Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica indicazioni e controindicazioni. Il trattamento chirurgico della malattia coronarica: passato e presente

Il danno alle arterie coronarie del cuore è una delle manifestazioni dell'aterosclerosi generale e porta a un insufficiente afflusso di sangue al muscolo cardiaco (miocardio). Attualmente, il numero di pazienti affetti da malattia coronarica (CHD) è in costante aumento ed essa, giustamente considerata la "peste del ventesimo secolo", miete ogni anno la vita a milioni di persone.

Per decenni medici e cardiologi hanno cercato di trovare un modo per combattere questa malattia, cercato farmaci, sviluppato metodi per espandere le arterie coronarie (angioplastica). E solo con l'introduzione di un metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica è apparsa una reale possibilità di un trattamento radicale e adeguato di questa malattia. Il metodo dell'innesto di bypass coronarico (metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta) durante la sua esistenza per 40 anni ha ripetutamente confermato il suo massimo. E se qualche anno fa il rischio di un intervento chirurgico rimaneva piuttosto elevato, grazie agli ultimi risultati della cardiochirurgia è stato possibile ridurlo al minimo. Tale ovvio progresso, prima di tutto, è associato all'apparizione nell'arsenale dei chirurghi del metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta minimamente invasiva.

Gli indiscutibili successi della cardiochirurgia, della cardiologia, dell'anestesiologia e della rianimazione hanno permesso di guardare con ottimismo al futuro del trattamento della cardiopatia ischemica.

Il cuore e le sue arterie coronarie.

Il cuore è un organo incredibilmente complesso e allo stesso tempo affidabile. Dal momento della nostra nascita fino all'ultimo momento della nostra vita, funziona incessantemente, senza pause e interruzioni del sonno. Durante una vita di 70 anni, il cuore fa circa 2207520000 contrazioni che assicurano questa vita e pompa 1324512000 litri di sangue.

La funzione principale del cuore è pompare, espellere il sangue dalle sue cavità, il cuore assicura l'erogazione di sangue arricchito di ossigeno a tutti gli organi e tessuti del nostro corpo.

Il cuore è un organo cavo muscolare, fisiologicamente diviso in due sezioni: destra e sinistra. La sezione destra, l'atrio destro e il ventricolo destro appartengono alla circolazione polmonare, mentre la sezione sinistra, che comprende anche l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro, appartiene alla circolazione sistemica.

Nonostante una divisione così "frivola" del cuore in "grande" e "piccolo", ciò non influisce in alcun modo sul significato di queste sezioni: entrambe sono di vitale importanza. Le parti destre del cuore, cioè l'atrio destro, ricevono il sangue che scorre dagli organi, cioè già utilizzato e povero di ossigeno, quindi questo sangue entra nel ventricolo destro, e da lì attraverso il tronco polmonare fino ai polmoni, dove il gas si verifica uno scambio a seguito del quale il sangue si arricchisce di ossigeno . Questo sangue entra nell'atrio sinistro, quindi nel ventricolo sinistro, e da esso attraverso l'aorta viene “espulso” nella circolazione sistemica, trasportando l'ossigeno necessario per ogni cellula del nostro corpo.

Ma per fare questo lavoro “titanico”, anche il cuore ha bisogno di sangue ossigenato. E sono le arterie coronarie del cuore, il cui diametro non supera i 2,5 mm, l'unico modo per portare il sangue al muscolo cardiaco. A questo proposito, non è necessario parlare del significato delle arterie coronarie.

Ragioni per lo sviluppo della malattia coronarica.

Nonostante tale importanza, le arterie coronarie non sono sfuggite al destino di tutte le altre strutture del nostro corpo di cedere periodicamente. Ma non è proprio giusto che ogni pezzo di lardo, ogni eclair mangiato o ogni pezzo di "anatra alla pechinese" lasci il segno sull'arteria coronaria, che non sa nemmeno di cosa si tratta! Tutti questi prodotti “delicati” ad alto contenuto di grassi aumentano il livello di colesterolo nel sangue, che nella stragrande maggioranza dei casi è la causa dell'aterosclerosi, una delle malattie più terribili e difficili da curare (se non del tutto curabili) che possono colpire tutti i nostri vasi arteriosi. E le arterie coronarie del cuore sono qui, purtroppo, in prima fila. Essendosi depositato sulla superficie interna delle arterie, il colesterolo si trasforma gradualmente ma inesorabilmente in una placca aterosclerotica, che, oltre al colesterolo, include il calcio, che rende la placca irregolare e dura. Sono queste placche che sono il substrato anatomico per lo sviluppo di IHD. Le placche aterosclerotiche possono formarsi in un vaso, quindi parlano di una lesione monovasale e possono formarsi diverse arterie coronarie, che è chiamata, rispettivamente, lesione multivasale, nel caso in cui le placche si trovino nei vasi diversi in ciascuno, quindi questo è chiamato arteriosclerosi coronarica multifocale (comune). A seconda dello sviluppo della placca, il lume dell'arteria coronaria si restringe da lieve stenosi (restringimento) a completa occlusione (blocco). Questo è il motivo della violazione dell'afflusso di sangue al muscolo cardiaco, causandone l'ischemia o la necrosi (infarto). Le cellule del muscolo cardiaco sono estremamente sensibili al livello di ossigeno nel sangue in entrata e, pertanto, qualsiasi sua diminuzione influisce negativamente sul lavoro dell'intero cuore.

Sintomi dell'IBS.

Il primo segnale della malattia sono attacchi di dolore retrosternale (angina pectoris) che si verificano durante l'esercizio, lo stress psico-emotivo, l'ipertensione o semplicemente a riposo. Allo stesso tempo, non vi è alcuna dipendenza diretta dal grado di danno alle arterie coronarie e dalla gravità dei sintomi clinici. Ci sono casi in cui i pazienti con una lesione critica delle arterie coronarie si sono sentiti abbastanza bene e non si sono lamentati, e solo l'esperienza dei loro medici ha permesso di sospettare una malattia in agguato e salvare i pazienti da un disastro imminente. Questi rari casi appartengono alla categoria delle cosiddette ischemie "silenti" o indolori e rappresentano una condizione estremamente pericolosa.

Oltre alle normali lamentele di dolore dietro lo sterno, la malattia coronarica può manifestarsi con aritmie cardiache, mancanza di respiro o, semplicemente, debolezza generale, affaticamento e diminuzione delle prestazioni. Tutti questi sintomi, che compaiono nella mezza età, vale a dire dopo i 30 anni, dovrebbero essere interpretati a favore del sospetto di malattia coronarica e servire come motivo per un esame approfondito.

La conclusione logica della malattia coronarica non trattata o trattata in modo inadeguato è l'infarto del miocardio o disturbi del ritmo cardiaco incompatibili con la vita - fibrillazione ventricolare, comunemente chiamata "arresto cardiaco".

Metodi per la diagnosi della malattia coronarica

È molto deludente che nella maggior parte dei casi tutto ciò che è "spaventoso" possa essere evitato, è solo necessario rivolgersi a uno specialista al momento giusto. La medicina moderna ha molti strumenti che ti consentono di esplorare lo stato del sistema cardiovascolare fino alle sottigliezze, fare una diagnosi in tempo e determinare le tattiche di ulteriori trattamenti. Uno dei metodi più semplici e ampiamente disponibili per esaminare il cuore è l'elettrocardiografia (ECG). Questo "amico" decennale può registrare i cambiamenti caratteristici dell'ischemia miocardica e dare origine a una riflessione più profonda. In questo caso, i metodi degli stress test, l'esame ecografico del cuore e i metodi di ricerca sui radioisotopi sono altamente istruttivi. Ma prima le cose principali. I test da sforzo (il più diffuso è il "bike test") consentono di identificare le aree di ischemia miocardica che si verificano durante l'esercizio, nonché di determinare la soglia di "tolleranza", indicando la capacità di riserva del sistema cardiovascolare. L'esame ecografico del cuore, la cardiografia ECHO, consente di valutare la contrattilità complessiva del cuore, valutarne le dimensioni, lo stato dell'apparato valvolare del cuore (chi ha dimenticato l'anatomia, lascia che te lo ricordi: gli atri e i ventricoli sono separati da valvole, tricuspide a destra e mitrale a sinistra, nonché altre due valvole che bloccano le uscite dai ventricoli , da destra - la valvola del tronco dell'arteria polmonare, e da sinistra - la valvola aortica), come nonché per identificare aree del miocardio affette da ischemia o da un precedente infarto. I risultati di questo studio determinano in gran parte la scelta della strategia di trattamento in futuro. Questi metodi possono essere eseguiti su base ambulatoriale, cioè senza ricovero, cosa che non si può dire del metodo radioisotopico per studiare la perfusione (afflusso di sangue) del cuore. Questo metodo consente di registrare accuratamente le aree del miocardio che presentano ischemia da "fame" di sangue. Tutti questi metodi sono alla base dell'esame di un paziente con sospetta malattia coronarica. Tuttavia, il "gold standard" per la diagnosi di malattia coronarica è l'angiografia coronarica. Questo è l'unico metodo che consente di determinare in modo assolutamente accurato il grado e la localizzazione del danno alle arterie coronarie del cuore ed è decisivo nella scelta di ulteriori tattiche terapeutiche. Il metodo si basa sull'esame radiografico delle arterie coronarie nel cui lume viene introdotta una sostanza radiopaca. Questo studio è piuttosto complesso e viene svolto solo in istituti specializzati. Tecnicamente, questa procedura viene eseguita come segue: in anestesia locale, viene inserito un catetere nel lume del femore (eventualmente anche attraverso le arterie degli arti superiori), che viene poi fatto risalire e inserito nel lume delle arterie coronarie. Attraverso il lume del catetere viene fornito un mezzo di contrasto, la cui distribuzione viene registrata mediante una speciale macchina a raggi X. Nonostante l'allarmante complessità di questa procedura, il rischio di complicanze è minimo e l'esperienza nell'esecuzione di questo esame è di milioni.

Metodi per il trattamento di IHD.

La medicina moderna ha tutto l'arsenale necessario di metodi per il trattamento della malattia coronarica e, soprattutto, tutti i metodi proposti hanno un'esperienza estremamente ampia. Il metodo di gran lunga più antico e collaudato per il trattamento della malattia coronarica è il farmaco. Tuttavia, il concetto moderno di approccio al trattamento della malattia coronarica è chiaramente orientato verso metodi più aggressivi di trattamento di questa malattia. L'uso della terapia farmacologica è limitato allo stadio iniziale della malattia, o situazioni in cui la scelta di ulteriori tattiche non è stata ancora completamente determinata, o in quelle fasi della malattia in cui la correzione chirurgica o l'angioplastica è impossibile a causa della grave aterosclerosi diffusa delle arterie coronarie del cuore. Pertanto, la terapia farmacologica non è in grado di risolvere adeguatamente e radicalmente la situazione e, secondo numerosi dati scientifici, è significativamente inferiore al metodo chirurgico di trattamento o all'angioplastica.

Un altro metodo di trattamento dell'IHD è il metodo di cardiologia interventistica: angioplastica e stenting delle arterie coronarie. Il vantaggio indiscutibile di questo metodo è il rapporto tra trauma ed efficacia. La procedura viene eseguita allo stesso modo dell'angiografia coronarica, con l'unica differenza che durante questa procedura viene inserito un palloncino speciale nel lume dell'arteria, gonfiando il quale è possibile espandere il lume dell'arteria coronaria ristretta , in alcuni casi, per prevenire la restenosi (restenosi), viene installato uno stent metallico nel lume dell'arteria . Tuttavia, l'applicazione di questo metodo è fortemente limitata. Ciò è dovuto al fatto che un buon effetto da esso è previsto solo in casi rigorosamente definiti di lesioni aterosclerotiche, in altre situazioni più gravi, non solo può non dare il risultato atteso, ma anche essere dannoso. Inoltre, la durata dei risultati e l'effetto dell'angioplastica e dello stent, secondo molti studi, è significativamente inferiore al metodo chirurgico di trattamento della malattia coronarica. Ed è per questo che l'intervento di rivascolarizzazione miocardica diretta, oggi, è generalmente considerato il modo più adeguato per trattare la malattia coronarica.

