Sintomi dell'HPN. Fallimento renale cronico

Quali medici dovresti consultare se soffri di insufficienza renale cronica?

Cos’è l’insufficienza renale cronica

— compromissione della funzionalità renale lenta, graduale e in costante progressione, che porta all'intossicazione uremica. Fallimento renale cronico consiste in una sindrome di uremia cronica, ipertensione arteriosa, disturbi dell'equilibrio idrosalino e acido-base e rappresenta lo stadio finale di un processo a lungo termine che porta alla morte della maggior parte dei nefroni e alla diminuzione dei reni - rugosi reni con disturbi funzionali.

Quali sono le cause dell’insufficienza renale cronica?

Il primo posto tra le cause dell'insufficienza renale cronica è occupato dalla glomerulonefrite cronica, il secondo è la pielonefrite cronica. Altre cause includono la glomerulosclerosi diabetica, l'amiloidosi renale, la malattia del rene policistico, varie malattie delle vie urinarie con ridotta conduzione e pielonefrite secondaria (calcoli renali, adenoma e cancro alla prostata, ecc.). L’ipertensione raramente porta a insufficienza renale.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'insufficienza renale cronica

Fallimento renale cronicoè associato a cambiamenti strutturali irreversibili nel parenchima renale, che portano ad una diminuzione del numero di nefroni funzionanti, alla loro atrofia e rughe. Una caratteristica di questo processo è l'impossibilità di rigenerazione del parenchima, l'esaurimento delle capacità compensative dei reni. Non è escluso, ovviamente, che, oltre all’irreversibilità strutturale del danno renale, anche cambiamenti immunologici più sottili possano svolgere un ruolo nell’insufficienza renale cronica terminale.
I tempi dello sviluppo dell'uremia cronica irreversibile possono essere brevi - fino a sei mesi con glomerulonefrite subacuta maligna, quando si nota la desolazione della maggior parte dei glomeruli e l'atrofia dei tubuli con isostenuria.
La capacità dei reni di concentrare l'urina e di diluirla diminuisce. Ciò è dovuto non solo ad un aumento del carico osmotico sui nefroni agenti, ma anche alla sconfitta dell'ansa di Henle. La funzione secretoria dei tubuli diminuisce, nella fase terminale è praticamente pari a zero.
Nella progressione dell'insufficienza renale cronica, E. M. Tareev distingue due stadi: 1) con calo della filtrazione glomerulare a circa 40 ml / min con possibilità di trattamento conservativo (stadio conservativo); 2) con una filtrazione di circa 15 ml/min, quando si può discutere la questione della terapia sostitutiva - pulizia extrarenale o trapianto di rene (fase terminale).
Le funzioni escretorie, purificatrici del sangue e omeostatiche dei reni sono disturbate. Si osserva un aumento della ritenzione nel sangue dei prodotti metabolici azotati - urea, acido urico, ammoniaca, aminoacidi, creatinina, gaunidina, fosfati e solfati, che il corpo non è in grado di espellere in modo diverso, extrarenale, il livello aumento del potassio plasmatico e dei liquidi extracellulari. È presente poliuria forzata come indicatore dell'attività dei pochi nefroni rimasti e isostenuria dovuta a basse concentrazioni di urea nelle urine.
Oltre all'escrezione, soffre anche la funzione ematopoietica dei reni. In presenza di plasma normale, i reni producono eritropoietina, che nelle persone sane si trova nel plasma e nelle urine in quantità maggiore in risposta all'ipossia tissutale ed è in grado di accelerare la sintesi dell'RNA nelle cellule eritroidi. L'anemia azotemica è principalmente una conseguenza della perdita della capacità dei reni di sintetizzare l'eritropoietina. La causa dell'anemia nell'insufficienza renale cronica può anche essere l'emolisi intravascolare e l'effetto mielotossico dei rifiuti azotati.
La ritenzione di urea contribuisce alla poliuria, poiché l'urea è un diuretico osmotico. Inoltre, contribuisce al rilascio eccessivo di sodio, potassio e altri sali. L’artrite uremica è associata alla ritenzione di acido urico. È presente ipocalcemia, ritenzione di fosfato, che porta a iperparatiroidismo secondario con osteodistrofia uremica e calcificazioni metastatiche di localizzazione insolita.
La funzione pressoria dei reni è compromessa, si sviluppano reninemia e ipertensione arteriosa elevata, talvolta con caratteristiche maligne.
Nell'insufficienza renale cronica, vari organi sviluppano cambiamenti distrofici con reazioni enzimatiche alterate e una diminuzione della reattività immunologica.
Allo stesso tempo, i reni, di regola, sono in grado di espellere completamente acqua, sodio, potassio, calcio, magnesio, ferro, ecc., Quando entrano nel corpo nelle quantità necessarie per il normale funzionamento degli organi.

Sintomi di insufficienza renale cronica

I pazienti sono lenti, apatici, sonnolenti. Si sviluppa un'ampia respirazione acidotica, con un prurito lancinante alla pelle. La pelle è secca, anche con l'eccitazione non c'è sudorazione. Il viso è gonfio. È presente una grave debolezza muscolare, nella maggior parte dei casi dovuta all'ipokaliemia. Spesso, contrazioni muscolari e persino grandi convulsioni senza perdita di coscienza sono associate a una diminuzione dei livelli di calcio nel sangue.
Il danno osseo si manifesta clinicamente con dolore, deambulazione compromessa e altri movimenti. Questo complesso di sintomi si sviluppa con un lento aumento dell'insufficienza renale, una forte diminuzione della filtrazione glomerulare e dell'equilibrio del calcio. Frequenti cambiamenti nello scheletro (osteoporosi) dovuti alla demineralizzazione dovuta al mantenimento dell'omeostasi nell'acidosi. L'accumulo di urato nel liquido sinoviale delle articolazioni spiega il dolore durante il movimento, l'aumento delle dimensioni, la reazione infiammatoria - "gotta secondaria".
Un certo numero di pazienti sviluppa dolore toracico, che può essere il risultato di una pleurite fibrosa uremica. Nei polmoni si possono sentire rantoli umidi, che più spesso sono una manifestazione clinica di insufficienza cardiaca polmonare. Lo sviluppo di polmonite secondaria non è escluso.
La pericardite (fibrinosa, versante, emorragica) è una delle manifestazioni classiche dell'uremia cronica, spesso manifestata solo dallo sfregamento pericardico. L'insufficienza cardiaca nella glomerulonefrite cronica, nella policistosi e in altre malattie renali spesso passa in secondo piano. È presente edema polmonare uremico terminale o polmonite con ombre radiografiche a forma di "farfalla" attorno all'ombra mediana. Nei pazienti con insufficienza renale cronica, la sindrome cardiovascolare ipertensiva è molto comune, che spesso ha il carattere di ipertensione maligna. L'ipertensione grave porta alla solita retinopatia, disturbi cardiaci, ritmo di galoppo, asma cardiaco.
Nell'ipertensione maligna, il papilledema può inizialmente essere unilaterale. Dal disco si aprono a ventaglio aree biancastre di plasmorragie di varia forma e colore, con bordi sfumati per l'accumulo di liquido edematoso, a forma di stella.
Lo sviluppo graduale della vasculite uremica contribuisce all'ulcerazione delle mucose, alla necrosi cutanea uremica, alla viscerite uremica.
Anoressia, che raggiunge il grado di avversione al cibo, nausea, vomito, secchezza e sapore sgradevole in bocca, pesantezza, pienezza alla bocca dello stomaco dopo aver mangiato, sete sono caratteristici dell'insufficienza renale cronica. C'è ipotermia, spesso non c'è febbre nelle infezioni.
L'anemia si combina con leucocitosi tossica, raggiungendo in alcuni casi 80.000 e persino 100.000 con uno spostamento neutrofilo a sinistra. Il numero delle piastrine e la loro aggregazione sono ridotti. Questa è una delle cause più importanti di sanguinamento uremico insieme ai disturbi della coagulazione.
Spesso, nell'uremia terminale, la sindrome urinaria non è molto pronunciata. La poliuria può essere particolarmente pronunciata nella fase preterminale della malattia renale cronica irreversibile.
Un calo persistente della filtrazione fino a 40 ml/min indica una grave insufficienza renale, fino a 10-5 ml/min indica lo sviluppo di uremia terminale. Il contenuto di azoto residuo, il livello di urea nel sangue e di creatinina aumentano naturalmente. Nella fase preterminale dell'insufficienza renale cronica si osserva poliuria, nella fase terminale - oliguria, in alcuni pazienti - anuria. La sindrome urinaria con uremia terminale è spesso espressa leggermente.
Un moderato aumento dei livelli plasmatici di potassio si riscontra quasi sempre nell'insufficienza renale cronica. Con un aumento della sua concentrazione a 6-8 mmol / l, compaiono segni di iperkaliemia (aumento dell'eccitabilità muscolare, cambiamenti dell'ECG sotto forma di un dente appuntito 7). Aumenta anche il contenuto di magnesio nel sangue.
Raramente, soprattutto a causa di vomito e diarrea, si verifica ipokaliemia.
L'uricemia è un segno costante e patognomonico dell'insufficienza renale cronica avanzata, nonché di un aumento del contenuto di fenoli e loro derivati nel sangue. La violazione dell'escrezione degli ioni idrogeno, l'accumulo di rifiuti azotati, i cambiamenti nel profilo elettrolitico del sangue portano allo sviluppo di acidosi metabolica scompensata, che si manifesta clinicamente con una respirazione ampia e rumorosa.

