SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO

Le cause del sanguinamento nella terza fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e secrezione della placenta dall'utero;

2) lesioni dei tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Un ruolo speciale nella ritenzione della placenta è svolto da vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero: (placenta aderente) totale o parziale (Fig. 60), incremento vero (placenta accreta), Totale o parziale. L'accrezione completa della placenta è estremamente rara.

Il più comune è l'attaccamento patologico della placenta, il suo attacco denso, quando si verifica un cambiamento patologico nello strato spugnoso della decidua, in cui, durante il parto fisiologico, la placenta si separa dalla parete uterina. Come risultato di infiammatori o vari

Riso. 60. Attaccamento parziale e fermo della placenta

cambiamenti distrofici, lo strato spugnoso rinasce a livello cicatriziale, a causa del quale la rottura del tessuto in esso nell'III stadio del travaglio è impossibile e la placenta non viene separata.

In alcuni casi, il cambiamento della decidua è pronunciato, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnosi e basali si atrofizzano e non vi è alcuna zona di degenerazione fibrinoide. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero. (placenta accreta) o talvolta penetrano nel suo spessore. In questo caso parliamo di un incremento vero e proprio. A seconda del grado di crescita dei villi nella membrana muscolare dell'utero, ci sono placenta increta, quando germoglia lo strato muscolare, e placenta percreta- germinazione da parte dei villi dell'intero spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità di accreta placentare aumenta quando si trova nell'area della cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, nonché in caso di malformazioni uterine, neoplasie uterine.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con un esame manuale dell'utero al fine di separare la placenta. In presenza di un denso attaccamento della placenta, di regola è possibile rimuovere manualmente tutti i suoi lobi. Con la vera placenta accreta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza violare l'integrità dell'utero. Spesso il vero incremento della placenta viene stabilito durante l'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e dell'escrezione della placenta può essere dovuta all'attaccamento della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove i muscoli sono meno completi e con sufficiente attività contrattile non può svilupparsi, il che è necessario per la separazione della placenta.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva durante la discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso è possibile trattenere la placenta già separata nell'utero a causa della sua violazione in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso la forma di una "clessidra", il che rende difficile l'isolamento della placenta.

Questa patologia si osserva con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni premature e inutili,

combattere il sequestro dell'utero o controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Krede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione per il cordone ombelicale, introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici possono interrompere il decorso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero, un ematoma retroplacentare viene spremuto manualmente, il che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

quadro clinico. In violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, appare il sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue scorre come a sussulti, fermandosi temporaneamente, a volte il sangue si accumula nella vagina e poi viene rilasciato in coaguli; il sanguinamento aumenta con l'uso di metodi esterni di separazione della placenta. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a identificarlo e fermarlo sono tardive. All'esame esterno dell'utero non si notano segni di separazione della placenta. Le condizioni generali della donna in travaglio sono determinate dal grado di perdita di sangue e possono cambiare rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento è talvolta causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi si osservano più spesso con rotture o stratificazioni dei tessuti della cervice, quando vi entrano i rami dei vasi cervicali. Il sanguinamento in questo caso inizia immediatamente dopo la nascita del bambino, può essere massiccio e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico e della morte della donna in travaglio, se non viene riconosciuto tempestivamente. Anche le lacrime nella regione del clitoride, dove è presente un'ampia rete di vasi venosi, sono spesso accompagnate da gravi emorragie. È anche possibile sanguinamento dalle pareti della vagina, dalle vene danneggiate. Le lacerazioni nel perineo o nelle pareti della vagina raramente causano un sanguinamento massiccio, a meno che non siano danneggiati i grandi vasi del ramo. UN. vaginale O UN. pudenda. L'eccezione sono le rotture elevate della vagina, che penetrano nelle volte.

In assenza di segni di separazione della placenta entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta sotto anestesia (Fig. 61).

Se si sospetta un vero accrescimento della placenta, è necessario smettere di tentare di separarla ed effettuare l'amputazione, l'estirpazione o la resezione del sito di germinazione.

Riso. 61. Separazione manuale della placenta e separazione della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate per identificare ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue vengono rimossi. Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono inoltre somministrati farmaci uterotonici, viene eseguito un massaggio dosato esterno-interno dell'utero sul pugno.

Se si sospetta un vero accreto placentare, è necessario arrestarne la separazione e amputare o estirpare l'utero. Le conseguenze di un'eccessiva diligenza nel tentativo di rimuovere manualmente la placenta possono essere un sanguinamento massiccio e una rottura dell'utero.

Diagnostica. Le principali manifestazioni cliniche: il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale con un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento. Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente indirizzate alla separazione della placenta e all'allocazione della placenta.

La sequenza di misure per il sanguinamento nella III fase del travaglio

1. Cateterizzazione vescicale.

2. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale.

3. Determinazione dei segni di separazione della placenta:

1) con segni positivi, la placenta viene isolata secondo Krede-Lazarevich o Abuladze;

2) in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'assegnazione della placenta, è necessario eseguire manualmente la separazione della placenta e l'assegnazione della placenta.

3) in assenza di effetto, è indicata una laparotomia mediana inferiore, l'introduzione di agenti contraenti uterini nel miometrio, la legatura dei vasi uterini. Con sanguinamento continuo sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti uterini, plasma, è indicata l'estirpazione dell'utero dopo la legatura delle arterie iliache interne per correggere l'emostasi.

4. Il sanguinamento derivante da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene fermato ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento nel primo periodo postpartum

Le cause del sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta sono rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, difetti dell'emostasi, nonché ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane), che impedisce la normale contrazione dell'utero e favorisce il sanguinamento. La diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta subito dopo la nascita per determinare il difetto tissutale. Se un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane e nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo staccato che è rimasto nella cavità uterina) , o se ci sono dubbi sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero ed eliminarne il contenuto.

Sanguinamento ipotonico e atonico. L'ipotensione e l'atonia uterina sono cause comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum. L'ipotensione dell'utero è intesa come una condizione in cui si osserva una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma l'intensità delle reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L’ipotensione dell’utero è una condizione reversibile. Con l'atonia dell'utero, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia dell'utero è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia dell'utero: malformazioni uterine, fibromi, alterazioni muscolari degenerative, stiramento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni), travaglio rapido o prolungato con debolezza dell'attività lavorativa, presenza di un ampia area placentare, soprattutto in

segmento inferiore, anziano o giovane età, insufficienza neuroendocrina. Forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio, di regola, sono combinati con un'emostasi compromessa, procedendo in base al tipo di DIC. Un sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, dei cambiamenti ischemici e distrofici, si sviluppano emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome dell'utero da shock.

quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido e grande. Durante il massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che viene ripristinato il tono dell'utero, ma poi è nuovamente possibile l'ipotensione. Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. C'è un sanguinamento continuo e abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnostica non presenta alcuna difficoltà. Inizialmente il sangue viene rilasciato con coaguli, poi perde la capacità di coagulare. Con l'atonia, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta agli stimoli meccanici.

Le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Con una perdita di sangue superiore a 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.

3. Con sanguinamento continuo e perdita di sangue superiore a 400 ml sotto anestesia, viene eseguito un esame manuale dell'utero, nonché un massaggio esterno-interno dosato dell'utero sul pugno, mentre i farmaci uterotonici con prostaglandine vengono somministrati per via endovenosa. Dopo che l'utero si è contratto, il braccio viene rimosso dall'utero.

