Ventilazione polmonare artificiale in terapia intensiva. Ventilatori moderni: tipi, descrizione e caratteristiche

Ventilazione polmonare artificiale (controllato meccanico ventilazione - CMV) - un metodo mediante il quale le funzioni polmonari compromesse vengono ripristinate e mantenute - ventilazione e scambio di gas.

Esistono molti modi conosciuti di IVL, dal più semplice ("bocca a bocca". », "dalla bocca al naso", con l'ausilio di un pallone respiratorio, manuale) alla ventilazione meccanica complessa con regolazione fine di tutti i parametri respiratori. Il metodo più utilizzato è la ventilazione meccanica, in cui una miscela di gas con un determinato volume o pressione viene iniettata nelle vie respiratorie del paziente con l'aiuto di un respiratore. Ciò crea una pressione positiva nelle vie aeree e nei polmoni. Dopo la fine dell'inalazione artificiale, l'apporto della miscela di gas ai polmoni si interrompe e avviene l'espirazione, durante la quale la pressione diminuisce. Questi metodi sono chiamati Ventilazione intermittente a pressione positiva(Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV). Durante l'inalazione spontanea, la contrazione dei muscoli respiratori riduce la pressione intratoracica portandola al di sotto della pressione atmosferica e l'aria entra nei polmoni. Il volume di gas che entra nei polmoni ad ogni respiro è determinato dalla quantità di pressione negativa nelle vie aeree e dipende dalla forza dei muscoli respiratori, dalla rigidità e dalla compliance dei polmoni e del torace. Durante l'espirazione spontanea, la pressione delle vie aeree diventa debolmente positiva. Pertanto, l'inalazione durante la respirazione spontanea (indipendente) avviene a pressione negativa e l'espirazione avviene a pressione positiva nelle vie aeree. La cosiddetta pressione intratoracica media durante la respirazione spontanea, calcolata dall'area sopra e sotto la linea dello zero della pressione atmosferica, sarà pari a 0 durante l'intero ciclo respiratorio (Fig. 4.1; 4.2). Con la ventilazione meccanica a pressione positiva intermittente, la pressione intratoracica media sarà positiva, poiché entrambe le fasi del ciclo respiratorio - inspirazione ed espirazione - si svolgono con pressione positiva.

Aspetti fisiologici dell'IVL. Rispetto alla respirazione spontanea, la ventilazione meccanica provoca un'inversione delle fasi della respirazione dovuta ad un aumento della pressione delle vie aeree durante l'inspirazione. Considerando la ventilazione meccanica come un processo fisiologico, si può notare che essa è accompagnata da variazioni nel tempo della pressione delle vie aeree, del volume e del flusso del gas inalato. Una volta completata l'inspirazione, le curve di volume e pressione nei polmoni raggiungono il loro valore massimo.

La forma della curva del flusso inspiratorio gioca un certo ruolo:

Flusso costante (che non cambia durante l'intera fase inspiratoria);

Decrescente: velocità massima all'inizio dell'inspirazione (curva rampante);

Crescente - velocità massima alla fine dell'inspirazione;

Flusso sinusoidale: velocità massima nel mezzo dell'inspirazione.

Riso. 4.1. Pressione intratoracica media durante la respirazione spontanea.

T i - fase inspiratoria; T e - fase espiratoria; S 1 - l'area sotto la linea dello zero durante l'inspirazione; S 2 - l'area sopra la linea dello zero durante l'espirazione (S 1 = 82). La pressione intratoracica media è 0.

Riso. 4.2. Pressione intratoracica media durante la ventilazione meccanica.

T io- fase inspiratoria; T e - fase di espirazione. La pressione intratoracica media è +9 cm c.a. Il valore di S 1 e S 2 - vedere fig. 4.1.

La registrazione grafica della pressione, del volume e del flusso del gas inalato consente di visualizzare i vantaggi di vari tipi di dispositivi, selezionare determinate modalità e valutare i cambiamenti nella meccanica della respirazione durante la ventilazione meccanica. Il tipo di curva del flusso del gas inspirato influisce sulla pressione delle vie aeree. La pressione maggiore (picco P) viene creata con un flusso crescente alla fine dell'inspirazione. Questa forma della curva del flusso, come quella sinusoidale, è usata raramente nei respiratori moderni. La diminuzione del flusso con una curva a rampa crea i maggiori vantaggi, soprattutto con la ventilazione assistita (AVL). Questo tipo di curva contribuisce alla migliore distribuzione del gas inalato nei polmoni in violazione dei rapporti ventilazione-perfusione in essi.

La distribuzione intrapolmonare del gas inalato durante la ventilazione meccanica e la respirazione spontanea è diversa. Con la ventilazione meccanica, i segmenti periferici dei polmoni vengono ventilati meno intensamente rispetto alle regioni peribronchiali; lo spazio morto aumenta; un cambiamento ritmico nei volumi o nelle pressioni provoca una ventilazione più intensiva delle aree piene d'aria dei polmoni e l'ipoventilazione di altri reparti. Tuttavia, i polmoni di una persona sana sono ben ventilati con una varietà di parametri di respirazione spontanea.

Riso. 4.3. Trasferimento della pressione alveolare ai capillari polmonari nei polmoni sani (a) e malati (b).

DO - volume corrente; P A - pressione alveolare; Рс - pressione nei capillari; Р tm - pressione transmurale sulla superficie della membrana capillare.

In condizioni patologiche che richiedono ventilazione meccanica, le condizioni per la distribuzione del gas inalato sono inizialmente sfavorevoli. L'IVL in questi casi può ridurre la ventilazione irregolare e migliorare la distribuzione del gas inalato. Tuttavia, va ricordato che parametri di ventilazione selezionati in modo inadeguato possono portare ad un aumento delle irregolarità della ventilazione, un marcato aumento dello spazio morto fisiologico, una diminuzione dell'efficacia della procedura, danni all'epitelio polmonare e al surfattante, atelettasia e un aumento nel bypass polmonare. Un aumento della pressione delle vie aeree può portare ad una diminuzione del MOS e dell’ipotensione. Questo effetto negativo si verifica spesso con l'ipovolemia non corretta.

Pressione transmurale (Rtm) determinato dalla differenza di pressione negli alveoli (P alve) e nei vasi intratoracici (Fig. 4.3). Con la ventilazione meccanica, l’introduzione di qualsiasi miscela di gas DO nei polmoni sani porterà normalmente ad un aumento di P alv. Allo stesso tempo, questa pressione viene trasferita ai capillari polmonari (Pc). R alv si bilancia rapidamente con Pc, queste cifre diventano uguali. Rtm sarà pari a 0. Se la compliance polmonare dovuta ad edema o altra patologia polmonare è limitata, l'introduzione dello stesso volume di miscela di gas nei polmoni porterà ad un aumento di P alv. La trasmissione della pressione positiva ai capillari polmonari sarà limitata e Pc aumenterà in misura minore. Pertanto, la differenza di pressione P alv e Pc sarà positiva. L'RTM sulla superficie della membrana alveolo-capillare in questo caso porterà alla compressione dei vasi cardiaci e intratoracici. A RTM zero, il diametro di questi vasi non cambierà [Marino P., 1998].

Indicazioni per IVL. L'IVL in varie modificazioni è indicato in tutti i casi in cui sono presenti disturbi respiratori acuti che portano a ipossiemia e (o) ipercapnia e acidosi respiratoria. Il criterio classico per trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica è la PaO2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60mmHg e pH< 7,3. Анализ газового состава артериальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; резкое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потливости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) necessitano di un ventilatore.

Indicazioni estremamente urgenti alla ventilazione meccanica sono l'apnea, la respirazione agonale, l'ipoventilazione grave e l'arresto circolatorio.

La ventilazione artificiale dei polmoni viene effettuata:

In tutti i casi di shock grave, instabilità emodinamica, edema polmonare progressivo e insufficienza respiratoria causata da infezione broncopolmonare;

In caso di lesione cerebrale traumatica con segni di respirazione compromessa e/o coscienza (le indicazioni sono estese a causa della necessità di trattare l'edema cerebrale con iperventilazione e sufficiente apporto di ossigeno);

Con gravi traumi al torace e ai polmoni, che portano a insufficienza respiratoria e ipossia;

In caso di sovradosaggio di farmaci e avvelenamento con sedativi (immediatamente, poiché anche una lieve ipossia e ipoventilazione peggiorano la prognosi);

Con l'inefficacia della terapia conservativa per l'ARF causata dallo stato asmatico o dall'esacerbazione della BPCO;

Con ARDS (il principale punto di riferimento è la caduta della PaO 2, che non viene eliminata dall'ossigenoterapia);

Pazienti con sindrome da ipoventilazione (di origine centrale o con disturbi della trasmissione neuromuscolare), nonché se è necessario il rilassamento muscolare (stato epilettico, tetano, convulsioni, ecc.).

Intubazione tracheale prolungata. La ventilazione meccanica a lungo termine attraverso un tubo endotracheale è possibile per 5-7 giorni o più. Vengono utilizzate sia l'intubazione orotracheale che quella nasotracheale. Con la ventilazione meccanica prolungata è preferibile quest'ultima, poiché è più facile da tollerare per i pazienti e non limita l'assunzione di acqua e cibo. L'intubazione attraverso la bocca, di norma, viene eseguita secondo le indicazioni di emergenza (coma, arresto cardiaco, ecc.). Con l'intubazione attraverso la bocca c'è un rischio maggiore di danni ai denti e alla laringe, aspirazione. Possibili complicanze dell'intubazione nasotracheale possono essere: epistassi, inserimento di un tubo nell'esofago, sinusite dovuta alla compressione delle ossa dei seni nasali. Mantenere la pervietà del tubo nasale è più difficile, poiché è più lungo e più stretto di quello orale. Il cambio del tubo endotracheale deve essere effettuato almeno ogni 72 ore.Tutti i tubi endotracheali sono dotati di polsini, il cui gonfiaggio crea una tenuta del sistema dispositivo-polmone. Tuttavia, va ricordato che i polsini non sufficientemente gonfiati portano alla fuoriuscita della miscela di gas e alla diminuzione del volume di ventilazione impostato dal medico sul respiratore.

Una complicanza più pericolosa può essere l'aspirazione di secrezioni dall'orofaringe nel tratto respiratorio inferiore. Polsini morbidi e facilmente comprimibili progettati per ridurre al minimo il rischio di necrosi tracheale non eliminano il rischio di aspirazione! Il gonfiaggio dei polsini deve essere effettuato con molta attenzione fino a quando non vi sono perdite d'aria. Con l'alta pressione nella cuffia è possibile la necrosi della mucosa tracheale. Nella scelta dei tubi endotracheali dovrebbero essere preferiti i tubi con cuffia ellittica con una maggiore superficie di occlusione della trachea.

I tempi della sostituzione del tubo endotracheale con una tracheostomia devono essere stabiliti rigorosamente individualmente. La nostra esperienza conferma la possibilità di intubazione prolungata (fino a 2-3 settimane). Tuttavia, dopo i primi 5-7 giorni, è necessario valutare tutte le indicazioni e controindicazioni all'imposizione di una tracheostomia. Se si prevede che il periodo di ventilazione finisca nel prossimo futuro, è possibile lasciare il tubo ancora per qualche giorno. Se l'estubazione non è possibile nel prossimo futuro a causa delle gravi condizioni del paziente, deve essere applicata una tracheostomia.

Tracheotomia. Nei casi di ventilazione meccanica prolungata, se l'igiene dell'albero tracheobronchiale è difficile e l'attività del paziente è ridotta, si pone inevitabilmente la questione della conduzione della ventilazione meccanica attraverso una tracheostomia. La tracheotomia deve essere trattata come un intervento chirurgico maggiore. L'intubazione preliminare della trachea è una delle condizioni importanti per la sicurezza dell'operazione.

Una tracheotomia viene solitamente eseguita in anestesia generale. Prima dell'intervento è necessario preparare un laringoscopio e un set di tubi endotracheali, una sacca Ambu e un aspiratore. Dopo l'introduzione della cannula nella trachea, si aspira il contenuto, si gonfia la cuffia di chiusura fino all'arresto della fuoriuscita di gas durante l'inspirazione e si auscultano i polmoni. Non è consigliabile gonfiare la cuffia se viene mantenuta la respirazione spontanea e non vi è alcun rischio di aspirazione. La cannula viene solitamente sostituita ogni 2-4 giorni. Si consiglia di rimandare il primo cambio della cannula alla formazione del canale entro il 5-7° giorno.

La procedura viene eseguita con attenzione, avendo a portata di mano un kit di intubazione. La sostituzione della cannula è sicura se vengono posizionate suture provvisorie sulla parete tracheale durante la tracheostomia. Tirare queste suture rende la procedura molto più semplice. La ferita della tracheostomia viene trattata con una soluzione antisettica e viene applicata una benda sterile. Il segreto della trachea viene aspirato ogni ora, più spesso se necessario. La pressione del vuoto nel sistema di aspirazione non deve essere superiore a 150 mm Hg. Per aspirare il segreto si utilizza un catetere di plastica lungo 40 cm con un foro all'estremità. Il catetere viene collegato al connettore a Y, viene collegata l'aspirazione, quindi il catetere viene inserito attraverso il tubo endotracheale o tracheostomico nel bronco destro, l'apertura libera del connettore a Y viene chiusa e il catetere viene rimosso con un movimento rotatorio. La durata dell'aspirazione non deve superare i 5-10 s. Quindi la procedura viene ripetuta per il bronco sinistro.

La cessazione della ventilazione durante l'aspirazione della secrezione può esacerbare l'ipossiemia e l'ipercapnia. Per eliminare questi fenomeni indesiderati, è stato proposto un metodo per aspirare il segreto dalla trachea senza interrompere la ventilazione meccanica o sostituendola con ventilazione ad alta frequenza (HFIVL).

Metodi non invasivi di IVL. L’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica nel trattamento dell’ARF sono state considerate procedure standard negli ultimi quattro decenni. Tuttavia, l’intubazione tracheale è associata a complicazioni quali polmonite nosocomiale, sinusite, trauma alla laringe e alla trachea, stenosi e sanguinamento del tratto respiratorio superiore. La ventilazione meccanica con intubazione tracheale è chiamata trattamento invasivo per l’ARF.

Alla fine degli anni '80 del XX secolo, per la ventilazione a lungo termine dei polmoni in pazienti affetti da una forma stabilmente grave di insufficienza respiratoria con malattie neuromuscolari, cifoscoliosi, ipoventilazione centrale idiopatica, è stata proposta una nuova metodica di supporto respiratorio - non- ventilazione meccanica invasiva o ausiliaria mediante maschere nasali e facciali (AVL). ). L'IVL non richiede l'imposizione di vie aeree artificiali: intubazione tracheale, tracheostomia, che riduce significativamente il rischio di complicanze infettive e "meccaniche". Negli anni '90 sono apparsi i primi rapporti sull'uso della IVL in pazienti con IRA. I ricercatori hanno notato l’elevata efficienza del metodo.

L'uso dell'IVL in pazienti con BPCO ha contribuito a una diminuzione dei decessi, a una riduzione della durata della degenza dei pazienti in ospedale e a una diminuzione della necessità di intubazione tracheale. Tuttavia, le indicazioni per la IVL a lungo termine non possono essere considerate definitivamente stabilite. I criteri per selezionare i pazienti per IVL in ARF non sono unificati.

