Trattamento di prevenzione clinica dell'eziologia della colecistite. Colecistite cronica: eziologia, manifestazioni cliniche, diagnosi, principi di trattamento

Infiammazione dello stomaco.
I 2 dotti epatici si uniscono all'ilo del fegato nel dotto epatico comune. Si collega alla cistifellea, che drena la bile dalla cistifellea. Unendosi formano il CHOLEDOH (dotto biliare comune). Passa nel legamento epato-duodenale a destra dell'a.hetatica e davanti alla v.porte, nel terzo medio di 12p. Il coledoco intestinale perfora la sua parete posteromediale e si apre nel lume intestinale all'apice della papilla di Vater, insieme al dotto escretore del pancreas.

Nella patogenesi, di particolare importanza è la violazione dell'afflusso di sangue alla parete della cistifellea (nei pazienti con AS, DM sullo sfondo di lesioni AS, è possibile trombosi dei rami o del tronco dell'arteria cistica, che porta a focolai di nevrosi e perforazione).

Classificazione.

Secondo il meccanismo di sviluppo:

1. calcolatore
2. senza pietra

Secondo i cambiamenti morfologici:

1. catarrale
2. Distruttivo: flemmanoso e cancrenoso.

A seconda della presenza di complicanze:

1. occlusivo (ostruttivo): idropisia infetta, flemmone, empiema, cancrena.
2. perforato con sintomi di peritonite.
3. acuto, complicato da lesioni dei dotti biliari: coledocoletiasi, colangite.
4. colecistopancreatite acuta
5. colecistite acuta complicata da peritonite biliare.

Clinica.

colecistite catarrale.

Le condizioni del paziente soffrono poco. La temperatura corporea è subfibrile, il dolore è moderato nell'ipocondrio destro, si irradia alla scapola destra, alla spalla. I sintomi di intossicazione non sono espressi, c'è una leggera tachicardia (non più di 90 battiti al minuto) I disturbi dispeptici si manifestano sotto forma di nausea, flatulenza. Il vomito non è tipico.

Alla palpazione dell'addome si rileva un dolore moderato nell'ipocondrio destro senza sintomi di irritazione peritoneale.

Nel sangue si osserva un leggero aumento del numero dei leucociti fino a 9 - 11 / l. senza cambiare la formula.

Colecistite flemmonosa.

La condizione generale del paziente soffre, compaiono debolezza, febbre, secchezza delle fauci, oliguria, tachicardia fino a 100 battiti. nel minuto La sindrome del dolore è pronunciata, con irradiazione caratteristica. La sindrome dispeptica è caratterizzata da nausea, vomito ripetuto e gonfiore.

All'esame, la lingua è secca, ricoperta da una patina giallo-grigia. Alla palpazione: dolore nell'ipocondrio destro, regione epigastrica. Qui c'è tensione nei muscoli della parete addominale anteriore, si notano sintomi di irritazione del peritoneo. Più della metà dei pazienti presenta un infiltrato subepatico palpabile o una cistifellea ingrossata. Quest'ultimo indica lo sviluppo dell'empiema della cistifellea. Poiché con la colecistite flemmonosa i tessuti circostanti sono coinvolti nel processo infiammatorio, si verifica la formazione di un infiltrato perivescicale. Se quest'ultimo non si verifica, è possibile lo sviluppo di peritonite con vari gradi di prevalenza.

Colecistite gangrenosa.

I dolori sono pronunciati, non hanno una localizzazione tipica, sono spesso distribuiti in tutto l'addome. Predominano i sintomi dell'intossicazione generale: i pazienti sono adinamici o eccitati. Tachicardia superiore a 110 battiti. nel minuto Il vomito ripetuto e il sequestro di liquidi nella cavità addominale portano a una rapida disidratazione. La lingua è secca, l'addome è moderatamente gonfio per paresi intestinale, dolente alla palpazione in tutti i reparti con sintomi di irritazione peritoneale.

Il quadro clinico della malattia progredisce rapidamente, che è associato allo sviluppo della peritonite.

La diagnosi si basa su:

1. Reclami del paziente, anamnesi.

1. Dati clinici:

— Sintomo di Grekov-Ortner- dolore percussivo nella zona della colecisti con leggeri picchiettamenti lungo l'arco costale destro.

- Segno di Murphy: aumento del dolore con profonda ispirazione.

— Sintomo di Courvoisier viene determinato il fondo della cistifellea ingrossata.

- Sintomo Kera - dolore durante l'inalazione durante la palpazione nell'ipocondrio destro.

— Il sintomo di Obraztsov- con l'introduzione di una mano nell'ipocondrio destro durante l'inspirazione, il dolore si intensifica.

— Sintomo di Mussy-Georgievskij- dolore nella regione sopraclavicolare tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo a destra.

- Sintomo di Aschoff - cistifellea congestizia, manifestata da colica biliare, nausea, vomito. Si osserva in presenza di un'ostruzione al deflusso della bile.

— Triade di Courvosier- Si palpa il fondo della cistifellea ingrossata, la presenza di ittero ostruttivo e alta temperatura corporea.

1. Diagnostica di laboratorio:

- analisi del sangue generale

- analisi generale delle urine

-bilirubina

- transaminasi

1. Metodi diagnostici strumentali:

Sondaggio duodenale - porzione B - la bile cistica durante l'infiammazione sarà torbida con muco e scaglie.

– ultrasuoni

— Panoramica della grafica R

- Colecistografia: lento svuotamento della cistifellea.

- Colangiografia retrograda (con l'aiuto di un endoscopio troviamo la papilla duodenale maggiore e cannuliamo, iniettiamo un mezzo di contrasto.)

Trattamento.

Trattamento conservativo:

- terapia antibatterica (opzioni per il trattamento antibatterico utilizzando uno di essi)

- In caso di sindrome da dolore grave, vengono utilizzate iniezioni di baralgin (5 ml).

- terapia infusionale - Hemodez.

Trattamento chirurgico:

Classificazione degli interventi chirurgici:

1. operazioni di emergenza devono essere considerati interventi chirurgici eseguiti nelle prime ore di degenza del paziente in ospedale dopo una breve preparazione ed esame preoperatorio. La preparazione all'intervento non deve superare le 4 - 6 ore e viene effettuata insieme all'anestesista e al terapista. L'indicazione per un'operazione di emergenza è la presenza di peritonite diffusa in un paziente.

2. Operazioni urgenti Dovrebbero essere presi in considerazione interventi chirurgici eseguiti entro le prime 24-48 ore dal ricovero in ospedale. Le indicazioni per la chirurgia urgente sono forme distruttive di colecistite rilevate durante l'ecografia primaria o che si sviluppano durante il follow-up. Le condizioni ottimali per l'attuazione tecnica di queste operazioni non sono più di 5 giorni, perché nei periodi successivi si sviluppano alterazioni infiltrative nella cistifellea e nel legamento epatoduodenale, che rendono difficile l'intervento chirurgico.

3. operazioni differite nella colecistite acuta, gli interventi dovrebbero essere presi in considerazione entro un periodo superiore a 3 giorni dopo l'effetto positivo del trattamento farmacologico e un esame clinico completo.

Tipi di intervento chirurgico:

- colecistostomia (intervento chirurgico: imposizione di una fistola esterna della colecisti; utilizzata nei casi di colecistite acuta quando le condizioni del paziente non consentono un intervento chirurgico più complesso)

– colecistectomia

- Colecistectomia laparoscopica

accesso chirurgico. Per l'accesso alla cistifellea e ai dotti biliari extraepatici, le più convenienti sono le incisioni nell'ipocondrio destro (Kocher, Fedorov). In alcuni casi, la laparotomia mediana superiore è accettabile.

Quando si esegue la colecistectomia mediante laparotomia, vengono utilizzati principalmente due metodi per rimuovere la cistifellea: dal collo e dal fondo. Si dovrebbe dare la preferenza alla colecistectomia della cervice con legatura separata dell'arteria cistica e del dotto cistico. La legatura dell'arteria cistica prima della mobilizzazione della cistifellea riduce significativamente la perdita di sangue. La legatura del dotto cistico impedisce la migrazione di piccoli calcoli dalla vescica ai dotti biliari. Dopo la rimozione della cistifellea e l'emostasi, il letto della colecisti viene attentamente esaminato e suturato con catgut con buon adattamento dei bordi della ferita epatica.

Con processi distruttivi purulenti della cistifellea, il suo letto non viene suturato. Dopo l'emostasi si porta al letto un drenaggio e, se necessario, un tampone.

La colecistectomia dal basso, di regola, è un'opzione di intervento forzato in presenza di un infiltrato nell'area del legamento epatoduodenale e del collo della cistifellea.

I risultati a lungo termine della colecistectomia nella colecistite acuta sono abbastanza favorevoli. Dopo 1, 5 - 2 mesi, nel 90-95% dei casi, i pazienti ritornano al lavoro e al regime alimentare precedenti. Questi termini sono significativamente ridotti quando la colecisectomia viene eseguita per via laparoscopica.

Colecistite cronica calcica (CAS), colecistopatia calcica, dolore biliare senza calcoli biliari

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Colecistite cronica (K81.1)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Colecistite cronica acalcola (non calcolosa).(HNKH) è una malattia infiammatoria della colecisti in assenza di colelitiasi colelitiasi - colelitiasi
associata a infiammazione cronica della parete della colecisti e disfunzione motoria delle vie biliari.

Nota 1
HNKH è un concetto clinico basato sul lungo decorso della malattia, sulla presenza di attacchi di coliche biliari e/o altri sintomi biliari in assenza di calcoli. Il confine tra HNKH e discinesia biliare La discinesia biliare è un complesso di disturbi del sistema biliare causati da una compromissione della funzione motoria della cistifellea e dei dotti biliari in assenza dei loro cambiamenti organici. I pazienti hanno una contrazione eccessiva o insufficiente della cistifellea
(GI) e/o spasmo dello sfintere di Oddi Spasmo dello sfintere di Oddi - una malattia manifestata da una violazione del tono dello sfintere del dotto biliare comune (CBD), del dotto pancreatico principale (MPD) o dello sfintere comune
è molto confuso e si basa su cambiamenti istologici nella parete della cistifellea e sulla contaminazione batterica della bile nell'HNKH.
Pertanto, la diagnosi di HNKH è estremamente difficile ed è più una diagnosi di esclusione. Ci sono opinioni secondo cui l'HNKH dovrebbe essere solo una diagnosi istologica, mentre clinicamente tutti i sintomi dovrebbero essere definiti con il termine "discinesia delle vie biliari".

Nota 2
Sono esclusi da questa sottosezione:
- tutti gli altri casi di colecistite non calcolosa (K81.-);
- disfunzione dello sfintere di Oddi ();

Colecistite calcolitica acuta e cronica (K80.-).

Periodo di flusso

Periodo minimo di incubazione (giorni): 90

Periodo massimo di incubazione (giorni): non specificato

La durata dei sintomi (che si verificano in modo intermittente) per stabilire una diagnosi clinica deve essere di almeno 3 mesi.

Classificazione

Non esiste una classificazione generalmente accettata della colecistite cronica non calcolotica.

Eziologia e patogenesi

L'eziologia e la patogenesi della colecistite cronica non calcolosa (CNC) non sono ben comprese.
Si ritiene che diversi fattori possano portare allo sviluppo di HNKH.

1. Cambiamenti nella composizione della bile. La bile cambia le sue proprietà e la sua reologia (diventa meno fluida), irrita la parete della cistifellea (GB), provocando la desquamazione dell'epitelio, la penetrazione della bile nello spessore della parete fino allo strato muscolare.
I cambiamenti nella composizione della bile sono principalmente associati ad un aumento della concentrazione di bilirubina, colesterolo, acidi biliari ed enzimi.

