Iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn). Iperaldosteronismo primario - revisione delle informazioni Raccomandazioni per la valutazione del rapporto aldosterone-renina

L’aldosteronismo è una sindrome clinica associata ad un’eccessiva secrezione di aldosterone nella corteccia surrenale. Si ritiene che quello più potente prodotto dalle ghiandole surrenali sia progettato per trattenere il sodio nel corpo.

Il processo è dovuto al trasferimento del sodio dai tubuli distali alle cellule tubulari e al suo scambio con potassio e idrogeno. Processi simili si osservano anche nelle ghiandole sudoripare e nell'intestino.

Il meccanismo renina-angiotensina controlla la secrezione. Grazie ad un enzima proteolitico localizzato nelle cellule renali, è possibile rilevare una forte diminuzione del volume del sangue che circola nelle arteriole renali. L’ipersecrezione di questo enzima può anche essere associata ad una diminuzione della velocità del flusso sanguigno.

L'aumento della produzione di aldosterone provoca ritenzione di sodio e idrogeno, che normalizza il volume del sangue nei reni, mantenendo insignificante la secrezione di renina.

La diagnosi di aldosteronismo primario o secondario è determinata da quali cause influenzano l'eccessiva produzione di aldosterone.

Nella pratica medica, è anche chiamata sindrome di Conn ed è associata all'apparenza. La malattia è causata da un'interruzione del sistema endocrino ed è abbastanza comune. Un tumore ormonalmente attivo è localizzato nella zona glomerulosa della corteccia surrenale.

L'aritmia renale, la diminuzione del volume del sangue nei reni e il restringimento dei vasi renali possono influenzare l'ipersecrezione dell'ormone, che contribuisce allo sviluppo di questa malattia. Devi sapere che non sempre l'edema e l'ipertensione si accompagnano all'aldosteronismo; nella sindrome di Bartter questi sintomi possono essere del tutto assenti, ma persistono ipokaliemia, alcalosi e attività della renina plasmatica.

Cause

L'eccessiva produzione dell'ormone da parte della corteccia surrenale porta alla formazione di un tumore, nella maggior parte dei casi si tratta di un aldosteroma o bilaterale, meno comune è il carcinoma. Si noti che i rappresentanti del sesso debole sono più suscettibili alla malattia.

Il corpo maschile tollera più facilmente questa malattia, in rari casi è necessario l'aiuto del personale medico.

Le cause dell'aldosteronismo secondario possono essere malattie con ischemia renale, varie malattie del fegato, insufficienza cardiaca, diabete mellito, infarto del miocardio, polmonite.

Spesso la malattia si verifica nel contesto di diete a lungo termine in cui la dieta quotidiana non è arricchita con sodio. Lo squilibrio ormonale si verifica anche con la terapia prolungata in combinazione con.

Meccanismo di nucleazione

L'aldosteronismo primario è causato da un'aumentata secrezione di aldosterone, che contribuisce a un significativo rilascio di potassio e idrogeno dal corpo. La carenza di potassio è caratterizzata da debolezza muscolare, che può svilupparsi in paralisi muscolare.

Uno dei sintomi principali è quello in cui i tubuli renali subiscono cambiamenti distrofici e perdita di sensibilità all'ormone antidiuretico. Di conseguenza, si sviluppano acidosi intracellulare e alcalosi extracellulare, che sono il primo passo nello sviluppo dell'ipertensione. I sintomi dell’ipertensione comprendono emicrania, alterazioni del fondo dell’occhio e ipertrofia del muscolo cardiaco.

Parlando della patogenesi dell'aldosteronismo secondario, si dovrebbe tener conto del ruolo primario della malattia di base. In alcuni casi si tratta di un’eccessiva produzione di renina, in altri di pressione oncotica e ipovolemia. A questo proposito si distinguono la sindrome ipertensiva, la sindrome edematosa e le forme senza comparsa di edema e ipertensione.

Quadro clinico

Segni di aldosteronismo primario:

• aumento della pressione sanguigna
• emicrania
• sete costante
• e minzione eccessiva
• dolore doloroso al cuore
• dispnea
• tachicardia
• debolezza muscolare
• convulsioni
• l'esame del sangue mostra una forte diminuzione dei livelli di potassio

La fase critica della malattia è caratterizzata dai seguenti sintomi:

• paralisi muscolare
• perdita della vista
• nausea
• vomito
• gonfiore della retina o del nervo ottico

Segni di aldosteronismo secondario:

• insufficienza cardiaca
• nefrite cronica
• La malattia di Botkin
• epatite cronica
• cirrosi epatica
• aumento del gonfiore

Metodi diagnostici

Per identificare l'aldosteronismo primario con segni di ipokaliemia si utilizza un test diagnostico basato sulla somministrazione di aldactone. Per diagnosticare l'aldosteroma viene utilizzata l'imaging con radioisotopi delle ghiandole surrenali, un farmaco radioisotopico viene prima somministrato per via endovenosa e solo una settimana dopo viene eseguita la procedura di imaging.

Viene spesso utilizzata la diagnostica a raggi X mediante pneumosuprarenografia e angiografia; questo metodo è considerato uno dei più efficaci.

Come dimostra la pratica, diagnosticare l'aldosteronismo secondario è piuttosto difficile. L'escrezione urinaria con aldosterone, l'equilibrio elettrolitico e il rapporto tra sodio e potassio sono stati studiati per molto tempo.

Metodi di terapia

Dopo una diagnosi e una diagnosi approfondite, vengono determinati i metodi di trattamento per l'aldosteronismo. Per il trattamento primario si consiglia l’intervento chirurgico. Il tumore formatosi nelle ghiandole surrenali viene rimosso chirurgicamente, dopodiché è garantita la guarigione del paziente.

La rimozione del tumore è accompagnata dalla normalizzazione della pressione sanguigna e dal ripristino dell'equilibrio elettrolitico. La riabilitazione del paziente avviene nel più breve tempo possibile, i sintomi spiacevoli scompaiono completamente.

Il trattamento dell'aldosteronismo secondario è fondamentalmente diverso ed è associato all'eliminazione di tutte le cause che causano un'ulteriore stimolazione dell'ormone. Il medico curante prescrive la terapia più efficace in combinazione con bloccanti ormonali in eccesso.

Il trattamento complesso prevede l'uso di. I diuretici rimuovono tutti i liquidi in eccesso dal corpo, garantendo la scomparsa dell'edema. L’eliminazione della malattia di base è la chiave per il recupero del paziente; la terapia opportunamente selezionata, che sarà combinata con successo con bloccanti ormonali e diuretici, è determinata dal grado di sviluppo della malattia.

Il trattamento dell'aldosteronismo secondario avviene parallelamente al trattamento principale; i regimi più popolari sono l'uso di prednisolone con diuretici o aldactone.

Previsioni

Se il paziente contatta il paziente in modo tempestivo, si prevede che il trattamento della malattia dell'aldosteronismo primario sia favorevole. Ma solo se non ci sono cambiamenti irreversibili nei reni e nel sistema vascolare. L'intervento chirurgico e la rimozione della formazione non sono accompagnati da una forte diminuzione della pressione sanguigna o da un collasso. Dopo l'operazione si verifica la completa scomparsa dei sintomi e la secrezione degli ormoni viene gradualmente ripristinata.

Senza trattamento, la morte avviene a causa di malattie concomitanti progressive. L'aldosteroma maligno non ha una prognosi favorevole.

Il trattamento prematuro e il trattamento chirurgico in un periodo successivo nella maggior parte dei casi sono causati dalla perdita di capacità lavorativa e dall'assegnazione della disabilità del gruppo 1; la durata del recupero del corpo nel periodo postoperatorio è determinata dal grado di reversibilità dei cambiamenti nel corpo .

