Il trattamento chirurgico della malattia coronarica: storia e modernità. Intervento di bypass per malattia coronarica - chi è raccomandato per l'intervento chirurgico, tipi di intervento di bypass, effetto dell'intervento Riabilitazione dopo il trattamento chirurgico della malattia coronarica

Domanda: Ciao!

Mia nonna ha 86 anni, è in buona salute, allegra, ma un anno fa le è stata diagnosticata una malattia coronarica. Ha un'ernia inguinale, prima che i chirurghi che la visitavano dicessero "sopporta, non fare nulla, beh, o sotto la tua responsabilità" - a causa della sua età e del suo cuore. Ma l'ernia sta crescendo... vorrei un "secondo parere" dal Web: è vero, l'operazione è impossibile? e in caso di violazione di un'ernia, condizione critica, cosa fare?

Grazie per la risposta in anticipo.

Risposta: Buon pomeriggio. La malattia coronarica (CHD) è una malattia abbastanza comune, secondo le statistiche ne soffre circa il 14% della popolazione della Federazione Russa e nella fascia di età superiore ai 70 anni il totale è superiore - circa il 50%. Uno dei risultati di una prevalenza così elevata della malattia coronarica è la costante disponibilità dei medici a trattare vari tipi di problemi (complicanze) di questa malattia. Cioè, l'IHD in sé non è un grosso problema per i medici, così come una controindicazione alla chirurgia e all'anestesia. La forma specifica di questa malattia è importante, quindi un'operazione pianificata sarà controindicata se tua nonna soffre di angina pectoris di classe funzionale elevata (FC 3-4).

Gli anziani e l'età senile, inoltre, non rappresentano una controindicazione al trattamento chirurgico, ad esempio in Europa i pazienti di questa età sono la regola e non l'eccezione. Quindi, molto probabilmente, non esistono ostacoli oggettivi per poter effettuare l'intervento necessario (a patto che la nonna non abbia altre malattie che si è dimenticato di denunciare).

Cosa fare? Se i medici del tuo ospedale dubitano dell'esito finale dell'operazione e dell'anestesia, allora non farei l'operazione in un luogo del genere, poiché, molto probabilmente, i dubbi dei medici sono un indicatore del loro basso livello professionale, piuttosto che della gravità dello stato di salute di tua nonna. Pertanto, prova a chiedere consiglio ad una clinica di livello superiore.

Per quanto riguarda i rischi, ci sono sempre, sia in una persona giovane assolutamente sana, sia in un paziente anziano malato. Solo nel primo caso sono più piccoli, nel secondo di più, ma sono comunque presenti sia lì che lì. In base alla tua descrizione ("la salute non è male, allegra..."), sembra che la salute di tua nonna in realtà non sia poi così male, quindi ha un rischio medio. Ti auguro il meglio!

Domanda: Gentile dottore, la ringrazio molto per la risposta dettagliata e tempestiva! Grazie per non essere passato inosservato ai nostri problemi e per averci aiutato con preziosi consigli! Ti ho scritto della mancanza di respiro, se ricordi (preparazione per la rinoplastica). Ho scritto che soffro di frequenti mal di testa. Si scopre che era bassa pressione sanguigna. Era sempre 90/60 e non sembrava darmi fastidio, ma a quanto pare, con l'età, cambia anche la pressione normale per il corpo ... Quando la pressione diminuisce, un terribile dolore lancinante inizia nella tempia sinistra e copre la parte inferiore parte, bevo il caffè - passa subito. 100/70, mi sento già bene. Dopo che si è scoperto che la causa del mal di testa è la bassa pressione sanguigna - ogni mattina bevo caffè al lavoro, altrimenti ricomincia ... Dottore, per favore dimmi, in questo caso, posso fare un'operazione, fare l'anestesia? Molto spaventoso. Inoltre, vai all'operazione a stomaco vuoto e io non ho la testa senza caffè. La pressione sanguigna può scendere durante l’anestesia? È tutto controllabile? Ho tanta paura, penso che morirò :(

Risposta: Ciao di nuovo. La pressione sanguigna abitualmente bassa non è una controindicazione all’intervento chirurgico. Qualsiasi anestesia è realmente in grado di provocare una diminuzione della pressione, tuttavia, quando appare una tale tendenza, l'anestesista inietta immediatamente per via endovenosa farmaci speciali che aumentano e stabilizzano istantaneamente il lavoro del sistema cardiovascolare. Pertanto, non dovresti preoccuparti neanche di questo. Per motivi di interesse, ho esaminato il mio database di pazienti ambulatoriali (per lo più giovani donne), si è scoperto che il 5,5% di loro aveva una pressione sanguigna sistolica ("superiore") non superiore a 90-95 mm Hg. Arte. In generale, la pressione bassa non è una situazione così rara. Ti auguro il meglio.

Domanda: Buon pomeriggio, caro dottore! Si prega di avvisare: è possibile eseguire una colecistectomia per mia madre, ha 63 anni, secondo i risultati dell'ecografia e della risonanza magnetica, la cistifellea non funziona, è completamente intasata di calcoli, senza spazi vuoti, malattie concomitanti: arteria coronaria malattia, variante aritmica, NRS secondo il tipo di forma normo-tachisistolica costante, fibrillazione atriale, CHF 1 FC 2. Insufficienza della valvola mitrale 1-2 st., non so 1-2 st. C'è anche una ciste sul coccige, ad es. Non può sdraiarsi sulla schiena per molto tempo. Come possiamo essere??? Fare un intervento chirurgico? Il cuore sopravvivrà all'anestesia e come si sentirà dopo l'operazione? L'anestesia influenzerà lo stato di salute e, in particolare, lo sfarfallio, come funzionerà?

Risposta: Ciao. Le patologie concomitanti che descrivi non sono controindicazioni all'anestesia e all'intervento chirurgico, l'unica eccezione è la fibrillazione atriale, o meglio la sua forma. È sicuro eseguire un'operazione pianificata sullo sfondo di una frequenza cardiaca inferiore a 100 al minuto, cioè con una forma di aritmia normosistolica. La forma normo-tahistolica indica che il polso ha un'impennata nella direzione di superare periodicamente il limite dei 100 battiti al minuto. Cioè, prima di sottoporsi a un'operazione, è necessario trattare bene l'aritmia - per raggiungere una frequenza cardiaca normale (forma normosistolica). Questo problema dovrebbe essere risolto dal tuo terapista o cardiologo locale.