L'infezione può entrare nella cistifellea attraverso la bile comune e i dotti cistici dal tratto gastrointestinale (infezione ascendente). La diffusione dell'infezione dal duodeno al sistema biliare (biliare) è più spesso osservata con una ridotta funzione acidogena dello stomaco, insufficienza dello sfintere di Oddi e presenza di duodenite e duodenostasi.
Possibile diffusione verso il basso dell'infezione dai dotti biliari intraepatici.

Lo sviluppo del processo infiammatorio nella cistifellea è facilitato dai cambiamenti nelle proprietà chimiche della bile, dalla sensibilizzazione del corpo all'autoinfezione. I cambiamenti infiammatori cronici nella parete della cistifellea nella fase acuta possono essere di natura diversa: dalle forme catarrali a purulente (flemmone, flemmone-ulcerative e cancrenose).

La colecistite cronica è spesso accompagnata dal coinvolgimento nel processo patologico di altri organi digestivi (fegato, stomaco, pancreas, intestino), disturbi nervosi e cardiovascolari (le cosiddette "maschere cliniche" di HNKH).

3 . Discinesia delle vie biliari e degli sfinteri. Porta alla desincronizzazione del lavoro della cistifellea e ad un aumento della pressione intravescicale con lo sviluppo dell'ischemia della parete della colecisti.
Possibile disfunzione della colecisti è associata a basse concentrazioni di lipidi biliari nel contenuto del duodeno. Un'altra ipotesi considera i disturbi della motilità gastrointestinale come manifestazioni di una disordinazione generale del tratto gastrointestinale (con manifestazioni, ad esempio, sotto forma di sindrome dell'intestino irritabile).

4 . Aumento della resistenza del dotto biliare che ostacola il flusso della bile.

5.Ischemia cronica della parete della colecisti.

Istologicamente vengono rilevati fibrosi e segni di infiammazione cronica della parete della colecisti
- difetti epiteliali della mucosa si riscontrano nel 50-60% dei pazienti dopo colecistectomia eseguita per HNKH;
- l'ispessimento delle pareti delle arteriole è stato riscontrato nel 75% dei pazienti con HNKH;
- pareti ispessite della cistifellea (4 mm o più) - nell'80-85% dei pazienti con HNKH;
- La stasi biliare è stata riscontrata nel 60% dei pazienti con HNKH.

Le seguenti malattie sono state descritte come associate alla comparsa di HNKH:
- crioglobulinemia con grave vasculite;
- malattie granulomatose croniche;
- carcinoma renale dopo trattamento con sunitinib;
- traumi;
- Sindrome di Churg-Strauss La sindrome di Churg-Strauss è una forma di vasculite (una malattia caratterizzata da infiammazione dei vasi sanguigni). La sua principale differenza rispetto alle altre vasculiti è la presenza di una componente allergica pronunciata, danni ai vasi di piccole e medie dimensioni di vari organi (principalmente polmoni, reni, pelle) e la somiglianza della clinica con le manifestazioni cliniche dell'asma bronchiale
con danno al fegato;
- Mononucleosi infettiva;
- duodenite;
- epatite colestatica;
- poliarterite nodosa in pazienti con/senza sindrome di Sjögren;
- neoplasie della colecisti, che causano ristagno funzionale della bile;
- ischemia mesenterica cronica;
- virus dell'immunodeficienza umana (HIV), terapia antiretrovirale, sindrome da immunoricostituzione;
- patologia post-trapianto e disordini linfoproliferativi (PTLD);
- radioterapia;
- citomegalovirus;
- leucemia;
- lupus e sindrome da anticorpi antifosfolipidi;
- malaria;
- degenerazione grassa non alcolica del pancreas e steatopancreatite;
- malformazioni della colecisti;
- vasculite eosinofila.

Epidemiologia

Segno di prevalenza: comune

Rapporto tra i sessi (m/f): 0,5

Prevalenza. L'incidenza esatta non è nota. Si stima che circa il 10% di tutti i casi di colecistectomia endoscopica siano associati a HNKH.

Pavimento. Non sono disponibili dati precisi, ma la maggior parte degli studi suggerisce una predominanza di pazienti di sesso femminile.

Età. Per lo più le persone di età superiore ai 40 anni sono malate, anche se ci sono abbastanza casi di HNKH nella giovinezza e nell'infanzia.

Fattori e gruppi di rischio

Certamente non determinato.

Quadro clinico

Criteri clinici per la diagnosi

Dolore nell'ipocondrio destro; dolore epigastrico; dolore postprandiale; segno di Murphy positivo; intolleranza ai cibi grassi, piccanti e all'alcol; dispepsia; eruttazione; gonfiore; sensazione di pesantezza nella parte superiore dell'addome; dolore nella regione epigastrica

Sintomi, ovviamente

Il quadro clinico della colecistite cronica non calcolosa (CNC) è estremamente aspecifico ed è caratterizzato da un lungo decorso progressivo con periodiche riacutizzazioni.
Il modello della malattia è dominato da sindrome del dolore, che si verifica nella regione dell'ipocondrio destro, meno spesso - contemporaneamente (o addirittura prevalentemente) nella regione epigastrica. Spesso, in questo contesto, si verificano dolori crampi acuti dovuti ad un'esacerbazione dell'infiammazione nella cistifellea.

L'HNKH è caratterizzato da episodi ricorrenti di dolore biliare da moderato a grave nell'ipocondrio o nell'epigastrio destro Epigastrio - la regione dell'addome, delimitata dall'alto dal diaframma, dal basso da un piano orizzontale passante per una linea retta che collega i punti più bassi della decima costola.
durare per molte ore. Il dolore si manifesta e/o peggiora dopo aver mangiato cibi grassi e fritti, uova, cibi piccanti, vino e birra.

Il dolore può essere accompagnato da uno o più dei seguenti:
- nausea, vomito, costante sensazione di pesantezza nella parte superiore dell'addome;
- eruttazione, gonfiore;
- il dolore si manifesta dopo aver mangiato (dolore postprandiale);
- il dolore si manifesta di notte;
- Il dolore si irradia più frequentemente Irradiazione: la diffusione del dolore al di fuori dell'area o dell'organo interessato.
nella scapola destra, nella clavicola, nell'articolazione della spalla e nella spalla, meno spesso nell'ipocondrio sinistro;
- l'esacerbazione di un attacco doloroso è solitamente accompagnata da febbre, nausea, vomito, eruttazione, diarrea o diarrea alternata e costipazione, gonfiore, sensazione di amarezza in bocca e disturbi nevrotici generali.

Varietà di dolore in HNKH:
- parossistica intensa (colica epatica);
- meno intenso, costante, dolente;
- una combinazione di dolore parossistico con costante.

A volte il dolore si manifesta nella regione epigastrica, attorno all'ombelico, nella regione iliaca destra.
L'intensità del dolore dipende dal grado di sviluppo e localizzazione del processo infiammatorio, dalla presenza di spasmi dei muscoli della cistifellea e da malattie concomitanti. Ad esempio, con HNKH, manifestato da discinesia ipertensiva Discinesia è il nome generale dei disturbi degli atti motori coordinati (compresi gli organi interni), che consistono in una violazione della coordinazione temporale e spaziale dei movimenti e nell'intensità inadeguata delle loro componenti individuali.
, il dolore è solitamente intenso, parossistico e con discinesia ipotonica - meno intenso, ma più costante, tirante.

Con la pericolecistite si può osservare un dolore doloroso, quasi continuo La pericolecistite è un'infiammazione del peritoneo che ricopre le superfici inferiori posteriori e laterali della cistifellea e (o) il tessuto connettivo che separa la sua superficie anteroposteriore dal fegato
.
A volte la natura del dolore aiuta a riconoscere le malattie concomitanti degli organi adiacenti. Quindi, l'irradiazione del dolore nell'ipocondrio sinistro può essere osservata con cambiamenti patologici nel pancreas; il dolore nell'area corrispondente alla proiezione del duodeno è caratteristico della periduodenite Periduodenite - infiammazione del peritoneo che ricopre il duodeno e (o) dei tessuti adiacenti alla parete posteriore dell'intestino.
sviluppandosi sulla base della colecistite cronica.

Vomito non è un sintomo obbligatorio di HNKH e, insieme ad altri disturbi dispeptici, può essere associato non solo alla malattia di base, ma anche a patologie concomitanti: gastrite, pancreatite, periduodenite, epatite. Spesso nel vomito si trova una miscela di bile che diventa verde o giallo-verde.

Osservato debolezza, letargia, irritabilità, eccitabilità, disturbi del sonno.
A volte, quando la temperatura aumenta, si verificano brividi, che però più spesso sono un segno di colangite o colecistite acuta.

Palpazione
Un tipico sintomo palpatorio della colecistite cronica è il dolore nella zona della colecisti, soprattutto durante l'inspirazione. Spesso si avverte dolore anche alla percussione nell'ipocondrio destro, soprattutto al culmine dell'inspirazione, con protrusione dell'addome. Spesso il dolore alla palpazione della zona della colecisti viene rilevato maggiormente nella posizione seduta del paziente.
La palpazione della colecisti può essere ostacolata da uno strato di grasso eccessivamente spesso sulla parete anteriore dell'addome, da muscoli addominali molto sviluppati e da una posizione atipica della colecisti.
Con la colecistite cronica a lungo termine, la cistifellea può ridursi a causa dello sviluppo del tessuto connettivo e in questo caso, anche con la colecistite purulenta, non può essere palpata.

In generale, il quadro clinico dell'HNKH non ha caratteristiche specifiche e non consente di distinguere con sicurezza tra lesioni calcolitiche e calcolitiche senza metodi di ricerca speciali.

Diagnostica

La colecistite cronica non calcolotica (CNC) è più una diagnosi di esclusione.

Si sospetta HNKH quando si combinano i seguenti segni:
- dolore all'ipocondrio destro (a volte di carattere postprandiale);
- test di laboratorio senza deviazioni significative;
- mancanza di pietre Calcoli: calcoli, formazioni dense presenti negli organi addominali e nei dotti escretori delle ghiandole umane.
nelle vie biliari (secondo ecografia e TC);
- segni di infiammazione della parete della cistifellea (secondo gli ultrasuoni).

Viene eseguita una scansione HIDA per confermare la diagnosi di CKD. Scansione HIDA (scansione dell'acido imminodiacetico epatobiliare) - scansione di radioisotopi con derivati ​​dell'acido imminodiacetico marcati con tecnezio
.

Ricerca strumentale

1. Scintigrafia epatobiliare(HIDA) è il metodo principale per valutare la funzione della cistifellea (GB), il suo valore è particolarmente elevato quando si eseguono test aggiuntivi con colecistochinina o cibi grassi.
Una diminuzione della frazione di eiezione della colecisti inferiore al 35% è un segno diagnostico della sua disfunzione.
La sensibilità e la specificità del metodo è superiore al 70%, il valore predittivo positivo è superiore al 90%. Va tenuto presente che la sensibilità e la specificità dello studio variano a causa dei diversi metodi di attuazione (diversi tassi di somministrazione della colecistochinina, diverse norme sulla frazione di eiezione, ecc.).

