Per decenni medici e cardiologi hanno cercato di trovare un modo per combattere questa malattia, hanno cercato farmaci e sviluppato metodi per espandere le arterie coronarie (angioplastica). E solo con l'introduzione di un metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica è apparsa una reale possibilità di un trattamento radicale e adeguato di questa malattia. Il metodo dell'innesto di bypass coronarico (metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta) durante la sua esistenza da 40 anni ha ripetutamente confermato il suo elevato. E se qualche anno fa il rischio di un intervento chirurgico rimaneva piuttosto elevato, grazie agli ultimi risultati della cardiochirurgia è stato possibile ridurlo al minimo. Tali evidenti progressi, prima di tutto, sono associati alla comparsa nell'arsenale dei chirurghi del metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta minimamente invasiva.
I risultati indiscutibili della cardiochirurgia, della cardiologia, dell'anestesiologia e della rianimazione hanno permesso di guardare con ottimismo al futuro del trattamento dell'IHD.
Il cuore e le sue arterie coronarie
Il cuore è un organo sorprendentemente complesso e allo stesso tempo affidabile. Dal momento della nostra nascita fino all'ultimo momento della nostra vita, funziona incessantemente, senza riposo e interruzioni del sonno. Durante una vita di 70 anni, il cuore fa circa 2207520000 contrazioni che assicurano questa vita e pompa 1324512000 litri di sangue.
La funzione principale del cuore è pompare, espellere il sangue dalle sue cavità, il cuore garantisce la fornitura di sangue arricchito di ossigeno a tutti gli organi e tessuti del nostro corpo.
Il cuore è un organo cavo muscolare, fisiologicamente diviso in due sezioni: destra e sinistra. La sezione destra, l'atrio destro e il ventricolo destro appartengono alla circolazione polmonare, mentre la sezione sinistra, composta anche dall'atrio sinistro e dal ventricolo sinistro, appartiene alla circolazione sistemica.
Nonostante una divisione così "frivola" del cuore in "grande" e "piccolo", ciò non influisce in alcun modo sul significato di queste sezioni: entrambe sono di vitale importanza. La parte destra del cuore, cioè l'atrio destro, riceve il sangue che scorre dagli organi, cioè già usato e povero di ossigeno, poi questo sangue entra nel ventricolo destro, e da lì attraverso il tronco polmonare fino ai polmoni, dove i gas avviene lo scambio in seguito al quale il sangue si arricchisce di ossigeno. Questo sangue entra nell'atrio sinistro, poi nel ventricolo sinistro, e da esso attraverso l'aorta viene “gettato fuori” nella circolazione sistemica, trasportando l'ossigeno necessario ad ogni cellula del nostro corpo.
Ma per compiere questo lavoro “titanico”, il cuore ha bisogno anche di sangue ossigenato. E sono le arterie coronarie del cuore, il cui diametro non supera i 2,5 mm, l'unico modo per fornire sangue al muscolo cardiaco. A questo proposito, non è necessario parlare del significato delle arterie coronarie.
Ragioni per lo sviluppo della malattia coronarica
Nonostante tale importanza, le arterie coronarie non sono sfuggite al destino di tutte le altre strutture del nostro corpo che periodicamente falliscono. Ma non è proprio giusto che ogni pezzo di strutto, ogni bignè mangiato o ogni pezzo di "anatra alla pechinese" lasci il segno sull'arteria coronaria, che non sa nemmeno di cosa si tratta! Tutti questi prodotti “prelibati” ad alto contenuto di grassi aumentano il livello di colesterolo nel sangue, che nella stragrande maggioranza dei casi è la causa dell’aterosclerosi, una delle malattie più terribili e difficili da trattare (se non addirittura curabili) che possono colpire tutti i nostri vasi arteriosi. E le arterie coronarie del cuore sono qui, purtroppo, in prima fila. Depositandosi sulla superficie interna delle arterie, il colesterolo si trasforma gradualmente ma inesorabilmente in una placca aterosclerotica, che, oltre al colesterolo, include calcio, che rende la placca irregolare e dura. Sono queste placche che costituiscono il substrato anatomico per lo sviluppo dell'IHD. Le placche aterosclerotiche possono formarsi in un vaso, quindi si parla di una lesione di un singolo vaso e possono formarsi diverse arterie coronarie, che si chiama, rispettivamente, una lesione multivasale, nel caso in cui le placche si trovano nei vasi diversi in ciascuna, allora questa è chiamata arteria aterosclerotica coronarica multifocale (comune). A seconda dello sviluppo della placca, il lume dell'arteria coronaria si restringe da una leggera stenosi (restringimento) all'occlusione completa (blocco). Questo è il motivo della violazione dell'apporto di sangue al muscolo cardiaco, causandone l'ischemia o la necrosi (attacco cardiaco). Le cellule del muscolo cardiaco sono estremamente sensibili al livello di ossigeno nel sangue in entrata e, pertanto, qualsiasi sua diminuzione influisce negativamente sul lavoro dell'intero cuore.
Sintomi della malattia coronarica
Il primo segnale della malattia sono gli attacchi di dolore retrosternale (angina pectoris) che si verificano durante l'esercizio fisico, lo stress psico-emotivo, l'ipertensione o semplicemente a riposo. Allo stesso tempo, non esiste una dipendenza diretta dall'entità del danno alle arterie coronarie e dalla gravità dei sintomi clinici. Ci sono casi in cui i pazienti con una lesione critica delle arterie coronarie si sentivano abbastanza bene e non si lamentavano, e solo l'esperienza dei loro medici ha permesso di sospettare una malattia in agguato e salvare i pazienti da un disastro imminente. Questi rari casi appartengono alla categoria delle cosiddette ischemie “silenziose” o indolori e rappresentano una condizione estremamente pericolosa.
Oltre ai classici disturbi dietro lo sterno, la malattia coronarica può manifestarsi con aritmie cardiache, mancanza di respiro o, semplicemente, debolezza generale, affaticamento e riduzione delle prestazioni. Tutti questi sintomi, che compaiono nella mezza età, vale a dire dopo i 30 anni, dovrebbero essere interpretati a favore del sospetto di malattia coronarica e servire come motivo per un esame approfondito.
La conclusione logica della malattia coronarica non trattata o trattata in modo inadeguato è l'infarto del miocardio o i disturbi del ritmo cardiaco incompatibili con la vita - fibrillazione ventricolare, comunemente chiamata "arresto cardiaco".
Metodi per la diagnosi della malattia coronarica
È molto deludente che nella maggior parte dei casi tutto ciò che è “spaventoso” possa essere evitato, è solo necessario rivolgersi a uno specialista al momento giusto. La medicina moderna dispone di molti strumenti che consentono di esplorare lo stato del sistema cardiovascolare nei minimi dettagli, fare una diagnosi in tempo e determinare le tattiche di ulteriore trattamento. Uno dei metodi più semplici e ampiamente disponibili per esaminare il cuore è l’elettrocardiografia (ECG). Questo “amico” vecchio di decenni può registrare i cambiamenti caratteristici dell’ischemia miocardica e dare luogo a una riflessione più profonda. In questo caso, i metodi degli stress test, dell'esame ecografico del cuore e dei metodi di ricerca dei radioisotopi sono altamente istruttivi. Ma prima le cose principali. I test da sforzo (il più popolare è il “bike test”) consentono di identificare le aree di ischemia miocardica che si verificano durante l'esercizio, nonché di determinare la soglia di “tolleranza”, che indica la capacità di riserva del sistema cardiovascolare. L'esame ecografico del cuore, la cardiografia ECHO, consente di valutare la contrattilità complessiva del cuore, valutarne le dimensioni, lo stato dell'apparato valvolare del cuore (chi ha dimenticato l'anatomia, lasciate che ve lo ricordi: gli atri e i ventricoli sono separati da valvole, tricuspide a destra e mitrale a sinistra, così come altre due valvole che bloccano le uscite dai ventricoli, da destra - la valvola del tronco dell'arteria polmonare, e da sinistra - la valvola aortica), come nonché per identificare aree del miocardio colpite da ischemia o da un precedente infarto. I risultati di questo studio determinano in gran parte la scelta della strategia terapeutica futura. Questi metodi possono essere eseguiti in regime ambulatoriale, cioè senza ricovero ospedaliero, cosa che non si può dire del metodo radioisotopico per lo studio della perfusione (afflusso di sangue) del cuore. Questo metodo consente di registrare con precisione le aree del miocardio che soffrono di "fame" di sangue - ischemia. Tutti questi metodi sono alla base dell'esame di un paziente con sospetta malattia coronarica. Tuttavia, il “gold standard” per la diagnosi della malattia coronarica è l’angiografia coronarica. Questo è l'unico metodo che consente di determinare con assoluta precisione il grado e la localizzazione del danno alle arterie coronarie del cuore ed è decisivo nella scelta di ulteriori tattiche di trattamento. Il metodo si basa sull'esame radiografico delle arterie coronarie nel cui lume viene introdotta una sostanza radiopaca. Questo studio è piuttosto complesso e viene effettuato solo in istituti specializzati. Tecnicamente questa procedura si esegue nel seguente modo: in anestesia locale, viene inserito nel lume del femore (eventualmente anche attraverso le arterie degli arti superiori) un catetere che viene poi fatto passare e inserito nel lume delle arterie coronarie. Attraverso il lume del catetere viene fornito un mezzo di contrasto, la cui distribuzione viene registrata utilizzando una speciale macchina a raggi X. Nonostante l’allarmante complessità di questa procedura, il rischio di complicanze è minimo e l’esperienza nell’esecuzione di questo esame è milioni.
Metodi per il trattamento della malattia coronarica
La medicina moderna dispone di tutto l'arsenale necessario di metodi per il trattamento della malattia coronarica e, soprattutto, tutti i metodi proposti hanno un'esperienza estremamente ampia. Naturalmente, il metodo più antico e collaudato per il trattamento della malattia coronarica è il farmaco. Tuttavia, il concetto moderno di approccio al trattamento della malattia coronarica si sta chiaramente orientando verso metodi più aggressivi per il trattamento di questa malattia. L'uso della terapia farmacologica è limitato allo stadio iniziale della malattia o alle situazioni in cui la scelta di ulteriori tattiche non è stata ancora completamente determinata, o a quegli stadi della malattia in cui la correzione chirurgica o l'angioplastica sono impossibili a causa di una grave aterosclerosi diffusa delle arterie coronarie del cuore. Pertanto, la terapia farmacologica non è in grado di risolvere la situazione in modo adeguato e radicale e, secondo numerosi dati scientifici, è significativamente inferiore al metodo chirurgico di trattamento o all'angioplastica.
Un altro metodo di trattamento dell'IHD è il metodo della cardiologia interventistica: angioplastica e stent delle arterie coronarie. Il vantaggio indiscutibile di questo metodo è il rapporto tra trauma ed efficacia. La procedura viene eseguita allo stesso modo dell'angiografia coronarica, con l'unica differenza che durante questa procedura viene inserito nel lume dell'arteria un palloncino speciale, gonfiandolo è possibile espandere il lume dell'arteria coronaria ristretta, in alcuni casi, per prevenire la ristenosi (stenosi), viene installato uno stent metallico nel lume dell'arteria. Tuttavia, l’applicazione di questo metodo è fortemente limitata. Ciò è dovuto al fatto che ci si aspetta un buon effetto da esso solo in casi rigorosamente definiti di lesioni aterosclerotiche, in altre situazioni più gravi, non solo può non dare il risultato atteso, ma anche essere dannoso. Inoltre, la durata dei risultati e l'effetto dell'angioplastica e dello stent, secondo molti studi, sono significativamente inferiori al metodo chirurgico di trattamento della malattia coronarica. Ed è per questo che l'intervento di rivascolarizzazione miocardica diretta, oggi, è generalmente considerato il modo più adeguato per trattare la malattia coronarica.
Oggi esistono due metodi fondamentalmente diversi di intervento chirurgico di bypass coronarico: l'innesto di bypass coronarico tradizionale e l'innesto di bypass coronarico minimamente invasivo, entrato nella pratica clinica non più di 10 anni fa e ha rappresentato una vera rivoluzione nella chirurgia coronarica.
L'innesto di bypass coronarico tradizionale viene eseguito attraverso un ampio accesso (sternotomia-dissezione longitudinale dello sterno), a cuore fermo e, di conseguenza, utilizzando una macchina cuore-polmone.
La tecnica mini-invasiva di bypass aorto-coronarico prevede l'esecuzione di un intervento chirurgico a cuore battente e senza l'utilizzo di una macchina cuore-polmone. Ciò ha permesso di cambiare radicalmente gli approcci agli approcci chirurgici, consentendo in un'ampia percentuale di casi di non ricorrere ad un approccio di grande sternotomia, ma di eseguire il volume di intervento chirurgico necessario attraverso i cosiddetti mini-approcci: ministernotomia o minitoracotomia. Tutto ciò ha permesso di rendere queste operazioni meno traumatiche, per evitare numerose complicazioni inerenti all'uso del bypass cardiopolmonare (sviluppo nel periodo postoperatorio di disturbi complessi del sistema di coagulazione del sangue, sviluppo di complicazioni dal sistema nervoso centrale, polmoni, reni e fegato) e, cosa estremamente importante, ampliare significativamente le indicazioni all'intervento di bypass coronarico, rendendo possibile il trattamento chirurgico di un'ampia categoria di pazienti che, a causa della gravità della condizione, sia in termini di funzionalità cardiaca che di altre malattie croniche, per le quali l'intervento chirurgico con circolazione artificiale era controindicato. Questo gruppo di pazienti comprende pazienti con insufficienza renale cronica, con malattie oncologiche, che hanno avuto incidenti cerebrovascolari in passato e molti altri.
Tuttavia, indipendentemente dal metodo di trattamento chirurgico, l'essenza dell'operazione è la stessa e consiste nel creare un percorso del flusso sanguigno (shunt) bypassando la sezione stenotica dell'arteria coronaria. Nella versione tradizionale, tecnicamente, l'operazione si effettua nel seguente modo. In anestesia generale, viene eseguita una sternotomia mediana, contemporaneamente un'altra squadra di chirurghi isola la cosiddetta grande vena safena della gamba, che successivamente diventa un bypass. Le vene possono essere prelevate da una gamba e, se necessario, da entrambe le gambe. Quando si esegue un'operazione in condizioni di bypass cardiopolmonare, il passo successivo è collegare una macchina cuore-polmone e un arresto cardiaco. In questo caso, il mantenimento dell'attività vitale dell'intero organismo viene effettuato esclusivamente grazie a questo apparato. Nel caso di un'operazione con un nuovo metodo, cioè a cuore battente, questa fase è assente, il cuore non si ferma e, di conseguenza, tutti i sistemi del corpo continuano a funzionare come al solito. La fase principale dell'operazione è l'implementazione delle cosiddette anastomosi, connessioni tra lo shunt (ex vena) e, da un lato, con l'aorta e, dall'altro, con l'arteria coronaria. Il numero di shunt corrisponde al numero di arterie coronarie interessate.