4. Con il sanguinamento continuo, il cui volume era di 1000-1200 ml, è necessario risolvere il problema del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, sull'esame manuale e sul massaggio uterino, se fossero inefficaci la prima volta. Perdita di tempo quando si ripetono questi metodi

Ciò porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni del puerperale, il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi viene disturbata, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale del sanguinamento ostetrico

Nel processo di preparazione all'operazione, vengono utilizzate una serie di misure: premere l'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicare morsetti secondo Baksheev alla cervice; 3-4 pinze abortive vengono applicate alle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione viene eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e la terapia complessa ha consentito di stabilizzare le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con sanguinamento continuo e sviluppo di DIC, sono indicati shock emorragico, isterectomia, drenaggio della cavità addominale e legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è quello di arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della preeclampsia e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale dell'attività lavorativa. Anestesia del parto e risoluzione tempestiva del problema del parto operatorio.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici dal momento dell'inserimento della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali del puerperale.

Sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Cos'è il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum -

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a causa di una violazione dei processi di separazione della placenta e di allocazione della placenta, una diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo e atonia dell'utero), lesioni traumatiche del canale del parto, disturbi nel sistema di emocoagulazione.

La perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo è considerata fisiologicamente accettabile durante il parto. Il volume della perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e una perdita di sangue pari o superiore all'1% si qualifica come massiccia. Perdita di sangue critica - 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonico a causa di un tale stato dell'utero, in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione dell'utero, il miometrio risponde in modo inadeguato alla forza dello stimolo agli effetti meccanici, fisici e farmacologici. In questo caso, possono verificarsi periodi alternati di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Emorragia atonicaè il risultato della completa perdita del tono, della funzione contrattile e dell'eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. Allo stesso tempo, il miometrio non è in grado di fornire una sufficiente emostasi postpartum.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica dovrebbe essere considerata condizionale, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dalla velocità del sanguinamento, l'efficacia del trattamento conservativo, lo sviluppo della DIC.

Cosa provoca/cause di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato inaspettato, poiché in ogni specifica osservazione clinica vengono identificati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale predetermina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sullo stato del puerperale.

Dopo la separazione della placenta si apre un vasto sito sottoplacentare abbondantemente vascolarizzato (150-200 arterie spirali), che crea un rischio concreto di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è fornita sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie spirali nel muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di trombosi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinici e plasmatici e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono liberamente legati al vaso. Vengono facilmente strappati e lavati dal flusso sanguigno con lo sviluppo dell'ipotensione uterina. Un'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di trombi di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e che ne chiudono i difetti, il che riduce significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali trombi, il rischio di sanguinamento diminuisce con la diminuzione del tono del miometrio.

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni nel sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata permanenza nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Le violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associate a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
Fattori causati dal background premorboso di una donna incinta.
Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicazioni di questa gravidanza.
Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

L'età di 30 anni e oltre è quella più minacciata dall'ipotensione uterina, soprattutto per le donne nullipare.
Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, emotivo e sovraccarico.
La parità di parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare si nota tanto spesso quanto nelle donne multipare.
Violazione della funzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) a causa di varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, del fegato , malattie della tiroide, diabete degli zuccheri), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
Alterazioni distrofiche, cicatriziali, infiammatorie nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto, presentazione o localizzazione bassa della placenta. Le forme gravi di preeclampsia tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con preeclampsia è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
Stiramento eccessivo dell'utero a causa di un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio, che si manifestano o si aggravano durante il parto, sono le seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
discordanza dell'attività lavorativa;
corso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche, l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non influenza in modo significativo il tono del segmento uterino inferiore e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua flebo endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente atonia e ulteriore resistenza agli agenti che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia del liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e patologia della regione diencefalica.

Consegna operativa. La frequenza del sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo è 3-5 volte superiore rispetto a quella dopo il parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo può essere dovuto a vari motivi:

complicazioni e malattie che hanno causato il parto operativo (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, pelvi clinicamente stretta, anomalie del travaglio);
fattori di stress legati all'operazione;
l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danno all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia di liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può avere un carattere cancellato, abortivo e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, farmaci sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale, nelle altre circostanze sopra elencate, può essere causata da:

gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
attacco denso o incremento della placenta;
ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di diversi dei motivi sopra indicati. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro insorgenza è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne incinte a rischio, sia nella clinica prenatale che nell'ospedale di maternità.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
fattori che portano allo stiramento eccessivo dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% dei casi).

L'opinione sull'inevitabilità della morte nel sanguinamento ostetrico è profondamente errata. In ciascun caso, esistono una serie di errori tattici prevenibili associati a un’osservazione insufficiente e a una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

esame incompleto;
sottovalutazione delle condizioni del paziente;
terapia intensiva inadeguata;
rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per arrestare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

All'esame istologico dei preparati uterini rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, in quasi tutti i casi vi sono segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzati da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni fortemente dilatati, assenza di cellule del sangue in essi contenute o presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

In un numero significativo di preparati (47,7%) è stata rilevata una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio coriale. In risposta all'introduzione di elementi corionali estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l’ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a seguito di una gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio è ripetuta

ingresso manuale nell'utero postpartum, massaggio intensivo dell '"utero sul pugno" tra le fibre muscolari, sono presenti un gran numero di eritrociti con elementi di impregnazione emorragica, molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riducono la contrattilità del miometrio.

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, riscontrata in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo errato nel tessuto connettivo edematoso si nota un'abbondante infiltrazione linfocitaria.

Cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La costanza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche, preeclampsia, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, spesso una funzione contrattile inferiore dell'utero è dovuta a disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito dei processi infiammatori trasferiti e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in alcuni casi si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sanguinamento in seguito

L'ipotensione dell'utero inizia spesso già nel periodo della placenta, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non si verificano contrazioni intense dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o molto più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene secreto in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui è possibile iniziare tardivamente misure terapeutiche adeguate.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo della placenta può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa della violazione della sua parte nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo della cervice si verifica a causa della reazione patologica della divisione simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta al trauma del canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo della cervice è possibile mediante l'uso di farmaci antispastici, seguiti dal rilascio della placenta. Altrimenti, l'estrazione manuale della placenta con revisione dell'utero dopo il parto deve essere eseguita in anestesia.

I disturbi nella secrezione della placenta sono spesso dovuti a manipolazioni irragionevoli e grossolane dell'utero durante un tentativo prematuro di rilasciare la placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento anomalo della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio modificato durante la gravidanza e, a sua volta, è costituito da basale (situato sotto l'ovulo impiantato), capsulare (copre l'ovulo) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina). sezioni.

La decidua basalis è divisa in strati compatti e spugnosi. La placca basale della placenta è formata dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I villi separati del corion (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove sono fissati. Con la separazione fisiologica della placenta, questa si separa dalla parete uterina a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è spesso dovuta al suo denso attaccamento o incremento e, in casi più rari, alla crescita e alla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un pronunciato cambiamento nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale, o sulla sua parziale o totale assenza.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È anche possibile impiantare un ovulo fetale in aree con ipotrofia fisiologica dell'endometrio (nell'istmo e nella cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto uterino), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è un denso attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali sono saldamente fusi con lo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che porta a una violazione della separazione della placenta.

Distinguere l'attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica di attaccamento. Meno comune è l'attaccamento completo e denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area del sito placentare.

La placenta accreta (placenta accreta) è dovuta all'assenza parziale o totale dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente alla membrana muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono accreti placentari parziali (placenta accreta partialis) e incrementi completi (placenta accreta totalis).

Molto meno comuni sono complicazioni formidabili come la crescita dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la germinazione (placenta percreta) dei villi nel miometrio ad una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della violazione dell'attaccamento placentare

Con l'attaccamento parziale denso della placenta e con l'accrescimento parziale della placenta dovuto alla sua separazione frammentaria e irregolare, si verifica sempre il sanguinamento, che inizia dal momento della separazione delle aree normalmente attaccate della placenta. L'entità del sanguinamento dipende dalla violazione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree circostanti dell'utero non si contrae nella misura adeguata, come necessario per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina la clinica del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori del sito di attacco della placenta è solitamente mantenuta a un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un tempo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne in travaglio, una violazione della contrazione miometriale può diffondersi all'intero utero, causandone ipo o atonia.