MODALITÀ MECCANICHE

IVL con controllo del volume(IVL volumetrico o tradizionale - ventilazione convenzionale) - il metodo più comune in cui un determinato DO viene introdotto nei polmoni durante l'inalazione utilizzando un respiratore. Allo stesso tempo, a seconda delle caratteristiche di progettazione del respiratore, è possibile impostare DO o MOB o entrambi gli indicatori. La RR e la pressione delle vie aeree sono valori arbitrari. Se, ad esempio, il valore MOB è di 10 litri e TO è di 0,5 litri, la frequenza respiratoria sarà 10: 0,5 \u003d 20 al minuto. In alcuni respiratori, la frequenza respiratoria viene impostata indipendentemente da altri parametri ed è solitamente pari a 16-20 al minuto. La pressione delle vie aeree durante l'inspirazione, in particolare il suo valore di picco massimo (Ppeak), dipende dal DO, dalla forma della curva di flusso, dalla durata dell'inspirazione, dalla resistenza delle vie aeree e dalla compliance dei polmoni e del torace. Il passaggio dall'inspirazione all'espirazione viene effettuato dopo la fine del tempo di inspirazione ad un dato RR o dopo l'introduzione di un dato DO nei polmoni. L'espirazione avviene dopo l'apertura passiva della valvola del respiratore sotto l'influenza della trazione elastica dei polmoni e del torace (Fig. 4.4).

Riso. 4.4. Curve di pressione (P) e flusso (V) nelle vie aeree durante la ventilazione meccanica.

DO è fissato alla velocità di 10-15, più spesso 10-13 ml / kg di peso corporeo. Una DO scelta irrazionalmente influenza in modo significativo lo scambio di gas e la pressione massima durante la fase inspiratoria. Con DO inadeguatamente basso, parte degli alveoli non viene ventilata, con il risultato che si formano focolai atelettasici, causando uno shunt intrapolmonare e ipossiemia arteriosa. Troppa DO porta ad un aumento significativo della pressione delle vie aeree durante l'inalazione, che può causare barotrauma polmonare. Un importante parametro regolabile della ventilazione meccanica è il rapporto tra tempo di inalazione/espirazione, che determina in gran parte la pressione media delle vie aeree durante l'intero ciclo respiratorio. Un respiro più lungo fornisce una migliore distribuzione del gas nei polmoni durante i processi patologici accompagnati da una ventilazione irregolare. Il prolungamento della fase espiratoria è spesso necessario per le malattie broncoostruttive che riducono la frequenza espiratoria. Pertanto, nei moderni respiratori, viene realizzata la possibilità di regolare il tempo di inspirazione ed espirazione (T i e T E) su un ampio intervallo. Nei respiratori sfusi, le modalità Ti sono più spesso utilizzate: T e = 1: 1; 1: 1,5 e 1: 2. Queste modalità migliorano lo scambio di gas, aumentano la PaO 2 e consentono di ridurre la frazione di ossigeno inalato (VFC). Il relativo allungamento del tempo inspiratorio consente, senza ridurre il volume corrente, di ridurre il picco P in inspirazione, importante per la prevenzione del barotrauma polmonare. Nella ventilazione meccanica è molto utilizzata anche la modalità con plateau inspiratorio, ottenuta interrompendo il flusso dopo la fine dell'inspirazione (Fig. 4.5). Questa modalità è consigliata per una ventilazione prolungata. La durata del plateau inspiratorio può essere impostata arbitrariamente. I suoi parametri raccomandati sono 0,3-0,4 s o 10-20% della durata del ciclo respiratorio. Questo plateau migliora inoltre la distribuzione della miscela di gas nei polmoni e riduce il rischio di barotrauma. La pressione alla fine del plateau corrisponde infatti alla cosiddetta pressione elastica, è considerata uguale alla pressione alveolare. La differenza tra P picco e P plateau è uguale alla pressione resistiva. Ciò crea l'opportunità di determinare durante la ventilazione meccanica il valore approssimativo dell'estensibilità del sistema polmoni - torace, ma per questo è necessario conoscere la portata [Kassil V.L. et al., 1997].

Riso. 4.5. Modalità di ventilazione con plateau inspiratorio.

Curva della pressione (P) nelle vie aeree; Ppicco - pressione di picco delle vie aeree P plateau - pressione durante la pausa inspiratoria.

La scelta del MOB può essere approssimativa o essere guidata dall'emogasanalisi arteriosa. Dato che la PaO2 può essere influenzata da un gran numero di fattori, l’adeguatezza della ventilazione meccanica è determinata dalla PaCO2. Sia con ventilazione controllata che in caso di instaurarsi approssimativo di MOB, è preferibile una moderata iperventilazione con mantenimento della PaCO 2 al livello di 30 mm Hg. (4kPa). I vantaggi di questa tattica possono essere così riassunti: l'iperventilazione è meno pericolosa dell'ipoventilazione; con un MOB più alto c'è meno pericolo di collasso polmonare; con l'ipocapnia la sincronizzazione del dispositivo con il paziente è facilitata; l'ipocapnia e l'alcalosi sono più favorevoli all'azione di alcuni agenti farmacologici; in condizioni di PaCO 2 ridotta diminuisce il rischio di aritmie cardiache.

Dato che l'iperventilazione è una tecnica di routine, è necessario essere consapevoli del pericolo di una significativa diminuzione del MOS e del flusso sanguigno cerebrale a causa dell'ipocapnia. Un calo della PaCO 2 al di sotto della norma fisiologica sopprime gli incentivi alla respirazione spontanea e può causare una ventilazione meccanica irragionevolmente lunga. Nei pazienti con acidosi cronica, l'ipocapnia porta alla deplezione del tampone bicarbonato e al suo lento recupero dopo ventilazione meccanica. Nei pazienti ad alto rischio, il mantenimento di MOB e PaCO 2 appropriati è vitale e deve essere effettuato solo sotto stretto controllo clinico e di laboratorio.

La ventilazione meccanica prolungata con DO costante rende i polmoni meno elastici. In connessione con l'aumento del volume di aria residua nei polmoni, cambia il rapporto tra i valori di DO e FRC. Il miglioramento delle condizioni di ventilazione e scambio di gas si ottiene approfondendo periodicamente la respirazione. Per superare la monotonia della ventilazione nei respiratori, viene fornita una modalità che prevede il gonfiaggio periodico dei polmoni. Quest'ultimo aiuta a migliorare le caratteristiche fisiche dei polmoni e, soprattutto, ad aumentarne l'estensibilità. Quando si introduce un volume aggiuntivo della miscela di gas nei polmoni, è necessario essere consapevoli del pericolo di barotrauma. Nell'unità di terapia intensiva, il gonfiaggio dei polmoni viene solitamente eseguito utilizzando una grande sacca Ambu.

Influenza della ventilazione meccanica con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva sull'attività del cuore. L'IVL con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva ha un effetto complesso sul sistema cardiovascolare. Durante la fase inspiratoria, si crea un aumento della pressione intratoracica e il flusso venoso nell'atrio destro diminuisce se la pressione toracica è uguale alla pressione venosa. La pressione positiva intermittente con pressione alveolocapillare bilanciata non porta ad un aumento della pressione transmurale e non modifica il postcarico ventricolare destro. Se la pressione transmurale aumenta durante il gonfiaggio polmonare, aumenta il carico sulle arterie polmonari e aumenta il postcarico sul ventricolo destro.

Una pressione intratoracica positiva moderata aumenta l’afflusso venoso al ventricolo sinistro, poiché favorisce il flusso di sangue dalle vene polmonari all’atrio sinistro. La pressione intratoracica positiva riduce anche il postcarico ventricolare sinistro e porta ad un aumento della gittata cardiaca (CO).

Se la pressione toracica è molto elevata, la pressione di riempimento del ventricolo sinistro può diminuire a causa dell'aumento del postcarico sul ventricolo destro. Ciò può portare ad una sovradistensione del ventricolo destro, allo spostamento del setto interventricolare a sinistra e ad una riduzione del volume di riempimento del ventricolo sinistro.

Il volume intravascolare ha una grande influenza sullo stato di pre e postcarico. Con ipovolemia e bassa pressione venosa centrale (CVP), un aumento della pressione intratoracica porta ad una diminuzione più pronunciata del flusso venoso ai polmoni. Diminuisce anche la CO, che dipende da un inadeguato riempimento del ventricolo sinistro. Un aumento eccessivo della pressione intratoracica, anche con un volume intravascolare normale, riduce il riempimento diastolico di entrambi i ventricoli e del CO.

Pertanto, se la PPD viene eseguita in condizioni di normovolemia e le modalità selezionate non sono accompagnate da un aumento della pressione capillare transmurale nei polmoni, non vi è alcun effetto negativo del metodo sull'attività del cuore. Inoltre, durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP) si dovrebbe considerare la possibilità di un aumento della pressione arteriosa e della pressione arteriosa sistolica. Gonfiare i polmoni con il metodo manuale con una CO nettamente ridotta e una pressione sanguigna pari a zero contribuisce ad un aumento della CO e ad un aumento della pressione sanguigna [Marino P., 1998].

IVLConpositivopressioneVFINEespirazione (SBIRCIARE) (Ventilazione a pressione positiva continua - CPPV - Pressione positiva di fine espirazione - PEEP). In questa modalità, la pressione nelle vie aeree durante la fase finale dell'espirazione non diminuisce fino a 0, ma si mantiene ad un determinato livello (Fig. 4.6). La PEEP si ottiene utilizzando un'unità speciale integrata nei moderni respiratori. È stato accumulato un materiale clinico molto ampio, che indica l'efficacia di questo metodo. La PEEP è utilizzata nel trattamento dell'ARF associata a grave malattia polmonare (ARDS, polmonite diffusa, broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase acuta) e all'edema polmonare. Tuttavia, è stato dimostrato che la PEEP non riduce e può addirittura aumentare la quantità di acqua extravascolare nei polmoni. Allo stesso tempo, la modalità PEEP favorisce una distribuzione più fisiologica della miscela di gas nei polmoni, riduce lo shunt venoso, migliora le proprietà meccaniche dei polmoni e il trasporto dell'ossigeno. Esistono prove che la PEEP ripristina l’attività del tensioattivo e ne riduce la clearance broncoalveolare.

Riso. 4.6. Modalità IVL con PEEP.

Curva della pressione delle vie aeree.

Quando si sceglie un regime PEEP, è necessario tenere presente che può ridurre significativamente la CO. Maggiore è la pressione finale, più significativo è l'effetto di questa modalità sull'emodinamica. Una diminuzione della CO può verificarsi con una PEEP pari a 7 cm di acqua. e altro ancora, che dipende dalle capacità compensatorie del sistema cardiovascolare. Pressione crescente fino a 12 cm c.a. contribuisce ad un aumento significativo del carico sul ventricolo destro e ad un aumento dell'ipertensione polmonare. Gli effetti negativi della PEEP possono dipendere in gran parte da errori nella sua applicazione. Non creare immediatamente un livello elevato di PEEP. Il livello iniziale consigliato di PEEP è 2-6 cm di acqua. L'aumento della pressione di fine espirazione deve essere effettuato gradualmente, “passo dopo passo” e in assenza dell'effetto desiderato dal valore impostato. Aumentare la PEEP di 2-3 cm di acqua. non più spesso di ogni 15-20 minuti. Aumentare con particolare attenzione la PEEP dopo 12 cm d'acqua. Il livello più sicuro dell'indicatore è 6-8 cm di colonna d'acqua, tuttavia ciò non significa che questa modalità sia ottimale in ogni situazione. Con uno shunt venoso di grandi dimensioni e una grave ipossiemia arteriosa, può essere necessario un livello di PEEP più elevato con un IFC pari o superiore a 0,5. In ogni caso, il valore della PEEP viene scelto individualmente! Un prerequisito è uno studio dinamico dei gas del sangue arterioso, del pH e dei parametri dell'emodinamica centrale: indice cardiaco, pressione di riempimento dei ventricoli destro e sinistro e resistenza periferica totale. In questo caso va tenuta in considerazione anche la distensibilità dei polmoni.

La PEEP favorisce l'"apertura" degli alveoli non funzionanti e delle aree atelettasiche, con conseguente miglioramento della ventilazione degli alveoli insufficientemente o non ventilati e nei quali si è verificato uno shunt sanguigno. L'effetto positivo della PEEP è dovuto all'aumento della capacità funzionale residua e dell'estensibilità dei polmoni, al miglioramento dei rapporti ventilazione-perfusione nei polmoni e alla diminuzione della differenza di ossigeno alveolo-arteriosa.

La correttezza del livello PEEP può essere determinata dai seguenti indicatori principali:

Nessun effetto negativo sulla circolazione sanguigna;

Aumento della compliance polmonare;

Riduzione dello shunt.

L'indicazione principale per la cPEEP è l'ipossiemia arteriosa, che non viene eliminata con altre modalità di ventilazione.

Caratteristiche delle modalità di ventilazione con controllo del volume:

I parametri di ventilazione più importanti (TO e MOB), nonché il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione, vengono stabiliti dal medico;

Il controllo accurato dell'adeguatezza della ventilazione con la FiO 2 selezionata viene effettuato analizzando la composizione del gas del sangue arterioso;

I volumi di ventilazione stabiliti, indipendentemente dalle caratteristiche fisiche dei polmoni, non garantiscono la distribuzione ottimale della miscela di gas e l'uniformità della ventilazione dei polmoni;

Per migliorare il rapporto ventilazione-perfusione, si consiglia il gonfiaggio periodico dei polmoni o la ventilazione meccanica in modalità PEEP.

Ventilatore a pressione controllata durante la fase inspiratoria - una modalità diffusa. Una modalità di ventilazione diventata sempre più popolare negli ultimi anni è la ventilazione a rapporto inverso a pressione controllata (PC-IRV). Questo metodo viene utilizzato per lesioni polmonari gravi (polmonite comune, ARDS), che richiedono un approccio più cauto alla terapia respiratoria. È possibile migliorare la distribuzione della miscela di gas nei polmoni con un minor rischio di barotrauma allungando la fase inspiratoria all'interno del ciclo respiratorio sotto il controllo di una determinata pressione. Aumentando il rapporto inspiratorio/espiratorio a 4:1 si riduce la differenza tra la pressione di picco delle vie aeree e la pressione alveolare. La ventilazione degli alveoli avviene durante l'inspirazione e nella breve fase di espirazione la pressione negli alveoli non scende a 0 e non collassano. L'ampiezza della pressione in questa modalità di ventilazione è inferiore a quella della PEEP. Il vantaggio più importante della ventilazione a pressione controllata è la capacità di controllare la pressione di picco. L'utilizzo della ventilazione con regolazione secondo DO non crea questa possibilità. Un dato DO è accompagnato da un picco di pressione alveolare non regolato e può portare al gonfiaggio eccessivo degli alveoli non collassati e al loro danneggiamento, mentre alcuni alveoli non saranno adeguatamente ventilati. Un tentativo di ridurre il P alv riducendo la DO a 6-7 ml/kg e un corrispondente aumento della frequenza respiratoria non crea le condizioni per una distribuzione uniforme della miscela di gas nei polmoni. Pertanto, il vantaggio principale della ventilazione meccanica con regolazione in base agli indicatori di pressione e aumento della durata dell'inspirazione è la possibilità di una completa ossigenazione del sangue arterioso a volumi respiratori inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica (Fig. 4.7; 4.8).

Caratteristiche caratteristiche dell'IVL con pressione regolabile e rapporto inspirazione/espirazione invertita:

Il livello di pressione massima Rpeak e la frequenza della ventilazione vengono stabiliti dal medico;

Il picco P e la pressione transpolmonare sono inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica;

La durata dell'inspirazione è più lunga della durata dell'espirazione;

La distribuzione della miscela di gas inalata e l'ossigenazione del sangue arterioso sono migliori rispetto alla ventilazione volumetrica;

Durante l'intero ciclo respiratorio si crea una pressione positiva;

Durante l'espirazione viene creata una pressione positiva, il cui livello è determinato dalla durata dell'espirazione: maggiore è la pressione, più breve è l'espirazione;

La ventilazione dei polmoni può essere effettuata con meno DO rispetto alla ventilazione volumetrica [Kassil V.L. et al., 1997].

Riso. 4.7. Modalità di ventilazione a pressione controllata. Curva della pressione delle vie aeree.

Riso. 4.8. Ventilazione dei polmoni con due fasi di pressione positiva delle vie aeree (modalità BIPAP).

T i - fase inspiratoria; Quella è la fase di espirazione.

