Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33°C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma bisogna ricordare il pericolo di embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell'intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d'acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di colonna d'acqua. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston, perché è riuscito a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato all'intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. o (meglio) raggiunti i 100 mm Hg, la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di 70 kg è in media di 1 litro (ovvero 40–50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60–100 ml/h.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) – 4 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) – 6 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) – 8 ml/kg/ora.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati al problema chirurgico primario, anch’essi devono essere corretti.

La natura delle perdite di liquidi intraoperatorie è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. In questo caso, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

Disturbi del COD plasmatico, il più delle volte verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume del sangue dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue del donatore può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, l'eritropoiesi viene attivata e la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario.

Utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria, è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato nella chirurgia oncologica e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o addirittura abbandonarne l'uso utilizzando metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normovolemica prevede il prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione del sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre tecniche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche con l’uso di numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull’entità della perdita o dell’eccesso di liquidi. Spesso le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio aiutano nella diagnosi della condizione. A volte è necessario effettuare una prova terapeutica, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare una significativa carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit inaspettato. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici ottenuti dal cateterismo delle arterie, compresa l'arteria polmonare, sono indubbi, ma sono evidenti anche i pericoli derivanti dall'utilizzo di un monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

Clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della pressione venosa centrale e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione sanguigna sistolica e diastolica, aumento del peso corporeo. Il volume in eccesso solitamente si verifica a causa del sovraccarico della soluzione. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. Sono necessarie la terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

Disidratazione moderata rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: tachicardia, possibile collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione nasce a causa di una grande carenza. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata in un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione plasmatica di sodio, soprattutto se correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale livello di BCC, una normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol/l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la somministrazione di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la prescrizione di diuretici, l'uso attento di soluzioni contenenti sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemica – Questa è la perdita simultanea di sodio e acqua. Sono indicate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica – aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi, il trattamento viene effettuato sotto controllo ionografico.

La terapia infusionale è un metodo di trattamento basato sulla somministrazione endovenosa o sottocutanea di varie soluzioni medicinali e farmaci al fine di normalizzare l'equilibrio idrico-elettrolitico, acido-base del corpo e correggere le perdite patologiche del corpo o prevenirle.

Ogni anestesista-rianimatore deve conoscere le regole tecniche per condurre la terapia infusionale nel reparto di anestesia e rianimazione, poiché i principi della terapia infusionale per i pazienti in terapia intensiva non solo differiscono dall'infusione in altri reparti, ma ne fanno anche uno dei principali metodi di trattamento per condizioni gravi.

Cos'è la terapia infusionale

Il concetto di terapia infusionale in terapia intensiva comprende non solo la somministrazione parenterale di farmaci per il trattamento di una patologia specifica, ma un intero sistema di effetti generali sull'organismo.

La terapia infusionale è la somministrazione parenterale endovenosa di soluzioni medicinali e farmaci. I volumi di infusione nei pazienti in terapia intensiva possono raggiungere diversi litri al giorno e dipendono dallo scopo della sua somministrazione.

Oltre alla terapia per infusione, esiste anche il concetto di terapia per infusione-trasfusione: si tratta di un metodo per controllare le funzioni del corpo correggendo il volume e la composizione del sangue, del fluido intercellulare e intracellulare.

L'infusione viene spesso somministrata 24 ore su 24, quindi è necessario un accesso endovenoso continuo. Per fare questo, i pazienti vengono sottoposti a cateterizzazione venosa centrale o salasseo. Inoltre, i pazienti in terapia intensiva hanno sempre la possibilità di sviluppare complicazioni che richiederanno una rianimazione urgente, quindi è essenziale un accesso affidabile e continuo.

Obiettivi, obiettivi

La terapia infusionale può essere effettuata in caso di shock, pancreatite acuta, ustioni, intossicazione da alcol: le ragioni sono diverse. Ma qual è lo scopo della terapia infusionale? I suoi obiettivi principali in terapia intensiva sono:

Ci sono altri compiti che si prefigge. Ciò determina cosa è incluso nella terapia infusionale e quali soluzioni vengono utilizzate in ogni singolo caso.

Indicazioni e controindicazioni

Le indicazioni per la terapia infusionale includono:

• tutti i tipi di shock (allergico, infettivo-tossico, ipovolemico);
• perdita di liquidi corporei (sanguinamento, disidratazione, ustioni);
• perdita di elementi minerali e proteine ​​(vomito incontrollabile, diarrea);
• violazione dell'equilibrio acido-base del sangue (malattia renale, malattia epatica);
• avvelenamento (medicinali, alcol, droghe e altre sostanze).

Non esistono controindicazioni alla terapia infusionale-trasfusionale.

La prevenzione delle complicanze della terapia infusionale comprende:

Come farlo

L’algoritmo per la terapia infusionale è il seguente:

• esame e determinazione dei segni vitali di base del paziente e, se necessario, rianimazione cardiopolmonare;
• cateterizzazione della vena centrale, è meglio eseguire immediatamente il cateterismo della vescica per monitorare la rimozione del fluido dal corpo, nonché inserire un tubo gastrico (la regola dei tre cateteri);
• determinazione della composizione quantitativa e qualitativa e inizio dell'infusione;
• durante il trattamento vengono effettuati ulteriori studi ed esami; i risultati influenzano la sua composizione qualitativa e quantitativa.