Oggi esistono due metodi fondamentalmente diversi di intervento chirurgico di bypass coronarico: innesto di bypass coronarico tradizionale e innesto di bypass coronarico minimamente invasivo, che è entrato in un'ampia pratica clinica non più di 10 anni fa e ha fatto una vera rivoluzione nella chirurgia coronarica.

Il bypass coronarico tradizionale viene eseguito attraverso un ampio accesso (sternotomia-dissezione longitudinale dello sterno), su un cuore fermo e, di conseguenza, utilizzando una macchina cuore-polmone.

La tecnica minimamente invasiva dell'innesto di bypass coronarico prevede l'esecuzione di un intervento chirurgico a cuore battente e senza l'uso di una macchina cuore-polmone. Ciò ha permesso di cambiare radicalmente gli approcci agli approcci chirurgici, rendendo possibile in un'ampia percentuale di casi di non ricorrere a un ampio approccio sternotomico, ma di eseguire il volume necessario di chirurgia attraverso i cosiddetti mini-approcci: ministernotomia o minitoracotomia. Tutto ciò ha permesso di rendere queste operazioni meno traumatiche, di evitare numerose complicazioni inerenti all'uso del bypass cardiopolmonare (sviluppo nel periodo postoperatorio di disturbi complessi del sistema di coagulazione del sangue, sviluppo di complicanze dal sistema nervoso centrale, polmoni, reni e fegato) e, cosa di estrema importanza, ampliare significativamente le indicazioni al bypass coronarico, consentendo di trattare chirurgicamente un'ampia categoria di pazienti che, per la gravità della patologia, sia in termini di funzionalità cardiaca che altre malattie croniche, per le quali la chirurgia in circolazione artificiale era controindicata. Questo gruppo di pazienti comprende pazienti con insufficienza renale cronica, con malattie oncologiche, che hanno avuto in passato accidenti cerebrovascolari e molti altri.

Tuttavia, indipendentemente dal metodo di trattamento chirurgico, l'essenza dell'operazione è la stessa e consiste nel creare un percorso del flusso sanguigno (shunt) bypassando la sezione stenotica dell'arteria coronaria. Nella versione tradizionale, tecnicamente, l'operazione viene eseguita come segue. In anestesia generale viene eseguita una sternotomia mediana, contemporaneamente un'altra équipe di chirurghi isola la cosiddetta grande vena safena della gamba, che successivamente diventa un bypass. Le vene possono essere prelevate da una gamba e, se necessario, da entrambe le gambe. Quando si esegue un'operazione in condizioni di bypass cardiopolmonare, il passaggio successivo consiste nel collegare una macchina cuore-polmone e l'arresto cardiaco. In questo caso, il mantenimento dell'attività vitale dell'intero organismo viene effettuato esclusivamente grazie a questo apparato. Nel caso di un'operazione con un nuovo metodo, cioè a cuore battente, questa fase è assente, il cuore non si ferma e, di conseguenza, tutti i sistemi del corpo continuano a funzionare normalmente. La fase principale dell'operazione è l'implementazione delle cosiddette anastomosi, connessioni tra lo shunt (ex vena) e, da un lato, con l'aorta e, dall'altro, con l'arteria coronaria. Il numero di shunt corrisponde al numero di arterie coronarie colpite.

Recentemente è stata sempre più utilizzata la tecnica della rivascolarizzazione miocardica minimamente invasiva, eseguendo un'operazione mediante mini-approcci, la cui lunghezza non supera i 5-6 cm In questo caso sono possibili varie opzioni, questa può essere una ministernotomia (una dissezione longitudinale parziale dello sterno, che consente di non disturbarne la stabilità), e minitoracotomia (accesso che passa tra le costole, cioè senza attraversare le ossa). In questo caso, il rischio di sviluppare molte complicanze postoperatorie, come instabilità dello sterno, complicanze purulente, è ridotto al minimo. Significativamente meno dolore nel periodo postoperatorio.

Oltre alle vene, possono essere utilizzate come shunt. Allo stesso tempo, è generalmente accettato che le arterie toraciche e radiali interne siano di qualità superiore rispetto ai bypass venosi. Tuttavia, la decisione di utilizzare l'uno o l'altro tipo di shunt viene presa individualmente in ciascun caso.

Periodo postoperatorio

Il primo giorno il paziente è in terapia intensiva sotto costante monitoraggio e controllo medico con rigoroso riposo a letto, che viene annullato dal momento del trasferimento al reparto approssimativamente il secondo o terzo giorno.

Dalla primissima ora dopo l'operazione inizia il processo di guarigione dei tessuti sezionati durante l'operazione. Il tempo necessario per il completo ripristino dell'integrità è diverso per i diversi tessuti: la pelle e il grasso sottocutaneo guariscono in tempi relativamente brevi - circa 10 giorni e il processo di fusione dello sterno richiede due mesi. E in questi due mesi è necessario creare le condizioni più favorevoli per il passaggio di questo processo, che si riduce alla massima riduzione del carico su quest'area. Per fare questo, per un mese, devi dormire solo sulla schiena, tenere il petto con una mano quando tossisci, astenersi dal sollevare pesi, curve strette, gettare le braccia dietro la testa, ed è anche desiderabile indossare costantemente un corsetto per il petto per circa due mesi. Devi solo alzarti dal letto e sdraiarti sopra: o con l'aiuto di un'altra persona che ti solleverebbe e ti abbasserebbe per il collo, assumendo completamente il peso del tuo corpo, o lungo una corda legata davanti al lato del letto, in modo che ti alzi e cadi a causa della forza delle mani, e non della stampa e dei muscoli pettorali. Va inoltre ricordato che anche dopo due mesi è necessario evitare uno sforzo fisico intenso sul cingolo scapolare ed evitare lesioni allo sterno.

Se hai avuto un'operazione tramite mini-accesso, questi avvisi non sono necessari.

È possibile eseguire procedure idriche solo dopo aver rimosso i punti di sutura, ovvero dopo aver ripristinato l'integrità della pelle nell'area dell'incisione postoperatoria, tuttavia, l'area delle suture non deve essere strofinata intensamente con un panno ed è meglio astenersi dal fare bagni caldi per due settimane dopo aver rimosso i punti di sutura.

Come accennato in precedenza, una grande vena safena prelevata dalla gamba potrebbe fungere da bypass e, a causa della ridistribuzione del deflusso sanguigno che si è verificata durante questo, l'edema degli arti inferiori e il dolore possono verificarsi entro 1-1,5 mesi, che, in linea di principio , è una variante della norma. E sebbene non ci sia nulla di terribile in questo, tuttavia, è meglio evitarlo, per il quale la gamba deve essere fasciata con una benda elastica ed esattamente come ti ha mostrato il tuo medico. La benda viene applicata al mattino prima di alzarsi dal letto e rimossa la sera. Dormi, preferibilmente con il piede su una piattaforma rialzata.

Molta attenzione nel processo di riabilitazione dopo CABG è rivolta al ripristino dell'attività fisica. L'aumento graduale, giorno dopo giorno, dell'attività fisica è un fattore necessario per il tuo rapido ritorno a una vita piena. E qui il camminare occupa un posto speciale, essendo il modo più familiare e fisiologico di allenarsi, migliora notevolmente lo stato funzionale del miocardio, aumentandone la capacità di riserva e rafforzando il muscolo cardiaco. Puoi iniziare a camminare subito dopo essere stato trasferito in reparto, ma il processo di formazione si basa su regole rigide che aiutano a evitare complicazioni.

1) Prima di camminare, devi riposare per 5-7 minuti, contare il polso.

2) Il passo al passo dovrebbe essere di 70-90 passi al minuto (4,0-5,0 km/h).

3) In questo caso, il polso non deve superare il cosiddetto livello di allenamento, che viene calcolato secondo la seguente formula: il polso iniziale più il 60% del suo aumento durante l'esercizio. Il polso durante l'esercizio, a sua volta, è di 190 - la tua età. Ad esempio: hai 50 anni, quindi il polso durante l'esercizio sarà 190-50 = 140. Il tuo polso a riposo è di 70 battiti al minuto. L'aumento è 140 - 70 = 70, il 60% di questo numero è 42. Pertanto, la purezza dell'allenamento del polso dovrebbe essere 70 + 42 = 112 battiti al minuto.

4) Puoi camminare con qualsiasi tempo, ma non al di sotto della temperatura dell'aria - 20 o - 15 al vento.

5) L'orario migliore per camminare è dalle 11:00 alle 13:00 e dalle 17:00 alle 19:00.

6) È vietato parlare e fumare mentre si cammina.

7) Entro la fine della tua degenza in ospedale, dovresti camminare per circa 300 - 400 metri al giorno, con un graduale aumento della camminata nei prossimi 6 mesi fino a 3 - 3,5 km due volte al giorno, cioè 6 - 7 km al giorno .

8) Se c'è dolore nell'area del cuore, debolezza, vertigini, ecc. È necessario interrompere il carico e consultare un medico.

9) Quando si cammina, è consigliabile monitorare la propria postura.

Oltre a camminare, salire le scale ha un ottimo effetto di allenamento. In questo caso, devono essere osservate anche le seguenti regole:

1) Per le prime due settimane, non salire più di uno o due piani.

3) L'inalazione si fa a riposo, mentre si espira si superano 3-4 gradini, una pausa di riposo.

4) La valutazione della propria preparazione è determinata dalla frequenza cardiaca e quando si sale 4-5 piani a un ritmo normale (60 passi al minuto), il risultato è eccellente quando il polso non supera i 100 battiti, 120 battiti sono buoni, 140 è soddisfacente e cattivo, se la frequenza cardiaca supera i 140 colpi.

Naturalmente, gli esercizi fisici non sostituiscono in alcun modo i farmaci o altre procedure mediche, ma ne costituiscono un'aggiunta indispensabile. Possono ridurre significativamente la durata del periodo di riabilitazione e aiutare a tornare alla vita normale. E sebbene quando si lascia l'ospedale e si esce dal controllo costante dei medici, la loro attuazione dipende interamente da te, ti consigliamo vivamente di continuare l'allenamento fisico, aderendo allo schema proposto. Va notato che l'intero processo di riabilitazione è completato approssimativamente entro il sesto mese dopo l'operazione.

Nonostante il fatto che, allo stato attuale della medicina, il trauma psicologico dell'operazione sia ridotto al minimo, questo aspetto della riabilitazione non occupa ancora l'ultimo posto nel complesso generale delle misure riparative e dipende quasi completamente dal paziente stesso. Di grande importanza qui è l'autoipnosi (training autogeno), che può prepararti in modo significativamente ottimistico per l'imminente processo di riabilitazione, la vita successiva, ispirare fiducia e forza. Ma se dopo l'intervento sei preoccupato per il "disagio mentale" e la sensazione associata di ansia, paura, insonnia, diventi irritabile, allora puoi ricorrere alla correzione medica. In tali condizioni, i farmaci calmanti hanno un buon effetto: erba madre, radice di valeriana, corvalolo, ecc. A volte la situazione è completamente opposta e si avverte debolezza, letargia, apatia, depressione, quindi in questi casi è consigliabile utilizzare il so- chiamati antidepressivi, naturalmente previo accordo con il proprio medico. Tuttavia, in molti casi è possibile fare a meno dell'uso di droghe, e ciò è ampiamente facilitato dal metodo di allenamento fisico sopra descritto; un buon effetto è stato ottenuto durante il massaggio generale. Il processo di adattamento lavorativo e sociale dipende in gran parte da quanto sarà stabile il tuo stato psicologico.

Nella vita di ogni persona, un lavoro preferito occupa un posto importante e tornarvi dopo un'operazione ha un grande significato sociale e personale. Nonostante il CABG sia considerato un metodo altamente efficace per il trattamento della malattia coronarica, che può eliminare quasi completamente i sintomi di questa malattia e riportarti a una vita piena, ci sono ancora limitazioni associate sia alla malattia di base che all'operazione stessa . Molti di loro si applicano all'area della tua attività lavorativa. Tali professioni pesanti ed impegnative, che, oltre a costi fisici elevati, comportano un'elevata tensione nervosa, sono controindicate per te. È estremamente indesiderabile lavorare associato a stress fisico significativo, trovarsi in zone meteorologicamente sfavorevoli con basse temperature e venti forti, esposizione a sostanze tossiche, nonché lavorare di notte. Certo, è molto difficile rinunciare alla tua professione preferita. Tuttavia, tornando ad esso, è necessario creare le condizioni più parsimoniose e confortevoli per te stesso, per quanto possibile. Cerca di evitare lo stress nervoso, il superlavoro, lo sforzo fisico, osserva rigorosamente il regime, dandoti l'opportunità di riposare e riprenderti completamente.