VENTILATORE AUSILIARIO

Ventilazione ausiliaria (ventilazione meccanica controllata assistita - ACMV o AssCMV) - supporto meccanico per la respirazione spontanea del paziente. Durante l'inizio dell'ispirazione spontanea, il ventilatore eroga le ventilazioni di soccorso. Diminuire la pressione delle vie aeree di 1-2 cm d'acqua. all'inizio dell'inspirazione agisce sul sistema di attivazione dell'apparato e inizia a erogare la DO data, riducendo il lavoro dei muscoli respiratori. IVL consente di impostare il RR necessario e più ottimale per un dato paziente.

Metodo adattivo IVL. Questo metodo di ventilazione meccanica sta nel fatto che la frequenza della ventilazione, così come altri parametri (TO, il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione), sono attentamente adattati ("aggiustati") alla respirazione spontanea del paziente. Concentrandosi sui parametri preliminari della respirazione del paziente, la frequenza iniziale dei cicli respiratori del dispositivo è solitamente impostata su 2-3 in più rispetto alla frequenza della respirazione spontanea del paziente e il VR dell'apparato è superiore del 30-40% rispetto a la realtà virtuale del paziente a riposo. L'adattamento del paziente è più semplice quando il rapporto inspirazione/espirazione = 1:1,3, utilizzando una PEEP 4-6 cm di colonna d'acqua. e quando nel circuito del respiratore RO-5 è inclusa una valvola di inalazione aggiuntiva, che consente all'aria atmosferica di entrare se l'hardware e i cicli respiratori spontanei non corrispondono. Il periodo iniziale di adattamento viene effettuato con due o tre brevi sessioni di IVL (VNVL) da 15-30 minuti con pause di 10 minuti. Durante le pause, tenendo conto delle sensazioni soggettive del paziente e del grado di comfort respiratorio, la ventilazione viene regolata. L'adattamento è considerato sufficiente quando non esiste resistenza all'inalazione e le escursioni toraciche coincidono con le fasi del ciclo respiratorio artificiale.

Metodo Trigger IVL effettuato con l'ausilio di unità speciali di respiratori (sistema "trigger block" o "risposta"). Il blocco trigger è progettato per commutare il dispositivo di erogazione dall'inspirazione all'espirazione (o viceversa) a causa dello sforzo respiratorio del paziente.

Il funzionamento del sistema di trigger è determinato da due parametri principali: la sensibilità del trigger e la velocità della “risposta” del respiratore. La sensibilità dell'unità è determinata dalla minima quantità di flusso o pressione negativa necessaria per attivare il dispositivo di commutazione del respiratore. Se la sensibilità del dispositivo è bassa (ad esempio 4-6 cm di colonna d'acqua), sarà necessario uno sforzo eccessivo da parte del paziente per avviare una respirazione assistita. Con una maggiore sensibilità, il respiratore, al contrario, può rispondere a cause casuali. Un blocco trigger di rilevamento del flusso dovrebbe rispondere a un flusso di 5-10 ml/s. Se il blocco Trigger è sensibile alla pressione negativa, la pressione negativa per la risposta del dispositivo dovrebbe essere pari a 0,25-0,5 cm di acqua. [Yurevich V.M., 1997]. Un paziente indebolito può creare tale velocità e rarefazione nell'ispirazione. In tutti i casi, il sistema di trigger deve essere regolabile per creare le migliori condizioni per l'adattamento del paziente.

I sistemi di trigger in vari respiratori sono regolati dalla pressione (attivazione della pressione), dalla portata (attivazione del flusso, flusso tramite) o dal TO (attivazione del volume). L'inerzia del blocco trigger è determinata dal "tempo di ritardo". Quest'ultimo non deve superare 0,05-0,1 s. La respirazione assistita dovrebbe avvenire all'inizio, non alla fine dell'inspirazione del paziente, e in ogni caso dovrebbe coincidere con la sua inspirazione.

È possibile una combinazione di IVL con IVL.

Ventilazione polmonare artificialmente assistita(Ventilazione assistita/controllata - Ass/CMV o A/CMV) - una combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione. L'essenza del metodo sta nel fatto che al paziente viene somministrata una ventilazione meccanica tradizionale fino a 10-12 ml / kg, ma la frequenza è impostata in modo tale da fornire una ventilazione minuto entro l'80% di quella corretta. In questo caso il sistema di trigger deve essere abilitato. Se il design del dispositivo lo consente, utilizzare la modalità di supporto della pressione. Questo metodo ha guadagnato grande popolarità negli ultimi anni, soprattutto quando il paziente si adatta alla ventilazione meccanica e quando il respiratore è spento.

Poiché il MOB è leggermente inferiore a quello richiesto, il paziente può tentare di respirare spontaneamente e il sistema di trigger fornisce respiri aggiuntivi. Questa combinazione di IVL e IVL è ampiamente utilizzata nella pratica clinica.

È opportuno utilizzare la ventilazione artificiale-ausiliaria dei polmoni con la ventilazione meccanica tradizionale per l'allenamento graduale e il ripristino della funzione dei muscoli respiratori. La combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione meccanica è ampiamente utilizzata sia durante l'adattamento dei pazienti alla ventilazione meccanica e alle modalità di ventilazione meccanica, sia durante il periodo di spegnimento del respiratore dopo una ventilazione meccanica prolungata.

Supporto respirazione pressione (Ventilazione con supporto di pressione - PSV o PS). Questa modalità di ventilazione trigger consiste nel fatto che nell'apparato, le vie aeree del paziente, viene creata una pressione positiva costante. Quando il paziente tenta di inspirare, viene attivato il sistema trigger, che reagisce ad una diminuzione della pressione nel circuito al di sotto di un livello PEEP predeterminato. È importante che durante il periodo di inalazione, così come durante l'intero ciclo respiratorio, non si verifichino episodi di diminuzione, anche a breve termine, della pressione delle vie aeree al di sotto della pressione atmosferica. Quando si tenta di espirare e si aumenta la pressione nel circuito oltre il valore impostato, il flusso inspiratorio viene interrotto ed il paziente espira. La pressione delle vie aeree scende rapidamente al livello della PEEP.

Il regime (PSV) è generalmente ben tollerato dai pazienti. Ciò è dovuto al fatto che il supporto pressorio per la respirazione migliora la ventilazione alveolare con un aumento del contenuto di acqua intravascolare nei polmoni. Ciascuno dei tentativi di inspirazione del paziente porta ad un aumento del flusso di gas fornito dal respiratore, la cui velocità dipende dalla proporzione della partecipazione del paziente all'atto respiratorio. DO con supporto di pressione è direttamente proporzionale alla pressione data. In questa modalità si riduce il consumo di ossigeno e il consumo di energia e prevalgono chiaramente gli effetti positivi della ventilazione meccanica. Di particolare interesse è il principio della ventilazione assistita proporzionale, che consiste nel fatto che durante un'inspirazione vigorosa, il paziente aumenta la portata volumetrica all'inizio dell'inspirazione e la pressione impostata viene raggiunta più rapidamente. Se il tentativo inspiratorio è debole, il flusso continua quasi fino alla fine della fase inspiratoria e la pressione impostata viene raggiunta successivamente.

Il respiratore "Bird-8400-ST" ha una modifica del supporto di pressione che fornisce il DO specificato.

Caratteristiche della modalità di respirazione con supporto di pressione (PSV):

Il livello del picco P è stabilito dal medico e il valore di V t dipende da lui;

Nell'apparato del sistema: il tratto respiratorio del paziente crea una pressione positiva costante;

Il dispositivo risponde ad ogni respiro indipendente del paziente modificando la portata volumetrica, che è regolata automaticamente e dipende dallo sforzo inspiratorio del paziente;

La frequenza respiratoria e la durata delle fasi del ciclo respiratorio dipendono dalla respirazione del paziente, ma entro certi limiti possono essere regolate dal medico;

Il metodo è facilmente compatibile con IVL e PVL.

Riso. 4.9. Ventilazione forzata intermittente.

Quando un paziente tenta di inspirare, il respiratore inizia ad erogare un flusso di miscela di gas nelle vie respiratorie dopo 35-40 ms fino al raggiungimento di una certa pressione predeterminata, che viene mantenuta per tutta la fase inspiratoria del paziente. La velocità del flusso raggiunge il picco all'inizio della fase inspiratoria, il che non determina un deficit di flusso. I moderni respiratori sono dotati di un sistema a microprocessore che analizza la forma della curva e il valore della portata e seleziona la modalità ottimale per un dato paziente. Il supporto della pressione respiratoria nella modalità descritta e con alcune modifiche viene utilizzato nei respiratori "Bird 8400 ST", "Servoventilatore 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200", ecc.

Ventilazione obbligatoria intermittente (IPVL) (Ventilazione intermittente obbligatoria - IMV) è un metodo di ventilazione assistita dei polmoni, in cui il paziente respira in modo indipendente attraverso il circuito del respiratore, ma viene effettuato un respiro hardware a intervalli casuali con un determinato TO (Fig. 4.9). Di norma viene utilizzata la PVL sincronizzata (ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV), ad es. l'inizio dell'inspirazione hardware coincide con l'inizio dell'inspirazione indipendente del paziente. In questa modalità, il paziente stesso esegue il lavoro respiratorio principale, che dipende dalla frequenza della respirazione spontanea del paziente, e negli intervalli tra i respiri viene effettuato un respiro utilizzando un sistema di trigger. Questi intervalli possono essere impostati arbitrariamente dal medico, la respirazione hardware viene effettuata dopo 2, 4, 8, ecc. i successivi tentativi del paziente. Con la PPVL non è consentita una diminuzione della pressione delle vie aeree e, con il supporto della respirazione, è obbligatoria la PEEP. Ogni respiro indipendente del paziente è accompagnato da un supporto di pressione e, in questo contesto, il respiro hardware avviene con una certa frequenza [Kassil V.L. et al., 1997].

Le principali caratteristiche del PPVL:

La ventilazione ausiliaria dei polmoni è combinata con una respirazione meccanica a un dato DO;

La frequenza respiratoria dipende dalla frequenza dei tentativi inspiratori del paziente, ma il medico può anche regolarla;

MOB è la somma dei respiri spontanei e MO dei respiri obbligatori; il medico può regolare il lavoro respiratorio del paziente modificando la frequenza dei respiri forzati; il metodo può essere compatibile con il supporto della ventilazione a pressione e altri metodi IVL.

ALTA FREQUENZA IVL

Si considera alta frequenza la ventilazione meccanica con una frequenza di cicli respiratori superiore a 60 al minuto. Questo valore è stato scelto perché alla frequenza specificata di commutazione delle fasi dei cicli respiratori si manifesta la proprietà principale di HF IVL: pressione positiva costante (PPP) nelle vie aeree. Naturalmente i limiti di frequenza a partire dai quali si manifesta questa proprietà sono piuttosto ampi e dipendono dal MOB, dalla compliance dei polmoni e del torace, dalla velocità e dal metodo di inalazione della miscela respiratoria e da altri fattori. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, è ad una frequenza di 60 respiri al minuto che si crea la PPD nelle vie aeree del paziente. Il valore specificato è utile per convertire la frequenza di ventilazione in hertz, cosa consigliabile per calcoli in intervalli più alti e confronto dei risultati ottenuti con analoghi stranieri. L'intervallo di frequenza dei cicli respiratori è molto ampio: da 60 a 7200 al minuto (1-120 Hz), tuttavia 300 al minuto (5 Hz) è considerato il limite superiore della frequenza della ventilazione HF. A frequenze più elevate è inappropriato utilizzare la commutazione meccanica passiva delle fasi dei cicli respiratori a causa delle grandi perdite di DO durante la commutazione; diventa necessario utilizzare metodi attivi per interrompere il gas iniettato o generarne le oscillazioni. Inoltre, a una frequenza HF IVL superiore a 5 Hz, l'ampiezza dell'ampiezza della pressione nella trachea diventa praticamente insignificante [Molchanov IV, 1989].

Il motivo della formazione di PPD nelle vie aeree durante la ventilazione ad alta frequenza è l'effetto dell'"espirazione interrotta". Ovviamente, a parità di altri parametri, l'aumento dei cicli respiratori porta ad un aumento delle pressioni positive e massime costanti con diminuzione dell'ampiezza della pressione nelle vie aeree. Un aumento o una diminuzione del DO provoca corrispondenti variazioni di pressione. La riduzione del tempo inspiratorio porta ad una diminuzione della PAP e ad un aumento della pressione massima e di ampiezza nelle vie aeree.

Attualmente, i tre metodi più comuni di HF IVL:

volumetrico, oscillatorio e a getto.

IVL volumetrico HF (Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV) con un dato flusso o una data TO viene spesso definita ventilazione HF a pressione positiva. La frequenza dei cicli respiratori è solitamente di 60-110 al minuto, la durata della fase di inspirazione non supera il 30% della durata del ciclo. La ventilazione alveolare si ottiene con TO ridotto e con la frequenza indicata. La FRC aumenta, si creano le condizioni per una distribuzione uniforme della miscela respiratoria nei polmoni (Fig. 4.10).

In generale, la ventilazione volumetrica ad alta frequenza non può sostituire la ventilazione tradizionale ed è di utilità limitata: negli interventi sui polmoni con presenza di fistole broncopleuriche, per facilitare l'adattamento dei pazienti ad altre modalità di ventilazione , quando il respiratore è spento.

Riso. 4.10. IVL in combinazione con jet HF IVL. Curva della pressione delle vie aeree.

Oscillatorio HF IVL (Oscillazione ad alta frequenza - HFO, HFLO) è una modifica della respirazione apnea "a diffusione". Nonostante l'assenza di movimenti respiratori, questo metodo raggiunge un'elevata ossigenazione del sangue arterioso, ma l'eliminazione della CO 2 è disturbata, il che porta all'acidosi respiratoria. Viene utilizzato per l'apnea e l'impossibilità di una rapida intubazione tracheale per eliminare l'ipossia.

Jet HF IVL (alto ventilazione a getto di frequenza - HFJV) è il metodo più comune. In questo caso vengono regolati tre parametri: frequenza di ventilazione, pressione di esercizio, ovvero la pressione del gas respiratorio fornito al tubo paziente e il rapporto inspiratorio/espiratorio.

Esistono due metodi principali di HF IVL: iniezione e transcatetere. Il metodo di iniezione si basa sull'effetto Venturi: un getto di ossigeno erogato ad una pressione di 1-4 kgf/cm 2 attraverso la cannula di iniezione crea un vuoto attorno a quest'ultima, a seguito del quale viene aspirata aria atmosferica. Utilizzando i connettori, l'iniettore è collegato al tubo endotracheale. Attraverso il tubo di derivazione aggiuntivo dell'iniettore viene aspirata l'aria atmosferica e scaricata la miscela di gas espirata. Ciò rende possibile implementare il jet HF IVL con un circuito respiratorio che perde.

Il grado di aumento della DO con questo metodo dipende dal diametro e dalla lunghezza della cannula di iniezione, dal valore della pressione di lavoro, dalla frequenza della ventilazione e dalla resistenza aerodinamica delle vie aeree. A flusso costante, per ottenere una miscela di gas con un contenuto di ossigeno del 60-40%, il coefficiente di iniezione (la quantità relativa di aria aspirata rispetto al consumo di ossigeno) deve essere aumentato corrispondentemente da 1 a 3.

Pertanto, la ventilazione ad alta frequenza viene eseguita con un circuito respiratorio che perde attraverso un tubo endotracheale, un catetere o un ago inserito attraverso un accesso percutaneo nella trachea. I pazienti si adattano facilmente alla ventilazione jet HF mantenendo la respirazione spontanea. Il metodo può essere utilizzato in presenza di fistole broncopleuriche.