Volume e preparativi

Per la somministrazione vengono utilizzati farmaci e mezzi per la terapia infusionale; la classificazione delle soluzioni per la somministrazione endovenosa mostra lo scopo della loro somministrazione:

• soluzioni saline cristalloidi per terapia infusionale; aiutare a ricostituire la carenza di sali e acqua, questi includono soluzione salina, soluzione Ringer-Locke, soluzione ipertonica di cloruro di sodio, soluzione di glucosio e altri;
• soluzioni colloidali; Queste sono sostanze ad alto e basso peso molecolare. La loro somministrazione è indicata per la decentralizzazione della circolazione sanguigna (Polyglyukin, Reogluman), per violazione della microcircolazione tissutale (Reopoliglyukin), per avvelenamento (Hemodez, Neocompensan);
• prodotti sanguigni (plasma, globuli rossi); indicato per perdita di sangue, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata;
• soluzioni che regolano l'equilibrio acido-base dell'organismo (soluzione di bicarbonato di sodio);
• diuretici osmotici (mannitolo); utilizzato per prevenire l'edema cerebrale durante ictus e lesioni cerebrali traumatiche. La somministrazione viene effettuata sullo sfondo della diuresi forzata;
• soluzioni per la nutrizione parenterale.

La terapia infusionale in rianimazione è il metodo principale per il trattamento dei pazienti in terapia intensiva e la sua piena attuazione. Consente di rimuovere il paziente da una condizione grave, dopo di che può continuare ulteriori cure e riabilitazione in altri reparti.

A.V.Butrov, A.Yu.Borisov

Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione, Università RUDN, City Clinical Hospital No. 64,

Mosca

Sono inevitabili lesioni gravi, operazioni sulle cavità addominale e toracica, operazioni in traumatologia e ortopedia

accompagnato da perdita di sangue. Nella patogenesi dello sviluppo della sindrome da perdita di sangue acuta, è consuetudine distinguere tre fattori principali:

diminuzione del volume sanguigno circolante (il CBV è un fattore critico per il mantenimento di un’emodinamica stabile e

sistemi di trasporto dell’ossigeno nel corpo), cambiamenti nel tono vascolare e diminuzione della prestazione cardiaca. In risposta a

La perdita acuta di sangue nel corpo del paziente sviluppa un complesso di reazioni protettive compensative di risposta che hanno

carattere universale. La perdita acuta di sangue porta al rilascio di catecolamine da parte delle ghiandole surrenali, causando spasmi

vasi periferici e, di conseguenza, una diminuzione del volume del letto vascolare, che compensa parzialmente il risultante

Carenza di BCC. La centralizzazione della circolazione sanguigna consente di mantenere temporaneamente il flusso sanguigno negli organi vitali e

fornire supporto vitale in condizioni critiche. Tuttavia, in seguito questo meccanismo compensativo potrebbe diventare

causare lo sviluppo di gravi complicanze della perdita di sangue acuta. Il vasospasmo periferico provoca disturbi gravi

circolazione sanguigna nel letto microcircolatorio; questo a sua volta porta alla comparsa di ipossiemia e ipossia,

accumulo di prodotti metabolici sottoossidati e sviluppo di acidosi, che causa le manifestazioni più gravi

shock emorragico.

La perdita di sangue acuta rimane l'indicazione principale per la terapia intensiva, mirata principalmente a

ripristino dell’emodinamica sistemica. Il ruolo patogenetico di una diminuzione del BCC nello sviluppo di gravi disturbi dell'omeostasi

predetermina l'importanza di una correzione tempestiva e adeguata dei disturbi volemici sugli esiti del trattamento dei pazienti con

perdita ematica acuta e massiva. A questo proposito, la terapia infusionale-trasfusionale gioca un ruolo di primo piano

ripristino e mantenimento del bcc adeguato alle esigenze emodinamiche, normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue e

equilibrio idrico ed elettrolitico. Tuttavia, l'efficacia della terapia infusionale-trasfusionale dipende in gran parte da

giustificazione mirata del suo programma, caratteristiche delle soluzioni per infusione, loro proprietà farmacologiche e

farmacocinetica. Il compito principale è normalizzare il volume e quindi la qualità del sangue. Ecco perché

le soluzioni infuse devono prima di tutto aumentare il volume del volume del sangue e quindi ripristinare le funzioni del sangue: trasporto,

tampone, immune. A causa di cambiamenti nel concetto transfusiologico dovuti a sfavorevoli

situazione epidemiologica, aumento del rischio di infezione dei riceventi per via ematica

malattie, il rischio di sviluppare gravi complicazioni post-trasfusionali, le moderne tattiche di infusione

la terapia trasfusionale prevede l'uso diffuso e primario di agenti sostitutivi del plasma, che

insieme alle autoemotrasfusioni e agli stimolatori dell'emopoiesi, si sono rivelati un'ottima alternativa alle trasfusioni

sangue allogenico e suoi componenti.

Tutti i farmaci sostitutivi del plasma possono essere suddivisi in due grandi gruppi: colloidali e cristalloidi (salini).

soluzioni.

Le soluzioni colloidali e cristalloidi hanno proprietà positive e negative e la loro combinazione è necessaria

applicazione selezionata in modo ottimale per ciascun caso specifico.

Le soluzioni cristalloidi sono disponibili in diversi tipi: ipotoniche (soluzione di glucosio al 5%), isotoniche (soluzione allo 0,9%).

cloruro di sodio, soluzione di Ringer) e ipertonico (soluzione di cloruro di sodio al 7,5%).

I principali vantaggi delle soluzioni cristalloidi sono la bassa reattogenicità, nessun effetto sulla funzione renale e

sistema immunitario, nonché l'assenza di un effetto significativo sul sistema emostatico. Soluzioni cristalloidi, soprattutto

soluzioni saline bilanciate (soluzione di Ringer, soluzione di Hartmann, mafusolo) correggono l'equilibrio elettrolitico. Principale

lo svantaggio dei cristalloidi è la loro rapida ridistribuzione dal letto vascolare allo spazio intercellulare: 75-80%

del farmaco somministrato compare nell'interstizio 1-2 ore dopo l'infusione. A causa di un così breve

l'effetto volemico per mantenere il bcc con l'uso isolato di soluzioni saline richiede l'introduzione

un grande volume di soluzioni, che è irto del rischio di ipervolemia e dello sviluppo della sindrome dell'edema.

