Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica. Intervento di bypass per malattia coronarica: chi è raccomandato per l'intervento, tipi di intervento di bypass, effetto dell'operazione

Ciò non può essere ottenuto con i farmaci. Esistono diverse opzioni per eseguire l'operazione:

Operazione di stent

Stent (coronarioplastica percutanea)

Il ripristino del lume dell'arteria si ottiene introducendovi uno stent, che è un tubo metallico a rete. Sotto guida radiografica, uno stent viene posizionato direttamente contro la placca ed espanso utilizzando un palloncino gonfiabile (motivo per cui la procedura è talvolta chiamata angioplastica con palloncino). L’intera operazione viene eseguita attraverso la vena della coscia utilizzando una speciale guida (catetere) in anestesia locale, in modo che il paziente sia cosciente durante l’operazione, possa parlare e seguire i comandi del medico.

L'esito dell'operazione dipende in gran parte dalla qualità dello stent e del suo materiale. Esistono molti tipi di stent, compresi quelli che possono dispiegarsi da soli, senza l'ausilio di un palloncino, e stent che, dopo l'inserimento, rilasciano essi stessi sostanze medicinali.

Lo stent garantisce il ripristino del lume del vaso, la normalizzazione del flusso sanguigno e la scomparsa dei sintomi (dolore). Ma non può fermare il processo globale di aterosclerosi e il paziente deve assumere farmaci preventivi. Una complicanza frequente dello stent è la ricrescita della placca nello stesso o in un altro luogo, che richiede interventi chirurgici ripetuti.

Bypass con innesto dell'arteria coronaria

Un altro metodo per ripristinare il lume delle arterie cardiache, ha iniziato ad essere utilizzato prima dello stent. La sua essenza è creare uno shunt (bypass) attraverso il quale il sangue entra nel cuore, bypassando l'area interessata dell'arteria. Questa operazione, più grave dell'impianto di stent, viene eseguita in anestesia generale a cuore aperto attraverso un'incisione nel torace. Spesso è necessaria una macchina cuore-polmone. Le caratteristiche dell'operazione - quali vasi vengono utilizzati come shunt, se fermare o meno il cuore, ecc. - dipendono dal grado di danno al cuore.

Il CABG è preferibile in caso di ostruzione di diverse arterie del cuore, nonché nei pazienti ad alto rischio - oltre i 65 anni di età, diabetici e con insufficienza cardiaca.

Rivascolarizzazione laser transmiocardica

Un metodo chirurgico piuttosto raro per il trattamento della cardiopatia ischemica. Consiste nel fatto che con l'aiuto di una speciale installazione laser, nel muscolo cardiaco vengono realizzati da 20 a 40 sottili passaggi passanti con una profondità fino alla cavità del ventricolo sinistro. Attraverso questi passaggi, il sangue fluisce al muscolo cardiaco direttamente dal ventricolo sinistro, bypassando le arterie coronarie. I processi che si verificano nel muscolo cardiaco dopo tale intervento non sono stati completamente studiati, tuttavia i pazienti sperimentano un miglioramento del benessere, un aumento delle prestazioni e una diminuzione del dolore. Recentemente, c'è stata la tendenza ad eseguire la TMLR contemporaneamente allo stent o al CABG.

Trapianto di cuore

Una misura estrema a cui si ricorre in caso di gravi danni cardiaci accompagnati da grave insufficienza cardiaca. L'operazione è complicata dalla necessità di trovare un donatore idoneo, e quindi meno dell'1% dei pazienti che soddisfano i criteri per un trapianto di cuore lo ricevono.

Il metodo chirurgico si è diffuso e si è saldamente affermato nell'arsenale dei mezzi nel complesso trattamento dei pazienti con malattia coronarica. L'idea di creare uno shunt di bypass tra l'aorta e il vaso coronarico, bypassando l'area interessata e ristretta dall'aterosclerosi, fu attuata clinicamente nel 1962 da David Sabiston, utilizzando la grande vena safena come protesi vascolare, posizionando uno shunt tra l'aorta e il vaso coronarico aorta e l'arteria coronaria. Nel 1964, il chirurgo di Leningrado V.I. Kolesov fu il primo a creare un'anastomosi tra l'arteria mammaria interna e l'arteria coronaria sinistra. Numerosi interventi precedentemente proposti volti ad eliminare l'angina pectoris sono ora di interesse storico (rimozione dei linfonodi simpatici, resezione delle radici dorsali del midollo spinale, simpatectomia periarteriosa delle arterie coronarie, tiroidectomia in combinazione con simpatectomia cervicale, scarificazione dell'epicardio, cardiopericardiopessi , sutura di un lembo omentale alla gamba epicardica, legatura delle arterie mammarie interne). Nella chirurgia coronarica, nella fase diagnostica, è ampiamente utilizzato l'intero arsenale di metodi diagnostici tradizionalmente utilizzati nella pratica cardiologica (ECG, compresi test da sforzo e test farmacologici; metodi radiologici: radiografia del torace; metodi con radionuclidi; ecocardiografia, ecocardiografia da stress). Il cateterismo del cuore sinistro consente la misurazione della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro, importante per valutarne la capacità funzionale, soprattutto se questo studio è combinato con la misurazione della gittata cardiaca. La ventricolografia sinistra consente di studiare il movimento delle pareti e la loro cinetica, nonché di calcolare i volumi e lo spessore delle pareti del ventricolo sinistro, valutare la funzione contrattile e calcolare la frazione di eiezione. L'angiografia coronarica selettiva, sviluppata e introdotta nella pratica clinica da F. Sones nel 1959, è intesa per la visualizzazione obiettiva delle arterie coronarie e dei rami principali, studiando il loro stato anatomico e funzionale, il grado e la natura del danno causato dal processo aterosclerotico, i collaterali compensatori circolazione, il letto distale delle arterie coronarie, ecc. L'angiografia coronarica selettiva nel 90-95% dei casi riflette oggettivamente e accuratamente lo stato anatomico del letto coronarico. Indicazioni per l'angiografia coronarica e la ventricolografia sinistra:

1. Ischemia miocardica rilevata mediante metodi diagnostici non invasivi
2. La presenza di qualsiasi tipo di angina, confermata da metodi di ricerca non invasivi (cambiamenti nell'ECG a riposo, test con attività fisica dosata, monitoraggio ECG 24 ore su 24)
3. Anamnesi di infarto miocardico seguito da angina post-infarto
4. Infarto miocardico in qualsiasi fase
5. Monitoraggio di routine delle condizioni del letto coronarico di un cuore trapiantato
6. Valutazione preoperatoria dell'arteria coronaria in pazienti di età superiore a 40 anni con malattie valvolari.

Negli ultimi decenni, la rivascolarizzazione miocardica mediante dilatazione transluminale con palloncino (angioplastica) delle arterie coronarie stenotiche è stata utilizzata nel trattamento della malattia coronarica. Il metodo è stato introdotto nella pratica cardiologica nel 1977 da A. Gruntzig. L'indicazione all'angioplastica è una lesione emodinamicamente significativa dell'arteria coronaria nelle sue parti prossimali (ad eccezione delle stenosi ostiali), a condizione che non vi siano calcificazioni e danni significativi al letto distale di questa arteria. Per ridurre la frequenza delle recidive, l'angioplastica con palloncino è integrata dall'impianto di speciali strutture atrombogeniche - stent - nel sito della stenosi (Fig. 1). Una condizione necessaria per eseguire l'angioplastica delle arterie coronarie è la disponibilità di una sala operatoria e di un'équipe chirurgica pronta per eseguire un intervento di bypass coronarico d'urgenza in caso di complicanze. Attualmente, la base per determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico sono i seguenti fattori:

1. Il quadro clinico della malattia, ovvero la gravità dell'angina pectoris, la sua resistenza alla terapia farmacologica.
2. Anatomia delle lesioni coronariche: grado e localizzazione delle lesioni coronariche, numero di vasi interessati, tipo di apporto coronarico.
3. Stato della funzione contrattile miocardica.

Questi fattori, di cui gli ultimi due sono di particolare importanza, determinano la prognosi della malattia nel suo decorso naturale e la terapia farmacologica, nonché il grado di rischio chirurgico. Sulla base della valutazione di questi fattori, vengono stabilite indicazioni e controindicazioni per l'intervento di bypass aortocoronarico. per i pazienti con malattia coronarica è indicato principalmente nei seguenti casi:

• lesioni multiple delle arterie coronarie;
• presenza di stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra;
• la presenza di stenosi ostiali dell'arteria coronaria sinistra o destra;
• stenosi dell'arteria interventricolare anteriore quando è impossibile eseguire l'angioplastica.

Le principali controindicazioni al trattamento chirurgico sono:

• lesioni multiple diffuse delle arterie coronarie periferiche;
• ridotta funzione contrattile del miocardio (frazione di eiezione inferiore a 0,3)
• presenza di grave insufficienza cardiaca (stadi II B-III)
• primi periodi dopo l'infarto del miocardio (fino a 4 mesi).

La grande vena safena della coscia e le vene della gamba vengono utilizzate come innesto per l'innesto di bypass dell'arteria coronaria. Le fasi principali dell'operazione in circolazione artificiale sono:

• dopo aver collegato la macchina cuore-polmone, arresto cardiaco e revisione del letto coronarico, viene applicata un'anastomosi termino-laterale distale con l'arteria coronaria (Fig. 1, 2);
• dopo il ripristino dell'attività cardiaca, viene eseguita un'anastomosi prossimale dello shunt con l'aorta mediante compressione laterale della parete aortica.