Nonostante l’uso diffuso dei metodi di ventilazione ad alta frequenza, questi vengono utilizzati principalmente come metodi ausiliari nella terapia respiratoria. Come tipo indipendente di HF IVL è inappropriato mantenere lo scambio di gas. L'utilizzo frazionato di sessioni di questa metodica della durata di 40 minuti può essere consigliato a tutti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per più di 24 ore. IVL HF intermittente -è un metodo promettente per mantenere un adeguato scambio gassoso e prevenire complicanze polmonari nel periodo postoperatorio. L'essenza del metodo sta nel fatto che vengono introdotte delle pause nella modalità di ventilazione HF, garantendo una diminuzione della pressione delle vie aeree al valore richiesto. Queste pause corrispondono alla fase espiratoria durante la ventilazione meccanica convenzionale. Le pause vengono create spegnendo il trasduttore elettromagnetico del ventilatore HF per 2-3 s 6-10 volte al minuto sotto il controllo del livello dei gas nel sangue (Fig. 4.11).

Riso. 4.11. Getto intermittente HF IVL. Curva della pressione delle vie aeree.

Nel periodo di recupero, soprattutto quando i pazienti vengono “svezzati” dal respiratore dopo una lunga ventilazione meccanica di più giorni, vi sono tutte le indicazioni per sessioni di ventilazione HF, spesso in combinazione con la ventilazione meccanica. Si consiglia di utilizzare la modalità PEEP sia durante la ventilazione meccanica, sia nella fase di “svezzamento” e dopo l'estubazione. Il numero di sessioni HF IVL può essere diverso: da 2-3 a 10 o più al giorno. Come risultato di una ventilazione più razionale e del miglioramento delle proprietà fisiche dei polmoni, l'ossigenazione del sangue arterioso aumenta. Di solito i pazienti tollerano bene questo regime, l'effetto sull'emodinamica è generalmente favorevole. Tuttavia, questi effetti sono di breve durata e per consolidarli sono necessarie ripetute sessioni di terapia respiratoria, che sono una sorta di metodo di fisioterapia polmonare.

Le indicazioni per l'uso della ventilazione ad alta frequenza sono anche l'impossibilità dell'intubazione tracheale di emergenza, la prevenzione dell'ipossiemia durante la sostituzione del tubo endotracheale e il trasporto di pazienti gravemente malati che necessitano di ventilazione meccanica. Per la ventilazione HF vengono utilizzati respiratori EU-A ("Dreger"), serie domestiche "Spiron", "Assistant", ecc.

Gli svantaggi dei metodi HF IVL sono la difficoltà di riscaldare e inumidire la miscela respiratoria, l'elevato consumo di ossigeno. Esistono alcune difficoltà nel monitorare l'IFC, determinando la vera pressione nel tratto respiratorio, TO e MOB. Una frequenza respiratoria molto elevata (maggiore di 200-300 respiri al minuto) o un'inspirazione prolungata portano ad una diminuzione della ventilazione alveolare, mentre un'espirazione troppo breve aumenta la PEEP con un effetto più pronunciato sull'emodinamica e sul rischio di barotrauma. L'HF ALV non è raccomandato per il trattamento di forme gravi di polmonite diffusa e ARDS. Va ricordato che grandi flussi di ossigeno e aria con espirazione difficile possono causare gravi barotraumi polmonari.

BAROTRAUMA DEL POLMONE

Il barotrauma durante la ventilazione meccanica è un danno ai polmoni causato dall'azione dell'aumento della pressione nelle vie aeree. Vanno evidenziati due principali meccanismi che causano il barotrauma: 1) eccessiva distensione dei polmoni; 2) ventilazione irregolare sullo sfondo di una struttura alterata dei polmoni.

Con il barotrauma, l'aria può entrare nell'interstizio, nel mediastino, nel tessuto del collo, causare la rottura della pleura e persino entrare nella cavità addominale. Il barotrauma è una formidabile complicanza che può portare alla morte. La condizione più importante per la prevenzione del barotrauma è il monitoraggio della biomeccanica respiratoria, un'attenta auscultazione dei polmoni e il controllo periodico delle radiografie del torace. In caso di complicanze è necessaria la diagnosi precoce. Il ritardo nella diagnosi di pneumotorace peggiora significativamente la prognosi!

I segni clinici del pneumotorace possono essere assenti o aspecifici. L'auscultazione dei polmoni sullo sfondo della ventilazione meccanica spesso non rivela cambiamenti nella respirazione. I segni più comuni sono ipotensione improvvisa e tachicardia. La palpazione dell'aria sotto la pelle del collo o della parte superiore del torace è un sintomo patognomonico del barotrauma polmonare. Se si sospetta un barotrauma, è necessaria una radiografia del torace urgente. Un sintomo precoce del barotrauma è la rilevazione dell'enfisema polmonare interstiziale, che dovrebbe essere considerato un presagio di pneumotorace. In posizione verticale, l'aria è solitamente localizzata nel campo polmonare apicale e in posizione orizzontale, nel solco costale-frenico anteriore alla base del polmone.

Durante la ventilazione meccanica, il pneumotorace è pericoloso a causa della possibilità di compressione dei polmoni, dei grandi vasi e del cuore. Pertanto, il pneumotorace identificato richiede il drenaggio immediato della cavità pleurica. È meglio gonfiare i polmoni senza utilizzare l'aspirazione, secondo il metodo Bullau, poiché la pressione negativa creata nella cavità pleurica può superare la pressione transpolmonare e aumentare la velocità del flusso d'aria dal polmone alla cavità pleurica. Tuttavia, come dimostra l'esperienza, in alcuni casi è necessario applicare una pressione negativa dosata nella cavità pleurica per una migliore espansione dei polmoni.

MODALITÀ DI ANNULLAMENTO IVL

Il ripristino della respirazione spontanea dopo una ventilazione meccanica prolungata è accompagnato non solo dalla ripresa dell'attività dei muscoli respiratori, ma anche dal ritorno ai rapporti normali delle fluttuazioni della pressione intratoracica. Le variazioni della pressione pleurica da valori positivi a valori negativi portano a importanti cambiamenti emodinamici: aumento del ritorno venoso, ma anche aumento del postcarico sul ventricolo sinistro e, di conseguenza, la gittata sistolica può diminuire. L'arresto rapido di un respiratore può causare disfunzione cardiaca. È possibile interrompere la ventilazione meccanica solo dopo l'eliminazione delle cause che hanno causato lo sviluppo della IRA. In questo caso, è necessario tenere conto di molti altri fattori: le condizioni generali del paziente, lo stato neurologico, i parametri emodinamici, l'equilibrio idrico ed elettrolitico e, soprattutto, la capacità di mantenere un adeguato scambio di gas durante la respirazione spontanea.

Il metodo di trasferimento dei pazienti dopo una ventilazione meccanica prolungata alla respirazione spontanea con "svezzamento" dal respiratore è una procedura complessa in più fasi, che comprende molte tecniche: terapia fisica, allenamento dei muscoli respiratori, fisioterapia sulla zona del torace, nutrizione, attivazione precoce dei pazienti, ecc. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Esistono tre metodi per annullare la ventilazione meccanica: 1) utilizzando PPVL; 2) utilizzando il connettore a T o il modo a forma di T; 3) con l'ausilio delle sedute IVVL.

1. Ventilazione forzata intermittente. Questo metodo fornisce al paziente un certo livello di ventilazione e consente al paziente di respirare autonomamente negli intervalli tra il lavoro del respiratore. I periodi di ventilazione meccanica vengono gradualmente ridotti e i periodi di respirazione spontanea vengono aumentati. Infine, la durata della IVL diminuisce fino alla sua completa cessazione. Questa tecnica non è sicura per il paziente, poiché la respirazione spontanea non è supportata da nulla.

2. Metodo a forma di T. In questi casi, periodi di ventilazione meccanica si alternano a sessioni di respirazione spontanea attraverso il connettore con inserto a T mentre il respiratore è in funzione. L'aria arricchita di ossigeno proviene dal respiratore, impedendo all'aria atmosferica ed espirata di entrare nei polmoni del paziente. Anche con buoni indicatori clinici, il primo periodo di respirazione spontanea non deve superare 1-2 ore, dopodiché la ventilazione meccanica deve essere ripresa per 4-5 ore per garantire il riposo del paziente. Aumentando e incrementando i periodi di ventilazione spontanea, si arriva alla cessazione di quest'ultima per l'intera giornata, e poi per l'intera giornata. Il metodo a forma di T consente di determinare con maggiore precisione i parametri della funzione polmonare durante la respirazione spontanea dosata. Questo metodo è superiore al PVL in termini di efficienza nel ripristinare la forza e la capacità lavorativa dei muscoli respiratori.

3. Metodo di supporto respiratorio ausiliario. In connessione con l'emergere di vari metodi di IVL, è diventato possibile utilizzarli durante il periodo di svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica. Tra queste metodiche riveste la massima importanza la IVL, che può essere abbinata alle modalità di ventilazione PEEP e HF.

Di solito viene utilizzata la modalità trigger di IVL. Numerose descrizioni di metodi pubblicate con nomi diversi rendono difficile comprenderne le differenze funzionali e le capacità.

L'utilizzo di sessioni di ventilazione polmonare assistita in modalità trigger migliora lo stato della funzione respiratoria e stabilizza la circolazione sanguigna. DO aumenta, BH diminuisce, i livelli di PaO 2 aumentano.

Con l'uso ripetuto di IVL con alternanza sistematica con IVL in modalità PEEP e con respirazione spontanea, è possibile ottenere la normalizzazione della funzione respiratoria dei polmoni e “svezzare” gradualmente il paziente dalle cure respiratorie. Il numero di sessioni IVL può essere diverso e dipende dalla dinamica del processo patologico sottostante e dalla gravità dei cambiamenti polmonari. La modalità IVL con PEEP fornisce un livello ottimale di ventilazione e scambio di gas, non inibisce l'attività cardiaca ed è ben tollerata dai pazienti. Queste tecniche possono essere integrate con sessioni HF IVL. A differenza della ventilazione HF, che crea solo un effetto positivo a breve termine, le modalità IVL migliorano la funzione polmonare e presentano un indubbio vantaggio rispetto ad altri metodi di annullamento della ventilazione meccanica.

CARATTERISTICHE DELLA CURA DEL PAZIENTE

I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica devono essere sotto osservazione continua. È particolarmente necessario monitorare la circolazione sanguigna e la composizione dei gas nel sangue. Viene mostrato l'uso dei sistemi di allarme. È consuetudine misurare il volume espirato utilizzando spirometri a secco, ventilometri. Gli analizzatori ad alta velocità di ossigeno e anidride carbonica (capnografo), nonché gli elettrodi per la registrazione transcutanea di PO 2 e PCO 2, facilitano notevolmente l'ottenimento delle informazioni più importanti sullo stato dello scambio gassoso. Attualmente viene utilizzato il monitoraggio di caratteristiche quali la forma delle curve di pressione e di flusso di gas nel tratto respiratorio. Il loro contenuto informativo consente di ottimizzare le modalità di ventilazione, selezionare i parametri più favorevoli e prevedere la terapia.

Nella cura dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è necessaria una determinata sequenza di misure. Ogni 30-60 minuti vengono registrati i parametri emodinamici e quelli di ventilazione meccanica, il segreto viene aspirato dalla trachea e dai bronchi. Ogni 2 ore, il paziente viene girato da un lato all'altro, la cuffia viene aperta per 2-3 minuti, viene eseguita la nutrizione enterale con tubo, vengono utilizzati colliri secondo le indicazioni e viene trattata la cavità orale. Ogni 4 ore viene misurata la temperatura corporea, i polmoni vengono gonfiati manualmente due, tre volte TO per 10-15 secondi; eseguire massaggi e percussioni terapeutiche del torace. Ogni 6 ore vengono determinati gli indicatori di gas nel sangue, CBS, parametri emodinamici. Ogni 8 ore si registra l'equilibrio dei liquidi, la CVP, si determina la densità delle urine, la diuresi. Il massaggio sottovuoto del torace viene eseguito 2 volte al giorno, i necessari test di laboratorio 1 volta al giorno e la radiografia del torace.

È necessario un contatto verbale costante con il paziente durante la ventilazione meccanica. Al paziente dovrebbero essere spiegate tutte le procedure imminenti (ovviamente, ad eccezione di quelle che richiedono la disattivazione della coscienza). È inoltre necessario identificare i disturbi (sete, mal di gola, ecc.) e, se possibile, eliminare tutte le cause soggettive di disagio.

Nella maggior parte dei casi, il paziente dovrebbe trovarsi in una posizione sul fianco, sullo stomaco e meno (circa 1/3) sulla schiena.

Durante la ventilazione meccanica, viene effettuata la fisioterapia attiva sulla zona del torace (vibrazioni-percussioni e massaggio sotto vuoto), terapia respiratoria-inalatoria, esercizi di respirazione ed esercizi. È necessario un allenamento speciale dei muscoli respiratori scollegandoli dal respiratore, utilizzando la ventilazione ad alta frequenza e la terapia individuale. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di un'iniziale inferiorità muscolare nei pazienti con BPCO, e ancor più nei pazienti con disturbi neuromuscolari.

Con la ventilazione meccanica aumenta la debolezza dei muscoli respiratori, dovuta non solo all'esclusione dei muscoli respiratori, ma anche a marcati disturbi catabolici ed elettrolitici, quindi fornire all'organismo calorie (proteine) è la componente più importante del intero complesso terapeutico. Per lo stesso scopo viene utilizzata la terapia infusionale con l'inclusione di tutti gli ingredienti necessari, compresi elettroliti e soluzioni che forniscono acqua libera.

Se la respirazione del paziente non è sincronizzata con la modalità operativa del respiratore, è necessario spegnere immediatamente il respiratore e ventilare manualmente utilizzando la sacca Ambu. Le cause più comuni di questa asincronia e "lotta" con il respiratore sono l'ostruzione del tubo endotracheale (tracheostomia) o delle vie aeree, un MOB inadeguato, il deterioramento delle condizioni del paziente e i cambiamenti nel lavoro del respiratore. In questi casi è urgente effettuare una toilette dell'albero tracheobronchiale e un esame fisico dei polmoni, misurare la pressione sanguigna e valutare lo stato delle funzioni vitali. A volte la causa del mancato sincronismo è la sospensione dei sedativi. Solo dopo l'eliminazione delle cause che hanno causato violazioni della sincronia, è necessario continuare la ventilazione meccanica sotto il controllo del monitor delle principali funzioni del corpo.

NUOVE VISTE SULLA TERAPIA RESPIRATORIA

Attualmente esiste una tendenza verso l'uso di modalità pressocicliche di ventilazione assistita e forzata. In queste modalità, a differenza di quelle tradizionali, il valore DO diminuisce a 5-7 ml/kg (invece di 10-15 ml/kg di peso corporeo), la pressione positiva delle vie aeree viene mantenuta aumentando il flusso e modificando il rapporto tra inspirazione e fasi espiratorie nel tempo. In questo caso il picco P massimo è di 35 cm d'acqua. Ciò è dovuto al fatto che la determinazione spirografica dei valori DO e MOD è associata a possibili errori dovuti all’iperventilazione spontanea indotta artificialmente. Negli studi che utilizzano la pletismografia induttiva, è stato riscontrato che i valori di DO e MOD sono inferiori, il che è servito come base per ridurre il DO con i metodi sviluppati di ventilazione meccanica.

Nei processi polmonari che hanno indicazione alla ventilazione meccanica, le alterazioni dei polmoni sono dovute non tanto ad una diminuzione della loro compliance, ma ad una progressiva diminuzione del loro “volume funzionale”. Gli studi TC hanno rivelato la presenza di tre zone dei polmoni, rappresentate da: 1) alveoli normalmente funzionanti; 2) alveoli collassati capaci di espandersi quando in essi viene creata una pressione positiva; 3) alveoli collassati, incapaci di espandersi quando viene creata una pressione positiva nelle vie aeree. Riteniamo che, a seconda della lesione e della modalità di ventilazione scelta, il rapporto tra le zone con alveoli funzionanti e non funzionanti possa cambiare e una DO rigorosamente scelta possa portare ad un gonfiaggio eccessivo degli alveoli sani e al loro danno. Ad una pressione inspiratoria di 30 cm di acqua. La "forza di taglio" tra gli alveoli aerati e collassati raggiunge i 140 cm di colonna d'acqua. e crea tutte le condizioni per il volutrauma. Il danno meccanico all'epitelio e all'endotelio della membrana alveolo-capillare porta ad un aumento della permeabilità vascolare polmonare, all'edema interstiziale, a una reazione autoimmune sistemica e allo sviluppo di DIC.