Recentemente è stata sempre più utilizzata la tecnica della rivascolarizzazione miocardica mini-invasiva, ovvero l'esecuzione di un intervento tramite mini-accessi, la cui lunghezza non supera i 5-6 cm. In questo caso sono possibili varie opzioni, questa può essere una ministernotomia (longitudinale dissezione parziale dello sterno, che permette di non disturbarne la stabilità), e minitoracotomia (accesso che passa tra le costole, cioè senza attraversare le ossa). In questo caso, il rischio di sviluppare molte complicazioni postoperatorie, come l'instabilità dello sterno, le complicanze purulente, è ridotto al minimo. Significativamente meno dolore nel periodo postoperatorio.
Oltre alle vene, possono essere utilizzate anche la cosiddetta arteria toracica interna, che corre lungo la superficie interna della parete anteriore del torace, e l'arteria radiale (la stessa arteria sulla quale di tanto in tanto sentiamo il polso). shunt. Allo stesso tempo, è generalmente accettato che le arterie toraciche interne e radiali siano di qualità superiore ai bypass venosi. Tuttavia, la decisione di utilizzare l'uno o l'altro tipo di shunt viene decisa caso per caso individualmente.
Periodo postoperatorio
Il primo giorno il paziente si trova nel reparto di terapia intensiva sotto costante monitoraggio e supervisione medica con rigoroso riposo a letto, che viene annullato dal momento del trasferimento al reparto - approssimativamente il secondo o terzo giorno.
Fin dalla prima ora dopo l'intervento inizia il processo di guarigione dei tessuti sezionati durante l'intervento. Il tempo necessario per il completo ripristino dell'integrità è diverso per i diversi tessuti: la pelle e il grasso sottocutaneo guariscono in tempi relativamente brevi - circa 10 giorni, e il processo di fusione dello sterno dura due mesi. E in questi due mesi è necessario creare le condizioni più favorevoli per il passaggio di questo processo, che si riduce alla massima riduzione del carico su quest'area. Per fare questo, per un mese è necessario dormire solo sulla schiena, tenere il petto con una mano quando si tossisce, astenersi dal sollevare pesi, piegarsi bruscamente, gettare le braccia dietro la testa ed è anche auspicabile indossare costantemente un corsetto per il torace per circa due mesi. Basta alzarsi dal letto e sdraiarsi su di esso: o con l'aiuto di un'altra persona che ti solleverà e abbasserà per il collo, sostenendo completamente il peso del tuo corpo, oppure lungo una corda legata davanti al fianco del letto, in modo da alzarsi e abbassarsi grazie alla forza delle mani e non alla stampa e ai muscoli pettorali. Va inoltre ricordato che anche dopo due mesi si dovrebbe evitare uno sforzo fisico intenso sul cingolo scapolare e si dovrebbero evitare lesioni allo sterno.
Se hai effettuato un'operazione tramite mini-accesso, questi avvisi non sono necessari.
È possibile eseguire le procedure dell'acqua solo dopo aver rimosso le suture, cioè dopo aver ripristinato l'integrità della pelle nell'area dell'incisione postoperatoria, tuttavia, l'area delle suture non deve essere strofinata intensamente con un panno ed è meglio astenersi dal fare bagni caldi per due settimane dopo aver rimosso le suture.
Come accennato in precedenza, una grande vena safena prelevata dalla gamba potrebbe fungere da bypass e, a causa della ridistribuzione del deflusso sanguigno avvenuta durante questo, entro 1–1,5 mesi possono verificarsi edema degli arti inferiori e dolore, il che, in linea di principio , è una variante della norma. E anche se non c'è nulla di terribile in questo, tuttavia, è meglio evitarlo, per cui la gamba deve essere fasciata con una benda elastica ed esattamente come ti ha mostrato il medico. La benda viene applicata la mattina prima di alzarsi dal letto e rimossa la sera. Dormi, preferibilmente con i piedi su una piattaforma rialzata.
Molta attenzione nel processo di riabilitazione dopo CABG viene prestata al ripristino dell'attività fisica. L'aumento graduale, giorno dopo giorno, dell'attività fisica è un fattore necessario per un rapido ritorno a una vita piena. E qui la camminata occupa un posto speciale, essendo il modo di allenamento più familiare e fisiologico, migliora significativamente lo stato funzionale del miocardio, aumentandone la capacità di riserva e rafforzando il muscolo cardiaco. Si può iniziare a camminare subito dopo il trasferimento in reparto, ma il percorso formativo si basa su regole ferree che aiutano ad evitare complicazioni.
- Prima di camminare, devi riposare per 5-7 minuti, contare il polso.
- Il ritmo della camminata dovrebbe essere di 70-90 passi al minuto (4,0-5,0 km/h).
- In questo caso, la frequenza cardiaca non deve superare il cosiddetto livello di allenamento, che viene calcolato secondo la seguente formula: la frequenza cardiaca iniziale più il 60% del suo aumento durante l'esercizio. Il polso durante l'esercizio, a sua volta, è 190, la tua età. Ad esempio: hai 50 anni, quindi la frequenza cardiaca durante l'esercizio sarà 190-50 = 140. La frequenza cardiaca a riposo è di 70 battiti al minuto. L'aumento è 140 - 70 = 70, il 60% di questo numero è 42. Pertanto, la purezza dell'allenamento del polso dovrebbe essere 70 + 42 = 112 battiti al minuto.
- Puoi camminare con qualsiasi tempo, ma non al di sotto della temperatura dell'aria - 20 o - 15 con vento.
- L'orario migliore per passeggiare è dalle 11:00 alle 13:00 e dalle 17:00 alle 19:00.
- Non parlare né fumare mentre si cammina.
- Alla fine della degenza ospedaliera dovresti camminare per circa 300 - 400 metri al giorno, aumentando gradualmente le tue passeggiate nei successivi 6 mesi fino a 3 - 3,5 km due volte al giorno, cioè 6 - 7 km al giorno.
- Se si avverte dolore nella zona del cuore, debolezza, vertigini, ecc. È necessario interrompere il carico e consultare un medico.
- Quando si cammina è consigliabile monitorare la propria postura.
Oltre a camminare, salire le scale ha un ottimo effetto allenante. Anche in questo caso dovranno essere rispettate le seguenti regole:
- Le prime due settimane a salire non più di uno o due piani.
- Il ritmo consigliato è salire 3 - 4 piani superando 60 gradini in 1 minuto.
- L'inspirazione viene eseguita a riposo, durante l'espirazione si superano 3-4 passaggi, una pausa di riposo.
- La valutazione della propria preparazione è determinata dalla frequenza del polso, e quando si salgono 4-5 piani ad un ritmo normale (60 passi al minuto), il risultato è ottimo quando il polso non supera i 100 battiti, 120 battiti sono buoni, 140 è soddisfacente e cattivo se la frequenza cardiaca è superiore a 140 battiti.
Naturalmente, gli esercizi fisici non sostituiscono in alcun modo i farmaci o altre procedure mediche, ma ne costituiscono un'aggiunta indispensabile. Possono ridurre significativamente la durata del periodo di riabilitazione e aiutare a tornare alla vita normale. E sebbene quando si lascia l'ospedale e si esce dal controllo costante dei medici, la loro attuazione dipenda interamente da te, ti consigliamo vivamente di continuare l'allenamento fisico, aderendo allo schema proposto. Va notato che l'intero processo di riabilitazione viene completato approssimativamente entro il sesto mese dopo l'operazione.
Nonostante il fatto che con lo stato attuale della medicina il trauma psicologico derivante dall'operazione sia ridotto al minimo, questo aspetto della riabilitazione non è l'ultimo nel complesso generale delle misure riabilitative e dipende quasi completamente dal paziente stesso. Di grande importanza qui è l'autoipnosi (training autogeno), che può prepararti in modo significativamente ottimistico per l'imminente processo di riabilitazione, la vita successiva, infondere fiducia e forza. Ma se dopo l'intervento sei preoccupato per il "disagio mentale" e la sensazione associata di ansia, paura, insonnia, diventi irritabile, allora puoi ricorrere alla correzione medica. In tali condizioni, i farmaci sedativi hanno un buon effetto: erba madre, radice di valeriana, corvalolo, ecc. A volte la situazione è completamente opposta e si avverte debolezza, letargia, apatia, depressione, quindi in questi casi è consigliabile utilizzare il so- chiamati antidepressivi, naturalmente previo accordo con il proprio medico. Tuttavia, in molti casi è possibile fare a meno dell'uso di farmaci, e questo è ampiamente facilitato dal metodo di allenamento fisico sopra descritto; un buon effetto è stato ottenuto durante il corso del massaggio generale. Il processo di lavoro e adattamento sociale dipende in gran parte da quanto stabile sarà il tuo stato psicologico.
Nella vita di ogni persona, il lavoro preferito occupa un posto importante e il ritorno ad esso dopo un'operazione ha un grande significato sociale e personale. Nonostante il fatto che il CABG sia considerato un metodo altamente efficace per il trattamento della malattia coronarica, in grado di eliminare quasi completamente i sintomi di questa malattia e riportarti a una vita piena, ci sono ancora dei limiti associati sia alla malattia di base che all'operazione stessa . Molti di essi si applicano all'area della tua attività lavorativa. Professioni così pesanti ed impegnative che, oltre agli elevati costi fisici, comportano un'elevata tensione nervosa, sono controindicate per te. È estremamente indesiderabile lavorare associato a uno stress fisico significativo, trovarsi in aree meteorologicamente sfavorevoli con basse temperature e forti venti, esposizione a sostanze tossiche e lavorare di notte. Certo, è molto difficile rinunciare alla tua professione preferita. Tuttavia, tornando ad esso, è necessario creare per te stesso le condizioni più parsimoniose e confortevoli, per quanto possibile. Cerca di evitare lo stress nervoso, il superlavoro, lo sforzo fisico, osserva rigorosamente il regime, dandoti l'opportunità di riposare e riprenderti completamente.
Tra i fattori che determinano il grado di adattamento postoperatorio, un posto speciale è occupato dal processo di riabilitazione sessuale. E ci sembra inaccettabile ignorare una questione così importante con la nostra attenzione. Siamo consapevoli che la vita intima di ogni persona è chiusa ai consigli e, soprattutto, alle restrizioni. Ma, prendendoci un certo coraggio, vogliamo mettervi in guardia da quei pericoli che
possono restare in agguato nelle prime fasi del ritorno all'attività sessuale dopo l'intervento chirurgico. La tensione vissuta durante il rapporto è equiparata al compimento di un grande sforzo fisico e questo non va dimenticato. Durante le prime due o tre settimane, il sesso attivo dovrebbe essere completamente abbandonato e nei due mesi successivi è preferibile il ruolo di un partner passivo, che aiuterà a ridurre al minimo i costi energetici e quindi a minimizzare il rischio di possibili complicazioni a carico del sistema cardiovascolare. . Tuttavia, con un alto grado di certezza, possiamo dire che alla fine del processo di riabilitazione potrete tornare pienamente alla vostra vita personale abituale.
Nelle nostre raccomandazioni, vorremmo dare un posto speciale ai consigli sulla dieta e sulla dieta. Sicuramente sapete che la causa principale della malattia coronarica sono le lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici. E il trattamento chirurgico risolve solo in parte questo problema, fornendo il flusso sanguigno bypassando la sezione dell'arteria cardiaca ristretta dalla placca di colesterolo. Ma, sfortunatamente, la chirurgia è completamente impotente di fronte alla possibilità di progressione futura delle lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici e, di conseguenza, al ritorno dei sintomi di insufficiente afflusso di sangue al miocardio. Un corso di eventi così triste può essere prevenuto solo seguendo una dieta rigorosa volta a ridurre il colesterolo e i grassi, oltre a ridurre il contenuto calorico totale della dieta a 2500 kcal al giorno. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sviluppato e testato un sistema di nutrizione dietetica che vi consigliamo vivamente.
Il contenuto calorico ottenuto dai diversi prodotti è distribuito come segue:
1. I grassi totali non superano il 30% delle calorie totali.
grassi saturi inferiori al 10% delle calorie totali.
grassi polinsaturi inferiori al 10% delle calorie totali.
grassi monoinsaturi dal 10% al 15% delle calorie totali
2. Carboidrati dal 50% al 60% delle calorie totali.
3. Proteine dal 10% al 20% delle calorie totali.
4. Colesterolo inferiore a 300 mg al giorno.
Ma per ottenere il risultato desiderato, è necessario utilizzare solo quei prodotti il cui consumo fornisce sia l'assunzione di tutti i nutrienti necessari nel corpo che la dieta.
Pertanto, la tua dieta dovrebbe essere ben bilanciata e ponderata. Vogliamo consigliarti di utilizzare i seguenti prodotti:
1. Carne. Usa tagli magri di manzo, agnello o maiale. Prima della cottura eliminate ogni grasso ed è meglio se la carne viene cotta utilizzando oli vegetali durante la frittura o, ancor più preferibilmente, bollita. È necessario limitare l'uso dei sottoprodotti: fegato, reni, cervello a causa del loro alto contenuto di colesterolo.
2. Uccello. Viene data una netta preferenza alla carne di pollo bianca magra (petto). È preferibile anche cucinarlo con oli vegetali o bollirlo. Prima della cottura è consigliabile eliminare la pelle, ricca di colesterolo.
3. Latticini. L'utilizzo dei latticini, come fonte di un gran numero di sostanze necessarie all'organismo, è parte integrante della dieta quotidiana. È necessario utilizzare latte scremato, yogurt, ricotta, kefir, latte cotto fermentato, yogurt. Sfortunatamente, il formaggio molto gustoso, ma anche molto grasso, principalmente lavorato, dovrà essere abbandonato. Lo stesso vale per la maionese, la panna acida grassa e la panna.
4 uova. L'uso del tuorlo d'uovo, a causa del suo alto contenuto di colesterolo, dovrebbe essere ridotto a 2 pezzi a settimana. In questo caso, l'apporto proteico non è limitato.
5. Pesce e frutti di mare. Il pesce contiene pochi grassi e molti elementi minerali utili ed essenziali. La preferenza è data alle varietà magre di pesce e alla cottura senza l'uso di grassi animali. Estremamente indesiderabile è l'uso di gamberetti, calamari e granchi, nonché di caviale a causa della grande quantità di colesterolo in essi contenuto.