2. ultrasuoni della colecisti può talvolta rivelare un ispessimento della parete della colecisti, l'assenza di calcoli Calcoli: calcoli, formazioni dense presenti negli organi addominali e nei dotti escretori delle ghiandole umane.
nella cistifellea e nelle vie biliari, bile iperecogena.
L'ecografia è utile anche nella diagnosi differenziale. I risultati degli ultrasuoni, di regola, con HNKH sono abbastanza normali.
L'ecografia del quadrato superiore destro dell'addome rivela anomalie della colecisti, presenza o assenza di calcoli, ispessimento della parete, presenza di liquido attorno alla colecisti (pericolecistite), formazione di fegato.
La dilatazione dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici suggerisce un'ostruzione delle vie biliari dovuta alla presenza di un calcolo, di una stenosi o di una neoplasia.
In alcuni casi, dopo aver determinato il volume della cistifellea a stomaco vuoto in modalità 3D, viene utilizzato il metodo di stimolazione con una colazione coleretica standard, seguita da una valutazione della frazione di eiezione della colecisti. È considerata una violazione ridurre il volume della cistifellea di meno di un terzo.
Il metodo richiede un'attenta preparazione del paziente, attrezzature di livello professionale e un medico altamente qualificato, ma anche se queste condizioni sono soddisfatte, ha una bassa sensibilità.

3. TAC raramente utile nella diagnosi delle colecistopatie acalcolose. Tuttavia, questo metodo aiuta ad escludere (se indicato) altre malattie e viene utilizzato principalmente a scopo di diagnosi differenziale.

4. Colescintigrafia con cibi grassi. Il metodo è usato relativamente raramente. Si stima la frazione di eiezione. Normalmente è superiore al 50%.

Ulteriori ricerche:
1. ECG ECG - Elettrocardiografia (metodo di registrazione e studio dei campi elettrici generati durante il lavoro del cuore)
.
2. FGDS FGDS - fibrogastroduodenoscopia (esame strumentale dell'esofago, dello stomaco e del duodeno mediante endoscopio a fibre ottiche)
.
3.ERCP ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica
.
4. Colecistografia in vari modi.
5. Sondaggio duodenale cieco (con lo sviluppo di metodi di radiodiagnostica, le indicazioni per questo metodo diagnostico sono significativamente diminuite).

Diagnostica di laboratorio

Non esistono esami di laboratorio in grado di confermare la diagnosi di colecistite cronica non calcolotica al di fuori della fase acuta.

Nota. I casi di colecistite cronica in fase acuta sono codificati nella sottovoce "Colecistite acuta con colecistite cronica" - K81.2.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della colecistite cronica non calcolosa (CNC) va posta con numerose malattie caratterizzate da:
- dolore cronico nel quadrante superiore destro dell'addome, nell'epigastrio, vicino all'ombelico, nonché dolore addominale migratorio cronico e dolore postprandiale di varia localizzazione;
- dispepsia (gonfiore, eruttazione, nausea, feci irregolari);
- segni di violazione del passaggio della bile;
- segno di Murphy positivo;
- cambiamenti nella cistifellea, rilevati mediante imaging.

Malattie, con cui molto spesso è necessario differenziare HNKH:
- colecistite calcolotica cronica con e senza ostruzione;
- colangite;
- esacerbazione di HNKH;
- tumori della zona epatobiliare;
- pancreatite cronica;
- gastrite e duodenite;
- sindrome dell'intestino irritabile;
- ernia interna senza cancrena.

Complicazioni

La principale complicanza della colecistite cronica non calcolosa è la formazione di calcoli biliari.
La malattia può peggiorare con lo sviluppo di un quadro di colecistite acuta non calcolosa, periviscerite, può portare allo sviluppo di pancreatite. Pancreatite: infiammazione del pancreas
, epatite reattiva.

Cure all'estero

La colecistite è un processo infiammatorio che si manifesta nella parete della colecisti di varia gravità, con il possibile sviluppo di alterazioni della funzione tonico-motoria e la formazione di calcoli.

Classificazione
1. Colecistite acuta
Dalla presenza o assenza di calcoli nella cistifellea:
- colecistite calcolotica acuta;
- colecistite acuta calcolotica.

Secondo la forma dell'infiammazione:
- catarrale;
- distruttivo: con formazione di flemmone, cancrenoso (perforativo).

Per decorso clinico:
- semplice;
- complicato:
peritonite biliosa o purulenta;
ostruzione del collo della cistifellea o del dotto cistico;
ascesso perivescicale;
perforazione della parete della cistifellea;
colangite settica;
ascesso epatico;
pancreatite acuta;
insufficienza epatico-renale;
fistola biliare interna;
ittero ostruttivo.

2. Colecistite cronica
Colecistite cronica calcolitica
Per gravità:
- leggero;
- media;
- difficile.

Fase del processo:
- esacerbazione;
- attenuazione dell'esacerbazione;
- remissione.

Stato funzionale della cistifellea:
- discinesia biliare di tipo ipertonico-ipercinetico;
- discinesia biliare di tipo ipotonico-ipocinetico;
- assenza di discinesia biliare;
- Cistifellea disabilitata.

Colecistite calcolotica cronica
- forma latente (portatore di pietra);
- colecistite calcolotica ricorrente.

Eziologia e patogenesi
Le cause più comuni di colecistite acuta sono l'infezione della cistifellea, la formazione di calcoli nella cistifellea, che porta a difficoltà nel deflusso della bile. Inoltre, la causa del disturbo del deflusso può essere un attorcigliamento del dotto della cistifellea o il suo restringimento, derivante da un processo infiammatorio a lungo termine, dalla pressione di una neoplasia nel condotto stesso o negli organi vicini.

Colecistite acuta
Clinica
Una manifestazione tipica della colecistite acuta è il dolore localizzato sotto la costola destra con diffusione alla regione sottoscapolare destra, spalla destra, regione epigastrica. Le manifestazioni del dolore sono spesso associate all'assunzione di cibi grassi e fritti, all'uso di bevande alcoliche. La loro intensità varia da un dolore grave (il più delle volte) a un dolore sordo, insignificante. Le manifestazioni del dolore aumentano con lo sviluppo del processo infiammatorio.

Il vomito, che si verifica, di regola, al culmine della sindrome del dolore, non porta ad un miglioramento delle condizioni generali, c'è un sapore di amarezza e secchezza in bocca.
Quando si esamina il paziente, si osserva un pallore pronunciato della pelle, a volte con una tinta itterica. Durante i periodi di aumento dei sintomi del dolore, i pazienti diventano irrequieti, spesso cambiano la posizione del corpo.
Durante la palpazione dell'addome, i muscoli sono tesi, a volte è possibile palpare la cistifellea dolorosa, che viene compattata e ingrandita.
I seguenti sintomi sono patognomonici della colecistite acuta: Kerr, Murphy, Ortner, de Mussy-Georgievsky.
Nelle prime ore della malattia, la temperatura corporea è spesso normale o subfebbrile. Se si uniscono complicazioni, la temperatura corporea sale a 39 gradi. Celsius e superiori.

Gli indicatori di laboratorio per la colecistite acuta sono di secondaria importanza e di solito indicano segni di un processo infiammatorio nel corpo.
La principale diagnosi strumentale della colecistite acuta è l'ecografia. L'identificazione di 3 segni ecografici: cistifellea ingrossata, parete della colecisti ispessita, contorni irregolari ed eterogenei della colecisti con elevata precisione consentono di confermare la colecistite acuta.

Trattamento
Trattamento non chirurgico la colecistite acuta ha i seguenti obiettivi:
- fornire alla colecisti riposo funzionale (riposo a letto, fame durante il giorno);
- ripristino dei liquidi persi dall'organismo (soluzioni saline, soluzione di glucosio al 5%);
- eliminazione del sintomo doloroso (i FANS, nei casi più gravi, vengono utilizzati il ​​blocco del legamento rotondo del fegato);
- rimozione dello spasmo della muscolatura liscia delle vie biliari;
-terapia antibatterica (cefalosporine di 3a generazione, fluorochinoloni).

Chirurgia la colecistite acuta è prescritta per:
- la presenza di sintomi di peritonite diffusa;
- lo sviluppo di colecistite ostruttiva, ispessimento della parete della colecisti di 9 mm o più, contorno irregolare e determinazione delle pareti multistrato della cistifellea;
- formazione di ascessi ed empiema.
Il trattamento chirurgico non viene utilizzato quando il paziente rifiuta, in uno stato di agonia o di preagonia.

Prevenzione

Se vengono rilevati calcoli nella cistifellea, la comparsa di sintomi clinici della malattia, è necessario considerare la possibilità di una colecistectomia in modo pianificato per prevenire lo sviluppo di colecistite acuta.

Previsione
Nell'80% dei casi, con il decorso naturale della colecistite acuta dovuta alla presenza di calcoli, si verifica un recupero indipendente, ma nel 30% dei casi si sviluppa una nuova esacerbazione. Nel 20% dei casi si sviluppano complicazioni potenzialmente letali. La mortalità nella colecistite complicata raggiunge il 60%. La mortalità nella colecistite calcolosa è 2 volte superiore rispetto alla colecistite calcolitica; la cancrena e la rottura della cistifellea sono più comuni.

Colecistite cronica
Patogenesi
Il graduale sviluppo della colecistite cronica è inizialmente dovuto a disturbi funzionali dell'apparato neuromuscolare e all'ipo- o atonia emergente. La microflora penetrata nella cistifellea contribuisce al verificarsi di un processo infiammatorio nella mucosa, che si diffonde gradualmente agli strati rimanenti della cistifellea con la formazione di infiltrati e escrescenze del tessuto connettivo. Il coinvolgimento nel processo infiammatorio della membrana sierosa dell'organo porta alla formazione di aderenze con gli organi vicini.

Clinica
La colecistite cronica è caratterizzata da un lungo decorso con periodi alternati di esacerbazione e remissione.
Un sintomo doloroso caratteristico si avverte nell'ipocondrio destro ed è direttamente correlato all'attività del processo infiammatorio. Il dolore può diffondersi nell'area della scapola destra, della clavicola, della spalla e, di norma, si verifica o si intensifica quando si devia dalla dieta.

I pazienti lamentano eruttazione amara, amarezza in bocca, sensazione di pesantezza e pienezza nella regione epigastrica, nausea e vomito. Il vomito contiene una miscela di bile e muco in grandi quantità. La temperatura corporea può corrispondere a indicatori subfebbrili.
Il dolore è determinato dalla palpazione dell'ipocondrio destro.

Diagnostica di laboratorio e strumentale effettuato, come nella colecistite acuta. Un ispessimento della parete della colecisti superiore a 4 mm durante l'ecografia è un segno di colecistite cronica. Gli indicatori di laboratorio confermano la presenza di un processo infiammatorio, ma possono anche rientrare nel range di normalità (a seconda della gravità del processo infiammatorio e della reattività generale dell'organismo).

Diagnosi differenziale la colecistite acuta e cronica si effettua con ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, pancreatite, appendicite, polmonite del lobo inferiore destro, colica renale, ostruzione intestinale acuta, infarto miocardico acuto, neoplasie della cavità addominale.

Trattamento
Nel trattamento della colecistite cronica, un ruolo importante è dato dall'osservanza di una dieta terapeutica, con l'aiuto della quale si dovrebbe prevenire la ritenzione del contenuto nella cistifellea e la riduzione dei processi infiammatori.
Il consumo dovrebbe avvenire in piccole porzioni con una frequenza di assunzione di almeno 6 volte al giorno. Si consigliano varietà a basso contenuto di grassi di pesce e carne in forma bollita o in umido, cereali, insalate di verdure con olio vegetale.

La prognosi è solitamente favorevole. Il deterioramento si verifica durante una riacutizzazione. L'efficienza durante i periodi di remissione viene mantenuta.

Prevenzione
È necessario aderire a una dieta: evitare cibi grassi, cibi contenenti colesterolo, smettere di bere alcolici. Vengono mostrate l'attività motoria, l'igiene dei focolai di infezione. Inoltre è obbligatorio effettuare il trattamento anti-ricadute almeno 3 volte l'anno.

Colecistite cronica (XX)- una malattia infiammatoria cronica della parete della colecisti, in alcuni casi associata alla formazione di calcoli al suo interno.

