Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare deviazioni nell'attività del sistema respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disturbi del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sull'anamnesi, sul quadro clinico, sui dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici, alla CBS. Valutare la capacità escretoria e di concentrazione dei reni, registrare la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato in base ai risultati della determinazione del contenuto di proteine totali e di albumina plasmatica. Effettuare esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, appartenenza al gruppo, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario uno studio ECG. Se necessario, il paziente viene consultato da un terapista, un neurologo e altri specialisti. Nell'anamnesi medica viene effettuata una registrazione dettagliata, in cui sono indicati i reclami del paziente, i dati dell'anamnesi e l'esame clinico. Segue una diagnosi dettagliata: la malattia di base per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il grado di rischio operativo e anestetico, la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, una carenza di elettroliti basici, una diminuzione della quantità di proteine plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l'intervento chirurgico e l'anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché la CBS prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari, processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata mediante trasfusione della massa eritrocitaria.

Nei pazienti senili, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di violazioni identificate, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio per la preparazione all'intervento chirurgico è un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Nelle operazioni di emergenza, l'elemento preventivo più importante del trattamento dovrebbe essere mirato all'eliminazione dello shock e dei disturbi correlati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

L'anello più importante del trattamento è il ripristino del volume sanguigno. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee di sostituzione del plasma (destrano, amido e gelatina), nonché, secondo le indicazioni, plasma, albumina, sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente per l’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio operatorio e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. Con anemia grave, è necessaria la trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile orientarsi in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. In caso di grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COD plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione di proteine nel plasma. È importante che il livello delle proteine plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g / l, è urgente effettuarne l'infusione. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte superiore al volume di sangue perso. Grazie all'utilizzo di elettroliti i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento di volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33°C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma è necessario ricordare il pericolo di embolia gassosa. Il controllo della correttezza della terapia infusionale avviene mediante misurazioni ripetute della CVP e di altri parametri della circolazione sanguigna. Prima dell'intervento è opportuno ripristinare il normale livello di CVP (6-12 cm di colonna d'acqua). Con CVP fino a 12 cm d'acqua. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Nell’insufficienza cardiaca, la dopamina e la dobutamina sono i migliori farmaci per ridurre la pressione arteriosa, entrambi hanno un’emivita molto breve. La loro introduzione a goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, con l'ipovolemia non corretta, il loro uso è controindicato.

Con insufficienza surrenalica, distonia vascolare, inefficacia dei beta-stimolanti, è indicato l'uso di ormoni della corteccia surrenale il giorno dell'intervento e nei giorni successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston, perché è riuscito a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un'operazione di emergenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei disturbi metabolici profondi. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. o (meglio) raggiunti i 100 mm Hg, la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

Nei pazienti ricoverati per cure in un ospedale chirurgico, si osservano spesso disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico (VEB). La causa di questi disturbi è sia la patologia chirurgica stessa (ad esempio peritonite, ostruzione intestinale, stenosi piloroduodenale), sia la patologia concomitante del paziente (diabete mellito scompensato, insufficienza cardiaca, ecc.).

Fluidoterapia preoperatoria

L’ambito e gli obiettivi della preparazione all’infusione preoperatoria dipendono da molti fattori e spesso differiscono in modo significativo nella preparazione per la chirurgia elettiva e urgente.

Interventi chirurgici programmati

Quando si preparano i pazienti al trattamento chirurgico programmato, è necessario, innanzitutto, compensare le violazioni esistenti dei parametri di emoconcentrazione. Pertanto, nella maggior parte delle situazioni cliniche, si raccomanda che prima di un'operazione pianificata, il livello di emoglobina sia compreso tra 90 e 100 g/l e superiore, il livello di ematocrito non sia inferiore al 34-36% e il livello di albumina il livello dovrebbe essere almeno 35 g/l.

Il mantenimento di tali indicatori crea condizioni ottimali per la guarigione delle ferite postoperatorie e protegge anche dallo sviluppo di pericolosa anemia a seguito del possibile sviluppo di perdita di sangue intraoperatoria.

Quando si prepara per un'operazione pianificata, ci sono tre opzioni per l'algoritmo per condurre la terapia infusionale:

i pazienti non necessitano di terapia infusionale. Questo vale per i pazienti che non presentano disturbi di salute significativi, che subiranno interventi chirurgici a breve termine e traumatici. Di norma, questi pazienti non presentano disidratazione e disturbi da EBV e dopo l'intervento chirurgico iniziano rapidamente ad assumere liquidi e acqua, quindi non sviluppano disturbi da EBV, il che significa che non necessitano di terapia infusionale nel periodo perioperatorio;

i pazienti presentano disturbi cronici del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, che richiedono un'adeguata correzione. Molto spesso si tratta di disturbi associati alla carenza di uno o più ioni. Ad esempio, con la stenosi piloroduodenale, si forma un'alcalosi ipocloremica ipokaliemica, che richiede una chiara definizione di carenza di potassio e cloro e la sua corrispondente correzione;

prima di un'operazione pianificata, i pazienti sviluppano disturbi acuti da EBV o, durante l'esame, viene rilevata per la prima volta una nuova malattia concomitante, in cui sono possibili pericolosi disturbi da EBV. Un esempio di tali disturbi può essere il diabete mellito di nuova diagnosi.

Interventi chirurgici d'urgenza

Molto spesso tali interventi vengono eseguiti per operazioni di emergenza sugli organi addominali. La terapia infusionale in queste situazioni dovrebbe mirare a mantenere adeguati emodinamica, precarico e gittata cardiaca.

Va ricordato che nei pazienti con “addome acuto” la preparazione preoperatoria riduce significativamente il rischio di complicanze e mortalità. E le carenze della terapia per infusione potrebbero non avere un impatto significativo sul corso dell'operazione, ma si manifesteranno sicuramente in pieno dopo di essa.

Le conseguenze di una preparazione preoperatoria inadeguata sono danni ai reni, ai polmoni e al fegato che avrebbero potuto essere evitati.

