Terapia infusionale in chirurgia addominale. Tendenze moderne nella terapia infusionale perioperatoria

La base per l'emergere di rapporti giuridici assicurativi è il fatto di concludere un contratto assicurativo. Pertanto, i rapporti giuridici tra l'assicurato e l'assicuratore sorgono dal momento della conclusione del contratto di assicurazione.

Nel contratto di assicurazione, una parte, di seguito denominata contraente, paga all'altra parte, l'assicuratore, la tariffa prevista dal contratto, il premio assicurativo, e l'assicuratore si impegna, al verificarsi di un evento previsto dal contratto , un evento assicurato, a pagare al contraente o ad altra persona a favore della quale viene concluso il contratto di assicurazione, l'indennità assicurativa o la somma assicurata.

Questo contratto viene pagato, poiché l'assicurato paga il premio assicurativo e l'assicuratore si assume il rischio di un evento assicurato, al verificarsi del quale effettua un pagamento assicurativo. Anche se l'evento assicurato non si verifica, il contratto resta indennizzato, poiché è stato concluso per il reciproco soddisfacimento degli obblighi contrattuali.

Il contratto assicurativo ha natura reciproca poiché entrambe le parti assumono obblighi reciproci. Ad esempio, l'assicuratore è tenuto a informare l'assicurato sull'oggetto dell'assicurazione, sul verificarsi di un evento assicurato e l'assicuratore è tenuto a rimborsare il pagamento assicurativo per l'assicurazione sulla proprietà o la somma assicurata nell'ambito di un contratto di assicurazione personale.

Come regola generale, il contratto di assicurazione è reale, poiché entra in vigore dal momento del pagamento del premio assicurativo o della sua prima rata, salvo diversa disposizione dello stesso (clausola 2, articolo 433 del Codice Civile della Federazione Russa). Tuttavia, l'accordo stesso può prevedere una condizione per la sua entrata in vigore dal momento in cui verrà raggiunto un accordo su tutte le condizioni essenziali, il che è un segno di consensualità.

Il contratto di assicurazione è uno dei rischiosi (aleatore-esimo). La natura rischiosa del contratto risiede nel fatto che l'emergere, la cessazione di determinati diritti e obblighi dipende dal verificarsi di circostanze accidentali per entrambe le parti. L'obbligo dell'assicuratore di pagare l'indennità assicurativa si realizza solo dal momento in cui si verifica l'evento assicurato, pertanto, in una situazione, l'assicuratore riceve un reddito e al momento dell'evento assicurato è obbligato a effettuare un pagamento assicurativo per un importo eccedente l’importo del compenso.

I termini essenziali del contratto di assicurazione sono:

– conclusione di un accordo su determinati beni, interessi immobiliari in caso di assicurazione sulla proprietà e in caso di assicurazione personale – sulla persona assicurata;

– un accordo sulle caratteristiche dell'evento assicurato o sulle caratteristiche del rischio assicurato contro il quale viene stipulata l'assicurazione;

– un accordo sull'importo della somma assicurata;

- un accordo sulla durata del contratto.

Tra quelli citati dall'art. 942 del Codice Civile della Federazione Russa dei termini essenziali del contratto di assicurazione, non vi è alcuna condizione sul prezzo dell'assicurazione - sul prezzo del premio assicurativo, sebbene la determinazione del prezzo sia necessaria per qualsiasi contratto a pagamento. Ciò si spiega con il fatto che il contratto assicurativo si considera concluso dal momento del versamento del premio assicurativo, della prima rata, salvo diversa previsione nel contratto stesso. Il pagamento assicurativo effettuato indica che è stato raggiunto un accordo tra l'assicuratore e l'assicurato ai sensi del contratto.

Le condizioni alle quali viene concluso un contratto di assicurazione sono spesso determinate nelle regole assicurative standard del tipo corrispondente, che sono accettate, approvate dal solo assicuratore o dalle associazioni di assicuratori (clausola 1, articolo 943 del codice civile russo Federazione).

Secondo il comma 2 dell'art. 943 del Codice Civile della Federazione Russa, le condizioni incluse nelle regole assicurative e non riportate nel testo del contratto sono vincolanti per l'assicurato e il beneficiario, se il contratto indica direttamente l'applicazione di tali regole e le le regole stesse fanno parte del contratto o sono ad esso allegate. Se le regole assicurative non fanno parte del contratto, ma sono allegate ad esso, nel contratto di assicurazione la consegna delle regole assicurative al contraente è certificata dalla firma del contraente.

Le condizioni delle norme assicurative devono essere conformi alle condizioni del contratto assicurativo stesso. Dovrebbero solo concretizzarne, chiarirne le condizioni essenziali. È importante notare che le parti possono accettare le regole assicurative senza modifiche e, dopo la firma del contratto, tali condizioni diventeranno parte integrante del contratto. Ma allo stesso tempo, possono essere modificati nel processo di conclusione di un accordo di comune accordo tra le parti. Una proposta di modifica delle regole assicurative può essere avanzata da ciascuna delle parti (articolo 943 del Codice civile della Federazione Russa).

Gli elementi obbligatori di un contratto assicurativo comprendono: parti, oggetto, forma e contenuto del contratto.

Le parti del contratto assicurativo sono l'assicurato e l'assicuratore, di cui abbiamo già parlato in precedenza.

L'oggetto di un contratto assicurativo è un determinato servizio che l'assicuratore fornisce al contraente. Si esprime nell'assunzione da parte dell'assicuratore di un determinato rischio nell'ambito della somma assicurata. Il rischio assicurativo è una caratteristica qualitativa del contratto assicurativo e la somma assicurata è quantitativa. Grazie a queste caratteristiche è possibile tracciare confini netti tra le singole tipologie di contratti assicurativi e gli eventuali specifici contratti assicurativi.

Il Codice Civile della Federazione Russa stabilisce la forma scritta del contratto assicurativo. Il mancato rispetto della forma scritta del contratto di assicurazione ne comporta la nullità (articolo 940 del Codice Civile della Federazione Russa). L'unica eccezione è il contratto di assicurazione statale obbligatoria (articolo 969 del Codice civile della Federazione Russa), al quale si applicano le consuete conseguenze previste dal diritto civile, il mancato rispetto della forma scritta.

Un contratto di assicurazione può essere concluso mediante la redazione di un documento o la consegna di una polizza assicurativa da parte dell'assicuratore all'assicurato sulla base di una richiesta scritta o orale dell'assicurato.

Se il contraente presenta una proposta scritta, la conclusione del contratto è confermata dallo scambio di documenti. Se il contraente ha espresso la sua volontà oralmente, l'accettazione della polizza assicurativa da parte dell'assicuratore costituisce un consenso alla conclusione del contratto assicurativo. La conferma della conclusione di un contratto assicurativo sarà la disponibilità di una polizza assicurativa, un certificato, un certificato e una ricevuta di pagamento da parte dell'assicurato. L'assicuratore deve inoltre disporre di documenti con il consenso scritto dell'assicurato per concludere il contratto. Tali documenti devono riportare tutti i termini essenziali del contratto assicurativo.

Ai sensi del comma 3 dell'art. 940 del Codice Civile della Federazione Russa, quando stipula un contratto di assicurazione, un assicuratore ha il diritto di applicare moduli contrattuali standard sviluppati da lui o da un'associazione di assicuratori per determinati tipi di assicurazione.

L'obbligo principale dell'assicuratore nel contratto di assicurazione è quello di rimborsare il pagamento assicurativo entro il termine prescritto. Il pagamento dell'assicurazione viene rimborsato sulla base della richiesta dell'assicurato e dell'atto assicurativo redatto. L'assicuratore è tenuto a rimborsare all'assicurato i costi delle misure adottate per ridurre il rischio di un evento assicurato. Inoltre, l'assicuratore è tenuto a mantenere il segreto assicurativo (articolo 946 del codice civile della Federazione Russa). Non ha il diritto di divulgare le informazioni ricevute circa il patrimonio dell'assicuratore, lo stato di salute e l'attività professionale. In caso di violazione del segreto assicurativo l'assicuratore risponde ai sensi dell'art. 139, 150 del Codice Civile della Federazione Russa. Il contratto di assicurazione può prevedere anche altri obblighi dell'assicuratore.

L'assicurato, così come l'assicuratore, è vincolato dagli obblighi derivanti dal contratto di assicurazione. È onere del contraente il pagamento della prima rata e delle successive, se previste dal contratto di assicurazione. Questo diritto può essere esercitato prima che si verifichi un evento assicurato. Se l'assicuratore non ha potuto o non ha avuto il tempo di esercitare questo diritto prima del verificarsi dell'evento assicurato, l'evento assicurato si considera verificatosi entro i limiti del contratto di assicurazione. Le conseguenze del mancato pagamento del premio assicurativo e del premio assicurativo devono essere determinate dal contratto di assicurazione. Se tale condizione non è definita dal contratto di assicurazione, l'assicuratore può richiedere l'applicazione di misure di responsabilità nei confronti del contraente per inadempimento dell'obbligazione pecuniaria.