Con l'attaccamento completo e denso della placenta e il completo incremento della placenta e l'assenza della sua violenta separazione dalla parete uterina, non si verifica sanguinamento, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento placentare è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dalla normale inserzione della placenta nell'angolo tubarico dell'utero bicorne e doppio.

Con un attacco denso della placenta, di regola, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si tenta di produrne la separazione manuale, si verifica un sanguinamento abbondante. La placenta viene strappata a pezzi, non è completamente separata dalla parete uterina, parte dei lobi placentari rimangono sulla parete uterina. Sanguinamento atonico in rapido sviluppo, shock emorragico, DIC. In questo caso, è possibile solo la rimozione dell'utero per fermare l'emorragia. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la germinazione dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In una forma di realizzazione, l'emorragia postpartum, che di solito inizia immediatamente dopo il rilascio della placenta, può essere dovuta al ritardo delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli placentari, parti della membrana che impediscono la normale contrazione dell'utero. Il motivo del ritardo di parti della placenta è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Con un esame approfondito della placenta dopo la nascita, molto spesso, senza troppe difficoltà, viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, la presenza di vasi lacerati situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura il dubbio sull'integrità della placenta è un'indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con la rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento con un difetto nella placenta, poiché apparirà sicuramente in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico dal sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto derivante dal loro utilizzo. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di violazione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave violazione dell'emocoagulazione, che diventa il fattore principale in una serie di casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato di un'ipotensione uterina persistente osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
ipovolemia rapidamente progressiva;
si sviluppano shock emorragico e CID;
i cambiamenti negli organi vitali del puerperale diventano irreversibili.

Opzione 2:

la perdita di sangue iniziale è piccola;
si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
c'è un adattamento temporaneo del puerperale allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro i limiti normali, c'è un certo pallore della pelle e una leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche inferiore quantità, quando collassa può svilupparsi più velocemente e sopraggiunge la morte.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se le forze del corpo del puerperale sono esaurite e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave se c'è già stata una diminuzione iniziale del BCC ( anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale dell'ipotensione uterina, le violazioni della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumentano il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e si unisce la sindrome DIC, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

diminuisce il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
aumenta l'attività fibrinolitica;
compaiono i prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una leggera ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

In caso di grave ipotensione uterina e disturbi primari del sistema emocoagulante in combinazione con DIC, la durata del sanguinamento aumenta di conseguenza e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Con atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il principale sintomo clinico è il sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area del sito placentare, maggiore è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

L'esame anatomico patologico rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nella zona pelvica, edema, pletora e atelettasia polmonare, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale del sanguinamento nell'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso si osserverà un sanguinamento (di varia intensità) con un utero denso e ben contratto. I danni esistenti ai tessuti del canale del parto vengono rilevati mediante esame con l'ausilio di specchi ed eliminati opportunamente con un'adeguata anestesia.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Gestione del follow-up per il sanguinamento

È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo della placenta.
La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso si verifica spesso un aumento delle contrazioni uterine, accompagnato dalla separazione e dal rilascio della placenta.
Per flebo endovenosa iniziare a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
Allo stesso tempo, viene iniziata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
Determinare i segni di separazione della placenta.
Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

È inaccettabile ripetere e utilizzare ripetutamente metodi esterni di escrezione della placenta, poiché ciò porta a una pronunciata violazione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'eversione uterina, accompagnata da un grave shock.

In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e la separazione della placenta, anche senza una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e si continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ delle osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% dei casi la perdita di sangue è compresa tra 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
prevenzione di massicce perdite di sangue;
ripristino del deficit BCC;
prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario rispettare una sequenza rigorosa e una stadiazione delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia è stata interrotta a un certo punto, lo schema è limitato a questa fase.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

smettere di sanguinare, prevenendo ulteriori perdite di sangue;
fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
registrare accuratamente la perdita di sangue;
non consentire un deficit di compenso per perdite ematiche superiori a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Svuotamento della vescica con un catetere.
Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni grossolane che portino ad un massiccio apporto di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si riduce completamente e l'emorragia si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae o non si contrae, e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
Puntura/cateterizzazione dei vasi principali per terapia infusionale-trasfusionale.
Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce/min.
Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver elaborato i genitali esterni della donna puerperale e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con la mano inserita nella cavità uterina, le sue pareti vengono esaminate per escludere traumi e resti ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre un audit dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione o un tumore uterino (un nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio sul pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Nello studio manuale viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico sente con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero dopo il parto è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione nella fase iniziale del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo aver accertato l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un quadro di sanguinamento ipotonico.

Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut viene posizionata sulla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi uterini se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la prima applicazione.

Per combattere il sanguinamento ipotonico, metodi di trattamento come l'imposizione di morsetti sui parametri per comprimere i vasi uterini, il serraggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento dell'utero, ecc., sono inadatti e non sufficientemente comprovati. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso porta alla perdita di tempo e all'uso tardivo di metodi veramente necessari per fermare l'emorragia, il che contribuisce ad un aumento della perdita di sangue e alla gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si è fermata o è ripresa e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della seconda fase:

fermare l'emorragia;
prevenire ulteriori perdite di sangue;
evitare la carenza di compenso per la perdita di sangue;
mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
Si iniettano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace in caso di sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento con una perdita di sangue prossima a 1.000 ml, è necessario schierare la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per l'addominoplastica d'emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia.

Con BCC ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%, corglicon, panangina, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastina).

Terza fase. Se l'emorragia non si è fermata, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali del puerperale sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere alla terza fase, arrestando il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
prevenzione della carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Se l'emorragia non viene interrotta, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

La rimozione dell'utero (asportazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, soprattutto sullo sfondo della DIC, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per fissare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "asciutte", che riducono la quantità totale di perdita di sangue e riducono l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
escludere il riutilizzo degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuto inserimento manuale nell'utero, spostamento dei morsetti, ecc.);
applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché in queste circostanze l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto del livello critico per lungo tempo, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile arrestare il sanguinamento nel sito dell'incisione o del processo patologico, e quindi diventa necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area ad una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario ricordare le caratteristiche anatomiche della struttura delle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Innanzitutto bisogna soffermarsi sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali di una donna, l'arteria iliaca interna. L'aorta addominale, a livello della vertebra LIV, si divide in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente al centro lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiunto il grande foro sciatico, si divide in rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: arteria pudenda interna, arteria uterina, arteria ombelicale, arteria vescicale inferiore, arteria rettale media, arteria glutea inferiore, che fornisce sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna dipartono le seguenti arterie: iliaco-lombare, sacrale laterale, otturatoria, glutea superiore, che irrorano le pareti e i muscoli della piccola pelvi.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene spesso eseguita quando l'arteria uterina è danneggiata durante un sanguinamento ipotonico, una rottura uterina o un'estesa estirpazione dell'utero con appendici. Per determinare la posizione del passaggio dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un mantello. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità della piccola pelvi con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, il peritoneo parietale posteriore viene sezionato dal promontorio verso l'esterno, quindi l'arteria iliaca comune viene separata senza mezzi termini utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata e, scendendo lungo di essa, si trova il punto della sua divisione in esterna e si trovano le arterie iliache interne. Sopra questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile per il suo colore rosa, la capacità di contrarsi (peristaltico) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola fuori dalle dita . L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago smussato di Deschamp.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione per non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna associata, che passa in questo punto sul lato e sotto l'omonima arteria. È preferibile applicare la legatura ad una distanza di 15-20 mm dal punto di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma il suo isolamento e il passaggio sotto di essa è tecnicamente molto più difficile che legare il tronco principale. Dopo aver portato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, si tira indietro l'ago di Deschamps e si lega il filo.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è una pulsazione, l'arteria iliaca interna viene bloccata e si può fare un secondo nodo; se non c'è pulsazione allora si lega l'arteria iliaca esterna, quindi bisogna sciogliere il primo nodo e cercare nuovamente l'arteria iliaca interna.

