Metodi chirurgici di trattamento delle indicazioni di cardiopatia ischemica. Trattamento chirurgico della malattia coronarica

La malattia coronarica (abbreviata in IHD) e le sue complicanze rappresentano la causa più comune di disabilità e mortalità tra la popolazione di tutto il mondo. Ischemia tradotto dal greco significa "afflusso di sangue insufficiente" (ἰσχαιμία, da ἴσχω - "ritardo, arresto" e αἷμα - sangue). Questa è una condizione patologica caratterizzata da un'interruzione assoluta o relativa della circolazione miocardica dovuta a danni alle arterie coronarie del cuore. L'apporto di sangue al muscolo cardiaco è fornito da diverse grandi arterie chiamate arterie coronarie. A causa dell'insufficiente flusso sanguigno attraverso queste arterie, nel muscolo cardiaco si sviluppano cambiamenti irreversibili dovuti alla mancanza di nutrienti, e principalmente di ossigeno, necessari per il funzionamento delle fibre muscolari.

Cause della malattia coronarica

La causa principale dell’alterato flusso sanguigno nelle arterie coronarie è l’aterosclerosi sistemica, una malattia in cui il colesterolo si accumula nelle pareti delle arterie formando placche. Le placche aterosclerotiche restringono il lume dell'arteria coronaria e talvolta bloccano completamente il lume della nave, il che porta alla carenza di ossigeno del muscolo cardiaco e innesca il meccanismo della malattia coronarica.

Sintomi dell'IHD

Le forme cliniche della malattia coronarica sono molteplici: dalle varianti asintomatiche alla morte coronarica improvvisa. Le forme intermedie e più comuni comprendono: angina pectoris, infarto del miocardio, cardiosclerosi post-infarto, disturbi del ritmo cardiaco.

I sintomi della malattia coronarica sono principalmente associati a un apporto insufficiente di ossigeno al muscolo cardiaco quando ne ha bisogno più del solito, ad esempio durante lo stress fisico o emotivo. In questo caso si sviluppa un attacco di dolore toracico caratteristico: angina pectoris. La condizione caratterizzata da attacchi di dolore frequentemente ricorrenti o da un attacco prolungato è chiamata angina instabile, in cui esiste un alto rischio di sviluppare un infarto miocardico se non vengono fornite cure mediche di emergenza. L’infarto miocardico è una condizione grave con elevata mortalità che richiede un trattamento immediato, compreso il trattamento chirurgico. Con l'infarto miocardico si verifica un blocco acuto dell'arteria coronaria e la necrosi di quella parte della parete muscolare del cuore che veniva fornita da questa arteria. La parete morta del cuore smette di contrarsi, la gittata cardiaca del sangue nella circolazione generale viene interrotta - si sviluppa un'insufficienza cardiaca acuta, che porta alla morte nella metà dei casi.

Secondo l'OMS, nel 2012 sono morte per malattie cardiovascolari 17,5 milioni di persone, ovvero 3 su 10. Di queste, 7,4 milioni sono morte per malattie coronariche e 6,7 milioni per ictus.

I pazienti sopravvissuti che hanno avuto un infarto miocardico senza trattamento hanno un alto rischio di recidiva e, di norma, diventano incapaci di svolgere le attività quotidiane associate all'attività fisica a causa dello sviluppo di cardiosclerosi post-infarto e insufficienza cardiaca cronica, che si manifestano con affaticamento, mancanza di respiro e dolore ricorrente al cuore e al torace. Altre complicazioni della malattia coronarica comprendono la formazione di aneurisma post-infarto (protrusione) dei ventricoli del cuore, coaguli di sangue nelle cavità cardiache e disturbi del ritmo cardiaco.

L'angina pectoris (angina pectoris) è un dolore che si manifesta dietro lo sterno durante l'attività fisica e scompare quando si interrompe l'esercizio o si assume nitroglicerina.

Il dolore può diffondersi al braccio sinistro, tra le scapole, alla mascella inferiore e alla parte superiore dell'addome. Più spesso viene descritto come “bruciore”, “pressante”, “dolorante”, “dolorante”. La sua intensità può variare da appena percettibile a grave, mozzafiato. Spesso queste sensazioni dolorose possono essere accompagnate da una sensazione di mancanza d'aria.

Metodi di base per la diagnosi della cardiopatia ischemica:

• Elettrocardiografia a 12 derivazioni;
• Monitoraggio ECG Holter 24 ore su 24;
• ecocardiografia;
• ergometria della bicicletta;
• ecocardiografia da sforzo;
• angiografia coronarica con contrasto diretto;
• tomografia computerizzata multistrato;
• angiografia coronarica.

L'individuazione della malattia coronarica avviene nella fase di comunicazione tra il paziente e un cardiologo, che può sospettare la presenza di questa patologia e indirizzarlo per le procedure diagnostiche necessarie (ECG, monitoraggio quotidiano dell'ECG Holter, ecocardiografia, test su tapis roulant, bicicletta ergometrica, ecc.) .). Il rilevamento dei segni caratteristici della malattia coronarica determina la necessità di uno studio invasivo: l'angiografia coronarica a contrasto diretto, che è il "gold standard" per identificare il numero e la natura delle placche aterosclerotiche nelle arterie coronarie.