Recentemente, le arterie autologhe vengono sempre più utilizzate come shunt. Considerando la natura traumatica dell'intervento chirurgico in condizioni di circolazione artificiale, negli ultimi decenni si sono sviluppati interventi chirurgici sui vasi coronarici a cuore battente. In questo caso, la parete cardiaca viene fissata utilizzando vari stabilizzatori (vuoto, meccanici) (Fig. 3).

Per preventivo: Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vlasova E.E., Vasiliev V.P., Galyautdinov D.M. Trattamento chirurgico della malattia coronarica // Cancro al seno. 2014. N. 30. S.2152

La malattia coronarica (CHD) è la principale causa di morte tra la popolazione attiva dei paesi sviluppati. Trovare metodi ottimali per il suo trattamento è un compito di vitale importanza. Per quasi mezzo secolo, il metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta - bypass aortocoronarico (CABG) è stato la base per il trattamento di questa malattia. Utilizzato per la prima volta nella pratica clinica alla fine degli anni '60. Il CABG è diventato la procedura chirurgica più studiata; Oggi nel mondo vengono eseguite più di mezzo milione di operazioni ogni anno e il loro numero continua a crescere.

Indicazioni
Per quasi 30 anni, il CABG è rimasto l’unico metodo di rivascolarizzazione coronarica; Durante questo periodo, sono state formate le indicazioni per il CABG sulla base delle possibilità della terapia farmacologica in quel momento e del confronto dei suoi risultati con i risultati del CABG in diversi gruppi clinici. Tuttavia, con lo sviluppo del progresso scientifico e tecnologico e l'introduzione nella pratica degli interventi coronarici percutanei (PCI), è emersa una scelta tra i metodi di rivascolarizzazione; I metodi endovascolari hanno preso saldamente il loro posto nel trattamento della malattia coronarica e sono diventati un'alternativa alla chirurgia. Inoltre, nel corso dell’ultimo decennio, la terapia farmacologica per la malattia coronarica ha subito significative trasformazioni e ha mostrato risultati migliori, soprattutto nei casi di malattia stabile. Ciò ha portato a ripensare le indicazioni alla rivascolarizzazione chirurgica (verso il loro restringimento), soprattutto tenendo conto delle possibili complicanze cerebrali. Tuttavia, sulla base degli ultimi studi clinici randomizzati (RCT), che hanno incluso i pazienti più gravemente malati ed hanno esaminato una gamma più ampia di risultati clinici, si può sostenere che il CABG rimane il “gold standard” per la gestione dei pazienti con malattia coronarica principale sinistra. Stenosi dell'arteria e lesione di tre vasi del letto coronarico.
La rivascolarizzazione coronarica ha 2 obiettivi: alleviare le manifestazioni cliniche, o migliorare la qualità della vita, e migliorare la prognosi, sia a breve che a lungo termine. Ne consegue che le indicazioni alla rivascolarizzazione (sia PCI che CABG) possono essere classificate in cliniche e anatomiche (o prognostiche).
Le indicazioni cliniche per la rivascolarizzazione coronarica sono considerate:
- presenza di angina pectoris grave che persiste nonostante la terapia farmacologica ottimale; in altre parole - mancanza di effetto della terapia farmacologica;
- insufficienza circolatoria sullo sfondo di provata ischemia;
- sindrome coronarica acuta.
Le indicazioni anatomiche o prognostiche per la rivascolarizzazione determinano la priorità del CABG rispetto al PCI in casi quali:
- stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra (LMCA) >50%;
- equivalente di SLCA (stenosi prossimali dell'arteria discendente anteriore e dell'arteria circonflessa) >70%;
- malattia coronarica a tre vasi in combinazione con disfunzione del ventricolo sinistro (LV) del cuore (frazione di eiezione LV<50%);
- lesione coronarica trivascolare con comprovato ampio volume di miocardio ischemico;
- malattia dei due vasi con coinvolgimento obbligatorio dell'arteria discendente anteriore prossimale in combinazione con disfunzione del ventricolo sinistro (frazione di eiezione del ventricolo sinistro)<50%).
La formazione delle indicazioni per la rivascolarizzazione si è basata sul confronto dei risultati del trattamento medico, endovascolare e chirurgico di pazienti di diversi gruppi clinici, riflessi in numerosi studi randomizzati, meta-analisi e ampi registri osservazionali dell'ultimo decennio. Il confronto più convincente tra PCI e CABG è stato effettuato nel sottogruppo randomizzato (n=705) dello studio SYNTAX: il CABG era caratterizzato da un rischio significativamente più elevato di complicanze cerebrali (2,7% contro 0,3%), ma da un tasso significativamente più basso di complicanze cerebrali. ripetere la rivascolarizzazione (6,7% vs. 12,0%, p<0,02) .
Va sottolineato che oggi la formulazione delle indicazioni per l'uso di un particolare metodo di rivascolarizzazione in ciascun caso specifico non si basa sul dogma, ma tiene conto dell'analisi dell'efficacia e degli effetti collaterali della terapia farmacologica, dell'anatomia coronarica, dell'ischemia confermata e i risultati disponibili dei confronti tra PCI e CABG in tali situazioni, valutando le capacità tecniche e l'esperienza degli operatori, nonché scegliendo il paziente stesso. Ad ogni scelta di rivascolarizzazione, il trattamento del paziente sarà combinato (rivascolarizzazione + terapia farmacologica ottimale).

Stratificazione del rischio
Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, punteggio ACEF, Euroscore, Euroscore II sono progettati per prevedere il rischio di mortalità chirurgica; alcuni di essi includono come determinanti non solo l'età e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, ma anche i livelli di creatinina. Ogni chirurgo prima dell'intervento è consapevole che le scale hanno solo carattere consultivo e che la decisione finale sulla tattica viene presa da un team di medici. Il CABG diventa appropriato e indicato se i benefici attesi superano i potenziali pericoli e i rischi potenzialmente letali. Oggi il sistema più utilizzato nella pratica clinica quotidiana è Euroscore II.

Preparazione al CABG
L'esame preoperatorio del paziente prevede il dettaglio della situazione clinica al fine di formulare indicazioni per il CABG e la stratificazione del rischio. Le malattie concomitanti (diabete mellito (DM), obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva, patologia tiroidea) dovrebbero essere diagnosticate e compensate quanto più possibile nella fase preospedaliera. Una probabile complicanza dell'intervento chirurgico con bypass cardiopolmonare (CPB) ed eparinizzazione sistemica è il sanguinamento gastrointestinale in presenza di potenziali fonti. Insistiamo sulla gastroscopia preoperatoria al 100%, anche in assenza di una clinica per l'ulcera peptica, per identificare lesioni erosive e ulcerative “silenti”; se vengono rilevati, il CABG deve essere posticipato fino al raggiungimento della remissione endoscopica. Non vi sono dubbi sul fatto che il rischio di complicanze infettive postoperatorie aumenta in presenza di focolai di infezione non disinfettati prima dell'intervento. Pertanto è obbligatorio ricercare e trattare i focolai di infezione in presenza di marcatori infiammatori. L'igienizzazione del cavo orale, anche senza segni visibili di infiammazione, è indicata per tutti i candidati al CABG senza eccezione.

Nella preparazione al CABG, attribuiamo un ruolo importante alla diagnosi e al dettaglio dei deficit neurologici: sia nei pazienti con stenosi del sistema carotideo che senza di esse. Per valutare e ridurre efficacemente il rischio di complicanze neurologiche, i pazienti dovrebbero essere ulteriormente esaminati (doppleroscopia dei rami dell'arco aortico, risonanza magnetica del cervello in modalità angiografica) e, se necessario, consultati con un neurologo allo scopo di preparazione preoperatoria differenziata e trattamento adeguato a partire dal primo giorno del periodo postoperatorio.

Tecnica operativa
L'intervento CABG viene eseguito per creare un nuovo percorso del flusso sanguigno bypassando le aree interessate delle arterie coronarie, solitamente nella sua parte epicardica. L'arteria mammaria interna sinistra (LVMA) e i frammenti della vena grande safena (GSV) della gamba e della coscia vengono spesso utilizzati come shunt. L'uso dell'arteria mammaria interna destra (RIMA), dell'arteria radiale (RA), dell'arteria gastroepiploica destra (RGA) e della piccola vena safena è considerato alternativo e presenta i suoi limiti.

Nella maggior parte dei casi, la rivascolarizzazione miocardica viene eseguita mediante IR. L'intervento inizia con l'isolamento simultaneo degli innesti vascolari e l'esecuzione di una sternotomia mediana. Le vene degli arti inferiori vengono isolate da incisioni separate, principalmente di entrambe le gambe. LA viene isolata in combinazione con le vene associate, utilizzando misure per prevenire lo spasmo arterioso - irrigazione esterna con soluzione di papaverina.