Il sanguinamento continuo dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

tra le arterie iliaco-lombari che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e le arterie lombari che si diramano dall'aorta addominale;
tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che origina dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell’arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all’utero. La terza coppia viene collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La stretta bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura dell'utero e danno ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi delle arterie iliaco-lombare e sacrale laterale, in cui il flusso sanguigno viene invertito. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e si avvicina alle sue caratteristiche venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema di anastomosi fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e trattamento delle complicanze. Quando si registra una donna incinta in una clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio per la possibilità di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando moderni metodi di ricerca strumentale (ecografia, Doppler, valutazione funzionale ecografica dello stato del sistema fetoplacentare, CTG) e di laboratorio, nonché consultando le donne incinte con specialisti correlati.

Durante la gravidanza è necessario sforzarsi di preservare il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sanguinamento, le misure preventive in regime ambulatoriale consistono nell'organizzare un regime razionale di riposo e nutrizione, conducendo procedure di benessere volte ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica del corpo. Tutto ciò contribuisce al decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna al parto non deve essere trascurato.

Durante tutta la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, possibili violazioni vengono identificate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutti i gruppi a rischio di gravidanza per lo sviluppo di emorragia postpartum per l'implementazione della fase finale della preparazione prenatale completa 2-3 settimane prima del parto dovrebbero essere ricoverati in un ospedale in cui è stato sviluppato un piano chiaro per la gestione del parto e un adeguato esame aggiuntivo di la donna incinta viene portata fuori.

Durante l'esame viene valutato lo stato del complesso fetoplacentare. Con l'aiuto degli ultrasuoni viene studiato lo stato funzionale del feto, viene determinata la posizione della placenta, la sua struttura e dimensione. Una seria attenzione alla vigilia del parto merita una valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente. Anche gli emocomponenti per un'eventuale trasfusione dovrebbero essere preparati in anticipo, utilizzando metodi di autodonazione. In un ospedale è necessario selezionare un gruppo di donne incinte per eseguire un taglio cesareo in modo pianificato.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire una maggiore perdita di sangue in prossimità della data prevista del parto, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto di preparati a base di prostaglandina E2.

Gestione qualificata del travaglio con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, anestesia adeguata (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutte le nascite dovrebbero essere effettuate sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

la natura dell'attività contrattile dell'utero;
corrispondere alle dimensioni della parte presentata del feto e del bacino della madre;
avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del parto;
la condizione del feto.

Se si verificano anomalie nell'attività lavorativa, queste dovrebbero essere eliminate in modo tempestivo e, se non ci sono effetti, la questione dovrebbe essere risolta a favore della consegna operativa secondo le indicazioni pertinenti in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti in modo rigorosamente differenziato e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione del periodo postpartum e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alla messa in scena delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire una cura efficace per il sanguinamento massiccio è una distribuzione chiara e specifica delle responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto ostetrico. Tutte le istituzioni ostetriche dovrebbero disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale.

Quali medici dovrebbero essere contattati in caso di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

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Cosa provoca/cause di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Fisiologia dell'emostasi postpartum

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni nel sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata permanenza nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
Fattori causati dal background premorboso di una donna incinta.
Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicazioni di questa gravidanza.
Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

L'età di 30 anni e oltre è quella più minacciata dall'ipotensione uterina, soprattutto per le donne nullipare.
Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, emotivo e sovraccarico.
La parità di parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare si nota tanto spesso quanto nelle donne multipare.
Violazione della funzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) a causa di varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, del fegato , malattie della tiroide, diabete degli zuccheri), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
Alterazioni distrofiche, cicatriziali, infiammatorie nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto, presentazione o localizzazione bassa della placenta. Le forme gravi di preeclampsia tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con preeclampsia è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
Stiramento eccessivo dell'utero a causa di un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio, che si manifestano o si aggravano durante il parto, sono le seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
discordanza dell'attività lavorativa;
corso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

complicazioni e malattie che hanno causato il parto operativo (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, pelvi clinicamente stretta, anomalie del travaglio);
fattori di stress legati all'operazione;
l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale, nelle altre circostanze sopra elencate, può essere causata da:

gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
attacco denso o incremento della placenta;
ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di diversi dei motivi sopra indicati. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
fattori che portano allo stiramento eccessivo dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% dei casi).

esame incompleto;
sottovalutazione delle condizioni del paziente;
terapia intensiva inadeguata;
rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per arrestare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

E solo in alcuni casi si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sanguinamento in seguito

Sanguinamento dovuto all'attaccamento anomalo della placenta

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

Con un attacco denso della placenta, di regola, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato di un'ipotensione uterina persistente osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
ipovolemia rapidamente progressiva;
si sviluppano shock emorragico e CID;
i cambiamenti negli organi vitali del puerperale diventano irreversibili.

Opzione 2:

la perdita di sangue iniziale è piccola;
si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
c'è un adattamento temporaneo del puerperale allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro i limiti normali, c'è un certo pallore della pelle e una leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche inferiore quantità, quando collassa può svilupparsi più velocemente e sopraggiunge la morte.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

diminuisce il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
aumenta l'attività fibrinolitica;
compaiono i prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una leggera ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Gestione del follow-up per il sanguinamento

È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo della placenta.
La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso si verifica spesso un aumento delle contrazioni uterine, accompagnato dalla separazione e dal rilascio della placenta.
Per flebo endovenosa iniziare a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
Allo stesso tempo, viene iniziata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
Determinare i segni di separazione della placenta.
Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e la separazione della placenta, anche senza una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e si continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
prevenzione di massicce perdite di sangue;
ripristino del deficit BCC;
prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario rispettare una sequenza rigorosa e una stadiazione delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

smettere di sanguinare, prevenendo ulteriori perdite di sangue;
fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
registrare accuratamente la perdita di sangue;
non consentire un deficit di compenso per perdite ematiche superiori a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Svuotamento della vescica con un catetere.
Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni grossolane che portino ad un massiccio apporto di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si riduce completamente e l'emorragia si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae o non si contrae, e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
Puntura/cateterizzazione dei vasi principali per terapia infusionale-trasfusionale.
Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce/min.
Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver elaborato i genitali esterni della donna puerperale e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con la mano inserita nella cavità uterina, le sue pareti vengono esaminate per escludere traumi e resti ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre un audit dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione o un tumore uterino (un nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut viene posizionata sulla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi uterini se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la prima applicazione.

I compiti principali della seconda fase:

fermare l'emorragia;
prevenire ulteriori perdite di sangue;
evitare la carenza di compenso per la perdita di sangue;
mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
Si iniettano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace in caso di sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
prevenzione della carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Se l'emorragia non viene interrotta, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

La rimozione dell'utero (asportazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, soprattutto sullo sfondo della DIC, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per fissare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "asciutte", che riducono la quantità totale di perdita di sangue e riducono l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
escludere il riutilizzo degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuto inserimento manuale nell'utero, spostamento dei morsetti, ecc.);
applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché in queste circostanze l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto del livello critico per lungo tempo, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

Il sanguinamento continuo dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

tra le arterie iliaco-lombari che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e le arterie lombari che si diramano dall'aorta addominale;
tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che origina dall'arteria mesenterica inferiore.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Durante la gravidanza è necessario sforzarsi di preservare il corso fisiologico del processo gestazionale.

Durante tutta la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, possibili violazioni vengono identificate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutte le nascite dovrebbero essere effettuate sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

la natura dell'attività contrattile dell'utero;
corrispondere alle dimensioni della parte presentata del feto e del bacino della madre;
avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del parto;
la condizione del feto.

Corretta gestione del periodo postpartum e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quali medici dovrebbero essere contattati in caso di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Emorragia uterina postpartum: questo termine è spesso usato tra le donne in travaglio in presenza di perdite sanguinolente alla fine del parto. Allo stesso tempo, molte persone si lasciano prendere dal panico perché non hanno idea di quanto tempo possa durare tale sanguinamento, quale intensità di scarica possa essere considerata la norma e come riconoscere dove la manifestazione è normale e dove si trova la patologia.