Previsione

La prognosi dell'insufficienza renale cronica dipende dal decorso della malattia di base e dalle complicazioni che ne derivano. Tuttavia, è determinato principalmente dalla fase dell'insufficienza renale e dalla velocità del suo sviluppo.
Il decorso dell'insufficienza renale cronica è costantemente progressivo, per cui il prolungamento della vita a lungo termine è possibile solo con l'aiuto dell'emodialisi cronica o del trapianto di rene. Ci sono casi di sviluppo a lungo termine di insufficienza renale cronica con un lento dispiegamento della clinica dell'uremia. Ma in alcuni casi, soprattutto in caso di ipertensione arteriosa elevata, il quadro clinico dell'uremia progredisce rapidamente e costantemente.

Trattamento dell'insufficienza renale cronica

La dieta e la terapia farmacologica dipendono dallo stadio della malattia.
La dieta dei pazienti con insufficienza renale cronica compensata dovrebbe, se possibile, essere fisiologica, completa, soprattutto nei pazienti malnutriti. Consigliato fino a 2000-3000 cal, che impedisce la disgregazione delle proprie proteine. Ciò contribuisce anche all'uso di ormoni anabolizzanti: retabolil parenterale 50 mg per via intramuscolare 1 volta in 10-15 giorni o methandrostenolone 0,005 3 volte per 3-4 settimane. Per purificare il sangue dall'urea e da altre scorie azotate, è necessario provocare un'elevata diuresi nel paziente, che si ottiene espandendo il regime di assunzione. In presenza di elevata ipertensione renale si consiglia di utilizzare tutti i farmaci antipertensivi conosciuti, tuttavia non è consigliabile ridurre la pressione sanguigna al livello abituale, poiché ciò riduce anche la pressione di perfusione nei glomeruli renali e peggiora la filtrazione. Pertanto, in questo paziente la pressione sanguigna viene ridotta al livello "di lavoro" (in media varia da 180/100-160/90 mm Hg. Art.). In presenza di sindrome edematosa si consiglia l'uso di saluretici (derivati tiazidici, furosemide, uregit), eventualmente in combinazione con triamterene, veroshpiron. Questi ultimi vengono utilizzati solo se non sono presenti fenomeni di iperkaliemia. Con una diminuzione del livello di potassio nel plasma sanguigno, possono essere utilizzati a lungo e, se necessario, aggiungere amiloride 5 ml 2 volte al giorno sotto il controllo del contenuto di potassio nel plasma sanguigno.
Con lo sviluppo della diatesi emorragica vengono utilizzati preparati di calcio, vitamina K; acido amino-caproico. Nei casi più gravi è necessaria una trasfusione di massa piastrinica e soluzione di fibrinogeno. L'uso degli antibiotici è indicato solo quando si è aggiunta un'infezione intercorrente. In questo caso è necessario evitare l'uso di antibiotici nefrotossici.
È importante correggere lo squilibrio elettrolitico e ripristinare il normale equilibrio acido-base. Quando viene rilevata l'acidosi metabolica, è consigliabile la somministrazione per via endovenosa di soluzioni alcaline sotto forma di soluzione di bicarbonato di sodio appena preparata a 2-4 ° 7o in una quantità fino a 400-500 ml.
Il glucosio ad alte dosi sotto forma di bevande o per via endovenosa (soluzione al 5%, 250-500 ml) con 8-10 unità di insulina somministrate per via sottocutanea per 15-20 giorni migliora le condizioni dei pazienti, riduce il contenuto di urea e creatinina nel sangue.
Lespenefril (farmaco Lespedoza), utilizzato quando la funzione del parenchima è ancora relativamente preservata, può aumentare il flusso sanguigno renale, migliorare l'escrezione dei rifiuti azotati. A causa dell'intossicazione cronica e dell'arresto della funzione ematopoietica dei reni, nella maggior parte dei pazienti si sviluppa anemia, che richiede l'uso di preparati di ferro e cobalto in combinazione con vitamine B e acido folico. Per questo vengono utilizzati ferroceron, ferkoven per somministrazione orale e ferbitol e zhektofer per uso parenterale.
Con una forte diminuzione del contenuto di emoglobina, è indicata una trasfusione della massa eritrocitaria sullo sfondo della terapia desensibilizzante e dell'assunzione di preparati di calcio.
Poiché i sali di calcio vengono escreti dall'organismo nell'insufficienza renale cronica, si raccomanda di prescrivere gluconato di calcio o cloruro di calcio con vitamina D2 fino a 20.000 unità al giorno per 10-14 giorni.
La terapia vitaminica è una sezione importante della terapia complessa; si consiglia l'uso di dosi elevate di vitamina C (almeno 1 g/die), vitamine liposolubili e vitamine del gruppo B.
Nella fase terminale della glomerulonefrite cronica con elevata azotemia è necessario utilizzare una dieta priva di proteine per 4-6 settimane con l'introduzione di aminoacidi essenziali (fino a 5 g) in associazione ad alimenti ipercalorici (almeno 2500 kcal) a causa di grassi e carboidrati. La dieta priva di proteine prosegue a lungo fino al raggiungimento di un'escrezione di urea pari a 2-4 g/die. Secondo E. M. Tareev, anche una dieta a basso contenuto proteico contenente 20 g di proteine animali, con l'uso di amido, ha dato risultati abbastanza soddisfacenti.
Di particolare importanza è la correzione del metabolismo del sale marino e dell'equilibrio acido-base, poiché i pazienti sperimentano ipocalcemia, iponatriemia e con l'uso prolungato di saluretici - ipokaliemia. Vomito grave e debilitante, la diarrea può causare disidratazione. Queste violazioni richiedono l'introduzione di soluzioni saline, soluzioni di glucosio, vitamine P2, C, Bc, K, B6, PP. La correzione della violazione dovrebbe avvenire sotto stretto controllo del pH del sangue e della concentrazione di elettroliti.
È indicato l'uso di farmaci antipertensivi, tuttavia, un'eccessiva diminuzione della pressione sanguigna può portare ad una forte diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, ad un aumento dell'azotemia.
Un certo effetto per un breve periodo è dato dal lavaggio dello stomaco, dell'intestino, dell'intubazione duodenale, che contribuiscono alla pulizia extrarenale del corpo dalle scorie azotate. È estremamente difficile e poco promettente gestire i pazienti con insufficienza renale cronica in fase terminale con metodi di routine. Un certo effetto terapeutico nel trattamento di questo gruppo di pazienti può essere ottenuto applicando l'emodialisi cronica.
L'emodialisi cronica a lungo termine allevia i pazienti dalle principali manifestazioni di insufficienza renale cronica, ma non sostituisce completamente la funzione dei reni sani. L'emodialisi cronica lascia il paziente per l'intero periodo del suo utilizzo in uno stato di suburemia, il che non esclude la possibilità di progressione di manifestazioni quali neurite uremica, osteodistrofia. L'anemia azotemica, il ritardo della crescita e dello sviluppo dei bambini e degli adolescenti non vengono prevenuti.
Per l'emodialisi cronica, vengono selezionati soggetti con insufficienza renale cronica di età non superiore a 50 anni con lenta progressione dell'insufficienza senza ipertensione grave, insufficienza cardiaca grave, pericardite. Solitamente si inizia l'emodialisi con un livello di creatinina fino a 0,9-1>14 mmol/l (12-15 mg%), azoto residuo pari a 82-106 mmol/l (120-150 mg%) e con una diminuzione della concentrazione glomerulare velocità di filtrazione a 5 ml / min.
È possibile utilizzare la dialisi peritoneale, che non richiede attrezzature complesse e condizioni speciali.
L’emodialisi cronica è una fase necessaria nella preparazione del paziente al trapianto di rene.

