominale con una grande quantità di liquido (6-10 l) con antibiotici.

In caso di grave peritonite purulenta diffusa, viene sempre più utilizzato il metodo di revisione programmata e igiene della cavità addominale (laparostomia controllata). Secondo il programma (giornaliero o a giorni alterni), la relaparotomia, l'ispezione approfondita e l'igiene della cavità addominale vengono eseguite in anestesia generale. La ferita chirurgica viene suturata con suture provvisorie. Questa procedura viene eseguita più volte (fino a 5), ​​il che consente di ottenere il recupero, a volte anche con peritonite diffusa estremamente grave.

Dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti che hanno sofferto di peritonite vengono dimessi dal lavoro per 1-2 mesi e vengono sottoposti a un trattamento riabilitativo, consistente in misure di rafforzamento generale, alimentazione equilibrata, trattamento fisioterapico e terapia fisica.

Previsione e prevenzione della peritonite:

La prognosi dipende dalla prevalenza del processo patologico, dalla natura dell'essudato, dai tempi dell'intervento dall'esordio della malattia, dall'età del paziente e dalle malattie concomitanti. Con la peritonite locale, la prognosi è generalmente favorevole. Nelle forme diffuse la prognosi è sempre grave, la mortalità raggiunge il 20-30%.

La prevenzione consiste nel trattamento tempestivo, compreso il trattamento chirurgico, delle malattie croniche degli organi addominali, la cui esacerbazione può portare alla peritonite, nonché nel ricovero precoce e nel trattamento chirurgico tempestivo delle malattie chirurgiche acute degli organi addominali.

Caratteristiche della peritonite nei bambini:

Nei bambini, la peritonite ha una serie di caratteristiche specifiche. Tali cause comuni della sua comparsa negli adulti come colecistite, pancreatite, ulcere gastriche e duodenali perforate sono estremamente rare nei bambini. Nei neonati, in quasi l'80% dei casi, la peritonite è causata dalla perforazione della parete del tratto gastrointestinale (principalmente colon) con enterocolite necrotizzante o malformazioni intestinali, molto meno spesso - ematogene, linfogene o da contatto (con periarterite e periflebite del vasi ombelicali e infiammazione degli organi retroperitoneali) infezione del peritoneo. Tra le malattie infiammatorie degli organi addominali, complicate dalla peritonite, nei bambini, come negli adulti, l'appendicite acuta è al primo posto in termini di frequenza. Molto meno frequentemente la sua insorgenza può essere associata alla perforazione del diverticolo di Meckel.

A seconda dell'origine della peritonite, della durata della malattia e dell'età del bambino, il decorso e la prognosi variano in modo significativo. La peritonite è particolarmente maligna in tenera età, quando si verificano principalmente forme diffuse di infiammazione del peritoneo. L'insorgenza di forme diffuse di peritonite è dovuta alle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo del bambino, in particolare al breve omento, che raggiunge le parti inferiori della cavità addominale solo all'età di 5-7 anni e non può aiutare a limitare il processo. L'infezione si verifica nel versamento reattivo, che appare molto rapidamente e in quantità significative. Giocano un ruolo anche l'immaturità del sistema immunitario e le caratteristiche della capacità di assorbimento del peritoneo (più giovane è il paziente, più lungo è il riassorbimento dalla cavità addominale).

Tra le numerose cause di interruzione dell'omeostasi durante la peritonite nei bambini, le più importanti sono lo squilibrio del sale marino e la sindrome ipertermica (sindrome di Ombredand). La perdita di acqua e sali durante la peritonite nei bambini, soprattutto quelli piccoli, è associata a vomito, feci molli, accumulo di liquidi ed elettroliti nella cavità addominale libera e nell'intestino a causa della sua paresi. Di grande importanza è anche l'aumento della sudorazione impercettibile - perdita di liquidi e sali attraverso i polmoni (respirazione rapida) e la pelle, soprattutto con un aumento significativo della temperatura corporea.