Le soluzioni sostitutive del plasma colloidale sono divise in naturali (componenti del sangue), che includono

plasma fresco congelato (FFP) e albumina e colloidi sintetici.

Soluzioni colloidali naturali

Il FFP è il farmaco più utilizzato. È il plasma separato dai globuli rossi e rapidamente

congelato. Nel FFP i fattori della coagulazione I, II, V, VII, VIII e IX sono preservati.

In termini di effetto sul sistema emostatico, il FFP è un mezzo trasfusionale ottimale. Tuttavia, una serie di proprietà

ne limita notevolmente l'utilizzo. Innanzitutto il rischio di trasmettere infezioni virali è elevato. Oltretutto,

il plasma del donatore contiene anticorpi e leucociti, che sono un potente fattore nello sviluppo della leucoagglutinazione e

risposta infiammatoria sistemica. Ciò porta a un danno generalizzato all'endotelio, principalmente ai vasi sanguigni.

circolazione polmonare.

Oggi è generalmente accettato che la trasfusione di PFC nella pratica clinica venga eseguita solo allo scopo di

prevenzione o ripristino dei disturbi emostatici associati alla carenza di fattori della coagulazione del sangue.

L'albumina è una proteina con una mol. del peso di 69 kDa, sintetizzato nel fegato. L’industria medica produce il 5, 10 e 20%

soluzioni di albumina. Una soluzione di albumina al 5% è isooncotica, il 10 e il 20% sono iperoncotici.

Molti studi clinici condotti hanno portato alla conclusione che l’albumina non lo è

colloide ottimale per la sostituzione del volume durante la perdita di sangue, poiché le condizioni critiche sono caratterizzate da un aumento

permeabilità capillare, a seguito della quale l'albumina lascia il letto vascolare molto più velocemente, aumentando

pressione oncotica nel settore extravascolare. Quest'ultimo porta all'edema, compreso l'edema dei polmoni. Ci sono prove che

La trasfusione di albumina è accompagnata da un effetto inotropo negativo. In generale, indicazioni alle trasfusioni di albumina

oggi può essere ridotto solo alla necessità di correggere una grave ipoalbuminemia.

Inoltre, l’uso dell’albumina e del PFC è limitato dal loro costo elevato, che è di un ordine di grandezza o più superiore a quello

costo dei moderni sostituti sintetici del plasma colloidale.

Farmaci sostitutivi del plasma colloidale sintetico

Derivati ​​della gelatina (gelatinolo, gelofusina); destrani - peso molecolare medio con una mol. peso 60-70 kDa (poliglucina),

basso peso molecolare con mol. del peso di 40 kDa (reopoliglucina, reomacrodex); derivati ​​dell'amido idrossietilico

(HES) - alto peso molecolare con mol. del peso di 450 kDa (stabizol HES 6%); peso molecolare medio con mol. del peso di circa 200 kDa

(refortan HES 6% e 10%, HAES-steril, infucolo); peso molecolare medio con mol. del peso di 130 kDa (voluven).

La gelatina è una proteina denaturata isolata dal collagene. La parte principale della gelatina viene escreta dai reni, una piccola parte

il lobo viene scomposto dalle peptidasi o rimosso attraverso l'intestino. La somministrazione endovenosa di soluzione di gelatina porta a

aumenta la diuresi, ma non provoca disfunzione renale anche con somministrazioni ripetute. Agenti sostitutivi del plasma

a base di gelatina hanno un effetto relativamente debole sul sistema emostatico; hanno una durata limitata

azione volumetrica, dovuta al loro peso molecolare. Di questo gruppo, il farmaco di maggiore interesse è

"Gelofusin" è una soluzione al 4% di gelatina (gelatina liquida modificata) in una soluzione di cloruro di sodio. Questo

soluzione sostitutiva del plasma con un'emivita di circa 9 ore, avente una mol media. massa 30 kDa, colloidale

pressione osmotica (OP) 33,3 mm Hg. Arte. e osmolarità 274 mOsm/L. Gelofusin ha un effetto benefico sull'emodinamica e

funzione di trasporto dell'ossigeno in generale. L'esperienza basata su studi clinici conferma che gelofusin ha

vantaggi rispetto agli altri colloidi a base di gelatina artificiale attualmente utilizzati.

Il suo peso molecolare è vicino all'ideale e il suo indice di polidispersità è vicino a quello delle proteine ​​del plasma sanguigno. Gelofusin no

ha effetti significativi sulla coagulazione del sangue, anche quando i volumi di infusione superano i 4 litri al giorno.

Il destrano è un polisaccaride ad alto peso molecolare solubile in acqua. Gli agenti sostitutivi del plasma a base di destrano si dividono in

due gruppi principali: destrani a basso peso molecolare e destrani a medio peso molecolare. Destrani a medio peso molecolare

provocano un effetto volumetrico fino al 130% della durata di 4-6 ore I destrani a basso peso molecolare provocano un effetto volumetrico

fino al 175% per 3-4 ore L'uso pratico ha dimostrato che preparati a base di destrano hanno

impatto negativo significativo sul sistema emostatico e il grado di questo impatto è direttamente proporzionale

peso molecolare e la dose di destrano ricevuta. Ciò è spiegato dal fatto che, avendo un effetto “avvolgente”, il destrano

blocca le proprietà adesive delle piastrine e riduce l'attività funzionale dei fattori della coagulazione. In cui

l'attività dei fattori II, V e VIII diminuisce. Diuresi limitata e rapida escrezione della frazione destrano da parte dei reni con una mole.

un peso di 40 kDa provoca un aumento significativo della viscosità delle urine, con conseguente forte diminuzione dell'attività glomerulare

filtrazione fino all'anuria (“rene destrano”). Le reazioni anafilattiche comunemente osservate si verificano a causa di

il fatto che quasi tutte le persone hanno anticorpi contro i polisaccaridi batterici nel loro corpo. Questi anticorpi interagiscono con

destrani somministrati e attivano il sistema del complemento, che a sua volta porta al rilascio di vasoattivo

mediatori.