Per escludere tali situazioni, il medico o l'ostetrico dovrebbe avere un colloquio con lei alla vigilia della dimissione della donna in travaglio, in cui spiegherà la durata e le caratteristiche del periodo postpartum, e fisserà anche una visita programmata al ginecologo, di solito dopo 10 giorni.

Caratteristiche del periodo postpartum

Durata del sanguinamento postpartum

Nel corso normale di questo periodo, la secrezione con sangue può normalmente essere osservata non più di 2-3 giorni. Questo è un processo naturale, che in ginecologia si chiama lochia.

Come molti sanno, l'attività del travaglio termina con la nascita della placenta, in altre parole, il posto del bambino si stacca dal rivestimento interno dell'utero e viene fatto uscire attraverso il canale del parto. Di conseguenza, nel processo di distacco, si forma una significativa superficie della ferita, che richiede tempo per guarire. La lochia è una secrezione della ferita che può essere rilasciata da una ferita sul rivestimento interno dell'utero prima che guarisca.

Il primo giorno dopo la nascita di un bambino, la lochia è sangue con pezzi di decidua. Inoltre, mentre l'utero si contrae e ritorna alle sue dimensioni precedenti, alle secrezioni vengono aggiunti fluido tissutale e plasma sanguigno, anche il muco con i leucociti e le particelle della decidua continuano a separarsi. Pertanto, due giorni dopo il parto, la secrezione viene convertita in sangue-sierosa e quindi completamente sierosa. Cambia anche il colore: dal marrone al rosso vivo, diventa prima giallastro.

Insieme al colore delle secrezioni, anche la loro intensità cambia nella direzione della diminuzione. La cessazione della dimissione si osserva entro 5-6 settimane. Se la secrezione è prolungata, intensificata o diventa più sanguinolenta, consultare immediatamente un medico.

Cambiamenti nell'utero e nella cervice

Anche l'utero stesso e la sua cervice subiscono una fase di cambiamento. Il periodo postpartum dura in media circa 6-8 settimane. Durante questo periodo, la superficie interna della ferita nell'utero guarisce e l'utero stesso diminuisce fino alle dimensioni standard (prenatale), inoltre si forma la cervice.

Lo stadio di involuzione (sviluppo inverso) dell'utero è più pronunciato nelle prime 2 settimane dopo il parto. Alla fine del primo giorno dopo il parto, si palpa il fondo dell'utero nella zona dell'ombelico e poi, a causa della normale peristalsi, l'utero scende di 2 centimetri al giorno (la larghezza di un dito).

Man mano che l'altezza del fondo dell'organo diminuisce, diminuiscono anche altri parametri dell'utero. Diventa più stretto di diametro e si appiattisce. Circa 10 giorni dopo il travaglio, il fondo dell'utero scende al di sotto dei limiti delle ossa pubiche e cessa di essere palpato attraverso la parete addominale anteriore. Durante una visita ginecologica, si può stabilire che l'utero è di 9-10 settimane di gravidanza.

Parallelamente a questo processo, avviene anche la formazione della cervice. A poco a poco si verifica un restringimento del canale cervicale e dopo 72 ore diventa percorribile per un solo dito. Innanzitutto viene chiuso il sistema operativo interno, quindi quello esterno. La chiusura completa del sistema operativo interno avviene entro 10 giorni, mentre quella esterna richiede 16-20 giorni.

Cos’è la cosiddetta emorragia postpartum?

Se il sanguinamento si verifica entro 2 ore o entro i successivi 42 giorni dopo il parto, si parla di ritardo.

Se viene registrata un'intensa perdita di sangue entro due ore o immediatamente dopo il parto, viene chiamata presto.

L’emorragia postpartum è una grave complicanza ostetrica che può causare la morte di una donna durante il travaglio.

La gravità del sanguinamento dipende dalla quantità di sangue perso. Una donna sana in travaglio durante il parto perde circa lo 0,5% del peso corporeo, mentre con preeclampsia, coagulopatia, anemia questa cifra scende allo 0,3% del peso corporeo. Con la perdita di più sangue (da quella calcolata) nel primo periodo postpartum, si parla di emorragia postpartum precoce. Richiede una rianimazione immediata, in alcuni casi è necessario un intervento chirurgico.

Cause di emorragia postpartum

Esistono molte cause di sanguinamento nel primo e nel tardo periodo postpartum.

Ipotensione o atonia dell'utero

È uno dei principali fattori che provocano il verificarsi di sanguinamento. L'ipotensione dell'utero è una condizione in cui si verifica una diminuzione del tono e della contrattilità dell'organo. Con l'atonia, l'attività contrattile e il tono dell'utero sono nettamente ridotti o del tutto assenti, mentre l'utero è in uno stato paralizzato. Fortunatamente, l'atonia è un evento molto raro, ma è molto pericoloso a causa dello sviluppo di un sanguinamento massiccio, che non è suscettibile di terapia conservativa. Il sanguinamento, associato a una violazione del tono dell'utero, si sviluppa nel primo periodo dopo il parto. Una diminuzione del tono uterino può essere innescata da uno dei seguenti fattori:

perdita del miometrio in presenza di alterazioni degenerative, infiammatorie o cicatriziali, capacità di normale contrazione;

affaticamento pronunciato delle fibre muscolari, che può essere provocato da un travaglio veloce, rapido o prolungato, dall'uso irrazionale di sostanze riducenti;

eccessiva distensione dell'utero, che si osserva in presenza di un feto di grandi dimensioni, di gravidanze multiple o di polidramnios.

I seguenti fattori portano allo sviluppo di atonia o ipotensione:

DIC di qualsiasi eziologia (embolia di liquido amniotico, shock anafilattico, emorragico);

malattie extragenitali croniche, preeclampsia;

anomalie della placenta (distacco o presentazione);

anomalie delle forze tribali;

complicazioni della gravidanza;

condizioni patologiche dell'utero:

allungamento eccessivo dell'utero durante la gestazione (polidramnios, feto di grandi dimensioni);

cambiamenti strutturali-distrofici (un gran numero di nascite nella storia, infiammazione);

nodi postoperatori sull'utero;

malformazioni;

nodi di mioma;

giovane età.

Disturbi della placenta

Dopo il periodo di espulsione del feto, inizia il terzo periodo (successione), durante il quale la placenta si separa dalla parete uterina ed esce attraverso il canale del parto. Immediatamente dopo la nascita della placenta inizia il primo periodo postpartum, che dura, come accennato in precedenza, 2 ore. Questo periodo è il più pericoloso, pertanto è necessaria un'attenzione particolare non solo per la donna in travaglio, ma anche per il personale medico del reparto maternità. Dopo la nascita, la sede del bambino viene esaminata per verificarne l'integrità al fine di escludere la presenza dei suoi resti nell'utero. Tali effetti residui in futuro possono causare gravi emorragie, un mese dopo il parto, sullo sfondo della salute assoluta della donna.

Esempio dalla pratica: di notte, una giovane donna è stata ricoverata nel reparto chirurgico con un bambino di un mese che si è ammalato. Mentre il bambino veniva operato, la madre cominciò a sanguinare copiosamente, per cui le infermiere chiamarono immediatamente il ginecologo senza consultare il chirurgo. Da una conversazione con la paziente, è stato stabilito che il parto è avvenuto un mese fa, si sentiva molto prima e la dimissione corrispondeva alla norma in termini di durata e intensità. Era alla clinica prenatale 10 giorni dopo la nascita, e tutto è andato bene, e l'emorragia, secondo lei, ha causato stress a causa della malattia del bambino. Durante una visita ginecologica si è riscontrato che l'utero era ingrandito fino a 9-10 settimane, morbido, sensibile alla palpazione. Appendici senza patologie. Il canale cervicale passa liberamente un dito e da esso vengono rilasciati scarichi con sangue e pezzi di tessuto placentare. È stato necessario un curettage urgente, durante il quale sono stati rimossi i lobuli della placenta. Dopo la procedura, alla donna è stata prescritta una terapia per infusione, preparati di ferro (l'emoglobina, ovviamente, è stata abbassata), antibiotici. È stata dimessa in condizioni soddisfacenti.