La prognosi per il trattamento dell'aldosteronismo secondario dipende dalla gravità delle malattie concomitanti ed è importante anche la misura in cui i reni sono colpiti. Spesso la patologia renale è accompagnata dalla formazione di tumori maligni ().

L'aldosteronismo primario (sindrome di Conn) è l'aldosteronismo causato dalla produzione autonoma di aldosterone da parte della corteccia surrenale (a causa di iperplasia, adenoma o carcinoma). I sintomi e i segni comprendono debolezza occasionale, aumento della pressione sanguigna e ipokaliemia. La diagnosi comprende la determinazione dei livelli plasmatici di aldosterone e dell'attività della renina plasmatica. Il trattamento dipende dalla causa. Se possibile, il tumore viene rimosso; in caso di iperplasia, lo spironolattone o farmaci correlati possono normalizzare la pressione arteriosa e provocare la scomparsa di altre manifestazioni cliniche.

L’aldosterone è il mineralcorticoide più potente prodotto dalle ghiandole surrenali. Regola la ritenzione di sodio e la perdita di potassio. Nei reni l'aldosterone provoca il trasferimento del sodio dal lume dei tubuli distali alle cellule tubulari in cambio di potassio e idrogeno. Lo stesso effetto si osserva nelle ghiandole salivari e sudoripare, nelle cellule della mucosa intestinale e nello scambio tra fluido intracellulare ed extracellulare.

La secrezione di aldosterone è regolata dal sistema renina-angiotensina e, in misura minore, dall'ACTH. La renina, un enzima proteolitico, si accumula nelle cellule iuxtaglomerulari dei reni. Una diminuzione del volume e della velocità del flusso sanguigno nelle arteriole renali afferenti induce la secrezione di renina. La renina converte l'angiotensinogeno epatico in angiotensina I, che viene convertita in angiotensina II dall'enzima di conversione dell'angiotensina. L'angiotensina II provoca la secrezione di aldosterone e, in misura minore, la secrezione di cortisolo e desossicorticosterone, che hanno anche attività pressoria. La ritenzione di sodio e acqua causata dall'aumento della secrezione di aldosterone aumenta il volume sanguigno circolante e riduce la secrezione di renina.

La sindrome dell'iperaldosteronismo primario è stata descritta da J. Conn (1955) in relazione ad un adenoma della corteccia surrenale producente aldosterone (aldosteroma), la cui rimozione ha portato al completo recupero del paziente. Attualmente, il concetto collettivo di iperaldosteronismo primario unisce una serie di malattie simili nelle caratteristiche cliniche e biochimiche, ma diverse nella patogenesi, che si basano su una produzione eccessiva ed indipendente (o parzialmente dipendente) di aldosterone da parte del sistema renina-angiotensina. corteccia surrenale.

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Codice ICD-10

E26.0 Iperaldosteronismo primario

Quali sono le cause dell'aldosteronismo primario?

L'aldosteronismo primario può essere causato da un adenoma, solitamente unilaterale, dello strato glomerulare della corteccia surrenale o, meno comunemente, da un carcinoma o da un'iperplasia surrenale. Nell'iperplasia surrenale, che si osserva più spesso negli uomini anziani, entrambe le ghiandole surrenali sono iperattive e non è presente adenoma. Il quadro clinico può essere osservato anche nell'iperplasia surrenalica congenita dovuta al deficit di 11-idrossilasi e nell'iperaldosteronismo con soppressione del desametasone ereditario dominante.

Sintomi dell'aldosteronismo primario

Caso clinico di iperaldosteronismo primario

La paziente M., una donna di 43 anni, è stata ricoverata nel reparto di endocrinologia dell'Ospedale Clinico Repubblicano di Kazan il 31 gennaio 2012 lamentando mal di testa e vertigini quando la pressione sanguigna saliva fino a un massimo di 200/100 mm Hg. Arte. (con una pressione sanguigna confortevole di 150/90 mm Hg), debolezza muscolare generalizzata, crampi alle gambe, debolezza generale, affaticamento.

Storia della malattia. La malattia si è sviluppata gradualmente. Per cinque anni la paziente ha notato un aumento della pressione sanguigna, per il quale è stata osservata da un terapista nel suo luogo di residenza e ha ricevuto una terapia antipertensiva (enalapril). Circa 3 anni fa, ho iniziato ad avvertire dolori periodici alle gambe, crampi e debolezza muscolare che si sono verificati senza fattori provocatori visibili e sono scomparsi da soli entro 2-3 settimane. Dal 2009, è stata ricoverata 6 volte nei reparti neurologici di varie istituzioni mediche con una diagnosi di polineuropatia demielinizzante cronica, con sviluppo subacuto di debolezza muscolare generalizzata. Uno degli episodi riguardava debolezza dei muscoli del collo e caduta della testa.

Con l'infusione di prednisolone e una miscela polarizzante, il miglioramento si è verificato entro diversi giorni. Secondo gli esami del sangue il potassio è 2,15 mmol/l.

Dal 26/12/11 al 25/01/12 è stata ricoverata presso il Republican Clinical Hospital, dove è stata ricoverata lamentando debolezza muscolare generalizzata e crampi periodici alle gambe. È stato effettuato un esame che ha rivelato: analisi del sangue il 27 dicembre 2011: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, creatinina - 53 µmol/L, potassio 2,8 mmol/L, urea - 4,3 mmol/L , totale Proteine ​​60 g/l, bilirubina totale. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosforo 1,27 mmol/l, Calcio - 2,28 mmol/l.

Analisi delle urine del 27/12/11; peso specifico - 1002, proteine ​​- tracce, leucociti - 9-10 per cellula, epit. pl - 20-22 in p/z.

Ormoni nel sangue: T3sv - 4,8, T4sv - 13,8, TSH - 1,1 μmE/l, cortisolo - 362,2 (normale 230-750 nmol/l).

Ecografia: rene sinistro: 97x46 mm, parenchima 15 mm, maggiore ecogenicità, FLS - 20 mm. L'ecogenicità è aumentata. La cavità non è espansa. Destra 98x40mm. Il parenchima è di 16 mm, l'ecogenicità è aumentata, il CL è di 17 mm. L'ecogenicità è aumentata. La cavità non è espansa. Intorno alle piramidi su entrambi i lati viene visualizzato un bordo iperecogeno. Sulla base dell'esame fisico e dei dati di laboratorio, è stato raccomandato un ulteriore esame per escludere una patologia endocrina di origine surrenalica.

Ecografia delle ghiandole surrenali: nella proiezione della ghiandola surrenale sinistra si visualizza una formazione rotonda isoecogena di 23x19 mm. Nella proiezione della ghiandola surrenale destra, le formazioni patologiche non vengono visualizzate in modo affidabile.

Urina per catecolamine: Diuresi - 2,2 l, adrenalina - 43,1 nmol/giorno (normale 30-80 nmol/giorno), norepinefrina - 127,6 nmol/l (normale 20-240 nmol/giorno). Questi risultati hanno escluso la presenza di feocromocitoma come possibile causa di ipertensione incontrollata. Renina da 13/01/12-1,2 µIU/ml (N verticale - 4,4-46,1; orizzontale 2,8-39,9), aldosterone 1102 pg/ml (normale: sdraiato 8-172, seduto 30 -355).

RCT del 18/01/12: Segni RCT di una formazione nel surrene sinistro (nel peduncolo mediale del surrene sinistro una formazione isodense di forma ovale con dimensioni di 25*22*18 mm, omogenea, con una densità di 47 NU è determinato.

Sulla base dell'anamnesi, del quadro clinico, dei dati provenienti dai metodi di ricerca di laboratorio e strumentali, è stata stabilita una diagnosi clinica: iperaldosteronismo primario (aldosteroma della ghiandola surrenale sinistra), inizialmente identificato sotto forma di sindrome ipokaliemica, sintomi neurologici e tachicardia sinusale. Convulsioni periodiche ipokaliemiche con debolezza muscolare generalizzata. Ipertensione, stadio 3, stadio 1. CHF 0. Tachicardia sinusale. L’infezione del tratto urinario è in fase di risoluzione.