Negli ultimi dieci anni, in molti paesi del mondo, è diventata la classe degli agenti sostitutivi del plasma colloidale basati su HES

posizione di leadership, relegando in secondo piano i sostituti del plasma a base di destrano e gelatina.

Gli agenti sostitutivi del plasma basati su HES sono intensamente utilizzati nelle fasi di trattamento di pazienti con emorragia,

shock traumatici, settici e ustioni, quando c'è una pronunciata carenza di volume del sangue, una diminuzione del cuore

rilascio e interruzione del trasporto di ossigeno. La materia prima per la produzione di soluzioni di infusione a base di HES è

amido di mais o di patate. Lo schema per ottenere HES prevede l'idrolisi parziale dell'amido nativo secondo quanto specificato

le proprietà fisico-chimiche dei farmaci a base di HES sono: peso molecolare, sostituzione molecolare, grado

sostituzioni. La quantità di sostituzione molecolare è l'indicatore principale che riflette il tempo di circolazione dell'HES in

letto vascolare. L'emivita di un farmaco con grado di sostituzione pari a 0,7 è di circa 2 giorni, con grado di sostituzione

0,6-10 ore e con un grado di sostituzione di 0,4-0,55 - anche meno. Viene presentato il peso molecolare di varie soluzioni HES

farmaci con mol. con peso compreso tra 130 kDa (voluven) e 450 kDa (stabizol). Più basso è il peso molecolare e molecolare

sostituzione, minore è il tempo di circolazione del farmaco nel plasma. Questa circostanza dovrebbe essere presa in considerazione quando si sceglie

un farmaco specifico a base di HES per la terapia infusionale mirata. Uno dei motivi per il lungo

il ritardo dell'HES nel letto vascolare è considerato la sua capacità di formare un complesso con l'amilasi, in conseguenza del quale risulta

un composto con un peso molecolare relativo più elevato. È tipico che l'osmolarità delle soluzioni HES sia

in media 300-309 mOsm/l, e i valori di COD per soluzioni di amido al 10% e al 6% sono 68 e 36 mm Hg. Arte. di conseguenza, quello in generale

rende queste soluzioni più preferibili per compensare la carenza di BCC.

Recentemente, un gruppo di farmaci per la cosiddetta rianimazione a basso volume ha suscitato notevole interesse. Questo

preparazioni combinate a base di soluzione ipertonica di cloruro di sodio al 7,5% e preparazioni colloidali -

amido idrossietilico o destrano. Con una singola iniezione endovenosa in bolo di soluzione ipertonica di sodio

il cloruro aumenta il BCC spostando il liquido interstiziale nel letto vascolare. Volemico immediato

l'effetto (almeno il 300%) dura non più di 30-60 minuti, diminuendo a 1/5 dell'originale. Introduzione di colloidi in

la soluzione ipertonica di cloruro di sodio prolunga la durata dell'effetto volemico.

Attualmente viene prestata molta attenzione allo studio dell'influenza di varie soluzioni di sostituzione del plasma

emodinamica, compensazione dei disturbi volemici, indicatori del sistema emostatico durante l'infusione

correzione dell'ipovolemia acuta in varie condizioni critiche.

Uno studio clinico condotto per valutare l'efficacia delle soluzioni sostitutive del plasma colloidale su

a base di destrano e amido idrossietilico nella correzione della sindrome da ipovolemia acuta in vittime di grave sindrome combinata

lesioni accompagnate da shock traumatico hanno dimostrato un'elevata efficacia d'uso

espansori plasmatici a base di HES rispetto alla poliglucina destrano.

Nonostante la stabilizzazione dei parametri emodinamici, volumetrici ed emoconcentrazione in tutte le vittime, a partire da

il primo giorno di cure chirurgiche e di terapia intensiva, è stato unidirezionale e non critico

carattere, il “prezzo” per raggiungere il livello adeguato nei gruppi studiati era diverso. Quando si utilizza la poliglucina

il volume e i tempi delle infusioni di SMP e delle trasfusioni di sangue erano 1,5-2 volte maggiori rispetto all'utilizzo di soluzioni colloidali al 6% e al 10%

refortan, che aumenta significativamente il rischio di complicanze della terapia infusionale-trasfusionale e aumenta i costi dei materiali

spese. Ciò è dovuto alle proprietà positive dell’HES identificate durante lo studio per migliorare la perfusione dei tessuti,

aumentare l'apporto e il consumo di ossigeno da parte dei tessuti, fornire un effetto volemico persistente (effetto volemico

Refortana 6% è 100%, Refortana 10% è 140%; la durata dell'azione volumetrica è rispettivamente di 3-4 e 5-6 ore; CODICE

28mmHg Arte.; dose giornaliera di Refortan 6% - 33 ml/kg, Refortan 10% - 20 ml/kg). Tutto ciò non solo migliora la sicurezza

terapia infusionale, comprese le soluzioni HES, ma amplia anche le possibilità di vendita di grandi volumi ad alti livelli

velocità di somministrazione, particolarmente indicata in condizioni di emergenza e in condizioni estreme (A.E. Shestopalov,

VG Pasko).