Al momento della conclusione di un contratto di assicurazione, il contraente è tenuto a comunicare all'assicuratore le circostanze a lui note che sono essenziali per determinare la probabilità di un evento assicurato e l'importo delle perdite derivanti dal suo verificarsi (clausola 1, articolo 944 del codice civile della Federazione Russa).

Sono circostanze di particolare importanza le circostanze stabilite dall'assicuratore nella polizza assicurativa o in una richiesta scritta. Ma non solo le circostanze stabilite dall'assicurato possono essere classificate come circostanze significative, questo elenco è considerato aperto.

L'assicurato deve inoltre comunicare all'assicuratore i cambiamenti significativi di cui è venuto a conoscenza nelle circostanze comunicate all'assicuratore all'atto della conclusione del contratto, se tali cambiamenti possono incidere sull'aumento del rischio assicurativo (comma 1 dell'articolo 959 del codice civile della Federazione Russa). L'assicurato è tenuto a informare l'assicuratore del verificarsi di un evento assicurato entro il periodo stabilito dal contratto di assicurazione (clausola 1, articolo 961 del Codice Civile della Federazione Russa). Il contraente, dopo essere venuto a conoscenza del verificarsi di un evento assicurato, è tenuto a informarne immediatamente l'assicuratore o il suo rappresentante. Se il contratto di assicurazione prevede un determinato termine e modalità di notifica all'assicuratore, quest'ultimo deve essere informato entro un determinato termine e in modo corretto. La principale forma di notifica del verificarsi di un evento assicurato è la domanda dell'assicurato. Tale obbligo spetta anche al beneficiario qualora intenda esercitare il diritto al pagamento dell'assicurazione. Il mancato adempimento di tale obbligo ai sensi del contratto di assicurazione dà all'assicuratore il diritto di rifiutare il pagamento dell'assicurazione, a meno che non sia accertato che l'assicuratore è stato informato in tempo del verificarsi di un evento assicurato o che la mancanza di informazioni da parte dell'assicuratore non ha potuto pregiudicare il suo obbligo di pagare un indennizzo assicurativo. Il contratto di assicurazione può prevedere anche altri obblighi a carico del contraente.

Considera le disposizioni in materia la validità del contratto assicurativo.

Poiché la durata del contratto assicurativo è condizione essenziale, in sua assenza il contratto si intende non concluso. Il contratto avrà validità per il periodo in esso previsto, trascorso il quale verrà risolto. La fattispecie di risoluzione del contratto è prevista dall'art. 408 del Codice Civile della Federazione Russa. Può essere eseguito in due modi: assumendosi il rischio per tutta la durata del contratto senza che si verifichi un evento assicurato oppure effettuando un pagamento assicurativo in caso di evento assicurato prima della scadenza del contratto.

Non ogni pagamento assicurativo funge da base per la disdetta del contratto assicurativo, poiché il contratto assicurativo può prevedere più pagamenti. Quindi il primo pagamento non risolve il contratto assicurativo. In linea di principio non è consentita la disdetta anticipata di un contratto assicurativo, tuttavia esistono alcuni casi in cui è possibile disdire anticipatamente un contratto assicurativo. Consideriamoli in modo più dettagliato.

1. Il contratto di assicurazione può essere risolto anticipatamente se, dopo la sua entrata in vigore, è venuta meno la possibilità che si verifichi un evento assicurato e l'esistenza di un rischio assicurato è venuta meno per circostanze diverse dall'evento assicurato (comma 1, articolo 958 della Codice Civile della Federazione Russa). Tali circostanze sono: perdita della cosa assicurata per ragioni diverse dal verificarsi di un evento assicurato; risoluzione secondo la procedura stabilita dell'attività imprenditoriale da parte di una persona che ha assicurato il rischio imprenditoriale o il rischio di responsabilità civile associato a tale attività; questo elenco di circostanze è aperto. Rientrano tra queste tutte le circostanze che non comportano la scomparsa dell'interesse o del rischio assicurabile, a meno che non siano causate da un evento assicurato.

In caso di risoluzione anticipata del contratto a causa delle circostanze specificate, l'assicuratore ha diritto a una parte del premio assicurativo proporzionale al tempo durante il quale ha sostenuto il rischio, vale a dire l'assicurazione era a posto.

2. Il contratto di assicurazione può essere risolto anticipatamente se il contraente lo ha risolto unilateralmente (clausola 2, articolo 958 del Codice civile della Federazione Russa). La disdetta del contratto è consentita in qualsiasi momento durante il periodo di validità del contratto, a meno che non venga meno la possibilità di un evento assicurato. Il recesso dal contratto è un diritto del contraente che non può esercitare, il contraente non è tenuto a spiegarne i motivi. Il contraente è tenuto a comunicare all'assicuratore la sua intenzione di recedere anticipatamente dal contratto entro il termine previsto dal contratto di assicurazione, se tale termine non è stabilito dal contratto, entro un termine ragionevole (clausola 2, articolo 314 della il Codice Civile della Federazione Russa).

In caso di recesso anticipato del contraente dal contratto, il premio assicurativo pagato dall'assicuratore non è rimborsabile, a meno che il contratto non disponga diversamente (comma 2, clausola 3, articolo 958 del Codice Civile della Federazione Russa). L'assicuratore ha invece minori diritti in materia di risoluzione anticipata del contratto, poiché il contratto di assicurazione deve prevedere la possibilità dell'assicuratore di recedere unilateralmente dal contratto di assicurazione. L'assicuratore deve comunicare al contraente il rifiuto entro lo stesso termine.

3. Il contratto di assicurazione può essere risolto anticipatamente se la liquidazione dell'assicuratore è avvenuta secondo la procedura stabilita dalla legge. In questo caso il contraente ha il diritto di esigere la restituzione dell'intero premio assicurativo.

4. Il contratto di assicurazione può essere risolto anticipatamente nel caso in cui la liquidazione dell'assicurato - una persona giuridica, o in caso di morte dell'assicurato - una persona fisica, ad eccezione dei casi previsti dal comma 2 dell'art. 934 del Codice Civile della Federazione Russa ist. 960 del Codice Civile della Federazione Russa.

La liquidazione di una persona giuridica assicurata comporta la risoluzione del contratto di assicurazione. In caso di decesso dell'assicurato che ha stipulato un contratto di assicurazione sulla proprietà, i suoi diritti su questa proprietà e gli obblighi derivanti dal contratto di assicurazione vengono automaticamente trasferiti agli eredi di questa proprietà (Articolo 960 del Codice civile della Federazione Russa) .

In caso di risoluzione del contratto per decesso del contraente, l'assicuratore è tenuto a restituire agli eredi del defunto il premio assicurativo pagato per la successiva distribuzione.

5. Il contratto di assicurazione può essere risolto anticipatamente se l'assicuratore richiede la risoluzione del contratto sulla base del rifiuto dell'assicurato di modificare o pagare un premio assicurativo aggiuntivo a causa di un aumento del rischio assicurativo (articolo 959 del codice civile russo Federazione).

La terapia infusionale razionale è uno dei capisaldi del trattamento efficace della maggior parte delle malattie chirurgiche. Le uniche eccezioni sono le “piccole” operazioni semplici come l’appendicectomia o la riparazione dell’ernia. Naturalmente, il ruolo della terapia infusionale nel trattamento di un paziente, la sua portata e complessità dipendono da una serie di circostanze: il volume e la complessità dell'intervento, le condizioni generali iniziali del paziente, il livello e l'entità del danno d'organo, le specificità della malattia (processo infiammatorio, tumore maligno), le sue complicanze (stenosi, disfagia, sanguinamento, rottura dei tessuti, suppurazione, ecc.).
Prima di un intervento programmato o in un breve periodo di preparazione ad un intervento di emergenza, prescrivendo una infusione, il medico cerca di correggere i disturbi causati dalla malattia stessa e dalle sue complicanze: disturbi idroelettrolitici, anemia, ipoalimentazione, intossicazione, disturbi reologici e gli standard accettati di tale trattamento in varie cliniche possono differire notevolmente. In alcuni casi, la terapia infusionale viene modificata tenendo conto delle specificità dell'esame e della preparazione all'intervento (clisteri, lassativi, digiuno). In pratica, la terapia infusionale nella fase preoperatoria non viene utilizzata prima di ogni intervento chirurgico imminente, anche su larga scala. A volte le infusioni prescritte sono piuttosto formali, il che consciamente o inconsciamente avviene a causa di una sottovalutazione del suo ruolo nel trattamento di un paziente chirurgico, di un orientamento insufficiente nei principali meccanismi fisiopatologici dell'insorgenza dei disturbi, a volte non evidenti. Ci sono almeno altre tre ragioni per la mancata dovuta attenzione alla terapia infusionale e alla preparazione preoperatoria del paziente in generale. In primo luogo, molti chirurghi, cioè, nelle loro mani, di regola, hanno la preparazione del paziente per l'intervento chirurgico, l'attenzione principale è focalizzata sull'operazione imminente e la sua importanza e la sua complessità imminente mettono in ombra altri problemi "minori". In secondo luogo, la mancanza di risorse. Se le unità operatorie e le unità di terapia intensiva, dove i pazienti vengono ricoverati dopo le operazioni più difficili, vengono rifornite di farmaci, compresi i mezzi di infusione, in modo relativamente soddisfacente, allora nelle unità chirurgiche la situazione è solitamente molto peggiore. Infine, non tutti i medici hanno ben chiaro che le conquiste dell’anestesiologia e della terapia intensiva negli ultimi vent’anni, nonché il miglioramento delle tecniche chirurgiche, hanno reso possibile l’esecuzione di interventi sempre più complessi, che fino a poco tempo fa erano considerati incompatibili con vita, e in pazienti con gravi fattori di rischio, danno i loro frutti solo in una serie di condizioni. Uno di questi è la preparazione razionale e multiforme.

