APPROVARE
Vice ministro
assistenza sanitaria
Federazione Russa
T.I.Stukolova
15/12/99 N 06-23/6-20
ISTRUZIONI
sulla procedura di compilazione del modulo contabile N 088 / y-97
"Invio per visita medica e sociale",
(Approvato con ordinanza del Ministero della Salute russo del 14.05.97 N 141)
Secondo il Regolamento sul riconoscimento di una persona come disabile, approvato con Decreto del Governo della Federazione Russa del 13.08.96 N 965, le istituzioni mediche inviano un cittadino all'esame per un esame medico e sociale dopo aver effettuato le necessarie procedure diagnostiche, terapeutiche e misure riabilitative se esistono dati che confermano una persistente violazione delle funzioni corporee dovuta a malattie, conseguenze di lesioni e difetti.
Questa Istruzione definisce la procedura per compilare il modulo di registrazione N 088 / y-97 "Invio per esame medico e sociale", progettato per inserire informazioni sullo sviluppo di malattie, il decorso, la frequenza e la durata della disabilità, le misure terapeutiche e preventive in corso , misure per ripristinare la capacità lavorativa e altre necessarie per l'esame medico e sociale.
Il modulo specificato viene compilato per le persone inviate per la prima volta per visita medica e sociale, per le persone con disabilità inviate per un riesame, per i cittadini inviati per consultazione diretta presso le istituzioni ITU. La responsabilità della corretta compilazione del modulo di registrazione spetta al presidente del CEC dell'istituto medico o al primario.
La procedura per compilare la "Rinvio per visita medica e sociale"
Nella riga "Data di emissione" - indica la data di emissione della "Rinvio per visita medica e sociale" (di seguito denominata "Rinvio") alla persona inviata all'ITU, o al suo legale rappresentante.
Nella riga 1 - "Cognome, nome, patronimico" della persona inviata sono indicati per intero.
Riga 2 - "Data di nascita" indica il giorno, il mese e l'anno di nascita, "Sesso" - in forma abbreviata, "m" o "g".
La riga 3 - "Indirizzo del paziente" - indica il luogo di residenza (in base alla registrazione sul passaporto).
Nella riga 4 - "Disabile del gruppo ___" - il gruppo di disabilità è indicato sulla base del certificato dell'istituzione ITU che la persona disabile ha sul gruppo di disabilità stabilito o un trattino se il paziente viene inviato per la prima volta.
Riga 5 - "Sede di lavoro" - indica il nome dell'organizzazione in cui opera la persona inviata al momento della compilazione del "Referral". Se un cittadino non lavora, viene inserita una voce appropriata al riguardo.
La riga 6 - "Indirizzo del luogo di lavoro" - indica l'indirizzo dell'organizzazione in cui lavora la persona inviata il giorno dell'apertura del certificato di invalidità.
Riga 7 - "Professione" - indica la professione ottenuta attraverso un'istruzione speciale (ingegnere, insegnante, tecnico edile), o quella in cui esiste l'esperienza lavorativa più lunga e (o) la qualifica più alta (ad esempio: riparatore categoria V, eccetera.).
Nella riga 8 - "Posizione" - occorre indicare quella in cui era impiegato il paziente il giorno in cui è stato aperto per lui il congedo per malattia.
Nella riga 9 - "Sotto la supervisione di un istituto medico con ...." - è indicata la data di compilazione iniziale della tessera ambulatoriale del paziente presso un istituto medico.
Nella riga 10 - "Storia della malattia attuale (inizio, sviluppo, decorso, data delle riacutizzazioni, misure terapeutiche e preventive adottate, misure per ripristinare la capacità lavorativa)" - durante la registrazione iniziale di un rinvio per una visita medica e sociale, informazioni sull'esordio della malattia (natura della lesione, mutilazione), caratteristiche del decorso, date delle riacutizzazioni (indicare la frequenza e la durata delle riacutizzazioni per i 12 mesi precedenti l'invio del paziente per visita medica e sociale), informazioni sulla natura del trattamento eseguito (ambulatoriale o ospedaliero, indicando il profilo del reparto), tipologie di trattamento: terapeutico, chirurgico, fisioterapico, ecc. Quando si effettua un rinvio per un riesame, la riga 10 indica informazioni sullo svolgimento del malattia per il periodo trascorso dalla data di costituzione del gruppo di disabilità.
