Il concetto di periodo postoperatorio. Per periodo postoperatorio si intende il periodo che va dalla fine dell'intervento alla dimissione dal reparto chirurgico e al ripristino della capacità lavorativa. A seconda della natura e dell'entità dell'intervento chirurgico e delle condizioni generali del paziente, la durata può variare da alcuni giorni a diversi mesi. L’esito dell’intervento chirurgico dipende in gran parte da come si svolge il periodo postoperatorio. Un ruolo importante nella cura dei pazienti nel periodo postoperatorio spetta al personale infermieristico. L'attuazione corretta e tempestiva delle prescrizioni mediche e l'atteggiamento sensibile nei confronti del paziente creano le condizioni per una rapida guarigione.
Trasporto del paziente dalla sala operatoria. Il trasporto del paziente dalla sala operatoria alla sala di risveglio viene effettuato sotto la guida di un anestesista o di un infermiere nella sala di risveglio. È necessario prestare attenzione a non causare ulteriori lesioni, a non spostare la benda applicata o a rompere il calco in gesso. Dal tavolo operatorio il paziente viene trasferito su una barella e trasportato in sala risveglio. La barella con la barella viene posizionata con la testata ad angolo retto rispetto alla pediera del letto. Il paziente viene prelevato e trasferito a letto. È possibile distendere il paziente da un'altra posizione: la pediera della barella viene posizionata all'estremità della testata del letto e il paziente viene trasferito sul letto (Fig. 29).
Preparare la camera e il letto. Attualmente, dopo interventi particolarmente complessi in anestesia generale, i pazienti vengono ricoverati nel reparto di terapia intensiva per 2-4 giorni. Successivamente, a seconda delle loro condizioni, vengono trasferiti al reparto postoperatorio o generale. Il reparto per i pazienti postoperatori non dovrebbe essere grande (massimo per 2-3 persone). Il reparto deve disporre di una fornitura centralizzata di ossigeno e dell'intero set di strumenti, dispositivi e farmaci per la rianimazione.
In genere, i letti funzionali vengono utilizzati per dare al paziente una posizione comoda. Il letto è coperto con biancheria pulita e sotto il lenzuolo è posta una tela cerata. Prima di mettere a letto il paziente, il letto viene riscaldato con piastre riscaldanti.
Nel periodo postoperatorio i pazienti spesso sudano, motivo per cui devono cambiarsi la biancheria intima. La biancheria viene cambiata in una certa sequenza. Per prima cosa, tira fuori con attenzione la parte posteriore della maglietta e trasferiscila sopra la testa sul petto, quindi rimuovi le maniche, prima dal braccio sano, poi dal paziente. Indossare la maglietta nell'ordine inverso: prima sul braccio dolorante, poi su quello sano, poi attraverso la teglia e tirarla sopra la schiena, cercando di raddrizzare le pieghe. Quando è sporco il telo deve essere cambiato. I fogli vengono cambiati come segue. Il paziente viene girato su un fianco e spostato sul bordo del letto. La metà libera del lenzuolo viene spostata verso la schiena del paziente. Sulla parte libera del materasso viene posizionato un lenzuolo pulito, il paziente viene girato sulla schiena e adagiato su un lenzuolo pulito. Il foglio sporco viene rimosso e il foglio pulito viene stirato senza pieghe (Fig. 30). 
Per prevenire le piaghe da decubito, soprattutto nella zona sacrale, il paziente può essere posizionato su un cerchio di gomma gonfiabile avvolto in un lenzuolo. Il paziente è coperto con una coperta sopra. Non dovresti avvolgerlo troppo calorosamente. Una stazione infermieristica è installata vicino ai pazienti postoperatori.
L'infermiera deve registrare gli indicatori funzionali di base: polso, respirazione, pressione sanguigna, temperatura, quantità di liquidi bevuti ed escreti (con l'urina, dalla cavità pleurica o addominale).
Osservazione e cura del paziente. Un ruolo importante è dato all'infermiera nel monitoraggio del paziente nel periodo postoperatorio. I reclami del paziente dovrebbero essere presi in considerazione. È necessario prestare attenzione all'espressione del viso del paziente (sofferente, calmo, allegro, ecc.), al colore della pelle (pallore, arrossamento, cianosi) e alla sua temperatura alla palpazione. È necessario misurare la temperatura corporea (bassa, normale, alta) ed effettuare regolarmente un esame generale del paziente. È necessario monitorare attentamente le condizioni degli organi e dei sistemi più importanti.
Una buona prevenzione di varie complicanze è l'assistenza generale del paziente adeguatamente organizzata.
Il sistema cardiovascolare. L'attività del sistema cardiovascolare è giudicata dal polso, dalla pressione sanguigna e dal colore della pelle. Un rallentamento e un aumento della tensione del polso (40-50 battiti al minuto) possono indicare un'interruzione del sistema nervoso centrale a causa di gonfiore ed emorragia nel cervello, meningite. Un polso aumentato e indebolito sullo sfondo di un calo della pressione sanguigna e del pallore della pelle (più di 100 battiti al minuto) è possibile con lo sviluppo di shock o sanguinamento secondario. Se l'immagine corrispondente appare all'improvviso ed è accompagnata da dolore toracico ed emottisi, si può pensare che il paziente abbia un'embolia polmonare. Con questa patologia, il paziente può morire in pochi secondi.
La prevenzione e il trattamento dello shock secondario prevedono l'uso di misure anti-shock (trasfusioni di sangue e fluidi sostitutivi del sangue, tonici cardiaci e vascolari). I primi movimenti attivi del paziente, gli esercizi terapeutici e gli anticoagulanti (eparina, neodicoumarina, ecc.) sono una buona prevenzione della trombosi e dell'embolia.
Sistema respiratorio. Nel periodo postoperatorio i pazienti, in misura maggiore o minore, indipendentemente dal luogo dell'intervento, sperimentano una diminuzione della ventilazione polmonare (respirazione frequente e superficiale) a causa della diminuzione delle escursioni respiratorie (dolore, posizione forzata del paziente), accumulo di contenuto bronchiale (scarico di espettorato insufficiente). Questa condizione può portare a insufficienza polmonare e polmonite. La prevenzione dell'insufficienza polmonare e della polmonite postoperatoria consiste nel movimento attivo precoce dei pazienti, nella terapia fisica, nel massaggio, nell'inalazione periodica di ossigeno, nella terapia antibiotica, nell'espettorazione sistematica, effettuata con l'aiuto di un'infermiera.
Organi digestivi. Qualsiasi intervento chirurgico influisce sulla funzione degli organi digestivi, anche se l'operazione non è stata eseguita su di essi. L'effetto inibitorio del sistema nervoso centrale, la limitazione dell'attività del paziente postoperatorio provoca una certa disfunzione degli organi digestivi. Lo “specchio” del lavoro degli organi digestivi è la lingua.
La lingua secca indica la perdita di liquidi da parte del corpo e un metabolismo dell'acqua compromesso. Uno spesso rivestimento marrone sullo sfondo di lingua secca e crepe può essere osservato con patologia nella cavità addominale - peritonite di varie eziologie, paresi del tratto gastrointestinale.
In caso di secchezza delle fauci, si consiglia di sciacquare o pulire la cavità orale con acqua acidificata e, in caso di crepe, con una soluzione di soda (1 cucchiaino per bicchiere d'acqua), soluzione di acido borico al 2%, acqua ossigenata (2 cucchiaini per bicchiere d'acqua), soluzione di permanganato di potassio allo 0,05-0,1%, lubrificata con glicerina. Sullo sfondo della secchezza delle fauci, possono svilupparsi stomatite (infiammazione della mucosa) o parotite (infiammazione della ghiandola parotide). Per migliorare la salivazione (salivazione), aggiungere all'acqua il succo di limone o il succo di mirtillo rosso.
Nausea e vomito possono essere una conseguenza dell'anestesia, dell'intossicazione del corpo, dell'ostruzione intestinale, della peritonite. Se hai nausea e vomito, devi scoprire la causa. Primo soccorso per il vomito: inclina la testa di lato, passa una sonda sottile attraverso il naso e risciacqua lo stomaco. È possibile utilizzare farmaci (atropina, novocaina, aminazina). È necessario assicurarsi che non si verifichi l'aspirazione del vomito.
Il singhiozzo si verifica quando il diaframma si contrae convulsamente a causa dell'irritazione del nervo frenico o vago. Se l'irritazione è di natura riflessiva, l'atropina, la difenidramina, l'aminazina, il blocco vagosimpatico e la lavanda gastrica possono avere un buon effetto.
Flatulenza (gonfiore). Le cause della flatulenza sono la paresi intestinale e l'accumulo di gas al suo interno. Per alleviare la flatulenza, si raccomanda di eseguire costantemente le seguenti misure: sollevare periodicamente il paziente, inserire un tubo di uscita del gas nel retto, somministrare clisteri detergenti o ipertonici (150-200 ml di soluzione di cloruro di sodio al 5%), somministrare 30-50 ml di soluzione di cloruro di potassio al 10% per via endovenosa, 1-2 ml di soluzione di proserina allo 0,05% per via sottocutanea. Nei casi gravi di paresi è indicato un clistere a sifone. Un tubo di gomma viene posizionato su un imbuto con una capacità di 1-2 litri, la cui seconda estremità viene inserita nel retto. L'acqua a temperatura ambiente viene versata nell'imbuto, l'imbuto viene sollevato, l'acqua entra nell'intestino crasso; Quando l'imbuto viene abbassato, nell'imbuto fuoriesce acqua insieme a feci e gas. Un clistere richiede 10-12 litri di acqua e in alcuni casi si ricorre al blocco perinefrico della novocaina (100 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% vengono iniettati nel tessuto perirenale). Il blocco può essere effettuato da entrambi i lati.
Stipsi. Un buon modo per prevenire la stitichezza è il movimento attivo precoce. Il cibo dovrebbe contenere una grande quantità di fibre e avere un effetto lassativo (yogurt, kefir, frutta). Puoi usare i clisteri.
Diarrea. Le ragioni sono molto diverse: neuroriflesso, achilico (diminuzione dell'acidità del succo gastrico), enterite, colite, peritonite. Il trattamento della diarrea è la lotta contro la malattia di base. Nella diarrea acuta si ottiene un buon risultato somministrando acido cloridrico con pepsina.
Sistema urinario. Normalmente, una persona espelle circa 1500 ml di urina al giorno. Ma in un certo numero di casi, la funzione renale è fortemente compromessa (neuroriflesso, a causa di intossicazione, ecc.) fino alla completa cessazione della produzione di urina (anuria). A volte, sullo sfondo della normale funzionalità renale, si osserva ritenzione urinaria: ischuria, spesso di natura neuro-riflessiva.
Per l'anuria, il blocco perirenale della novocaina, la diatermia dell'area renale, la pilocarpina e i diuretici aiutano. Con anuria persistente e sviluppo di uremia, il paziente viene trasferito in emodialisi utilizzando un apparato renale artificiale.
In caso di ischuria, se le condizioni lo consentono, il paziente può essere seduto o addirittura in piedi, un cuscinetto termico posizionato sul basso addome, il paziente seduto o posto su un vaso riscaldato e l'acqua gocciola nella vasca (effetto riflesso). Se queste misure non hanno successo, viene eseguito il cateterismo vescicale come prescritto dal medico.
Sistema neuropsichico. Lo stato d'animo è di grande importanza nel periodo postoperatorio. Un paziente capriccioso e sbilanciato non segue bene il regime e le istruzioni. A questo proposito, la guarigione avviene spesso con complicazioni. Nel periodo postoperatorio è necessario alleviare la tensione neuropsichica, che si ottiene non solo prescrivendo una terapia farmacologica, ma anche con una buona cura.
Osservazione della benda. Quando si riprende dall'anestesia, se il paziente sviluppa agitazione motoria, può accidentalmente strappare o spostare la benda, il che può portare a sanguinamento o infezione della ferita, seguita da suppurazione.
La benda può saturarsi di sangue anche quando il paziente è a riposo. In tutti questi casi l’infermiere dovrà avvisare immediatamente il medico. Di norma, tali medicazioni devono essere sostituite.
Cura della pelle. Con una cura della pelle inadeguata, spesso si verificano piaghe da decubito in aree di sporgenze ossee. Clinicamente, questo si esprime nell'arrossamento della pelle (iperemia). Successivamente, quest'area diventa morta, la pelle viene strappata e appare la fusione purulenta del tessuto. Prevenzione delle piaghe da decubito: comportamento attivo del paziente dopo l'intervento chirurgico, sfregamento della pelle con alcool di canfora, massaggio, uso di assorbenti. Trattamento: trattamento con soluzioni antisettiche, bende con unguento Vishnevsky, lubrificazione con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. Dopo la disinfezione, il paziente deve lavare il perineo. Per donne... Il lavaggio della pelle deve essere effettuato quotidianamente, anche in assenza di feci.
Le conseguenze dell'operazione si ripercuotono molto tempo dopo. La durata del periodo di recupero dipende in gran parte dalla qualità delle cure postoperatorie.
L’assistenza postoperatoria, che può essere suddivisa in più fasi, inizia con il completamento dell’intervento e termina con la guarigione del paziente.
La durata del periodo di recupero dipende dai seguenti fattori: l’entità dell’intervento chirurgico, la stretta osservanza da parte del paziente delle istruzioni del medico, il suo stato di salute generale e il sostegno finanziario dell’ospedale in cui viene fornita l’assistenza postoperatoria.