Quando si corregge la perdita di sangue intraoperatoria durante un intervento di sostituzione dell'anca, ci sono

i seguenti dati: in tutti i pazienti dopo l’inizio dell’anestesia spinale si è verificata una diminuzione dell’indice cardiaco (CI) del 13%,

resistenza periferica totale (TPPR) del 33%, volume sistolico (SV) del 20,6% rispetto ai valori iniziali. Massimo

una diminuzione di SI e SV e un aumento di OPSS sono stati notati nel momento della maggiore perdita di sangue. Dopo aver iniziato l'infusione

terapia trasfusionale utilizzando il farmaco "Polyglyukin", sangue autologo o componenti del sangue di donatori nei pazienti

Si è verificato un aumento dell'IC in media del 20%, una diminuzione dell'OPSS del 28,6%, un aumento dell'SV del 51,4% e nel gruppo di pazienti che

effettuata l'infusione di soluzioni HES, si è verificato un aumento dell'IC del 23,7%, una diminuzione dell'OPSS del 23,9%, SV del 67,3% rispetto all'infusione originale

le quantità 3 ore dopo la terapia infusionale, nel tempo è stata osservata una leggera diminuzione di CI e SV, ma questi indicatori

è rimasto al di sopra delle cifre originali. 6 ore dopo la terapia infusionale con destrani, l'IC era inferiore ai valori iniziali

del 6,2%, OPSS - del 15,5%, SV - dell'8,4% e quando si utilizzano farmaci a base di HES, i parametri emodinamici sono leggermente

superato i dati originali.

Il BCC è diminuito nel momento della maggiore perdita di sangue e si è stabilizzato quasi uniformemente alla fine del primo giorno

pazienti infusi con HES; la stabilizzazione del BCC sullo sfondo dell'infusione di destrani e componenti del sangue è stata in qualche modo

rallentato; entro il terzo giorno, nei pazienti che ricevevano soluzioni è stata osservata la normalizzazione del volume del sangue nell'intervallo dei valori fisiologici

HES, mentre nei pazienti trattati con poliglucina ed emocomponenti, il deficit di BCC è rimasto al terzo giorno.

Secondo l'emocoagulogramma, un giorno dopo la terapia infusionale, tutti i pazienti hanno mostrato uno spostamento verso

ipocoagulazione e nei pazienti trattati con destrani e componenti del sangue i cambiamenti sono stati maggiori. Notato

una diminuzione di Hb, Ht e del numero di globuli rossi nel momento della maggiore perdita di sangue, che coincideva con il momento dell'esordio

infusione di farmaci colloidali ed era una conseguenza dell'emodiluizione controllata e della perdita di sangue stessa. Entro la fine del primo

giorno, la stabilizzazione della conta dei globuli rossi è stata osservata in tutti i pazienti quasi allo stesso livello. Tuttavia, entro il terzo

giorni nei pazienti che ricevono poliglucina ed emocomponenti, contenuto di emoglobina, ematocrito e quantità

La terapia infusionale è una flebo o un'infusione per via endovenosa o sottocutanea di farmaci e fluidi biologici al fine di normalizzare l'equilibrio idrico-elettrolitico, acido-base del corpo, nonché per la diuresi forzata (in combinazione con diuretici).

Indicazioni per la terapia infusionale: tutti i tipi di shock, perdita di sangue, ipovolemia, perdita di liquidi, elettroliti e proteine ​​a causa di vomito incontrollabile, diarrea intensa, rifiuto di assumere liquidi, ustioni, malattie renali; disturbi nel contenuto di ioni basici (sodio, potassio, cloro, ecc.), acidosi, alcalosi e avvelenamento.

I principali segni di disidratazione del corpo: retrazione dei bulbi oculari nelle orbite, cornea opaca, pelle secca e anelastica, palpitazioni, oliguria, l'urina diventa concentrata e giallo scuro, la condizione generale è depressa. Controindicazioni alla terapia infusionale sono l'insufficienza cardiovascolare acuta, l'edema polmonare e l'anuria.

Le soluzioni cristalloidi sono in grado di ricostituire la carenza di acqua ed elettroliti. Utilizzare una soluzione di cloruro di sodio allo 0,85%, soluzioni Ringer e Ringer-Locke, una soluzione di cloruro di sodio al 5%, soluzioni di glucosio al 5-40% e altre soluzioni. Vengono somministrati per via endovenosa e sottocutanea, in flusso (in caso di grave disidratazione) e flebo, in un volume di 10–50 o più ml/kg. Queste soluzioni non causano complicazioni, ad eccezione del sovradosaggio.

Gli obiettivi della terapia infusionale: ripristino del bcc, eliminazione dell'ipovolemia, garanzia di un'adeguata gittata cardiaca, mantenimento e ripristino della normale osmolarità plasmatica, garanzia di un'adeguata microcircolazione, prevenzione dell'aggregazione delle cellule del sangue, normalizzazione della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue.

Le soluzioni colloidali sono soluzioni di sostanze ad alto peso molecolare. Aiutano a trattenere i liquidi nel letto vascolare. Usano hemodez, poliglucina, reopoliglucina, reogluman. Quando vengono somministrati, sono possibili complicazioni che si manifestano sotto forma di reazione allergica o pirogena. Vie di somministrazione: endovenosa, meno spesso sottocutanea e flebo. La dose giornaliera non supera i 30–40 ml/kg. Hanno proprietà disintossicanti. Sono utilizzati come fonte di nutrizione parenterale nei casi di rifiuto prolungato del cibo o di incapacità di nutrirsi per via orale.

Vengono utilizzate idrolisi del sangue e della caseina (Alvesin-Neo, poliammina, lipofundina, ecc.). Contengono aminoacidi, lipidi e glucosio. A volte c'è una reazione allergica all'iniezione.