Effettuare l'anestesia in presenza di malattie cardiache è, ovviamente, un certo rischio. Tua madre è classificata come Classe 2 nell'indice di rischio cardiaco, il che significa che la probabilità di sviluppare complicazioni potenzialmente letali è di circa il 2,5%. Quali sono queste possibili complicazioni? Insufficienza cardiaca acuta, aritmia grave, infarto miocardico. 2,5%: la probabilità sembra non essere eccezionale, ma abbastanza reale. Cosa bisogna fare per evitare questo rischio? Prima di tutto, prepararsi adeguatamente per l'operazione (il ruolo principale qui dovrebbe spettare al cardiologo, cioè è necessario cercare di trovare un buon specialista). E, in secondo luogo, l'anestesista che eseguirà l'anestesia deve essere un medico veramente esperto e professionale (farà tutto il possibile affinché il cuore possa sopportare e resistere all'operazione pianificata).

Per quanto riguarda la cisti, qui è necessario consultare i chirurghi. Non influenzerà in alcun modo la conduzione dell'anestesia, ma può influenzare il decorso del periodo postoperatorio. È importante sapere se la madre potrà stare in posizione laterale dopo l'operazione: è possibile dopo l'operazione programmata; provocherà dolore; che se diventa necessario il trasferimento nel reparto di terapia intensiva, dove tutti i pazienti giacciono sulla schiena, tutte queste domande dovrebbero essere poste al chirurgo. Se qualcosa non è possibile, si dovrebbe prendere in considerazione un'operazione per eliminare la cisti.

Ti auguro il meglio!

Domanda: L'anestesia influisce sulla potenza?

Risposta: Buona notte. No, l'anestesia non influisce in alcun modo sulla potenza, in Occidente sono stati dedicati dozzine di studi a questo argomento, nessuno dei quali ha rivelato aspetti negativi dell'anestesia generale sulla potenza. Per quanto riguarda i metodi di anestesia regionale (in particolare), sì, si ritiene che dopo averla eseguita, gli uomini possano riscontrare alcuni problemi nell'area genitale.

Ti auguro il meglio!

Domanda: Ciao! Vorrei una risposta alla mia domanda. Mia madre sta per essere operata per l'asportazione di un gozzo nodulare (4 cm), l'operazione può essere eseguita in anestesia locale? Perché un mese fa è morta clinicamente a causa dell'angiografia coronarica, c'era un'asistolia persistente durante le iniezioni di contrasto. Nel periodo postrianimatorio è stata rilevata la presenza di 5 fratture: 4 fratture delle costole, 1 frattura dello sterno, polmonite, infiltrati della succlavia, borsite da contusione dell'articolazione della spalla, per rianimazione. Psicologicamente, ha paura di sottoporsi all'anestesia generale. Dimmi, per favore, quando posso andare, a giudicare dalle indicazioni, per la prossima operazione, e che tipo di anestesia è indicata?

Risposta: Buonasera. Di solito il gozzo nodulare viene operato in anestesia generale, sebbene alcuni chirurghi utilizzino anche l'anestesia locale. Fondamentalmente, la scelta del metodo di anestesia dipende da tre cose: gli standard adottati in ospedale (in altre parole, le tradizioni), l'esperienza del chirurgo (non tutti i chirurghi possono eseguire un'anestesia locale di alta qualità), l'anatomia del gozzo ( dimensione, rapporto con i tessuti e gli organi vicini). Pertanto, solo il chirurgo che eseguirà l'intervento su tua madre potrà dire della possibilità di eseguire l'intervento in anestesia locale.

Per quanto riguarda la possibile dipendenza dalla droga. L'asistolia per l'introduzione del contrasto non è rara, essendo una delle complicanze ben note e sempre attese dell'angiografia coronarica, cioè è una complicazione dell'angiografia coronarica e non dell'anestesia. Pertanto l'asistolia per mezzo di contrasto avvenuta non equivale affatto ad eventuali difficoltà con l'imminente anestesia. Anche le fratture delle costole e dello sterno e la polmonite non sono una controindicazione all'anestesia, l'unica cosa è che l'anestesia elettiva sarà possibile solo dopo la guarigione delle fratture e non prima di 1 mese dopo il completo recupero dalla polmonite. Gli "infiltrati" dopo l'installazione del catetere succlavio e la borsite dell'articolazione della spalla non sono una controindicazione all'anestesia.

Quali sono gli ostacoli all’anestesia? Innanzitutto, questa è la condizione per la quale è stata eseguita l'angiografia coronarica e, di fatto, i risultati di questo studio. In questa occasione non hai detto nulla, ma questa informazione è molto importante. Pertanto, un recente infarto (meno di 6 mesi), un'angina instabile, un'angina stabile di classe funzionale 3-4 saranno una controindicazione alla chirurgia elettiva, rispettivamente, e all'anestesia. In secondo luogo, è importante sapere se lo stent delle arterie coronarie è stato comunque eseguito o meno (se è installato uno stent, sarà possibile eseguire un'operazione pianificata non prima di 3-12 mesi, a seconda del tipo di stent).

Quale anestesia sarà indicata? Decine di libri di testo di anestesiologia sono dedicati alle peculiarità dell'anestesia nei pazienti con malattia coronarica, quindi semplicemente non è possibile riassumere la loro essenza nella sezione "Domande e risposte". Tuttavia, è ancora possibile rispondere alla tua domanda: tua madre mostrerà l'anestesia eseguita professionalmente (questo è descritto in modo sufficientemente dettagliato nell'articolo "Che cos'è?").

Auguro sinceramente a tua madre salute, anestesia e intervento chirurgico di successo!

Qualsiasi metodo di trattamento chirurgico della malattia coronarica è altamente efficace.

La gravità della mancanza di respiro diminuisce, l'angina pectoris diminuisce o scompare completamente. Ogni metodo di trattamento chirurgico ha le sue indicazioni e controindicazioni.

Per il trattamento della malattia coronarica vengono utilizzati l'innesto di bypass coronarico e l'angioplastica coronarica.

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La cardiopatia ischemica è la principale causa di morte prematura nelle persone di mezza età.

Nel 1960, il primo intervento di bypass coronarico nella storia della medicina fu eseguito negli Stati Uniti dal chirurgo Robert Hans Goetz.

In Russia, il primo intervento di bypass fu eseguito nel 1964 da un chirurgo, il professor Kolesov V.I.

L’operazione è finalizzata a:

• riduzione o eliminazione dei sintomi clinici in un paziente;
• ripristino della circolazione sanguigna nel muscolo cardiaco;
• migliorare la qualità della vita.

Il significato dell'operazione è che nel punto in cui sono interessate le arterie coronarie si forma un nuovo flusso sanguigno normale. Gli shunt vengono utilizzati per creare nuove arterie. Ciò aiuta a prevenire cambiamenti irreversibili nel miocardio e ne migliora la contrattilità.

Uno shunt è una parte di un'arteria o di una vena sana prelevata da un'altra parte del corpo del paziente. Lo shunt può essere l'arteria radiale, i vasi toracici. Raramente viene utilizzata una protesi sintetica.

Troverai un elenco di farmaci per il trattamento della malattia coronarica.