Riga 11 - "Risultati delle misure riabilitative adottate" - indica informazioni sulle misure per ripristinare la capacità lavorativa del paziente e la loro efficacia o misure per attuare un programma individuale per la riabilitazione medica di una persona disabile quando gli viene inviato un rinvio per ri- visita medica.
Nella riga 12 - "La frequenza e la durata dell'invalidità temporanea negli ultimi 12 mesi" nella colonna "Numeri da _____ a _____" indicare le date di apertura e chiusura dei fogli di assenza per malattia, l'ultima riga o sotto la riga indica il totale numero di giorni di inabilità temporanea. Se il paziente non lavora, questa sezione indica la frequenza delle sue richieste di assistenza medica a un istituto medico e il nome delle malattie per le quali il paziente si è rivolto a una struttura medica. Nella colonna "Nome della malattia" - sulla riga corrispondente alla data di emissione del certificato di inabilità al lavoro, è indicato il nome della malattia, per la quale il paziente è stato riconosciuto come temporaneamente disabile o ha cercato aiuto medico nel periodo rilevante.
Nella riga 13 - "Nome della professione e condizioni di lavoro nell'ultimo anno" - indicare la professione (posizione) che il paziente svolgeva al momento del rilascio del congedo per malattia, nonché il fattore di produzione predominante, il grado della gravità dello stress fisico o neuro-emotivo, ecc. Le informazioni vengono registrate dalle parole del paziente, se necessario, richieste dal luogo di lavoro.
Nella riga 14 - "Lo stato del paziente quando si rivolge all'ITU (dati provenienti da un esame obiettivo di un terapista, chirurgo, neurologo e altri medici)" - quando descrive lo stato oggettivo, ogni specialista descrive in dettaglio e coerentemente lo stato del paziente reclami, principalmente legati alla malattia di base, poi altri , con esaustiva completezza, si riflettono i dati dell'esame oggetto del paziente da parte di specialisti, mentre è indicata la specialità del medico (terapista, chirurgo, neuropatologo, ecc.).
Nei casi necessari, per registrare le condizioni del paziente, i risultati dell'esame, gli specialisti possono utilizzare un inserto al "Rinvio" di qualsiasi modulo, che deve essere sigillato e firmato dal presidente della CEC e dai membri della commissione.
Nella riga 15 - "Studi radiografici" - vengono inseriti i risultati degli studi radiologici che confermano la diagnosi stabilita della malattia di base e altri che, in un modo o nell'altro, possono influenzare il decorso della malattia di base.
La riga 16 - "Studi di laboratorio" - indica i risultati degli studi di laboratorio importanti per confermare la diagnosi principale.
La riga 17 - "Ulteriori metodi di ricerca" - indica informazioni su ulteriori studi condotti nel processo di chiarimento della diagnosi.
Alla riga 18 - "Diagnosi in riferimento all'ITU":
al paragrafo 1. - "malattia principale (caratteristiche cliniche secondo l'ICD adottato)" - è indicata una diagnosi dettagliata, che riflette ..... la forma ozologica della malattia in conformità con la classificazione statistica internazionale delle malattie della decima revisione, eziologia, corso , stadio, grado dei disturbi funzionali. Quando si combinano più malattie, viene indicata la malattia principale, che determina la presenza di segni di disabilità;
al comma 2 – “comorbilità” – vengono indicate le patologie che non sono determinanti nella valutazione della disabilità;
vp.3 – “complicanze” – indicano le complicanze causate dalla malattia di base.
Nella riga 18.1 - "Violazioni delle principali funzioni del corpo (secondo la Classificazione adottata, approvata, sezione 1.2)" - le violazioni del paziente sono indicate conformemente alla sezione 1.2 "Classificazione delle violazioni delle principali funzioni del corpo umano. "
Nella riga 18.2 - "Segni di disabilità (secondo la Classificazione adottata, approvata dal decreto-ordinanza del Ministero del Lavoro e dello Sviluppo Sociale della Russia e del Ministero della Salute della Russia del 29 gennaio 1997 N 1/30, sezione 1.5 )" - la disabilità del paziente è indicata in conformità con la sezione 1.5 "Classificazione delle restrizioni dell'attività in base al grado di gravità".