L’importanza della fluidoterapia durante l’intervento chirurgico e nel primo periodo postoperatorio è solitamente più evidente. Durante l'operazione, anche la sua struttura è abbastanza evidente. Prima di tutto, si tratta del mantenimento di un certo "fondo" continuo di infusioni endovenose, che consente di mantenere la pressione sanguigna (PA) al livello desiderato o accettabile, oltre a compensare la perdita di sangue. Per quanto riguarda il primo periodo postoperatorio, la terapia infusionale in questo periodo, di regola, differisce notevolmente a seconda di dove viene effettuata, nel reparto di terapia intensiva o nel reparto chirurgico, e non solo a causa delle differenze nella gravità del paziente. Molto spesso differiscono le opinioni e le competenze degli anestesisti-rianimatori e dei chirurghi e, soprattutto, le priorità inerenti a queste diverse professioni.
Inoltre, le idee sulla terapia infusionale "razionale" vengono costantemente perfezionate, diventando oggetto di discussioni, a volte molto accese, che riflettono l'importanza di questa componente del trattamento di un paziente chirurgico grave. A volte il volume del liquido trasfuso diventa oggetto di controversia, ma di solito il problema principale è la sua composizione.
La copertura della fluidoterapia perioperatoria sarà incompleta e addirittura inferiore se si ignora il problema della trasfusione di sangue. In questa materia, negli ultimi due decenni, si è verificata una revisione delle idee decisamente rivoluzionaria.
Prima di considerare la questione della terapia infusionale in quanto tale, è necessario soffermarsi brevemente sulle principali condizioni patologiche e sindromi fisiopatologiche che accompagnano gravi malattie chirurgiche e interventi chirurgici, che costringono a ricorrere alla nomina di infusioni endovenose. Nell'ambito di questa pubblicazione, non consideriamo la nutrizione parenterale come un tipo di terapia infusionale, alla quale appartiene senza dubbio, poiché questo è un argomento per una discussione separata.

Condizioni patologiche e sindromi - indicazioni alla terapia infusionale
Sanguinamento acuto. La perdita di sangue acuta, significativa e soprattutto massiccia, è sempre un’indicazione per una terapia infusionale vigorosa. Il giudizio sulla quantità di perdita di sangue come criterio per la sua importanza è piuttosto condizionato. Troppi fattori influenzano o possono influenzare la tolleranza della perdita di sangue di un paziente oltre al suo volume: la velocità del flusso sanguigno; misure terapeutiche per compensare la perdita di sangue, effettuate in parallelo; condizioni generali, età, sesso del paziente, ecc. La massiccia perdita ematica acuta comprende almeno tre componenti fisiopatologiche principali: ipovolemia acuta, disturbi del sistema emostatico e perdita del trasportatore di ossigeno (eritrociti), e il loro elenco è fornito in ordine di importanza e struttura delle misure terapeutiche.
Ipovolemia. Una diminuzione del volume sanguigno circolante (BCV) è una compagna costante di malattie chirurgiche e interventi chirurgici. L'ipovolemia può essere acuta (massiccia perdita di sangue), subacuta (peritonite, ostruzione intestinale) o cronica (cancro, immobilizzazione prolungata). L'ipovolemia più grave accompagna una massiccia perdita di sangue, un'ostruzione dell'intestino tenue, una pancreatite distruttiva, una peritonite diffusa. Una significativa ipovolemia è caratteristica di malattie e condizioni accompagnate da vomito persistente, disfagia, infiammazione sistemica e intossicazione. Per i pazienti con tumori maligni, di regola, anche con un decorso non complicato, è caratteristica l'ipovolemia di varia gravità.
Il BCC normale è di circa 70 ml/kg per gli uomini e 60 ml/kg per le donne, vale a dire solo il 6-7% del peso corporeo, nonostante tutta l'acqua nel corpo sia circa il 60%.
È necessaria una quantità sufficiente di BCC per mantenere la normale circolazione sanguigna. Con la sua diminuzione si verifica la cosiddetta centralizzazione della circolazione sanguigna, ad es. per mantenere una gittata cardiaca sufficiente per il funzionamento del cervello, del cuore e dei polmoni, a causa di un aumento della resistenza vascolare periferica, un BCC ridotto e "residuo" viene trasferito ai vasi principali e al cuore. Ciò accade perché, secondo la legge di Frank-Starling, un adeguato riempimento delle camere del cuore è uno dei determinanti della gittata cardiaca. In altri organi e tessuti del corpo si sviluppa l'ipoperfusione, le cui conseguenze, a seconda della sua gravità e durata, possono variare da spiacevoli e complicanti il ​​decorso della malattia a irreversibili e tragiche.
È molto importante rendersi conto che nell'insufficienza cardiaca congestizia è necessario anche un riempimento sufficiente delle camere cardiache e che l'ipovolemia è particolarmente fatale nello shock, compreso lo shock cardiogeno e l'insufficienza ventricolare destra.
Ridistribuzione dei fluidi. I tessuti feriti e infiammati sono in grado di attrarre grandi quantità di liquido che si accumula nello spazio interstiziale, causando edema locale. Enormi volumi di liquido (molti litri) possono trovarsi nel lume dell'intestino paretico e dello stomaco. Questi processi possono portare a una disidratazione grave e critica. La perdita di sangue, al contrario, porta al movimento del fluido dallo spazio extravascolare al letto vascolare. Se a questa perdita di linfa, sudorazione, evaporazione e traspirazione aggiungiamo, si crea un quadro davvero drammatico del movimento di enormi volumi di liquido invisibile all'occhio, che richiedono rilevamento e compensazione ostinata e scrupolosa.
Disturbi della coagulazione del sangue. In condizioni patologiche di questo tipo, i disturbi possono trovarsi in uno qualsiasi dei collegamenti del sistema emostatico. Molte malattie e lesioni acute e croniche sono caratterizzate da una coagulopatia chiamata sindrome ipercoagulabile. AI Vorobyov et al. (2001) distinguono 7 forme di questa sindrome, che differiscono nei meccanismi e nelle caratteristiche fisiopatologiche. Ci sono ragioni sufficienti per affermare che la sindrome ipercoagulabile subclinica è potenzialmente pericolosa per lo sviluppo di trombosi ed embolia o per il passaggio alla coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC). La presenza della sindrome da ipercoagulazione, e ancor più della DIC, sono segni della gravità e della pericolosità della malattia, soprattutto acuta. Dovrebbero servire come indicazione per la nomina di un trattamento attivo, di solito inclusa la terapia infusionale volta a migliorare la reologia del sangue e, se necessario, a compensare i fattori mancanti del sistema anticoagulante, principalmente l'antitrombina III. Nel primo caso, l'impostazione abituale è combattere l'ipovolemia e l'emodiluizione, nel secondo il principale mezzo di infusione compensativa è il plasma sanguigno fresco congelato (FFP).
Intossicazione. L'intossicazione, di regola, endogena, si incontra spesso nella pratica chirurgica. Di solito, la fonte di tossine è ascessi (localizzati e diffusi), tessuti necrotici, contenuti intestinali (compresi quelli con integrità anatomica intatta della parete intestinale, ad esempio con paresi intestinale o ostruzione intestinale). Possibile intossicazione da bile (con ittero meccanico e parenchimale, peritonite biliare), urina (peritonite urinaria, striature urinarie). In tutti questi casi, una delle vie principali di disintossicazione naturale è l'eliminazione delle tossine attraverso i reni, con l'urina. Ciò significa che il medico è interessato a stimolare la diuresi. Tuttavia, ciò non dovrebbe mai (o quasi mai) essere fatto prescrivendo diuretici. Il fatto è che un compagno quasi inevitabile dell'intossicazione endogena - l'ipovolemia e una diminuzione della diuresi, di regola, osservati nei pazienti con intossicazione, sono associati a una diminuzione del flusso sanguigno nei reni. Pertanto, una terapia infusionale attiva e adeguata mirata a combattere l'ipovolemia è la base della disintossicazione in quasi tutte le malattie chirurgiche e le loro complicanze. L'efficacia disintossicante specifica dei preparati a base di polivinilpirrolidone (hemodez, ecc.) è attualmente messa in dubbio da molti esperti. L'utilizzo di soluzioni di albumina umana per legare le tossine è estremamente costoso, associato a un notevole rischio di reazioni avverse, e le indicazioni non sono sempre evidenti.