6. Grassi e oli. Nonostante siano i colpevoli indiscussi dello sviluppo dell'aterosclerosi e dell'obesità, non è possibile escluderli completamente dalla dieta quotidiana. È necessario limitare drasticamente il consumo di alimenti ricchi di grassi saturi: strutto, grassi di maiale e montone, margarina dura, burro. La preferenza è data ai grassi liquidi di origine vegetale: girasole, mais, oliva e margarina morbida. Il loro numero non deve superare i 30-40 grammi al giorno.
7. Verdura e frutta. Vogliamo sottolineare che frutta e verdura dovrebbero essere parte integrante della tua dieta quotidiana. La preferenza incondizionata è data alla frutta e alla verdura fresca e appena congelata. Dovresti astenervi dall'uso di composte dolci, marmellate, marmellate e frutta candita. Non ci sono restrizioni speciali sull'uso delle verdure. Tutti sono una fonte di vitamine e minerali. Ma nella loro preparazione bisognerebbe ridurre l’uso dei grassi animali, sostituendoli con quelli vegetali. L'uso della frutta secca dovrebbe essere limitato e, sebbene contengano principalmente grassi vegetali, il loro contenuto calorico è estremamente elevato.
8. Farine e prodotti da forno. Il loro apporto può essere aumentato sostituendo gli alimenti grassi, ma dato il loro alto contenuto calorico, non deve essere eccessivo. La preferenza è data alla segale, al pane di crusca. La farina d'avena cotta in acqua ha un pronunciato effetto anticolesterolemico. Il grano saraceno e la semola di riso non sono privi di proprietà curative. Dolciumi, muffin, cioccolato, gelati, marmellata, marshmallow dovrebbero essere il più limitati possibile. Questo vale in misura minore per la pasta, non contengono praticamente grassi e il loro utilizzo è limitato solo a causa del loro alto contenuto calorico.
9. Bevande. Il consumo di alcol non deve superare i 20 grammi al giorno in termini di alcol etilico. È preferibile bere vino rosso secco e birra in una quantità massima di 200 ml al giorno. Dovresti limitare l'uso di liquori forti e dolci.
Se i livelli di colesterolo non possono essere ridotti con la dieta, ciò dovrebbe essere fatto ricorrendo alla terapia farmacologica, preferibilmente sotto controllo medico. Per diagnosticare tempestivamente l'ipercolesterolemia, è necessario controllarne regolarmente il livello nel sangue.
Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che se avete domande, soprattutto se avete un aumento della pressione sanguigna o qualsiasi fastidio nella zona del cuore, dovreste contattare immediatamente i medici che vi hanno operato, poiché solo loro hanno le informazioni più complete sullo stato del tuo cuore: - il sistema vascolare e le complessità dell'operazione. È inoltre opportuno sottoporsi ad un secondo esame dopo sei mesi, e poi un anno dopo, che deve necessariamente comprendere una ripetuta angiografia coronarica.
Il metodo chirurgico si è diffuso ed è entrato saldamente nell'arsenale di strumenti nel complesso trattamento dei pazienti con malattia coronarica. L'idea di creare uno shunt di bypass tra l'aorta e il vaso coronarico, bypassando l'area interessata e ristretta dall'aterosclerosi, fu attuata clinicamente nel 1962 da David Sabiston, che utilizzò la grande vena safena come protesi vascolare, posizionando uno shunt tra l'aorta e il vaso coronarico. aorta e l'arteria coronaria. Nel 1964, il chirurgo di Leningrado V.I. Kolesov creò la prima anastomosi tra l'arteria toracica interna e l'arteria coronaria sinistra. Numerosi interventi precedentemente proposti volti ad eliminare l'angina pectoris sono attualmente di interesse storico (rimozione dei linfonodi simpatici, resezione delle radici posteriori del midollo spinale, simpatectomia periarteriosa delle arterie coronarie, tiroidectomia in combinazione con simpatectomia cervicale, scarificazione dell'epicardio, cardiopericardiopessi , sutura all'epicardio del lembo omentale della gamba, legatura delle arterie mammarie interne). Nella chirurgia coronarica, nella fase diagnostica, è ampiamente utilizzato l'intero arsenale di metodi diagnostici tradizionalmente utilizzati nella pratica cardiologica (ECG, compresi test da sforzo e test farmacologici; metodi radiologici: radiografia del torace; metodi con radionuclidi; ecocardiografia, ecocardiografia da stress). Il cateterismo del cuore sinistro consente la misurazione della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro, importante per valutarne la capacità funzionale, soprattutto se questo studio è combinato con la misurazione della gittata cardiaca. La ventricolografia sinistra consente di studiare il movimento delle pareti e la loro cinetica, nonché di calcolare il volume e lo spessore delle pareti del ventricolo sinistro, valutare la funzione contrattile e calcolare la frazione di eiezione. L'angiografia coronarica selettiva, sviluppata e introdotta nella pratica clinica da F. Sones nel 1959, è intesa per la visualizzazione obiettiva delle arterie coronarie e dei rami principali, lo studio del loro stato anatomico e funzionale, il grado e la natura del processo aterosclerotico, i collaterali compensatori circolazione, il letto distale delle arterie coronarie, ecc. E. L'angiografia coronarica selettiva nel 90-95% dei casi riflette oggettivamente e accuratamente lo stato anatomico del letto coronarico. Indicazioni per l'angiografia coronarica e la ventricolografia sinistra:
- Ischemia miocardica rilevata mediante metodi diagnostici non invasivi
- La presenza di qualsiasi tipo di angina pectoris, confermata da metodi di ricerca non invasivi (cambiamenti nell'ECG a riposo, un test con un'attività fisica dosata, monitoraggio quotidiano dell'ECG)
- Anamnesi di infarto miocardico seguito da angina pectoris postinfartuale
- Infarto miocardico in qualsiasi fase
- Monitoraggio pianificato dello stato del letto coronarico di un cuore trapiantato
- Valutazione preoperatoria dello stato del letto coronarico in pazienti di età superiore a 40 anni con malattia valvolare.
Negli ultimi decenni, la rivascolarizzazione miocardica mediante dilatazione transluminale con palloncino (angioplastica) delle arterie coronarie stenotiche è stata utilizzata nel trattamento della malattia coronarica. Il metodo è stato introdotto nella pratica cardiologica nel 1977 da A. Gruntzig. Un'indicazione all'angioplastica è una lesione emodinamicamente significativa dell'arteria coronaria nelle sue sezioni prossimali (ad eccezione delle stenosi ostiali) in assenza di gravi calcificazioni e danni al letto distale di questa arteria. Per ridurre la frequenza delle recidive, l'angioplastica con palloncino viene integrata con l'impianto di speciali strutture atrombogeniche - stent - nel sito della stenosi (Fig. 1). Una condizione necessaria per eseguire l'angioplastica delle arterie coronarie è la disponibilità di un'équipe operatoria e chirurgica pronta ad eseguire un bypass coronarico di emergenza in caso di complicanze.
2015 NMHC. N.I. Pirogov.
L'uso totale o parziale dei materiali del sito senza autorizzazione scritta è severamente vietato.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA IHD
Il trattamento farmacologico della malattia coronarica cronica viene effettuato principalmente in due modi: 1) aumentando il flusso sanguigno nelle arterie coronarie per migliorare la perfusione del miocardio ischemico; 2) una diminuzione della richiesta di ossigeno da parte del miocardio ischemico. I nitrati sono potenti vasodilatatori coronarici, l'effetto vasodilatatore è principalmente sul letto venoso. Una diminuzione del ritorno del sangue venoso aiuta a ridurre la richiesta di ossigeno del miocardio. I beta-bloccanti riducono la frequenza e la forza delle contrazioni cardiache, il che aiuta anche a ridurre il metabolismo nel miocardio. I calcioantagonisti sono potenti vasodilatatori coronarici e sono prevalentemente efficaci nello spasmo coronarico. Inoltre, i suddetti gruppi di farmaci riducono la pressione sanguigna, riducendo così il postcarico. L'introduzione di farmaci che bloccano i recettori beta-adrenergici, nitrati a lunga durata d'azione e calcioantagonisti nella pratica del trattamento dell'IHD ha migliorato significativamente i risultati del trattamento. Tuttavia, esiste un ampio gruppo di pazienti che necessitano di un trattamento chirurgico. Lo sviluppo degli interventi di rivascolarizzazione diretta è stato facilitato dall'introduzione della coronarografia. Il metodo dell'angiografia coronarica selettiva fu utilizzato per la prima volta nella Cleveland Clinic (USA) dal cardiologo F. Sounes nel 1959. Fondamentalmente ora per eseguire l'angiografia coronarica viene utilizzato l'accesso attraverso l'arteria femorale secondo Seldinger. Un catetere speciale viene fatto passare attraverso la bocca dell'arteria coronaria. Grazie ai fori laterali, il catetere non ostruisce le arterie coronarie e non interrompe il flusso sanguigno in esse durante lo studio. Quindi viene iniettata una sostanza radiopaca e vengono visualizzati alternativamente i sistemi delle arterie coronarie sinistra e destra. Le ricerche vengono effettuate su impianti angiografici speciali (la ditta "Siemens" e altri). Durante questa procedura, vengono determinati anche numerosi parametri diversi che indicano lo stato dell'attività cardiaca (frazione di eiezione, indice cardiaco, contrattilità miocardica, ovviamente - pressione diastolica nel ventricolo sinistro e altri) e viene eseguita anche la ventricolografia sinistra. Durante quest'ultimo è possibile diagnosticare la presenza di un aneurisma del ventricolo sinistro o di aree di trombosi.
L'operazione CABG viene eseguita utilizzando il bypass cardiopolmonare extracorporeo e la cardioplegia a cuore spento ("secco"). L'accesso al cuore avviene tramite una sternotomia mediana longitudinale completa. Successivamente vengono incannulate l'aorta ascendente, la vena cava (o l'atrio destro a sbalzo) e viene collegata una macchina cuore-polmone (AIC). Contemporaneamente vengono prelevati i tronchi principali delle vene safene dagli arti inferiori della persona operata. Successivamente viene clampata l'aorta ascendente e viene eseguito l'arresto cardiaco cardioplegico. Anastomosi distali sovrapposte tra autovene e arterie coronarie. Il numero di shunt applicati (2-9, 4 in media) dipende dallo stato del letto coronarico. Per eseguire un'anastomosi mammario-coronarica, l'arteria mammaria interna sinistra viene isolata insieme ai tessuti e alle vene circostanti sotto forma di lembo vascolare-muscolare (in situ) o mediante scheletratura. Viene mobilizzato con l'aiuto di un coagulatore e i suoi piccoli rami laterali vengono tagliati o cauterizzati con un elettrocoagulatore. L'arteria mammaria interna destra viene prevalentemente isolata mediante scheletratura. Prima della fine dell'occlusione, vengono adottate attentamente misure per prevenire il verificarsi di embolia gassosa. Il morsetto viene quindi rimosso dall'aorta. Sullo sfondo della continua prevenzione dell'embolia gassosa con l'aiuto di un defibrillatore, l'attività cardiaca viene ripristinata. Successivamente vengono sovrapposte le anastomosi prossimali con l'aorta ascendente e l'AIC viene disattivato. Dopo la decannulazione, viene eseguita la sutura strato per strato della ferita, lasciando i drenaggi nella cavità pericardica.
IHD - indicazioni al trattamento chirurgico
Nel 1962, D. Sabiston eseguì la prima rivascolarizzazione chirurgica diretta del miocardio utilizzando CABG autovenoso presso la Duke University (USA). Purtroppo il paziente è morto a causa di un ictus il 2° giorno dopo l'operazione.
Nel 1964 Il Dr. Garret della Clinica M. DeBakey ha eseguito per la prima volta con successo un CABG autovenoso dell'arteria coronaria destra. Lo shunt era pervio 7 anni dopo l'intervento.
25 febbraio 1964 anno a Leningrado, il professor V. I. Kolesov, per la prima volta al mondo, eseguì la rivascolarizzazione dell'arteria circonflessa mediante. arteria mammaria interna. Successivamente, lui e il suo gruppo hanno utilizzato per la prima volta due arterie mammarie interne. interventi per angina pectoris instabile, infarto miocardico acuto.
Lo sviluppo di massa dell'innesto di bypass coronarico autovenoso è associato al nome del chirurgo argentino R. Favaloro, che lavorò presso la Cleveland Clinic alla fine degli anni '60. Dal maggio 1967 al gennaio 1971, questo gruppo eseguì 741 operazioni CABG e questa esperienza fu riassunta in un libro che descriveva i principi e le tecniche di base delle operazioni CABG.
Nel nostro Paese un grande contributo allo sviluppo di queste operazioni è stato dato da
MD Knyazev, B.V. Shabalkin, BC Lavoratori, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.
Il trattamento chirurgico della malattia coronarica è uno dei principali fenomeni della medicina del XX secolo. Negli Stati Uniti, l’11% del budget totale dell’assistenza sanitaria viene speso ogni anno per il trattamento chirurgico della malattia coronarica. Data la prevalenza della malattia coronarica tra la popolazione dei paesi economicamente sviluppati, il numero di operazioni per malattia coronarica cresce ogni anno. Nonostante lo sviluppo e la diffusione di vari tipi di angioplastica coronarica, attualmente vengono eseguiti 2.000 interventi di bypass aortocoronarico (CABG) ogni anno per 1 milione di abitanti negli Stati Uniti e 600 in Europa occidentale. Allo stesso tempo, in Germania, Svezia , Belgio, Norvegia, Svizzera, questa cifra supera i 1.000 per milione di abitanti all'anno e sono attualmente in atto programmi governativi per aumentare il numero di centri che eseguono operazioni di CABG. Così, negli ultimi 2 anni in Germania sono stati aperti 25 nuovi centri di chirurgia cardiovascolare. Il minor numero di operazioni CABG in Europa viene eseguito in Romania, Albania e nei paesi della CSI. Lo riferisce il Centro Scientifico di Chirurgia Cardiovascolare. UN. Bakulev, nel 1996 in Russia erano registrati 7 milioni di pazienti affetti da malattia coronarica. Ciò conferisce particolare rilevanza a vari aspetti del trattamento chirurgico della malattia coronarica in Russia. Prima di soffermarci più nel dettaglio sulle indicazioni al CABG, presentiamo la classificazione dell'American Heart Association, secondo la quale le indicazioni per alcune procedure sono suddivise nelle seguenti classi:
Classe I. malattie per le quali esiste un accordo universale sul fatto che la procedura o il trattamento siano utili ed efficaci.
Classe II: malattie per le quali esistono opinioni divergenti circa l'utilità o l'adeguatezza degli interventi o delle procedure eseguite.
Classe IIa. la maggior parte delle opinioni concorda sull'utilità o sufficienza delle procedure eseguite.
Classe IIb: nella maggior parte delle opinioni in materia prevale l'inutilità o l'insufficienza della procedura.