Alla riga 19 - "Le basi per il deferimento all'ITU: presenza di segni di invalidità, fine del periodo di invalidità, riesame anticipato, necessità di prolungare il congedo per malattia" (sottolineato) - si sottolinea il necessario. Se è necessario estendere il certificato di inabilità al lavoro, viene prorogato entro il periodo stabilito dalla clausola 2.3 dell'istruzione "Sulla procedura per il rilascio dei documenti attestanti l'incapacità temporanea al lavoro".
La direzione è firmata dal presidente della KEC e dai membri della commissione e sigillata con il sigillo dell'istituto medico.
La procedura per compilare l '"Avviso di un istituto medico e preventivo sulla conclusione di un istituto del servizio statale di competenza medica e sociale"
La riga 1 - "Cognome, nome, patronimico del paziente" - viene compilata dall'istituto medico al momento dell'emissione del modulo N 088 / y-97.
Tutte le righe successive sono compilate dall'istituto di competenza medica e sociale.
Riga 2 - "Data" - indica la data di inizio della visita medico-sociale.
Nella riga 3 - “N del rapporto di perizia” - è indicato il numero del certificato corrispondente al protocollo di perizia.
La riga 4 - "Diagnosi dell'istituzione di servizio pubblico dell'ITU" - indica la malattia che è stata decisiva per stabilire il gruppo di disabilità.
Nella riga 5 - "Il grado di violazione delle funzioni corporee (secondo la classificazione adottata, approvata dal decreto-ordinanza del Ministero del lavoro e dello sviluppo sociale della Russia e del Ministero della sanità della Russia del 29.01.97 N 1/30 , sezione 1.4)" - è indicato in conformità con la clausola 1.4 "Classificazione delle violazioni delle funzioni corporee in base al grado di espressione".
Alla riga 6 - "Il grado di disabilità (secondo la classificazione approvata dal decreto-ordinanza del Ministero del lavoro e dello sviluppo sociale della Russia e del Ministero della sanità della Russia del 29 gennaio 1997 N 1/30, sezione 15" ) - è indicato conformemente al punto 1.5 "Classificazione delle disabilità per gravità".
Nella riga 7 - "Conclusione dell'istituto di servizio civile ITU" - indica lo stato di capacità lavorativa della persona inviata, il gruppo, il motivo dell'invalidità, il periodo per il quale è fissato il gruppo di disabilità, la data del prossimo riesame; se la persona esaminata non viene riconosciuta come disabile, viene inserita l'apposita voce: "non riconosciuto come disabile".
Nella riga 8 - "Raccomandazioni sulla riabilitazione sociale e professionale" - viene inserita una breve voce sui tipi di riabilitazione raccomandati e da chi verranno eseguiti (autorità di protezione sociale, centro per l'impiego, ecc.).
La riga 9 - "Raccomandazioni per la riabilitazione medica" - indica le misure previste dal programma individuale per la riabilitazione di una persona disabile e coordinate con il piano d'azione per la riabilitazione medica di un istituto medico.
L'avviso è firmato dal capo dell'istituto di servizio pubblico dell'ITU, la firma viene decifrata e sigillata con il sigillo dell'istituto.
"Data di invio" - è indicata la data di invio dell'"Avviso" all'istituto medico.
Il testo del documento è verificato da:
"Manuale del vicecapo
medico per l'attività medica e CER",
M., 2000
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Si prega di notare che il documento campione fornito è tipico, riflette le condizioni essenziali, ma senza tenere conto della situazione specifica. Se hai bisogno di un documento individuale per te, è meglio contattare specialisti qualificati.
Modulo n. 088/u-06
Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale
Federazione Russa
GBUZ "………………… RB".
…………….la zona ………………………………………………….
(nome e indirizzo dell'organizzazione che fornisce cure mediche e preventive)
DIREZIONE
per competenze mediche e sociali da parte dell’organizzazione,
fornire assistenza medica e preventiva
Data "_____" _____________________ 20____
Cognome, nome, patronimico del cittadino inviato per ulteriore visita medica e sociale (cittadino): Ivanov Ivan Ivanovic
Data di nascita: 01.01.1854
Pavimento : maschio
Cognome, nome, patronimico del legale rappresentante del cittadino (da compilare se è presente un legale rappresentante): ________________________________________________________________
Indirizzo del luogo di residenza di un cittadino (in assenza di luogo di residenza, è indicato l'indirizzo di soggiorno, residenza effettiva sul territorio della Federazione Russa): ………. regione. …………
Non è disabilitato prima disabilitato, secondo, terzo gruppo, categoria “bambino disabile” (sottolineato se necessario)
Il grado di perdita della capacità professionale di lavorare in percentuale: 20%
(da compilare al momento del nuovo invio)
Inviato per primo, Rif(Sottolineare quanto applicabile).