La sindrome da iperaldosteronismo si manifesta con manifestazioni cliniche causate da tre principali complessi di sintomi: ipertensione arteriosa, che può avere un decorso critico (fino al 50%) o persistente; compromissione della conduzione neuromuscolare e dell'eccitabilità, che è associata a ipokaliemia (nel 35-75% dei casi); funzionalità tubulare renale compromessa (50-70% dei casi).

Al paziente è stato consigliato un trattamento chirurgico per rimuovere un tumore che produce ormoni della ghiandola surrenale - surrenectomia laparoscopica a sinistra. È stata eseguita un'operazione: surrenectomia laparoscopica a sinistra nel reparto di chirurgia addominale dell'RCH. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Il 4° giorno dopo l'intervento (02/11/12), il livello di potassio nel sangue era di 4,5 mmol/l. Pressione arteriosa 130/80 mmHg. Arte.

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Aldosteronismo secondario

L'aldosteronismo secondario è un aumento della produzione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali in risposta a stimoli extra-surrenali non ipofisari, comprese la stenosi dell'arteria renale e l'ipovolemia. I sintomi sono simili a quelli dell’aldosteronismo primario. Il trattamento comprende la correzione della causa sottostante.

L'aldosteronismo secondario è causato da una diminuzione del flusso sanguigno renale, che stimola il meccanismo renina-angiotensina con conseguente ipersecrezione di aldosterone. Le cause della diminuzione del flusso sanguigno renale comprendono malattie ostruttive dell'arteria renale (ad esempio ateroma, stenosi), vasocostrizione renale (con ipertensione maligna), malattie accompagnate da edema (ad esempio insufficienza cardiaca, cirrosi con ascite, sindrome nefrosica). La secrezione può essere normale nell’insufficienza cardiaca, ma il flusso sanguigno epatico e il metabolismo dell’aldosterone sono ridotti, quindi i livelli circolanti dell’ormone sono elevati.

Diagnosi di aldosteronismo primario

La diagnosi viene sospettata nei pazienti con ipertensione e ipokaliemia. Gli esami di laboratorio consistono nel determinare i livelli plasmatici di aldosterone e l'attività della renina plasmatica (PRA). I test dovrebbero essere eseguiti quando il paziente non assume farmaci che influenzano il sistema renina-angiotensina (ad esempio, diuretici tiazidici, ACE inibitori, antagonisti dell'angiotensina, bloccanti) per 4-6 settimane. L'ARP viene solitamente misurato al mattino con il paziente sdraiato. Tipicamente, i pazienti con aldosteronismo primario hanno livelli di aldosterone plasmatico superiori a 15 ng/dL (>0,42 nmol/L) e bassi livelli di ARP, con un rapporto tra aldosterone plasmatico (in nanogrammi/dL) e ARP [in nanogrammi/(mLh) ] maggiore di 20 .

L’aumento dei livelli di aldosterone (iperaldosteronismo) è una delle cause dell’aumento della pressione sanguigna, delle complicanze cardiovascolari, della diminuzione della funzionalità renale e dei cambiamenti nei rapporti elettrolitici. L'iperaldosteronismo primario e secondario vengono classificati in base a diversi fattori eziologici e meccanismi patogenetici. La causa più comune dello sviluppo del tipo primario di patologia è la sindrome di Conn.

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La sindrome di Conn

La sindrome di Conn– una malattia che si verifica a causa dell’aumentata produzione di aldosterone da parte di un tumore della corteccia surrenale. Nella struttura dell'aldosteronismo primario (PGA), l'incidenza di questa patologia raggiunge il 70% dei casi, quindi alcune persone combinano questi concetti. Secondo gli ultimi dati, tra i pazienti con ipertensione arteriosa difficile da trattare con i farmaci, la sindrome di Conn si manifesta nel 5-10% dei casi. Le donne si ammalano 2 volte più spesso, mentre l'esordio della patologia è graduale, i sintomi compaiono dopo 30-40 anni.

Il concetto e le cause dell'iperaldosteronismo primario e secondario:

	Iperaldosteronismo primario	Iperaldosteronismo secondario
Definizione	Una sindrome che si sviluppa come risultato di un'eccessiva produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale (raramente un tumore secernente aldosterone di localizzazione extra-surrenalica), il cui livello è relativamente indipendente dal sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) ed è non soppresso dal carico di sodio	Una sindrome derivante da una diminuzione della pressione sanguigna colloido-osmotica e dalla stimolazione del RAAS (come complicanza di una serie di malattie)
Cause	La malattia è associata alla patologia delle ghiandole surrenali: adenoma producente aldosterone (sindrome di Conn) – 70%; iperplasia bilaterale della zona glomerulosa della corteccia surrenale (iperaldosteronismo idiopatico) – fino al 30%; malattie rare (carcinoma producente aldosterone, iperplasia unilaterale della zona glomerulosa della corteccia surrenale, iperaldosteronismo familiare di tipo I, II, III, MEN – I).	Associato a patologia di altri organi e sistemi: malattie renali (sindrome nefrosica, stenosi dell'arteria renale, tumori renali, ecc.); malattie cardiache (insufficienza cardiaca congestizia); altre cause (ipersecrezione di ACTH, assunzione di diuretici, cirrosi epatica, digiuno)

Eziologia

La sede più comune dell’adenoma produttore di aldosterone è la ghiandola surrenale sinistra. Il tumore è solitario, non raggiunge grandi dimensioni (fino a 3 cm) ed è di natura benigna (gli aldosteromi maligni si verificano estremamente raramente).



TAC dell'addome. Adenoma surrenale



Patogenesi

L'aldosterone è un ormone mineralcorticoide prodotto dalla corteccia surrenale. La sua sintesi avviene nella zona glomerulosa. L’aldosterone svolge un ruolo di primo piano nella regolazione dell’equilibrio idrico ed elettrolitico nel corpo. La sua secrezione è controllata principalmente dal sistema PAA.

L'eccesso di aldosterone gioca un ruolo importante nella patogenesi della sindrome di Conn. Promuove una maggiore escrezione di potassio da parte dei reni (ipokaliemia) e il riassorbimento di sodio (ipernatriemia), portando all'alcalinizzazione del sangue (alcalosi). Gli ioni di sodio accumulano liquidi nel corpo, aumentando il volume sanguigno circolante (CBV), che comporta un aumento della pressione sanguigna. Un volume sanguigno elevato sopprime la sintesi della renina da parte dei reni. La perdita a lungo termine di ioni potassio porta successivamente alla distrofia nefronale (rene penico-potassio), aritmie, ipertrofia miocardica e debolezza muscolare. Si noti che il rischio di morte improvvisa per incidenti cardiovascolari aumenta notevolmente nei pazienti (in media 10-12 volte).






Clinica

I sintomi dell'iperaldosteronismo primario si sviluppano gradualmente. Ai pazienti con la sindrome di Conn viene diagnosticata:

• aumento persistente della pressione sanguigna, resistente al trattamento farmacologico nell'anamnesi;
• mal di testa;
• disturbi del ritmo cardiaco dovuti a carenza di potassio, bradicardia, comparsa di un'onda U sull'ECG;
• sintomi neuromuscolari: debolezza (soprattutto nei muscoli del polpaccio), crampi e parestesie alle gambe, può verificarsi tetania;
• disfunzione renale (diabete insipido nefrogenico ipokaliemico): aumento del volume di urina al giorno (poliuria), predominanza della diuresi notturna rispetto a quella diurna (nicturia);
• sete (polidipsia).

