Sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Emorragia postpartum: prima e dopo

Il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum è la complicanza più pericolosa del parto.

Epidemiologia
La frequenza del sanguinamento nel periodo della placenta è del 5-8%.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO DI FOLLOW-UP
Cause di sanguinamento nel periodo della placenta:
- violazione della separazione della placenta e del rilascio della placenta (attaccamento stretto parziale o accreta della placenta, strangolamento della placenta separata nell'utero);

- difetti dell'emostasi ereditari e acquisiti;

Violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta
La violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta si osserva quando:
- attaccamento patologico della placenta, attaccamento stretto, crescita dei villi coriali;
- ipotensione uterina;
- anomalie, caratteristiche strutturali e attaccamento della placenta alla parete dell'utero;
- strangolamento della placenta nell'utero;

Eziologia e patogenesi
Anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta alla parete dell'utero, spesso contribuiscono all'interruzione della separazione e dello scarico della placenta.

Per la separazione della placenta è importante l'area di contatto con la superficie dell'utero.

Con un'ampia area di attacco, una placenta relativamente sottile o coriacea (placenta membranacea), lo spessore insignificante della placenta ne impedisce la separazione fisiologica dalle pareti dell'utero. Le placente, a forma di lama, costituite da due lobi, con lobuli aggiuntivi, si separano con difficoltà dalla parete uterina, soprattutto in caso di ipotensione uterina.

La violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta può essere dovuta al sito di attacco della placenta; nel segmento uterino inferiore (con posizione e presentazione basse), nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, sopra il nodo miomato. In questi luoghi i muscoli sono difettosi e non possono sviluppare la forza di contrazione necessario per separare la placenta. Lo strangolamento della placenta dopo la separazione della placenta si verifica quando viene trattenuta in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore dell'utero, cosa che si osserva più spesso durante le contrazioni scoordinate della placenta.

Una dimissione alterata della placenta alla nascita può essere iatrogena se il periodo postpartum non viene gestito correttamente.

Un tentativo prematuro di liberare la placenta, il massaggio dell'utero, inclusa, secondo Crede-Lazarevich, la trazione del cordone ombelicale e la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici interrompono il corso fisiologico del terzo periodo, la corretta sequenza delle contrazioni dell'utero varie parti dell'utero. Uno dei motivi della compromissione della separazione della placenta e dello scarico della placenta è l'ipotensione uterina.

Con l'ipotensione uterina, le contrazioni della placenta sono deboli o assenti per molto tempo dopo la nascita del feto. Di conseguenza, sia la separazione della placenta dalla parete uterina che il rilascio della placenta vengono interrotti; in questo caso è possibile che la placenta sia strangolata in uno degli angoli uterini o nel segmento uterino inferiore dell'utero. Il periodo di successione è caratterizzato da un decorso prolungato.

Quadro clinico
Il quadro clinico di compromissione della separazione della placenta e dello scarico della placenta dipende dalla presenza di aree di placenta separata. Se la placenta non si separa completamente, l'assenza di segni di separazione placentare per lungo tempo e l'assenza di sanguinamento vengono determinate clinicamente.

Più comune è la separazione parziale della placenta, quando l'una o l'altra sezione viene separata dal muro e il resto rimane attaccato all'utero. In questa situazione, la contrazione muscolare a livello della placenta separata non è sufficiente per comprimere i vasi e arrestare il sanguinamento dal sito placentare. I principali sintomi della separazione parziale della placenta sono l'assenza di segni di separazione e sanguinamento della placenta. Il sanguinamento si verifica pochi minuti dopo la nascita del bambino. Il sangue è liquido, misto a coaguli di varie dimensioni, e fuoriesce a getti e in modo irregolare. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione della cessazione o dell'assenza del sanguinamento, per cui le misure volte a fermarlo possono essere ritardate. A volte il sangue si accumula nella cavità uterina e nella vagina e quindi viene rilasciato in coaguli dopo che vengono rilevati segni esterni di separazione della placenta. All'esame esterno non si notano segni di separazione della placenta. Il fondo dell'utero si trova a livello dell'ombelico o sopra, deviato a destra. Le condizioni generali della donna in travaglio dipendono dal grado di perdita di sangue e cambiano rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva si verifica shock emorragico.Il quadro clinico di alterata secrezione della placenta strangolata è lo stesso del caso di alterata separazione della placenta dalla parete uterina (accompagnata anche da sanguinamento).

Diagnostica
Reclami di sanguinamento di varia intensità. Esami di laboratorio per il sanguinamento nel periodo della placenta:
- esame clinico del sangue (Hb, ematocrito, globuli rossi);
- coagulogramma;
- in caso di massiccia perdita di sangue, CBS, emogasanalisi, livello di lattato plasmatico
- chimica del sangue;
- elettroliti nel plasma;
- Analisi delle urine;

Dati dell'esame fisico:
- assenza di segni di separazione placentare (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- quando si separa manualmente la placenta con attacco fisiologico e stretto della placenta (placenta adhaerens), strangolamento, di norma è possibile rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta.

Con una vera crescita corionica interna, è impossibile separare la placenta dal muro senza violarne l'integrità. Spesso la vera placenta accreta viene stabilita solo mediante esame istologico dell'utero, che è stato rimosso a causa della sospetta ipotensione e del sanguinamento massiccio nel periodo postpartum.

Metodi strumentali. È possibile determinare con precisione il tipo di attacco patologico con ultrasuoni mirati durante la gravidanza e separazione manuale della placenta nel periodo della placenta.

Lesioni del canale del parto
Il sanguinamento dovuto alla rottura dei tessuti molli del canale del parto può essere grave quando i vasi sanguigni sono danneggiati. Le rotture cervicali sono accompagnate da sanguinamento quando l'integrità del ramo discendente dell'arteria uterina viene interrotta (con rotture cervicali laterali). Con un basso attaccamento placentare e una pronunciata vascolarizzazione dei tessuti del segmento inferiore dell'utero, anche lievi lesioni alla cervice possono portare a sanguinamenti massicci. In caso di lesioni vaginali, il sanguinamento si verifica a causa della rottura delle vene varicose, a. vaginalis o i suoi rami. È possibile il sanguinamento con lesioni elevate che coinvolgono il fornice e la base dei legamenti larghi uterini, talvolta a. uterinae.Quando il perineo si rompe, si verifica il sanguinamento dai rami di a. pudendae. Anche le rotture nella zona del clitoride, dove si sviluppa una rete di vasi venosi, sono accompagnate da gravi emorragie.

Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento da rotture dei tessuti molli non è difficile, ad eccezione dei danni ai rami profondi di a. vaginalis (il sanguinamento può simulare il sanguinamento uterino). Circa il divario a. vaginalis può indicare ematomi dei tessuti molli della vagina.

Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale vengono presi in considerazione i seguenti segni di sanguinamento da rotture dei tessuti molli:
- il sanguinamento avviene immediatamente dopo la nascita del bambino;
- nonostante il sanguinamento, l'utero è denso e ben contratto;
- il sangue non ha il tempo di coagularsi e fuoriesce dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.

Difetti dell'emostasi
Le caratteristiche del sanguinamento con difetti dell'emostasi sono l'assenza di coaguli nel sangue che scorre dal tratto genitale. Trattamento e tattica di gestione delle donne incinte con patologia della terza fase del travaglio. L'obiettivo del trattamento è fermare l'emorragia, che viene effettuata mediante:
- separazione della placenta e dello scarico della placenta;
- suturare le rotture dei tessuti molli del canale del parto;
- normalizzazione dei difetti dell'emostasi.

Sequenza di misure in caso di ritenzione della placenta e assenza di perdite di sangue dai genitali:
- cateterismo vescicale (spesso provoca aumento delle contrazioni uterine e separazione della placenta);
- puntura o cateterizzazione della vena ulnare, somministrazione endovenosa di cristalloidi per correggere adeguatamente un'eventuale perdita di sangue;
- somministrazione di farmaci uterotonici 15 minuti dopo l'espulsione del feto (flebo di ossitocina IV 5 unità in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%);
- quando compaiono segni di separazione della placenta, rilasciare la placenta utilizzando uno dei metodi accettati (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- in assenza di segni di separazione della placenta entro 20-30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti, viene eseguita la separazione manuale della placenta e lo scarico della placenta. Se durante il parto è stata utilizzata l'anestesia epidurale, la separazione manuale della placenta e il rilascio della placenta vengono eseguiti prima che l'effetto dell'anestesia svanisca. Se il sollievo dal dolore non è stato utilizzato durante il parto, questa operazione viene eseguita sullo sfondo di antidolorifici per via endovenosa (propofol). Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, si somministrano ulteriori farmaci uterotonici e si esegue la compressione bimanuale dell'utero inserendo la mano destra nel fornice vaginale anteriore;
- se si sospetta una vera placenta accreta, il tentativo di separazione deve essere interrotto per evitare un sanguinamento massiccio e la perforazione dell'utero.