Tra i fattori che determinano il grado di adattamento postoperatorio, un posto speciale è occupato dal processo di riabilitazione sessuale. E ci sembra inaccettabile aggirare una questione così importante con la nostra attenzione. Siamo consapevoli che la vita intima di ogni persona è chiusa ai consigli e, inoltre, alle restrizioni. Ma assumendo una certa dose di coraggio, vogliamo metterti in guardia contro i pericoli che possono insidiarsi nelle prime fasi del ritorno all'attività sessuale dopo l'intervento chirurgico. La tensione vissuta durante il rapporto è equiparata all'esecuzione di un grande sforzo fisico e questo non va dimenticato. Durante le prime due tre settimane, il sesso attivo dovrebbe essere completamente abbandonato e nei prossimi due mesi è preferibile il ruolo di un partner passivo, che contribuirà a ridurre al minimo i costi energetici e quindi a ridurre al minimo il rischio di possibili complicanze del sistema cardiovascolare. Tuttavia, con un alto grado di certezza, possiamo affermare che al termine del percorso riabilitativo, potrai tornare pienamente alla tua solita vita personale.

Nelle nostre raccomandazioni, vorremmo dare un posto speciale ai consigli su dieta e dieta. Sicuramente sai che la causa principale della malattia coronarica sono le lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici. E il trattamento chirurgico risolve solo in parte questo problema, fornendo letti che aggirano la sezione dell'arteria cardiaca ristretta dalla placca di colesterolo. Ma sfortunatamente, la chirurgia è completamente impotente di fronte alla possibilità di progressione delle lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici in futuro e, di conseguenza, al ritorno dei sintomi di insufficiente afflusso di sangue al miocardio. Per prevenire un così triste corso degli eventi, puoi solo seguire una dieta rigorosa volta ad abbassare il colesterolo e i grassi, oltre a ridurre il contenuto calorico totale della dieta a 2500 kcal al giorno. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sviluppato e testato un sistema di nutrizione dietetica, che vi consigliamo vivamente.

Il contenuto calorico ottenuto da diversi prodotti è distribuito come segue:

1. I grassi totali non superano il 30% delle calorie totali.

grassi saturi meno del 10% delle calorie totali.

grassi polinsaturi meno del 10% delle calorie totali.

grassi monoinsaturi dal 10% al 15% delle calorie totali

2. Carboidrati dal 50% al 60% delle calorie totali.

3. Proteine ​​dal 10% al 20% delle calorie totali.

4. Colesterolo inferiore a 300 mg al giorno.

Ma per ottenere il risultato desiderato, è necessario utilizzare solo quei prodotti il ​​cui consumo fornisce sia l'assunzione di tutti i nutrienti necessari nel corpo che la dieta. Pertanto, la tua dieta dovrebbe essere ben bilanciata e ponderata. Ti consigliamo di utilizzare i seguenti prodotti:

1. Carne. Usa tagli magri di manzo, agnello o maiale. Prima della cottura, sgrassatele ed è meglio se la carne viene cotta utilizzando oli vegetali durante la frittura o, ancor più preferibilmente, bollita. È necessario limitare l'uso di sottoprodotti: fegato, reni, cervello a causa del loro alto contenuto di colesterolo.

2. Uccello. Viene data una chiara preferenza alla carne di pollo bianca magra (petto). È anche meglio cucinarlo con oli vegetali o bollendolo. Prima della cottura è consigliabile eliminare la buccia, ricca di colesterolo.

3. Latticini. L'uso di latticini, in quanto fonte di un gran numero di sostanze necessarie all'organismo, è parte integrante della dieta quotidiana. È necessario utilizzare latte scremato, yogurt, fiocchi di latte, kefir, latte cotto fermentato, yogurt. Purtroppo, i formaggi molto gustosi, ma anche molto grassi, principalmente lavorati, dovranno essere abbandonati. Lo stesso vale per la maionese, la panna acida grassa e la panna.

4 uova. L'uso del tuorlo d'uovo, a causa del suo alto contenuto di colesterolo, dovrebbe essere ridotto a 2 pezzi a settimana. In questo caso, l'assunzione di proteine ​​​​non è limitata.

5. Pesce e prodotti del mare. Il pesce contiene pochi grassi e molti elementi minerali utili ed essenziali. La preferenza è data alle varietà magre di pesce e alla cottura senza l'uso di grassi animali. Estremamente indesiderabile è l'uso di gamberi, calamari e granchi, nonché caviale a causa della grande quantità di colesterolo in essi contenuta.

6. Grassi e oli. Nonostante siano i colpevoli indiscussi dello sviluppo dell'aterosclerosi e dell'obesità, non è possibile escluderli completamente dalla dieta quotidiana. È necessario limitare drasticamente il consumo di quegli alimenti ricchi di grassi saturi: strutto, grasso di maiale e montone, margarina dura, burro. La preferenza è data ai grassi liquidi di origine vegetale: girasole, mais, oliva e margarina morbida. Il loro numero non deve superare i 30-40 grammi al giorno.

7. Frutta e verdura. Vogliamo sottolineare che frutta e verdura dovrebbero essere parte integrante della tua dieta quotidiana. La preferenza incondizionata è data a frutta e verdura fresca e appena congelata. Dall'uso di composte dolci, marmellate, marmellate e frutta candita, dovresti astenersi. Non ci sono restrizioni speciali sull'uso delle verdure. Tutti loro sono una fonte di vitamine e minerali. Ma nella loro preparazione va ridotto l'uso di grassi animali, sostituendoli con quelli vegetali. L'uso di noci dovrebbe essere limitato e, sebbene contengano principalmente grassi vegetali, il loro contenuto calorico è estremamente elevato.

8. Farine e prodotti da forno. Il loro apporto può essere aumentato sostituendo i cibi grassi, ma dato il loro alto contenuto calorico, non devono essere eccessivi. La preferenza è data alla segale, al pane di crusca. La farina d'avena cotta in acqua ha un marcato effetto anticolesterolemico. Le semole di grano saraceno e riso non sono prive di proprietà curative. Dolciumi, muffin, cioccolato, gelati, marmellate, marshmallow dovrebbero essere limitati il ​​​​più possibile. Questo vale in misura minore per la pasta, non contengono praticamente grassi e il loro uso è limitato solo a causa del loro alto contenuto calorico.

9. Bevande. Il consumo di alcol non deve superare i 20 grammi al giorno in termini di alcol etilico. È preferibile bere vino rosso secco e birra in quantità fino a 200 ml al giorno. Dovresti limitare l'uso di liquori forti e liquori dolci.

Se i livelli di colesterolo non possono essere ridotti con la dieta, ciò dovrebbe essere fatto ricorrendo alla terapia farmacologica, preferibilmente sotto controllo medico. Per diagnosticare tempestivamente l'ipercolesterolemia, è necessario controllarne regolarmente il livello nel sangue.

Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che se avete domande, soprattutto se la vostra pressione sanguigna aumenta, se avvertite un disagio nella zona del cuore, dovreste contattare immediatamente i medici che vi hanno operato, poiché solo loro hanno il informazioni più complete sullo stato del tuo cuore - il sistema vascolare e le complessità dell'operazione. È inoltre auspicabile, dopo sei mesi, e poi un anno dopo, sottoporsi a un secondo esame, che deve necessariamente includere un'angiografia coronarica ripetuta.

Trattamento chirurgico della malattia coronarica - passato e presente

La mortalità per malattie cardiovascolari è la parte principale nel sistema complessivo della mortalità nel mondo. Nel nostro Paese si registra un progressivo aumento di questo indicatore. L'urgenza del problema di un trattamento efficace della malattia coronarica (CHD) è molto alta ed è oggetto di studio sia per i chirurghi che per i terapisti. Il metodo chirurgico di trattamento - la cosiddetta rivascolarizzazione miocardica diretta - sta diventando sempre più popolare come alternativa ai farmaci. Ampi studi hanno dimostrato che il metodo è preferibile quando si sceglie un metodo di trattamento del contingente più grave di pazienti, vale a dire, con malattia coronarica multivasale critica, coinvolgimento del tronco dell'arteria coronaria sinistra e una diminuzione della funzione contrattile del ventricolo sinistro di il cuore. In questi casi, l'operazione non solo migliora i tassi di sopravvivenza, ma anche la qualità della vita e l'attività fisica dei pazienti.

Pietre miliari storiche

L'era della chirurgia coronarica risale ad Alexis Carrel (1872 - 1944), che identificò la relazione tra l'insorgenza dell'angina pectoris e la stenosi coronarica.

La prima opinione che l'intervento chirurgico possa migliorare il flusso sanguigno coronarico nelle lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie fu espressa da Francois Franck, professore di fisiologia all'Università di Parigi, nel 1899. Credeva che la resezione del plesso simpatico cervicale avrebbe portato a sollievo da angina pectoris. Questa operazione è stata descritta e implementata dagli omonimi PDWhite e JBWhite. I pazienti dopo l'operazione non hanno provato le sensazioni caratteristiche dell'ischemia grave, ma spesso sono morti per fibrillazione ventricolare ischemica e arresto cardiaco.

Nel corso del tempo sono stati fatti tentativi e denervazione locale del cuore - resezione del plesso preaortico (Fauteux et al., 1946), che non ha dato il giusto risultato. Uno dei principali svantaggi di tutte le suddette procedure era l'altissimo rischio di intervento chirurgico in assenza di eliminazione del substrato morfologico e indirettamente un reale aumento del flusso sanguigno miocardico.

A metà degli anni '20, la partecipazione dei chirurghi al trattamento dell'angina pectoris era limitata alla tiroidectomia (Boas et al., 1926) al fine di ridurre il carico sul miocardio del ventricolo sinistro del cuore.

Le seguenti operazioni avevano lo scopo di aumentare il flusso sanguigno miocardico aumentando la circolazione collaterale tra le arterie coronarie e mediastiniche (Beck et al., 1935). L'idea di queste operazioni era quella di creare aderenze pronunciate tra il miocardio dei ventricoli del cuore e il mediastino. A tale scopo, dopo la rimozione del pericardio, sono stati introdotti nella cavità mediastinica materiali ad elevata attività infiammatoria (talco, sabbia, amianto, fenolo, soluzione ipertonica di salicilato di sodio e spugna di ivalon). Durante l'esecuzione di queste procedure, l'aumento del flusso sanguigno miocardico non era significativo. Inoltre, i tentativi di spostare più autoinnesti nella cavità toracica non sono stati efficaci: muscoli pettorali maggiori e minori, stomaco, fegato, milza, grasso mediastinico, grande omento (su un peduncolo vascolare o come innesto libero), polmoni, intestino tenue, con o senza concomitante pericardectomia.

Tutte le operazioni di cui sopra non hanno portato il risultato desiderato. L'idea di creare un ulteriore letto collaterale impiantando l'arteria toracica interna (ITA) nel miocardio (operazione di Vinberg, 1945) non ebbe successo, sebbene fosse provato sperimentalmente che quando un mezzo di contrasto viene iniettato nell'ITA, quest'ultimo riempie le arterie coronarie.

Nel 1957, S. Bailey descrisse un'endoarteriectomia da un'arteria coronaria. Nello stesso anno fu utilizzato anche da W. Longmire. Questi furono i primi tentativi di intervento diretto nel letto coronarico.

Per la prima volta, il chirurgo russo V.P. Demikhov nel 1953 e nel 1964 VI Kolesov per la prima volta eseguirono con successo e introdussero l'anastomosi mammarocoronarica nella pratica clinica.