I rami arteriosi dell'AP vengono tagliati.
Dopo aver eseguito una sternotomia mediana standard, le arterie mammarie interne vengono isolate prima di aprire il pericardio, mobilizzando il peduncolo dell'innesto con i tessuti circostanti.
Dopo aver allargato i bordi dello sterno con un divaricatore, il pericardio viene aperto a forma di T e suturato ai bordi della ferita. Dopo completa eparinizzazione (300-400 U/kg di peso corporeo), la cannula aortica viene installata leggermente prossimalmente all'origine del tronco brachiocefalico; per il drenaggio venoso viene spesso utilizzata una cannula a doppio lume, fatta passare attraverso l'auricola destra nel vena cava inferiore. Il bypass completo viene effettuato con ipotermia moderata fino a 28-32°C. Una cannula cardioplegica viene inserita nell'aorta ascendente. Dopo la stabilizzazione dei parametri emodinamici nella modalità calcolata, viene eseguito il clampaggio trasversale dell'aorta distalmente alla cannula cardioplegica e la cardioplegia viene eseguita introducendo 400-500 ml di soluzione fredda di potassio. Nella cavità pericardica viene posta una soluzione fisiologica congelata a consistenza pastosa.
La scelta dei vasi per il bypass e la localizzazione approssimativa delle anastomosi è determinata dalla topografia della lesione coronarica. Sotto ingrandimento ottico, viene utilizzato un bisturi affilato per aprire l'epicardio sopra la superficie esterna dell'arteria nella zona anastomotica, quindi il lume dell'arteria. Il controllo ottico di alta qualità durante questa manipolazione consente di selezionare la posizione dell'apertura dell'arteria al di fuori dell'area della placca aterosclerotica e di prevenire possibili lesioni alla parete posteriore dell'arteria. Successivamente, l'incisione dell'arteria viene espansa longitudinalmente con forbici specializzate curvate lungo il bordo fino a 4-8 mm. Si forma un'anastomosi di un innesto autovenoso o arterioso corrispondente per dimensioni all'arteriotomia. Per la sutura vascolare dell'anastomosi autovenoso-coronarica si utilizza un filo da 7/0 o 8/0, per l'anastomosi autoarterio-coronarica si utilizza un filo da 8/0 (Prolene) con aghi ad ago atraumatico. Solo le pareti dei vasi vengono suturate con sutura continua; i tessuti circostanti vengono coinvolti nell'anastomosi nei casi di assottigliamento della parete dell'arteria coronaria e di minaccia di eruzione.
Nei casi di grave processo aterosclerotico diffuso nei vasi coronarici, di assenza di un lume adeguato per l'anastomosi o di grave calcificazione, è necessario utilizzare la tecnica dell'arterectomia finale. Rimuovendo l'intima alterata dall'arteria coronaria, si garantisce che l'intero letto, nonché i rami laterali e settali, vengano rilasciati in direzione distale. Dopo l'endarterectomia, viene eseguita una sutura con bypass coronarico lungo l'intera lunghezza dell'incisione dell'arteriotomia. La lunghezza di tale anastomosi può essere superiore a 3 cm.
L'introduzione sempre più diffusa di anastomosi sequenziali ("side to side"), CABG autoarterioso multiplo, l'uso di disegni bimammari a forma di T e U e FSA richiedono urgentemente una maggiore precisione degli interventi e rendono promettente l'uso di metodi di microchirurgia.

L'uso di tecniche microchirurgiche e di un microscopio operatorio nella chirurgia coronarica migliora significativamente la qualità delle anastomosi distali. Nella nostra pratica utilizziamo un microscopio operatorio montato a soffitto o a pavimento. L'ingrandimento ottico varia nell'intervallo 4-48x, per un lavoro confortevole è sufficiente 6-12x. I vantaggi rispetto alle lenti d’ingrandimento convenzionali sono:
- un unico campo visivo per chirurgo e assistente;
- ingrandimento variabile per eliminare errori tecnici;
- buona visualizzazione della parete vascolare alterata;
- la possibilità di utilizzare materiale per microsutura (fili 8-9/0) e strumenti microchirurgici.
Va notato che una caratteristica di questa tecnologia è la visione indiretta del campo chirurgico per il chirurgo e l'assistente e, di conseguenza, l'insolita coordinazione manuale delle anastomosi distali. Un campo di lavoro limitato (campo visivo 4-5 cm) richiede la capacità di lavorare con strumenti con movimenti minimi delle mani.
La nostra esperienza di oltre 6.500 interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta utilizzando un microscopio operatorio ci consente di raccomandare ai cardiochirurghi un utilizzo più ampio delle tecniche microchirurgiche nella chirurgia coronarica. Le tabelle 1 e 2 mostrano i risultati del nostro studio sul follow-up a 10 anni di pazienti operati nel periodo 1998-2001.
Per formare le anastomosi prossimali, dopo aver rimosso il morsetto a croce dall'aorta, l'aorta viene compressa lateralmente e si formano perforazioni ovali, leggermente più grandi del diametro degli shunt autovenosi, orientate secondo la posizione funzionalmente vantaggiosa dello shunt. Gli innesti autovenosi vengono anastomizzati con l'aorta utilizzando una sutura continua 6/0.
Dopo la rivascolarizzazione miocardica e la stabilizzazione emodinamica, il bypass viene interrotto, l'aorta e le parti destre del cuore vengono decannulate, il mediastino anteriore, la cavità pericardica e, se necessario, le cavità pleuriche aperte vengono drenate. L'osteosintesi dello sterno viene eseguita principalmente con suture di cerchiaggio a filo. Il tessuto molle della ferita viene suturato a strati con materiale di sutura sintetico.
Non sarebbe un'esagerazione affermare che l'introduzione dell'innesto di bypass coronarico mammario (MCBG) negli anni '70. ha segnato una nuova era per la chirurgia coronarica, in cui è stato possibile migliorare significativamente i risultati sia immediati che a lungo termine del CABG. La rivoluzione in chirurgia avvenuta con l’avvento della MCS è paragonabile per importanza a un’altra rivoluzione più recente avvenuta nella cardiologia interventistica con l’avvento degli stent a rilascio di farmaco. La pervietà a lungo termine (10-15 anni) degli shunt mammari supera il 90%, il che fornisce un aumento significativo del tasso di sopravvivenza. Al giorno d’oggi, l’uso della MCB rappresenta il “gold standard” della chirurgia coronarica.

L’intervento di bypass bimammario aumenta indubbiamente il potenziale beneficio dell’intervento, ma non sempre può essere utilizzato in pazienti con diabete e obesità, poiché è associato ad un rischio maggiore di infezione della ferita dovuta alla devascolarizzazione dello sterno. PIHA può essere utilizzato su un peduncolo, preservandone cioè la fonte anatomica, oppure può essere utilizzato come innesto arterioso libero. Sfortunatamente, non ci sono ancora abbastanza studi randomizzati per dimostrare il vantaggio del bypass bimammario rispetto all’uso del solo LVGA. I risultati a lungo termine di entrambi gli interventi saranno analizzati nel prossimo futuro nell’Arterial Revascolarizzazione Trial.

L'esperienza iniziale di utilizzo dell'AP sinistro come shunt ha mostrato risultati peggiori rispetto al bypass venoso e ha causato pessimismo. Tuttavia, con il miglioramento delle tecniche di estrazione e l'uso di metodi per combattere lo spasmo, la situazione è cambiata e i risultati di numerosi studi randomizzati lo hanno confermato. La possibilità di utilizzare LSA è stata studiata in molte cliniche; le prospettive per il suo uso routinario sono ancora in fase di studio.
La pratica clinica dimostra che nei pazienti giovani che non soffrono di diabete e obesità, l'intervento di bypass multiarterioso è molto giustificato e dà speranza in un buon risultato a lungo termine.
Per ridurre al minimo la perdita di sangue, viene utilizzata l'autotrasfusione di globuli rossi lavati concentrati prima, durante e dopo il bypass cardiopolmonare utilizzando la tecnologia Cell Saver. Ciò consente di ridurre la necessità di sangue da donatori, ridurre l'incidenza di trasfusioni, complicazioni polmonari, renali e cerebrali e ridurre anche il tempo di degenza dei pazienti in ospedale del 25-30%.

CABG senza IR (senza pompa)
L'intervento viene eseguito senza l'utilizzo dell'IR sul cuore battente, mentre la stabilizzazione locale dell'area miocardica nella zona dell'anastomosi distale viene ottenuta utilizzando dispositivi appositamente progettati (Fig. 1).
Inizialmente questa tecnica veniva proposta come intervento chirurgico con un rischio ovviamente inferiore di ictus perioperatorio. Nel nostro studio (condotto nel 2007-2008) ciò è stato confermato. Abbiamo confrontato la frequenza delle complicanze cerebrali durante CABG con e senza bypass cardiopolmonare tra i pazienti di età superiore a 70 anni. In questo gruppo, dove la scelta della tecnica chirurgica senza bypass è particolarmente giustificata, l'ictus si è sviluppato 3 volte meno spesso e l'encefalopatia 2 volte meno spesso rispetto al CABG “tradizionale”. Alcuni studi randomizzati, tuttavia, non hanno mostrato una riduzione significativa dell’incidenza di complicanze neurologiche durante l’esecuzione di CABG a cuore battente. Il vantaggio di questa tecnologia attende ancora una conferma o una confutazione convincente. È accettato che il CABG off-pump non sia tecnologicamente un intervento di routine, ma un intervento complesso, e se ne raccomanda l’attuazione solo in centri altamente specializzati.

