Non si applica alle forme cliniche di bronchite cronica. Forme cliniche di bronchite cronica

Infiammazione diffusa e progressiva dei bronchi, non associata a danno polmonare locale o generalizzato e manifestata con tosse.

È consuetudine parlare della natura cronica del processo se una tosse produttiva, non associata ad altre malattie, dura almeno 3 mesi all'anno per 2 anni consecutivi.

Eziologia e patogenesi della bronchite cronica

La malattia è associata ad un'irritazione prolungata dei bronchi da parte di vari fattori dannosi (fumo, inalazione di aria inquinata da polvere, fumo, monossido di carbonio, anidride solforosa, ossidi di azoto e altri composti chimici) e infezioni respiratorie ricorrenti (il ruolo principale appartiene all'apparato respiratorio virus, bacillo di Pfeiffer, pneumococchi), meno comunemente si verifica con fibrosi cistica, deficit di alfa-antitripsina.

I fattori predisponenti sono processi infiammatori cronici e suppurativi nei polmoni, focolai cronici di infezione nel tratto respiratorio superiore, una diminuzione della reattività del corpo e fattori ereditari.

I principali meccanismi patogenetici comprendono l'ipertrofia e l'iperfunzione delle ghiandole bronchiali con aumento della secrezione di muco, una relativa diminuzione della secrezione sierosa, un cambiamento nella composizione della secrezione - un aumento significativo dei mucopolisaccaridi acidi in essa contenuti, che aumenta la viscosità dell'espettorato. In queste condizioni, l'epitelio ciliato non garantisce lo svuotamento dell'albero bronchiale e il normale rinnovamento dell'intero strato di secrezioni (lo svuotamento bronchiale avviene solo quando si tossisce).

L'iperfunzione prolungata porta all'esaurimento dell'apparato mucociliare dei bronchi, alla distrofia e all'atrofia dell'epitelio. La violazione della funzione di drenaggio dei bronchi contribuisce al verificarsi di un'infezione broncogena, la cui attività e le cui recidive dipendono in gran parte dall'immunità locale dei bronchi e dallo sviluppo di un deficit immunologico secondario.

Una manifestazione grave della malattia è lo sviluppo di ostruzione bronchiale dovuta a spasmo, edema della parete bronchiale, alterazioni fibrose della parete con stenosi o obliterazione dei bronchi, otturazione dei bronchi con eccesso di secrezioni bronchiali viscose. L'ostruzione dei piccoli bronchi porta ad uno stiramento eccessivo degli alveoli durante l'espirazione e alla rottura delle strutture elastiche delle pareti alveolari, nonché alla comparsa di zone ipoventilate e completamente non ventilate che funzionano come shunt artero-venoso; a causa del fatto che il sangue che li attraversa non è ossigenato, si sviluppa ipossiemia arteriosa. In risposta all'ipossia alveolare si verifica uno spasmo delle arteriole polmonari con aumento della resistenza arteriolare polmonare e polmonare totale; si verifica ipertensione polmonare precapillare.

L'ipossiemia cronica porta alla policitemia e all'aumento della viscosità del sangue, accompagnati da acidosi metabolica, aumentando ulteriormente la vasocostrizione nella circolazione polmonare. L'infiltrazione infiammatoria nei bronchi grandi è superficiale, nei bronchi medi e piccoli, così come nei bronchioli, può essere profonda con lo sviluppo di erosioni, ulcerazioni e formazione di meso e panbronchite. La fase di remissione è caratterizzata da una diminuzione dell'infiammazione in generale, una significativa diminuzione dell'essudazione, della proliferazione del tessuto connettivo e dell'epitelio, soprattutto con ulcerazione della mucosa.

L'esito del processo infiammatorio cronico dei bronchi è la sclerosi della parete bronchiale, la sclerosi peribronchiale, l'atrofia delle ghiandole, dei muscoli, delle fibre elastiche, della cartilagine. Forse stenosi del lume del bronco o sua espansione con formazione di bronchiectasie.

Sintomi e decorso xbronchite cronica

L'inizio è graduale. Il primo sintomo è la tosse mattutina con espettorato mucoso. A poco a poco, la tosse inizia a manifestarsi sia di notte che di giorno, intensificandosi con il freddo, nel corso degli anni diventa costante. La quantità di espettorato aumenta, diventa mucopurulento o purulento. La mancanza di respiro appare e progredisce.

Tipi di bronchite cronica

Esistono 4 forme di bronchite cronica:

Bronchite semplice (catarrale). procede con il rilascio di una piccola quantità di espettorato mucoso senza ostruzione bronchiale.

Con bronchite purulenta l'espettorato purulento viene rilasciato costantemente o periodicamente, ma l'ostruzione bronchiale non è pronunciata.

Bronchite cronica ostruttivaÈ caratterizzata da disturbi ostruttivi persistenti, insieme all'enfisema e all'asma bronchiale, appartiene alle malattie polmonari croniche ostruttive.

Bronchite purulento-ostruttiva procede con il rilascio di espettorato purulento e disturbi di ventilazione ostruttiva.

Durante una riacutizzazione di qualsiasi forma di bronchite cronica, sindrome broncospastica M. Sono tipiche riacutizzazioni frequenti, soprattutto durante i periodi di clima freddo e umido: aumentano la tosse e la mancanza di respiro, aumenta la quantità di espettorato, compaiono malessere, sudore notturno e affaticamento. La temperatura corporea è normale o subfebbrile, si possono determinare respiro affannoso e respiro sibilante secco su tutta la superficie dei polmoni. La formula leucocitaria e la VES spesso rimangono normali; è possibile una leggera leucocitosi con un brusco cambiamento nella conta leucocitaria.

Diagnosi di bronchite cronica

Nella diagnosi dell'attività della bronchite cronica, lo studio dell'espettorato è di relativamente grande importanza: macroscopico, citologico, biochimico. Quindi, con una pronunciata esacerbazione, viene rilevata una natura purulenta dell'espettorato, principalmente leucociti neutrofili, un aumento del contenuto di mucopolisaccaridi acidi e fibre di DNA che aumentano la viscosità dell'espettorato, una diminuzione del contenuto di lisozima, ecc.

Le esacerbazioni della bronchite cronica sono accompagnate da crescenti disturbi della funzione respiratoria e in presenza di ipertensione polmonare - e disturbi circolatori. Un aiuto significativo nel riconoscimento della bronchite cronica è fornito dalla broncoscopia, in cui le manifestazioni endobronchiali del processo infiammatorio (endobronchite catarrale, purulenta, atrofica, ipertrofica, emorragica, fibrinosa ulcerativa) e la sua gravità vengono valutate visivamente (ma solo a livello dei bronchi sottosegmentali). .

La broncoscopia consente di effettuare una biopsia della mucosa e di chiarire istologicamente la natura della lesione, nonché di identificare la discinesia ipotonica tracheobronchiale (aumento della mobilità delle pareti della trachea e dei bronchi durante la respirazione fino al collasso espiratorio delle pareti della trachea e dei bronchi principali ) e retrazione statica (cambiamento di configurazione e diminuzione del lume della trachea e dei bronchi), che possono complicare la bronchite cronica ed essere una delle cause di ostruzione bronchiale. Tuttavia, nella bronchite cronica, la lesione principale è localizzata più spesso nei rami più piccoli dell'albero bronchiale; pertanto, la broncografia e la radiografia vengono utilizzate nella diagnosi della bronchite cronica.

Nelle fasi iniziali della bronchite cronica, nella maggior parte dei pazienti i cambiamenti nei broncogrammi sono assenti. Con la bronchite cronica a lungo termine, i broncogrammi possono mostrare rotture nei bronchi di medie dimensioni e l'assenza di riempimento di piccoli rami (a causa dell'ostruzione), che crea l'immagine di un "albero morto". Nei tratti periferici le bronchiectasie si possono riscontrare sotto forma di piccole formazioni di cavità piene di contrasto, fino a 5 mm di diametro, collegate a piccoli rami bronchiali. Le radiografie possono rivelare la deformazione e il rafforzamento del pattern polmonare sotto forma di pneumosclerosi reticolare diffusa, spesso con concomitante enfisema polmonare.

Criteri importanti per la diagnosi e la scelta di una terapia adeguata, che ne determinano l'efficacia e la prognosi nella bronchite cronica ostruttiva sono i sintomi della compromissione della pervietà bronchiale: la comparsa di mancanza di respiro durante lo sforzo fisico e l'uscita da una stanza calda al freddo; produzione di espettorato dopo una tosse lunga e stancante; la presenza di rantoli secchi e sibilanti durante l'espirazione forzata; prolungamento della fase espiratoria; dati di metodi diagnostici funzionali.

Il miglioramento della ventilazione e della meccanica respiratoria durante l'uso di broncodilatatori (beta-agonisti o anticolinergici per via inalatoria) indica la presenza di broncospasmo e la reversibilità dell'ostruzione bronchiale.

Nel periodo tardivo della malattia si aggiungono violazioni dei rapporti ventilazione-perfusione, della capacità di diffusione dei polmoni e della composizione del gas nel sangue.

Spesso è necessario differenziare la bronchite cronica dall'asma bronchiale, dalla tubercolosi e dal cancro ai polmoni.

Dall'asma bronchiale Bronchite cronica distingue, prima di tutto, l'assenza di attacchi d'asma: la bronchite ostruttiva è caratterizzata da tosse persistente e mancanza di respiro.

A bronchite cronica ostruttiva la differenza tra i flussimetri di picco mattutini e serali è ridotta (variabilità inferiore al 15%), nell'asma bronchiale è aumentata (una variabilità superiore al 20% indica un aumento della reattività bronchiale), inoltre, malattie allergiche concomitanti, eosinofilia del sangue e dell'espettorato non sono caratteristiche di bronchite ostruttiva.

Diagnosi differenziale bronchite cronica

Sulla base della presenza o assenza di segni di intossicazione tubercolare, Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato, dati radiografici e broncoscopici, campioni di tubercolina. Il riconoscimento precoce del cancro ai polmoni sullo sfondo della bronchite cronica è molto importante. Tosse secca, emottisi, dolore toracico sono segni sospetti di un tumore e richiedono una radiografia urgente e un esame broncologico del paziente; la tomografia e la broncografia più informative allo stesso tempo. È necessario un esame citologico dell'espettorato e del contenuto bronchiale per le cellule atipiche.

Possibili complicanze della bronchite cronica sono l'insufficienza respiratoria, l'enfisema, il cuore polmonare cronico, la formazione di bronchiectasie.

Trattamento bronchite cronica

Nella maggior parte dei casi, viene eseguito in regime ambulatoriale. Il ricovero è indicato per l'inefficacia del trattamento ambulatoriale (aumento della mancanza di respiro), con lo sviluppo di complicanze della malattia (insufficienza respiratoria acuta, pneumotorace spontaneo, polmonite), manifestazione o aumento dei segni di insufficienza ventricolare destra, grave intossicazione con purulento bronchite.

Per migliorare lo scarico dell'espettorato vengono utilizzati preparati espettoranti ad azione riflessa (infuso di termopsi, radice di altea, foglie di farfara, piantaggine), mucolitici e derivati ​​della cisteina. Gli enzimi proteolitici (tripsina, chimotripsina, chimopsina) riducono la viscosità dell'espettorato, ma non sono attualmente utilizzati a causa della minaccia di emottisi e dello sviluppo di reazioni allergiche, broncospasmo.

L'acetilcisteina ha la capacità di rompere i legami disolfuro delle proteine ​​del muco e provoca una forte e rapida liquefazione dell'espettorato, compreso quello purulento. Applicato sotto forma di aerosol (300 mg al giorno) e all'interno (200 mg 3 volte al giorno).

Il drenaggio bronchiale migliora con l'uso di mucoregolatori che influenzano sia la secrezione che la sintesi delle glicoproteine ​​nell'epitelio bronchiale (bromexina, ambroxolo). La bromexina viene prescritta 8 mg 3-4 volte al giorno per 7 giorni per via orale, 4 mg (2 ml) 2-3 volte al giorno per via sottocutanea o per inalazione (2 ml di soluzione di bromexina vengono diluiti con 2 ml di acqua distillata) 2-3 volte al giorno.giorno. Prima dell'inalazione di espettoranti negli aerosol, i broncodilatatori vengono utilizzati per prevenire il broncospasmo e potenziare l'effetto dei farmaci utilizzati.

