Misurazione della tensione della parete addominale. Palpazione superficiale approssimativa dell'addome

Il metodo successivo, forse il più importante, per esaminare la cavità addominale, che fornisce molte informazioni per la corretta diagnosi di appendicite acuta, è la palpazione della parete addominale. La palpazione dovrebbe iniziare dal lato opposto alla localizzazione del processo patologico, ed essere effettuata superficialmente, soprattutto nei pazienti obesi e con addome flaccido, per cogliere la minima resistenza dei muscoli della parete addominale e stabilire approssimativamente la localizzazione del processo patologico. Dolore.

Va tenuto presente che nell'appendicite acuta la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore può essere diffusa o limitata. D'altra parte, può essere assente nella peritonite incistata, nelle persone con tessuto adiposo sottocutaneo della parete addominale ben sviluppato, così come in molte donne che hanno partorito e negli anziani.

Negli ultimi anni, a causa del cambiamento del quadro classico dell'appendicite acuta, si osservano sempre più casi del suo decorso senza tensione dei muscoli della parete addominale, mentre l'appendicite distruttiva viene rilevata durante l'intervento chirurgico. D'altra parte, la tensione nei muscoli della parete addominale è talvolta osservata in alcuni processi patologici extraperitoneali: con pleuropolmonite delle parti basali del polmone, pleurite diaframmatica, ematoma retroperitoneale, infarto miocardico, colica renale, dopo interventi chirurgici sugli organi della cavità toracica, ecc.

Tra i pazienti da noi esaminati è stata osservata una moderata tensione dei muscoli della parete addominale nel 36,2%; nei pazienti con appendicite distruttiva, questi dati sono statisticamente significativamente più alti - 43,4% (P<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

Tensione dei muscoli della parete addominale più spesso localizzato nella regione del muscolo retto dell'addome destro; la sua tensione è ugualmente comune in entrambe le forme della malattia (P>0,05). In casi dubbi, al paziente viene offerto di girarsi sul lato sinistro e piegare le gambe alle articolazioni del ginocchio e dell'anca, e mediante palpazione comparativa dei muscoli retti destro e sinistro a livello dell'ombelico, la loro tensione viene determinata o esclusa.

Al secondo posto per frequenza c'è la tensione dei muscoli della parete addominale nella regione iliaca destra (13%), più spesso riscontrata nell'appendicite distruttiva (P<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

A causa del fatto che il sintomo della tensione muscolare della parete addominale nell'appendicite acuta ha perso il suo valore diagnostico, sintomi come Laroka, Chugaeva, Rozanova e altri sono molto meno comuni.

Sintomo Laroka- posizione contratta (all'apertura esterna del canale inguinale) del testicolo destro o di entrambi, che si verifica spontaneamente o durante la palpazione della parete addominale anteriore - nelle nostre osservazioni è risultata positiva in 1,8 pazienti (P>0,05).

Sintomo di Chugaev- la comparsa nell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno destro dell'addome di una serie di sottili filamenti paralleli densamente tesi, che sono determinati dallo spostamento della pelle e del tessuto sottocutaneo dal terzo esterno del legamento pupare destro verso l'alto e verso il sinistra verso l'ombelico durante la palpazione. A. S. Chugaev chiamava questi fili "fili di appendicite". Il sintomo si basa su una maggiore contrazione del muscolo addominale esterno a destra. Questo segno è stato determinato da Chugaev in tutti i pazienti con appendicite acuta. Abbiamo osservato questo sintomo nell'1,2% dei pazienti (P>0,05).

Sintomo di "inflazione attiva dell'addome" Rozanov consiste nel fatto che al paziente viene offerto di gonfiare lo stomaco e quindi di aspirarlo: durante i processi acuti nella cavità addominale, i pazienti non riescono a superare la tensione della parete addominale e durante i processi extra-addominali, a volte accompagnati da tensione muscolare , al contrario, sono possibili il gonfiamento e la retrazione dell'addome. Questo sintomo nell'appendicite acuta è molto raro - nello 0,8% dei casi.

È interessante confrontare alcuni dati riportati nella letteratura degli anni '30-40 e '60-70 riguardo al significato diagnostico del sintomo di tensione dei muscoli della parete addominale anteriore nell'appendicite acuta. Quindi, B. P. Abramson (1934) ha osservato questo sintomo nel 92% dei pazienti, P. A. Matsenko (1938) - nel 97, L. I. Skatin (1963) - nel 39, V. Ya. Makovenko (1969) - nel 34.6, V. I. Kolesov (1972 ) - nel 21% dei pazienti.

Pertanto, nel periodo pre-antibiotico, la tensione nei muscoli della parete addominale anteriore era un segno importante e costante di appendicite acuta. Molto spesso si manifestava sotto forma di contrazione convulsiva o acuta dei muscoli e poteva essere rilevato già con un esame dell'addome: la parete addominale non partecipava ai movimenti respiratori, i contorni dei muscoli retti erano chiaramente delineati, e nelle persone con un'alimentazione ridotta o con muscoli ben sviluppati, a volte erano visibili anche dei ponticelli tendinei. Pertanto, questo sintomo è stato il principale nella diagnosi di appendicite acuta e nella decisione sulla questione dell'intervento chirurgico.