Negli esperimenti sugli animali è stato confermato che l’elevato picco di P raggiunto con DO elevato porta i polmoni a uno stato di edema emorragico, seguito da insufficienza cardiaca e renale e morte. In questo caso, il ruolo più significativo, a quanto pare, non è giocato dal picco P, ma dal valore DR. Quando veniva creata un’alta pressione contraendo l’addome e il torace, non si verificavano cambiamenti significativi negli animali, mentre un aumento della DO a 25 ml/kg causava edema polmonare e conseguente insufficienza multiorgano.

Attualmente, nuovi approcci alla ventilazione ventilatoria vengono attivamente discussi e implementati. Richiedono una tecnica più avanzata e un monitoraggio aromatico continuo dei parametri selezionati. Le raccomandazioni dei ricercatori che si occupano di questo problema riguardano la necessità di sviluppare le modalità di ventilazione più sicure che creino le condizioni per una distribuzione uniforme delle miscele di gas nei polmoni. Un parametro importante della ventilazione meccanica è la pressione media nelle vie respiratorie, che nel suo valore si avvicina alla pressione intra-alveolare media. Pertanto, la regolazione del primo valore porterà alla creazione della pressione intra-alveolare richiesta con valori ottimali o accettabili per ciascun caso di PaO 2 . Allo stesso tempo, viene selezionata una modalità di ventilazione di tipo pressociclico con una pressione inspiratoria massima di 35 cm di colonna d'acqua. e valore DO pari a 5-7 ml/kg di peso corporeo. Fornire un flusso inspiratorio decrescente di 60 l/min, controllato da un microprocessore. Viene stabilita una pausa inspiratoria, che crea un plateau alla fine dell'inspirazione e garantisce una distribuzione più uniforme delle miscele di gas nei polmoni. La stessa prestazione può essere ottenuta allungando l'inspirazione e creando un rapporto inspirazione/espirazione di 1:1 o 2:1. Come con i metodi di ventilazione tradizionali, la PEEP è impostata su un valore che mantiene la PaO 2 pari a 60 mm Hg. con un IFC pari a 0,6.

Nelle fasi di correzione del regime selezionato, la pressione inspiratoria viene gradualmente ridotta, il flusso inspiratorio viene ridotto a 30-40 l/min, DO, PEEP e la frequenza respiratoria viene aumentata fino a normocapnia o lieve ipercapnia controllata. In questo caso, la pressione media nelle vie respiratorie aumenta a 25 cm d'acqua. Arte. e altro ancora, che è particolarmente importante nel trattamento dell’ipossiemia grave resistente a livelli elevati di DO e PEEP.

I metodi proposti non sono privi di inconvenienti, ma vengono già utilizzati nelle cliniche. Il monitoraggio del valore più importante della pressione media delle vie aeree è disponibile utilizzando ventilatori moderni come "Servoventilator-900", "Servoventilator-300", "Erika Engestrom".

MODALITÀ DI VENTILAZIONE POLMONARE ARTIFICIALE

Ventilazione con rilascio di pressione delle vie aeree -APRV - ventilazione dei polmoni con una diminuzione periodica della pressione delle vie aeree.

Ventilazione assistita controllata - ACV - ventilazione controllata assistita dei polmoni (VUVL).

Ventilazione meccanica assistita controllata - ACMV (AssCMV) ventilazione assistita artificialmente dei polmoni.

Pressione positiva bifasica delle vie aeree - BIPAP - ventilazione dei polmoni con due fasi di modifica della pressione positiva delle vie aeree (VTFP) di ALV e VL.

Pressione di distensione continua - CDP - respirazione spontanea con pressione positiva costante delle vie aeree (CPAP).

Ventilazione meccanica controllata -CMV - ventilazione controllata (artificiale) dei polmoni.

Pressione positiva continua delle vie aeree - CPAP - respirazione spontanea con pressione positiva delle vie aeree (SPAP).

Ventilazione continua a pressione positiva - CPPV - ventilazione meccanica con pressione di fine espirazione positiva (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).

Ventilazione convenzionale - IVL tradizionale (normale).

Volume minuto obbligatorio esteso (ventilazione) - EMMV - PPVL con fornitura automatica della MOD specificata.

Ventilazione a getto ad alta frequenza -HFJV - ventilazione ad iniezione (getto) ad alta frequenza dei polmoni - HF IVL.

Oscillazione ad alta frequenza - HFO (HFLO) - oscillazione ad alta frequenza (oscillatorio HF IVL).

Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV - Ventilazione HF a pressione positiva, controllata dal volume.

Ventilazione intermittente obbligatoria -IMV - ventilazione forzata intermittente dei polmoni (PPVL).

Ventilazione intermittente a pressione negativa positiva - IPNPV - ventilazione con pressione espiratoria negativa (con espirazione attiva).

Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV - ventilazione dei polmoni con pressione positiva intermittente.

Ventilazione polmonare intratracheale -ITPV - ventilazione polmonare intratracheale.

Ventilazione a rapporto inverso -IRV - ventilazione con un rapporto inverso (invertito) di inspirazione: espirazione (più di 1:1).

Ventilazione a pressione positiva a bassa frequenza - LFPPV - ventilazione a bassa frequenza (bradipnoica).

Ventilazione meccanica -MV - ventilazione meccanica dei polmoni (ALV).

Ventilazione assistita proporzionale - PAV - ventilazione assistita proporzionale dei polmoni (VVL), una modifica del supporto ventilatorio a pressione.

Ventilazione meccanica prolungata - PMV - ventilazione meccanica estesa.

Ventilazione con limite di pressione -PLV - ventilazione con pressione inspiratoria limitata.

Respirazione spontanea - SB - respirazione indipendente.

Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV - ventilazione intermittente obbligatoria sincronizzata dei polmoni (SPVL).

Aspetti fisiologici dell'IVL.

Rispetto alla respirazione spontanea, la ventilazione meccanica provoca un'inversione delle fasi della respirazione dovuta ad un aumento della pressione delle vie aeree durante l'inspirazione. Considerando la ventilazione meccanica come un processo fisiologico, si può notare che essa è accompagnata da variazioni nel tempo della pressione delle vie aeree, del volume e del flusso del gas inalato. Una volta completata l'inspirazione, le curve di volume e pressione nei polmoni raggiungono il loro valore massimo.

La forma della curva del flusso inspiratorio gioca un certo ruolo:

flusso costante (che non cambia durante l'intera fase inspiratoria);
decrescente - velocità massima all'inizio dell'inspirazione (curva rampante);
crescente - velocità massima alla fine dell'inspirazione;
flusso sinusoidale: velocità massima nel mezzo dell'inspirazione.

Indicazioni per IVL.

L'IVL in varie modificazioni è indicato in tutti i casi in cui sono presenti disturbi respiratori acuti che portano a ipossiemia e (o) ipercapnia e acidosi respiratoria. Il criterio classico per trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica è la PaO2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60mmHg e pH< 7,3. Анализ газового состава артериальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; резкое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потливости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) necessitano di un ventilatore.

Indicazioni estremamente urgenti alla ventilazione meccanica sono l'apnea, la respirazione agonale, l'ipoventilazione grave e l'arresto circolatorio.

La ventilazione artificiale dei polmoni viene effettuata:

in tutti i casi di shock grave, instabilità emodinamica, edema polmonare progressivo e insufficienza respiratoria causata da infezione broncopolmonare;
con lesione cerebrale traumatica con segni di respirazione compromessa e / o coscienza (le indicazioni sono ampliate a causa della necessità di trattare l'edema cerebrale con iperventilazione e sufficiente apporto di ossigeno);
con grave trauma al torace e ai polmoni, che porta a insufficienza respiratoria e ipossia;
in caso di sovradosaggio di farmaci e avvelenamento con sedativi (immediatamente, poiché anche una lieve ipossia e ipoventilazione peggiorano la prognosi);
con l'inefficacia della terapia conservativa per l'ARF causata dallo stato asmatico o dall'esacerbazione della BPCO;
con ARDS (la linea guida principale è la caduta della PaO 2, che non viene eliminata dall'ossigenoterapia);
pazienti con sindrome da ipoventilazione (di origine centrale o con disturbi della trasmissione neuromuscolare), nonché se è necessario il rilassamento muscolare (stato epilettico, tetano, convulsioni, ecc.).

Intubazione tracheale prolungata.

La ventilazione meccanica a lungo termine attraverso un tubo endotracheale è possibile per 5-7 giorni o più. Vengono utilizzate sia l'intubazione orotracheale che quella nasotracheale. Con la ventilazione meccanica prolungata è preferibile quest'ultima, poiché è più facile da tollerare per i pazienti e non limita l'assunzione di acqua e cibo. L'intubazione attraverso la bocca, di norma, viene eseguita secondo le indicazioni di emergenza (coma, arresto cardiaco, ecc.). Con l'intubazione attraverso la bocca c'è un rischio maggiore di danni ai denti e alla laringe, aspirazione. Possibili complicanze dell'intubazione nasotracheale possono essere: epistassi, inserimento di un tubo nell'esofago, sinusite dovuta alla compressione delle ossa dei seni nasali. Mantenere la pervietà del tubo nasale è più difficile, poiché è più lungo e più stretto di quello orale. Il cambio del tubo endotracheale deve essere effettuato almeno ogni 72 ore.Tutti i tubi endotracheali sono dotati di polsini, il cui gonfiaggio crea una tenuta del sistema dispositivo-polmone. Tuttavia, va ricordato che i polsini non sufficientemente gonfiati portano alla fuoriuscita della miscela di gas e alla diminuzione del volume di ventilazione impostato dal medico sul respiratore.

Tracheotomia.

Nei casi di ventilazione meccanica prolungata, se l'igiene dell'albero tracheobronchiale è difficile e l'attività del paziente è ridotta, si pone inevitabilmente la questione della conduzione della ventilazione meccanica attraverso una tracheostomia. La tracheotomia deve essere trattata come un intervento chirurgico maggiore. L'intubazione preliminare della trachea è una delle condizioni importanti per la sicurezza dell'operazione.

Metodi non invasivi di IVL.

L’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica nel trattamento dell’ARF sono state considerate procedure standard negli ultimi quattro decenni. Tuttavia, l’intubazione tracheale è associata a complicazioni quali polmonite nosocomiale, sinusite, trauma alla laringe e alla trachea, stenosi e sanguinamento del tratto respiratorio superiore. La ventilazione meccanica con intubazione tracheale è chiamata trattamento invasivo per l’ARF.

Modalità di ventilazione meccanica

Influenza della ventilazione meccanica con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva sull'attività del cuore.

L'IVL con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva ha un effetto complesso sul sistema cardiovascolare. Durante la fase inspiratoria, si crea un aumento della pressione intratoracica e il flusso venoso nell'atrio destro diminuisce se la pressione toracica è uguale alla pressione venosa. La pressione positiva intermittente con pressione alveolocapillare bilanciata non porta ad un aumento della pressione transmurale e non modifica il postcarico ventricolare destro. Se la pressione transmurale aumenta durante il gonfiaggio polmonare, aumenta il carico sulle arterie polmonari e aumenta il postcarico sul ventricolo destro.

IVL Con positivo pressione V FINE espirazione (SBIRCIARE)

(Ventilazione a pressione positiva continua - CPPV - Pressione positiva di fine espirazione - PEEP). In questa modalità, la pressione nelle vie aeree durante la fase finale dell'espirazione non diminuisce fino a 0, ma si mantiene ad un determinato livello (Fig. 4.6). La PEEP si ottiene utilizzando un'unità speciale integrata nei moderni respiratori. È stato accumulato un materiale clinico molto ampio, che indica l'efficacia di questo metodo. La PEEP è utilizzata nel trattamento dell'ARF associata a grave malattia polmonare (ARDS, polmonite diffusa, broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase acuta) e all'edema polmonare. Tuttavia, è stato dimostrato che la PEEP non riduce e può addirittura aumentare la quantità di acqua extravascolare nei polmoni. Allo stesso tempo, la modalità PEEP favorisce una distribuzione più fisiologica della miscela di gas nei polmoni, riduce lo shunt venoso, migliora le proprietà meccaniche dei polmoni e il trasporto dell'ossigeno. Esistono prove che la PEEP ripristina l’attività del tensioattivo e ne riduce la clearance broncoalveolare.

La correttezza del livello PEEP può essere determinata dai seguenti indicatori principali:

nessun effetto negativo sulla circolazione sanguigna;
aumento della compliance polmonare;
riduzione dello shunt polmonare.

L'indicazione principale per la PEEP è l'ipossiemia arteriosa, che non viene eliminata con altre modalità di ventilazione meccanica.

Caratteristiche delle modalità di ventilazione con controllo del volume:

i parametri più importanti della ventilazione (TO e MOB), nonché il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione, sono stabiliti dal medico;
il controllo accurato dell'adeguatezza della ventilazione con la FiO 2 selezionata viene effettuato analizzando la composizione del gas del sangue arterioso;
i volumi di ventilazione stabiliti, indipendentemente dalle caratteristiche fisiche dei polmoni, non garantiscono la distribuzione ottimale della miscela di gas e l'uniformità della ventilazione dei polmoni;
per migliorare il rapporto ventilazione-perfusione si consiglia il gonfiaggio periodico dei polmoni o la ventilazione meccanica in modalità PEEP.

Caratteristiche caratteristiche dell'IVL con pressione regolabile e rapporto inspirazione/espirazione invertita:

il livello di pressione massima Ppeak e la frequenza della ventilazione sono stabiliti dal medico;
Il picco P e la pressione transpolmonare sono inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica;
la durata dell'inspirazione è maggiore della durata dell'espirazione;
la distribuzione della miscela di gas inalata e l'ossigenazione del sangue arterioso sono migliori rispetto alla ventilazione volumetrica;
durante l'intero ciclo respiratorio si crea una pressione positiva;
durante l'espirazione viene creata una pressione positiva, il cui livello è determinato dalla durata dell'espirazione: maggiore è la pressione, più breve è l'espirazione;
la ventilazione dei polmoni può essere effettuata con una DO inferiore rispetto alla ventilazione volumetrica [Kassil V.L. et al., 1997].

Ventilazione ausiliaria

Metodo adattivo IVL.

Questo metodo di ventilazione meccanica sta nel fatto che la frequenza della ventilazione, così come altri parametri (TO, il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione), sono attentamente adattati ("aggiustati") alla respirazione spontanea del paziente. Concentrandosi sui parametri preliminari della respirazione del paziente, la frequenza iniziale dei cicli respiratori del dispositivo è solitamente impostata su 2-3 in più rispetto alla frequenza della respirazione spontanea del paziente e il VR dell'apparato è superiore del 30-40% rispetto a la realtà virtuale del paziente a riposo. L'adattamento del paziente è più semplice quando il rapporto inspirazione/espirazione = 1:1,3, utilizzando una PEEP 4-6 cm di colonna d'acqua. e quando nel circuito del respiratore RO-5 è inclusa una valvola di inalazione aggiuntiva, che consente all'aria atmosferica di entrare se l'hardware e i cicli respiratori spontanei non corrispondono. Il periodo iniziale di adattamento viene effettuato con due o tre brevi sessioni di IVL (VNVL) da 15-30 minuti con pause di 10 minuti. Durante le pause, tenendo conto delle sensazioni soggettive del paziente e del grado di comfort respiratorio, la ventilazione viene regolata. L'adattamento è considerato sufficiente quando non esiste resistenza all'inalazione e le escursioni toraciche coincidono con le fasi del ciclo respiratorio artificiale.

Metodo Trigger IVL

effettuato con l'ausilio di unità speciali di respiratori (sistema "trigger block" o "risposta"). Il blocco trigger è progettato per commutare il dispositivo di erogazione dall'inspirazione all'espirazione (o viceversa) a causa dello sforzo respiratorio del paziente.