Con espettorato viscoso e incompetenza della tosse dopo l'inalazione, il drenaggio posizionale viene eseguito 2 volte al giorno con l'assunzione preliminare di espettoranti e 400-600 ml di tè caldo. In questo caso, il paziente assume alternativamente posizioni del corpo che contribuiscono al rilascio dell'espettorato sotto l'influenza della gravità (con un angolo di 30-45 ° rispetto al pavimento), fa 4-5 volte un respiro lento e profondo attraverso il naso ed espira attraverso le labbra chiuse, poi, dopo un respiro lento e profondo, tossisce superficialmente 4 -5 volte.

In presenza di sintomi di ostruzione bronchiale e insufficienza del drenaggio bronchiale, alla terapia vengono aggiunti broncodilatatori - anticolinergici (atrovent in aerosol); a causa della sua insufficiente efficacia, alla terapia vengono alternativamente aggiunti beta-agonisti (salbutamolo, berotek), preparati di teofillina a lunga durata d'azione (retafil, teopek, ecc.).

La terapia di prova con glucocorticoidi inalatori è possibile con l'inefficacia della terapia con anticolinergici e beta-agonisti in pazienti con espettorato piccolo (fino a 50 ml al giorno); in assenza di effetto entro 12 settimane. i glucocorticoidi vengono cancellati.

L’uso dei glucocorticoidi sistemici nella bronchite cronica ostruttiva è inappropriato.

Il ripristino della funzione di drenaggio dei bronchi è facilitato anche da esercizi di fisioterapia, massaggio toracico e fisioterapia.

Il ripristino o il miglioramento della pervietà bronchiale è un anello importante nella complessa terapia della bronchite cronica ostruttiva, sia durante l'esacerbazione che nella remissione.

La terapia di mantenimento continua con broncodilatatori è indicata nella bronchite cronica ostruttiva con tosse persistente, accompagnata da dispnea con poco sforzo o a riposo. Quando compaiono espettorato purulento, segni di intossicazione, leucocitosi, la terapia antimicrobica (aminopennicilline, preferibilmente in combinazione con inibitori delle beta-lattamasi, macrolidi, fluorochinoloni, ecc.) è indicata con cicli sufficienti a sopprimere l'attività dell'infezione.

L'antibiotico viene selezionato tenendo conto della sensibilità della microflora dell'espettorato (secrezione bronchiale), viene prescritto più spesso all'interno; in grave esacerbazione è possibile la somministrazione parenterale di farmaci. La durata della terapia antibiotica è individuale (di solito 7-14 giorni). Con l'ipertensione polmonare stabile, gli antagonisti degli ioni calcio (ad esempio verapamil) vengono utilizzati a lungo; i diuretici (furosemide, ipotiazide, veroshpiron) sono usati per l'insufficienza cardiaca congestizia.

Un posto importante nel trattamento della bronchite cronica è occupato da misure volte a normalizzare la reattività del corpo: rinvio a sanatori, dispensari, esclusione dei rischi professionali, cattive abitudini (principalmente fumo), ecc.

BRONCHITE CRONICA

La maggior parte degli autori considera la malattia come un'infiammazione cronica dei bronchi. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha adottato una definizione, detta epidemiologica, secondo la quale la bronchite cronica è considerata una malattia che si manifesta con tosse e produzione di espettorato per almeno tre mesi all'anno per almeno due anni consecutivi. Il gruppo di pazienti con bronchite cronica comprende anche persone che negano di tossire, ma producono espettorato e ingoiano anche espettorato.

G. B. Fedoseev e A. V. Gerasin caratterizzano la bronchite cronica come una lesione progressiva diffusa dell'albero bronchiale, causata da un'irritazione prolungata delle vie aeree da parte di vari agenti nocivi, che è accompagnata da una ristrutturazione dell'apparato secretorio della mucosa, dallo sviluppo di un processo infiammatorio processi e cambiamenti sclerotici negli strati più profondi della parete bronchiale, ipersecrezione di muco, violazione della funzione detergente e protettiva dei bronchi e si manifesta con una tosse costante o intermittente con espettorato e con danni ai piccoli bronchi - mancanza di respiro, non associato ad altri processi broncopolmonari o danni ad altri organi e sistemi.

La bronchite cronica è la malattia più comune del gruppo delle malattie polmonari croniche non specifiche (BPCO). che comprende anche asma bronchiale, bronchiectasie, enfisema, polmonite cronica e pneumosclerosi. Nella struttura della BPCO, la bronchite cronica rappresenta quasi il 90%, mentre il 25% dei pazienti con bronchite cronica mostra segni di ostruzione (pervietà bronchiale compromessa). La prevalenza della bronchite cronica nel nostro Paese varia dal 10% al 20% e l'aumento dell'incidenza della BPCO è del 6-7% per la popolazione urbana e del 2-3% per quella rurale all'anno. Pertanto, il numero di pazienti affetti da bronchite cronica raddoppia ogni 10-12 anni. La bronchite cronica come causa di disabilità è del 42,4% tra i pazienti affetti da BPCO (nel 27,3% dei pazienti si stabilisce immediatamente il secondo gruppo di disabilità), mentre il 58% di essi sono persone sotto i 50 anni. Nella Federazione Russa, la mortalità per bronchite cronica e le sue complicanze è pari alla mortalità per cancro ai polmoni e aumenta dell'1,6% ogni anno.

Classificazione della bronchite cronica prevede l'assegnazione della natura del processo infiammatorio, dello stato della funzione ventilatoria, della fase della malattia, delle complicanze della malattia.

La natura del processo infiammatorio è valutata dal tipo di espettorato: semplice (catarrale) - con secrezione di espettorato mucoso, purulento - con il rilascio di espettorato purulento costantemente o solo durante l'esacerbazione.

A seconda dello stato di ventilazione dei polmoni si distinguono due forme di bronchite: non ostruttivo(in assenza di violazioni della ventilazione) e ostruttivo(con costante violazione persistente della ventilazione).

Nella bronchite cronica non ostruttiva, la capacità di ventilazione dei polmoni può essere normale, indipendentemente dalla fase del processo - dal punto di vista funzionale bronchite stabile non ostruttiva. In un certo numero di pazienti nella fase di esacerbazione della bronchite, possono verificarsi violazioni della pervietà bronchiale, che vengono eliminate quando l'esacerbazione viene eliminata - funzionalmente bronchite cronica instabile non ostruttiva. Questi pazienti sono ad alto rischio di sviluppare bronchite ostruttiva.

Le fasi del decorso sono esacerbazione e remissione.

Le complicanze della bronchite cronica comprendono enfisema, emottisi, insufficienza respiratoria, ipertensione polmonare (secondaria), polmonite.

Alcuni autori propongono di distinguere i seguenti livelli di danno all'albero bronchiale: danno ai grandi bronchi - bronchite prossimale, e danni principalmente ai piccoli bronchi - bronchite distale. La bronchite con una lesione predominante dei bronchi grandi non è praticamente accompagnata da una violazione della pervietà bronchiale, quindi il termine "bronchite cronica prossimale" è praticamente equivalente alla bronchite cronica non ostruttiva. La sconfitta dei piccoli bronchi - bronchite cronica distale ("malattia delle piccole vie aeree" secondo gli autori occidentali) - provoca una significativa compromissione della pervietà bronchiale. Pertanto, la bronchite prossimale è caratterizzata da tosse, solitamente con espettorato, e la bronchite distale è caratterizzata da mancanza di respiro (meno spesso in combinazione con una piccola tosse improduttiva).

Numerosi autori individuano la bronchite cronica primaria (come malattia indipendente) e secondaria - come manifestazione di un processo polmonare locale (polmonite, bronchiectasie, ecc.) O malattie di altri organi (cuore, reni, ecc.).

Eziologia. INLo sviluppo della bronchite cronica è importante per un gran numero di fattori che possono essere suddivisi in esogeni ed endogeni.

Tra i fattori esogeni il ruolo di primo piano è giocato dalle sostanze sospese nell'aria inalata di varie proprietà e diversa natura chimica, le cosiddette inquinanti, avendo un effetto irritante sulla mucosa bronchiale. In primo luogo dovrebbe essere importante l'effetto del fumo di tabacco durante il fumo, compreso il fumo passivo. Esistono prove che la bronchite cronica si sviluppa da 2 a 5 volte più spesso nei fumatori, con un'incidenza che aumenta in proporzione al numero di sigarette fumate.

Di grande importanza sono gli inquinanti di natura produttiva industriale, il cui effetto più pronunciato si manifesta nelle condizioni di produzione. Si tratta di vari prodotti della combustione incompleta di carbone, petrolio, gas naturale, ossidi di zolfo, di azoto, monossido di carbonio, composti del cloro, polveri industriali di natura organica (cotone, torba, lino, farina, ecc.) e inorganica (carbone, quarzo , ecc.).

Tradizionalmente considerato essenziale per lo sviluppo della bronchite cronica è il ruolo fattori climatici e meteorologici, tuttavia, numerosi studi non hanno rivelato differenze nella frequenza della bronchite nelle diverse zone climatiche (calde e fredde). Allo stesso tempo, la bronchite si sviluppa senza dubbio più spesso in climi umidi e freddi, con una diminuzione del numero di giorni di sole, con temperature elevate e aria secca; la più alta frequenza di esacerbazione della malattia si osserva nella stagione fredda e umida.

L'influenza è ambigua infezione bronchiale. Pertanto, gli autori nazionali assegnano all'infezione un ruolo di primo piano nello sviluppo della bronchite cronica. Un posto speciale è occupato da un'infezione virale che contribuisce allo sviluppo della bronchiolite obliterante. Negli ultimi anni sta guadagnando terreno il punto di vista secondo cui le malattie infiammatorie respiratorie ricorrenti nell'infanzia sono la causa della bronchite cronica negli adulti. I virus agiscono citotossicamente sull'epitelio ciliato dei bronchi, contribuendo così all'introduzione di batteri nella mucosa bronchiale. Tra gli agenti batterici nello sviluppo di un processo infiammatorio infettivo, il ruolo principale è svolto dal pneumococco e dall'Haemophilus influenzae.

maggioranza autori stranieri ritengono che l'infezione abbia un ruolo fondamentale nell'esacerbazione della bronchite esistente causata dall'irritazione cronica dell'albero bronchiale e non possa essere la causa della bronchite cronica, poiché la mucosa sana dell'albero bronchiale funge da protezione affidabile contro l'infezione.

Gli abusi contano. alcol che porta ad una diminuzione della ventilazione polmonare, contribuisce all'inibizione della fagocitosi, alla formazione di anticorpi, alla diminuzione della produzione di immunoglobuline, alla soppressione della funzione dei macrofagi alveolari e del tensioattivo, rallenta il trasporto mucociliare e anche fattori socioeconomici(le persone scarsamente istruite e povere hanno maggiori probabilità di ammalarsi).

I fattori endogeni (probabili) includono pavimento E età(più comune negli uomini e negli anziani) genetico E fattori umorali(carenza di α1-antitripsina, immunoglobulina A), la presenza allergie e così via.

Patogenesi. È noto che ogni giorno attraverso i polmoni passano circa 9000 litri di aria. Naturalmente, nelle vie aeree deve essere presente un potente sistema di protezione contro l'azione degli agenti esterni, comprese le influenze dannose. La principale barriera protettiva è la mucosa dell'albero bronchiale, che pulisce le vie aeree con l'aiuto del sistema di trasporto mucociliare. La mucosa delle vie di trasporto è rivestita dall'interno con un epitelio ciliato a più file, comprendente 4 tipi di cellule: ciliate, caliciformi, intermedie e basali. Le cellule ciliate rivestono le vie aeree dalla trachea ai bronchioli respiratori e puliscono le vie aeree spostando il muco bronchiale.

Il muco bronchiale è il segreto delle cellule caliciformi e sierose, nonché il segreto delle ghiandole acinose tubolari situate nello strato sottomucoso. Normalmente, una persona sana produce circa 10 ml di muco bronchiale al giorno, che viene promosso dall'epitelio ciliato in direzione orale e da esso inghiottito. La promozione del muco nelle piccole vie aeree e nei bronchioli terminali, dove non è presente l'epitelio ciliato, avviene grazie all'energia dell'aria espirata. Le cellule caliciformi secernono un segreto mucoso, il loro numero è in media di una ogni 5 cellule ciliate, e diminuisce verso la periferia; sono assenti nei piccoli bronchi e nei bronchioli.

L'epitelio ciliato ciliato, il calice e le ghiandole bronchiali mucose formano l'apparato mucociliare, la cui attività equilibrata garantisce la protezione del sistema broncopolmonare.