Eziologia della colecistite cronica: infezione batterica (dalla flora patogena condizionale - streptococchi, Escherichia alla flora patogena - Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Salmonella), meno spesso - protozoica (giardiasi, opisthorchiasis, ascariasis) o infezione virale che entra nella cistifellea per via ematogena, linfogena o di contatto contro il contesto d'azione dei fattori predisponenti (obesità, sedentarietà, abuso di cibi grassi).

Ci sono XX calcolati e XX calcolati.

Manifestazioni cliniche della colecistite cronica:

1) sindrome del dolore- il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro, meno spesso nella regione epigastrica, quasi sempre si irradia verso l'alto - alla scapola destra, alla clavicola, alla spalla, alla metà destra del collo, si verifica o si intensifica dopo una violazione della dieta (mangiare cibi grassi, uova , bevande fredde e gassate, ipotermia ecc.), periodici stiramenti o dolori con XX calcolosi oppure acuti, lancinanti, intensi, fino a insopportabili con XX calcolosi (coliche epatiche)

Palpazione: dolore nell'ipocondrio destro + una serie di sintomi dolorosi:

a) Segno di Kehr- dolore con pressione nella proiezione della cistifellea

b) Segno di Murphy- un forte aumento del dolore durante la palpazione della cistifellea durante l'ispirazione

c) Sintomo di Grekov-Ortner- dolore quando si picchietta lungo l'arco costale a destra

d) Sintomo di Mussi-Georgievskij (sintomo frenico)- dolore quando si preme sul nervo frenico destro tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro.

2) sindrome dispeptica- eruttazione con amarezza o sapore costantemente amaro in bocca, sensazione di pienezza nella parte superiore dell'addome, gonfiore, disturbi delle feci, nausea, vomito di bile (raramente)

3) sindrome da intossicazione infiammatoria- un aumento della temperatura ai numeri subfebrilari (non superiore a 38 ° C) - si verifica più spesso con un'esacerbazione di XX.

Diagnosi di colecistite cronica:

1. L'ecografia è il metodo principale per fare una diagnosi; caratterizzato da un ispessimento della parete della vescica superiore a 3 mm (nella norma - fino a 3 mm), un aumento delle dimensioni della vescica stessa, il rilevamento di calcoli nel suo lume.

2. Colecistografia: si somministra un mezzo di contrasto (bilignost, bilitrast) per via orale o endovenosa, quindi si scattano una serie di immagini dopo 15, 30, 45 minuti; permette di vedere dal contrasto il grado di svuotamento, per determinare lo stato della funzione escretoria e contrattile della colecisti.

3. Ricerca di laboratorio:

a) KLA: leucocitosi, VES accelerata (con esacerbazione del processo)

b) sondaggio dudodenale ed esame della bile: la porzione C (cistica) è torbida, al microscopio si notano molti leucociti, epitelio desquamato, cristalli di sale.

Trattamento della colecistite cronica:

1) dieta - tabella numero 5 (limitazione degli ingredienti grassi e piccanti)

2) durante l'esacerbazione - AB che penetra nella bile (eritromicina 0,25 g 4 volte al giorno, ampicillina 0,5 g 4 volte al giorno, oxacillina 0,5 g 4 volte al giorno, tetracicline 0,25 g 4 volte al giorno)

3) antispastici (in alcuni casi con analgesici): no-shpa, papaverina, platifillina, baralgin (analgesico + antispasmodico) 2-5 ml / m 2-3 volte al giorno.

4) terapia coleretica per accelerare il passaggio della bile, migliorare il drenaggio: colecinetici (solfato di magnesio, sorbitolo, xilitolo) e coleretici (acido diidrocolico, allocolo, colenzima).

N.B. Con XX calcolati, la nomina di farmaci coleretici è controindicata, perché. ciò può provocare il blocco dei dotti biliari da parte di un calcolo e una forte esacerbazione del processo.

5) con lo sviluppo della colecistite calcolosa - trattamento chirurgico (colecistectomia laparoscopica)

6) fisioterapia: in fase di subsidenza - procedure termali (applicazioni di ozocerite e fango)

Osservazione dispensaria: 2 volte l'anno con esami clinici generali di laboratorio ed ecografia 1 volta l'anno.

ITU: lieve esacerbazione della LN non accompagnata, con esacerbazione moderata e grave, la LN totale varia da 12 a 22 giorni. Riabilitazione: dieta, misure generali di rafforzamento.

La colecistite acuta è una malattia infiammatoria acuta della cistifellea, che si verifica, di regola, con un'improvvisa violazione della circolazione biliare a causa del blocco della cistifellea. Spesso ci sono processi distruttivi nella parete della vescica. Nella maggior parte dei pazienti è associata a colelitiasi (GSD). La colecistite acuta si sviluppa spesso sullo sfondo dell'infiammazione cronica della cistifellea. La colecistite acuta può essere considerata una complicazione acuta delle malattie croniche della cistifellea, molto spesso - colelitiasi.

Spesso è fondamentale per il paziente che il medico riconosca tempestivamente lo sviluppo di questa particolare complicanza e non la consideri come un'esacerbazione della colecistite calcolotica cronica. La colecistite acuta cronica è una malattia infiammatoria che colpisce le pareti della cistifellea principalmente nella regione cervicale, che di solito si verifica con una violazione della circolazione biliare. La durata della malattia è superiore a 6 mesi. La colecistite calcolotica cronica è una malattia infiammatoria che colpisce le pareti della cistifellea associata alla presenza di calcoli al suo interno.

La durata della malattia è superiore a 6 mesi. Una esacerbazione della colecistite calcolotica cronica è un'esacerbazione di una malattia infiammatoria della cistifellea associata alla presenza di calcoli al suo interno, che di solito si verifica senza disturbi acuti della dinamica della bile e sempre senza processi distruttivi nella parete della colecisti. Nelle forme latenti di colelitiasi (portatore di calcoli), i calcoli che giacciono liberamente nel lume della vescica non causano cambiamenti infiammatori nelle pareti e disturbi nella circolazione della bile.

Eziologia

I calcoli si sviluppano principalmente e quasi esclusivamente nella cistifellea. La formazione di calcoli nel dotto biliare comune invariato (intatto) è molto rara. L'eccesso di cibo e l'inattività fisica svolgono un ruolo importante nello sviluppo di malattie delle vie biliari e della vescica. La colecistite (soprattutto i calcoli) è più comune nelle persone obese. Il fattore predisponente è il consumo eccessivo di carne e grassi animali. Con una dieta vegetariana, la colecistite e la colelitiasi sono meno comuni. Le cause dello sviluppo dei calcoli sono il ristagno della bile, un cambiamento nella sua composizione (discolia) e processi infettivi e infiammatori nei dotti biliari e nella vescica. Negli ultimi decenni si sono affermate idee sulla produzione della bile come un processo secretorio complesso, in cui l'epatocita gioca un ruolo decisivo. La formazione di micelle biliari difettose, in cui è presente una quantità eccessiva di colesterolo e un contenuto ridotto di fosfolipidi e acidi biliari, crea i prerequisiti per la formazione di calcoli: la bile diventa litogenica. In questo modo si formano le pietre più comuni: il colesterolo. È stato espresso un parere sulle malattie iatrogene della colecisti e delle vie biliari. Una dieta ricca di grassi e una modalità motoria limitata contribuiscono ad aumentare la litogenicità della bile. La vagotomia (violazione del normale svuotamento della vescica), la resezione dell'intestino tenue distale (violazione della circolazione epato-intestinale degli acidi biliari), così come le legature del dotto biliare comune, sono spesso fattori che contribuiscono allo sviluppo della colelitiasi . L'insorgenza della colelitiasi può essere facilitata anche da farmaci a lungo termine (contraccettivi orali, ecc.). I calcoli pigmentati più rari si formano solitamente a causa dell'emolisi o del metabolismo alterato dei pigmenti biliari, in particolare nei pazienti con anemia emolitica, cirrosi epatica, iperbilirubinemia enzimatica, ecc. In molti casi, lo sviluppo della colecistite calcolitica è preceduto da colecistite calcarea, che interrompe il normale svuotamento della cistifellea. A sua volta, l'infezione sembra svolgere il ruolo principale nello sviluppo della colecistite acuta. Di solito l'agente infettivo entra nella colecisti per via ematogena e linfogena, meno spesso per via ascendente, cioè dal duodeno. In particolare, abbiamo osservato nelle donne i primi segni di colecistite calcarea dopo 3-6 mesi. dopo annessite acuta e in entrambi i sessi - dopo 3-6 mesi. dopo appendicite acuta, grave intossicazione alimentare, ecc. Cause più rare di colecistite acuta sono lesioni, sepsi, ustioni. Di grande importanza è anche il danno alla parete della cistifellea da parte degli enzimi pancreatici che vi arrivano a causa dell'aumento della pressione nell'ampolla del dotto biliare comune. Tali forme di colecistite sono enzimatiche. Ci è capitato di osservare solo un caso di decorso grave di tale colecistite in un paziente affetto da cirrosi epatica alcolica e pancreatite cistica. Ha sviluppato colecistite enzimatica, complicata da piccole perforazioni multiple della parete della cistifellea. La causa immediata della morte è stata la peritonite purulenta. Una certa importanza è attribuita anche ai disturbi circolatori della parete della vescica, osservati in individui con gravi lesioni aterosclerotiche delle arterie della vescica, meno spesso nelle malattie vascolari sistemiche (periarterite nodale, ecc.). Nelle persone con colecistite traumatica, anche la componente vascolare gioca un ruolo importante nello sviluppo della malattia. La colecistite acuta acuta relativamente rara è associata, di regola, a disturbi circolatori nella parete vescicale o al reflusso degli enzimi pancreatici nella cistifellea. Nei pazienti con colecistite, dalle pareti della cistifellea e direttamente dalla bile della colecisti vengono seminati Escherichia, Proteus, Streptococco, Stafilococco, ecc .. Di norma viene seminata una monocoltura patogena o condizionatamente patogena. Spesso la bile di una vescica infiammata non favorisce affatto la crescita microbica. Nel frattempo, nella bile ottenuta dal duodeno in pazienti con colecistite acuta e cronica, la flora batterica è quasi sempre seminata e ha, di regola, un carattere combinato. La colecistite acuta e cronica differiscono poco l'una dall'altra dal punto di vista eziologico. Hanno molto in comune nella patogenesi. Tuttavia, ci sono anche differenze significative. La colecistite acuta è solitamente associata a una violazione acuta della dinamica della bile. Attualmente questo elemento patogenetico è generalmente riconosciuto. È apparso anche il termine: "colecistite acuta ostruttiva". Di solito, si verifica una violazione acuta della dinamica della bile sotto forma di blocco della vescica a causa dell'incuneamento di una pietra nel collo della cistifellea o nel dotto cistico. Forse, il fenomeno fondamentale per la colecistite acuta si sviluppa per la seconda volta: un pronunciato processo infiammatorio (infiammatorio-distruttivo) della parete della vescica, uno dei cui riflessi è un significativo ispessimento delle sue pareti, rilevato dagli ultrasuoni. Con il blocco acuto della cistifellea, la colecistite acuta non si sviluppa sempre. Con un breve blocco di una vescica non infetta, di regola, si verifica solo un attacco di colica della cistifellea. Nella maggior parte di questi pazienti, la dinamica della bile viene ripristinata abbastanza rapidamente, poiché il calcolo ritorna nella cavità vescicale o prolassa nel dotto biliare comune. In una minoranza, anche le coliche regrediscono rapidamente, tuttavia persiste la violazione dei calcoli e quindi il blocco della vescica. Forse in questi casi c'è una violazione incompleta della dinamica della bile nella zona di violazione del calcolo. Nei pazienti con un breve attacco di colica della colecisti, secondo i dati ecografici, non si sviluppano segni pronunciati di colecistite acuta e, in particolare, non si registra alcun ispessimento significativo delle pareti della vescica. Pertanto, si dovrebbe distinguere tra la migrazione semplice dei calcoli, accompagnata da coliche della colecisti, e la migrazione complicata dei calcoli, che porta alla colecistite acuta. Le differenze patogenetiche nell'esacerbazione della colecistite calcolotica cronica consistono principalmente nell'assenza di una violazione acuta della dinamica biliare, nello sviluppo più lento del processo infiammatorio e nel processo infiammatorio meno intenso nella parete vescicale, il che è confermato, in particolare, dal suo minore ispessimento, minore diminuzione dell'ecogenicità e minore perdita di chiarezza dei contorni secondo i dati ecografici. . Caratteristiche della patogenesi della colecistite calcarea. Ci sono 3 fasi nello sviluppo di questa malattia. Stadio I. Con l'aiuto dell'esame radiopaco e degli ultrasuoni, viene registrata una lieve e non permanente violazione dell'evacuazione della bile (svuotamento della vescica). La vescica non differisce per forma e dimensione da quella normale, tuttavia i cambiamenti patologici nel collo della vescica sono abbastanza distinti. Fase II. Le violazioni dell'evacuazione della bile sono espresse chiaramente e costantemente. La bolla ha spesso una forma sferica, di dimensioni leggermente ingrandite. Anche i cambiamenti nel collo della vescica sono chiaramente espressi. Fase III. C'è una violazione costante e significativa dell'evacuazione della bile. L'area della sua immagine planare è notevolmente aumentata. I cambiamenti nel collo sono chiaramente espressi.