Prevenzione dell'insufficienza renale cronica

In considerazione della grande complessità del trattamento dell'insufficienza renale cronica, di particolare importanza sono il trattamento attivo delle malattie di base che portano all'insufficienza renale cronica, l'esame clinico e la prevenzione secondaria sistematica e pianificata dell'insufficienza renale cronica.
I pazienti con insufficienza renale cronica, di regola, sono permanentemente disabili.

Una dieta ipoproteica (MVD) elimina i sintomi dell'intossicazione uremica, riduce l'azotemia, i sintomi della gotta, l'iperkaliemia, l'acidosi, l'iperfosfatemia, l'iperparatiroidismo, stabilizza la funzione renale residua, inibisce lo sviluppo dell'uremia terminale, migliora il benessere e il profilo lipidico. L'effetto di una dieta a basso contenuto proteico è più pronunciata quando viene utilizzata nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica e con una progressione inizialmente lenta dell'insufficienza renale cronica. Una dieta ipoproteica che limita l'apporto di proteine animali, fosforo e sodio mantiene il livello di albumina sierica, preserva lo stato nutrizionale, potenzia l'effetto nefroprotettivo e cardioprotettivo della farmacoterapia (ACE inibitori). D'altro canto, il trattamento con preparati a base di epoetina, avendo un effetto anabolico, contribuisce all'aderenza a lungo termine ad una dieta povera di proteine.

La scelta di una dieta a basso contenuto proteico come uno dei trattamenti prioritari per l'insufficienza renale cronica dipende dall'eziologia della nefropatia e dallo stadio dell'insufficienza renale cronica.

Nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica (creatinina inferiore a 0,25 mmol/l), è accettabile una dieta con moderata restrizione proteica (1,0 g/kg di peso corporeo) e un contenuto calorico di almeno 35-40 kcal/kg. Allo stesso tempo, sono preferibili le proteine vegetali della soia (fino all'85%), arricchite con fitoestrogeni, antiossidanti e contenenti meno fosforo rispetto alla carne, al pesce e alle proteine del latte - caseina. Allo stesso tempo, i prodotti a base di soia geneticamente modificata dovrebbero essere evitati.
Nell'insufficienza renale cronica con un livello di creatinina di 0,25-0,5 mmol / l, si mostra una maggiore restrizione di proteine (0,6-0,7 g / kg), potassio (fino a 2,7 g / die), fosforo (fino a 700 mg). /giorno) allo stesso contenuto calorico (35-40 kcal/kg). Per l'uso sicuro di una dieta a basso contenuto proteico e la prevenzione dei disturbi nutrizionali, si consiglia di utilizzare chetoanaloghi di aminoacidi essenziali [ketosteril" alla dose di 0,1-0,2 g / (kg x giorno)].
Con grave insufficienza renale cronica (creatinina superiore a 0,5 mmol / l), le quote proteiche ed energetiche vengono mantenute al livello di 0,6 g di proteine per 1 kg di peso corporeo del paziente, 35-40 kcal / kg, ma il potassio è limitato a 1,6 g/die e fosforo fino a 400-500 mg/die. Inoltre, viene aggiunto un complesso completo di cheto/amminoacidi essenziali [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x giorno)]. Ketosteril non solo riduce l’iperfiltrazione e la produzione di PTH, elimina il bilancio negativo dell’azoto, ma riduce anche la resistenza all’insulina.
Nell'insufficienza renale cronica in pazienti con nefropatia gottosa e diabete di tipo 2 (NIDDM) è raccomandata una dieta ipoproteica con proprietà ipolipemizzanti, modificata con integratori alimentari ad effetto cardioprotettivo. Viene utilizzato l'arricchimento della dieta PUFA: frutti di mare (omega-3), olio vegetale (omega-6), prodotti a base di soia, assorbenti del colesterolo alimentare (crusca, cereali, verdura, frutta), acido folico (5-10 mg / giorno) sono aggiunto. Un modo importante per superare la resistenza all'insulina uremica è l'uso di un complesso di esercizi fisici che normalizzano il sovrappeso. Allo stesso tempo, la terapia con epoetina fornisce un aumento della tolleranza allo sforzo (vedi sotto).
Per ridurre l'apporto di fosforo, oltre alle proteine animali, limitare il consumo di legumi, funghi, pane bianco, cavolo rosso, latte, noci, riso, cacao. Con tendenza all'iperkaliemia, sono esclusi frutta secca (albicocche secche, datteri), patate croccanti, fritte e al forno, cioccolato, caffè, funghi secchi, succhi, banane, arance, pomodori, cavolfiori, legumi, noci, albicocche, prugne, uva , pane nero sono limitati, patate bollite, riso.
Una forte restrizione nella dieta dei prodotti contenenti fosfati (compresi i latticini) porta alla malnutrizione in un paziente con insufficienza renale cronica. Pertanto, insieme ad una dieta a basso contenuto proteico che limita moderatamente l'assunzione di fosfati, vengono utilizzati farmaci che legano i fosfati nel tratto gastrointestinale (carbonato di calcio o acetato di calcio). Un'ulteriore fonte di calcio sono i cheto/amminoacidi essenziali sotto forma di sali di calcio. Nel caso in cui il livello di fosfati nel sangue raggiunto contemporaneamente non sopprima completamente l'iperproduzione di PTH, è necessario aggiungere al trattamento i metaboliti attivi della vitamina D 3 - calcitriolo e correggere l'acidosi metabolica. Se non è possibile una correzione completa dell'acidosi con una dieta a basso contenuto proteico, vengono prescritti per via orale citrati o bicarbonato di sodio per mantenere il livello SB entro 20-22 meq/l.

1 g di porzione di cibo con 5 g di proteine

Gli enterosorbenti (povidone, lignina idrolitica, carbone attivo, amido ossidato, idrossicellulosa) o la dialisi intestinale vengono utilizzati nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica o quando è impossibile (riluttante) seguire una dieta a basso contenuto proteico. La dialisi intestinale viene effettuata mediante perfusione dell'intestino con una soluzione speciale (cloruro di sodio, calcio, potassio, insieme a bicarbonato di sodio e mannitolo). L'assunzione di povidone per 1 mese riduce il livello di rifiuti azotati e fosfati del 10-15%. Se assunti per via orale per 3-4 ore, 6-7 litri di soluzione per dialisi intestinale rimuovono fino a 5 g di azoto non proteico. Di conseguenza, si osserva una diminuzione del livello di urea nel sangue per la procedura del 15-20%, una diminuzione dell'acidosi.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica è la correzione dell'ipertensione arteriosa. Il livello ottimale di pressione sanguigna, che mantiene un flusso sanguigno renale sufficiente nell'insufficienza renale cronica e non induce iperfiltrazione, varia entro 130/80-85 mm Hg. in assenza di grave aterosclerosi coronarica o cerebrale. A un livello ancora più basso: 125/75 mm Hg. è necessario mantenere la pressione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale cronica con proteinuria superiore a 1 g/die. In qualsiasi stadio dell'insufficienza renale cronica, i bloccanti gangliari sono controindicati; guanetidina, l'uso sistematico di nitroprussiato di sodio e diazossido è inappropriato. I saluretici, gli ACE inibitori, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II, i beta-bloccanti e i farmaci ad azione centrale sono i più adatti per i compiti della terapia antipertensiva nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica.

Farmaci ad azione centrale

I farmaci ad azione centrale riducono la pressione sanguigna stimolando gli adrenorecettori e i recettori dell'imidazolina nel sistema nervoso centrale, il che porta al blocco dell'innervazione simpatica periferica. Clonidina e metildopa sono scarsamente tollerate da molti pazienti con insufficienza renale cronica a causa del peggioramento della depressione, dell'induzione di ipotensione ortostatica e intradialitica. Inoltre, la partecipazione dei reni al metabolismo di questi farmaci impone la necessità di un aggiustamento del dosaggio nell’insufficienza renale cronica. La clonidina viene utilizzata per fermare una crisi ipertensiva nell'insufficienza renale cronica, blocca la diarrea nella neuropatia uremica autonomica del tratto gastrointestinale. La moxonidina, a differenza della clonidina, ha un effetto cardioprotettivo e antiproteinurico, un effetto meno centrale (depressivo) e migliora l'effetto ipotensivo dei farmaci di altri gruppi senza disturbare la stabilità dell'emodinamica centrale. Il dosaggio della moxonidina deve essere ridotto con il progredire dell'insufficienza renale cronica, poiché il 90% del farmaco viene escreto attraverso i reni.