L'aldosteronismo secondario si esprime nelle manifestazioni della malattia di base; l'ipertensione arteriosa e l'ipokaliemia possono non essere presenti; la presenza di edema è caratteristica.

Diagnostica

La diagnosi della sindrome di Conn è raccomandata nelle persone con ipertensione arteriosa non suscettibile di terapia farmacologica, con una combinazione di aumento della pressione sanguigna e ipokaliemia (identificata da sintomi clinici o risultati di esami del sangue), con insorgenza di ipertensione prima dei 40 anni di età, con una storia familiare di malattie cardiovascolari, nonché se i parenti hanno una diagnosi confermata di PHA. La diagnosi di laboratorio è piuttosto difficile e richiede conferma mediante test funzionali e metodi di ricerca strumentale.

Ricerca di laboratorio

Dopo aver formato un gruppo a rischio, i pazienti vengono determinati:

• livello di aldosterone nel plasma sanguigno (aumentato del 70%);
• potassio nel sangue (diminuzione nel 37-50% dei pazienti);
• attività della renina plasmatica (PRA) o sua concentrazione diretta (PCR) (diminuzione nella maggior parte dei pazienti);
• Il rapporto aldosterone-renina (ARR) è un metodo di screening obbligatorio.

L'ottenimento di risultati affidabili del livello APC dipende dalla preparazione del paziente prima dell'analisi e dal rispetto delle condizioni di prelievo del sangue secondo il protocollo. Il paziente deve eliminare Veroshpiron e altri diuretici, farmaci a base di liquirizia almeno un mese prima e altri farmaci che influenzano il livello di aldosterone e renina circa 2 settimane prima: beta-bloccanti, ACE inibitori, bloccanti AR I, farmaci α-adrenergici centrali agonisti, FANS, inibitori della renina, diidropiridine. Il controllo dell'ipertensione deve essere effettuato utilizzando farmaci con effetto minimo sui livelli di aldosterone (Verapamil, Idralazina, Prazosina cloridrato, Doxazosina, Terazosina). Se un paziente ha un decorso maligno di ipertensione e la sospensione dei farmaci antipertensivi può portare a gravi conseguenze, l'ARS viene determinata sullo sfondo del loro utilizzo, tenendo conto dell'errore.

Medicinali che influenzano i risultati dell’ARS:

Oltre all’assunzione di vari farmaci, ci sono altri fattori che influenzano l’interpretazione dei risultati :

• età > 65 anni (i livelli di renina diminuiscono, portando a sovrastima dei valori di APC);
• ora del giorno (lo studio viene effettuato al mattino);
• la quantità di sale consumata (solitamente non limitata);
• dipendenza dalla posizione del corpo (al risveglio e allo spostamento in posizione verticale, il livello di aldosterone aumenta di un terzo);
• marcata diminuzione della funzionalità renale (aumento dell'ARS);
• nelle donne: la fase del ciclo mestruale (lo studio viene effettuato nella fase follicolare, poiché l'iperaldosteronemia fisiologica si verifica nella fase luteale), l'assunzione di contraccettivi (diminuzione della renina plasmatica), gravidanza (diminuzione dell'APC).

Se l'APC è positivo, si consiglia uno dei test funzionali. Se un paziente presenta ipokaliemia spontanea, la renina non viene rilevata e la concentrazione di aldosterone è superiore a 550 pmol/l (20 ng/dl), la diagnosi di PHA non necessita di essere confermata mediante test da sforzo.

Test funzionali per determinare i livelli di aldosterone:

Test funzionali	Metodologia	Interpretazione dei risultati dei test
Prova del carico di sodio	Entro tre giorni, l'assunzione di sale aumenta a 6 g al giorno. È necessario controllare l'escrezione giornaliera di sodio e normalizzare i livelli di potassio con l'aiuto di farmaci. L'escrezione giornaliera di aldosterone (DAE) viene determinata il terzo giorno dello studio al mattino	La PGA è improbabile – SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); Il PHA è altamente probabile – SEA >12 mg (>33,3 nmol)
Eseguire il test con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.	Al mattino, somministrare un'infusione endovenosa di 2 litri di soluzione allo 0,9% nell'arco di 4 ore (a condizione che ci si trovi in ​​posizione supina un'ora prima). Esame del sangue per aldosterone, renina, cortisone, potassio all'inizio del test e dopo 4 ore. Monitorare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Opzione 2: il paziente assume una posizione seduta 30 minuti prima e durante l'infusione	La PHA è improbabile con i livelli di aldosterone post-infusione< 5 нг/дл; Incerto - da 5 a 10 ng/dl; La PGA è probabile a livelli > 10 ng/dL (seduti > 6 ng/dL)
Test del captopril	Captopril alla dose di 25-50 mg un'ora dopo il risveglio. L'aldosterone, l'ARP e il cortisolo vengono determinati prima dell'assunzione di Captopril e dopo 1-2 ore (per tutto questo tempo il paziente deve stare in posizione seduta)	La norma è una diminuzione dei livelli di aldosterone di oltre un terzo rispetto al valore iniziale. PHA: l'aldosterone rimane elevato con un ARP basso
Test di soppressione con fludrocortisone	Assumendo 0,1 mg di fludrocortisone 4 volte al giorno per 4 giorni, integratori di potassio 4 volte al giorno (livello target 4,0 mmol/l) con assunzione illimitata di sale. Il 4° giorno alle 7:00 viene determinato il cortisolo, alle 10:00 l'aldosterone e l'ARP da seduti si ripete il cortisolo	Per PHA – aldosterone > 170 pmol/l, ARP< 1 нг/мл/ч; Il cortisolo alle 10:00 non è inferiore a quello alle 7:00 (esclusa l'influenza del cortisolo)

Studi strumentali

Effettuare a tutti i pazienti dopo aver ricevuto i risultati degli esami di laboratorio:

• Ultrasuoni delle ghiandole surrenali: rilevamento di tumori con diametro superiore a 1,0 cm.
• TAC delle ghiandole surrenali - con una precisione del 95% determina la dimensione del tumore, la forma, la posizione topica, differenzia le neoplasie benigne e il cancro.
• Scintigrafia - con aldosteroma c'è un accumulo unilaterale di 131 I-colesterolo, con iperplasia surrenale - accumulo nel tessuto di entrambe le ghiandole surrenali.
• Cateterizzazione delle vene surrenali e prelievo comparativo selettivo di sangue venoso (CVBS) - consente di chiarire il tipo di aldosteronismo primario, è il metodo preferito per la diagnosi differenziale della secrezione unilaterale di aldosterone nell'adenoma. In base al rapporto tra i livelli di aldosterone e cortisolo su entrambi i lati, viene calcolato il gradiente di lateralizzazione. L'indicazione a tal fine è quella di chiarire la diagnosi prima del trattamento chirurgico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della sindrome di Conn viene effettuata con iperplasia idiopatica della corteccia surrenale, con iperaldosteronismo secondario, ipertensione essenziale, malattie endocrine accompagnate da aumento della pressione sanguigna (sindrome di Itsenko-Cushing, feocromocitoma), con neoplasia ormonalmente inattiva e cancro. Un tumore maligno produttore di aldosterone alla TC può raggiungere grandi dimensioni ed è caratterizzato da alta densità, disomogeneità e contorni sfocati.