Complicazioni

• chiusura improvvisa del vaso dilatato durante l'intervento chirurgico o poche ore dopo lo stesso;
• sanguinamento arterioso dall'arteria femorale;
• arresto cardiaco improvviso;
• attacco cardiaco acuto;
• complicanze infettive postoperatorie;
• danno ai vasi sanguigni da parte di un catetere durante l'intervento chirurgico;
• sviluppo di insufficienza renale acuta.

Le complicazioni di cui sopra sono piuttosto rare. Ciò è dovuto al fatto che prima del trattamento chirurgico viene effettuata un'accurata preparazione del paziente. Altrettanto importante è l'alta qualificazione del personale medico e le moderne attrezzature chirurgiche.

Le possibili complicazioni sono:

• persone di 65 anni e più;
• donne;
• pazienti con angina instabile e infarto miocardico.

La scelta del metodo di trattamento chirurgico della malattia coronarica

I metodi di trattamento chirurgico della malattia coronarica hanno trovato il loro posto nella chirurgia cardiaca.

L’intervento di bypass coronarico ripristina il normale flusso sanguigno nel muscolo cardiaco. Il cuore inizia a ricevere l'ossigeno necessario. Il rischio di infarto miocardico diminuisce, il paziente ha la possibilità di prolungare la vita.

Anche l’intervento di angioplastica dà gli stessi effetti terapeutici. Ma a differenza dello smistamento, ha un modo più delicato. Non vengono praticate grandi incisioni cutanee, lo sterno non viene disconnesso. Solo una puntura dell'arteria femorale.

Ma un metodo di angioplastica meno invasivo non garantisce la completa curabilità del paziente. Ha molte complicazioni e rischi.

Secondo studi condotti da cardiologi americani, la mortalità dopo l'intervento di bypass coronarico è inferiore rispetto all'angioplastica.

C'è stato un aumento dell'aspettativa di vita nei pazienti con angina instabile.

Un'operazione per la malattia coronarica, quando viene preservata la pervietà delle arterie coronarie distali, è l'innesto di bypass dell'arteria coronaria. L'operazione viene eseguita in condizioni di bypass cardiopolmonare. L'accesso operativo al cuore viene effettuato mediante sternotomia longitudinale mediana. Contemporaneamente alla sternotomia, vengono isolati e preparati innesti venosi dalla vena grande safena della parte inferiore della gamba o della coscia. A volte viene utilizzato un segmento dell'arteria mammaria interna. La lunghezza dell’innesto venoso dipende dal numero di shunt da utilizzare. Condurre perfusione ipotermica (28-30 ° C) con emodilatazione (ematocrito 25-28%).

L'uso della cardioplegia fredda farmacologica e del drenaggio del ventricolo sinistro consentono di fornire condizioni ottimali per l'imposizione di anastomosi distali dell'autovena con le arterie coronarie. Orientata secondo i dati radiografici preliminari (dati dell'angiografia coronarica), l'arteria coronaria corrispondente viene isolata dal letto epicardico, i suoi siti di occlusione distale vengono legati e incrociati.
Con un blocco completo delle grandi arterie coronarie, l'operazione può essere eseguita senza collegare una macchina cuore-polmone. Prima di eseguire l'anastomosi dell'arteria coronaria con l'autovena, quest'ultima viene invertita in modo che le valvole non interferiscano con il flusso sanguigno, l'estremità della vena viene tagliata con un angolo di 45°. L'arteria coronaria viene aperta longitudinalmente distalmente al sito di costrizione. Innanzitutto, viene applicata un'anastomosi termino-terminale tra lo shunt e il segmento distale dell'arteria coronaria sezionata. L'imposizione di questa anastomosi è più semplice se eseguita su uno speciale apparecchio, che viene effettuato attraverso uno shunt nell'arteria coronaria.

Quindi, l'aorta ascendente viene schiacciata lateralmente, viene praticato un foro ovale nella sua parete e viene eseguita l'anastomosi tra lo shunt e l'aorta da un lato all'altro. Lo shunt è posizionato ad angolo retto rispetto all'asse longitudinale dell'aorta. L'anastomosi viene applicata con una sutura a torsione continua o vengono utilizzati altri metodi per formare un'anastomosi. Dopo aver applicato tutte le anastomosi distali degli shunt con le arterie coronarie interessate, il morsetto trasversale viene rimosso dall'aorta ascendente, l'attività cardiaca viene ripristinata e, dopo aver premuto l'aorta parietale ascendente, vengono eseguite le anastomosi prossimali. È possibile deviare due o tre arterie contemporaneamente.

Bypass coronarico mammario. La caratteristica principale della tecnica di questa operazione è che dopo la sternotomia, l'arteria toracica interna viene mobilizzata dalla bocca dell'arteria succlavia sinistra al diaframma. Uno speciale divaricatore viene utilizzato per sollevare il bordo dello sterno, l'arteria toracica interna viene isolata insieme alla vena accompagnante e al tessuto adiposo circostante, legando e attraversando i rami laterali. Fasciare l'estremità distale dell'arteria sopra il diaframma e attraversarla. L'estremità centrale viene quindi preparata per l'anastomosi. L'arteria coronaria viene aperta con un'incisione lineare lunga fino a 5 mm e viene applicata un'anastomosi. Con l'occlusione completa dell'arteria coronaria, l'anastomosi può essere applicata end-to-end dopo aver attraversato l'arteria sotto il sito di occlusione. L'arteria mammaria interna sinistra viene utilizzata per la rivascolarizzazione di uno dei rami del sistema dell'arteria coronaria sinistra, la destra - per l'arteria coronaria interventricolare anteriore o destra.

Angioplastica delle arterie coronarie. Questo è un metodo di dilatazione meccanica dell'arteria coronaria nell'area della stenosi utilizzando uno speciale catetere a palloncino. Il catetere viene fatto passare lungo il conduttore e il palloncino viene posizionato nella zona della sezione ristretta dell'arteria. La tecnica Seldinger viene utilizzata per guidare il catetere attraverso l'arteria femorale. Il palloncino viene gonfiato ad una pressione di 4-6 atm., espandendo gradualmente l'area stenotica. L'intera procedura viene eseguita in condizioni di eparinizzazione del paziente, vengono utilizzati farmaci antianginosi e calcio-antagonisti. La dilatazione può essere eseguita in presenza di stenosi dell'arteria coronaria di lunghezza (0,5-1,5 cm). Tuttavia, durante la dilatazione, è possibile lo sviluppo di ischemia miocardica, infarto, disturbi del ritmo fino alla fibrillazione. Pertanto, la dilatazione viene eseguita solo in sala operatoria quando l'équipe cardiochirurgica è pronta per la rivascolarizzazione chirurgica del miocardio d'urgenza in caso di trombosi dell'arteria coronaria, distacco dell'intima e infarto miocardico acuto.