È possibile una combinazione di IVL con IVL.

Ventilazione polmonare artificialmente assistita

(Ventilazione assistita/controllata - Ass/CMV o A/CMV) - una combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione. L'essenza del metodo sta nel fatto che al paziente viene somministrata una ventilazione meccanica tradizionale fino a 10-12 ml / kg, ma la frequenza è impostata in modo tale da fornire una ventilazione minuto entro l'80% di quella corretta. In questo caso il sistema di trigger deve essere abilitato. Se il design del dispositivo lo consente, utilizzare la modalità di supporto della pressione. Questo metodo ha guadagnato grande popolarità negli ultimi anni, soprattutto quando il paziente si adatta alla ventilazione meccanica e quando il respiratore è spento.

Supporto respirazione pressione

(Ventilazione con supporto di pressione - PSV o PS). Questa modalità di ventilazione trigger consiste nel fatto che nell'apparato, le vie aeree del paziente, viene creata una pressione positiva costante. Quando il paziente tenta di inspirare, viene attivato il sistema trigger, che reagisce ad una diminuzione della pressione nel circuito al di sotto di un livello PEEP predeterminato. È importante che durante il periodo di inalazione, così come durante l'intero ciclo respiratorio, non si verifichino episodi di diminuzione, anche a breve termine, della pressione delle vie aeree al di sotto della pressione atmosferica. Quando si tenta di espirare e si aumenta la pressione nel circuito oltre il valore impostato, il flusso inspiratorio viene interrotto ed il paziente espira. La pressione delle vie aeree scende rapidamente al livello della PEEP.

Il respiratore "Bird-8400-ST" ha una modifica del supporto di pressione che fornisce il DO specificato.

Caratteristiche della modalità di respirazione con supporto di pressione (PSV):

il livello del picco P è fissato dal medico e il valore di V t dipende da lui;
nell'apparato del sistema: il tratto respiratorio del paziente crea una pressione positiva costante;
il dispositivo risponde ad ogni respiro indipendente del paziente modificando la portata volumetrica, che è regolata automaticamente e dipende dallo sforzo inspiratorio del paziente;
La frequenza respiratoria e la durata delle fasi del ciclo respiratorio dipendono dalla respirazione del paziente, ma entro certi limiti possono essere regolate dal medico;
il metodo è facilmente compatibile con IVL e PVL.

Ventilazione obbligatoria intermittente (IPVL)

(Ventilazione intermittente obbligatoria - IMV) è un metodo di ventilazione assistita dei polmoni, in cui il paziente respira in modo indipendente attraverso il circuito del respiratore, ma viene effettuato un respiro hardware a intervalli casuali con un determinato TO (Fig. 4.9). Di norma viene utilizzata la PVL sincronizzata (ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV), ad es. l'inizio dell'inspirazione hardware coincide con l'inizio dell'inspirazione indipendente del paziente. In questa modalità, il paziente stesso esegue il lavoro respiratorio principale, che dipende dalla frequenza della respirazione spontanea del paziente, e negli intervalli tra i respiri viene effettuato un respiro utilizzando un sistema di trigger. Questi intervalli possono essere impostati arbitrariamente dal medico, la respirazione hardware viene effettuata dopo 2, 4, 8, ecc. i successivi tentativi del paziente. Con la PPVL non è consentita una diminuzione della pressione delle vie aeree e, con il supporto della respirazione, è obbligatoria la PEEP. Ogni respiro indipendente del paziente è accompagnato da un supporto di pressione e, in questo contesto, il respiro hardware avviene con una certa frequenza [Kassil V.L. et al., 1997].

Le principali caratteristiche del PPVL:

la ventilazione ausiliaria dei polmoni è combinata con una respirazione hardware a un dato DO;
la frequenza respiratoria dipende dalla frequenza dei tentativi inspiratori del paziente, ma il medico può anche regolarla;
MOB è la somma dei respiri spontanei e MO dei respiri obbligatori; il medico può regolare il lavoro respiratorio del paziente modificando la frequenza dei respiri forzati; il metodo può essere compatibile con il supporto della ventilazione a pressione e altri metodi IVL.

Ventilazione ad alta frequenza

Attualmente, tre metodi di HF IVL sono più comuni: volumetrico, oscillatorio e jet.

IVL volumetrico HF (Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV) con un dato flusso o una data TO viene spesso definita ventilazione HF a pressione positiva. La frequenza dei cicli respiratori è solitamente di 60-110 al minuto, la durata della fase di inspirazione non supera il 30% della durata del ciclo. La ventilazione alveolare si ottiene con TO ridotto e con la frequenza indicata. La FRC aumenta, si creano le condizioni per una distribuzione uniforme della miscela respiratoria nei polmoni (Fig. 4.10).

Oscillatorio HF IVL (Oscillazione ad alta frequenza - HFO, HFLO) è una modifica della respirazione apnea "a diffusione". Nonostante l'assenza di movimenti respiratori, questo metodo raggiunge un'elevata ossigenazione del sangue arterioso, ma l'eliminazione della CO 2 è disturbata, il che porta all'acidosi respiratoria. Viene utilizzato per l'apnea e l'impossibilità di una rapida intubazione tracheale per eliminare l'ipossia.

Jet HF IVL (alto ventilazione a getto di frequenza - HFJV) è il metodo più comune. In questo caso vengono regolati tre parametri: frequenza di ventilazione, pressione di esercizio, ovvero la pressione del gas respiratorio fornito al tubo paziente e il rapporto inspiratorio/espiratorio.

Barotrauma dei polmoni

Modalità di cancellazione IV

Esistono tre metodi per annullare la ventilazione meccanica: 1) utilizzando PPVL; 2) utilizzando il connettore a T o il modo a forma di T; 3) con l'aiuto delle sessioni IVL.

Ventilazione forzata intermittente. Questo metodo fornisce al paziente un certo livello di ventilazione e consente al paziente di respirare autonomamente negli intervalli tra il lavoro del respiratore. I periodi di ventilazione meccanica vengono gradualmente ridotti e i periodi di respirazione spontanea vengono aumentati. Infine, la durata della IVL diminuisce fino alla sua completa cessazione. Questa tecnica non è sicura per il paziente, poiché la respirazione spontanea non è supportata da nulla.
Metodo a forma di T. In questi casi, periodi di ventilazione meccanica si alternano a sessioni di respirazione spontanea attraverso il connettore con inserto a T mentre il respiratore è in funzione. L'aria arricchita di ossigeno proviene dal respiratore, impedendo all'aria atmosferica ed espirata di entrare nei polmoni del paziente. Anche con buoni indicatori clinici, il primo periodo di respirazione spontanea non deve superare 1-2 ore, dopodiché la ventilazione meccanica deve essere ripresa per 4-5 ore per garantire il riposo del paziente. Aumentando e incrementando i periodi di ventilazione spontanea, si arriva alla cessazione di quest'ultima per l'intera giornata, e poi per l'intera giornata. Il metodo a forma di T consente di determinare con maggiore precisione i parametri della funzione polmonare durante la respirazione spontanea dosata. Questo metodo è superiore al PVL in termini di efficienza nel ripristinare la forza e la capacità lavorativa dei muscoli respiratori.
Metodo di supporto respiratorio ausiliario. In connessione con l'emergere di vari metodi di IVL, è diventato possibile utilizzarli durante il periodo di svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica. Tra queste metodiche riveste la massima importanza la IVL, che può essere abbinata alle modalità di ventilazione PEEP e HF.

Di solito viene utilizzata la modalità trigger di IVL. Numerose descrizioni di metodi pubblicate con nomi diversi rendono difficile comprenderne le differenze funzionali e le capacità.

Caratteristiche della cura del paziente

Nuove prospettive sulla terapia respiratoria

Modalità di ventilazione polmonare artificiale

Ventilazione con rilascio di pressione delle vie aeree - APRV - ventilazione dei polmoni con una diminuzione periodica della pressione delle vie aeree.
Ventilazione assistita controllata - ACV - ventilazione controllata assistita dei polmoni (VUVL).
Ventilazione meccanica assistita controllata - ACMV (AssCMV) ventilazione assistita artificialmente dei polmoni.
Pressione positiva bifasica delle vie aeree - BIPAP - ventilazione dei polmoni con due fasi di modifica della pressione positiva delle vie aeree (VTFP) di ALV e VL.
Pressione di distensione continua - CDP - respirazione spontanea con pressione positiva costante delle vie aeree (CPAP).
Ventilazione meccanica controllata - CMV - ventilazione controllata (artificiale) dei polmoni.
Pressione positiva continua delle vie aeree - CPAP - respirazione spontanea con pressione positiva delle vie aeree (SPAP).
Ventilazione continua a pressione positiva - CPPV - ventilazione meccanica con pressione di fine espirazione positiva (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
Ventilazione convenzionale - IVL tradizionale (normale).
Volume minuto obbligatorio esteso (ventilazione) - EMMV - PPVL con fornitura automatica della MOD specificata.
Ventilazione a getto ad alta frequenza - HFJV - ventilazione ad iniezione (getto) ad alta frequenza dei polmoni - HF IVL.
Oscillazione ad alta frequenza - HFO (HFLO) - oscillazione ad alta frequenza (oscillatorio HF IVL).
Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV - Ventilazione HF a pressione positiva, controllata dal volume.
Ventilazione obbligatoria intermittente - IMV - ventilazione forzata intermittente dei polmoni (PPVL).
Ventilazione intermittente a pressione negativa positiva - IPNPV - ventilazione con pressione espiratoria negativa (con espirazione attiva).
Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV - ventilazione dei polmoni con pressione positiva intermittente.
Ventilazione polmonare intratracheale - ventilazione polmonare intratracheale.
Ventilazione a rapporto inverso - IRV - ventilazione con un rapporto inverso (invertito) di inspirazione: espirazione (più di 1:1).
Ventilazione a pressione positiva a bassa frequenza - LFPPV - ventilazione a bassa frequenza (bradipnoica).
Ventilazione meccanica - MV - ventilazione meccanica dei polmoni (ALV).
Ventilazione assistita proporzionale - PAV - ventilazione assistita proporzionale dei polmoni (VVL), una modifica del supporto ventilatorio a pressione.
Ventilazione meccanica prolungata - PMV - ventilazione meccanica estesa.
Ventilazione con limite di pressione - PLV - ventilazione con pressione inspiratoria limitata.
Respirazione spontanea - SB - respirazione indipendente.
Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV - ventilazione intermittente obbligatoria sincronizzata dei polmoni (SPVL).

La ventilazione artificiale dei polmoni viene utilizzata non solo in caso di improvvisa cessazione della circolazione sanguigna, ma anche in altre condizioni terminali, quando l'attività del cuore è preservata, ma la funzione della respirazione esterna è fortemente compromessa (asfissia meccanica, traumi estesi al torace, cervello, avvelenamento acuto, ipotensione arteriosa grave, shock cardiogeno areattivo), stato asmatico e altre condizioni in cui progredisce l'acidosi metabolica e gassosa).

Prima di procedere al ripristino della respirazione è opportuno assicurarsi che le vie aeree siano libere. Per fare ciò, aprire la bocca del paziente (rimuovere la protesi rimovibile) e utilizzare le dita, una pinza curva e una garza per rimuovere i residui di cibo e altri corpi estranei visibili.

Se possibile, il contenuto viene aspirato mediante aspirazione elettrica attraverso un ampio lume di un tubo inserito direttamente nella cavità orale, e poi attraverso un catetere nasale. Nei casi di rigurgito e aspirazione di contenuto gastrico è necessario pulire accuratamente il cavo orale, poiché anche un minimo reflusso nell'albero bronchiale provoca gravi complicazioni post-rianimatorie (sindrome di Mendelssohn).

I pazienti con infarto miocardico acuto dovrebbero limitarsi al cibo, poiché l'eccesso di cibo, soprattutto il primo giorno della malattia, è spesso la causa diretta di un improvviso arresto circolatorio. L'esecuzione della rianimazione in questi casi è accompagnata da rigurgito e aspirazione del contenuto gastrico. Per evitare questa formidabile complicanza è necessario dare al paziente una posizione leggermente rialzata alzando la testiera del letto, oppure creare una posizione di Trendelenburg. Nel primo caso, il rischio di reflusso del contenuto dello stomaco nella trachea diminuisce, anche se durante la ventilazione meccanica una certa parte dell'aria inalata entra nello stomaco, si allunga e prima o poi si verifica il rigurgito con massaggio cardiaco indiretto. Nella posizione Trendelenburg è possibile evacuare il contenuto in uscita dallo stomaco con l'aiuto di un'aspirazione elettrica, seguita dall'introduzione di una sonda nello stomaco. Per effettuare queste manipolazioni sono necessarie una certa quantità di tempo e competenze adeguate. Pertanto, prima è necessario sollevare leggermente l'estremità della testa, quindi inserire la sonda per rimuovere il contenuto dello stomaco.

Il metodo applicato con una forte pressione sulla regione epigastrica del paziente per prevenire l'iperdistensione dello stomaco può provocare l'evacuazione dell'aria e del contenuto dello stomaco, seguita dalla sua immediata aspirazione.

La IVL viene solitamente avviata nella posizione del paziente sulla schiena con la testa gettata all'indietro. Ciò contribuisce alla completa apertura delle vie respiratorie superiori, poiché la radice della lingua si allontana dalla parte posteriore della faringe. In assenza di un ventilatore sulla scena, è necessario iniziare immediatamente la respirazione bocca a bocca o bocca a naso. La scelta della tecnica IVL è determinata principalmente dal rilassamento muscolare e dalla pervietà della sezione corrispondente delle vie respiratorie superiori. Con un sufficiente rilassamento muscolare e una cavità orale libera (percorribile per l'aria), è meglio eseguire la respirazione bocca a bocca. Per fare ciò, il rianimatore, gettando indietro la testa del paziente, con una mano spinge in avanti la mascella inferiore e chiude saldamente il naso della vittima con l'indice e il pollice dell'altra mano. Dopo un respiro profondo, il rianimatore, premendo saldamente la bocca sulla bocca semiaperta del paziente, effettua un'espirazione forzata (entro 1 s). In questo caso, il torace del paziente si solleva liberamente e facilmente e, dopo aver aperto la bocca e il naso, viene eseguita un'espirazione passiva con il tipico suono dell'aria espirata.

In alcuni casi è necessario effettuare la ventilazione meccanica in presenza di segni di spasmo dei muscoli masticatori (nei primi secondi dopo un improvviso arresto della circolazione sanguigna). Non è opportuno dedicare tempo all'introduzione di un espansore orale poiché ciò non è sempre possibile. La ventilazione dovrebbe iniziare bocca-naso. Come con la respirazione bocca a bocca, la testa del paziente viene gettata indietro e, dopo aver precedentemente stretto con le labbra la regione dei passaggi nasali inferiori del paziente, effettua un'espirazione profonda.

In questo momento, la bocca della vittima è coperta dal pollice o dall'indice della mano del rianimatore che sostiene il mento. L'espirazione passiva viene effettuata principalmente attraverso la bocca del paziente. Di solito, quando si respira bocca a bocca o bocca a naso, viene utilizzata una garza o un fazzoletto. Di norma interferiscono con la conduzione della ventilazione meccanica, poiché si bagnano rapidamente, si allontanano e impediscono il passaggio dell'aria nel tratto respiratorio superiore del paziente.

