Ventilazione artificiale dei polmoni nelle conseguenze della rianimazione. Dispositivi di ventilazione polmonare artificiale in rianimazione

La ventilazione meccanica viene utilizzata principalmente per trattare l'insufficienza ventilatoria, la congestione ed edema polmonare e la sindrome da bassa gittata cardiaca.

guasto della ventilazione. Esistono tre gruppi principali di pazienti con insufficienza ventilatoria che richiedono ventilazione meccanica. Il primo gruppo è costituito da pazienti con polmoni relativamente normali, ma con depressione del centro respiratorio. Lo spettro di questo gruppo è piuttosto ampio: dai pazienti con depressione postoperatoria del centro respiratorio (causata da farmaci), che necessitano di ventilazione meccanica per diverse ore, ai pazienti il ​​cui centro respiratorio è colpito da embolia, episodio di ipossia o arresto cardiaco, e che necessitano di ventilazione meccanica per un periodo di molti giorni. Il miglior indicatore che determina la necessità di ventilazione artificiale è il livello di pCO 2 arteriosa superiore a 55-60 mm Hg. st., sebbene altri fattori possano influenzare la decisione su questo problema. Ad esempio, molti pazienti sviluppano alcalosi metabolica dopo bypass cardiopolmonare, associata all'uso preoperatorio di diuretici (che causano perdita di potassio) e all'utilizzo di grandi quantità di citrato dal sangue conservato. Con grave alcalosi metabolica, si verifica depressione respiratoria, che porta alla normalizzazione del pH. In queste condizioni (ad esempio con BE+ 10 mEq/le pCO 2 60 mm Hg), il ricorso alla ventilazione artificiale del paziente sarebbe un errore evidente.

Il secondo gruppo, relativo all'insufficienza ventilatoria, comprende pazienti anziani e di mezza età con malattie polmonari croniche. Spesso presentano un aumento dello spazio morto fisiologico, della mescolanza venosa e della resistenza delle vie aeree. Il trattamento di questi pazienti presenta un certo problema, poiché l'uso dell'ossigenoterapia non guidata può portare all'ipercapnia e l'ossigenoterapia controllata non sempre normalizza completamente la ridotta pCO 2 arteriosa. L'uso di isoprenalina* e di altri broncodilatatori aumenta il rischio di ipercapnia e ipossiemia (Fordham, Resnekoy, 1968). Pertanto, potrebbe essere necessario trasferire il paziente alla ventilazione artificiale prima rispetto ai pazienti senza concomitanti malattie polmonari. In tali casi, la decisione sull'uso della ventilazione meccanica dovrebbe basarsi su un'analisi approfondita delle funzioni del cuore e della respirazione.

Anche la valutazione delle condizioni dei pazienti del terzo gruppo incontra alcune difficoltà. Questi pazienti di solito mostrano chiaramente segni di insufficienza respiratoria, tuttavia, i cambiamenti nei gas nel sangue sono molto meno pronunciati di quanto ci si aspetterebbe, a giudicare dalle condizioni cliniche dei pazienti. Ciò è spiegato dal fatto che un gran numero di fattori sono coinvolti nel verificarsi di un guasto alla ventilazione. La produzione di una quantità significativa di secrezioni, aree sparse di atelettasia, congestione polmonare, versamento pleurico e un cuore grande: tutto ciò porta ad un aumento significativo del lavoro respiratorio. Allo stesso tempo, una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale, ipossiemia, sedativi e tossiemia possono causare depressione del centro respiratorio. Alla fine, arriva un punto in cui la resistenza alla respirazione supera la capacità del paziente di fornire una ventilazione adeguata: si verifica un fallimento della ventilazione. Pertanto, l'impostazione delle indicazioni per la ventilazione meccanica in tali pazienti è determinata principalmente dai segni clinici e dipende in gran parte dalla presenza di manifestazioni esterne di disturbi respiratori. Questi segni includono un aumento della frequenza respiratoria (oltre 30-35 al minuto nell'adulto e oltre 40-45 al minuto nei bambini), che acquisisce un carattere "grugnito" difficile con l'uso dei muscoli ausiliari. Il paziente sembra esausto, pronuncia a malapena più di poche parole, perde interesse per l'ambiente. L’aumento della frequenza cardiaca (oltre 100-120 battiti al minuto negli adulti e oltre 130 battiti al minuto nei bambini) e un certo oscuramento della coscienza indicano la necessità di un’azione urgente. L'emogasanalisi in questi casi spesso non riflette la gravità delle condizioni del paziente. La pCO 2 arteriosa raramente supera i 50-55 mm Hg. Arte. Tuttavia, talvolta una bassa pO2 arteriosa indica un marcato aumento dello shunt destro-sinistro e possibilmente una diminuzione della gittata cardiaca. Quest'ultimo può solitamente essere determinato dalla bassa pO 2 del sangue venoso misto.

Quando si stabiliscono le indicazioni per la ventilazione meccanica, è necessario tenere conto dell'anamnesi, della natura dell'operazione eseguita, del decorso generale del periodo postoperatorio e della presenza di disturbi respiratori. In generale, si ricorre prima alla ventilazione meccanica in pazienti con precedenti malattie polmonari e una natura complessa del difetto, soprattutto se vi sono dubbi sulla radicalità dell'operazione. La comparsa di edema polmonare serve anche come indicazione per un inizio anticipato del trattamento. Pertanto, la ventilazione meccanica dovrebbe essere utilizzata prima in un paziente sottoposto a correzione radicale della tetrade di Fallot rispetto a un paziente operato per un semplice difetto del setto ventricolare. Allo stesso modo, la tracheostomia e la ventilazione meccanica possono essere utilizzate a scopo profilattico al termine dell'intervento chirurgico in un paziente con grave pressione atriale sinistra e una storia di malattia polmonare cronica sottoposto a intervento di sostituzione della valvola mitrale. Va notato che i disturbi respiratori comparsi possono successivamente progredire in modo estremamente rapido.

Edema polmonare. L'identificazione di ristagno nei polmoni o del loro edema durante l'esame radiografico non può essere considerata un'indicazione sufficiente per la ventilazione meccanica. La situazione deve essere valutata tenendo conto dell'anamnesi, delle variazioni di pressione nell'atrio sinistro e di A - apO 2 . In un paziente con un aumento prolungato della pressione nell'atrio sinistro, l'edema si sviluppa relativamente raramente. Tuttavia, l'indicatore più importante a favore dell'inizio della ventilazione meccanica può essere considerato un aumento della pressione nell'atrio sinistro al di sopra del livello iniziale. Informazioni molto utili sono date anche dal valore di A - apO 2 quando si respira ossigeno puro. Questo indicatore dovrebbe essere utilizzato per valutare l’efficacia del trattamento. Se A - apO 2 respirando ossigeno al 100%, nonostante tutte le misure adottate, continua a crescere o se nelle stesse condizioni la pO 2 arteriosa scende al di sotto di 100-200 mm Hg. Art., senza dubbio occorrerebbe ricorrere alla ventilazione artificiale.

Sindromi di "piccola gittata cardiaca" e "polmoni postperfusionali". Poiché la corretta selezione dei pazienti da sottoporre all'intervento e la tecnica chirurgica sono migliorate significativamente negli ultimi anni, la prima di queste sindromi è meno comune. Un paziente con bassa gittata cardiaca presenta cianosi, vasocostrizione periferica e bassa pressione arteriosa combinata con alta pressione venosa. La minzione è ridotta o assente. Si osserva spesso acidosi metabolica. A poco a poco arriva un oscuramento della coscienza. La pO2 del sangue venoso misto è solitamente bassa. A volte la circolazione periferica è così limitata che la maggior parte dei tessuti periferici non viene perfusa. In questo caso, la pO2 venosa mista può essere normale nonostante una bassa gittata cardiaca. Questi pazienti, quasi di regola, hanno i polmoni completamente puliti e non esiste alcuna indicazione alla ventilazione meccanica** tranne la possibilità di una diminuzione del lavoro respiratorio. Poiché è improbabile un suo aumento in questi pazienti, la necessità di ventilazione artificiale è altamente dubbia.

D'altro canto si sono ottenuti dati che permettono di considerare la ventilazione meccanica incondizionatamente opportuna nel caso della “sindrome polmonare postperfusionale”. Come già accennato, una caratteristica di questa sindrome è un pronunciato aumento della mescolanza venosa e dello shunt intrapolmonare da destra a sinistra. Fenomeni simili si verificano in tutti i pazienti operati di bypass cardiopolmonare, ma la loro gravità varia notevolmente da paziente a paziente. In larga misura, lo shunt è dovuto alla presenza di essudato negli alveoli, che determina una velocità di normalizzazione piuttosto lenta. Tuttavia, c’è sempre un’altra componente associata alla comparsa dell’atelettasia. In questo caso, una terapia fisica vigorosa e una ventilazione meccanica prolungata possono aiutare. L'effetto degli shunt rimanenti può essere attenuato dall'applicazione di ossigeno al 100%. Poiché è noto che in questa condizione il lavoro respiratorio aumenta, la sua riduzione porterà ad un ulteriore miglioramento dell'ossigenazione arteriosa. Ciò aumenta la saturazione del sangue venoso misto e quindi attenua l'effetto dello shunt sull'ossigenazione arteriosa. Pertanto, si può concludere che, sebbene la ventilazione meccanica possa ridurre la gittata cardiaca (Grenvik, 1966), la riduzione del lavoro respiratorio e della miscela venosa totale solitamente compensa più che questo spostamento. Di conseguenza, le condizioni generali del paziente migliorano significativamente.

