Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università statale di Penza

Istituto Medico

Dipartimento di Chirurgia

"TERAPIA INFUSIONALE IN CLINICA CHIRURGICA"

Penza

Piano

Periodo preoperatorio

Periodo operativo

Terapia infusionale nel periodo operatorio

Complicanze in terapia intensiva intraoperatoria

Periodo postoperatorio

Letteratura

1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare deviazioni nell'attività del sistema respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disturbi del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sull'anamnesi, sul quadro clinico, sui dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici, alla CBS. Valutare la capacità escretoria e di concentrazione dei reni, registrare la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato in base ai risultati della determinazione del contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Effettuare esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, appartenenza al gruppo, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario uno studio ECG. Se necessario, il paziente viene consultato da un terapista, un neurologo e altri specialisti. Nell'anamnesi medica viene effettuata una registrazione dettagliata, in cui sono indicati i reclami del paziente, i dati dell'anamnesi e l'esame clinico. Segue una diagnosi dettagliata: la malattia di base per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio operativo e anestetico, la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, una carenza di elettroliti basici, una diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l'intervento chirurgico e l'anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché la CBS prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari, processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata mediante trasfusione della massa eritrocitaria.

Nei pazienti senili, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di violazioni identificate, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio per la preparazione all'intervento chirurgico è un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Nelle operazioni di emergenza, l'elemento preventivo più importante del trattamento dovrebbe essere mirato all'eliminazione dello shock e dei disturbi correlati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

L'anello più importante del trattamento è il ripristino del volume sanguigno. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee di sostituzione del plasma (destrano, amido e gelatina), nonché, secondo le indicazioni, plasma, albumina, sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente per l’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio operatorio e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. Con anemia grave, è necessaria la trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile orientarsi in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/L e l'ematocrito è inferiore a 0,3. In caso di grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COD plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione di proteine ​​nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro compensazione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g / l, è urgente infonderla. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte superiore al volume di sangue perso. Grazie all'utilizzo di elettroliti i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento di volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate fino a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma è necessario ricordare il pericolo di embolia gassosa. Il controllo della correttezza della terapia infusionale avviene mediante misurazioni ripetute della CVP e di altri parametri della circolazione sanguigna. Prima dell'intervento è opportuno ripristinare il normale livello di CVP (6-12 cm di colonna d'acqua). Con CVP fino a 12 cm d'acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Nell’insufficienza cardiaca, la dopamina e la dobutamina sono i migliori farmaci per ridurre la pressione arteriosa, entrambi hanno un’emivita molto breve. La loro introduzione a goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, con l'ipovolemia non corretta, il loro uso è controindicato.

Con insufficienza surrenalica, distonia vascolare, inefficacia dei beta-stimolanti, è indicato l'uso di ormoni della corteccia surrenale il giorno dell'intervento e nei giorni successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston perché siamo riusciti a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un'operazione di emergenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei disturbi metabolici profondi. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l’intervento chirurgico d’urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

2. Periodo di funzionamento

Durante l’intervento chirurgico, molte cause portano a disturbi dell’equilibrio idrico ed elettrolitico.

perdita di sangue. La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia e la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. La perdita improvvisa di sangue può complicare il corso dell’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento continuato. Il tempo è il fattore decisivo qui. L'anestesista, spesso non essendo in grado di fare una diagnosi precisa, deve comunque elaborare un proprio concetto che determini la causa degli spostamenti dell'omeostasi. Nei pazienti con emodinamica instabile dovuta a grave deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è lo stravaso e il deposito di liquidi nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico anomalo. La deposizione di liquido nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva del fluido. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio idrico durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Lo studio di questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente piccoli come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquido. Con un decorso favorevole del periodo postoperatorio, questo fluido viene rimobilizzato in pochi giorni. Un'eccessiva deviazione dal volume richiesto della terapia infusionale intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi con la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, è la perdita di sudore, perdita attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e laparotomia. Queste perdite solitamente superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di peso 70 kg è in media di 1 l (ovvero 40–50 ml/h), nelle condizioni dell'intervento chirurgico queste perdite saranno di 60–100 ml /H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dalla velocità della diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/h. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale nel periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (chirurgia oftalmica, microchirurgia, rimozione di un tumore cutaneo, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/h.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml / kg / h.

Terapia infusionale per trauma chirurgico moderato (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/h.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano alla carenza di volume dei liquidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia. Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e dello spostamento ormonale antidiuretico. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati alla malattia chirurgica primaria, devono comunque essere corretti.

La natura della perdita di liquidi intraoperatoria è dovuta a molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite di elettroliti isotoniche insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto, la compensazione deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che danno acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Forse la comparsa di ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non vengono sempre osservati e sono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. La CVP potrebbe rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati con l'iponatriemia dovuta all'introduzione di un eccesso di composti privi di elettroliti. Durante l'intervento è necessario mantenere un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/h. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

I disturbi del CODICE plasmatico, il più delle volte verso il basso, derivano da una massiccia emodiluizione o da una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione del CODICE plasmatico o della concentrazione delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi SW. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa per lo sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Ci sono molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto è il rischio di immunizzazione, la possibilità di trasmissione di infezioni virali, uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'operazione, la trasfusione di sangue deve essere eseguita solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del BCC dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue donato può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Entro 4 settimane è possibile prelevare dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento. Come risultato del prelievo di sangue, viene attivata l'eritropoiesi, la curva di dissociazione dell'HbO2 si sposta a destra, il che migliora l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è ben compreso dal punto di vista del sistema immunitario.