Le seguenti azioni sono generalmente riconosciute nella preparazione preoperatoria dei pazienti con malattie urgenti della cavità addominale:

cateterizzazione di due vene (una, preferibilmente centrale);
cateterismo vescicale;
impostazione di un sondino nasogastrico;
terapia infusionale con soluzioni cristalloidi e colloidali in un volume di almeno 1,5 litri.

Tuttavia, sorge la domanda: eseguiremo la terapia infusionale in un volume di 1,5 litri per tutti i pazienti con sintomi di "addome acuto"? Ad esempio, un giovane paziente di 19 anni senza patologie concomitanti e con una durata della malattia di 2-3 ore viene ricoverato in ospedale con sospetta appendicite acuta. Naturalmente, un paziente del genere non ha bisogno di effettuare una terapia per infusione in un volume di 1,5 litri. E chi, allora, è indicato per effettuare tale terapia?

Indicazioni alla terapia infusionale prima di interventi di emergenza sugli organi addominali (secondo Park G., Row P., 2005).

Peritonite > 24 ore o Peritonite< 24 часов и любые 3 критерия из списка:

Età > 65 anni
Frequenza cardiaca > 100 o< 30 в 1 мин
Frequenza respiratoria< 10 или >30 in 1 minuto
Diuresi< 20 мл/ч в течение >2 ore
pressione sanguigna sistolica< 100 мм рт.ст.
SpO2< 90 % при дыхании атмосферным воздухом
PaO2< 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
"Marmorizzazione" ed estremità fredde
Hb< 100 г/л
Carenza di basi inferiore a -5 mmol/l
tempo di protrombina superiore a 25 s
Leucocitosi inferiore a 2,0 109/l
Temperatura corporea< 36,5 или более 38,5 °С
Potassio plasmatico< 3 или >5mmol/l

Il programma di preparazione preoperatoria dell’infusione del paziente al trattamento chirurgico d’urgenza può includere:

Soluzione di Ringer - 400 ml;
soluzione polielettrolitica a base di soluzione di NaCl allo 0,9% - 500 ml;
Reosorbilact - 200-400 ml;
Gekoton (Gekodez) o Volutenz - 400-500 ml;
soluzioni per la prevenzione delle infezioni chirurgiche (antibiotici per infusione) - 200 ml.

Totale: 1500 ml.

Il programma presentato di terapia infusionale, ovviamente, non è un dogma. Tuttavia, illustra i principi di base della costruzione della terapia infusionale nel periodo preoperatorio. In particolare, va notato che la preparazione dell'infusione del paziente all'intervento chirurgico dovrebbe iniziare con l'introduzione dei cristalloidi.

In nessun caso la terapia infusionale deve essere iniziata con l'introduzione di colloidi! Mai! Per prima cosa devi reidratarti ("idra" - acqua). Se il paziente ha una carenza d'acqua, prima di tutto gli deve essere somministrata acqua, cioè soluzioni cristalloidi. Se si avvia l'infusione con colloidi, è più probabile che il paziente sviluppi effetti collaterali. Cioè, nel periodo postoperatorio, dovrebbero essere previsti sintomi di insufficienza renale acuta e una varietà di disturbi della coagulazione del sangue.

Per una più efficace attrazione dei liquidi dallo spazio interstiziale si consiglia di introdurre Rheosorbilact nel programma di terapia infusionale. In questo caso viene implementato il concetto di terapia infusionale a basso volume, che verrà discusso di seguito.

Ma che dire dei colloidi? La moderna terapia infusionale è caratterizzata dal seguente approccio: se il programma di supporto all'infusione è progettato per l'introduzione di più di 1 litro di soluzioni, dovrebbe contenere una componente colloidale. Il rapporto ideale tra cristalloidi e colloidi è 3: 1. Pertanto, per ogni 1-1,5 L di cristalloidi, devono essere infusi 400 o 500 ml di colloidi, a seconda della situazione clinica.

Sulla base di queste considerazioni, proponiamo di includere nel programma di terapia infusionale soluzioni di amido idrossietilico (HES) (Gekoton o Gekodez) e/o soluzioni di gelatina (Volutenz). Informazioni più dettagliate su queste soluzioni verranno presentate di seguito.

Obiettivi della terapia infusionale. Quando si prepara un paziente per un intervento chirurgico d’urgenza, è utile avere delle linee guida specifiche quando si può dire: “Sì, abbiamo eseguito correttamente la terapia infusionale e il paziente è pronto per l’intervento”.

Membra riscaldanti
Frequenza cardiaca< 120 в 1 мин
Normokaliemia e normomagnesemia
PaO2 > 75 mmHg quando si respira aria atmosferica
Pressione arteriosa sistolica ± 10% del normale
Diuresi > 1 ml/kg/h
Emoglobina > 90 g/l
lattato< 2 ммоль/л или дефицит оснований >–5mmol/l

Non appena la terapia infusionale è completata, l’intervento chirurgico deve essere iniziato immediatamente.

Terapia infusionale intraoperatoria

Gli obiettivi principali della terapia infusionale intraoperatoria sono:

eliminazione della carenza di liquidi che si è sviluppata prima dell'intervento chirurgico;
rifornimento dei bisogni fisiologici di liquidi;
compensazione delle perdite patologiche di liquidi che si verificano durante l'operazione.

Anche se il paziente deve subire un'operazione programmata, al momento dell'inizio avrà una carenza di liquidi. Ciò è dovuto alla regola tradizionale di non assumere nulla per via orale 4-6 ore prima dell'intervento. Inoltre, per preparare l'intestino vengono spesso prescritti lassativi o clisteri.

Queste misure portano a perdite di liquidi ed elettroliti, che dovrebbero essere sostituite con soluzioni cristalloidi bilanciate, ad esempio la soluzione di Hartmann alla dose di 1,5 ml/kg/h.

Va inoltre tenuto presente che il trauma chirurgico porta alla perdita e al sequestro dei liquidi tissutali. Questo deficit si manifesta con una diminuzione del volume del fluido nello spazio interstiziale e intravascolare.