Risultati e complicazioni
Il tasso di mortalità nelle cliniche specializzate è<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Il sanguinamento dopo CABG è una complicanza rara ma grave e si sviluppa sullo sfondo di una massiccia eparinizzazione dovuta alla compromissione dell'emostasi e della funzione piastrinica durante il bypass cardiopolmonare. Il volume medio di perdita di sangue durante un CABG non complicato è di 400-600 ml, che di solito viene compensato con l'aiuto di tecnologie di risparmio del sangue (il dispositivo Cell Saver e i suoi analoghi domestici) e trasfusioni; la resternotomia e il controllo chirurgico del sanguinamento sono necessari nello 0,5-2% dei casi.
Le complicanze precoci più comuni del CABG, clinicamente significative e in grado di influenzare la prognosi, sono i disturbi cerebrali, l'infezione della ferita e la disfunzione renale; l'infarto perioperatorio e la trombosi venosa profonda si sviluppano meno frequentemente.

Gli esiti neurologici avversi del CABG comprendono ictus, delirio e il cosiddetto deterioramento cognitivo. Nonostante i progressi tecnologici, la loro frequenza purtroppo rimane piuttosto elevata e stabile. A titolo illustrativo, abbiamo confrontato i risultati delle nostre attività annuali in diversi periodi di lavoro - per il 1995 e il 2010. (Tabella 3). Un confronto dei soli risultati del CABG ha mostrato che in 15 anni il numero di interventi è quasi triplicato e siamo stati in grado di ottenere una notevole riduzione della mortalità ospedaliera, dell'incidenza di infarto perioperatorio, di mediastiniti e persino di insufficienza renale. Tuttavia, nella lotta contro le complicazioni cerebrali, i nostri successi si sono rivelati molto più modesti. Le cause più significative delle complicanze cerebrali sono una diminuzione della perfusione cerebrale e dell'embolia, e queste cause si realizzano in 3 punti principali: il CPB stesso, le manipolazioni sull'aorta e le aritmie cardiache. Consideriamo il danno combinato alle arterie principali della testa come uno sfondo estremamente sfavorevole contro il quale si realizza l'azione di questi meccanismi.

La mediastinite si verifica nell'1-2% dei casi e i fattori di rischio comprendono diabete grave, indice di massa corporea elevato, uso di steroidi e resternotomia. La moderna terapia antibiotica e l'uso di farmaci contenenti immunoglobuline possono spesso far fronte all'infezione con la cosiddetta gestione chiusa.
La disfunzione renale che richiede una terapia sostitutiva si verifica nell'1-5% dei pazienti e nella maggior parte dei casi può essere prevista; i suoi substrati più comuni sono la nefropatia diabetica e l'ipoperfusione. Lo sviluppo di insufficienza renale acuta influisce in modo significativo sulla prognosi, prolunga la permanenza del paziente nell’unità di terapia intensiva e nel reparto e aumenta il costo del trattamento.
I problemi postoperatori più comuni comprendono aritmie cardiache (fibrillazione atriale), complicanze polmonari (pleurite, atelettasia, polmonite), sindrome postpericardiotomica, anemia e compromissione della guarigione delle ferite.

Riabilitazione postoperatoria
L'attivazione del paziente inizia il 1° giorno del periodo postoperatorio (posizione semisdraiata e seduta passiva - il 1° giorno, posizione seduta attiva a letto, trasferimento su una sedia, spostamento in posizione verticale e camminata nel reparto - da il 2° giorno). Particolare attenzione è prestata all'inizio anticipato degli esercizi di respirazione.
Per prevenire disturbi del ritmo e della conduzione nei primi 5-7 giorni dopo l'intervento è necessario un monitoraggio costante dei disturbi elettrolitici; Il mantenimento delle concentrazioni degli elettroliti sierici a livelli normali nella maggior parte dei casi garantisce il mantenimento del ritmo sinusale. Il tipo più comune di disturbo del ritmo nel periodo postoperatorio è la fibrillazione atriale.
Nel caso standard, la terapia farmacologica durante il periodo di recupero comprende:
a) farmaci di base, il cui utilizzo è obbligatorio e al 100% (eparina a basso peso molecolare, acido acetilsalicilico, antibiotico, antibiotico antifungino, farmaco antiulcera);
b) farmaci non obbligatori, ma molto richiesti nel periodo postoperatorio (β-bloccanti e farmaci potassio);
c) vari farmaci per il trattamento sintomatico (analgesici, muco- e broncodilatatori, antiaritmici, ferro, epoetina β).
I risultati della nostra implementazione del “programma di riabilitazione accelerata” hanno mostrato che è possibile una significativa riduzione del periodo postoperatorio ospedaliero - fino a 7-8 giorni. Tuttavia, con l’attuale mix di pazienti, solo il 15-20% dei pazienti (casi di CABG non complicati) può effettivamente accedere a questo programma; il resto richiede un ricovero più lungo nel reparto e una riabilitazione continua al di fuori del reparto chirurgico. La nostra esperienza dimostra che per il successo del trattamento chirurgico dell'attuale popolazione di pazienti è necessario prevedere un periodo di degenza in un istituto riabilitativo, preferibilmente specializzato, della durata di almeno 14-20 giorni. Gli obiettivi di tale trattamento di follow-up sono: il ripristino finale dell'attività fisica e l'adattamento alla vita, l'acquisizione della fiducia in se stessi e della conoscenza della propria condizione e la scelta finale della terapia farmacologica prima della dimissione (se è necessaria una terapia anticoagulante, diabete grave e il passaggio dall'insulina ai farmaci orali, per il trattamento successivo di complicanze neurologiche, anemia, ecc.). Già in questa fase della riabilitazione, il paziente inizia la prevenzione secondaria della malattia, che continuerà ulteriormente. Nella maggior parte dei paesi occidentali, questa fase riabilitativa è definita come un intervallo di tempo compreso tra 3 e 6 settimane. dopo la dimissione.

La patogenesi dei cambiamenti nell'organismo durante l'attività fisica regolare è stata studiata, i loro benefici non sono in dubbio. Secondo la nostra opinione ed esperienza, è necessario rispettare i seguenti requisiti più importanti per pianificare l'allenamento fisico: regolarità, discrezione, ovvero un aumento graduale e graduale del carico e considerazione obbligatoria dello stato del miocardio e della presenza di aritmie nella scelta un modello di allenamento fisico (moderato o intenso).

In genere, un programma di allenamento fisico individuale viene determinato sulla base dei risultati di uno stress test. Durante lo studio dell’efficacia del CABG negli anni ’80 e ’90. È risultato evidente che la maggior parte dei pazienti è in grado di eseguire uno stress test il 12-14° giorno del periodo postoperatorio e, nella stragrande maggioranza dei casi, con un aumento significativo del doppio prodotto rispetto al risultato preoperatorio. Nella stragrande maggioranza dei casi, il criterio per interrompere lo stress test dopo l'intervento chirurgico è l'affaticamento fisico del paziente, meno spesso, il raggiungimento di una frequenza cardiaca submassimale. I risultati dello stress test diventano il punto di partenza per aumentare il volume dell'attività fisica e determinare la necessità di supporto farmacologico per questo processo. Vengono eseguiti test ripetuti con attività fisica per controllare l'adattamento. L'allenamento fisico può svolgersi sotto forma di lezioni individuali e di gruppo con un metodologo, camminata (cioè camminata dosata), ciclismo, nuoto in piscina e allenamento su attrezzi ginnici. Riteniamo che camminare, compreso salire le scale, e usare la cyclette siano le forme di allenamento fisico più accettabili. Aderiamo ai classici principi di attivazione: prima aumentiamo il volume del carico e solo successivamente la sua intensità. Applicato alla camminata, ciò significa: prima aumentare la distanza e poi, quando si percorrono con sicurezza 4-5 km senza sosta, aumentare il ritmo della camminata.

Terapia farmacologica nella fase riabilitativa, prevenzione secondaria della malattia coronarica dopo CABG
Una fase riabilitativa adeguatamente organizzata nei pazienti sottoposti a CABG diventa l'inizio della prevenzione secondaria dell'aterosclerosi. La prevenzione secondaria, o strategia cardioprotettiva, o 3a fase della riabilitazione cardiaca non è solo un programma di allenamento fisico continuo. Ciò include il controllo dei fattori di rischio per l’aterosclerosi (dislipidemia, fumo, iperglicemia, ipertensione arteriosa (HTN), obesità), un adeguato monitoraggio medico ambulatoriale e un supporto psicosociale (Fig. 2).
Un adeguato controllo medico ambulatoriale prevede la nomina di una terapia antitrombotica adeguata alla situazione e alle esigenze temporali; terapia ipolipemizzante efficace e sicura (statine, statine + ezetimibe, fibrati) con il raggiungimento obbligatorio dei livelli target di colesterolo, colesterolo lipoproteico a bassa densità e trigliceridi raccomandati per i pazienti ad alto rischio; secondo le indicazioni: plasmaferesi, diagnosi precoce di stenosi e/o trombosi di shunt e progressione dell'aterosclerosi coronarica sulla base di un esame regolare non invasivo; decisione tempestiva di ripetere l'angiografia e la PCI.