Con l'aiuto dell'autoinfusione intraoperatoria è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, rendendo l'autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato in oncologia e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o rifiutarne del tutto l'uso, utilizzando i metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normolemica consiste nel prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdite di sangue fino al 50% del BCC senza trasfusione di sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre metodiche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche quando si utilizzano numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull'entità della perdita o dell'eccesso di liquido. Le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio sono spesso utili per diagnosticare la condizione. A volte è necessario condurre una terapia di prova, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare un deficit ematico significativo nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit imprevisto. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici del cateterismo arterioso, compreso quello polmonare, sono innegabili, ma sono chiari anche i pericoli del monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della CVP e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione arteriosa sistolica e diastolica, aumento di peso. Il volume in eccesso solitamente deriva da un sovraccarico di liquidi. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. La terapia diuretica è necessaria per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

moderata disidratazione rappresenta un deficit di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: sono possibili tachicardia, collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione si verifica a causa di un grande deficit. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata per un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

La concentrazione plasmatica di sodio è un importante indicatore del volume, soprattutto se è correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale BCC, una normale concentrazione di sodio nel plasma (135-147 mmol / l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la nomina di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la nomina di diuretici, l'uso attento di soluzioni di sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemicaè la perdita simultanea di sodio e acqua. Vengono mostrate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica- un aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi il trattamento viene effettuato sotto il controllo dello ionogramma.

Come indicatore dell'adeguatezza della distribuzione del fluido si può utilizzare il livello di Ht. Durante la perdita ematica acuta, possono verificarsi livelli normali o elevati di Ht con un volume intravascolare basso. Livelli ridotti di Ht insieme a una bassa CVP indicano un volume intravascolare ridotto insieme a una massa eritrocitaria inadeguata. Di conseguenza, un basso livello di Ht con CVP normale o alta e poliuria indica un eccesso di volume derivante dalla somministrazione di cristalloidi o espansori plasmatici. Un'interpretazione più accurata dei cambiamenti è possibile quando si determina il volume del plasma circolante, il volume globulare, insieme agli indicatori emodinamici e di diuresi.

Il criterio più importante per l'adeguatezza del bilancio idroelettrolitico e della perfusione renale è la produzione di urina, che dovrebbe essere di circa 50 ml/h o 1 ml/kg/h. Se la produzione di urina è inferiore a questo livello, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche per eliminare questi disturbi. L'oliguria viene diagnosticata sulla base di una significativa diminuzione della produzione di urina, ad es. meno di 15 ml/ora. L'oliguria nell'immediato periodo postoperatorio può essere dovuta a ipovolemia o insufficienza cardiaca non corretta o necrosi tubulare acuta.

Tabella 1. Disturbi prerenali versus necrosi tubulare (secondo Rendal)

Indicatori	disturbo prerenale
	ipovolemia	depressione miocardica	necrosi tubulare
Densità dell'urina	> 1020	> 1020	1010 o< 1010
Livello di sodio urinario	< 30 ммоль/л	> 30mmol/l	> 50mmol/l
Osmolalità delle urine	> 350 m²/kg	> 350 m²/kg	< 350 мосм/л
Urina/plasma/creatinina	>40	>40	< 20
Urina/plasma/urea	> 8	> 8	< 8
Diuresi da sforzo	++	+-	0
Massa corporea	ridotto	È aumentato	È aumentato
CVP e DZLK	Declassato	Sollevato	Sollevato

In conformità con le violazioni identificate, vengono prese misure terapeutiche.

Le soluzioni elettrolitiche bilanciate sostituiscono le perdite effettive o relative e non sono indicate per la terapia di base. Il liquido in eccesso, compreso quello sequestrato nel terzo spazio idrico, deve essere rimobilizzato 2-3 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti con cuore, polmoni e reni normalmente funzionanti, la compensazione porta alla rimozione indipendente dei liquidi in eccesso. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, polmonare o renale, la terapia medica è necessaria per prevenire l'insufficienza ventricolare sinistra spesso osservata con lo sviluppo di edema polmonare acuto.

Per la correzione dell'ipovolemia non è indicato l'uso di soluzioni prevalentemente cristalloidi, poiché ciò richiederà volumi di infusioni molto elevati. Quando si infonde 1 litro di soluzione salina, solo 200 ml (20%) rimangono nello spazio intravascolare e il resto - 800 ml (80%) passa rapidamente dai vasi allo spazio interstiziale. Le soluzioni colloidali vengono utilizzate per aumentare immediatamente lo spazio intravascolare. L'introduzione di 1 l di destrano-40 per la sua azione espandente plasmatica porta ad un aumento dello spazio intravascolare di 1600 ml. 1 litro di albumina al 5% aumenta lo spazio intravascolare di 1200 ml. L'espansione del volume plasmatico richiede meno soluzione colloidale rispetto alla soluzione cristalloide. L'effetto dei colloidi è più netto e la loro azione è più lunga.

Con shock, ustioni, sepsi, la permeabilità capillare aumenta in modo significativo e le soluzioni colloidali possono passare attraverso la parete vascolare. L'effetto dell'aumento della pressione colloido-osmotica del plasma in questo caso può essere piccolo o completamente assente. In questi casi le soluzioni colloidali probabilmente non presentano vantaggi rispetto a quelle cristalloidi.

L'albumina, la più importante proteina plasmatica della pressione oncotica, è indicata per l'ipoalbuminemia e il CODICE plasmatico ridotto. Poiché la sua introduzione nel letto vascolare non porta ad un notevole aumento della PAWP, può essere utilizzato nell'ipovolemia associata a insufficienza cardiaca.

Caratteristiche del metabolismo postoperatorio. I cambiamenti del metabolismo, di cui tenere conto, sono essenziali per la scelta della tattica di gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. A causa dello stress operativo, l'intensità e la direzione di alcuni processi metabolici cambiano (Tabella 2).

Tabella 2 Cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio

Sotto l'influenza dello stress operativo nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico, si notano ritenzione di liquidi nei tessuti, diminuzione della diuresi e ritenzione di sodio. Allo stesso tempo, aumenta la quantità di acqua endogena generata (fino a 300-400 ml/giorno), aumentano le perdite impercettibili. La fase catabolica del metabolismo proteico è caratteristica, le proteine ​​​​vengono utilizzate non solo per mantenere l'equilibrio proteico nel corpo, ma anche come fonte di energia. Si osservano perdite significative di plasma e di albumina interstiziale. Allo stesso tempo, aumenta la concentrazione di globuline (tutte le frazioni) nel plasma. L'introduzione di grandi quantità di preparati proteici non porta ad un catabolismo proteico positivo, ma lo riduce.

I cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati nei primi giorni dopo l’intervento chirurgico portano allo sviluppo di uno stato metabolico diabetogeno. Nel plasma aumenta la concentrazione di acidi grassi liberi, mentre si verifica l'iperchetonemia. La perdita di potassio e magnesio nelle urine aumenta a partire dal 2° giorno dopo l'intervento. Il primo periodo postoperatorio è caratterizzato da moderata acidosi respiratoria, talvolta metabolica. Nel sangue si notano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia ed eosinopenia. Le fasi adrenergica e corticoide passano nella fase corticoide di regressione e nella fase anabolica.

Letteratura

"Assistenza medica d'urgenza", ed. J.E. Tintinalli, R. Crome, E. Ruiz, Tradotto dall'inglese dal Dr. med. Scienze V.I. Candrora, MD M.V. Neverova, Dott. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovy, Yu.L. Amchenkova; ed. MD VT Ivashkina, MD P.G. Bryusov; Mosca "Medicina" 2001

Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso : Libro di testo / Ed. V.D. Malyshev. – M.: Medicina. - 2000. - 464 pag.: ill. - Manuale. illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea. - ISBN 5-225-04560-X

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5. Periodo postoperatorio

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1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare deviazioni nell'attività del sistema respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disturbi del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sull'anamnesi, sul quadro clinico, sui dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici, alla CBS. Valutare la capacità escretoria e di concentrazione dei reni, registrare la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato in base ai risultati della determinazione del contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Effettuare esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, appartenenza al gruppo, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario uno studio ECG. Se necessario, il paziente viene consultato da un terapista, un neurologo e altri specialisti. Nell'anamnesi medica viene effettuata una registrazione dettagliata, in cui sono indicati i reclami del paziente, i dati dell'anamnesi e l'esame clinico. Segue una diagnosi dettagliata: la malattia di base per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio operativo e anestetico, la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, una carenza di elettroliti basici, una diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l'intervento chirurgico e l'anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché la CBS prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari, processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata mediante trasfusione della massa eritrocitaria.

Nei pazienti senili, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di violazioni identificate, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio per la preparazione all'intervento chirurgico è un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Nelle operazioni di emergenza, l'elemento preventivo più importante del trattamento dovrebbe essere mirato all'eliminazione dello shock e dei disturbi correlati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

L'anello più importante del trattamento è il ripristino del volume sanguigno. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee di sostituzione del plasma (destrano, amido e gelatina), nonché, secondo le indicazioni, plasma, albumina, sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente per l’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio operatorio e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. Con anemia grave, è necessaria la trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile orientarsi in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/L e l'ematocrito è inferiore a 0,3. In caso di grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COD plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione di proteine ​​nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro compensazione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g / l, è urgente infonderla. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte superiore al volume di sangue perso. Grazie all'utilizzo di elettroliti i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento di volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate fino a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma è necessario ricordare il pericolo di embolia gassosa. Il controllo della correttezza della terapia infusionale avviene mediante misurazioni ripetute della CVP e di altri parametri della circolazione sanguigna. Prima dell'intervento è opportuno ripristinare il normale livello di CVP (6-12 cm di colonna d'acqua). Con CVP fino a 12 cm d'acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Nell’insufficienza cardiaca, la dopamina e la dobutamina sono i migliori farmaci per ridurre la pressione arteriosa, entrambi hanno un’emivita molto breve. La loro introduzione a goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, con l'ipovolemia non corretta, il loro uso è controindicato.

Con insufficienza surrenalica, distonia vascolare, inefficacia dei beta-stimolanti, è indicato l'uso di ormoni della corteccia surrenale il giorno dell'intervento e nei giorni successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston perché siamo riusciti a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un'operazione di emergenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei disturbi metabolici profondi. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l’intervento chirurgico d’urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

2. Periodo di funzionamento

Durante l’intervento chirurgico, molte cause portano a disturbi dell’equilibrio idrico ed elettrolitico.

perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia e la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. La perdita improvvisa di sangue può complicare il corso dell’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento continuato. Il tempo è il fattore decisivo qui. L'anestesista, spesso non essendo in grado di fare una diagnosi precisa, deve comunque elaborare un proprio concetto che determini la causa degli spostamenti dell'omeostasi. Nei pazienti con emodinamica instabile dovuta a grave deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è lo stravaso e il deposito di liquidi nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico anomalo. La deposizione di liquido nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva del fluido. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio idrico durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Lo studio di questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente piccoli come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquido. Con un decorso favorevole del periodo postoperatorio, questo fluido viene rimobilizzato in pochi giorni. Un'eccessiva deviazione dal volume richiesto della terapia infusionale intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi con la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, è la perdita di sudore, perdita attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e laparotomia. Queste perdite solitamente superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di peso 70 kg è in media di 1 l (ovvero 40–50 ml/h), nelle condizioni dell'intervento chirurgico queste perdite saranno di 60–100 ml /H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dalla velocità della diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/h. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale nel periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (chirurgia oftalmica, microchirurgia, rimozione di un tumore cutaneo, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/h.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml / kg / h.

Terapia infusionale per trauma chirurgico moderato (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/h.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano alla carenza di volume dei liquidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia. Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e dello spostamento ormonale antidiuretico. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati alla malattia chirurgica primaria, devono comunque essere corretti.

La natura della perdita di liquidi intraoperatoria è dovuta a molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite di elettroliti isotoniche insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto, la compensazione deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che danno acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Forse la comparsa di ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non vengono sempre osservati e sono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. La CVP potrebbe rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati con l'iponatriemia dovuta all'introduzione di un eccesso di composti privi di elettroliti. Durante l'intervento è necessario mantenere un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/h. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

I disturbi del CODICE plasmatico, il più delle volte verso il basso, derivano da una massiccia emodiluizione o da una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione del CODICE plasmatico o della concentrazione delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi SW. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa per lo sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Ci sono molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto è il rischio di immunizzazione, la possibilità di trasmissione di infezioni virali, uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'operazione, la trasfusione di sangue deve essere eseguita solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del BCC dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue donato può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Entro 4 settimane è possibile prelevare dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento. Come risultato del prelievo di sangue, viene attivata l'eritropoiesi, la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, il che migliora l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è ben compreso dal punto di vista del sistema immunitario.