Trauma chirurgico minimo (ad esempio riparazione dell'ernia) - 3-4 ml / kg / h
Trauma chirurgico moderato (ad esempio colecistectomia) - 5-6 ml / kg / h
Trauma chirurgico grave (ad esempio resezione intestinale) - 7-8 ml / kg / h

Tali esigenze possono essere soddisfatte aderendo al seguente regime di terapia infusionale. Durante la prima ora viene iniettato un litro di soluzione elettrolitica bilanciata. Successivamente l'infusione viene effettuata ad una velocità di 300 ml/h, che aumenta fino a 600 ml/h in caso di trauma chirurgico grave. L'obiettivo è mantenere la produzione di urina > 0,5 ml/kg/h.

Particolari difficoltà sorgono in caso di sanguinamento massiccio durante l'intervento chirurgico. A questo problema abbiamo dedicato le pagine seguenti.

Terapia infusionale-trasfusionale della massiccia perdita di sangue chirurgica

La massiccia perdita di sangue operatoria (MOB) che accompagna gli interventi chirurgici maggiori è una condizione critica specifica, la cui patogenesi è dominata da grave ipovolemia persistente, anemia e coagulopatia minacciosa, combinati con un potente stress simpatosurrenale shockogenico e il rilascio di mediatori infiammatori, nonché come raffreddamento del corpo.

Da un lato, tale perdita di sangue avviene durante un intervento chirurgico, che avviene in anestesia, con la costante supervisione di un anestesista qualificato e un costante monitoraggio hardware delle principali funzioni vitali.

Ovviamente, una massiccia perdita di sangue durante l'intervento dovrebbe essere meglio tollerata dai pazienti rispetto alla perdita anche di un piccolo volume di sangue al di fuori della sala operatoria. Tuttavia, d'altronde, ciò avviene solo con la corretta realizzazione dell'intero complesso di supporto anestetico, nel quale gioca un ruolo fondamentale la corretta e razionale terapia infusionale-trasfusionale (ITT).

La perdita di sangue è un compagno inevitabile di un'operazione chirurgica. Con la qualifica adeguata del chirurgo, molto spesso è associata alla vastità e alla complessità dell'intervento. Spesso è necessario tenere conto non solo della necessità di rimuovere gli organi colpiti all'interno dei tessuti sani, ma anche dell'angiogenesi patologica, che può portare ad una pronunciata vascolarizzazione dell'area chirurgica. Entrambi questi fattori possono influenzare notevolmente la quantità di perdita di sangue.

D'altra parte, l'uso di moderni strumenti chirurgici con proprietà emostatiche (ad esempio ultrasuoni, bisturi laser, ecc.), spugne emostatiche e medicazioni può ridurre significativamente la perdita di sangue. Tuttavia, un certo numero di operazioni (soprattutto quelle grandi e non standard) sono accompagnate da una massiccia perdita di sangue, che richiede un ITT attivo.

Tradizionalmente, per perdita ematica massiva si intende la perdita di un BCC entro 24 ore, dato che il volume del sangue circolante (BCC) è circa il 7% del peso corporeo ideale negli adulti e l'8-9% nei bambini. Definizioni alternative includono anche: una perdita del 50% di CBV entro tre ore o una perdita di 150 ml al minuto entro 20 minuti.

Secondo E.S. Gorobets (2011), per l'analisi della situazione e la corretta costruzione dell'ITT, il secondo di questi criteri (perdita del 50% di BCC entro tre ore) è il più conveniente, poiché consente di utilizzare l'algoritmo accettato delle misure terapeutiche.

Va notato che l'esito di una massiccia perdita di sangue è influenzato dalla tolleranza ad essa in un particolare paziente. La tolleranza alla perdita di sangue comprende tutta una serie di circostanze e condizioni, come l'età, il sesso, le riserve iniziali delle funzioni vitali del paziente, la funzione iniziale dell'ossigeno del sangue e lo stato del sistema di coagulazione, la temperatura corporea del paziente, il tipo di l'anestesia e la premedicazione iniziale contro la quale avviene l'operazione.

Naturalmente, la gravità e la durata dell’intervento chirurgico sono importanti. La rapida perdita dello stesso volume di sangue dovuta alla lesione di un grosso vaso durante l'intervento chirurgico (a condizione che il chirurgo e l'anestesista agiscano correttamente) è solitamente meglio tollerata rispetto al sanguinamento prolungato durante un intervento traumatico prolungato.

Un ITT efficace per una massiccia perdita di sangue in sala operatoria si basa su:

mantenimento di un precarico sufficiente del cuore mediante infusione endovenosa intensiva;
manipolazione passo passo della composizione dell'infusione con particolare attenzione al volume della perdita di sangue sia già persa che prevista, tenendo conto dei parametri dell'emocoagulogramma;
uso tempestivo di cardiovasotonici (efedrina, mezaton, norepinefrina, dopamina) per mantenere il post- e il precarico in caso di crisi emodinamica possibile o in via di sviluppo e shock ipovolemico;
prevenzione e trattamento dei disturbi del sistema emostatico.

Discutendo il problema del trattamento del CIO, non dobbiamo dimenticare che il sanguinamento si verifica in una persona malata, ad es. soffre di alcuni disturbi che si verificano sullo sfondo sia della malattia di base che delle comorbidità che creano uno sfondo premorboso per lo sviluppo di sanguinamento.

Inoltre, il paziente viene operato in anestesia (spesso combinata, multicomponente), che influisce anche sulla sua condizione prima della perdita di sangue, principalmente sull'emodinamica e sulle reazioni compensatorie.

Valutazione della perdita di sangue. Nella maggior parte dei casi è possibile solo una stima approssimativa della quantità di sangue perso. È più o meno accurato se la maggior parte del sangue in uscita entra nell'aspirazione. Aiuta a pesare i tovaglioli imbevuti di sangue.

I tentativi di calcolare la perdita di sangue in base all'ematocrito, varie tabelle e dispositivi sono allettanti e imprecisi. E, cosa più importante, la fiducia in tali metodi di valutazione porta a sottodiagnosi e sovradiagnosi dell'entità della perdita di sangue e a gravi errori nella tattica di fornire assistenza.