Sequenza di misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio:
- cateterizzazione della vescica. Puntura o cateterizzazione della vena ulnare con connessione di infusioni endovenose;
- determinazione dei segni di separazione placentare (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- se ci sono segni positivi di separazione della placenta, si tenta di isolare la placenta secondo Crede-Lazarevich, prima senza sollievo dal dolore, poi sullo sfondo del sollievo dal dolore;
- se non si riscontra alcun effetto dai metodi esterni di rilascio della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta.

Nel periodo postoperatorio, è necessario continuare la somministrazione endovenosa di farmaci uterotonici e di tanto in tanto, con attenzione, senza pressione eccessiva, eseguire un massaggio esterno dell'utero e spremere da esso i coaguli di sangue. Il sanguinamento dovuto a rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene interrotto mediante sutura immediata e ripristino dell'integrità dei tessuti. Le suture vengono posizionate sulle rotture del canale del parto molle dopo il rilascio della placenta. L'eccezione sono le rotture del clitoride, la cui integrità può essere ripristinata immediatamente dopo la nascita del bambino. Il sanguinamento visibile dai vasi della ferita perineale dopo l'episiotomia viene interrotto applicando dei morsetti e, dopo aver rimosso la placenta dall'utero, mediante sutura. Se viene rilevato un ematoma dei tessuti molli, viene aperto e suturato. Se viene identificato un vaso sanguinante, viene legato. L'emostasi viene normalizzata.In caso di sanguinamento causato da un'emostasi compromessa, viene corretto.

Prevenzione
Gestione razionale del parto; utilizzo dell’anestesia regionale. Gestione attenta e corretta della terza fase del travaglio. Eliminazione della trazione irragionevole sul cordone ombelicale dell'utero.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO POSTPARTO INIZIALE
Epidemiologia
L'incidenza del sanguinamento nel primo periodo postpartum è pari al 2,0-5,0% del numero totale delle nascite. In base al momento in cui si verifica, si distingue l'emorragia postpartum precoce e tardiva. L'emorragia postpartum che si verifica entro 24 ore dalla nascita è considerata precoce o primaria; dopo questo periodo è classificata come tardiva o secondaria.

Il sanguinamento entro 2 ore dalla nascita si verifica per i seguenti motivi:
- ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina;
- difetti dell'emostasi ereditari o acquisiti;
- ipotensione e atonia dell'utero;
- lesioni del canale del parto molle;
- inversione uterina (vedi capitolo traumatismi);

Per determinare una comprensione generale dell'eziologia del sanguinamento, è possibile utilizzare il diagramma 4T:
- "tessuto" - diminuzione del tono uterino;
- “tono” - diminuzione del tono dell'utero;
- "trauma" - rotture del canale del parto molle e dell'utero;
- "coaguli di sangue" - emostasi compromessa.

Ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina
La ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina impedisce la normale contrazione e compressione dei vasi uterini. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero può essere l'attaccamento stretto parziale o l'accrescimento dei lobuli della placenta. La ritenzione delle membrane è spesso associata ad una gestione impropria del periodo postpartum, in particolare ad un'eccessiva accelerazione della nascita della placenta. La ritenzione delle membrane si osserva anche durante l'infezione intrauterina, quando la loro integrità viene facilmente danneggiata e non è difficile determinare la ritenzione di parti della placenta nell'utero dopo la sua nascita. Quando si esamina la placenta, vengono rivelati un difetto nel tessuto placentare, l'assenza di membrane e le membrane strappate.

La presenza di parti della placenta nell'utero può portare a infezioni o sanguinamenti, sia nel primo che nel tardo periodo postpartum. A volte si verifica un sanguinamento massiccio dopo la dimissione dall'ospedale di maternità nei giorni 8-21 del periodo postpartum (emorragia postpartum tardiva). Il rilevamento di un difetto nella placenta (placenta e membrane), anche in assenza di sanguinamento, è un'indicazione per l'esame manuale e lo svuotamento della cavità uterina.

Classificazione
L'ipotensione uterina è una diminuzione del tono e della contrattilità dei muscoli uterini. Condizione reversibile. L’atonia uterina è una completa perdita di tono e contrattilità. Attualmente si ritiene inappropriato dividere il sanguinamento in atonico e ipotonico. È accettata la definizione di “sanguinamento ipotonico”.

Quadro clinico: principali sintomi dell'ipotensione uterina;
- sanguinamento;
- diminuzione del tono uterino;
- sintomi di shock emorragico.

Con l'ipotensione uterina, il sangue viene prima rilasciato con coaguli, solitamente dopo il massaggio esterno dell'utero. L'utero è flaccido, il bordo superiore può raggiungere l'ombelico e oltre. Il tono può essere ripristinato dopo il massaggio esterno, poi diminuisce nuovamente, il sanguinamento riprende. In assenza di assistenza tempestiva, il sangue perde la capacità di coagulare. In base all'entità della perdita di sangue, si manifestano sintomi di shock emorragico (pallore della pelle, tachicardia, ipotensione, ecc.).

Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento ipotonico non è difficile. La diagnosi differenziale deve essere posta con i traumi all'utero e al tratto genitale.

Trattamento
L’obiettivo del trattamento è fermare il sanguinamento. L'arresto del sanguinamento in caso di ipotensione deve essere effettuato contemporaneamente alle misure per correggere la perdita di sangue e l'emostasi.

Se la perdita di sangue è entro 300-400 ml dopo aver confermato l'integrità della placenta, si esegue un massaggio esterno dell'utero, mentre si somministrano farmaci uterotonici (ossitocina 5 unità in 500 ml di soluzione NaCl 0,9%) o carbetocina 1 ml (IV lenta ), misoprostolo (mirolut) 800-1000 mcg per retto una volta. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.

Se la perdita di sangue supera i 400,0 ml o se è presente un difetto della placenta, in anestesia endovenosa o in anestesia epidurale in corso, viene eseguito un esame manuale dell'utero e, se necessario, una compressione bimanuale dell'utero. Per aiutare a fermare l’emorragia, l’aorta addominale può essere premuta contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale. Ciò riduce il flusso sanguigno all’utero. Successivamente, il tono dell'utero viene controllato con metodi esterni e si continua a somministrare uterotonici per via endovenosa.

In caso di sanguinamento di 1000-1500 ml o più, è necessaria la reazione pronunciata della donna a una minore perdita di sangue, l'embolizzazione dei vasi uterini o la laparotomia. L'opzione più ottimale al momento, se esistono le condizioni, dovrebbe essere considerata l'embolizzazione delle arterie uterine utilizzando il metodo generalmente accettato. Se non ci sono le condizioni per l'embolizzazione delle arterie uterine, viene eseguita la laparotomia.

Come metodo intermedio in preparazione all'intervento chirurgico, numerosi studi suggeriscono il tamponamento intrauterino con un palloncino emostatico. L'algoritmo per l'utilizzo di un palloncino emostatico è presentato nell'Appendice. Se c'è un forte sanguinamento uterino, non perdere tempo con l'inserimento di un palloncino emostatico, ma procedere alla laparotomia o, se possibile, all'UAE. Durante la laparotomia, nella prima fase, se c'è esperienza o c'è un chirurgo vascolare, le arterie iliache interne vengono legate (la tecnica per legare le arterie iliache interne è presentata nell'Appendice). Se non ci sono condizioni, le suture vengono posizionate sui vasi uterini o l'utero viene compresso mediante suture emostatiche secondo uno dei metodi di B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (vedi appendice per la tecnica). Se il segmento inferiore è eccessivamente teso, su di esso vengono posizionate suture di serraggio.

L'effetto della sutura dura 24-48 ore, se il sanguinamento continua si procede all'isterectomia. Durante la laparotomia, viene utilizzata una macchina per reinfondere il sangue dalle incisioni e dalla cavità addominale. L'implementazione tempestiva dei metodi di conservazione degli organi consente di ottenere l'emostasi nella maggior parte dei casi. In condizioni di sanguinamento in corso e nella necessità di procedere ad un intervento radicale, aiutano a ridurre l'intensità del sanguinamento e il volume totale della perdita di sangue. L’implementazione di metodi di conservazione degli organi per fermare l’emorragia postpartum è un prerequisito. Solo la mancanza di effetto delle misure di cui sopra costituisce un'indicazione per un intervento radicale: l'isterectomia.