Reparto postoperatorio: cura del paziente
Subito dopo l'intervento, il paziente viene ricoverato nella sala risveglio, dove il suo recupero avviene sotto lo stretto controllo di personale medico qualificato.
I reparti postoperatori sono dotati di tutte le attrezzature necessarie, in particolare moduli per l'inalazione di ossigeno e dispositivi per la misurazione della pressione sanguigna.
Il personale medico della sala di risveglio monitora costantemente il polso, la pressione sanguigna e le condizioni delle vie respiratorie di un paziente privo di sensi. Poiché lo stato di incoscienza è accompagnato dall'assenza del riflesso della tosse, l'accumulo di muco nelle prime vie respiratorie può portare all'ostruzione della trachea e dei bronchi, che può portare a gravi danni ai polmoni con possibile sviluppo di polmonite. Posizionando il corpo del paziente nella posizione corretta, gli infermieri riducono al minimo il rischio di soffocamento dovuto alla retrazione della lingua.
Quando il muco si accumula nella gola del paziente, viene rimosso utilizzando uno speciale dispositivo per aspirare il muco in eccesso, cosa comune dopo la chirurgia orale e la rimozione delle tonsille. Dopo che il paziente ha ripreso conoscenza, il riflesso della tosse viene ripristinato e il paziente tossisce da solo il muco che è entrato nelle vie respiratorie.
Oltre a monitorare costantemente la pressione sanguigna, il polso e l'attività respiratoria, il personale medico della sala risveglio controlla regolarmente le condizioni della ferita chirurgica e il flusso del fluido nei tubi di drenaggio inseriti nella ferita durante l'intervento.
Il drenaggio viene effettuato per prevenire la suppurazione della ferita postoperatoria, l'aspirazione del contenuto della ferita e il lavaggio dell'area della ferita con soluzioni antisettiche. Il numero e lo spessore dei tubi di drenaggio dipendono da quale organo è stato operato e dall'entità dell'intervento. Gli infermieri monitorano costantemente le condizioni dei tubi di drenaggio e la portata del fluido di drenaggio.
PERIODO POSTOPERATORIO- il periodo compreso tra la fine dell'intervento e il ripristino della capacità lavorativa del paziente, durante il quale viene attuata una serie di misure volte a prevenire e curare le complicanze, nonché a promuovere i processi di riparazione e adattamento del corpo alle condizioni relazioni anatomiche e fisiologiche create dall'intervento.
Ci sono P. immediata e distante. P. Più vicina. Inizia dalla fine dell'intervento e continua fino alla dimissione del paziente dal trattamento. istituzioni. Il periodo postoperatorio a lungo termine avviene fuori dall'ospedale e viene utilizzato per l'eliminazione definitiva dei disturbi generali e locali causati dal trauma chirurgico (vedi Riabilitazione).
Nel prossimo futuro, il periodo più responsabile è il primo periodo, cioè i primi 2-3 giorni. In questo momento, i cambiamenti più pronunciati nell'attività di organi e sistemi che sono una conseguenza diretta del trauma chirurgico e del sollievo dal dolore sono più pronunciati. La P. iniziale dipende dalle caratteristiche del percorso, dal processo per il quale è stata eseguita l'operazione, dalle condizioni del paziente prima dell'operazione, dalle malattie concomitanti, dall'età del paziente, dal volume e dalla natura dell'intervento chirurgico, dalle complicazioni che possono verificarsi durante l'operazione, il corso dell'anestesia, ecc.
Dopo operazioni lunghe e traumatiche, ad esempio sugli organi del torace e della cavità addominale, sul cervello e sul midollo spinale, di norma i pazienti all'inizio della P. si trovano nell'unità di terapia intensiva (Fig. 1 e colore Fig. 4 -9 ) o in reparti postoperatori appositamente designati sul territorio del reparto chirurgico. Il monitoraggio e il monitoraggio dei pazienti vengono effettuati da personale medico appositamente formato, se disponibile, con l'aiuto di monitor e sistemi monitor-computer (Fig. 2), registrando i parametri fisiologici di base e corporei (vedere Monitoraggio). Se necessario, vengono eseguiti studi speciali: cateterizzazione del cuore e monitoraggio della pressione nelle sue cavità, ecocardiografia (vedi), studi radiopachi, endoscopici, radioisotopici (vedi Studio sui radioisotopi), ecc.
Gli obiettivi principali della terapia all'inizio della P. p. sono: mantenimento dell'attività cardiaca e della circolazione sistemica, funzione respiratoria esterna, lotta contro l'ipovolemia, l'ipossia, i disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico, il metabolismo e l'equilibrio acido-base, che è particolarmente importante dopo un trauma, operazioni di grandi volumi.
In base alla natura del decorso si distingue tra periodi postoperatori non complicati e complicati.
Periodo postoperatorio senza complicazioni caratterizzato da moderati disturbi del biolo, equilibrio nel corpo e processi reattivi lievemente espressi nella ferita chirurgica. Nel processo di normalizzazione del metabolismo in P. si possono distinguere 4 fasi: catabolica, transitoria, anabolica e la fase di aumento del peso corporeo (massa). Subito dopo l'intervento, a causa dell'aumento dell'intensità dei processi metabolici, aumenta il fabbisogno di energia e di materia plastica dell'organismo; in condizioni di limitato apporto di nutrienti, esso viene fornito principalmente dalle riserve interne dell'organismo stimolando i processi catabolici con ormoni appropriati (catecolamine, glucocorticoidi). Di conseguenza, aumenta l'escrezione di rifiuti azotati nelle urine, si verifica un bilancio azotato negativo, si osserva disproteinemia, un aumento della concentrazione di acidi grassi liberi nel sangue, ecc. Il metabolismo alterato dei carboidrati si manifesta con iperglicemia postoperatoria dovuta all'aumento formazione di glucosio dal glicogeno e aumento della gluconeogenesi. V. A. Oppel chiamò questa condizione “diabete chirurgico minore”. L'iperkaliemia (vedi) derivante dall'iperfunzione delle ghiandole surrenali e dall'aumento della degradazione delle proteine provoca lo sviluppo di acidosi postoperatoria (vedi). Già nel prossimo futuro dopo l'operazione si verifica uno spostamento dell'equilibrio acido-base (vedi) verso l'alcalosi metabolica (vedi) a causa di ipovolemia, ipocloremia e ipokaliemia (vedi). Questa fase è caratterizzata dalla perdita di peso del paziente. Durante la fase di transizione si verifica un equilibrio tra i processi di degradazione e sintesi e l'iperfunzione surrenale diminuisce. L'assunzione di maggiori quantità di nutrienti nel corpo crea le condizioni per l'inizio della fase anabolica, caratterizzata dalla predominanza dei processi di sintesi sotto l'influenza dell'ipersecrezione di ormoni anabolici (insulina, androgeni, ormone somatotropico). Questa fase continua fino a quando l’organismo non ripristina completamente il pool di proteine strutturali e le riserve di carboidrati-grassi, dopodiché inizia la fase di aumento del peso del paziente.
Nei primi giorni il paziente avverte dolore alla ferita, debolezza generale, mancanza di appetito e sete. La temperatura è compresa tra 37 e 38°C, nel sangue è presente una leucocitosi moderata (9.000 - 12.000) con uno spostamento a sinistra della formula dei leucociti. Talvolta si riscontra flatulenza, difficoltà ad urinare, associata ad una posizione forzata a letto o di origine riflessa.
Il regime del paziente dipende dalla natura dell'intervento chirurgico. Di norma, il riposo a letto è indicato per 2-4 giorni. Nei casi in cui l'attivazione dei pazienti per un motivo o per l'altro è ritardata, è necessario trattare una misura per prevenire le complicanze postoperatorie. allenamento fisico.
Le caratteristiche della nutrizione negli articoli P. dipendono in gran parte dalla natura specifica dell'operazione, dalle condizioni del paziente, ecc. Alimentazione dopo operazioni che non sono accompagnate dall'apertura del lume del tratto gastrointestinale. tratto, di solito iniziano il 2° giorno con piccole porzioni di cibo liquido. Dal 5° al 6° giorno i pazienti vengono gradualmente trasferiti ad una dieta generale. In genere, la ferita chirurgica viene esaminata il giorno successivo all'intervento. Quando guarisce per prima intenzione, i punti di sutura sul collo possono essere rimossi il 5° giorno, in altre aree il 6-8° giorno. Nei pazienti indeboliti e affetti da cancro, le suture vengono rimosse più tardi, tra l'11° e il 16° giorno.
Nel corso semplice di P. p., l'assistenza generale (vedi) per il paziente si riduce a girarlo più volte al giorno, raddrizzare le pieghe della biancheria intima, pulire il corpo con alcool di canfora due volte al giorno, eseguire movimenti passivi in tutto articolazioni, sciacquando la bocca con una soluzione di bicarbonato di sodio o furatsilina. Secondo le indicazioni, viene eseguito un massaggio generale. Per prevenire la parotite si consiglia di masticare gomma e succhiare il limone; per prevenire complicazioni polmonari, attivare il paziente, terapia fisica, massaggi e cerotti di senape.
Quando il decorso di P. è regolare, vengono prescritti farmaci cardiaci, analettici respiratori e antidolorifici. Per alleviare il dolore in P., il metodo DPA si è dimostrato efficace: l'anestesia epidurale a lungo termine (vedere Anestesia locale), che consiste nell'introdurre farmaci anestetici locali (trimecaina, dicaina) nello spazio epidurale. Il DPA interrompe il flusso di patol, gli impulsi provenienti dagli organi operati, allevia la sensibilità al dolore senza inibire il riflesso della tosse e aiuta a ripristinare la motilità gastrointestinale. tratto. Per alleviare il dolore dopo l'intervento chirurgico, viene utilizzata anche l'inalazione di ossigeno con protossido di azoto utilizzando un apparato a flusso intermittente (vedere Anestesia per inalazione).
Al fine di correggere l'equilibrio acido-base e condurre una terapia di disintossicazione, soprattutto dopo importanti interventi chirurgici traumatici, nel punto P. vengono effettuate infusioni endovenose di soluzioni di glucosio, elettroliti, fluidi sostitutivi del sangue, ecc. Sotto costante controllo di laboratorio (vedi Terapia infusionale).
A P., la terapia fisica è ampiamente utilizzata; aiuta a normalizzare le funzioni corporee compromesse, principalmente a causa dell'effetto tonico generale dell'esercizio fisico. Gli esercizi di respirazione migliorano la ventilazione dei polmoni, riducono la congestione e riducono la nausea. I movimenti delle articolazioni dell'anca stimolano la motilità intestinale e favoriscono il rilascio di gas. La circolazione sanguigna periferica migliora grazie ai movimenti delle piccole articolazioni. L'uso dell'esercizio fisico previene la trombosi venosa e aiuta anche ad accelerare il processo di guarigione delle ferite postoperatorie, previene la formazione di aderenze e prepara il paziente per le attività domestiche e lavorative a pieno titolo. La tecnica della terapia fisica si basa sulle caratteristiche dell'intervento chirurgico, sull'età e sulle condizioni del paziente. Se non ci sono controindicazioni (possono essere determinate solo dal chirurgo), trattare. la ginnastica è prescritta dopo gli interventi toracici entro poche ore e il giorno successivo dopo gli interventi addominali. La tecnica della terapia fisica comprende 3 periodi: precoce (prima della rimozione delle suture), tardivo (prima della dimissione dall'ospedale) e a lungo termine (prima del ripristino della capacità lavorativa).
Nel primo periodo, nei primi tre giorni, vengono eseguiti esercizi a ritmo lento per tutte le articolazioni degli arti. Dopo un intervento chirurgico addominale, il carico sui muscoli addominali è limitato. Un leggero massaggio del torace dalla schiena aiuta ad eliminare la congestione, ad attivare la circolazione sanguigna e linfatica e a migliorare la respirazione. I movimenti delle gambe devono essere eseguiti con ampiezza incompleta, senza sollevare i piedi dal letto (gli esercizi sulle piccole articolazioni vengono ripetuti 5-8 volte, sulle articolazioni medie e grandi 4-6, tenendo conto della reazione del corpo). Dopo gli interventi sugli organi del torace, il movimento dell'articolazione della spalla sul lato dell'intervento è limitato. Posizioni di partenza: sdraiato sulla schiena e su un fianco. A poco a poco, il carico totale viene aumentato eseguendo nuovi esercizi. La durata della lezione nel primo periodo è di 10-15 minuti. Nel secondo periodo vengono eseguiti esercizi per tutti i gruppi muscolari, l'ampiezza dei movimenti viene gradualmente aumentata e portata al massimo. Dopo le operazioni sugli organi addominali, prima di tutto, si presta attenzione al rafforzamento dei muscoli addominali, dopo le operazioni sugli organi del torace - al rafforzamento dei muscoli del busto e al ripristino della mobilità dell'articolazione della spalla sul lato operato. Le lezioni possono essere condotte in una sala di fisioterapia, utilizzando esercizi con oggetti (bastoncini da ginnastica, manubri, ecc.), su attrezzature (parete ginnica, panca, ecc.), nonché vari tipi di camminata. Ogni esercizio viene ripetuto 10-12 volte, la durata della sessione è di 20-25 minuti. Nel terzo periodo vengono introdotti esercizi generali di sviluppo per tutti i gruppi muscolari. L'intensità del carico aumenta ancora di più, la durata della lezione è di 30-40 minuti. Insieme alla lezione, tratta. La ginnastica comprende la camminata misurata (da 500 m a 2-3 km), nonché lo sci, il nuoto, il canottaggio, ecc.