La comprensione del valore dell'arteria mammaria interna come condotto venne dopo. V. I. Kolesov, lavorando negli anni '60 presso l'Istituto. IP Pavlova a Leningrado, ha descritto un gruppo di pazienti in cui IAV è stato utilizzato per la rivascolarizzazione coronarica senza CPB. Frank Spencer condusse un'intensa serie di esperimenti utilizzando l'HAV per ripristinare la circolazione coronarica nei cani Dopo aver completato gli esperimenti sugli animali e l'esame microscopico del materiale nel 1965, George Green introdusse questa tecnica nella pratica clinica. Floyd Loop e collaboratori della Cleveland Clinic hanno utilizzato l'HAV nella chirurgia coronarica in un ampio gruppo di pazienti e hanno pubblicato un documento concettuale sul significativo effetto benefico dell'innesto di bypass dell'arteria discendente anteriore mammaria (ADA) sulla sopravvivenza del paziente. 1964 dopo un'endarterectomia fallita dall'arteria discendente anteriore, è stato utilizzato un bypass venoso aortocoronarico. Il paziente è sopravvissuto e all'esame di follow-up dopo 8 anni lo shunt è rimasto pervio. Questo episodio è considerato il primo caso di successo di applicazione clinica del bypass coronarico (CABG). Parallelamente a VI Kolesov, uno dei primi CABG che utilizzava la tecnica dell'anastomosi end-to-end senza l'uso del bypass cardiopolmonare fu eseguito da David Sabiston il 4 aprile 1962. Sfortunatamente, una complicanza fatale si sviluppò nel primo periodo postoperatorio.

Nel 1967, R. Favoloro propose una nuova direzione nella chirurgia coronarica: l'operazione di bypass autovenoso dell'arteria coronaria. È stata l'operazione del CABG autovenoso per lungo tempo il principale metodo di trattamento chirurgico della malattia coronarica. Pertanto, secondo AS.Geha e AE.Vae, nel 1974, non più del 6% dei chirurghi utilizzava l'IAA per l'intervento di bypass coronarico e dopo 5 anni il loro numero non superava il 13%. Ciò era dovuto al fatto che i primi risultati della rivascolarizzazione miocardica diretta utilizzando materiale autovenoso erano soddisfacenti e tecnicamente lo shunt autovenoso è più semplice di quello autoarterioso. Nel frattempo, con l'accumulo di esperienza nel trattamento chirurgico della malattia coronarica, è diventato chiaro che i risultati a lungo termine dell'innesto di bypass autovenoso sono tutt'altro che ideali. Fino al 20% degli innesti autovenosi viene occluso entro 1 anno dall'intervento, all'età di 10 anni circa il 50% degli innesti rimane percorribile e più della metà di essi presenta stenosi significative. Ciò ha portato all'emergere di un ampio gruppo di pazienti con angina pectoris ricorrente a causa dell'occlusione degli shunt autovenosi, che richiedono un trattamento chirurgico ripetuto della malattia coronarica.

Allo stesso tempo, la vitalità degli shunt HAV 10 anni dopo l'intervento è in media del 93%. Gli innegabili vantaggi dell'utilizzo di HAV rispetto al materiale autovenoso sono stati ottenuti in molti parametri, tra cui l'aspettativa di vita dei pazienti dopo l'intervento chirurgico, l'incidenza di infarto miocardico tardivo, la frequenza dei reinterventi e dei ricoveri associati all'angina pectoris ricorrente.

La scelta dell'innesto per CABG è estremamente importante, poiché da essa dipendono in gran parte la pervietà immediata ea distanza dei bypass e, di conseguenza, la morbilità e la mortalità cardiaca. Negli ultimi 15 anni, l'innesto standard è stato l'arteria mammaria interna in situ e la vena grande safena (GSV). All'inizio degli anni '80, gli innesti venosi si sono dimostrati suscettibili all'iperplasia intimale e ai cambiamenti aterosclerotici. Nel 1985, N. Barner et al., sulla base di un follow-up di 12 anni di 1000 pazienti, hanno concluso che gli shunt mammari erano superiori. A un anno dall'intervento è stata mantenuta la pervietà del 95% degli shunt mammari e del 93% degli shunt venosi. Dopo 5 e 10 anni, la pervietà del bypass mammario era rispettivamente dell'88% e dell'83%, mentre la pervietà del bypass venoso era solo del 74% e del 41%.

Per la prima volta i risultati dell'utilizzo di entrambe le arterie mammarie per la rivascolarizzazione coronarica furono riportati da N. Barner nel 1974. complicanze postoperatorie, tra cui sanguinamento postoperatorio, mediastinite, ventilazione meccanica prolungata. Tuttavia, diversi ampi studi successivi hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza di BiMCS nel periodo perioperatorio ea lungo termine. L'unico problema irrisolto di BiMKSH oggi è un aumento del rischio di mediastinite. Secondo le statistiche, questo rischio si realizza più spesso nei pazienti diabetici, nei pazienti obesi e dopo ventilazione meccanica prolungata. Confrontando i risultati clinici a lungo termine di BiMKS e MKS unilaterale, si possono notare i seguenti vantaggi del primo: un minor rischio di recidiva di angina, infarto del miocardio ricorrente e necessità di rivascolarizzazione ripetuta, nonché una tendenza ad aumentare la sopravvivenza. al. nel 1973 fu proposto per la prima volta di utilizzare l'arteria radiale per la chirurgia di bypass coronarico. Tuttavia, questa tecnologia non ha trovato ampia accettazione, poiché sono stati segnalati tassi di occlusione del 30% di questi shunt. L'interesse per il suo utilizzo è stato rinnovato nel 1989 quando sono stati scoperti shunt radiali passabili in pazienti operati da 13 a 18 anni prima. L'arteria radiale è un'arteria di tipo muscolare con una parete spessa, il cui diametro interno medio è di 2,5 mm e una lunghezza di circa 20 cm Tende allo spasmo durante la stimolazione meccanica, i calcioantagonisti vengono solitamente utilizzati per prevenire questa complicazione durante chirurgia. Sembra che le manipolazioni più parsimoniose e l'isolamento dell'arteria radiale in combinazione con le vene circostanti e il tessuto adiposo possano portare a risultati migliori. Nello studio di R. Brodman et al. inclusi 175 pazienti che hanno ricevuto 229 shunt radiali (inclusi 54 shunt radiali bilaterali). La pervietà a 12 settimane degli shunt era del 95%. In termini di numero di IM perioperatori e mortalità, i risultati non differivano dal CABG standard. Non ci sono state complicazioni gravi dall'arto superiore: ischemia, ematomi o infezione della ferita. Nel 2,6% dei casi è stata osservata una parestesia transitoria dell'avambraccio che dura da 1 giorno a 4 settimane. S.Asag et al. ha recentemente pubblicato i risultati di un follow-up a 5 anni di 100 pazienti in cui l'arteria radiale è stata utilizzata durante CABG. La pervietà degli shunt è stata dell'84%. In un gruppo comparabile di pazienti, la pervietà a 5 anni degli shunt mammari è del 90%. Pertanto, le osservazioni presentate sopra ci consentono di concludere che l'arteria radiale è un condotto sicuro e affidabile per la rivascolarizzazione coronarica.

Dal 1987, vi è stato un numero significativo di segnalazioni sull'uso riuscito dell'arteria gastroepiploica destra (RGA) nella chirurgia coronarica. Secondo gli studi, le lesioni aterosclerotiche di questa arteria sono rare, il suo diametro nella maggior parte dei casi è sufficiente per la chirurgia coronarica e la lunghezza di un eventuale innesto peduncolato consente di bypassare quasi tutti i rami delle arterie coronarie. L'accesso viene fornito allargando l'incisione della sternotomia mediana fino all'ombelico e isolando l'arteria a partire dalla maggiore curvatura dello stomaco. Lunghezza A. gactroepiploica destra. sulla gamba, partendo dalla foce dell'arteria gastroduodenale, raggiunge i 25 cm o più. Con la crescente esperienza clinica, è stato dimostrato che l'uso di AJSA non aumenta il rischio di intervento chirurgico e i primi risultati del suo utilizzo sono promettenti (la pervietà degli shunt nelle prime fasi è del 90%.

L'arteria epigastrica inferiore (a.epigactrica inferiore) sotto forma di uno shunt libero è stata utilizzata per CABG dal 1990. L'accesso paramediano viene utilizzato per isolare questa arteria, seguita dalla retrazione del muscolo retto dell'addome. A partire dall'orifizio dell'arteria iliaca si può ottenere uno shunt libero lungo fino a 16 cm. La pervietà degli shunt nel primo periodo postoperatorio era del 98%. Tuttavia, c'è poca esperienza con questo innesto e non ci sono risultati a lungo termine. A questo proposito, questo innesto è considerato un innesto "di riserva", ed è consigliabile ricorrere al suo utilizzo se è impossibile utilizzare le suddette autoarterie.

In chirurgia coronarica, shunt venosi omologhi da w. shunt della vena ombelicale safena, surgelati e omologhi trattati con glutaraldeide. Poiché la pervietà di tali shunt non supera il 50% entro 3-13 mesi, il loro utilizzo non è giustificato se possono essere utilizzati altri innesti. Analoghi indicatori di permeabilità durante l'anno (circa il 50%) sono stati ottenuti utilizzando HAV bovino. Esistono shunt sintetici per CABG: dacrone e politetrafluoroetilene. Esistono diversi rapporti sull'uso riuscito degli shunt Dacron. In tutti i casi descritti, l'anastomosi prossimale è stata posizionata sull'aorta ascendente e l'anastomosi distale sulla parte prossimale dell'arteria bypassata. La pervietà degli shunt di politetrafluoroetilene non supera il 60% entro 1 anno.

Pertanto, negli anni '90 del XX secolo, si è sviluppata una nuova direzione nel trattamento chirurgico della malattia coronarica: l'innesto di bypass coronarico auto-arterioso.

Lo stato attuale del problema

Le indicazioni per l'intervento di bypass coronarico si basano sulla gravità dei sintomi e sul grado di danno al letto coronarico, funzione ventricolare sinistra. La presenza di una lesione emodinamicamente significativa (più del 50%) del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra (LCA), o l'equivalente di una lesione dello stelo, coinvolgimento prossimale di tutti e tre i vasi (più del 70%) o altre lesioni che coinvolge l'AR prossimale,

deve decidere sull'operazione. È stato statisticamente dimostrato che con queste lesioni, anche i pazienti con una presentazione clinica lieve hanno prospettive significativamente migliori per il trattamento chirurgico rispetto al trattamento farmacologico. Nei pazienti con grave angina pectoris stabile refrattaria alla terapia farmacologica, è indicato l'intervento chirurgico, inoltre, in caso di malattia mono o bivasale senza significativa stenosi prossimale dell'AAD, in presenza di un volume significativo di miocardio vitale, esercizio positivo test e ridotta contrattilità miocardica.

Diverse patologie che colpiscono le funzioni vitali nelle fasi terminali possono causare controindicazioni all'intervento chirurgico. D'altra parte, recenti segnalazioni di trattamento chirurgico riuscito della malattia coronarica in pazienti con, ad esempio, insufficienza renale, processi oncologici, diabete mellito grave, costringono a valutare attentamente il possibile rischio e l'efficacia delle operazioni in ogni singolo caso. La vecchiaia di per sé non è una controindicazione alla chirurgia. Un candidato ideale per un intervento di rivascolarizzazione diretta è un paziente di età inferiore ai 70 anni senza patologie concomitanti con sintomi gravi di malattia coronarica che limitano significativamente la sua attività vitale e non può essere adeguatamente controllato con la terapia farmacologica, che vuole condurre uno stile di vita più attivo, ha grave stenosi in diverse arterie coronarie, arterie e segni oggettivi di ischemia miocardica. In tali pazienti, ci si può aspettare un miglioramento significativo della condizione dopo l'operazione.