Nella terapia intensiva del CIO, la stadiazione dell'ITT gioca un ruolo importante: il passaggio dall'infusione di cristalloidi e colloidi sintetici alla trasfusione tempestiva e giustificata di componenti del sangue (plasma fresco congelato (FFP), massa eritrocitaria e piastrine del donatore) .

Il principio della fasatura dell'ITT con sanguinamento in corso consente all'anestesista di gestire l'infusione endovenosa continua, mantenendo il BCC richiesto e non creando un'eccessiva emodiluizione con la perdita del potenziale coagulativo minimo accettabile e della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.

Separatamente, è necessario soffermarsi sull'ITT urgente del CIO acuto con una rapida perdita di una grande quantità di sangue. In queste situazioni, il compito principale del medico che conduce la terapia infusionale-trasfusionale è riempire il letto vascolare nel modo più rapido ed efficiente possibile. Naturalmente, sorge la domanda: quale dei farmaci soddisfa meglio questi requisiti: ricostituire il BCC in modo potente, rapido e sicuro e mantenere i parametri emodinamici?

Già nel 1944 fu proposto l’uso di soluzioni ipertoniche di NaCl per il trattamento dello shock grave. I. Velasco nel 1980 pubblicò dati sperimentali sulla rianimazione di cani in cui era stato modellato un grave shock emorragico. Gli studi hanno dimostrato che anche in presenza di una perdita ematica pari al 50% del BCC, un'infusione di 4 ml/kg di cloruro di sodio al 7,5% è sufficiente per ripristinare la gittata cardiaca e il flusso sanguigno regionale.

Allo stesso tempo, sono stati pubblicati i materiali di uno studio su 12 pazienti con shock ipovolemico che, sullo sfondo del trattamento convenzionale, hanno ricevuto iniezioni endovenose da 100 a 400 ml di soluzione di cloruro di sodio al 7,5% in boli da 50 ml. In risposta all'introduzione si è verificato un aumento della pressione sanguigna, il ripristino della coscienza e il rilascio di urina, ad es. c'erano segni di reversibilità dello shock.

Questi lavori sono serviti da impulso per ulteriori ricerche e per l'emergere del concetto di rianimazione a piccolo volume come uno dei metodi di terapia di emergenza per vari stadi di shock e condizioni terminali.

Questa terapia, basata su una rapida infusione di un piccolo volume (4 ml/kg) di cloruro di sodio al 7,2-7,5%, è associata ad una rapida mobilizzazione del liquido endogeno nel letto vascolare dall'interstizio e dallo spazio intracellulare lungo un gradiente osmotico. 250 ml di questa soluzione hanno lo stesso effetto volemico di 1 litro di soluzione di albumina al 5%.

Ma l'effetto emodinamico delle soluzioni ipertoniche è molto breve, il che è associato al rapido allineamento del gradiente osmotico tra i settori extracellulare e intracellulare.

Per mantenere l'aumento ottenuto del volume intravascolare, è stato proposto di utilizzare una soluzione ipertonica di cloruro di sodio insieme a colloidi. La soluzione bicomponente risultante, da un lato, favorisce l'aumento dell'osmolarità plasmatica e la mobilitazione dell'acqua intracellulare (componente ipertonica) e, dall'altro, fornisce un aumento della pressione oncotica plasmatica e la conservazione del volume intravascolare (componente colloidale) .

Ad oggi, si ritiene che l'effetto volemico più stabile si manifesti quando si utilizza una miscela di soluzione ipertonica di NaCl con destrano o HES in un rapporto di 1: 1 alla dose di 4-5 ml / kg.

Le parole separate meritano soluzioni di gelatina, soluzioni che hanno una struttura molecolare modificata. Sono costituiti da proteine denaturate. Questa proteina viene isolata dal tessuto collagene dei bovini mediante degradazione termica, idrolisi e succinazione.

Le preparazioni di gelatina sono soluzioni isotoniche, isooncotiche (4-8%) di gelatina e sostituti del plasma a basso peso molecolare (20.000-40.000 Da). Hanno un livello di pH di 7,1-7,7, creano una pressione colloido-osmotica di 33,3 mm Hg o 453 mm di colonna d'acqua, osmolarità - 274 mosmol / l, l'effetto volumetrico di questi farmaci è del 40-100% .

È necessario prestare attenzione per evitare una diminuzione dell'ematocrito al di sotto dei valori critici. I valori considerati critici per un paziente variano individualmente, a seconda dell'estrazione di ossigeno capillare, dell'età del paziente, della riserva circolatoria e delle condizioni cliniche.

Nei pazienti con normale richiesta di ossigeno e meccanismi compensatori intatti, l'emodiluizione fino a un livello di emoglobina di 8 g/100 ml o un ematocrito del 25% può essere accettabile; nei pazienti ricoverati in terapia intensiva, l'emoglobina non deve essere inferiore a 10 g / 100 ml e l'ematocrito non deve essere inferiore al 30%.

Se necessario, viene eseguita un'ulteriore trasfusione di sangue o massa eritrocitaria. Va inoltre notato che prima dell'emostasi chirurgica finale, è consigliabile pianificare l'ITT in modo tale che, una volta reintegrato il deficit di BCC, si sviluppi un'emodiluizione, che è accettabile per questo paziente.

Lo scopo della diluizione del sangue è ridurre al minimo la perdita di elementi formati nella fase dell'operazione, quando la perdita di un certo volume di sangue è inevitabile. Se l'emodiluizione non comporta sanguinamenti clinicamente significativi, allora si può contare su una minore perdita di componenti del sangue (a parità di perdita di volume) a causa del basso ematocrito. Se la situazione lo consente, si dovrebbe cercare di ripristinare la conta dei globuli rossi solo dopo che l'emorragia si è fermata.