Diagnosi differenziale:

	Sindrome di Conn (adenoma producente aldosterone)	Iperaldosteronismo idiopatico	Iperaldosterone secondariobassezza
Indicatori di laboratorio		aldosterone, ↓↓renina, ARS, ↓potassio	aldosterone, renina, -APC, ↓potassio
Test ortostatico (marcia) - studio dei livelli di aldosterone al risveglio in posizione orizzontale, studio ripetuto dopo essere stato in posizione verticale (camminare) per 3 ore	Inizialmente livelli elevati di aldosterone, alcuni diminuiscono con test ripetuti o allo stesso livello	Aumento dei livelli di aldosterone (mantenimento della sensibilità all'AT-II)	Aumento dei livelli di aldosterone
CT	piccola formazione di massa di una delle ghiandole surrenali	le ghiandole surrenali non sono alterate, oppure sono presenti piccole formazioni nodulari su entrambi i lati	Le ghiandole surrenali non vengono ingrandite, la dimensione dei reni può essere ridotta
Cateterizzazione delle vene surrenali con prelievo di sangue selettivo	Lateralizzazione	-	-

Trattamento

Per l'aldosteroma viene eseguita la surrenectomia laparoscopica (dopo 4 settimane di preparazione preoperatoria in regime ambulatoriale). Il trattamento farmacologico viene effettuato per controindicazioni all'intervento chirurgico o per altre forme di iperaldosteronismo:

• Il principale trattamento patogenetico sono gli antagonisti dell'aldosterone: Veroshpiron 50 mg 2 volte al giorno con un aumento della dose dopo 7 giorni a 200 - 400 mg / giorno in 3-4 dosi (massimo fino a 600 mg / giorno);
• Per abbassare i livelli di pressione sanguigna - Diidropiridine 30–90 mg/giorno;
• Correzione dell'ipokaliemia - integratori di potassio.



Lo spironolattone è usato per trattare l'HA idiopatico. Per ridurre la pressione sanguigna è necessario aggiungere saluretici, calcioantagonisti, ACE inibitori e antagonisti dell'angiotensina II. Se la diagnosi differenziale rivela iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi, viene prescritto il desametasone.

La sindrome di Conn (aldosteronismo primario, sindrome di Conn) è una sindrome causata da un'ipersecrezione autonoma (cioè indipendente dal sistema renina-aldosterone) di aldosterone nella corteccia surrenale.

Cause della sindrome di Conn

Le cause dirette più comuni del suo sviluppo sono l'adenoma surrenale producente aldosterone o l'iperplasia surrenalica bilaterale; molto meno spesso - iperplasia unilaterale, carcinoma surrenale o iperaldosteronismo familiare (si distinguono i tipi I e II). Nelle persone di età inferiore ai 40 anni, la causa della sindrome di Conn è molto più spesso un adenoma surrenale che un'iperplasia surrenalica bilaterale.

Cause di ipersecrezione di mineralcorticoidi:

• Adenoma surrenale producente aldosterone

Gli adenomi produttori di aldosterone rappresentano circa il 35-40% dei casi nella struttura dell'aldosteronismo primario. Gli adenomi benigni solitari sono quasi sempre unilaterali (unilaterali). Nella maggior parte dei casi sono di piccole dimensioni (nel 20-85% dei casi - meno di 1 cm). Oltre all'adenoma, l'iperplasia tissutale focale o diffusa può verificarsi nel resto del tessuto surrenale, così come nella ghiandola surrenale controlaterale (rendendo difficile la diagnosi differenziale con l'iperplasia bilaterale).

• Iperplasia surrenalica bilaterale
• Iperplasia surrenale unilaterale primaria (rara)
• Iperaldosteronismo familiare (tipo I e II), controllato con glucocorticoidi (raro)
• Carcinoma surrenale (raro)

La maggior parte dei casi di aldosteronismo (aumento dei livelli plasmatici di aldosterone) che si verificano nella pratica clinica sono secondari all'aumento dell'attività del sistema renina-aldosterone (in risposta alla diminuzione della perfusione renale, come nella stenosi dell'arteria renale o in alcune condizioni croniche, accompagnata dallo sviluppo di di edema). Per la diagnosi differenziale, è possibile utilizzare la determinazione dell'attività della renina plasmatica (PRA):

• con l'aldosteronismo secondario questo indicatore aumenta,
• nella sindrome di Conn - ridotto.

In precedenza, il punto di vista dominante era la relativa rarità dell'aldosteronismo primario. Tuttavia, con il maggiore utilizzo della tecnica del rapporto aldosterone-renina (ARR), che può rilevare forme più lievi di questa condizione (di solito iperplasia surrenale bilaterale), le idee precedentemente esistenti sulla prevalenza della sindrome di Conn sono cambiate. Attualmente si ritiene che l'aldosteronismo primario sia una delle cause più comuni (se non la più comune) di sviluppo dell'ipertensione arteriosa sintomatica. Pertanto, alcuni rapporti indicano che la percentuale di persone con sindrome di Conn nella popolazione generale di pazienti con ipertensione arteriosa può raggiungere il 3-10% e tra i pazienti con ipertensione arteriosa di 3o grado - fino al 40%.

La sindrome di Conn può essere rilevata in qualsiasi fascia di età (l'età più tipica è 30-50 anni), più spesso nelle donne. I classici sintomi clinici e di laboratorio dell'aldosteronismo primario includono:

• ipertensione arteriosa;
• ipokaliemia;
• eccessiva escrezione di potassio da parte dei reni;
• ipernatriemia;
• alcalosi metabolica.

Diamo uno sguardo più da vicino ad alcune di queste manifestazioni.

Ipertensione arteriosa

L'ipertensione arteriosa è presente in quasi tutti i pazienti con sindrome di Conn.

Meccanismi di sviluppo dell'ipertensione arteriosa

Gli effetti pressori di una quantità eccessiva di aldosterone sono prevalentemente associati allo sviluppo di ritenzione di sodio (questo effetto si realizza attraverso un complesso di meccanismi genomici dell'azione dell'aldosterone sui canali del sodio delle cellule epiteliali tubulari) e ipervolemia; un certo ruolo è assegnato anche all'aumento delle resistenze vascolari periferiche totali.

L'ipertensione arteriosa nei soggetti affetti dalla sindrome di Conn è generalmente caratterizzata da elevati livelli di pressione arteriosa, che spesso si manifestano come ipertensione resistente e maligna. Può essere rilevata una significativa ipertrofia ventricolare sinistra, spesso sproporzionata rispetto alla gravità e alla durata dell'ipertensione arteriosa. Nel suo sviluppo, un ruolo importante è assegnato all'intensificazione dei processi di fibrosi miocardica dovuta all'effetto di una quantità eccessiva di aldosterone sui fibroblasti miocardici. Gli effetti profibrotici di eccessive concentrazioni di aldosterone (realizzati attraverso i suoi meccanismi d'azione non genomici sulle cellule bersaglio) possono essere rappresentati abbastanza chiaramente anche nella parete vascolare (con un'accelerazione della velocità di progressione delle lesioni aterosclerotiche) e nei reni ( con aumento dei processi di fibrosi interstiziale e glomerulosclerosi).

Ipokaliemia

L'ipokaliemia è una manifestazione comune ma non universale della sindrome di Conn. La presenza e la gravità dell’ipokaliemia possono dipendere da una serie di fattori. Pertanto, è quasi sempre presente ed espresso in modo abbastanza chiaro nell'adenoma surrenale produttore di aldosterone, ma può essere assente nell'iperplasia surrenalica bilaterale. L'ipokaliemia può anche essere assente o di gravità insignificante nelle prime fasi della formazione della sindrome di Conn, così come con una significativa restrizione dell'assunzione di sodio dal cibo (ad esempio, durante la restrizione del sale da cucina quando si cambia lo stile di vita raccomandato per un paziente con ipertensione arteriosa).

Gli esperti indicano che i livelli di potassio possono aumentare (e l’ipokaliemia può essere eliminata/mascherata) quando:

• puntura venosa prolungata e dolorosa (i meccanismi possono includere alcalosi respiratoria durante l'iperventilazione; rilascio di potassio dai depositi muscolari durante la stretta ripetuta del pugno; stasi venosa durante la compressione prolungata con un laccio emostatico);
• emolisi di qualsiasi natura;
• il rilascio di potassio dai globuli rossi in caso di ritardata centrifugazione del sangue e quando il sangue viene mantenuto freddo/ghiaccio.