Saluretici

I saluretici normalizzano la pressione sanguigna correggendo l'ipervolemia e rimuovendo l'eccesso di sodio. Lo spironolattone, utilizzato nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica, svolge un'azione nefroprotettiva e cardioprotettiva contrastando l'iperaldosteronismo uremico. Con FC inferiore a 50 ml/min, i diuretici dell'ansa e quelli tiazidici sono più efficaci e sicuri. Aumentano l'escrezione di potassio, vengono metabolizzati dal fegato, pertanto, nell'insufficienza renale cronica, i loro dosaggi non vengono modificati. Tra i diuretici tiazidici nell’insufficienza renale cronica, l’indapamide è il più promettente. L'indapamide controlla l'ipertensione sia mediante azione diuretica che mediante vasodilatazione, riducendo la resistenza vascolare rotonda. Nell'insufficienza renale cronica grave (EC inferiore a 30 ml/min), la combinazione di indapamide e furosemide è efficace. I diuretici tiazidici prolungano l’effetto natriuretico dei diuretici dell’ansa. Inoltre, a causa dell'inibizione dell'ipercalciuria causata dai diuretici dell'ansa, l'indapamide corregge l'ipocalcemia e quindi rallenta la formazione dell'iperparatiroidismo uremico. Tuttavia, i saluretici non vengono utilizzati per la monoterapia dell'ipertensione nell'insufficienza renale cronica, poiché con l'uso prolungato esacerbano l'iperuricemia, la resistenza all'insulina e l'iperlipidemia. D'altra parte, i saluretici potenziano l'effetto ipotensivo degli agenti antipertensivi centrali, dei beta-bloccanti, degli ACE inibitori e garantiscono la sicurezza dello spironolattone nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica dovuta all'escrezione di potassio. Pertanto, è più vantaggioso prescrivere periodicamente (1-2 volte a settimana) saluretici sullo sfondo dell'assunzione costante di questi gruppi di farmaci antipertensivi. A causa dell'alto rischio di iperkaliemia, lo spironolattone è controindicato nei pazienti con nefropatia diabetica nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica e nei pazienti con nefropatia non diabetica - con FC inferiore a 50 ml / min. Ai pazienti con nefropatia diabetica si raccomandano diuretici dell'ansa, indapamide, xipamide. Nella fase politica dell'insufficienza renale cronica, l'uso di diuretici dell'ansa senza un adeguato controllo dell'equilibrio idrico ed elettrolitico porta spesso a disidratazione con insufficienza renale cronica acuta, iponatriemia, ipokaliemia, ipocalcemia, aritmie cardiache e tetania. I diuretici dell’ansa causano anche gravi disturbi vestibolari. L'ototossicità aumenta drammaticamente quando i saluretici sono combinati con antibiotici aminoglicosidici o cefalosporine. Nell'ipertensione associata a nefropatia da ciclosporina, i diuretici dell'ansa possono esacerbarla e lo spironolattone può ridurre la nefrotossicità da ciclosporina.

ACE inibitori e bloccanti dei recettori dell’angiotensina II

Gli ACE inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II hanno l’effetto nefro- e cardioprotettivo più pronunciato. I bloccanti dei recettori dell'angiotensina II, i saluretici, i bloccanti dei canali del calcio e le statine potenziano, mentre l'acido acetilsalicilico e i FANS indeboliscono l'effetto ipotensivo degli ACE inibitori. Con scarsa tolleranza agli ACE inibitori (tosse lancinante, diarrea, angioedema), vengono sostituiti con bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (losartan, valsartan, eprosartan). Il losartan ha un effetto uricosurico che corregge l'iperuricemia. L’eprosartan ha le proprietà di un vasodilatatore periferico. Sono preferiti i farmaci a lunga durata d'azione metabolizzati nel fegato e quindi prescritti ai pazienti con insufficienza renale cronica in dosi poco variabili: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Le dosi di enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril devono essere ridotte in base al grado di riduzione della FC; sono controindicati nella malattia renale ischemica, nella nefroangiosclerosi grave, nell'iperkaliemia, nell'insufficienza renale cronica terminale (creatinina nel sangue superiore a 6 mg / dl) e dopo il trapianto - con ipertensione causata dalla nefrotossicità della ciclosporina. La nomina di ACE inibitori in condizioni di grave disidratazione (sullo sfondo dell'uso prolungato di grandi dosi di saluretici) porta all'insufficienza renale acuta prerenale. Inoltre, gli ACE inibitori talvolta riducono l’effetto antianemico dei preparati a base di epoetina.

Bloccanti dei canali del calcio

I vantaggi dei calcioantagonisti comprendono un effetto cardioprotettivo con inibizione della calcificazione delle arterie coronarie, un effetto normalizzante sul ritmo circadiano della pressione atriale nell'insufficienza renale cronica e l'assenza di ritenzione di Na e acido urico. Allo stesso tempo, a causa dell’effetto inotropo negativo, non è raccomandato l’uso dei bloccanti dei canali del calcio nell’insufficienza cardiaca cronica. Nell'ipertensione e nella nefrotossicità da ciclosporina, è utile la loro capacità di influenzare la vasocostrizione afferente e di inibire l'ipertrofia glomerulare. La maggior parte dei farmaci (ad eccezione di isradipina, verapamil, nifedipina) vengono utilizzati nell'insufficienza renale cronica a dosi normali a causa di un metabolismo prevalentemente di tipo epatico. I calcio-antagonisti della serie delle diidropiridine (nifedipina, amlodipina, isradipina, felodipina) riducono la produzione di endotelina-1, tuttavia, rispetto agli ACE inibitori, hanno meno effetto sulla compromissione dell'autoregolazione glomerulare, sulla proteinuria e su altri meccanismi di progressione della malattia renale cronica fallimento. Pertanto, nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica, i calcio-antagonisti diidropiridinici devono essere utilizzati in combinazione con ACE inibitori o bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. Per la monoterapia sono più adatti il verapamil o il diltiazem, che si distinguono per un netto effetto nefroprotettivo e antianginoso. Questi farmaci, così come la felodipina, sono più efficaci e sicuri nel trattamento dell'ipertensione nella nefrotossicità acuta e cronica da ciclosporina e tacrolimus. Hanno anche un effetto fagocitotico immunomodulante e normalizzante.

Terapia antipertensiva dell'ipertensione renale in base all'eziologia e alle caratteristiche cliniche dell'insufficienza renale cronica

Eziologia e caratteristiche dell'insufficienza renale cronica	Controindicato	Mostrando
	Bloccanti gangliari, vasodilatatori periferici	Beta-bloccanti, calcio-antagonisti, nitroglicerina
malattia renale ischemica	ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina II	Beta-bloccanti, calcio-antagonisti, vasodilatatori periferici
Insufficienza cardiaca cronica	Beta-bloccanti non selettivi, calcio-antagonisti	Diuretici dell'ansa, spironolattone, ACE inibitori, beta-bloccanti, carvedilolo
nefropatia diabetica	Diuretici tiazidici, spironolattone, beta-bloccanti non selettivi, gangliobloccanti, metildopa	Ansa, diuretici tiazidici-simili, ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina II, bloccanti dei canali del calcio, moxonidina, nebivololo, carvedilolo
Nefropatia gottosa	Diuretici tiazidici	ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina II, beta-bloccanti, diuretici dell'ansa, bloccanti dei canali del calcio
Iperplasia prostatica benigna	Gangliobloccanti	a1-bloccanti
Nefropatia da ciclosporina	Diuretici dell'ansa, diuretici tiazidici, ACE inibitori	Calcioantagonisti, spironolattone, beta-bloccanti
Iperparatiroidismo con ipercalcemia non controllata	Diuretici tiazidici, beta-bloccanti	Diuretici dell'ansa, bloccanti dei canali del calcio

Beta-bloccanti, vasodilatatori periferici

I beta-bloccanti e i vasodilatatori periferici sono utilizzati nell'ipertensione renale grave renina-dipendente con controindicazioni all'uso degli ACE inibitori e dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. La maggior parte dei beta-bloccanti, così come il carvedilolo, la prazosina, la doxazosina, la terazolina, sono prescritti per l'insufficienza renale cronica a dosaggi abituali e il propranololo viene utilizzato per fermare una crisi ipertensiva anche a dosaggi molto più alti di quelli terapeutici medi. I dosaggi di atenololo, acebutololo, nadololo, betaxololo, idralazina devono essere ridotti, poiché la loro farmacocinetica è compromessa nell'insufficienza renale cronica. I beta-bloccanti hanno un pronunciato effetto antianginoso e antiaritmico, quindi sono usati per trattare l'ipertensione in pazienti con insufficienza renale cronica complicata da malattia coronarica, aritmie sopraventricolari. Per l'uso sistematico nell'insufficienza renale cronica sono indicati i farmaci beta-selettivi (atenololo, betaxololo, metoprololo, bisoprololo). Nella nefropatia diabetica sono preferiti il nebivololo e il carvedilolo, che hanno scarso effetto sul metabolismo dei carboidrati, normalizzando il ritmo circadiano della pressione sanguigna e la sintesi di NO nell'endotelio. Metoprololo, bisoprololo e carvedilolo proteggono efficacemente il miocardio dagli effetti dell'aumento del tono simpatico e delle catecolamine. Nella cardiomiopatia uremica grave (frazione di eiezione inferiore al 30%) riducono la mortalità cardiaca del 30%. Quando si prescrivono alfa1-bloccanti (doxazosina, alfuzosina, terazosina), si deve tenere presente che, insieme all'effetto ipotensivo, ritardano lo sviluppo dell'iperplasia prostatica benigna.