I metodi di emostasi chirurgica con conservazione degli organi non portano allo sviluppo di complicanze nella maggior parte dei casi. Dopo la legatura delle arterie iliache interne e ovariche, il flusso sanguigno nelle arterie uterine viene ripristinato in tutti i pazienti entro il 4-5° giorno, che corrisponde ai valori fisiologici.

Prevenzione
Alle pazienti a rischio di sanguinamento dovuto all'ipotensione uterina viene somministrata ossitocina per via endovenosa alla fine della seconda fase del travaglio.
In caso di difetti dell'emostasi ereditari e congeniti viene delineato insieme agli ematologi un piano di gestione del travaglio. Il principio del trattamento è la somministrazione di plasma fresco congelato e glucocorticoidi Informazioni per il paziente

I pazienti a rischio di sanguinamento devono essere avvertiti della possibilità di sanguinamento durante il parto. In caso di sanguinamento massiccio, è possibile l'isterectomia. Se possibile, invece di legare i vasi sanguigni e rimuovere l’utero, viene eseguita l’embolizzazione delle arterie uterine. È molto consigliabile trasfondere il proprio sangue dalla cavità addominale. In caso di rotture dell'utero e del canale del parto molle, viene eseguita la sutura e in caso di disturbi dell'emostasi viene eseguita la correzione.

Metodi di terapia
Durante il parto la perdita fisiologica di sangue è di 300-500 ml – 0,5% del peso corporeo; per taglio cesareo - 750-1000 ml; per taglio cesareo programmato con isterectomia - 1500 ml; per isterectomia d'emergenza - fino a 3500 ml.

L'emorragia ostetrica maggiore è definita come una perdita di più di 1000 ml di sangue, o >15% del volume sanguigno circolante, o >1,5% del peso corporeo.

Si ritiene che un sanguinamento grave pericoloso per la vita sia:
- perdita del 100% del volume sanguigno circolante entro 24 ore, o del 50% del volume sanguigno circolante in 3 ore;
- perdita di sangue ad una velocità di 15 ml/min o 1,5 ml/kg al minuto (per più di 20 minuti);
- perdita di sangue immediata superiore a 1500-2000 ml, ovvero al 25-35% del volume sanguigno circolante.

Determinazione del volume della perdita di sangue
La valutazione visiva è soggettiva. La sottostima è del 30-50%. Un volume inferiore alla media viene sovrastimato e le grandi perdite di volume vengono sottovalutate. Nelle attività pratiche, la determinazione del volume di sangue perso è di grande importanza:
- l'utilizzo di un misurino consente di tenere conto del sangue versato, ma non consente di misurare il sangue rimanente nella placenta (circa 153 ml). L'imprecisione è possibile quando il sangue è mescolato con liquido amniotico e urina;
- metodo gravimetrico: determinazione della differenza nella massa del materiale chirurgico prima e dopo l'uso. Tovaglioli, palloni e pannolini devono essere di dimensioni standard. Il metodo non è esente da errori durante la miscelazione del liquido amniotico. L'errore di questo metodo è entro il 15%.
- metodo acido-ematina - calcolo del volume plasmatico utilizzando isotopi radioattivi, utilizzando globuli rossi marcati, il più accurato, ma più complesso e richiede apparecchiature aggiuntive.

A causa della difficoltà di determinare con precisione la perdita di sangue, la risposta del corpo alla perdita di sangue è di grande importanza. Tenere conto di questi componenti è fondamentale per determinare il volume di infusione richiesto.

Diagnostica
A causa dell’aumento del volume sanguigno circolante e della CO, le donne in gravidanza sono in grado di tollerare una significativa perdita di sangue con cambiamenti minimi nell’emodinamica fino allo stadio avanzato. Pertanto, oltre a tenere conto della perdita di sangue, sono di particolare importanza i segni indiretti di ipovolemia. Le donne incinte mantengono meccanismi compensatori per lungo tempo e sono in grado, con una terapia adeguata, di sopportare, a differenza delle donne non gravide, significative perdite di sangue.

Il segno principale della diminuzione del flusso sanguigno periferico è il test di riempimento capillare o segno della macchia bianca. Si esegue premendo il letto ungueale, l'eminenza del pollice o un'altra parte del corpo per 3 secondi fino alla comparsa di una colorazione bianca, che indica la cessazione del flusso sanguigno capillare. Al termine della pressatura, il colore rosa dovrebbe essere ripristinato in meno di 2 secondi. Si nota un aumento del tempo di recupero del colore rosa del letto ungueale di oltre 2 secondi quando la microcircolazione è compromessa.

Una diminuzione della pressione arteriosa e dell’indice di shock è un segno più precoce di ipovolemia rispetto alla pressione arteriosa sistolica e diastolica valutate separatamente.

L'indice di shock è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica, che cambia con una perdita di sangue pari o superiore a 1000 ml. I valori normali sono 0,5-0,7. La ridotta produzione di urina durante l'ipovolemia spesso precede altri segni di compromissione circolatoria. Una diuresi adeguata in un paziente che non riceve diuretici indica un flusso sanguigno sufficiente negli organi interni. Per misurare il tasso di diuresi sono sufficienti 30 minuti:
- diuresi insufficiente (oliguria) - inferiore a 0,5 ml/kg all'ora;
- diuresi ridotta - 0,5-1,0 ml/kg all'ora;
- diuresi normale - più di 1 ml/kg all'ora.

Anche la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza dovrebbero essere valutati prima di eseguire la ventilazione meccanica.

La terapia intensiva dell'emorragia ostetrica richiede azioni coordinate, che dovrebbero essere rapide e, se possibile, simultanee. Viene effettuato in collaborazione con un anestesista e un rianimatore sullo sfondo di misure per fermare l'emorragia. La terapia intensiva (rianimazione) viene effettuata secondo lo schema ABC: vie aeree (Aigway), respirazione (Respirazione), circolazione sanguigna (Cigculation).

Dopo aver valutato la respirazione, è garantito un adeguato apporto di ossigeno: cateteri intranasali, ventilazione spontanea o artificiale con maschera. Dopo aver valutato la respirazione del paziente e iniziato l'inalazione di ossigeno, gli ostetrici - ginecologi, ostetriche, infermieri operatori, anestesisti-rianimatori, infermieri anestesisti, un laboratorio di emergenza e un servizio di trasfusione di sangue vengono avvisati e mobilitati per l'imminente lavoro congiunto. Se necessario, vengono chiamati un chirurgo vascolare e specialisti in angiografia. Allo stesso tempo è garantito un accesso venoso affidabile. Vengono utilizzati cateteri periferici 14Y (315 ml/min) o 16Y (210 ml/min).

In caso di vene periferiche collassate, viene eseguita la salasso o il cateterismo della vena centrale. In caso di shock emorragico o perdita di sangue superiore al 40% del volume sanguigno circolante, è indicato il cateterismo della vena centrale (preferibilmente la vena giugulare interna), preferibilmente con un catetere multilume, che fornisce un ulteriore accesso endovenoso per l'infusione e consente monitoraggio dell’emodinamica centrale. In condizioni di disturbi della coagulazione del sangue, è preferibile l'accesso attraverso la vena cubitale.Quando si installa un catetere venoso, è necessario prelevare una quantità di sangue sufficiente per determinare i parametri iniziali del coagulogramma, concentrazione di emoglobina, ematocrito, conta piastrinica e condotta test di compatibilità per eventuale trasfusione di sangue. Dovrebbe essere eseguito il cateterismo vescicale e dovrebbe essere fornito un monitoraggio minimo dei parametri emodinamici: ECG, pulsossimetria, misurazione non invasiva della pressione arteriosa. Tutte le misurazioni dovrebbero essere documentate. Bisogna tenere conto della perdita di sangue. Nella terapia intensiva dei sanguinamenti massivi la terapia infusionale gioca un ruolo di primo piano.

L’obiettivo della terapia infusionale è ripristinare:
- volume di sangue circolante;
- ossigenazione dei tessuti;
- sistemi di emostasi;
- metabolismo.