La fisioterapia ha una grande importanza in P. p. Nei primi tre giorni dopo l'intervento chirurgico, viene prescritta l'ipotermia locale per 20-30 minuti per ridurre il dolore e prevenire lo sviluppo di edema ed ematoma. con una pausa di 1-2 ore, 5 procedure. Per attivare il metabolismo minerale e aumentare i processi immunobiologici nel normale decorso di P. p., dopo 7-10 giorni, l'irradiazione UV generale (vedi Radiazione ultravioletta) è indicata secondo uno schema accelerato in combinazione con l'elettroforesi del calcio sulla zona del colletto. Con lo sviluppo della paresi intestinale atonica, viene effettuata la stimolazione elettrica dei muscoli intestinali (vedi Stimolazione elettrica) oppure l'area del plesso celiaco viene interessata da correnti pulsate (vedi), ultrasuoni, microonde. La ritenzione urinaria è un'indicazione per la terapia ad alta frequenza (induttotermia, terapia UHF, microonde, irradiazione UV e applicazioni di paraffina nella zona della vescica.
Il decorso della P. p. semplice è caratterizzato da un miglioramento graduale e quotidiano delle condizioni del paziente. Nei casi in cui questo processo viene ritardato, si dovrebbe prima di tutto sospettare l'insorgenza di alcune complicazioni.
Periodo postoperatorio complicato. Le complicanze si possono osservare dopo qualsiasi intervento, ma più spesso si sviluppano dopo interventi chirurgici traumatici maggiori sia sugli organi toracici (resezione polmonare, asportazione dell'esofago, ecc.) che addominali (gastrectomia, pancreaticoduodenectomia, resezione gastrica, resezione epatica, interventi ricostruttivi sul tratto gastrointestinale e sulle vie biliari, ecc.).
Nelle prime ore o giorni dopo l'intervento può verificarsi sanguinamento (vedi), associato ad un'emostasi insufficiente durante l'intervento o dovuto allo sfilamento della legatura da un vaso sanguigno. L'emorragia interna è particolarmente pericolosa. Successivamente è possibile un sanguinamento arrosivo, associato allo scioglimento della parete vascolare mediante processo purulento.
La perdita di sangue, così come un inadeguato sollievo dal dolore, contribuiscono allo sviluppo dello shock postoperatorio (vedi). I collegamenti principali nella patogenesi di questa complicanza sono i disturbi della microcircolazione nei tessuti e il metabolismo cellulare. Se compaiono segni di shock (pallore della pelle, tinta grigiastra, cianosi delle unghie e delle labbra, polso basso e rapido, bassa pressione sanguigna), il paziente deve essere assolutamente riposato e riscaldato con piastre riscaldanti; Sono indicate la trasfusione endovenosa e intraarteriosa di sangue e fluidi sostitutivi del sangue, la somministrazione di ormoni, vitamine, farmaci cardiaci e analgesici, ossigenoterapia.
Le complicanze del sistema respiratorio comprendono l'atelettasia polmonare (vedere Atelettasia) e la polmonite (vedere Polmonite). Più spesso si verificano dopo operazioni ai polmoni, meno spesso durante interventi chirurgici sugli organi addominali; vengono solitamente rilevati il 3-4° giorno dopo l'intervento. Secondo N. S. Molchanov (1971), la polmonite atelettasica, da aspirazione, ipostatica, infettiva e intercorrente si osserva in P. p. La gravità del decorso e la prognosi della polmonite dipendono dall'entità della lesione (unilaterale o bilaterale), dalla natura della polmonite (focale, confluente o ascesso); può svilupparsi anche nell'unico polmone presente. Nel cuneo, il quadro della polmonite postoperatoria e dell'atelettasia è dominato dai sintomi di insufficienza respiratoria (vedi), espressi in varia misura. Il fattore decisivo per fare una diagnosi è il rentgenolo, la ricerca. Il trattamento è complesso: antibiotici, sulfamidici, ossigenoterapia, ecc. L'uso della broncoscopia sanitaria è efficace (vedi).
Prevenzione delle complicanze polmonari: esercizi di respirazione, attivazione precoce del paziente, coppettazione, cerotti di senape. Le complicazioni della laringe e della trachea si sviluppano più spesso dopo l'anestesia per intubazione. In questi casi vengono utilizzate la terapia UHF (vedi), la terapia a microonde (vedi), nonché l'irradiazione UV della laringe, della trachea e della zona del colletto.
Si osserva spesso paresi intestinale. Il più significativo nell'eziologia e nella patogenesi dello stato paretico è considerato una violazione dell'attività del. N. p., innervazione dell'intestino, disturbo del metabolismo dell'acetilcolina con inibizione dei sistemi colinergici, irritazione dei meccano- e chemocettori della parete intestinale durante il suo allungamento eccessivo, carenza di ormoni surrenali, disturbi del metabolismo idrico-elettrolitico (ipopotassiemia) e delle proteine, ecc. Il trattamento e la prevenzione della paresi intestinale vengono effettuati tenendo conto di tutti questi meccanismi patogenetici (vedi sotto).
Una complicanza pericolosa è l'insufficienza epato-renale (vedi sindrome epato-renale), nello sviluppo della quale lo stato iniziale del fegato gioca un ruolo significativo. Molto spesso si verifica in pazienti operati per ittero ostruttivo causato da colelitiasi, cancro della zona pancreaticoduodenale, cirrosi epatica e, meno spesso, altre malattie. I primi sintomi di insufficienza renale epatica sono ittero, tachicardia, ipotensione e oliguria. Si osservano flatulenza, ritenzione parziale di feci e gas, nausea, vomito, rigurgito, accumulo di una grande quantità di liquido marrone nello stomaco, apatia, sonnolenza, letargia, confusione, delirio, agitazione motoria, euforia, ecc.. Diatesi emorragica in è possibile la forma di iniezioni sottocutanee, emorragie, sangue dal naso, gengive sanguinanti, ecc. Il livello di bilirubina, ammoniaca e azoto residuo nel sangue aumenta con un contenuto di urea relativamente basso. Il trattamento dell'insufficienza epatico-renale è complesso: infusioni di soluzioni di glucosio, glutammato, integratori di calcio, bicarbonato di sodio, cocarbossilasi, vitamine B6, B15, corticosteroidi. In condizioni gravi del paziente, sono indicati l'ossigenazione iperbarica, l'emodialisi, l'emosorbimento, la somministrazione intraportale di farmaci e sangue ossigenato, anche con l'aiuto di uno shunt arterioportale. Per prevenire l'insufficienza epatico-renale si utilizza la metodica della diuresi forzata con Lasix e mannitolo con adeguata somministrazione di liquidi e sali.
La trombosi è una complicanza grave della P. p. (vedi Trombosi). L'evento clinico più comune è la trombosi delle vene delle estremità (vedi Tromboflebite), i cui sintomi principali sono dolore lungo le vene, gonfiore degli arti e aumento del pattern venoso. Una forma speciale di complicanze trombotiche nella P. p. è la tromboembolia del tronco polmonare e delle arterie polmonari (vedi Tronco polmonare, Embolia polmonare). La principale causa della formazione di trombi è una violazione del sistema di coagulazione del sangue (vedi), manifestata nell'ipercoagulazione. Ciò è facilitato dal trauma chirurgico stesso, quando il taglio modifica l'emostasi a causa della rottura della parete vascolare, perdita di sangue, ipossia, cambiamenti nell'equilibrio idrico ed elettrolitico, reazione del sistema simpatico-surrenale e rilascio di tromboplastina . Anche il riposo a letto a lungo termine in P. contribuisce alla formazione di trombi: secondo la maggior parte degli scienziati, l'ipercoagulazione persiste fino a 5-6 giorni dopo l'intervento e questo periodo è considerato il più trombotico. C'è anche un punto di vista che, indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico, nei primi 3-5 giorni. Si verifica una certa attivazione dei fattori anticoagulanti e un'inibizione dei fattori della coagulazione, quindi si osserva il fenomeno opposto. Valutare il sistema di coagulazione del sangue in termini di formazione di trombi è difficile, perché secondo i dati del coagulogramma (vedi), si può giudicare le sue condizioni solo al momento della registrazione. Gli indicatori del coagulogramma possono cambiare durante l'anestesia, l'intervento chirurgico, ecc. Tuttavia, studiando una serie di coagulogrammi prima, durante e dopo l'intervento chirurgico, tenendo conto delle precedenti tromboflebiti, dei processi infiammatori nella pelvi, della presenza di vene varicose degli arti inferiori, dei disturbi del grasso il metabolismo, le malattie cardiovascolari concomitanti e l'età (oltre 50 anni) aiutano a identificare i pazienti trombotici per un trattamento appropriato. eventi. Esistono misure di prevenzione specifiche e non specifiche della trombosi. La prevenzione specifica comprende la terapia anticoagulante (vedi Anticoagulanti) - l'uso di anticoagulanti ad azione diretta (eparina) e ad azione indiretta (neodicoumarina, fenilene, syncumar, ecc.). La prevenzione non specifica consiste nel massaggio quotidiano, esercizi di respirazione, bendaggio elastico degli arti inferiori e attivazione precoce del paziente. La questione della prevenzione della trombosi è molto complessa e non è stata completamente risolta. La maggior parte dei ricercatori ritiene che la profilassi anticoagulante debba iniziare il 1°-2° giorno dopo l'intervento; C'è un'opinione che dal 3-4 ° giorno.
Occasionalmente, all'inizio della P., si sviluppa la sindrome ipertermica (vedi), associata a edema cerebrale tossico. La diagnosi di solito non causa difficoltà. Il trattamento consiste nell'ipotermia craniocerebrale (vedere Ipotermia artificiale), punture spinali e somministrazione di amidopirina. aminazina, pipolfen.
Quando si forma un ematoma o un infiltrato infiammatorio nel P. p., viene prescritta la terapia UHF, che favorisce il riassorbimento del sangue residuo e riduce la probabilità di diffusione dell'infiammazione purulenta. Se l'infiltrato non si risolve per molto tempo. Insieme agli effetti termici, viene eseguita l'elettroforesi di iodio, dionina e lidasi. La terapia ad ultrasuoni fornisce un buon effetto di assorbimento (vedi). A volte si verifica la suppurazione della ferita chirurgica. In questi casi è necessario rimuovere i punti. separare i bordi della ferita e scolarla bene. Anche l'irradiazione della ferita chirurgica con raggi UV brevi (3-5 volte) aiuta a pulire la ferita chirurgica. L'ulteriore trattamento viene effettuato secondo il principio del trattamento delle ferite purulente (vedi Ferite, ferite).
Il più formidabile degli inf. complicanze in P. p. è la sepsi (vedi). Più spesso si sviluppa in pazienti operati d'urgenza con malattie acute degli organi addominali sullo sfondo della peritonite o in caso di fallimento delle suture anastomotiche. Può svilupparsi in seguito ad interventi eseguiti per malattie infiammatorie purulente (osteomielite, ascesso, flemmone). Il trattamento consiste nell'eliminare il focolaio infettivo, effettuare una terapia antinfiammatoria, ecc.
Nella P. complicata si verifica un'interruzione del processo di normalizzazione del metabolismo, che si manifesta in un prolungamento della fase catabolica, che può portare all'esaurimento dell'organismo e al rallentamento dei processi di guarigione; Perdere più del 40% del peso corporeo è pericoloso per la vita. Con profilassi e trattamento. L'obiettivo è la terapia vitaminica, fornendo al corpo una quantità sufficiente di proteine, grassi e carboidrati e, in alcuni casi, l'uso di ormoni anabolizzanti.