Sfortunatamente, tale sanguinamento che si verifica un mese dopo il parto è un evento abbastanza comune. Naturalmente, in questi casi, tutta la colpa ricade sul medico che ha fatto nascere il bambino. Poiché ha visto che la placenta era priva di un certo lobulo, o generalmente si trattava di un lobulo aggiuntivo che esisteva separatamente dal luogo del bambino, e non ha adottato le misure necessarie in questi casi. Tuttavia, come dicono gli ostetrici: "No, una tale placenta che non può essere piegata". In altre parole, è molto facile non notare l'assenza di un lobulo, soprattutto di uno aggiuntivo, mentre vale la pena ricordare che il medico è solo una persona e non una macchina a raggi X. Nei buoni ospedali per maternità, durante la dimissione di una donna in travaglio, le viene fatta un'ecografia dell'utero, tuttavia, con nostro grande rammarico, tali dispositivi non sono disponibili ovunque. Per quanto riguarda la paziente, sanguinava ancora, solo che in un caso particolare ciò era stato provocato da uno stress estremo.

Lesioni del canale del parto

Non ultimo ruolo nello sviluppo dell'emorragia postpartum (di solito nelle prime due ore) è giocato dal trauma ostetrico. Con la comparsa di abbondanti secrezioni di sangue dal canale del parto, l'ostetrico deve, prima di tutto, escludere danni al tratto genitale. L'integrità può essere compromessa:

cervice;

vagina.

A volte la rottura uterina è così lunga (3 e 4 gradi) che passa al segmento inferiore dell'utero e alle volte vaginali. Le rotture possono verificarsi spontaneamente, durante l'espulsione del feto (ad esempio, durante il travaglio rapido) o come risultato di manipolazioni mediche utilizzate durante l'estrazione del bambino (imposizione di un escocleatore a vuoto, pinza ostetrica).

Dopo un taglio cesareo, il verificarsi di sanguinamento può essere innescato da una violazione della tecnica durante la sutura (ad esempio, divergenza delle suture sull'utero, un vaso non suturato mancato). Inoltre, nel periodo postoperatorio, può verificarsi sanguinamento, provocato dalla nomina di anticoagulanti (riducono la coagulazione del sangue) e agenti antipiastrinici (fluidificanti del sangue).

La rottura uterina può essere innescata da tali fattori:

bacino stretto;

stimolazione del parto;

manipolazioni ostetriche (rotazione intrauterina o esterna del feto);

uso di contraccettivi intrauterini;

aborti e curettage;

cicatrici sull'utero, a seguito di precedenti interventi chirurgici.

Malattie del sangue

Anche varie patologie del sangue associate a disturbi della coagulazione dovrebbero essere considerate come uno dei fattori che provocano il verificarsi di sanguinamento. Questi includono:

ipofibrinogenemia;

La malattia di Willerbrand;

emofilia.

Inoltre non si può escludere un sanguinamento causato da malattie del fegato (molti fattori della coagulazione sono prodotti dal fegato).

Quadro clinico

Il sanguinamento postpartum precoce è associato a ridotta contrattilità e tono dell'utero, quindi nelle prime due ore dopo il parto, la donna dovrebbe rimanere sotto stretto controllo del personale medico della sala parto. Ogni donna dovrebbe sapere che non dovrebbe dormire per 2 ore dopo il parto. Il fatto è che un'emorragia grave può aprirsi in qualsiasi momento e non è un dato di fatto che un medico o un ostetrico saranno nelle vicinanze. Il sanguinamento atonico e ipotonico si manifesta in due modi:

il sanguinamento ha immediatamente un carattere massiccio. L'utero in questi casi è flaccido e rilassato, i suoi confini non sono definiti. Non vi è alcun effetto dal massaggio esterno, dalla contrazione dei farmaci e dal controllo manuale dell'utero. A causa della presenza di un elevato rischio di complicanze (shock emorragico, CID), la partoriente deve essere operata immediatamente;

il sanguinamento è ondulato. L'utero si contrae e si rilassa periodicamente, quindi il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-300 ml ciascuna. Un effetto positivo è esercitato dal massaggio esterno dell'utero e dai farmaci riducenti. Tuttavia, ad un certo punto si verifica un aumento del sanguinamento, le condizioni del paziente peggiorano bruscamente e compaiono le complicazioni sopra descritte.

Sorge la domanda: come si può determinare la presenza di una tale patologia quando una donna è a casa? Prima di tutto, devi ricordare che il volume totale delle secrezioni (lochia) durante l'intero periodo di recupero (6-8 settimane) dovrebbe essere compreso tra 0,5 e 1,5 litri. La presenza di qualsiasi deviazione dalla norma è motivo di appello immediato a un ginecologo:

Scarica con un odore sgradevole

Un odore acuto o purulento di secrezione, e anche con sangue dopo 4 giorni dalla nascita, indica che si è sviluppato un processo infiammatorio nell'utero o nell'endometrite. Oltre alla secrezione, può allertare anche la presenza di dolore al basso ventre o febbre.

Sanguinamento abbondante

La comparsa di tali secrezioni, soprattutto se i lochia hanno già acquisito un colore giallastro o grigiastro, dovrebbe allarmare e allertare la donna. Tale sanguinamento può essere sia simultaneo che periodico, mentre nelle secrezioni possono essere presenti coaguli di sangue. Il sangue nelle secrezioni può cambiare colore da scarlatto brillante a scuro. Anche la salute generale del paziente ne risente. Ci sono vertigini, debolezza, aumento della respirazione e della frequenza cardiaca, una donna può provare una sensazione di brividi costanti. La presenza di tali sintomi indica la presenza di residui placentari nell'utero.

Forte sanguinamento

In caso di sanguinamento sufficientemente massiccio, dovresti chiamare immediatamente un'ambulanza. Per determinare autonomamente il grado di intensità del sanguinamento, è necessario tenere conto del numero di assorbenti cambiati entro un'ora, se ce ne sono diversi, è necessario consultare un medico. In questi casi è vietato andare dal ginecologo da soli, poiché c'è un'alta probabilità di perdere conoscenza proprio per strada.

Cessazione delle secrezioni

Inoltre non escludono uno scenario come un'improvvisa cessazione delle assegnazioni, anche questo non può essere considerato la norma. Questa condizione richiede cure mediche.

Il sanguinamento postpartum può durare non più di 7 giorni ed è simile ai periodi abbondanti. Con qualsiasi deviazione dai tempi di cessazione delle dimissioni, la giovane madre dovrebbe essere cauta e chiedere il parere di un medico.

Trattamento

Dopo la nascita della placenta, vengono adottate numerose misure per prevenire lo sviluppo di un'emorragia postpartum precoce.

La donna in travaglio viene lasciata in sala parto

È necessaria la presenza di una donna in sala parto per 2 ore dopo la fine del travaglio per adottare tempestivamente misure di emergenza in caso di possibile sanguinamento. Durante questo periodo di tempo, la donna è sotto la supervisione di personale medico, che monitora il polso e la pressione sanguigna, la quantità di scarico del sangue, monitora le condizioni e il colore della pelle. Come accennato in precedenza, la perdita di sangue consentita durante il parto non deve superare lo 0,5% del peso corporeo totale (circa 400 ml). Se è presente il contrario, tale condizione dovrebbe essere considerata come un'emorragia postpartum e dovrebbero essere adottate misure per eliminarla.

Svuotamento della vescica

Una volta completato il parto, l'urina viene espulsa dal corpo attraverso un catetere. Ciò è necessario per svuotare completamente la vescica che, quando è piena, può esercitare pressione sull'utero. Tale pressione può interferire con la normale attività contrattile dell'organo e, di conseguenza, provocare sanguinamento.