Chi lavora al momento del rinvio per visita medica e sociale
__________________________________ non funziona
(indicare la posizione, la professione, la specialità, le qualifiche e l'anzianità di servizio nella posizione, specialità, qualifiche specificate;
nei confronti dei cittadini non lavoratori inserire la voce “non lavora”)
Nome e indirizzo dell'organizzazione in cui lavora il cittadino:
Condizioni e natura del lavoro svolto:
Professione principale (specialità): Specialista del bestiame, caposquadra
Qualifica nella professione principale (classe, categoria, categoria, grado):
Nome e indirizzo dell'istituto scolastico:
Gruppo, classe, corso (sottolineare per indicare):
Professione (specialità) per la quale è prevista la formazione:
Osservato in organizzazioni che forniscono cure mediche e preventive, con_ 2005
Storia medica(inizio, sviluppo, decorso, frequenza e durata delle riacutizzazioni, misure mediche, ricreative e riabilitative effettuate e loro efficacia): Ha lavorato come caposquadra nel dipartimento del bestiame. Ha avuto contatti con animali infetti. La brucellosi fu diagnosticata per la prima volta nel 1884. È stato curato due volte nell'ottavo ospedale di malattie infettive di …………. Nel 2009 è stato esaminato nel centro commerciale regionale. La malattia è stata riconosciuta professionale dal 08.04.2009. Esacerbazioni stagionali 2 volte l'anno. 2 volte l'anno riceve cure ambulatoriali nel luogo di residenza.
(viene descritto in dettaglio durante il primo deferimento; durante il secondo deferimento si riflette la dinamica del periodo tra gli esami; vengono descritti in dettaglio nuovi casi di malattie rilevati durante questo periodo che hanno portato a una compromissione persistente delle funzioni corporee)
Anamnesi di vita(si elencano malattie, lesioni, avvelenamenti, interventi chirurgici, malattie sofferte in passato, per le quali è gravata l'ereditarietà, inoltre, in relazione al bambino, viene indicato come si è svolta la gravidanza e il parto della madre, i termini per la formazione dell'attività psicomotoria abilità, attività self-service, cognitive e di gioco, abilità di pulizia e cura dietro di sé, poiché lo sviluppo è proceduto prima (per età, in ritardo, in anticipo rispetto al programma)):
Abita in un confortevole appartamento al 1° piano di una palazzina di 1 piano, con la moglie. C'è una fattoria. Istruzione: scuola secondaria di 10° grado, diploma di istituto tecnico in………. nel 1868 come saldatore, esperienza lavorativa di 25 anni. Specialista del bestiame di professione con 5 anni di esperienza. Attualmente non funzionante.
Diagnosi concomitante: osteocondrosi lombare. Decorso cronico recidivante.
(da compilare in sede di consultazione primaria)
Frequenza e durata dell'invalidità temporanea (informazioni sugli ultimi 12 mesi):
№ |
Data (giorno, mese, anno)inizio dell’invalidità temporanea |
Data (giorno, mese, anno)fine dell’invalidità temporanea |
Numero di giorni (mesi e giorni) di invalidità temporanea |
Diagnosi |
I risultati delle misure adottate per la riabilitazione medica in conformità con il programma riabilitativo individuale per una persona disabile (da compilare su nuova richiesta, tipi specifici di terapia riparativa, chirurgia ricostruttiva, trattamento sanatorio, riabilitazione tecnica, comprese protesi e ortesi, nonché i termini in cui sono stati forniti; elenca le funzioni dell'ente che potrebbero essere compensate o ripristinate in tutto o in parte, ovvero annota l'assenza di risultati positivi):
il trattamento in corso (SCL, FANS, terapia nootropica, condropproiettori, vitamine) contribuisce alla compensazione delle funzioni perse e ad uno stato stabile (riduzione del dolore, aumento dell'attività motoria)
Lo stato di un cittadino quando viene inviato per una visita medica e sociale(sono indicati i reclami, i dati degli esami del medico curante e dei medici di altre specialità):
Denunce, contestazioni su debolezza generale, dolore costante e doloroso alle articolazioni delle braccia e delle gambe, muscoli, rigidità al mattino. Mal di schiena intermittente sì.