In caso di violazione iniziale dell'emostasi, la terapia mira ad eliminare la causa. Durante la terapia infusionale, la combinazione ottimale di cristalloidi e colloidi, il cui volume è determinato dalla quantità di perdita di sangue.

La velocità di somministrazione delle soluzioni è importante. La pressione critica (60-70 mmHg) dovrebbe essere raggiunta il più rapidamente possibile. Valori pressori adeguati si raggiungono quando I.T. >90 mm Hg. In un contesto di diminuzione del flusso sanguigno periferico e ipotensione, la misurazione non invasiva della pressione arteriosa può essere imprecisa; in questi casi, è preferibile la misurazione invasiva della pressione arteriosa.

La sostituzione iniziale del volume sanguigno circolante viene effettuata ad una velocità di 3 litri per 515 minuti sotto il controllo di ECG, pressione sanguigna, saturazione, test di riempimento capillare, CBS del sangue e diuresi. Ulteriore terapia può essere effettuata sia in dosi discrete di 250500 ml in 10-20 minuti con valutazione dei parametri emodinamici, sia con monitoraggio continuo della pressione venosa centrale. Valori negativi di pressione venosa centrale indicano ipovolemia, tuttavia sono possibili anche con valori positivi di pressione venosa centrale, quindi la risposta al carico di volume, che viene effettuata mediante infusione ad una velocità di 1020 ml/min per 10 -15 minuti, è più informativo. Un aumento della pressione venosa centrale di oltre 5 cm di acqua. Arte. indica insufficienza cardiaca o ipervolemia; un leggero aumento dei valori della pressione venosa centrale, o la sua assenza, indica ipovolemia. Per ottenere una pressione di riempimento sufficiente a ripristinare la perfusione tissutale nelle camere sinistre del cuore, possono essere necessari valori piuttosto elevati di pressione venosa centrale (10-12 cm H2O e superiori).

Il criterio per un adeguato rifornimento della carenza di liquidi nella circolazione è la pressione venosa centrale e la diuresi oraria. Fino a quando la pressione venosa centrale raggiunge i 12-15 cm d'acqua. Arte. e la produzione oraria di urina non diventa > 30 ml/h, il paziente necessita di terapia I.T.

Ulteriori indicatori dell’adeguatezza della terapia infusionale e del flusso sanguigno nei tessuti sono:
- saturazione del sangue venoso misto, valori target 70% o più;
- test di riempimento capillare positivo;
- valori fisiologici del sangue CBS. Autorizzazione del lattato: è desiderabile ridurre il suo livello nel 50% tra 1 ora; ESSO. continuare fino a quando il livello di lattato è inferiore a 2 mmol/l;
- la concentrazione di sodio nelle urine è inferiore a 20 mol/l, il rapporto di osmolarità urina/plasma sanguigno è superiore a 2, l'osmolarità urinaria è superiore a 500 mOsm/kg - segni di perfusione renale compromessa in corso.

Durante la terapia intensiva, evitare ipercapnia, ipocapnia, ipokaliemia, ipocalcemia, sovraccarico di liquidi e ipercorrezione dell'acidosi con bicarbonato di sodio. Ripristino della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.

Indicazioni per la trasfusione di sangue:
- concentrazione di emoglobina 60-70 g/l;
- perdita di sangue superiore al 40% del volume sanguigno circolante;
- emodinamica instabile.

Nei pazienti di peso pari a 70 kg, una dose di globuli rossi concentrati aumenta la concentrazione di emoglobina di circa 10 g/l e l'ematocrito del 3%. Per determinare il numero richiesto di dosi di globuli rossi (n) con sanguinamento in corso e una concentrazione di emoglobina di 60-70 g/l, è conveniente un calcolo approssimativo utilizzando la formula:

N=(100x/15,

Dove n è il numero richiesto di dosi di globuli rossi,
- concentrazione di emoglobina.

Durante la trasfusione di sangue è consigliabile utilizzare un sistema con filtri leucocitari, che aiuta a ridurre la probabilità di reazioni immunitarie causate dalla trasfusione di leucociti. Un'alternativa alla trasfusione di globuli rossi: reinfusione hardware intraoperatoria del sangue (trasfusione di globuli rossi raccolti durante l'intervento e lavati). Una controindicazione relativa al suo utilizzo è la presenza di liquido amniotico. Per determinare il fattore ematico Rh positivo nei neonati, alla madre Rh negativa deve essere somministrata una dose maggiore di immunoglobulina umana anti-Rhesus Rho[D], poiché l'utilizzo di questo metodo può introdurre globuli rossi fetali.

Correzione dell'emostasi. Durante il trattamento di un paziente con sanguinamento, la funzione del sistema emostatico è spesso influenzata dall'influenza dei farmaci per infusione, con coagulopatia da diluizione, consumo e perdita. La coagulopatia da diluizione è clinicamente significativa quando viene sostituito più del 100% del volume sanguigno circolante e si manifesta con una diminuzione del contenuto dei fattori della coagulazione plasmatica. In pratica, la coagulopatia da diluizione è difficile da distinguere dalla sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. Per normalizzare l'emostasi, vengono utilizzati i seguenti farmaci.

Plasma fresco congelato. Le indicazioni per la trasfusione di plasma fresco congelato sono:
- APTT >1,5 dal livello iniziale con sanguinamento in corso;
- sanguinamento di classe III-IV (shock emorragico).

La dose iniziale è di 12-15 ml/kg, le dosi ripetute sono di 5-10 ml/kg. La velocità di trasfusione di plasma fresco congelato è di almeno 1000-1500 ml/h; quando i parametri della coagulazione si stabilizzano, la velocità viene ridotta a 300-500 ml/h. Si consiglia di utilizzare plasma fresco congelato che ha subito leucoriduzione.Il crioprecipitato contenente fibrinogeno e fattore VIII è indicato come agente aggiuntivo per il trattamento dei disturbi emostatici con un contenuto di fibrinogeno di 1 g/l.

Tromboconcentrato. La possibilità di trasfusione di piastrine è considerata nei seguenti casi:
- conta piastrinica inferiore a 50.000/mm3 a causa di sanguinamento;
- conta piastrinica inferiore a 20-30.000/mm3 senza sanguinamento;
- con manifestazioni cliniche di trombocitopenia o trombocitopatia (eruzione petecchiale). Una dose di concentrato piastrinico aumenta i livelli piastrinici di circa 5.000/mm3. Solitamente si utilizza 1 unità/10 kg (5-8 confezioni).

Antifibrinolitici. L'acido tranexamico e l'aprotinina inibiscono l'attivazione del plasminogeno e l'attività della plasmina. L'indicazione per l'uso degli antifibrinolitici è l'attivazione patologica primaria della fibrinolisi. Per diagnosticare questa condizione, utilizzare il test della lisi del coagulo con euglobulina con attivazione mediante streptochinasi o la lisi in 30 minuti con tromboelastografia.

Concentrato di antitrombina III. Quando l'attività dell'antitrombina III diminuisce a meno del 70%, il ripristino del sistema anticoagulante è indicato mediante trasfusione di plasma fresco congelato o concentrato di antitrombina III. L'attività dell'antitrombina III deve essere mantenuta entro l'80-100%. Il fattore VIIa attivato ricombinante è stato sviluppato per il trattamento di episodi emorragici in pazienti affetti da emofilia A e B. Come agente emostatico empirico, il farmaco è stato utilizzato con successo in una varietà di condizioni associate a sanguinamento grave incontrollato. A causa del numero insufficiente di osservazioni, il ruolo del fattore ricombinante VII A nel trattamento dell'emorragia ostetrica non è stato determinato in modo definitivo. Il farmaco può essere utilizzato dopo interventi chirurgici e medici standard per l'arresto del sanguinamento.

Condizioni d'uso:
- Hb >70 g/l, fibrinogeno >1 g/l, piastrine >50.000/mm3;
- pH >7,2 (correzione dell'acidosi);
- riscaldare il paziente (preferibilmente, ma non obbligatorio).

Possibile protocollo applicativo (secondo Sobeszczyk e Breborowicz);
- dose iniziale - 40-60 mcg/kg per via endovenosa;
- con sanguinamento in corso - dosi ripetute di 40-60 mcg/kg 3-4 volte ogni 15-30 minuti.
- quando la dose raggiunge i 200 mcg/kg e non si riscontra alcun effetto è necessario verificare le condizioni d'uso;
- solo dopo la correzione è possibile somministrare la dose successiva di 100 mcg/kg.