Classe III: condizioni per le quali vi è accordo generale sul fatto che la procedura sarebbe inutile o addirittura dannosa per il paziente.
L'obiettivo del CABG è eliminare i sintomi della malattia coronarica (angina pectoris, aritmia, insufficienza cardiaca), prevenire l'infarto miocardico acuto e aumentare l'aspettativa di vita. Il beneficio dell’esecuzione del CABG deve superare il rischio dell’intervento chirurgico e tenere conto del livello di potenziale attività futura del singolo paziente. La varietà di forme e varianti della malattia coronarica, combinata con molti fattori concomitanti, richiede una considerazione più attenta della questione delle indicazioni all'intervento di CABG.
Indicazioni per l'intervento di CABG in pazienti asintomatici o pazienti con angina pectoris di classe funzionale I-II Sono:
1. Stenosi significativa (> 50%) del tronco dell'arteria coronaria sinistra (LCA).
2. L'equivalente della stenosi del tronco LCA — stenosi > 70% della parte prossimale del ramo interventricolare anteriore (LAD) e del ramo circonflesso (OB) dell'LCA.
3. Lesione di tre vasi (le indicazioni sono ancora più accentuate con la frazione di eiezione - EF< 0.50).
Stenosi prossimale della LAD (> 70%) - isolata o in combinazione con la stenosi di un altro ramo di grandi dimensioni (l'arteria coronaria destra - RCA - o RA). Classe II b
Lesione coronarica di uno o due vasi che non include LAD.
Tutti i pazienti con stenosi dei rami principali del letto coronarico< 50%.
Indicazioni per CABG nei pazienti con angina da sforzo stabile III-IV'classe funzionale Sono:
1. Stenosi significativa (> 50%) del tronco dell'arteria coronaria sinistra.
2. Equivalente alla stenosi del tronco LCA — coinvolgimento >70% del LAD e dell'OB prossimali.
3. Lesione di tre vasi (l'effetto della chirurgia è maggiore nei pazienti con EF< 0.50).
4. Lesione a due vasi con significativa stenosi prossimale della LAD e della EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Lesione di uno o due vasi senza stenosi prossimale della LAD, ma con un'ampia area di miocardio ischemico e sintomi di alto rischio di complicanze fatali rilevati da test non invasivi.
6. Angina grave persistente nonostante la terapia massimale. Se i sintomi dell'angina pectoris non sono del tutto tipici, si dovrebbero ottenere altre prove di grave ischemia miocardica.
1. Stenosi prossimale della LAD con lesione di un singolo vaso.
2. Lesione coronarica di uno o due vasi senza stenosi prossimale significativa della LAD, ma con una zona media di danno miocardico e ischemia, determinata mediante test non invasivi.
1. Malattia di un vaso singolo o doppio senza coinvolgimento della LAD prossimale in pazienti con manifestazioni lievi di malattia coronarica che non hanno ricevuto una terapia adeguata, hanno una piccola area di danno miocardico o non presentano evidenza di ischemia miocardica su campioni non test invasivi.
2. Stenosi borderline del letto coronarico (restringimento del 50-60% ad eccezione del tronco LCA) e assenza di ischemia miocardica nei test non invasivi.
3. Stenosi del letto coronarico con diametro inferiore al 50%.
Le indicazioni al CABG nei pazienti con angina instabile e IMA non penetrante sono associate non solo ad un miglioramento della sopravvivenza di questa categoria di pazienti, ma anche ad una diminuzione del dolore e ad un miglioramento della qualità della vita. Alcuni ricercatori hanno riportato una mortalità più elevata dopo CABG in pazienti con angina instabile e infarto miocardico non penetrante e hanno dimostrato che una delle condizioni più importanti per migliorare i risultati degli interventi in questi pazienti è la stabilizzazione preliminare della condizione di questi pazienti con i farmaci. Allo stesso tempo, altri autori non hanno riscontrato una dipendenza così stretta dalla stabilizzazione preliminare del farmaco dei pazienti. Indicazioni per CABG in pazienti con angina instabile e infarto miocardico non penetrante Sono:
1. Stenosi significativa del tronco LCA.
2. Equivalente alla stenosi del tronco LCA.
3. Presenza di ischemia miocardica, nonostante la terapia massima.
Stenosi prossimale della LAD con coinvolgimento di vasi singoli o doppi.
Lesione di un vaso singolo o doppio senza stenosi prossimale della LAD.
Tutte le altre opzioni.
Negli ultimi anni, a causa del successo della terapia trombolitica e dell’angioplastica primaria con palloncino, le indicazioni per il trattamento chirurgico dell’infarto miocardico acuto (IMA) transmurale si sono ristrette. Indubbie indicazioni all'intervento chirurgico con AMI transmurale Sono complicazioni meccaniche - insufficienza mitralica acuta, difetto del setto ventricolare e rottura della parete del ventricolo sinistro del cuore.
Indicazioni alla chirurgia nei pazienti con AMI transmurale senza complicazioni meccaniche È:
Ischemia/infarto in corso resistente a
terapia massima.
1. Insufficienza cardiaca progressiva con miocardio ischemico al di fuori della zona infartuata.
2. La possibilità di riperfusione miocardica nelle fasi iniziali (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Riperfusione miocardica in termini di più di 12 ore dall'esordio dell'IMA.
Recentemente, c'è stata una rinnovata attenzione al trattamento dei pazienti affetti da IHD con bassa contrattilità miocardica, poiché numerosi studi hanno dimostrato che questi pazienti con malattia multivasale presentano spesso un'ischemia miocardica reversibile e il CABG può portare alla stabilizzazione e al miglioramento del decorso della malattia coronarica in questi pazienti. È necessario distinguere tra la condizione in cui un paziente con una frazione di eiezione bassa presenta sintomi di angina grave e ischemia e manifestazioni minime di insufficienza cardiaca. In questi casi vi è indicazione alla rivascolarizzazione miocardica. D'altra parte, se il paziente ha manifestazioni pronunciate di insufficienza cardiaca con una bassa classe funzionale di angina pectoris, dovrebbero essere effettuati ulteriori studi (ecocardiografia da stress) per assicurarsi che il paziente abbia il cosiddetto miocardio "dormiente" , la cui rivascolarizzazione migliorerà le condizioni del paziente. Tuttavia, è nei pazienti con ridotta funzionalità miocardica e con lesioni del tronco LCA, malattia di tre e due vasi (soprattutto con coinvolgimento del LAD prossimale) che ci si dovrebbe aspettare un effetto preferenziale del trattamento chirurgico rispetto a quello farmacologico. Dato che ampi studi randomizzati negli Stati Uniti e in Europa occidentale, sulla base dei quali sono state sviluppate le indicazioni di cui sopra per il trattamento chirurgico di varie forme di malattia coronarica, praticamente non includevano pazienti con una frazione di eiezione inferiore a 0,30, allora dovremmo aspettarci un vantaggio ancora maggiore dal trattamento chirurgico in questi pazienti rispetto alla terapia.
L'effetto positivo della rivascolarizzazione chirurgica del miocardio è stato dimostrato anche nei pazienti con aritmie ventricolari, che hanno sofferto di fibrillazione ventricolare o che potrebbero essere stati indotti ad avere tachicardia o fibrillazione ventricolare all'esame elettrofisiologico. In tse-
Il CABG è più efficace nel prevenire la fibrillazione ventricolare rispetto alla tachicardia ventricolare, perché il meccanismo di quest'ultima aritmia è più probabile che sia associato ad un meccanismo di “rientro” nella regione del miocardio cicatrizzato che all'ischemia del muscolo cardiaco. In questi casi, di solito è necessario l'impianto aggiuntivo di un defibrillatore-cardioverter.
Con aneurismi del ventricolo sinistro del cuore indicazioni al trattamento chirurgico è la presenza di una delle seguenti condizioni:
1. Classe funzionale angina II-IV secondo la classificazione dell'Associazione canadese di cardiologia o angina instabile.
2. Classe funzionale II-IV dell'insufficienza cardiaca secondo la NYHA.
3. Gravi disturbi del ritmo cardiaco sotto forma di frequenti extrasistole ventricolari o tachicardia ventricolare.
4. Trombo sciolto nella cavità ventricolare sinistra.
La presenza di un trombo piatto ed organizzato nella cavità ventricolare sinistra non costituisce di per sé indicazione all'intervento chirurgico. Una concomitante stenosi dell'aneurisma del ventricolo sinistro delle arterie coronarie > 70% serve come indicazione per un'ulteriore rivascolarizzazione miocardica alla resezione dell'aneurisma del ventricolo sinistro.
La questione delle indicazioni per la correzione dell’insufficienza mitralica di grado II nei pazienti sottoposti a CABG rimane al momento controversa. Tale insufficienza si basa sia su una disfunzione del muscolo papillare conseguente ad infarto miocardico o ad ischemia transitoria, sia sulla dilatazione dell'anello fibroso della valvola mitrale quale conseguenza del rimodellamento e dell'espansione della cavità ventricolare sinistra. Nei casi di insufficienza mitralica di III-IV grado, le indicazioni per l'intervento sulla valvola mitrale diventano assolute, con l'insufficienza mitralica di II grado tali indicazioni sono meno evidenti. Attualmente è stato dimostrato che nel 70% di questi pazienti è possibile ottenere una riduzione significativa del grado di insufficienza mitralica mediante rivascolarizzazione miocardica isolata. E solo se il grado di insufficienza mitralica aumenta durante gli stress test in combinazione con l'ecocardiografia, ai pazienti viene solitamente mostrata un'operazione di chirurgia plastica sulla valvola mitrale.
Per citazione: Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vlasova E.E., Vasiliev V.P., Galyautdinov D.M. Trattamento chirurgico dell'IHD // RMJ. 2014. N. 30. S.2152
La cardiopatia ischemica (CHD) è la principale causa di morte tra la popolazione in età lavorativa nei paesi sviluppati. La ricerca dei metodi ottimali per il suo trattamento è un compito di vitale importanza. Per quasi mezzo secolo, il metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta - innesto di bypass coronarico (CS) è stato il pilastro del trattamento di questa malattia. Utilizzato per la prima volta nella pratica clinica alla fine degli anni '60. Il CABG è diventato il più studiato degli interventi chirurgici; oggi, ogni anno in tutto il mondo vengono eseguiti più di mezzo milione di interventi chirurgici e il numero continua a crescere.
Indicazioni
Per quasi 30 anni, il CABG è rimasto l’unico metodo di rivascolarizzazione coronarica; durante questo periodo, si sono formate indicazioni per il CABG sulla base delle possibilità della terapia farmacologica di quel tempo e del confronto dei suoi risultati con i risultati del CABG in diversi gruppi clinici. Tuttavia, con lo sviluppo del progresso scientifico e tecnologico e l'introduzione nella pratica degli interventi coronarici percutanei (PCI), è apparsa una scelta tra i metodi di rivascolarizzazione; I metodi endovascolari hanno preso saldamente il loro posto nel trattamento della malattia coronarica e sono diventati un'alternativa alla chirurgia. Inoltre, negli ultimi dieci anni, la terapia farmacologica per la malattia coronarica ha subito una significativa trasformazione e ha mostrato un miglioramento degli esiti, soprattutto nei casi di malattia stabile. Ciò ha portato a ripensare le indicazioni alla rivascolarizzazione chirurgica (nella direzione del loro restringimento), soprattutto tenendo conto delle possibili complicanze cerebrali. Tuttavia, sulla base degli ultimi studi clinici randomizzati (RCT), che hanno incluso i pazienti più gravemente malati ed esaminato una gamma più ampia di risultati clinici, si può sostenere che il CABG rimane il “gold standard” per la gestione dei pazienti con stenosi della coronaria sinistra Lesione dell'arteria e di tre vasi del letto coronarico.
La rivascolarizzazione coronarica ha 2 obiettivi: alleviare le manifestazioni cliniche, o migliorare la qualità della vita, e migliorare la prognosi, sia immediata che a lungo termine. Ne consegue che le indicazioni alla rivascolarizzazione (sia PCI che CABG) possono essere classificate in cliniche e anatomiche (o prognostiche).
Le indicazioni cliniche per la rivascolarizzazione coronarica sono considerate:
- presenza di angina pectoris grave che persiste nonostante la terapia farmacologica ottimale; in altre parole: la mancanza di effetto della terapia farmacologica;
- insufficienza circolatoria sullo sfondo di provata ischemia;
- sindrome coronarica acuta.
Le indicazioni anatomiche o prognostiche per la rivascolarizzazione danno priorità al CABG rispetto al PCI in casi quali:
- stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra (LCA) >50%;
- equivalente di SLCA (stenosi prossimali dell'arteria discendente anteriore e dell'arteria circonflessa) >70%;
- lesione a tre vasi del letto coronarico in combinazione con disfunzione del ventricolo sinistro (LV) del cuore (frazione di eiezione LV<50%);
- lesione trivascolare del letto coronarico con comprovato ampio volume di miocardio ischemico;
- una lesione bivascolare con coinvolgimento obbligatorio dell'arteria discendente anteriore prossimale in combinazione con disfunzione del ventricolo sinistro (frazione di eiezione del ventricolo sinistro<50%).
La formazione delle indicazioni per la rivascolarizzazione si è basata sul confronto dei risultati del trattamento medico, endovascolare e chirurgico di pazienti di diversi gruppi clinici, riflessi in numerosi studi randomizzati, meta-analisi e ampi registri osservazionali dell'ultimo decennio. Il confronto più convincente tra PCI e CABG è stato effettuato nel sottogruppo randomizzato (n=705) dello studio SYNTAX: il CABG era caratterizzato da un rischio significativamente più elevato di complicanze cerebrali (2,7% vs. 0,3%), ma da una frequenza significativamente più bassa di complicanze cerebrali. rivascolarizzazioni ripetute (6,7% vs. 12,0%, p<0,02) .
Va sottolineato che oggi la formulazione delle indicazioni per l'uso dell'uno o dell'altro metodo di rivascolarizzazione in ciascun caso specifico non si basa sul dogma, ma si forma tenendo conto dell'analisi dell'efficacia e degli effetti collaterali della terapia farmacologica in corso, della terapia coronarica anatomia, ischemia confermata e risultati disponibili dei confronti di PCI e CABG in tali situazioni, valutando le capacità tecniche e l'esperienza degli operatori, nonché scegliendo il paziente stesso. Ad ogni scelta di rivascolarizzazione, il trattamento del paziente sarà combinato (rivascolarizzazione + terapia farmacologica ottimale).
Stratificazione del rischio
Le scale Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, ACEF score, Euroscore, Euroscore II sono progettate per prevedere il rischio di mortalità chirurgica; alcuni di essi includono come determinanti non solo l'età e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, ma anche il livello di creatinina. Ogni chirurgo prima dell'intervento è consapevole che le scale sono solo di natura consultiva e che la decisione finale in merito alla tattica viene presa dal team di medici. Il CABG diventa appropriato e indicato se il beneficio atteso supera i potenziali pericoli e i rischi potenzialmente letali. Oggi, nella pratica clinica quotidiana, il sistema più utilizzato è Euroscore II.