Il segreto bronchiale è una formazione complessa. È a base di glicoproteine ​​(neutre e acide: sialo- e sulfomucine), il muco comprende anche proteine, lipidi, enzimi, elettroliti, ecc. Il muco bronchiale ha attività antimicrobica e antivirale, dovuta all'immunoglobulina secretoria A, alla lattoferrina, al lisozima, alla transferrina, alla presenza di inibitori enzimatici (α1-antitripsina, α2-macroglobulina), sostanze biologicamente attive, plasma, cellule linfoidi e altre cellule. Il meccanismo protettivo del muco bronchiale è determinato non solo dalla sua composizione, ma anche dalle proprietà reologiche dell'espettorato, che dipendono direttamente dal rapporto tra le parti costitutive del muco. Le violazioni nella composizione del muco bronchiale portano ad un cambiamento nelle sue proprietà viscoelastiche, difficoltà nella funzione dell'epitelio ciliato, cioè allo sviluppo dell'insufficienza mucociliare.

L'irritazione prolungata dell'albero bronchiale provoca ipertrofia e iperplasia delle ghiandole tracheobronchiali, aumento del numero delle cellule caliciformi (il loro rapporto con le cellule ciliate può arrivare fino a 1:1) con aumento della quantità di muco bronchiale (ipercrinia), un cambiamento nella sua composizione e viscosità (discrinia). Un aumento della quantità e un aumento della viscosità dell'espettorato causano l'inclusione di un ulteriore meccanismo per mantenere la pervietà dell'albero bronchiale: la tosse (la principale manifestazione clinica della bronchite). L'eccessiva formazione di muco contribuisce alla ritenzione della flora microbica nell'albero bronchiale e allo sviluppo del processo infiammatorio, soprattutto sullo sfondo di una diminuzione delle proprietà protettive delle secrezioni bronchiali. Allo stesso tempo, il rallentamento dell'escrezione del muco porta a una violazione della pervietà bronchiale - ostruzione. I disturbi ostruttivi possono inizialmente manifestarsi solo sullo sfondo di un'esacerbazione del processo infiammatorio, ma successivamente diventano permanenti a causa di alterazioni iperplastiche e fibrose nei bronchi con la loro stenosi o obliterazione. Più spesso si osserva un graduale aumento della sindrome ostruttiva nella bronchite cronica, mentre l'ostruzione è caratterizzata da persistenza e bassa reversibilità. Allo stesso tempo, c'è quasi sempre una sua componente reversibile (a causa della diminuzione dell'edema infiammatorio, del broncospasmo, dell'iper e della discrinia). Con la localizzazione dei cambiamenti ostruttivi principalmente nei piccoli bronchi e nei bronchioli, la malattia procede a lungo con pochi sintomi. lentamente. Ma la progressione dell'ostruzione bronchiale porta all'ipoventilazione di una parte significativa dei polmoni, allo sviluppo dell'ipossiemia arteriosa, all'ipertensione della circolazione polmonare e, di conseguenza, allo sviluppo dell'insufficienza ventricolare destra (cuore polmonare).

Clinica. Il quadro clinico della bronchite cronica dipende dalla durata della malattia, dalla fase del processo, dallo stato di pervietà bronchiale, dalla presenza e dalla gravità delle complicanze.

Le principali manifestazioni della malattia sono tosse, produzione di espettorato e mancanza di respiro.

Si propone che una condizione con tosse produttiva che non soddisfa i criteri per la bronchite cronica (meno di 3 mesi all'anno e meno di 2 anni) sia considerata come prebronchite. A lui, su suggerimento dell'Istituto di ricerca panrusso di pneumologia, includono:

- "tosse del fumatore";

Tosse nelle malattie del rinofaringe con insufficienza respiratoria attraverso il naso;

Tosse con irritazione delle vie respiratorie (polveri, gas, sostanze volatili);

Decorso prolungato o ricorrente di bronchite acuta.

Negli stadi iniziali della bronchite cronica, la tosse si nota solo al mattino quando ci si alza dal letto - "toilette mattutina dei bronchi" - con una piccola quantità di espettorato. In alcuni pazienti la tosse compare solo durante la riacutizzazione; nella stagione fredda e umida si può notare un aumento della tosse. Con il passare del tempo la tosse aumenta costantemente, magari durante il giorno, anche di notte, peggio in posizione orizzontale. La tosse si verifica a causa dell'irritazione dei recettori del nervo vago nelle zone riflessogene della tosse situate nella mucosa della trachea e nelle divisioni dei grandi bronchi ("speroni"). Nei piccoli bronchi non sono presenti zone recettoriali per la tosse. Pertanto, la tosse con espettorato è la manifestazione principale bronchite prossimale. Con un pronunciato collasso espiratorio della trachea e dei grandi bronchi (abbassamento della parte membranosa della trachea nel suo lume e collasso dei bronchi durante l'espirazione), la tosse assume il carattere di "abbaiare" e può essere accompagnata da sincope (breve perdita di coscienza a termine a causa di ipossia acuta del cervello). Nelle fasi successive del decorso della bronchite si unisce la mancanza di respiro, che si verifica prima durante lo sforzo fisico, con un'esacerbazione della malattia, per poi diventare più permanente. La comparsa di mancanza di respiro riflette la diffusione del processo infiammatorio ai piccoli bronchi e l'insorgenza di disturbi della ventilazione (ostruttivi).

Con la bronchite purulenta, l'espettorato purulento appare prima durante un'esacerbazione, successivamente il suo carattere purulento può diventare permanente. In questi casi, nel quadro clinico della malattia, soprattutto durante l'esacerbazione, sono presenti segni di intossicazione: debolezza, sudorazione, affaticamento, febbre.

Nel quadro clinico della bronchite ostruttiva, viene alla ribalta la mancanza di respiro, non c'è tosse o è insignificante, di regola improduttiva (con una piccola quantità di espettorato viscoso difficile da separare). Va tenuto presente che la mancanza di respiro non è un sintomo precoce della malattia. La bronchite ostruttiva inizialmente procede in modo oligosintomatico. Può manifestarsi con mancanza di respiro al mattino, che scompare dopo lo scarico dell'espettorato, l'insorgenza di tosse secca e respiro sibilante. La malattia spesso procede senza una clinica di evidente esacerbazione del processo. I principali segni di ostruzione bronchiale associati ad una maggiore sensibilità e reattività dei bronchi sono:

Mancanza di respiro durante lo sforzo;

Mancanza di respiro con irritazione delle vie respiratorie;

Tosse improduttiva;

Prolungamento della fase espiratoria con respirazione calma e soprattutto forzata;

Rantoli sibilanti all'espirazione (meglio rilevati con la respirazione forzata e in posizione supina).

I disturbi ostruttivi precoci sono i principali nel quadro clinico bronchite distale.

Quando si esamina un paziente nelle fasi iniziali della malattia, potrebbero non esserci cambiamenti (con forme non ostruttive) o segni di enfisema: un torace “a forma di botte”, la sua espansione nella direzione antero-posteriore. Il tremore della voce non viene modificato o uniformemente indebolito. Il suono della percussione non è modificato o ha un tono squadrato (nelle forme ostruttive), altri segni di ostruzione bronchiale possono essere l'abbassamento delle cupole del diaframma e la limitazione dell'escursione respiratoria dei polmoni.

L'auscultazione dei polmoni nella bronchite cronica rivela, di regola, respiro affannoso e presenza di respiro sibilante secco. Per la sconfitta dei bronchi grandi, è caratteristica la comparsa di sibilo di un timbro basso - basso (ronzio, ronzio), con la sconfitta dei bronchi piccoli si sentono rantoli secchi di timbro più alto - fischi, cigolii. Si può notare che quanto più piccolo è il calibro dei bronchi, tanto più alto è il timbro del respiro sibilante. Nella bronchite prossimale, il numero e la posizione del respiro sibilante possono cambiare dopo la tosse. I sibili vengono solitamente rilevati in entrambe le fasi della respirazione, ma la loro comparsa predominante nella fase espiratoria indica la presenza di ostruzione. Anche il tempo di ascolto è importante: all'inizio dell'espirazione, si verifica un respiro sibilante nei bronchi medi e grandi e alla fine in quelli piccoli. Si possono anche sentire rantoli umidi di vari calibri. I rantoli umidi nella bronchite cronica sono caratterizzati dall'assenza della loro costante localizzazione e variabilità nel calibro. La progressione della bronchite, soprattutto ostruttiva, porta allo sviluppo dell'insufficienza respiratoria. In questi casi, mancanza di respiro a riposo, acrocianosi, gonfiore delle vene cervicali, alterazioni delle falangi terminali delle dita ("bacchette" e "vetri da orologio"), edema degli arti inferiori, aumento della funzionalità epatica e addominale il volume è determinato. Auscultazione del cuore - sordità dei toni, tachicardia, accento II tono sull'arteria polmonare; si possono determinare disturbi del ritmo, più spesso extrasistole.

L'acrocianosi nella bronchite cronica è associata principalmente all'ipossia arteriosa ed è caratterizzata come "calda": gli arti sono caldi al tatto. Con l'aggiunta dell'insufficienza cardiaca ventricolare destra e del ristagno di sangue nella periferia, la natura della cianosi cambia: diventa "fredda". Con un aumento dell'ipercapnia compaiono mal di testa, i pazienti lamentano insonnia, si nota un forte tremore degli arti, spesso si sviluppano anoressia e perdita di peso.

La bronchite cronica è caratterizzata da forte sudorazione, soprattutto durante l'attività fisica e di notte. L'aumento della sudorazione è particolarmente caratteristico di un'esacerbazione della malattia. La diagnosi di esacerbazione della bronchite cronica causa spesso notevoli difficoltà, poiché la temperatura corporea può essere normale e i parametri del sangue periferico non cambiano o cambiano leggermente. In queste situazioni, la manifestazione di una esacerbazione della malattia può essere tali segni clinici: aumento della tosse e aumento della quantità e cambiamento nella natura dell'espettorato, comparsa o aumento della mancanza di respiro, sudorazione della metà superiore del corpo, debolezza immotivata, brividi. Un indicatore di infiammazione attiva può essere la tachicardia che non corrisponde al livello della temperatura corporea (specialmente a temperatura normale o subfebbrile). L'analisi biochimica del sangue è più informativa di un esame del sangue generale: comparsa di CRP, cambiamenti nelle frazioni proteiche del sangue (α2-globulina), sieromucoide, acidi sialici.

Nella diagnosi di esacerbazione della bronchite cronica, l'esame dell'espettorato è di grande importanza. Allo stesso tempo, mostra un aumento del numero di leucociti, cellule epiteliali, macrofagi. Nell'esame microbiologico dell'espettorato, il rilevamento dell'agente patogeno nella quantità di 10 6 per 1 ml o più è eziologicamente significativo.

Confermare la presenza di infiammazione e chiarire la natura dei cambiamenti morfologici nei bronchi consente l'esame broncoscopico, durante il quale, se necessario, può essere eseguita una biopsia della mucosa bronchiale. La broncoscopia deve valutare la presenza e la gravità della discinesia tracheobronchiale (collasso espiratorio).

L'esame radiografico è di importanza ausiliaria nella diagnosi della bronchite cronica. Il suo scopo principale è escludere cambiamenti focali nel tessuto polmonare. I cambiamenti radiografici caratteristici della bronchite cronica sono caratterizzati dalla comparsa di segni di pneumosclerosi reticolare ed enfisema, radici non strutturate dei polmoni.

Per valutare la funzione dell'apparato respiratorio esterno e stabilire il grado di ostruzione bronchiale, vengono utilizzati metodi di ricerca funzionale: pneumotacometria (PTM), spirografia, determinazione della curva flusso-volume, picco di flusso. Una caratteristica distintiva dell'ostruzione intratoracica (bronchiale) è la predominanza della frequenza inspiratoria su quella espiratoria. La resistenza bronchiale dipende per l'85% dalla pervietà di generazioni bronchiali relativamente grandi (più di 2 mm di diametro). Se sono disturbati, il volume espiratorio forzato (FEV) e la velocità volumetrica di picco (PFR), gli indicatori della flussometria di picco diminuiscono in misura maggiore, la capacità vitale forzata dei polmoni (FVC) diminuisce e il ROL (volume polmonare residuo) aumenta. Con l'ostruzione dei bronchi distali (piccoli), il MOS cambia principalmente (velocità volumetrica massima al livello del 50-75% FVC) sulla curva flusso-volume. Il test PTM (velocità spaziale di picco) è vicino nel suo valore fisico al parametro MOS. Il valore normale del PTM espiratorio è 4-6 l/sec.