All'origine della sindrome ipertermica è importante l'impatto diretto sul centro di termoregolazione delle tossine e di altri prodotti infiammatori, una diminuzione del trasferimento di calore attraverso la pelle a causa di disturbi emodinamici periferici.

Di grande importanza pratica sono la peritonite appendicolare, criptogenica (primaria) e la peritonite dei neonati.

Peritonite appendicolare:

Quando si esamina il bambino, si nota una gravità significativa delle condizioni generali. La pelle è pallida, a volte ha una tinta marmorizzata. Gli occhi sono lucidi, le labbra e la lingua sono secche, con una patina bianca. Di solito c'è mancanza di respiro, che è più pronunciata quanto più il bambino è piccolo. L'addome è gonfio, la palpazione rivela tensione muscolare diffusa, indolenzimento e segno di Blumberg-Shchetkin positivo, particolarmente pronunciato nella regione iliaca destra. A volte sono presenti tenesmo, feci molli e frequenti in piccole porzioni e minzione frequente e dolorosa. Un esame rettale può rivelare un forte dolore e una sporgenza della parete rettale.

Nei bambini piccoli, le condizioni generali possono inizialmente essere leggermente compromesse, il che è associato a buone capacità compensatorie del sistema cardiovascolare. Può venire alla ribalta l’insufficienza respiratoria. Dopo qualche tempo si sviluppa uno scompenso del sistema cardiovascolare, a seguito del quale le condizioni del bambino iniziano a peggiorare progressivamente. L'uso di antibiotici cancella drasticamente la gravità delle manifestazioni cliniche dell'appendicite, il che aumenta la probabilità di una complicanza così formidabile come la peritonite e complica la diagnosi non solo dell'appendicite, ma anche della peritonite. In tenera età, nella peritonite appendicolare, sono spesso presenti feci molli, talvolta verdi, con muco.

Peritonite criptogenica (primaria):

La peritonite criptogenica (primaria) si verifica più spesso nelle ragazze, principalmente all'età di 3-6 anni. È causato dalla penetrazione di agenti infettivi nella cavità addominale dalla vagina. In età avanzata, nella vagina compaiono i bacilli di Dederlein, che creano un ambiente acido che impedisce la proliferazione della microflora.

La peritonite criptogenica inizia in modo acuto, improvviso, in piena salute. Il bambino sviluppa dolore addominale acuto, la temperatura corporea aumenta e l'intossicazione aumenta rapidamente. Quando esaminati nell'addome inferiore, vengono determinati dolore e sintomi di irritazione peritoneale. Il numero di leucociti nel sangue aumenta. La forma localizzata della malattia è caratterizzata da un quadro clinico offuscato, lieve intossicazione e dolore nella metà destra dell'addome. Nella forma tossica, l'intossicazione aumenta rapidamente e si notano fenomeni peritoneali pronunciati.

Sia le forme localizzate che quelle tossiche della malattia sono difficili da differenziare dall'appendicite, pertanto, con le tattiche tradizionali, i pazienti vengono sottoposti ad appendicectomia. La laparoscopia consente di chiarire la natura della malattia e, in presenza di peritonite criptogenetica, di rifiutare l'intervento chirurgico.

La peritonite dei neonati è divisa in perforata e non perforata. La causa principale della peritonite perforata (più del 60% di tutte le perforazioni) è l'enterocolite necrotizzante. La sua comparsa è associata all'ipossia perinatale, nonché alla sepsi intrauterina o postnatale, accompagnata dallo sviluppo di una grave disbiosi. La patogenesi dell'enterocolite necrotizzante si basa su gravi disturbi della circolazione sanguigna e della microcircolazione nella parete del tratto gastrointestinale in risposta all'ipossia e all'intossicazione batterica.