* β-stimolatore. Il farmaco è conosciuto anche con altri nomi: isuprel, isoproterenolo, isadrin, novodrin.

** Il punto di vista degli autori ci sembra quantomeno controverso, poiché sia ​​la nostra esperienza che le osservazioni di altri autori (V. I. Burakovsky et al., 1971) indicano gli indubbi benefici della ventilazione artificiale nella sindrome da "bassa gittata cardiaca ", naturalmente in combinazione con altre misure terapeutiche (trad. ca.).

Ventilazione polmonare artificiale- fornisce lo scambio di gas tra l'aria circostante (o una miscela di gas appositamente selezionata) e gli alveoli dei polmoni.

I moderni metodi di ventilazione polmonare artificiale (ALV) possono essere suddivisi in semplici e hardware. I metodi semplici vengono solitamente utilizzati in situazioni di emergenza: in assenza di respirazione spontanea (apnea), con disturbi del ritmo respiratorio acutamente sviluppati, ritmo patologico, respirazione di tipo agonico: con un aumento della respirazione di oltre 40 in 1 minimo, se non è associata ad ipertermia (temperatura corporea superiore a 38,5°) o ad ipovolemia grave non corretta; con aumento dell'ipossiemia e (o) ipercapnia, se non scompaiono dopo l'anestesia, ripristino della pervietà delle vie aeree, ossigenoterapia, eliminazione di un livello di ipovolemia potenzialmente letale e gravi disturbi metabolici. I metodi semplici includono principalmente metodi espiratori di ventilazione meccanica (respirazione artificiale) da bocca a bocca e da bocca a naso. In questo caso la testa del paziente o della vittima deve necessariamente essere nella posizione di massima estensione occipitale per impedire la retrazione della lingua e garantire la pervietà delle vie aeree; la radice della lingua e l'epiglottide sono spostate anteriormente e aprono l'ingresso alla laringe. L'assistente sta sul lato del paziente, con una mano gli stringe le ali del naso, inclinando la testa all'indietro, con l'altra mano apre leggermente la bocca vicino al mento. Facendo un respiro profondo, preme forte le labbra sulla bocca del paziente e fa una forte espirazione energica, dopo di che gira la testa di lato. L'espirazione del paziente avviene passivamente a causa dell'elasticità dei polmoni e del torace. È auspicabile che la bocca della persona che assiste sia isolata con una garza o un pezzo di benda, ma non con un panno denso. Con la ventilazione meccanica dalla bocca al naso, l'aria viene soffiata nei passaggi nasali del paziente. Allo stesso tempo, la sua bocca è chiusa, premendo la mascella inferiore su quella superiore e cercando di sollevare il mento. Il soffio d'aria viene solitamente effettuato con una frequenza di 20-25 per 1 min; se combinato con ventilazione meccanica e massaggio cardiaco - Con frequenza 12-15 in 1 min. L'esecuzione della semplice ventilazione meccanica è notevolmente facilitata dall'introduzione di un condotto d'aria a forma di S nella cavità orale del paziente, dall'uso della borsa di Ruben ("Ambu", RDA-1) o della pelliccia RPA-1 attraverso la maschera orale. In questo caso, è necessario garantire la pervietà delle vie respiratorie e premere saldamente la maschera sul viso del paziente.

I metodi hardware (con l'ausilio di respiratori speciali) vengono utilizzati se necessario per la ventilazione a lungo termine (da diverse ore a diversi mesi e persino anni). Nell'URSS, i più comuni sono RO-6A nelle sue modifiche (RO-6N per anestesia e RO-6R per terapia intensiva), nonché un modello semplificato di RO-6-03. Il respiratore Phase-50 ha un grande potenziale. Per la pratica pediatrica viene prodotto l'apparato "Vita-1". Il primo dispositivo domestico per la ventilazione a getto ad alta frequenza è il respiratore Spiron-601

Il respiratore è solitamente collegato alle vie aeree del paziente tramite un tubo endotracheale o una cannula tracheostomica. Più spesso, la ventilazione dell'hardware viene eseguita nella modalità di frequenza normale: 12-20 cicli per 1 min. La pratica prevede anche la ventilazione meccanica in modalità ad alta frequenza (più di 60 cicli al 1 min), in cui il volume corrente è significativamente ridotto (fino a 150 ml e meno), la pressione positiva nei polmoni alla fine dell'inspirazione e la pressione intratoracica diminuiscono, il flusso sanguigno al cuore è meno ostruito. Inoltre, con la ventilazione meccanica in modalità ad alta frequenza, l'adattamento del paziente al respiratore è facilitato.

Esistono tre metodi di ventilazione ad alta frequenza (volumetrico, oscillatorio e a getto). La volumetria viene solitamente eseguita con una frequenza respiratoria di 80-100 in 1 minimo, oscillatorio - 600-3600 in 1 minimo, fornendo vibrazione di un flusso di gas continuo o discontinuo (nella modalità di frequenza standard). La ventilazione a getto ad alta frequenza più utilizzata con una frequenza respiratoria di 100-300 per 1 minimo, in cui nel tratto respiratorio attraverso un ago o un catetere con un diametro di 1-2 mm un getto di ossigeno o una miscela di gas viene soffiato sotto pressione 2-4 ATM. La ventilazione a getto può essere effettuata attraverso un tubo endotracheale o tracheostomia (in questo caso avviene l'iniezione - l'aria atmosferica viene aspirata nelle vie respiratorie) e attraverso un catetere inserito nella trachea attraverso il passaggio nasale o per via percutanea (puntura). Quest'ultima è particolarmente importante nei casi in cui non sussistono le condizioni per l'intubazione tracheale o il personale medico non ha le competenze per eseguire questa procedura.

La ventilazione polmonare artificiale può essere eseguita in modalità automatica, quando la respirazione spontanea del paziente viene completamente soppressa da preparati farmacologici o parametri di ventilazione polmonare appositamente selezionati. È anche possibile effettuare una ventilazione ausiliaria, in cui viene preservata la respirazione autonoma del paziente. L'erogazione del gas viene effettuata dopo un debole tentativo di inspirazione da parte del paziente (modalità di attivazione della ventilazione ausiliaria), oppure il paziente si adatta a una modalità di funzionamento del dispositivo selezionata individualmente.

Esiste anche una modalità di ventilazione obbligatoria intermittente (PMV), comunemente utilizzata durante la transizione graduale dalla ventilazione meccanica alla respirazione spontanea. In questo caso, il paziente respira da solo, ma alle vie aeree viene fornito un flusso continuo di miscela di gas riscaldata e umidificata, che crea una certa pressione positiva nei polmoni durante l'intero ciclo respiratorio. In questo contesto, con una determinata frequenza (di solito da 10 a 1 volta in 1 minuto), il respiratore produce un respiro artificiale, coincidente (PPVL sincronizzato) o non coincidente (LLVL non sincronizzato) con il successivo respiro indipendente del paziente. La riduzione graduale dei respiri artificiali consente di preparare il paziente alla respirazione spontanea.

Si è diffusa la modalità di ventilazione con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) da 5 a 15. vedi aq. Arte. e altro ancora (secondo indicazioni speciali!), in cui la pressione intrapolmonare durante l'intero ciclo respiratorio rimane positiva rispetto alla pressione atmosferica. Questa modalità contribuisce alla migliore distribuzione dell'aria nei polmoni, riducendo gli shunt del sangue in essi e riducendo la differenza di ossigeno alveolare-arteriosa. Con la ventilazione artificiale dei polmoni con PEEP, l'atelettasia viene raddrizzata, l'edema polmonare viene eliminato o ridotto, il che aiuta a migliorare l'ossigenazione del sangue arterioso con lo stesso contenuto di ossigeno nell'aria inalata.

Tuttavia, con la ventilazione a pressione positiva, la pressione intratoracica aumenta significativamente alla fine dell’inspirazione, il che può portare all’ostruzione del flusso sanguigno al cuore.

Il metodo di ventilazione meccanica utilizzato relativamente raramente, ovvero la stimolazione elettrica del diaframma, non ha perso la sua importanza. Irritando periodicamente o i nervi frenici o direttamente il diaframma tramite elettrodi esterni o ad ago, è possibile ottenerne la contrazione ritmica, che assicura l'inspirazione. La stimolazione elettrica del diaframma viene spesso utilizzata come metodo di ventilazione ausiliaria nel periodo postoperatorio, nonché nella preparazione dei pazienti agli interventi chirurgici.