Ispezione della placenta

Dopo la nascita del bambino, l'ostetrico deve ispezionarlo obbligatoriamente per escludere o confermare l'integrità della placenta, determinare la presenza dei suoi lobuli aggiuntivi, nonché il loro possibile distacco e ritenzione nella cavità uterina. In caso di dubbi sull'integrità, viene eseguito un esame manuale dell'utero in anestesia. Durante l'esame, il medico esegue:

massaggio manuale dell'utero sul pugno (con molta attenzione);

rimozione di coaguli di sangue, membrane e resti della placenta;

esame per la presenza di rotture e altre lesioni dell'utero.

L'introduzione degli uterotonici

Dopo la nascita del bambino, vengono somministrati farmaci per via endovenosa e talvolta intramuscolare che riducono l'utero (metilergometrina, ossitocina). Impediscono lo sviluppo dell'atonia uterina e ne aumentano la contrattilità.

Ispezione del canale del parto

Fino a poco tempo fa, l'esame del canale del parto dopo il parto veniva effettuato solo se la donna partoriva per la prima volta. Oggi, questa manipolazione è obbligatoria per tutte le donne in travaglio, indipendentemente dal numero di nascite nella storia. Durante l'esame viene stabilita l'integrità della vagina e della cervice, del clitoride e dei tessuti molli del perineo. Se sono presenti rotture, vengono suturate in anestesia locale.

Algoritmo di azioni in presenza di emorragia postpartum precoce

Se si osserva un aumento delle spotting nelle prime due ore dopo la fine del travaglio (da 500 ml o più), i medici adottano le seguenti misure:

massaggio esterno della cavità uterina;

freddo sul basso ventre;

l'introduzione di uterotonici per via endovenosa ad alte dosi;

svuotamento della vescica (a condizione che ciò non sia stato fatto prima).

Per eseguire il massaggio, la mano viene posizionata sul fondo dell'utero e vengono eseguiti movimenti di compressione e apertura attenti fino a ridurlo completamente. Questa procedura non è molto piacevole per una donna, ma è abbastanza tollerabile.

Massaggio uterino manuale

Viene effettuato in anestesia generale. Una mano viene inserita nella cavità uterina e, dopo aver esaminato le pareti dell'organo, viene serrata a pugno. In questo caso, l'altra mano dall'esterno esegue movimenti massaggianti.

Tamponamento del fornice posteriore della vagina

Un tampone viene inserito nel fornice posteriore della vagina, che è imbevuto di etere, questo porta alla contrazione dell'utero.

Se le misure di cui sopra non danno risultati, l'emorragia si intensifica e raggiunge il volume di 1 litro, viene decisa la questione dell'intervento chirurgico di emergenza. Allo stesso tempo, viene eseguita la somministrazione endovenosa di plasma, soluzioni ed emoderivati per ripristinare la perdita di sangue. Degli interventi chirurgici utilizzati:

legatura dell'arteria iliaca;

legatura delle arterie ovariche;

legatura delle arterie dell'utero;

estrazione o amputazione dell'utero (a seconda della situazione).

Arresto del sanguinamento nel tardo periodo postpartum

L'emorragia postpartum tardiva si verifica a causa del ritardo nella cavità uterina di parti delle membrane e della placenta, meno spesso coaguli di sangue. L'algoritmo di assistenza è il seguente:

ricovero immediato del paziente nel reparto ginecologico;

preparazione al curettage dell'utero (introduzione di farmaci riducenti, terapia infusionale);

l'attuazione del curettage della cavità uterina e l'estrazione dei resti della placenta con coaguli (in anestesia);

ghiaccio sul basso ventre per 2 ore;

ulteriore terapia infusionale e, se necessario, trasfusione di emoderivati;

prescrivere antibiotici;

la nomina di vitamine, preparati di ferro, uterotonici.

Prevenzione dell'emorragia postpartum

Per prevenire il sanguinamento nelle fasi successive al parto, una giovane madre può seguire queste istruzioni:

Controlla la vescica.

È necessario svuotare regolarmente la vescica per evitare che trabocchi, soprattutto il primo giorno dopo il parto. Durante la degenza in ospedale è necessario andare in bagno ogni 3 ore, anche in assenza di stimoli. A casa, devi anche urinare in modo tempestivo e prevenire il trabocco della vescica.

Alimentazione del bambino su richiesta.

L'attaccamento frequente del bambino al seno consente non solo di stabilire e consolidare il contatto psicologico e fisico tra il bambino e la madre. L'irritazione dei capezzoli provoca la sintesi dell'ossitoncina esogena, che stimola l'attività contrattile dell'utero e favorisce la secrezione (svuotamento naturale dell'utero).

Sdraiati a pancia in giù.

La posizione orizzontale contribuisce ad un migliore deflusso delle secrezioni e ad una maggiore attività contrattile dell'utero.

Freddezza nel basso addome.

Se possibile, la donna in travaglio dovrebbe eseguire applicazioni di ghiaccio sul basso ventre, almeno 4 applicazioni al giorno. Il freddo favorisce le contrazioni uterine e provoca l'attività contrattile dei vasi sanguigni sulla mucosa interna dell'utero.

Ciò è dovuto al fatto che questa patologia costituisce la principale e immediata causa di morte nel 60-70% delle donne. Ne consegue che l'emorragia postpartum è uno dei luoghi più importanti nel sistema della mortalità materna. A proposito, si nota che il ruolo principale tra le emorragie ostetriche è occupato da quelle ipotoniche, che si sono aperte dopo il parto nelle prime 4 ore.

Possibili ragioni

Le principali cause di possibile sanguinamento ipotonico possono essere: atonia e ipotensione dell'utero, scarsa coagulazione del sangue, parte del bambino che non ha lasciato la cavità uterina, trauma ai tessuti molli nel canale del parto.

Cos'è l'ipotensione uterina

L'ipotensione dell'utero è una condizione in cui il tono e la sua capacità di contrarsi diminuiscono drasticamente. Grazie alle misure adottate e sotto l'influenza di agenti che eccitano la funzione contrattile, il muscolo inizia a contrarsi, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non sia uguale alla forza dell'impatto. Per questo motivo si sviluppa un sanguinamento ipotonico.

Atonia

L'atonia dell'utero è una condizione in cui i fondi mirati all'eccitazione dell'utero non sono in grado di avere alcun effetto su di esso. L'apparato del sistema neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. Questa condizione non si verifica spesso, ma può causare gravi emorragie.

Fattori provocatori di sanguinamento

Le cause del sanguinamento di carattere ipotonico e atonico possono essere diverse. Uno dei motivi principali è l'indebolimento del corpo, ad es. il sistema nervoso centrale si indebolisce a causa del parto prolungato e doloroso, l'attività lavorativa persistente si indebolisce, inoltre, il travaglio rapido e l'uso di ossitocina possono essere la causa. Inoltre, le cause includono grave gestosi (nefropatia, eclampsia) e ipertensione. Il sanguinamento ipotonico postpartum è molto pericoloso.

Il motivo successivo potrebbe essere l'inferiorità dell'utero a livello anatomico: scarso sviluppo e malformazioni dell'utero; vari fibromi; la presenza di cicatrici sull'utero dopo precedenti operazioni; malattie causate da infiammazione o aborto, sostituendo una parte significativa del muscolo con tessuto connettivo.

Inoltre, le conseguenze del sanguinamento ipotonico nelle fasi iniziali sono: disfunzione uterina, ad es. il suo forte allungamento a causa del polidramnios, la presenza di più di un feto, se il feto è grande; presentazione e basso attaccamento della placenta.

Ipotensione o atonia

Il sanguinamento di natura ipotonica e atonica può derivare da una combinazione di diverse delle cause sopra indicate. In questo caso, il sanguinamento diventa più pericoloso. In base al fatto che ai primi sintomi può essere difficile individuare la differenza tra sanguinamento ipotonico e atonico, sarà corretto utilizzare la prima definizione, e diagnosticare l'atonia uterina se le misure adottate si sono rivelate inefficaci.