Velocità e volume di infusione. Tutte le infusioni dal punto di vista della velocità volumetrica di infusione possono essere suddivise in due categorie: quelle che richiedono e quelle che non richiedono una correzione rapida del deficit di BCC. Il problema principale potrebbero essere i pazienti che necessitano di una rapida eliminazione dell'ipovolemia. cioè, la velocità di infusione e il suo volume devono garantire la prestazione cardiaca per fornire adeguatamente la perfusione regionale di organi e tessuti senza una significativa centralizzazione della circolazione.

Nei pazienti con un cuore inizialmente sano, tre parametri clinici sono più informativi: pressione arteriosa media > 60 mm Hg. Arte.; pressione venosa centrale – CVP > 2 cm di acqua. Arte.; diuresi 50 ml/ora. Nei casi dubbi si esegue un test di carico volumetrico: si infondono 400–500 ml di soluzione di cristalloidi in 15–20 minuti e si osserva la dinamica della pressione venosa centrale e della diuresi. Un aumento significativo della pressione venosa centrale senza un aumento della produzione di urina può indicare insufficienza cardiaca, il che richiede la necessità di metodi più complessi e informativi per valutare l'emodinamica. Mantenere bassi entrambi gli indicatori indica ipovolemia, quindi mantenere un'elevata velocità di infusione con ripetute valutazioni passo passo. Un aumento della diuresi indica oliguria prerenale (ipoperfusione renale di origine ipovolemica). La terapia infusionale nei pazienti con insufficienza circolatoria richiede una chiara conoscenza dell'emodinamica e un monitoraggio ampio e speciale.

I destrani sono sostituti del plasma colloidale, il che li rende altamente efficaci nel rapido ripristino del bcc. I destrani hanno specifiche proprietà protettive nei confronti delle malattie ischemiche e della riperfusione, il cui rischio è sempre presente durante gli interventi chirurgici maggiori.

Gli aspetti negativi dei destrani comprendono il rischio di sanguinamento dovuto alla disaggregazione piastrinica (tipico soprattutto della reopoliglucina), quando si rende necessario l'uso di dosi significative del farmaco (> 20 ml/kg), e un cambiamento temporaneo delle proprietà antigeniche del destrano sangue. I destrani sono pericolosi perché provocano una “bruciatura” dell'epitelio dei tubuli renali e sono quindi controindicati nei casi di ischemia renale e di insufficienza renale. Spesso causano reazioni anafilattiche, che possono essere piuttosto gravi.

Di particolare interesse è una soluzione di albumina umana, poiché si tratta di un colloide naturale di un sostituto del plasma. In molte condizioni critiche accompagnate da danno all'endotelio (soprattutto in tutti i tipi di malattie infiammatorie sistemiche), l'albumina è in grado di passare nello spazio intercellulare del letto extravascolare, attirando acqua e peggiorando l'edema interstiziale dei tessuti, principalmente i polmoni.

Il plasma fresco congelato è un prodotto prelevato da un singolo donatore. Il PFC viene separato dal sangue intero e immediatamente congelato entro 6 ore dal prelievo del sangue. Conservato a 30°C in sacchetti di plastica per 1 anno. Data la labilità dei fattori della coagulazione, il PFC deve essere trasfuso entro le prime 2 ore dopo lo scongelamento rapido a 37°C. La trasfusione di plasma fresco congelato (FFP) comporta un rischio elevato di contrarre infezioni pericolose come HIV, epatite B e C, ecc. La frequenza delle reazioni anafilattiche e pirogeniche durante la trasfusione di PFC è molto elevata, pertanto è necessario tenere conto della compatibilità ABO. E per le giovani donne bisogna tenere conto della compatibilità Rh.

Attualmente l’unica indicazione assoluta all’uso del FFP è la prevenzione e il trattamento del sanguinamento coagulopatico. Il FFP svolge due importanti funzioni contemporaneamente: emostatica e mantenimento della pressione oncotica. Il FFP viene trasfuso anche in caso di ipocoagulazione, in caso di sovradosaggio di anticoagulanti indiretti, durante la plasmaferesi terapeutica, nella sindrome acuta della coagulazione intravascolare disseminata e nelle malattie ereditarie associate a deficit di fattori della coagulazione del sangue.

Gli indicatori di una terapia adeguata sono la chiara coscienza del paziente, la pelle calda, l'emodinamica stabile, l'assenza di tachicardia grave e mancanza di respiro, una diuresi sufficiente - entro 30-40 ml/h.

1. Trasfusione di sangue

Complicanze della trasfusione di sangue: disturbi post-trasfusionali del sistema di coagulazione del sangue, gravi reazioni pirogeniche con presenza di sindrome ipertermica e scompenso cardiovascolare, reazioni anafilattiche, emolisi dei globuli rossi, insufficienza renale acuta, ecc.

La maggior parte delle complicazioni si basano sul rifiuto del tessuto estraneo da parte del corpo. Non ci sono indicazioni per la trasfusione di sangue intero in scatola, perché il rischio di reazioni e complicanze post-trasfusionali è significativo, ma il più pericoloso è l'alto rischio di infezione del ricevente. In caso di perdita di sangue acuta durante l'intervento chirurgico e un adeguato reintegro del deficit di BCC, anche una forte diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito non mette a rischio la vita del paziente, poiché il consumo di ossigeno sotto anestesia è significativamente ridotto, è consentita un'ulteriore ossigenazione, l'emodiluizione aiuta a prevenire l'insorgenza di microtrombosi e la mobilitazione dei globuli rossi dal deposito, aumentando la velocità del flusso sanguigno, ecc. Le “riserve” naturali di globuli rossi di una persona superano significativamente i reali bisogni, soprattutto nello stato di riposo in cui si trova il paziente questa volta.

1. La trasfusione di globuli rossi viene effettuata dopo il ripristino del volume del sangue.

2. In presenza di gravi patologie concomitanti, che possono portare alla morte (ad esempio, nella grave malattia coronarica, l'anemia grave è scarsamente tollerata).