.Oggettivamente: Le condizioni generali sono soddisfacenti. La pelle è color carne, pulita, di moderata umidità, le mucose visibili sono rosa pallido, pulite. I linfonodi periferici non sono ingranditi. Il tono e il turgore dei tessuti sono soddisfacenti. Alla palpazione dei muscoli degli arti e della schiena vengono determinate le aree dolorose. Piccole formazioni dolorose dense palpabili nel tessuto sottocutaneo sulle gambe, sugli avambracci, sulla schiena. Non ci sono edemi. La respirazione è vescicolare in tutti i campi polmonari. FR=18 al minuto. I suoni cardiaci sono ovattati, ritmici, frequenza cardiaca=78 al minuto. PA 140/90. L'addome è molle e non risponde alla palpazione. La maschiatura S-m è negativa su entrambi i lati. Le feci e la minzione non sono disturbate.
Risultati di ulteriori metodi di ricerca(sono indicati i risultati di studi di laboratorio, radiologici, endoscopici, ecografici, psicologici, funzionali e di altro tipo):
UAC del 30.03.16 : . Hb 143g/l, L 8,22*10/9, Er.5,12*10/12, VES 6 mm.
OAM del 30/03/16. peso specifico 1020, pH 5,5, epit 2-3. vpzr., leucociti 1-2 vpzr, zucchero neg. proteine - neg.
Chimica del sangue del 30/03/16 zucchero 6,5 mm/l, colesterolo 5,2 mm/l.
Consultazione infettiva 05/11/2016 - diagnosi: Brucellosi cronica, forma mista: locomotoria, urogenitale, nervosa; artrosi deformante delle articolazioni della spalla 2 cucchiai. FSN 0 m, articolazioni del ginocchio 2-3 m. FSN grado 1, articolazioni interfalangee e del polso FNS grado 0; Sacroileite bilaterale. Sindrome di polineuropatia degli arti superiori e inferiori. Disfunzione neurogena del tratto urinario con iperreflessia.
Consultazione del patologo occupazionale: 05/12/2016 - conclusione: la malattia è causata da fattori biologici. Brucellosi cronica forma mista: locomotoria, urogenitale, nervosa; con manifestazioni di artrosi deformante delle articolazioni della spalla 2 cucchiai. FSN 0 m, articolazioni del ginocchio 2-3 m. FSN grado 1, articolazioni interfalangee e del polso FNS grado 0; sacroileite bilaterale, sindrome polineuropatica degli arti superiori e inferiori, disfunzione neurogena delle vie urinarie con iperreflessia. Malattia professionale del 08.04.2009. A 23.
Peso corporeo (kg) ______100_____ , altezza (m)__________ 1.70 ___, indice di massa corpo_______35_________
Valutazione dello sviluppo fisico: normale, deviazione(mancanza di peso corporeo, sovrappeso , bassa statura, alta statura) (sottolineare quanto opportuno)
Valutazione della resistenza psicofisica: norma, deviazione(Sottolinea quanto applicabile)
Valutazione della stabilità emotiva: norma, deviazione (sottolineare se opportuno)
Diagnosi quando si fa riferimento a una visita medica e sociale:
a) codice della malattia di base secondo l'ICD: A23.0
b) malattia di base: Malattia da esposizione a fattori biologici. Brucellosi cronica forma mista: locomotoria, urogenitale, nervosa; con manifestazioni di artrosi deformante delle articolazioni della spalla 2 cucchiai. FSN 0 m, articolazioni del ginocchio 2-3 m. FSN grado 1, articolazioni interfalangee e del polso FNS grado 0; sacroileite bilaterale, sindrome polineuropatica degli arti superiori e inferiori, disfunzione neurogena delle vie urinarie con iperreflessia.
c) malattie concomitanti:
Osteocondrosi lombare. Decorso cronico recidivante.