Lo sviluppo e il miglioramento di vari metodi di bypass cardiopolmonare (EC) e protezione miocardica hanno portato allo sviluppo dinamico ed efficace del trattamento chirurgico per la malattia coronarica. Tuttavia, questi successi hanno immediatamente attirato una categoria molto ampia di pazienti con gravi malattie concomitanti, varie combinazioni di lesioni aterosclerotiche. Allo stesso tempo, i risultati del trattamento di tali pazienti sono influenzati non tanto dalle tattiche chirurgiche razionali elaborate secondo lo standard e dalla tecnica di rivascolarizzazione miocardica, ma dal metodo di protezione del miocardio, dalla presenza o dall'assenza di precondizionamento miocardico , bypass cardiopolmonare e circolazione assistita, terapia anticoagulante a doppio effetto e molti altri fattori. Ecco perché i tentativi di evitare tutte le complicazioni collaterali hanno portato allo sviluppo negli ultimi anni di metodi di innesto di bypass coronarico senza l'uso di bypass cardiopolmonare. In questo caso si utilizza sia una sternotomia mediana convenzionale che vari mini-accessi. Attualmente, si possono distinguere i seguenti principali tipi di chirurgia di rivascolarizzazione miocardica diretta.

La chirurgia standard di bypass coronarico viene eseguita da una sternotomia mediana utilizzando IR, su un cuore fermo. I vantaggi di questa tecnica includono la possibilità di anastomosi di precisione, soprattutto quando si utilizza un ingrandimento ottico significativo, e la possibilità di rivascolarizzazione completa di tutte le arterie coronarie interessate. Di norma, questa tecnica "classica" è la più comoda per il chirurgo e gli consente di essere sicuro di un buon risultato a lungo termine. Gli aspetti negativi includono l'effetto negativo della cardioplegia sul miocardio, che è particolarmente importante nei pazienti con contrattilità miocardica inizialmente ridotta, nonché l'effetto negativo del bypass cardiopolmonare in quanto tale sulla funzione del fegato, dei reni, dei polmoni e del sistema nervoso centrale sistema, che è importante soprattutto nei pazienti anziani e senili.

La ponderazione della popolazione di pazienti e l'espansione delle indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica, specialmente nei pazienti con comorbilità, insufficienza cardiaca, aterosclerosi diffusa, ha portato al fatto che, nonostante il miglioramento della tecnica chirurgica e dell'anestesia, l'incidenza delle complicanze postoperatorie, la principale tra cui insufficienza cardiaca, insufficienza polmonare, accidenti cerebrovascolari, patologia renale, coagulopatia ed emorragia, è rimasta a un livello stabile negli ultimi anni, vale a dire lo stesso bypass cardiopolmonare si sta gradualmente trasformando in un fattore che ostacola lo sviluppo della chirurgia coronarica. intervento di bypass cardiaco ischemico

I tentativi di evitare le complicanze associate all'IR hanno portato allo sviluppo negli ultimi anni della tecnica OPCAB (off-pump coronary artery bypass) - chirurgia di bypass coronarico senza l'uso di bypass cardiopolmonare.

Per un'adeguata esecuzione dell'anastomosi dello shunt con l'arteria coronaria, è necessario immobilizzare una porzione del miocardio nella sede dell'anastomosi. Ciò è diventato possibile su un cuore pulsante solo negli ultimi 5-8 anni, quando sono stati sviluppati vari sistemi per immobilizzare il miocardio nell'area dell'anastomosi, nonché metodi per ruotare il cuore pulsante.

L'operazione OPCAB era originariamente destinata all'uso in pazienti con bassa frazione di gittata cardiaca, grave patologia polmonare, renale e anche di età superiore a 75-80 anni, ad es. nei casi in cui il rischio di complicanze associate al bypass cardiopolmonare era il più alto.

Nel frattempo, con l'accumularsi dell'esperienza clinica, le indicazioni per eseguire tale intervento si sono ampliate, al punto che alcuni chirurghi hanno praticamente abbandonato le operazioni con arresto cardiaco nelle loro attività.

L'operazione OPCAB viene eseguita da una sternotomia mediana standard. Dopo la preparazione dell'autovenoso e l'isolamento degli innesti autoarteriosi, sul divaricatore vengono installati vari sistemi di immobilizzazione del miocardio (attualmente vengono utilizzati sistemi estranei come Octopus o domestici - Kosmeya, che, a causa della rarefazione creata, sembrano appendere il miocardio, rendendolo immobile, o sistemi che immobilizzano il miocardio premendolo con un supporto a forma di forchetta di vari disegni). Il cuore è posizionato in modo tale che l'arteria da deviare diventi accessibile, dopodiché il miocardio viene immobilizzato nell'area dell'imminente anastomosi. Prossimale e distale all'anastomosi, l'arteria coronaria è chiusa con lacci emostatici. In tutte queste fasi, l'efficienza emodinamica è attentamente monitorata. Dopo la stabilizzazione del miocardio, l'arteria viene aperta e viene applicata l'anastomosi. Tutte le arterie interessate vengono deviate in sequenza, vengono applicate anastomosi prossimali degli shunt con l'aorta.

Nonostante i vantaggi apparentemente ovvi di questa tecnica, sarà possibile giudicare i suoi vantaggi in vari gruppi di pazienti solo dopo studi randomizzati multicentrici a lungo termine. Tuttavia, i primi risultati sono abbastanza incoraggianti. La tecnica consente di eseguire innesti di bypass multipli (fino a 5 arterie coronarie), compreso l'uso di tutti gli innesti autoarteriosi. È stato riscontrato un danno leggermente inferiore alle cellule del miocardio rispetto alla chirurgia standard con EC, la necessità di emoderivati ​​è ridotta, la durata della degenza nell'unità di terapia intensiva, la durata totale e il costo del trattamento sono ridotti. Esistono dati contrastanti sull'impatto positivo della chirurgia OPCAB sul numero di complicanze renali e respiratorie, nonché sul numero di ictus postoperatori e sulla mortalità complessiva.

.L'innesto di bypass coronarico minimamente invasivo (MIKS) viene eseguito, di norma, da una toracotomia anterolaterale sinistra, senza l'uso di CPB, a cuore battente. Va notato che le indicazioni, la tecnica e le caratteristiche di questo intervento sono state sviluppate dagli scienziati nazionali V. Pdemikhov e V. I. Kolesov nel 1953 e nel 1964. rispettivamente e immeritatamente dimenticati per molto tempo. La toracotomia lunga circa 10 cm viene eseguita nel quarto, meno spesso nel quinto o terzo spazio intercostale. L'IAA sinistro viene isolato sotto controllo visivo diretto o mediante tecnica toracoscopica. I vantaggi della tecnica includono l'assenza di conseguenze negative della CE, l'accesso minimamente invasivo e una riduzione del periodo di recupero. Gli svantaggi della tecnica sono l'impossibilità di rivascolarizzazione multipla ei noti dubbi sulla qualità dell'anastomosi. È allarmante che vi siano segnalazioni di un'incidenza statisticamente significativa di stenosi dell'anastomosi LVCA-coronarica e di infarti del miocardio durante MIS. Paradossalmente, a nostro avviso, la minima invasività dell'intervento è da attribuire sia ai vantaggi della tecnica in termini estetici, sia agli svantaggi in termini di sicurezza del paziente in caso di complicanze durante l'intervento.

La MIKSh e l'angioplastica delle arterie coronarie ("rivascolarizzazione ibrida") vengono solitamente eseguite con malattia coronarica a 2 vasi. L'angioplastica della seconda arteria interessata viene eseguita 1-7 giorni dopo MIKS e viene descritta anche la combinazione inversa.La tecnica combina i vantaggi e gli svantaggi degli interventi. I risultati a lungo termine non sono ancora stati studiati.

L'innesto di bypass coronarico mediante accesso "finestra" (nella letteratura inglese chiamato "port-access") viene eseguito attraverso diverse piccole incisioni sotto controllo endoscopico, con bypass cardiopolmonare attraverso i vasi femorali e in condizioni di cardioplegia. Un sistema di catetere viene utilizzato per fornire soluzioni cardioplegiche, occlusione aortica e decompressione ventricolare sinistra. Gli aspetti positivi di questa tecnica includono la possibilità di rivascolarizzazione completa, l'esecuzione di anastomosi su cuore immobile, il rifiuto di eseguire una sternotomia mediana, la riduzione del trauma dell'intervento e la riduzione del periodo di recupero. Gli svantaggi della tecnica sono la necessità di incannulamento periferico attraverso incisioni aggiuntive sulla coscia con complicazioni corrispondenti, allungamento del tempo di intervento, EC e ischemia miocardica rispetto ad altre opzioni per l'innesto di bypass coronarico e l'alto costo della procedura. Sono necessari ulteriori studi sulla sicurezza e l'efficacia di questa tecnica e la valutazione dei risultati a lungo termine.

Scelta del metodo d'intervento chirurgico

Il concetto di adeguata rivascolarizzazione è lungi dall'essere completamente determinato dal numero di shunt e di anastomosi distali. Numerosi fattori influenzano i risultati delle operazioni. Tra questi, il più importante è la natura della lesione dell'arteria coronaria, compresa la prevalenza del processo, il diametro dei vasi da bypassare, il grado della loro stenosi e la presenza di un ricco letto distale, le caratteristiche individuali del apporto di sangue coronarico derivante da lesioni aterosclerotiche, nonché le proprietà degli innesti vascolari utilizzati. Attualmente, la scelta dei vasi per lo shunt e la localizzazione approssimativa delle anastomosi sono sufficientemente standardizzate. Per RIA si ritiene ottimale l'utilizzo dell'IAA peduncolato sinistro, una tipica sede di anastomosi è a livello della metà dell'AIA, distalmente all'origine delle branche diagonali. A questo punto, l'arteria di solito decorre subepicardicamente e non è nascosta dal tessuto adiposo e dai ponti muscolari. I rami diagonali sono spesso deviati. Come i nostri studi hanno dimostrato, sia gli innesti autovenosi che quelli autoarteriosi dimostrano buoni risultati di pervietà per questo bacino, almeno un anno dopo l'intervento. Per l'arteria coronaria destra, il posto migliore per l'anastomosi è in qualche modo prossimale alla "croce" - l'area di divisione dell'arteria nei rami interventricolari e laterali posteriori (PZVZhV). In caso di lesione dell'arteria in questa zona, di solito si limita al bypass del PAD nel terzo medio, o, in rari casi, con la predominanza della coronaria destra, quando quest'ultima emette un potente ramo posterolaterale al ventricolo sinistro, entrambi i rami terminali vengono bypassati o l'endoarterectomia viene eseguita dall'area "crociata". Secondo i nostri dati, gli shunt autovenosi e autoarteriosi alle sezioni prossimali hanno una buona pervietà un anno dopo l'intervento. La consistenza degli shunt alle parti distali dell'RCA, cioè al ramo interventricolare posteriore, è peggiore per gli shunt autovenosi (75%) e autoarteriosi (85%). Allo stesso tempo, le differenze nella pervietà annuale tra diversi innesti non sono significative. Per quanto riguarda l'arteria circonflessa e le sue diramazioni, le opinioni dei chirurghi esperti non sempre coincidono. Considerando le segnalazioni di peggior pervietà degli shunt dell'arteria circonflessa (OA) rispetto ad altre arterie (61-67%, archiviate da Crosby et al., 1981), alcuni autori raccomandano lo shunt di un solo grosso ramo del margine ottuso e del terminale ramo dell'OA, considerando che gli shunt ai piccoli rami dell'OA aumentano il rischio di intervento chirurgico e non migliorano i risultati a lungo termine. L'altra parte chiede il ripristino di tutte le navi colpite. Per quanto riguarda la scelta dell'innesto per il bacino dell'OA, è possibile anche un approccio diverso, poiché sono riportati risultati insoddisfacenti di rivascolarizzazione dei bacini dell'OA e con alcune opzioni per lo shunt autoarterioso, incluso lo shunt sequenziale multiplo o il passaggio dell'ITA destra peduncolo attraverso il seno trasverso del pericardio. Gli spostamenti angolari sfavorevoli degli innesti durante l'innesto di bypass sequenziale e il piccolo diametro delle arterie coronarie del ricevente sono spesso indicati come possibili ragioni per risultati insoddisfacenti. A questo proposito, sembra logico suggerire l'utilizzo di shunt autovenosi in questa posizione al fine di risparmiare materiale plastico autoarterioso per eventuali reinterventi per angina pectoris ricorrente. Tuttavia, nelle nostre osservazioni, abbiamo eseguito la rivascolarizzazione delle arterie coronarie della zona frenica posteriore con innesti dell'arteria gastroepiploica destra sul peduncolo e strutture complesse a forma di Y da entrambe le arterie mammarie interne o utilizzando l'arteria radiale. Lo studio ha mostrato il vantaggio di queste opzioni per lo shunt auto-arterioso dell'area diaframmatica posteriore del miocardio rispetto al bypass autovenoso. Pertanto, la pervietà delle anastomosi distali all'OA un anno dopo l'intervento era del 74% per gli shunt autovenosi e del 92% per gli innesti autoarteriosi.