Epidemiologia

Le malattie della cistifellea e delle vie biliari sono una patologia comune degli organi interni. La GSD colpisce fino al 10% della popolazione adulta nei paesi sviluppati. Il numero di pazienti affetti da malattie delle vie biliari è almeno il doppio del numero di persone affette da ulcera peptica. Negli ultimi anni, l'incidenza della colecistite acuta nel paese è aumentata di 5 volte. Ogni anno vengono sottoposte a colecistectomia da 350.000 a 500.000 persone, il tasso di mortalità è vicino all'1,5%. La mortalità relativamente bassa è stata raggiunta in parte grazie all'esecuzione relativamente precoce della maggior parte degli interventi in modo pianificato, senza una pronunciata esacerbazione della colecistite. Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa 1 milione di nuovi casi di colelitiasi, di cui quasi 80.000 (8%) presentano calcoli nel dotto biliare. Per fare un confronto, notiamo che ogni anno vengono diagnosticate circa 25.000 nuove malattie del carcinoma del pancreas, la metà delle quali si manifesta con ittero. Inoltre si stanno identificando 7.000-8.000 nuovi casi di carcinomi delle vie biliari, accompagnati anche da ittero. Nell'80-85% dei pazienti affetti da colelitiasi nei paesi sviluppati, vengono rilevati calcoli di colesterolo. Contengono oltre il 60% di colesterolo. Nel restante 20-15% dei pazienti vengono rilevati calcoli pigmentati. Spesso si sviluppano sullo sfondo dell'anemia emolitica e falciforme, della cirrosi epatica e dell'iperbilirubinemia enzimatica. Per molto tempo, la questione dell'isolamento della colecistite acuta è rimasta poco chiara. Attualmente la maggior parte delle questioni controverse sono state risolte e questa forma nosologica ha acquisito i diritti di cittadinanza. La colecistite calcarea è più comune in giovane età, la calcolosi - nella mezza età e negli anziani e con ogni decennio di vita aumenta la frequenza della colecistite calcolotica. Nella popolazione i portatori di calcoli sembrano essere riscontrati molto più spesso rispetto ai pazienti con forme attive di colelitiasi. Se riassumiamo i dati della letteratura e le nostre stesse osservazioni, negli ospedali gastroenterologici con profilo terapeutico, i pazienti con varie malattie della colecisti e dei dotti vanno dal 6 al 30%. Questi pazienti si riscontrano nel 60-70% delle colecistiti calcolitiche, delle loro complicanze e conseguenze (inclusa la sindrome postcolecistectomia), nel 20-30% delle colecistiti calcolitiche e nel 5-10% delle malattie funzionali e rare della colecisti e dei dotti. Secondo alcuni dati, nell'ospedale gastroenterologico, la colelitiasi è rappresentata dalle seguenti opzioni cliniche: colecistite cronica calcolitica (cioè forme attive di colelitiasi) - 65%, forme latenti (portatori di calcoli) - 15%, sindrome postcolecistectomia - 20%.

Clinica

Per stabilire una diagnosi preliminare, vengono utilizzati metodi a raggi X, ultrasuoni e anche radionuclidi per studiare la cistifellea e i dotti biliari. I vantaggi della radiografia semplice delle vie biliari includono l'accessibilità e la semplicità. Lo studio è controindicato in gravidanza.

Nonostante la mancanza di contenuto informativo, questo metodo rivela calcoli intensamente calcificati (circa il 10-20% di tutti i calcoli), nonché malattie rare: "bile calcarea", vescica "di porcellana", colecistite "enfisematosa", ecc. Durante l'esecuzione orale colecistografia il paziente assume 14 ore prima dello studio 4-6 g di un mezzo di contrasto (colevid, iopagnost, ecc.

), dopo di che muore di fame. Lo studio viene effettuato al mattino a stomaco vuoto, sia in posizione supina che in piedi.

Nei casi di contrasto alla colecisti si utilizza una colazione di prova (uova, ecc.) per chiarire lo stato della funzione di evacuazione.

I vantaggi del metodo includono la sua accessibilità, gli svantaggi sono la scarsa visualizzazione della cistifellea, che raggiunge il 40-45% con forme attive di colelitiasi. Tuttavia, una scarsa visualizzazione della cistifellea può essere associata non solo a una ridotta pervietà del dotto cistico e del collo, ma anche a iperbilirubinemia, malassorbimento nell'intestino tenue (diarrea), compromissione della funzione escretoria del fegato.

Tutti i casi di scarsa visualizzazione della bolla sono considerati il ​​risultato di uno studio tecnicamente difettoso. L'ipotesi in questi casi di “cistifellea disabilitata” è considerata non valida.

Può essere eseguito solo sulla base della colografia endovenosa nei casi in cui è visualizzato il dotto biliare comune, ma non la vescica. Con una buona visualizzazione della colecisti, l'identificazione dei calcoli della colecisti è possibile nell'80-85% dei pazienti.

In questi pazienti lo studio dà un'idea del volume della vescica, delle sue anomalie. Con l'olografia endovenosa con l'introduzione di agenti di contrasto contenenti iodio, sono possibili reazioni allergiche, fino al collasso.

A questo proposito, i mezzi di contrasto devono essere somministrati in presenza di un medico, avendo a portata di mano una siringa sterile e una fiala con prednisolone. 30 minuti dopo la somministrazione di 40 ml di una soluzione al 5% di bilignost, vengono esaminati i grandi dotti biliari e dopo 60 minuti la cistifellea.

I vantaggi della colografia endovenosa includono la sua bassa invasività. Se non è possibile utilizzare altri tipi di colografia diagnosticamente più efficaci, la colografia endovenosa conserva il suo valore.

Tuttavia, la visualizzazione del dotto biliare comune è spesso scarsa. La cistifellea viene solitamente vista meglio che con la colecistografia orale.

Le controindicazioni (ad eccezione della gravidanza e dell'intolleranza allo iodio) comprendono l'iperbilirubinemia superiore a 50-60 µmol/l. I calcoli del dotto biliare comune vengono rilevati solo nel 60% dei pazienti.

Gli ultrasuoni consentono, senza preparazione particolare, di determinare la forma e le dimensioni della cistifellea, lo spessore delle sue pareti, nonché di identificare calcoli, tumori e colesterosi della parete della vescica. La maggior parte delle pietre fornisce una traccia ultrasonica, un'"ombra" visibile dietro la pietra.

Con l'aiuto degli ultrasuoni, i calcoli nella cistifellea vengono rilevati nel 95-96% dei pazienti affetti da questa malattia. Nell'1-2% dei casi si notano risultati falsi positivi.

L'affidabilità di questi studi è stata monitorata durante le operazioni. L'efficacia della tecnica nel rilevare calcoli e stenosi incomplete del dotto biliare comune è molto inferiore (meno dell'80%).

I vantaggi del metodo comprendono l'intensità del lavoro relativamente bassa e la velocità di esecuzione, nonché la possibilità di esame simultaneo dei dotti biliari, del fegato, delle vie biliari e del pancreas. I risultati non dipendono dal livello di iperbilirubinemia.

Gli ostacoli relativi alla performance qualitativa dello studio sono i gas nell'intestino, l'obesità grave, l'ascite e la presenza di bario nell'intestino. Il metodo è più efficace nell'identificare i calcoli della cistifellea.

L'ecografia è necessaria anche nel sospetto di ittero subepatico (ostruttivo). Gli svantaggi del metodo includono la scarsa visualizzazione della parte distale del dotto biliare comune.

La colescintigrafia con radionuclidi (scintigrafia con radionuclidi del sistema epatobiliare) viene eseguita utilizzando derivati ​​dell'acido imminodiacetico marcati con 99Tc (Ida, Khida, ecc.).

La visualizzazione della colecisti si ottiene anche in caso di ittero relativamente lieve (il livello di bilirubina non è superiore a 126-210 µmol/l). Il colescintigramma è solitamente di bassa risoluzione: i dettagli della vescica e dei dotti sono spesso scarsamente visibili.

Il vantaggio principale del metodo è un'indicazione precisa del blocco della vescica, ampiamente utilizzato nella diagnosi della colecistite acuta. Passiamo a una diagnosi preliminare completa delle principali malattie.

Colecistite acuta. Un attacco di dolore di solito inizia all'improvviso e un paziente attento può spesso nominare i minuti in cui è comparso il dolore.

La seconda caratteristica del dolore è la sua intensità, la terza caratteristica è "l'insolito". Il paziente dice spesso: "Non ho mai provato un dolore simile prima".

Il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro, talvolta nell'epigastrio. Spesso si irradia alla spalla destra, alla clavicola, alla scapola, meno spesso al cuore.

Lo spostamento del dolore durante un attacco alla regione epigastrica indica talvolta la migrazione di un calcolo nel dotto biliare comune. Di solito un paziente con colecistite acuta giace immobile a letto, cambiando attentamente la posizione del corpo.

Il dolore aumenta con l'ispirazione profonda, talvolta accompagnato da nausea o vomito. Nelle prime ore della malattia, la temperatura corporea è spesso normale, dopo 3-12 ore sale a valori subfebbrili e successivamente a 38 ° C e oltre.

All'inizio della malattia, la lingua cambia poco, poi appare la secchezza e con la progressione della colecistite la lingua diventa pelosa. Di solito, questi cambiamenti si osservano nei processi infiammatori avanzati e dovrebbero essere presi seriamente in considerazione a livello prognostico.

Un forte aumento del dolore con un respiro profondo nella “pancia” può indicare un'incipiente peritonite locale. Con la palpazione superficiale e soprattutto profonda si determina dolore locale e (o) tensione muscolare nella proiezione della cistifellea, ad es.

E. nel punto di intersezione del bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro con l'arco costale o con il bordo inferiore del fegato ingrossato.

Inoltre, diventa doloroso picchiettare sull'arco costale destro. Infine, il sintomo di Shchetkin-Blumberg può essere rilevato nell'ipocondrio destro o nella regione epigastrica.

Nelle prime ore della malattia tutti questi sintomi possono esprimersi indistintamente. In particolare, è spesso difficile valutare con precisione una lieve dolorabilità alla palpazione profonda.