Diagnosi della sindrome di Conn

Fasi della diagnosi della sindrome di Conn, determinazione del tipo di lesione surrenale e scelta delle tattiche di trattamento

La diagnosi della sindrome di Conn nelle persone con ipertensione arteriosa consiste in diverse fasi:

1. identificazione dell'aldosteronismo primario stesso, per il quale si utilizzano lo studio degli elettroliti nel sangue e nelle urine, test di screening (principalmente, determinazione del rapporto aldosterone-renina) e test di verifica (con carico di sodio, captopril, ecc.);
2. stabilire il tipo di lesione della ghiandola surrenale - uni o bilaterale (TC e studio separato del contenuto di aldosterone nel sangue di ciascuna vena surrenale).

Rilevazione della stessa sindrome di Conn

I livelli di potassio e sodio nel sangue sono test di laboratorio di routine per l’ipertensione. Il riscontro di ipokaliemia e ipernatriemia già nella fase iniziale della ricerca diagnostica suggerisce la presenza della sindrome di Conn. La diagnosi di aldosteronismo primario non è molto difficile nei pazienti con un quadro dettagliato della sindrome di Conn (principalmente con chiara ipokaliemia non associata ad altre cause). Tuttavia, negli ultimi due decenni, si è verificata una frequente possibilità di aldosteronismo primario tra gli individui con normokaliemia. Tenendo conto di ciò, si ritiene necessario condurre ulteriori studi per escludere la sindrome di Conn in una categoria abbastanza ampia di pazienti con ipertensione arteriosa:

• ad un livello di pressione sanguigna >160/100 mm Hg. Arte. (e, soprattutto, >180/110 mmHg e);
• con ipertensione arteriosa resistente;
• in soggetti con ipokaliemia (sia spontanea che indotta dall'uso di un diuretico, soprattutto se persiste dopo l'assunzione di integratori di potassio);
• per l'ipertensione arteriosa in persone con aumento delle dimensioni della ghiandola surrenale secondo studi strumentali (incidentaloma surrenale; tuttavia, è stato dimostrato che solo circa l'1% dei casi di tutti gli incidentalomi surrenalici sono la causa dell'aldosteronismo primario).

Valutare l'escrezione di elettroliti (potassio e sodio) nelle urine

Questo studio occupa un posto abbastanza importante nella diagnosi delle cause dell'ipokaliemia. I livelli di potassio e sodio vengono testati nelle urine raccolte nell'arco di 24 ore da un paziente che non riceve integratori di potassio e che si è astenuto dall'assumere qualsiasi diuretico per almeno 3-4 giorni. Se l'escrezione di sodio supera 100 mmol/die (questo è il livello al quale può essere chiaramente valutato il grado di perdita di potassio), un livello di escrezione di potassio > 30 mmol/die indica iperkaliuria. Insieme all’aldosteronismo primario, l’aumento dell’escrezione di potassio può essere dovuto a una serie di ragioni.

Cause di ipokaliemia associata ad una maggiore escrezione di potassio da parte dei reni:

1. Aumento dell’escrezione di potassio da parte dei dotti collettori del nefrone:
   1. aumento dell'escrezione di sodio (ad esempio, durante l'assunzione di un diuretico)
   2. aumento dell’osmolarità delle urine (glucosio, urea, mannitolo)
2. Elevata concentrazione di potassio nel dotto collettore del nefrone:
   • con un aumento del volume del sangue intravascolare (basso livello di renina plasmatica):
     • aldosteronismo primario
     • Sindrome di Liddle
     • prendendo amfotericina B
   • con una diminuzione del volume del sangue intravascolare (alto livello di renina plasmatica):
     • Sindrome di Bartter
     • Sindrome di Giletman
     • ipomagnesiemia
     • aumento dell’escrezione di bicarbonato
     • aldosteronismo secondario (p. es., nella sindrome nefrosica)

Una volta accertato che la causa dell'ipokaliemia del paziente è un aumento dell'escrezione di potassio nelle urine, si ritiene opportuno tentare di correggere l'ipokaliemia. In assenza di controindicazioni si prescrivono integratori di potassio (potassio 40-80 mmol/die) e si sospendono i diuretici. Potrebbero essere necessarie da 3 settimane a diversi mesi per ripristinare la carenza di potassio dopo un uso prolungato di diuretici. Dopo questo periodo, gli integratori di potassio vengono interrotti e i test del potassio nel sangue vengono ripetuti > 3 giorni dopo la sospensione. Se i livelli di potassio nel sangue ritornano normali, i livelli plasmatici di renina e aldosterone devono essere rivalutati.

Valutazione del rapporto aldosterone-renina

Questo test è attualmente considerato il principale metodo di screening nella diagnosi della sindrome di Conn. I valori normali dei livelli di aldosterone durante il prelievo di sangue con il paziente in posizione supina sono 5-12 ng/dl (in unità SI - 180-450 pmol/l), l'attività della renina plasmatica è 1-3 ng/ml/h, il rapporto aldosterone-renina è fino a 30 (in unità SI - fino a 750). È importante notare che i valori degli indicatori normali forniti sono solo valori approssimativi; per ogni specifico laboratorio (e per specifici kit di laboratorio) possono differire (è richiesto il confronto con gli indicatori negli individui sani e negli individui con ipertensione arteriosa essenziale). Tenendo conto di tale insufficiente standardizzazione del metodo, si può concordare con l’opinione che quando si interpretano i risultati della valutazione del rapporto aldosterone-renina, “è richiesta flessibilità di giudizio da parte del medico”. Di seguito sono riportate le principali raccomandazioni per la valutazione del rapporto aldosterone-renina.

Raccomandazioni per la valutazione del rapporto aldosterone-renina

Preparazione del paziente:

• Correzione dell'ipokaliemia, se presente.
• Liberalizzazione del consumo di sale da cucina.
• Interruzione per almeno 4 settimane di farmaci che aumentano i livelli di renina e diminuiscono le concentrazioni di aldosterone, causando risultati falsi:
  • spironolattone, eplerenone, amiloride, triamterene;
  • prodotti contenenti liquirizia.
• Interruzione per almeno 2 settimane di altri farmaci che potrebbero influenzare il risultato del test:
  • β-AB, α2-agonisti centrali (clonidina), FANS (riducono i livelli di renina);
  • ACE inibitori, sartani, inibitori diretti della renina, bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici (aumentano i livelli di renina, riducono i livelli di aldosterone).

Se è impossibile sospendere questi farmaci in pazienti con ipertensione arteriosa di stadio 3, è consentito continuare ad assumerli con la sospensione obbligatoria di spironolattone, eplerenone, triamterene e amiloride per almeno 6 settimane prima dello studio.

• Annullamento dei farmaci contenenti estrogeni.

Condizioni per il prelievo di sangue:

• Il sangue deve essere raccolto a metà mattinata, circa 2 ore dopo che il paziente si è svegliato e si è alzato dal letto. Immediatamente prima del prelievo del sangue, il paziente deve sedersi per 5-15 minuti.
• Il sangue deve essere raccolto con attenzione, evitando stasi ed emolisi.
• Prima della centrifugazione, il campione di sangue deve essere a temperatura ambiente (non su ghiaccio, che faciliterà la conversione della renina inattiva in attiva); Dopo la centrifugazione, il plasma deve essere congelato rapidamente.

Fattori da considerare quando si interpretano i risultati

• Età (nelle persone di età superiore ai 65 anni si verifica una maggiore diminuzione della renina correlata all’età rispetto all’aldosterone).
• Ora del giorno, regime alimentare recente, posizione del corpo, durata della permanenza in questa posizione.
• Medicinali presi.
• Dettagli della raccolta del campione di sangue, comprese eventuali difficoltà incontrate.
• Livelli di potassio nel sangue.
• Diminuzione della funzionalità renale (potrebbe esserci un aumento dell'aldosterone a causa dell'iperkaliemia e una diminuzione della secrezione di renina).