Allo stato attuale, il sintomo della tensione nei muscoli della parete addominale è molto meno comune e non si manifesta in modo così netto. La rigidità della parete addominale spesso non corrisponde alla gravità dei cambiamenti patologici sia nell'appendice che nella cavità addominale e può essere assente anche nelle forme gravi e distruttive di appendicite.

A conferma di ciò riportiamo la seguente osservazione.

Il paziente R., 33 anni,è stato ricoverato in clinica 15 ore dopo l'esordio della malattia, lamentando debolezza generale, nausea, vomito ripetuto, dolore in tutto l'addome. La sedia è decorata, non ci sono disturbi disurici. Temperatura corporea al ricovero 39,8 °C.

Esame del sangue: eritrociti 4540000, emoglobina 13,8%, indice di colore 0,9, leucociti 9200, stab 18%, segmentato 71%, linfociti 6%, monociti 5%, VES 9 mm/ora, zucchero nel sangue 142 mg%. Diastasi urinaria 512 unità. Polso 70 bpm, riempimento e tensione soddisfacenti. Pressione arteriosa 120/65 mmHg. Arte.

La pelle e le mucose visibili sono di colore rosa. Percussione sulla superficie del torace, suono polmonare, respirazione auscultatorio-vescicolare. I suoni del cuore sono puliti, il ritmo è corretto, la lingua è umida, pulita, lo stomaco ha la forma corretta, partecipa all'atto della respirazione; alla palpazione morbido, indolore ovunque. Il fegato e la milza non sono ingranditi. Sintomi di Resurrezione, Rovsing,. Sitkovsky, Bartomier, Shchetkin-Blumberg sono negativi, la tensione muscolare della parete addominale anteriore non è determinata. La diagnosi non è chiara.

Il paziente è stato ricoverato in ospedale per ulteriore osservazione ed esame. Solo alla fine del secondo giorno di degenza in ospedale ha avvertito lievi dolori al basso ventre, più a destra, le leucocitosi hanno cominciato ad aumentare (fino a 22.600) ad una temperatura corporea di 38,2°C, e le condizioni generali la condizione è rimasta soddisfacente. Alla palpazione l'addome è molle, leggermente dolente nella regione sovrapubica. I sintomi di cui sopra sono ancora negativi, il sintomo dello spostamento intestinale attivo è positivo. Sospetto di appendicite acuta.

Durante l'operazione, sono stati determinati contenuti purulenti nella cavità addominale. Durante la revisione: l'appendice è situata nella cavità della piccola pelvi, flaccida, facilmente lacerabile, l'apice è necrotico, di colore verde sporco, con un foro 3X4 mm; il mesentere del processo è iperemico, edematoso, con presenza di fibrina. Il lume del processo contiene pus fetido, gli strati non sono differenziati, la mucosa è assente in alcuni punti.

Diagnosi clinica: appendicite cancrenosa-perforante acuta. Peritonite purulenta locale.

È stata eseguita un'appendicectomia.

L'esame istologico del preparato asportato ha confermato la diagnosi clinica: appendicite flemmonosa-gangrenosa.

Nel periodo postoperatorio, il paziente ha sviluppato suppurazione con divergenza dei bordi della ferita; la guarigione è secondaria. Il 18° giorno dopo l'intervento il paziente è stato dimesso a casa in condizioni soddisfacenti.

Come potete vedere, in un paziente con appendicite distruttiva e peritonite purulenta locale, i sintomi erano piuttosto scarsi, il che rendeva difficile la diagnosi e causava un ritardo nell'intervento chirurgico.

Il caso di cui sopra dimostra in modo convincente che allo stato attuale il valore diagnostico di un sintomo classico così importante come la protezione muscolare è diminuito e per la corretta diagnosi di appendicite acuta è necessaria una combinazione dei segni clinici e di laboratorio più comuni.

La letteratura descrive più di 100 sintomi dolorosi importanti nella diagnosi di appendicite, ma molti di essi hanno perso la loro fondamentale importanza ed era praticamente impossibile ricordarli e identificarli nello studio dei pazienti, soprattutto quando si forniscono cure urgenti. Così i punti deboli di McBurney, Kümmel e Lanz, che prima erano molto apprezzati, nella pratica hanno perso il loro significato. Si trovano molto vicini l'uno all'altro e, inoltre, nell'appendicite acuta, l'intera regione iliaca destra è dolorosa e non un punto. Infine, con una localizzazione atipica dell'appendice, il dolore in questi punti può essere assente.