Spesso il primo segno è la tensione muscolare. Per rilevare una lieve tensione muscolare, utilizziamo la seguente tecnica.

Dalle arcate costali conduciamo entrambe le mani lungo i bordi esterni dei muscoli retto dell'addome destro e sinistro. Una differenza comparabile nelle sensazioni alla palpazione consente spesso di rilevare una leggera tensione muscolare nella zona della colecisti già nelle prime ore della malattia.

Abbastanza presto, il dolore appare anche con lievi colpi lungo l'arco costale destro nell'area adiacente alla cistifellea. Pertanto, già nelle prime ore della malattia, la tensione muscolare di solito appare nell'area della cistifellea, il dolore viene presto registrato quando si picchietta lungo l'arco costale destro, e poi un dolore acuto alla palpazione profonda.

Naturalmente, la sequenza in cui si verificano i sintomi può essere diversa. Con un tasso medio di sviluppo del processo patologico dopo 6-12 ore dall'esordio della malattia nella maggior parte dei pazienti, tutti questi sintomi sono espressi abbastanza chiaramente.

Con il rapido sviluppo del processo, questi sintomi diventano evidenti dopo 2-3 ore dall'inizio dell'attacco. Un modello simile di sviluppo dei sintomi è spesso violato con la posizione intraepatica della cistifellea, così come nelle persone di età superiore ai 65-70 anni.

Nel primo caso, il dolore è solitamente ben espresso quando si picchietta lungo l'arco costale destro, ma il dolore locale e la tensione muscolare possono essere assenti per un lungo periodo. Nella maggior parte dei pazienti di età superiore ai 65-70 anni, i sintomi locali che riflettono la presenza di un processo infiammatorio nella cistifellea non sono espressi e solo la lingua secca, la febbre e l'intossicazione generale sono indicatori più affidabili della gravità della condizione dei pazienti anziani e senili .

I rumori peristaltici nelle prime ore della malattia sono generalmente udibili chiaramente. Man mano che la paresi dell'intestino progredisce, si determina gonfiore e diminuzione del rumore intestinale, che in futuro è spesso integrato da un difficile passaggio dei gas.

Quando si esamina il sangue, viene determinata la leucocitosi con uno spostamento rapido, la VES aumenta. Nelle urine, la quantità di urobilina è spesso aumentata, a volte vengono determinati i pigmenti biliari.

Il sondaggio duodenale è controindicato. Il livello di bilirubina nel siero del sangue nelle prime ore della malattia rientra spesso nell'intervallo normale.

L'attività delle aminotransferasi nel siero sanguigno è solitamente aumentata di 2-5 volte. Gli studi con contrasto a raggi X sono diagnosticamente inefficaci.

La colecistografia orale è impossibile, mentre la colecistografia endovenosa fornisce un'altissima percentuale di risultati incerti e diagnosticamente non convincenti. In questi casi il medico rimane con gli stessi dubbi che aveva prima dell'esame radiografico.

Tuttavia, ci sono sostenitori di questa procedura diagnostica. L'ecografia più efficace è quella che consente, in condizioni di contrasto tissutale naturale, senza preparare il paziente, di rivelare l'immagine di una cistifellea infiammata, con pareti ispessite, bloccata da un calcolo, solitamente ingrossata.

In questo caso è solitamente possibile individuare la causa del blocco, ad es.

Un calcolo nel collo della vescica o nel dotto cistico. Inoltre, i segni ecografici consentono di differenziare le singole forme di colecistite acuta.

Nella colecistite catarrale acuta, si rivelano un ispessimento delle pareti (fino a 0,5-0,7 cm), una diminuzione della loro ecogenicità, combinata con una perdita di chiarezza dei contorni, nonché un aumento delle dimensioni della bolla, la sua tensione. Nelle forme distruttive, lo spessore della parete raggiunge 1-1,5 cm, nel loro spessore compaiono inclusioni econegative lineari o nastriformi, caratteristiche di processi infiammatori-infiltrativi particolarmente pronunciati.

Per la colecistite flemmonosa e l'empiema della colecisti, oltre ai calcoli, sono tipiche piccole inclusioni ecogene nel contenuto liquido della colecisti. Per la colecistite gangrenoso-perforativa, insieme ai cambiamenti nelle pareti e nelle dimensioni della vescica, sono caratteristici i cambiamenti infiammatori nei tessuti paravescicali.

Un paziente con sospetta colecistite acuta deve essere sotto controllo medico per almeno 4 ore e ogni 2 ore deve essere esaminato. Se il paziente si trova nell'ambulatorio terapeutico della clinica o in un ospedale terapeutico, deve consultare un chirurgo.

La diagnosi differenziale viene effettuata principalmente con la colica della colecisti, ad es.

Con una semplice migrazione di una pietra al collo o al dotto cistico senza lo sviluppo di colecistite acuta. Con la colica biliare, a differenza della colecistite acuta, il paziente è irrequieto, spesso corre intorno al letto e talvolta per la stanza.

Con dolore intenso nell'ipocondrio destro, i risultati di un esame obiettivo dell'addome sono piuttosto modesti: di solito si nota solo dolore alla palpazione profonda, leggero dolore quando si tocca l'arco costale destro. La temperatura corporea è normale o subfebbrile.

Nel sangue periferico lieve leucocitosi senza scossa; più spesso il quadro ematico non è cambiato. Con un'ecografia d'urgenza si determina una cistifellea ingrossata bloccata da un calcolo senza modificare lo spessore e la natura delle pareti.

Anche un paziente con diagnosi presunta di colica della colecisti associata a probabile migrazione di calcoli deve essere sottoposto a controllo medico per almeno 4 ore per escludere il possibile sviluppo di colecistite acuta in futuro. La diagnosi differenziale è necessaria anche con l'esacerbazione della colecistite calcolotica cronica (vedi.

Sotto). Nella diagnosi differenziale si deve tenere conto anche della possibilità di perforazione di un organo cavo, in primo luogo di un'ulcera gastroduodenale (vedi.

sopra), pancreatite acuta (vedi sotto) e colica renale (vedi sotto).

Più alto). Colecistite cronica alcalcola (soprattutto cervicale).

Le caratteristiche della sindrome del dolore sono piuttosto caratteristiche. Dolore sordo, monotono e fastidioso nell'ipocondrio destro, che spesso si estende alla scapola destra, all'articolazione della spalla destra e alla regione sopraclavicolare destra.

Il dolore si aggrava dopo pasti pesanti, cibi grassi, bevande fredde e gassate e soprattutto dopo aver guidato a scatti o trasportato carichi pesanti. Alla fine, abbastanza spesso il suo rafforzamento si osserva durante la permanenza prolungata in posizione seduta.

Spesso il dolore è combinato con bruciore di stomaco, nausea, eruttazione di aria e cibo. Nell'85% dei pazienti il ​​dolore è monotono, solo il 10-15% presenta rari attacchi di colica biliare di intensità relativamente bassa.

Le caratteristiche di cui sopra si notano in una tipica forma di dolore, che è registrata in più di 1/3 dei pazienti con colecistite calcarea. In 1/3 dei pazienti si osservano forme atipiche.

La forma cardialgica è caratterizzata da un dolore sordo e prolungato nella regione precordiale che si verifica dopo un pasto pesante, spesso in posizione supina, e anche in circostanze simili - aritmie, spesso del tipo di extrasistole. I cambiamenti dell'ECG riguardano principalmente la sezione finale del complesso gastrico: appiattimento e talvolta inversione dell'onda T.

Le forme esofagee sono caratterizzate da bruciore di stomaco persistente, associato a dolore sordo dietro lo sterno. Dopo un pasto pesante, a volte si avverte una sensazione di "cola" dietro lo sterno.

Il dolore varia in durata. Occasionalmente si verificano lievi difficoltà nel passaggio del cibo attraverso l'esofago (lieve disfagia non permanente).

Le forme intestinali sono caratterizzate da gonfiore, dolore di bassa intensità, chiaramente non localizzato in tutto l'addome e tendenza alla stitichezza. In tutte le forme cliniche di colecistite cronica calcolitica, è auspicabile eseguire la palpazione dell'area della colecisti nel rispetto di diverse condizioni: 1) la palpazione con il paziente disteso sulla schiena su un lettino rigido deve essere integrata con la palpazione di mezzo giro a sinistra lato (il corpo giace in una posizione con un angolo di 45 °); 2) la palpazione deve essere eseguita al momento dell'ispirazione profonda e della massima espirazione; 3) la palpazione va effettuata anche in posizione eretta.

La palpazione è completata picchiettando nell'area della cistifellea. Con l'esacerbazione della colecistite calcarea, la palpazione non mirata rivela un dolore locale distinto solo nel 35-45% dei pazienti.

Con palpazione mirata e sfioramento nel rispetto delle condizioni di cui sopra, il dolore locale si riscontra nel 70-80% dei pazienti. Nella maggior parte dei pazienti, il bordo del fegato sporge di 1-2 cm da sotto l'arco costale.

L'area del fegato adiacente alla cistifellea è spesso dolorosa. Gli esami del sangue periferico e delle urine sono generalmente normali.

Il sondaggio duodenale è di scarso aiuto per confermare la diagnosi. Importanti metodi diagnostici sono la colecistografia orale e la colografia endovenosa, integrate se necessario dalla tomografia.

Il requisito principale per questo studio è che la parte cervicale della vescica sia chiaramente visibile sulle radiografie di osservazione, mentre in alcuni casi è possibile visualizzare il dotto cistico con contrasto. Con l'aiuto di questi studi, vengono rilevati vari tipi di deformazioni nel collo della vescica e nel dotto cistico.

Con un lungo decorso della malattia, la configurazione generale della vescica cambia, acquisisce una forma sferica. Le sue dimensioni aumentano notevolmente, la forma cambia: l'immagine della bolla viene confrontata con un "grande frutto su uno stelo sottile" e il dotto cistico viene confrontato con un "filo di piccole perle".

L'ecografia consente anche di valutare i cambiamenti nella vescica cervicale. Allo stesso tempo, vengono determinati l'ispessimento e la deformazione delle pareti, la struttura dei tessuti, soprattutto durante le riacutizzazioni.

La diagnosi differenziale viene effettuata principalmente con l'ulcera duodenale. Pertanto, tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti ad esame endoscopico dello stomaco e del duodeno.

Meno spesso è necessaria la differenziazione con la periepatite. In un paziente con periepatite, il fegato è solitamente più ingrossato, si nota dolorabilità alla palpazione lungo l'intero bordo inferiore del fegato.

Quando si tocca lungo l'arco costale, il dolore viene determinato sia lungo la linea emiclaveare destra che lungo la linea ascellare posteriore destra. L'ecografia rivela un quadro caratteristico della periepatite.

Nelle forme latenti di colelitiasi (portatore di calcoli), il paziente non presenta disturbi che potrebbero essere associati alla cistifellea. La palpazione e la percussione della cistifellea sono indolori.

L’emocromo completo e i test di funzionalità epatica non sono stati modificati. La diagnosi viene stabilita utilizzando metodi di ricerca ad ultrasuoni e radiopachi, rivelando una o più pietre che giacciono liberamente e si muovono nella cavità della cistifellea invariata.

Tipicamente, tali risultati si riscontrano durante esami preventivi di massa o in connessione con malattie di altri organi. Colecistite calcolotica cronica senza grave esacerbazione.

Circa il 50% dei pazienti si preoccupa periodicamente del dolore sordo e sordo nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio. Nell'altra metà, si osservano con frequenza diversa attacchi di dolore acuto della stessa localizzazione.Il dolore sordo è molto simile a quello dei pazienti con colecistite calcarea (vedi.

Più alto). Esistono anche forme atipiche (cfr.

Più alto). I principi della palpazione e della maschiatura della parete addominale anteriore, vedi.