L'utilizzo di microscopi operatori, tecniche microchirurgiche, l'utilizzo di innesti HAA peduncolati e HAA liberi come operazioni di scelta, nonché l'arteria gastroepiploica corretta e gli shunt autovenosi per la completa rivascolarizzazione miocardica ci consentono di risolvere quasi tutti i problemi tecnici e ora passare a un funzionalmente vantaggiosa rivascolarizzazione miocardica autoarteriosa. Va notato che l'arteria toracica interna sinistra rimane ancora il "gold standard" per il trattamento chirurgico della malattia coronarica. Anche le arterie toracica interna destra, radiale e gastroepiploica destra si sono dimostrate innesti affidabili per la rivascolarizzazione miocardica diretta. Tuttavia, il loro uso quotidiano è alquanto limitato da fattori quali la presenza di diabete mellito, obesità, la ventilazione meccanica prolungata proposta (per HAV destro), ulcera gastrica, precedenti interventi al piano superiore della cavità addominale (per PZhA), presenza di evidenza di aterosclerosi o test di Allen positivo (per l'arteria radiale). Anche l'allungamento forzato dell'intervento chirurgico con l'utilizzo di più autoarterie gioca qui un ruolo significativo. Pertanto, la scelta dei seguenti innesti autoarteriosi dopo LVHA per più bypass coronarici autoarteriosi dovrebbe essere determinata tenendo conto delle controindicazioni al loro uso in ciascun caso specifico.

Letteratura

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Con la malattia coronarica, i metodi di trattamento conservativi non sono abbastanza efficaci, quindi è spesso necessario ricorrere alla chirurgia. L'intervento chirurgico è effettuato secondo indizi certi. Una variante adeguata del trattamento chirurgico viene scelta individualmente, tenendo conto di una serie di criteri, delle caratteristiche del decorso della malattia e dello stato del corpo del paziente.

Indicazioni per il trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico per la malattia coronarica viene eseguito ai fini della rivascolarizzazione miocardica. Ciò significa che l'operazione ripristina l'afflusso di sangue vascolare al muscolo cardiaco e il flusso sanguigno attraverso le arterie del cuore, compresi i loro rami, quando il lume dei vasi si restringe di oltre il 50%.

L'obiettivo principale della chirurgia è eliminare i cambiamenti aterosclerotici che portano all'insufficienza coronarica. Questa patologia è una causa comune di morte (10% della popolazione totale).

Se è necessario un intervento chirurgico, vengono presi in considerazione il grado di danno alle arterie coronarie, la presenza di malattie concomitanti e le capacità tecniche dell'istituto medico.

L'operazione è necessaria in presenza dei seguenti fattori:

• patologia dell'arteria carotide;
• ridotta funzione contrattile del miocardio;
• insufficienza cardiaca acuta;
• aterosclerosi delle arterie coronarie;
• lesioni multiple delle arterie coronarie.

Tutte queste patologie possono accompagnare la cardiopatia ischemica. L'intervento chirurgico è necessario per migliorare la qualità della vita, ridurre il rischio di complicanze, eliminare alcune manifestazioni della malattia o ridurle.

La chirurgia non viene eseguita nelle prime fasi dopo l'infarto del miocardio, così come in caso di insufficienza cardiaca grave (stadio III, stadio II è considerato individualmente).

Tutte le operazioni per IHD sono divise in 2 grandi gruppi: diretto e indiretto.

Operazioni dirette per malattia coronarica

I metodi più comuni ed efficaci di rivascolarizzazione diretta. Tale intervento richiede riabilitazione a lungo termine, successiva terapia farmacologica, ma nella maggior parte dei casi ripristina il flusso sanguigno e migliora le condizioni del muscolo cardiaco.

Bypass con innesto dell'arteria coronaria

La tecnica è microchirurgica e prevede l'uso di vasi artificiali - shunt. Consentono di ripristinare il normale flusso sanguigno dall'aorta alle arterie coronarie. Invece dell'area interessata dei vasi, il sangue si muoverà lungo lo shunt, cioè viene creato un nuovo bypass.

Come va l'operazione, puoi capire guardando questo video animato:

L'intervento di bypass dell'arteria coronaria può essere eseguito su un cuore battente o non funzionante. La prima tecnica è più difficile da eseguire, ma riduce il rischio di complicanze e accelera il recupero. Durante l'intervento chirurgico su un cuore non funzionante, viene utilizzata una macchina cuore-polmone, che eseguirà temporaneamente le funzioni di un organo.

L'operazione può essere eseguita anche per via endoscopica. In questo caso, le incisioni sono minime.

L'innesto di bypass coronarico può essere mammario-coronarico, autoarterioso o autovenoso. Questa divisione è basata sul tipo di shunt utilizzati.

Con un'operazione riuscita, la prognosi è favorevole. Questo approccio presenta alcuni interessanti vantaggi:

• ripristino del flusso sanguigno;
• la capacità di sostituire diverse aree interessate;
• un significativo miglioramento della qualità della vita;
• aumento dell'aspettativa di vita;
• cessazione degli attacchi di angina;
• ridotto rischio di infarto del miocardio.

L'innesto di bypass coronarico è interessante per la possibilità di utilizzare più arterie in stenosi contemporaneamente, cosa che la maggior parte degli altri metodi non consente. Questa tecnica è indicata per i pazienti con un gruppo ad alto rischio, cioè con insufficienza cardiaca, diabete mellito, di età superiore ai 65 anni.

Forse l'uso dell'innesto di bypass coronarico in una forma complicata di malattia coronarica. Implica una frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta, aneurisma ventricolare sinistro, insufficienza mitralica, fibrillazione atriale.

Gli svantaggi dell'innesto di bypass coronarico includono possibili complicazioni. Durante o dopo l'intervento chirurgico, esiste il rischio di:

• sanguinamento;
• attacco di cuore;
• trombosi;
• restringimento dello shunt;
• infezione della ferita;
• mediastenite.

L'innesto di bypass coronarico non fornisce un effetto permanente. Gli shunt durano in genere 5 anni.

Questa tecnica è anche chiamata operazione Demikhov-Kolesov ed è considerata il gold standard per la chirurgia di bypass coronarico. La sua principale differenza sta nell'uso dell'arteria mammaria interna, che funge da bypass naturale. Un bypass per il flusso sanguigno in questo caso viene creato da questa arteria alla coronaria. La connessione viene effettuata al di sotto del sito di stenosi.

L'accesso al cuore è fornito da una sternotomia mediana, contemporaneamente a tali manipolazioni viene prelevato un innesto autovenoso.

I principali vantaggi di questa operazione sono i seguenti:

• resistenza dell'arteria mammaria all'aterosclerosi;
• durata dell'arteria mammaria come bypass (rispetto a una vena);
• l'assenza di vene varicose e valvole nell'arteria mammaria interna;
• ridurre il rischio di recidiva di angina pectoris, infarto, insufficienza cardiaca, necessità di reintervento;
• miglioramento del ventricolo sinistro;
• la capacità dell'arteria mammaria di aumentare di diametro.

Il principale svantaggio della chirurgia di bypass mammario-coronarico è la complessità della tecnica. L'isolamento dell'arteria mammaria interna è difficile, inoltre ha un diametro ridotto e una parete sottile.

Con l'intervento di bypass coronarico mammario, la possibilità di rivascolarizzazione di più arterie è limitata, poiché ci sono solo 2 arterie mammarie interne.

Stenting delle arterie coronarie

Questa tecnica è chiamata protesi intravascolari. Ai fini dell'operazione viene utilizzato uno stent, che è un telaio in rete metallica.

L'operazione viene eseguita attraverso l'arteria femorale. Viene praticata una puntura e un palloncino speciale con uno stent viene inserito attraverso un catetere guida. Il palloncino espande lo stent e il lume dell'arteria viene ripristinato. Uno stent viene posizionato di fronte alla placca aterosclerotica.

Come viene installato lo stent è mostrato chiaramente in questo video animato:

A causa dell'uso di un palloncino durante l'operazione, questa tecnica è spesso chiamata angioplastica con palloncino. L'uso di un palloncino è facoltativo. Alcuni tipi di stent si espandono da soli.

L'opzione più moderna sono le impalcature. Tali pareti hanno un rivestimento biosolubile. Il farmaco viene rilasciato entro pochi mesi. Guarisce il guscio interno della nave e ne impedisce la crescita patologica.

Questa tecnica è attraente con un trauma minimo. Altri vantaggi dello stent includono:

• il rischio di restenosi è significativamente ridotto (soprattutto con stent a rilascio di farmaco);
• il corpo si riprende molto più velocemente;
• ripristino del diametro normale dell'arteria interessata;
• nessuna anestesia generale richiesta;
• il numero di possibili complicanze è minimo.

Ci sono alcuni svantaggi dello stenting coronarico. Riguardano la presenza di controindicazioni all'operazione e la complessità della sua attuazione in caso di depositi di calcio nei vasi. Il rischio di restenosi non è completamente escluso, quindi il paziente deve assumere agenti profilattici.

L'uso dello stenting non è giustificato nel decorso stabile della malattia coronarica, ma è indicato quando progredisce o si sospetta un infarto del miocardio.

Autoplastica delle arterie coronarie

Questa tecnica è relativamente giovane in medicina. Implica l'uso dei tessuti del proprio corpo. Le vene sono la fonte.

Questa operazione è anche chiamata shunt autovenoso. Una porzione della vena superficiale viene utilizzata come shunt. La fonte può essere uno stinco o una coscia. La vena safena della gamba è la più efficace per la sostituzione dei vasi coronarici.

L'esecuzione di tale operazione implica le condizioni della circolazione artificiale. Dopo l'arresto cardiaco viene eseguita una revisione del letto coronarico e viene applicata un'anastomosi distale. Quindi, viene ripristinata l'attività cardiaca e viene eseguita un'anastomosi prossimale dello shunt con l'aorta, mentre viene eseguita la sua spremitura laterale.

Questa tecnica è attraente a causa del suo basso traumatismo rispetto alle estremità cucite dei vasi. La parete della vena utilizzata viene gradualmente ricostruita, il che garantisce la massima somiglianza tra l'innesto e l'arteria.

Lo svantaggio del metodo è che se è necessario sostituire un'ampia porzione del vaso, il lume delle estremità dell'inserto differisce in diametro. Le caratteristiche della tecnica dell'operazione in questo caso possono portare al verificarsi di flussi sanguigni turbolenti e trombosi vascolare.

Dilatazione con palloncino delle arterie coronarie

Questo metodo si basa sull'espansione di un'arteria ristretta con un palloncino speciale. Viene inserito nell'area desiderata utilizzando un catetere. Lì, il palloncino viene gonfiato, eliminando la stenosi. Questa tecnica viene solitamente utilizzata per le lesioni di 1-2 vasi. Se ci sono più aree di stenosi, allora la chirurgia di bypass coronarico è più appropriata.

L'intera procedura avviene sotto controllo radiografico. La bottiglia può essere riempita più volte. Per il grado di stenosi residua viene eseguito il controllo angiografico. Dopo l'operazione, gli anticoagulanti e gli agenti antipiastrinici vengono prescritti senza fallo per evitare la trombosi nel vaso dilatato.

Innanzitutto, l'angiografia coronarica viene eseguita in modo standard utilizzando un catetere angiografico. Per le successive manipolazioni viene utilizzato un catetere guida, necessario per condurre un catetere di dilatazione.

L'angioplastica con palloncino è il trattamento principale per la malattia coronarica avanzata ed è efficace in 8 casi su 10. Questa operazione è particolarmente appropriata quando la stenosi si verifica in piccole aree dell'arteria e i depositi di calcio sono insignificanti.

L'intervento chirurgico non sempre consente di eliminare completamente la stenosi. Se la nave ha un diametro superiore a 3 mm, oltre alla dilatazione del palloncino, è possibile eseguire lo stent coronarico.