L'organizzazione della riabilitazione medica specialistica dei pazienti con malattia coronarica dopo interventi di CABG rappresenta una nuova direzione nell'assistenza sanitaria nella Federazione Russa. L'importanza di questo problema, che non ha solo un grande significato medico, ma anche socio-economico, è sottolineata nell'ordinanza del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa n. 44 del 2006 “Sulla post-assistenza (riabilitazione) dei pazienti in un sanatorio”. Nel documento si parla della necessità di formulare un concetto per la riabilitazione di questa categoria di pazienti in centri specializzati di medicina restaurativa. Purtroppo oggi il problema dell’interazione tra i centri di cardiochirurgia e le istituzioni mediche ambulatoriali è lungi dall’essere definitivamente risolto.

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Negli ultimi 10 anni, la chirurgia per la malattia coronarica (CHD) ha subito importanti cambiamenti qualitativi e quantitativi. Sullo sfondo dei progressi significativi nel trattamento farmacologico della malattia coronarica e delle sue complicanze, i metodi chirurgici non solo non hanno perso la loro importanza, ma sono diventati ancora più ampiamente utilizzati nella pratica clinica quotidiana.

La storia della chirurgia per la malattia coronarica risale a circa 100 anni fa. Si è iniziato con interventi sul sistema nervoso simpatico e vari tipi di rivascolarizzazione miocardica indiretta. Nella seconda metà del XX secolo iniziò il periodo di sviluppo degli interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta. La priorità nella creazione di tali metodi appartiene a V. Demikhov, che nel 1952 propose di anastomizzare l'arteria mammaria interna con le arterie coronarie del cuore. E nel 1964, V. Kolesov, per la prima volta nella pratica mondiale, eseguì con successo l'anastomosi mammarocoronarica su un cuore battente, segnando così l'inizio della chirurgia minimamente invasiva delle arterie coronarie. Nel 1969, R. Favoloro propose una nuova direzione: l'operazione di bypass autovenoso dell'arteria coronaria (CABG).

Dopo l'ampia introduzione dell'angiografia coronarica nella pratica clinica, che consente una diagnosi accurata delle lesioni delle arterie coronarie, i metodi di rivascolarizzazione miocardica diretta hanno iniziato a svilupparsi in modo insolitamente ampio. In alcuni paesi, il numero di interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta supera i 600 per 1 milione di abitanti. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che la necessità di tali interventi, tenendo conto del tasso di mortalità per malattia coronarica, dovrebbe essere di almeno 400 ogni milione di abitanti all'anno.

Oggi non c'è più la necessità di dimostrare l'efficacia del trattamento chirurgico della malattia coronarica utilizzando metodi di rivascolarizzazione miocardica diretta. Attualmente, gli interventi chirurgici sono accompagnati da una bassa mortalità (0,8-3,5%), portano a un miglioramento della qualità della vita, prevengono l'insorgenza di infarto miocardico (IM) e aumentano l'aspettativa di vita in molti pazienti gravemente malati.

Il ramo più importante della chirurgia per la malattia coronarica è il metodo di trattamento endovascolare (chirurgia a raggi X) dei pazienti con processo stenotico delle arterie coronarie.

Nel 1977 Grünzig propose un catetere a palloncino che, forando l'arteria femorale comune, viene inserito nel letto coronarico e, una volta gonfiato, espande il lume delle sezioni ristrette delle arterie coronarie. Questo metodo, chiamato angioplastica transluminale con palloncino (TLBA), si diffuse rapidamente nel trattamento della cardiopatia ischemica cronica, dell'angina instabile e della malattia coronarica acuta. Inoltre, è ampiamente utilizzato per le malattie delle arterie principali, dell'aorta e dei suoi rami. Negli ultimi anni, la procedura TLBA è stata integrata con l'introduzione di uno stent nell'area dell'arteria dilatata, una struttura che mantiene il lume dell'arteria in uno stato dilatato.

I metodi di trattamento endovascolare e di chirurgia per la malattia coronarica non sono in competizione, ma si completano a vicenda. Il numero di angioplastiche che utilizzano uno stent nei paesi economicamente sviluppati è in costante aumento. Ciascuno di questi metodi ha le sue indicazioni e controindicazioni. Il progresso nello sviluppo di nuovi metodi di trattamento chirurgico della malattia coronarica porta costantemente allo sviluppo di nuove direzioni e tecnologie.

Aterosclerosi multifocale

In questa direzione vengono utilizzate operazioni a stadio singolo e multistadio. Ad esempio, prima dell'intervento di rivascolarizzazione miocardica diretta, è possibile eseguire la dilatazione con palloncino della grande arteria interessata e quindi eseguire il CABG.

Il numero di pazienti con aterosclerosi multifocale è enorme. In ciascun caso specifico, i moderni strumenti diagnostici consentono di identificare il bacino arterioso, il cui restringimento è più pericoloso per la vita del paziente. Cardiologi e chirurghi devono determinare la sequenza degli interventi chirurgici in ciascuno dei pool.

Indubbiamente, la parte più importante del problema dell'aterosclerosi multifocale è la combinazione della cardiopatia ischemica con il restringimento delle arterie che alimentano il cervello.

L’ictus ischemico (IS) è al secondo posto come causa di morte in molti paesi del mondo. Insieme, MI e AI rappresentano circa il 50%. di tutti i decessi nel mondo. Pertanto, i pazienti con danni sia alle arterie coronarie che a quelle brachiocefaliche (BCA) hanno un rischio di morte raddoppiato: per infarto miocardico e per IS.

Secondo i nostri dati, la frequenza delle lesioni emodinamicamente significative del BCA tra i pazienti con malattia coronarica è di circa il 16%. Abbiamo condotto uno studio su più di 3000 pazienti con malattia coronarica utilizzando uno screening non invasivo. Insieme all'esame neurologico e all'auscultazione del BCA, il programma include l'ecografia Doppler come principale metodo non invasivo per lo studio delle lesioni del BCA. È importante notare che lo screening ha rivelato una maggiore frequenza di lesioni BCA nei gruppi asintomatici di pazienti.

Quando si identificano stenosi emodinamicamente significative del BCA in questi pazienti, compreso il gruppo asintomatico, il ruolo principale nella diagnosi, insieme all'angiografia coronarica, è svolto dallo studio angiografico del BCA. Come risultato dello studio, abbiamo scoperto che il danno all'arteria carotide interna (ICA) è al primo posto: 73,4%. Un gruppo abbastanza significativo è costituito da pazienti con malattia coronarica con lesioni intratoraciche del BCA (9,9%).

La lesione del tronco dell'arteria coronaria sinistra (LMCA) o lesioni multiple delle arterie coronarie in caso di malattia coronarica grave e instabile in combinazione con danno al BCA richiedono un intervento chirurgico simultaneo. Per questo sono disponibili i seguenti criteri: un unico accesso (sternotomia), da cui è possibile eseguire sia la ricostruzione del BCA che l'innesto di bypass delle arterie coronarie. Abbiamo utilizzato questo approccio per la prima volta poiché consente di evitare complicazioni gravi: IM e IS.

Quando l'ICA è interessata in pazienti con malattia coronarica con angina grave e lesioni multiple del letto coronarico e/o lesioni dell'LMCA, eseguiamo prima la ricostruzione dell'ICA per evitare lo sviluppo di ictus e poi la rivascolarizzazione del miocardio. Per proteggere il cervello, abbiamo sviluppato una tecnica di perfusione ipotermica in combinazione con altri metodi medicinali. La perfusione ipotermica con raffreddamento del paziente a 30 C protegge non solo il cervello, ma anche il miocardio. Durante un'operazione in una sola fase, è necessario un attento monitoraggio della circolazione sanguigna del cervello e del miocardio. L'uso di questa tattica ha dato buoni risultati nella prevenzione dello sviluppo dell'ictus.

Un altro approccio consiste nel dividere gli interventi ricostruttivi sulle arterie coronarie e sul BCA in due fasi. La scelta del primo stadio dipende dalla gravità del danno alle aree coronariche e carotidee. In caso di grave restringimento dell'arteria carotide e danno moderato al letto coronarico, la prima fase è la ricostruzione delle arterie carotidi e, dopo qualche tempo, la rivascolarizzazione del miocardio. Questo approccio alla selezione delle indicazioni apre grandi prospettive nel trattamento di questo gruppo grave di pazienti.

Chirurgia mini-invasiva per la malattia coronarica

Questa è una nuova branca della chirurgia coronarica. Si basa sull'esecuzione di interventi sul cuore battente senza l'uso della circolazione artificiale (CPB) e utilizzando un accesso minimo.

Per mantenere la stabilità dello sterno viene eseguita una toracotomia limitata, fino a 5 cm di lunghezza, o una sternotomia parziale. Sia in molte cliniche in tutto il mondo che nel nostro centro, questo metodo è stato utilizzato negli ultimi tre anni. L'accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche L. Bokeria ha introdotto questo metodo nella pratica del Centro scientifico per le scienze agrarie. L'intervento presenta indubbi vantaggi dovuti alla sua bassa morbilità e all'utilizzo di approcci minimi. Il 2-3o giorno, i pazienti lasciano la clinica, dopo aver trascorso meno di un giorno nel reparto di terapia intensiva. Il paziente viene estubato nelle prime ore dopo l'intervento. Le indicazioni per questo tipo di trattamento chirurgico sono ancora piuttosto limitate: nelle principali cliniche del mondo il metodo viene utilizzato nel 10-20%. tutti gli interventi per cardiopatia ischemica. Tipicamente, l'arteria mammaria interna (IMA) viene utilizzata come innesto arterioso, principalmente per bypassare l'arteria discendente anteriore. Per eseguire operazioni ed eseguire in modo più accurato l'anastomosi su un cuore battente, è necessaria la stabilizzazione del miocardio.