Con l'aiuto dell'autoinfusione intraoperatoria è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, rendendo l'autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato in oncologia e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o rifiutarne del tutto l'uso, utilizzando i metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normolemica consiste nel prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdite di sangue fino al 50% del BCC senza trasfusione di sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre metodiche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche quando si utilizzano numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull'entità della perdita o dell'eccesso di liquido. Le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio sono spesso utili per diagnosticare la condizione. A volte è necessario condurre una terapia di prova, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare un deficit ematico significativo nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit imprevisto. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici del cateterismo arterioso, compreso quello polmonare, sono innegabili, ma sono chiari anche i pericoli del monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della CVP e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione arteriosa sistolica e diastolica, aumento di peso. Il volume in eccesso solitamente deriva da un sovraccarico di liquidi. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. La terapia diuretica è necessaria per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

moderata disidratazione rappresenta un deficit di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: sono possibili tachicardia, collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione si verifica a causa di un grande deficit. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata per un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

La concentrazione plasmatica di sodio è un importante indicatore del volume, soprattutto se è correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale BCC, una normale concentrazione di sodio nel plasma (135-147 mmol / l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la nomina di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la nomina di diuretici, l'uso attento di soluzioni di sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemica – è una perdita simultanea di sodio e acqua. Vengono mostrate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica – aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi il trattamento viene effettuato sotto il controllo dello ionogramma.

Come indicatore dell'adeguatezza della distribuzione del fluido si può utilizzare il livello di Ht. Durante la perdita ematica acuta, possono verificarsi livelli normali o elevati di Ht con un volume intravascolare basso. Livelli ridotti di Ht insieme a una bassa CVP indicano un volume intravascolare ridotto insieme a una massa eritrocitaria inadeguata. Di conseguenza, un basso livello di Ht con CVP normale o alta e poliuria indica un eccesso di volume derivante dalla somministrazione di cristalloidi o espansori plasmatici. Un'interpretazione più accurata dei cambiamenti è possibile quando si determina il volume del plasma circolante, il volume globulare, insieme agli indicatori emodinamici e di diuresi.

Il criterio più importante per l'adeguatezza del bilancio idroelettrolitico e della perfusione renale è la produzione di urina, che dovrebbe essere di circa 50 ml/h o 1 ml/kg/h. Se la produzione di urina è inferiore a questo livello, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche per eliminare questi disturbi. L'oliguria viene diagnosticata sulla base di una significativa diminuzione della produzione di urina, ad es. meno di 15 ml/ora. L'oliguria nell'immediato periodo postoperatorio può essere dovuta a ipovolemia o insufficienza cardiaca non corretta o necrosi tubulare acuta.

Tabella 1. Disturbi prerenali versus necrosi tubulare (secondo Rendal)

In conformità con le violazioni identificate, vengono prese misure terapeutiche.

Le soluzioni elettrolitiche bilanciate sostituiscono le perdite effettive o relative e non sono indicate per la terapia di base. Il liquido in eccesso, compreso quello sequestrato nel terzo spazio idrico, deve essere rimobilizzato 2-3 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti con cuore, polmoni e reni normalmente funzionanti, la compensazione porta alla rimozione indipendente dei liquidi in eccesso. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, polmonare o renale, la terapia medica è necessaria per prevenire l'insufficienza ventricolare sinistra spesso osservata con lo sviluppo di edema polmonare acuto.

Per la correzione dell'ipovolemia non è indicato l'uso di soluzioni prevalentemente cristalloidi, poiché ciò richiederà volumi di infusioni molto elevati. Quando si infonde 1 litro di soluzione salina, solo 200 ml (20%) rimangono nello spazio intravascolare e il resto - 800 ml (80%) passa rapidamente dai vasi allo spazio interstiziale. Le soluzioni colloidali vengono utilizzate per aumentare immediatamente lo spazio intravascolare. L'introduzione di 1 l di destrano-40 per la sua azione espandente plasmatica porta ad un aumento dello spazio intravascolare di 1600 ml. 1 litro di albumina al 5% aumenta lo spazio intravascolare di 1200 ml. L'espansione del volume plasmatico richiede meno soluzione colloidale rispetto alla soluzione cristalloide. L'effetto dei colloidi è più netto e la loro azione è più lunga.

Con shock, ustioni, sepsi, la permeabilità capillare aumenta in modo significativo e le soluzioni colloidali possono passare attraverso la parete vascolare. L'effetto dell'aumento della pressione colloido-osmotica del plasma in questo caso può essere piccolo o completamente assente. In questi casi le soluzioni colloidali probabilmente non presentano vantaggi rispetto a quelle cristalloidi.

L'albumina, la più importante proteina plasmatica della pressione oncotica, è indicata per l'ipoalbuminemia e il CODICE plasmatico ridotto. Poiché la sua introduzione nel letto vascolare non porta ad un notevole aumento della PAWP, può essere utilizzato nell'ipovolemia associata a insufficienza cardiaca.

Caratteristiche del metabolismo postoperatorio. I cambiamenti del metabolismo, di cui tenere conto, sono essenziali per la scelta della tattica di gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. A causa dello stress operativo, l'intensità e la direzione di alcuni processi metabolici cambiano (Tabella 2).

Tabella 2 Cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio

Sotto l'influenza dello stress operativo nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico, si notano ritenzione di liquidi nei tessuti, diminuzione della diuresi e ritenzione di sodio. Allo stesso tempo, aumenta la quantità di acqua endogena generata (fino a 300-400 ml/giorno), aumentano le perdite impercettibili. La fase catabolica del metabolismo proteico è caratteristica, le proteine ​​​​vengono utilizzate non solo per mantenere l'equilibrio proteico nel corpo, ma anche come fonte di energia. Si osservano perdite significative di plasma e di albumina interstiziale. Allo stesso tempo, aumenta la concentrazione di globuline (tutte le frazioni) nel plasma. L'introduzione di grandi quantità di preparati proteici non porta ad un catabolismo proteico positivo, ma lo riduce.

I cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati nei primi giorni dopo l’intervento chirurgico portano allo sviluppo di uno stato metabolico diabetogeno. Nel plasma aumenta la concentrazione di acidi grassi liberi, mentre si verifica l'iperchetonemia. La perdita di potassio e magnesio nelle urine aumenta a partire dal 2° giorno dopo l'intervento. Il primo periodo postoperatorio è caratterizzato da moderata acidosi respiratoria, talvolta metabolica. Nel sangue si notano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia ed eosinopenia. Le fasi adrenergica e corticoide passano nella fase corticoide di regressione e nella fase anabolica.

Letteratura

1. "Assistenza medica d'urgenza", ed. J.E. Tintinalli, R. Crome, E. Ruiz, Tradotto dall'inglese dal Dr. med. Scienze V.I. Candrora, MD M.V. Neverova, Dott. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovy, Yu.L. Amchenkova; ed. MD VT Ivashkina, MD P.G. Bryusov; Mosca "Medicina" 2001

2. Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso : Libro di testo / Ed. V.D. Malyshev. – M.: Medicina. - 2000. - 464 pag.: ill. - Manuale. illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea. - ISBN 5-225-04560-X

Il ruolo della terapia infusionale durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio è quello di ridurre ed eliminare i disturbi che si verificano nel corpo sotto l'influenza della malattia e del trauma chirurgico. Sebbene sia certamente necessario mantenere l'equilibrio acido-base ed elettrolitico, il trasporto di ossigeno e la normale coagulazione del sangue durante l'intervento chirurgico, il normale volume intravascolare è ancora il principale parametro di supporto vitale.

Pertanto, l’obiettivo principale della terapia infusionale intraoperatoria è mantenere un’adeguata gittata cardiaca per garantire la perfusione tissutale alla pressione idrostatica più bassa possibile nel lume capillare. Ciò è necessario per evitare perdite di liquido nell'interstizio.

La terapia fluida intraoperatoria dovrebbe essere basata su una valutazione del fabbisogno fisiologico di liquidi, delle comorbidità, degli effetti dei farmaci utilizzati per l'anestesia, della tecnica anestetica e della perdita di liquidi durante l'intervento.

I compiti principali della terapia infusionale durante gli interventi chirurgici vengono risolti con l'aiuto della cosiddetta emodiluizione controllata. L'emodiluizione, o diluizione del sangue, è una reazione protettiva naturale del corpo in risposta a situazioni stressanti, disturbi emodinamici e perdita di sangue. Quando il sangue viene diluito, la sua viscosità diminuisce, la resistenza al flusso sanguigno diminuisce, il lavoro del cuore è facilitato e i processi di microcircolazione migliorano.

Pertanto, una diminuzione della viscosità del sangue del 25% aumenta le prestazioni del cuore del 50%. Tuttavia, l'emodiluizione naturale è un processo lento che non ha il tempo di manifestarsi durante il periodo dell'intervento chirurgico. Al contrario, nel corso degli interventi chirurgici, si osserva il processo opposto: l'acqua fuoriesce nello spazio intracellulare ("terzo spazio"), a causa del quale vi è una carenza non solo di liquido intravascolare, ma anche di liquido extracellulare, che impedisce emodiluizione.

L'emodiluizione controllata come metodo di terapia trasfusionale iniziò ad essere utilizzata alla fine degli anni '50 durante gli interventi di bypass cardiopolmonare per prevenire lesioni agli eritrociti nelle macchine cuore-polmone. Allo stesso tempo, è stato notato che quando si utilizza l'emodiluizione nei pazienti, il periodo postoperatorio è proceduto più agevolmente, il numero di complicanze polmonari ed epatiche e di casi di insufficienza cardiaca è diminuito drasticamente. In quest'ottica, dalla fine degli anni '60, l'emodiluizione controllata è stata utilizzata negli interventi chirurgici generali.

Inizialmente è stata utilizzata l'emodiluizione sostitutiva dello scambio, una manipolazione piuttosto complicata, disponibile solo per poche istituzioni specializzate. Nei decenni successivi la tecnica dell’emodiluizione intraoperatoria nella pratica chirurgica è cambiata significativamente. Oggi si riduce alla rapida introduzione di grandi volumi di soluzioni per infusione durante gli interventi chirurgici al fine di aumentare il BCC e creare una riserva di liquido extracellulare. Pertanto, attualmente, il termine “emodiluizione” è ancora utilizzato solo in cardiochirurgia, mentre in chirurgia generale ha lasciato il posto al termine “terapia infusionale intensiva”.

Il volume della terapia infusionale durante l’intervento chirurgico è influenzato da molti fattori diversi. Questi includono: volume del liquido intravascolare prima dell'intervento, funzione cardiaca prima dell'intervento, metodo di anestesia, farmacologia dell'anestetico, posizione del paziente sul tavolo operatorio, stato di termoregolazione, durata dell'intervento, localizzazione e volume dell'intervento, presenza di ischemia dell'intervento organi interni, funzionalità cardiaca durante un intervento chirurgico, condizione della permeabilità capillare e molto altro ancora.

La velocità volumetrica di infusione dovrebbe garantire un'adeguata prestazione del cuore e, di conseguenza, un'adeguata perfusione di organi e tessuti.

Spesso ciò richiede grandi volumi di iniezioni, talvolta a velocità considerevole. L'oliguria prerenale è un evento molto comune, soprattutto nel primo periodo postoperatorio. Allo stesso tempo, esiste un certo rischio di scompenso cardiaco con l’iperinfusione. Per molti anni, soprattutto prima dell'avvento dei moderni metodi di monitoraggio intraoperatorio degli organi e dei sistemi del paziente, il volume delle infusioni è stato calcolato sulla base di calcoli utilizzando formule empiriche, in base al luogo dell'intervento chirurgico e alla sua durata. Per gli interventi addominali, la velocità di infusione variava da 10 a 15 ml/kg/ora di soluzioni di cristalloidi, più le soluzioni necessarie per compensare la perdita di sangue e la somministrazione del farmaco. Per gli interventi toracici, la velocità di infusione variava da 5 a 7,5 ml/kg/ora.