Preparazione per KSh
L'esame preoperatorio del paziente prevede il dettaglio della situazione clinica al fine di formulare indicazioni per il CABG e la stratificazione del rischio. Le malattie concomitanti (diabete mellito (DM), obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva, patologia tiroidea) dovrebbero essere diagnosticate e compensate al massimo nella fase preospedaliera. Una probabile complicanza dell'intervento chirurgico con l'utilizzo di una macchina cuore-polmone (EC) e dell'eparinizzazione sistemica è il sanguinamento gastrointestinale in presenza delle sue potenziali fonti. Insistiamo sulla gastroscopia preoperatoria al 100% anche in assenza di una clinica per l'ulcera peptica - per identificare lesioni erosive e ulcerative "silenti"; se rilevato, il CABG deve essere ritardato fino al raggiungimento della remissione endoscopica. Non c’è dubbio che vi sia un aumento del rischio di complicanze infettive postoperatorie in presenza di focolai di infezione non disinfettati prima dell’intervento. Pertanto, la ricerca e il trattamento dei focolai di infezione in presenza di marcatori di infiammazione sono obbligatori. L'igienizzazione del cavo orale, anche senza segni visibili di infiammazione, è indicata per tutti i candidati al CABG senza eccezione.
Nella preparazione al CABG, attribuiamo un ruolo importante alla diagnosi e alla specificazione del deficit neurologico: sia nei pazienti con stenosi del sistema carotideo, sia senza di esse. Per valutare e ridurre efficacemente il rischio di complicanze neurologiche, i pazienti devono essere ulteriormente esaminati (doppleroscopia dei rami dell'arco aortico, risonanza magnetica del cervello in modalità angiografica), se necessario, consultati da un neurologo ai fini di un esame differenziato preparazione preoperatoria e trattamento appropriato a partire dal primo giorno del periodo postoperatorio.
Tecnica operativa
L'intervento di CABG viene eseguito per formare un nuovo percorso del flusso sanguigno bypassando le aree interessate delle arterie coronarie, solitamente nella sua parte epicardica. Gli shunt più comunemente utilizzati sono l’arteria toracica interna sinistra (mammaria) (LIMA) e i frammenti della grande vena safena (GSV) della gamba e della coscia. L'uso dell'arteria toracica interna destra (RIMA), radiale (LA), gastroepiploica destra (RGA) e della piccola vena safena è considerato un'alternativa e presenta i suoi limiti.
Nella maggior parte dei casi, la rivascolarizzazione miocardica viene eseguita mediante EC. L'intervento inizia con l'esposizione simultanea degli innesti vascolari e l'esecuzione di una sternotomia mediana. Le vene degli arti inferiori vengono isolate da incisioni separate, principalmente in entrambe le gambe. LA viene isolata in combinazione con le vene associate, utilizzando misure per prevenire lo spasmo arterioso - irrigazione esterna con soluzione di papaverina.
I rami arteriosi della LA vengono tagliati.
Dopo aver eseguito una sternotomia mediana standard, le arterie mammarie interne vengono esposte fino all'apertura del pericardio, mobilitando la gamba innestata con i tessuti circostanti.
Dopo aver allentato i bordi dello sterno con un divaricatore, il pericardio viene aperto a forma di T e suturato ai bordi della ferita. Dopo completa eparinizzazione (300-400 Unità/kg di peso), la cannula aortica viene posizionata un po' prossimalmente all'origine del tronco brachiocefalico; per il drenaggio venoso viene più spesso utilizzata una cannula a doppio lume, fatta passare attraverso l'auricola destra nel la vena cava inferiore. L'IR completa viene eseguita con ipotermia moderata fino a 28-32°C. Una cannula cardioplegica viene inserita nell'aorta ascendente. Dopo la stabilizzazione dei parametri emodinamici nella modalità calcolata, viene eseguito il clampaggio trasversale dell'aorta distalmente alla cannula cardioplegica e viene eseguita la cardioplegia introducendo 400-500 ml di soluzione fredda di potassio. Una soluzione salina congelata fino a ottenere una consistenza pastosa viene posta nella cavità pericardica.
La scelta dei vasi per lo shunt e la localizzazione approssimativa delle anastomosi è determinata dalla topografia della lesione del letto coronarico. Sotto ingrandimento ottico con un bisturi affilato, l'epicardio viene aperto sopra la superficie esterna dell'arteria nella zona dell'anastomosi, quindi il lume dell'arteria. Il controllo ottico di alta qualità durante questa manipolazione consente di scegliere il punto di apertura dell'arteria al di fuori della zona della placca aterosclerotica e prevenire possibili lesioni alla parete posteriore dell'arteria. Inoltre, l'incisione dell'arteria viene espansa longitudinalmente con forbici specializzate curvate lungo il bordo fino a 4-8 mm. Si forma un'anastomosi di un innesto autovenoso o arterioso, corrispondente per dimensioni all'arteriotomia. Per una sutura vascolare di un'anastomosi autovenosa-coronarica, viene utilizzato un filo 7/0 o 8/0, per un'anastomosi ayo-arteriosa-coronarica - un filo 8/0 (prolene) con aghi da taglio atraumatici. Solo le pareti dei vasi vengono suturate con sutura continua, i tessuti circostanti sono coinvolti nell'anastomosi in caso di assottigliamento della parete dell'arteria coronaria e minaccia di eruzione.
In caso di grave processo aterosclerotico diffuso nei vasi coronarici, assenza di un lume adeguato per l'anastomosi o grave calcificazione, è necessario ricorrere all'endoarterectomia. Rimuovendo l'intima alterata dall'arteria coronaria, l'intero canale, così come i rami laterali e settali, vengono rilasciati in direzione distale. Dopo aver eseguito l'endoarterectomia, viene eseguita una sutura con un innesto di bypass coronarico lungo tutta l'incisione dell'arteriotomia. La lunghezza di tale anastomosi può essere superiore a 3 cm.
La crescente introduzione di anastomosi sequenziali ("side-to-side"), CABG autoarterioso multiplo, l'uso di strutture bimammarie a forma di T e Y e IAS richiedono urgentemente un aumento della precisione degli interventi e determinano le prospettive di l'uso di metodi microchirurgici.
L'uso di tecniche microchirurgiche e di un microscopio operatorio nella chirurgia coronarica migliora significativamente la qualità delle anastomosi distali. Nella nostra pratica utilizziamo un microscopio operatorio montato a soffitto o a pavimento. L'ingrandimento ottico varia nell'intervallo 4-48 volte, 6-12 volte è sufficiente per un lavoro confortevole. I vantaggi rispetto agli occhialini convenzionali sono:
- un unico campo visivo del chirurgo e dell'assistente;
- ingrandimento variabile per eliminare errori tecnici;
- buona visualizzazione della parete vascolare alterata;
- la possibilità di utilizzare materiale per microsutura (fili 8-9/0) e strumenti microchirurgici.
Va notato che una caratteristica di questa tecnologia è la visione indiretta del campo chirurgico per il chirurgo e l'assistente e, di conseguenza, un'insolita coordinazione manuale delle anastomosi distali. Il campo di lavoro limitato (campo visivo 4-5 cm) richiede la capacità di lavorare con strumenti con movimenti minimi della mano.
L'esperienza di oltre 6.500 interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta da noi eseguiti utilizzando un microscopio operatorio ci consente di consigliare ai cardiochirurghi l'utilizzo più ampio delle tecniche microchirurgiche nella chirurgia coronarica. Le tabelle 1 e 2 mostrano i risultati del nostro studio di follow-up di 10 anni su pazienti operati nel periodo 1998-2001.
Per formare le anastomosi prossimali, dopo aver rimosso il morsetto trasversale dall'aorta, viene eseguita la compressione laterale dell'aorta, si formano perforazioni ovali leggermente più grandi del diametro degli shunt autovenosi, orientate secondo la posizione funzionalmente vantaggiosa dello shunt. Gli innesti autovenosi con l'aorta vengono anastomizzati con una sutura continua 6/0.
Dopo la rivascolarizzazione del miocardio e la stabilizzazione emodinamica, si interrompe l'EC, si decannulano le sezioni dell'aorta e del cuore destro, si drenano il mediastino anteriore, la cavità pericardica e, se necessario, le cavità pleuriche aperte. L'osteosintesi dello sterno viene eseguita principalmente con suture di cerchiaggio a filo. I tessuti molli della ferita vengono suturati a strati con materiale di sutura sintetico.
Non sarà esagerato affermare che l’introduzione dell’intervento di bypass coronarico mammario (MCB) risale agli anni ’70. ha segnato una nuova era nella chirurgia coronarica, quando è stato possibile migliorare significativamente sia i risultati immediati che quelli a lungo termine del CABG. La rivoluzione in chirurgia avvenuta con l’avvento della MCS è paragonabile per importanza a un’altra rivoluzione più recente nella cardiologia interventistica con l’avvento degli stent a rilascio di farmaco. La pervietà a lungo termine (10-15 anni) degli shunt mammari supera il 90%, il che comporta un aumento significativo della sopravvivenza. Oggi, l'uso della MCS è il "gold standard" della chirurgia coronarica.
Lo shunt bimammario aumenta senza dubbio il potenziale beneficio dell'intervento, tuttavia non sempre può essere utilizzato in pazienti con diabete e obesità, poiché è associato ad un rischio maggiore di infezione della ferita dovuta alla devascolarizzazione dello sterno. Il PVHA può essere utilizzato su un peduncolo, cioè preservando la sua fonte anatomica, oppure può essere utilizzato come innesto arterioso libero. Sfortunatamente, non è ancora disponibile un numero sufficiente di studi randomizzati che dimostrino il vantaggio dello shunt bimammario rispetto all’uso del solo LVHA. I risultati a lungo termine di entrambi gli interventi saranno analizzati nel prossimo futuro nello studio di rivascolarizzazione arteriosa.
L'esperienza iniziale di utilizzo dell'atrio sinistro come bypass ha mostrato risultati peggiori rispetto al bypass venoso e ha causato pessimismo. Tuttavia, con il miglioramento delle tecniche di isolamento e l'uso di metodi per combattere lo spasmo, la situazione è cambiata e i risultati di numerosi studi randomizzati lo hanno confermato. Molte cliniche hanno studiato la possibilità di utilizzare l'HSA, le prospettive per il suo utilizzo routinario sono ancora in fase di studio.
La pratica clinica dimostra che nei pazienti giovani che non soffrono di diabete mellito e obesità, l'intervento di bypass arterioso multiplo è altamente giustificato e fa sperare in un buon risultato a lungo termine.
Per ridurre al minimo la perdita di sangue, prima, durante e dopo il CPB viene utilizzata l'autotrasfusione di eritrociti lavati concentrati utilizzando la tecnologia Cell Saver. Ciò riduce la necessità di sangue da donatori, riduce la frequenza delle trasfusioni, delle complicanze polmonari, renali e cerebrali e riduce del 25-30% il tempo di degenza dei pazienti in ospedale.
KSh senza IR (fuori pompa)
L'intervento viene eseguito senza l'utilizzo di EC sul cuore battente, mentre la stabilizzazione locale della regione miocardica nell'area dell'anastomosi distale viene ottenuta utilizzando dispositivi appositamente progettati (Fig. 1).
Inizialmente, questa tecnica è stata proposta come intervento chirurgico con un minor rischio di ictus perioperatorio. Nel nostro studio (condotto nel 2007-2008), ciò è stato confermato. Abbiamo confrontato l'incidenza delle complicanze cerebrali nel CABG con CPB e senza CPB tra i pazienti di età superiore a 70 anni. In questo gruppo, dove la scelta della tecnica chirurgica senza CPB è particolarmente giustificata, l'ictus si è sviluppato 3 volte e l'encefalopatia 2 volte meno spesso rispetto al CABG "tradizionale". Alcuni studi randomizzati, tuttavia, non hanno mostrato una riduzione significativa dell’incidenza di complicanze neurologiche durante il CABG a cuore battente. Il vantaggio di questa tecnologia è ancora in attesa di una conferma o confutazione convincente. È accettato che il CABG off-pump non sia tecnologicamente un intervento di routine, ma un intervento complesso, e se ne raccomanda l’attuazione solo in centri altamente specializzati.
Risultati e complicazioni
La mortalità nelle cliniche specializzate lo è<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Il sanguinamento dopo CABG è una complicanza poco frequente ma grave e si sviluppa sullo sfondo di una massiccia eparinizzazione dovuta alla compromissione dell'emostasi e della funzione piastrinica durante il CPB. Il volume medio di perdita di sangue nel CABG non complicato è di 400-600 ml, che di solito viene compensato con l'aiuto di tecnologie di risparmio del sangue (Cell Saver e suoi analoghi domestici) e trasfusioni; la resternotomia e l'emostasi chirurgica sono necessarie nello 0,5-2% dei casi.
Le complicanze precoci e prognostiche più comuni del CABG sono disturbi cerebrali, infezioni della ferita e disfunzione renale; l'infarto perioperatorio e la trombosi venosa profonda si sviluppano meno frequentemente.
Gli esiti neurologici avversi del CABG comprendono ictus, delirio e il cosiddetto deterioramento cognitivo. Nonostante i progressi tecnologici, la loro frequenza purtroppo rimane piuttosto elevata e stabile. A titolo illustrativo, abbiamo confrontato i risultati della nostra attività annuale in diversi periodi di lavoro - per il 1995 e il 2010. (Tabella 3). Il confronto dei soli risultati del CABG ha mostrato che in 15 anni il numero di interventi è quasi triplicato e siamo riusciti a ottenere una riduzione significativa della mortalità ospedaliera, dell'incidenza di infarto perioperatorio, di mediastinite e persino di insufficienza renale. Tuttavia, nella lotta contro le complicazioni cerebrali, i nostri successi sono stati molto più modesti. Le cause più significative delle complicanze cerebrali sono una diminuzione della perfusione cerebrale e dell'embolia, e queste cause si realizzano come risultato di 3 punti principali: l'EC stesso, le manipolazioni sull'aorta e i disturbi del ritmo cardiaco. Consideriamo la lesione combinata delle principali arterie della testa come uno sfondo estremamente sfavorevole contro il quale si realizza l'azione di questi meccanismi.
La mediastinite si sviluppa nell'1-2% dei casi, i fattori di rischio sono il diabete grave, un elevato indice di massa corporea, l'uso di steroidi e la resternotomia. La moderna terapia antibiotica e l'uso di preparati contenenti immunoglobuline spesso consentono di far fronte all'infezione nella cosiddetta gestione chiusa.