In clinica, vari tubi d'aria e maschere sono ampiamente utilizzati per la ventilazione meccanica. È più fisiologico utilizzare a questo scopo un tubo a forma di S, che viene inserito nella cavità orale sopra la lingua prima di entrare nella laringe. La testa del paziente viene ribaltata all'indietro, il tubo a forma di S viene inserito nella faringe con una curva di 8-12 cm e fissato in questa posizione con una speciale flangia a forma di coppa. Quest'ultimo, situato al centro del tubo, preme saldamente le labbra del paziente e fornisce un'adeguata ventilazione dei polmoni. Il rianimatore si trova dietro la testa del paziente, con i mignoli e gli anulari di entrambe le mani spinge in avanti la mascella inferiore, con gli indici preme saldamente la flangia del tubo a forma di S e chiude il naso del paziente con i pollici . Il medico effettua un'espirazione profonda nel boccaglio del tubo, dopo di che si nota un'escursione del torace del paziente. Se durante l'inspirazione si avverte una sensazione di resistenza o si solleva solo la regione epigastrica, è necessario stringere leggermente il tubo, poiché l'epiglottide potrebbe essersi incastrata sull'ingresso della laringe o l'estremità distale del tubo è bloccata. situato sopra l'ingresso dell'esofago.

In questo caso, con la ventilazione continua, non è esclusa la possibilità di rigurgito del contenuto dello stomaco.

È più semplice e affidabile in situazioni di emergenza utilizzare una maschera per la respirazione anestetica convenzionale, quando l'aria espirata dal rianimatore viene soffiata attraverso il suo raccordo. La maschera viene fissata ermeticamente al viso della vittima, anche gettando indietro la testa, spingendo la mascella inferiore, così come quando si respira attraverso il tubo a forma di S. Questo metodo assomiglia a un ventilatore bocca a naso, poiché con una stretta fissazione della maschera per la respirazione anestetica, la bocca della vittima è solitamente chiusa. Con una certa abilità, la maschera può essere posizionata in modo che la cavità orale si apra leggermente: per questo, la mascella inferiore del paziente viene spinta in avanti. Per una migliore ventilazione dei polmoni con l'ausilio di una maschera anestetico-respiratoria si può entrare prima nel condotto aereo orofaringeo; quindi la respirazione viene effettuata attraverso la bocca e il naso della vittima.

Va ricordato che con tutti i metodi di ventilazione espiratoria basati sull'insufflazione dell'aria ferita dal rianimatore, la concentrazione di ossigeno nell'aria espirata deve essere almeno del 17-18 vol%. Se la rianimazione viene eseguita da una persona, con un aumento della sua attività fisica, la concentrazione di ossigeno nell'aria espirata scende al di sotto del 16% in volume e, ovviamente, l'ossigenazione del sangue del paziente diminuisce drasticamente. Inoltre, anche se quando si salva la vita di un paziente, le precauzioni igieniche durante la ventilazione meccanica secondo il metodo bocca a bocca o bocca a naso passano in secondo piano, non possono essere trascurate, soprattutto se viene effettuata la rianimazione di pazienti infetti fuori. A tal fine, in qualsiasi reparto di un istituto medico devono essere presenti dispositivi per la ventilazione manuale. Tali dispositivi consentono la ventilazione attraverso una maschera per la respirazione anestetica (nonché attraverso un tubo endotracheale) con aria ambiente o ossigeno da un sistema di ossigeno centralizzato o da una bombola di ossigeno portatile alla valvola di aspirazione di un serbatoio. Regolando l'apporto di ossigeno è possibile raggiungere dal 30 al 100% della sua concentrazione nell'aria inalata. L'uso di dispositivi per la ventilazione manuale consente di fissare saldamente la maschera per la respirazione anestetica al viso del paziente, poiché l'inalazione attiva nel paziente e la sua espirazione passiva vengono effettuate attraverso una valvola di respirazione non reversibile. L'uso di tale autorespiratore per la rianimazione richiede determinate competenze. La testa del paziente viene gettata all'indietro, la mascella inferiore viene spinta in avanti con il mignolo e trattenuta per il mento con l'anulare e il medio, la maschera viene fissata con una mano, tenendola per l'attacco con il pollice e l'indice; con l'altra mano il rianimatore comprime i mantici respiratori. È meglio scegliere una posizione dietro la testa del paziente.

In alcuni casi, soprattutto negli anziani, in assenza di denti e processi alveolari delle mascelle atrofizzati, non è possibile ottenere una tenuta ermetica della maschera di respirazione anestetica con il viso della vittima. In tale situazione è consigliabile utilizzare un condotto d'aria orofaringeo o effettuare una ventilazione meccanica dopo aver sigillato la maschera solo con il naso del paziente con la cavità orale ben chiusa. Naturalmente, in quest'ultimo caso, viene scelta una maschera anestetico-respiratoria più piccola, il cui bordo sigillato (otturatore) è riempito per metà d'aria. Tutto ciò non esclude errori nell'implementazione della ventilazione meccanica e richiede una formazione preliminare del personale medico su speciali manichini per la rianimazione cardiopolmonare. Quindi, con il loro aiuto, puoi elaborare le misure di rianimazione di base e, soprattutto, imparare a determinare la pervietà delle vie aeree con un'escursione toracica sufficiente e valutare la quantità di aria inalata. Per le vittime adulte, il volume corrente richiesto è compreso tra 500 e 1000 ml. Con un eccessivo soffio d'aria è possibile la rottura di un polmone, il più delle volte in caso di enfisema, ingresso di aria nello stomaco, seguito da rigurgito e aspirazione del contenuto dello stomaco. È vero, nei moderni dispositivi di ventilazione manuale è presente una valvola di sicurezza che scarica l'aria in eccesso nell'atmosfera. Tuttavia, ciò è possibile anche in caso di ventilazione polmonare insufficiente a causa della ridotta pervietà delle vie aeree. Per evitare ciò è necessario il monitoraggio costante dell'escursione del torace o l'auscultazione dei suoni respiratori (obbligatoria su entrambi i lati).

Nelle situazioni di emergenza, quando la vita del paziente dipende da pochi minuti, è naturale sforzarsi di fornire assistenza nel modo più rapido ed efficiente possibile. Ciò comporta talvolta movimenti bruschi e ingiustificati. Quindi, un'inclinazione troppo vigorosa della testa del paziente può portare a disturbi della circolazione cerebrale, soprattutto nei pazienti con malattie infiammatorie del cervello, lesioni cerebrali traumatiche. Un eccessivo soffio d'aria, come accennato in precedenza, può provocare rottura polmonare e pneumotorace, mentre la ventilazione forzata in presenza di corpi estranei nel cavo orale può contribuire alla loro dislocazione nell'albero bronchiale. In questi casi, anche se è possibile ripristinare l'attività cardiaca e la respirazione, il paziente può morire per complicazioni associate alla rianimazione (rottura polmonare, emo e pneumotorace, aspirazione del contenuto gastrico, polmonite ab ingestis, sindrome di Mendelssohn).

In modo più adeguato, la ventilazione meccanica può essere eseguita dopo l'intubazione endotracheale. Allo stesso tempo, ci sono indicazioni e controindicazioni per questa manipolazione con un'improvvisa cessazione della circolazione sanguigna. È generalmente accettato che nelle prime fasi della rianimazione cardiopolmonare non si debba dedicare tempo a questa procedura: la respirazione si interrompe durante l'intubazione e se è tecnicamente difficile da eseguire (collo corto nella vittima, rigidità della colonna cervicale), quindi a causa dell'aggravamento dell'ipossia può verificarsi la morte. Tuttavia, se per una serie di motivi, in particolare per la presenza di corpi estranei e di vomito nelle vie aeree, è impossibile eseguire la ventilazione meccanica, l'intubazione endotracheale diventa indispensabile. Allo stesso tempo, con l'ausilio di un laringoscopio, viene effettuato il controllo visivo e un'attenta evacuazione del vomito e di altri corpi estranei dalla cavità orale. Inoltre, l'introduzione di un tubo endotracheale nella trachea consente di instaurare un'adeguata ventilazione meccanica, seguita dall'aspirazione attraverso il tubo del contenuto dell'albero bronchiale e da un adeguato trattamento patogenetico. È consigliabile introdurre un tubo endotracheale nei casi in cui la rianimazione dura più di 20-30 minuti o quando l'attività cardiaca viene ripristinata, ma la respirazione è fortemente compromessa o inadeguata. Contemporaneamente all'intubazione endotracheale, un tubo gastrico viene inserito nella cavità dello stomaco. A tale scopo, sotto il controllo di un laringoscopio, un tubo endotracheale viene prima introdotto nell'esofago e attraverso di esso viene inserito un sottile tubo gastrico nello stomaco; quindi il tubo endotracheale viene rimosso e l'estremità prossimale del tubo gastrico viene fatta uscire attraverso il passaggio nasale utilizzando un catetere nasale.

L'intubazione endotracheale viene eseguita meglio dopo la preventilazione con un autorespiratore manuale con ossigeno al 100%. Per l'intubazione è necessario inclinare la testa del paziente in modo che faringe e trachea formino una linea retta, la cosiddetta "posizione classica di Jackson". È più conveniente mettere il paziente nella "posizione Jackson migliorata", in cui la testa è gettata all'indietro, ma sollevata di 8-10 cm sopra il livello del letto Dopo aver aperto la bocca del paziente con l'indice e il pollice del mano destra, con la mano sinistra, spingendo gradualmente la lingua leggermente verso sinistra e verso l'alto dalla lama con lo strumento, si inserisce un laringoscopio nella cavità orale. È preferibile utilizzare una lama laringoscopica curva (tipo Macintosh) con l'estremità tra la parete faringea anteriore e la base dell'epiglottide. Sollevando l'epiglottide premendo l'estremità della lama sulla parete anteriore della faringe in corrispondenza della piega glosso-epiglosso, la glottide viene resa visibile. A volte ciò richiede una certa pressione dall'esterno sulla parete anteriore della laringe. Con la mano destra, sotto controllo visivo, si introduce un tubo endotracheale nella trachea attraverso la glottide. Nella rianimazione è consigliabile l'utilizzo di un tubo endotracheale con cuffia gonfiabile per evitare la fuoriuscita del contenuto dello stomaco dalla cavità orale nella trachea. Non inserire il tubo endotracheale oltre la glottide oltre l'estremità della cuffia gonfiabile.

Con la corretta posizione del tubo nella trachea, entrambe le metà del torace si sollevano uniformemente durante la respirazione, l'inspirazione e l'espirazione non provocano una sensazione di resistenza: durante l'auscultazione, la respirazione è uniforme su entrambi i lati dei polmoni. Se il tubo endotracheale viene erroneamente inserito nell'esofago, ad ogni respiro la regione epigastrica si solleva, non si verificano rumori respiratori durante l'auscultazione dei polmoni e l'espirazione è difficile o assente.

Spesso il tubo endotracheale viene fatto passare nel bronco destro, otturandolo, quindi a sinistra non si sente la respirazione e non è esclusa la variante opposta dello sviluppo di tale complicanza. A volte, se la cuffia è eccessivamente gonfia, può coprire l’apertura del tubo endotracheale.

In questo momento, ad ogni respiro, una quantità aggiuntiva di aria entra nei polmoni e l'espirazione diventa molto difficile. Pertanto, quando si gonfia la cuffia, è necessario concentrarsi sul palloncino di controllo, che è collegato alla cuffia di otturazione.

Come già accennato, in alcuni casi è tecnicamente difficile effettuare l'intubazione endotracheale. Ciò è particolarmente difficile se il paziente ha un collo corto e grosso e una mobilità limitata nella colonna cervicale, poiché solo una parte della glottide è visibile con la laringoscopia diretta. In questi casi, è necessario inserire un conduttore metallico (con un'oliva all'estremità distale) nel tubo endotracheale e dare al tubo una curvatura più ripida, consentendone l'inserimento nella trachea.

Per evitare la perforazione della trachea con un conduttore metallico, il tubo endotracheale con il conduttore viene inserito a breve distanza (2-3 cm) oltre la glottide e il conduttore viene immediatamente rimosso e il tubo viene fatto passare nella trachea del paziente con una delicata traslazione movimenti.

L'intubazione endotracheale può essere eseguita anche alla cieca, inserendo l'indice e il medio della mano sinistra in profondità lungo la radice della lingua, spingendo in avanti l'epiglottide con il dito medio e determinando l'ingresso nell'esofago con l'indice . Un tubo endotracheale viene fatto passare nella trachea tra l'indice e il medio.

Va notato che l'intubazione endotracheale può essere eseguita in condizioni di buon rilassamento muscolare, che avviene 20-30 secondi dopo l'arresto cardiaco. Con il trisma (spasmo) dei muscoli masticatori, quando è difficile aprire le mascelle e mettere la lama del laringoscopio tra i denti, è possibile eseguire la consueta intubazione tracheale dopo la somministrazione preliminare di miorilassanti, cosa non del tutto auspicabile ( arresto prolungato della respirazione sullo sfondo di ipossia, difficile recupero della coscienza, ulteriore oppressione dell'attività cardiaca) o provare a inserire un tubo endotracheale nella scopata attraverso il naso. Un tubo liscio senza cuffia con una curva pronunciata, lubrificato con vaselina sterile, viene inserito attraverso il passaggio nasale verso la trachea sotto controllo visivo con laringoscopia diretta utilizzando una pinza o una pinza per intubazione guida.

Se la laringoscopia diretta non è possibile, si dovrebbe tentare di introdurre un tubo endotracheale nella trachea attraverso il naso, utilizzando come controllo la comparsa dei suoni respiratori nei polmoni quando vi viene insufflata aria.

Pertanto, nella rianimazione cardiopolmonare, tutti i metodi di ventilazione meccanica possono essere applicati con successo. Naturalmente, i metodi di ventilazione espiratoria come la respirazione bocca a bocca o bocca a naso dovrebbero essere utilizzati solo quando i ventilatori manuali non sono disponibili sulla scena.

Ogni medico dovrebbe familiarizzare con la tecnica dell'intubazione endotracheale, poiché in alcuni casi solo l'introduzione di un tubo endotracheale nella trachea può fornire un'adeguata ventilazione e prevenire gravi complicazioni associate al rigurgito e all'aspirazione del contenuto dello stomaco.

Per la ventilazione meccanica prolungata vengono utilizzati respiratori volumetrici del tipo RO-2, RO-5, RO-6. Di norma, la ventilazione viene effettuata attraverso un tubo endotracheale. La modalità di ventilazione viene selezionata in base agli indicatori della tensione parziale dell'anidride carbonica, dell'ossigeno nel sangue arterioso; L'IVL viene effettuato in modalità di iperventilazione moderata. Per sincronizzare il funzionamento del respiratore con la respirazione spontanea del paziente, morfina cloridrato (1 ml di una soluzione all'1%), seduxen (1-2 ml di una soluzione allo 0,5%), sodio idrossibutirrato (10-20 ml di una soluzione al 20%) ) sono usati. È vero, non è sempre possibile ottenere l'effetto desiderato. Prima di introdurre rilassanti muscolari, è necessario assicurarsi che le vie aeree siano pervie. E solo con una forte eccitazione del paziente (non associata a ipossia dovuta a errori nella ventilazione meccanica), quando gli stupefacenti non portano all'arresto della respirazione spontanea, possono essere utilizzati miorilassanti a breve termine (ditilina 1-2 mg / kg di peso corporeo). La tubocurarina e altri miorilassanti non depolarizzanti sono pericolosi da usare a causa della possibilità di abbassare ulteriormente la pressione sanguigna.

il prof. A.I. Gritsyuk

"In quali casi è la ventilazione artificiale dei polmoni, metodi di ventilazione meccanica" sezione

La ventilazione polmonare artificiale (ALV) è una delle componenti più importanti della terapia intensiva e della rianimazione. In condizioni stazionarie viene utilizzata la ventilazione meccanica. Un ventilatore è un dispositivo progettato per fornire ossigeno al sistema respiratorio del paziente ed eliminare l'anidride carbonica.

Caratteristiche tecniche e istruzioni per l'uso del ventilatore

Non copia il meccanismo del sistema respiratorio umano. Il principio su cui funzionano ventilatori moderni, chiamata ventilazione a pressione positiva: la miscela d'aria entra nel sistema respiratorio del paziente sotto pressione. I dispositivi possono fornirlo a una pressione costante o aumentare la pressione durante l'inalazione.