La necessità di liquidi nel periodo postoperatorio

Quando si compila un programma di terapia infusionale per i pazienti nel periodo postoperatorio, è necessario tenere conto di diversi fattori. Per prima cosa va calcolato il fabbisogno fisiologico, che è di circa 25-30 ml/kg/die – circa 2-2,5 l/die. A questa cifra si aggiungono le perdite non avvertite (attraverso la pelle e i polmoni): 20 ml / h - 500 ml / giorno. Se il paziente ha la febbre, allora è necessario aggiungere 10 ml/h (250 ml/giorno) per ogni grado superiore a 37°C.

È inoltre necessario tenere conto delle perdite specifiche e dei requisiti di fluido. Quindi, con la paresi intestinale, al programma di infusione vengono aggiunti 20 ml / h (500 ml / giorno), ma solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento.

In caso di perdite nel terzo spazio dopo laparotomia e toracotomia o con danni tissutali massicci, è necessario aggiungere anche 40 ml/h (1000 ml/die) solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento. Vengono ripristinate anche le altre perdite (tramite sonde, da scarichi, ecc.).

Shlapak I.P., Galushko A.A.

A.V.Butrov, A.Yu.Borisov

Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva, Università RUDN, City Clinical Hospital No. 64,

Mosca

Sono inevitabili lesioni gravi, operazioni sugli organi delle cavità addominali e toraciche, operazioni in traumatologia e ortopedia

accompagnato da emorragia. Nella patogenesi dello sviluppo della sindrome da perdita di sangue acuta, è consuetudine distinguere tre fattori principali:

una diminuzione del volume sanguigno circolante (il CBV è un fattore critico per il mantenimento di un’emodinamica stabile e

sistema di trasporto dell’ossigeno nel corpo), cambiamenti nel tono vascolare e diminuzione della prestazione cardiaca. In risposta a

la perdita acuta di sangue nel corpo del paziente sviluppa un complesso di reazioni protettive compensative di risposta che hanno

carattere universale. La perdita acuta di sangue porta al rilascio di catecolamine da parte delle ghiandole surrenali, causando spasmi

vasi periferici e, di conseguenza, una diminuzione del volume del letto vascolare, che compensa parzialmente il risultante

Carenza di BCC. La centralizzazione della circolazione sanguigna consente di mantenere temporaneamente il flusso sanguigno negli organi vitali e

garantire il supporto vitale in condizioni critiche. Tuttavia, in seguito questo meccanismo compensativo potrebbe diventare

causare lo sviluppo di gravi complicanze della perdita di sangue acuta. Lo spasmo dei vasi periferici provoca gravi disturbi

circolazione sanguigna nel letto microcircolatorio; questo a sua volta porta a ipossiemia e ipossia,

accumulo di prodotti metabolici sottoossidati e sviluppo di acidosi, che causa le manifestazioni più gravi

shock emorragico.

La perdita di sangue acuta rimane la principale indicazione alla terapia intensiva, mirata principalmente a

ripristino dell’emodinamica sistemica. Ruolo patogenetico della riduzione del BCC nello sviluppo di gravi disturbi dell'omeostasi

predetermina l'importanza di una correzione tempestiva e adeguata dei disturbi volemici sugli esiti del trattamento dei pazienti con

perdita ematica acuta e massiva. A questo proposito, la terapia infusionale-trasfusionale gioca un ruolo di primo piano

ripristino e mantenimento di adeguati requisiti emodinamici del BCC, normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue e

equilibrio idrico ed elettrolitico. Tuttavia, l'efficacia della terapia infusionale-trasfusionale dipende in gran parte da

giustificazione mirata del suo programma, caratteristiche delle soluzioni per infusione, loro proprietà farmacologiche e

farmacocinetica. Il compito principale è normalizzare il volume e quindi la qualità del sangue. Ecco perché

le soluzioni infuse dovrebbero prima di tutto aumentare il BCC e quindi ripristinare le funzioni del sangue - trasporto,

tampone, immune. In connessione con il cambiamento nel concetto transfusiologico, a causa di sfavorevole

la situazione epidemiologica, il crescente rischio di infezione dei riceventi con sangue trasmissibile

malattie, il rischio di sviluppare gravi complicazioni post-trasfusionali, le moderne tattiche di infusione

la terapia trasfusionale prevede l'utilizzo diffuso e prioritario di agenti sostitutivi del plasma, che

insieme alle autoemotrasfusioni e agli stimolanti dell'emopoiesi si sono rivelati un'ottima alternativa alle trasfusioni

sangue allogenico e suoi componenti.

Tutti i farmaci sostitutivi del plasma possono essere suddivisi in due grandi gruppi: colloidi e cristalloidi (sale)

soluzioni.

Le soluzioni colloidali e cristalloidi hanno proprietà positive e negative e la loro combinazione è necessaria.

applicazione, selezionata in modo ottimale per ogni caso specifico.

Esistono diversi tipi di soluzioni cristalloidi: ipotoniche (soluzione di glucosio al 5%), isotoniche (soluzione allo 0,9%).

cloruro di sodio, soluzione di Ringer) e ipertonico (soluzione di cloruro di sodio al 7,5%).

I principali vantaggi delle soluzioni cristalloidi sono la bassa reattogenicità, nessun effetto sulla funzionalità renale e

sistema immunitario, nonché l'assenza di un effetto significativo sul sistema emostatico. Soluzioni cristalloidi, soprattutto

soluzioni saline bilanciate (soluzione di Ringer, di Hartmann, mafusolo), correggono l'equilibrio elettrolitico. capo

Lo svantaggio dei cristalloidi è la loro rapida ridistribuzione dal letto vascolare allo spazio intercellulare: 75-80%

il farmaco iniettato 1-2 ore dopo l'infusione si trova nell'interstizio. A causa di tale breve

L'effetto volemico per mantenere la BCC nell'uso isolato di soluzioni saline richiede l'introduzione

un grande volume di soluzioni, che è irto del rischio di ipervolemia, dello sviluppo della sindrome edematosa.

Le soluzioni colloidali sostitutive del plasma sono divise in naturali (componenti del sangue), che includono

plasma fresco congelato (FFP) e albumina e colloidi sintetici.