Le psicosi postoperatorie - un tipo di psicosi sintomatiche acute - di solito si sviluppano nel P. p. più vicino. La descrizione classica dei sintomi delle psicosi postoperatorie appartiene a S.S. Korsakov, Kleist (K. Kleist). Disturbi mentali acuti si verificano nello 0,2-1,6% dei pazienti sottoposti a chirurgia addominale. Si sviluppano nei giorni 2-9 dopo l'intervento chirurgico e durano da alcune ore a 2 settimane. Lo stereotipo dello sviluppo delle psicosi postoperatorie può essere presentato come segue: chirurgia - astenia somatogena - tipo di reazione esogena (vedi tipi di reazione esogeni di Bongeffer, vol. 10, materiali aggiuntivi); A volte può verificarsi il cosiddetto evento. sindromi transitorie (vedi psicosi sintomatiche). Sullo sfondo di grave astenia fisica e mentale con predominanza di sintomi di debolezza irritabile, si sviluppano più spesso sindromi di coscienza compromessa come delirio (vedi sindrome delirante), spesso oneiroide ipnagogico (vedi sindrome oneiroide), amentia (vedi sindrome Amentive), stordimento (vedi .), meno spesso stupore crepuscolare (vedi); sono possibili disturbi amnestici e sindrome convulsiva. Relativamente raramente, il tipo esogeno delle reazioni è sostituito da sindromi transitorie come allucinatorio-paranoide (vedi sindrome paranoide), depressiva (vedi sindromi depressive), maniacale (vedi sindromi maniacali), disturbi sotto forma di fenomeni di derealizzazione, disturbi del già visto e mai visti, così come i disturbi dello schema corporeo. La frequenza di insorgenza e le caratteristiche del cuneo, il quadro dei disturbi mentali acuti dipendono dalla natura della malattia somatica e dall'organo su cui è stata eseguita l'operazione. Dopo un intervento chirurgico al cuore, i disturbi mentali si verificano 2 volte più spesso che durante altri interventi chirurgici addominali e si sviluppano, di regola, sotto forma di uno stato ansioso-depressivo; Sono tipici fenomeni cardiofobici, paura vitale, disturbi di derealizzazione, allucinazioni uditive; Le sindromi di coscienza compromessa sono osservate meno frequentemente: delirante, onirico, amentivo. I disturbi mentali sono accompagnati da sintomi neurolici transitori. Dopo le operazioni è andato.-intestinale. tratto, la paranoia acuta si verifica più spesso e le sindromi di coscienza compromessa si verificano meno frequentemente. Dopo il trapianto di rene all'inizio di P., può svilupparsi una sindrome delirante con predominanza del delirio ipnagogico. A causa della mancanza di espressione dell'agitazione psicomotoria, la psicosi può rimanere non riconosciuta. L'eccezione sono gli episodi deliranti con euforia e significativa agitazione psicomotoria sullo sfondo della poliuria (nei primi giorni di funzionamento del trapianto). Sono possibili anche disturbi di derealizzazione a breve termine. Sullo sfondo della massiccia terapia ormonale utilizzata durante il trapianto a scopo di immunosoppressione, a volte si sviluppano disturbi catatonico-onirici e affettivi. Sullo sfondo delle crisi di rifiuto, si osserva uno stato vicino all'ansia-malinconia con paura vitale, convulsioni epilettiformi. Le operazioni ginecologiche, in particolare l'isterectomia, sono talvolta accompagnate da depressione psicogena con pensieri suicidi. Psicosi depressive clinicamente simili di natura psicogena con malinconia, pensieri sulla grande gravità della malattia o fenomeni depressivi-paranoidi con idee sulle relazioni possono verificarsi dopo operazioni per una neoplasia maligna della laringe, dopo amputazioni della ghiandola mammaria, degli arti e altre operazioni associate a gravi difetti estetici. Le psicosi postoperatorie dovrebbero essere differenziate dalle esacerbazioni o manifestazioni di psicosi endogene, delirio alcolico (vedi Psicosi alcoliche, Psicosi maniaco-depressiva, Schizofrenia). Sia i fattori somatogeni che quelli psicogeni sono coinvolti nell'eziologia dei disturbi mentali dopo l'intervento chirurgico. Nella patogenesi dei disturbi mentali, il posto principale è occupato da fattori di tossicosi, ipossia, sensibilizzazione allergica, cambiamenti nell'equilibrio ionico, cambiamenti endocrini, patol. Interocezione da organi e tessuti danneggiati. Un ruolo importante appartiene alla natura della patologia, al processo nel suo insieme, allo stato delle capacità compensative del cervello e alle caratteristiche premorbose della personalità. A causa della possibilità di tendenze distruttive e di azioni suicide causate dalla psicosi, è necessaria una stretta supervisione dei pazienti, che richiede la formazione del personale infermieristico. Per il trattamento delle psicosi postoperatorie, secondo le indicazioni, antipsicotici e tranquillanti possono essere utilizzati in combinazione con la terapia intensiva della patologia sottostante. La psicosi postoperatoria di solito termina con il completo recupero mentale. Dal punto di vista prognostico è sfavorevole il passaggio da delirio o oneiroide a sindrome amentiva o al suo sviluppo primario.
Caratteristiche del periodo postoperatorio a seconda della natura dell'intervento chirurgico
Operazioni sugli organi addominali. P. p. dopo operazioni sugli organi addominali presenta tre caratteristiche: frequente sviluppo di complicanze broncopolmonari, necessità di nutrizione parenterale e paresi del tratto gastrointestinale. tratto, che di solito si sviluppa in un modo o nell'altro in quasi tutti i pazienti. Le complicanze broncopolmonari sono causate dall'ipoventilazione dei polmoni dovuta alla limitazione della respirazione diaframmatica sullo sfondo del dolore postoperatorio, flatulenza e localizzazione dell'operazione nella parte superiore dell'addome. Prevenzione delle complicanze broncopolmonari e loro trattamento - vedi sopra.
Nei casi in cui vi è una violazione della funzione di evacuazione motoria del tratto gastrointestinale. viene diagnosticato il tratto intestinale prima o durante l'intervento chirurgico, si ricorre alla gastrostomia temporanea su catetere di Foley (vedi Stomaco, operazioni) o a varie opzioni per l'intubazione intestinale (vedi). La normalizzazione della funzione motoria di evacuazione dell'intestino è facilitata anche dall'assunzione precoce di liquidi e cibo attraverso la bocca, dall'alzarsi precocemente e dalla terapia fisica, dal rifiuto dell'uso a lungo termine di farmaci che rallentano il passaggio delle masse alimentari attraverso il tratto gastrointestinale tratto. tratto.
Dopo gli interventi sullo stomaco, sul duodeno e sull'intestino tenue, i primi 2 giorni. il paziente è in nutrizione parenterale. Il 3° giorno è consentito bere fino a 500 ml di liquidi (acqua, tè, succhi di frutta, brodo e gelatina). In assenza di ristagno nello stomaco, dal 4 ° giorno viene prescritta la dieta n. 1A, escludendo sostanze che sono forti stimolanti della secrezione, nonché sostanze meccaniche, chimiche e termiche che irritano la mucosa gastrica (il cibo viene somministrato solo in forma liquida e pastosa). Dal 7-8° giorno - dieta “N” 1 o n. 5 (dieta meccanicamente e chimicamente delicata): il cibo viene somministrato in forma liquida e pastosa, il cibo più denso viene somministrato in forma bollita e finemente frullata (vedi Nutrizione medica). Nei primi due-tre giorni dopo l'intervento si aspira il contenuto gastrico attraverso un sondino 2 volte al giorno; nei giorni successivi si prosegue l'intubazione gastrica come indicato. Sedersi e camminare sono consentiti per 2-3 giorni. Le suture vengono rimosse il 7-8o giorno e, nei pazienti indeboliti, il 12-14o giorno. I pazienti vengono dimessi dal reparto chirurgico in 8-15 giorni.
Dopo gli interventi sulla cistifellea - colecistectomia (vedi), colecistostomia (vedi) - la dieta n. 5A viene prescritta dal 2° giorno. Dopo aver creato le anastomosi biliodigestive, il sistema nutrizionale è lo stesso di dopo gli interventi sullo stomaco e sul duodeno. Se il decorso della P. p. è regolare, il drenaggio dalla cavità addominale viene rimosso il 3o giorno, i tamponi - il 4o giorno, il drenaggio dal dotto biliare comune se la sua sezione distale è pervietà - il 15-20o giorno. È consentito sedersi e stare in piedi dopo la cessazione del drenaggio addominale. A seconda della natura dell'intervento chirurgico, i pazienti vengono dimessi tra il 10 e il 25 giorno.
Dopo gli interventi sull'intestino crasso (vedi Intestino), accompagnati dalla creazione di un'anastomosi del colon, dal 2 ° giorno viene prescritta una tabella zero (la dieta più delicata che comprende cibi facilmente digeribili), l'assunzione di liquidi, di regola, non è limitata . Dal 5° giorno vengono trasferiti alla dieta n. 1. Dal 2° giorno, per 5 giorni, il paziente beve 30 ml di olio di vaselina 3 volte al giorno. Di solito i clisteri non vengono prescritti. La gestione dei pazienti con colostomia viene effettuata come dopo la resezione del colon. Se la colostomia (vedi) viene eseguita in emergenza, l'intestino viene aperto il più tardi possibile, quando si sono formate aderenze tra l'intestino rimosso e il peritoneo parietale. In caso di gravi sintomi di ostruzione intestinale (vedi), l'intestino asportato deve essere forato con un ago grosso o il suo lume deve essere aperto con un coltello elettrico per 1 - 1,5 cm In assenza di fenomeni di aumento dell'ostruzione intestinale, l'intestino viene aperto il 2-4° giorno dopo l'operazione. I pazienti vengono dimessi dopo l'intervento chirurgico al colon nei giorni 12-20.
La complicanza più grave dopo gli interventi sugli organi addominali è il fallimento delle suture posizionate sulla parete dello stomaco o dell'intestino e delle anastomosi tra diverse parti del tratto gastrointestinale. tratto. Più spesso si osserva il fallimento delle anastomosi esofagee ed esofageo-gastriche, meno spesso delle anastomosi gastrointestinali e del colon; dopo la resezione dello stomaco si osserva il fallimento delle suture del moncone duodenale.
Wedge, il quadro del fallimento della sutura è diverso. A volte si manifesta il 5-7o giorno con un esordio improvviso, accompagnato da un forte dolore all'addome, tensione muscolare nella parete addominale anteriore, sintomi di irritazione peritoneale e stato di collasso. Più spesso, a partire dal 3-4 ° giorno, appare un dolore sordo all'addome, solitamente senza una chiara localizzazione, la temperatura sale a 38-39°, paresi persistente del tratto gastrointestinale. tratto non risponde alle misure conservative, i sintomi dell'irritazione peritoneale aumentano gradualmente. Allo scopo di diagnosticare l'insufficienza delle suture, il rentgenolo, uno studio con contrasto è andato.-intestinale. tratto. Nei casi dubbi viene utilizzato un catetere “a tentoni”, che viene inserito nella cavità addominale dopo aver rimosso una o due suture dalla ferita chirurgica, nonché la laparoscopia (vedi Peritoneoscopia). Il trattamento per le suture fallite è chirurgico. L'applicazione di suture aggiuntive sull'area del difetto nella parete di un organo cavo o di un'anastomosi, anche con la peritonizzazione della linea di sutura da parte di un filo del grande omento, non è sempre efficace. Spesso le suture riapplicate vengono tagliate. A questo proposito, se le suture sull'intestino tenue e crasso falliscono, è consigliabile rimuovere il tratto di intestino corrispondente alla parete addominale; negli altri casi ci si deve limitare al drenaggio della cavità addominale (vedi Drenaggio) e alla nutrizione parenterale.
L'insufficienza delle suture è la causa più comune di peritonite postoperatoria (vedi). A causa dell'uso diffuso degli antibiotici, il quadro della peritonite postoperatoria è cambiato. Secondo I. A. Petukhov (1980), la peritonite postoperatoria può essere lenta, atipica, con un cuneo sfocato, un'immagine e acuta, che ricorda la perforazione di organi cavi.
I primi sintomi della peritonite sono un frequente piccolo polso debole che non corrisponde alla temperatura e alle condizioni generali del paziente, aumento della paresi intestinale, dolore addominale, tensione nei muscoli della parete addominale, agitazione, ansia, euforia o, al contrario, depressione , insonnia, aumento della secchezza delle fauci, sete, singhiozzo, nausea e vomito. Il trattamento consiste nella relaparotomia precoce, nell'eliminazione della fonte dell'infezione, nell'igiene della cavità addominale e nella decompressione intestinale.
Nella P. dopo interventi intraddominali, soprattutto sullo stomaco, sul pancreas e sulle vie biliari, si può sviluppare una pancreatite acuta (vedi). Le sue cause principali sono il trauma diretto al pancreas durante l'intervento e il deflusso alterato dai dotti biliari e dai dotti pancreatici. Tipicamente, la pancreatite postoperatoria compare il 3-4o giorno dopo l'intervento. La diagnosi di pancreatite in P. p. è difficile, perché spesso si sviluppa sullo sfondo di un decorso postoperatorio grave e presenta un'immagine a cuneo cancellata. In questi casi è importante il monitoraggio dinamico dei livelli di amilasi nel sangue e nelle urine. Il trattamento della pancreatite nella P. p. è solitamente conservativo: farmaci citostatici e antienzimi, blocco della novocaina, diuresi forzata, ipotermia locale, antibiotici, ecc. Se compaiono segni di peritonite o formazione di ascessi, è indicato un intervento chirurgico; lo scopo dell'incisione è quello di rimozione delle aree sequestrate della ghiandola, somministrazione locale di inibitori enzimatici, drenaggio della borsa omentale e della cavità addominale.
Una grave complicanza della P. p. è l'ostruzione intestinale meccanica (vedi), la causa del taglio è molto spesso un processo adesivo dovuto alla traumatizzazione della copertura sierosa della ghiandola. tratto durante l'intervento chirurgico e limitazione della mobilità intestinale nei luoghi danneggiati. La diagnosi precoce presenta notevoli difficoltà, poiché i sintomi iniziali sono l'ostruzione intestinale meccanica e la paresi postoperatoria del tratto gastrointestinale. i tratti sono molto simili. Tuttavia, la ritenzione persistente di gas, gonfiore, brontolio nell'intestino, dolori crampi, ecc. Dovrebbero allertare il medico. Un aumento del cuneo e del rentgenolo, segni di ostruzione intestinale, è un'indicazione alla relaparotomia, che si riduce all'eliminazione dell'ostruzione e alla decompressione dello stomaco e dell'intestino.