Controindicazioni all'uso dei beta-bloccanti, oltre a quelle ben note (bradicardia grave, alterata conduzione atrioventricolare, diabete mellito instabile), nell'insufficienza renale cronica comprendono l'iperkaliemia, l'acidosi metabolica scompensata e l'iperparatiroidismo uremico grave, quando il rischio di la calcificazione del sistema di conduzione cardiaca è elevata.

Terapia immunosoppressiva

Utilizzato in pazienti con nefrite primaria e secondaria.

Nell'insufficienza renale cronica, i segni sistemici extrarenali di glomerulonefrite secondaria sono spesso assenti o non riflettono l'attività del processo renale. Pertanto, con un rapido aumento dell'insufficienza renale nei pazienti con glomerulonefrite primaria o secondaria con dimensioni renali normali, si dovrebbe pensare all'esacerbazione della nefrite sullo sfondo dell'insufficienza renale cronica. Il rilevamento di segni di grave esacerbazione della glomerulonefrite durante la biopsia renale richiede una terapia immunosoppressiva attiva. Le dosi di ciclofosfamide devono essere aggiustate in caso di insufficienza renale cronica. I glucocorticosteroidi e la ciclosporina, metabolizzati principalmente dal fegato, dovrebbero essere prescritti anche nell'insufficienza renale cronica a dosi ridotte a causa del rischio di esacerbazione dell'ipertensione e dei disturbi emodinamici intrarenali.

Trattamento dell'anemia

Poiché né una dieta ipoproteica né i farmaci antipertensivi correggono l'anemia renale (gli ACE inibitori talvolta la aggravano), è spesso necessaria la somministrazione di farmaci a base di epoetina nello stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica. Indicazioni per il trattamento con epoetina. Nello stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica, l'epoetina viene somministrata per via sottocutanea alla dose di 20-100 UI/kg una volta alla settimana. Si dovrebbe tendere ad una completa correzione precoce dell'anemia (Ht superiore al 40%, Hb 125-130 g/l). La carenza di ferro che si sviluppa durante la terapia con epoetina nello stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica viene solitamente corretta mediante l'ingestione di ferro fumarato o solfato di ferro insieme ad acido ascorbico. Eliminando l'anemia, l'epoetina ha un pronunciato effetto cardioprotettivo, rallentando l'ipertrofia ventricolare sinistra e riducendo l'ischemia miocardica nella malattia coronarica. L'epoetina normalizza l'appetito, migliora la sintesi dell'albumina nel fegato. Ciò aumenta il legame dei farmaci con l'albumina, normalizzando la loro azione nell'insufficienza renale cronica. Ma con la malnutrizione si può sviluppare ipoalbuminemia, resistenza agli antianemici e ad altri farmaci, per cui si raccomanda una rapida correzione di questi disturbi con cheto/amminoacidi essenziali. In condizioni di completo controllo dell'ipertensione, l'epoetina ha un effetto nefroprotettivo riducendo l'ischemia renale e normalizzando la gittata cardiaca. Con un controllo insufficiente della pressione arteriosa, l’ipertensione indotta da epoetina accelera la velocità di progressione dell’insufficienza renale cronica. Con lo sviluppo di una resistenza relativa all'epoetina causata dagli ACE inibitori o dai bloccanti dei recettori dell'angiotensina II, le tattiche di trattamento devono essere scelte individualmente. Se si utilizzano ACE inibitori per correggere l'ipertensione arteriosa, è consigliabile sostituirli con calcioantagonisti o betabloccanti. Nel caso in cui gli ACE inibitori (o i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II) siano utilizzati per trattare la nefropatia diabetica o la cardiomiopatia uremica, il trattamento viene continuato con un aumento della dose di epoetina.

Trattamento delle complicanze infettive

Nelle polmoniti acute e nelle infezioni delle vie urinarie si preferiscono le penicilline semisintetiche o le cefalosporine di II-III generazione, che forniscono concentrazioni battericide nel sangue e nelle urine, caratterizzate da moderata tossicità. È possibile utilizzare macrolidi (eritromicina, azitromicina, claritromicina), rifampicina e tetracicline sintetiche (doxiciclina), che vengono metabolizzati dal fegato e non richiedono un significativo aggiustamento della dose. Nella malattia policistica con infezione delle cisti vengono utilizzati solo farmaci lipofili (cloramfenicolo, macrolidi, doxiciclina, fluorochinoloni, clindamicina, cotrimossazolo) somministrati per via parenterale. Nelle infezioni generalizzate causate dalla flora opportunistica (più spesso Gram-negativa), vengono utilizzati farmaci del gruppo dei fluorochinoloni o antibiotici aminoglicosidici (gentamicina, tobramicina), che sono caratterizzati da elevata tossicità generale e nefrotossicità. Le dosi di questi farmaci, metabolizzati dai reni, devono essere ridotte in base alla gravità dell'insufficienza renale cronica e i tempi di utilizzo devono essere limitati a 7-10 giorni. È necessario un aggiustamento del dosaggio per molti farmaci antivirali (aciclovir, ganciclovir, ribavirina) e antifungini (amfotericina B, fluconazolo).

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica è un processo molto complesso e richiede il coinvolgimento di medici di molte specialità.

Oggi ci sono molti fallimenti. I farmaci specifici vengono prescritti dallo specialista in base alla causa che ha provocato la patologia e alle complicanze. Inoltre, i farmaci dovrebbero avere un effetto mirato e compensare la funzionalità renale perduta. I medicinali sono selezionati per un caso specifico, quindi assumerli da soli può essere pericoloso non solo per la salute, ma anche per la vita.

Cause di insufficienza renale

Si verifica in varie malattie ed è caratterizzato da una violazione del funzionamento dei reni, produce ed espelle l'urina e con essa rimuove le sostanze non necessarie dal corpo.

Lo sviluppo di tale condizione è possibile con danno bilaterale ad entrambi i reni, poiché un rene può facilmente compensare le funzioni perse del secondo.

Esistono forme acute e croniche. In un decorso acuto, si osserva un improvviso deterioramento della funzionalità renale sotto l'influenza di varie malattie, lesioni, interventi chirurgici ed effetti tossici sul corpo. La forma cronica è caratterizzata da un lungo processo graduale di danno renale.

La forma acuta di insufficienza renale, a seconda delle cause, è:

Prerenale. È caratterizzato da una diminuzione del flusso sanguigno nei reni e da una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare. Per questo motivo, il processo di formazione dell'urina viene interrotto. Tali cambiamenti patologici sono associati a una diminuzione del sangue in tutto il corpo, che si verifica con una diminuzione della gittata cardiaca, un forte calo della pressione sanguigna, disidratazione del corpo (dopo vomito, diarrea, assunzione di diuretici), malattie del fegato, in particolare cirrosi .
Renale. La circolazione sanguigna nei reni è normale, ma il perenchima dell'organo è danneggiato, per cui i reni non sono in grado di produrre urina. Tale condizione può essere causata da intossicazione con vari elementi chimici, veleni di serpenti, metalli pesanti, lesioni d'organo, alcuni processi infiammatori, nonché patologie in cui sono colpiti i vasi renali.

Postrenale. Si verifica attraverso violazioni del deflusso dell'urina a causa di un'ostruzione dell'uretra (tumori della vescica, degli ureteri, della prostata, blocco del dotto da parte di calcoli, malattie infiammatorie degli organi urinari, traumi).