Questi interventi sono indicati nei pazienti anziani e debilitati che non possono utilizzare la IR per la presenza di malattie renali o di altri organi parenchimali. La chirurgia mini-invasiva può essere eseguita sull'arteria coronaria destra o su due rami dell'arteria coronaria sinistra con approccio sinistro o destro. Dopo più di 50 interventi eseguiti nel nostro centro utilizzando una tecnica minimamente invasiva, non si sono verificate complicazioni o decessi. Importante è anche il fattore economico, poiché non è necessario utilizzare un ossigenatore.

Altri metodi chirurgici minimamente invasivi includono la chirurgia robotica. Recentemente nel nostro centro, con l'aiuto di specialisti statunitensi, sono stati eseguiti 4 interventi di rivascolarizzazione miocardica. Il robot, controllato da un chirurgo, esegue la formazione di un'anastomosi tra l'arteria coronaria e l'arteria mammaria interna. Ma per ora questa tecnica è in fase di sviluppo.

Rivascolarizzazione laser transmiocardica del miocardio

Il metodo si basa sull'idea di migliorare l'afflusso di sangue al miocardio grazie al flusso sanguigno direttamente dalla cavità del ventricolo sinistro. Sono stati fatti diversi tentativi per realizzare un simile intervento. Ma solo con l’uso della tecnologia laser è stato possibile realizzare questa idea.

Il fatto è che il miocardio ha una struttura spugnosa e se in esso si formano più fori che comunicano con la cavità del ventricolo sinistro, il sangue scorrerà nel miocardio e migliorerà il suo afflusso di sangue. Nel nostro centro, L. Bockeria, dopo gli sviluppi sperimentali e la creazione di un laser domestico, insieme agli istituti dell'Accademia delle scienze russa, ha eseguito una serie di operazioni di rivascolarizzazione laser transmiocardica (TMLR) del miocardio.

Più del 10-15%. i pazienti affetti da malattia coronarica presentano danni così gravi alle coronarie e soprattutto alle loro parti distali che non è possibile eseguire la rivascolarizzazione tramite bypass. In questo ampio gruppo di pazienti, l’unico metodo per migliorare l’afflusso di sangue al miocardio è la rivascolarizzazione laser transmiocardica. Non ci soffermeremo sui dettagli tecnici, ma faremo notare che la rivascolarizzazione laser transmiocardica viene effettuata da una toracotomia laterale senza collegare la circolazione artificiale. Nelle aree del miocardio con un basso livello di afflusso di sangue, vengono applicati numerosi canali puntuali attraverso i quali il sangue scorre poi nell'area ischemica del miocardio. Queste operazioni possono essere eseguite indipendentemente o in combinazione con un intervento di bypass di altre arterie coronarie. In un ampio gruppo di pazienti operati sono stati ottenuti buoni risultati, consentendoci di considerare la metodica vicina nel suo ruolo di diretta rivascolarizzazione miocardica.

Oltre alla TMLR isolata, esiste la combinazione di TMLR con CABG e sta attirando sempre più attenzione. In una percentuale significativa di pazienti con malattia coronarica, la rivascolarizzazione completa non può essere eseguita a causa della presenza di un danno diffuso a una delle arterie coronarie. In questi casi è possibile utilizzare un approccio combinato: bypassando i vasi con letto distale pervio ed esposizione laser nella zona miocardica fornita da un vaso diffusamente alterato. Questo approccio sta diventando sempre più popolare perché consente la rivascolarizzazione più completa del miocardio.

I risultati a lungo termine della TMLR devono ancora essere studiati.

Rivascolarizzazione miocardica autoarteriosa

Gli innesti autoarteriosi sono stati ampiamente utilizzati in chirurgia coronarica fin dai primi anni ’80, quando è stato dimostrato che la pervietà a lungo termine dell’anastomosi mammariocoronarica è significativamente più elevata della pervietà degli innesti autovenosi. Attualmente l'anastomosi mammarocoronarica viene utilizzata sia nella pratica mondiale che nel nostro centro in quasi tutti gli interventi di rivascolarizzazione miocardica. Recentemente, i chirurghi hanno mostrato un crescente interesse per altri innesti arteriosi, come l'arteria mammaria interna destra, l'arteria ventricolo-epiploica destra e l'arteria radiale. Sono state sviluppate numerose opzioni per la rivascolarizzazione autoarteriosa completa, molte delle quali vengono utilizzate nella nostra clinica.

Va sottolineato che attualmente non esiste uno schema ottimale per la rivascolarizzazione autoarteriosa completa. Ciascuna procedura ha le proprie indicazioni e controindicazioni e in tutto il mondo viene effettuata una valutazione comparativa dei risultati della rivascolarizzazione utilizzando varie autoarterie. La tendenza generale oggi è quella di aumentare la percentuale di rivascolarizzazione arteriosa completa.

Disfunzione miocardica ischemica

Tra i pazienti con malattia coronarica, esiste un gruppo abbastanza ampio di pazienti con contrattilità miocardica fortemente ridotta. La ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) è stata tradizionalmente considerata un importante fattore di rischio per la chirurgia CABG. Allo stesso tempo, un’adeguata rivascolarizzazione può portare alla regressione della disfunzione miocardica nei casi in cui questa sia causata da ischemia. Questa è la base per l'uso sempre più diffuso degli interventi diretti di rivascolarizzazione miocardica nei pazienti con depressione della funzione contrattile. Il punto più importante nella selezione dei pazienti per l'intervento chirurgico è la differenziazione della disfunzione cicatriziale e ischemica. A tale scopo vengono utilizzate numerose tecniche, compresi i metodi con radioisotopi, ma oggi il metodo dell'ecocardiografia da stress è considerato il più informativo. Come dimostra l’esperienza accumulata nel trattamento chirurgico di pazienti con contrattilità miocardica fortemente ridotta (e più di 300 interventi di questo tipo sono già stati eseguiti nel nostro centro), con indicazioni stabilite correttamente, il rischio di CABG in questo gruppo non è molto superiore al rischio di intervento chirurgico nel gruppo di pazienti comuni con malattia coronarica. È importante notare che, con il successo del trattamento chirurgico di questi pazienti, la sopravvivenza a lungo termine supera significativamente la sopravvivenza con il trattamento conservativo.

Angioplastica transluminale con palloncino e stent

I metodi di trattamento endovascolare rappresentano un'enorme sezione separata del problema del trattamento della malattia coronarica. I risultati dei metodi endovascolari sono meno stabili dei risultati del CABG, ma il loro vantaggio è che non richiedono toracotomia e bypass cardiopolmonare. I metodi endovascolari vengono costantemente migliorati, compaiono sempre più nuovi tipi di stent ed è stata sviluppata la cosiddetta tecnica dell'aterectomia, che consente di espandere il lume del vaso mediante resezione di parte della placca aterosclerotica prima dell'impianto dello stent. Tutti questi metodi si evolveranno senza dubbio.

Una delle nuove direzioni è la combinazione della rivascolarizzazione miocardica chirurgica ed endovascolare. Questo approccio è diventato particolarmente rilevante in connessione con lo sviluppo della chirurgia mini-invasiva. Durante gli interventi senza circolazione artificiale, non è sempre possibile bypassare i vasi situati sulla superficie posteriore del cuore. In questi casi, oltre al CABG, vengono successivamente eseguiti l'angioplastica transluminale e lo stent di altre arterie coronarie interessate. Il metodo ha sicuramente buone prospettive.

È necessario attirare l'attenzione di un'ampia gamma di medici sulle nuove possibilità della chirurgia coronarica, che è diventata un potente fattore sociale nella vita di ogni società. Ha un potenziale enorme e porta alla prevenzione dell'infarto miocardico e delle sue complicanze. In futuro, le sue prospettive sono ovvie e il ruolo del nostro centro come istituzione leader in Russia crescerà invariabilmente, soggetto a una chiara organizzazione, finanziamento e tempestivo indirizzamento dei pazienti al trattamento chirurgico.

Professor Vladimir RABOTNIKOV,
Centro di ricerca cardiovascolare
intervento chirurgico intitolato a A.N.Bakuleva RAMS.

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La malattia coronarica (CHD) è una condizione patologica caratterizzata da un'interruzione relativa o assoluta dell'afflusso di sangue al miocardio a causa di un danno alle arterie coronarie. Il trattamento chirurgico della malattia coronarica è uno dei principali fenomeni della medicina del 20° secolo. Nel gruppo di pazienti con disfunzione miocardica ischemica, l'intervento di rivascolarizzazione porta ad un miglioramento dei parametri emodinamici: una diminuzione della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro, un aumento della gittata cardiaca e dell'ictus, nonché della frazione di eiezione del ventricolo sinistro . I risultati della maggior parte degli studi hanno dimostrato che nel 75-95% dei pazienti operati si osserva un miglioramento significativo o la completa scomparsa dell'angina.

ischemia cardiaca

rivascolarizzazione miocardica

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Le indicazioni all'intervento di rivascolarizzazione miocardica, così come le indicazioni all'intervento chirurgico in qualsiasi ambito chirurgico, si basano su tre “pilastri”: il quadro clinico della malattia, l'anatomia della lesione e la funzione dell'organo.