Caratteristiche del periodo postoperatorio nella pratica ginecologica - vedere Taglio cesareo, Isterectomia, Assistenza ai pazienti ginecologici.
Interventi ortopedici e traumatologici. Molti moderni interventi ortopedici e traumatologici rappresentano un intervento difficile per il paziente; sono accompagnati da consistenti perdite di sangue e dalla necessità di immobilizzare frammenti ossei per lunghi periodi. Una grande perdita di sangue è dovuta al fatto che l'emostasi nel tessuto osseo è difficile e la ferita chirurgica è solitamente una ferita con una superficie ampia. Pertanto, il sanguinamento dopo l'intervento chirurgico può continuare a lungo. In P. p., il compito principale è compensare la perdita di sangue e normalizzare l'omeostasi (vedi Perdita di sangue). L'immobilizzazione dopo interventi ortopedici e traumatologici viene effettuata utilizzando dispositivi interni o esterni, inclusi perni, placche (vedi Osteosintesi), dispositivi di distrazione-compressione (vedi), calchi in gesso (vedi Tecnica del gesso), ecc. Dopo interventi osteoplastici (vedi Innesto osseo) , di norma, è necessaria un'immobilizzazione relativamente a lungo termine per l'adattamento e la ricostruzione degli innesti ossei. Indipendentemente dal metodo di immobilizzazione, il paziente deve rimanere per qualche tempo in una posizione forzata (a pancia in giù, sulla schiena, su un fianco o in un'altra posizione speciale). Dopo la sostituzione dell'articolazione (vedi Endoprotesi), l'immobilizzazione dura per un periodo minimo (1 - 2 settimane) o è completamente assente, il che è associato alla necessità di movimenti precoci dell'arto operato.
In P., a causa dell'immobilizzazione prolungata delle ossa e delle articolazioni, spesso si possono sviluppare contratture e rigidità.Per prevenire queste complicazioni, nonché per ripristinare le funzioni del sistema muscolo-scheletrico, viene utilizzato il trattamento. educazione fisica. Nel metodo della sua applicazione si distinguono due periodi: il periodo di immobilizzazione dell'organo danneggiato e il periodo successivo alla rimozione del calco in gesso. Nel primo periodo a sdraiarsi. la ginnastica è prescritta per le articolazioni libere da immobilizzazione. Dopo aver rimosso il calco in gesso, inizia il ripristino della funzione dell'organo interessato. In alcuni casi vengono utilizzati dispositivi speciali a questo scopo (vedi Meccanoterapia).
Operazioni neurochirurgiche. Il P. p. semplice è caratterizzato da un graduale ripristino delle funzioni cerebrali compromesse causate dal processo principale. Il criterio per valutare le condizioni del paziente è il suo livello di coscienza. Se la coscienza non viene ripristinata entro diverse ore dall'operazione, si deve pensare ad una complicazione.
La natura delle complicanze dopo le operazioni craniocerebrali è associata all'interruzione delle funzioni regolatrici del cervello a causa di traumi chirurgici e cambiamenti aggiuntivi, talvolta irreversibili, nel suo tessuto. Ciò si manifesta principalmente con funzioni compromesse delle cellule nervose e processi metabolici in esse contenuti, danni alla barriera emato-encefalica (vedi), disturbi della circolazione cerebrale e dei processi di circolazione del liquore. Spesso si osservano sintomi di disturbi nel funzionamento del sistema cardiovascolare e della respirazione, nel metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, nelle funzioni degli organi pelvici e del sistema muscolo-scheletrico.
Tenendo conto delle condizioni generali del paziente, del suo livello di coscienza, dell'attività motoria e mentale, del neurolo, dello stato, delle reazioni affettive ed emotive, si distinguono due stati: uno è caratterizzato da un'eccessiva diminuzione dell'attività generale, l'altro dal suo aumento . Ognuna di queste condizioni richiede una terapia fondamentalmente diversa, mirata sia ad attivare e stimolare le strutture corticali-sottocorticali del tronco del cervello, sia a ridurre il livello generale del suo funzionamento con sedativi o anestesia terapeutica e protettiva. Esistono opzioni transitorie in cui vengono combinati i principali settori della terapia intensiva.
La terapia vascolare mira a normalizzare il tono vascolare, la permeabilità della parete vascolare, le proprietà reologiche del sangue, la microcircolazione e comprende la somministrazione di agenti vasoattivi (sermion, ecc.) e destrani a basso peso molecolare (reopoliglucina). Trattamento le misure volte a normalizzare la circolazione del liquore dipendono dalla natura della sua violazione. Per l'ipertensione intracranica derivante da un aumento del volume di uno dei componenti del contenuto del cranio (liquido cerebrospinale, sangue o fluido tissutale), vengono utilizzati i seguenti metodi di trattamento: per ridurre il volume del liquido cerebrospinale - drenaggio lombare o ventricolare , inibitori dell'anidrasi carbonica, glicosidi cardiaci; ridurre il volume del sangue - esercizi di respirazione, massaggio, iperventilazione mediante ventilazione polmonare artificiale (ALV), iperossigenazione, ipotermia; per ridurre il volume in eccesso di acqua tissutale - ormoni glucocorticoidi, osmodiuretici, saluretici (vedi sindrome ipertensiva). Per l'ipotensione intracranica, vengono somministrati farmaci che stimolano la produzione di liquido cerebrospinale: caffeina, piracetam (nootropil) e migliorano la microcircolazione (vedere Sindrome ipotensiva). Per mantenere la funzione respiratoria, viene utilizzata l'ossigenoterapia (vedi Ossigenoterapia) e, secondo le indicazioni, la ventilazione meccanica. Se la ventilazione meccanica si protrae per più di 2-3 giorni è indicata la tracheotomia (vedi). Dovrebbe essere eseguito il più presto possibile nei pazienti che si trovano in stato comatoso, anche con una respirazione adeguata, nonché nei casi di paralisi completa dei muscoli della faringe e della laringe.
Le complicanze più tipiche: ematoma (vedi), ipossia ischemica del cervello, talvolta causata dal taglio forzato dei grandi vasi durante l'intervento chirurgico, lussazione ed ernia, edema cerebrale. Per eliminarli vengono utilizzati metodi di terapia patogenetica specifica.
Gli interventi chirurgici sul midollo spinale, a seconda del livello del danno, sono accompagnati da vari gradi di disfunzione degli organi respiratori e pelvici. In caso di P. non complicato, il trattamento si riduce alla riduzione del dolore, in caso di ritenzione urinaria, al cateterismo della vescica. Le complicazioni includono lo sviluppo di insufficienza respiratoria, disturbi trofici, processi infettivi e infiammatori - pielocistite (vedi pielonefrite), piaghe da decubito infette (vedi).
Dopo gli interventi sui nervi periferici, viene effettuata la terapia per migliorare il trofismo della fibra nervosa, eliminare gonfiore e infiammazione.
Operazioni sull'organo della vista. Dopo le operazioni addominali sul bulbo oculare (operazioni antiglaucomatose, estrazione della cataratta, estrazione della cataratta con impianto di una lente artificiale, trapianto di cornea, ecc.), i pazienti, di regola, entro 10-12 ore. Dopo l'operazione sono a riposo a letto. Puoi alzarti e camminare dal giorno successivo. Dopo le operazioni per il distacco della retina (vedi) - rigoroso riposo a letto (fino a 6 giorni). Le suture dalla congiuntiva vengono rimosse non prima di dopo 7 giorni. dopo l'operazione. Le suture Supramid posizionate sulla cornea dopo l'estrazione della cataratta e la cheratoplastica vengono rimosse non prima di 4-5 settimane. La terapia farmacologica comprende la prescrizione di midriatici (soluzione di atropina all'1%, soluzione di scopolamina allo 0,25%, soluzione di omatropina all'1%, soluzione di mezaton al 10%, soluzione di adrenalina allo 0,1% in gocce, applicazioni) per prevenire lo sviluppo di irite, iridociclite. Dopo la cheratoplastica, è indicata la terapia con corticosteroidi per sopprimere la reazione di incompatibilità. In presenza di essudato infiammatorio nell'umidità della camera anteriore del bulbo oculare, vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro (sotto la congiuntiva, per via intramuscolare, per via endovenosa).
Il trauma chirurgico è accompagnato dal rilascio di prostaglandine, che contribuiscono allo sviluppo di irite ed edema retinico nella zona maculare (sindrome di Erwin), pertanto, alla vigilia o il giorno dell'intervento, è consigliabile prescrivere e continuare l'assunzione farmaci che bloccano la sintesi delle prostaglandine (indometacina, ecc.).
La gestione dei pazienti dopo l'impianto di una lente artificiale dipende dal principio della sua fissazione nell'occhio. Quando viene eseguita la fissazione intrapupillare delle lenti iris-clins di Fedorov-Zakharov, la somministrazione di midriatici può causare una significativa dilatazione della pupilla e portare alla lussazione e dislocazione della lente intraoculare nella camera anteriore del bulbo oculare o nel corpo vitreo, che può causare lo sviluppo di gravi complicazioni. Con la fissazione extrapupillare delle lenti dell'iride proposta da M. M. Krasnov, l'impianto intracapsulare di una lente artificiale da parte di B. N. Alekseev, la gestione dei pazienti è la stessa che dopo l'estrazione della cataratta. Le complicazioni in P. p. possono includere lo sviluppo di iridociclite (vedi). In questi casi, i corticosteroidi vengono prescritti in gocce (dexazone, prednisolone, cortisone) o sotto forma di iniezioni sottocongiuntivali (dexazone, idrocortisone). Per l'emorragia nella camera anteriore del bulbo oculare (vedi Ifema), sono efficaci le iniezioni sottocongiuntivali di fibrinolisina, alfa-chimotripsina, papaina e altri enzimi proteolitici o l'introduzione di questi farmaci sotto forma di elettroforesi.
La causa della comparsa in P. della sindrome della piccola camera anteriore (vedi) con aumento o diminuzione della pressione intraoculare è: relativo blocco pupillare; una combinazione di un relativo blocco pupillare con un blocco ciclolenticolare (glaucoma maligno), che si sviluppa sul tavolo operatorio negli occhi con un angolo della camera anteriore chiuso quando il paziente è incline alla crisi ipertensiva; distacco ciliocoroideale negli occhi con filtrazione significativa di liquido sotto la congiuntiva dopo operazioni antiglaucomatose o filtrazione esterna in caso di rotture del lembo congiuntivale, filtrazione lungo la sutura congiuntivale, nonché lungo la sutura corneale durante l'estrazione della cataratta e attraverso trapianti di cornea ( Vedere). Il relativo blocco pupillare viene eliminato prescrivendo midriatici.
Con lo sviluppo del glaucoma maligno (vedi), è indicata l'estrazione del cristallino. La filtrazione esterna viene eliminata applicando suture aggiuntive, suturando un'otturazione in silicone (nastro) o una lente in silicone. In caso di assenza prolungata della camera anteriore del bulbo oculare (per 5-6 giorni), è indicata la sclerotomia ciliare (vedi Sclera) con ripristino della camera anteriore con soluzioni sterili attraverso una puntura della valvola della cornea.
Caratteristiche del periodo postoperatorio nei bambini. La natura di P. p. nei bambini è determinata da fattori anatomici e fisiologici. caratteristiche di un organismo in crescita. Queste caratteristiche sono più pronunciate nei neonati e nella prima infanzia, sebbene persistono a vari livelli durante l'intero periodo di formazione del corpo. In P. p., il sollievo dal dolore gioca un ruolo importante, poiché nei bambini, soprattutto nella prima infanzia, la risposta alla lesione è sempre di natura iperergica, e quindi il fattore dolore può causare un'interruzione diffusa di tutte le funzioni vitali, principalmente lo scambio di gas e circolazione sanguigna. Per prevenire il dolore, ai bambini vengono somministrati per via intramuscolare analgin, promedolo, talvolta in combinazione con fentanil, difenidramina e aminazina. Le dosi dipendono dall'età del bambino. L'anestesia epidurale è efficace (vedi Anestesia locale). In alcuni casi, la sindrome del dolore è ben alleviata dall'agopuntura (vedi Agopuntura, Riflessologia).
In P. p., i disturbi dell'omeostasi sono i più pericolosi nei bambini, poiché l'immaturità dei meccanismi compensatori e la mancanza della necessaria termogenesi escludono la possibilità di un'adeguata autoregolazione e correzione delle violazioni delle funzioni vitali di base. Prima di tutto, è necessario eliminare i disturbi circolatori associati all'ipovolemia. Ciò è dovuto al fabbisogno relativamente maggiore di volume di sangue per unità di peso corporeo (massa) da parte del bambino e al pericolo di perdite di sangue anche “piccole”. Pertanto, una diminuzione del volume sanguigno circolante del 12-14% in un neonato equivale, nel suo effetto negativo sul corpo, a una perdita del 20% del volume sanguigno in un adulto. L'ipovolemia viene corretta mediante trasfusione di globuli rossi, gruppo sanguigno, plasma, albumina e poliglucina. Per alleviare lo spasmo delle arteriole, vengono utilizzati una miscela di glucozone-caina e Droperidolo. Successivamente, è consigliabile somministrare strofantina, cocarbossilasi, soluzione di pantotenato di calcio al 20% e ATP in dosaggi specifici per l'età.