Con l'introduzione del moderno monitoraggio emodinamico e dei nuovi metodi di intervento chirurgico nella pratica clinica, questi schemi non vengono più utilizzati, lasciando il posto ad un approccio individuale a ciascun paziente basato sulla conoscenza della fisiopatologia di una particolare malattia, del metodo di intervento chirurgico e le proprietà farmacologiche degli anestetici utilizzati.

Va detto che i calcoli secondo le formule di cui sopra nel loro insieme riflettono in modo abbastanza accurato le velocità di infusione che forniscono un adeguato rifornimento del deficit di liquidi extracellulari.

La scelta dell'una o dell'altra soluzione per infusione si basa sulla corretta interpretazione di vari indicatori che caratterizzano una specifica situazione clinica e sulla comparabilità delle proprietà fisico-chimiche del farmaco con essa. Va tenuto presente che le soluzioni cristalloidi introdotte sono distribuite nella seguente proporzione: 25% - nello spazio intravascolare, 75% - nello spazio interstiziale. Le soluzioni di glucosio sono distribuite in modo leggermente diverso: 12% - nel settore intravascolare, 33% - in quello interstiziale e 55% - in quello intracellulare. Le soluzioni colloidali hanno un'elevata pressione osmotica, a seguito della quale sono distribuite principalmente nel settore intravascolare e spostano lì l'acqua dallo spazio interstiziale. Una qualità preziosa dei colloidi a basso peso molecolare è la loro capacità di migliorare le proprietà reologiche del sangue, che porta ad un aumento del flusso sanguigno nei tessuti.

Pertanto, il programma di terapia infusionale dovrebbe basarsi su una combinazione razionale di due tipi di soluzioni. Il componente principale della terapia infusionale intraoperatoria sono i cristalloidi (soluzioni saline e di glucosio). Forniscono l'apporto di acqua, elettroliti, la correzione dell'equilibrio acido-base, l'ipoglicemia; ripristino delle perdite energetiche. Quella più utilizzata è ancora la soluzione isotonica di cloruro di sodio, nonostante siano molto più preferite le soluzioni saline bilanciate (soluzione di Ringer), così come la soluzione di glucosio al 10%. Per mantenere la pressione osmotica del sangue, aumentare il volume del fluido intravascolare, migliorare le proprietà reologiche del sangue, vengono utilizzate soluzioni colloidali. Oggi, in questo gruppo di farmaci, i derivati ​​​​dell'amido idrossietilico e i destrani sono riconosciuti come i più promettenti.

Nel primo periodo postoperatorio, la terapia infusionale è molto sfaccettata e richiede un approccio particolarmente individuale. Ciò è dovuto al fatto che in questa fase è necessario risolvere problemi come la lotta contro lo shock traumatico, emorragico, ipovolemico, la disintossicazione, ecc. Un problema particolare è il ripristino delle perdite energetiche e plastiche, che richiede la nutrizione parenterale a volume completo, alla quale è dedicata la prossima sezione di questo capitolo.

Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università statale di Penza

Istituto Medico

DipartimentoChirurgoai

« TERAPIA INFUSIONALE IN CLINICA CHIRURGICA»

Penza

Piano

1. Periodo preoperatorio

2. Periodo di funzionamento

3. Terapia infusionale nel periodo operativo

4. Complicanze in terapia intensiva intraoperatoria

5. Periodo postoperatorio

Letteratura

1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare deviazioni nell'attività del sistema respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disturbi del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sull'anamnesi, sul quadro clinico, sui dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici, alla CBS. Valutare la capacità escretoria e di concentrazione dei reni, registrare la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato in base ai risultati della determinazione del contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Effettuare esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, appartenenza al gruppo, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario uno studio ECG. Se necessario, il paziente viene consultato da un terapista, un neurologo e altri specialisti. Nell'anamnesi medica viene effettuata una registrazione dettagliata, in cui sono indicati i reclami del paziente, i dati dell'anamnesi e l'esame clinico. Segue una diagnosi dettagliata: la malattia di base per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio operativo e anestetico, la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, una carenza di elettroliti basici, una diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l'intervento chirurgico e l'anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché la CBS prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari, processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata mediante trasfusione della massa eritrocitaria.

Nei pazienti senili, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di violazioni identificate, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio per la preparazione all'intervento chirurgico è un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Nelle operazioni di emergenza, l'elemento preventivo più importante del trattamento dovrebbe essere mirato all'eliminazione dello shock e dei disturbi correlati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

L'anello più importante del trattamento è il ripristino del volume sanguigno. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee di sostituzione del plasma (destrano, amido e gelatina), nonché, secondo le indicazioni, plasma, albumina, sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente per l’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio operatorio e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. Con anemia grave, è necessaria la trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile orientarsi in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/L e l'ematocrito è inferiore a 0,3. In caso di grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COD plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione di proteine ​​nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro compensazione. Se c'è ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g / l, è urgente effettuarne l'infusione. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte superiore al volume di sangue perso. Grazie all'utilizzo di elettroliti i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Allo stesso tempo rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento di volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate fino a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma con tutto ciò è necessario ricordare il pericolo di embolia gassosa. Il controllo della correttezza della terapia infusionale avviene mediante misurazioni ripetute della CVP e di altri parametri della circolazione sanguigna. Prima dell'intervento è opportuno ripristinare il normale livello di CVP (6-12 cm di colonna d'acqua). Con CVP fino a 12 cm d'acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Nell’insufficienza cardiaca, la dopamina e la dobutamina sono i migliori farmaci per ridurre la pressione arteriosa, entrambi hanno un’emivita molto breve. La loro introduzione a goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Allo stesso tempo, con ipovolemia non corretta, il loro uso è controindicato.