Con i moderni presidi anestetici, la ventilazione meccanica viene effettuata principalmente per la necessità di garantire il rilassamento muscolare con farmaci curaro-simili. Sullo sfondo della ventilazione meccanica, è possibile utilizzare una serie di analgesici in dosi sufficienti per l'anestesia completa, la cui introduzione in condizioni di respirazione spontanea sarebbe accompagnata da ipossiemia arteriosa. Mantenendo una buona ossigenazione del sangue, la ventilazione meccanica aiuta l’organismo a far fronte alla lesione chirurgica. In una serie di interventi chirurgici sugli organi del torace (polmoni, esofago), viene utilizzata l'intubazione bronchiale separata, che consente di disattivare la ventilazione di un polmone durante l'operazione per facilitare il lavoro del chirurgo. Tale intubazione impedisce inoltre al contenuto del polmone operato di fluire nel polmone sano. Negli interventi chirurgici sulla laringe e sulle vie respiratorie viene utilizzata con successo la ventilazione transcatetere ad alta frequenza, che facilita l'esame del campo chirurgico e consente di mantenere un adeguato scambio di gas con la trachea e i bronchi aperti. Dato che in condizioni di anestesia generale e rilassamento muscolare, il paziente non può rispondere all'ipossia e all'ipoventilazione, il controllo del contenuto dei gas nel sangue è di particolare importanza, in particolare il monitoraggio costante della pressione parziale dell'ossigeno (pO 2) e della pressione parziale di anidride carbonica (pCO 2) per via percutanea attraverso appositi sensori. Quando l'anestesia generale viene eseguita in pazienti malnutriti e debilitati, soprattutto in presenza di insufficienza respiratoria prima dell'intervento chirurgico, con grave ipovolemia, lo sviluppo di eventuali complicazioni durante l'anestesia generale che contribuiscono alla comparsa di ipossia (diminuzione della pressione sanguigna, arresto cardiaco, ecc.) .), continuazione della ventilazione meccanica entro poche ore dalla fine dell'intervento. In caso di morte clinica o agonia, la ventilazione meccanica è una componente obbligatoria della rianimazione. Può essere interrotto solo dopo un completo recupero della coscienza e una respirazione completamente indipendente.

Nel complesso terapia intensiva L’IVL è il mezzo più potente per affrontare l’insufficienza respiratoria acuta. Di solito viene eseguita attraverso un tubo che viene inserito nella trachea attraverso il passaggio nasale inferiore o tracheostomia. Di particolare importanza è l'attenta cura delle vie respiratorie, il loro completo drenaggio. A edema polmonare, polmonite, sindrome da distress respiratorio dell'adulto la ventilazione artificiale dei polmoni è indicata con una PEEP talvolta fino a 15 vedi aq. st. e altro ancora. Se l'ipossiemia persiste anche con una PEEP elevata, è indicato l'uso combinato della ventilazione tradizionale e jet ad alta frequenza.

La ventilazione ausiliaria viene utilizzata in sessioni fino a 30-40 min nel trattamento di pazienti con malattie respiratorie croniche. Può essere utilizzato in ambulatori e anche a domicilio previa adeguata formazione del paziente.

L'ALV viene utilizzato in pazienti in coma (traumi, interventi chirurgici al cervello), nonché con danni periferici ai muscoli respiratori (poliradicoloneurite, lesioni del midollo spinale, amiotrofia laterale). In quest'ultimo caso, la ventilazione meccanica deve essere eseguita per un periodo molto lungo, mesi e persino anni, il che richiede un'assistenza particolarmente attenta al paziente. L'ALV è anche ampiamente utilizzato nel trattamento di pazienti con traumi toracici, eclampsia postpartum, vari avvelenamenti, accidenti cerebrovascolari, om, om.

Controllo d'adeguatezza di IVL. Quando si esegue la ventilazione di emergenza con metodi semplici, è sufficiente osservare il colore della pelle e i movimenti del torace del paziente. La parete toracica dovrebbe sollevarsi ad ogni inspirazione e abbassarsi ad ogni espirazione. Se invece la regione epigastrica si solleva, allora l'aria soffiata non entra nelle vie respiratorie, ma nell'esofago e nello stomaco. La causa è molto spesso la posizione sbagliata della testa del paziente.

Quando si esegue la ventilazione meccanica a lungo termine, la sua adeguatezza viene giudicata in base a una serie di segni. Se la respirazione spontanea del paziente non viene soppressa farmacologicamente, uno dei segni principali è il buon adattamento del paziente al respiratore. Con una mente lucida, il paziente non dovrebbe avere una sensazione di mancanza d'aria, disagio. I suoni respiratori nei polmoni dovrebbero essere gli stessi su entrambi i lati, la pelle ha un colore normale, asciutta. Aumentano i segni di inadeguatezza della ventilazione meccanica, una tendenza all'ipertensione arteriosa e quando si utilizza la ventilazione artificiale con PEEP - all'ipotensione, che è un segno di una diminuzione del flusso sanguigno al cuore. È estremamente importante controllare la pO 2 , la pCO 2 e lo stato acido-base del sangue, la pO 2 durante la ventilazione meccanica deve essere mantenuta almeno a 80 mmHg st. Nei gravi disturbi emodinamici (massiccia perdita di sangue, traumatica o cardiogena), è auspicabile aumentare la pO2 a 150 mmHg st. e più in alto. La pCO 2 deve essere mantenuta modificando il volume minuto e la frequenza respiratoria, al livello massimo al quale il paziente si adatta completamente al respiratore (normalmente 32-36 mmHg st.). Nel processo di ventilazione meccanica prolungata non dovrebbero verificarsi acidosi metabolica o alcalosi metabolica. . Il primo indica più spesso violazioni della circolazione periferica e della microcircolazione, il secondo indica ipokaliemia e ipoidratazione cellulare.

Oltre alla conoscenza dei fondamenti metodologici e (pato-)fisiologici è necessaria innanzitutto una certa esperienza.

In ospedale, la ventilazione viene effettuata attraverso un tubo endotracheale o tracheostomico. Se si prevede che la ventilazione duri più di una settimana, è necessario eseguire una tracheostomia.

Per comprendere la ventilazione, le diverse modalità e le possibili impostazioni di ventilazione, si può considerare come base il normale ciclo respiratorio.

Se si considera il grafico pressione/tempo diventa chiaro come i cambiamenti in un singolo parametro respiratorio possano influenzare il ciclo respiratorio nel suo complesso.

Indicatori IVL:

• Frequenza respiratoria (battiti al minuto): ogni variazione della frequenza respiratoria con la stessa durata inspiratoria influenza il rapporto inspiratorio/espiratorio
• Rapporto inspirazione/espirazione
• Volume corrente
• Volume minuto relativo: 10-350% (Galileo, modalità ASV)
• Pressione inspiratoria (P insp), impostazioni approssimative (Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = livello di pressione inferiore
  • BIPAP: P tief = livello di pressione inferiore (=PEEP)
  • IPPV: P plat = livello di pressione superiore
  • BIPAP: P hoch = livello di pressione superiore
• Flusso (volume/tempo, tinspflow)
• "Velocità di aumento" (velocità di aumento della pressione, tempo fino al plateau): nei disturbi ostruttivi (BPCO, asma) è necessario un flusso iniziale ("aumento") più elevato per modificare rapidamente la pressione nel sistema bronchiale
• Durata del flusso di plateau → = plateau → : la fase di plateau è la fase durante la quale avviene uno scambio gassoso diffuso in diverse aree del polmone
• PEEP (pressione espiratoria finale positiva)
• Concentrazione di ossigeno (misurata come frazione di ossigeno)
• Picco di pressione respiratoria
• Limite massimo di pressione superiore = limite di stenosi
• Differenza di pressione tra PEEP e P reac (Δp) = differenza di pressione necessaria per superare la compliance (= elasticità = resistenza alla compressione) del sistema respiratorio
• Trigger di flusso/pressione: il trigger di flusso o di pressione funge da “punto di attivazione” per avviare atti respiratori presso/assistiti nelle tecniche di ventilazione assistita. Quando attivato dal flusso (l/min), è necessaria una certa portata d'aria nei polmoni del paziente per inalare attraverso l'apparato respiratorio. Se il grilletto è la pressione, per poter inalare è necessario prima raggiungere una certa pressione negativa (“vuoto”). La modalità di trigger desiderata, inclusa la soglia di trigger, viene impostata sull'autorespiratore e deve essere selezionata individualmente per il periodo di ventilazione artificiale. Il vantaggio del trigger di flusso è che l'"aria" è in uno stato di movimento e l'aria inspiratoria (=volume) viene erogata al paziente più rapidamente e facilmente, il che riduce il lavoro respiratorio. Quando si avvia il flusso prima che si verifichi il flusso (= inspirazione), è necessario raggiungere una pressione negativa nei polmoni del paziente.
• Periodi di respirazione (usando Evita 4 come esempio):
  • IPPV: tempo inspiratorio - T I tempo espiratorio = T E
  • BIPAP: tempo inspiratorio - T hoch , tempo espiratorio = T tief
• ATC (compensazione automatica del tubo): mantenimento della pressione proporzionale al flusso per compensare la resistenza turbodinamica correlata al tubo; per mantenere la respirazione spontanea calma è necessaria una pressione di circa 7-10 mbar.

Ventilazione polmonare artificiale (ALV)

Ventilazione a pressione negativa (NPV)

Il metodo viene utilizzato in pazienti con ipoventilazione cronica (ad esempio poliomielite, cifoscoliosi, malattie muscolari). L'espirazione è passiva.

I più famosi sono i cosiddetti polmoni di ferro, così come i dispositivi di corazza pettorale sotto forma di un dispositivo semirigido attorno al petto e altri dispositivi artigianali.