Esistono metodi invasivi e non invasivi di IVL. Ventilazione non invasiva dei polmoni: fornitura di una miscela aria-ossigeno attraverso una maschera aderente. Metodo di ventilazione invasivo– ventilazione attraverso un tubo inserito nel naso, nella bocca o nella trachea (tracheostomia). Il metodo invasivo è il più efficace poiché l’aria viene diretta direttamente nei polmoni senza perdite.

Il principio di funzionamento di un moderno ventilatore in video:

Tipi di ventilatori per azionamento

Secondo il metodo di messa in azione dei ventilatori, si distinguono i ventilatori:

Azionamento elettrico- viene utilizzata una fonte di alimentazione esterna. I ventilatori elettrici possono essere utilizzati in qualsiasi istituto medico, a casa, in ambulanza. I vantaggi di tali apparecchiature sono la capacità di ottenere, elaborare e memorizzare varie informazioni sulla modalità di ventilazione. Svantaggi delle apparecchiature con azionamento elettrico: sono più complicate delle apparecchiature con azionamento pneumatico, le parti meccaniche in movimento creano un certo rumore.
Azionamento pneumatico- Come fonte di energia viene utilizzato gas compresso, che proviene da una fonte esterna o incorporata. Il vantaggio principale dei dispositivi con azionamento pneumatico è l'autonomia, vale a dire indipendenza da una fonte di energia esterna, che è importante quando si forniscono cure di emergenza a un paziente al di fuori di una struttura medica. Inoltre, i ventilatori con azionamento pneumatico possono essere utilizzati in un ospedale in reparti non specializzati, che non sono dotati di ventilatori.
Manuale- viene sfruttata la forza muscolare dell'operatore, non sono molto utilizzati, il più delle volte come strumento di emergenza.
Azionamento combinato- L'energia per soffiare la miscela d'aria proviene da fonti esterne di gas compressi e il ventilatore è controllato dall'energia elettrica. L'alimentazione da due fonti ha permesso di escludere il generatore inspiratorio dalla progettazione del dispositivo, per rendere il ventilatore più semplice ed economico. I ventilatori ad azionamento combinato sono più piccoli, più affidabili e producono meno rumore durante il funzionamento.

Tipi di ventilatori per funzionalità ed età del paziente

I ventilatori, a seconda dello scopo dell'età, sono divisi in 5 gruppi:

ventilatori per bambini di età superiore a 6 anni e pazienti adulti (gruppi 1-3);
ventilatori per bambini da un anno a 6 anni (Gruppo 4);
ventilatori per neonati e bambini fino a un anno (gruppo 5).

I dispositivi moderni hanno varie modalità di funzionamento, che consentono loro di essere utilizzati per fornire assistenza respiratoria sia agli adulti che ai bambini.

Tipi di ventilatori per scopo

A seconda dello scopo, i ventilatori si dividono in dispositivi per uso generale e per uso speciale.

Ventilatori per uso generale sono utilizzati per l'assistenza respiratoria a breve e lungo termine per neonati, bambini e adulti nelle unità o reparti di terapia intensiva, nelle unità di terapia intensiva, nei reparti postoperatori, nei reparti di anestesia.

Ventilatori per scopi speciali utilizzato per la rianimazione dei neonati, per le cure di emergenza, per la ventilazione meccanica durante l'anestesia e per la broncoscopia.

Panoramica dei modelli e prezzi approssimativi dei ventilatori

Nel moderno mercato delle attrezzature mediche, viene presentata un'ampia selezione di ventilatori sia per l'uso nelle istituzioni mediche che per l'uso domestico. Presentiamo una breve panoramica delle apparecchiature più diffuse per la ventilazione meccanica.

Azionamento elettrico con basso livello di rumore. Per l'uso nelle unità di terapia intensiva. Il vantaggio principale è il basso costo. A seconda della modifica del dispositivo, è possibile acquistare modelli per 23.500 rubli (Phase-5 HP) e 300.000 rubli (Phase-5-01R).
Il ventilatore A-IVL/VVL-TMT è portatile. Applicazione: per la fornitura di assistenza respiratoria nelle unità di terapia intensiva delle strutture sanitarie, nei veicoli del servizio mobile di rianimazione, per l'uso a domicilio. Per bambini da un anno e per adulti. Il prezzo approssimativo è di 110.000 rubli.
Flusso del ventilatore. Progettato per la ventilazione meccanica e il supporto respiratorio nei neonati con grave insufficienza respiratoria. Il costo è di circa 700.000 rubli.
Progettato per la ventilazione meccanica durante la rianimazione e durante l'anestesia, ad una guida combinata. Il costo approssimativo delle varie configurazioni del dispositivo varia da 80.000 a 420.000 rubli.
Ventilatore ADR-1200 con azionamento manuale. Applicazione: IVL di adulti e bambini di peso superiore a 15 kg durante le cure mediche di emergenza in automobili e istituti medici, può essere utilizzato anche nelle unità di terapia intensiva e in anestesia (come dispositivo di sicurezza). I prezzi delle diverse configurazioni del dispositivo partono da 10.000 rubli.
Il ventilatore GS-10 è portatile. Viene utilizzato per la ventilazione delle vittime di incidenti e incidenti nei posti mobili di pronto soccorso, in vari edifici e strutture, nonché negli spazi aperti. Il costo del dispositivo GS-10 è compreso tra 10.000 e 75.200 rubli, a seconda della configurazione e del negozio.
Ventilatore Puritan Bennett 560 (Bennett 560).È destinato all'IVL di adulti e bambini di peso superiore a 5 kg in condizioni cliniche e domiciliari. Prezzo: da 590.000 rubli.
Ventilatore Newport Breeze E 150. Il dispositivo con azionamento pneumatico è progettato per la ventilazione in ambulanze, unità di terapia intensiva e unità di terapia intensiva. Viene utilizzato per fornire assistenza respiratoria a pazienti di tutte le età, compresi i neonati. Il prezzo del dispositivo è di circa 550.000 rubli.
È destinato all'IVL di neonati, bambini e adulti in condizioni stazionarie (unità di rianimazione e terapia intensiva). Supporta tutte le modalità di ventilazione conosciute. Il costo varia tra 2.000.000 e 5.500.000 di rubli.
Ventilatore Drager Savina. Per la ventilazione a lungo termine nell'unità di terapia intensiva per pazienti di qualsiasi età viene utilizzato un moderno dispositivo di azionamento elettrico con un sistema di monitoraggio. Il prezzo del dispositivo va da 500.000 a 1.500.000 rubli.
Dispositivo pneumatico per la ventilazione invasiva e non invasiva nei bambini e negli adulti con tutti i tipi di modalità di ventilazione. Il costo del dispositivo è di circa 2.300.000 rubli.
Ventilatore Hamilton C2. Dispositivo mobile per la ventilazione invasiva e non invasiva per bambini, adulti e neonati (con peso a partire da 0,5 kg). Prezzo: da 2.780.000 rubli.
Apparecchio autonomo per la ventilazione non invasiva. Progettato per bambini e pazienti adulti. Il costo del dispositivo, a seconda del fornitore e della configurazione, è compreso tra 580.000 e 1.100.000 rubli.
Ventilatore Fabiano. Il dispositivo mobile è destinato all'IVL di neonati e bambini di peso fino a 30 kg. Dotato di sistema di compensazione delle perdite. I prezzi si trovano da 5.600.000 a 6.900.000 rubli.
Ventilatore mobile universale per adulti e bambini di peso superiore a 5 kg. È destinato all'assistenza respiratoria ai pazienti durante il trasporto, nonché all'uso nelle unità di terapia intensiva e nei reparti postoperatori. Il prezzo medio è di 1.200.000 rubli.
Ventilatore Ivent 201.È destinato alla ventilazione meccanica nelle istituzioni mediche, nei reanimobili e nelle ambulanze, nonché sul campo. Per pazienti adulti e bambini. Prezzo: circa 1.200.000 rubli.

Più di un ventilatore funziona, aiutando una persona a superare i momenti critici della malattia.

Il respiro è vita

Prova a trattenere il respiro mentre guardi il cronometro. Una persona non allenata non sarà in grado di respirare per più di 1 minuto, quindi arriverà un respiro profondo. I detentori del record possono resistere più di 15 minuti, ma questo è il risultato di dieci anni di allenamento.

Non possiamo trattenere il respiro perché i processi ossidativi nel nostro corpo non si fermano mai, finché siamo vivi, ovviamente. L’anidride carbonica si accumula costantemente e deve essere rimossa. L'ossigeno è costantemente richiesto, senza di esso la vita stessa è impossibile.

Quali furono i primi respiratori?

Il primo ventilatore imitava i movimenti del torace sollevando le costole ed espandendo il torace. Si chiamava "corazza" e veniva indossato sul petto. Si è creata una pressione atmosferica negativa, ovvero l'aria è stata aspirata involontariamente nelle vie respiratorie. Non ci sono statistiche su quanto sia stato efficace.

Poi, per secoli, furono utilizzati dispositivi simili ai mantici. L'aria atmosferica veniva insufflata, la pressione veniva regolata "a occhio". Si sono verificati frequenti casi di rottura polmonare a causa dell'eccessiva pressione dell'aria.

I moderni dispositivi medici funzionano diversamente.

Una miscela di ossigeno e aria atmosferica viene soffiata nei polmoni. La pressione della miscela è leggermente superiore a quella polmonare. Questo metodo è in qualche modo contrario alla fisiologia, ma la sua efficacia è molto elevata: tutte le persone collegate all'apparecchio respirano, quindi vivono.

Come sono disposti i dispositivi moderni?

Ogni ventilatore è dotato di unità di controllo ed esecuzione. L'unità di controllo è una tastiera e uno schermo su cui sono visibili tutti gli indicatori. I dispositivi precedenti sono più semplici, hanno un semplice tubo trasparente all'interno del quale si muove la cannula. Il movimento della cannula riflette la frequenza respiratoria. E' presente anche un manometro che mostra la pressione della miscela iniettata.

Un'unità di esecuzione è una raccolta di dispositivi. Innanzitutto è una camera ad alta pressione per miscelare l'ossigeno puro con altri gas. L'ossigeno può essere fornito alla camera da un gasdotto centrale o da una bombola. La fornitura centralizzata di ossigeno è organizzata in grandi cliniche dove sono presenti stazioni di ossigeno. Tutti gli altri si accontentano dei cilindri, ma la qualità non cambia da questo.

Assicurati di avere un regolatore della velocità di alimentazione della miscela di gas. Questa è una vite che modifica il diametro del tubo che fornisce l'ossigeno.

Nei buoni dispositivi è presente anche una camera per la miscelazione e il riscaldamento dei gas. C'è anche un filtro batterico e un umidificatore.

Al paziente viene fornito un circuito respiratorio che fornisce una miscela di gas arricchita di ossigeno e rimuove l'anidride carbonica.

Come viene collegato il dispositivo al paziente?

Dipende dallo stato della persona. I pazienti che hanno preservato la deglutizione e la parola possono ricevere ossigeno vivificante attraverso una maschera. Il dispositivo può temporaneamente "respirare" al posto di una persona in caso di infarto, lesione o tumore maligno.

Le persone incoscienti vengono inserite nella trachea, intubate o eseguite una tracheotomia. Lo stesso viene fatto alle persone coscienti, ma con paralisi bulbare, tali pazienti non possono deglutire e parlare da soli. In tutti questi casi, il ventilatore è l’unico modo per sopravvivere.

Ulteriori dispositivi medici

Per eseguire l'intubazione vengono utilizzati diversi dispositivi medici: un laringoscopio con illuminazione autonoma e la manipolazione viene eseguita solo da un medico con sufficiente esperienza. Per prima cosa viene inserito un laringoscopio, un dispositivo che sposta l'epiglottide e la separa.Quando il medico vede chiaramente cosa c'è nella trachea, il tubo stesso viene inserito attraverso il laringoscopio. Per fissare il tubo, il bracciale all'estremità viene gonfiato con aria.

Il tubo viene inserito attraverso la bocca o il naso, ma è più conveniente passare attraverso la bocca.

Tecnologia medica per il supporto vitale

Il defibrillatore consente di ripristinare il ritmo cardiaco e una circolazione sanguigna efficiente. Sono obbligatoriamente dotati di squadre di ambulanze cardiologiche e di unità di terapia intensiva.

Una valutazione oggettiva dello stato di salute del corpo è impossibile senza una varietà di analizzatori: analizzatori ematologici, biochimici, omeostatici e fluidi biologici.

La tecnologia medica consente di studiare tutti i parametri necessari e scegliere il trattamento appropriato in ciascun caso.

Attrezzature per squadre di soccorso

Catastrofe, disastro naturale o incidente possono accadere in qualsiasi momento e a chiunque. Una persona gravemente malata può essere salvata se sono disponibili attrezzature di rianimazione. Nei veicoli delle squadre di soccorso del Ministero delle situazioni di emergenza, della medicina catastrofica e delle ambulanze cardiologiche, deve essere presente un ventilatore portatile che consenta il trasporto vivo dei feriti negli ospedali ospedalieri.

I dispositivi portatili differiscono da quelli fissi solo per dimensioni e numero di modalità. L'ossigeno puro è contenuto in cilindri, il cui numero può essere arbitrariamente grande.

Le modalità di utilizzo di un dispositivo portatile comprendono necessariamente la ventilazione forzata e assistita.

Attrezzature mediche di emergenza

Alcuni standard sono stati adottati in tutto il mondo, così come attrezzature mediche e strumenti per le cure di emergenza. Quindi, l'auto deve avere il tetto alto in modo che i dipendenti possano stare in tutta la loro altezza per fornire assistenza. Sono necessari un ventilatore da trasporto, pulsossimetri, infusori per la somministrazione di farmaci dosati, cateteri per grandi vasi, kit per conicotomia, stimolazione intracardiaca e puntura spinale.

L'attrezzatura dell'ambulanza e le azioni del personale medico devono salvare la vita di una persona fino al ricovero ospedaliero.

Il bambino nato deve vivere

La nascita di una persona non è solo l'evento principale ed emozionante della famiglia, ma anche un periodo pericoloso. Durante il parto, il bambino è esposto a uno stress estremo e la rianimazione neonatale è spesso necessaria solo da un neonatologo esperto, poiché il corpo di un neonato ha caratteristiche specifiche.

Immediatamente dopo la nascita, il medico valuta 4 criteri:

indipendenza della respirazione;
frequenza cardiaca;
indipendenza di movimento;
pulsazione del cordone.

Se un bambino mostra almeno un segno di vita, la probabilità che sopravviva è molto alta.

Rianimazione dei neonati

La ventilazione artificiale dei polmoni dei neonati ha le sue caratteristiche: la frequenza dei movimenti respiratori è compresa tra 40 e 60 (in un adulto a riposo fino a 20), nei polmoni possono rimanere aree non aperte ed è solo 120-140 ml.

A causa di queste caratteristiche non è possibile l’utilizzo di dispositivi per adulti per la rianimazione neonatale. Pertanto, il principio stesso del ripristino della respirazione è diverso, vale a dire la ventilazione a getto ad alta frequenza.

Qualsiasi ventilatore neonatale è progettato per erogare tra 100 e 200 ml di miscela respiratoria nelle vie aeree del paziente a una velocità superiore a 60 cicli/minuto. La miscela viene somministrata attraverso una maschera; nella stragrande maggioranza dei casi non si ricorre all'intubazione.

Il vantaggio di questo metodo è che nel torace viene mantenuta una pressione negativa. Questo è molto importante per la vita futura, perché viene preservata la normale fisiologia di tutti gli organi respiratori. Il sangue arterioso in entrata viene arricchito al massimo con ossigeno, il che aumenta la sopravvivenza.

I dispositivi moderni sono altamente sensibili, svolgono la funzione di sincronizzazione e adattamento costante. Pertanto, il ventilatore supporta la respirazione spontanea e la migliore modalità di ventilazione. L'istruzione al dispositivo insegna a misurare il minimo volume corrente, in modo da non sopprimere la respirazione indipendente del neonato. Ciò consente di adattare il funzionamento del dispositivo a un bambino in particolare, per catturare il proprio ritmo di vita e aiutarlo ad adattarsi all'ambiente esterno.

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