Con insufficienza surrenalica, distonia vascolare, inefficacia dei beta-stimolanti, è indicato l'uso di ormoni della corteccia surrenale il giorno dell'intervento e nei giorni successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston perché siamo riusciti a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un'operazione di emergenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei disturbi metabolici profondi. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e rispondere a tutte le domande relative alla decisione sull’intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

2. Periodo operativo

Durante l’intervento chirurgico, molte cause portano a disturbi dell’equilibrio idrico ed elettrolitico.

perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia e la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. La perdita improvvisa di sangue può complicare il corso dell’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento continuato. Il tempo è il fattore decisivo in tutto questo. L'anestesista, spesso non essendo in grado di fare una diagnosi precisa, deve comunque elaborare un proprio concetto che determini la causa degli spostamenti dell'omeostasi. Nei pazienti con emodinamica instabile dovuta a grave deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è lo stravaso e il deposito di liquidi nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico anomalo. La deposizione di liquido nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva del fluido. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio idrico durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Lo studio di questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente piccoli come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquido. Con un decorso favorevole del periodo postoperatorio, questo fluido viene rimobilizzato in pochi giorni. Un'eccessiva deviazione dal volume richiesto della terapia infusionale intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi con la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, è la perdita di sudore, perdita attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e laparotomia. Queste perdite solitamente superano quelle fisiologiche di 1,5-2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di 70 kg è in media di 1 litro (cioè 40-50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60-100 ml /H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dalla velocità della diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/h. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale nel periodo operativo La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (chirurgia oftalmica, microchirurgia, rimozione di un tumore cutaneo, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora. La terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc. ) - 4 ml/kg/h. Terapia infusionale per trauma chirurgico moderato (laparotomia, appendicectomia, erniotomia, toracotomia) - 6 ml/kg/h. Terapia infusionale per trauma chirurgico significativo (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc. ) - 8 ml / kg / h La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano alla carenza di volume dei liquidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia. Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e dello spostamento ormonale antidiuretico. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati alla patologia chirurgica primaria, devono comunque essere corretti. La natura della perdita di liquidi intraoperatoria è dovuta a molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite di elettroliti isotoniche insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto, la compensazione deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che danno acqua libera. 4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoriaUNIDE Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Forse la comparsa di ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non vengono sempre osservati e sono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. Il CVP con tutto ciò può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati con l'iponatriemia dovuta all'introduzione di un eccesso di composti privi di elettroliti. Durante l'intervento è necessario mantenere un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/h. Un eccesso di volume dei liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria. I disturbi del CODICE plasmatico, il più delle volte verso il basso, derivano da una massiccia emodiluizione o da una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione del CODICE plasmatico o della concentrazione delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi SW. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa per lo sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano. Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Ci sono molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto è il rischio di immunizzazione, la possibilità di trasmissione di infezioni virali, uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'operazione, la trasfusione di sangue deve essere eseguita solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del BCC dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.L'uso del sangue del donatore può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Entro 4 settimane è possibile prelevare dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento. Come risultato del prelievo di sangue, viene attivata l'eritropoiesi, la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, il che migliora l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario: con l'aiuto dell'autoinfusione intraoperatoria è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, rendendo l'autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato in oncochirurgia e nei pazienti infetti. È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o addirittura rifiutarne l'uso utilizzando i metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica. L'emodiluizione viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdite di sangue fino al 50% del BCC senza trasfusione di sangue del donatore.Per lo stesso scopo durante l'operazione vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta agli altri metodi sopra indicati. metodi menzionati, esclusa l'emodiluizione ipervolemica. 5. Periodo postoperatorio Anche quando si utilizzano numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull'entità della perdita o dell'eccesso di liquido. Le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio sono spesso utili per diagnosticare la condizione. A volte è necessario condurre una terapia di prova, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia. I pazienti clinicamente stabili possono presentare una notevole carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit imprevisto. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici del cateterismo arterioso, compreso quello polmonare, sono innegabili, ma sono chiari anche i pericoli del monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo, clinicamente significativo ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della CVP e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione arteriosa sistolica e diastolica, aumento di peso. Il volume in eccesso solitamente deriva da un sovraccarico di liquidi. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. La terapia diuretica è necessaria per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale. moderata disidratazione rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona di 70 kg. Sintomi: sono possibili tachicardia, collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione si verifica a causa di un grande deficit. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata per un breve periodo e richiede 2-3 giorni.Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione di sodio plasmatico, soprattutto se è correlata al valore del volume sanguigno. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da normale bcc, normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol / l) e diuresi sufficiente. Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la nomina di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio. Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la nomina di diuretici, l'uso attento di soluzioni di sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine. Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio. Iponatremia ipovolemica è la perdita simultanea di sodio e acqua. Vengono mostrate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro. Normonatriemia ipervolemica - aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi il trattamento si effettua sotto il controllo dello ionogramma e come indicatore dell'adeguatezza della distribuzione del liquido si può utilizzare il livello di Ht. Durante la perdita ematica acuta, possono verificarsi livelli normali o elevati di Ht con un volume intravascolare basso. Livelli ridotti di Ht insieme a una bassa CVP indicano un volume intravascolare ridotto insieme a una massa eritrocitaria inadeguata. Di conseguenza, un basso livello di Ht con CVP normale o alta e poliuria indica un eccesso di volume derivante dalla somministrazione di cristalloidi o espansori plasmatici. Un'interpretazione più accurata dei cambiamenti è possibile quando si determina il volume del plasma circolante, il volume globulare, insieme agli indicatori emodinamici e di diuresi.

Il criterio più importante per l'adeguatezza del bilancio idroelettrolitico e della perfusione renale è la produzione di urina, che dovrebbe essere di circa 50 ml/h o 1 ml/kg/h. Se la produzione di urina è inferiore a questo livello, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche per eliminare questi disturbi. L'oliguria viene diagnosticata sulla base di una significativa diminuzione della produzione di urina, ad es. meno di 15 ml/ora. L'oliguria nell'immediato periodo postoperatorio può essere dovuta a ipovolemia o insufficienza cardiaca non corretta o necrosi tubulare acuta.

Tabella 1. Disturbi prerenali versus necrosi tubulare (secondo Rendal)

Indicatori	disturbo prerenale
	ipovolemia	depressione miocardica	necrosi tubulare
Densità dell'urina			1010 o< 1010
Livello di sodio urinario	< 30 ммоль/л	> 30mmol/l	> 50mmol/l
Osmolalità delle urine	> 350 m²/kg	> 350 m²/kg	< 350 мосм/л
Urina/plasma/creatinina
Urina/plasma/urea
Diuresi da sforzo
Massa corporea		È aumentato	È aumentato
CVP e DZLK	Declassato	Sollevato	Sollevato

In conformità con le violazioni identificate, vengono prese misure terapeutiche.