Questa modalità di ventilazione non richiede l'intubazione tracheale. Tuttavia, la cura del paziente è difficile, quindi il VOD è il metodo di scelta solo in caso di emergenza. Il paziente può essere passato alla ventilazione a pressione negativa come metodo di svezzamento dalla ventilazione meccanica dopo l'estubazione, quando è passato il periodo acuto della malattia.

Nei pazienti stabili che necessitano di una ventilazione prolungata si può utilizzare anche il metodo del “letto girevole”.

Ventilazione intermittente a pressione positiva

Ventilazione artificiale dei polmoni (ALV): indicazioni

Scambio gassoso compromesso a causa di cause potenzialmente reversibili di insufficienza respiratoria:

• Polmonite.
• Peggioramento del decorso della BPCO.
• Atelettasia massiccia.
• Polineurite infettiva acuta.
• Ipossia cerebrale (ad esempio, dopo arresto cardiaco).
• Emorragia intracranica.
• ipertensione endocranica.
• Lesioni traumatiche o ustioni gravi.

Esistono due tipi principali di ventilatori. Le macchine a pressione controllata soffiano aria nei polmoni fino al raggiungimento della pressione desiderata, poi il flusso inspiratorio si interrompe e dopo una breve pausa avviene l'espirazione passiva. Questo tipo di ventilazione presenta vantaggi nei pazienti affetti da ARDS, in quanto consente di ridurre il picco di pressione delle vie aeree senza compromettere le prestazioni del cuore.

I dispositivi a volume controllato erogano un volume corrente predeterminato nei polmoni per un tempo inspiratorio prestabilito, mantengono tale volume e quindi avviene l'espirazione passiva.

Ventilazione nasale

La ventilazione intermittente nasale con CPAP crea una pressione positiva delle vie aeree (CPAP) attivata dal paziente consentendo l'espirazione nell'atmosfera.

La pressione positiva viene generata da una piccola macchina ed erogata attraverso una maschera nasale aderente.

Spesso utilizzato come metodo di ventilazione notturna domiciliare in pazienti con grave malattia toracica muscoloscheletrica o apnea ostruttiva notturna.

Può essere utilizzato con successo come alternativa alla ventilazione meccanica convenzionale in pazienti che non necessitano di creare CPAP, ad esempio con un attacco di asma bronchiale, BPCO con ritenzione di CO2 e anche con difficile svezzamento dalla ventilazione meccanica.

Nelle mani di personale esperto, il sistema è facile da usare, ma alcuni pazienti utilizzano questa apparecchiatura così come i professionisti medici. Il metodo non deve essere utilizzato da personale inesperto.

Ventilazione a pressione positiva delle vie aeree

Ventilazione forzata permanente

La ventilazione obbligatoria continua eroga un volume corrente impostato a una frequenza respiratoria impostata. La durata dell'inspirazione è determinata dalla frequenza respiratoria.

Il volume minuto di ventilazione è calcolato con la formula: TO x frequenza respiratoria.

Il rapporto tra inspirazione ed espirazione durante la respirazione normale è 1:2, ma in patologia può essere disturbato, ad esempio nell'asma bronchiale, a causa della formazione di trappole d'aria, è necessario un aumento del tempo espiratorio; nella sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS), accompagnata da una diminuzione della compliance polmonare, è utile un certo allungamento del tempo inspiratorio.

È necessaria la sedazione completa del paziente. Se la respirazione del paziente viene mantenuta nel contesto di una ventilazione forzata costante, i respiri spontanei possono sovrapporsi ai respiri hardware, il che porta a un'inflazione eccessiva dei polmoni.

L'uso prolungato di questo metodo porta ad atrofia dei muscoli respiratori, che crea difficoltà nello svezzamento dalla ventilazione meccanica, soprattutto se combinato con miopatia prossimale sullo sfondo della terapia con glucocorticoidi (ad esempio nell'asma bronchiale).

La cessazione del ventilatore può avvenire rapidamente o tramite svezzamento, quando la funzione di controllo della respirazione viene gradualmente trasferita dal dispositivo al paziente.

Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIPV)

La PWV consente al paziente di respirare spontaneamente e di ventilare efficacemente i polmoni, spostando gradualmente la funzione di controllo della respirazione dal ventilatore al paziente. Il metodo è utile nello svezzamento dei pazienti con ridotta forza dei muscoli respiratori. E anche in pazienti con malattie polmonari acute. La ventilazione obbligatoria continua in presenza di sedazione profonda riduce la richiesta di ossigeno e il lavoro respiratorio, fornendo una ventilazione più efficiente.

I metodi di sincronizzazione differiscono tra i modelli di ventilatore, ma hanno in comune il fatto che il paziente avvia autonomamente la respirazione attraverso il circuito del ventilatore. In genere, il ventilatore è impostato in modo che il paziente riceva il numero minimo sufficiente di atti respiratori al minuto e, se la frequenza respiratoria spontanea scende al di sotto della frequenza di ventilazione impostata, il ventilatore eroga atti respiratori obbligatori alla frequenza impostata.

La maggior parte dei ventilatori che ventilano in modalità CPAP hanno la capacità di eseguire diverse modalità di supporto a pressione positiva per la respirazione spontanea, che consente di ridurre il lavoro respiratorio e garantire una ventilazione efficace.

Supporto alla pressione

Al momento dell'ispirazione viene creata una pressione positiva, che consente di aiutare parzialmente o completamente l'attuazione dell'ispirazione.

Questa modalità può essere utilizzata insieme alla ventilazione intermittente obbligatoria sincronizzata o come mezzo per mantenere la respirazione spontanea nelle modalità di ventilazione assistita durante il processo di svezzamento.

La modalità consente al paziente di impostare la propria frequenza respiratoria e garantisce un'adeguata espansione e ossigenazione polmonare.

Tuttavia, questo metodo è applicabile nei pazienti con adeguata funzionalità polmonare mantenendo la coscienza e senza affaticamento dei muscoli respiratori.

Metodo della pressione positiva di fine espirazione

La PEEP è una pressione predeterminata applicata solo alla fine dell'espirazione per mantenere il volume polmonare, prevenire il collasso degli alveoli e delle vie aeree e aprire i polmoni atelettasici e pieni di liquido (p. es., nell'ARDS e nell'edema polmonare cardiogeno).

La modalità PEEP consente di migliorare significativamente l'ossigenazione includendo una maggiore superficie polmonare nello scambio di gas. Tuttavia, il compromesso per questo vantaggio è un aumento della pressione intratoracica, che può ridurre significativamente il ritorno venoso al lato destro del cuore e quindi portare ad una diminuzione della gittata cardiaca. Allo stesso tempo, aumenta il rischio di pneumotorace.

L'Auto-PEEP si verifica quando l'aria non è completamente espulsa dalle vie respiratorie prima del respiro successivo (ad esempio nell'asma bronchiale).

La definizione e l'interpretazione del DZLK rispetto alla PEEP dipende dalla posizione del catetere. DZLK riflette sempre la pressione venosa nei polmoni, se i suoi valori superano i valori della PEEP. Se il catetere si trova in un'arteria all'apice del polmone dove la pressione è normalmente bassa a causa della gravità, la pressione rilevata molto probabilmente è la pressione alveolare (PEEP). Nelle zone dipendenti, la pressione è più precisa. L'eliminazione della PEEP al momento della misurazione DPLV provoca fluttuazioni significative nell'emodinamica e nell'ossigenazione e i valori PDEP ottenuti non rifletteranno lo stato dell'emodinamica quando si passa nuovamente alla ventilazione meccanica.

Cessazione della ventilazione

L'interruzione della ventilazione meccanica secondo la pianificazione o il protocollo riduce la durata della ventilazione e riduce il tasso di complicanze, nonché i costi. Nei pazienti ventilati meccanicamente con danno neurologico, il tasso di re-intubazione è stato ridotto di oltre la metà (12,5 vs 5%) con una tecnica strutturata per l'interruzione della ventilazione e l'estubazione. Dopo l’(auto)estubazione, la maggior parte dei pazienti non sviluppa complicanze né necessita di re-intubazione.

Attenzione: è nelle malattie neurologiche (ad esempio la sindrome di Guillain-Barré, la miastenia grave, un alto livello di lesioni del midollo spinale) che l'interruzione della ventilazione meccanica può essere difficile e prolungata a causa della debolezza muscolare e dell'esaurimento fisico precoce o a causa di un danno neuronale. Inoltre, un danno grave al midollo spinale o al tronco encefalico può portare a riflessi protettivi compromessi, che a loro volta complicano notevolmente l'interruzione della ventilazione o la rendono impossibile (danno a altitudine C1-3 → apnea, C3-5 → respirazione fallimento di vari gradi di espressività).

Anche tipi patologici di respirazione o violazioni della meccanica della respirazione (respirazione paradossale quando i muscoli intercostali sono disattivati) possono impedire parzialmente il passaggio alla respirazione spontanea con sufficiente ossigenazione.

La cessazione della ventilazione meccanica prevede una diminuzione graduale dell'intensità della ventilazione:

• Riduzione di FiO2
• Normalizzazione del rapporto tra inalazione e doha (I: E)
• PEEP diminuita
• Ridurre la pressione di mantenimento.