Soluzioni colloidali naturali

Il FFP è il farmaco più utilizzato. È il plasma separato dagli eritrociti e rapidamente

congelato. I fattori della coagulazione I, II, V, VII, VIII, IX sono conservati nel FFP.

In termini di effetto sul sistema emostatico, il FFP è un mezzo trasfusionale ottimale. Tuttavia, una serie di proprietà

ne limita fortemente l’applicazione. Prima di tutto, questo è un alto rischio di trasmissione di infezioni virali. Oltretutto,

il plasma del donatore contiene anticorpi e leucociti, che sono un potente fattore nello sviluppo della leucoagglutinazione e

risposta infiammatoria sistemica. Ciò porta a danni generalizzati all'endotelio, principalmente ai vasi.

piccolo circolo della circolazione sanguigna.

Ad oggi, è generalmente accettato che la trasfusione di FFP nella pratica clinica venga effettuata solo a scopo di

prevenzione o recupero dei disturbi emostatici associati a una carenza di fattori della coagulazione del sangue.

Albumina - proteina con una mol. del peso di 69 kDa, sintetizzato nel fegato. L’industria medica produce il 5, 10 e 20%

soluzioni di albumina. La soluzione di albumina al 5% è isooncotica, al 10 e 20% iperoncotica.

Molti studi clinici condotti hanno portato alla conclusione che l’albumina non lo è

colloide ottimale per il ripristino del volume in caso di perdita di sangue, poiché le condizioni critiche sono caratterizzate da un aumento

permeabilità capillare, a seguito della quale l'albumina lascia il letto vascolare molto più velocemente, aumentando

pressione oncotica nel settore extravascolare. Quest'ultimo porta all'edema, compresi i polmoni. Ci sono dati che

la trasfusione di albumina è accompagnata da un effetto inotropo negativo. In generale, indicazioni alle trasfusioni di albumina

oggi può essere ridotto solo alla necessità di correggere una grave ipoalbuminemia.

Inoltre, l’uso dell’albumina e del PFC è limitato dal loro costo elevato, che è di un ordine di grandezza o più superiore a quello

il costo dei moderni sostituti sintetici del plasma colloidale.

Sostituti sintetici del plasma colloidale

Derivati della gelatina (gelatinolo, gelofusina); destrani - peso molecolare medio con una mol. peso 60-70 kDa (poliglucina),

basso peso molecolare con una mol. del peso di 40 kDa (reopoliglucina, reomacrodex); derivati dell'amido idrossietilico

(HES) - alto peso molecolare con una mol. del peso di 450 kDa (stabilizol HES 6%); peso molecolare medio con mol. del peso di circa 200 kDa

(refortan HES 6% e 10%, HAES-steril, infucolo); peso molecolare medio con mol. del peso di 130 kDa (voluven).

La gelatina è una proteina denaturata derivata dal collagene. La parte principale della gelatina viene escreta dai reni, una piccola quantità

il lobo viene tagliato dalle peptidasi o rimosso attraverso l'intestino. La somministrazione endovenosa di una soluzione di gelatina porta a

aumenta la diuresi, ma non provoca disfunzione renale anche con somministrazioni ripetute. Sostituti del plasma

a base di gelatina hanno un effetto relativamente debole sul sistema emostatico; hanno una durata limitata

azione di massa, a causa del loro peso molecolare. Di questo gruppo, il farmaco di maggiore interesse è

"Gelofusin" - soluzione al 4% di gelatina (gelatina liquida modificata) in soluzione di cloruro di sodio. Questo

soluzione sostitutiva del plasma con un'emivita di circa 9 ore, avente una mol media. massa 30 kDa, colloidale

pressione osmotica (CODICE) 33,3 mm Hg. Arte. e osmolarità 274 mOsm/L. Gelofusin intacca favorevolmente la dinamica haemo e

funzione complessiva di trasporto dell’ossigeno. L'esperienza basata su studi clinici conferma che gelofusin ha

vantaggi rispetto ad altri colloidi artificiali a base di gelatina attualmente in uso.

Il suo peso molecolare è vicino all'ideale e l'indice di polidispersità è vicino a quello di una proteina del plasma sanguigno. Gelofusin no

ha effetti significativi sulla coagulazione del sangue, anche quando i volumi di infusione superano i 4 litri al giorno.

Il destrano è un polisaccaride ad alto peso molecolare solubile in acqua. I sostituti del plasma a base di destrano si dividono in

due gruppi principali: destrani a basso peso molecolare e destrani a medio peso molecolare. Destrani a medio peso molecolare

provocano un effetto volume fino al 130% per 4-6 ore I destrani a basso peso molecolare provocano un effetto volume

fino al 175% per 3-4 ore L'uso pratico ha dimostrato che i preparati a base di destrano hanno

impatto negativo significativo sul sistema emostatico e il grado di questo impatto è direttamente proporzionale a

peso molecolare e dose ricevuta di destrano. Ciò è dovuto al fatto che, avendo un effetto "avvolgente", il destrano

blocca le proprietà adesive delle piastrine e riduce l'attività funzionale dei fattori della coagulazione. In cui

l'attività dei fattori II, V e VIII diminuisce. Diuresi limitata e rapida escrezione della frazione destrano da parte dei reni con una mole.

con una massa di 40 kDa provoca un aumento significativo della viscosità delle urine, con conseguente forte diminuzione della densità glomerulare

filtrazione fino all'anuria ("rene destrano"). Le reazioni anafilattiche comunemente osservate sono dovute a

il fatto che nel corpo di quasi tutte le persone ci siano anticorpi contro i polisaccaridi batterici. Questi anticorpi interagiscono con

introdotti destrani e attivano il sistema del complemento, che a sua volta porta al rilascio di vasoattivo

mediatori.

Negli ultimi dieci anni, in molti paesi del mondo, la classe degli agenti sostitutivi del plasma colloidali a base di HES ha preso piede

posizione di leadership, spingendo in secondo piano gli agenti sostitutivi del plasma a base di destrano e gelatina.