Possono essere attribuiti:

Varie forme croniche;
Patologie congenite ed ereditarie dell'organo;
Condizioni in cui si forma gradualmente un'ostruzione nel tratto urinario;
Intossicazione cronica con determinate sostanze;
Abuso prolungato di alcuni farmaci.

Insufficienza renale: fattori di rischio

Fattori in base ai quali esiste la probabilità di sviluppare insufficienza renale	Tra i parenti stretti ci sono persone soffre della sindrome; Riduzione dei reni in dimensioni e volume; Quando un bambino nasce prematuro o con basso peso corporeo; Malnutrizione persistente; Basso livello sociale.
Fattori che provocano lo sviluppo di insufficienza renale	Diabete mellito di due tipi; Malattie autoimmuni; Malattie infettive degli organi urinari; ostruzione del tratto urinario; Malattia di urolitiasi; Uso a lungo termine di alcuni farmaci.
Fattori che influenzano la progressione dell'insufficienza renale	Alto contenuto di proteine nelle urine; Ipertensione persistente; Scarso controllo dei livelli di glucosio nel sangue; Fumo e uso di droghe.
Fattori in base ai quali esiste il rischio di sviluppare una malattia renale allo stadio terminale	Anemia; La terapia sostitutiva renale è iniziata tardivamente; Dose dialitica bassa; Bassi livelli di albumina nel sangue.

Sintomi

I segni di insufficienza renale in forma acuta e cronica differiscono nel momento in cui si verificano. Nella forma acuta, la malattia si sviluppa rapidamente. Ma il vantaggio è che può essere trattato bene e dopo un po’ la funzione renale viene completamente ripristinata. La forma cronica è complicata dal fatto che la malattia si sviluppa nel corso di molti anni, i segni compaiono solo quando si sono verificati cambiamenti distruttivi nei reni ed è estremamente raro ripristinare completamente le loro funzioni.

Dovresti assolutamente consultare un medico se compaiono i seguenti sintomi:

Nonostante l'uso abituale di liquidi, l'urina cominciò a fuoriuscire meno;
Appare l'edema, una persona aumenta notevolmente di peso;
Il paziente perde l'appetito, avverte nausea costante, può vomitare;
Potrebbero esserci dolori all'addome e prurito su tutto il corpo;
C'è stanchezza cronica e una sensazione di apatia;
C'è mancanza di respiro a causa del fatto che il liquido si accumula nei polmoni;
L'urina diventa di colore scuro, a volte con sangue.

La condizione generale del paziente può essere descritta come sonnolenza, in situazioni critiche si verifica una perdita di coscienza.

Trattamento medico

La forma acuta ha inizialmente lo scopo di eliminare le cause che hanno provocato la sindrome. Nel decorso cronico, il compito principale della terapia è rallentare la progressione della malattia.

Allo stesso tempo, in base alla gravità del processo patologico e alle caratteristiche individuali dell'organismo, farmaci per l'insufficienza renale come diuretici, antibiotici, sostituti del plasma, assorbenti, preparati per la nutrizione parenterale, agenti vegetali, complessi vitaminici e altri sono usati nel trattamento.

Diuretici (diuretici)

Il primo segno di insufficienza renale è la comparsa di edema. Ciò è dovuto al fatto che sali e liquidi non possono essere completamente escreti dal corpo. Pertanto, al paziente vengono prescritti diuretici per compensare le capacità escretorie del corpo. La scelta del diuretico dipenderà dalla gravità dell'edema, dall'età del paziente e dalle condizioni generali del suo corpo. I farmaci più popolari ed efficaci includono:

Furosemide. È un potente diuretico dell'ansa prescritto per vari stadi di insufficienza renale. Il farmaco si presenta sotto forma di compresse e iniezioni. Dopo aver preso la pillola, l'effetto diuretico si verifica dopo 60 minuti, con l'iniezione intramuscolare - 5 minuti. Ciascuna dose del farmaco agisce da 3 a 6 ore. Lo svantaggio è che durante la minzione il corpo perde elementi utili: calcio e magnesio, che sono irti di una serie di effetti collaterali. Pertanto, il trattamento con Furosemide viene effettuato principalmente in ospedale, sotto la supervisione di professionisti medici. Le controindicazioni comprendono l'insufficienza renale prerenale, in cui non si forma l'urina, la gravidanza, l'allattamento e l'intolleranza individuale al farmaco.

Uregit. È un diuretico ad azione rapida contro gli edemi di varia origine, disponibile in compresse. L'effetto diuretico si manifesta dopo 30 minuti e dura 6-8 ore. Controindicato nei bambini, nelle donne in gravidanza, nei pazienti con coma renale.

Ipotiazide. Promuove la rapida eliminazione dei liquidi in eccesso insieme ai sali di sodio e al cloro, mentre il livello di calcio e altri elementi utili non viene influenzato. Lo strumento rimuove rapidamente il gonfiore e abbassa la pressione sanguigna. Non assumere pazienti con reazione allergica a qualsiasi componente del farmaco, in condizioni di completa assenza di urina, diabete e gotta.

Trigrim. Il diuretico è ottimo per l'insufficienza renale e la sindrome edematosa. Inizialmente, il farmaco viene assunto in una quantità di 20 mg 1 volta al giorno. In assenza di effetto diuretico la dose viene raddoppiata. Le controindicazioni comprendono l'infanzia, la gravidanza e l'allattamento, l'anuria, il coma renale, l'ipersensibilità ai componenti del farmaco.

Sostituti del plasma

I farmaci sostitutivi del plasma sono presentati sotto forma di soluzioni che compensano la carenza di plasma sanguigno o dei suoi singoli componenti. Tra le soluzioni sostitutive del plasma si possono distinguere le seguenti:

Reogluman. Rappresentazioni mediante soluzione colloidale plasmasostitutiva, ipertonica. Fluidifica il sangue, ripristina il flusso sanguigno nei piccoli capillari. Il destrano, contenuto nel farmaco, favorisce l'assorbimento di 20-25 ml di liquido dai tessuti nel flusso sanguigno. Il medicinale viene somministrato per via endovenosa mediante flebo. Non ci sono praticamente effetti collaterali. Un'eccezione sono i pazienti che hanno reazioni allergiche ai componenti del farmaco.

Sorbilatto. Migliora la microcircolazione sanguigna, ha effetti antishock, disintossicanti, diuretici, energetici. Il farmaco si presenta sotto forma di una soluzione, i cui principi attivi sono sorbitolo e lattato di sodio. Viene somministrato per via endovenosa mediante getto o flebo, ad una velocità di 60-80 gocce al minuto. Le controindicazioni sono condizioni che limitano la somministrazione di liquidi (ictus, tromboembolia, insufficienza cardiaca).

Farmaci per la nutrizione parenterale

Le soluzioni per la nutrizione parenterale comprendono tutte le sostanze necessarie per l'organismo nella quantità corrispondente ai bisogni e nel rapporto corretto tra loro. Il dosaggio dei farmaci viene determinato in base all'età del paziente, al fabbisogno giornaliero e al livello di consumo energetico. In caso di insufficienza renale, è necessario utilizzare soluzioni specializzate preparate per le esigenze di un singolo organismo. Tuttavia, vengono utilizzati anche i seguenti mezzi ampiamente utilizzati:

Aminosteril KE Nefro. È un agente complesso che viene somministrato per infusione. Il preparato contiene aminoacidi e ioni sostituibili e insostituibili dei principali elettroliti (potassio, sodio, magnesio, cloro). Il dosaggio del farmaco e il periodo della sua somministrazione sono determinati dal medico. La dose raccomandata è 1,3 ml/kg di peso corporeo.

Nefrotetto. Il farmaco è una soluzione di aminoacidi necessari per la sintesi proteica durante la nutrizione parenterale durante l'insufficienza renale. La velocità di somministrazione raccomandata è di 1 ml per 1 kg di peso corporeo all'ora. Il farmaco non ha effetti collaterali.

Farmaci antibatterici

I farmaci antibatterici per l'insufficienza renale sono prescritti se la causa della sindrome è una patologia infettiva o se si è unita dopo lo sviluppo dell'insufficienza renale. Prima di scegliere un antibiotico, il medico dovrebbe valutare bene tutto. Nei pazienti con insufficienza renale, la velocità di sospensione di alcuni farmaci può essere ridotta. Cioè, una persona può prendere la dose successiva e quella precedente circola ancora attraverso i vasi. In questo caso, può svilupparsi intossicazione del corpo.