Le soluzioni elettrolitiche bilanciate sostituiscono le perdite effettive o relative e non sono indicate per la terapia di base. Il liquido in eccesso, compreso il liquido sequestrato nel terzo spazio idrico, deve essere rimobilizzato 2-3 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti con cuore, polmoni e reni normalmente funzionanti, la compensazione porta alla rimozione indipendente dei liquidi in eccesso. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, polmonare o renale, la terapia medica è necessaria per prevenire l'insufficienza ventricolare sinistra spesso osservata con lo sviluppo di edema polmonare acuto.

Per la correzione dell'ipovolemia non è indicato l'uso di soluzioni prevalentemente cristalloidi, poiché ciò richiederà volumi di infusioni molto elevati. Con l'infusione di 1 litro di soluzione salina, solo 200 ml (20%) rimangono nello spazio intravascolare e il resto - 800 ml (80%) passa rapidamente dai vasi allo spazio interstiziale. Le soluzioni colloidali vengono utilizzate per aumentare immediatamente lo spazio intravascolare. INTRODUZIONE 1 litro di destrano-40 grazie alla sua azione espandente plasmatica porta ad un aumento dello spazio intravascolare di 1600 ml. 1 litro di albumina al 5% aumenta lo spazio intravascolare di 1200 ml. L'espansione del volume plasmatico richiede meno soluzione colloidale rispetto alla soluzione cristalloide. L'effetto dei colloidi è più netto e la loro azione è più lunga.

Con shock, ustioni, sepsi, la permeabilità capillare aumenta in modo significativo e le soluzioni colloidali possono passare attraverso la parete vascolare. L'effetto dell'aumento della pressione colloido-osmotica del plasma con tutto ciò può essere piccolo o completamente assente. In questi casi le soluzioni colloidali probabilmente non presentano vantaggi rispetto a quelle cristalloidi.

L'albumina, la più importante proteina plasmatica da cui dipende la pressione oncotica, è indicata nell'ipoalbuminemia e nel CODE plasmatico ridotto. Poiché la sua introduzione nel letto vascolare non porta ad un notevole aumento della PAWP, può essere utilizzato nell'ipovolemia associata a insufficienza cardiaca.

Caratteristiche del metabolismo postoperatorio. I cambiamenti del metabolismo, di cui tenere conto, sono essenziali per la scelta della tattica di gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. A causa dello stress operativo, l'intensità e la direzione di alcuni processi metabolici cambiano (Tabella 2).

Tabella 2 Cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio

Sotto l'influenza dello stress operativo nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico, si notano ritenzione di liquidi nei tessuti, diminuzione della diuresi e ritenzione di sodio. Allo stesso tempo aumenta la quantità di acqua endogena formata (fino a 300-400 ml / giorno), aumentano le perdite impercettibili. La fase catabolica del metabolismo proteico è caratteristica, le proteine ​​​​vengono utilizzate non solo per mantenere l'equilibrio proteico nel corpo, ma anche come fonte di energia. Si osservano perdite significative di plasma e di albumina interstiziale. Allo stesso tempo, aumenta la concentrazione di globuline (tutte le frazioni) nel plasma. L'INTRODUZIONE di grandi quantità di preparati proteici non porta ad un catabolismo proteico positivo, ma lo riduce.I cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati nei primi giorni dopo l'intervento portano allo sviluppo di uno stato diabetogeno del metabolismo. Nel plasma aumenta la concentrazione di acidi grassi liberi, mentre si verifica l'iperchetonemia. La perdita di potassio e magnesio nelle urine aumenta a partire dal 2° giorno dopo l'intervento. Il primo periodo postoperatorio è caratterizzato da moderata acidosi respiratoria, talvolta metabolica. Nel sangue si notano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia ed eosinopenia. Le fasi adrenergica e corticoide passano nella fase corticoide di regressione e nella fase anabolica. Letteratura 1. "Assistenza medica d'urgenza", ed. J.E. Tintinalli, R. Crome, E. Ruiz, Tradotto dall'inglese dal Dr. med. Scienze V.I. Candrora, MD M.V. Neverova, Dott. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovy, Yu.L. Amchenkova; ed. MD VT Ivashkina, MD P.G. Bryusov; Mosca "Medicina" 20012. Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso : Libro di testo / Ed. V.D. Malyshev. - M.: Medicina. - 2000. - 464 pag.: ill. - Manuale. illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea. - ISBN 5-225-04560-X

3. Terapia infusionale nel periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (chirurgia oftalmica, microchirurgia, rimozione di un tumore cutaneo, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/h.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml / kg / h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/h.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano alla carenza di volume dei liquidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia. Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e dello spostamento ormonale antidiuretico. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati alla malattia chirurgica primaria, devono comunque essere corretti.

La natura della perdita di liquidi intraoperatoria è dovuta a molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite di elettroliti isotoniche insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto, la compensazione deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che danno acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Forse la comparsa di ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non vengono sempre osservati e sono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. La CVP potrebbe rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati con l'iponatriemia dovuta all'introduzione di un eccesso di composti privi di elettroliti. Durante l'intervento è necessario mantenere un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/h. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

I disturbi del CODICE plasmatico, il più delle volte verso il basso, derivano da una massiccia emodiluizione o da una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione del CODICE plasmatico o della concentrazione delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi SW. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa per lo sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Ci sono molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto è il rischio di immunizzazione, la possibilità di trasmissione di infezioni virali, uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'operazione, la trasfusione di sangue deve essere eseguita solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del BCC dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue donato può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Entro 4 settimane è possibile prelevare dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento. Come risultato del prelievo di sangue, viene attivata l'eritropoiesi, la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, il che migliora l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è ben compreso dal punto di vista del sistema immunitario.

Con l'aiuto dell'autoinfusione intraoperatoria è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, rendendo l'autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato in oncologia e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o rifiutarne del tutto l'uso, utilizzando i metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normolemica consiste nel prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdite di sangue fino al 50% del BCC senza trasfusione di sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre metodiche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

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