Metodi endovascolari per il trattamento di aritmie, malattia coronarica (angioplastica con palloncino, stent), difetti cardiaci (chiusura del DIV, ASD, PDA), chirurgici (bypass coronarico, mini-bypass coronarico, correzione di difetti cardiaci congeniti, protesi delle arterie, dell'aorta vengono eseguiti presso il Centro scientifico di chirurgia cardiovascolare intitolato a A.N. Bakulev (Mosca).

Tecnica operatoria di arterializzazione percutanea della vena coronaria. Si tratta di un metodo unico per ripristinare l'afflusso di sangue al cuore, che può sostituire l'intervento di bypass coronarico e salvare la vita di molte persone affette da malattie cardiache. Normalmente, il sangue al muscolo cardiaco arriva attraverso le arterie coronarie, che partono dall'aorta. Accanto a ciascuna arteria c'è una vena coronaria, attraverso la quale il sangue scorre lontano dal muscolo cardiaco. Nella malattia coronarica, si forma una placca nell’arteria coronaria, bloccando il flusso di sangue al cuore. Nelle vene non si formano placche. L'essenza di questa operazione è che con l'aiuto di uno speciale catetere viene creato un canale tra l'arteria ristretta e la vena coronaria normale.

Tecnica per eseguire l'intervento chirurgico. L'intervento viene eseguito senza anestesia e con l'apertura del torace e dura circa 2 ore.Per eseguire questa procedura, l'arteria femorale viene cateterizzata o esposta in anestesia locale di infiltrazione. Successivamente, un catetere con un sensore ad ultrasuoni e un ago speciale viene inserito attraverso l'arteria femorale nell'arteria coronaria, dopo di che vengono perforate la parete dell'arteria e la vena adiacente.

Questa apertura viene quindi espansa con un palloncino e viene inserito un tubo, creando un canale tra l'arteria coronaria e la vena. La vena sopra il canale è bloccata. La perdita di una vena non pregiudica seriamente la circolazione nel cuore. Come risultato dell'operazione, il sangue inizia a bypassare la sezione ristretta dell'arteria ed entra nelle aree interessate del muscolo cardiaco attraverso la vena. Si scopre che la direzione del flusso sanguigno nella vena viene invertita e la vena inizia a funzionare come un'arteria.

Dopo questa procedura, il paziente è sotto la supervisione dei medici per un giorno, dopodiché può essere dimesso dall'ospedale.

Questo metodo aiuterà decine di migliaia di pazienti nei quali, a causa di cambiamenti pronunciati nei vasi coronarici, è impossibile eseguire l'angioplastica (espansione della sezione ristretta dell'arteria con un palloncino speciale) e l'intervento di bypass coronarico.

III-IV FC significa che la farmacoterapia non è sufficientemente efficace. Le indicazioni e la natura del trattamento chirurgico sono specificate sulla base dei risultati dell'angiografia coronarica, a seconda del grado, della prevalenza e delle caratteristiche delle lesioni coronariche.
Esistono 2 metodi principali di trattamento chirurgico della malattia coronarica: l'angioplastica coronarica con palloncino (CAP) e l'innesto di bypass aortocoronarico (CABG).
Indicazioni assolute al CABG sono la presenza di stenosi del tronco della coronaria sinistra o di una lesione di tre vasi, soprattutto se la frazione di eiezione è ridotta. Oltre a queste due indicazioni, il CABG è ragionevole nei pazienti con malattia dei due vasi se è presente una stenosi prossimale del ramo discendente anteriore sinistro. Il CABG nei pazienti con stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti rispetto al trattamento farmacologico (sopravvivenza a 5 anni dopo CABG - 90%, con trattamento farmacologico - 60%). Un po’ meno efficace è il CABG per la malattia dei tre vasi in combinazione con la disfunzione ventricolare sinistra.
La CAP è una metodica della cosiddetta cardiologia invasiva (o interventistica). I risultati a lungo termine della PAC non sono stati ancora sufficientemente studiati. In ogni caso, l'effetto sintomatico - la scomparsa dell'angina pectoris - si osserva nella maggior parte dei pazienti.

Angioplastica coronarica

L'essenza della procedura CAP è la frantumazione della placca aterosclerotica utilizzando un catetere con palloncino gonfiabile (Fig. 65).

Riso. 65. Angioplastica coronarica con palloncino:

A - stenosi critica dell'arteria coronaria; B - introduzione di una sonda con palloncino di gonfiaggio nell'arteria coronaria; B - gonfiaggio del palloncino e frantumazione della placca; D - ripristino quasi completo del flusso sanguigno nell'arteria interessata

Oltre alla CAP, vengono utilizzati vari altri metodi per distruggere una placca aterosclerotica mediante laser o ultrasuoni, aterectomia diretta e rotazionale.
La lesione coronarica “ideale” per la CAP è una stenosi corta (meno di 1 cm), prossimale, concentrica, diritta e liscia, non calcificata. Con questa variante (tipo A - stenosi discreta), la CAP è efficace in oltre l'85% dei pazienti. Molte stenosi concentriche di piccola entità possono essere facilmente eliminate. Con stenosi più estese (fino a diffuse), calcificazioni, curve pronunciate, stenosi eccentriche o occlusione completa (tipi B e C), il rischio di CAP è maggiore e l'efficacia è inferiore: circa il 60-85% nel tipo B e meno superiore al 60% nel tipo C.
Le indicazioni per la CAP sono in costante espansione con il miglioramento della tecnica di esecuzione. Ai nostri giorni, la CAP viene eseguita anche per lesioni di tre vasi, stenosi multiple in un'arteria coronaria con stenosi negli innesti di bypass dell'arteria coronaria e persino con danni al tronco dell'arteria coronaria sinistra. La complicanza principale è il distacco intimale con trombosi e occlusione. Il rischio di CAP è relativamente basso, con un tasso di mortalità inferiore all’1%. La necessità di un intervento di CABG d'urgenza è inferiore al 3%, la probabilità di infarto miocardico durante la CAP è inferiore al 5%. I criteri per il successo della CAP sono un aumento del diametro dell'area stenotica di almeno il 20% con il ripristino di oltre il 50% del lume dell'arteria coronaria e l'eliminazione dell'angina pectoris. Il successo della CAP si osserva nel 90% dei pazienti.
Il problema principale della CAP è la frequente comparsa di restenosi. La reocclusione precoce durante le prime settimane o mesi si osserva nel 20-30% dei pazienti, dal 30 al 45% nei primi 6-9 mesi e fino al 70% dopo un anno. La CAP ripetuta è quasi sempre efficace. Ma dopo ripetute CAP, il rischio di restenosi aumenta ancora di più (“il paziente diventa spesso un cliente abituale di un cardiochirurgo”). Per prevenire la restenosi viene prescritta un'assunzione costante di aspirina (spesso in combinazione con clopidogrel). Inoltre, gli stent vengono inseriti nelle arterie coronarie: protesi endovascolari in metallo o plastica (Fig. 66, 67).