Riso. 8. La frequenza di alcuni sintomi dolorosi nell'appendicite acuta

Osservando i pazienti con appendicite, abbiamo indagato il valore diagnostico dei sintomi riscontrati in letteratura. Durante l'elaborazione dei dati ottenuti su un computer, si è scoperto che molti dei sintomi classici oggi hanno perso la loro fondamentale importanza nella diagnosi di appendicite acuta e solo alcuni sintomi possono essere utilizzati a questo scopo (Fig. 8).

La preferenza nella diagnosi di appendicite acuta dovrebbe essere data alla definizione di dolore nella regione iliaca destra durante la palpazione dell'addome, che indica la proiezione della posizione del fuoco infiammatorio. Questa caratteristica è ugualmente comune in entrambe le forme della malattia (P>0,05).

Il successivo in termini di significato diagnostico tra i segni del dolore è sintomo della Resurrezione. Consiste in quanto segue: il medico, che sta alla destra del paziente, con la punta del secondo, terzo e quarto dito della mano destra, espirando il paziente (con la parete addominale più rilassata), esercita una pressione moderata sull'addome, compie un rapido movimento di scorrimento dalla regione epigastrica obliquamente fino alla regione del cieco e lì ferma la mano senza staccarla dalla parete addominale anteriore. In questo momento, il paziente avverte un forte aumento del dolore e spesso lo esprime con espressioni facciali. Secondo V. M. Voskresensky, quando le dita scivolano lungo la parete addominale, aumenta il riempimento di sangue dell'arteria e della vena del mesentere dell'appendice, con conseguente aumento del suo dolore.

Abbiamo riscontrato questo sintomo nel 67% dei pazienti con appendicite acuta. Dati simili (68%) sono stati ottenuti da V. A. Solovyov e V. P. Pugleeva (1973). Negli anni '40, V. M. Voskresensky e N. A. Kuznetsova osservarono il sintomo dello scivolamento nel 97% dei casi. Come puoi vedere, il significato del sintomo Voskresensky è leggermente diminuito, tuttavia, rispetto ad altri segni, è più comune ed è di grande aiuto nella diagnosi di appendicite acuta.

Come hanno dimostrato le nostre osservazioni, il valore di questo sintomo aumenta con qualche cambiamento nel metodo della sua attuazione: il medico fa scorrere la mano durante l'espirazione lungo il muscolo retto dell'addome sinistro nella direzione dall'epigastrio alla regione sovrapubica. Nei pazienti con tessuto adiposo sviluppato e parete addominale flaccida, è necessario tirare lo stomaco con la mano sinistra verso il lato destro e far scorrere le dita della mano destra. In questo momento, il paziente nota un forte aumento del dolore nell'angolo ileocecale.

Nella nostra pratica, un sintomo modificato di Voskresensky è stato osservato nell'83% dei pazienti con appendicite acuta, statisticamente significativo più spesso con appendicite distruttiva - 88% (R<0,01).

L'essenza del sintomo di Bartomier proposto nel 1907, consiste nell'aumento o nella comparsa del dolore alla palpazione della regione iliaca destra nel punto di McBurney nella posizione del paziente sul lato sinistro. Bartomier considerava questo sintomo patognomonico dell'appendicite. Nelle nostre osservazioni, questo sintomo era positivo nel 63% dei casi e si presentava quasi con la stessa frequenza in entrambe le forme della malattia (P>0,05).

Il segno di Rovsing entrò nella pratica dei chirurghi dal 1907. Si richiama premendo con la mano sinistra la parete addominale nella regione iliaca sinistra, a seconda della localizzazione della parte discendente del colon; senza togliere la mano sinistra, contemporaneamente si preme la mano destra attraverso la parete addominale anteriore sul segmento sovrastante del colon. Un sintomo è considerato positivo quando il dolore si manifesta o aumenta nella regione iliaca destra. Secondo Rovsing, i gas del colon dovuti alla pressione sul colon discendente o sigmoideo durante la spinta vengono inviati al cieco, il che porta allo stiramento e allo scuotimento della sua parete e dell'appendice.

N. I. Gurevich, (1959) modificò leggermente il metodo Rovsing e propose di produrre una pressione più profonda con il bordo mediale del palmo sinistro nella regione dell'ipocondrio destro, sperando di distillare il gas nel cieco. Senza togliere i palmi, premere leggermente con la mano destra sulla regione del cieco. Una forte reazione dolorosa in questo momento nell'angolo ileocecale indica un'infiammazione dell'appendice. La comparsa del dolore nella regione iliaca destra nel determinare il sintomo di Rovsing è associata al movimento degli organi interni.

La frequenza del sintomo di Rovsing nell'appendicite acuta, ma secondo fonti letterarie, varia dal 50 all'80%. I nostri dati sono simili: 57,8%. Pertanto, il sintomo di Rovsing, insieme ai sintomi di Voskresensky e Bartomier, ha un certo valore diagnostico.

Il valore pratico nella diagnosi di appendicite acuta è anche rivelato da noi sintomo di movimento intestinale attivo. Consiste nel fatto che in un paziente, posizionato sul lato sinistro con le gambe piegate all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, con spostamento attivo degli organi interni da parte della mano destra dalla regione iliaca sinistra a destra, seguito dal loro rapido abbassandosi, compare dolore nella regione ileocecale destra. Con un lungo mesentere dell'appendice o un cieco mobile, i dolori si spostano verso l'ombelico o leggermente a sinistra.