Nei neonati con enterocolite necrotizzante si notano gonfiore addominale intermittente, vomito della bile e secrezione sanguinolenta dal retto. La condizione di preperforazione corrisponde a dolore locale lungo il decorso dell'intestino crasso (solitamente nella zona dell'angolo ileocecale o splenico), talvolta si riscontra un infiltrato doloroso alla palpazione. L'esame radiografico rivela pneumatosi della parete intestinale e opacità dell'intercapedine corrispondenti alla localizzazione dell'infiltrato. In caso di perforazione nella cavità addominale libera, si sviluppa un quadro di peritonite diffusa; l'esame radiografico rivela gas libero al suo interno.

La peritonite non perforante si manifesta in modo acuto sullo sfondo dell'onfalite e della sepsi ombelicale. Le condizioni del bambino peggiorano: vomito con bile, gonfiore, gonfiore e iperemia della parete addominale anteriore, ritenzione di gas, mancanza di feci. Una radiografia semplice mostra idroperitoneo, le anse intestinali sono raddrizzate, le loro pareti sono ispessite.

Trattamento della peritonite nei bambini:

Se si sospetta una peritonite, il bambino deve essere portato urgentemente al reparto chirurgico. Nella fase preospedaliera e durante il trasporto vengono adottate le seguenti misure: in caso di ipertermia, per ridurre la temperatura corporea a 38°, vengono prescritti antipiretici, frizioni del corpo con alcol e impacchi freddi; effettuare la terapia infusionale (soluzione di glucosio al 5-10%, hemodez, soluzioni saline vengono iniettate goccia a goccia); Secondo le indicazioni, viene effettuata l'ossigenoterapia e vengono utilizzati farmaci cardiovascolari. Nella fase ospedaliera vengono effettuati l'esame e la preparazione preoperatoria. La natura dell'intervento chirurgico dipende dalla forma della peritonite, dalla gravità della malattia e dall'età del paziente.

Il peritoneo ha una superficie abbastanza estesa (fino a 3,5 m2) ed è pieno di un gran numero di vasi sanguigni. La combinazione di questi fattori contribuisce al fatto che questo guscio assorbe enormi quantità di umidità (fino a 6 litri all'ora / circa 80 litri al giorno), così come altre sostanze.

Considerando il fatto che tutte le sostanze passano attraverso una sorta di filtro sotto forma di peritoneo, la sua rottura porta all'ingresso di infezioni nella cavità addominale, che causano lo sviluppo della peritonite.

La peritonite è una delle principali cause di casi mortali quando sono colpiti gli organi interni della cavità addominale. La mortalità rappresenta circa il 35% di tutti i casi di rilevamento della malattia. Lo sviluppo della peritonite non dipende dal sesso o dalla razza di una persona, tuttavia, colpisce più spesso le persone mature di età superiore ai 50 anni.

CAUSE

La causa principale della peritonite è considerata l'appendicite acuta purulenta. Rappresenta fino al 70% di tutti i casi diagnosticati.

Fattori pericolosi:

• malattie dello stomaco;
• ferite e ulcere del duodeno;
• danno alla cistifellea;
• infiammazione del pancreas;
• patologie dell'intestino tenue e crasso;
• danno al tessuto intestinale;
• fattori ginecologici (gravidanza ectopica, apertura di cisti uterine);
• danno meccanico al fegato e alla milza;
• interventi chirurgici infruttuosi nella cavità addominale (scarsa sutura);
• rotture della vescica;
• ernie intestinali che causano necrosi;
• blocco intestinale;
• la comparsa di tumori maligni con ulteriore perforazione;
• sanguinamento intra-addominale;
• il processo di decomposizione del liquido in eccesso accumulato a causa dell'eccessiva sudorazione dovuta all'aumento della pressione nelle vene;
• avvelenamento chimico.

Il corpo umano contiene costantemente circa 1.000 microrganismi diversi, che in condizioni normali sono neutri o svolgono funzioni utili. Tuttavia, in caso di violazione dell'integrità del rivestimento della cavità addominale, diventano catalizzatori di questa malattia mortale.