Componenti per infusione
Quando si prescrive la terapia infusionale, vengono impostati due dei suoi parametri principali: volume e composizione. Con volumi significativi di trasfusioni, in pazienti con insufficienza cardiaca o con scarse riserve di prestazioni cardiache, anche la velocità di infusione è importante.
La costruzione tradizionale della composizione della terapia infusionale si basa su idee classiche sui principali componenti naturali del fluido intra ed extravascolare: acqua, elettroliti, proteine ​​ed eritrociti. La logica rettilinea suggerisce: la mancanza di acqua ed elettroliti deve essere reintegrata con soluzioni saline, carenza proteica - mediante trasfusione della proteina più "principale" del plasma sanguigno, albumina, perdita di globuli rossi - mediante trasfusione di sangue. Tuttavia, man mano che la conoscenza e l'esperienza si accumulavano, si è scoperto che in realtà tutto è molto più complicato. Attualmente, solo la tesi del reintegro di liquidi ed elettroliti con soluzioni saline è ancora riconosciuta come razionale. Per quanto riguarda il trattamento dell'ipoalbuminemia mediante trasfusione di una soluzione di albumina umana, negli ultimi anni esso è stato sottoposto a serie critiche. Molto prima sono apparsi numerosi lavori che hanno costretto una revisione radicale del concetto tradizionale di trasfusione di sangue, che si basava sul principio della compensazione della perdita di sangue "goccia dopo goccia". Successivamente, considereremo le principali disposizioni delle visioni moderne sulla terapia infusionale perioperatoria razionale, ma per ora molto brevemente, sulla velocità e sul volume ottimali di infusione.

Velocità e volume di infusione
Tutte le infusioni in termini di velocità di infusione volumetrica possono essere suddivise in due categorie: che richiedono e che non richiedono una correzione rapida del deficit di BCC. Fondamentalmente il problema può essere presentato da pazienti che necessitano di una rapida eliminazione dell’ipovolemia, cioè la velocità di infusione e il suo volume sono progettati per garantire le prestazioni del cuore, sufficienti per un'adeguata perfusione regionale di organi e tessuti senza una significativa centralizzazione della circolazione sanguigna. Nella maggior parte dei casi, nei pazienti con cuore inizialmente sano, tre semplici parametri clinici sono piuttosto informativi: pressione media> 60 mm Hg. Arte.; pressione venosa centrale - CVP>2 cm di acqua. Arte.; diuresi Ћ50 ml/h. Nei casi dubbi si effettua un prelievo con carico di volume: si versano 400-500 ml di una soluzione cristalloide in 15-20 minuti e si osserva la dinamica della CVP e della diuresi. Un aumento significativo della CVP senza un aumento della diuresi fa sospettare un'insufficienza cardiaca e ricorrere a metodi più complessi e informativi per valutare l'emodinamica. Se entrambi i valori rimangono bassi, considerare molto probabile l’ipovolemia e mantenere un tasso elevato di trasfusioni con valutazione passo passo ripetuta. Un aumento della diuresi indica oliguria prerenale, cioè ipoperfusione dei reni di origine ipovolemica.
Tattiche molto più difficili per un sistema circolatorio compromesso. In tali pazienti può essere necessario un supporto inotropo, un uso sapiente dei diuretici e la manipolazione del postcarico. La terapia infusionale nei pazienti con insufficienza circolatoria richiede non solo una profonda conoscenza dell'emodinamica e una vasta esperienza, ma spesso anche speciali apparecchiature di monitoraggio. Trascurare queste caratteristiche può portare a conseguenze molto disastrose. Non sorprende che un’ampia gamma di medici comprenda intuitivamente la necessità di una forte restrizione del volume e della velocità delle infusioni in tutti i pazienti anziani e nei pazienti con un’ampia varietà di malattie cardiache. Infatti, in assenza di precise linee guida emodinamiche, tali tattiche in molti casi possono rivelarsi errate, come abbiamo più volte visto. Ad esempio, abbiamo un caso in cui un paziente di 63 anni con grave insufficienza aterosclerotica della valvola aortica, grave dilatazione del cuore sinistro e destro, elevata ipertensione polmonare e insufficienza circolatoria di classe funzionale III (FC, secondo la classificazione NYHA) ha dovuto subire una gastrectomia estesa, una splenectomia. La perdita di sangue durante l'operazione non è stata superiore a 1000 ml e il volume di infusione necessario per mantenere un adeguato riempimento delle camere cardiache e della gittata cardiaca durante l'operazione, durata 4 ore, è stato superiore a 3 litri, durante la giornata operativa - più di 5 litri (!). Il completamento con successo di questa operazione ha richiesto il cateterismo dell'arteria polmonare e il monitoraggio invasivo dell'emodinamica centrale.

Colloidi o cristalloidi?
Il dibattito sulla necessità o meno di soluzioni colloidali per il trattamento della perdita ematica massiva acuta continua ancora oggi. Le sue fondamenta furono poste nel momento in cui si scoprì che l'aggiunta dell'infusione di soluzioni saline al sangue intero in caso di grandi perdite di sangue e shock emorragico migliora significativamente la sopravvivenza. Dopo la creazione di sostituti sintetici del plasma colloidale, sono comparsi i sostenitori della terapia combinata colloide-cristalloide per la perdita di sangue, che hanno insistito sul fatto che l'uso di soluzioni colloidali sintetiche consente di ripristinare la carenza di BCC molto più rapidamente e in modo più stabile, e quindi la gittata cardiaca. I loro oppositori sostenevano anche che l'uso dei colloidi non migliora i risultati statistici di sopravvivenza, ma i cristalloidi sono molto più economici e non provocano reazioni anafilattoidi, che rappresentano un certo pericolo quando si trasmettono sia soluzioni colloidali sintetiche che naturali (albumina). Successivamente il dibattito sulla preferenza per la terapia “colloidale” o “cristalloide” si è esteso dai problemi di trattamento delle perdite ematiche massicce alla costruzione della terapia infusionale in generale. Questa disputa assume talvolta forme tali che P. Marino la definì addirittura "guerra colloidale-cristalloide". Allo stesso tempo, spesso cominciavano a dimenticare che i dati principali sulla comparabilità dei risultati dell'infusione "colloidale" e "cristalloide puro" sono stati ottenuti in esperimenti su animali, e poi su vittime di ferite e feriti (ad esempio, un durante la guerra del Vietnam fu raccolto materiale clinico di grandi dimensioni), vale a dire su persone inizialmente giovani e sane. È improbabile che questi risultati possano essere utilizzati correttamente nel trattamento degli anziani con riserve funzionali ridotte, principalmente del sistema cardiovascolare e dei polmoni.
Per chiarire questo problema, è necessario capire cosa, in effetti, può aspettarsi un medico quando prescrive un'infusione di cristalloidi a un paziente, anche in quantità significativa? Innanzitutto va chiarito che, parlando di soluzioni “cristalloidi”, si intendono soluzioni saline contenenti sodio, il principale catione del fluido extracellulare. È nel liquido extracellulare che scompare, e piuttosto rapidamente, l'80% della soluzione salina endovenosa trasfusa (Fig. 5). Si scopre che dopo 0,5 ore un terzo rimane nel letto vascolare e dopo 1 ora - solo un quarto della soluzione di lattato Ringer trasfusa.
In generale, l'uso di soluzioni cristalloidi nello shock ipovolemico, inclusa la perdita ematica acuta, si basa non solo e non tanto sulla necessità di un rapido aumento del BCC, che avviene durante un periodo di rapida infusione, ma sulla compensazione della disidratazione extracellulare che inevitabilmente e rapidamente si verifica in queste condizioni e rappresenta una minaccia invisibile di gravi disturbi dell’omeostasi. Un'altra cosa è che in una situazione di emergenza, quando è necessario ripristinare (salvare) immediatamente la gittata cardiaca, che è diminuita drasticamente a causa di una massiccia perdita di sangue acuta, la situazione può essere salvata per un breve periodo mediante un'infusione a getto di soluzione salina. Non senza motivo, negli ultimi anni, all'estero sono apparse raccomandazioni sull'uso di soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio per le cure di emergenza in caso di perdita di sangue acuta e shock.
A volte le soluzioni di glucosio e destrosio vengono chiamate cristalloidi. All'estero viene utilizzata prevalentemente una soluzione isotonica al 5% di destrosio (D5W), un isomero destrogiro del glucosio, mentre in Russia sono ampiamente utilizzate soluzioni di glucosio al 5, 10, 20 e persino al 40%. Il destrosio provoca meno iperglicemia rispetto al glucosio. La differenza fondamentale tra le soluzioni di carboidrati e le soluzioni saline risiede in un diverso settore idrico, nel quale affluisce l'acqua rimasta nel corpo dopo un utilizzo molto rapido (entro pochi minuti) del glucosio. Questo settore idrico è uno spazio intracellulare, pertanto un'eccessiva somministrazione di glucosio e destrosio porta ad un'iperidratazione intracellulare. Per quanto riguarda le soluzioni concentrate di glucosio e destrosio, l'aggiunta di 50 g di glucosio per 1 litro di soluzione aumenta la sua osmolarità di quasi un fattore due rispetto all'osmolarità del plasma sanguigno, quindi la rapida introduzione di tali soluzioni (a un velocità maggiore della velocità di utilizzo dei carboidrati) porta ad un forte aumento dell'osmolarità e al movimento del fluido dai tessuti al letto vascolare. Quindi anche l'iperosmolarità diminuisce rapidamente e avviene il movimento inverso dell'acqua dal letto vascolare durante il transito attraverso il settore extracellulare nelle cellule. In tutta onestà, va notato che l'uso diffuso di soluzioni ipertoniche di glucosio nel nostro Paese è dovuto non solo a una certa tradizione, a volte più forte della giustificazione fisiopatologica, ma anche all'alto costo di preparati speciali per la nutrizione parenterale ed enterale. Per evitare effetti osmotici indesiderati durante la trasfusione di soluzioni di glucosio (destrosio), è importante ricordare che la velocità di somministrazione non deve superare la velocità di utilizzo dei carboidrati, ad es. dovrebbe essere entro 5 mg/kg/min.
A differenza dei cristalloidi e dei carboidrati, le soluzioni colloidali sono specificamente progettate per aumentare il BCC in modo rapido e sostenibile. Come sappiamo, la perdita di BCC, cioè l'ipovolemia è un compagno inevitabile di quasi tutte le condizioni critiche, che, ovviamente, comprendono qualsiasi intervento chirurgico significativo e il primo periodo successivo, così come molte malattie chirurgiche, in particolare quelle originate dagli organi delle cavità addominale e toracica. Non sorprende che la maggior parte degli specialisti, almeno nel nostro Paese, tenda a utilizzare ampiamente farmaci che consentono di correggere l'ipovolemia in modo rapido e affidabile, ad es. includere soluzioni colloidali nella composizione della terapia infusionale di un volume significativo.