La disfunzione renale che richiede una terapia sostitutiva si verifica nell'1-5% dei pazienti e nella maggior parte dei casi può essere prevista; il suo substrato più comune è la nefropatia diabetica e l'ipoperfusione. Lo sviluppo di insufficienza renale acuta influisce in modo significativo sulla prognosi, allunga la permanenza del paziente nell'unità di terapia intensiva e nel reparto, aumenta il costo del trattamento.
I problemi postoperatori più comuni comprendono aritmie cardiache (fibrillazione atriale), complicanze polmonari (pleurite, atelettasia, polmonite), sindrome postpericardiotomica, anemia e compromissione della guarigione delle ferite.
Riabilitazione postoperatoria
L'attivazione del paziente inizia il 1° giorno del periodo postoperatorio (posizione seduta semisdraiata e passiva - il 1° giorno, posizione seduta attiva a letto, trasferimento su una sedia, transizione in posizione verticale e camminata nel reparto - da il 2° giorno). Particolare attenzione è prestata all'inizio anticipato degli esercizi di respirazione.
Per prevenire disturbi del ritmo e della conduzione nei primi 5-7 giorni dopo l'intervento è necessario un monitoraggio costante dei disturbi elettrolitici; il mantenimento di una normale concentrazione di elettroliti sierici nella maggior parte dei casi garantisce il mantenimento del ritmo sinusale. La variante più comune dei disturbi del ritmo nel periodo postoperatorio è la fibrillazione atriale.
Nel caso standard, la terapia farmacologica nel periodo di recupero comprende:
a) farmaci di base, il cui utilizzo è obbligatorio e al 100% (eparina a basso peso molecolare, acido acetilsalicilico, antibiotico, antibiotico antifungino, farmaco antiulcera);
b) farmaci non obbligatori, ma molto richiesti nel periodo postoperatorio (β-bloccanti e preparati di potassio);
c) vari farmaci per il trattamento sintomatico (analgesici, muco- e broncodilatatori, antiaritmici, ferro, epoetina β).
I risultati della nostra attuazione del "programma di riabilitazione accelerata" hanno mostrato che è possibile una significativa riduzione del periodo postoperatorio ospedaliero - fino a 7-8 giorni. Tuttavia, con l’attuale composizione dei pazienti, solo il 15-20% dei pazienti (casi di CABG non complicati) può effettivamente accedere a questo programma; il resto richiede un ricovero più lungo in reparto e una riabilitazione continuata al di fuori del reparto chirurgico. La nostra esperienza dimostra che per il successo del trattamento chirurgico dell'attuale contingente di pazienti è necessario prevedere un periodo di degenza in un istituto di riabilitazione, preferibilmente specializzato, della durata di almeno 14-20 giorni. Gli obiettivi di tale assistenza di follow-up sono: il ripristino finale dell'attività fisica e dell'adattamento alla vita, l'acquisizione della fiducia in se stessi e della conoscenza della propria condizione e la scelta finale della terapia farmacologica prima della dimissione (se necessario, terapia anticoagulante, terapia severa diabete e passaggio dall’insulina ai farmaci orali, per la post-terapia di complicanze neurologiche, anemia, ecc.). Già in questa fase della riabilitazione, il paziente inizia la prevenzione secondaria della malattia, che continuerà ulteriormente. Nella maggior parte dei paesi occidentali, questa fase di riabilitazione è definita come un intervallo di tempo - da 3 a 6 settimane. dopo la dimissione.
La patogenesi dei cambiamenti nell'organismo con l'attività fisica regolare è stata studiata, i loro benefici non sono in dubbio. Secondo la nostra opinione ed esperienza, è necessario rispettare i seguenti requisiti più importanti per pianificare l'allenamento fisico: regolarità, discrezione, cioè un aumento graduale e graduale del carico e considerazione obbligatoria dello stato del miocardio e della presenza di aritmie quando scegliendo un modello di allenamento fisico (moderato o intensivo).
Di solito, un programma di allenamento fisico individuale viene determinato in base ai risultati dello stress test. Negli studi sull'efficacia di KSh negli anni '80 e '90. è risultato evidente che la maggior parte dei pazienti è in grado di eseguire uno stress test il 12°-14° giorno del periodo postoperatorio e nella stragrande maggioranza dei casi con un aumento significativo del doppio prodotto rispetto al risultato preoperatorio. Nella stragrande maggioranza dei casi, il criterio per interrompere la prova da sforzo dopo l'intervento chirurgico è l'affaticamento fisico del paziente, meno spesso, il raggiungimento di una frequenza cardiaca submassimale. I risultati dello stress test diventano il punto di partenza per aumentare il volume dell'attività fisica e determinare la necessità di supporto farmacologico per questo processo. Test ripetuti con attività fisica vengono eseguiti come controllo dell'adattamento. L'allenamento fisico può assumere la forma di sessioni individuali e di gruppo con un mentore, camminata (cioè camminata dosata), ciclismo, nuoto in piscina e allenamento sui simulatori. Riteniamo che camminare, compreso salire le scale, e usare la cyclette siano le forme di allenamento fisico più accettabili. Aderiamo ai principi classici di attivazione: prima aumentiamo il volume del carico e solo allora la sua intensità. Applicato al camminare, ciò significa: aumentare prima la distanza e poi, con un superamento sicuro di 4-5 km senza sosta, il ritmo della camminata.
Terapia farmacologica nella fase riabilitativa, prevenzione secondaria della malattia coronarica dopo CABG
Una fase riabilitativa ben organizzata nei pazienti dopo CABG diventa l'inizio della prevenzione secondaria dell'aterosclerosi. La prevenzione secondaria, o strategia cardioprotettiva, o riabilitazione cardiaca di fase 3 non è solo un programma per continuare l’allenamento fisico. Ciò include il controllo dei fattori di rischio per l’aterosclerosi (dislipidemia, fumo, iperglicemia, ipertensione arteriosa (AH), obesità), un adeguato monitoraggio medico ambulatoriale e un supporto psicosociale (Fig. 2).
Un adeguato monitoraggio medico ambulatoriale comporta la prescrizione di una terapia antitrombotica, adeguata alla situazione e alle esigenze del momento; terapia ipolipemizzante efficace e sicura (statine, statine + ezetimibe, fibrati) con il raggiungimento obbligatorio dei livelli target di colesterolo, colesterolo lipoproteico a bassa densità e trigliceridi raccomandati per i pazienti ad alto rischio; secondo le indicazioni: plasmaferesi, diagnosi precoce di stenosi e / o trombosi di shunt e progressione dell'aterosclerosi coronarica sulla base di un esame regolare non invasivo; decisione tempestiva sulla ripetizione dell'angiografia e della PCI.
L'organizzazione della riabilitazione medica specialistica dei pazienti con malattia coronarica dopo interventi di CABG rappresenta una nuova direzione nell'assistenza sanitaria della Federazione Russa. L'importanza di questo problema, che non ha solo un grande significato medico, ma anche socio-economico, è sottolineata nell'ordinanza del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa n. 44 del 2006 “Sulla post-terapia (riabilitazione) di pazienti in sanatorio”. Il documento fa riferimento alla necessità di elaborare un concetto per la riabilitazione di questa categoria di pazienti in centri specializzati di medicina riabilitativa. Purtroppo oggi il problema dell’interazione tra i centri di cardiochirurgia e le istituzioni mediche ambulatoriali è lungi dall’essere definitivamente risolto.
Letteratura
1. Igbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Rivascolarizzazione ottimale per malattia coronarica complessa // Nat Rev Cardiol. 2013. vol. 10. P. 635-647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Task Force sulla rivascolarizzazione miocardica della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell'Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS). Linee guida sulla rivascolarizzazione miocardica // Eur. Cuore J. 2010. vol. 31 P.2501-2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. Una meta-analisi di 17 studi randomizzati di una strategia basata sull'intervento coronarico percutaneo in pazienti con malattia coronarica stabile / / J Am Biglietto da visita. 2008 vol. 52. R. 894-904.
4. Naik H., White A.J., Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah P.K., Weiss R.E., Makkar R. Una meta-analisi di 3773 pazienti trattati con intervento coronarico percutaneo o intervento chirurgico per Stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra // JACC Cardiovasc Interv. 2009 vol. 2. R.739-747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. et al. Intervento chirurgico di bypass aortocoronarico rispetto all'intervento coronarico percutaneo in pazienti con malattia dei tre vasi e malattia coronarica principale sinistra: follow-up a cinque anni dello studio clinico randomizzato SYBTAX // Lancet. vol. 381 (2013). P. 629-638.
6. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Galyautdinov D.M., Vasiliev V.P., Rudenko B.A., Kolegaev A.S., Cherkashin D.I., Emelyanov A.V., Vdovenko Yu.V. Bypass coronarico nell'angina pectoris ricorrente dopo angioplastica con stent delle arterie coronarie // Bollettino cardiologico. 2013. N. 2. S. 12-17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. Sistema europeo per la valutazione del rischio operatorio cardiaco (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 vol. 16. R.9-13.
8. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith C. R. Revisione multicentrica dei fattori di rischio preoperatori per ictus dopo innesto di bypass aortocoronarico // Annals of Thoracic Surgery. 2000 vol. 69. R. 30-35.
9. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influenza del trapianto di arteria mammaria interna sulla sopravvivenza a 10 anni e su altri eventi cardiaci // N Engl J Med. 1986 vol. 314. P. 1-6.
10. Taggart D.P., Lees B., Gray A., Altman D.G., Flather M., Channon K. Protocol for the Arterial Revascolarizzazione Trial (ART) / Uno studio randomizzato per confrontare la sopravvivenza dopo innesto mammario interno bilaterale rispetto a quello singolo nella rivascolarizzazione coronarica / /prove. 2006 vol. 7. Pag. 7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. et al. Rivalutazione di un'esperienza ventennale con l'arteria radiale come condotto per l'impianto di bypass coronarico // Eur. J. Cardiotoracico. Surg. 2012. vol. 41(1). P.87-92.
12. Gottesman RF, Sherman P.M., Grega M.A. et al. Ictus di qualsiasi tipo dopo intervento chirurgico cardiaco: diagnosi, eziologia ed esito // Ictus. 2006 vol. 37. R.2306-2311.
13. Vlasova E.E., Komlev A.E., Vasiliev V.P., Shiryaev A.A., Lepilin M.G., Akchurin R.S. Esperienza nella riabilitazione precoce dei pazienti dopo intervento di bypass coronarico.Angiologia e Chirurgia Vascolare. 2010. N. 1. S. 21-34.
14. Akchurin R.S., Agapov A.A., Vlasova E.E., Pokrovsky S.N., Pavlov N.A., Tvorogova M.G. Bypass coronarico autovenoso: il rischio di occlusioni precoci e di un anno nella dislipidemia Chirurgia toracica e cardiovascolare. 1996. N. 2. S. 31-34.
Definizione dell'IBS.
La cardiopatia ischemica, come definita dalla Commissione dell'OMS, è una disfunzione acuta o cronica derivante da una diminuzione assoluta o relativa dell'apporto di sangue arterioso al miocardio. Tale disfunzione è spesso associata a un processo patologico nel sistema dell'arteria coronaria.
Per la prima volta la sindrome da insufficienza coronarica fu descritta in Inghilterra da Heberden nel 1768, che la chiamò “angina pectoris”, 20 anni dopo i suoi connazionali Jenner e Parry spiegarono il dolore dietro lo sterno con angina pectoris mediante “ossificazione delle coronarie navi”. In Russia, V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko \1909\ ha descritto il quadro clinico dell'infarto miocardico acuto. Osservazioni successive hanno dimostrato che l'angina pectoris e l'infarto del miocardio sono stadi diversi della stessa malattia: la malattia coronarica, che si basa sull'insufficienza dell'arteria coronaria, molto spesso causata dall'aterosclerosi.
L’IHD è oggi così comune e causa così tanti decessi da essere definita una malattia epidemica. L’aterosclerosi delle arterie coronarie è la principale causa di morte nella popolazione adulta, soprattutto nei paesi altamente sviluppati. Considerando la tendenza al “ringiovanimento” dell'aterosclerosi, il problema del trattamento della malattia coronarica acquisisce un significato sociale, poiché questa malattia colpisce quel segmento della popolazione che garantisce il progresso scientifico, tecnico e finanziario nella maggior parte dei paesi.
Per molto tempo, il trattamento della malattia coronarica è stato considerato un problema terapeutico e, in effetti, lo sviluppo di nuovi farmaci che migliorano significativamente il flusso sanguigno coronarico e riducono la domanda di ossigeno del miocardio, che è alla base del trattamento conservativo della malattia coronarica, ha migliorato la qualità della vita di molti pazienti. Va notato che il successo del trattamento terapeutico della malattia coronarica dipende dalla gamma di farmaci utilizzati, ma questi sono per lo più costosi, e il paziente deve assumerli costantemente per molti anni, e questo diventa anche un problema economico. Tuttavia, in caso di lesioni stenosanti e soprattutto occlusive delle arterie coronarie, il trattamento conservativo è inefficace. Secondo il noto rianimatore inglese Mackintosh \1976\, con il trattamento conservativo della malattia coronarica, il tasso di sopravvivenza a sette anni dei pazienti con stenosi di 1 arteria coronaria era del 78%, stenosi di 2 arterie coronarie - 51,5%, se c'è Se si tratta di una stenosi di 2 arterie coronarie con stenosi del ramo interventricolare o circonflesso, la sopravvivenza è solo del 37,0%.
L'Heart Institute \ Cleveland, USA \ nel 1985 ha pubblicato una statistica sui costi del Dipartimento della Sanità americano per il trattamento conservativo della malattia coronarica, confrontandoli con le voci di spesa per il cancro. Sono stati presi in considerazione i costi dei medicinali, le necessità ospedaliere, le perdite per l’industria, le indennità di invalidità e i funerali. Si è scoperto che l'importo delle spese per il trattamento dell'IHD era 3 volte superiore alle spese per il cancro.
Appare quindi evidente la necessità di aiutare questi pazienti dal punto di vista chirurgico.
Eziopatogenesi dell'IHD.
La causa dell'IHD nella maggior parte dei pazienti è l'aterosclerosi progressiva delle arterie coronarie, ciò è confermato da studi di patologi che riscontrano aterosclerosi stenosante delle arterie coronarie nel 92 - 96,8% dei pazienti deceduti per infarto del miocardio.