CLASSIFICAZIONE

A causa dell'ampia gamma di cause che causano la peritonite, questa malattia è classificata in base a molti criteri.

Secondo il decorso clinico:

Peritonite acuta:

• il primo stadio è reattivo (fino a 24 ore dopo l'esordio della malattia);
• il secondo stadio è tossico (da 24 a 72 ore), si verifica un'infezione infettiva della cavità addominale;
• il terzo stadio è terminale (dalle 72 ore), gli organi vitali sono colpiti, si verificano processi irreversibili e la vita è minacciata.

Peritonite cronica

Una forma rara (fino allo 0,5% di tutti i casi) con un decorso lento di peritonite.

Per tipo di infezione:

Primario

Infezione attraverso sangue o linfa.

Secondario

Peritonite acquisita a causa di trauma o intervento chirurgico:

• infettivo-infiammatorio;
• traumatico;
• perforato;
• postoperatorio;
• la peritonite terziaria si verifica nei pazienti dopo aver subito gravi operazioni o lesioni, quando un corpo indebolito è praticamente indifeso contro le infezioni.

I sintomi della malattia sono piuttosto ampi e diretti dipende dal tipo di peritonite. Una caratteristica comune è il dolore acuto e costante nella zona addominale.

Sintomi caratteristici:

• nausea costante, vomito grave;
• temperatura corporea elevata (febbre);
• reazioni dolorose con qualsiasi movimento;
• febbre e convulsioni;
• forti contrazioni muscolari nello strato addominale anteriore;
• dolore acuto alla palpazione della cavità addominale;
• gonfiore;
• aumento della sudorazione;
• battito cardiaco accelerato, pressione toracica;
• respiro affannoso;
• bassa pressione sanguigna.

Un sintomo pericoloso dopo la perforazione può essere il cosiddetto “benessere immaginario”. I recettori peritoneali si adattano alle fonti del dolore, si verifica una pausa temporanea (fino a 2 ore), durante la quale una persona può cambiare idea sulla necessità di consultare un medico, poi il dolore ritorna con rinnovato vigore e l'intervento chirurgico potrebbe non essere più inutile, il paziente muore.

DIAGNOSTICA

Considerando il fatto che esistono statistiche abbastanza elevate di casi mortali della malattia, diagnosticare la peritonite è un compito estremamente responsabile per il medico curante. È stata sviluppata un'intera gamma di misure mediche per rilevare e prevenire la peritonite nelle sue fasi primarie.

Principali metodi diagnostici:

• Interrogazione attenta del paziente, identificazione del numero massimo di sintomi in base ai reclami.
• Studiare la storia medica. Identificazione delle malattie - potenziali catalizzatori per l'insorgenza della peritonite.
• Esame visivo del paziente: carnagione, pelle, lingua secca, postura.
• Palpazione dell'addome. Identificazione delle reazioni dolorose utilizzando il metodo Shchetkin-Blumberg (determinazione di una reazione sotto forma di dolore acuto dopo aver premuto sulla cavità addominale).
• Misurazioni della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna.
• Ricerca di laboratorio.

Per una diagnosi più accurata e la selezione del metodo più efficace di trattamento della peritonite, vengono utilizzati metodi diagnostici tecnologici.

Ulteriori metodi diagnostici:

• risonanza magnetica- un tipo di esame altamente accurato che rivela l'accumulo di liquido nella cavità addominale. L'accuratezza della diagnosi è di circa il 99%.
• Ecografia. Consente di determinare con precisione l'area interessata della cavità addominale, misura lo spessore delle pareti peritoneali e indica l'accumulo di gas nell'intestino.
• Laparoscopia. Inserimento di un dispositivo speciale attraverso una piccola incisione chirurgica nel basso addome. Un'alternativa a questo metodo è la laparocentesi (identificazione visiva della zona interessata e rimozione del versamento). Il metodo viene utilizzato in casi critici, ad esempio, quando un paziente sviene ed è impossibile consegnarlo ai dispositivi diagnostici elettronici.