Cosa sono i cristalloidi?
È già stato detto che la base dell'infusione di cristalloidi sono soluzioni contenenti sodio. La più semplice di queste, la soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, è leggermente ipertonica rispetto al plasma sanguigno (308 rispetto a 289 mosm/kg H2O). Questa soluzione viene spesso definita “fisiologica”, il che non piace a tutti, anche per il motivo indicato. Un'altra proprietà di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% non ci consente di considerarla completamente "fisiologica": tale soluzione ha una reazione leggermente acida.
Le soluzioni poliioniche ufficiali hanno guadagnato una certa popolarità, il cui compito è ripristinare o mantenere più completamente la composizione elettrolitica del plasma sanguigno e dell'interstizio. Tali soluzioni sono convenienti da utilizzare in situazioni tipiche e come base per l'infusione di cristalloidi. La soluzione di Ringer è quella più utilizzata nel nostro Paese, ovvero soluzione bilanciata contenente cloruri di sodio, potassio e calcio con aggiunta di bicarbonato di sodio. All'estero viene utilizzata la sua versione più costosa, in cui l'acidità dei sali di cloruro è bilanciata dal lattato - Ringer-lattato. La seconda soluzione salina più importante è il cloruro di potassio. Se il principale catione extracellulare è il sodio, quello intracellulare è il potassio. Molte malattie infiammatorie e condizioni critiche in chirurgia sono accompagnate da perdita di potassio e ipokaliemia intracellulare. È quasi impossibile determinare il contenuto di potassio intracellulare in condizioni cliniche. Nel migliore dei casi, il laboratorio mostrerà il suo contenuto in globuli rossi. Tuttavia, una bassa concentrazione sierica di potassio indica sempre ipokaliemia intracellulare. La correzione dell'ipokaliemia è particolarmente importante per la prevenzione e il trattamento della paresi intestinale. Perdite significative di potassio sono possibili con la posizione prolungata del sondino nasogastrico. Si ritiene che il modo migliore per rilasciare lo ione potassio nella cellula sia trasfondere al paziente la cosiddetta miscela polarizzante, cioè miscela di cloruro di potassio, glucosio e insulina.