Cos'è l'arresto del sanguinamento

L'arresto del sanguinamento, causato dal distacco della placenta e dalla nascita della placenta, di solito è spiegato da due fattori principali: la retrazione miometriale e la formazione di trombi nei vasi del sito della placenta. La maggiore retrazione del miometrio porta al fatto che i vasi venosi vengono compressi e attorcigliati e anche le arterie spirali vengono attirate nello spessore del muscolo uterino. Successivamente inizia la formazione di trombi, a cui contribuisce il processo di coagulazione del sangue. Il processo di formazione dei coaguli di sangue può durare a lungo, a volte diverse ore.

Le donne in travaglio ad alto rischio di sanguinamento ipotonico postpartum devono essere attentamente anestetizzate, poiché le contrazioni, accompagnate da un forte dolore, portano all'interruzione del sistema nervoso centrale e alle necessarie relazioni tra le formazioni sottocorticali e, di conseguenza , la corteccia cerebrale. Di conseguenza, è possibile una violazione della dominante generica, che è accompagnata da cambiamenti equivalenti nell'utero.

Clinicamente, tale sanguinamento si manifesta nel fatto che spesso può iniziare nel periodo della placenta e poi sanguinare nel primo periodo postpartum.

Varianti cliniche dell'ipotensione

M. A. Repina (1986) ha identificato due varianti cliniche dell'ipotensione uterina. Secondo questa teoria, nella prima opzione, la perdita di sangue è enorme fin dall'inizio. L'utero diventa flaccido, atonico, mostra una debole reazione all'introduzione di farmaci che contribuiscono alla sua riduzione. Si sviluppa rapidamente ipovolemia, si instaura shock emorragico e spesso si verifica coagulazione intravascolare disseminata.

Nella seconda versione della teoria, la perdita di sangue è insignificante, il quadro clinico è caratteristico di uno stato ipotonico dell'utero: ripetute perdite di sangue si alternano alla rigenerazione a breve termine del tono miometriale e all'arresto temporaneo del sanguinamento a seguito del trattamento conservativo ( come l’introduzione di agenti riducenti, il massaggio uterino esterno). Come risultato di una perdita di sangue ripetuta relativamente piccola, una donna inizia ad abituarsi temporaneamente all'ipovolemia progressiva: la pressione sanguigna diminuisce leggermente, si osserva la comparsa di pallore della pelle e delle mucose visibili e si verifica una tachicardia insignificante.

Come risultato della perdita di sangue frazionata compensata, l'insorgenza dell'ipovolemia spesso passa inosservata ai professionisti medici. Quando il trattamento nella fase iniziale dell'ipotensione uterina si è rivelato inefficace, la sua funzione contrattile compromessa inizia a progredire, le risposte agli effetti terapeutici diventano di breve durata e il volume della perdita di sangue aumenta. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare in modo significativo, portando ad un netto deterioramento delle condizioni del paziente e iniziano a svilupparsi tutti i segni di shock emorragico e sindrome DIC.

La determinazione dell’efficacia delle misure della prima fase dovrebbe essere relativamente rapida. Se per 10-15 minuti. Se l'utero non si restringe bene e il sanguinamento ipotonico nel periodo postpartum non si ferma, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale dell'utero e applicare un massaggio uterino sul pugno. Sulla base dell'esperienza ostetrica pratica, un tempestivo esame manuale dell'utero, la sua pulizia dai coaguli di sangue accumulati e il successivo massaggio sul pugno aiutano a garantire la corretta emostasi uterina e a prevenire gravi perdite di sangue.

Informazioni significative che richiedono un appropriato esame manuale dell'utero in caso di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono fornite da M. A. Repina nella sua monografia "Bleeding in obstetric practice" (1986). Secondo le sue osservazioni, in coloro che ne sono morti, il tempo approssimativo dall'inizio del sanguinamento all'esame manuale della cavità uterina è in media di 50-70 minuti. Inoltre, la mancanza di effetto di questa operazione e l'invarianza dello stato ipotonico del miometrio indicano non solo che l'operazione è stata eseguita in ritardo, ma anche l'improbabile prognosi di arresto del sanguinamento anche con l'uso di altri metodi di trattamento conservativi.

Metodo terminale secondo N. S. Baksheev

Durante le attività della seconda fase, è necessario utilizzare tecniche che contribuiscano almeno alla minima diminuzione del flusso sanguigno verso l'utero, che può essere ottenuta mediante la pressione delle dita sull'aorta, il serraggio dei parametri, la legatura dei vasi principali, ecc. Ad oggi, tra molti di questi metodi, il metodo di clampaggio è il più popolare secondo N. S. Baksheev, grazie al quale in molti casi è stato possibile fermare il sanguinamento uterino ipotonico, che a sua volta ha aiutato a fare a meno dell'intervento chirurgico per rimuovere l'utero .

Il metodo di N. S. Baksheev viene utilizzato quando il volume della perdita di sangue non è troppo grande (non più di 700-800 ml). La durata della presenza dei terminali sui parametri non deve essere superiore a 6 ore.Nei casi in cui, in presenza di terminali sovrapposti, l'emorragia non si interrompa, almeno in piccole quantità, è necessario interrogarsi in tempo dalla questione dell’asportazione dell’utero. Questa operazione è chiamata amputazione sopravaginale o asportazione dell'utero. L’intervento chirurgico per rimuovere l’utero, eseguito in tempo, è il metodo più affidabile per fermare il sanguinamento ipotonico dopo il parto.

Misure tempestive e necessarie

Ciò è dovuto al rischio di disturbi emorragici. Pertanto, nella lotta contro l'ipotensione uterina, oltre a ripristinare l'emodinamica, è necessario monitorare attentamente la natura dei coaguli di sangue formati nel paziente, che derivano dal tratto genitale, nonché l'insorgenza di emorragie cutanee petecchiali, soprattutto nel sito di iniezione.

Se compaiono i minimi sintomi di ipofibrinogenemia, iniziano la somministrazione urgente di farmaci che aumentano le proprietà coagulanti del sangue. Quando in questo caso si pone la questione dell'operazione obbligatoria di rimozione dell'utero, è necessaria l'estirpazione e non l'amputazione dell'utero. Ciò è spiegato dal fatto che probabilmente il moncone rimanente della cervice può servire come continuazione del processo patologico amorevole, se si verifica una violazione della coagulazione del sangue. E l'arresto del sanguinamento ipotonico dovrebbe essere tempestivo.

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Sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Cos'è il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum Sanguinamento ostetrico nel periodo postpartum

Sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Cos'è il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum -

Cosa provoca/cause di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Quali medici dovrebbero essere contattati in caso di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

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Caratteristiche del periodo postpartum

Cambiamenti nell'utero e nella cervice

Cos’è la cosiddetta emorragia postpartum?

Cause di emorragia postpartum

Ipotensione o atonia dell'utero

Disturbi della placenta

Lesioni del canale del parto

Malattie del sangue

Quadro clinico

Scarica con un odore sgradevole

Sanguinamento abbondante

Forte sanguinamento

Cessazione delle secrezioni

Trattamento

La donna in travaglio viene lasciata in sala parto

Svuotamento della vescica

Ispezione della placenta

L'introduzione degli uterotonici

Ispezione del canale del parto

Algoritmo di azioni in presenza di emorragia postpartum precoce

Massaggio uterino manuale

Tamponamento del fornice posteriore della vagina

Prevenzione dell'emorragia postpartum

Possibili ragioni

Cos'è l'ipotensione uterina

Atonia

Fattori provocatori di sanguinamento

Ipotensione o atonia

Cos'è l'arresto del sanguinamento

Varianti cliniche dell'ipotensione

Metodo terminale secondo N. S. Baksheev

Misure tempestive e necessarie