d) complicazioni:
Prognosi clinica: favorevole, relativamente favorevole, dubbioso
Potenziale riabilitativo: elevato, soddisfacente, corto(Sottolinea quanto applicabile)
Prognosi riabilitativa: favorevole, relativamente favorevole, dubbioso(indefinito), sfavorevole (sottolineato se opportuno)
Misure raccomandate per la riabilitazione medica per la formazione o la correzione di un programma di riabilitazione individuale per una persona disabile (bambino disabile), un programma di riabilitazione per una vittima di un infortunio sul lavoro e di una malattia professionale:
Scopo dell'invio per visita medica e sociale(sottolineare se necessario): per stabilire l'invalidità, il grado di perdita della capacità professionale di lavorare in percentuale, per lo sviluppo (correzioni) un programma riabilitativo individuale per una persona disabile (bambino con disabilità), programmi riabilitazione degli infortunati infortunio sul lavoro e malattia professionale, per altro (specificare):
Corsi di terapia riabilitativa (FANS, condroprotettori, terapia vitaminica, angioprotettori) 2 volte l'anno. Trattamento in sanatorio 1 volta all'anno secondo il profilo - malattie dell'apparato muscolo-scheletrico._
(sono indicati tipi specifici di terapia riabilitativa (compresa la somministrazione di farmaci nel trattamento di una malattia che ha causato disabilità), chirurgia ricostruttiva (compresa la somministrazione di farmaci nel trattamento di una malattia che ha causato disabilità), mezzi tecnici di riabilitazione medica, comprese protesi e ortesi , una conclusione sulle cure termali in sanatorio con la prescrizione del profilo, della frequenza, della durata e della stagione delle cure consigliate, la necessità di cure mediche speciali per le persone ferite a seguito di infortuni sul lavoro e malattie professionali, la necessità di medicinali per il trattamento delle conseguenze degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali, altre tipologie di riabilitazione medica)
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dimensione del font ORDINANZA del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 31 gennaio 2007 77 (modificata il 28 ottobre 2009) SULL'APPROVAZIONE DEL MODULO DI CONSEGNA MEDICA E SOCIALE ... Rilevante nel 2018 Modulo N 088/y-06 INVIO PER VISITA MEDICA E SOCIALE DA PARTE DELL'ORGANIZZAZIONE CHE FORNISCE CURE TERAPEUTICHE E PREVENTIVEDocumentazione medica Modulo N 088/u-06 Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa 28.10.2009 N 853н) Data di emissione "__" _______ 20__<*> 1. Cognome, nome, patronimico del cittadino inviato per visita medica e sociale (di seguito denominato cittadino): ________________ __________________________________________________________________ 2. Data di nascita: _______________________ 3. Sesso: ________________ 4. Cognome, nome, patronimico del legale rappresentante del cittadino (compilato se è presente un rappresentante legale): _______________ 5. Indirizzo del luogo di residenza del cittadino (in assenza di luogo di residenza, indirizzo di soggiorno, residenza effettiva sul territorio della Federazione Russa è indicato): __________________________________________ ____________________________________________________________________ (sottolineato). Clausola 7. - Eliminato. (come modificato dall'Ordine del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 28 ottobre 2009 N 853n) 8. Il grado di perdita della capacità professionale di lavorare in percentuale: __________________________________________________________________ (compilato quando reindirizzato) 9 Inviato inizialmente, ripetutamente (sottolineato se necessario). 10. Chi lavora al momento dell'invio per visita medica e sociale _______________________________________________________ (indicare posizione, professione, specialità, qualifica __________________________________________________________________ e anzianità di servizio nella posizione, professione, specialità, qualifica specificata; in relazione ai cittadini non lavoratori, inserire una voce: “non funziona”) 11. Nome e indirizzo dell'organizzazione in cui lavora il cittadino: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Condizioni e natura del lavoro svolto: _______________________ __________________________________________________________________ 13. Professione principale (specialità): __________________________ 14. Qualifica nella professione principale (classe, grado, categoria, grado): _______________________________________________________________ 15. Nome e indirizzo dell'istituto di istruzione: ____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Gruppo, classe, corso (da sottolineare): _______________ 17. Professione (specialità) per la quale formazione è fornito: ______________________________________________________________ 18. Osservato nelle organizzazioni che forniscono assistenza medica e preventiva dal ____ dell'anno. 19. Storia della malattia (inizio, sviluppo, decorso, frequenza e durata delle riacutizzazioni, misure terapeutiche e riabilitative adottate e loro efficacia): esami, descrivere in dettaglio i nuovi casi di malattie identificati durante questo periodo che hanno portato a persistenti violazioni delle norme funzioni del corpo) sono proceduti la gravidanza e il parto nella madre, i termini della formazione delle capacità psicomotorie, il self-service, le attività di gioco cognitivo, le capacità di pulizia e cura di sé, come è proceduto lo sviluppo iniziale (per età, in ritardo, in anticipo)): con rinvio primario) 21. Frequenza e durata dell'invalidità temporanea (informazioni relative agli ultimi 12 mesi):