Circa l’80% dei pazienti interrompe con successo la ventilazione meccanica. In circa il 20% dei casi, la risoluzione inizialmente fallisce (- difficile interruzione della ventilazione meccanica). In alcuni gruppi di pazienti (ad esempio, con danno alla struttura polmonare nella BPCO), il tasso di fallimento è del 50-80%.

Esistono i seguenti metodi per interrompere l'IVL:

• Allenamento dei muscoli respiratori atrofizzati → forme di ventilazione migliorate (con una diminuzione graduale della respirazione meccanica: frequenza, pressione di mantenimento o volume)
• Recupero dei muscoli respiratori esausti/oberati di lavoro → la ventilazione controllata si alterna con una fase di respirazione spontanea (es. ritmo 12-8-6-4 ore).

I tentativi quotidiani di respirazione intermittente spontanea subito dopo il risveglio possono avere un effetto positivo sulla durata della ventilazione e della permanenza in terapia intensiva e non diventare fonte di aumento dello stress per il paziente (a causa di paura, dolore, ecc.). Inoltre, dovresti rispettare il ritmo "giorno / notte".

Prognosi della cessazione della ventilazione meccanica può essere fatto in base a vari parametri e indici:

• Indice di respirazione rapida e superficiale
• Questo indicatore è calcolato in base alla frequenza respiratoria/volume inspiratorio (in litri).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: Terminazione improbabile
• Indice di ossigenazione: target P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Pressione occlusiva delle vie aeree (p0.1): p0.1 è la pressione sulla valvola chiusa del sistema respiratorio durante i primi 100 ms di inspirazione. È una misura dell'impulso respiratorio di base (= sforzo del paziente) durante la respirazione spontanea.

Normalmente la pressione occlusale è 1-4 mbar, con patologia > 4-6 mbar (-> improbabile cessazione della ventilazione meccanica/estubazione, pericolo di esaurimento fisico).

estubazione

Criteri per eseguire l'estubazione:

• Un paziente cosciente e collaborativo
• Respirazione spontanea sicura (ad esempio, "connessione a T/ventilazione tracheale") per almeno 24 ore
• Riflessi difensivi immagazzinati
• Condizione stabile del cuore e del sistema circolatorio
• Frequenza respiratoria inferiore a 25 al minuto
• Capacità vitale dei polmoni più di 10 ml/kg
• Buona ossigenazione (PO 2 > 700 mm Hg) con bassa F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Nessuna comorbilità significativa (p. es., polmonite, edema polmonare, sepsi, grave trauma cranico, edema cerebrale)
• Stato normale del metabolismo.

Preparazione e mantenimento:

• Informare il paziente cosciente dell'estubazione
• Prima dell'estubazione, effettuare un'emogasanalisi (linee guida)
• Circa un'ora prima dell'estubazione, somministrare 250 mg di prednisolone per via endovenosa (prevenzione dell'edema glottideo)
• Aspirare il contenuto dalla faringe/trachea e dallo stomaco!
• Allentare il fissaggio del tubo, sbloccare il tubo e, continuando ad aspirare il contenuto, estrarre il tubo
• Somministrare ossigeno al paziente attraverso un tubo nasale
• Nelle ore successive, monitorare attentamente il paziente e monitorare regolarmente i gas nel sangue.

Complicazioni della ventilazione artificiale

• Aumento dell’incidenza di polmonite nosocomiale o correlata al ventilatore: quanto più a lungo il paziente è ventilato o intubato, maggiore è il rischio di polmonite nosocomiale.
• Deterioramento dello scambio gassoso con ipossia dovuto a:
  • shunt destro-sinistro (atelettasia, edema polmonare, polmonite)
  • violazioni del rapporto perfusione-ventilazione (broncocostrizione, accumulo di secrezioni, dilatazione dei vasi polmonari, ad esempio sotto l'influenza di farmaci)
  • ipoventilazione (respirazione propria insufficiente, perdita di gas, collegamento errato dell'apparato respiratorio, aumento dello spazio morto fisiologico)
  • violazioni della funzione del cuore e della circolazione sanguigna (sindrome da bassa gittata cardiaca, calo della velocità volumetrica del flusso sanguigno).
• Danni al tessuto polmonare dovuti all'elevata concentrazione di ossigeno nell'aria inalata.
• Disturbi emodinamici, principalmente dovuti a variazioni del volume polmonare e della pressione intratoracica:
  • diminuzione del ritorno venoso al cuore
  • aumento delle resistenze vascolari polmonari
  • una diminuzione del volume telediastolico ventricolare (riduzione del precarico) e una conseguente diminuzione della gittata sistolica o della velocità volumetrica del flusso sanguigno; i cambiamenti emodinamici dovuti alla ventilazione meccanica sono influenzati dalle caratteristiche del volume e dalla funzione di pompaggio del cuore.
• Ridotto afflusso di sangue ai reni, al fegato e alla milza
• Diminuzione della minzione e ritenzione di liquidi (con conseguente edema, iponatriemia, ridotta compliance polmonare)
• Atrofia dei muscoli respiratori con pompa respiratoria indebolita
• Durante l'intubazione - piaghe da decubito della mucosa e danni alla laringe
• Danno polmonare correlato alla ventilazione dovuto a collasso ciclico e successiva apertura di alveoli atelettasici o instabili (ciclo alveolare) e iperdistensione alveolare alla fine dell'inspirazione
• Barotrauma/danno polmonare volumetrico con lesioni “macroscopiche”: enfisema, pneumomediastino, pneumoepicardio, enfisema sottocutaneo, pneumoperitoneo, pneumotorace, fistole broncopleuriche
• Aumento della pressione intracranica a causa del deflusso venoso compromesso dal cervello e ridotto apporto di sangue al cervello a causa della vasocostrizione dei vasi cerebrali con ipercapnia (ammissibile)