I sostituti del plasma a base di HES sono intensamente utilizzati nelle fasi di trattamento di pazienti con emorragia,

shock traumatici, settici e ustioni, quando c'è una carenza pronunciata di BCC, una diminuzione del cuore

rilascio e interruzione del trasporto di ossigeno. La materia prima per la produzione di soluzioni per infusione basate su HES è

amido di mais o di patate. Lo schema per ottenere HES prevede l'idrolisi parziale dell'amido nativo secondo quanto specificato

le proprietà fisiche e chimiche dei preparati a base di HES sono: peso molecolare, sostituzione molecolare, grado

sostituzione. Il valore della sostituzione molecolare è l'indicatore principale che riflette il tempo di circolazione dell'HES in

letto vascolare. L'emivita del farmaco con un grado di sostituzione di 0,7 è di circa 2 giorni, con un grado di sostituzione

0,6-10 ore e con un grado di sostituzione di 0,4-0,55 - anche meno. Il peso molecolare delle varie soluzioni HES è dato da

preparazioni con una mol. con peso da 130 kDa (voluven) a 450 kDa (stabilizol). Più basso è il peso molecolare e il molecolare

sostituzione, minore è il tempo di circolazione del farmaco nel plasma. Questa circostanza dovrebbe essere presa in considerazione quando si sceglie

una preparazione specifica a base di HES per la terapia infusionale mirata. Uno dei motivi per il lungo

Il ritardo dell'HES nel letto vascolare è considerato la sua capacità di formare un complesso con l'amilasi, con conseguente

un composto con un peso molecolare relativo più elevato. È caratteristico che l'osmolarità delle soluzioni HES lo sia

una media di 300-309 mOsm / l, e i valori CODE per soluzioni di amido al 10% e 6% sono 68 e 36 mm Hg. Arte. rispettivamente, che in generale

rende queste soluzioni più preferibili per compensare la carenza di BCC.

Recentemente, un gruppo di farmaci per la cosiddetta rianimazione a basso volume ha suscitato notevole interesse. Questo

preparazioni combinate a base di soluzione ipertonica di cloruro di sodio al 7,5% e preparazioni colloidali -

amido idrossietilico o destrano. Con una singola iniezione endovenosa di soluzione di sodio ipertonico

il cloruro aumenta il BCC spostando il liquido interstiziale nel letto vascolare. Volemico immediato

l'effetto (non inferiore al 300%) dura non più di 30-60 minuti, diminuendo a 1/5 dell'originale. L'introduzione di colloidi in

la soluzione ipertonica di cloruro di sodio prolunga la durata dell'effetto volemico.

Attualmente viene prestata molta attenzione allo studio dell'effetto di varie soluzioni di sostituzione del plasma

emodinamica, compensazione dei disturbi volemici, indicatori del sistema emostatico durante l'infusione

correzione dell'ipovolemia acuta in varie condizioni critiche.

Uno studio clinico condotto per valutare l'efficacia delle soluzioni colloidali sostitutive del plasma su

a base di destrano e amido idrossietilico nella correzione della sindrome da ipovolemia acuta in pazienti con grave concomitante

il trauma, accompagnato da shock traumatico, ha dimostrato un'elevata efficienza di utilizzo

sostituti del plasma a base di HES rispetto alla poliglucina destrano.

Nonostante la stabilizzazione dei parametri emodinamici, volemici ed emoconcentrativi in tutte le vittime, a partire da

I primi giorni di cure chirurgiche e di terapia intensiva, sono state unidirezionali e non hanno comportato criticità

carattere, il "prezzo" per raggiungere il livello adeguato nei gruppi studiati era diverso. Quando si utilizza la poliglucina

il volume e i tempi delle infusioni di SMP, le trasfusioni di sangue erano 1,5-2 volte superiori rispetto all'uso di soluzioni colloidali del 6% e 10%

refortan, che aumenta significativamente il rischio di complicanze della terapia infusionale-trasfusionale e aumenta i costi

spese. Ciò è dovuto alle proprietà positive dell’HES rivelate nello studio per migliorare la perfusione dei tessuti,

aumentare l'apporto e il consumo di ossigeno da parte dei tessuti, fornire un effetto volemico stabile (effetto volemico

refortan 6% è 100%, refortan 10% - 140%; la durata dell'azione volumetrica, rispettivamente, 3-4 e 5-6 ore; CODICE

28mmHg Arte.; dose giornaliera di refortan 6% - 33 ml/kg, refortan 10% - 20 ml/kg). Tutto ciò non solo aumenta la sicurezza

terapia infusionale, comprese le soluzioni HES, ma espande anche le possibilità di implementare grandi volumi ad alta

la velocità di somministrazione, particolarmente indicata in condizioni di emergenza e in condizioni estreme (A.E. Shestopalov,

VG Pasko).

Quando si corregge la perdita di sangue intraoperatoria durante l'artroplastica dell'anca, ci sono

i seguenti dati: dopo l’inizio dell’anestesia spinale, tutti i pazienti hanno mostrato una diminuzione dell’indice cardiaco (IC) del 13%,

resistenza periferica totale (OPSS) del 33%, volume sistolico (SV) del 20,6% dei valori iniziali. Massimo

una diminuzione di SI e SV e un aumento di TPVR sono stati notati nel momento della maggiore perdita di sangue. Dopo aver iniziato l'infusione

terapia trasfusionale utilizzando il farmaco "Polyglukin", sangue autologo o componenti del sangue di donatori nei pazienti

si è verificato un aumento dell'IS in media del 20%, una diminuzione dell'OPSS del 28,6%, un aumento dell'SV del 51,4% e nel gruppo di pazienti che

effettuata l'infusione di soluzioni HES, si osserva un aumento del SI del 23,7%, una diminuzione dell'OPSS del 23,9%, SV del 67,3% rispetto all'infusione iniziale

le quantità. 3 ore dopo la terapia infusionale, è stata osservata una certa diminuzione di SI e SV nella dinamica, ma questi indicatori

sono rimasti superiori a quelli originari. 6 ore dopo la terapia infusionale con destrani, l’IC era inferiore al basale

del 6,2%, OPSS - del 15,5%, VR - dell'8,4% e quando si utilizzano farmaci a base di HES, i parametri emodinamici sono alquanto

superato i dati originali.