Una delle caratteristiche di P. p. nei neonati e nei bambini piccoli è il pericolo di una violazione dell'equilibrio termico, che è associato all'imperfezione della loro termoregolazione. L'apertura del torace o dell'addome, lo sventramento intestinale e la somministrazione di liquidi per via endovenosa durante l'intervento chirurgico possono portare all'ipotermia. Per prevenire l'ipotermia, i neonati vengono operati su speciali tavoli riscaldati o coperti con piastre riscaldanti. La temperatura nella sala operatoria dovrebbe essere almeno di 24-26°. I liquidi endovenosi devono essere riscaldati a temperatura ambiente. Dalla sala operatoria i bambini vengono trasportati coperti e coperti con termofori o in apposite incubatrici.
L'ipertermia non è meno pericolosa. Aumento della temperatura corporea S. 39,5° possono portare a convulsioni, gonfiore del cervello e persino alla morte. Nella P. p. l'ipertermia è più spesso associata a complicanze infettive e infiammatorie.
Per eliminare la sindrome ipertermica, il bambino viene raffreddato con un ventilatore, aperto, asciugato con alcool o etere, lo stomaco e il retto vengono lavati con acqua fredda, le soluzioni raffreddate vengono somministrate per via endovenosa, ecc. Se non vi è alcun effetto, iniezioni di amidopirina, analgin , sono indicati l'aminazina in dosaggi adeguati all'età.
Per mantenere il normale equilibrio acido-base, vengono effettuati la correzione dei disturbi emodinamici, lo scambio di gas, l'equilibrio della temperatura e un efficace sollievo dal dolore. Nei casi in cui queste condizioni sono soddisfatte, ma si verifica ancora acidosi metabolica, viene somministrata per via endovenosa una soluzione di bicarbonato di sodio al 4%, la cui quantità è calcolata con la formula: carenza di basi (BE) X 0,5 X peso corporeo. L'alcalosi metabolica viene eliminata mediante somministrazione endovenosa di cloruro di potassio.
Molto spesso in P. p. si verifica una violazione della respirazione e dello scambio di gas (vedi Insufficienza respiratoria). I bambini hanno bisogno di più ossigeno per unità di peso corporeo rispetto agli adulti. Allo stesso tempo, a causa della relativa ristrettezza del tratto respiratorio superiore, della posizione orizzontale delle costole, della posizione alta del diaframma, delle dimensioni relativamente piccole del torace e della debolezza dei muscoli respiratori, l'apparato respiratorio del bambino il sistema subisce uno stress significativo. Naturalmente, le ostruzioni delle vie aeree, l'infiammazione e il gonfiore delle mucose, l'ipoventilazione dolorosa, i disturbi respiratori restrittivi, i traumi alla parete toracica e al tessuto polmonare portano in un bambino a disturbi dello scambio gassoso più velocemente che in un adulto (vedi). La pervietà delle vie aeree libere è assicurata dalla corretta posizione del bambino nel letto (testata del letto rialzata, il bambino deve giacere sul lato sano, non operato), dall'aspirazione del contenuto dell'orofaringe e dell'albero tracheobronchiale, dall'intubazione nasale prolungata.
L'ipossiemia viene corretta mediante l'inalazione di ossigeno caldo e umidificato ad una concentrazione del 40-60% utilizzando una maschera, cateteri nasali o in una tenda ad ossigeno. La respirazione spontanea con maggiore resistenza espiratoria è molto efficace per la prevenzione e il trattamento dei disturbi respiratori nei bambini. Questo metodo è indicato per la bassa pressione parziale di ossigeno, l'edema polmonare, la polmonite ab ingestis, lo “shock” polmonare e anche per la prevenzione delle microatelettasie. L’aumento della resistenza delle vie aeree è vantaggioso per l’ipoventilazione associata alla depressione postanestesia e durante la transizione dalla ventilazione meccanica alla respirazione spontanea. La ventilazione meccanica (vedi Respirazione artificiale) è indicata nei casi in cui la respirazione spontanea è assente o compromessa a tal punto da non essere in grado di garantire lo scambio gassoso. I criteri per valutare il grado di insufficienza respiratoria e il trasferimento alla ventilazione meccanica sono il livello di pressione parziale dell'ossigeno 50-45 mm Hg. Arte. e al di sotto, il livello di pressione parziale dell'anidride carbonica è di 70 mm Hg. Arte. e più in alto.
Per prevenire la polmonite e l'atelettasia, viene eseguito il massaggio a percussione, sono utili le procedure di coppettazione e fisioterapia.
Nella prima infanzia, a causa di imperfezioni della funzionalità renale legate all'età, l'introduzione di grandi quantità di liquidi, soprattutto soluzioni saline, è pericolosa.
Caratteristiche del periodo postoperatorio nei pazienti anziani e senili
La caratteristica principale di P. p. nei pazienti di età superiore ai 60 anni è il suo decorso relativamente più grave, dovuto a una diminuzione della funzione dei sistemi respiratorio e cardiovascolare, a una diminuzione della resistenza del corpo alle infezioni e ad una deterioramento delle capacità rigenerative dei tessuti. Spesso, il trauma chirurgico porta ad un'esacerbazione di patologie concomitanti evidenti o latenti: diabete mellito, malattie renali, malattie del fegato, ecc. Con l'età, la capacità vitale dei polmoni diminuisce, la ventilazione massima dei polmoni viene significativamente ridotta, la funzione di drenaggio dei bronchi viene interrotto, il che contribuisce alla comparsa di atelettasia (vedi Atelettasia) e polmonite (vedi Polmonite). A questo proposito, la respirazione e il trattamento sono di particolare importanza. ginnastica, massaggio, attivazione precoce dei pazienti, prescrizione di broncodilatatori. Nei primi 3-5 giorni. dopo l'intervento chirurgico, vengono effettuate inalazioni periodiche di protossido di azoto con ossigeno utilizzando una macchina per anestesia a flusso intermittente (vedere Anestesia per inalazione). Questo evento aiuta ad alleviare il dolore, migliorare la tosse e, a differenza dei farmaci, non deprime il centro respiratorio. A causa dei fenomeni di aterosclerosi (vedi), cardiosclerosi (vedi) spesso osservati nelle persone anziane e della limitazione delle capacità compensatorie del muscolo cardiaco, vengono necessariamente prescritti glicosidi cardiaci. Per migliorare il flusso sanguigno coronarico nei pazienti con malattia coronarica cronica (vedi), sono indicati intensaina, isoptina, vitamine del gruppo B, acido nicotinico, ecc.
A causa dei significativi cambiamenti legati all'età nel sistema di coagulazione del sangue, nei pazienti di questo gruppo prevale l'ipercoagulazione, che diventa più pronunciata dopo le operazioni, soprattutto per neoplasie maligne e processi infiammatori acuti degli organi addominali. Le misure preventive comprendono il trattamento dell'insufficienza cardiaca, la terapia trombolitica e l'attivazione precoce dei pazienti.
Nella prevenzione delle complicanze postoperatorie polmonari, cardiovascolari e tromboemboliche, l'anestesia epidurale a lungo termine ha acquisito un ruolo significativo (vedi Anestesia locale), grazie alla quale i pazienti mantengono un'elevata attività motoria, un'adeguata respirazione esterna e un buon orientamento.
Una diminuzione delle capacità compensatorie di un organismo che invecchia determina la necessità di studi più frequenti sull'equilibrio acido-base e sull'equilibrio elettrolitico al fine di correggerli tempestivamente e adeguatamente.
A causa della diminuzione della funzione acido-enzimatica e motoria dello stomaco e dell'intestino, agli anziani di P. viene prescritta una dieta facilmente digeribile, delicata e ipercalorica.
Nei pazienti anziani si verifica spesso la suppurazione della ferita chirurgica, che spesso avviene senza segni caratteristici di infiammazione, che richiede un monitoraggio più attento della ferita. Per la suppurazione, il metiluracile e il pentaxile sono ampiamente utilizzati e gli enzimi proteolitici vengono utilizzati localmente, nella ferita.
Le proprietà rigenerative dei tessuti negli anziani sono ridotte, quindi si consiglia di rimuovere le suture il 9-10 giorno e nei pazienti affetti da cancro - l'11-16 giorno dopo l'intervento.
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49 Primo periodo postoperatorio
In Occidente, le camere di risveglio esistono da circa 40 anni. L'emergere di sale di risveglio ha ridotto significativamente la mortalità nel primo periodo postoperatorio. La consapevolezza che la maggior parte di questi decessi avrebbe potuto essere evitata ha spinto a formare infermieri specializzati nel monitoraggio e nella cura dei pazienti nel primo periodo postoperatorio. La carenza di infermieri negli Stati Uniti dopo la seconda guerra mondiale spinse alla creazione di sale di risveglio in modo che un'infermiera potesse monitorare contemporaneamente diversi pazienti. Man mano che le operazioni diventavano più complicate e le malattie concomitanti diventavano più gravi, i pazienti rimanevano nelle stanze di risveglio per molte ore, o addirittura tutta la notte. Le sale di risveglio hanno migliorato significativamente i risultati del trattamento dei pazienti chirurgici, grazie alle quali sono stati creati sulla base i reparti di terapia intensiva e di rianimazione (capitolo 50). Paradossalmente, nella maggior parte degli ospedali, le sale di risveglio hanno ricevuto solo di recente lo status di unità di terapia intensiva.
Al termine della maggior parte degli interventi, la somministrazione di anestetici viene interrotta, il paziente (spesso ancora in stato di anestesia) viene disconnesso dai monitor e trasferito nella sala risveglio. Se il paziente è stato intubato ed è già stata ripristinata una respirazione adeguata, allora il tubo endotracheale può essere rimosso prima di essere trasportato in sala risveglio. I pazienti vengono trasferiti nella sala di risveglio non solo dopo l'anestesia generale, ma anche dopo l'anestesia regionale e locale. Secondo la maggior parte delle istruzioni, il paziente dopo l'intervento chirurgico deve essere trasferito nella sala risveglio, indipendentemente dal tipo di anestesia, a meno che l'anestesista non abbia prescritto diversamente. L'anestesista comunica all'infermiera nella sala risveglio le informazioni più importanti sul paziente, dopo di che rimane nella sala risveglio finché non viene risolto l'effetto inibitorio degli anestetici sulla coscienza, sulla respirazione e sulla circolazione sanguigna. Nel primo periodo postoperatorio, il rischio di complicazioni potenzialmente letali legate alla respirazione e alla circolazione è relativamente alto. Questo capitolo discute la progettazione, le attrezzature e il personale di una moderna sala di risveglio, i principi di gestione del paziente nel primo periodo postoperatorio e le complicanze respiratorie e cardiovascolari più comuni.
Camera del Risveglio
Dispositivo
La sala risveglio dovrebbe essere situata vicino alla sala operatoria, idealmente direttamente all'interno della sua area. Il vantaggio di questa soluzione è un notevole risparmio di tempo: se necessario, il paziente può essere rapidamente trasferito in sala operatoria e i membri dell'équipe operatoria possono avvicinarsi altrettanto rapidamente al paziente dopo essere stati chiamati. È altamente auspicabile che le unità diagnostiche necessarie (ad esempio radiologia e laboratorio) si trovino sullo stesso piano. Il trasporto di un paziente in condizioni critiche utilizzando un ascensore o lungo lunghi corridoi è associato ad un aumento del rischio di complicanze.
L'assenza di pareti divisorie tra i letti permette di osservare tutti i pazienti contemporaneamente. Allo stesso tempo, almeno un letto deve essere separato dagli altri mediante tramezzi, su di esso vengono posti i pazienti che necessitano di isolamento a causa dell'infezione. Secondo l’approccio standard, il numero di letti nella sala risveglio è pari a 1,5 volte il numero delle sale operatorie. Lo spazio intorno al letto dovrebbe essere ben illuminato. Dovrebbe esserci spazio sufficiente attorno per avvicinarsi liberamente al paziente da tutti i lati, nonostante i supporti per flebo, il ventilatore, la macchina radiografica portatile; Secondo le istruzioni, la distanza tra i letti deve essere di almeno 2 m e la superficie per paziente di almeno 11 m2. Dovrebbero esserci diverse prese elettriche vicino a ciascun letto, nonché prese per la fornitura centralizzata di ossigeno, aria e vuoto.
Attrezzatura
È consigliabile (ma non necessario) che in ogni letto sia presente un pulsossimetro, un monitor ECG e un misuratore automatico della pressione arteriosa. È opportuno sottolineare che nella fase iniziale del risveglio è opportuno effettuare la pulsossimetria a ogni al paziente. Le vecchie linee guida che richiedevano un set completo di monitor ogni due letti non sono più valide perché le complicazioni più gravi nella sala risveglio sono dovute a un monitoraggio inadeguato. In caso di guasto del misuratore automatico di pressione sanguigna, è necessario avere in stock sfigmomanometri a mercurio e aneroidi. È necessario disporre di monitor con due o più canali per misurare la pressione invasiva: pressione arteriosa, pressione venosa centrale, pressione arteriosa polmonare, ICP. Per misurare la temperatura è possibile utilizzare strisce termosensibili, ma potrebbero non essere sufficientemente precise; se c'è un'alta probabilità di ipo o ipertermia è meglio usare termometri a mercurio o elettronici. Sono necessari dispositivi per il riscaldamento dei pazienti (coperte con apporto forzato di aria riscaldata, lampade riscaldanti, coperte riscaldanti/raffreddanti).