22. I risultati delle misure adottate per la riabilitazione medica in conformità con il programma riabilitativo individuale per una persona disabile (da compilare su nuova richiesta, tipi specifici di terapia riparativa, chirurgia ricostruttiva, trattamento sanatorio, mezzi tecnici di riabilitazione medica, comprese le protesi e i plantari, nonché le condizioni alle quali sono stati forniti; elenca le funzioni del corpo che sono state completamente o parzialmente compensate o ripristinate, o viene annotato che non ci sono risultati positivi): reclami, dati di esami da parte del medico curante e medici di altre specialità): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 25. Peso corporeo (kg) ____, altezza (m) _____, indice di massa corporea _____. 26. Valutazione dello sviluppo fisico: normale, deviazione (sottopeso, sovrappeso, bassa statura, alta statura) (sottolineare se opportuno). 27. Valutazione della resistenza psicofisiologica: norma, deviazione (sottolineare se necessario). 28. Valutazione della stabilità emotiva: norma, deviazione (sottolineare se necessario). 29. Diagnosi su richiesta di visita medica e sociale: a) codice della malattia di base secondo l'ICD: _____________________________ b) malattia di base: __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ c) malattie concomitanti: ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ d) complicanze: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (come modificato dall'Ordine del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 28 ottobre 2009 N 853n) 30. Prognosi clinica: favorevole, relativamente favorevole, dubbia (incerta), sfavorevole (sottolineare se necessario). 31. Potenziale riabilitativo: alto, soddisfacente, basso (sottolineare quanto appropriato). 32. Prognosi riabilitativa: favorevole, relativamente favorevole, dubbia (incerta), sfavorevole (sottolineare quanto opportuno). 33. Lo scopo dell'invio per una visita medica e sociale (sottolineare se necessario): stabilire la disabilità, il grado di perdita di capacità professionale al lavoro in percentuale, sviluppare (correggere) un programma di riabilitazione individuale per una persona disabile (bambino disabile ), un programma di riabilitazione per una vittima di un infortunio sul lavoro e di una malattia professionale, per un altro (specificare): _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (come modificato dall'Ordine del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 28 ottobre 2009 N 853n) a seguito di un infortunio sul lavoro e di una malattia professionale: (come modificato dall'Ordinanza del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 28 ottobre 2009 N 853n) (compresa la fornitura di farmaci nel trattamento di un malattia che ha causato invalidità), mezzi tecnici di riabilitazione medica, comprese protesi e ortesi, una conclusione sul trattamento sanatorio con la prescrizione del profilo, della frequenza, della durata e della stagione del trattamento raccomandato, sulla necessità di cure mediche speciali per le persone vittime di incidenti sul lavoro e malattie professionali, sulla necessità di medicinali per il trattamento delle conseguenze di infortuni sul lavoro e malattie professionali, altri tipi di riabilitazione medica) Presidente della commissione medica: ___________ ____________________ (firma) (trascrizione della firma) Membri del comitato medico commissione: ____________ __________________________ (firma) (trascrizione firma) ____________ __________________________ (firma) (trascrizione firma) ____________ __________________________ (firma) (trascrizione firma) M. P. __________________________________________________________________ Linea di demarcazione Da restituire all'organizzazione che fornisce cure mediche e preventive che ha emesso l'invio per l'esame medico e sociale Tagliando di ritorno __________________________________________________________________ (nome dell'istituto statale federale di esame medico e sociale e suo indirizzo) 1. Cognome, nome, patronimico di un cittadino: ____________________________ 2 Data dell'esame: __________________ 3. Atto N ____ esame medico e sociale Timbro LPU
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