Trattamento della malattia coronarica

Quando la malattia viene rilevata nelle fasi iniziali, è necessaria una selezione individuale del trattamento farmacologico complesso ottimale dell'IHD, volto a fermare l'ulteriore progressione dell'aterosclerosi, i cambiamenti ischemici nel miocardio, la correzione delle manifestazioni di insufficienza cardiaca, la riduzione della capacità del sangue per formare trombosi ed eliminare i fattori di rischio.

Quando viene rilevata una malattia coronarica, è necessario determinare la possibilità di un trattamento chirurgico della malattia coronarica, volto a migliorare meccanicamente il flusso sanguigno attraverso le arterie coronarie:

• Angioplastica coronarica transluminale percutanea con stent. Intervento intravascolare a basso impatto traumatico che consiste nell'eliminare il restringimento dell'arteria coronaria gonfiando uno speciale palloncino nel sito del restringimento ad altissima pressione (8-12 atmosfere) e rinforzando quest'area con un microframe metallico (stent) posizionato sull'arteria coronaria. Palloncino.
• Intervento di bypass coronarico in varie modifiche. Creazione di un percorso di bypass per il flusso sanguigno oltre ai vasi ristretti, che consente di fornire ossigeno al cuore e ripristinarne la funzione. I vasi sanguigni del paziente vengono utilizzati come un nuovo percorso del flusso sanguigno - uno shunt - che vengono spostati al cuore e suturati sopra e sotto il sito di restringimento dell'arteria coronaria. A questo scopo vengono utilizzate l'arteria radiale (sull'avambraccio), l'arteria toracica interna (bypass mammarocoronarico) o la grande vena safena degli arti inferiori (bypass coronarico autovenoso).

L’intervento di bypass coronarico può essere eseguito in varie condizioni:

• in condizioni di bypass cardiopolmonare con cardioplegia;
• su un cuore battente senza circolazione artificiale;
• su cuore battente con bypass cardiopolmonare.

L'intervento di bypass coronarico è possibile anche in presenza di forme complicate di malattia coronarica:

• con frazione di eiezione ridotta del ventricolo sinistro;
• con insufficienza mitralica;
• con un aneurisma ventricolare sinistro;
• con fibrillazione atriale.

Questa operazione allevia il paziente dagli attacchi di angina, ripristina la tolleranza all'esercizio fisico e riduce il rischio di morte cardiaca improvvisa e infarto del miocardio.

È importante consultare tempestivamente un medico quando compaiono i primi segni di angina, quando è possibile fermare lo sviluppo della malattia e ridurre il rischio di infarto senza intervento chirurgico.

Definizione di IHD.

La malattia coronarica, come definita dalla commissione dell'OMS, è una disfunzione acuta o cronica derivante da una diminuzione assoluta o relativa dell'apporto di sangue arterioso al miocardio. Tale disfunzione è spesso associata a un processo patologico nel sistema dell'arteria coronaria.

La sindrome da insufficienza coronarica fu descritta per la prima volta in Inghilterra da Heberden nel 1768, che la chiamò “angina pectoris”; 20 anni dopo i suoi connazionali Jenner e Parry spiegarono il dolore toracico con angina pectoris come “ossificazione dei vasi coronarici”. In Russia V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko \1909\ ha descritto il quadro clinico dell'infarto miocardico acuto. Osservazioni successive hanno dimostrato che l'angina pectoris e l'infarto del miocardio sono stadi diversi della stessa malattia: la malattia coronarica, che si basa sull'insufficienza dell'arteria coronaria, molto spesso causata dall'aterosclerosi.

L’IHD è oggi così comune e causa così tanti decessi da essere definita una malattia epidemica. L’aterosclerosi delle arterie coronarie è la principale causa di morte nella popolazione adulta, soprattutto nei paesi altamente sviluppati. Considerando la tendenza al “ringiovanimento” dell'aterosclerosi, il problema del trattamento dell'IHD sta acquisendo significato sociale, poiché questa malattia colpisce quel segmento della popolazione che garantisce il progresso scientifico, tecnico e finanziario della maggior parte dei paesi.

Per molto tempo, il trattamento della cardiopatia ischemica è stato considerato un problema terapeutico e, in effetti, lo sviluppo di nuovi farmaci che migliorano significativamente il flusso sanguigno coronarico e riducono la richiesta di ossigeno del miocardio, che è alla base della tattica del trattamento conservativo della cardiopatia ischemica malattie cardiache, ha migliorato la qualità della vita di molti pazienti. Va notato che il successo del trattamento terapeutico della malattia coronarica dipende dalla gamma di farmaci utilizzati, ma la maggior parte di essi sono costosi e il paziente è costretto ad assumerli costantemente per molti anni, e questo diventa anche un problema economico. Tuttavia, con lesioni stenotiche e soprattutto occlusive delle arterie coronarie, il trattamento conservativo è inefficace. Secondo il famoso rianimatore inglese Mackintosh \1976\, con il trattamento conservativo della malattia coronarica, il tasso di sopravvivenza a sette anni dei pazienti con stenosi di 1 arteria coronaria era del 78%, stenosi di 2 arterie coronarie - 51,5%, se c'è stenosi di 2 arterie coronarie con stenosi del ramo interventricolare o circonflesso, la sopravvivenza è solo del 37,0%.