La sala risveglio deve essere dotata di attrezzature indipendenti dalla sala operatoria. Elenco dell'attrezzatura richiesta: cannule nasali per l'apporto di ossigeno, maschere facciali, cannule orofaringee e nasofaringee, laringoscopi, tubi endotracheali e palloni respiratori. È necessaria un'ampia scelta di cateteri per il cateterismo di vene, arterie e arterie polmonari periferiche e centrali. È necessario disporre di apparecchiature per pacemaker endocardico ed esterno, di un defibrillatore, di un carrello con apparecchiature e farmaci per misure di rianimazione specialistica (capitolo 48) e di pompe per infusione. Lo stato dell'attrezzatura dovrebbe essere controllato di tanto in tanto. È necessario disporre di kit per tracheotomia, drenaggio della cavità pleurica e salasso.
Accanto alla sala risveglio dovrebbero essere presenti attrezzature per la terapia respiratoria intensiva: inalatori e nebulizzatori broncodilatatori, dispositivi per la respirazione spontanea sotto pressione positiva costante nelle vie respiratorie e ventilatori. Un broncoscopio è auspicabile, ma non obbligatorio.
Personale
Gli infermieri che lavorano nella sala risveglio devono essere formati nel monitoraggio e nella cura dei pazienti nel primo periodo postoperatorio. Devono essere in grado di garantire la pervietà delle vie aeree, eseguire misure di rianimazione specializzate, curare ferite e drenaggi e riconoscere tempestivamente il sanguinamento postoperatorio.
Il lavoro della sala risveglio dovrebbe essere supervisionato da un anestesista. Avere un anestesista a tempo pieno nella sala risveglio è consigliabile nei grandi centri chirurgici, ma non necessario in quelli più piccoli. I principi di gestione del paziente in sala risveglio sono gli stessi della sala operatoria. Le tattiche di gestione devono essere concordate tra l'anestesista, il chirurgo e l'uno o l'altro consulente. L'anestesista risolve problemi legati all'analgesia, alle vie aeree, alla circolazione sanguigna, alla respirazione e al metabolismo, mentre il chirurgo risolve i problemi causati direttamente dall'intervento chirurgico.
Se assumiamo che l'operazione duri in media 2 ore e che la permanenza nella sala di risveglio sia di 1 ora, per ogni due pazienti dovrebbe esserci un'infermiera nella sala di risveglio. È necessario che nella sala di risveglio lavorino almeno 2 infermieri: se una sorella è costretta a prendersi cura di un solo paziente (a causa della gravità della condizione), la seconda garantirà un'adeguata osservazione e cura del resto. Questa disposizione è importante anche dal punto di vista giuridico, poiché la mancanza di personale è uno dei motivi più importanti per gravi complicazioni nella sala di risveglio. Se gli interventi vengono spesso eseguiti su bambini o operazioni a breve termine, allora dovrebbe esserci un infermiere per ogni paziente nella sala risveglio. Una delle sorelle dovrebbe essere nominata maggiore.
Principi di gestione del paziente in sala risveglio
informazioni generali
Per molti pazienti, il risveglio dall'anestesia generale e la risoluzione degli effetti dell'anestesia regionale rappresentano uno stress fisiologico significativo. Idealmente, il risveglio dall’anestesia generale dovrebbe essere dolce, graduale e controllato. Sfortunatamente, i pazienti spesso si svegliano in sala operatoria o nel tragitto verso la sala di risveglio, il che può essere accompagnato da ostruzione delle vie aeree, tremori, agitazione, delirio, dolore, nausea e vomito, ipotermia e labilità del sistema nervoso autonomo. Dopo l'anestesia spinale ed epidurale, durante il trasporto dalla sala operatoria o dalla sala di risveglio, si può osservare una marcata diminuzione della pressione sanguigna: l'effetto simpaticolitico del blocco regionale impedisce la vasocostrizione riflessa compensatoria quando il paziente si muove o cerca di sedersi.
La velocità di risveglio dopo l'anestesia inalatoria è direttamente proporzionale alla ventilazione alveolare, ma inversamente proporzionale alla solubilità dell'anestetico nel sangue (Capitolo 7). All’aumentare della durata dell’anestesia, la velocità del risveglio dipende sempre più dal suo totale assorbimento da parte dei tessuti (che è funzione della solubilità del farmaco nel sangue), dalla concentrazione dell’anestetico nella miscela inalata e dalla durata della sua anestesia. inalazione. Il risveglio più rapido si osserva dopo l'anestesia con protossido di azoto. Tra gli anestetici inalatori contenenti alogeni, il risveglio più rapido si osserva dopo l'inalazione di desflurano e il più lento dopo l'inalazione prolungata di alotano ed enflurano. La causa più comune di risveglio ritardato dopo l'anestesia inalatoria è l'ipoventilazione.
Il risveglio dopo l'anestesia endovenosa dipende dalla farmacocinetica dell'anestetico, inoltre, dalla ridistribuzione piuttosto che dall'eliminazione. All'aumentare della dose totale, il farmaco si accumula, il che si manifesta con un risveglio ritardato; la fine dell'azione diventa sempre più dipendente dall'eliminazione. In questo caso, l'età avanzata, concomitanti malattie epatiche o renali possono causare un risveglio ritardato (capitolo 8). I pazienti che hanno ricevuto propofol per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia si sono svegliati più velocemente rispetto ai pazienti che hanno ricevuto qualsiasi altro anestetico per via endovenosa.
La velocità del risveglio dopo l'intervento dipende anche dalla natura della premedicazione. L'inclusione di farmaci ad azione prolungata nella premedicazione rallenta il risveglio. A causa della sua breve durata d’azione, il midazolam è il farmaco di scelta per la premedicazione prima degli interventi chirurgici a breve termine. Anche la mancanza di sonno, il consumo di alcol e sedativi alla vigilia dell'intervento possono essere causa di risveglio ritardato.
Risveglio lento
Si parla di risveglio ritardato quando la coscienza non viene ripristinata entro 60-90 minuti dall'anestesia generale. La causa più comune del risveglio ritardato sono gli effetti residui di anestetici, analgesici e sedativi. L'effetto residuo può essere dovuto a un sovradosaggio assoluto o relativo, nonché all'effetto potenziante di farmaci precedentemente assunti o di sostanze che agiscono sul sistema nervoso centrale (ad esempio l'alcol). Il naloxone (in dosi frazionarie di 0,02 mg) e il flumazenil (in dosi frazionarie di 0,5 mg) eliminano rapidamente gli effetti rispettivamente degli oppioidi e delle benzodiazepine, eliminandone gli effetti residui. L'effetto residuo di alcuni anestetici e farmaci ausiliari consente l'eliminazione della fisostigmina, un inibitore dell'AChE (Capitolo 10). La stimolazione dei nervi periferici rivela il rilassamento muscolare residuo.
Cause meno comuni di risveglio ritardato comprendono ipotermia, gravi disturbi metabolici e ictus perioperatorio. Ipotermia (temperatura interna< 33 0 C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффек-тивно устраняют гипотермию одеяла с форсиро-ванной подачей нагретого воздуха. Анализ газов ар-териальной крови позволяет легко исключить ги-поксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальцие-мия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и ги-пергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуж-дения, за исключением нейро- и кардиохирургиче-ских вмешательств, операций на сонных и позво-ночных артериях (глава 27); диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.
Trasporto dalla sala operatoria
La fase di trasporto è solitamente complicata dalla mancanza di un monitoraggio adeguato, di farmaci e di attrezzature per la RCP. Il paziente non può essere trasportato dalla sala operatoria finché non sono garantite un'adeguata pervietà delle vie aeree, ventilazione e ossigenazione e un'emodinamica stabile. Quasi tutti i pazienti necessitano di inalazione di ossigeno durante il trasporto dalla sala operatoria, poiché mentre respirano aria, il 30-50% dei pazienti altrimenti “normali” sviluppa ipossiemia transitoria (SaO2<90%). Нестабильных боль-ных не экстубируют и транспортируют в палату пробуждения в условиях мониторинга (ЭКГ, SaO 2 и АД), обязательно взяв с собой готовые к применению лекарственные препараты, которые могут по-надобиться в экстренной ситуации.
I pazienti devono essere trasportati su un letto o una barella, la cui testata può essere regolata. La posizione Trendelenburg (con la testa abbassata) è consigliabile in caso di ipovolemia, la posizione con la testa sollevata in caso di concomitante disfunzione polmonare (Capitolo 22). Se esiste un rischio elevato di vomito o sanguinamento dalle vie respiratorie superiori, il trasporto deve essere effettuato in posizione laterale. La posizione laterale aiuta anche a prevenire l'ostruzione delle vie aeree.
Risveglio dopo l'anestesia generale
Immediatamente dopo l'ammissione nella sala risveglio, devono essere controllati la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e l'ossigenazione. Successivamente, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria vengono determinate ogni 5 minuti per 15 minuti o finché la condizione non si stabilizza, quindi ogni 15 minuti. Sebbene l'ipossiemia non sia sempre correlata al livello di coscienza, in tutti i pazienti è indicato il monitoraggio continuo della pulsossimetria dopo l'anestesia generale, che dovrebbe essere effettuato almeno fino al ripristino della coscienza. Dovresti misurare la tua temperatura corporea almeno una volta. Dopo la misurazione iniziale della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria, l'anestesista deve informare brevemente l'infermiera della sala risveglio tutte le informazioni necessarie: anamnesi (inclusa l'adeguatezza mentale e possibili problemi di comunicazione - ad esempio barriera linguistica, sordità, cecità, disturbi ritardo); caratteristiche dell'anestesia e dell'intervento chirurgico (tipo di anestesia, natura dell'intervento, volume della perdita di sangue, terapia infusionale, complicanze intraoperatorie); complicanze postoperatorie attese; raccomandazioni (ad esempio, catetere epidurale, trasfusione di sangue, ventilazione meccanica prolungata E eccetera.).
Al risveglio dopo l'anestesia generale è sempre necessario inalare ossigeno (FiO 2 30-40%), poiché durante la respirazione dell'aria, anche in pazienti completamente sani, può verificarsi un'ipossiemia transitoria. Se esiste un aumento del rischio di ipossiemia (ad esempio, in caso di malattie polmonari concomitanti, dopo operazioni sulla cavità addominale superiore e interventi toracici), il monitoraggio della SaO2 deve essere continuato anche dopo che il paziente si è completamente risvegliato e, in alcuni casi, a lungo termine. è indicata l'ossigenoterapia. Decidere se continuare l'inalazione
ossigeno dopo il trasferimento dal reparto di risveglio al reparto di separazione, è consigliabile assumerlo in base al valore di SaO 2 quando si respira aria atmosferica. Se la SaO2 è bassa, è necessario eseguire un test dei gas nel sangue arterioso per verificare. L'inalazione di ossigeno deve essere effettuata con estrema cautela in caso di concomitante BPCO e ritenzione di CO2. Per migliorare l'ossigenazione, se possibile, la testiera del letto dovrebbe essere rialzata. Va notato che la posizione elevata della testiera del letto in un paziente non completamente sveglio può portare all'ostruzione delle vie aeree. In questo caso, è necessario installare una cannula orofaringea o nasofaringea fino al completo risveglio del paziente. Periodicamente, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e di tossire.
Risveglio dopo l'anestesia regionale
Se il paziente si trova in uno stato di sedazione profonda o di instabilità emodinamica dopo l'anestesia regionale, gli è indicata l'inalazione di ossigeno. Per monitorare la regressione dell'anestesia regionale, è necessario determinare periodicamente il livello di blocco sensoriale e motorio. Per prevenire autolesionisti dovuti a movimenti scoordinati del braccio dopo un blocco del plesso brachiale, è necessario coprire il braccio con cuscinetti morbidi o ricordare periodicamente al paziente di tenere il braccio fermo. Dopo l'anestesia spinale ed epidurale, la pressione sanguigna deve essere attentamente monitorata. Se l'anestesia spinale o epidurale dura più di 4 ore, spesso è necessario il cateterismo vescicale.
Dolore postoperatorio
Per trattare il dolore da moderato a grave nella sala risveglio, vengono utilizzati gli oppioidi (parenterali o intraspinali), l'anestesia regionale e il blocco dei nervi periferici (Capitolo 18). Per evitare complicazioni, gli oppioidi dovrebbero essere titolati somministrandoli in dosi frazionate. Nella maggior parte dei pazienti, la sensibilità agli oppioidi è molto elevata nella prima ora dopo l’anestesia generale. La dose dell'analgesico deve essere scelta in modo tale da eliminare il dolore ma non provocare un'eccessiva sedazione. Gli oppioidi più comunemente usati sono EV ad azione intermedia o ad azione prolungata: meperidina 10-20 mg (0,25-0,5 mg/kg nei bambini) o morfina 2-4 mg (0,0025-0,05 mg/kg nei bambini). Il massimo effetto analgesico si ottiene 4-5 minuti dopo la somministrazione, mentre il massimo effetto inibitore sulla respirazione, soprattutto con l'utilizzo della morfina, è di 20-30 minuti. Se la coscienza è stata completamente ripristinata, puoi ricorrere all'analgesia controllata dal paziente (capitolo 18). Svantaggi della somministrazione di oppioidi w/m: insorgenza d'azione lenta e imprevedibile (entro 10-20 minuti); depressione respiratoria a lungo termine (può verificarsi 1 ora dopo l'iniezione).