Inoltre, alcuni agenti antibatterici influenzano negativamente il perenchima renale e, se ci sono malattie di questo organo, il rischio aumenta in modo significativo.

I più sicuri in questo caso sono gli antibiotici penicillinici e le cefalosporine. Tuttavia, la dose del farmaco dovrebbe essere leggermente inferiore a quella di una persona sana.

I farmaci antibatterici aminoglocosidici (Gentamicina, Amikacina) sono altamente sconsigliati nell'insufficienza renale. Poiché vengono escreti dai reni nella loro forma pura e hanno un effetto nefrotico. Puoi anche assumere moderni preparati di macrolidi e la serie di fluorolinoloni con un dosaggio ridotto.

Antibiotici così diffusi come biseptolo, tetraciclina, doxiciclina sono categoricamente controindicati nei pazienti con insufficienza renale.

Assorbenti per l'insufficienza renale

Grazie ai reni, tutte le tossine e le sostanze nocive vengono rimosse dal corpo.

Nell'insufficienza acuta o cronica, il corpo non è in grado di funzionare completamente, per cui tutti gli elementi dannosi si accumulano nel corpo.

I sorbenti li assorbono e contribuiscono all'ulteriore escrezione.

Filtrum-STI. I principi attivi del farmaco legano e rimuovono batteri, veleni, metalli pesanti, farmaci, allergeni e alcol dal corpo. Il farmaco si presenta sotto forma di compresse che devono essere frantumate e lavate con abbondante acqua. Tra le controindicazioni ci sono le malattie digestive, la gravidanza e l'allattamento.

Enterodi. Ha forti proprietà assorbenti. Venduto sotto forma di polvere, che viene diluito con acqua e assunto per via orale. Le controindicazioni includono l'intolleranza individuale ai singoli componenti del farmaco.

Enterosgel. Può essere venduto sotto forma di pasta o gel, che viene diluito con acqua e bevuto. Il farmaco allevia l'intossicazione di qualsiasi natura. Nominato dall'età di 1 anno. Durante la gravidanza e l'allattamento assumere solo sotto controllo medico e con estrema cautela.

Preparazioni erboristiche

Quando prescrivono rimedi erboristici, i medici sono guidati dal fatto che non ci sono praticamente restrizioni sul loro uso e non causano effetti collaterali. Gli strumenti più comunemente utilizzati sono:

Polifepano. Si tratta di un preparato di origine vegetale, dove il principio attivo è la lignina idrolitica. Ha azione antidoto, disintossicante ed enterosorbente. Il farmaco è disponibile sotto forma di granuli e pasta destinati alla produzione di sospensioni.

Hofitol. Il principale ingrediente attivo del farmaco è un estratto acquoso secco del carciofo. Ha proprietà diuretiche, coleretiche ed epatoprotettrici. Hofitol è sotto forma di compresse, sciroppo, iniezioni endovenose o intramuscolari. Il farmaco deve essere assunto sotto controllo medico.

Lespefril. La composizione del preparato a base di erbe comprende la sostanza biologicamente attiva dei germogli di Lespedeza bicolor. A causa delle proprietà della pianta, il rimedio regola il metabolismo a livello cellulare, aiuta a purificare il corpo dalle tossine. Il farmaco è disponibile sotto forma di soluzioni per la somministrazione orale. Durante l'assunzione del medicinale è necessario attenersi rigorosamente alle prescrizioni del medico, poiché presenta molte controindicazioni.

Oltre ai farmaci prescritti dal medico per l'insufficienza renale, il paziente deve seguire una determinata dieta. È necessario aumentare i prodotti che abbiano effetto diuretico, oltre ad avere quanti più elementi utili possibili.

fallimento renale cronico b è il graduale declino della funzionalità renale dovuto alla morte dei nefroni a causa della malattia renale cronica. Nelle fasi iniziali è asintomatico, successivamente si uniscono disturbi dello stato generale e della minzione, edema e prurito. Il graduale deterioramento della funzione renale porta all'interruzione delle funzioni vitali del corpo, al verificarsi di complicazioni in vari organi e sistemi. La diagnosi comprende test clinici e biochimici, test di Reberg e Zimnitsky, ecografia dei reni, ecografia dei vasi renali. Il trattamento dell'insufficienza renale cronica si basa sul trattamento della malattia di base, sull'eliminazione dei sintomi e su cicli ripetuti di emocorrezione extracorporea.

informazioni generali

(CRF) è una violazione irreversibile delle funzioni di filtrazione ed escrezione dei reni, fino alla loro completa cessazione, a causa della morte del tessuto renale. L'IRC ha un decorso progressivo, nelle prime fasi si manifesta come un malessere generale. Con un aumento dell'insufficienza renale cronica - sintomi pronunciati di intossicazione del corpo: debolezza, perdita di appetito, nausea, vomito, gonfiore, pelle secca, giallo pallido. Bruscamente, a volte fino a zero, la diuresi diminuisce. Nelle fasi successive si sviluppa insufficienza cardiaca, edema polmonare, tendenza al sanguinamento, encefalopatia, coma uremico. Mostrato emodialisi e trapianto di rene.

Cause dell'IRC

L'insufficienza renale cronica può essere la conseguenza di glomerulonefrite cronica, nefrite nelle malattie sistemiche, pielonefrite cronica, glomerulosclerosi diabetica, amiloidosi renale, malattia renale policistica, nefroangiosclerosi e altre malattie che colpiscono entrambi i reni o un singolo rene.

Patogenesi

La patogenesi si basa sulla morte progressiva dei nefroni. Inizialmente, i processi renali diventano meno efficienti, quindi la funzionalità renale viene compromessa. Il quadro morfologico è determinato dalla malattia di base. L'esame istologico indica la morte del parenchima, che viene sostituito dal tessuto connettivo. Lo sviluppo della CRF è preceduto da un periodo di sofferenza da malattia renale cronica che dura da 2 a 10 anni o più. Il decorso della malattia renale prima della comparsa della CRF può essere suddiviso in diverse fasi. La definizione di queste fasi è di interesse pratico poiché influenza la scelta della tattica terapeutica.

Classificazione

Si distinguono i seguenti stadi dell'insufficienza renale cronica:

Latente. Si verifica senza sintomi significativi. Di solito rilevato solo dai risultati di studi clinici approfonditi. La filtrazione glomerulare è ridotta a 50-60 ml/min, si verifica una proteinuria periodica.
Compensato. Il paziente è preoccupato per un aumento dell'affaticamento, una sensazione di secchezza delle fauci. Un aumento del volume delle urine con una diminuzione della sua densità relativa. Filtrazione glomerulare ridotta a 49-30 ml/min. Aumento dei livelli di creatinina e urea.
Intermittente. La gravità dei sintomi clinici aumenta. Ci sono complicazioni dovute all’aumento del CRF. Le condizioni del paziente cambiano a ondate. Diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare a 29-15 ml/min, acidosi, aumento persistente dei livelli di creatinina.
terminale. È caratterizzato da una graduale diminuzione della diuresi, un aumento dell'edema, gravi violazioni del metabolismo acido-base e del sale marino. Sono presenti fenomeni di insufficienza cardiaca, congestione del fegato e dei polmoni, distrofia epatica, polisierosite.

Sintomi della malattia renale cronica

Nel periodo precedente allo sviluppo dell'insufficienza renale cronica, i processi renali persistono. Il livello di filtrazione glomerulare e di riassorbimento tubulare non è compromesso. Successivamente, la filtrazione glomerulare diminuisce gradualmente, i reni perdono la capacità di concentrare l'urina e i processi renali iniziano a soffrire. In questa fase l’omeostasi non è ancora disturbata. Successivamente, il numero di nefroni funzionanti continua a diminuire e con una diminuzione della filtrazione glomerulare a 50-60 ml / min, il paziente presenta i primi segni di CRF.

I pazienti con una fase latente di insufficienza renale cronica di solito non si lamentano. In alcuni casi, notano una lieve debolezza e un calo delle prestazioni. I pazienti con insufficienza renale cronica in fase compensata temono una diminuzione dell'efficienza, un aumento dell'affaticamento e una sensazione periodica di secchezza delle fauci. Con lo stadio intermittente dell'insufficienza renale cronica, i sintomi diventano più pronunciati. La debolezza aumenta, i pazienti lamentano sete costante e secchezza delle fauci. L'appetito è ridotto. La pelle è pallida, secca.

I pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale perdono peso, la loro pelle diventa grigio-gialla, flaccida. Caratterizzato da prurito, riduzione del tono muscolare, tremore delle mani e delle dita, piccoli spasmi muscolari. La sete e la secchezza delle fauci si intensificano. I pazienti sono letargici, sonnolenti, incapaci di concentrarsi.