Agonisti adrenergici. Utilizzato per il sanguinamento secondo le seguenti indicazioni:
- sanguinamento durante l'anestesia regionale e il blocco simpatico;
- ipotensione durante l'installazione di linee endovenose aggiuntive;
- shock ipodinamico, ipovolemico.

Parallelamente al reintegro del volume del sangue circolante, è possibile un'iniezione in bolo di 5-50 mg di efedrina, 50-200 mcg di fenilefrina o 10-100 mcg di epinefrina. È meglio titolare l'effetto mediante infusione endovenosa:
- dopamina - 2-10 mcg/(kg x min) o più, dobutamina - 2-10 mcg/(kg x min), fenilfarina - 1-5 mcg/(kg x min), epinefrina - 1-8 mcg/min .

L'uso di questi farmaci aumenta il rischio di spasmi vascolari e ischemia d'organo, ma è giustificato in una situazione critica.

Diuretici. I diuretici dell'ansa o osmotici non devono essere utilizzati nel periodo acuto durante la terapia intraoperatoria. L’aumento della produzione di urina causato dal loro utilizzo ridurrà l’utilità del monitoraggio della produzione di urina o del rifornimento di volume. Inoltre, la stimolazione della diuresi aumenta la probabilità di sviluppare pielonefrite acuta. Per lo stesso motivo, l'uso di soluzioni contenenti glucosio è indesiderabile, poiché un'iperglicemia evidente può successivamente causare diuresi osmotica. La furosemide (5-10 mg IV) è indicata solo per accelerare l'inizio della mobilizzazione dei liquidi dallo spazio interstiziale, che dovrebbe avvenire circa 24 ore dopo il sanguinamento e l'intervento chirurgico.

Mantenimento dell'equilibrio della temperatura. L'ipotermia compromette la funzione piastrinica e riduce la velocità delle reazioni della cascata della coagulazione del sangue (10% per ogni grado Celsius di diminuzione della temperatura corporea). Inoltre, peggiorano le condizioni del sistema cardiovascolare, il trasporto di ossigeno (spostamento della curva di dissociazione Hb-Ch a sinistra) e l'eliminazione dei farmaci da parte del fegato. È essenziale riscaldare sia i liquidi IV che il paziente. La temperatura centrale dovrebbe essere mantenuta intorno ai 35°.

Posizione del tavolo operatorio. In caso di perdita di sangue, la posizione orizzontale del lettino è ottimale. La posizione di Trendelenburg inversa è pericolosa a causa della possibilità di una reazione ortostatica e di una diminuzione della VM, e nella posizione di Trendelenburg l'aumento di CO è di breve durata ed è sostituito dalla sua diminuzione dovuta ad un aumento del postcarico. La terapia dopo l'interruzione del sanguinamento. Dopo aver fermato l'emorragia, I.T. continuare fino al ripristino di un’adeguata perfusione tissutale.

Obiettivi:
- mantenimento della pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mm Hg. (con precedente ipertensione superiore a 110 mmHg);
- mantenere la concentrazione di emoglobina ed ematocrito a un livello sufficiente per il trasporto di ossigeno;
- normalizzazione dell'emostasi, dell'equilibrio elettrolitico, della temperatura corporea (>36°);
- ripristino della diuresi superiore a 1 ml/kg all'ora;
- aumento della CO;
- sviluppo inverso dell'acidosi, diminuzione della concentrazione di lattato alla normalità.

Eseguono la prevenzione, la diagnosi e il trattamento di possibili manifestazioni di insufficienza multiorgano. Con un ulteriore miglioramento della condizione fino a moderato, l'adeguatezza del rifornimento del volume sanguigno circolante può essere verificata utilizzando un test ortostatico. Il paziente giace in silenzio per 2-3 minuti, quindi vengono annotate la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Al paziente viene chiesto di alzarsi (l'opzione in piedi è più accurata che quella seduta sul letto). Se compaiono sintomi di ipoperfusione cerebrale, cioè vertigini o stordimento, il test deve essere interrotto e il paziente deve essere messo a letto. Se non sono presenti sintomi indicati, le letture della frequenza cardiaca vengono annotate 1 minuto dopo essersi alzati. Il test è considerato positivo quando la frequenza cardiaca aumenta oltre i 30 battiti/min o sono presenti sintomi di perfusione cerebrale. A causa della piccola variabilità, le variazioni della pressione sanguigna non vengono prese in considerazione. Un test ortostatico può rilevare un deficit del volume sanguigno circolante del 15-20%. Non è necessario e pericoloso se è presente ipotensione in posizione orizzontale e segni di shock.

Sanguinamento postpartum. Classificazione

Definizione 1

L'emorragia postpartum è la perdita di più di 0,5 litri di sangue attraverso il canale del parto dopo il parto e di più di un litro dopo un taglio cesareo.

Nella maggior parte dei casi, si stima una perdita di sangue di circa 500 ml, il che comporta una sottostima del quadro reale della perdita di sangue. Convenzionalmente si considera fisiologica la perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo di una donna.

Il sanguinamento può svilupparsi dopo il parto normale e patologico.

Porta a una grave perdita di sangue

• sviluppo di anemia acuta in una donna in travaglio;
• interruzione del funzionamento degli organi vitali (polmoni, cervello, reni);
• vasospasmo della ghiandola pituitaria anteriore e sviluppo della sindrome di Sheehan.

Classificazione del sanguinamento nel periodo postpartum in base al momento in cui si verifica:

• il sanguinamento precoce compare entro 24 ore dalla nascita;
• nel primo periodo postpartum - due ore dopo la nascita;
• il sanguinamento tardivo compare dopo 24 ore dalla nascita;
• nel tardo periodo postpartum - fino a 42 giorni dopo la nascita.

La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità identifica i seguenti tipi di sanguinamento:

• postpartum primario;
• postpartum secondario;
• separazione e rilascio ritardati della placenta.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Definizione 2

Il sanguinamento che si verifica nel primo periodo postpartum è chiamato sanguinamento patologico dai genitali della donna durante le prime due ore dopo il parto. Si verifica nel 2-5% delle nascite.

Le principali cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

• ipotensione e atonia dell'utero;
• patologie del sistema di coagulazione del sangue, alterazione dell'emostasi, coagulopatia;
• lesioni dei tessuti molli del canale del parto;
• somministrazione irrazionale di farmaci (uso a lungo termine di farmaci antispastici e tocolitici, anticoagulanti, agenti antipiastrinici, massiccia infusione di soluzioni).

Sanguinamento nel tardo periodo postpartum

Nel tardo periodo postpartum, il sanguinamento avviene entro due ore ed entro 42 giorni dalla nascita. Molto spesso, il sanguinamento tardivo dopo il parto appare 7-12 giorni dopo la nascita.

Con un'involuzione normale e uno stato normale della madre, il sanguinamento uterino nel periodo postpartum dura fino a 3-4 giorni, è di colore scuro e in quantità moderate. Si osserva una scarica sanguinolenta fino a una settimana.

Le cause del sanguinamento postpartum tardivo sono varie:

• disturbi nei processi di epitelizzazione endometriale e involuzione uterina;
• malattie benigne o maligne dell'utero (cancro cervicale, fibromi uterini sottomucosi);
• ritenzione di parti della placenta nell'utero;
• diminuzione della contrattilità dell'utero;
• rottura uterina incompleta;
• infezioni postpartum;
• fallimento della cicatrice dopo taglio cesareo;
• corionepitelioma;
• polipo placentare;
• coaugolopatie congenite;
• ritenzione di parti della placenta nell'utero;
• rigetto dei tessuti morti dopo il parto;
• deiscenza dei bordi della ferita dopo taglio cesareo.

Manifestazioni cliniche del sanguinamento tardivo:

• la secrezione sanguinolenta dall'utero, abbondante o scarsa, si sviluppa gradualmente, può essere periodica o costante;
• dolore in tutto l'addome o nel basso addome: dolori, crampi, costanti o ricorrenti;
• Quando infetto, la sudorazione aumenta, compaiono mal di testa, brividi e la temperatura corporea aumenta.

Con sanguinamento massiccio si sviluppa la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata o lo shock emorragico. In presenza di un processo infettivo, appare la tachicardia, la secrezione di sangue acquisisce un odore sgradevole, dolore nell'addome inferiore e la donna dopo il parto sviluppa la febbre.

Per prevenire l’emorragia postpartum è necessario identificare tempestivamente le donne a rischio di sanguinamento:

• con iperestensione dell'utero;
• multiparo;
• avere una storia di aborto;
• avere coagulopatie congenite e malattie infiammatorie degli organi genitali;
• con preeclampsia.