L'Heart Institute Cleveland, USA, nel 1985 ha pubblicato una statistica sui costi del Dipartimento della Salute statunitense per il trattamento conservativo della malattia coronarica, confrontandoli con le voci di costo per il cancro. Sono stati presi in considerazione i costi dei medicinali, le necessità ospedaliere, le perdite per l'industria, i costi per invalidità e i costi funerari. Si è scoperto che l'importo delle spese per il trattamento della malattia coronarica era 3 volte superiore ai costi per il cancro.

Pertanto, è chiara la necessità di assistere questi pazienti dal punto di vista chirurgico.

Eziopatogenesi dell'IHD.

La causa dell'IHD nella maggior parte dei pazienti è l'aterosclerosi progressiva delle arterie coronarie, ciò è confermato da studi di patologi che rilevano l'aterosclerosi stenotica delle arterie coronarie nel 92-96,8% dei pazienti deceduti per infarto del miocardio.

Tuttavia, il ruolo dell’alterazione dell’aterosclerosi coronarica nella patogenesi della malattia coronarica è ambiguo e dovrebbe essere considerato come un processo di fondo che può alterare la funzionalità del sistema coronarico in relazione al suo adattamento alle mutevoli modalità della funzione cardiaca \ MFR a riposo 4 - 5 l/min., in un velocista al traguardo fino a 40 l/min.. Parlando del ruolo dei fattori funzionali nella patogenesi dell'infarto miocardico, di solito intendiamo lo spasmo delle arterie coronarie, che modifica la capacità per regolare il flusso sanguigno nel miocardio e porta a pronunciate anomalie metaboliche, la produzione di catecolamine, che aumentano la richiesta di ossigeno del miocardio. Pertanto, anche con un flusso sanguigno invariato nei vasi coronarici, può verificarsi un'ipossia miocardica acuta.

Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica:

• età e sesso\uomini sopra i 40 anni\;
• eredità gravata;
• attività fisica limitata;
• malattia ipertonica;
• obesità;
• fumare;
• infezioni croniche;

Il quadro clinico dell'angina pectoris e dell'infarto acuto è stato esaminato in dettaglio presso i reparti di profilo terapeutico; saremo interessati ai problemi di anatomia, diagnosi e indicazioni chirurgiche nel trattamento della malattia coronarica.

Sistema di afflusso di sangue al cuore.

1. Sistema dell'arteria coronaria

• arteria coronaria destra – ha 3 rami o segmenti;
• arteria coronaria sinistra – ha 7 rami o segmenti;

2. Tipo di afflusso di sangue

• a sinistra \ottimale\;
• destra \molto pericoloso\;
• equilibrato \moderatamente pericoloso\;

Quando vengono ammessi al dipartimento dell'aviazione della portaerei presso l'Higher Air Force Academy - West Point, USA, gli ufficiali vengono sottoposti ad angiografia coronarica per determinare le condizioni delle arterie coronarie e il tipo di afflusso di sangue. Sono accettati solo piloti con il tipo di circolazione sanguigna sinistra, che garantisce il miglior flusso sanguigno nel miocardio in situazioni di stress.

3. Afflusso di sangue collaterale al cuore

• da piccoli rami che forniscono sangue alla parete dell'aorta,

tessuto polmonare, rami bronchiali;

• dalle arterie pericardiche;
• direttamente dalle camere del cuore;

Pertanto, è possibile migliorare l’afflusso di sangue al cuore solo attraverso la rivascolarizzazione diretta delle arterie coronarie o l’aumento del flusso sanguigno collaterale.

La diagnosi della malattia coronarica in una clinica chirurgica si basa principalmente sull'uso di metodi di ricerca strumentale e sull'analisi dei dati clinici generali.

Metodi di ricerca strumentale

• Ecografia del pericardio e delle camere cardiache\aree di acinesia, dilatazioni aneurismatiche\

• Imaging RM delle camere cardiache in combinazione con un programma vascolare;
• Ventricolografia \valutazione della contrattilità miocardica, zona di acinesia\
• Angiografia selettiva \ quando refrattaria al trattamento conservativo

metodi di trattamento per valutare i disturbi del flusso sanguigno; disturbi del ritmo non associati a patologia valvolare; determinazione della pervietà dello shunt dopo rivascolarizzazione diretta; infarto miocardico acuto\

Una chiara comprensione della posizione della lesione, del grado di restringimento e delle condizioni del letto periferico delle arterie coronarie consente di pianificare gli interventi di rivascolarizzazione miocardica.

Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica.

La mancanza di metodi sufficientemente efficaci per il trattamento conservativo della sclerosi coronarica richiede lo sviluppo di vari metodi di trattamento chirurgico di questa malattia. L'avvento della circolazione artificiale e dell'angiografia coronarica ha svolto un ruolo importante nello sviluppo di vari metodi di rivascolarizzazione. Allo stato attuale non vi è dubbio che per gravi lesioni stenotiche ed occlusive delle arterie la terapia conservativa sia inefficace. Il trattamento chirurgico è indicato per creare nuove fonti di rivascolarizzazione miocardica. Tutte le metodiche chirurgiche si dividono in rivascolarizzazione miocardica indiretta e diretta.

Metodi indiretti di rivascolarizzazione.