Sullo sfondo dell'uso degli stent, è stata osservata una diminuzione dell'incidenza di riocclusioni e restenosi delle arterie coronarie del 20-30%. Se non si verifica restenosi entro un anno dalla CAP, la prognosi per i successivi 3-4 anni è molto buona.

Riso. 66. Procedura di angioplastica coronarica con stent:
A - tenere un palloncino con uno stent nel sito della stenosi; B - angioplastica coronarica con posizionamento di stent; B - dopo la rimozione della sonda, lo stent rimane nell'arteria coronaria

Per creare shunt tra l'aorta e i segmenti delle arterie coronarie distali alle stenosi, vengono spesso utilizzati autotrapianti dalle vene safene della gamba (Fig. 68).

Riso. 67. Angioplastica coronarica con posizionamento di stent:
A - angiogramma coronarico iniziale; B - diagramma della posizione dello stent nell'arteria coronaria dopo l'eliminazione della stenosi; B - angiogramma coronarico dopo stent

Riso. 68. Innesto di bypass aortocoronarico
È stato posizionato uno shunt tra l'aorta e l'arteria discendente anteriore.
vene delle gambe

Se possibile, per il bypass viene utilizzata l'arteria toracica interna ("MKS" - innesto di bypass coronarico mammario). L'arteria toracica interna è collegata all'arteria coronaria - il vantaggio di questo metodo è una conservazione molto più lunga della pervietà degli shunt - in circa il 95% dei pazienti per 10 anni. E quando si utilizzano le vene safene dopo 10 anni, la pervietà dello shunt viene preservata in circa il 50% dei pazienti (allo stesso tempo, l'occlusione dello shunt nelle prime settimane si osserva nel 10%, entro un anno - nel 15-20%, entro 5 -7 anni - nel 25-30% dei pazienti).
Più l'angina è pronunciata, meno efficace è il trattamento farmacologico, poiché la gravità dell'angina riflette il grado di riduzione della riserva coronarica. Il CABG elimina questa causa (rivascolarizzazione). Pertanto, non è inaspettato che l’effetto massimo del CABG si osservi nei pazienti con malattia coronarica più grave e funzionalità ventricolare sinistra compromessa. Maggiore è la disfunzione del ventricolo sinistro, maggiore è il rischio di complicanze durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio. Ma maggiori sono i benefici della chirurgia.
Dal punto di vista della sicurezza, sarebbe “ideale” eseguire il CABG su pazienti con funzione ventricolare sinistra normale o leggermente compromessa, ma in questo caso anche il beneficio dell’intervento sarebbe trascurabile. Il CABG viene solitamente eseguito in pazienti con una diminuzione della FE inferiore al 50%, mentre l'effetto massimo si osserva nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra più pronunciata - con una diminuzione della FE inferiore al 40%. Con danno miocardico estremamente pronunciato (EF inferiore al 15-20%), di solito non c'è quasi nessun miocardio vitale, quindi l'operazione in questi casi è inutile (in tali pazienti, di regola, non c'è angina pectoris, non ci sono aree di ischemia reversibile, ad eccezione dell'eventuale presenza di aree di miocardio "dormiente").
Controindicazioni per il CABG sono l'assenza di arterie aperte con un lume di 1 mm o più distalmente alla stenosi, o l'assenza di miocardio vitale nell'area di afflusso di sangue all'arteria interessata. Entrambe queste condizioni sono piuttosto rare.
La mortalità ospedaliera varia dall'1 al 4% (con EF normale - inferiore all'1%), l'insorgenza di IM nel CABG è osservata nel 2,5-5% dei casi.

È molto importante smettere di fumare! Preferibilmente prima dell'intervento chirurgico. Dopo l'intervento chirurgico, a tutti i pazienti viene prescritta l'aspirina o l'aspirina in combinazione con dipiridamolo. Il controllo dei fattori di rischio per la malattia coronarica contribuisce a preservare più a lungo la pervietà degli shunt.
Negli ultimi anni si è diffuso il termine “sindrome coronarica acuta (SCA)”. La malattia coronarica acuta (ACS) comprende l'angina instabile (UA) e l'infarto del miocardio (IM). Poiché NS e MI sono indistinguibili in clinica, al momento del ricovero del paziente, dopo la registrazione dell'ECG, viene posta una delle due diagnosi: “sindrome coronarica acuta con elevazione del segmento ST» o "sindrome coronarica acuta senza elevazione del segmento ST». La diagnosi finale di una particolare variante di SCA è sempre retrospettiva. Nel primo caso è molto probabile lo sviluppo di un infarto miocardico con un dente Q, nel secondo è più probabile l'angina instabile o lo sviluppo di infarto miocardico senza dente Q. La divisione dell'ACS in due opzioni è necessaria principalmente per l'inizio precoce delle misure terapeutiche: nell'ACS con sopraslivellamento del tratto ST sono indicati i trombolitici, mentre nell'ACS senza sopraslivellamento del tratto ST i trombolitici non sono indicati. Va notato che durante l'esame dei pazienti può essere rilevata una diagnosi "non ischemica", ad esempio embolia polmonare, miocardite, dissezione aortica, distonia neurocircolatoria o anche patologia extracardiaca, ad esempio malattie addominali acute.