Diagnosi differenziale per la bronchite cronica effettuato con un gran numero di malattie manifestate da tosse, produzione di espettorato e mancanza di respiro. Una caratteristica distintiva della bronchite cronica è la natura diffusa del danno bronchiale, l'assenza di danni al tessuto polmonare alveolare.

Trattamento della bronchite cronica dovrebbe iniziare nelle prime fasi della malattia ed essere effettuato per un lungo periodo, sia durante l'esacerbazione che durante la remissione della malattia. I pazienti con bronchite necessitano di una terapia eziologica, patogenetica e strettamente individualizzata complessa.

Durante il periodo di esacerbazione della bronchite cronica, il trattamento della malattia prevede:

Eliminazione del processo infiammatorio nell'albero bronchiale (principalmente batterico);

Ripristino della pervietà bronchiale;

Regolazione della reattività alterata dell'organismo. Per sopprimere il processo infiammatorio batterico, viene effettuata la terapia antibatterica (antibiotici, sulfamidici, altri agenti antimicrobici - nitrofurani, chinoloni, ecc.). Questo trattamento dovrebbe essere effettuato con la determinazione obbligatoria della natura della flora microbica e della sua sensibilità ai farmaci antibatterici. La natura cronica e ricorrente della malattia richiede un'igiene attiva dell'albero bronchiale. I criteri per la durata della terapia antibiotica sono i segni generali dell'attività del processo infiammatorio (reazione termica, sintomi di intossicazione, alterazioni del sangue), la natura dell'espettorato (presenza di leucociti, numero di cellule microbiche) e la sua quantità ( più di 40 - 50 ml/giorno). Quando si effettua la terapia antibiotica, è preferibile il trattamento con un farmaco (antibiotico o sulfanilamide). Il trattamento con sulfonamidi viene eseguito meglio con farmaci a lunga durata d'azione (sulfodimetossina, sulfalene, ecc.) o agenti combinati (biseptolo, bactrim).

L'efficacia del trattamento della bronchite purulenta aumenta significativamente con la via endobronchiale di somministrazione del farmaco (inalazione, somministrazione intratracheale, broncoscopia terapeutica). Con una diminuzione della "purulenza" dell'espettorato, le inalazioni di fitoncidi vengono utilizzate con successo come agenti antibatterici (succo di cipolla, succo d'aglio con una diluizione di 1:3 - 1:4; infuso di foglie di eucalipto, condensato di foglie di mirtillo rosso, ecc.) . Va ricordato che una condizione importante per il successo del trattamento è l'eliminazione dell'infezione non solo nei bronchi, ma anche la pulizia dei suoi focolai nelle tonsille, nei seni paranasali e nella cavità orale.

Il ripristino della pervietà bronchiale si ottiene normalizzando il tono dei muscoli bronchiali, riducendo il gonfiore della mucosa bronchiale ed eliminando l'espettorato dall'albero bronchiale.

A questo scopo vengono utilizzati:

Mezzi di azione broncodilatatrice. Per l'uso a lungo termine sono preferiti i farmaci anticolinergici: ipratropio bromuro (atrovent, aritropide) o la loro combinazione conβ 2-agonisti (berodual - berotek + atrovent). Gli stimolanti β2-adrenergici selettivi (salbutamolo, ventolin, berotek, ecc.) sono preferiti per la somministrazione episodica ("al bisogno"), ma non più di 3-4 volte al giorno;

Derivati ​​delle metilxantine: eufillina, teofillina, diafillina;

Espettoranti di vari meccanismi d'azione:

riflesso, diretto, mucolitico.

Nella bronchite cronica si sviluppa un'insufficienza immunologica secondaria, si verificano disturbi del metabolismo dei tessuti con una diminuzione del contenuto di antiossidanti naturali e una perdita di albumina. Pertanto, nel complesso trattamento della bronchite cronica, è necessario prescrivere agenti che migliorino i processi metabolici e normalizzino la risposta immunitaria. Ciò è ottenuto dauna dieta equilibrata (frutta e verdura cruda, lievito di birra, limitazione del carico di carboidrati - una dieta ipocalorica con un valore energetico di 600 kcal per un massimo di 2-8 settimane, soprattutto con ipercapnia).

Si consiglia di prescrivere stimolanti biogenici e adattogeni (FiBS, estratto di aloe, dibazolo, ecc.), con cautela immunomodulatori (t-attivina, prodigiosan, nucleinato di sodio). Con una componente autoimmune dell'infiammazione stabilita da un esame immunologico (aumento del livello di complessi immunitari circolanti, loro elevata tossicità), possono essere utilizzati metodi di disintossicazione extracorporea (plasmaferesi, emosorbimento, xenoassorbimento, immunoassorbimento).

Con la bronchite ostruttiva, tutte le misure terapeutiche dovrebbero avvenire sullo sfondo di una terapia broncodilatatrice sufficiente. I glucocorticoidi possono essere utilizzati per migliorare la pervietà bronchiale con un effetto insufficiente dei broncodilatatori. Dovrebbero essere prescritti in dosi efficaci fin dall'inizio (30-40 mg in termini di prednisolone) con una riduzione della dose entro 5-7 giorni a 10 mg e successiva sospensione completa. Allo stesso scopo possono essere utilizzati gli steroidi inalatori (aldecina), che non danno effetti collaterali sistemici anche con l'uso prolungato. Aldecin viene prescritto in una dose giornaliera di 400 mct, suddivisa in 4 dosi.

Allo stesso tempo, va ricordato che i disturbi ostruttivi pronunciati in combinazione con segni distinti di intossicazione possono essere il risultato di una lesione purulenta dei bronchi distali (piccoli). In questa situazione, un effetto positivo si ottiene durante un ciclo di broncoscopia sanitaria con l'introduzione di antibiotici.

Durante il periodo di remissione della bronchite cronica, il trattamento deve essere continuato. Con la bronchite semplice non ostruttiva, le misure terapeutiche sono strettamente correlate a quelle preventive e comportano principalmente la nomina di esercizi respiratori terapeutici, procedure fisioterapiche (comprese le inalazioni) e la sanificazione dei focolai di infezione cronica. È necessario un monitoraggio costante della quantità e della natura dell'espettorato: può essere un aumento della quantità di espettorato, un aumento del contenuto di leucociti in esso contenuto, un aumento del numero di cellule microbiche superiore a 1 * 10 7 per ml la base per prescrivere cicli "preventivi" di terapia antimicrobica (compresi gli antibiotici).

La terapia di mantenimento obbligatoria è necessaria durante il periodo di remissione delle forme ostruttive di bronchite. Il trattamento prevede l'uso continuo di broncodilatatori. Inoltre, è necessario assumere sistematicamente espettoranti, cicli periodici di terapia antinfiammatoria non specifica (farmaci antinfiammatori non steroidei) 2-3 volte l'anno, metodi di trattamento non farmacologici: esercizi di fisioterapia, esercizi di respirazione, cure termali fisioterapia, riflessologia, ecc. Dà un buon effetto sistematicamente (1-2 volte l'anno) il trattamento sanatorio in corso (costa meridionale della Crimea, resort locali e sanatori).

Le forme purulente di bronchite ostruttiva richiedono cicli preventivi periodici di terapia antimicrobica, che dovrebbero essere effettuati 2-3 volte l'anno. La broncoscopia riabilitativa preventiva è particolarmente efficace in queste situazioni.

Complicanze della bronchite cronica più comune nei pazienti con bronchite ostruttiva. Questi includono polmonite ripetuta, enfisema, ipertensione polmonare con cuore polmonare.

Prevenzione della bronchite cronica divisi in primari e secondari.

La prevenzione primaria ha lo scopo di prevenire lo sviluppo della bronchite cronica. Prevede, innanzitutto, la promozione di uno stile di vita sano (smettere di fumare, temperare, educazione fisica), misure per migliorare l'ambiente (compresa l'eliminazione dei rischi professionali), servizi igienico-sanitari dei focolai di infezioni croniche.

La prevenzione secondaria ha lo scopo di prevenire l'esacerbazione della bronchite cronica, il trattamento attivo delle infezioni respiratorie.

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Bronchite cronica non specificata (J42)

Pneumologia

informazioni generali

Breve descrizione

Bronchite cronica- si tratta di un'infiammazione diffusa e progressiva dei bronchi, causata da un'irritazione prolungata delle vie aeree da parte dei volatili inquinanti Un inquinante (inquinante) è uno dei tipi di inquinanti, qualsiasi sostanza o composto chimico presente in un oggetto ambientale in quantità superiori ai valori di fondo e causando così inquinamento chimico.
e/o danni da infezione virale-batterica. L'infiammazione si manifesta con la tosse e non è associata a malattia polmonare locale o generalizzata. Il processo è cronico se una tosse produttiva, non associata ad altra malattia, dura almeno 3 mesi all'anno per 2 anni consecutivi.

Bronchite cronica nei bambini- lesioni infiammatorie croniche dei bronchi, che si sono verificate con esacerbazioni almeno 3 volte negli ultimi due anni. Nella maggior parte dei casi, questa malattia nei bambini è una sindrome di altre malattie polmonari croniche (comprese quelle congenite ed ereditarie).

La bronchite cronica è la forma più comune di malattia polmonare cronica non specifica (BPCO) con una tendenza ad aumentare.

Classificazione

1. Semplice (catarrale) bronchite: procede con il rilascio di espettorato mucoso senza ostruzione bronchiale.

2. Purulento bronchite - caratterizzata da espettorato purulento rilasciato costantemente o periodicamente, l'ostruzione bronchiale non è pronunciata.

3. Cronico ostruttivo bronchite - accompagnata da disturbi ostruttivi persistenti. Appartiene alle malattie polmonari croniche ostruttive insieme all'enfisema polmonare e all'asma bronchiale.

4.Purulento-ostruttivo bronchite: procede con il rilascio di espettorato purulento e disturbi di ventilazione ostruttiva.

5. ricorrente bronchite nei bambini - bronchite che si manifesta senza ostruzione, con episodi ricorrenti almeno 2 volte l'anno, per 2 anni sullo sfondo di infezioni virali respiratorie acute. La vera bronchite ricorrente è rara. Di regola, c'è una sovradiagnosi.

Con qualsiasi forma di bronchite cronica durante il periodo di esacerbazione, può svilupparsi una sindrome broncospastica.

Per fase di flusso La bronchite cronica è divisa in esacerbazione e remissione clinica.

Eziologia e patogenesi

Lo sviluppo della bronchite cronica è associato all'irritazione prolungata dei bronchi da parte di vari fattori dannosi (fumo, inalazione di aria contaminata da fumo, polvere, monossido di carbonio, ossidi di azoto, anidride solforosa e altri composti chimici) e infezioni respiratorie ricorrenti (principalmente virus respiratori , bacillo di Pfeiffer , pneumococchi). Più raramente, la bronchite cronica può verificarsi con fibrosi cistica La fibrosi cistica è una malattia ereditaria caratterizzata dalla degenerazione cistica del pancreas, delle ghiandole intestinali e delle vie respiratorie dovuta al blocco dei loro dotti escretori con un segreto viscoso.
, deficit di alfa-1 antitripsina.

I meccanismi patogeni più importanti includono l'ipertrofia Ipertrofia: la crescita di un organo, parte di esso o tessuto a seguito della moltiplicazione cellulare e dell'aumento del loro volume
e iperfunzione delle ghiandole bronchiali con aumento della secrezione di muco, relativa diminuzione della secrezione sierosa. La composizione della secrezione cambia: i mucopolisaccaridi acidi aumentano significativamente al suo interno, il che aumenta la viscosità dell'espettorato. Di conseguenza, l'epitelio ciliato non garantisce lo svuotamento dell'albero bronchiale e il rinnovamento dell'intero strato segreto, pertanto lo svuotamento dei bronchi viene effettuato solo quando si tossisce.
La presenza di un'iperfunzione prolungata porta all'esaurimento dell'apparato mucociliare dei bronchi, alla distrofia e all'atrofia dell'epitelio. La violazione della funzione di drenaggio dei bronchi porta al verificarsi di un'infezione broncogena. L'attività e la ricorrenza di questa infezione dipendono dall'immunità locale dei bronchi e dallo sviluppo di un deficit immunologico secondario.