Sorsero agli albori della chirurgia coronarica e furono associati alla mancanza di una circolazione artificiale in grado di proteggere il corpo e il miocardio dall'ischemia. Allo stesso tempo, ancora oggi vengono utilizzate numerose tecniche quando per qualche motivo è impossibile eseguire la rivascolarizzazione diretta o per prepararsi a un intervento chirurgico di bypass coronarico pianificato. I primi interventi miravano ad eliminare gli impulsi dolorifici, a ridurre il metabolismo basale o a fissare al miocardio organi e tessuti ricchi di vasi sanguigni e collaterali.

Jonesco (1916), Hoffer (1923), ecc. – simpatectomia cervicotoracica

Blumgart, Levine (1933) e altri – tiroidectomia

O. Shaugnessi (1936), PI Tofilo (1955), Kay (1954) e altri suturarono l'omento, il muscolo retto dell'addome, il muscolo grande pettorale, l'ansa digiunale, lo stomaco, il lembo diaframmatico, la milza e il tessuto polmonare al cuore per migliorare la circolazione circonferenziale.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - utilizzavano tacche sul pericardio, la sua scarificazione e l'introduzione di talco nella cavità pericardica per creare pericardite artificiale e migliorare indirettamente la circolazione sanguigna.

Fieschi nel 1939 propose la legatura dell'arteria mammaria interna su entrambi i lati per aumentare il flusso sanguigno lungo l'aa. pericardiophrenica, che fornisce il pericardio e il miocardio.

Weinberg nel 1946 consigliò di eseguire la “tunnelizzazione” dello spessore della parete del ventricolo sinistro e, se possibile, del ventricolo destro con l'impianto di entrambe le arterie mammarie interne nei tunnel. Questa operazione è stata utilizzata per molto tempo in Europa e negli Stati Uniti come alternativa ai primi tentativi di bypass aortocoronarico \ Heart Institute, Cleveland 1971 - sono stati eseguiti 3000 interventi con una mortalità dell'8,5% \.

Mouse \Tomsk, 1980\ - creazione di esoendopericardite artificiale senza toracotomia e pericardiotomia, fenestrazione del torace e trattamento esterno del mediastino con talco, utilizzata dall'autore quando l'innesto di bypass coronarico è impossibile a causa di un danno diffuso alle arterie coronarie.

Metodo di fenestrazione laser del miocardio (1982 - 1985 Israele) - creazione di un numero enorme di microfori \diametro 18 - 24 mmk\ nello spessore del miocardio nell'area della parete ventricolare sinistra dopo cateterizzazione del ventricolo sinistro attraverso il setto interventricolare, quindi passando la guida luminosa e collegando il laser - il sangue scorre direttamente nel muscolo cardiaco, il metodo viene utilizzato indipendentemente e come metodo di preparazione all'intervento di bypass dell'arteria coronaria.

Metodi diretti di rivascolarizzazione.

Esistono due tipi principali di operazioni attualmente utilizzate: l'applicazione di un innesto di bypass coronarico con una vena autologa o una protesi, bypassando l'area interessata in condizioni di circolazione artificiale \ CPB \ con cardioplegia e intervento di bypass coronarico mammario, che può essere eseguito senza CP.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - endoarterectomia diretta dalla bocca delle arterie coronarie seguita da innesto autovenoso - non è stata ampiamente utilizzata a causa dell'alto tasso di mortalità dovuto all'infarto miocardico intraoperatorio dovuto alla mancanza di un'elevata -angiografia coronarica di qualità.

Sabiston (1962) – Innesto di bypass coronarico con vena autologa – senza successo, morte il 2° giorno dopo l'intervento chirurgico a causa di ictus

Michael de Baiki (1964), Favoloro (1967) – Innesto di bypass coronarico con protesi e autovena con esito positivo in condizioni IR.

M.D. Knyazev (1971), V.I. Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - il primo bypass dell'arteria coronaria in Russia con esito positivo, eseguito presso l'Istituto di chirurgia omonimo. A.N.Bakulev in condizioni IR.

V.I. Kolesov (1964) – intervento di bypass coronarico mammario in anestesia endotracheale presso l'I LMI da cui prende il nome. acad. IP Pavlova

La mortalità postoperatoria dopo CABG secondo statistiche riassuntive (USA, Germania, paesi baltici, Russia) varia dal 2 all'11,2% e dipende dalla durata dell'operazione, dalle condizioni del miocardio e dal numero di bypass applicati.

Nel gruppo a rischio speciale - operazioni in contesto di infarto miocardico acuto, la mortalità aumenta al 32 - 52% \Revisione dell'Heart Institute, Cleveland. 1980, V.I. Burakovsky 1997\.

Angioplastica.

Oltre ai metodi di rivascolarizzazione descritti per la malattia coronarica, viene utilizzato il metodo dell'angioplastica o dilatazione con palloncino del lume dell'arteria coronaria con trombolisi vascolare o stent / installazione di una struttura protesica metallica all'interno del lume del vaso (Grunzig, 1977 ). Questo metodo viene utilizzato sia come metodo di trattamento indipendente che come preparazione al CABG. Un effetto positivo si ottiene nel 65% dei casi.

Qualsiasi metodo di trattamento chirurgico della malattia coronarica è altamente efficace.