Il BCC è diminuito nel momento della maggiore perdita di sangue e si è stabilizzato quasi uniformemente alla fine del primo giorno

pazienti infusi con HES; la stabilizzazione del bcc sullo sfondo dell'infusione di destrani e componenti del sangue è stata in qualche modo

rallentato; entro il terzo giorno, è stata notata la normalizzazione del BCC nell'intervallo dei valori fisiologici nei pazienti che hanno ricevuto soluzioni

HES, mentre nei pazienti trattati con poliglucina ed emocomponenti, al terzo giorno, il deficit di BCC è rimasto.

Secondo l'emocoagulogramma, un giorno dopo la terapia infusionale, tutti i pazienti hanno mostrato uno spostamento verso

ipocoagulazione e nei pazienti trattati con destrani e componenti del sangue i cambiamenti sono stati maggiori. Notato

diminuzione di Hb, Ht e del numero di eritrociti nel momento della massima perdita di sangue, che coincideva con il momento dell'esordio

infusione di farmaci colloidali ed era il risultato di un'emodiluizione controllata e di un'effettiva perdita di sangue. Entro la fine del primo

giorni, la stabilizzazione dei parametri del sangue rosso è stata osservata in tutti i pazienti quasi allo stesso livello. Tuttavia, entro il terzo

giorni nei pazienti che ricevono poliglucina e componenti del sangue, contenuto di emoglobina, ematocrito e quantità

Periodo operativo

Durante l’intervento chirurgico, molte cause portano a disturbi dell’equilibrio idrico ed elettrolitico.

perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia e la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. La perdita improvvisa di sangue può complicare il corso dell’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento continuato. Il tempo è il fattore decisivo qui. L'anestesista, spesso non essendo in grado di fare una diagnosi precisa, deve comunque elaborare un proprio concetto che determini la causa degli spostamenti dell'omeostasi. Nei pazienti con emodinamica instabile dovuta a grave deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è lo stravaso e il deposito di liquidi nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico anomalo. La deposizione di liquido nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva del fluido. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio idrico durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Lo studio di questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente piccoli come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquido. Con un decorso favorevole del periodo postoperatorio, questo fluido viene rimobilizzato in pochi giorni. Un'eccessiva deviazione dal volume richiesto della terapia infusionale intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi con la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, è la perdita di sudore, perdita attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e laparotomia. Queste perdite solitamente superano quelle fisiologiche di 1,5-2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di 70 kg è in media di 1 litro (cioè 40-50 ml/h), in condizioni operatorie queste perdite saranno di 60-100 ml /H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dalla velocità della diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/h. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

Terapia infusionale nel periodo operatorio

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (chirurgia oftalmica, microchirurgia, rimozione di un tumore cutaneo, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/h.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml / kg / h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/h.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano alla carenza di volume dei liquidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia. Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e dello spostamento ormonale antidiuretico. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati alla malattia chirurgica primaria, devono comunque essere corretti.

La natura della perdita di liquidi intraoperatoria è dovuta a molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite di elettroliti isotoniche insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto, la compensazione deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che danno acqua libera.

Perdita di liquidi con la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, è la perdita di sudore, perdita attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e laparotomia. Queste perdite solitamente superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di peso 70 kg è in media di 1 l (ovvero 40–50 ml/h), nelle condizioni dell'intervento chirurgico queste perdite saranno di 60–100 ml /H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dalla velocità della diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/h. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale nel periodo operativo

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml / kg / h.

Terapia infusionale per trauma chirurgico moderato (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/h.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Forse la comparsa di ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non vengono sempre osservati e sono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. La CVP potrebbe rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati con l'iponatriemia dovuta all'introduzione di un eccesso di composti privi di elettroliti. Durante l'intervento è necessario mantenere un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

I disturbi del CODICE plasmatico, il più delle volte verso il basso, derivano da una massiccia emodiluizione o da una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione del CODICE plasmatico o della concentrazione delle proteine plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi SW. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa per lo sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Ci sono molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto è il rischio di immunizzazione, la possibilità di trasmissione di infezioni virali, uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'operazione, la trasfusione di sangue deve essere eseguita solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del BCC dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue donato può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Entro 4 settimane è possibile prelevare dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento. Come risultato del prelievo di sangue, viene attivata l'eritropoiesi, la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, il che migliora l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è ben compreso dal punto di vista del sistema immunitario.

Con l'aiuto dell'autoinfusione intraoperatoria è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, rendendo l'autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato in oncologia e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o rifiutarne del tutto l'uso, utilizzando i metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normolemica consiste nel prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdite di sangue fino al 50% del BCC senza trasfusione di sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre metodiche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche quando si utilizzano numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull'entità della perdita o dell'eccesso di liquido. Le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio sono spesso utili per diagnosticare la condizione. A volte è necessario condurre una terapia di prova, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare un deficit ematico significativo nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit imprevisto. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici del cateterismo arterioso, compreso quello polmonare, sono innegabili, ma sono chiari anche i pericoli del monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della CVP e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione arteriosa sistolica e diastolica, aumento di peso. Il volume in eccesso solitamente deriva da un sovraccarico di liquidi. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. La terapia diuretica è necessaria per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

moderata disidratazione rappresenta un deficit di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: sono possibili tachicardia, collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione si verifica a causa di un grande deficit. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata per un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

La concentrazione plasmatica di sodio è un importante indicatore del volume, soprattutto se è correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale BCC, una normale concentrazione di sodio nel plasma (135-147 mmol / l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la nomina di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la nomina di diuretici, l'uso attento di soluzioni di sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemica – è una perdita simultanea di sodio e acqua. Vengono mostrate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica – aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi il trattamento viene effettuato sotto il controllo dello ionogramma.