Sindromi coronariche acute iniziano con l'infiammazione e la rottura della placca "vulnerabile". Durante l'infiammazione si osserva l'attivazione di macrofagi, monociti e linfociti T, la produzione di citochine infiammatorie e la secrezione di enzimi proteolitici. Un riflesso di questo processo è un aumento del livello dei marcatori della fase acuta dell'infiammazione (reattivi della fase acuta) durante l'ACS, ad esempio la proteina C-reattiva, l'amiloide A, l'interleuchina-6. Di conseguenza, la capsula della placca viene danneggiata e poi rotta. La patogenesi dell'ACS può essere rappresentata come la seguente sequenza di cambiamenti:
♦ infiammazione della placca “vulnerabile”;
♦ rottura della placca;
♦ attivazione piastrinica;
♦ vasocostrizione;
♦ trombosi.
L'interazione di questi fattori, progressivamente crescente, può portare allo sviluppo di infarto miocardico o morte.
Nella SCA senza sopraslivellamento del tratto ST si forma un trombo “bianco” non occlusivo, costituito principalmente da piastrine. Il trombo "bianco" può essere fonte di microembolia nei vasi più piccoli del miocardio con formazione di piccoli focolai di necrosi ("microinfarti"). Nella SCA con sopraslivellamento del tratto ST, un trombo “bianco” forma un trombo occlusivo “rosso”, costituito principalmente da fibrina.
Come risultato dell'occlusione trombotica dell'arteria coronaria, si sviluppa un infarto miocardico transmurale.
L'unico metodo per diagnosticare l'una o l'altra variante dell'ACS è la registrazione dell'ECG. Quando viene rilevato un sopraslivellamento del tratto ST, il 90% dei casi sviluppa successivamente un infarto miocardico con un'onda Q. Nei pazienti senza sopraslivellamento persistente del tratto ST, si verificano sottoslivellamento del tratto ST, onde T negative, pseudonormalizzazione delle onde T invertite o alterazioni dell'ECG. assente (inoltre, in circa il 10% dei pazienti con SCA senza persistente sopraslivellamento del tratto ST, si verificano episodi di transitorio sopraslivellamento del tratto ST). La probabilità di infarto miocardico con onda Q o morte entro 30 giorni nei pazienti con depressione del segmento ST è in media di circa il 12%, con la registrazione delle onde T negative - circa il 5%, in assenza di modifiche dell'ECG - dall'1 al 5%. L'IM con onda Q viene diagnosticata dall'ECG (aspetto dell'onda Q). Per rilevare l'infarto miocardico senza onda Q, è necessario determinare i marcatori di necrosi miocardica nel sangue. Il metodo di scelta è determinare il livello delle troponine cardiache T o I. In secondo luogo c'è la determinazione della massa o attività della frazione MB della creatina fosfochinasi (MB CPK). Un segno di IM è considerato un livello di troponina T superiore a
0,1 μg / l (troponina I - più di 0,4 μg / l) o un aumento del CPK MB di 2 volte o più. Circa il 30% dei pazienti con un aumento del livello di troponina nel sangue (pazienti “positivi alla troponina”) hanno CPK MB entro il range di normalità. Pertanto, a un numero maggiore di pazienti verrà diagnosticato un infarto miocardico quando si utilizza la determinazione della troponina rispetto a quando si utilizza MB CPK (gli aumenti della troponina possono verificarsi anche in caso di danno miocardico non ischemico, come EP, miocardite, insufficienza cardiaca e insufficienza renale cronica).

Con la malattia coronarica, i metodi di trattamento conservativi non sono sufficientemente efficaci, quindi spesso è necessario ricorrere alla chirurgia. L'intervento chirurgico viene effettuato secondo alcune indicazioni. Una variante adeguata del trattamento chirurgico viene scelta individualmente, tenendo conto di una serie di criteri, delle caratteristiche del decorso della malattia e dello stato del corpo del paziente.

Indicazioni al trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico per la malattia coronarica viene effettuato ai fini della rivascolarizzazione del miocardio. Ciò significa che l'operazione ripristina l'apporto di sangue vascolare al muscolo cardiaco e il flusso sanguigno attraverso le arterie del cuore, compresi i loro rami, quando il lume dei vasi si restringe di oltre il 50%.

L’obiettivo principale dell’intervento chirurgico è eliminare i cambiamenti aterosclerotici che portano all’insufficienza coronarica. Questa patologia è una causa comune di morte (10% della popolazione totale).

Se è necessario un intervento chirurgico, vengono presi in considerazione il grado di danno alle arterie coronarie, la presenza di malattie concomitanti e le capacità tecniche dell'istituto medico.

L’operazione è necessaria in presenza dei seguenti fattori:

• patologia dell'arteria carotide;
• ridotta funzione contrattile del miocardio;
• insufficienza cardiaca acuta;
• aterosclerosi delle arterie coronarie;
• lesioni multiple delle arterie coronarie.

Tutte queste patologie possono accompagnare la cardiopatia ischemica. L'intervento chirurgico è necessario per migliorare la qualità della vita, ridurre il rischio di complicanze, eliminare alcune manifestazioni della malattia o ridurle.

L'intervento chirurgico non viene eseguito nelle prime fasi dopo l'infarto miocardico, così come in caso di grave insufficienza cardiaca (stadio III, stadio II è considerato individualmente).

Tutte le operazioni per IHD sono divise in 2 grandi gruppi: diretti e indiretti.

Interventi diretti per la malattia coronarica

I metodi più comuni ed efficaci di rivascolarizzazione diretta. Tale intervento richiede una riabilitazione a lungo termine, una successiva terapia farmacologica, ma nella maggior parte dei casi ripristina il flusso sanguigno e migliora le condizioni del muscolo cardiaco.

Bypass con innesto dell'arteria coronaria

La tecnica è microchirurgica e prevede l'utilizzo di vasi artificiali - shunt. Permettono di ripristinare il normale flusso sanguigno dall'aorta alle arterie coronarie. Invece dell'area interessata dei vasi, il sangue si sposterà lungo lo shunt, ovvero verrà creato un nuovo bypass.

Come va l'operazione, potete capirlo guardando questo video animato:

L’intervento di bypass coronarico può essere eseguito a cuore battente o non funzionante. La prima tecnica è più difficile da eseguire, ma riduce il rischio di complicanze e accelera il recupero. Durante l'intervento chirurgico su un cuore non funzionante, viene utilizzata una macchina cuore-polmone, che eseguirà temporaneamente le funzioni di un organo.

L'operazione può essere eseguita anche per via endoscopica. In questo caso, le incisioni sono minime.

L'intervento di bypass coronarico può essere mammario-coronarico, autoarterioso o autovenoso. Questa divisione è basata sul tipo di shunt utilizzati.

Con un'operazione riuscita, la prognosi è favorevole. Questo approccio presenta alcuni vantaggi interessanti:

• ripristino del flusso sanguigno;
• la capacità di sostituire diverse aree colpite;
• un significativo miglioramento della qualità della vita;
• aumento dell'aspettativa di vita;
• cessazione degli attacchi di angina;
• ridotto rischio di infarto miocardico.

L'innesto di bypass coronarico è interessante grazie alla possibilità di utilizzare più arterie contemporaneamente nella stenosi, cosa che la maggior parte degli altri metodi non consente. Questa tecnica è indicata per i pazienti appartenenti ad un gruppo ad alto rischio, cioè con insufficienza cardiaca, diabete mellito, di età superiore ai 65 anni.

Forse l'uso dell'innesto di bypass coronarico in una forma complicata di malattia coronarica. Implica una ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra, aneurisma ventricolare sinistro, insufficienza mitralica, fibrillazione atriale.

Gli svantaggi dell'innesto di bypass aortocoronarico includono possibili complicanze. Durante o dopo l’intervento chirurgico, esiste il rischio di:

• sanguinamento;
• attacco di cuore;
• trombosi;
• restringimento dello shunt;
• infezione della ferita;
• mediastenite.

L'innesto di bypass aortocoronarico non fornisce un effetto permanente. Gli shunt durano tipicamente 5 anni.

Questa tecnica è anche chiamata operazione Demikhov-Kolesov ed è considerata il gold standard per la chirurgia di bypass coronarico. La sua differenza principale risiede nell'utilizzo dell'arteria mammaria interna, che funge da bypass naturale. In questo caso viene creato un bypass per il flusso sanguigno da questa arteria alla coronaria. La connessione viene effettuata sotto il sito della stenosi.