La manifestazione grave della bronchite cronica è accompagnata dallo sviluppo di un'ostruzione bronchiale temporanea, reversibile e non progressiva, che si verifica a seguito di spasmo, edema della parete bronchiale, alterazioni fibrose della parete con stenosi o obliterazione L'obliterazione è l'infezione della cavità di un organo interno, canale, vaso sanguigno o linfatico.
bronchi, ostruzione L'otturazione è la chiusura del lume di un organo cavo, compreso un vaso sanguigno o linfatico, causando una violazione della sua pervietà.
bronchi, eccesso di secrezioni bronchiali viscose.
A causa dell'ostruzione dei piccoli bronchi, si verifica un allungamento eccessivo degli alveoli L'alveolo è una formazione a forma di bolla nei polmoni, intrecciata da una rete di capillari. Lo scambio di gas avviene attraverso le pareti degli alveoli (nei polmoni umani ce ne sono più di 700 milioni)
durante l'espirazione e la violazione delle strutture elastiche delle pareti alveolari compaiono zone ipoventilate e completamente non ventilate, funzionanti come shunt artero-venoso; a causa del fatto che il sangue che li attraversa non è ossigenato, si sviluppa ipossiemia arteriosa Ipossiemia arteriosa: basso contenuto di ossigeno nel sangue arterioso
.
In risposta all'ipossia alveolare, si verifica uno spasmo delle arteriole polmonari, caratterizzato da un aumento della resistenza arteriolare polmonare e polmonare totale; si sviluppa ipertensione polmonare precapillare Ipertensione polmonare: aumento della pressione sanguigna nei vasi della circolazione polmonare
.
L'ipossiemia cronica porta ad un aumento della viscosità del sangue e della policitemia, accompagnata da acidosi metabolica, che aumenta la vasocostrizione. Vasocostrizione: restringimento del lume dei vasi sanguigni, in particolare delle arterie.
nella circolazione polmonare.

Infiltrazione infiammatoria nei bronchi grandi - superficiale. Nei bronchi medi e piccoli, così come nei bronchioli, l'infiltrazione può essere profonda con lo sviluppo di erosione, ulcerazione e formazione di meso e panbronchite. Nella fase di remissione si osserva una diminuzione dell'infiammazione in generale, una significativa diminuzione dell'essudazione, della proliferazione Proliferazione - aumento del numero di cellule di un tessuto dovuto alla loro riproduzione
tessuto connettivo ed epitelio, in particolare con ulcerazione della mucosa.

L'infiammazione cronica dei bronchi è caratterizzata dal seguente esito: sclerosi della parete bronchiale, sclerosi peribronchiale, atrofia delle ghiandole, fibre elastiche, muscoli, cartilagine. Possibile è la stenosi del lume del bronco o la sua espansione con formazione di bronchiectasie Bronchiectasie - espansione di aree limitate dei bronchi a causa di alterazioni infiammatorio-distrofiche delle loro pareti o anomalie nello sviluppo dell'albero bronchiale
.

Epidemiologia

Nella popolazione adulta i dati variano notevolmente da Paese a Paese. Valore stimato - 4%. Molti esperti ritengono che questa cifra dovrebbe essere dimezzata aumentando il numero di pazienti affetti da BPCO. La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia indipendente caratterizzata da una limitazione parzialmente irreversibile del flusso aereo nelle vie aeree.
in questo gruppo.

La bronchite ricorrente infantile ha un tasso di prevalenza del 2,5-3%. Questo gruppo comprende probabilmente molti bambini con asma bronchiale non diagnosticata e/o altre patologie respiratorie.

Fattori e gruppi di rischio

Fattori che predispongono alla bronchite cronica:
- fumo (attivo e passivo);
- inquinamento dell'aria;
- focolai cronici di infezione nel tratto respiratorio superiore;
- processi infiammatori cronici e suppurativi nei polmoni;
- diminuzione della reattività del corpo;
- fattori ereditari,
- alcune malattie del sistema cardiovascolare.

Quadro clinico

Criteri clinici per la diagnosi

La tosse è persistente, a lungo termine, associata al fumo, in assenza di altre cause. L'espettorato viene secreto dopo una tosse significativa, è di natura mucosa o mucopurulenta. Non ci sono attacchi di soffocamento, la mancanza di respiro è uniforme.

Sintomi, ovviamente

La bronchite cronica ha un esordio graduale: la prima manifestazione dei suoi sintomi è una tosse con espettorato mucoso al mattino. A poco a poco, la tosse inizia a manifestarsi sia di giorno che di notte, aggravandosi quando fa freddo. Nel corso degli anni, la tosse diventa permanente. La quantità di espettorato aumenta, diventa purulento o mucopurulento; la mancanza di respiro appare e progredisce.
Con qualsiasi forma di bronchite cronica, durante il periodo di esacerbazione, può svilupparsi una sindrome broncospastica.

La malattia è caratterizzata da frequenti esacerbazioni, soprattutto durante il clima freddo e umido: aumentano la tosse e la mancanza di respiro, aumenta la quantità di espettorato, i pazienti sviluppano malessere, affaticamento, sudore notturno.
Alcuni pazienti sono in sovrappeso o presentano una colorazione bluastra della pelle e delle mucose.

auscultatorio si possono rilevare respiro affannoso e rantoli secchi su tutta la superficie dei polmoni, la temperatura corporea è normale o subfebbrile.

Nella bronchite cronica, i criteri importanti per la diagnosi sono i seguenti: segni di ostruzione bronchiale(ostruzione bronchiale):
- il verificarsi di mancanza di respiro durante lo sforzo fisico e l'uscita al freddo da una stanza calda;
- secrezione di espettorato dopo una tosse lunga e stancante;
- la presenza di rantoli secchi e sibilanti durante l'espirazione forzata;
- prolungamento della fase espiratoria.

Diagnostica

1. Per la diagnosi dell'attività della bronchite cronica, viene attribuita importanza esame dell'espettorato: macroscopico, citologico, biochimico. In caso di esacerbazione pronunciata, viene rilevata una natura purulenta dell'espettorato, l'espettorato contiene prevalentemente leucociti neutrofili, un aumento del contenuto di mucopolisaccaridi acidi e fibre di DNA, che aumentano la viscosità dell'espettorato, una diminuzione del contenuto di lisozima, ecc. osservato ipertensione - e disturbi circolatori.

2.Broncoscopia Broncoscopia: uno studio delle vie respiratorie inferiori, basato sull'esame della superficie interna della trachea e dei bronchi mediante un broncoscopio; durante la broncoscopia si effettuano anche la rimozione di corpi estranei e secrezioni bronchiali, la biopsia o l'asportazione di neoplasie, l'esposizione locale a farmaci, ecc.
è di grande aiuto nel riconoscere la bronchite cronica. Durante la sua attuazione, valutare visivamente le manifestazioni endobronchiali del processo infiammatorio (endobronchite catarrale, purulenta, ipertrofica, atrofica, emorragica, fibrino-ulcerativa) L'endobronchite è una variante morfologica della bronchite, caratterizzata dalla localizzazione del processo infiammatorio nella mucosa bronchiale.
) e la sua gravità (ma solo a livello dei bronchi sottosegmentali).
La broncoscopia consente di effettuare una biopsia della mucosa e di chiarire istologicamente la natura della lesione, nonché di identificare la discinesia ipotonica tracheobronchiale (durante la respirazione si osserva un aumento della mobilità delle pareti della trachea e dei bronchi fino al collasso espiratorio della pareti della trachea e dei bronchi principali) e retrazione statica (cambiamento di configurazione e diminuzione del lume della trachea e dei bronchi), che può complicare il decorso della bronchite cronica ed essere una delle cause dell'ostruzione bronchiale.

3. La lesione principale della bronchite cronica è spesso localizzata nei rami più piccoli dell'albero bronchiale, pertanto viene utilizzata nella sua diagnosi. bronco e radiografia.

Nelle fasi iniziali della malattia, nella maggior parte dei pazienti, i cambiamenti nei broncogrammi sono assenti.
Nella bronchite cronica, che ha un decorso lungo, i broncogrammi possono mostrare rotture nei bronchi di medie dimensioni e l'assenza di riempimento di piccoli rami (a causa dell'ostruzione), che crea l'immagine di un "albero morto". Nelle sezioni periferiche è possibile rilevare bronchiectasie sotto forma di piccole formazioni di cavità riempite di contrasto (fino a 5 mm di diametro) collegate a piccoli rami bronchiali.

Nelle radiografie si può osservare la deformazione e il rafforzamento del pattern polmonare sotto forma di pneumosclerosi reticolare diffusa, spesso con concomitante enfisema.

4.Spirometria Spirometria: misurazione della capacità vitale dei polmoni e di altri volumi polmonari utilizzando uno spirometro
. Con un processo funzionalmente stabile, i cambiamenti potrebbero non essere rilevati sia nella fase acuta che nella fase di remissione. In caso di ostruzione vengono rilevati disturbi ostruttivi moderatamente pronunciati (FEV1> 50% della norma), che indicano un processo funzionalmente instabile. La destabilizzazione è provocata da un'infezione virale persistente (in particolare adenovirus, virus dell'influenza B, virus respiratorio sinciziale).
Se gli indicatori della ventilazione e della meccanica respiratoria migliorano con l'uso di broncodilatatori (beta-agonisti o anticolinergici per via inalatoria), ciò indica la presenza di broncospasmo e la reversibilità dell'ostruzione bronchiale.

Diagnostica di laboratorio

Nella bronchite cronica, VES VES - velocità di sedimentazione eritrocitaria (indicatore ematico di laboratorio non specifico, che riflette il rapporto tra le frazioni proteiche plasmatiche)
e la formula dei leucociti rimane per lo più normale, sebbene sia possibile una leggera leucocitosi con uno spostamento graduale nella formula dei leucociti.
Gli indicatori biochimici dell'infiammazione (proteina C-reattiva, sieromucoide, acidi sialici, fibrinogeno e altri) cambiano leggermente solo durante l'esacerbazione della bronchite purulenta.

Diagnosi differenziale

Molto spesso è necessario differenziare la bronchite cronica dalle seguenti malattie:

polmonite cronica;
- asma bronchiale;
- tubercolosi;
- cancro ai polmoni.

Bronchite cronica, al contrario polmonite cronica, è sempre una malattia diffusa. La bronchite cronica è caratterizzata dallo sviluppo graduale di un'ostruzione bronchiale diffusa e spesso di enfisema, insufficienza respiratoria e ipertensione polmonare (cuore polmonare cronico). Anche i cambiamenti dei raggi X nella bronchite cronica sono diffusi; Si notano la sclerosi peribronchiale, un aumento della trasparenza dei campi polmonari dovuto all'enfisema e un'espansione dei rami dell'arteria polmonare.

La bronchite cronica è diversa da asma bronchiale Prima di tutto, l'assenza di attacchi d'asma: la bronchite ostruttiva è caratterizzata da tosse persistente e mancanza di respiro. Nella bronchite cronica ostruttiva la differenza tra le misurazioni del picco di flusso mattutino e serale è ridotta (variabilità inferiore al 15%), nell'asma bronchiale la differenza è aumentata (una variabilità superiore al 20% indica un aumento della reattività bronchiale). Nella bronchite ostruttiva, inoltre, non sono tipiche malattie allergiche concomitanti, eosinofilia del sangue e dell'espettorato.

Diagnosi differenziale della bronchite cronica e tubercolosi polmonare si basa sulla presenza o assenza di sintomi di intossicazione da tubercolosi, Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato, nonché su dati provenienti da studi broncoscopici e radiografici, test della tubercolina.

Il riconoscimento precoce è importante cancro ai polmoni sullo sfondo della bronchite cronica. Segni sospetti in relazione al tumore sono tosse secca, dolore toracico, emottisi. La loro presenza richiede un esame radiografico e broncologico urgente del paziente; la maggior quantità di informazioni è fornita dalla tomografia e dalla broncografia. È necessario un esame citologico dell'espettorato e del contenuto bronchiale per le cellule atipiche.

Complicazioni

Possibili complicanze della bronchite cronica possono essere insufficienza respiratoria, enfisema, cuore polmonare cronico, formazione di bronchiectasie.

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L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha adottato una definizione, detta epidemiologica, secondo la quale la bronchite cronica è considerata una malattia che si manifesta con tosse e produzione di espettorato per almeno tre mesi all'anno per almeno due anni consecutivi.

Il gruppo di pazienti con bronchite cronica comprende anche persone che negano di tossire, ma producono espettorato e ingoiano anche espettorato.

G. B. Fedoseev e A. V. Gerasin si caratterizzano come una lesione progressiva diffusa dell'albero bronchiale, causata da un'irritazione prolungata delle vie aeree da parte di vari agenti nocivi, che è accompagnata da una ristrutturazione dell'apparato secretorio della mucosa, dallo sviluppo di un processo infiammatorio e cambiamenti sclerotici negli strati più profondi della parete bronchiale, ipersecrezione di muco, violazione della funzione detergente e protettiva dei bronchi e si manifesta con una tosse costante o intermittente con espettorato e, se sono colpiti i piccoli bronchi, mancanza di respiro, non associato ad altri processi broncopolmonari o danni ad altri organi e sistemi.