La gravità della mancanza di respiro diminuisce, l'angina diminuisce o scompare completamente. Ogni metodo di trattamento chirurgico ha le sue indicazioni e controindicazioni.

Per il trattamento della malattia coronarica vengono utilizzati l'innesto di bypass coronarico e l'angioplastica coronarica.

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La malattia coronarica è la principale causa di morte prematura nelle persone di mezza età.

Nel 1960, il primo intervento di bypass coronarico nella storia della medicina fu eseguito negli Stati Uniti dal chirurgo Robert Hans Goetz.

In Russia, il primo intervento di bypass fu eseguito nel 1964 dal chirurgo Professor V.I. Kolesov.

L’operazione è finalizzata a:

• riduzione o eliminazione dei sintomi clinici nel paziente;
• ripristino della circolazione sanguigna nel muscolo cardiaco;
• migliorare la qualità della vita.

Lo scopo dell'operazione è che nel punto in cui sono interessate le arterie coronarie si forma un nuovo flusso sanguigno normale. Gli shunt vengono utilizzati per creare nuove arterie. Ciò aiuta a prevenire cambiamenti irreversibili nel miocardio e ne migliora la contrattilità.

Uno shunt è un pezzo di un'arteria o di una vena sana prelevato da un'altra parte del corpo del paziente. Lo shunt può essere l'arteria radiale o i vasi del torace. Le protesi sintetiche vengono utilizzate raramente.

Troverai un elenco di farmaci per il trattamento della malattia coronarica.

Complicazioni

• chiusura improvvisa di un vaso dilatato durante l'intervento chirurgico o diverse ore dopo;
• sanguinamento arterioso dall'arteria femorale;
• arresto cardiaco improvviso;
• attacco cardiaco acuto;
• complicanze infettive postoperatorie;
• danno ai vasi sanguigni da parte del catetere durante l'intervento chirurgico;
• sviluppo di insufficienza renale acuta.

Le complicazioni di cui sopra sono piuttosto rare. Ciò è dovuto al fatto che il paziente è accuratamente preparato prima del trattamento chirurgico. Sono importanti anche il personale medico altamente qualificato e le moderne attrezzature chirurgiche.

Le possibili complicazioni sono:

• persone di 65 anni e più;
• donne;
• pazienti con angina instabile e infarto miocardico.

La scelta del metodo di trattamento chirurgico della malattia coronarica

I metodi di trattamento chirurgico della malattia coronarica hanno trovato il loro posto nella chirurgia cardiaca.

L'innesto di bypass coronarico ripristina il normale flusso sanguigno al muscolo cardiaco. Il cuore inizia a ricevere l'ossigeno necessario. Il rischio di infarto miocardico diminuisce, il paziente ha la possibilità di prolungare la vita.

Anche l’intervento di angioplastica fornisce gli stessi effetti terapeutici. Ma a differenza della chirurgia di bypass, ha un metodo più delicato. Non vengono praticate grandi incisioni cutanee e lo sterno non viene separato. Tutto quello che devi fare è forare l'arteria femorale.

Ma il metodo meno invasivo dell’angioplastica non garantisce la guarigione completa del paziente. Presenta molte complicazioni e rischi.

Secondo studi condotti da cardiologi americani, la mortalità dopo l'intervento di bypass coronarico è inferiore rispetto all'angioplastica.

C'è stato un aumento dell'aspettativa di vita nei pazienti con angina instabile.

Lesione aterosclerotica delle arterie coronarie porta allo sviluppo di insufficienza coronarica. Una caratteristica della sclerosi coronarica è la presenza di un restringimento stenotico nella parte prossimale delle principali arterie coronarie e dei loro grandi rami. Come risultato dell'ostruzione, il flusso sanguigno al miocardio nell'area di distribuzione dell'arteria interessata diminuisce e si verifica un'ischemia miocardica. Di conseguenza, si verifica una discrepanza tra il fabbisogno di ossigeno del muscolo cardiaco e la capacità di fornirlo al cuore.

Clinicamente questa discrepanza si manifesta con un complesso di sintomi di angina, il cui sintomo caratteristico è il dolore. Il dolore si manifesta durante l'esercizio (angina pectoris) o a riposo (angina pectoris a riposo) ed è localizzato dietro lo sterno o nella regione del cuore. Le manifestazioni cliniche dell'insufficienza coronarica sono molto diverse e dipendono principalmente dalla gravità e dalla natura della diffusione della sclerosi coronarica e dal grado di restringimento delle arterie coronarie. Attualmente, insieme al trattamento conservativo della malattia coronarica, descritto in dettaglio nel corso delle malattie interne, sono ampiamente utilizzati anche metodi chirurgici per il trattamento di questa malattia.
Sono stati proposti interventi indiretti e diretti per la rivascolarizzazione miocardica.

Tra gli interventi indiretti Per molto tempo è stata praticata l'operazione Weinberg: l'impianto dell'arteria mammaria interna nel miocardio nell'area di distribuzione dell'arteria coronaria interessata. A causa delle caratteristiche strutturali del miocardio, tra le arterie impiantate e le coronarie si sviluppa una rete di collaterali, attraverso la quale il sangue scorre nel bacino dell'arteria coronaria stenotica, riducendo così l'ischemia miocardica. Negli ultimi anni questa operazione è stata abbandonata a causa di problemi etici e di efficienza relativamente bassa.