Il sintomo dello spostamento intestinale attivo nell'appendicite acuta è positivo nel 95% dei casi, con una predominanza statisticamente significativa nell'appendicite distruttiva (P<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

Paziente O., 29 anni, è stato ricoverato in clinica 9 ore dopo l'esordio della malattia. Di notte, dopo aver consumato un pasto abbondante, si svegliava con la comparsa improvvisa di dolori lancinanti in regione epigastrica, che al mattino si localizzavano nella regione iliaca destra con irradiazione alla regione lombare. Si sono verificati nausea e un singolo vomito del contenuto gastrico. La sedia è indipendente, non ci sono disturbi disurici.

Al momento del ricovero le condizioni del paziente erano soddisfacenti. Temperatura corporea 38°C, polso 80 bpm, PA 125/75 mm Hg. Arte.; respirazione 26 movimenti respiratori al minuto, liberi, ritmici, prevalentemente addominali, auscultatori - vescicolari, percussivi - polmonari su tutto il torace. I suoni cardiaci sono chiari, chiari, ritmici. All'esame: le labbra sono rosa, secche, punteggiate di screpolature: la lingua è umida, rivestita da una patina bianca. La pancia, dalla forma corretta, partecipa attivamente all'atto della respirazione; con la percussione dell'addome, viene determinato un sintomo positivo di Razdolsky nella regione iliaca destra; alla palpazione l'addome è molle, il tono dei muscoli addominali è normale, dolente nella regione iliaca destra; il dolore è espresso nel punto di McBurney. I sintomi di Rovsing, Bartomier, Voskresensky, Sitkovsky e lo spostamento intestinale attivo sono positivi.

Esame del sangue: eritrociti 4420000, emoglobina 15 g%, leucociti 8050, eosinofili 1%, stab 10%, nucleare segmentato 81%, linfociti 6%, monociti 2%, VES 10 mm/ora.

Diagnosi: appendicite acuta.

È stata eseguita un'operazione d'urgenza. Non c'è versamento nella cavità addominale. Il peritoneo parietale nella regione iliaca destra, la membrana sierosa del cieco e l'omento adiacente al fuoco sono iperemici. L'appendice è ingrossata, tesa, edematosa, la membrana sierosa è iperemica, in alcuni punti ricoperta di fibrina.

È stata eseguita un'appendicectomia. Nel lume del processo sono stati trovati contenuti purulenti, la mucosa era iperemica, gonfia, in alcuni punti con emorragie petecchiali.

La diagnosi - appendicite flemmonosa acuta - è stata confermata istologicamente. Il decorso postoperatorio è regolare, la guarigione della ferita è primaria. Il paziente si riprese.

Elenchiamo brevemente i sintomi che si manifestano anche nella clinica dell'appendicite acuta, anche se meno significativi nella diagnosi di questa malattia.

Sintomo Sitkovsky consiste nella comparsa o nell'intensificazione del dolore nella regione destra e iliaca quando il paziente è girato sul lato sinistro. La comparsa del dolore e della sensazione definita dai pazienti come “qualcosa che tira da destra a sinistra” si spiega con la tensione del peritoneo infiammato nella regione del cieco e del mesentere dell'appendice dovuta al loro movimento. PP Sitkovsky (1922) osservò questo sintomo in tutti i pazienti con appendicite acuta e lo considerò la prova di un processo infiammatorio attivo nell'appendice. Tuttavia, nella letteratura di diversi anni, viene indicata una frequenza di insorgenza di questo sintomo significativamente inferiore: 26-40-50%. Nel nostro materiale il sintomo è risultato positivo nel 47,8% dei casi di appendicite acuta.

Sintomo di Shchetkin - Blumbergè causato dalla pressione profonda con le dita della mano destra sulla parete addominale nella regione del cieco e dell'appendice, e quindi ritirando rapidamente la mano. Se il paziente in questo momento avverte un dolore acuto, il segno è considerato positivo. L'insorgenza del dolore in questo caso è associata all'infiammazione del peritoneo parietale e all'irritazione dovuta alle vibrazioni della parete addominale.

Nel periodo pre-antibiotico, questo sintomo era considerato uno dei principali nella diagnosi di appendicite acuta. Quindi, Yu. Yu. Dzhanelidze (1935) lo osservò nel 72% dei casi, P. A. Matsenko (1938) - nel 97, V. M. Voskresensky (1940) nell'80, P. G. Yurko (1941) - nell'82% dei casi. Tuttavia, altri specialisti (I. A. Promptov, 1924; Yan Nelyubovich, 1961; V. I. Kolesov, 1972; A. T. Lidsky, 1973) non considerano il segno di Shchetkin-Blumberg patognomonico per l'appendicite acuta, poiché può essere positivo e con infiammazione del peritoneo di altra origine. Nelle nostre osservazioni, questo sintomo è risultato positivo nel 47% dei casi con predominanza nell'appendicite distruttiva (P<0,01).