Guarda l'animazione dell'angioplastica con palloncino con stent:

Nell'80% dei casi, l'angina pectoris scompare completamente o i suoi attacchi compaiono molto meno frequentemente. In quasi tutti i pazienti (oltre il 90%), aumenta la tolleranza all'esercizio. Migliora la perfusione e la contrattilità del miocardio.

Il principale svantaggio della tecnica è il rischio di occlusione e perforazione del vaso. In questo caso, può essere necessario un bypass coronarico urgente. Esiste il rischio di altre complicazioni: infarto miocardico acuto, spasmo dell'arteria coronaria, fibrillazione ventricolare.

Anastomosi con arteria gastroepiploica

Questa tecnica significa la necessità di aprire la cavità addominale. L'arteria gastroepiploica è isolata nel tessuto adiposo e i suoi rami laterali sono recisi. La parte distale dell'arteria viene tagliata e portata nella cavità pericardica nel sito desiderato.

Il vantaggio di questa tecnica risiede nelle caratteristiche biologiche simili delle arterie mammarie gastroepiploiche e interne.

Oggi questa tecnica è meno richiesta, poiché comporta il rischio di complicanze associate all'ulteriore apertura della cavità addominale.

Attualmente, questa tecnica è usata raramente. L'indicazione principale è l'aterosclerosi diffusa.

L'operazione può essere eseguita con un metodo aperto o chiuso. Nel primo caso, l'endoarteriectomia viene eseguita dal ramo interventricolare anteriore, che assicura il rilascio delle arterie laterali. Viene praticata la massima incisione e viene rimossa l'intima ateromatosa. Si forma un difetto, che viene chiuso con un cerotto dall'autovena e vi viene cucita l'arteria toracica interna (da un'estremità all'altra).

L'oggetto della tecnica chiusa è solitamente l'arteria coronaria destra. Viene praticata un'incisione, la placca viene staccata e rimossa dal lume del vaso. Quindi uno shunt viene cucito in quest'area.

Il successo dell'operazione dipende direttamente dal diametro dell'arteria coronaria: più è grande, più favorevole è la prognosi.

Gli svantaggi di questa tecnica includono la complessità tecnica e un alto rischio di trombosi coronarica. È probabile anche la riocclusione del vaso.

Operazioni indirette per malattia coronarica

La rivascolarizzazione indiretta aumenta il flusso sanguigno al muscolo cardiaco. Per questo vengono utilizzati mezzi meccanici e prodotti chimici.

L'obiettivo principale della chirurgia è creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue. Con l'aiuto della rivascolarizzazione indiretta, la circolazione sanguigna viene ripristinata nelle piccole arterie.

Tale operazione viene eseguita per interrompere la trasmissione di un impulso nervoso e alleviare lo spasmo arterioso. Per fare ciò, taglia o distruggi le fibre nervose nel tronco simpatico. Con la tecnica del clipping è possibile ripristinare la pervietà della fibra nervosa.

Una tecnica radicale è la distruzione della fibra nervosa mediante azione elettrica. In questo caso, l'operazione è altamente efficace, ma i suoi risultati sono irreversibili.

La simpaticectomia moderna è una tecnica endoscopica. Viene eseguito in anestesia generale ed è completamente sicuro.

I vantaggi di un tale intervento risiedono nell'effetto ottenuto: rimozione dello spasmo vascolare, cedimento dell'edema, scomparsa del dolore.

La simpaticectomia non è appropriata per l'insufficienza cardiaca grave. Tra le controindicazioni ci sono anche una serie di altre malattie.

Cardiopessia

Questa tecnica è anche chiamata cardiopericardopessi. Il pericardio viene utilizzato come fonte aggiuntiva di afflusso di sangue.

Durante l'operazione si ottiene l'accesso extrapleurico alla superficie anteriore del pericardio. Si apre, si aspira il liquido dalla cavità e si spruzza del talco sterile. Questo approccio è chiamato metodo Thompson (modifica).

L'operazione porta allo sviluppo di un processo infiammatorio asettico sulla superficie del cuore. Di conseguenza, il pericardio e l'epicardio sono strettamente fusi, le anastomosi intracoronariche si aprono e si sviluppano anastomosi extracoronariche. Ciò fornisce un'ulteriore rivascolarizzazione miocardica.

C'è anche omentocardiopessi. Un'ulteriore fonte di afflusso di sangue in questo caso è creata da un lembo del grande omento.

Altri materiali possono anche servire come fonte di afflusso di sangue. Con pneumocardiopessi, questo è il polmone, con cardiomiopessi, il muscolo pettorale, con cardiopessi diaframmatica, il diaframma.

Operazione Weinberg

Questa tecnica è intermedia tra gli interventi chirurgici diretti e indiretti per la malattia coronarica.

Il miglioramento dell'afflusso di sangue al miocardio viene eseguito impiantandovi l'arteria toracica interna. Viene utilizzata l'estremità distale sanguinante del vaso. Viene impiantato nello spessore del miocardio. In primo luogo, si forma un ematoma intramiocardico e quindi si sviluppano anastomosi tra l'arteria toracica interna e i rami delle arterie coronarie.

Oggi, tale intervento chirurgico viene spesso eseguito bilateralmente. Per fare ciò, ricorrere all'accesso transsternale, cioè alla mobilizzazione dell'arteria toracica interna in tutto.

Il principale svantaggio di questa tecnica è che non fornisce un effetto immediato.

Operazione Fieschi

Questa tecnica consente di aumentare l'afflusso di sangue collaterale al cuore, necessario per l'insufficienza coronarica cronica. La tecnica consiste nella legatura bilaterale delle arterie toraciche interne.

La legatura viene eseguita nell'area al di sotto del ramo diaframmatico pericardico. Questo approccio aumenta il flusso sanguigno in tutta l'arteria. Questo effetto è fornito da un aumento dello scarico del sangue nelle arterie coronarie, che si spiega con un aumento della pressione nei rami pericardico-diaframmatici.

Rivascolarizzazione laser

Questa tecnica è considerata sperimentale, ma abbastanza comune. Al paziente viene praticata un'incisione sul torace per portare uno speciale conduttore al cuore.

Il laser viene utilizzato per praticare fori nel miocardio e creare canali per l'ingresso del sangue. Nel giro di pochi mesi questi canali vengono chiusi, ma l'effetto persiste per anni.

Grazie alla creazione di canali temporanei, viene stimolata la formazione di una nuova rete di vasi. Ciò consente di compensare la perfusione miocardica ed eliminare l'ischemia.

La rivascolarizzazione laser è interessante in quanto può essere eseguita in pazienti con controindicazioni per l'innesto di bypass coronarico. Tipicamente, questo approccio è richiesto per le lesioni aterosclerotiche dei piccoli vasi.

La tecnica laser può essere utilizzata in combinazione con l'innesto di bypass coronarico.

Il vantaggio della rivascolarizzazione laser è che viene eseguita a cuore battente, cioè non è necessaria una macchina cuore-polmone. La tecnica laser è interessante anche per il minimo trauma, il basso rischio di complicanze e il breve periodo di recupero. L'uso di questa tecnica elimina l'impulso del dolore.

Riabilitazione dopo il trattamento chirurgico della IHD

Dopo qualsiasi tipo di intervento chirurgico, sono necessari cambiamenti nello stile di vita. È finalizzato all'alimentazione, all'attività fisica, al riposo e al regime lavorativo, eliminando le cattive abitudini. Tali misure sono necessarie per accelerare la riabilitazione, ridurre il rischio di recidiva della malattia e lo sviluppo di comorbidità.

La chirurgia per la malattia coronarica viene eseguita secondo determinate indicazioni. Esistono diverse tecniche chirurgiche, quando si sceglie l'opzione appropriata, vengono presi in considerazione il quadro clinico della malattia e l'anatomia della lesione. La chirurgia non significa l'abolizione della terapia farmacologica: entrambi i metodi sono usati in combinazione e si completano a vicenda.

Il trattamento chirurgico della malattia coronarica ha attraversato diverse fasi di sviluppo. Il primo è sulla parte simpatica del sistema nervoso, il cui scopo è interrompere i percorsi per la diffusione del dolore ed eliminare lo spasmo dei vasi coronarici. È una continuazione chirurgica della farmacoterapia.

Utilizzato anche il blocco della novocaina retrosternale, la rimozione del ganglio stellato (C8 e T1) - stelectomia.

La fase successiva nello sviluppo del trattamento chirurgico della malattia coronarica è rappresentata dai metodi indiretti di rivascolarizzazione miocardica mediante sutura del pericardio (Thompson), dei topi scheletrici (Beck) e dell'omento (O'Shaughnessy). Anche queste operazioni sono inefficaci, poiché qualsiasi adesione cicatriziale tra organi dopo lo stadio vascolare (cicatrice rossa) si trasforma in avascolare (cicatrice bianca).

Il trattamento chirurgico entrò in prima linea nella lotta alle malattie coronariche dopo che Favalloro eseguì le prime operazioni nel 1958 innesto di bypass coronarico (ACS), avviando così la fase delle operazioni ricostruttive dirette sui vasi coronarici. Lo sviluppo di questo metodo è stato preceduto dall'introduzione nella pratica di un complesso metodo di ricerca: l'angiografia coronarica selettiva, che consente di determinare i punti di restringimento delle arterie coronarie. Grazie all'angiografia coronarica, è stato riscontrato che le lesioni di questi vasi non sono diffuse, ma segmentali e quindi possono essere bypassate.

Il principio del CABG è semplice: uno shunt viene posizionato tra l'aorta ascendente e il vaso coronarico distalmente al sito di restringimento. Lo shunt può essere un'autovena, un'autoarteria. xenotrapianto, impianto. L'innesto di bypass coronarico è attualmente considerato un'operazione di emergenza per l'infarto miocardico acuto. Un'operazione tempestiva può prevenire o ridurre significativamente l'area della necrosi miocardica. Se necessario, è possibile posizionare più shunt.

Chirurgia di bypass coronarico toracico. Il professore dell'Accademia medica militare di San Pietroburgo Kolesov ha proposto un'operazione CABG alternativa: un'anastomosi end-to-side, che viene applicata tra l'arteria toracica interna e il vaso coronarico. L'operazione è meno efficiente, ma ha i suoi vantaggi. Innanzitutto, viene applicata un'anastomosi invece di due. In secondo luogo, è possibile evitare la fase pericolosa dell'operazione sull'area riflessogena dell'aorta. In terzo luogo, l'operazione impedisce la cicatrizzazione dello shunt, poiché è collegato al corpo.

Trattamento chirurgico delle aritmie cardiache. Come parte del sistema di conduzione del cuore, il numero di fibre che trasmettono gli impulsi diminuisce con l'età. e la percentuale di tessuto connettivo aumenta. Se gli elementi del sistema di conduzione del cuore cadono in condizioni sfavorevoli (IHD, infarto), questo processo viene accelerato e porta a disturbi del ritmo cardiaco. Ci sono blocchi atrioventricolari trasversali e longitudinali. Con il blocco trasversale, la connessione tra le parti senoatriale e atrioventricolare del sistema di conduzione viene interrotta. È possibile un blocco incompleto, quando le contrazioni ventricolari cadono con una certa frequenza (sindrome di Adams-Stokes) e complete (blocco trasversale). Con il blocco atriale trasversale, gli atri si contraggono a un ritmo normale - 65-80 contrazioni per 1 minuto (ritmo sinusale) e i ventricoli - a una frequenza di 40-50 per 1 minuto a causa dei pacemaker di secondo ordine.

Il trattamento chirurgico della malattia coronarica consiste nella rivascolarizzazione miocardica - ripristino dell'afflusso di sangue alterato alle aree del miocardio, nonché nel trattamento delle complicanze della malattia coronarica: aneurismi cardiaci, trombosi, insufficienza valvolare, ecc. Rivascolarizzazione miocardica, come il farmacoterapia della malattia coronarica, ha tre obiettivi principali: migliorare la prognosi della malattia, ridurre i sintomi della malattia e migliorare la qualità della vita del paziente.