Pagina 39 di 43

PECULIARITÀ DELLA EFFETTUAZIONE IVL NELL'INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA SECONDARIA
Qui e di seguito vengono considerate le caratteristiche dell'uso della ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria acuta, che non inizia con la sconfitta del complesso anatomico e fisiologico dell'apparato respiratorio esterno da parte di un processo patologico.
IVL CON PERITONITE DISPLATA
La peritonite diffusa è una grave complicanza di malattie e lesioni traumatiche degli organi addominali. È accompagnato da mortalità alta (35% o più) [Fedorov VD, 1974; Saveliev V.S., 1970]. La causa della morte dei pazienti nel primo periodo postoperatorio è molto spesso una combinazione di una serie di meccanismi patogenetici che si aggravano a vicenda: intossicazione, ipovolemia, disturbi emodinamici e insufficienza renale.
La causa più comune di morte prematura dovrebbe essere riconosciuta come insufficienza respiratoria secondaria [Kassil VL et al., 1977; Malyshev V. D. et al., 1978]. La sua patogenesi si basa su disturbi dell'emodinamica centrale, della circolazione periferica e della microcircolazione, sull'acidosi e su una diminuzione della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue [Golikov P. P. et al., 1985, ecc.]. A causa dell'aumento del metabolismo e dell'ipertermia, vi è un aumento del fabbisogno di ossigeno nei tessuti. Un ruolo importante è svolto dal fattore dolore, dai disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico (ipokaliemia) e del metabolismo proteico, dalla debolezza e dall'esaurimento dei pazienti. A questi meccanismi si aggiungono elementi di insufficienza respiratoria primaria: disturbi della tosse e crescente ostruzione bronchiale, posizione elevata e limitazione della mobilità del diaframma dovuta alla paresi dello stomaco e dell'intestino. L'insufficienza respiratoria più grave si verifica con la peritonite causata da ostruzione intestinale. B.JI. Freidin (1984) ha dimostrato che nel primo periodo postoperatorio in pazienti con peritonite diffusa, l'ipossiemia si verifica a causa di gravi violazioni delle relazioni ventilazione-perfusione nei polmoni, un aumento dello shunt sanguigno da destra a sinistra. Questi pazienti sono caratterizzati da grave iperventilazione con aumento del lavoro e diminuzione dell'efficienza respiratoria.
Anche l'insufficienza respiratoria acuta primaria si sviluppa spesso con peritonite diffusa, ma di solito più tardi - con l'insorgenza di complicanze polmonari (polmonite, idro e piotorace, "shock polmonare"). Soprattutto spesso e precocemente si verifica quando la peritonite è combinata con la perdita di sangue, che spesso si verifica con ferite penetranti della cavità addominale e traumi addominali contundenti.
Se la ventilazione meccanica viene avviata con segni pronunciati di insufficienza respiratoria secondaria, i risultati sono generalmente insoddisfacenti. La mortalità in questo caso raggiunge il 75-77%. Molto più efficace è l’uso preventivo della ventilazione meccanica sotto forma di continuazione programmata della respirazione artificiale dopo la fine dell’intervento chirurgico.
Le indicazioni per la ventilazione meccanica continua nei pazienti con peritonite diffusa sono:
interventi chirurgici tardivi (24 ore o più dopo il trauma o la perforazione di un organo cavo);
interventi chirurgici ripetuti per peritonite diffusa o ascessi addominali multipli;
la presenza di sintomi di insufficienza respiratoria e (o) grave intossicazione nel periodo preoperatorio;
disturbi emodinamici prima o durante l'anestesia e l'intervento chirurgico, eventuali complicanze di quest'ultimo, approfondimento dell'ipossia.
La ventilazione continua non deve essere effettuata secondo il cosiddetto metodo di respirazione assistita, quando l'anestesista, dopo la fine dell'intervento, utilizza un sistema di trigger o comprime la sacca della macchina per anestesia al ritmo del respiro del paziente, spesso ritardato dietro di lui. In questo caso, il paziente non viene liberato dal lavoro respiratorio. Inoltre, il carico spesso aumenta, poiché il paziente all'inizio dell'inspirazione deve superare la resistenza dell'intero circuito della macchina per anestesia o del respiratore. Con la ventilazione meccanica continua, la respirazione spontanea dovrebbe essere completamente soppressa secondo il metodo descritto nel capitolo VII.
Se l'adattamento del paziente al respiratore è particolarmente difficile, è consigliabile utilizzare la ventilazione meccanica ad alta frequenza o combinata durante le prime 1-2 ore (vedere Capitolo III). Per eliminare la reazione del paziente al tubo endotracheale, si può somministrare seduxen, sodio ossibutirrato entro 2-3 ore, oppure si può utilizzare una miscela ferro-ossigeno in rapporto 1:1. Si sconsiglia l'uso di miorilassanti a causa del loro effetto negativo sulla circolazione periferica e dell'incapacità di controllare l'adeguatezza della ventilazione polmonare. Dopo aver continuato la ventilazione meccanica per 4-5 ore, i pazienti di solito smettono di rispondere al tubo anche se hanno completamente recuperato la coscienza. È inoltre possibile sostituire il tubo orotracheale con un tubo nasotracheale, che solitamente è meglio tollerato dai pazienti.
L'IVL deve essere effettuato in modalità iperventilazione, mantenendo Raso al livello di 29-31 mm Hg. Arte. A causa dell'aumento dello shunt veno-arterioso nei polmoni, Fi0 dovrebbe essere almeno 0,5. È consigliabile utilizzare la PEEP se non è presente ipovolemia grave e la creazione di resistenza espiratoria non è accompagnata da disturbi emodinamici. Tuttavia, in alcuni pazienti con intossicazione grave, valori soddisfacenti di PaO2 (superiori a 90 mm Hg) sono ancora accompagnati da manifestazioni cliniche di ipossia. In tali casi è necessario, aumentando la PEEP o utilizzando la ventilazione meccanica combinata, ottenere un aumento del Raog fino a 150-200 mm Hg. Arte.
La durata minima della ventilazione meccanica continua con peritonite diffusa è di 6 ore, durante questo periodo alcuni pazienti riescono ad eliminare i disturbi metabolici più pericolosi, eliminare gravi disturbi emodinamici e microcircolatori, ridurre l'ipovolemia e l'anemia e ridurre l'intossicazione mediante terapia infusionale attiva. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla prevenzione dell'insufficienza renale. A questo scopo, in assenza di controindicazioni, è necessario somministrare farmaci vasodilatatori il più presto possibile: eufillina, miscela di glucosio-novocaina *. Tuttavia, nei casi più gravi, è necessario effettuare la IVL per un periodo più lungo. Si consiglia di interrompere la ventilazione continua secondo il metodo riportato nel capitolo X.
Va sottolineato che l’uso profilattico della ventilazione meccanica continuato dopo l’intervento chirurgico non solo riduce la mortalità di oltre 1 volta/2 volte rispetto ai pazienti in cui la ventilazione meccanica è stata iniziata in presenza di insufficienza respiratoria già sviluppata. La ventilazione meccanica continua in quasi ** 1/3 delle osservazioni può essere interrotta entro 1 giorno. Se il respiratore non viene spento prematuramente, ulteriori indicazioni per la ventilazione meccanica compaiono solo con lo sviluppo di eventuali complicanze e le complicanze broncopolmonari si verificano 3,2 volte meno spesso rispetto ai pazienti in cui la ventilazione meccanica è stata avviata a causa di insufficienza respiratoria. In quest'ultimo, la durata media della ventilazione meccanica è stata di 9,2 giorni e nessuno dei pazienti è riuscito a interrompere la respirazione artificiale prima di 3 giorni.
*Miscela di volumi uguali di soluzione di glucosio al 5% e soluzione di Novokine allo 0,25%. Viene somministrato tramite flebo sotto il controllo della pressione sanguigna.
**Di solito, nelle prime ore dopo l'intervento, si somministrano 200-400 ml o più della miscela, alternandola con altri mezzi di infusione.
Forniamo un esempio dell'uso efficace della ventilazione meccanica continua dopo l'intervento chirurgico per la peritonite diffusa.
Il paziente S., di 42 anni, è stato ricoverato nel Dipartimento di Chirurgia d'Urgenza dell'Ospedale di Mosca. S. P. Botkin il 14 maggio 1979 alle 15:20 2 giorni prima, mentre era in stato di ebbrezza, aveva ricevuto un colpo allo stomaco. Sono andato dal medico solo il giorno del ricovero.
La condizione è estremamente grave: la coscienza è confusa, il paziente risponde alle domande con difficoltà. La pelle è grigio-cianotica, i tratti del viso sono appuntiti, la cianosi delle mucose visibili e dei letti ungueali è pronunciata. Nei polmoni sparsi rantoli secchi. Respirazione superficiale, 28 al minuto. Polso 132 al minuto, debole. Pressione arteriosa 85/60 mmHg. Arte. La pressione venosa centrale è negativa. Lingua secca. L'addome è a forma di tavola, nelle zone declivi si determina ottusità. L'ottusità epatica è preservata.
Ematocrito 24%, contenuto di emoglobina 87 g/l, potassio 3,2 mmol/l, sodio 152 mmol/l. PaO2 durante l'inalazione di ossigeno attraverso una maschera 74 mm Hg. Art., RasO2 28 mmHg. Art., BE sangue arterioso -8,5 mmol / l. La terapia infusionale è stata iniziata immediatamente. Il paziente è stato operato. La laparotomia ha rivelato una lesione della capsula splenica e una rottura dell'ileo a una distanza di 20 cm dalla valvola ileocecale. Nella cavità addominale si trovano circa 1,5 litri di sangue con coaguli e contenuto intestinale. È stata eseguita una splenectomia, la ferita intestinale è stata suturata e sono stati introdotti i drenaggi per la dialisi peritoneale.
Durante l'intervento sono stati trasfusi 2300 ml di liquido. La pressione arteriosa è stata mantenuta stabilmente al livello di 130/70 - 140/80 mm Hg, ma è rimasta una tachicardia di 136-140 battiti al minuto. Dopo la fine dell'intervento, è stata ripristinata una respirazione spontanea esternamente adeguata ad una frequenza di 22 al minuto, ma tenendo conto delle condizioni estremamente gravi del paziente prima dell'intervento, si è deciso di continuare la ventilazione meccanica. Il paziente è stato trasferito nel reparto di terapia intensiva. L'IVL ha continuato con un respiratore RO-6 con una MOD di 22 l/min, o 340 cm3/(kg * min-1), una frequenza di 24, quindi 20 al minuto a Fi0i 0,65. In connessione con il ripristino della coscienza e una reazione pronunciata al tubo endotracheale, sono stati somministrati due volte 10 mg di seduxen. Dopo 4 ore dal trasferimento in terapia intensiva, il paziente è adattato al respiratore senza l'uso di agenti farmacologici, è calmo, risponde a semplici domande con segni. Il pallore della pelle è diminuito, ma persiste la cianosi del letto ungueale. La pressione sanguigna è stabile 130/70 mm Hg. Arte. La pressione venosa centrale rimane negativa. Polso 120 al minuto, riempitura ritmica, debole. È iniziata la fuoriuscita di urina attraverso il catetere. PO2 sangue capillare 86 mm Hg. Art., RcO2 29 mmHg. Art., BE -4,5 mmol/l.
7 ore dopo la fine dell'intervento si è tentato di interrompere la ventilazione meccanica. Durante questo periodo, al paziente sono stati trasfusi per via endovenosa 3800 ml di liquido, sono stati introdotti diversi grammi di cloruro di potassio. Sono stati assegnati 480 ml di urina. Attraverso i drenaggi furono introdotti nella cavità addominale 6500 ml di liquido dializzante additivato con diossidina: si ottennero 6000 ml. Tuttavia, 20 minuti dopo aver spento il respiratore, il paziente è diventato irrequieto, la cianosi è aumentata, la respirazione è aumentata a 32 al minuto. Il CV era di 780 cm3 (12 cm3/kg). L'IVL ha ripreso. Il paziente si è adattato bene al respiratore alla MOD 17 l/min, ovvero 260 cm/(kg*min-1), frequenza respiratoria 20 al minuto e Fio. = 0,45.
La mattina del 15 maggio, 13 ore dopo la fine dell'intervento, il paziente è cosciente, la pelle è asciutta. Persiste una leggera cianosi del letto ungueale. Nei polmoni, la respirazione viene effettuata in tutti i reparti. Polso 108 al minuto, ritmico, pieno. Pressione arteriosa 130/60 mmHg. Arte. Pressione venosa centrale 25 mm di acqua. Arte. L'addome è moderatamente gonfio, dolente alla palpazione in tutti i reparti. Ematocrito 26%, contenuto di emoglobina 88 g/l, potassio plasmatico 3,7 mmol/l, sodio 148 mmol/l. PaO2 112 mmHg Art., RasO2 33,5 mmHg. Art., BE -1,4 mmol/l, PO2 sangue capillare 90 mm Hg. Arte. PCO2 32 mmHg Art., BE -1,8 mmol/l. Dal momento del ricovero sono stati trasfusi per via endovenosa 9300 ml di liquido. Ricevuti 2400 ml di urina senza stimolazione della diuresi. La cavità addominale è stata lavata con 10.500 ml di liquido dializzante.
Il respiratore è spento. Dopo 30 minuti, la frequenza respiratoria è 26 al minuto, MOD 12,5 l / min (192 cm3 / (kg-min-1), VC 1050 cm3 (16,1 cm3 / kg), PO2 del sangue capillare 68 mm Hg, РсО2 29,5 mm Hg, BE -3,0 mmol/l Dopo 60 minuti di respirazione ritmica, 22 al minuto, MOD 11 l, o 170 cm3/(kg * min-1), VC 1100 cm3 (16,9 cm3/kg), PaO2 88 mm Hg , RasO2 31 mm Hg, BE -0,8 mmol/l Emodinamica invariata, è stata eseguita l'estubazione della trachea.
Successivamente il paziente è stato sottoposto ad un altro intervento per un ascesso interloop. La ripresa è arrivata.
Sfortunatamente, a volte indicatori relativamente soddisfacenti dell'emodinamica e della respirazione immediatamente dopo la fine dell'intervento ingannano il medico e sono considerati segni di completo benessere e capacità del paziente di fornire una respirazione indipendente adeguata alle esigenze metaboliche.
Presentiamo un'osservazione.
Il paziente K., 52 anni, fu ricoverato nel reparto chirurgico dell'ospedale di Mosca il 7 settembre 1980 con una diagnosi di appendicite acuta, peritonite. Soffre di obesità di II grado, ipertensione di stadio IIA.
Al ricovero: stato di moderata gravità, coscienza, respiro chiaro, ritmico, di media profondità. Polso 100 battiti al minuto, ritmico, buon riempimento. Pressione sanguigna 160/90 mmHg. Arte. Lingua secca, densamente ricoperta di patina bianca. L'addome è moderatamente gonfio, fortemente dolorante nella metà destra. I sintomi dell'irritazione peritoneale sono espressi in tutti i reparti. Il segno dell'inversione è positivo.
20 ore dopo la comparsa del dolore, l'intervento chirurgico ha rivelato un'appendicite acuta perforata cancrena, una peritonite con una grande quantità di versamento purulento nella cavità addominale. A questo proposito, sono state eseguite una laparotomia mediana inferiore, un'appendicectomia, la cavità addominale è stata accuratamente asciugata e lavata con clorexidina.
L'operazione è iniziata immediatamente in anestesia generale. A causa delle caratteristiche anatomiche, l'intubazione tracheale ha avuto successo solo al terzo tentativo utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche. Pressione arteriosa 200/120 mmHg. Arte. È stata osservata una grave cianosi della pelle, che è scomparsa 8-10 minuti dopo l'inizio della ventilazione meccanica. 20 minuti dopo l'inizio dell'intervento si è verificata tachicardia ventricolare parossistica (la frequenza cardiaca sull'ECG era di 186 al minuto), interrotta dopo 10 minuti mediante somministrazione endovenosa di 5 ml di una soluzione al 10% di procainamide, dopo di che è stata abbassata la pressione sanguigna diminuito a 100/60 mmHg. Arte. L'emodinamica si è stabilizzata solo dopo la somministrazione endovenosa di 90 mg di prednisolone. Durante l'operazione (1 ora e 40 minuti), sono stati trasfusi per via endovenosa 1600 ml di liquido, principalmente soluzione isotonica di cloruro di sodio.
Dopo la fine dell'intervento, la coscienza e la respirazione spontanea sono state ripristinate. C'è stata una reazione pronunciata al tubo endotracheale. La pressione arteriosa in questo momento era 170/90 mm Hg. Art., pulsazione 112 al minuto. Nonostante le complicazioni insorte durante l'anestesia, la trachea è stata estubata.
Il 2o giorno lo stato di gravità moderata. La terapia infusionale è stata continuata e sono stati introdotti antibiotici. Di sera apparivano rantoli umidi nelle sezioni posteriori dei polmoni. Fu prescritta la strofantina e furono introdotti 80 mg di lasix. 2 giorni dopo l'operazione, la condizione è peggiorata drasticamente. La coscienza è confusa, rallentata. La pelle è umida. Respirazione 34 al minuto, superficiale, rauca. Nei polmoni nelle sezioni inferiori su entrambi i lati dei rantoli umidi e gorgoglianti. Polso 120 al minuto, con extrasistoli singoli. Pressione arteriosa 180/100 mmHg. Arte. Inizialmente, il peggioramento della condizione fu considerato come un aumento della peritonite, ma una radiografia del torace rivelò una polmonite bilaterale del lobo inferiore. Prodotto mediante intubazione della trachea, avviata la ventilazione meccanica. Il paziente è stato trasferito al reparto di terapia intensiva dell'Ospedale Clinico di Mosca. S. P. Botkin.
Entro il giorno successivo all'inizio della ventilazione meccanica, è stato possibile ottenere un temporaneo miglioramento della condizione: è stata ripristinata la coscienza lucida, la pressione sanguigna è stata mantenuta stabilmente al livello di 150-160 / 80-90 mm Hg. Arte. PaO2, che al momento del ricovero era di 64 mm Hg. Art., dopo l'applicazione della PEEP 12 cm di acqua. Arte. aumentato a 130 mmHg. Arte. Tuttavia, in futuro, nonostante la complessa terapia intensiva, i cambiamenti patologici nei polmoni hanno continuato a crescere. La PaO2 ha iniziato a diminuire progressivamente e la morte è avvenuta 6 giorni dopo il trasferimento e 8 giorni dopo l'operazione.
Esame post mortem: polmonite ascessuale bilaterale, distrofia degli organi parenchimali, edema cerebrale.
Nella cavità addominale è presente una piccola quantità di versamento sieroso-emorragico. Non c'è pus.