Attualmente, non è raro che l'appendicite acuta si manifesti senza sintomi di irritazione peritoneale e durante l'intervento chirurgico si riscontra un'appendicite purulenta. Significativa, a questo riguardo, la seguente osservazione.

Paziente P., 35 anni, è stato ricoverato al pronto soccorso della clinica 46 ore dopo il momento del malore, lamentando dolore costante in tutto l'addome, insorto all'improvviso (ma ripetutamente), lancinante, che dopo poco si è localizzato nella regione iliaca destra; notato mal di testa, sonno intermittente, secchezza delle fauci, mancanza di appetito; non c'era nausea o vomito. La sedia è decorata, non ci sono disturbi disurici.

Al momento del ricovero le condizioni del paziente erano soddisfacenti. Temperatura corporea 37,5°C. Esame del sangue: eritrociti 5.450.000, emoglobina 15,8 g%, indice di colore 0,8, leucociti 9800, stab 4%, segmentato 66%, linfociti 22%, monociti 8%, VES 20 mm/ora. Analisi delle urine senza caratteristiche. Polso 90 bpm, riempimento e tensione soddisfacenti; Pressione arteriosa 130/75 mmHg. Arte. La pelle e le mucose visibili sono di colore rosa. Respirazione vescicolare, percussione sopra il torace - suono polmonare. I suoni cardiaci sono ritmici, ovattati. Labbra rosa, secche, spesso leccate; lingua umida, ricoperta di patina bianca.

L'addome ha la forma corretta, prende parte attiva all'atto della respirazione, con la percussione si determina una maggiore iperestesia della pelle nella regione iliaca destra (sintomo di Razdolsky); alla palpazione l'addome è molle, dolente nella regione iliaca destra, nei punti McBurney e Lanz. I sintomi di Sitkovsky, Bartomier, Rovsing, Voskresensky sono positivi. La tensione dei muscoli della parete addominale anteriore, i sintomi di Shchetkin-Blumberg non sono determinati. Con un esame digitale attraverso il retto, la sua parete anteriore è dolorosa; Anche la palpazione bimanuale della regione iliaca destra è dolorosa.

Diagnosi: appendicite acuta.

Durante l'operazione, all'apertura della cavità addominale, nella ferita sono stati rilasciati circa 150 ml di liquido sieroso-purulento. Durante la revisione la membrana parietale della regione iliaca destra e la membrana sierosa del cieco erano iperemiche, anche il grande omento adiacente era iperemico con presenza di fibrina. L'appendice è ingrossata, tesa, edematosa, ovunque iperemica, in luoghi con presenza di fibrina, saldata ai tessuti circostanti. Più vicino all'apice sul lato opposto del mesentere c'è un foro perforato. Le appendici grasse, il mesentere dell'appendice sono iperemici, ricoperti di fibrina.

È stata eseguita un'appendicectomia. Nel lume del processo - contenuto purulento, la mucosa è iperemica, con emorragie multiple, ulcerazioni in alcuni punti. L'esame istologico del preparato asportato ha confermato la diagnosi di appendicite flemmonosa acuta con perforazione.

Il decorso postoperatorio è regolare, la guarigione della ferita è primaria.

Di conseguenza, allo stato attuale, il sintomo di Shchetkin-Blumberg ha perso il suo significato originale nella diagnosi di appendicite acuta. Si noti che il valore del tratto aumenta quando è combinato con i sintomi di Voskresensky, Bartomier, Rovsing e lo spostamento attivo dell'intestino.

Sintomo Cheremsky-Kushnirenko consiste nel fatto che il paziente avverte dolore nella regione iliaca destra quando tossisce. Il dolore si verifica a causa dell'aumento della pressione intra-addominale e dell'impatto dei movimenti a scatti degli organi interni sul peritoneo infiammato nell'area dell'appendice, che viene percepito riflessivamente dal paziente sotto forma di dolore locale. A. S. Cheremskikh (1951) ha osservato un "sintomo di tosse" positivo nell'appendicite nel 74% dei casi, V. I. Kushnirenko (1952) nel 98%. L'abbiamo riscontrato nel 33,6% dei pazienti, con la stessa frequenza in entrambe le forme della malattia.

Il sintomo di Obraztsov consiste nella comparsa o nell'intensificazione del dolore alla palpazione della regione iliaca al momento del sollevamento della gamba destra tesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio. Nelle nostre osservazioni, questo sintomo è stato notato nel 31% dei casi.