Cosa sono i colloidi?
Attualmente la scelta dei mezzi di infusione colloidale consiste in:
1) preparazioni sintetiche: derivati ​​dell'amido idrossietilico (HES), destrano o gelatina;
2) soluzioni di albumina;
3) plasma fresco congelato.
A causa dell'inerzia biologica, della circolazione a lungo termine nel letto vascolare e dell'allergenicità estremamente bassa, i preparati HES hanno giustamente iniziato a rivendicare il primo posto tra i colloidi sintetici negli ultimi anni. Si distinguono favorevolmente da altri sostituti artificiali del plasma per un effetto significativamente inferiore sulle proprietà di aggregazione delle piastrine, che consente di trasfondere dosi significative (fino a 2 litri o anche più) di questo gruppo di farmaci senza un alto rischio di causare disaggregazione coagulopatia. Gli svantaggi dei preparati HES includono principalmente un prezzo piuttosto elevato (circa 4 volte superiore a quello della poliglucina).
I destrani sono ancora i sostituti del plasma colloidale più popolari nel nostro Paese, il che è senza dubbio dovuto alla loro elevata efficienza nel ripristino rapido e prevedibile del BCC, nonché alla loro disponibilità. Inoltre, i destrani hanno proprietà protettive specifiche contro i danni ischemici e da riperfusione, il cui rischio esiste sempre durante l'esecuzione di interventi chirurgici maggiori. Gli svantaggi dei destrani includono la minaccia di un aumento del sanguinamento dovuto alla disaggregazione piastrinica (più correlata alla reopoliglucina) se è necessario utilizzare dosi significative del farmaco (> 20 ml / kg) e un cambiamento temporaneo nelle proprietà antigeniche del sangue, a volte rendendo difficile determinare la compatibilità. Alcuni esperti ritengono che i destrani siano pericolosi per la loro capacità di provocare una "bruciatura" dell'epitelio dei tubuli renali e quindi sono controindicati nell'ischemia renale e nell'insufficienza renale.
Purtroppo sempre più spesso ci troviamo a dover fare i conti con reazioni anafilattiche (più precisamente anafilattoidi) ai destrani, talvolta molto gravi. Purtroppo, in Russia non è ancora praticato un modo molto efficace per prevenire tali reazioni mediante la somministrazione preliminare di uno speciale farmaco destrano-1, che agisce come un aptene e lega gli anticorpi ai destrani.
L'ordine del giorno della 17a sessione (1997) di un simposio internazionale molto rappresentativo sulla terapia intensiva e la medicina d'urgenza era in gran parte dedicato alle conquiste moderne nel problema della terapia infusionale-trasfusionale. Il simposio ha riconosciuto i destrani e i preparati HES come i sostituti sintetici del plasma colloidale più efficaci e sicuri. È stata notata la possibilità di una prevenzione efficace delle reazioni pericolose di intolleranza al destrano con l'aiuto dell'aptene-destrano (destrano-1).
I dati presentati al simposio hanno evidenziato l'effetto volemico più basso e un periodo di circolazione troppo breve nel flusso sanguigno dei preparati di gelatina, nonché la loro maggiore allergenicità tra i sostituti sintetici del plasma colloidale. Va notato che i preparati di gelatina negli Stati Uniti sono considerati così pericolosi che non ne è approvato l'uso. Quando si valutano i dati ottimistici sulla buona tolleranza dei destrani, si dovrebbe tenere presente che sono di origine straniera e, apparentemente, sono in gran parte dovuti all'uso profilattico del destrano-1.
Di particolare interesse come sostituto naturale del plasma colloidale è una soluzione di albumina umana. Per molti anni intorno a lui si è avvolta l'aura di un sostituto quasi ideale del plasma, il cui utilizzo è stato limitato solo dalle limitate risorse naturali delle materie prime e dal prezzo elevato. Più di una generazione di medici è stata allevata con questa convinzione. Purtroppo, i dati convincenti degli ultimi anni, tra cui merita particolare attenzione lo studio multicentrico del Cohrane Injuries Group Albumine Reviewers (1998), hanno sconfessato lo speciale ruolo curativo delle soluzioni di albumina e hanno riconosciuto il loro uso in condizioni critiche come inopportuno, se non pericoloso. . Secondo i dati scioccanti di Cohrane, la mortalità nel gruppo di pazienti del reparto di terapia intensiva trattati con soluzioni di albumina era significativamente più alta rispetto al gruppo di controllo.
Attualmente si ritiene che in molte condizioni critiche accompagnate da danno all'endotelio, ad es. Innanzitutto, in tutti i tipi di reazioni infiammatorie sistemiche, l'albumina tende a spostarsi nel settore intercellulare del letto extravascolare, attirando a sé l'acqua e aggravando l'edema dei tessuti interstiziali, soprattutto dei polmoni. Si richiama inoltre l'attenzione sulla quantità significativa di varie impurità nelle soluzioni commerciali di albumina (bilirubina, oligomeri/polimeri, endotossine, particelle di eme, precallicreina, bradichinina e altre proteine ​​che si legano all'albumina). Queste sostanze, invisibili alla vista, sono presenti nelle soluzioni di albumina in varie concentrazioni e rapporti, determinandone l'elevata pirogenicità e allergenicità.
Inoltre, la nomina delle trasfusioni di albumina ai pazienti con ipoalbuminemia è sottoposta a serie critiche. Tale nomina è definita "estremamente ingenua", sostenendo che l'ipoalbuminemia non è direttamente correlata al volume plasmatico o ad altri settori idrici. Si sottolinea che può essere osservato sia con ipovolemia che con sovraccarico di liquidi intravascolari e può essere il risultato della diluizione, ridistribuzione e dell'azione di fattori patologici. Gli autori notano, non senza sarcasmo, che "con lo stesso successo tutti i pazienti affetti da iponatriemia possono essere trasfusi con soluzioni saline, senza prestare attenzione al contenuto totale di sodio extracellulare". Non si può dire che questo punto di vista abbia ricevuto un'accettazione di massa da parte dei medici. Chi di noi, infatti, non ha studiato il concetto di "edema ipooncotico, cioè privo di proteine" nel corso di malattie interne? La solita controargomentazione dei sostenitori del trattamento dell'ipoalbuminemia con trasfusioni di albumina è la seguente: "siamo medici pratici e con una diminuzione critica dei livelli di albumina nel plasma sanguigno, non siamo all'altezza delle statistiche e delle teorie nuove, mentre il paziente muore di edema ." Sembrerebbe difficile discutere con una tale posizione, tuttavia, argomenti molto simili di sostenitori del risarcimento della perdita di sangue mediante trasfusione di sangue "goccia dopo goccia" sono ancora freschi nella memoria.
Allora cosa fare in caso di ipoalbuminemia critica? Gli oppositori del trattamento con soluzioni di albumina consigliano l'uso di colloidi sintetici macromolecolari, principalmente preparati HES (vi sono prove che le loro grandi molecole non entrano nell'interstizio attraverso l'endotelio capillare danneggiato, ma, al contrario, "riempiono" i pori formati ), trattano intensivamente la malattia e influenzano i processi patologici che hanno portato all'esaurimento delle riserve di albumina. Coloro che sono più cauti, riconoscendo il rischio della trasfusione di albumina, non ritengono possibile abbandonare completamente le sue trasfusioni quando il contenuto nel plasma sanguigno scende a 20 mmol/le inferiore.
La ricerca sul ruolo dell’albumina e dei moderni sostituti sintetici del plasma colloidale nella fluidoterapia perioperatoria e nel trattamento di condizioni critiche è in corso. A quanto pare ci vorrà del tempo perché i dati necessari vengano chiariti, con calma e in modo professionale. Anche l’emergere di nuovi colloidi sintetici, sviluppati dalle più grandi aziende farmaceutiche, può svolgere un ruolo significativo.
Infine, un’altra domanda importante: il FFP del donatore può essere considerato un’alternativa alla terapia con infusione colloidale? La risposta è inequivocabilmente negativa. La nomina del FFP per il ripristino del BCC o la correzione dell'ipoproteinemia è attualmente condannata come metodo irrazionale e pericoloso. Il rischio di trasmissione di infezioni pericolose come HIV, epatite B e C durante l'utilizzo del PFC è elevato e ammonta a 1:100. Molto elevata è anche la frequenza di reazioni anafilattiche e pirogeniche durante la trasfusione di PFC. Pertanto, attualmente, gli specialisti riconoscono la prevenzione e il trattamento del sanguinamento coagulopatico come unica indicazione all'uso del FFP. Allo stesso tempo, quando il PFC viene trasfuso nel processo di prevenzione o trattamento dei disturbi della coagulazione del sangue, ovviamente, viene preso in considerazione il suo effetto come sostanza colloidale. Inoltre, durante la terapia intensiva per una massiccia perdita di sangue chirurgica, può arrivare un momento in cui nelle mani del medico rimangono solo tre mezzi di infusione: soluzioni saline, PFC e massa eritrocitaria. Va bene se riesci a ottenere almeno un quarto, il tromboconcentrato più scarso. Per quanto riguarda i sostituti sintetici del plasma, a questo punto, di solito, tutte le quantità massime consentite sono state versate da tempo. In tali situazioni, il FFP svolge due importanti funzioni contemporaneamente: emostatica e mantenimento della pressione oncotica, e finora non ha concorrenti.

Visioni moderne sulla trasfusione di sangue
Un tempo, la trasfusione di sangue sembrava non solo l'apice e l'essenza della terapia infusionale, ma una sorta di rimedio universale salvavita, quasi una panacea, che veniva usata per curare l'anemia, per reintegrare la perdita di sangue e per curare la sepsi, e per ripristinare la “vitalità” del corpo. I medici della generazione più anziana, e forse anche di quella media, ricordano bene la fede quasi mistica nel potere curativo del sangue trasfuso, che a volte dettava un desiderio imperativo e semiconscio di trasfondere "sangue fresco" in una situazione difficile o senza speranza, quando sembrava che tutti gli altri mezzi fossero stati esauriti.
Nel corso del tempo, numerose osservazioni cliniche convincenti e sottili studi di laboratorio hanno dimostrato alla comunità mondiale dei medici che la trasfusione di sangue estraneo può non solo salvare la vita, ma anche irta di una minaccia nascosta, spesso non evidente, non momentanea, ma non per questo meno pericolosa per questo. Questa minaccia può manifestarsi in diversi modi. Sono ben noti i disturbi post-trasfusionali del sistema di coagulazione del sangue, gravi reazioni pirogeniche con ipertermia e scompenso cardiovascolare, reazioni anafilattiche, emolisi, insufficienza renale acuta, ecc. La maggior parte delle complicazioni associate alla trasfusione del sangue di un donatore si basano sulla reazione di rigetto del tessuto estraneo da parte dell'organismo, ad es. meccanismo universale d'immunità complesso, multicomponente e ancora insufficientemente studiato. Inoltre, esperti autorevoli come A.I. Vorobyov et al. (2001), sottolineano: "... va detto con assoluta certezza che il mezzo trasfusionale, chiamato sangue intero conservato, in realtà non è sangue. Bisogna capire che fuori dal canale, fuori dal corpo, semplicemente non c'è sangue come tessuto biologico in forma liquida, una miscela di componenti del sangue che reagiscono diversamente all'esfusione. Di conseguenza, le "Istruzioni per l'uso dei componenti del sangue" dicono: "Quando trasfonde sangue intero in scatola, il ricevente, insieme ai componenti di cui ha bisogno, riceve piastrine funzionalmente difettose, prodotti di decadimento dei leucociti, anticorpi e antigeni, che possono causare post -reazioni e complicanze trasfusionali. Pertanto non vi è indicazione alla trasfusione di sangue intero in scatola”.
Per quanto riguarda la trasfusione di eritrociti del donatore, tali indicazioni possono verificarsi con lo sviluppo di grave anemia e si basano sull'idea che la perdita di globuli rossi porta ad una violazione della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue e all'ipossia "emica" . In caso di perdita acuta di sangue durante l'intervento chirurgico e un adeguato reintegro del deficit di BCC, anche un forte calo dell'emoglobina e dell'ematocrito, di regola, non mette a rischio la vita del paziente, poiché il consumo di ossigeno sotto anestesia è significativamente ridotto, è necessaria un'ulteriore ossigenazione possibile, l'emodiluizione aiuta a prevenire la microtrombosi e la mobilitazione dei globuli rossi dal deposito, un aumento della velocità del flusso sanguigno, ecc. Le "riserve" di globuli rossi che esistono in una persona per natura molte volte superano le reali esigenze di trasferimento di ossigeno, soprattutto nello stato di riposo in cui si trova il paziente in questo momento. Per questi motivi, le raccomandazioni per la somministrazione di una trasfusione di globuli rossi da donatore durante un intervento chirurgico sembrano essere riassunte come segue:
1. Procedere alla trasfusione di globuli rossi dopo il recupero del BCC. L'emodiluizione durante l'intervento non è solitamente pericolosa se non comporta una coagulopatia da diluizione, la cui prevenzione e cura (così come la DIC) vengono effettuate con trasfusioni FFP.
2. L'affermazione precedente è valida solo per una valutazione individuale del paziente e della situazione. Ad esempio, i pazienti con grave malattia coronarica non tollerano l’anemia grave.
3. Con tutta la convenzionalità degli indicatori digitali, le linee guida di 70-80 g/l per l'emoglobina e del 25% per l'ematocrito come limite in cui il medico deve seriamente considerare l'opportunità di prescrivere la trasfusione di eritrociti, apparentemente, sono necessarie per lo screening primario e come raccomandazione per un uso di massa. Successivamente è necessario applicare le conoscenze e l'esperienza individuali del medico.