• Secrezione sanguinolenta dal tratto genitale di volume superiore a 400 ml. Il colore delle secrezioni varia dallo scarlatto al rosso scuro a seconda della causa dell'emorragia. Possono essere presenti coaguli di sangue. Il sangue esce a fiotti, in modo intermittente. Il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino o dopo pochi minuti, a seconda della causa.
• Vertigini, debolezza, pallore della pelle e delle mucose, tinnito.
• Perdita di conoscenza.
• Diminuzione della pressione sanguigna, polso frequente, appena percettibile.
• Assenza a lungo termine del rilascio della placenta (luogo del bambino) - più di 30 minuti dopo la nascita del bambino.
• "Mancanza di" parti della placenta durante l'esame dopo la nascita.
• L'utero è flaccido alla palpazione (palpazione), determinato a livello dell'ombelico, cioè non si contrae né diminuisce di dimensioni.

Forme

Esistono 3 gradi di gravità della condizione della madre a seconda del volume di sangue perso:

• grado lieve (volume della perdita di sangue fino al 15% del volume totale del sangue circolante) - c'è un aumento del polso materno, una leggera diminuzione della pressione sanguigna;
• grado medio (volume della perdita di sangue 20-25%) – la pressione sanguigna è ridotta, il polso è frequente. Si verificano vertigini e sudore freddo;
• acuto (volume della perdita di sangue 30-35%) - la pressione sanguigna è drasticamente ridotta, il polso è frequente, appena percettibile. La coscienza è offuscata, la quantità di urina prodotta dai reni diminuisce;
• estremamente severo (volume della perdita di sangue superiore al 40%) - la pressione sanguigna è drasticamente ridotta, il polso è frequente, appena percettibile. La coscienza è persa, non c'è minzione.

Cause

Cause di sanguinamento dal tratto genitale nel periodo della placenta Sono:

• (violazione dell'integrità dei tessuti, della vagina, (tessuti tra l'ingresso della vagina e l'ano);
• (attaccamento patologico della placenta):
  • attacco denso della placenta (attacco della placenta allo strato basale della parete uterina (più profondo dello strato deciduale (dove normalmente dovrebbe verificarsi l'attaccamento) della mucosa uterina;
  • placenta accreta (attacco della placenta allo strato muscolare della parete uterina);
  • placenta accreta (la placenta cresce nello strato muscolare per più della metà del suo spessore);
  • germinazione della placenta (la placenta cresce attraverso lo strato muscolare e penetra nello strato più esterno dell'utero - sieroso);

• ipotensione dell'utero (lo strato muscolare dell'utero si contrae debolmente, il che impedisce l'arresto del sanguinamento e la separazione e rilascio della placenta);
• difetti ereditari e acquisiti del sistema di coagulazione del sangue.

Cause di sanguinamento dal tratto genitale nel primo periodo postpartum Sono:

• ipotensione o atonia dell'utero (lo strato muscolare dell'utero si contrae debolmente o non si contrae affatto);
• ritenzione di parti della placenta (parti della placenta non si sono separate dall'utero nella terza fase del travaglio);
• (disturbo del sistema di coagulazione del sangue con formazione intravascolare di trombi (coaguli di sangue) e sanguinamento).

I fattori che portano al verificarsi delle complicanze della gravidanza sopra descritte possono essere:

• grave (complicazione della gravidanza, accompagnata da edema, aumento della pressione sanguigna e funzionalità renale compromessa);
• (interruzione del flusso sanguigno uteroplacentare a livello dei vasi più piccoli);
• (peso fetale superiore a 4000 grammi).

Durante il parto:

• uso irrazionale di uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
• :
  • debolezza del travaglio (le contrazioni uterine non portano alla dilatazione della cervice e al movimento del feto lungo il canale del parto);
  • vigorosa attività lavorativa.

Diagnostica

• Analisi dell'anamnesi e dei reclami: quando (quanto tempo fa) è apparsa la secrezione sanguinolenta dal tratto genitale, il suo colore, la quantità, cosa ha preceduto la sua comparsa.
• Analisi della storia ostetrica e ginecologica (precedenti malattie ginecologiche, interventi chirurgici, gravidanze, parto, loro caratteristiche, esiti, caratteristiche del corso di questa gravidanza).
• Esame generale della donna incinta, determinazione della pressione sanguigna e del polso, palpazione (sensazione) dell'utero.
• Esame ginecologico esterno: utilizzando le mani e la palpazione, il medico determina la forma dell'utero e la tensione del suo strato muscolare.
• Esame della cervice con uno speculum: il medico utilizza uno speculum vaginale per esaminare la cervice alla ricerca di lesioni e rotture.
• Esame ecografico (ecografia) dell'utero: questo metodo consente di determinare la presenza di parti della placenta (luogo del bambino) e la posizione del cordone ombelicale, l'integrità delle pareti dell'utero.
• L'esame manuale della cavità uterina consente di chiarire la presenza di parti non rimosse della placenta. Il medico inserisce la mano nella cavità uterina e ne sente le pareti. Se vengono trovate parti rimanenti della placenta, vengono rimosse manualmente.
• Ispezione della placenta rilasciata per verificarne l'integrità e la presenza di difetti tissutali.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

L’obiettivo principale del trattamento è fermare l’emorragia che mette a rischio la vita della madre.

Il trattamento conservativo, indipendentemente dal periodo di sanguinamento, dovrebbe essere mirato a:

• trattamento della malattia di base che ha causato l'emorragia;
• arresto del sanguinamento mediante inibitori della fibrinolisi (farmaci che arrestano la naturale dissoluzione dei coaguli di sangue);
• combattere le conseguenze della perdita di sangue (somministrazione endovenosa di soluzioni acquose e colloidali per aumentare la pressione sanguigna).

La terapia intensiva in un reparto di terapia intensiva è necessaria in caso di gravi condizioni della donna incinta e del feto. Se necessario, esegui:

• trasfusione di componenti del sangue (con una significativa perdita di sangue causata dal distacco);
• ventilazione meccanica dei polmoni della madre (se non è in grado di mantenere da sola un'adeguata funzione respiratoria).

Se la causa del sanguinamento è prolungata o ritenzione di parti della placenta, ipotensione o atonia dell'utero (contrazione muscolare debole o assente), viene eseguito quanto segue:

• esame manuale della cavità uterina (il medico esamina la cavità uterina con la mano per la presenza di parti non rimosse della placenta);
• separazione manuale della placenta (il medico usa la mano per separare la placenta dall'utero);
• massaggio uterino (il medico, con una mano inserita nella cavità uterina, ne massaggia le pareti, stimolandone la contrazione e arrestando il sanguinamento);
• somministrazione di uterotonici (farmaci che promuovono la contrazione uterina).

Se la perdita di sangue supera i 1.000 ml, la terapia conservativa deve essere interrotta e devono essere adottate le seguenti misure:

• ischemia dell'utero (serraggio dei vasi che riforniscono l'utero);
• suture emostatiche (emostatiche) sull'utero;
• embolizzazione (introduzione nel vaso di particelle che ostruiscono il flusso sanguigno) delle arterie uterine.

L’operazione per rimuovere l’utero viene eseguita nell’interesse di salvare la vita di una donna se è impossibile fermare il sanguinamento uterino.

Se la causa del sanguinamento è, vengono eseguite operazioni ricostruttive (sutura).