Sintomo Zavyalovè definito come segue. La superficie dell'addome è condizionatamente divisa da due linee che passano attraverso l'ombelico in quattro quadrati. Con tre dita della mano destra afferrano la pelle dell'addome nella regione iliaca sinistra, la sollevano leggermente e, dopo 2-3 secondi, la abbassano in modo da creare un certo colpo. Ciò può causare o aumentare il dolore nella regione iliaca destra. I restanti tre quadrati si esaminano allo stesso modo (in senso antiorario); l'ultima regione iliaca destra esaminata. In uno studio su 337 pazienti con appendicite acuta, V.V. Zavyalov ha notato un sintomo positivo nel 91,7% dei casi. Sul nostro materiale, questo sintomo è stato riscontrato nel 26,8% dei pazienti.

Diagnosi delle malattie infiammatorie acute della cavità addominale. A.K. Arseniy., 1982.

PRESSIONE INTRAADDOMINALE, in diversi punti della cavità addominale in ogni dato momento ha significati diversi. La cavità addominale è una sacca ermeticamente chiusa piena di liquido e organi di consistenza semiliquida, contenenti in parte gas. Questo contenuto esercita una pressione idrostatica sul fondo e sulle pareti della cavità addominale. Pertanto, nella consueta posizione verticale, la pressione è maggiore nella parte inferiore, nella regione ipogastrica: secondo le ultime misurazioni di Nakasone, nei conigli +4,9 cm colonna d'acqua. Nella direzione verso l'alto la pressione diminuisce; poco sopra l'ombelico diventa 0, cioè la pressione atmosferica; ancora più in alto, nella regione epigastrica, diventa negativo (-0,6 cm). Se metti l'animale in posizione verticale con la testa abbassata, il rapporto viene pervertito: l'area con la pressione maggiore diventa la regione epigastrica, quella con la minima - ipogastrica. Alla persona è impossibile misurare direttamente V. d.; è necessario, al suo posto, misurare la pressione nel retto, nella vescica o nello stomaco, dove a tale scopo viene inserita un'apposita sonda collegata ad un manometro. Tuttavia, la pressione in questi organi non corrisponde a V. d., poiché le loro pareti hanno una propria tensione, che modifica la pressione. Herman (Hormann) ha riscontrato una pressione nel retto da 16 a 34 nelle persone in piedi cm acqua; nella posizione del ginocchio-gomito, la pressione nell'intestino a volte diventa negativa, fino a -12 cm acqua. I fattori che modificano V. in termini di aumento sono 1) un aumento del contenuto della cavità addominale e 2) una diminuzione del suo volume. Nel primo senso si hanno accumuli di liquidi nell'ascite e di gas nella flatulenza, nel secondo senso movimenti del diaframma e tensione della stampa addominale. Con la respirazione diaframmatica, il diaframma sporge nella cavità addominale ad ogni respiro; tuttavia, allo stesso tempo, la parete addominale anteriore si sposta in avanti, ma poiché allo stesso tempo aumenta la sua tensione passiva, di conseguenza V. d. diventa più grande. Con un respiro tranquillo, V. d. presenta fluttuazioni respiratorie entro 2-3 cm colonna d'acqua. Un'influenza molto maggiore sulla V. d. è esercitata dalla tensione della stampa addominale. Quando ti sforzi, puoi ottenere una pressione nel retto fino a 200-300 cm colonna d'acqua. Un tale aumento di V. d. si osserva con una defecazione difficile, durante il parto, con il "sorso", quando il sangue viene spremuto dalle vene della cavità addominale, così come durante il sollevamento di grandi pesi, che può causare la formazione delle ernie e, nelle donne, spostamenti e prolasso dell'utero. Illuminato.: O k u n e v a I. I., Steinbakh V. E. E Shcheglova L.N., Esperienza nello studio dell'effetto del sollevamento e del trasferimento dei carichi sul corpo di una donna, Salute sul lavoro, 1927, № E; Hormann K., Die intraabdominellen Druckverhaltnisse. Arcniv f. Gynakologie, B. LXXV, H. 3, 1905; Propping K., Bedeu-tung des intraabdominellen Druckes fur die Behandlung d. Peritonite, Arcniv fur klinische Chirurgie, B. XCII, 1910; Rohrer F. u. N a k a s o n e K., Physiologie der Atembewegung (Handbuch der normalen u. patho-logischen Physiologie, hrsg. v. Bethe A., G. v. Berg-mann u. anderen, B. II, B., 1925). H. Vereshchagin.

Guarda anche:

• Attacchi intra-addominali, vedi Peritonite.
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La posizione del bordo inferiore del fegato nell'epigastrio negli iperstenici e negli astenici è molto diversa. (Fig. 427). Nell'iperstenia, il bordo inferiore della linea del capezzolo si estende obliquamente verso sinistra e verso l'alto, attraversando la linea mediana a un livello compreso tra il terzo superiore e quello medio della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico. A volte il bordo del fegato si trova nella parte superiore del processo xifoideo.

Nell'astenia, il fegato occupa la maggior parte dell'epigastrio, il suo bordo inferiore lungo la linea mediana si trova a livello della metà della distanza tra il processo xifoideo e l'ombelico.

A sinistra, il fegato si estende per 5-7 cm dalla linea mediana e raggiunge la linea parasternale. In rari casi si trova solo nella metà destra della cavità addominale e non va oltre la linea mediana.