3. Se il sangue rosso del paziente presenta i seguenti indicatori: 70-80 g/l per l'emoglobina e 25% per l'ematocrito e il numero di globuli rossi è 2,5 milioni.

Le indicazioni per la trasfusione di sangue sono: sanguinamento e correzione dell'emostasi.

Tipi di eritromedia: sangue intero, massa eritrocitaria, EMOLT (massa eritrocitaria separata dai leucociti, piastrine con soluzione salina). Il sangue viene somministrato per via endovenosa utilizzando un sistema monouso alla velocità di 60-100 gocce al minuto, in un volume di 30-50 ml/kg. Prima di una trasfusione di sangue è necessario determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh del ricevente e del donatore, eseguire un test di compatibilità e un test di compatibilità biologica al letto del paziente. Quando si verifica una reazione anafilattica, la trasfusione viene interrotta e iniziano le misure per eliminare lo shock.

Il concentrato piastrinico standard è una sospensione di piastrine centrifugate due volte. Conta piastrinica minima 0,5? 1012 per litro, leucociti - 0,2? 109 al litro.

Le caratteristiche emostatiche e la sopravvivenza sono più pronunciate nelle successive 12-24 ore dalla preparazione, ma il farmaco può essere utilizzato entro 3-5 giorni dal momento del prelievo del sangue.

Il concentrato piastrinico viene utilizzato per la trombocitopenia (leucemia, aplasia del midollo osseo) e per la trombopatia con sindrome emorragica.

2. Nutrizione parenterale

In caso di malattie gravi accompagnate da gravi disturbi dell'omeostasi, è necessario fornire all'organismo energia e materia plastica. Pertanto, quando per qualche motivo la nutrizione orale è compromessa o completamente impossibile, è necessario trasferire il paziente alla nutrizione parenterale.

In condizioni critiche di varie eziologie, i cambiamenti più significativi si verificano nel metabolismo delle proteine: si osserva un'intensa proteolisi, specialmente nei muscoli striati.

A seconda della gravità del processo in corso, le proteine ​​corporee vengono catabolizzate nella quantità di 75-150 g al giorno (le perdite proteiche giornaliere sono mostrate nella Tabella 11). Ciò porta ad una carenza di aminoacidi essenziali, che vengono utilizzati come fonte di energia nel processo di gliconeogenesi, con conseguente bilancio di azoto negativo.

Tabella 11

Perdite giornaliere di proteine ​​in condizioni critiche

La perdita di azoto porta ad una diminuzione del peso corporeo, poiché: 1 g di azoto = 6,25 g di proteine ​​(amminoacidi) = 25 g di tessuto muscolare. Entro un giorno dall'inizio di una condizione critica, senza un'adeguata terapia con l'introduzione di una quantità sufficiente di nutrienti essenziali, le proprie riserve di carboidrati si esauriscono e il corpo riceve energia da proteine ​​e grassi. A questo proposito, vengono effettuati non solo cambiamenti quantitativi, ma anche qualitativi nei processi metabolici.

Le principali indicazioni alla nutrizione parenterale sono:

1) anomalie dello sviluppo del tratto gastrointestinale (atresia esofagea, stenosi pilorica e altri, periodo pre e postoperatorio);

2) ustioni e lesioni del cavo orale e della faringe;

3) ustioni estese del corpo;

4) peritonite;

5) ostruzione intestinale paralitica;

6) fistole intestinali alte;

7) vomito incontrollabile;

8) coma;

9) malattie gravi accompagnate da aumento dei processi catabolici e disturbi metabolici scompensati (sepsi, forme gravi di polmonite); 10) atrofia e distrofia;

11) anoressia dovuta a nevrosi.

La nutrizione parenterale deve essere effettuata in condizioni di compensazione dei disturbi volemici, idroelettrolitici, eliminazione dei disturbi del microcircolo, ipossiemia e acidosi metabolica.

Il principio base della nutrizione parenterale è fornire all’organismo adeguate quantità di energia e proteine.

Ai fini della nutrizione parenterale, vengono utilizzate le seguenti soluzioni.

Carboidrati: il farmaco più accettabile utilizzato a qualsiasi età è il glucosio. Il rapporto tra carboidrati nella dieta quotidiana dovrebbe essere almeno del 50-60%. Per un utilizzo completo è necessario mantenere la velocità di somministrazione; il glucosio deve essere fornito con i seguenti ingredienti: insulina 1 unità per 4 g, potassio, coenzimi coinvolti nell'utilizzo dell'energia: piridossal fosfato, cocarbossilasi, acido lipoico, nonché ATP - 0,5–1 mg/kg al giorno per via endovenosa.

Se somministrato correttamente, il glucosio altamente concentrato non provoca diuresi osmotica e un aumento significativo dei livelli di zucchero nel sangue. Per effettuare la nutrizione con azoto vengono utilizzati idrolizzati proteici di alta qualità (amminosolo, amino) o soluzioni di aminoacidi cristallini. Questi farmaci combinano con successo aminoacidi essenziali e non essenziali, sono poco tossici e raramente causano una reazione allergica.

Le dosi dei farmaci proteici somministrati dipendono dal grado di disturbo del metabolismo proteico. Per i disturbi compensati, la dose di proteine ​​somministrate è di 1 g/kg di peso corporeo al giorno. Lo scompenso del metabolismo proteico, espresso da ipoproteinemia, diminuzione del rapporto albumina-globulina, aumento dell'urea nelle urine giornaliere, richiede la somministrazione di dosi aumentate di proteine ​​(3-4 g/kg al giorno) e una terapia anticatabolica. Ciò include ormoni anabolizzanti (retabolil, nerabolil - 25 mg per via intramuscolare 1 volta ogni 5-7 giorni), creazione di un programma di nutrizione parenterale in modalità iperalimentazione (140-150 kcal/kg di peso corporeo al giorno), inibitori della proteasi (contrical, trasylol 1000 unità /kg al giorno per 5–7 giorni). Per un adeguato assorbimento del materiale plastico, ogni grammo di azoto introdotto deve fornire 200–220 kcal. Le soluzioni di aminoacidi non devono essere somministrate con soluzioni concentrate di glucosio, poiché formano miscele tossiche.