La raccomandazione di Kaplan N.M. sembra importante dal punto di vista pratico:

“Le raccomandazioni per la valutazione del rapporto aldosterone-renina dovrebbero essere seguite il più fedelmente possibile. Successivamente, i livelli di aldosterone e l'attività della renina plasmatica dovrebbero essere valutati separatamente, senza ancora calcolare il rapporto tra loro. Se l’attività della renina plasmatica è chiaramente bassa (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 mg/dl), allora è consigliabile ripetere nuovamente tale misurazione. Se vengono confermati una bassa attività della renina plasmatica e alti livelli di aldosterone, devono essere eseguiti test di verifica”.

Lo studio del rapporto aldosterone-renina, così come la conduzione di tutti gli studi successivi, richiede la discussione del loro scopo con il paziente; Una ricerca diagnostica (con un costo di tempo e denaro) dovrebbe essere pianificata tenendo conto della disponibilità e del desiderio del paziente di sottoporsi in futuro ad una surrenectomia laparoscopica se viene rilevato un adenoma surrenale.

Test di verifica - test del captopril

I livelli plasmatici di aldosterone vengono valutati prima e 3 ore dopo la somministrazione orale di captopril alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo del soggetto (nelle persone sane e nei pazienti con ipertensione essenziale e renovascolare i livelli di aldosterone diminuiscono chiaramente, ma nella sindrome di Conn questo Non succede). Una risposta normale è considerata una diminuzione dei livelli di aldosterone superiore al 30% rispetto ai valori basali.

Trattamento della sindrome di Conn

Trattamento a lungo termine con antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (spironolattone o eplerenone), se intolleranti - amiloride; Spesso, la combinazione con un diuretico tiazidico può rappresentare l'approccio terapeutico di scelta nei pazienti:

• per i quali l'intervento chirurgico non è possibile;
• che non vogliono realizzarlo;
• nei quali l'ipertensione arteriosa persiste dopo l'intervento chirurgico;
• la diagnosi di sindrome di Conn, nella quale rimane non del tutto confermata nonostante l'esame.

L'uso di antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi nei soggetti affetti dalla sindrome di Conn fornisce una riduzione abbastanza evidente della pressione arteriosa e consente la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra. Nelle fasi iniziali del trattamento possono essere necessarie dosi di 50-100 mg/die o più di spironolattone o eplerenone; successivamente, dosaggi più bassi (25-50 mg/die) sono piuttosto efficaci. La dose di questi farmaci può essere ridotta associandoli ai diuretici tiazidici. Per il trattamento a lungo termine della sindrome di Conn, il farmaco di scelta può essere considerato un rappresentante selettivo degli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, l'eplerenone, con la sua frequenza di effetti collaterali significativamente inferiore rispetto allo spironolattone.

Se altri sono necessari, la scelta iniziale comprende i calcioantagonisti (ad esempio, amlodipina), poiché a dosi elevate hanno una certa capacità di bloccare i recettori dell'aldosterone. Per controllare l'ipertensione arteriosa, altre classi di farmaci antipertensivi possono essere utilizzate come componenti delle tattiche di trattamento.

Nelle persone con carcinoma surrenale possono essere utilizzati farmaci del gruppo degli antagonisti della steroidogenesi.

– una condizione patologica causata dall’aumento della produzione di aldosterone, il principale ormone mineralcorticoide della corteccia surrenale. Con iperaldosteronismo primario si osservano ipertensione arteriosa, mal di testa, cardialgia e disturbi del ritmo cardiaco, visione offuscata, debolezza muscolare, parestesia e convulsioni. Con l'iperaldosteronismo secondario si sviluppano edema periferico, insufficienza renale cronica e alterazioni del fondo. La diagnosi di vari tipi di iperaldosteronismo comprende analisi biochimiche del sangue e delle urine, test da sforzo funzionali, ecografia, scintigrafia, risonanza magnetica, venografia selettiva, esame del cuore, del fegato, dei reni e delle arterie renali. Il trattamento dell'iperaldosteronismo nell'aldosteroma, nel cancro surrenale e nel reninoma renale è chirurgico; in altre forme è medicinale.

ICD-10

E26

informazioni generali

L'iperaldosteronismo comprende un intero complesso di sindromi, diverse nella patogenesi, ma simili nei segni clinici, che si verificano con un'eccessiva secrezione di aldosterone. L'iperaldosteronismo può essere primario (causato dalla patologia delle ghiandole surrenali stesse) e secondario (causato dall'ipersecrezione di renina in altre malattie). L'iperaldosteronismo primario viene diagnosticato nell'1-2% dei pazienti con ipertensione arteriosa sintomatica. In endocrinologia, il 60-70% dei pazienti con iperaldosteronismo primario sono donne di età compresa tra 30 e 50 anni; Sono stati descritti alcuni casi di iperaldosteronismo tra i bambini.

Cause dell'iperaldosteronismo

A seconda del fattore eziologico, si distinguono diverse forme di iperaldosteronismo primario, di cui il 60-70% dei casi è la sindrome di Conn, la cui causa è l'aldosteroma, un adenoma producente aldosterone della corteccia surrenale. La presenza di iperplasia nodulare diffusa bilaterale della corteccia surrenale porta allo sviluppo dell'iperaldosteronismo idiopatico.

Esiste una rara forma familiare di iperaldosteronismo primario a trasmissione autosomica dominante, causata da un difetto dell'enzima 18-idrossilasi, che è fuori dal controllo del sistema renina-angiotensina e corretto dai glucocorticoidi (si manifesta in pazienti giovani con frequenti casi di ipertensione arteriosa nella storia familiare). In rari casi, l’iperaldosteronismo primario può essere causato dal cancro del surrene, che può produrre aldosterone e desossicorticosterone.

L'iperaldosteronismo secondario si presenta come una complicazione di una serie di malattie del sistema cardiovascolare, patologie del fegato e dei reni. L'iperaldosteronismo secondario è presente nell'insufficienza cardiaca, nell'ipertensione maligna, nella cirrosi epatica, nella sindrome di Barter, nella displasia e nella stenosi dell'arteria renale, nella sindrome nefrosica, nel reninoma renale e nell'insufficienza renale.

L'aumento della secrezione di renina e lo sviluppo di iperaldosteronismo secondario sono causati dalla perdita di sodio (dovuta alla dieta, alla diarrea), dalla diminuzione del volume sanguigno circolante dovuta alla perdita di sangue e dalla disidratazione, dal consumo eccessivo di potassio e dall'uso a lungo termine di alcuni farmaci (diuretici, COC, lassativi). Lo pseudoiperaldosteronismo si sviluppa quando la risposta dei tubuli renali distali all'aldosterone è compromessa, quando, nonostante il suo alto livello nel siero del sangue, si osserva iperkaliemia. L'iperaldosteronismo extra-surrenalico si osserva abbastanza raramente, ad esempio, nelle patologie delle ovaie, della tiroide e dell'intestino.

Patogenesi

L'iperaldosteronismo primario (basso livello di renina) è solitamente associato a un tumore o a una lesione iperplastica della corteccia surrenale ed è caratterizzato da una combinazione di aumento della secrezione di aldosterone con ipokaliemia e ipertensione arteriosa.

La base della patogenesi dell'iperaldosteronismo primario è l'effetto dell'eccesso di aldosterone sull'equilibrio idrico-elettrolitico: aumento del riassorbimento degli ioni sodio e acqua nei tubuli renali e aumento dell'escrezione di ioni potassio nelle urine, che porta a ritenzione di liquidi e ipervolemia, alterazioni metaboliche alcalosi, diminuzione della produzione e dell'attività della renina plasmatica. C'è un disturbo emodinamico: aumento della sensibilità della parete vascolare all'azione dei fattori pressori endogeni e resistenza dei vasi periferici al flusso sanguigno. Nell'iperaldosteronismo primario, la sindrome ipokaliemica grave e prolungata porta ad alterazioni distrofiche nei tubuli renali (nefropatia kaliopenica) e nei muscoli.