Uno dei metodi per determinare la malattia è diagnosi differenziale. La peritonite viene rilevata durante l'esame delle malattie croniche della cavità addominale che non richiedono un intervento chirurgico.

TRATTAMENTO

La peritonite viene curata esclusivamente in ospedale secondo tre principi fondamentali:

• Intervento chirurgico con igienizzazione completa della cavità addominale.
• Terapia antibatterica intensiva.
• Un complesso di agenti terapeutici generali per ripristinare la funzionalità degli organi interni che sono stati esposti all'intossicazione.

I principali metodi di trattamento dopo l'intervento chirurgico:

• Dialisi: lavaggio della cavità addominale con soluzioni speciali:
  • installazione di scarichi;
  • risciacquo costante della cavità addominale con soluzione di dializzato;
  • utilizzo del metodo frazionato a flusso (la cavità addominale viene prima costantemente lavata, quindi riempita di liquido).
• La laparostomia è un metodo di drenaggio della cavità addominale attraverso un'incisione laparotomica:
  • efficace per tutte le forme di peritonite;
  • la cavità addominale evita traumi inutili.
• Intubazione intestinale- buon metodo di disintossicazione:
  • rimuove le tossine dall'intestino;
  • consente l'introduzione di enterosorbenti;
  • l'intestino ripristina rapidamente le sue funzioni.

Nel periodo postoperatorio è richiesto un complesso obbligatorio di terapia fisica, che favorisce un rapido recupero del corpo, aumentandone la protezione antibatterica e rafforzando il sistema immunitario.

A seconda della forma e della gravità della peritonite, nel trattamento possono essere utilizzati ulteriori agenti clinici, come ad es somministrazione di glucosio o insulina, trasfusione di sangue, l'uso di soluzioni contenenti ozono.

COMPLICAZIONI

La complicazione più pericolosa della peritonite è la morte. Può verificarsi anche durante un intervento chirurgico a causa della significativa perdita di forza e dell'elevata intossicazione.

Complicanze postoperatorie:

• fallimento delle suture sull'intestino;
• accumulo di pus nella cavità addominale;
• causato da aderenze nell'intestino;
• ascessi sulla ferita;
• trombosi.

Tutte le complicazioni di cui sopra della peritonite non sempre richiedono un intervento chirurgico secondario.

Ai primi segni di peritonite, dovresti andare immediatamente in ospedale per il ricovero.

PREVENZIONE

Una serie di misure preventive consiste nella diagnosi precoce della peritonite e nel trattamento chirurgico delle malattie addominali.

Elenco delle misure preventive:

• mangiare sano;
• prevenzione delle lesioni addominali;
• bevande alcoliche minime;
• rafforzare il sistema immunitario con vitamine e attività sportive;
• rafforzare i muscoli addominali con una serie di allenamenti speciali;
• consultare il medico anche in caso di dolore lieve ma persistente nella cavità addominale.

PROGNOSI PER IL RECUPERO

Con accesso tempestivo a specialisti e intervento chirurgico le possibilità di recupero sono valutate piuttosto alte, ma vengono prese in considerazione le condizioni generali del corpo e l'età del paziente. Oltre i 50 anni il rischio di morte aumenta in modo significativo.

Al momento, gli esperti stanno cercando di ridurre la mortalità attraverso l'introduzione di metodi innovativi di disintossicazione del corpo senza l'intervento chirurgico.

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Succede quando il pus irrompe nella cavità addominale dalle ulcere del tessuto pelvico e del peritoneo, dai tumori purulenti delle appendici uterine o da una cisti ovarica suppurante quando è contorta. La causa della perforazione delle ulcere può essere un trauma (caduta, colpo, visita ginecologica eseguita in modo approssimativo, eccessivo stress fisico). Tuttavia, una causa più comune di perforazione delle ulcere è lo scioglimento della membrana piogenica. La perforazione è preceduta da un'infiammazione acuta o da un'esacerbazione dell'infiammazione cronica. Questa è la cosiddetta fase preperforativa. Le condizioni generali del paziente peggiorano, la temperatura aumenta e aumentano i fenomeni di irritazione peritoneale. Nella fase preperforativa, è meglio eseguire un'operazione senza attendere la perforazione dell'ascesso.