Tuttavia, il ruolo dell'aterosclerosi coronarica nella patogenesi della malattia coronarica è ambiguo e dovrebbe essere considerato come un processo di fondo che può compromettere la funzionalità del sistema coronarico in relazione al suo adattamento ai cambiamenti delle modalità del cuore. 40 l/min. Parlando del ruolo dei fattori funzionali nella patogenesi dell'infarto miocardico, di solito si intende lo spasmo delle arterie coronarie, che modifica la capacità di regolare il flusso sanguigno nel miocardio e porta a pronunciate anomalie metaboliche, alla produzione di catecolamine, che aumentano l'ossigeno nel miocardio richiesta. Pertanto, anche con un flusso sanguigno invariato nei vasi coronarici, può verificarsi un'ipossia miocardica acuta.
Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica:
- età e sesso\uomini sopra i 40 anni\;
- eredità gravata;
- attività fisica limitata;
- malattia ipertonica;
- obesità;
- fumare;
- infezioni croniche;
Il quadro clinico dell'angina pectoris e dell'infarto acuto è stato analizzato in dettaglio nei dipartimenti del profilo terapeutico, saremo interessati ai problemi di anatomia, diagnosi e indicazioni chirurgiche nel trattamento della malattia coronarica.
Il sistema circolatorio del cuore.
1. Sistema di arterie coronarie
- arteria coronaria destra - ha 3 rami o segmenti;
- arteria coronaria sinistra - ha 7 rami o segmenti;
2. Tipo di afflusso di sangue
- a sinistra \ottimale\;
- destra \molto pericoloso\;
- equilibrato \moderatamente pericoloso\;
Dopo l'ammissione al dipartimento dell'aviazione di base presso la Higher Air Force Academy - West Point, USA, gli ufficiali vengono sottoposti ad angiografia coronarica per determinare le condizioni delle arterie coronarie e il tipo di afflusso di sangue. I piloti sono accettati solo con il tipo di circolazione sanguigna sinistra, che fornisce il miglior flusso sanguigno nel miocardio in situazioni di stress.
3. Afflusso di sangue collaterale al cuore
- da piccoli rami che riforniscono la parete dell'aorta,
tessuto polmonare, rami bronchiali;
- dalle arterie del pericardio;
- direttamente dalle camere del cuore;
Pertanto, l’unico modo per migliorare l’afflusso di sangue al cuore è attraverso la rivascolarizzazione diretta delle arterie coronarie o un aumento del flusso sanguigno collaterale.
La diagnosi della malattia coronarica in una clinica chirurgica si basa principalmente sull'uso di metodi di ricerca strumentale e sull'analisi dei dati clinici generali.
Metodi di ricerca strumentale
- Ecografia del pericardio e delle camere cardiache \ zone di acinesia, dilatazioni aneurismatiche \
- NMRI delle camere cardiache in combinazione con un programma vascolare;
- Ventricolografia\valutazione della contrattilità miocardica, zone di acinesia\
- Angiografia selettiva\con refrattarietà al conservativo
metodi di trattamento per valutare i disturbi del flusso sanguigno; disturbi del ritmo non associati a patologia valvolare; determinazione della pervietà dello shunt dopo rivascolarizzazione diretta; infarto miocardico acuto
Una chiara comprensione della localizzazione della lesione, del grado di restringimento e dello stato del letto periferico delle arterie coronarie consente di pianificare gli interventi di rivascolarizzazione miocardica.
Trattamento chirurgico dell'IHD.
La mancanza di metodi sufficientemente efficaci per il trattamento conservativo della sclerosi coronarica richiede lo sviluppo di vari metodi di trattamento chirurgico di questa malattia. Un ruolo importante nello sviluppo di vari metodi di rivascolarizzazione è stato svolto dalla comparsa del bypass cardiopolmonare e dell'angiografia coronarica. Allo stato attuale non vi è dubbio che la terapia conservativa sia inefficace nelle gravi lesioni stenosanti e occlusive delle arterie. Il trattamento chirurgico è indicato per creare nuove fonti di rivascolarizzazione miocardica. Tutte le metodiche chirurgiche si dividono in rivascolarizzazione miocardica indiretta e diretta.
Metodi indiretti di rivascolarizzazione.
Sorsero agli albori della chirurgia coronarica e furono associati alla mancanza di circolazione artificiale, che poteva proteggere il corpo e il miocardio dall'ischemia. Allo stesso tempo, una serie di tecniche vengono ancora utilizzate quando per qualche motivo è impossibile eseguire la rivascolarizzazione diretta o per prepararsi all'impianto di bypass coronarico pianificato. I primi interventi miravano ad eliminare gli impulsi dolorifici, a ridurre il metabolismo basale o a fissare al miocardio organi e tessuti ricchi di vasi sanguigni e collaterali.
Jonesco (1916), Hoffer (1923) e altri - simpatectomia cervicotoracica
Blumgart, Levine (1933) e altri - tiroidectomia
O. Shaugnessi (1936), PI Tofilo (1955), Kay (1954) e altri suturarono l'omento, il retto dell'addome, il grande pettorale, l'ansa del digiuno, lo stomaco, il lembo diaframmatico, la milza e il tessuto polmonare al cuore per migliorare la circolazione sanguigna circolare.
Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - utilizzavano tacche sul pericardio, la sua scarificazione e l'introduzione di talco nella cavità pericardica per creare pericardite artificiale e migliorare indirettamente la circolazione sanguigna.
Fieschi nel 1939 propose la legatura dell'arteria mammaria interna su entrambi i lati per aumentare il flusso sanguigno lungo l'aa. pericardiophrenica, che fornisce il pericardio e il miocardio.
Weinberg nel 1946 raccomandò la "tunnelizzazione" nello spessore della parete del ventricolo sinistro e, se possibile, destro con l'impianto nei tunnel di entrambe le arterie toraciche interne. Questa operazione è stata utilizzata per molto tempo in Europa e negli Stati Uniti come alternativa ai primi tentativi di bypass aortocoronarico \ Heart Institute, Cleveland 1971 - furono eseguiti 3000 interventi con una mortalità dell'8,5% \.
Mouse \Tomsk, 1980\ - creazione di esoendopericardite artificiale senza toracotomia e pericardiotomia, fenestrazione del torace e trattamento del mediastino dall'esterno con talco, viene utilizzata dall'autore quando l'innesto di bypass coronarico è impossibile a causa di lesioni diffuse della coronaria arterie.
Il metodo di fenestrazione miocardica laser (1982 - 1985 Israele) - la creazione di un numero enorme di \microfori \diametro 18 - 24 mmk \ nello spessore del miocardio nella regione della parete del ventricolo sinistro dopo cateterizzazione del ventricolo sinistro ventricolo attraverso il setto interventricolare, quindi passando la guida luminosa e collegando il laser: il sangue entra direttamente nel muscolo cardiaco, il metodo viene utilizzato in modo indipendente e come preparazione all'innesto di bypass coronarico.
Metodi diretti di rivascolarizzazione.
Esistono due tipi principali di operazioni attualmente utilizzate: l'imposizione di un bypass coronarico con un'autovena o una protesi che bypassa l'area interessata sotto bypass cardiopolmonare \ IR \ con cardioplegia e un bypass coronarico mammario, che può essere eseguito senza IR .
Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - endoarterectomia diretta dalla bocca delle arterie coronarie con successiva plastica autovenosa - non è ampiamente utilizzata a causa dell'elevata mortalità dovuta all'infarto miocardico intraoperatorio a causa della mancanza di metodi di alta qualità angiografia coronarica.
Sabiston (1962) - Innesto di bypass coronarico con autovena - senza successo, morte il 2° giorno dopo l'intervento chirurgico a causa di ictus
Michael deBakey (1964), Favoloro (1967) - Innesto di bypass coronarico con protesi e autovena con esito positivo in condizioni EC.
MD Knyazev (1971), V.I. AN Bakulev in condizioni IR.
V.I.Kolesov (1964) – intervento di bypass coronarico mammario in anestesia endotracheale nell'I LMI dal nome acad. IP Pavlova
La mortalità postoperatoria dopo CABG secondo statistiche riassuntive (USA, Germania, paesi baltici, Russia) varia dal 2 all'11,2% e dipende dalla durata dell'intervento, dallo stato del miocardio e dal numero di bypass.
Nel gruppo a rischio speciale - intervento chirurgico sullo sfondo di infarto miocardico acuto, la mortalità sale al 32 - 52% \ Review of the Heart Institute, Cleveland. 1980, V.I. Burakovsky 1997 \.
Angioplastica.
Oltre ai metodi descritti di rivascolarizzazione nell'IHD, viene utilizzato il metodo dell'angioplastica o della dilatazione con palloncino del lume dell'arteria coronaria con trombolisi vascolare o stent / installazione di una protesi metallica all'interno del lume del vaso (Grunzig, 1977 ). Questo metodo viene utilizzato come metodo di trattamento indipendente e come preparazione al CABG. Un effetto positivo si ottiene nel 65% dei casi.
1La cardiopatia ischemica (IHD) è una condizione patologica caratterizzata da un'interruzione relativa o assoluta dell'afflusso di sangue al miocardio a causa di un danno alle arterie coronarie. Il trattamento chirurgico della malattia coronarica è uno dei principali fenomeni della medicina del XX secolo. Nel gruppo di pazienti con disfunzione miocardica ischemica, l'intervento di rivascolarizzazione porta ad un miglioramento dei parametri emodinamici: una diminuzione della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro, un aumento della gittata cardiaca e dell'ictus, nonché della frazione di eiezione ventricolare sinistra. I risultati della maggior parte degli studi hanno dimostrato che si osserva un miglioramento significativo o la completa scomparsa dell'angina nel 75-95% dei pazienti operati.
ischemia cardiaca
rivascolarizzazione miocardica
2. Lezioni frontali di chirurgia cardiovascolare. Ed. LA Bokeria. In 2 volumi T. 2. -M. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194p.
3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Ischemia miocardica e rivascolarizzazione cardiaca. - Novosibirsk: Nauka, 1980. - 296s.
4. Guida alla cardiologia: Libro di testo in 3 volumi / Ed. GI Storozhakova, A.A. Gorbachenkov. - 2008. - 672 pag.
5. Chirurgia cardiovascolare: guida / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria e altri; Ed. acad. Accademia delle scienze mediche dell'URSS V. I. Burakovsky, prof. L. A. Bokeria.- M.: Medicina, 1989.-752 p.
6. Anatomia topografica e chirurgia operatoria: libro di testo: in 2 volumi. / ed. I.I. Kagan, ID. Kirpatovskij. - M.: GEOTAR-Media, 2012. - V.2 - 576s.
7. Tecnica di bypass aortocoronarico di 3-5 arterie coronarie del cuore. // Chirurgia toracica. /Ed. V. S. Rabotnikova, G. P. Vlasova, E. N. Kazakova, E. N. Kertsman. - 1985.
8. Trattamento chirurgico dell'insufficienza circolatoria coronarica. // Atti della sessione pan-sindacale dell'Accademia delle scienze mediche insieme al Tomsk Medical Institute; /Ed. D. P. Demikhov. - 1953.
Le indicazioni all'intervento di rivascolarizzazione miocardica, così come le indicazioni all'intervento chirurgico in qualsiasi ambito chirurgico, si basano su tre “pilastri”: il quadro clinico della malattia, l'anatomia della lesione e la funzione dell'organo.
L'indicazione clinica classica per il trattamento chirurgico di un paziente è l'angina pectoris grave resistente alla terapia farmacologica. Tuttavia, la gravità delle manifestazioni cliniche non è sempre correlata alla gravità della malattia coronarica. Inoltre, la moderna terapia farmacologica è altamente efficace a causa della forte diminuzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio e dell'impatto su una serie di collegamenti patogenetici nella formazione della sindrome dell'angina pectoris.
Pertanto, negli ultimi anni, sono emerse indicazioni anatomiche per l'intervento chirurgico, vale a dire la localizzazione, il grado di restringimento delle arterie coronarie e il numero dei vasi interessati.
Le principali indicazioni anatomiche sono:
- Stenosi significativa dell'arteria coronaria sinistra;
- Stenosi prossimale significativa (più del 70%) del ramo interventricolare anteriore (ALV) e stenosi circonflessa prossimale;
- Lesione trivascolare;
- Malattia bivascolare in presenza di significativa stenosi prossimale della LAD in combinazione con una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 50% o ischemia confermata da test non invasivi;
- Lesione di uno o due vasi con stenosi della LAD prossimale, un modello pronunciato di malattia coronarica;
Tipologie di interventi per IHD
A. Metodi di rivascolarizzazione indiretta
- simpaticectomia
- cardiopessia
- omentocardiopessi
- pneumocardiopessi
- pericardiopessi
- operazione Fieschi
- Operazione Weinberg
B. Metodi diretti di rivascolarizzazione
- bypass con innesto dell'arteria coronaria
- intervento di bypass mammario-coronarico
- anastomosi con arteria gastroepiploica
- autoplastica delle arterie coronarie
- stent dell'arteria coronaria
- dilatazione con palloncino delle arterie coronarie
- endoarterectomia
Metodi indiretti di rivascolarizzazione
Sorsero agli albori della chirurgia coronarica e furono associati alla mancanza di circolazione artificiale, che poteva proteggere il corpo e il miocardio dall'ischemia. Allo stesso tempo, numerose tecniche vengono ancora utilizzate oggi se per qualche motivo è impossibile effettuare la rivascolarizzazione diretta. [2, p.55]
I primi interventi miravano ad eliminare la sindrome dolorosa, riducendo il metabolismo basale o fissando al miocardio organi e tessuti ricchi di vasi sanguigni e collaterali.
Simpaticectomia. Questa è un'operazione chirurgica, il cui compito è interrompere la trasmissione di un impulso nervoso lungo le fibre nervose simpatiche situate nell'avventizia della parete vascolare. Questa idea fu avanzata 100 anni fa dal fisiologo francese François-Frank, il quale suggerì che la resezione dei gangli simpatici cervicotoracici potesse portare all'eliminazione dell'angina pectoris. In pratica, questa idea fu attuata nel 1916 da T. Jonnesco.
Successivamente furono proposti altri metodi volti ad eliminare l'angina pectoris interrompendo gli impulsi dolorosi afferenti - rizotomia posteriore (attraversando le radici posteriori del midollo spinale), vari tipi di blocchi simpatici. Questi interventi furono aspramente criticati perché eliminavano gli attacchi di dolore che avvisavano il paziente del pericolo. D'altra parte, secondo alcuni ricercatori, tali interventi neurochirurgici hanno portato ad una diminuzione del consumo di ossigeno nel miocardio, che ha avuto un effetto benefico sul decorso della malattia.
Cardiopessi. Gli interventi più diffusi sono la rivascolarizzazione miocardica indiretta mirata a creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue al cuore. Per la prima volta L. Moritz e S. Hudson nel 1932 suggerirono di utilizzare il pericardio per questo scopo. Beck S. nel 1935 eseguì la scarificazione dell'epicardio, ritenendo che a seguito della formazione di aderenze tra pericardio ed epicardio, i vasi pericardici sarebbero cresciuti nel miocardio. Il metodo più utilizzato è S. Thompson, che consiste nello spruzzare talco nella cavità pericardica per formare aderenze. Questi interventi furono chiamati cardiopericardiopessi. Tuttavia, questo tipo di metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica non è ampiamente utilizzato.