La bronchite cronica è la malattia più comune del gruppo delle malattie polmonari croniche non specifiche (BPCO), che comprende anche l'asma bronchiale, le bronchiectasie, l'enfisema polmonare, la polmonite cronica e la pneumosclerosi. Nella struttura della BPCO, la bronchite cronica rappresenta quasi il 90%, mentre il 25% dei pazienti con bronchite cronica mostra segni di ostruzione (pervietà bronchiale compromessa).

La prevalenza della bronchite cronica nel nostro Paese varia dal 10% al 20% e l'aumento dell'incidenza della BPCO è del 6-7% per la popolazione urbana e del 2-3% per quella rurale all'anno. Pertanto, il numero di pazienti affetti da bronchite cronica raddoppia ogni 10-12 anni. La bronchite cronica come causa di disabilità è del 42,4% tra i pazienti affetti da BPCO (nel 27,3% dei pazienti si stabilisce immediatamente il secondo gruppo di disabilità), mentre il 58% di essi sono persone sotto i 50 anni. Nella Federazione Russa, la mortalità per bronchite cronica e le sue complicanze è pari alla mortalità per cancro ai polmoni e aumenta dell'1,6% ogni anno.

Classificazione della bronchite cronica prevede l'assegnazione della natura del processo infiammatorio, dello stato della funzione ventilatoria, della fase della malattia, delle complicanze della malattia.

La natura del processo infiammatorio è valutata dal tipo di espettorato: semplice (catarrale) - con rilascio di espettorato mucoso, purulento - con rilascio di espettorato purulento costantemente o solo durante l'esacerbazione.

A seconda dello stato di ventilazione dei polmoni, si distinguono due forme di bronchite: non ostruttiva (in assenza di disturbi di ventilazione) e ostruttiva (con una violazione persistente e persistente della ventilazione).

Nella bronchite cronica non ostruttiva, la capacità di ventilazione dei polmoni può essere normale, indipendentemente dalla fase del processo: bronchite non ostruttiva funzionalmente stabile. In un certo numero di pazienti nella fase di esacerbazione della bronchite, possono esserci violazioni della pervietà bronchiale, che vengono eliminate quando l'esacerbazione viene eliminata - bronchite cronica non ostruttiva funzionalmente instabile. Questi pazienti sono ad alto rischio di sviluppare bronchite ostruttiva.

La bronchite cronica ostruttiva è attualmente considerata come una malattia caratterizzata da un'infiammazione cronica diffusa non allergica dei bronchi, che porta ad una progressiva compromissione della ventilazione polmonare e dello scambio di gas nel tipo ostruttivo e si manifesta con tosse, mancanza di respiro e produzione di espettorato, non associati con danni ad altri organi e sistemi. La bronchite cronica ostruttiva e l’enfisema vengono collettivamente definiti broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

Le fasi del decorso sono esacerbazione e remissione. Le complicanze della bronchite cronica comprendono enfisema, emottisi, insufficienza respiratoria, ipertensione polmonare (secondaria), polmonite.

Alcuni autori propongono di distinguere il seguente livello di danno all'albero bronchiale: la sconfitta dei bronchi grandi - bronchite prossimale e la sconfitta dei bronchi prevalentemente piccoli - bronchite distale. La bronchite con una lesione predominante dei bronchi grandi non è praticamente accompagnata da una violazione della pervietà bronchiale, quindi il termine "bronchite cronica prossimale" è praticamente equivalente alla bronchite cronica non ostruttiva.

La sconfitta dei piccoli bronchi - bronchite cronica distale ("malattia delle piccole vie aeree" secondo gli autori occidentali) - provoca una significativa compromissione della pervietà bronchiale. Pertanto, la bronchite prossimale è caratterizzata da tosse, solitamente con espettorato, e la bronchite distale è caratterizzata da mancanza di respiro (meno spesso in combinazione con una piccola tosse improduttiva).

Numerosi autori individuano la bronchite cronica primaria (come malattia indipendente) e secondaria - come manifestazione di un processo polmonare locale (polmonite, bronchiectasie, ecc.) O malattie di altri organi (cuore, reni, ecc.).

Eziologia. Nello sviluppo della bronchite cronica sono importanti un gran numero di fattori, che possono essere suddivisi in esogeni ed endogeni.

Tra i fattori esogeni il ruolo di primo piano è giocato dalle sostanze sospese nell'aria inalata di varia proprietà e natura chimica, i cosiddetti inquinanti, che hanno un effetto irritante sulla mucosa bronchiale. In primo luogo dovrebbe essere attribuito importanza all'effetto del fumo di tabacco durante il fumo, compreso il fumo passivo. Esistono prove che la bronchite cronica si sviluppa da 2 a 5 volte più spesso nei fumatori, con un'incidenza che aumenta in proporzione al numero di sigarette fumate.

Di grande importanza sono gli inquinanti di natura produttiva industriale, il cui effetto più pronunciato si manifesta nelle condizioni di produzione. Si tratta di vari prodotti della combustione incompleta di carbone, petrolio, gas naturale, ossidi di zolfo, di azoto, monossido di carbonio, composti del cloro, polveri industriali di natura organica (cotone, torba, lino, farina, ecc.) e inorganica (carbone, quarzo , ecc.).

Tradizionalmente, il ruolo dei fattori climatici e meteorologici è considerato essenziale per lo sviluppo della bronchite cronica, tuttavia, numerosi studi non hanno rivelato differenze nella frequenza della bronchite nelle diverse zone climatiche (calde e fredde). Allo stesso tempo, la bronchite si sviluppa senza dubbio più spesso in climi umidi e freddi, con una diminuzione del numero di giorni di sole, con temperature elevate e aria secca; la più alta frequenza di esacerbazioni della malattia si osserva nella stagione fredda e umida.

L’impatto dell’infezione bronchiale è ambiguo. Pertanto, gli autori nazionali assegnano all'infezione un ruolo di primo piano nello sviluppo della bronchite cronica. Un posto speciale è occupato da un'infezione virale che contribuisce allo sviluppo della bronchiolite obliterante. Negli ultimi anni sta guadagnando terreno il punto di vista secondo cui le malattie infiammatorie respiratorie ricorrenti nell'infanzia sono la causa della bronchite cronica negli adulti.

I virus agiscono citotossicamente sull'epitelio ciliato dei bronchi, contribuendo così all'introduzione di batteri nella mucosa bronchiale. Tra gli agenti batterici nello sviluppo di un processo infiammatorio infettivo, il ruolo principale è svolto dal pneumococco e dall'Haemophilus influenzae.

La maggior parte degli autori stranieri ritiene che l'infezione sia di primaria importanza nell'esacerbazione della bronchite esistente causata dall'irritazione cronica dell'albero bronchiale e non possa essere la causa della bronchite cronica, poiché la mucosa sana dell'albero bronchiale funge da protezione affidabile contro l'infezione .

Di una certa importanza è l'abuso di alcol, che porta ad una diminuzione della ventilazione polmonare, contribuisce all'inibizione della fagocitosi, alla formazione di anticorpi, alla diminuzione della produzione di immunoglobuline, alla soppressione della funzione dei macrofagi alveolari e del tensioattivo, rallenta il trasporto mucociliare, come nonché fattori socioeconomici (le persone poco istruite e povere spesso si ammalano).

I fattori endogeni (probabili) comprendono il sesso e l'età (gli uomini e gli anziani hanno maggiori probabilità di ammalarsi), fattori genetici e umorali (carenza di α1-antitripsina, immunoglobulina A), presenza di allergie, ecc.

Per lo sviluppo della bronchite cronica ostruttiva, un gruppo di esperti della Società dei pneumologi russi distingue tre fattori di rischio incondizionati noti:

• fumare;
• grave deficit congenito di α1-antitripsina;
• aumento dei livelli di polvere e gas nell’aria associati a rischi professionali e condizioni ambientali sfavorevoli.

Patogenesi. È noto che ogni giorno attraverso i polmoni passano circa 9000 litri di aria. Naturalmente, nelle vie aeree deve essere presente un potente sistema di protezione contro l'azione degli agenti esterni, comprese le influenze dannose. La principale barriera protettiva è la mucosa dell'albero bronchiale, che pulisce le vie aeree con l'aiuto del sistema di trasporto mucociliare.

La mucosa delle vie di trasporto è rivestita dall'interno con un epitelio ciliato a più file, comprendente 4 tipi di cellule: ciliate, caliciformi, intermedie e basali. Le cellule ciliate ricoprono le vie aeree dalla trachea ai bronchioli respiratori e puliscono le vie aeree spostando il muco bronchiale.

Il muco bronchiale è il segreto delle cellule caliciformi e sierose, nonché il segreto delle ghiandole acinose tubolari situate nello strato sottomucoso. Normalmente, in una persona sana, si formano circa 10 ml di muco bronchiale al giorno, che viene promosso dall'epitelio ciliato in direzione orale e da esso inghiottito.

La promozione del muco nelle piccole vie aeree e nei bronchioli terminali, dove non è presente l'epitelio ciliato, avviene grazie all'energia dell'aria espirata. Le cellule caliciformi secernono un segreto mucoso, il loro numero è in media di una ogni 5 cellule ciliate, e diminuisce verso la periferia; sono assenti nei piccoli bronchi e nei bronchioli.

L'epitelio ciliato ciliato, il calice e le ghiandole bronchiali mucose formano l'apparato mucociliare, la cui attività equilibrata garantisce la protezione del sistema broncopolmonare.

Il segreto bronchiale è una formazione complessa. È a base di glicoproteine ​​(neutre e acide: sialo- e sulfomucine), il muco comprende anche proteine, lipidi, enzimi, elettroliti, ecc. Il muco bronchiale ha attività antimicrobica e antivirale, dovuta all'immunoglobulina secretoria A, alla lattoferrina, al lisozima, alla transferrina, alla presenza di inibitori enzimatici (α1-antitripsina, α2-macroglobulina), sostanze biologicamente attive, plasma, cellule linfoidi e altre cellule.

Il meccanismo protettivo del muco bronchiale è determinato non solo dalla sua composizione, ma anche dalle proprietà reologiche dell'espettorato, che dipendono direttamente dal rapporto tra le parti costitutive del muco. Le violazioni nella composizione del muco bronchiale portano ad un cambiamento nelle sue proprietà viscoelastiche, difficoltà nella funzione dell'epitelio ciliato, ad es. sviluppo di insufficienza mucociliare.

L'irritazione prolungata dell'albero bronchiale provoca ipertrofia e iperplasia delle ghiandole tracheobronchiali, aumento del numero delle cellule caliciformi (il loro rapporto con le cellule ciliate può arrivare fino a 1:1) con aumento della quantità di muco bronchiale (ipercrinia), un cambiamento nella sua composizione e viscosità (discrinia).

Un aumento della quantità e un aumento della viscosità dell'espettorato causano l'inclusione di un ulteriore meccanismo per mantenere la pervietà dell'albero bronchiale: la tosse (la principale manifestazione clinica della bronchite). L'eccessiva formazione di muco contribuisce alla ritenzione della flora microbica nell'albero bronchiale e allo sviluppo del processo infiammatorio, soprattutto sullo sfondo di una diminuzione delle proprietà protettive delle secrezioni bronchiali. Allo stesso tempo, il rallentamento dell'escrezione del muco porta a una violazione della pervietà bronchiale - ostruzione.

I disturbi ostruttivi possono inizialmente manifestarsi solo sullo sfondo di un'esacerbazione del processo infiammatorio, ma successivamente diventano permanenti a causa di alterazioni iperplastiche e fibrose nei bronchi con la loro stenosi o obliterazione. Più spesso si osserva un graduale aumento della sindrome ostruttiva nella bronchite cronica, mentre l'ostruzione è caratterizzata da persistenza e bassa reversibilità. Allo stesso tempo, c'è quasi sempre una componente reversibile (dovuta alla diminuzione dell'edema infiammatorio, del broncospasmo, dell'ipercrinia e della discrinia).

Con la localizzazione dei cambiamenti ostruttivi principalmente nei piccoli bronchi e nei bronchioli, la malattia procede a lungo in modo asintomatico, in modo lento. Ma la progressione dell'ostruzione bronchiale porta all'ipoventilazione di una parte significativa dei polmoni, allo sviluppo dell'ipossiemia arteriosa, all'ipertensione della circolazione polmonare e, di conseguenza, allo sviluppo dell'insufficienza ventricolare destra (cuore polmonare).