L'accesso al cuore è fornito da una sternotomia mediana, contemporaneamente a tali manipolazioni viene effettuato un innesto autovenoso.

I principali vantaggi di questa operazione sono i seguenti:

• resistenza dell'arteria mammaria all'aterosclerosi;
• durabilità dell'arteria mammaria come bypass (rispetto a una vena);
• l'assenza di vene varicose e valvole nell'arteria mammaria interna;
• ridurre il rischio di recidiva di angina pectoris, infarto, insufficienza cardiaca, necessità di un nuovo intervento;
• miglioramento del ventricolo sinistro;
• la capacità dell'arteria mammaria di aumentare di diametro.

Lo svantaggio principale dell’intervento di bypass mammario-coronarico è la complessità della tecnica. L'isolamento dell'arteria mammaria interna è difficile, inoltre ha un diametro piccolo e una parete sottile.

Con l'intervento di bypass coronarico mammario, la possibilità di rivascolarizzazione di più arterie è limitata, poiché le arterie mammarie interne sono solo 2.

Stent delle arterie coronarie

Questa tecnica è chiamata protesi intravascolare. Ai fini dell'operazione viene utilizzato uno stent, che è un telaio in rete metallica.

L'operazione viene eseguita attraverso l'arteria femorale. Viene praticata una foratura e un palloncino speciale con uno stent viene inserito attraverso un catetere guida. Il palloncino espande lo stent e il lume dell'arteria viene ripristinato. Uno stent viene posizionato di fronte alla placca aterosclerotica.

Il modo in cui viene installato lo stent è chiaramente mostrato in questo video animato:

A causa dell'uso di un palloncino durante l'intervento, questa tecnica viene spesso chiamata angioplastica con palloncino. L'uso del palloncino è facoltativo. Alcuni tipi di stent si espandono da soli.

L'opzione più moderna sono le impalcature. Tali pareti hanno un rivestimento biosolubile. Il farmaco viene rilasciato entro pochi mesi. Guarisce il guscio interno della nave e ne previene la crescita patologica.

Questa tecnica è attraente con un trauma minimo. Altri vantaggi dello stent includono:

• il rischio di restenosi è significativamente ridotto (specialmente con gli stent a rilascio di farmaco);
• il corpo si riprende molto più velocemente;
• ripristino del diametro normale dell'arteria interessata;
• non è necessaria l'anestesia generale;
• il numero di possibili complicazioni è minimo.

Ci sono alcuni svantaggi dello stent coronarico. Riguardano la presenza di controindicazioni all'operazione e la complessità della sua attuazione in caso di depositi di calcio nei vasi. Il rischio di restenosi non è completamente escluso, quindi il paziente deve assumere agenti profilattici.

L'uso dello stent non è giustificato nel decorso stabile della malattia coronarica, ma è indicato quando questa progredisce o si sospetta un infarto miocardico.

Autoplastica delle arterie coronarie

Questa tecnica è relativamente giovane in medicina. Prevede l'utilizzo dei tessuti del proprio corpo. Le vene sono la fonte.

Questa operazione è anche chiamata shunt autovenoso. Una porzione della vena superficiale viene utilizzata come shunt. La fonte può essere uno stinco o una coscia. La vena safena della gamba è la più efficace per la sostituzione dei vasi coronarici.

L'esecuzione di tale operazione implica le condizioni di circolazione artificiale. Dopo l'arresto cardiaco, viene eseguita una revisione del letto coronarico e viene applicata un'anastomosi distale. Quindi, l'attività cardiaca viene ripristinata e viene eseguita un'anastomosi prossimale dello shunt con l'aorta, mentre viene eseguita la sua compressione laterale.

Questa tecnica è attraente per il suo basso traumatismo rispetto alle estremità cucite dei vasi. La parete della vena utilizzata viene gradualmente ricostruita, garantendo la massima somiglianza tra l'innesto e l'arteria.

Lo svantaggio del metodo è che se è necessario sostituire un'ampia porzione del vaso, il lume delle estremità dell'inserto differisce in diametro. Le caratteristiche della tecnica dell'operazione in questo caso possono portare alla comparsa di flussi sanguigni turbolenti e trombosi vascolare.

Dilatazione con palloncino delle arterie coronarie

Questo metodo si basa sull'espansione di un'arteria ristretta con un palloncino speciale. Viene inserito nell'area desiderata utilizzando un catetere. Lì il palloncino viene gonfiato, eliminando la stenosi. Questa tecnica viene solitamente utilizzata per lesioni di 1-2 vasi. Se sono presenti più aree di stenosi, l’intervento di bypass coronarico è più appropriato.

L'intera procedura avviene sotto controllo radiografico. La bottiglia può essere riempita più volte. Per il grado di stenosi residua viene eseguito il controllo angiografico. Dopo l'intervento vengono prescritti anticoagulanti e antipiastrinici per evitare la trombosi del vaso dilatato.

Innanzitutto, l'angiografia coronarica viene eseguita in modo standard utilizzando un catetere angiografico. Per le manipolazioni successive viene utilizzato un catetere guida, necessario per condurre un catetere di dilatazione.

L'angioplastica con palloncino è il trattamento principale della malattia coronarica avanzata ed è efficace in 8 casi su 10. Questa operazione è particolarmente indicata quando la stenosi si verifica in piccole aree dell'arteria e i depositi di calcio sono insignificanti.

L'intervento chirurgico non sempre consente di eliminare completamente la stenosi. Se la nave ha un diametro superiore a 3 mm, oltre alla dilatazione del palloncino, è possibile eseguire lo stent coronarico.

Guarda l'animazione dell'angioplastica con palloncino con stent:

Nell'80% dei casi l'angina pectoris scompare completamente oppure i suoi attacchi compaiono molto meno frequentemente. In quasi tutti i pazienti (più del 90%) la tolleranza all'esercizio aumenta. Migliora la perfusione e la contrattilità del miocardio.

Lo svantaggio principale della tecnica è il rischio di occlusione e perforazione del vaso. In questo caso può essere necessario un intervento urgente di bypass aortocoronarico. Esiste il rischio di altre complicazioni: infarto miocardico acuto, spasmo dell'arteria coronaria, fibrillazione ventricolare.

Anastomosi con arteria gastroepiploica

Questa tecnica comporta la necessità di aprire la cavità addominale. L'arteria gastroepiploica viene isolata nel tessuto adiposo e i suoi rami laterali vengono recisi. La parte distale dell'arteria viene tagliata e portata nella cavità pericardica nel sito desiderato.

Il vantaggio di questa tecnica risiede nelle caratteristiche biologiche simili delle arterie gastroepiploica e mammaria interna.

Oggi questa tecnica è meno richiesta, poiché comporta il rischio di complicazioni associate all'ulteriore apertura della cavità addominale.