L'indicazione clinica classica per il trattamento chirurgico del paziente è l'angina pectoris grave resistente alla terapia farmacologica. Tuttavia, la gravità delle manifestazioni cliniche non è sempre correlata alla gravità delle lesioni coronariche. Inoltre, la moderna terapia farmacologica è altamente efficace grazie alla forte riduzione del consumo di ossigeno nel miocardio e all’impatto su una serie di collegamenti patogenetici nella formazione della sindrome “angina pectoris”.

Pertanto, negli ultimi anni, sono emerse indicazioni anatomiche per l'intervento chirurgico, vale a dire la posizione, il grado di restringimento delle arterie coronarie e il numero dei vasi interessati.

Le principali indicazioni anatomiche sono:

1. Stenosi significativa dell'arteria coronaria sinistra;
2. Stenosi prossimale significativa (più del 70%) del ramo interventricolare anteriore (LAD) e stenosi prossimale del ramo circonflesso;
3. Lesione a tre vasi;
4. Malattia dei due vasi in presenza di significativa stenosi prossimale della LAD in combinazione con una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 50% o con ischemia confermata da test non invasivi;
5. Lesione di uno o due vasi con stenosi della LAD prossimale, un quadro pronunciato di malattia coronarica;

Tipi di operazioni per la cardiopatia ischemica

A. Metodi indiretti di rivascolarizzazione

• simpaticectomia
• cardiopessia
  • omentocardiopessi
  • pneumocardiopessi
  • pericardiopessi
• Operazione Fieschi
• Operazione Weinberg

B. Metodi di rivascolarizzazione diretta

• intervento di bypass coronarico
• intervento di bypass coronarico mammario
• anastomosi con l’arteria gastroepiploica
• autoplastica delle arterie coronarie
• stent delle arterie coronarie
• dilatazione con palloncino delle arterie coronarie
• endoarterectomia

Metodi indiretti di rivascolarizzazione

Sorsero agli albori della chirurgia coronarica e furono associati alla mancanza di una circolazione artificiale in grado di proteggere il corpo e il miocardio dall'ischemia. Allo stesso tempo, numerose tecniche vengono ancora utilizzate oggi quando è impossibile, per qualche motivo, effettuare la rivascolarizzazione diretta. [2, p.55]

I primi interventi avevano lo scopo di eliminare il dolore, ridurre il metabolismo basale o fissare al miocardio organi e tessuti ricchi di vasi sanguigni e collaterali.

Simpaticectomia. Si tratta di un'operazione chirurgica il cui compito è interrompere la trasmissione degli impulsi nervosi lungo le fibre nervose simpatiche situate nell'avventizia della parete vascolare. Questa idea fu espressa 100 anni fa dal fisiologo francese Francois-Franc, il quale suggerì che la resezione dei gangli simpatici cervicotoracici potesse portare all'eliminazione dell'angina. Questa idea fu messa in pratica nel 1916 da T. Jonnesco.

Successivamente sono stati proposti altri metodi volti ad eliminare l'angina interrompendo gli impulsi dolorosi afferenti - rizotomia posteriore (intersezione delle radici dorsali del midollo spinale), vari tipi di blocchi simpatici. Queste operazioni furono aspramente criticate perché eliminavano gli attacchi dolorosi che avvertivano il paziente del pericolo. D'altra parte, secondo alcuni ricercatori, tali interventi neurochirurgici hanno portato ad una diminuzione del consumo di ossigeno nel miocardio, che ha avuto un effetto benefico sul decorso della malattia.

Cardiopessi. Gli interventi più diffusi sono la rivascolarizzazione miocardica indiretta, mirata a creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue al cuore. Per la prima volta L. Moritz e S. Hudson nel 1932 proposero di utilizzare il pericardio per questi scopi. Beck S. nel 1935 eseguì la scarificazione dell'epicardio, ritenendo che a seguito della formazione di aderenze tra pericardio ed epicardio, i vasi pericardici sarebbero cresciuti nel miocardio. Il metodo più utilizzato è S. Thompson, che prevede la spruzzatura di talco nella cavità pericardica per formare aderenze. Questi interventi furono chiamati cardiopericardiopessi. Tuttavia, questo tipo di metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica non è molto diffuso.

Nel 1937, L. O'Shaughnessy fu il primo a utilizzare un innesto di tessuto per la rivascolarizzazione del miocardio. Ha suturato un lembo peduncolato del grande omento all'epicardio. Questa operazione, chiamata omentocardiopessi, ha portato allo sviluppo di una serie di tecniche simili. Per creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue al cuore, i chirurghi hanno utilizzato tessuto polmonare, muscoli pettorali, grasso mediastinico, un lembo cutaneo e persino una sezione dell'intestino tenue.

Operazione Fieschi. Si tratta di un intervento di legatura bilaterale delle arterie mammarie interne (IMA), proposto dal chirurgo italiano D. Fieschi nel 1939. Secondo l'autore, la legatura dell'IMA immediatamente sotto l'origine del ramo pericardiodiaframmatico aumenta il flusso sanguigno attraverso questa arteria , che si anastomizza con i rami delle arterie coronarie.

Operazione Weinberg. Occupa una posizione intermedia tra i metodi indiretti e diretti di rivascolarizzazione miocardica e consiste nell'impianto nello spessore del miocardio dell'estremità distale sanguinante dell'arteria mammaria interna, che porta prima alla formazione di un ematoma intramiocardico e successivamente allo sviluppo di anastomosi tra l'IMA e i rami delle arterie coronarie. Lo svantaggio principale del metodo Weinberg era la mancanza di effetto immediato della rivascolarizzazione.

Metodi di rivascolarizzazione diretta

Dalla metà degli anni '50, i chirurghi iniziarono ad utilizzare metodi di rivascolarizzazione diretta per la malattia coronarica. Per interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta si intendono solitamente interventi diretti sulle arterie coronarie. Il primo intervento di questo tipo è stato l’endoarteriectomia coronarica (CAE).

Endoarterectomia coronarica. Il suo pioniere fu il chirurgo americano S. Bailey. Ha sviluppato tre tecniche EAE: diretta, anterograda e retrograda - attraverso gli osti delle arterie coronarie in condizioni di circolazione artificiale. S. Bailey ha sviluppato anche strumenti speciali per questa procedura, comprese le microcurette per le arterie coronarie.

L'endarterectomia comporta la rimozione dello strato interno della parete del vaso arterioso, compresa l'intima aterosclerotica e parte della media, ed è stata sviluppata nelle arterie periferiche nel 1948 da Dos Santos. L'endarterectomia era spesso complicata dalla trombosi dell'arteria coronaria con lo sviluppo di infarto del miocardio e il tasso di mortalità per questi interventi era molto alto. Questa procedura ha mantenuto il suo significato noto fino ai giorni nostri. In caso di lesioni diffuse delle arterie coronarie, talvolta è necessario eseguire l'EAE in combinazione con CABG.

Intervento di bypass coronarico mammario. Nel 1964, il chirurgo russo VI Kolesov eseguì con successo la prima operazione di anastomosi mammario-coronarica (MCA) al mondo. Attualmente la priorità di V.I. Kolesov è riconosciuto in tutto il mondo e il famoso chirurgo americano D. Eggeer lo ha definito un pioniere della chirurgia coronarica. Kolesov V.I. MCA applicato senza l'uso della circolazione artificiale, a cuore battente. (Fig. 1)

Riso. 1. Anastomosi toracica secondo Kolesov

Fasi principali dell'operazione:

1) accesso al cuore, solitamente eseguito mediante sternotomia mediana;

2) isolamento dell'HAV; raccolta di innesti autovenosi eseguiti da un'altra squadra di chirurghi contemporaneamente alla sternotomia;

3) incannulamento dell'aorta ascendente e della vena cava e collegamento dell'IR;

4) clampaggio dell'aorta ascendente con arresto cardiaco cardioplegico;

5) applicazione di anastomosi distali con le arterie coronarie;

6) rimozione della clamp dall'aorta ascendente;

7) prevenzione dell'embolia gassosa;

8) ripristino dell'attività cardiaca;

9) applicazione di anastomosi prossimali;

10) disabilitazione IR;

12) sutura dell'incisione della sternotomia con drenaggio della cavità pericardica.

L'arteria mammaria interna è isolata su un lembo o scheletrata. (Fig. 2) Il vantaggio dell'IAV scheletrato è la sua maggiore lunghezza. Allo stesso tempo, isolando l'IAV sul lembo, si riduce il rischio di traumi alla parete vascolare. Per comodità, viene utilizzato un divaricatore speciale per isolare l'IAV. Per alleviare lo spasmo vascolare, una soluzione di papaverina viene iniettata nel lume dell'IAV e l'IAV viene avvolto in un tovagliolo anch'esso inumidito con una soluzione di papaverina. L'operazione viene eseguita in condizioni IR moderatamente ipotermiche (28-30°C).

Vantaggi del metodo:

Maggiore corrispondenza tra i diametri delle arterie mammarie interne e coronarie;

L'anastomosi viene eseguita tra tessuti omogenei;

A causa del piccolo diametro dell'arteria mammaria interna, il flusso sanguigno volumetrico che la attraversa è inferiore a quello che avviene attraverso uno shunt autovenoso, ma la velocità lineare è maggiore, il che teoricamente dovrebbe ridurre l'incidenza della trombosi;

È necessario eseguire una sola anastomosi, il che riduce i tempi dell'intervento;

L'arteria mammaria interna è raramente colpita dall'aterosclerosi.