Controindicazioni relative alla somministrazione di aminoacidi: insufficienza renale ed epatica, shock e ipossia.

Per correggere il metabolismo dei grassi e aumentare il contenuto calorico della nutrizione parenterale, vengono utilizzate emulsioni di grassi contenenti acidi grassi polinsaturi.

Il grasso è il prodotto più ipercalorico, ma per il suo utilizzo è necessario mantenere dosi e velocità di somministrazione ottimali. Le emulsioni grasse non devono essere somministrate insieme a soluzioni concentrate di glucosio poliionico, né prima o dopo di esse.

Controindicazioni alla somministrazione di emulsioni lipidiche: insufficienza epatica, lipemia, ipossiemia, condizioni di shock, sindrome tromboemorragica, disturbi del microcircolo, edema cerebrale, diatesi emorragica. I dati richiesti sui principali ingredienti della nutrizione parenterale sono riportati nella Tabella 12 e nella Tabella 13.

Tabella 12

Dosi, velocità, contenuto calorico dei principali ingredienti per la nutrizione parenterale

Quando si prescrive la nutrizione parenterale, è necessario somministrare dosi ottimali di vitamine, che sono coinvolte in molti processi metabolici, essendo coenzimi nelle reazioni di utilizzo dell'energia.

Tabella 13

Dosi di vitamine (in mg per 100 kcal) necessarie durante la nutrizione parenterale

Il programma di nutrizione parenterale effettuato in qualsiasi modalità deve essere compilato in condizioni di rapporto equilibrato degli ingredienti. Il rapporto ottimale tra proteine, grassi, carboidrati è 1: 1,8: 5,6. Per la scomposizione e l'inclusione di proteine, grassi e carboidrati durante il processo di sintesi è necessaria una certa quantità di acqua.

Il rapporto tra il fabbisogno di acqua e il contenuto calorico del cibo è di 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Calcolo del fabbisogno energetico a riposo (RER) secondo Harris-Benedict:

Uomini – EZP = 66,5 + 13,7? peso, kg + 5 ? altezza, cm – 6,8? età (anni).

Donne – EZP = 66,5 + 9,6? peso, kg + 1,8 ? altezza, cm – 4,7? età (anni).

Il valore EFP, determinato dalla formula Harris-Benedict, è in media di 25 kcal/kg al giorno. Dopo il calcolo vengono selezionati il ​​fattore di attività fisica del paziente (PAF), il fattore di attività metabolica (FMA), in base allo stato clinico, e il fattore di temperatura (TF), con l'aiuto del quale viene calcolato il fabbisogno energetico (PE) di un determinato paziente sarà determinato. I coefficienti per il calcolo di FFA, FMA e TF sono riportati nella Tabella 14.

Tabella 14

Coefficiente per il calcolo di FFA, FMA e TF

Per determinare il PE giornaliero, il valore EZP viene moltiplicato per FFA, per FMA e per TF.

3. Terapia disintossicante

In caso di grave intossicazione è necessaria una terapia di disintossicazione attiva, volta a legare ed eliminare le tossine dal corpo. A questo scopo vengono spesso utilizzate soluzioni di polivinilpirrolidone (neocompensan, hemodez) e gelatinolo, che assorbono e neutralizzano le tossine, che vengono poi escrete dai reni. Queste soluzioni vengono somministrate goccia a goccia in una quantità di 5-10 ml/kg di peso corporeo, aggiungendo vitamina C e una soluzione di cloruro di potassio in una quantità minima di 1 mmol/kg di peso corporeo. Il mafusolo, che è un efficace antiipoxante e antiossidante, ha anche una pronunciata proprietà disintossicante. Inoltre, migliora la microcircolazione e le proprietà reologiche del sangue, contribuendo anche all'effetto disintossicante. Per vari avvelenamenti, uno dei metodi di disintossicazione più efficaci è la diuresi forzata.

La somministrazione endovenosa di liquidi ai fini della diuresi forzata è prescritta per gradi gravi di avvelenamento e per quelli più lievi, quando il paziente rifiuta di bere.

Controindicazioni alla diuresi forzata sono: insufficienza cardiovascolare acuta e insufficienza renale acuta (anuria).

L'esecuzione della diuresi forzata richiede una rigorosa considerazione del volume e della composizione quantitativa del fluido somministrato, una somministrazione tempestiva di diuretici e un rigoroso controllo clinico e biochimico. Come soluzione principale per il carico idrico si propone: glucosio 14,5 g; cloruro di sodio 1,2 g; bicarbonato di sodio 2,0 g; cloruro di potassio 2,2 g; acqua distillata fino a 1000 ml. Questa soluzione è isotonica, contiene la quantità richiesta di bicarbonato di sodio, la concentrazione di potassio in essa contenuta non supera il livello consentito e il rapporto tra la concentrazione osmotica di glucosio e sali è 2: 1.

Nella fase iniziale della diuresi forzata è opportuno somministrare anche plasma sostitutivo ed eventuali soluzioni disintossicanti: albumina 8-10 ml/kg, gemodez o neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan o infucol 6-8 ml/kg, reopoliglucina 15–20 ml/kg.

La quantità totale di soluzioni somministrate dovrebbe superare approssimativamente il fabbisogno giornaliero di 1,5 volte.