Nella sezione «Colecistite acuta cronica». I risultati patologici di questi studi vengono rilevati nel 40-50% dei pazienti.

Nel 10-20% degli esaminati si nota un moderato aumento della VES, anche meno spesso - un moderato aumento del numero dei leucociti nel sangue periferico. I risultati del sondaggio duodenale non forniscono informazioni dirette sullo stato della cistifellea e del dotto biliare comune, nonché sulla presenza di calcoli nella vescica.

L'abbondanza di cristalli di bilirubinato di calcio testimonia la litogenicità della bile e l'assenza della porzione B consente la possibilità di blocco cronico della vescica. La principale “debolezza” diagnostica del sondaggio duodenale rimane la natura non specificata dei corpi visibili all'esame microscopico, precedentemente attribuiti ai leucociti.

Pertanto, l'oggetto principale di studio è la composizione chimica della bile. Tuttavia, il grado del suo ispessimento e diluizione nella vescica influisce seriamente sui risultati dello studio.

Normalmente, il rapporto tra colati (sali biliari) e colesterolo è vicino a 25:1. Una diminuzione del rapporto colato-colesterolo di oltre la metà indica solo una predisposizione alla formazione di calcoli.

La determinazione del coefficiente colato-colesterolo e di una serie di altri parametri della bile (pH, ecc.) non ha valore diagnostico diretto.

Negli ultimi anni è stato introdotto il concetto di "bile aggressiva". Con questo concetto si intende la bile, che ha un'elevata attività proteolitica, un potenziale ripristinato, una reazione alcalina.

A questo proposito, si distinguono la bile con indicatori potenziometrici stabili e la bile con instabili. La bile instabile è aggressiva nei confronti della mucosa dei dotti biliari e pancreatici, favorisce la formazione di calcoli.

Se l'ecografia non è possibile, la colecistografia e la colografia endovenosa rimangono il principale metodo diagnostico per identificare i calcoli della colecisti. Tuttavia, le capacità diagnostiche del metodo sono limitate.

Con un singolo studio radiopaco, la frequenza di rilevamento affidabile dei calcoli varia dal 30 al 70%. Quando vengono rilevati calcoli biliari, è necessario chiarire le condizioni del dotto biliare comune.

Il suo diametro è determinato (la norma è 0,8 cm o meno), la presenza o l'assenza di pietre al suo interno. Questi dati sono particolarmente significativi quando si discute la questione del successivo trattamento chirurgico.

Se l'ecografia non è disponibile, in un paziente con evidenza di colecisti disabile, si tenta solitamente di visualizzare la colecisti utilizzando una tecnica di saturazione. A questo scopo viene utilizzata una tecnica complessa di colecistocolangiografia.

In questo caso il paziente entro 2-3 giorni assume per via orale metà della dose di un mezzo di contrasto (colevid, jopagnost, ecc.).

Al mattino del giorno dello studio, 10-12 ore dopo l'ultima dose di cholevid, bilignost viene iniettato per via endovenosa con iniezione simultanea di 1 ml di una soluzione all'1% di morfina sotto la pelle. La morfina provoca lo spasmo della papilla duodenale maggiore e aumenta la pressione nei dotti biliari.

Se l'uso di questa tecnica non porta alla visualizzazione della cistifellea, allora è necessaria la colangiografia retrograda endoscopica. Esacerbazione della colecistite calcolotica cronica.

Il quadro clinico è vicino all'esacerbazione della colecistite acuta cronica. Più spesso si avverte un dolore sordo e non intenso all'epigastrio e all'ipocondrio destro, il dolore aumenta gradualmente, di solito entro pochi giorni.

Nella maggior parte dei pazienti, un respiro profondo non provoca un forte aumento del dolore. Nel 70-80% dei pazienti, il dolore moderato viene determinato con la palpazione profonda e nel 60-70% - dolore moderato quando si tocca la parete addominale anteriore nell'area della cistifellea.

Nel 70-75%, si osserva dolore moderato quando si picchietta lungo l'arco costale destro nella regione della linea medioclavicolare destra. Nel 20-30% dei pazienti, una leucocitosi moderata è associata ad un aumento della VES.

I test funzionali del fegato in assenza di malattie indipendenti di questo organo nella maggior parte dei pazienti non vengono modificati. L'eccezione è la frequente iperaminotransferazemia moderata (1 1/2-2 volte superiore al normale).

Si osserva spesso una moderata iperurobilinuria. Lo scandagliamento duodenale, di regola, non viene effettuato.

L'esame radiografico con contrasto e gli ultrasuoni rivelano segni della presenza di calcoli, in un certo numero di pazienti si riscontra un blocco cronico della vescica e un ispessimento relativamente leggero delle pareti della vescica. La diagnosi differenziale viene effettuata principalmente con la colecistite calcolotica acuta.

Il dolore non intenso nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio testimonia a favore della colecistite calcolotica cronica nella fase acuta; la presenza di tanto dolore nella storia; aumento graduale dell'intensità del dolore nell'arco di diversi giorni; nessun aumento del dolore durante l'inspirazione, leucocitosi significativa, spostamento della coltellata e un pronunciato aumento della VES; dolore moderato alla palpazione e alla percussione dell'area della cistifellea; con gli ultrasuoni, la dimensione della cistifellea non viene modificata o ridotta, le pareti sono leggermente ispessite (fino a 0,3-0,4 cm), i loro contorni sono chiari a causa della maggiore ecogenicità dei tessuti. Abbastanza spesso la cistifellea è deformata.

La diagnosi dei calcoli nel dotto biliare comune è discussa nella sezione "Sindrome postcolecistectomia".

Diagnosi differenziale

In caso di difficoltà diagnostiche, per stabilire la diagnosi finale vengono solitamente utilizzati la colangiografia retrograda endoscopica, la puntura della colecisti ecoguidata e la tomografia computerizzata con colecistocolangiografia diretta. Colecistite acuta. Attualmente, insieme al valore diagnostico della puntura mirata della colecisti, aumenta l'importanza di questa manipolazione come misura terapeutica, che, se necessario, può essere completata installando un drenaggio permanente - microcolecistostomia. V.G.

Nikitin et al. (1985) inseriscono un ago speciale quando si avvicinano alla vescica attraverso il fegato, riducendo così la possibilità di un successivo deflusso della bile nella cavità addominale libera. Le informazioni diagnostiche iniziano ad arrivare con i primi millilitri di bile aspirata e si basano sulla valutazione della consistenza, dell'odore, del colore, della presenza di inclusioni scagliose, cristalli e sabbia prima dei test di laboratorio. Se è necessario valutare la funzionalità delle vie biliari, il mezzo di contrasto viene iniettato nella cavità vescicale.

Spesso, dopo aver rimosso il contenuto liquido della vescica e ridotto la pressione al suo interno, si osserva uno spostamento dei calcoli dal collo nella cavità della vescica e il blocco acuto si arresta. Clinicamente ciò coincide con una forte diminuzione del dolore. Forme latenti di colelitiasi (portatore di calcoli). Nonostante l'apparente semplicità, la diagnosi finale di questa condizione è piuttosto complicata.

È necessario escludere il processo infiammatorio nella cistifellea. A favore di quest'ultimo testimoniano la temperatura subfebrillare, l'ispessimento e la deformazione delle pareti della cistifellea, la leucocitosi e l'aumento della VES nel sangue periferico. È inoltre necessario escludere tutti i segni di violazione della dinamica biliare (iperbilirubinemia, iperaminotransferasiemia, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e GGTP sierica). Tuttavia, in 1/3 dei pazienti con un singolo esame, anche complesso, è impossibile escludere completamente la forma attiva della colelitiasi.

Di norma questi pazienti vengono seguiti per cinque anni, durante i quali il 25-30% mostra segni di malattia attiva della colecisti. In questa fase, particolare attenzione viene prestata all'identificazione delle malattie (diabete mellito, anemia emolitica, iperbilirubinemia enzimatica, ecc.), Contro le quali è particolarmente probabile l'attivazione della colelitiasi. Esacerbazione della colecistite calcolotica cronica.

Per stabilire la diagnosi definitiva, è necessario valutare le condizioni della cistifellea, del dotto biliare comune, nonché del fegato, del pancreas e del sistema gastroduodenale. Questo esame viene effettuato in un volume tale che in futuro è stato possibile decidere sulla necessità di un intervento chirurgico. In particolare viene eseguita la colografia endovenosa che permette di chiarire il diametro del dotto biliare comune, lo stato del suo tratto terminale e la presenza di calcoli. Se i risultati della colerografia endovenosa non danno una risposta inequivocabile, il paziente viene sottoposto a colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Nel processo di ricerca si ottiene solitamente un chiaro contrasto tra la bile comune e i dotti più piccoli, nonché una cistifellea non ostruita. L'ERCP è particolarmente necessario nello sviluppo di una delle complicanze della colecistite calcolotica: l'ittero. In questi casi è necessario decidere se il paziente ha un ittero intraepatico o subepatico. A volte il contrasto passa liberamente attraverso i grandi dotti biliari, il che indica la natura intraepatica dell'ittero.

In altri casi il contrasto, muovendosi lungo il dotto biliare comune o epatico comune, si ferma nella zona dell'ostacolo o scorre attorno ad esso. Con tali risultati si può parlare inequivocabilmente di ittero subepatico (meccanico) e del livello di ostruzione. Tuttavia, il 20-25% non ottiene l’aumento del contrasto del dotto biliare comune durante l’esecuzione della ERCP. Nella metà di questi casi, l’incannulamento della papilla duodenale maggiore fallisce.

Nell'altra metà, l'incannulazione riesce, ma nessun mezzo di contrasto entra nel dotto biliare comune. Le ragioni della mancanza di contrasto possono essere diverse. Spesso in questi casi non è possibile differenziare con precisione la presenza di un'ostruzione nel segmento distale della via biliare comune terminale, un guasto tecnico o una variante particolare dello sviluppo delle vie biliari. L'interpretazione delle possibili cause dovrebbe essere estremamente attenta: è stata eseguita più di una laparotomia aggiuntiva a causa della presunta bassa otturazione, che non è stata riscontrata durante la colangiografia operativa.

Pertanto, in presenza di seri dubbi, è necessaria la colangiografia percutanea. In precedenza la colangiografia transcutanea trans notturna veniva eseguita relativamente raramente a causa delle frequenti complicanze. Nell'ultimo decennio sono stati proposti per questo studio aghi sottili migliorati (aghi Shiba) che hanno ridotto drasticamente il numero di complicanze. Il metodo è diventato piuttosto diffuso e viene utilizzato principalmente per il sospetto ittero subepatico (meccanico) e per la non informazione dei metodi meno invasivi. Spesso è possibile riempire le vie biliari al di sopra del livello del blocco.

Con il blocco incompleto il contrasto può aggirare l'ostacolo e quindi è possibile farsi un'idea dello stato delle vie biliari in condizioni di ittero subepatico.

Trattamento

Il trattamento dei pazienti con colecistite acuta viene effettuato nei reparti chirurgici dell'ospedale. La maggior parte di questi pazienti viene sottoposta a trattamento chirurgico. I tempi dell'operazione sono determinati da considerazioni di maggiore sicurezza del paziente e dal massimo effetto di questo tipo di trattamento.

I pazienti che non danno il consenso all'intervento chirurgico e le persone che presentano controindicazioni molto gravi all'intervento chirurgico non vengono sottoposti al trattamento chirurgico. Quest'ultimo gruppo viene sempre più sottoposto al cosiddetto trattamento di puntura della colecistite acuta sotto il controllo degli ultrasuoni e della tomografia computerizzata, e i pazienti vengono sottoposti a drenaggio della cistifellea e all'introduzione di antibiotici in essa.