Clinica. Il quadro clinico della bronchite cronica dipende dalla durata della malattia, dalla fase del processo, dallo stato di pervietà bronchiale, dalla presenza e dalla gravità delle complicanze.

Le principali manifestazioni della malattia sono tosse, produzione di espettorato e mancanza di respiro. Si propone che una condizione con tosse produttiva che non soddisfa i criteri per la bronchite cronica (meno di 3 mesi all'anno e meno di 2 anni) sia considerata come prebronchite. A lui, su suggerimento dell'Istituto di ricerca panrusso di pneumologia, includono:

• "tosse del fumatore";
• tosse nelle malattie del rinofaringe con respirazione alterata attraverso il naso;
• tosse con irritazione delle vie respiratorie (polveri, gas, sostanze volatili);
• decorso prolungato o ricorrente di bronchite acuta.

Negli stadi iniziali della bronchite cronica, la tosse si nota solo al mattino quando ci si alza dal letto - "toilette mattutina dei bronchi" - con una piccola quantità di espettorato. In alcuni pazienti la tosse compare solo durante la riacutizzazione; nella stagione fredda e umida si può notare un aumento della tosse. Con il passare del tempo la tosse aumenta costantemente, magari durante il giorno, anche di notte, peggio in posizione orizzontale.

La tosse si verifica a causa dell'irritazione dei recettori del nervo vago nelle zone riflessogene della tosse situate nella mucosa della trachea e nelle divisioni dei grandi bronchi ("speroni"). Nei piccoli bronchi non sono presenti zone recettoriali per la tosse. Pertanto, la tosse con espettorato è la principale manifestazione della bronchite prossimale.

Con un pronunciato collasso espiratorio della trachea e dei grandi bronchi (abbassamento della parte membranosa della trachea nel suo lume e collasso dei bronchi all'espirazione), la tosse assume il carattere di "abbaiare" e può essere accompagnata da sincope (breve perdita di coscienza a termine a causa di ipossia acuta del cervello).

Nelle fasi successive del decorso della bronchite si unisce la mancanza di respiro, che si verifica prima durante lo sforzo fisico, con un'esacerbazione della malattia, per poi diventare più permanente. La comparsa di mancanza di respiro riflette la diffusione del processo infiammatorio ai piccoli bronchi e l'insorgenza di disturbi della ventilazione (ostruttivi).

Con la bronchite purulenta, l'espettorato purulento appare prima durante un'esacerbazione, successivamente il suo carattere purulento può diventare permanente. In questi casi, nel quadro clinico della malattia, soprattutto durante l'esacerbazione, sono presenti segni di intossicazione: debolezza, sudorazione, affaticamento, febbre.

Nel quadro clinico della bronchite ostruttiva, viene alla ribalta la mancanza di respiro, non c'è tosse o è insignificante, di regola improduttiva (con una piccola quantità di espettorato viscoso difficile da separare). Va tenuto presente che la mancanza di respiro non è un sintomo precoce della malattia. La bronchite ostruttiva inizialmente procede in modo oligosintomatico. Può manifestarsi con mancanza di respiro al mattino, che scompare dopo lo scarico dell'espettorato, l'insorgenza di tosse secca e respiro sibilante.

La malattia spesso procede senza una clinica di evidenti esacerbazioni del processo. I principali segni di ostruzione bronchiale associati ad una maggiore sensibilità e reattività dei bronchi sono:

• mancanza di respiro durante lo sforzo;
• mancanza di respiro con irritazione delle vie respiratorie;
• tosse improduttiva;
• prolungamento della fase espiratoria durante la calma e soprattutto durante la respirazione forzata;
• respiro sibilante in espirazione (meglio rilevabile con la respirazione forzata e in posizione supina).

I disturbi ostruttivi precoci sono i principali nel quadro clinico della bronchite distale.

Quando si esamina un paziente nelle fasi iniziali della malattia possono non esserci cambiamenti (con forme non ostruttive) o segni di enfisema: un torace “a forma di botte”, la sua espansione nella direzione antero-posteriore. Il tremore della voce non viene modificato o uniformemente indebolito. Il suono della percussione non è modificato o ha un tono squadrato (nelle forme ostruttive), altri segni di ostruzione bronchiale possono essere l'abbassamento delle cupole del diaframma e la limitazione dell'escursione respiratoria dei polmoni.

L'auscultazione dei polmoni nella bronchite cronica rivela, di regola, respiro affannoso e presenza di respiro sibilante secco. Per la sconfitta dei bronchi grandi, è caratteristica la comparsa di sibilo di un timbro basso - basso (ronzio, ronzio), con la sconfitta dei bronchi piccoli si sentono rantoli secchi di timbro più alto - fischi, cigolii. Si può notare che quanto più piccolo è il calibro dei bronchi, tanto più alto è il timbro del respiro sibilante. Nella bronchite prossimale, il numero e la posizione del respiro sibilante possono cambiare dopo la tosse.

I sibili vengono solitamente rilevati in entrambe le fasi della respirazione, ma la loro comparsa predominante nella fase espiratoria indica la presenza di ostruzione. Anche il tempo di ascolto è importante: all'inizio dell'espirazione, si verifica un respiro sibilante nei bronchi medi e grandi e alla fine in quelli piccoli. Si possono anche sentire rantoli umidi di vari calibri. I rantoli umidi nella bronchite cronica sono caratterizzati dall'assenza della loro costante localizzazione e variabilità nel calibro.

La progressione della bronchite, soprattutto ostruttiva, porta allo sviluppo dell'insufficienza respiratoria. In questi casi, mancanza di respiro a riposo, acrocianosi, gonfiore delle vene cervicali, alterazioni delle falangi terminali delle dita (“bacchette” e “vetri da orologio”), edema degli arti inferiori, aumento della funzionalità epatica e addominale il volume è determinato. Auscultazione del cuore - sordità dei toni, tachicardia, accento II tono sull'arteria polmonare; si possono determinare disturbi del ritmo, più spesso extrasistole.

L'acrocianosi nella bronchite cronica è associata principalmente all'ipossia arteriosa ed è caratterizzata come "calda": gli arti sono caldi al tatto. Con l'aggiunta dell'insufficienza cardiaca ventricolare destra e del ristagno di sangue nella periferia, la natura della cianosi cambia: diventa "fredda". Con un aumento dell'ipercapnia compaiono mal di testa, i pazienti lamentano insonnia, si nota un forte tremore degli arti, spesso si sviluppano anoressia ed emaciazione.

La bronchite cronica è caratterizzata da forte sudorazione, soprattutto durante l'attività fisica e di notte. L'aumento della sudorazione è particolarmente caratteristico di un'esacerbazione della malattia.

Diagnosi di esacerbazione della bronchite cronica spesso causa notevoli difficoltà, poiché la temperatura corporea può essere normale e i parametri del sangue periferico non cambiano o cambiano leggermente, mancanza di respiro, sudorazione della metà superiore del corpo, debolezza immotivata, brividi.

Un indicatore di infiammazione attiva può essere la tachicardia che non corrisponde al livello della temperatura corporea (specialmente a temperatura normale o subfebbrile). Più che un esame del sangue generale, l'esame del sangue biochimico è informativo: la comparsa di CRP, un cambiamento nelle frazioni proteiche del sangue di α2-globulina, sieromucoide, acidi sialici.

Nella diagnosi di esacerbazione della bronchite cronica è di grande importanza esame dell'espettorato. Allo stesso tempo, mostra un aumento del numero di leucociti, cellule epiteliali, macrofagi. Nell'esame microbiologico dell'espettorato, il rilevamento dell'agente patogeno nella quantità di 106 per 1 ml o più è eziologicamente significativo.

Permette di confermare la presenza di infiammazione e chiarire la natura dei cambiamenti morfologici nei bronchi esame broncoscopico durante il quale, se necessario, può essere eseguita una biopsia della mucosa bronchiale. La broncoscopia deve valutare la presenza e la gravità della discinesia tracheobronchiale (collasso espiratorio).

Esame radiograficoè di importanza ausiliaria nella diagnosi di bronchite cronica. Il suo scopo principale è escludere cambiamenti focali nel tessuto polmonare. I cambiamenti radiografici caratteristici della bronchite cronica sono caratterizzati dalla comparsa di segni di pneumosclerosi reticolare ed enfisema, radici non strutturate dei polmoni.

Per valutare la funzionalità dell'apparato respiratorio e stabilendo il grado di ostruzione bronchiale, vengono utilizzati metodi di ricerca funzionale: pneumotacometria (PTM), spirografia, determinazione della curva flusso-volume, picco di flusso. Una caratteristica distintiva dell'ostruzione intratoracica (bronchiale) è la predominanza della frequenza inspiratoria su quella espiratoria.

La resistenza bronchiale dipende per l'85% dalla pervietà di generazioni bronchiali relativamente grandi (più di 2 mm di diametro). Se sono disturbati, il volume espiratorio forzato (FEV) e la velocità volumetrica di picco (PFR), gli indicatori della flussometria di picco diminuiscono in misura maggiore, la capacità vitale forzata dei polmoni (FVC) diminuisce e il ROL (volume polmonare residuo) aumenta.

Con l'ostruzione dei bronchi distali (piccoli), il MOS cambia principalmente (velocità volumetrica massima al livello del 50-75% FVC) sulla curva flusso-volume. Il test PTM (velocità spaziale di picco) è vicino nel suo valore fisico al parametro MOS. Il valore normale del PTM espiratorio è 4-6 l/sec.

Esiste valutazione della gravità della bronchite cronica ostruttiva(come raccomandato dall'Unione Respiratoria Europea) in base ai valori FEV:

• lieve: il FEV1 è pari o superiore al 70% del valore corretto;
• medio - 50-60% del valore corretto;
• pesante - meno del 50% del valore corretto.

L'approccio alla valutazione della gravità dei pazienti con bronchite cronica ostruttiva è integrato determinando lo stadio della malattia, sulla base della violazione della pervietà bronchiale e del quadro generale della gravità della malattia (come raccomandato dall'American Thoracic Society):

• Metto in scena. FEV1 superiore al 50%. La malattia ha scarsi effetti sulla qualità della vita. I pazienti necessitano della supervisione di un medico di medicina generale. La presenza di grave mancanza di respiro in tali pazienti richiede ulteriori esami e la consultazione con uno pneumologo.
• II stadio. FEV1: 35-49% dovuto. La malattia riduce significativamente la qualità della vita. È necessaria la supervisione costante di un pneumologo.
• III stadio. FEV1 dovuto inferiore al 34%. La malattia riduce drasticamente la qualità della vita. Richiede la supervisione costante di un pneumologo e frequenti visite alle istituzioni mediche.

L'identificazione della componente reversibile dell'ostruzione bronchiale e la sua caratterizzazione più dettagliata vengono effettuate durante i test inalatori con broncodilatatori (anticolinergici e β2-agonisti). Il test con Berodual consente di valutare oggettivamente sia la componente adrenergica che quella colinergica della reversibilità dell'ostruzione bronchiale.

La maggior parte dei pazienti sperimenta un aumento del FEV1 dopo l'inalazione di farmaci anticolinergici o simpaticomimetici. L'ostruzione bronchiale è considerata reversibile con un aumento del FEV1 del 15% o più dopo l'inalazione di farmaci. Si raccomanda di effettuare un test farmacologico prima di prescrivere la terapia broncodilatatrice.

La determinazione della composizione del gas nel sangue è raccomandata nei pazienti con bronchite cronica ostruttiva di decorso moderato e grave. Si raccomanda la definizione per valutare la violazione dello scambio di gas nei polmoni, il grado di progressione della malattia e chiarire la gravità dell'insufficienza respiratoria. Esiste una scarsa correlazione tra FEV1 ed emogasanalisi.

Diagnosi differenziale per la bronchite cronica effettuato con un gran numero di malattie manifestate da tosse, produzione di espettorato e mancanza di respiro. Una caratteristica distintiva della bronchite cronica è la natura diffusa del danno bronchiale, l'assenza di danni al tessuto polmonare alveolare.

Le maggiori difficoltà si osservano nella diagnosi differenziale della bronchite cronica ostruttiva e dell'asma bronchiale. Il concetto di "bronchite asmatica" non è raccomandato in quanto impedisce una chiara distinzione tra pazienti con asma bronchiale e bronchite cronica ostruttiva. Con un lungo decorso di bronchite cronica ostruttiva o asma bronchiale e lo sviluppo di un'ostruzione bronchiale irreversibile, la diagnosi differenziale tra queste malattie è estremamente difficile.