Quando il pus entra nella cavità addominale, il paziente avverte un forte dolore tagliente e cade in uno stato di collasso. Nella prima fase, il dolore si diffonde in tutto l'addome, quindi è localizzato nel punto in cui fuoriesce il pus. Si osservano vomito, singhiozzo e nausea. La parete addominale diventa rigida. C'è ritenzione urinaria e gonfiore. L'esame dell'utero è molto doloroso; lo spostamento della cervice, la palpazione del fornice laterale e soprattutto posteriore provocano un dolore acuto. A volte il fornice posteriore sporge nella vagina, la sua consistenza è morbida-elastica.

La peritonite post-aborto è ormai molto rara. I principi del loro trattamento sono gli stessi della peritonite in generale. La peritonite diffusa postpartum e post-aborto si sviluppa quando la capacità del corpo di limitare l’infiammazione è scarsamente espressa. Con la via di diffusione linfogena si sviluppa 3-8 giorni dopo il parto o l'aborto. Il quadro clinico è diverso rispetto alla peritonite di altra origine (perforazione di organi cavi, dopo un intervento chirurgico, perforazione di un ascesso). La tensione nella parete addominale può essere leggermente pronunciata, a volte l'addome rimane morbido. I sintomi dell'irritazione peritoneale sono lievi o assenti. Caratterizzato da vomito periodico, nausea, flatulenza. Si può sentire la peristalsi intestinale. La lingua è secca. Il polso 120-140 al minuto, diventa piccolo. Si osservano brividi. La temperatura è alta (39-40 C). Le condizioni generali del paziente peggiorano costantemente. A volte la coscienza diventa oscura. A causa della grave intossicazione nel periodo pre-morte, si sviluppa l'euforia, il volto di Ippocrate. Il quadro clinico dipende dall'intossicazione del corpo e dalla paralisi del nervo splancnico. Una grande quantità di liquido suda nell'intestino, la cui mucosa lo assorbe male. Il vomito porta alla disidratazione. Un polso piccolo e rapido è dovuto alla disidratazione. C'è anche poca urina. È presente versamento nel Douglas posteriore e lieve metroendometrite nell'utero.

La peritonite che si sviluppa dopo la rottura uterina o il taglio cesareo compare 1-2 giorni dopo l'intervento chirurgico o la lesione. Gli eosinofili scompaiono nel sangue, si notano linfopenia e leucocitopenia. La VES sale a 70 mm/h. C'è un marcato spostamento dei neutrofili a sinistra. Si sviluppa anemia tossica.

La peritonite sullo sfondo degli antibiotici procede in modo atipico. L'immagine della peritonite si sviluppa lentamente, i suoi sintomi sono lievi. Le condizioni generali del paziente possono rimanere soddisfacenti. Temperatura 37,5-38 C. Polso 110 al minuto. L'addome è leggermente gonfio, i sintomi di irritazione peritoneale possono essere assenti. Il dolore addominale è lieve, c'è nausea e talvolta vomito. Successivamente, il quadro della peritonite aumenta.

Prima di tutto, è necessario eseguire l'operazione in modo tempestivo. Se compaiono l'euforia e il volto di Ippocrate, l'operazione spesso non ha più alcun effetto. Rimuovo l'essudato dalla cavità addominale mediante aspirazione o utilizzando garze, rimuovo la fonte dell'infezione: l'utero, a volte le appendici e dreno la cavità addominale. La terapia antibatterica e disintossicante viene effettuata sotto il controllo di una serie di parametri biochimici.