La proiezione anteriore del fegato a destra è per lo più coperta dalla parete toracica e nell'epigastrio dalla parete addominale anteriore. La superficie del fegato, situata dietro la parete addominale, è la parte più accessibile per l'esame clinico diretto.

La posizione del fegato nella cavità addominale è abbastanza fissa a causa di due legamenti che lo fissano al diaframma, in alto

Riso. 427. La posizione del bordo inferiore del fegato nell'epigastrio, a seconda del tipo di costituzione.

pressione intra-addominale e la vena cava inferiore, che corre lungo la superficie postero-inferiore del fegato, cresce nel diaframma e quindi fissa il fegato.

Il fegato è strettamente adiacente agli organi vicini e porta le loro impronte: in basso a destra c'è l'angolo epatico del colon, dietro il quale si trovano il rene destro e la ghiandola surrenale, davanti al fondo c'è il colon trasverso, la cistifellea. Il lobo sinistro del fegato copre la piccola curvatura dello stomaco e gran parte della sua superficie anteriore. Il rapporto tra gli organi elencati può cambiare con la posizione verticale di una persona o con anomalie dello sviluppo.

Il fegato è ricoperto di peritoneo su tutti i lati, ad eccezione del cancello e di parte della superficie posteriore. Il parenchima epatico è ricoperto da una membrana fibrosa sottile e resistente (capsula di Glisson), che entra nel parenchima e si ramifica in esso. Il bordo inferiore anteriore del fegato è affilato, quello posteriore è arrotondato. Guardando il fegato dall'alto, si può vedere la sua divisione nei lobi destro e sinistro, il confine tra i quali sarà il legamento falciforme (la transizione del peritoneo dalla superficie superiore al diaframma). Sulla superficie viscerale si determinano 2 depressioni longitudinali ed un solco trasversale, che dividono il fegato in 4 lobi: destro, sinistro, quadrato, caudale. La depressione longitudinale destra davanti è designata come fossa della cistifellea, dietro c'è un solco della vena cava inferiore. Nel profondo solco trasversale sulla superficie inferiore del lobo destro si trovano le porte del fegato, attraverso le quali entrano l'arteria epatica e la vena porta con i relativi nervi, escono il dotto epatico comune e i vasi linfatici. Nel fegato, oltre alle parti, si distinguono 5 settori e 8 segmenti.

La tensione di difesa o protettiva dei muscoli della parete addominale è un sintomo che spesso indica gravi problemi nella cavità addominale con coinvolgimento nel processo infiammatorio del peritoneo parietale o viscerale e sviluppo di peritonite. La peritonite è la causa della tensione muscolare protettiva in quasi il 90% dei casi.

Tuttavia, esistono condizioni e malattie con profilo chirurgico non urgente che possono simulare peritonite e sintomi peritoneali.

Cause

In termini semplici, la difesa è una tensione dei muscoli della parete addominale (diritti e obliqui), indipendente dalla volontà del paziente stesso, per mano del medico che esegue l'esame.

La peritonite è la principale causa di difesa

Poiché la causa principale della tensione protettiva muscolare è la peritonite, è necessario soffermarsi in dettaglio sulle malattie che portano allo sviluppo di questa pericolosa condizione. Tutte queste malattie sono piuttosto gravi e richiedono un intervento chirurgico di emergenza.

Di norma, la peritonite si sviluppa a causa di:

• malattie infiammatorie acute degli organi addominali;
• lesioni aperte e chiuse, rotture di organi cavi con fuoriuscita del loro contenuto nella cavità;
• disturbi circolatori nei vasi intestinali;
• operazioni su organi interni per malattie croniche;
• senza motivo apparente o in caso di infezione con sangue o linfa;
• qualsiasi altra irritazione del peritoneo da parte di agenti chimici, meccanici e infettivi;
• malattie infiammatorie degli organi retroperitoneali.

A seconda della zona del peritoneo interessata dalla peritonite si distinguono peritoniti locali, diffuse e totali. Di conseguenza, nel primo caso, la tensione dei muscoli addominali sarà locale, nella proiezione della posizione dell'organo interessato dalla malattia. In altri casi, la tensione può catturare la maggior parte della stampa addominale o l'intera parete addominale anteriore.

L'irritazione dal peritoneo viene trasmessa lungo i processi nervosi al midollo spinale e da lì alle fibre muscolari, che portano alla loro contrazione. La localizzazione della tensione indicherà approssimativamente l'organo e l'intensità il grado di danno.