Attualmente il più diffuso intervento di bypass coronarico: Collegamento dell'arteria coronaria malata al di sotto del sito di restringimento all'aorta ascendente mediante un innesto vascolare. In questo caso, si verifica un immediato ripristino della circolazione coronarica nell'area dell'ischemia miocardica, i sintomi dell'angina pectoris scompaiono in larga misura, lo sviluppo dell'infarto miocardico viene impedito e in molti casi viene ripristinata la capacità lavorativa dei pazienti . L'indicazione per l'intervento di bypass aortocoronarico è la sindrome anginosa grave causata da lesioni aterosclerotiche stenotiche isolate di una o più arterie coronarie principali con un restringimento del lume vascolare pari o superiore al 70%.

Il massimo effetto Questa operazione è efficace nei pazienti con miocardio conservato e vitale. L'angiografia coronarica selettiva e la ventricolografia occupano un posto speciale nella selezione dei pazienti da sottoporre a intervento chirurgico. Utilizzando questi metodi, vengono studiati l'anatomia della circolazione coronarica, l'entità della diffusione della sclerosi coronarica, la natura del danno alle arterie coronarie, l'area del danno al muscolo cardiaco e le modalità e i meccanismi di compensazione per si determinano disturbi della circolazione coronarica.

Intervento di bypass dell'arteria coronaria eseguita da sternotomia longitudinale mediana in circolazione extracorporea e cardioplegia con drenaggio attivo della cavità ventricolare sinistra. Le arterie coronaria destra, interventricolare anteriore, circonflessa sinistra, nonché i loro rami più grandi, possono essere soggetti a shunt. Vengono bypassate fino a quattro arterie coronarie contemporaneamente. Quando l'insufficienza coronarica è combinata con un aneurisma cardiaco, un difetto del setto ventricolare o una lesione dell'apparato valvolare del cuore, viene eseguito un intervento chirurgico di bypass dell'arteria coronaria in una fase e la correzione della patologia intracardiaca.

Come innesto vascolare nella maggior parte dei casi vengono utilizzati segmenti della vena grande safena della coscia. Insieme a loro, le arterie mammarie interne possono essere utilizzate per lo shunt. Le prime operazioni di successo per la creazione di un'anastomosi mammaria-coronarica nel nostro paese furono eseguite nel 1964 da V. I. Kolesov. Inoltre, segmenti dell'arteria femorale profonda o dell'arteria radiale possono fungere da innesto vascolare.

Adeguatezza del ripristino circolatorio nell'arteria coronaria interessata dipende dalla quantità di flusso sanguigno attraverso lo shunt. Il volume medio del flusso sanguigno attraverso lo shunt è di 65 ml/min. Il ripristino della circolazione sanguigna nel miocardio ischemico migliora significativamente la sua capacità contrattile: la pressione telediastolica nel ventricolo sinistro diminuisce, il volume diastolico del ventricolo sinistro diminuisce e la frazione di eiezione aumenta. Dopo l'operazione, i sintomi dell'angina pectoris scompaiono completamente o diminuiscono significativamente nei pazienti, aumenta la tolleranza all'attività fisica, i pazienti tornano al lavoro.

Trattamento chirurgico dell'insufficienza coronarica acuta(infarto del miocardio) mira principalmente al rapido ripristino del flusso sanguigno nell'arteria coronaria bloccata con l'aiuto di un bypass aortocoronarico. L'operazione più efficace viene eseguita nelle prime 4-6 ore dopo l'inizio di un infarto. Nei casi in cui l'infarto miocardico acuto è accompagnato da shock cardiogeno, la circolazione assistita può essere eseguita utilizzando un contropulsatore. L'uso della circolazione assistita consente di eseguire un'angiografia coronarica selettiva diagnostica e di determinare la possibilità di un intervento chirurgico, nonché di prepararsi all'operazione e all'operazione stessa con un grado di rischio inferiore.

Domanda: Ciao!

Mia nonna ha 86 anni, è in buona salute, allegra, ma un anno fa le è stata diagnosticata una malattia coronarica. Ha un'ernia inguinale; in precedenza, i chirurghi che l'hanno visitata le avevano detto: "sia paziente, non fare nulla o assumersi le proprie responsabilità" - a causa della sua età e del suo cuore. Ma l'ernia cresce... Vorrei un “secondo parere” da internet: va tutto bene, l'intervento è impossibile? e in caso di ernia strozzata, condizione critica, cosa fare?

Grazie per la risposta in anticipo.

Risposta: Buon pomeriggio. La malattia coronarica (CHD) è una malattia abbastanza comune; secondo le statistiche, colpisce circa il 14% della popolazione della Federazione Russa e nella fascia di età superiore ai 70 anni il totale è maggiore - circa il 50%. Uno dei risultati di una prevalenza così elevata di IHD è la costante disponibilità dei medici a trattare vari tipi di problemi (complicanze) di questa malattia. Cioè, l'IHD in sé non è un grosso problema per i medici ed è anche una controindicazione alla chirurgia e all'anestesia. La forma specifica di questa malattia è importante, quindi l'intervento chirurgico elettivo sarà controindicato se tua nonna soffre di angina di classe funzionale elevata (FC 3-4).