Limitazioni del metodo:

Esistono solo due arterie mammarie interne, il che limita la capacità di rivascolarizzare più arterie;

L'isolamento dell'arteria mammaria interna è una procedura più complessa.

Riso. 2. Intervento di bypass coronarico mammario

Bypass con innesto dell'arteria coronaria. L'idea di creare un bypass tra l'aorta o arteria sistemica e il vaso coronarico, bypassando l'area colpita e ristretta dall'aterosclerosi, fu implementata clinicamente da Rene Favaloro nel 1967. In precedenza, nel 1962, David Sabiston (Duke University), utilizzando la grande vena safena come innesto vascolare, posizionato uno shunt tra l'aorta e l'arteria coronaria. Tuttavia, un messaggio su questa operazione apparve nel 1973, ovvero 9 anni dopo.

L'innesto di bypass aortocoronarico (Fig. 3) appartiene alla categoria delle operazioni efficaci nel trattamento chirurgico della malattia coronarica. L'operazione di bypass aortocoronarico con un segmento della grande vena safena della coscia viene eseguita in condizioni di circolazione artificiale. Accesso chirurgico: il più delle volte sternotomia longitudinale mediana, che consente l'avvicinamento ai rami discendenti delle arterie coronarie destra e sinistra. L'intervento inizia isolando l'arteria coronaria e legandola sopra il sito di occlusione. Viene eseguita un'anastomosi artero-venosa distale. La fase successiva dell'operazione prevede l'applicazione di un'anastomosi aortovenosa prossimale mediante pressione laterale dell'aorta ascendente, in cui viene asportato un foro ovale con un diametro di 1 * 0,3 cm e viene applicata un'anastomosi termino-laterale. Oltre alla vena grande safena della coscia, vengono utilizzate le autoarterie toracica interna, radiale ed epigastrica inferiore. In caso di lesioni multiple delle arterie coronarie si eseguono più shunt (da 2 a 6). [6, p.179]

Riso. 3. Innesto di bypass aortocoronarico

Esistono diverse opzioni tecniche per l'innesto di bypass aortocoronarico (Fig. 4, 5):

1. Shunt “a serpentina” o sequenziale

Questo è il nome del bypass con anastomosi sequenziali, ovvero più arterie coronarie o un'arteria coronaria a due livelli vengono bypassate utilizzando un innesto. In questo caso, vengono applicate successive anastomosi laterali tra l'innesto e il vaso rivascolarizzato e un'anastomosi termino-laterale distale. Sono stati descritti casi di bypass di fino a 5 arterie coronarie con un innesto autovenoso. L'opzione migliore è bypassare due, massimo tre rami utilizzando un innesto.

2. Shunt a Y

Viene creato cucendo un'anastomosi prossimale di uno degli shunt sul lato dell'altro. Viene utilizzato per un significativo assottigliamento della parete dell'aorta ascendente o per una piccola area dell'aorta e un gran numero di vasi rivascolarizzati.

Riso. 4 Derivazione a Y

Fig.5 Shunt “a serpentina” o sequenziale

Stent coronarico. Questa è un'operazione che consente di ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie coronarie impiantando stent nel sito di restringimento dell'arteria coronaria. Uno stent è una protesi intravascolare che sostiene la parete del vaso interessato e ne mantiene il diametro del lume. Il design dello stent è un telaio a rete sottile costituito da una lega metallica inerte della massima qualità, che viene espanso da un palloncino all'interno del vaso fino al diametro desiderato.

Tipi di stent:

· Stent metallico (Bare Metal Stent) - protesi intravascolare realizzata in acciaio inossidabile o lega di cobalto-cromo. L'utilizzo di stent metallici è associato a un rischio di trombosi nei primi 30 giorni e richiede una doppia terapia antipiastrinica per 1 mese, oltre a un rischio di restenosi (riastretto del vaso) del 20-30% entro 6-9 mesi dopo l'impianto.

· Uno stent antiproliferativo a rilascio di farmaco è una protesi intravascolare costituita da una lega di cobalto-cromo rivestita che rilascia un farmaco che impedisce il restringimento del vaso. Successivamente lo strato medicinale si dissolve.

Tecnica per lo stent delle arterie coronarie. (Fig. 6)

Nella fase dell'angiografia coronarica, vengono determinati la natura, la posizione e il grado di restringimento delle arterie coronarie, dopo di che si procede all'intervento chirurgico.

Sotto controllo fluoroscopico, lo stent viene portato alla stenosi, dopodiché il chirurgo gonfia il palloncino su cui è posizionato lo stent utilizzando una siringa dotata di manometro (gonfiatore) ad una certa pressione. Il palloncino viene gonfiato, lo stent si espande e viene premuto contro la parete interna, formando così un telaio rigido. Per garantire che lo stent sia completamente espanso, il palloncino viene gonfiato più volte. Il palloncino viene quindi sgonfiato e rimosso dall'arteria insieme al filo guida e al catetere. Lo stent rimane e mantiene il lume del vaso. A seconda dell'entità della lesione arteriosa, possono essere utilizzati uno o più stent.

Riso. 6. Fasi dello stent arterioso

Nonostante il basso tasso di complicanze, lo stent coronarico è associato ad alcuni rischi.

Le principali complicanze incontrate durante l'impianto di stent sono cerebrovascolari (0,22%), vascolari (dal 2%) e morte (1,27%). Il principale fattore che limita l’efficacia dello stent coronarico è il processo di restenosi. La restenosi è un restringimento ripetuto del lume del vaso, che porta ad una diminuzione del flusso sanguigno. La restenosi intra-stent è un restringimento ripetuto del lume di un vaso coronarico all'interno dello stent.

I fattori di rischio per la restenosi sono:

- predisposizione genetica all'aumento della proliferazione della neointima;

- diabete;

— parametri del segmento interessato: diametro del vaso, lunghezza del danno, tipo di stenosi;

— caratteristiche della procedura: entità del danno al vaso, dissezione residua, numero di stent impiantati, diametro dello stent e rapporto tra la sua area e la superficie del vaso.

Angioplastica con palloncino delle arterie coronarie. Negli ultimi 10-15 anni, la rivascolarizzazione miocardica mediante dilatazione transluminale con palloncino (angioplastica) delle arterie coronarie stenotiche è stata utilizzata nel trattamento della malattia coronarica. Il metodo è stato introdotto nella pratica cardiologica nel 1977 da A. Gruntzig. L'indicazione per l'angioplastica delle arterie coronarie nei pazienti con malattia coronarica è un danno emodinamicamente significativo dell'arteria coronaria nelle sue parti prossimali, a condizione che non vi siano calcificazioni e danni significativi al letto distale di questa arteria.

Per eseguire l'angioplastica delle arterie coronarie viene utilizzato un sistema di due cateteri: un catetere guida e un catetere di dilatazione. Dopo aver eseguito l'angiografia coronarica utilizzando il metodo consueto, il catetere angiografico viene sostituito con un catetere guida, attraverso il quale viene fatto passare un catetere di dilatazione nell'arteria coronaria stenotica. Il diametro massimo del contenitore è di 3-3,7 mm quando è pieno; nello stato collassato il suo diametro è di 1,2-1,3 mm. Il catetere viene fatto passare nell'arteria stenotica. Distale rispetto all'area della stenosi, la pressione anterograda nell'arteria diminuisce e quindi fissa la pressione di perfusione distale rispetto alla stenosi (a causa del flusso sanguigno collaterale). Quando il palloncino raggiunge il segmento stenotico, quest'ultimo si trova ad una pressione di 5 atm. riempito con una soluzione di contrasto al 30%. Il palloncino rimane in questo stato per 5-60 s, dopodiché viene svuotato e viene misurata nuovamente la pressione di perfusione al di sotto della stenosi. Se necessario, la lattina può essere riempita più volte. Una diminuzione del gradiente di pressione funge da linea guida principale per interrompere la procedura. Il monitoraggio angiografico ripetuto consente di determinare il grado di stenosi residua.

Il criterio principale per il successo è una riduzione del grado di stenosi dopo l'angioplastica di oltre il 20%. Secondo i dati riassuntivi del National Heart, Lung, and Blood Institute (USA), il risultato complessivamente positivo della dilatazione con palloncino delle arterie coronarie si ottiene in circa il 65% dei pazienti. La probabilità di successo con questa procedura aumenta nei pazienti giovani con una breve storia di angina e con lesioni arteriose prossimali.

Le principali complicanze dell'angioplastica coronarica sono

infarto miocardico acuto (5,3%)

occlusione dell'arteria coronaria (4,6%)

spasmo dell'arteria coronaria (4,5%)

· fibrillazione ventricolare (1,8%)

L'effetto clinico dell'angioplastica coronarica è la scomparsa o la riduzione significativa degli attacchi di angina in circa l'80% dei pazienti con un esito positivo della procedura, un aumento della tolleranza all'esercizio in oltre il 90% e un miglioramento della contrattilità e della perfusione miocardica.

Collegamento bibliografico

Ivanova Yu.Yu. TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA MALATTIA CORONARICA // Bollettino scientifico degli studenti internazionali. – 2015. – N. 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (data di accesso: 17/07/2019). Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Accademia delle Scienze Naturali"