conclusioni
La terapia infusionale, uno dei fondamenti della terapia intensiva in generale e del trattamento perioperatorio delle patologie chirurgiche in particolare, è sottoposta ad una costante analisi critica. Non c'è solo il chiarimento di indicazioni e concetti, la creazione e l'introduzione di nuovi farmaci, ma anche un ripensamento radicale e una revisione di idee che fino a poco tempo fa sembravano fondamentali e incrollabili. Di conseguenza, le principali tendenze nella terapia infusionale perioperatoria che si sono sviluppate fino ad oggi si presentano brevemente come segue:
Le ragioni per la nomina dell'infusione endovenosa, di regola, sono: ipovolemia (inclusa perdita di sangue acuta), edema e infiltrazione tissutale, paresi intestinale, intossicazione, disturbi della coagulazione del sangue, disturbi dell'omeostasi dell'acqua e degli elettroliti, nonché l'introduzione di farmaci e sostanze nutritive.
I componenti principali dell'infuso sono: cristalloidi (soluzioni saline); soluzioni di glucosio (destrosio) per la somministrazione di acqua, correzione dell'ipoglicemia e talvolta nutrizione parenterale; colloidi sintetici, che costituiscono la base della terapia colloidale; componenti del sangue (principalmente massa eritrocitaria e PFC).
Tra i colloidi sintetici sono preferiti i derivati ​​HES e i destrani. I preparativi HES, in costante miglioramento, sembrano essere i più promettenti.
Sono sorti dubbi ampi e seriamente motivati ​​sul ruolo delle soluzioni di albumina come sostituto del plasma colloidale e come trattamento dell'ipoalbuminemia. Sono in corso studi per chiarire la reale efficacia clinica dell'albumina e i suoi effetti collaterali. È probabile che presto verrà completamente sostituito da derivati ​​HES più efficaci, più sicuri ed economici o simili.
Non è possibile prescrivere plasma fresco congelato come mezzo per ripristinare la pressione sanguigna colloido-oncotica e correggere l'ipoalbuminemia. L'unica indicazione alla sua trasfusione è la massiccia perdita di sangue e il sanguinamento coagulopatico (principalmente DIC). Naturalmente vengono prese in considerazione e utilizzate le proprietà colloido-oncotiche del PFC trasfuso per la prevenzione e il controllo della coagulopatia.
La trasfusione di sangue intero è stata esclusa dalla pratica clinica. La trasfusione della massa eritrocitaria del donatore viene utilizzata solo per motivi di salute, che devono essere valutati ogni volta individualmente. Il criterio principale sono i segni di ipossiemia, che non possono essere spiegati altrimenti che dalla perdita della capacità di ossigeno del sangue. Nel determinare le indicazioni per la trasfusione della massa eritrocitaria, è necessario tenere conto della tolleranza di un particolare paziente.
La velocità di infusione volumetrica dovrebbe garantire (o non interrompere) un'adeguata funzionalità del cuore e, di conseguenza, un'adeguata perfusione di organi e tessuti. Spesso ciò richiede volumi significativi di iniezioni, talvolta ad una velocità considerevole. L'oliguria prerenale è un evento molto comune, soprattutto nel primo periodo postoperatorio. Allo stesso tempo, esiste un certo rischio di scompenso cardiaco con l’iperinfusione. In situazioni dubbie è necessaria un'attenta tattica di dosaggio dei carichi; con ragionevoli sospetti di insufficienza cardiaca, ci possono essere buone possibilità di successo solo con il monitoraggio dell'emodinamica centrale, diretto o non invasivo.

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Il ruolo della terapia infusionale durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio è quello di ridurre ed eliminare i disturbi che si verificano nel corpo sotto l'influenza della malattia e del trauma chirurgico. Sebbene sia certamente necessario mantenere l'equilibrio acido-base ed elettrolitico, il trasporto di ossigeno e la normale coagulazione del sangue durante l'intervento chirurgico, il normale volume intravascolare è ancora il principale parametro di supporto vitale.

Pertanto, l’obiettivo principale della terapia infusionale intraoperatoria è mantenere un’adeguata gittata cardiaca per garantire la perfusione tissutale alla pressione idrostatica più bassa possibile nel lume capillare. Ciò è necessario per evitare perdite di liquido nell'interstizio.

La terapia fluida intraoperatoria dovrebbe essere basata su una valutazione del fabbisogno fisiologico di liquidi, delle comorbidità, degli effetti dei farmaci utilizzati per l'anestesia, della tecnica anestetica e della perdita di liquidi durante l'intervento.

I compiti principali della terapia infusionale durante gli interventi chirurgici vengono risolti con l'aiuto della cosiddetta emodiluizione controllata. L'emodiluizione, o diluizione del sangue, è una reazione protettiva naturale del corpo in risposta a situazioni stressanti, disturbi emodinamici e perdita di sangue. Quando il sangue viene diluito, la sua viscosità diminuisce, la resistenza al flusso sanguigno diminuisce, il lavoro del cuore è facilitato e i processi di microcircolazione migliorano.

Pertanto, una diminuzione della viscosità del sangue del 25% aumenta le prestazioni del cuore del 50%. Tuttavia, l'emodiluizione naturale è un processo lento che non ha il tempo di manifestarsi durante il periodo dell'intervento chirurgico. Al contrario, nel corso degli interventi chirurgici, si osserva il processo opposto: l'acqua fuoriesce nello spazio intracellulare ("terzo spazio"), a causa del quale vi è una carenza non solo di liquido intravascolare, ma anche di liquido extracellulare, che impedisce emodiluizione.

L'emodiluizione controllata come metodo di terapia trasfusionale iniziò ad essere utilizzata alla fine degli anni '50 durante gli interventi di bypass cardiopolmonare per prevenire lesioni agli eritrociti nelle macchine cuore-polmone. Allo stesso tempo, è stato notato che quando si utilizza l'emodiluizione nei pazienti, il periodo postoperatorio è proceduto più agevolmente, il numero di complicanze polmonari ed epatiche e di casi di insufficienza cardiaca è diminuito drasticamente. In quest'ottica, dalla fine degli anni '60, l'emodiluizione controllata è stata utilizzata negli interventi chirurgici generali.

Inizialmente è stata utilizzata l'emodiluizione sostitutiva dello scambio, una manipolazione piuttosto complicata, disponibile solo per poche istituzioni specializzate. Nei decenni successivi la tecnica dell’emodiluizione intraoperatoria nella pratica chirurgica è cambiata significativamente. Oggi si riduce alla rapida introduzione di grandi volumi di soluzioni per infusione durante gli interventi chirurgici al fine di aumentare il BCC e creare una riserva di liquido extracellulare. Pertanto, attualmente, il termine “emodiluizione” è ancora utilizzato solo in cardiochirurgia, mentre in chirurgia generale ha lasciato il posto al termine “terapia infusionale intensiva”.

Il volume della terapia infusionale durante l’intervento chirurgico è influenzato da molti fattori diversi. Questi includono: volume del liquido intravascolare prima dell'intervento, funzione cardiaca prima dell'intervento, metodo di anestesia, farmacologia dell'anestetico, posizione del paziente sul tavolo operatorio, stato di termoregolazione, durata dell'intervento, localizzazione e volume dell'intervento, presenza di ischemia dell'intervento organi interni, funzionalità cardiaca durante un intervento chirurgico, condizione della permeabilità capillare e molto altro ancora.

La velocità volumetrica di infusione dovrebbe garantire un'adeguata prestazione del cuore e, di conseguenza, un'adeguata perfusione di organi e tessuti.