L'insufficienza respiratoria acuta primaria può verificarsi con peritonite diffusa nel 2°-4° giorno del periodo postoperatorio e successivamente. Come già notato, le sue cause sono spesso complicazioni broncopolmonari. Va notato che quando si esaminano pazienti con peritonite che respirano da soli, durante questo periodo l'ipossiemia si manifesta generalmente con una diminuzione della PaO2 a 70-75 mm Hg. Art., di solito coincidente con grave ipokaliemia.
Le indicazioni per la ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria primaria si basano sui criteri elencati nel capitolo V. Riteniamo necessario sottolineare ancora una volta che in un paziente operato di peritonite diffusa, i cambiamenti nei polmoni si verificano sullo sfondo e come risultato di un'estrema disordini metabolici sfavorevoli e si sviluppano rapidamente. Non fare troppo affidamento sulla terapia conservativa e ritardare l'inizio della ventilazione meccanica.
Secondo i nostri dati, tra i pazienti in cui la ventilazione meccanica è stata avviata meno di 3 ore dopo la comparsa dei segni di insufficienza respiratoria, la mortalità è stata 2 volte/2 volte inferiore rispetto ai pazienti in cui la ventilazione meccanica è stata avviata 6 ore dopo la comparsa dei sintomi clinici. di ipossia. Raccomandiamo di iniziare l'IVL nella fase di massima tensione compensativa e non all'inizio dello scompenso.
Quando si esegue la ventilazione meccanica a lungo termine in pazienti con peritonite diffusa, si possono incontrare grandi difficoltà nell'adattamento a un respiratore. Ricordiamo che la "desincronizzazione" spesso persistente del paziente è un segno di una catastrofe nella cavità addominale (necrosi pancreatica, sfondamento dell'ascesso interloop, ecc.).
La cura del paziente è difficile. I frequenti cambiamenti di posizione sono difficili a causa della presenza di drenaggi, cateteri e dialisi peritoneale. Tuttavia, ciò non costituisce una base per deroghe alle norme di cui al capo VIII. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'asepsi durante la manipolazione. Ciò è tanto più importante perché solitamente le stesse mani vengono utilizzate per lavare gli scarichi e aspirare l'espettorato dalle vie respiratorie. Le questioni relative alla nutrizione parenterale, cioè all'approvvigionamento del corpo con la quantità necessaria di materiale plastico ed energia, sono della massima importanza.
Un ruolo importante è svolto dal monitoraggio dinamico dello stato della cavità addominale. Dovrebbe essere eseguito da un chirurgo esperto che comprenda che alcuni metodi di terapia intensiva possono mascherare i sintomi della peritonite. Pertanto, l'eliminazione dell'ipokaliemia porta alla comparsa della motilità intestinale, l'eliminazione della disidratazione rende la lingua bagnata e la gravità della peritonite può aumentare. In questi casi, la collaborazione di vari specialisti è di fondamentale importanza.
La durata della ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria primaria nei pazienti con peritonite diffusa dipende principalmente dalla gravità e dall'entità del processo patologico nei polmoni, nonché dallo sviluppo di altre complicanze: generalizzazione dell'infezione, comparsa di ascessi nell'addome cavità. Un ruolo importante nella regressione, l'insufficienza respiratoria è svolto dal ripristino della funzione dello stomaco e dell'intestino, dall'eliminazione dei disturbi metabolici. L'IVL non può essere interrotto se la polmonite viene eliminata, ma ci sono complicazioni gravi, principalmente di natura purulento-settica, e il processo patologico nella cavità addominale non è stato completamente eliminato. In media, la durata della ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria primaria è di 7/2 giorni, ma in alcuni casi la respirazione artificiale deve essere continuata molto più a lungo - 1 mese o più.