Con un aumento dell'intossicazione compaiono un caratteristico odore di ammoniaca dalla bocca, nausea e vomito. I periodi di apatia sono sostituiti dall'eccitazione, il paziente è inibito, inadeguato. Caratterizzato da distrofia, ipotermia, raucedine, mancanza di appetito, stomatite aftosa. L'addome è gonfio, vomito frequente, diarrea. Sgabello scuro, offensivo. I pazienti lamentano un prurito lancinante alla pelle e frequenti contrazioni muscolari. Aumenta l'anemia, si sviluppano la sindrome emorragica e l'osteodistrofia renale. Manifestazioni tipiche dell'insufficienza renale cronica in fase terminale sono miocardite, pericardite, encefalopatia, edema polmonare, ascite, sanguinamento gastrointestinale, coma uremico.

Complicazioni

La CRF è caratterizzata da crescenti disturbi di tutti gli organi e sistemi. Le alterazioni del sangue comprendono l'anemia dovuta sia all'inibizione dell'ematopoiesi che alla riduzione della vita dei globuli rossi. Si notano disturbi della coagulazione: prolungamento del tempo di sanguinamento, trombocitopenia, diminuzione della quantità di protrombina. Da parte del cuore e dei polmoni si osserva ipertensione arteriosa (in più della metà dei pazienti), insufficienza cardiaca congestizia, pericardite, miocardite. Nelle fasi successive si sviluppa la polmonite uremica.

I cambiamenti neurologici nelle fasi iniziali includono distrazione e disturbi del sonno, nelle fasi successive - letargia, confusione, in alcuni casi delirio e allucinazioni. Da parte del sistema nervoso periferico, viene rilevata la polineuropatia periferica. Da parte del tratto gastrointestinale nelle fasi iniziali, si rileva un deterioramento dell'appetito e secchezza delle fauci. Successivamente si verificano eruttazione, nausea, vomito, stomatite. Come risultato dell'irritazione della mucosa durante il rilascio di prodotti metabolici, si sviluppano enterocolite e gastrite atrofica. Si formano ulcere superficiali dello stomaco e dell'intestino, che spesso diventano fonti di sanguinamento.

Da parte del sistema muscolo-scheletrico, l'IRC è caratterizzata da varie forme di osteodistrofia (osteoporosi, osteosclerosi, osteomalacia, osteite fibrosa). Le manifestazioni cliniche dell'osteodistrofia renale sono fratture spontanee, deformità scheletriche, compressione delle vertebre, artrite, dolore alle ossa e ai muscoli. Da parte del sistema immunitario, la linfocitopenia si sviluppa nell'insufficienza renale cronica. La ridotta immunità causa un'alta incidenza di complicanze purulento-settiche.

Diagnostica

Se si sospetta lo sviluppo di insufficienza renale cronica, il paziente deve consultare un nefrologo ed effettuare test di laboratorio: un'analisi biochimica del sangue e delle urine, un test di Reberg. La base per la diagnosi è una diminuzione del livello di filtrazione glomerulare, un aumento del livello di creatinina e urea.

Durante il test Zimnitsky viene rilevata l'isoipostenuria. L'ecografia dei reni indica una diminuzione dello spessore del parenchima e una diminuzione delle dimensioni dei reni. Una diminuzione del flusso sanguigno renale intraorganico e principale viene rilevata sugli ultrasuoni dei vasi renali. L'urografia con radiocontrasto deve essere utilizzata con cautela a causa della nefrotossicità di molti agenti di contrasto. L'elenco delle altre procedure diagnostiche è determinato dalla natura della patologia che ha causato lo sviluppo dell'IRC.

Trattamento dell'insufficienza renale cronica

Gli specialisti nel campo della moderna urologia e nefrologia hanno ampie capacità nel trattamento della CRF. Il trattamento tempestivo volto a raggiungere una remissione stabile può spesso rallentare significativamente lo sviluppo della patologia e ritardare la comparsa di sintomi clinici gravi. Quando si conduce la terapia per un paziente con uno stadio iniziale di insufficienza renale cronica, viene prestata particolare attenzione alle misure per prevenire la progressione della malattia di base.

Il trattamento della malattia di base continua anche in caso di violazione dei processi renali, ma durante questo periodo aumenta l'importanza della terapia sintomatica. Se necessario, prescrivere farmaci antibatterici e antipertensivi. Trattamento sanatorio mostrato. È necessario per controllare il livello di filtrazione glomerulare, la funzione di concentrazione dei reni, il flusso sanguigno renale, il livello di urea e creatinina. In caso di violazioni dell'omeostasi, la composizione acido-base, l'azotemia e l'equilibrio salino del sangue vengono corretti. Il trattamento sintomatico consiste nel trattamento delle sindromi anemiche, emorragiche e ipertensive, mantenendo la normale attività cardiaca.

Ai pazienti con insufficienza renale cronica viene prescritta una dieta ipocalorica (circa 3.000 calorie) e povera di proteine che include aminoacidi essenziali. È necessario ridurre la quantità di sale (fino a 2-3 g / giorno) e, con lo sviluppo di una grave ipertensione, trasferire il paziente a una dieta priva di sale. Il contenuto proteico nella dieta dipende dal grado di compromissione della funzionalità renale, con filtrazione glomerulare inferiore a 50 ml/min, la quantità di proteine diminuisce a 30-40 g/giorno, con una diminuzione inferiore a 20 ml/min - fino a 20- 24 g/giorno.

Con lo sviluppo dell'osteodistrofia renale vengono prescritti vitamina D e gluconato di calcio. Bisogna essere consapevoli del pericolo di calcificazione degli organi interni causato da grandi dosi di vitamina D nell'iperfosfatemia. Per eliminare l'iperfosfatemia viene prescritto sorbitolo + idrossido di alluminio. Durante la terapia viene monitorato il livello di fosforo e calcio nel sangue. La correzione della composizione acido-base viene effettuata con una soluzione al 5% di bicarbonato di sodio per via endovenosa. Nell'oliguria, per aumentare il volume delle urine escrete, viene prescritta la furosemide ad un dosaggio che fornisce poliuria. Per normalizzare la pressione sanguigna, vengono utilizzati farmaci antipertensivi standard in combinazione con furosemide.

Con l'anemia vengono prescritti preparati di ferro, androgeni e acido folico, con una diminuzione dell'ematocrito al 25%, vengono eseguite trasfusioni frazionarie della massa eritrocitaria. Il dosaggio dei farmaci chemioterapici e degli antibiotici è determinato in base al metodo di escrezione. Le dosi di sulfamidici, cefaloridina, meticillina, ampicillina e penicillina sono ridotte di 2-3 volte. Quando si assumono polimixina, neomicina, monomicina e streptomicina, anche a piccole dosi, possono svilupparsi complicazioni (neurite del nervo uditivo, ecc.). I pazienti con IRC sono controindicati nell'assunzione di derivati dei nitrofurani.

L'uso dei glicosidi nel trattamento dell'insufficienza cardiaca deve essere effettuato con cautela. Il dosaggio viene ridotto, soprattutto con lo sviluppo di ipokaliemia. Ai pazienti con uno stadio intermittente di insufficienza renale cronica durante una riacutizzazione viene prescritta l'emodialisi. Dopo che le condizioni del paziente migliorano, vengono nuovamente trasferiti al trattamento conservativo. Nomina efficace di corsi ripetuti.

Con l'inizio della fase terminale e l'assenza dell'effetto della terapia sintomatica, al paziente viene prescritta un'emodialisi regolare (2-3 volte a settimana). Il trasferimento in emodialisi è consigliato quando la clearance della creatinina scende al di sotto di 10 ml/min e il suo livello plasmatico sale a 0,1 g/l. Quando si sceglie la tattica terapeutica, si dovrebbe tenere conto del fatto che lo sviluppo di complicanze nell'insufficienza renale cronica riduce l'effetto dell'emodialisi ed esclude la possibilità del trapianto di rene.

Previsione e prevenzione

La prognosi per l'insufficienza renale cronica è sempre grave. Una riabilitazione sostenibile e un significativo prolungamento della vita sono possibili con l’emodialisi tempestiva o il trapianto di rene. La decisione sulla possibilità di effettuare questi tipi di trattamento viene presa dai trapiantatori e dai medici dei centri di emodialisi. La prevenzione implica l’individuazione tempestiva e il trattamento delle malattie che possono causare insufficienza renale cronica.

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