L’età anziana e senile non costituisce certamente una controindicazione al trattamento chirurgico; in Europa, ad esempio, i pazienti di questa età rappresentano la regola e non l’eccezione. Quindi, molto probabilmente, non ci sono ostacoli oggettivi all'esecuzione dell'operazione necessaria (a condizione che la nonna non abbia altre malattie che hai dimenticato di segnalare).

Cosa fare? Se i medici del tuo ospedale dubitano dell'esito finale dell'operazione e dell'anestesia, allora non eseguirei l'operazione in un luogo del genere, poiché, molto probabilmente, i dubbi dei medici sono un indicatore del loro basso livello professionale piuttosto che della gravità del problema. lo stato di salute di tua nonna. Pertanto, prova a chiedere consiglio ad una clinica di livello superiore.

Per quanto riguarda i rischi, esistono sempre, sia in una persona giovane assolutamente sana che in un paziente anziano malato. Solo nel primo caso sono più piccoli, nel secondo più grandi, ma sono comunque presenti in entrambi. Dalla descrizione che hai fatto (“la salute non è male, allegra...”), sembra che la salute di tua nonna in realtà non sia poi così male, quindi ha un rischio statistico medio. Ti auguro il meglio!

Domanda: Gentile dottore, la ringrazio molto per la sua risposta dettagliata e tempestiva! Grazie per non aver ignorato i nostri problemi e per averci aiutato con preziosi consigli! Ti ho scritto della mancanza di respiro, se ricordi (mi sto preparando per la rinoplastica). Ho scritto che soffro di frequenti mal di testa. Come si è scoperto, si trattava di bassa pressione sanguigna. Era sempre 90/60 e non sembrava darmi fastidio, ma a quanto pare, con l'età, cambia anche la normale pressione del corpo... Quando la pressione diminuisce, inizia un terribile dolore lancinante nella zona della sinistra tempia e copre la parte inferiore, bevo il caffè: scompare all'istante. 100/70, mi sento già bene. Dopo che si è scoperto che la causa del mal di testa è la pressione bassa - bevo caffè ogni mattina al lavoro, altrimenti ricomincia... Dottore, mi dica, in questo caso, posso eseguire un'operazione e somministrare l'anestesia? Molto spaventoso. Inoltre tu vai in sala operatoria a stomaco vuoto e io non ho mal di testa senza caffè. La pressione sanguigna può scendere significativamente durante l’anestesia? È tutto controllato? Ho molta paura, penso che morirò :(

Risposta: Ciao di nuovo. La pressione sanguigna abitualmente bassa non è una controindicazione all’intervento chirurgico. Qualsiasi anestesia può effettivamente causare una diminuzione della pressione, tuttavia, quando appare una tale tendenza, l'anestesista somministra immediatamente per via endovenosa farmaci speciali che aumentano e stabilizzano istantaneamente il funzionamento del sistema cardiovascolare. Pertanto, non dovresti preoccuparti neanche di questo. Per curiosità, ho esaminato il mio database di pazienti ambulatoriali (per lo più giovani donne) e ho scoperto che il 5,5% di loro aveva una pressione sanguigna sistolica (“superiore”) non superiore a 90-95 mmHg. Arte. In generale, la pressione bassa non è una situazione così rara. Ti auguro il meglio.

Domanda: Buon pomeriggio, caro dottore! Si prega di avvisare: è possibile eseguire una colecistectomia a mia madre, ha 63 anni, secondo i risultati dell'ecografia e della risonanza magnetica, la cistifellea non funziona, è completamente ostruita da calcoli, senza spazi vuoti, malattie concomitanti: cardiopatia ischemica , variante aritmica, NRS del tipo di forma normo-tachisistolica costante, fibrillazione atriale, CHF 1 FC 2. Insufficienza della valvola mitrale grado 1-2, IDC grado 1-2. C'è anche una cisti sul coccige, ad es. Non può sdraiarsi sulla schiena per molto tempo. Cosa dovremmo fare??? Fare un intervento chirurgico? Il suo cuore resisterà all'anestesia e come si sentirà dopo l'operazione? L'anestesia influirà sullo stato di salute e in particolare sullo sfarfallio, come funzionerà?

Risposta: Ciao. Le patologie concomitanti da lei descritte non sono controindicazioni all'anestesia e all'intervento chirurgico, unica eccezione la fibrillazione atriale, o meglio la sua forma. È sicuro eseguire un'operazione pianificata con una frequenza cardiaca inferiore a 100 al minuto, cioè con una forma di aritmia normosistolica. La forma normo-tachisistolica indica che il polso varia nella direzione di superare periodicamente il limite di 100 battiti al minuto. Cioè, prima di sottoporsi ad un intervento chirurgico, è necessario trattare bene l'aritmia - per raggiungere una frequenza cardiaca normale (forma normosistolica). Questo problema dovrebbe essere risolto dal medico locale o dal cardiologo.