Più di un ventilatore funziona, aiutando una persona a superare i momenti critici della malattia.

Il respiro è vita

Prova a trattenere il respiro mentre guardi il cronometro. Una persona non allenata non sarà in grado di respirare per più di 1 minuto, quindi arriverà un respiro profondo. I detentori del record possono resistere più di 15 minuti, ma questo è il risultato di dieci anni di allenamento.

Non possiamo trattenere il respiro perché i processi ossidativi nel nostro corpo non si fermano mai, finché siamo vivi, ovviamente. L’anidride carbonica si accumula costantemente e deve essere rimossa. L'ossigeno è costantemente richiesto, senza di esso la vita stessa è impossibile.

Quali furono i primi respiratori?

Il primo ventilatore imitava i movimenti del torace sollevando le costole ed espandendo il torace. Si chiamava "corazza" e veniva indossato sul petto. Si è creata una pressione atmosferica negativa, ovvero l'aria è stata aspirata involontariamente nelle vie respiratorie. Non ci sono statistiche su quanto sia stato efficace.

Poi, per secoli, furono utilizzati dispositivi simili ai mantici. L'aria atmosferica veniva insufflata, la pressione veniva regolata "a occhio". Si sono verificati frequenti casi di rottura polmonare a causa dell'eccessiva pressione dell'aria.

I moderni dispositivi medici funzionano diversamente.

Una miscela di ossigeno e aria atmosferica viene soffiata nei polmoni. La pressione della miscela è leggermente superiore a quella polmonare. Questo metodo è in qualche modo contrario alla fisiologia, ma la sua efficacia è molto elevata: tutte le persone collegate all'apparecchio respirano, quindi vivono.

Come sono disposti i dispositivi moderni?

Ogni ventilatore è dotato di unità di controllo ed esecuzione. L'unità di controllo è una tastiera e uno schermo su cui sono visibili tutti gli indicatori. I dispositivi precedenti sono più semplici, hanno un semplice tubo trasparente all'interno del quale si muove la cannula. Il movimento della cannula riflette la frequenza respiratoria. E' presente anche un manometro che mostra la pressione della miscela iniettata.

Un'unità di esecuzione è un insieme di dispositivi. Innanzitutto è una camera ad alta pressione per miscelare l'ossigeno puro con altri gas. L'ossigeno può essere fornito alla camera da un gasdotto centrale o da una bombola. La fornitura centralizzata di ossigeno è organizzata in grandi cliniche dove sono presenti stazioni di ossigeno. Tutti gli altri si accontentano dei cilindri, ma la qualità non cambia da questo.

Assicurati di avere un regolatore della velocità di alimentazione della miscela di gas. Questa è una vite che modifica il diametro del tubo che fornisce l'ossigeno.

Nei buoni dispositivi è presente anche una camera per la miscelazione e il riscaldamento dei gas. C'è anche un filtro batterico e un umidificatore.

Al paziente viene fornito un circuito respiratorio che fornisce una miscela di gas arricchita di ossigeno e rimuove l'anidride carbonica.

Come viene collegato il dispositivo al paziente?

Dipende dallo stato della persona. I pazienti che hanno preservato la deglutizione e la parola possono ricevere ossigeno vivificante attraverso una maschera. Il dispositivo può temporaneamente "respirare" al posto di una persona in caso di infarto, lesione o tumore maligno.

Le persone incoscienti vengono inserite nella trachea, intubate o eseguite una tracheotomia. Lo stesso viene fatto alle persone coscienti, ma con paralisi bulbare, tali pazienti non possono deglutire e parlare da soli. In tutti questi casi, il ventilatore è l’unico modo per sopravvivere.

Ulteriori dispositivi medici

Per eseguire l'intubazione vengono utilizzati diversi dispositivi medici: un laringoscopio con illuminazione autonoma e la manipolazione viene eseguita solo da un medico con sufficiente esperienza. Per prima cosa viene inserito un laringoscopio, un dispositivo che sposta l'epiglottide e la separa.Quando il medico vede chiaramente cosa c'è nella trachea, il tubo stesso viene inserito attraverso il laringoscopio. Per fissare il tubo, il bracciale all'estremità viene gonfiato con aria.

Il tubo viene inserito attraverso la bocca o il naso, ma è più conveniente passare attraverso la bocca.

Tecnologia medica per il supporto vitale

Il defibrillatore consente di ripristinare il ritmo cardiaco e una circolazione sanguigna efficiente. Sono obbligatoriamente dotati di squadre di ambulanze cardiologiche e di unità di terapia intensiva.

Una valutazione oggettiva dello stato di salute del corpo è impossibile senza una varietà di analizzatori: analizzatori ematologici, biochimici, omeostatici e fluidi biologici.

La tecnologia medica consente di studiare tutti i parametri necessari e scegliere il trattamento appropriato in ciascun caso.

Attrezzature per squadre di soccorso

Catastrofe, disastro naturale o incidente possono accadere in qualsiasi momento e a chiunque. Una persona gravemente malata può essere salvata se sono disponibili attrezzature di rianimazione. Nei veicoli delle squadre di soccorso del Ministero delle situazioni di emergenza, della medicina catastrofica e delle ambulanze cardiologiche, deve essere presente un ventilatore portatile che consenta il trasporto vivo dei feriti negli ospedali ospedalieri.

I dispositivi portatili differiscono da quelli fissi solo per dimensioni e numero di modalità. L'ossigeno puro è contenuto in cilindri, il cui numero può essere arbitrariamente grande.

Le modalità di utilizzo di un dispositivo portatile comprendono necessariamente la ventilazione forzata e assistita.

Attrezzature mediche di emergenza

Alcuni standard sono stati adottati in tutto il mondo, così come attrezzature mediche e strumenti per le cure di emergenza. Quindi, l'auto deve avere il tetto alto in modo che i dipendenti possano stare in tutta la loro altezza per fornire assistenza. Sono necessari un ventilatore da trasporto, pulsossimetri, infusori per la somministrazione di farmaci dosati, cateteri per grandi vasi, kit per conicotomia, stimolazione intracardiaca e puntura spinale.

L'attrezzatura dell'ambulanza e le azioni del personale medico devono salvare la vita di una persona fino al ricovero ospedaliero.

Il bambino nato deve vivere

La nascita di una persona non è solo l'evento principale ed emozionante della famiglia, ma anche un periodo pericoloso. Durante il parto, il bambino è esposto a uno stress estremo e la rianimazione neonatale è spesso necessaria solo da un neonatologo esperto, poiché il corpo di un neonato ha caratteristiche specifiche.

Immediatamente dopo la nascita, il medico valuta 4 criteri:

• indipendenza della respirazione;
• frequenza cardiaca;
• indipendenza di movimento;
• pulsazione del cordone.

Se un bambino mostra almeno un segno di vita, la probabilità che sopravviva è molto alta.

Rianimazione dei neonati

La ventilazione artificiale dei polmoni dei neonati ha le sue caratteristiche: la frequenza dei movimenti respiratori è compresa tra 40 e 60 (in un adulto a riposo fino a 20), nei polmoni possono rimanere aree non aperte ed è solo 120-140 ml.

A causa di queste caratteristiche non è possibile l’utilizzo di dispositivi per adulti per la rianimazione neonatale. Pertanto, il principio stesso del ripristino della respirazione è diverso, vale a dire la ventilazione a getto ad alta frequenza.

Qualsiasi ventilatore neonatale è progettato per erogare tra 100 e 200 ml di miscela respiratoria nelle vie aeree del paziente a una velocità superiore a 60 cicli/minuto. La miscela viene somministrata attraverso una maschera; nella stragrande maggioranza dei casi non si ricorre all'intubazione.

Il vantaggio di questo metodo è che nel torace viene mantenuta una pressione negativa. Questo è molto importante per la vita futura, perché viene preservata la normale fisiologia di tutti gli organi respiratori. Il sangue arterioso in entrata viene arricchito al massimo con ossigeno, il che aumenta la sopravvivenza.

I dispositivi moderni sono altamente sensibili, svolgono la funzione di sincronizzazione e adattamento costante. Pertanto, il ventilatore supporta la respirazione spontanea e la migliore modalità di ventilazione. L'istruzione al dispositivo insegna a misurare il minimo volume corrente, in modo da non sopprimere la respirazione indipendente del neonato. Ciò consente di adattare il funzionamento del dispositivo a un bambino in particolare, per catturare il proprio ritmo di vita e aiutarlo ad adattarsi all'ambiente esterno.