Prima del trasferimento dei pazienti al reparto chirurgico (es.

Nella fase ambulatoriale o prima del trasferimento dal reparto terapeutico dell'ospedale) il trattamento prevede: riposo a letto; l'uso di antidolorifici (2-5 ml di una soluzione al 50% di analgin per via intramuscolare, con forte dolore, 1-2 ml di una soluzione al 2% di promedolo vengono somministrati per via intramuscolare); antispastici (2-3 ml di una soluzione al 2% di no-shpy per via intramuscolare o 2 ml di una soluzione al 2% di papaverina per via intramuscolare); anticolinergici (I ml di soluzione di atropina allo 0,1% sotto la pelle); freddo sull'ipocondrio destro sotto forma di bolla con acqua fredda o ghiaccio; fame; con qualche ritardo nel trasferimento al reparto chirurgico, somministrazione endovenosa di 500 ml di soluzione di Ringer. Colecistite acuta.

Non esiste consenso sulle indicazioni per il trattamento chirurgico, ma la maggior parte dei chirurghi e dei terapisti ritiene che il trattamento chirurgico sia di scarsa utilità. Tuttavia, viene espresso anche un altro punto di vista, in cui attribuiscono grande importanza allo stato della funzione di evacuazione della vescica nel risolvere questo problema.

Se, sotto l'influenza di un'iniezione di pancreozimina (colecistochinina), le dimensioni (volume) della cistifellea sono diminuite del 50% o più, non ci sono indicazioni per l'intervento chirurgico. Se la contrazione della bolla non si è verificata o è meno pronunciata, compaiono delle indicazioni.

Il trattamento conservativo per l'esacerbazione della colecistite calcarea prevede un regime generale con una permanenza a letto leggermente più lunga del solito (fino a 10-11 ore al giorno) mentre il dolore persiste. Dieta consigliata numero 5 con un rapporto normale di proteine ​​e carboidrati.

La quota di grassi è di circa 80 g, di cui fino a 30 g sono oli vegetali. Man mano che la sindrome del dolore diminuisce, aumenta il numero di piatti a base di verdure (carote crude grattugiate, vinaigrette, ecc.).

). Pasti 4-5 pasti al giorno.

Con una sindrome dolorosa pronunciata (compresa la palpazione locale e la dolorabilità alla percussione), c'è motivo di presumere un processo infiammatorio nella parte prossimale della vescica e attorno ad essa (pericolecistite). Pertanto, Ampiox è consigliato alla dose di 0,75-1 g 4 volte al giorno per via intramuscolare per 8-12 giorni.

Questo trattamento è integrato da iniezioni intramuscolari di Solcoseryl 2 ml al giorno per 12-20 giorni. Nella pratica ambulatoriale, quando le iniezioni quadruple sono difficili da eseguire, la vibramicina viene utilizzata alla dose di 0,1-0,15 g 1-2 volte al giorno per via orale per 7-9 giorni in combinazione con il trattamento con solcoseryl sopra descritto.

La Vibramicina è controindicata nei bambini e nelle donne in gravidanza. Con dolore persistente nei primi giorni di trattamento, viene utilizzata una soluzione al 50% di analgin, 2 ml per via intramuscolare, a volte in combinazione con 2 ml di una soluzione al 2% di no-shpa.

Vengono mostrati agenti coleretici (colesecretori) e colecistocinetici: flamina 1 compressa 3 volte al giorno per 3-4 settimane, bisolfato di berberina (0,005 g) 1 compressa 3 volte al giorno per 2-4 settimane.

Nicodin (0,5 g) 1-2 compresse 3 volte al giorno per 2-3 settimane. Terapia di mantenimento senza esacerbazione della malattia.

I principi della dieta sono descritti sopra. La nutrizione dovrebbe contribuire a una remissione stabile della malattia e prevenire lo sviluppo della litogenicità biliare.

Non dovrebbe essere ridondante. È auspicabile che il paziente abbia una bilancia e abbia l'opportunità di monitorare rigorosamente la stabilità del peso corporeo o la sua diminuzione in caso di eccesso.

I pasti dovrebbero essere frazionari, almeno 4 volte al giorno. È auspicabile arricchire la dieta con verdure e olio vegetale, grassi refrattari, bevande effervescenti fredde, cibi fritti vietati e cibo abbondante durante la notte è particolarmente indesiderabile.

Con un aumento della sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro o di bruciore di stomaco, 2-3 volte l'anno per un mese, viene effettuato un ciclo di trattamento con agenti coleretici. Nelle persone con dolore persistente e sindrome dispeptica, il sondaggio duodenale cieco viene eseguito una volta ogni 7-10 giorni.

A questo scopo, il paziente a stomaco vuoto beve a piccoli sorsi 1 tazza e 1/2-2 di una soluzione calda di sale di Karlovy Vary (2 bustine) o xilitolo (15 g). Successivamente, per 40-60 minuti, si sdraia comodamente sul fianco destro, applicando una piastra elettrica calda sulla zona del fegato.

Con forme latenti di colelitiasi, i pazienti non necessitano di un trattamento conservativo speciale. Tuttavia, si raccomanda una serie di misure per ridurre la crescita dei calcoli esistenti e delle loro neoplasie (vedi.

colecistite acuta). Quando si discutono le indicazioni per il trattamento chirurgico, si tiene conto del fatto che l'attivazione della malattia si osserva in media nel 10% durante i primi 5 anni, nel 20% - durante 15-20 anni di osservazione.

Ulteriori motivi per il trattamento chirurgico: - presenza di diabete mellito, anemia emolitica, iperbilirubinemia enzimatica. La presenza di queste malattie aumenta la probabilità di sviluppare colecistite rispetto al suo sviluppo nei portatori di calcoli nella popolazione.

Lo stesso vale per la cirrosi epatica, ma con essa molto dipende da frequenti controindicazioni; - dimensioni delle pietre superiori a 2 cm (per gli stessi motivi); - la presenza di calcificazioni nella parete vescicale (per motivi oncologici). Non esiste una tattica unica in relazione al trattamento chirurgico di altri portatori di calcoli.

Abbiamo sviluppato il seguente approccio. Se c'è motivo di credere che il paziente aderirà alle raccomandazioni dietetiche, inclusa la restrizione calorica, e sarà anche in grado di aumentare l'arco di movimento nella pratica quotidiana, allora non solleviamo la questione dell'intervento chirurgico.

Raccomandiamo un follow-up di 5 anni per escludere forme attive della malattia. Se, tuttavia, tali speranze non nascono dalle conversazioni con il paziente e i parenti, suggeriamo al paziente di discutere ulteriori questioni relative al trattamento con il chirurgo.

Esacerbazione della colecistite calcolotica cronica. Modalità - semi-letto fino alla scomparsa del dolore intenso, quindi - generale.

La dieta è la stessa della esacerbazione della colecistite acuta (vedi).

Con forte dolore, la fibra grossolana è esclusa, il grasso è significativamente limitato. Il trattamento farmacologico è lo stesso della colecistite acuta, ma, di regola, non vengono utilizzati agenti coleretici e colecistocinetici.

Fino a pochi anni fa si riteneva che tutti i pazienti con riacutizzazione della colecistite calcolitica fossero indicati per il trattamento chirurgico. L’emergente terapia litolitica ha avuto solo un impatto minore su questa situazione.

L'esperienza nel trattamento di pazienti con esacerbazione della colecistite calcolotica cronica dà motivo di formulare i principi di base della tattica del terapeuta: - è necessario trasferire il paziente dal chirurgo per il trattamento il prima possibile, almeno fino a quando il calcolo non è migrato nel dotto biliare comune, fino allo sviluppo della papillite duodenale stenosante. Queste complicazioni espandono significativamente il volume dell'operazione, ne aumentano il pericolo (di 5 volte o più rispetto alle forme non complicate).

Inoltre, peggiorano drasticamente i risultati a lungo termine: molti pazienti operati tardivamente sviluppano la sindrome postcolecistectomia (vedi sotto); - è necessario sforzarsi di trasferire il paziente dal chirurgo per il trattamento in condizioni relativamente buone, senza attendere lo sviluppo di colecistite acuta, in cui l'operazione diventa spesso vitale e il rischio di sviluppare complicanze gravi aumenta 10 volte o più rispetto all'intervento effettuato nel periodo di remissione; - le vie biliari nei soggetti sottoposti a trattamento chirurgico devono essere attentamente esaminate.

Ciò vale soprattutto per la colecisti e il dotto biliare comune, ma anche per la grande papilla duodenale. La probabilità di sviluppare colecistite acuta aumenta nei pazienti con calcoli in movimento attivo (attacchi di coliche, ittero in passato) e infezioni attive nella cistifellea (febbre, soprattutto con brividi, aumento persistente della VES), così come nelle persone che soffrono di diabete mellito e anemia emolitica.

La dimensione delle pietre ha una certa importanza per stabilire la previsione. I più pericolosi sono i piccoli calcoli (fino a 0,4-0,5 cm di diametro), che possono entrare e passare attraverso il dotto cistico.

Anche i calcoli di grandi dimensioni (più di 2 cm di diametro) sono pericolosi e portano con relativa facilità allo sviluppo di una piaga da decubito nella parete della vescica. Quando si prepara un paziente per un consulto con un chirurgo e per un intervento programmato sulla colecisti e sulle vie biliari, oltre alle condizioni sopra indicate, il terapista deve garantire la stabilità dei parametri emodinamici; stabilità della funzionalità epatica, assenza di elevata attività del processo patologico in questo organo; stabilità della funzione renale; assenza di ulcere gastroduodenali asintomatiche; l'assenza di duodenostasi pronunciata; l'assenza di tumori maligni, spesso osservati nei portatori di calcoli; si tratta principalmente dei tumori del pancreas e del rene destro.

Terapia litolitica. Piccoli calcoli di colesterolo possono essere sciolti con sali biliari.

Le indicazioni per il trattamento sono il colesterolo piccolo, ad es.

Piccoli calcoli radiopachi, soprattutto galleggianti. Qualsiasi grado di calcificazione dei calcoli, la composizione dei pigmenti dei calcoli e il blocco della cistifellea escludono l'efficacia di questo tipo di trattamento.

Come principali agenti terapeutici vengono utilizzati l’acido chenodesossicolico (CDCA) e l’acido ursodesossicolico (UDCA). L'HDCA modifica la solubilità dei componenti biliari a causa della formazione di micelle complesse di acido biliare - fosfolipidi, compreso il colesterolo biliare.

La bile nella sua composizione si avvicina alla normalità. L'UDCA forma cristalli liquidi di lecitina - colesterolo.

Quest'ultima via è particolarmente efficace per sciogliere i calcoli di colesterolo. Un certo ruolo è svolto anche dall'inibizione dell'assorbimento del colesterolo nell'intestino tenue.

Effetti collaterali: danni al fegato (iperaminotransferasimia) e diarrea. L'HDCA viene solitamente prescritto alla dose di 12-15 mg/kg di peso corporeo del paziente.

Durata del trattamento da 6 mesi. fino a 4 anni.

L'UDCA viene prescritto alla dose di 8-10 mg/kg di peso corporeo del paziente. Durata del trattamento da 6 mesi.

Fino a 4 anni. Tra i pazienti con calcoli di colesterolo nella colecisti che hanno assunto 750 mg di CDCA al giorno per 2 anni, il 14% ha avuto la completa dissoluzione dei calcoli.

Alla luce di questi dati (e sono abbastanza tipici), nonché della necessità di una successiva terapia di mantenimento, l'entusiasmo per questo tipo di trattamento nei paesi sviluppati è leggermente diminuito.

Attenzione! Il trattamento descritto non garantisce un risultato positivo. Per avere informazioni più attendibili consultare SEMPRE uno specialista.