Effettuare l'anestesia in presenza di malattie cardiache è, ovviamente, un certo rischio. Secondo l'indice di rischio cardiaco, tua madre appartiene alla seconda classe, il che significa che la probabilità di sviluppare complicazioni potenzialmente letali è di circa il 2,5%. Quali sono queste possibili complicazioni? Insufficienza cardiaca acuta, aritmia grave, infarto miocardico. 2,5%: la probabilità non sembra essere grande, ma è abbastanza reale. Cosa bisogna fare per evitare questo rischio? Prima di tutto, prepararsi adeguatamente per l'operazione (il ruolo principale qui dovrebbe spettare al cardiologo, cioè è necessario cercare di trovare un buon specialista). E, in secondo luogo, l'anestesista che eseguirà l'anestesia deve essere un medico veramente esperto e professionale (farà tutto il possibile per garantire che il cuore resista e resista all'operazione pianificata).

Per quanto riguarda la cisti, è necessario consultare i chirurghi. Non influenzerà in alcun modo l'anestesia, ma potrebbe influenzare il decorso del periodo postoperatorio. È importante sapere se la madre potrà stare in posizione laterale dopo l'operazione: è possibile dopo l'operazione programmata; causerà dolore; che se diventa necessario il trasferimento nel reparto di terapia intensiva, dove tutti i pazienti giacciono sulla schiena, tutte queste domande dovrebbero essere poste al chirurgo. Se qualcosa non è possibile, si dovrebbe prendere in considerazione un'operazione per eliminare la cisti.

Ti auguro il meglio!

Domanda: L'anestesia influisce sulla potenza?

Risposta: Buona notte. No, l'anestesia non influisce in alcun modo sulla potenza, in Occidente sono stati dedicati dozzine di studi a questo argomento, nessuno dei quali ha rivelato aspetti negativi dell'anestesia generale sulla potenza. Per quanto riguarda i metodi di anestesia regionale (in particolare), sì, si ritiene che dopo averla eseguita, gli uomini possano riscontrare alcuni problemi nell'area genitale.

Ti auguro il meglio!

Domanda: Ciao! Vorrei avere una risposta alla mia domanda. Mia madre è sottoposta ad un intervento chirurgico per l'asportazione di un gozzo nodulare (4 cm), l'operazione può essere eseguita in anestesia locale? Perché un mese fa è morta clinicamente a causa dell'angiografia coronarica; presentava asistolia persistente quando le è stato somministrato il contrasto. Nel periodo post-rianimatorio è stata rilevata la presenza di 5 fratture: 4 fratture costali, 1 frattura sterno, polmonite, infiltrati della succlavia, borsiti da contusione dell'articolazione della spalla, per interventi di rianimazione. Psicologicamente ha paura di sottoporsi all'anestesia generale. Per favore dimmi quando, a giudicare dalle indicazioni, posso sottopormi alla prossima operazione e quale anestesia è indicata?

Risposta: Buonasera. Tipicamente, il gozzo nodulare viene operato in anestesia generale, sebbene alcuni chirurghi utilizzino anche l’anestesia locale. Fondamentalmente, la scelta del metodo di anestesia dipende da tre fattori: gli standard accettati in ospedale (in altre parole, le tradizioni), l'esperienza del chirurgo (non tutti i chirurghi possono eseguire un'anestesia locale di alta qualità) e l'anatomia del gozzo (dimensione, rapporto con i tessuti e gli organi vicini). Pertanto solo il chirurgo che eseguirà l'intervento su vostra madre potrà dirvi se è possibile eseguire l'intervento in anestesia locale.

Per quanto riguarda l'eventuale anestesia. L'asistolia dovuta alla somministrazione del mezzo di contrasto non è una situazione rara, ed è una delle complicanze conosciute e sempre attese della coronarografia, è cioè una complicanza della coronarografia e non dell'anestesia. Pertanto, l'asistolia che si è verificata, al contrario, non equivale in alcun modo a possibili difficoltà con l'imminente anestesia. Anche le fratture delle costole e dello sterno e la polmonite non sono una controindicazione all'anestesia, l'unica cosa è che l'anestesia di routine sarà possibile solo dopo che le fratture saranno guarite e non prima di 1 mese dopo il completo recupero dalla polmonite. Gli "infiltrati" dopo l'installazione di un catetere succlavio e la borsite dell'articolazione della spalla non sono una controindicazione all'anestesia.

Quali ostacoli all’anestesia potrebbero ancora esserci? Innanzitutto, questa è la condizione per la quale è stata eseguita l'angiografia coronarica e, in senso stretto, i risultati di questo studio. Non hai detto nulla al riguardo, ma questa informazione è molto importante. Pertanto, un recente infarto (meno di 6 mesi), un'angina instabile, un'angina stabile di classe funzionale 3-4 costituiranno una controindicazione alla chirurgia elettiva e, di conseguenza, all'anestesia. In secondo luogo, è importante sapere se è stato eseguito o meno lo stent delle arterie coronarie (se è installato uno stent, sarà possibile eseguire un'operazione pianificata non prima di 3-12 mesi, a seconda del tipo di stent).

Quale anestesia sarà indicata? Decine di libri di testo di anestesia sono dedicati alle peculiarità dell'anestesia per i pazienti con malattia coronarica, quindi semplicemente non è possibile presentare la loro essenza in multipli all'interno della sezione "Domande e risposte". Tuttavia, è ancora possibile rispondere alla tua domanda: a tua madre verrà mostrata un'anestesia eseguita professionalmente (questo è descritto in modo sufficientemente dettagliato nell'articolo "Che cos'è?").

Auguro sinceramente a tua madre salute, anestesia e intervento chirurgico sicuri!