Spesso ciò richiede grandi volumi di iniezioni, talvolta a velocità considerevole. L'oliguria prerenale è un evento molto comune, soprattutto nel primo periodo postoperatorio. Allo stesso tempo, esiste un certo rischio di scompenso cardiaco con l’iperinfusione. Per molti anni, soprattutto prima dell'avvento dei moderni metodi di monitoraggio intraoperatorio degli organi e dei sistemi del paziente, il volume delle infusioni è stato calcolato sulla base di calcoli utilizzando formule empiriche, in base al luogo dell'intervento chirurgico e alla sua durata. Per gli interventi addominali, la velocità di infusione variava da 10 a 15 ml/kg/ora di soluzioni di cristalloidi, più le soluzioni necessarie per compensare la perdita di sangue e la somministrazione del farmaco. Per gli interventi toracici, la velocità di infusione variava da 5 a 7,5 ml/kg/ora.

Con l'introduzione del moderno monitoraggio emodinamico e dei nuovi metodi di intervento chirurgico nella pratica clinica, questi schemi non vengono più utilizzati, lasciando il posto ad un approccio individuale a ciascun paziente basato sulla conoscenza della fisiopatologia di una particolare malattia, del metodo di intervento chirurgico e le proprietà farmacologiche degli anestetici utilizzati.

Va detto che i calcoli secondo le formule di cui sopra nel loro insieme riflettono in modo abbastanza accurato le velocità di infusione che forniscono un adeguato rifornimento del deficit di liquidi extracellulari.

La scelta dell'una o dell'altra soluzione per infusione si basa sulla corretta interpretazione di vari indicatori che caratterizzano una specifica situazione clinica e sulla comparabilità delle proprietà fisico-chimiche del farmaco con essa. Va tenuto presente che le soluzioni cristalloidi introdotte sono distribuite nella seguente proporzione: 25% - nello spazio intravascolare, 75% - nello spazio interstiziale. Le soluzioni di glucosio sono distribuite in modo leggermente diverso: 12% - nel settore intravascolare, 33% - in quello interstiziale e 55% - in quello intracellulare. Le soluzioni colloidali hanno un'elevata pressione osmotica, a seguito della quale sono distribuite principalmente nel settore intravascolare e spostano lì l'acqua dallo spazio interstiziale. Una qualità preziosa dei colloidi a basso peso molecolare è la loro capacità di migliorare le proprietà reologiche del sangue, che porta ad un aumento del flusso sanguigno nei tessuti.

Pertanto, il programma di terapia infusionale dovrebbe basarsi su una combinazione razionale di due tipi di soluzioni. Il componente principale della terapia infusionale intraoperatoria sono i cristalloidi (soluzioni saline e di glucosio). Forniscono l'apporto di acqua, elettroliti, la correzione dell'equilibrio acido-base, l'ipoglicemia; ripristino delle perdite energetiche. Quella più utilizzata è ancora la soluzione isotonica di cloruro di sodio, nonostante siano molto più preferite le soluzioni saline bilanciate (soluzione di Ringer), così come la soluzione di glucosio al 10%. Per mantenere la pressione osmotica del sangue, aumentare il volume del fluido intravascolare, migliorare le proprietà reologiche del sangue, vengono utilizzate soluzioni colloidali. Oggi, in questo gruppo di farmaci, i derivati ​​​​dell'amido idrossietilico e i destrani sono riconosciuti come i più promettenti.

Nel primo periodo postoperatorio, la terapia infusionale è molto sfaccettata e richiede un approccio particolarmente individuale. Ciò è dovuto al fatto che in questa fase è necessario risolvere problemi come la lotta contro lo shock traumatico, emorragico, ipovolemico, la disintossicazione, ecc. Un problema particolare è il ripristino delle perdite energetiche e plastiche, che richiede la nutrizione parenterale a volume completo, alla quale è dedicata la prossima sezione di questo capitolo.

La terapia infusionale nell'immediato postoperatorio viene calcolata tenendo conto della terapia intraoperatoria ed è solitamente di 25-30 ml/kg/die. Il primo giorno postoperatorio non vengono prescritte soluzioni di glucosio a causa dello stress operativo trasferito. Il giorno successivo, il volume della terapia infusionale viene calcolato in base alla presenza di perdite patologiche (il volume delle perdite patologiche viene aggiunto al volume di liquido 25 ml / kg / giorno) e le soluzioni di glucosio sono incluse nella composizione in un volume di 1/3 del volume totale.

Nei pazienti che hanno subito una massiccia perdita di sangue intraoperatoria, dopo interventi di emergenza di grandi volumi, operati dopo shock, nonché dopo interventi traumatici importanti, il volume della terapia infusionale viene calcolato in base ai parametri emodinamici, alla diuresi, ai segni clinici di disturbi idrici ed elettrolitici e la necessità di compensare le perdite intraoperatorie. La composizione della terapia infusionale postoperatoria non comprende soluzioni di glucosio, in base alle considerazioni sopra discusse; per quanto riguarda l'utilizzo di soluzioni colloidali, se necessario, è opportuno privilegiare il loro utilizzo con sostituti plasmatici a breve durata d'azione (Gelofusin). Ciò è spiegato dal fatto che quando il paziente esce dall'azione di anestetici e farmaci, i suoi meccanismi regolatori vengono attivati ​​e la situazione con lo stato dei settori idrici cambia.

Dal secondo giorno postoperatorio, la terapia infusionale per tali pazienti viene effettuata secondo le regole consuete, tuttavia, dato il pronunciato catabolismo, dovrebbero iniziare la nutrizione parenterale dal secondo giorno. Inoltre, dal secondo giorno dopo l'intervento, possono essere prescritte soluzioni di glucosio. Gli integratori alimentari accelerano il recupero dopo l'intervento chirurgico. Ad esempio, antidolorifici e integratori alimentari antinfiammatori, di cui puoi leggere di più qui http://expertoza.com/category/reviews/medications-and-buds/antiinfiammatori/. Il vantaggio degli integratori è che vengono venduti senza prescrizione medica.

Punti importanti della terapia infusionale postoperatoria

La trasfusione di sangue deve essere effettuata solo dopo che il sanguinamento si è fermato.

Il livello di emoglobina non è un indicatore assoluto per la trasfusione di sangue, poiché l'apporto di ossigeno è determinato da tre parametri principali: attività cardiaca, emoglobina (componente emica del trasporto di ossigeno) e SaO2 - Pa02 (rapporto ventilazione - perfusione, riflette lo stato delle vie respiratorie sistema). Se il paziente non ha patologie del sistema cardiovascolare (preferibilmente confermato dai dati ECG ed ecografici) e non vi sono segni di insufficienza respiratoria (stimata in base ai dati spirometrici), solo i dati dei gas nel sangue possono servire come indicatore della compensazione della perdita di sangue. La valutazione clinica più semplice della presenza o assenza di ipossia tissutale viene effettuata determinando la saturazione di ossigeno del sangue venoso misto mediante pulsossimetria. Nelle condizioni di cui sopra e quando il volume del sangue viene ripristinato in un paziente con perdita di sangue, una diminuzione della saturazione di ossigeno del sangue venoso misto è un'indicazione alla trasfusione di sangue. Nei pazienti con patologie del sistema cardiovascolare, in cui i meccanismi compensatori sono danneggiati, soprattutto in quelli che hanno avuto recentemente un infarto miocardico acuto, l'ipossia tissutale si sviluppa con valori di emoglobina significativamente più alti. Pertanto, in tali pazienti, la trasfusione di sangue è indicata anche con una piccola perdita di sangue. Lo stesso vale per i pazienti con patologia polmonare cronica. Va notato che nei pazienti con ischemia miocardica, con insufficienza respiratoria cronica, di regola si osservano elevati valori di emoglobina come compensazione dell'ipossia tissutale prolungata.

Il normale funzionamento delle cellule a livello della microcircolazione dipende dal rapporto tra apporto di ossigeno e consumo da parte dei tessuti e l'apporto di ossigeno ai tessuti non è sempre adeguato per un aumento del metabolismo. Pertanto, nel trattamento delle conseguenze dello shock, inclusa quella emorragica, è importante una terapia infusionale postoperatoria tempestiva per ridurre l'effetto dannoso della sindrome da ischemia-riperfusione. Quanto prima verrà ripristinato il flusso sanguigno a livello del microcircolo, tanto meno marcato sarà l'aumento del consumo di ossigeno, migliore sarà il rapporto tra erogazione e consumo di ossigeno. Per aumentare l'erogazione e ridurre il consumo di ossigeno nei tessuti vengono utilizzati anche l'ossigenazione della miscela inalata, il riposo del paziente, la sedazione e talvolta anche il trasferimento del paziente alla ventilazione meccanica per ridurre il lavoro dei muscoli respiratori.