L'iperaldosteronismo secondario (alto aldosteronismo) si manifesta in modo compensatorio, in risposta a una diminuzione del volume del flusso sanguigno renale in varie malattie dei reni, del fegato e del cuore. L'iperaldosteronismo secondario si sviluppa a causa dell'attivazione del sistema renina-angiotensina e dell'aumentata produzione di renina da parte delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni, che forniscono un'eccessiva stimolazione della corteccia surrenale. Gravi disturbi elettrolitici caratteristici dell'iperaldosteronismo primario non si verificano nella forma secondaria.

Sintomi di iperaldosteronismo

Il quadro clinico dell'iperaldosteronismo primario riflette i disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico causati dall'ipersecrezione di aldosterone. A causa della ritenzione di sodio e acqua, i pazienti con iperaldosteronismo primario manifestano ipertensione arteriosa grave o moderata, mal di testa, dolore doloroso al cuore (cardialgia), disturbi del ritmo cardiaco, alterazioni del fondo dell'occhio con deterioramento della funzione visiva (angiopatia ipertensiva, angiosclerosi , retinopatia).

La carenza di potassio porta a rapido affaticamento, debolezza muscolare, parestesie, convulsioni in vari gruppi muscolari, pseudoparalisi periodica; nei casi più gravi - allo sviluppo di distrofia miocardica, nefropatia kalipenica, diabete insipido nefrogenico. Nell'iperaldosteronismo primario in assenza di insufficienza cardiaca, non si osserva edema periferico.

Con iperaldosteronismo secondario si osserva un elevato livello di pressione sanguigna (con pressione diastolica > 120 mm Hg), che porta gradualmente al danno della parete vascolare e all'ischemia dei tessuti, al deterioramento della funzionalità renale e allo sviluppo di insufficienza renale cronica, cambiamenti nella funzionalità renale fondo (emorragie, neuroretinopatia). Il segno più comune di iperaldosteronismo secondario è l'edema; in rari casi si verifica ipokaliemia. L'iperaldosteronismo secondario può verificarsi senza ipertensione arteriosa (ad esempio, con la sindrome di Barter e lo pseudoiperaldosteronismo). Alcuni pazienti presentano iperaldosteronismo asintomatico.

Diagnostica

La diagnosi prevede la differenziazione delle varie forme di iperaldosteronismo e la determinazione della loro eziologia. Nell'ambito della diagnosi iniziale viene effettuata un'analisi dello stato funzionale del sistema renina-angiotensina-aldosterone con la determinazione dell'aldosterone e della renina nel sangue e nelle urine a riposo e dopo prove da sforzo, bilancio potassio-sodio e ACTH, che regolano la secrezione di aldosterone.

L'iperaldosteronismo primario è caratterizzato da un aumento del livello di aldosterone nel siero del sangue, una diminuzione dell'attività della renina plasmatica (PRA), un elevato rapporto aldosterone/renina, ipokaliemia e ipernatriemia, bassa densità relativa delle urine, un aumento significativo della dose giornaliera escrezione di potassio e aldosterone nelle urine. Il principale criterio diagnostico per l'iperaldosteronismo secondario è un aumento del livello di ARP (per il reninoma - più di 20–30 ng/ml/h).

Per differenziare le singole forme di iperaldosteronismo vengono eseguiti un test con spironolattone, un test con carico di ipotiazide e un test di “marcia”. Per identificare la forma familiare di iperaldosteronismo, viene eseguita la tipizzazione genomica mediante PCR. Nell'iperaldosteronismo corretto con glucocorticoidi, il trattamento di prova con desametasone (prednisolone) ha valore diagnostico, che elimina le manifestazioni della malattia e normalizza la pressione sanguigna.

Per determinare la natura della lesione (aldosteroma, iperplasia nodulare diffusa, cancro), vengono utilizzati metodi diagnostici topici: ecografia delle ghiandole surrenali, scintigrafia, TC e risonanza magnetica delle ghiandole surrenali, venografia selettiva con determinazione simultanea dei livelli di aldosterone e cortisolo nel sangue delle vene surrenali. È anche importante stabilire la malattia che ha causato lo sviluppo dell'iperaldosteronismo secondario attraverso studi sulle condizioni del cuore, del fegato, dei reni e delle arterie renali (EchoCG, ECG, ecografia epatica, ecografia renale, ecografia Doppler e scansione duplex delle arterie renali , TC multistrato, angiografia RM).

Trattamento dell'iperaldosteronismo

La scelta del metodo e della tattica per il trattamento dell'iperaldosteronismo dipende dalla causa dell'ipersecrezione di aldosterone. I pazienti vengono esaminati da un endocrinologo, un cardiologo, un nefrologo e un oculista. Il trattamento farmacologico con diuretici risparmiatori di potassio (spirolattone) viene effettuato per varie forme di iperaldosteronismo iporeninemico (iperplasia surrenale, aldosteroma) come fase preparatoria per un intervento chirurgico, che aiuta a normalizzare la pressione sanguigna ed eliminare l'ipokaliemia. È indicata una dieta a basso contenuto di sale con un maggiore contenuto di alimenti ricchi di potassio nella dieta, nonché la somministrazione di integratori di potassio.

Il trattamento dell'aldosteroma e del cancro surrenale è chirurgico e consiste nella rimozione della ghiandola surrenale interessata (surrenectomia) con ripristino preliminare dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. I pazienti con iperplasia surrenalica bilaterale vengono solitamente trattati in modo conservativo (spironolattone) in combinazione con ACE inibitori e antagonisti dei canali del calcio (nifedipina). Nelle forme iperplastiche di iperaldosteronismo, la surrenectomia bilaterale completa e la surrenectomia destra in combinazione con la resezione subtotale della ghiandola surrenale sinistra sono inefficaci. L'ipokaliemia scompare, ma l'effetto ipotensivo desiderato è assente (la pressione arteriosa si normalizza solo nel 18% dei casi) e vi è un alto rischio di sviluppare insufficienza surrenalica acuta.

In caso di iperaldosteronismo, che può essere corretto con la terapia con glucocorticoidi, viene prescritto idrocortisone o desametasone per eliminare i disturbi ormonali e metabolici e normalizzare la pressione sanguigna. In caso di iperaldosteronismo secondario, la terapia antipertensiva combinata viene effettuata sullo sfondo del trattamento patogenetico della malattia di base sotto monitoraggio obbligatorio dell'ECG e dei livelli di potassio nel plasma sanguigno.

In caso di iperaldosteronismo secondario dovuto a stenosi dell'arteria renale, per normalizzare la circolazione sanguigna e la funzione renale, sono possibili la dilatazione percutanea con palloncino endovascolare a raggi X, lo stent dell'arteria renale interessata o la chirurgia ricostruttiva a cielo aperto. Se viene rilevato un reninoma renale, è indicato il trattamento chirurgico.

Previsione e prevenzione dell'iperaldosteronismo

La prognosi dell'iperaldosteronismo dipende dalla gravità della malattia di base, dal grado di danno ai sistemi cardiovascolare e urinario, dalla tempestività e dal trattamento. Il trattamento chirurgico radicale o un'adeguata terapia farmacologica forniscono un'alta probabilità di recupero. Il cancro del surrene ha una prognosi sfavorevole.

Per prevenire l'iperaldosteronismo è necessario il monitoraggio clinico costante dei soggetti con ipertensione arteriosa, malattie epatiche e renali; rispetto delle raccomandazioni mediche relative ai farmaci e alla dieta.