Complicazioni e conseguenze

• Utero di Kuveler: emorragie multiple nello spessore della parete uterina, impregnandola di sangue.
• – grave interruzione del sistema di coagulazione del sangue con comparsa di trombi multipli (coaguli di sangue) e sanguinamento.
• Shock emorragico (progressiva interruzione delle funzioni vitali del sistema nervoso, circolatorio e respiratorio a causa della perdita di una quantità significativa di sangue).
• La sindrome di Sheehan () è l'ischemia (mancanza di afflusso di sangue) della ghiandola pituitaria (una ghiandola endocrina che regola il funzionamento della maggior parte delle ghiandole endocrine del corpo) con lo sviluppo di insufficienza della sua funzione (mancanza di produzione di ormoni).
• Morte della madre.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

La prevenzione dell'emorragia ostetrica comprende diversi metodi:

• pianificazione della gravidanza, preparazione tempestiva (rilevamento e trattamento di malattie croniche prima della gravidanza, prevenzione di gravidanze indesiderate);
• registrazione tempestiva di una donna incinta presso la clinica prenatale (fino a 12 settimane di gravidanza);
• visite regolari (una volta al mese nel 1° trimestre, una volta ogni 2-3 settimane nel 2° trimestre, una volta ogni 7-10 giorni nel 3° trimestre);
• alleviare l'aumento della tensione muscolare dell'utero durante la gravidanza con l'aiuto di tocolitici (farmaci che riducono la tensione muscolare dell'utero);
• rilevamento e trattamento tempestivi (complicanze della gravidanza, accompagnati da edema, aumento della pressione sanguigna e compromissione della funzionalità renale);
• aderenza a una dieta in gravidanza (con un contenuto moderato di carboidrati e grassi (esclusi cibi grassi e fritti, farina, dolci) e proteine ​​sufficienti (carne e latticini, legumi)).
• Esercizio terapeutico per donne incinte (attività fisica minore 30 minuti al giorno - esercizi di respirazione, camminata, stretching).
• Gestione razionale del parto:
  • valutazione delle indicazioni e controindicazioni al parto vaginale o al taglio cesareo;
  • uso adeguato degli uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
  • esclusione della palpazione irragionevole dell'utero e della trazione del cordone ombelicale nel periodo della placenta;
  • esecuzione di episio- o perineotomia (dissezione da parte di un medico del perineo di una donna (tessuto tra l'ingresso della vagina e l'ano) come misura preventiva per la rottura del perineo);
  • esame della placenta rilasciata per integrità e presenza di difetti tissutali;
  • somministrazione di uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni muscolari dell'utero) nel primo periodo postpartum.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO DI FOLLOW-UP

Le cause del sanguinamento nella terza fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e secrezione della placenta dall'utero;

2) lesioni ai tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Un ruolo speciale nella separazione ritardata della placenta è svolto da vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero: attacco stretto (placenta aderente), totale o parziale (Fig. 60), incremento vero (placenta accreta), Totale o parziale. La placenta accreta completa è estremamente rara.

L'attaccamento patologico più comune della placenta, il suo attacco stretto, si verifica quando si verifica un cambiamento patologico nello strato spugnoso della decidua, in cui, durante il parto fisiologico, la placenta viene separata dalla parete uterina. Come risultato di infiammatori o vari

Riso. 60. Attaccamento stretto parziale della placenta

I cambiamenti distrofici causano la degenerazione dello strato spugnoso in cicatrici, motivo per cui la rottura del tessuto nella terza fase del travaglio è impossibile e la placenta non viene separata.

In alcuni casi, il cambiamento della decidua è significativo, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnoso e basale si atrofizzano e non vi è zona di degenerazione fibrinoide. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero (placenta accreta) o talvolta penetrano nel suo spessore. In questo caso parliamo di incremento vero e proprio. A seconda del grado di crescita dei villi nel rivestimento muscolare dell'utero, ce ne sono placenta increta, quando cresce nello strato muscolare, e placenta percreta- germinazione dei villi in tutto lo spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità che la placenta accreta aumenti quando si trova nell'area di una cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, nonché in caso di malformazioni dell'utero, neoplasie dell'utero.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con l'esame manuale dell'utero per separare la placenta. Se la placenta è ben attaccata, di solito è possibile rimuovere tutte le sue parti manualmente. Con la vera placenta accreta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza compromettere l'integrità dell'utero. Spesso la vera placenta accreta viene stabilita durante l'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e del rilascio della placenta può essere causata dall'attaccamento della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove i muscoli sono meno completi ed è necessaria un'attività contrattile sufficiente poiché la separazione della placenta non può svilupparsi.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva con discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso è possibile che la placenta già separata venga trattenuta nell'utero a causa del suo pizzicamento in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso una forma a “clessidra”, che rende difficile il rilascio della placenta.

Questa patologia si osserva con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni premature e inutili, gru-

cattura combattiva dell'utero o controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Crede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione al cordone ombelicale, somministrazione di grandi dosi dei farmaci uterotonici possono interrompere il decorso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero, un ematoma retroplacentare viene spremuto manualmente, il che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

Quadro clinico. Se la separazione e lo scarico della placenta sono compromessi, si verifica un sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue fuoriesce come a getto, fermandosi temporaneamente, a volte il sangue si accumula nella vagina e poi viene rilasciato in coaguli; il sanguinamento aumenta quando vengono utilizzati metodi esterni di separazione della placenta. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a identificarlo e fermarlo vengono ritardate. Un esame esterno dell'utero non mostra segni di separazione della placenta. Le condizioni generali della donna in travaglio sono determinate dal grado di perdita di sangue e possono cambiare rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento è talvolta causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi si osservano più spesso in caso di rotture o separazioni dei tessuti cervicali, quando i rami dei vasi cervicali vi penetrano. In questo caso, il sanguinamento inizia immediatamente dopo la nascita del bambino, può essere massiccio e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico e della morte della madre durante il travaglio se non viene riconosciuto tempestivamente. Anche le rotture nella zona del clitoride, dove è presente un'ampia rete di vasi venosi, sono spesso accompagnate da gravi emorragie. È anche possibile il sanguinamento dalle pareti della vagina o da vene danneggiate. Le rotture del perineo o delle pareti vaginali raramente causano un sanguinamento massiccio se i grandi vasi ramificati non sono danneggiati UN. vaginale O UN. Pudenda. L'eccezione sono le lacrime vaginali alte che penetrano nel fornice.

Se non ci sono segni di separazione della placenta, la separazione manuale della placenta e il rilascio della placenta sotto anestesia vengono eseguiti entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti (Fig. 61).

Se si sospetta una vera placenta accreta, è necessario interrompere i tentativi di separarla ed eseguire l'amputazione, l'estirpazione o la resezione dell'area accreta.

Riso. 61. Separazione manuale della placenta e rilascio della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate per identificare ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue vengono rimossi. Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati ulteriori farmaci uterotonici e sul pugno viene eseguito un massaggio dosato esternamente-interno dell'utero.

Se si sospetta una vera placenta accreta, è necessario interrompere la separazione ed eseguire l'amputazione o l'estirpazione dell'utero. Le conseguenze di uno zelo eccessivo quando si tenta di rimuovere manualmente la placenta possono essere un sanguinamento massiccio e una rottura dell'utero.

Diagnostica. Principali manifestazioni cliniche: il sanguinamento avviene immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale con un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento. Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente mirate alla separazione della placenta e al rilascio della placenta.

Sequenza di misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio

1. Cateterizzazione vescicale.

2. Puntura o cateterizzazione della vena ulnare.

3. Determinazione dei segni di separazione placentare:

1) se i segni sono positivi, la placenta viene isolata secondo Crede-Lazarevich o Abuladze;

2) se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per il rilascio della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta.

3) se non vi è alcun effetto, sono indicati la laparotomia mediana inferiore, l'introduzione di agenti contraenti uterini nel miometrio e la legatura dei vasi uterini. Se il sanguinamento continua durante la somministrazione di agenti contraenti uterini e plasma per correggere l'emostasi, è indicata l'estirpazione dell'utero dopo la legatura delle arterie iliache interne.

4. Il sanguinamento derivante da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene arrestato ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento nel primo periodo postpartum

Le cause del sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta sono rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, difetti dell'emostasi, nonché ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli della placenta, membrane), che impedisce la normale contrazione dell'utero e favorisce il sanguinamento. La diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta immediatamente dopo la nascita per determinare il difetto tissutale. Se viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, nonché nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo staccato trattenuto nella cavità uterina ), o se sorgono dubbi sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero ed eliminarne il contenuto.

Sanguinamento ipotonico e atonico. Le cause più comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum sono l'ipotensione e l'atonia uterina. L'ipotonia dell'utero è intesa come una condizione in cui vi è una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a varie sostanze irritanti, ma l'intensità delle reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L’ipotensione uterina è una condizione reversibile. Con l'atonia uterina, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia uterina è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia dell'utero: malformazioni dell'utero, fibromi, alterazioni distrofiche dei muscoli, stiramento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni), travaglio rapido o prolungato con travaglio debole, presenza di una vasta area placentare, soprattutto in

segmento inferiore, anziano o giovane età, insufficienza neuroendocrina. Forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio sono solitamente associati a un'emostasi compromessa, che si manifesta come sindrome DIC. Un sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, si sviluppano cambiamenti ischemici e distrofici ed emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome da shock uterino.

Quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido e di grandi dimensioni. Quando si esegue un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che viene ripristinato il tono dell'utero, ma poi è nuovamente possibile l'ipotensione. Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Si verifica un sanguinamento continuo e abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnostica non presenta difficoltà. Inizialmente il sangue viene rilasciato coagulo, successivamente perde la capacità di coagulare. Con l'atonia, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si osservano deboli contrazioni in risposta agli stimoli meccanici.

Le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Se la perdita di sangue supera i 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.

3. Se il sanguinamento continua e la perdita di sangue supera i 400 ml, viene eseguito un esame manuale dell'utero in anestesia, nonché un massaggio esterno-interno dosato dell'utero sul pugno, mentre i farmaci uterotonici con prostaglandine vengono somministrati per via endovenosa. Dopo che l'utero si contrae, la mano viene rimossa dall'utero.

4. Se continua il sanguinamento, il cui volume è 1000-1200 ml, si dovrebbe decidere la questione del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non puoi contare sulla somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, sull'esame manuale e sul massaggio dell'utero se fossero inefficaci la prima volta. Tempo perso quando si ripetono questi metodi

Dodov porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni della madre dopo il parto, l'emorragia diventa massiccia, l'emostasi viene interrotta, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale dell'emorragia ostetrica

Nel processo di preparazione all'intervento chirurgico, vengono utilizzate numerose misure: pressione dell'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicazione di morsetti Baksheev sulla cervice; 3-4 strumenti per l'aborto sono posizionati sulle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione viene eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e la terapia complessa ha stabilizzato le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con sanguinamento continuo e sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e shock emorragico, sono indicati l'isterectomia, il drenaggio della cavità addominale e la legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è quello di arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio. Sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici a partire dal momento del taglio della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo la nascita.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita del bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.

Solo il 14% dei parti avviene senza complicazioni. Una delle patologie del periodo postpartum è l'emorragia postpartum. Ci sono molte ragioni per questa complicazione. Queste possono essere malattie della madre o complicazioni della gravidanza. Si verifica anche il sanguinamento postpartum.

Sanguinamento precoce dopo il parto

Il sanguinamento postpartum precoce è il sanguinamento che si verifica entro le prime 2 ore dopo la nascita della placenta. Il tasso di perdita di sangue nel primo periodo postpartum non deve superare i 400 ml o lo 0,5% del peso corporeo della donna. Se la perdita di sangue supera le cifre indicate, si parla di sanguinamento patologico, ma se è pari o superiore all'1%, ciò indica un sanguinamento massiccio.

Cause di sanguinamento precoce postpartum

Le cause del sanguinamento precoce postpartum possono essere legate a malattie materne, complicazioni della gravidanza e/o del parto. Questi includono:

• travaglio lungo e difficile;
• stimolazione delle contrazioni con ossitocina;
• sovradistensione dell'utero (feto di grandi dimensioni, polidramnios, nascite multiple);
• età della donna (oltre 30 anni);
• malattie del sangue;
• travaglio rapido;
• uso di antidolorifici durante il parto;
• (ad esempio, paura di un intervento chirurgico);
• attaccamento denso o placenta accreta;
• ritenzione di parte della placenta nell'utero;
• e/o rottura dei tessuti molli del canale del parto;
• malformazioni uterine, cicatrice uterina, linfonodi miomatosi.

Clinica per le emorragie precoci postpartum

Di norma, l'emorragia postpartum precoce si presenta come ipotonica o atonica (ad eccezione delle lesioni al canale del parto).

Sanguinamento ipotonico

Questo sanguinamento è caratterizzato da una rapida e massiccia perdita di sangue, quando una donna dopo il parto perde 1 litro o più di sangue in pochi minuti. In alcuni casi, la perdita di sangue avviene a ondate, alternando una buona contrazione dell'utero e assenza di sanguinamento con rilassamento improvviso e lassità dell'utero con aumento del sanguinamento.

Emorragia atonica

Sanguinamento che si sviluppa a seguito di sanguinamento ipotonico non trattato o di terapia inadeguata per quest'ultimo. L'utero perde completamente la sua contrattilità e non risponde agli stimoli (pizzicamento, massaggio esterno dell'utero) e alle misure terapeutiche (utero di Kuveler). Il sanguinamento atonico è abbondante e può portare alla morte della madre dopo il parto.

Opzioni terapeutiche per l’emorragia postpartum precoce

Prima di tutto, è necessario valutare le condizioni della donna e l’entità della perdita di sangue. Devi metterti del ghiaccio sullo stomaco. Quindi ispezionare la cervice e la vagina e, se ci sono rotture, chiuderle. Se il sanguinamento continua, è opportuno iniziare un esame manuale dell'utero (necessariamente in anestesia) e dopo aver svuotato la vescica con un catetere. Durante l'ispezione manuale della cavità uterina, la mano esamina attentamente tutte le pareti dell'utero e identifica la presenza di una rottura o fessura dell'utero o di resti di placenta/coaguli di sangue. I resti della placenta e i coaguli di sangue vengono accuratamente rimossi, quindi viene eseguito un massaggio manuale dell'utero. Allo stesso tempo, 1 ml di un agente contraente (ossitocina, metilergometrina, ergotal e altri) viene iniettato per via endovenosa. Per consolidare l'effetto, puoi iniettare 1 ml di uterotonico nel labbro anteriore della cervice. Se non vi è alcun effetto dal controllo manuale dell'utero, è possibile inserire un tampone con etere nel fornice posteriore della vagina o applicare una sutura trasversale di catgut sul labbro posteriore della cervice. Dopo tutte le procedure, il volume della perdita di sangue viene reintegrato con la terapia infusionale e la trasfusione di sangue.

Il sanguinamento atonico richiede un intervento chirurgico immediato (isterectomia o legatura delle arterie iliache interne).

Sanguinamento postpartum tardivo

Il sanguinamento postpartum tardivo è il sanguinamento che si verifica 2 ore dopo la nascita o successivamente (ma non più di 6 settimane). L'utero dopo il parto è un'estesa superficie della ferita che sanguina per i primi 2 o 3 giorni, poi la secrezione diventa sanguinea e poi sierosa (lochia). Lochia dura 6 – 8 settimane. Nelle prime 2 settimane del periodo postpartum, l'utero si contrae attivamente, quindi entro 10-12 giorni scompare dietro l'utero (cioè non può essere palpato attraverso la parete addominale anteriore) e durante l'esame bimanuale raggiunge una dimensione che corrisponde a 9-10 settimane di gravidanza. Questo processo è chiamato involuzione uterina. Contemporaneamente alla contrazione dell'utero si forma il canale cervicale.

Cause di sanguinamento postpartum tardivo

Le principali cause di emorragia postpartum tardiva includono:

• ritenzione di parti della placenta e/o delle membrane fetali;
• disturbi emorragici;
• subinvoluzione dell'utero;
• coaguli di sangue nella cavità uterina con canale cervicale chiuso (taglio cesareo);
• endometrite.

Clinica per le emorragie postpartum tardive

Il sanguinamento nel tardo periodo postpartum inizia improvvisamente. Spesso è molto massiccio e porta ad una grave anemia nella donna dopo il parto e persino allo shock emorragico. Il sanguinamento postpartum tardivo deve essere distinto dall'aumento del sanguinamento durante l'allattamento al seno (l'utero inizia a contrarsi a causa dell'aumentata produzione di ossitocina). Un segno caratteristico del sanguinamento tardivo è l'aumento delle perdite sanguinolente di colore rosso vivo o il cambio dell'assorbente più spesso di ogni 2 ore.

Trattamento dell'emorragia postpartum tardiva

Se si verifica un'emorragia postpartum tardiva, se possibile, è necessario eseguire un'ecografia degli organi pelvici. L'ecografia rivela un utero più grande del previsto, la presenza di coaguli di sangue e/o residui delle membrane e della placenta e l'espansione della cavità.

In caso di emorragia postpartum tardiva, è necessario eseguire il curettage della cavità uterina, sebbene numerosi autori non aderiscano a questa tattica (il fusto dei leucociti nella cavità uterina viene interrotto e le sue pareti vengono danneggiate, il che in futuro può portare alla diffusione dell'infezione al di fuori dell'utero o). Dopo l'arresto chirurgico del sanguinamento, la terapia emostatica complessa continua con l'introduzione di agenti contrattili ed emostatici, il rifornimento del volume sanguigno circolante, le trasfusioni di sangue e plasma e la prescrizione di antibiotici.