Il sintomo più evidente e indicativo di tensione nei muscoli addominali sarà la perforazione di un'ulcera allo stomaco, un'ulcera duodenale. Quindi, dopo il deflusso del succo gastrico e dei detriti alimentari nella cavità addominale, si sviluppa una "ustione chimica" del peritoneo con contenuto acido dello stomaco e il paziente è sotto shock. Allo stesso tempo, l'addome è visivamente teso, immobile e con la palpazione superficiale (palpazione) sembra una "tavola". La tensione muscolare coprirà l'intera superficie dell'addome, meno spesso solo la parte superiore e la metà destra. Negli anziani, a causa dell'indebolimento del tono muscolare, la difesa potrebbe non essere pronunciata. La clinica dell'ulcera perforata è abbastanza tipica, quindi il chirurgo prescriverà immediatamente l'esofagogastroduodenoscopia, dopo di che il paziente sarà in sala operatoria entro mezz'ora.

Altre malattie accompagnate da tensione dei muscoli addominali

I sintomi peritoneali spesso accompagnano le malattie del sistema pancreatico-biliare.

• Quindi, con la colecistite purulenta acuta, il medico troverà una difesa nell'ipocondrio destro, nella zona della cistifellea.
• Nella pancreatite, il sintomo della tensione muscolare protettiva apparirà nella parte superiore dell'addome. Per aiutare il medico, ci saranno i dati dell'esame ecografico o la tomografia computerizzata degli organi addominali. Su di essi, un medico funzionalista rileverà segni di infiammazione nella parete della cistifellea, calcoli, edema o necrosi del pancreas e liquido.
• Con l'appendicite purulenta o distruttiva, la difesa è caratteristica nella regione iliaca destra con la localizzazione classica del processo.

Va notato che nei pazienti dell'infanzia, negli anziani o nelle donne incinte, a causa delle peculiarità della fisiologia (sottosviluppo del corsetto muscolare, debolezza, allungamento eccessivo), la difesa sarà debolmente espressa o assente.

Con perforazioni (perforazioni) dell'intestino sullo sfondo di NUC, dissenteria, morbo di Crohn, febbre tifoide, diverticolite, rotture iatrogene (dopo colonscopia o rimozione di polipi), decadimento di tumori con formazione di un buco nell'intestino, nonché come nel caso della cancrena della colecisti o dell'appendice, negli aneurismi dell'aorta da rottura, il quadro clinico e la tensione muscolare saranno simili a quelli di un'ulcera perforata. In questo caso, la causa infettiva della colite complicata sarà indicata da febbre, vomito, nausea, frequenti feci molli, spesso miste a pus o sangue. Per un tumore dell'intestino in stadio avanzato: perdita di peso in breve tempo, mancanza di appetito, anemia (diminuzione del livello di emoglobina), elevati valori di VES negli esami del sangue, problemi intestinali per 6-12 mesi. La natura iatrogena della rottura intestinale (durante manipolazioni mediche) suggerirebbe recenti procedure endoscopiche. Un paziente con le condizioni di cui sopra richiede chiaramente un intervento chirurgico.

Va notato che i danni al fegato, alla milza, ai reni, alla vescica con sanguinamento nella cavità addominale, l'infiammazione degli organi pelvici e dello spazio retroperitoneale sono più difficili da diagnosticare, poiché non sono così pronunciati quando si esamina e si palpa l'addome. Qui i punti chiarificatori saranno indizi di un recente infortunio, esami ginecologici e urologici, ecografia dei reni, dell'utero e delle appendici, esami e campioni urinari, studi radiologici.

In caso di rottura della milza, il sintomo più tipico è il "roly-up", quando, a causa del dolore, il paziente si alza immediatamente dal divano quando cerca di sdraiarsi. Le donne con sintomi di tensione muscolare addominale dovrebbero escludere la diagnosi di gravidanza ectopica.

Trattamento

Tutte le lesioni d'organo considerate con sanguinamento richiedono un arresto di emergenza con metodi chirurgici. Malattie infiammatorie senza formazione di ascessi: terapia antibiotica massiccia. Anche i focolai purulenti formati sono soggetti a trattamento chirurgico.

La difesa potrebbe non essere determinata in caso di ostruzione intestinale, ernia strozzata, trombosi dei vasi intestinali con morte (necrosi) dell'intestino, negli anziani e nelle donne che hanno partorito molto, in presenza di diabete mellito, con ferita da arma da fuoco ai muscoli addominali o alle lesioni del midollo spinale, dopo un trattamento con radiazioni, un impatto tossico, un collasso o uno shock. Ciò è dovuto ad un gonfiore intestinale inizialmente pronunciato o ad una significativa perdita di tono muscolare.

Inoltre, la tensione muscolare può verificarsi al di fuori della malattia nelle persone che abusano di alcol, in una situazione di stress, dopo un allenamento intenso con un carico sulla pressa o quando si trasportano carichi pesanti.

La tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore è una condizione patologica che viene determinata solo da un medico con una palpazione superficiale dell'addome e accompagna una serie di sensazioni di dolore. Di norma, indica malattie che richiedono un trattamento chirurgico. Il paziente non può determinarlo e interpretarlo autonomamente. Pertanto, è logico contattare un professionista in caso di sintomi dubbi dell'addome. Dopo aver escluso malattie gravi, si possono utilizzare antispastici.

Ivanova Irina Nikolaevna