Se è installato un catetere epidurale, l'introduzione di 50-100 mcg di fentanil, 20-30 mcg di sufentanil o 3-5 mg di morfina fornisce un adeguato sollievo dal dolore. Si tenga presente che, a causa del rischio di depressione respiratoria a lungo termine, il paziente deve essere attentamente monitorato per 12-24 ore dopo la somministrazione epidurale di morfina (Capitolo 18). Se gli oppioidi non eliminano il dolore, è consigliabile utilizzare un anestetico locale (per infiltrazione della ferita chirurgica, blocco regionale, blocco dei nervi periferici).
Per trattare il dolore da lieve a moderato, è possibile utilizzare agonisti-antagonisti dei recettori degli oppiacei per via endovenosa (butorfanolo, 1-2 mg, nalbufina 5-10 mg) o ketorolac trometamina. Un buon effetto analgesico per il dolore lieve e moderato è fornito dalla somministrazione endovenosa di analgesici agonisti-antagonisti o da 15-30 mg di ketorolac trometamina (un farmaco antinfiammatorio non steroideo per somministrazione parenterale). L'uso del ketorolac trometamina è particolarmente efficace dopo piccoli interventi ortopedici e ginecologici.
Eccitazione
Fino a quando il paziente non è completamente sveglio, il dolore può manifestarsi come agitazione e irrequietezza. Le cause di agitazione comprendono anche gravi disturbi sistemici (p. es., ipossiemia, acidosi, ipotensione), vescica piena, complicanze chirurgiche (p. es., sanguinamento intra-addominale occulto). In caso di grave agitazione, esiste un alto rischio di autolesionismo, soprattutto nei bambini, che potrebbe richiedere la fissazione di braccia e gambe. Se è accertato chiaramente che l’agitazione del bambino non è causata da complicazioni, allora uno dei genitori o un accompagnatore può permettere al bambino di calmarlo abbracciandolo e pronunciando parole gentili. Altri fattori che possono causare agitazione dopo l'intervento chirurgico includono l'ansia e la paura dell'intervento, nonché gli effetti collaterali dei farmaci (anticolinergici, fenotiazine, ketamina).
La fisostigmina alla dose di 1-3 mg (0,05 mg/kg nei bambini) è il farmaco più efficace per eliminare il delirio e l'agitazione indotti dall'atropina o dalla scopolamina; inoltre, viene utilizzato in caso di sovradosaggio di alcuni altri farmaci. Se si escludono complicazioni sistemiche e dolore, può essere necessaria la somministrazione periodica di midazolam per via endovenosa alla dose di 0,5-1 mg (0,05 mg/kg nei bambini) per eliminare l'agitazione.
Nausea e vomito
La nausea e il vomito postoperatori (PONV) si verificano abbastanza spesso dopo l'anestesia generale. Inoltre, la PONV si verifica spesso con ipotensione arteriosa causata dall'anestesia spinale o epidurale. Alcuni fattori di rischio per la PONV includono: anestesia fornita principalmente da oppioidi; operazioni sugli organi addominali (soprattutto laparoscopici); operazioni per strabismo. Il rischio di PONV è particolarmente elevato nelle donne giovani ed è esacerbato dall'intervento chirurgico durante il sanguinamento mestruale. L'aumento del tono vagale, manifestato da bradicardia improvvisa, precede o accompagna la PONV. L'anestesia con Propofol riduce la probabilità di PONV. L'uso intraoperatorio di droperidolo alla dose di 25 mcg/kg EV riduce significativamente il rischio di PONV senza avere un effetto clinicamente significativo sul risveglio; se si sviluppa PONV, il droperidolo viene somministrato nuovamente alla stessa dose. La metoclopramide (0,15 mg/kg EV) non è meno efficace e, rispetto al droperidolo, ha un effetto sedativo meno pronunciato, soprattutto nei bambini. L'ondansetron (0,05-0,1 mg/kg EV), un antagonista selettivo del recettore 5HT3, è il mezzo più efficace (ma anche il più costoso) per prevenire la PONV. L’ondansetrone ha meno probabilità di causare reazioni extrapiramidali acute rispetto al droperidolo e alla metoclopramide.
Brivido
Il tremore si verifica frequentemente nella sala risveglio, solitamente a causa dell'ipotermia intraoperatoria o degli effetti degli anestetici. Il tremore si verifica spesso nell'immediato periodo postpartum. Durante l'operazione, ci sono una serie di fattori che possono causare una significativa perdita di calore dal corpo del paziente: bassa temperatura nella sala operatoria, un'ampia superficie aperta a lungo termine della ferita chirurgica, trasfusione di grandi volumi di soluzioni di infusione non riscaldate, problemi meccanici ventilazione di una miscela del sistema respiratorio non riscaldata e non umidificata. Il tremore in questi casi è una reazione compensatoria volta ad aumentare la produzione di calore e ad innalzare la temperatura corporea; può essere accompagnato da una grave vasocostrizione. Il risveglio dopo l'anestesia generale è spesso accompagnato da tremori, anche se l'operazione è stata di breve durata e non cavitaria. Sebbene il tremore possa far parte di manifestazioni neurologiche aspecifiche (reazioni posturali, clono, segno di Babinski) che talvolta si verificano durante il risveglio, molto spesso si sviluppa dopo l'uso di anestetici inalatori. La probabilità di brividi dipende dalla durata dell'operazione e dall'uso di alte concentrazioni di anestetici inalatori. Il tremore è talvolta così intenso da portare all'ipertermia (38-39 0 C) e all'acidosi metabolica, che si risolvono immediatamente dopo la sua cessazione. Possono manifestarsi brividi anche dopo l'epidurale (capitolo 16). È necessario escludere altre cause di tremori: sepsi, allergie ai farmaci, reazioni trasfusionali.
Per eliminare i tremori, è necessario aumentare la temperatura corporea alla normalità. A questo scopo vengono utilizzate coperte speciali con fornitura forzata di aria riscaldata (metodo a scelta), lampade riscaldanti e coperte riscaldate elettricamente. Un forte tremore porta ad un marcato aumento del consumo di ossigeno, della produzione di CO 2 e ad un aumento della gittata cardiaca. I pazienti con malattie concomitanti del sistema cardiovascolare e respiratorio non tollerano bene tale stress. La meperedina a basse dosi (10-20 mg IV) riduce significativamente i tremori o addirittura li elimina completamente. Ai pazienti sottoposti a ventilazione meccanica vengono somministrati sedativi e miorilassanti per eliminare i tremori fino a quando la temperatura non si normalizza e l'effetto degli anestetici cessa.
Innanzitutto, il paziente viene portato nella sala di anestesia, dove vengono eseguiti l'anestesia e il controllo della respirazione. Una volta portato il paziente in sala operatoria, garantire la sterilità del campo chirurgico diventa una priorità.
Prima che il paziente entri in sala operatoria, viene collocato nella sala di anestesia. Questa è una stanza abbastanza grande contenente scaffali, armadietti e lavandini. Il posto principale nella stanza è occupato dalla macchina per l'anestesia.
Anestesia del paziente
L'anestesista inizia il suo lavoro inserendo un ago nella vena del paziente. Quindi somministra una piccola dose del farmaco per addormentare il paziente. Se è necessaria la ventilazione artificiale, è importante che il tubo endotracheale venga inserito nelle vie aeree molto rapidamente e con attenzione. A questo scopo l'anestesista utilizza un laringoscopio, che permette di esaminare la parte superiore della gola e controllare l'inserimento del tubo. Attraverso di esso, l'ossigeno fluirà nei polmoni del paziente.L'anestesista collega un ago inserito nella vena del paziente a un catetere venoso, che può essere utilizzato per somministrare farmaci attraverso il sistema. Questo catetere rimarrà nella vena e verrà poi utilizzato nella sala di risveglio e poi nel reparto generale per somministrare farmaci antidolorifici.
Dopo che il paziente si è addormentato, vengono monitorati i parametri respiratori e viene trasportato in una sala operatoria precedentemente preparata. In sala operatoria l’identità del paziente viene nuovamente verificata. Prima dell'inizio dell'operazione, l'infermiera di sala operatoria controlla se il paziente ha firmato il consenso all'operazione.
Trattamento del campo chirurgico
All'inizio dell'intervento, il chirurgo o il suo assistente trattano il sito dell'incisione prevista, nonché aree piuttosto estese della pelle circostante, con una soluzione antisettica, spesso contenente iodio. Il sito chirurgico viene quindi coperto con una pellicola di plastica adesiva (a seconda della posizione).Area operatoria sterile
Successivamente, il campo operatorio viene coperto con salviette sterili. Può entrare in contatto con il campo chirurgico solo il personale medico sottoposto a disinfezione e lavaggio e solo indossando guanti sterili. A nessun altro è consentito attraversare l'area sterile. L'anestesista non è sterile, quindi viene solitamente separato dallo spazio operatorio mediante uno schermo sterile posto perpendicolarmente al piano orizzontale del paziente (per interventi sotto la testa e il collo).Elaborazione degli strumenti
Tutti gli strumenti chirurgici vengono sterilizzati prima dell'uso o sono già sterili nella loro confezione e vengono utilizzati una sola volta. La confezione esterna non sterile di strumenti, suture, tamponi, teli e teli chirurgici viene aperta da un assistente operativo non sterile e il contenuto viene posizionato su un carrello coperto da un telo sterile. I microscopi operatori non possono essere sterilizzati, quindi le parti che possono essere toccate dalla mano del chirurgo (come l'oculare) vengono avvolte in una busta o un panno sterile.Se un membro dell'équipe operatoria diventa non sterile a causa del contatto con un oggetto non sterile, lascia immediatamente la sala operatoria e viene nuovamente pulito e disinfettato. Tutto ciò che si trova sotto il tavolo operatorio non è sterile e deve essere utilizzato solo da personale non sterile.
Strumenti chirurgici
A seconda del tipo di operazione possono essere utilizzati diversi strumenti speciali. Tuttavia, la maggior parte di essi, come fili e bisturi, vengono utilizzati in quasi tutte le operazioni. Una volta utilizzato lo strumento è considerato non sterile. Deve essere sterilizzato o distrutto.Durante l'intervento chirurgico, tutti gli strumenti utilizzati vengono posizionati su un carrello separato, che viene poi trasportato dalla sala operatoria alla camera di equilibrio. In questa stanza, gli strumenti e le salviette vengono contati due volte per garantire che non sia rimasto nulla all'interno del paziente. Gli strumenti e i materiali monouso vengono collocati in una scatola per rifiuti chirurgici, che viene poi incenerita.
Tutti gli strumenti “sporchi” vanno al reparto di sterilizzazione (SD). Nei grandi ospedali, tali reparti possono impiegare fino a 20 persone la cui unica responsabilità è sterilizzare gli strumenti.
Gli strumenti usati vanno nella stanza di lavaggio del CO. Lì vengono posti in apposite lavatrici. All'interno della lavatrice gli strumenti subiscono un ciclo di pulizia. Dopo il lavaggio, gli strumenti vengono rimossi dalla macchina e portati in un'altra stanza per il confezionamento prima della sterilizzazione.
La sala di imballaggio è la più grande del sistema operativo. In questa stanza gli strumenti vengono avvolti in teli, che vengono posti in contenitori sigillati e poi inseriti in una macchina per la sterilizzazione. L'alta temperatura viene utilizzata per uccidere tutti i possibili batteri. Dopo la sterilizzazione, gli strumenti vengono ordinati e firmati.
Strumenti appuntiti
I bisturi monouso, le lame dei bisturi, gli aghi per iniezione, gli aghi chirurgici e i flaconi medicinali in vetro aperti sono classificati come strumenti “appuntiti”. Devono essere conservati in un contenitore speciale per evitare lesioni accidentali.Diatermia
La diatermia utilizza il calore generato elettricamente per tagliare e cauterizzare simultaneamente i tessuti. Il chirurgo controlla la tensione elettrica utilizzando un pedale. Esistono due tipi di diatermia: unipolare e bipolare.Materiale di sutura
I grandi vasi sanguigni sono legati con legature. Esistono materiali di sutura assorbibili (degradati dal corpo) e non assorbibili (devono essere rimossi dopo l'intervento chirurgico). I fili sono prefissati alle estremità degli aghi.Divaricatori e morsetti
Una buona panoramica dei tessuti su cui sta operando è molto importante per il chirurgo. Il sito chirurgico può essere tenuto aperto utilizzando divaricatori in metallo o plastica.Reparto postoperatorio
Nella sala di risveglio, il paziente è sotto costante supervisione. Esegue due importanti procedure:
- risvegliare il paziente;
- fornire un adeguato sollievo dal dolore.
Un'altra procedura importante che viene eseguita nella sala di risveglio è la fornitura di sollievo dal dolore. La fornitura di antidolorifici continua dopo il ritorno del paziente nel reparto comune. Il sollievo dal dolore si ottiene con farmaci come la morfina somministrata per via endovenosa. L'infermiera che si occupa della gestione del dolore monitora le condizioni del paziente dopo il ritorno nella stanza d'ospedale fino alla dimissione del paziente dall'ospedale.
Se un paziente non si riprende abbastanza bene dall’intervento chirurgico per essere trasferito in un reparto generale, può essere collocato in un’unità di terapia intensiva, che fornisce cure speciali per tutto il tempo necessario.
Il corpo umano. Fuori e dentro. №33 2009
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