Attualmente questa tecnica viene utilizzata raramente. L'indicazione principale è l'aterosclerosi diffusa.

L'operazione può essere eseguita con un metodo aperto o chiuso. Nel primo caso si esegue l'endarterectomia dal ramo interventricolare anteriore, che garantisce la liberazione delle arterie laterali. Viene praticata l'incisione massima e l'intima ateromatosa viene rimossa. Si forma un difetto, che viene chiuso con un cerotto dell'autovena e in esso viene cucita l'arteria toracica interna (da un'estremità all'altra).

L'oggetto della tecnica chiusa è solitamente l'arteria coronaria destra. Viene praticata un'incisione, la placca viene staccata e rimossa dal lume della nave. Quindi viene cucito uno shunt in quest'area.

Il successo dell'operazione dipende direttamente dal diametro dell'arteria coronaria: più è grande, più favorevole è la prognosi.

Gli svantaggi di questa tecnica includono la complessità tecnica e un alto rischio di trombosi dell'arteria coronaria. È probabile anche la riocclusione del vaso.

Interventi indiretti per malattia coronarica

La rivascolarizzazione indiretta aumenta il flusso sanguigno al muscolo cardiaco. Per questo vengono utilizzati mezzi meccanici e prodotti chimici.

L’obiettivo principale dell’intervento chirurgico è creare un’ulteriore fonte di afflusso di sangue. Con l'aiuto della rivascolarizzazione indiretta, la circolazione sanguigna viene ripristinata nelle piccole arterie.

Tale operazione viene eseguita per interrompere la trasmissione di un impulso nervoso e alleviare lo spasmo arterioso. Per fare ciò, tagliare o distruggere le fibre nervose nel tronco simpatico. Con la tecnica del clipping è possibile ripristinare la pervietà della fibra nervosa.

Una tecnica radicale è la distruzione della fibra nervosa mediante azione elettrica. In questo caso l’operazione è molto efficace, ma i suoi risultati sono irreversibili.

La simpatectomia moderna è una tecnica endoscopica. Viene eseguito in anestesia generale ed è completamente sicuro.

I vantaggi di tale intervento risiedono nell'effetto ottenuto: la rimozione dello spasmo vascolare, la diminuzione dell'edema, la scomparsa del dolore.

La simpaticectomia non è appropriata in caso di grave insufficienza cardiaca. Tra le controindicazioni ci sono anche una serie di altre malattie.

Cardiopessi

Questa tecnica è anche chiamata cardiopericardopessi. Il pericardio viene utilizzato come ulteriore fonte di afflusso di sangue.

Durante l'intervento si ottiene l'accesso extrapleurico alla superficie anteriore del pericardio. Si apre, si aspira il liquido dalla cavità e si spruzza del talco sterile. Questo approccio è chiamato metodo Thompson (modifica).

L'operazione porta allo sviluppo di un processo infiammatorio asettico sulla superficie del cuore. Di conseguenza, il pericardio e l'epicardio sono strettamente fusi, le anastomosi intracoronariche si aprono e si sviluppano anastomosi extracoronariche. Ciò fornisce un’ulteriore rivascolarizzazione miocardica.

Esiste anche l'omentocardiopessi. Un'ulteriore fonte di afflusso di sangue in questo caso viene creata da un lembo del grande omento.

Anche altri materiali possono fungere da fonte di afflusso di sangue. Nella pneumocardiopessi è il polmone, nella cardiomiopessi il muscolo pettorale, nella cardiopessi diaframmatica il diaframma.

Operazione Weinberg

Questa tecnica è intermedia tra gli interventi chirurgici diretti e indiretti per la malattia coronarica.

Il miglioramento dell'afflusso di sangue al miocardio viene effettuato impiantandovi l'arteria toracica interna. Viene utilizzata l'estremità distale sanguinante del vaso. È impiantato nello spessore del miocardio. Innanzitutto si forma un ematoma intramiocardico e quindi si sviluppano anastomosi tra l'arteria toracica interna e i rami delle arterie coronarie.

Oggi tale intervento viene spesso eseguito bilateralmente. Per fare ciò si ricorre all'accesso transsternale, cioè alla mobilizzazione integrale dell'arteria toracica interna.

Lo svantaggio principale di questa tecnica è che non fornisce un effetto immediato.

Operazione Fieschi

Questa tecnica consente di aumentare l'apporto di sangue collaterale al cuore, necessario in caso di insufficienza coronarica cronica. La tecnica consiste nella legatura bilaterale delle arterie toraciche interne.

La legatura viene eseguita nell'area sottostante il ramo pericardico diaframmatico. Questo approccio aumenta il flusso sanguigno in tutta l’arteria. Questo effetto è fornito da un aumento del flusso di sangue nelle arterie coronarie, che si spiega con un aumento della pressione nei rami pericardico-diaframmatici.

Rivascolarizzazione laser

Questa tecnica è considerata sperimentale, ma abbastanza comune. Al paziente viene praticata un'incisione sul torace per portare uno speciale conduttore al cuore.

Il laser viene utilizzato per praticare fori nel miocardio e creare canali per l'ingresso del sangue. Nel giro di pochi mesi questi canali vengono chiusi, ma l’effetto persiste per anni.

Grazie alla creazione di canali temporanei viene stimolata la formazione di una nuova rete di vasi. Ciò consente di compensare la perfusione miocardica ed eliminare l'ischemia.

La rivascolarizzazione laser è interessante in quanto può essere eseguita in pazienti con controindicazioni per l'impianto di bypass aortocoronarico. Tipicamente, questo approccio è richiesto per le lesioni aterosclerotiche dei piccoli vasi.

La tecnica laser può essere utilizzata in combinazione con l’innesto di bypass aortocoronarico.

Il vantaggio della rivascolarizzazione laser è che viene effettuata a cuore battente, ovvero non è necessaria una macchina cuore-polmone. La tecnica laser è interessante anche per il trauma minimo, il basso rischio di complicanze e un breve periodo di recupero. L'uso di questa tecnica elimina l'impulso doloroso.

Riabilitazione dopo il trattamento chirurgico dell'IHD

Dopo qualsiasi tipo di intervento chirurgico, sono necessari cambiamenti nello stile di vita. È mirato all'alimentazione, all'attività fisica, al riposo e al regime lavorativo, eliminando le cattive abitudini. Tali misure sono necessarie per accelerare la riabilitazione, ridurre il rischio di recidiva della malattia e lo sviluppo di comorbidità.

L'intervento chirurgico per la malattia coronarica viene eseguito secondo determinate indicazioni. Esistono diverse tecniche chirurgiche, quando si sceglie l'opzione appropriata si tiene conto del quadro clinico della malattia e dell'anatomia della lesione. La chirurgia non significa l'abolizione della terapia farmacologica: entrambi i metodi vengono utilizzati in combinazione e si completano a vicenda.