Metodi di rivascolarizzazione miocardica:

diretto (rivascolarizzazione diretta) - ripristino del flusso sanguigno attraverso percorsi naturali già esistenti (cioè arterie coronarie);

indiretto (rivascolarizzazione indiretta) - la creazione di ulteriori percorsi del flusso sanguigno che bypassano le arterie interessate.

Il metodo più comune di rivascolarizzazione diretta è l'intervento percutaneo sulle arterie coronarie, l'innesto di bypass coronarico indiretto. Ogni metodo di rivascolarizzazione ha i suoi vantaggi e svantaggi, nonché indicazioni e controindicazioni. I principali fattori che determinano la scelta dell'uno o dell'altro metodo sono la gravità dei sintomi, la natura della lesione e il rischio cardiovascolare individuale. Da un punto di vista chirurgico, un fattore importante è la fattibilità tecnica dell'esecuzione di un intervento, che implica non solo l'attrezzatura necessaria, ma anche la natura della lesione coronarica. Inoltre, quando si sceglie un metodo di rivascolarizzazione, vengono prese in considerazione le malattie concomitanti, nonché il desiderio del paziente stesso. La decisione sulla necessità e sul metodo di trattamento chirurgico della malattia coronarica viene solitamente presa congiuntamente da cardiologi e cardiochirurghi.

Principali indicazioni per la rivascolarizzazione miocardica:

l'equivalente della stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra - stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

stenosi emodinamicamente significative dei principali vasi.

Le principali controindicazioni per la rivascolarizzazione miocardica:

stenosi di una o due arterie coronarie senza restringimento prossimale pronunciato dell'arteria interventricolare anteriore, in presenza di sintomi lievi di angina pectoris o in assenza di un'adeguata terapia farmacologica;

stenosi borderline delle arterie coronarie (ad eccezione del tronco della coronaria sinistra) e l'assenza di segni di ischemia miocardica in uno studio non invasivo;

stenosi emodinamicamente insignificanti; alto rischio di complicanze perioperatorie e morte;

malattie oncologiche (le controindicazioni vengono valutate individualmente, tenendo conto del metodo di rivascolarizzazione scelto).

Nota

Le controindicazioni sopra elencate sono prese in considerazione, di norma, per gli interventi percutanei sulle arterie coronarie e per la chirurgia di bypass coronarico. Ma per altri metodi di rivascolarizzazione, come il laser, alcune delle controindicazioni, al contrario, diventano indicazioni.

Interventi percutanei sulle arterie coronarie

L'introduzione pratica degli interventi percutanei sulle arterie coronarie ha aperto una nuova branca della medicina: la cardiologia invasiva. Dal 1977, quando A. Gruentzig eseguì per la prima volta la dilatazione con catetere delle arterie coronarie, il numero di tali operazioni è andato crescendo, raggiungendo, secondo gli ultimi dati, oltre 1 milione all'anno. Questo metodo di trattamento della malattia coronarica non richiede un ricovero a lungo termine, viene eseguito in anestesia locale, il che riduce significativamente il costo del trattamento e il tempo di riabilitazione.

Lo sviluppo di nuove tecnologie in questo settore ha permesso di eseguire manipolazioni sulle arterie coronarie sotto il controllo dell'ecografia intravascolare, che migliora significativamente la qualità dell'intervento e riduce la possibilità di complicanze perioperatorie.

Gli interventi percutanei sulle arterie coronarie includono le seguenti manipolazioni di base che ripristinano il flusso sanguigno attraverso le arterie interessate:

angioplastica con palloncino delle arterie coronarie;

sostituzione dell'endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie;

effetto intravascolare diretto sulla placca aterosclerotica.

Angioplastica con palloncino delle arterie coronarie

Il metodo consiste nel gonfiare un palloncino catetere nell'area della stenosi dell'arteria coronarica.

Endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie

Dopo l'angioplastica dell'area interessata dell'arteria, in quest'area viene installata un'endoprotesi: uno stent, che è un tubo metallico perforato (cilindro), inserito nel lume del vaso in una forma piegata e dispiegato nell'area bersaglio . Lo stent deve il suo nome al dentista inglese C. Stent, che per primo lo creò e lo mise in pratica.

Lo stent è un ostacolo meccanico alla stenosi, preme sull'intima dell'arteria che si è stratificata durante l'angioplastica, dilatando il lume dell'arteria più che con l'angioplastica.

L'uso di stent migliora significativamente i risultati del trattamento, riduce il rischio di esiti avversi dell'operazione: la restenosi delle arterie coronarie è osservata il 30% meno frequentemente rispetto all'angioplastica, pertanto diminuisce la necessità di ripetute rivascolarizzazione dell'arteria bersaglio.

Effetto diretto sulla placca aterosclerotica

Una varietà di metodi intravascolari viene utilizzata per influenzare direttamente una placca aterosclerotica: bruciatura laser, distruzione con trapani speciali, taglio della placca con un catetere per aterotomia, ecc.

Indicazioni per interventi percutanei sulle arterie coronarie:

stenosi emodinamicamente significative in una o più arterie coronarie disponibili per le tecnologie dei cateteri;

occlusione delle arterie coronarie di una breve prescrizione (fino a 3-6 mesi);

alterata pervietà degli innesti di bypass coronarico;

sindrome coronarica acuta (dopo trombolisi non riuscita o al suo posto).

Controindicazioni per interventi percutanei:

danno al tronco dell'arteria coronaria sinistra, in cui è preferibile l'innesto di bypass coronarico (tuttavia, in una serie di situazioni cliniche, sono possibili angioplastica e stent del tronco);

capacità tecniche limitate, ad esempio l'assenza di stent con la potenziale necessità del loro utilizzo;

caratteristiche anatomiche della lesione - occlusioni estese, calcificazione grave, lesioni diffuse delle arterie coronarie;

aneurisma del ventricolo sinistro che richiede un trattamento chirurgico, soprattutto in combinazione con trombosi intracardiaca; controindicazioni alla coronarografia.

Benefici degli interventi coronarici percutanei

Un periodo di riabilitazione più breve rispetto all'innesto di bypass coronarico, a causa dell'assenza di interventi chirurgici addominali e della necessità di circolazione artificiale, di conseguenza, delle complicanze ad essi associate.

Con interventi di successo, la loro efficacia clinica immediata è elevata: la frequenza delle convulsioni diminuisce, fino alla loro completa scomparsa, la classe funzionale dell'angina pectoris diminuisce, migliora la funzione contrattile del miocardio, che in combinazione porta ad una diminuzione del volume di trattamento farmacologico, aumento della tolleranza all'attività fisica e miglioramento della qualità della vita dei pazienti.

Svantaggi degli interventi coronarici percutanei

Il problema della prevenzione delle recidive di malattia coronarica dopo interventi percutanei rimane al momento irrisolto. Secondo varie fonti, il tasso di recidiva varia dal 32 al 40% entro 6 mesi dall'intervento. La restenosi si verifica a causa della proliferazione delle cellule muscolari lisce nell'area dell'angioplastica e/o della trombosi vascolare. La frequenza delle recidive (restenosi e riocclusione delle arterie coronarie bersaglio) è significativamente ridotta dall'endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie, in particolare dagli stent a rilascio di farmaco (paclitaxel, sirolimus, everolimus, ecc.), che ne prevengono la proliferazione e la formazione di trombi.

Rimane la necessità di una terapia antipiastrinica sufficientemente lunga.

Risultati a lungo termine degli interventi coronarici percutanei: gli interventi percutanei hanno un vantaggio rispetto alla farmacoterapia della malattia coronarica per diversi anni dopo l'intervento. Col passare del tempo, le differenze scompaiono.

intervento di bypass coronarico

Il metodo consiste nel creare nuovi percorsi di flusso sanguigno (shunt) bypassando la sezione stenotica dell'arteria coronaria. L'estremità distale dello shunt è suturata all'arteria coronaria sotto l'area stenotica (anastomosi distale), l'estremità prossimale - direttamente all'aorta (anastomosi prossimale).

Per lo shunt vengono utilizzati innesti venosi (autoveine) e innesti arteriosi (arterie mammarie interne, arterie radiali, gastroepiploiche, epigastriche inferiori). Allo stesso tempo, per alcuni innesti arteriosi (ad esempio l'arteria mammaria interna), molto spesso non è necessario creare un'anastomosi prossimale: il flusso sanguigno viene effettuato direttamente dal letto dell'arteria. Gli innesti arteriosi presentano vantaggi rispetto agli innesti venosi: non sono praticamente a rischio di disfunzione per molti anni dopo l'intervento chirurgico.

Il volume dell'innesto di bypass coronarico è determinato dal numero di arterie interessate che forniscono sangue al miocardio vitale. Ogni area ischemica deve essere rivascolarizzata. Le arterie principali e le loro grandi diramazioni del primo ordine con un diametro di almeno 1,5 mm sono soggette a shunt. Il ripristino dell'afflusso di sangue nella zona della cardiosclerosi postinfartuale nella maggior parte dei casi è considerato inappropriato.

L'innesto di bypass coronarico può attualmente essere eseguito sia sotto bypass cardiopolmonare che senza, a cuore battente. Negli ultimi anni si è diffuso sempre più il cosiddetto bypass mini-invasivo che utilizza piccoli accessi e speciali tecniche chirurgiche, che possono ridurre notevolmente i tempi di riabilitazione del paziente e ridurre il numero di complicanze.

Indicazioni per l'intervento di bypass coronarico:

con angina pectoris FC I-II

stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra;

l'equivalente della stenosi dell'arteria coronaria sinistra: stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

lesione a tre vasi;

stenosi prossimale dell'arteria interventricolare anteriore superiore al 70%, isolata o in combinazione con stenosi di qualsiasi ramo maggiore (arteria coronaria destra o ramo circonflesso della coronaria sinistra);

con angina pectoris FC III-IV

stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra;

l'equivalente della stenosi dell'arteria coronaria sinistra - stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

lesione a tre vasi;

malattia dei due vasi con frazione di eiezione inferiore al 50% o evidente ischemia miocardica;

lesione monovasale con un'ampia area di miocardio ischemico;

angina pectoris refrattaria ai farmaci;

ulteriori indicazioni

la terapia farmacologica non fornisce il controllo dell'angina pectoris;

i metodi non invasivi dimostrano l'ampia prevalenza della zona ischemica;

alta probabilità di successo con un rischio accettabile di complicanze perioperatorie;

consenso del paziente (in presenza di indicazioni mediche) a questo metodo di rivascolarizzazione dopo aver ricevuto informazioni complete sul rischio di complicanze.

Controindicazioni per l'intervento di bypass coronarico:

lesioni diffuse delle arterie coronarie;

fattori sociali e psicologici;

paziente rifiuto di intervenire.

Appunti

1. L'età avanzata del paziente non è una controindicazione, tuttavia, il rischio di complicanze perioperatorie in questa categoria di pazienti è maggiore a causa delle comorbidità.

2. Una disfunzione significativa del ventricolo sinistro (FI inferiore al 35%, pressione end-to-end LV superiore a 25 mm Hg) non è una controindicazione, ma peggiora la prognosi dell'operazione.

3. L'infarto miocardico pregresso non è una controindicazione.

Le principali cause di recidive di IHD dopo l'innesto di bypass coronarico: progressione dell'aterosclerosi con danno alle nuove arterie coronarie (non bypassate), nonché al letto coronarico situato distalmente rispetto a un bypass funzionante; disfunzione dello shunt (solitamente venoso).

Risultati della chirurgia di bypass coronarico

L'intervento di bypass coronarico migliora la prognosi della malattia solo nelle seguenti situazioni cliniche:

la presenza di stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra;

stenosi prossimali delle tre arterie coronarie principali;

stenosi di due arterie principali, una delle quali è l'arteria interventricolare anteriore;

disfunzione ventricolare sinistra.

In altre situazioni cliniche, il bypass coronarico non presenta vantaggi rispetto alla farmacoterapia in termini di effetto sulla prognosi della malattia, tuttavia presenta vantaggi significativi nel miglioramento della qualità della vita.

Indicazioni per il trattamento chirurgico in presenza di aneurisma ventricolare sinistro: tutti i suddetti fattori per l'angina pectoris in combinazione con gravi aritmie ventricolari; trombosi del ventricolo sinistro; insufficienza cardiaca di secondo grado e superiore (secondo NYHA).

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