Nel 1937, L. O'Shaughnessy fu il primo a utilizzare un innesto di tessuto per la rivascolarizzazione del miocardio. Ha suturato un lembo del grande omento peduncolato all'epicardio. Questa operazione, chiamata omentocardiopessi, ha portato allo sviluppo di una serie di metodi simili. Per creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue al cuore, i chirurghi hanno utilizzato tessuto polmonare, muscoli pettorali, grasso mediastinico, un lembo cutaneo e persino una sezione dell'intestino tenue.
Operazione Fieschi. Si tratta di un intervento di legatura bilaterale delle arterie mammarie interne (ITA), proposto dal chirurgo italiano D. Fieschi nel 1939. Secondo l'autore, la legatura delle ITA immediatamente sotto l'origine del ramo pericardiofrenico aumenta il flusso sanguigno in questa arteria , che si anastomizza con i rami delle arterie coronarie.
Operazione Weinberg. Occupa una posizione intermedia tra i metodi indiretti e diretti di rivascolarizzazione miocardica e consiste nell'impianto nello spessore del miocardio dell'estremità distale sanguinante dell'arteria toracica interna, che porta inizialmente alla formazione di un ematoma intramiocardico e successivamente allo sviluppo di anastomosi tra l'ITA e i rami delle arterie coronarie. Lo svantaggio principale del metodo Weinberg era la mancanza di un effetto immediato di rivascolarizzazione.
Metodi diretti di rivascolarizzazione
Dalla metà degli anni ’50, i chirurghi hanno iniziato a utilizzare metodi di rivascolarizzazione diretta nella malattia coronarica. Gli interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta sono solitamente intesi come interventi diretti sulle arterie coronarie. Il primo intervento di questo tipo è stato l’endoarteriectomia coronarica (EAE).
Endoarteriectomia coronarica. Il chirurgo americano S. Bailey ne divenne il pioniere. Ha sviluppato tre tecniche EAE: diretta, anterograda e retrograda - attraverso gli orifizi delle arterie coronarie sotto bypass cardiopolmonare. S. Bailey ha anche sviluppato strumenti speciali per questa procedura, comprese le microcurette per le arterie coronarie.
L'endarterectomia consiste nella rimozione dello strato interno della parete di un vaso arterioso, compresa l'intima aterosclerotica e parte della media, ed è stata sviluppata sulle arterie periferiche nel 1948 da Dos Santos. L'endarterectomia era spesso complicata dalla trombosi dell'arteria coronaria con lo sviluppo di infarto miocardico e la mortalità in questi interventi era molto elevata. Questa procedura ha mantenuto un valore noto fino ai giorni nostri. Nelle lesioni diffuse delle arterie coronarie, talvolta è necessario eseguire l'EAE in combinazione con il CABG.
Intervento di bypass mammario-coronarico. Nel 1964, il chirurgo russo V. I. Kolesov eseguì con successo la prima operazione di anastomosi mammario-coronarica (MCA) al mondo. Attualmente, la priorità di V.I. Kolesov è riconosciuto in tutto il mondo e il famoso chirurgo americano D. Eggeer lo ha definito un pioniere nella chirurgia coronarica. Kolesov V.I. imposto ICA senza l'uso di bypass cardiopolmonare, a cuore battente. (Fig. 1)
Riso. 1. Anastomosi toracica secondo Kolesov
Le fasi principali dell'operazione:
1) accesso al cuore, solitamente effettuato mediante sternotomia mediana;
2) isolamento dell'HAV; campionamento di innesti autovenosi eseguito da un'altra squadra di chirurghi contemporaneamente alla produzione della sternotomia;
3) incannulazione dell'aorta ascendente e della vena cava e connessione della CE;
4) clampaggio dell'aorta ascendente con arresto cardiaco cardioplegico;
5) imposizione di anastomosi distali con arterie coronarie;
6) rimozione della clamp dall'aorta ascendente;
7) prevenzione dell'embolia gassosa;
8) ripristino dell'attività cardiaca;
9) imposizione di anastomosi prossimali;
10) spegnimento IR;
12) sutura dell'incisione della sternotomia con drenaggio della cavità pericardica.
L'arteria toracica interna è isolata su un lembo o scheletrata. (Fig. 2) Il vantaggio dell'HTA scheletrato è la sua maggiore lunghezza. Allo stesso tempo, quando l’IAV viene isolato sul lembo, si riduce il rischio di lesioni alla parete vascolare. Per comodità, quando si isola l'HAV viene utilizzato un divaricatore speciale. Per alleviare lo spasmo vascolare, una soluzione di papaverina viene iniettata nel lume dell'HAA e l'HAA viene avvolto in un tovagliolo inumidito con la stessa soluzione di papaverina. L'operazione viene effettuata in condizioni di IR moderatamente ipotermico (28-30°C).
Vantaggi del metodo:
Maggiore corrispondenza tra i diametri delle arterie toraciche interne e coronarie;
L'anastomosi viene applicata tra tessuti omogenei;
A causa del piccolo diametro dell'arteria toracica interna, il flusso sanguigno volumetrico che la attraversa è inferiore a quello che avviene attraverso uno shunt autovenoso, ma la velocità lineare è maggiore, il che teoricamente dovrebbe ridurre l'incidenza della trombosi;
È necessario imporre una sola anastomosi, il che riduce i tempi dell'intervento;
L'arteria mammaria interna è raramente colpita dall'aterosclerosi.
Restrizioni all'applicazione del metodo:
Esistono solo due arterie mammarie interne, il che limita la capacità di rivascolarizzare più arterie;
L'isolamento dell'arteria mammaria interna è una procedura più complessa.
Riso. 2. bypass mammario-coronarico
Bypass con innesto dell'arteria coronaria. L’idea di creare uno shunt di bypass tra l’aorta o arteria sistemica e il vaso coronarico, bypassando l’area interessata e ristretta dall’aterosclerosi, fu attuata clinicamente da Rene Favaloro nel 1967. In precedenza, nel 1962, David Sabiston (Duke University), utilizzando la grande vena safena come protesi vascolare, ha imposto uno shunt tra l'aorta e l'arteria coronaria. Tuttavia, il messaggio su questa operazione è apparso nel 1973, cioè dopo 9 anni.
L'innesto di bypass aortocoronarico (Fig. 3) appartiene alla categoria delle operazioni efficaci nel trattamento chirurgico della malattia coronarica. L'operazione di bypass coronarico con un segmento della vena grande safena della coscia viene eseguita sotto bypass cardiopolmonare. Accesso operativo: più spesso sternotomia longitudinale mediana, che consente di avvicinare i rami discendenti delle coronarie destra e sinistra. L'operazione inizia con l'isolamento dell'arteria coronaria, la sua legatura sopra il sito di occlusione. Imporre un'anastomosi artero-venosa distale. La fase successiva dell'operazione prevede l'imposizione di un'anastomosi aortovenosa prossimale mediante compressione laterale dell'aorta ascendente, in cui viene asportato un foro ovale con un diametro di 1 * 0,3 cm e viene applicata un'anastomosi termino-laterale. Oltre alla grande vena safena della coscia, vengono utilizzate le autoarterie toracica interna, radiale, epigastrica inferiore. Con lesioni multiple delle arterie coronarie, vengono eseguiti diversi shunt (da 2 a 6). [6, p.179]
Riso. 3. Innesto di bypass aortocoronarico
Esistono diverse opzioni tecniche per l’intervento di bypass coronarico (Fig. 4, 5):
1. "Snake" o shunt sequenziale
Questo è il nome di uno shunt con anastomosi successive, cioè più arterie coronarie o un'arteria coronaria a due livelli vengono bypassate con un unico innesto. Allo stesso tempo, vengono applicate successive anastomosi laterali tra l'innesto e il vaso rivascolarizzato e un'anastomosi termino-laterale distale. Vengono descritti casi di shunt con un innesto autovenoso fino a 5 arterie coronarie. L'opzione migliore è bypassare due, massimo tre rami con un unico innesto.
2. Shunt a Y
Viene creato suturando l'anastomosi prossimale di uno degli shunt sul lato dell'altro. Viene utilizzato per un significativo assottigliamento della parete dell'aorta ascendente o per una piccola area dell'aorta e un gran numero di vasi rivascolarizzati.
Riso. 4 Derivazione a Y
Fig. 5 Shunt serpentino o sequenziale
stent coronarico. Questa è un'operazione che consente di ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie coronarie impiantando stent nel sito di restringimento dell'arteria coronaria. Uno stent è una protesi intravascolare progettata per supportare la parete di un vaso interessato e mantenere il diametro del suo lume. Il design dello stent è un telaio a rete sottile costituito da una lega metallica inerte della massima qualità, dispiegato da un palloncino all'interno del vaso fino al diametro desiderato.
Tipi di stent:
· Stent metallico (Bare Metal Stent) - protesi intravascolare realizzata in acciaio inossidabile o lega di cobalto-cromo. L'utilizzo di stent metallici è associato a un rischio di trombosi nei primi 30 giorni e richiede una doppia terapia antipiastrinica per 1 mese, oltre a un rischio di restenosi (riastretto del vaso) del 20-30% entro 6-9 mesi dopo l'impianto.
Lo stent antiproliferativo a rilascio di farmaco è una protesi intravascolare costituita da una lega di cobalto-cromo con un rivestimento che rilascia un farmaco che impedisce il restringimento del vaso. Successivamente lo strato di farmaco si dissolve.
Tecnica di stent delle arterie coronarie. (Fig. 6)
Nella fase dell'angiografia coronarica, vengono determinati la natura, la posizione e il grado di restringimento delle arterie coronarie, dopo di che si procede all'operazione.
Sotto controllo fluoroscopico, lo stent viene portato alla stenosi, dopodiché il chirurgo gonfia il palloncino, su cui è indossato lo stent, con una siringa dotata di manometro (gonfiaggio) ad una certa pressione. Il palloncino viene gonfiato, lo stent si espande e viene premuto contro la parete interna, formando così un telaio rigido. Per garantire che lo stent sia completamente esteso, il palloncino viene gonfiato più volte. Il palloncino viene quindi sgonfiato e rimosso dall'arteria insieme al filo guida e al catetere. Lo stent rimane e preserva il lume del vaso. A seconda dell'entità della lesione arteriosa possono essere utilizzati uno o più stent.
Riso. 6. Fasi dello stenting arterioso
Nonostante il basso tasso di complicanze, lo stent coronarico è associato ad alcuni rischi.
Le principali complicanze incontrate durante l'impianto di stent sono cerebrovascolari (0,22%), vascolari (dal 2%) e morte (1,27%). Il principale fattore che limita l’efficacia dello stent coronarico è il processo di restenosi. Restenosi: ripetuto restringimento del lume della nave, che porta ad una diminuzione del flusso sanguigno. Ristenosi nello stent: restringimento ripetuto del lume del vaso coronarico all'interno dello stent.
I fattori di rischio per la restenosi sono:
- predisposizione genetica all'aumento della proliferazione neointimale;
- diabete;
— parametri del segmento interessato: diametro del vaso, lunghezza della lesione, tipo di stenosi;
— caratteristiche del decorso della procedura: l'entità del danno vascolare, la dissezione residua, il numero di stent impiantabili, il diametro dello stent e il rapporto tra la sua area e la superficie del vaso.
Angioplastica con palloncino delle arterie coronarie. Negli ultimi 10-15 anni, la rivascolarizzazione miocardica mediante dilatazione transluminale con palloncino (angioplastica) delle arterie coronarie stenotiche è stata utilizzata nel trattamento della malattia coronarica. Il metodo è stato introdotto nella pratica cardiologica nel 1977 da A. Gruntzig. Un'indicazione per l'angioplastica delle arterie coronarie nei pazienti con malattia coronarica è una lesione emodinamicamente significativa dell'arteria coronaria nelle sue sezioni prossimali, a condizione che non vi siano calcificazioni pronunciate e danni al letto distale di questa arteria.
Per eseguire l'angioplastica delle arterie coronarie viene utilizzato un sistema di due cateteri: un catetere guida e un catetere di dilatazione. Dopo aver eseguito l'angiografia coronarica nel modo consueto, il catetere angiografico viene sostituito con un catetere guida, attraverso il quale viene fatto passare un catetere di dilatazione nell'arteria coronaria stenotica. Il diametro massimo della lattina è di 3–3,7 mm quando è piena; nello stato collassato il suo diametro è di 1,2–1,3 mm. Il catetere viene fatto passare nell'arteria stenotica. Distale rispetto all'area della stenosi, la pressione anterograda nell'arteria diminuisce e quindi la pressione di perfusione rimane fissa distalmente alla stenosi (a causa del flusso sanguigno collaterale). Quando il palloncino raggiunge il segmento stenotico, quest'ultimo è sotto una pressione di 5 atm. riempito con soluzione di agente di contrasto al 30%. Il palloncino rimane in questo stato per 5-60 s, dopodiché viene svuotato e viene misurata nuovamente la pressione di perfusione al di sotto della stenosi. Se necessario, la lattina può essere riempita più volte. La diminuzione del gradiente di pressione funge da linea guida principale per terminare la procedura. Il controllo angiografico ripetuto consente di determinare il grado di stenosi residua.
Il principale criterio di successo è considerato una diminuzione del grado di stenosi dopo l'angioplastica di oltre il 20%. Secondo i dati riassuntivi del National Heart, Lung and Blood Institute (USA), il risultato complessivamente positivo della dilatazione con palloncino delle arterie coronarie si ottiene in circa il 65% dei pazienti. La probabilità di successo con questa procedura è maggiore nei pazienti giovani con una breve storia di angina pectoris e con lesioni arteriose prossimali.
Le principali complicanze dell'angioplastica delle arterie coronarie sono
infarto miocardico acuto (5,3%)
occlusione dell'arteria coronaria (4,6%)
spasmo dell'arteria coronaria (4,5%)
fibrillazione ventricolare (1,8%)
L'effetto clinico dell'angioplastica delle arterie coronarie è la scomparsa o una significativa diminuzione degli attacchi di angina in circa l'80% dei pazienti con esito positivo della procedura, un aumento della tolleranza allo sforzo in oltre il 90% e un miglioramento della contrattilità miocardica e perfusione.
Collegamento bibliografico
Ivanova Yu.Yu. TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA MALATTIA CORONARICA // Bollettino scientifico degli studenti internazionali. - 2015. - N. 6.;URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (data di accesso: 13/12/2019). Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Accademia di Storia Naturale"
- In contatto con 0
- Google+ 0
- OK 0
- Facebook 0