Trattamento della bronchite cronica dovrebbe iniziare nelle prime fasi della malattia ed essere effettuato per un lungo periodo, sia durante l'esacerbazione che durante la remissione della malattia. I pazienti con bronchite necessitano di una terapia eziologica, patogenetica e strettamente individualizzata complessa.

Durante il periodo di esacerbazione della bronchite cronica, il trattamento della malattia prevede:

• eliminazione del processo infiammatorio nell'albero bronchiale (principalmente batterico);
• ripristino della pervietà bronchiale;
• regolazione della reattività alterata dell’organismo.

Per sopprimere il processo infiammatorio batterico, viene effettuata la terapia antibatterica (antibiotici, sulfamidici, altri agenti antimicrobici - nitrofurani, chinoloni, ecc.). Questo trattamento dovrebbe essere effettuato con la determinazione obbligatoria della natura della flora microbica e della sua sensibilità ai farmaci antibatterici.

La natura cronica e ricorrente della malattia richiede un'igiene attiva dell'albero bronchiale. I criteri per la durata della terapia antibiotica sono i segni generali dell'attività del processo infiammatorio (reazione termica, sintomi di intossicazione, alterazioni del sangue), la natura dell'espettorato (presenza di leucociti, numero di cellule microbiche) e la sua quantità ( più di 40-50 ml/giorno).

Quando si effettua la terapia antibiotica, è preferibile il trattamento con un farmaco (antibiotico o sulfanilamide). Il trattamento con sulfonamidi viene eseguito meglio con farmaci a lunga durata d'azione (sulfodimetossina, sulfalene, ecc.) o agenti combinati (biseptolo, bactrim).

L'efficacia del trattamento della bronchite purulenta aumenta significativamente con la via endobronchiale di somministrazione del farmaco (inalazione, somministrazione intratracheale, broncoscopia terapeutica). Gli antibiotici in forma inalatoria non sono prescritti per la bronchite cronica ostruttiva.

Con una diminuzione della "purulenza" dell'espettorato, le inalazioni di phytoncides (succo di cipolla, succo d'aglio con una diluizione di 1: 3-1: 4; infuso di foglie di eucalipto, condensato di foglie di mirtillo rosso, ecc.) vengono utilizzate con successo come agenti antibatterici .

Va ricordato che una condizione importante per il successo del trattamento è l'eliminazione dell'infezione non solo nei bronchi, ma anche la pulizia dei suoi focolai nelle tonsille, nei seni paranasali e nella cavità orale.

Il ripristino della pervietà bronchiale si ottiene normalizzando il tono dei muscoli bronchiali, riducendo il gonfiore della mucosa bronchiale ed eliminando l'espettorato dall'albero bronchiale. A questo scopo vengono utilizzati:

• agenti broncodilatatori. Per l'uso a lungo termine sono preferiti i farmaci anticolinergici: ipratropio bromuro (atrovent, aritropide) o la loro combinazione con β2-agonisti (berodual - berotek + atrovent). Gli stimolanti β2-adrenergici selettivi (salbutamolo, ventolin, berotek, ecc.) sono preferiti per la somministrazione episodica (“al bisogno”), ma non più di 3-4 volte al giorno;
• derivati ​​delle metilxantine: eufillina, teofillina, diafillina;
• espettoranti di vari meccanismi d'azione: riflesso, diretto, mucolitico.

Nella bronchite cronica si sviluppa un deficit immunologico secondario, si verificano disturbi del metabolismo dei tessuti con una diminuzione del contenuto di antiossidanti naturali, perdita di albumina. Pertanto, nel complesso trattamento della bronchite cronica, è necessario prescrivere agenti che migliorino i processi metabolici e normalizzino la risposta immunitaria. Ciò si ottiene prescrivendo una dieta equilibrata (frutta e verdura cruda, lievito di birra, limitazione del carico di carboidrati - una dieta ipocalorica con un valore energetico di 600 kcal per un massimo di 2-8 settimane, soprattutto con ipercapnia).

Si consiglia di prescrivere stimolanti biogenici e adattogeni (FiBS, estratto di aloe, dibazolo, ecc.), con cautela immunomodulatori (t-attivina, prodigiosan, nucleinato di sodio). Con una componente autoimmune dell'infiammazione stabilita da un esame immunologico (aumento del livello di complessi immunitari circolanti, loro elevata tossicità), possono essere utilizzati metodi di disintossicazione extracorporea (plasmaferesi, emosorbimento, xenoassorbimento, immunoassorbimento).

Con la bronchite ostruttiva, tutte le misure terapeutiche dovrebbero avvenire sullo sfondo di una terapia broncodilatatrice sufficiente. I glucocorticoidi possono essere utilizzati per migliorare la pervietà bronchiale con un effetto insufficiente dei broncodilatatori. Dovrebbero essere somministrati in dosi efficaci fin dall'inizio (30-40 mg in termini di prednisolone) con una riduzione della dose entro 5-7 giorni a 10 mg e successiva sospensione completa. Allo stesso scopo possono essere utilizzati gli steroidi inalatori (aldecina), che non danno effetti collaterali sistemici anche con l'uso prolungato. Aldecin viene prescritto in una dose giornaliera di 400 mcg, suddivisa in 4 dosi.

Allo stesso tempo, va ricordato che i disturbi ostruttivi pronunciati in combinazione con segni distinti di intossicazione possono essere il risultato di una lesione purulenta dei bronchi distali (piccoli). In questa situazione, un effetto positivo si ottiene durante un ciclo di broncoscopia sanitaria con l'introduzione di antibiotici.

Durante il periodo di remissione della bronchite cronica, il trattamento deve essere continuato. Con la bronchite semplice non ostruttiva, le misure terapeutiche sono strettamente correlate a quelle preventive e comportano principalmente la nomina di esercizi respiratori terapeutici, procedure fisioterapiche (comprese le inalazioni) e la sanificazione dei focolai di infezione cronica.

È necessario monitorare costantemente la quantità e la natura dell'espettorato: un aumento della quantità di espettorato, un aumento del contenuto di leucociti in esso contenuti, un aumento del numero di cellule microbiche oltre 1 x 107 per ml può essere la base per prescrivere cicli "preventivi" di terapia antimicrobica (compresi gli antibiotici).

La terapia di mantenimento obbligatoria è necessaria durante il periodo di remissione delle forme ostruttive di bronchite. Il trattamento prevede l'uso continuo di broncodilatatori. Inoltre, è necessario assumere sistematicamente espettoranti, cicli periodici di terapia antinfiammatoria non specifica (farmaci antinfiammatori non steroidei) 2-3 volte l'anno, metodi di trattamento non farmacologici: esercizi di fisioterapia, esercizi di respirazione, cure termali fisioterapia, riflessologia, ecc.

Un buon effetto è dato sistematicamente (1-2 volte l'anno) dai trattamenti sanatori e termali (costa meridionale della Crimea, resort locali e sanatori).

Le forme purulente di bronchite ostruttiva richiedono cicli preventivi periodici di terapia antimicrobica, che dovrebbero essere effettuati 2-3 volte l'anno. La broncoscopia riabilitativa preventiva è particolarmente efficace in queste situazioni.

Complicanze della bronchite cronica più comune nei pazienti con bronchite ostruttiva. Questi includono polmonite ripetuta, enfisema, ipertensione polmonare con cuore polmonare.

Prevenzione della bronchite cronica divisi in primari e secondari. La prevenzione primaria ha lo scopo di prevenire lo sviluppo della bronchite cronica. Prevede, innanzitutto, la promozione di uno stile di vita sano (smettere di fumare, temperare, educazione fisica), misure per migliorare l'ambiente (compresa l'eliminazione dei rischi professionali), servizi igienico-sanitari dei focolai di infezioni croniche.

La prevenzione secondaria ha lo scopo di prevenire le esacerbazioni della bronchite cronica, il trattamento attivo delle infezioni respiratorie.

è un processo infiammatorio progressivo diffuso nei bronchi, che porta ad una ristrutturazione morfologica della parete bronchiale e del tessuto peribronchiale. Le esacerbazioni della bronchite cronica si verificano più volte all'anno e si verificano con aumento della tosse, espettorato purulento, mancanza di respiro, ostruzione bronchiale, febbre lieve. L'esame per la bronchite cronica comprende l'esame a raggi X dei polmoni, la broncoscopia, l'analisi microscopica e batteriologica dell'espettorato, la funzione respiratoria, ecc. Nel trattamento della bronchite cronica, la terapia farmacologica è combinata (antibiotici, mucolitici, broncodilatatori, immunomodulatori), broncoscopia sanitaria , ossigenoterapia, fisioterapia (inalazioni, massaggi, ginnastica respiratoria, elettroforesi di farmaci, ecc.).

ICD-10

J41 J42

informazioni generali

L'incidenza della bronchite cronica nella popolazione adulta è del 3-10%. La bronchite cronica ha una probabilità 2-3 volte maggiore di svilupparsi negli uomini di età superiore ai 40 anni. Nella moderna pneumologia, si dice che la bronchite cronica si verifichi se si notano esacerbazioni della malattia della durata di almeno 3 mesi per due anni, accompagnate da una tosse produttiva con produzione di espettorato. Con un decorso a lungo termine di bronchite cronica, la probabilità di malattie come BPCO, pneumosclerosi, enfisema polmonare, cuore polmonare, asma bronchiale, bronchiectasie e cancro ai polmoni aumenta in modo significativo. Nella bronchite cronica, la lesione infiammatoria dei bronchi è diffusa e alla fine porta a cambiamenti strutturali nella parete bronchiale con lo sviluppo della peribronchite attorno ad essa.

Cause

Tra le ragioni che causano lo sviluppo della bronchite cronica, il ruolo principale appartiene all'inalazione a lungo termine di sostanze inquinanti - varie impurità chimiche contenute nell'aria (fumo di tabacco, polvere, gas di scarico, fumi tossici, ecc.). Gli agenti tossici hanno un effetto irritante sulla mucosa, provocando una ristrutturazione dell'apparato secretorio dei bronchi, ipersecrezione di muco, alterazioni infiammatorie e sclerotiche nella parete bronchiale. Molto spesso, una bronchite acuta prematura o non curata completamente si trasforma in bronchite cronica.

Il meccanismo di sviluppo della bronchite cronica si basa sul danno a varie parti del sistema di protezione broncopolmonare locale: clearance mucociliare, immunità cellulare e umorale locale (la funzione di drenaggio dei bronchi è disturbata; l'attività dell'a1-antitripsina diminuisce; la produzione di interferone, lisozima, IgA e surfattante polmonare diminuisce; viene inibita l'attività fagocitica dei macrofagi alveolari e dei neutrofili).

Ciò porta allo sviluppo della classica triade patologica: ipercrinia (iperfunzione delle ghiandole bronchiali con formazione di una grande quantità di muco), discrinia (aumento della viscosità dell'espettorato a causa di cambiamenti nelle sue proprietà reologiche e fisico-chimiche), mucostasi (ristagno di espettorato denso e viscoso nei bronchi). Questi disturbi contribuiscono alla colonizzazione della mucosa bronchiale da parte di agenti infettivi e ad ulteriori danni alla parete bronchiale.

Il quadro endoscopico della bronchite cronica nella fase acuta è caratterizzato da iperemia della mucosa bronchiale, presenza di un segreto mucopurulento o purulento nel lume dell'albero bronchiale, negli stadi successivi - atrofia della mucosa, alterazioni sclerotiche nella strati profondi della parete bronchiale.

Sullo sfondo di edema infiammatorio e infiltrazione, discinesia ipotonica dei grandi bronchi e collasso dei piccoli bronchi, cambiamenti iperplastici nella parete bronchiale, si unisce facilmente l'ostruzione bronchiale, che mantiene l'ipossia respiratoria e contribuisce ad un aumento dell'insufficienza respiratoria nella bronchite cronica.

Classificazione

La classificazione clinica e funzionale della bronchite cronica distingue le seguenti forme della malattia:

1. Dalla natura dei cambiamenti: catarrale (semplice), purulento, emorragico, fibrinoso, atrofico.
2. A seconda del livello di danno: prossimale (con infiammazione predominante dei bronchi grandi) e distale (con infiammazione predominante dei bronchi piccoli).
3. Dalla presenza di una componente broncospastica: bronchite non ostruttiva e ostruttiva.
4. Secondo il decorso clinico: bronchite cronica di decorso latente; con frequenti riacutizzazioni; con rare riacutizzazioni; continuamente ricorrente.
5. Secondo la fase del processo: remissione ed esacerbazione.
6. A seconda della presenza di complicanze: bronchite cronica complicata da enfisema polmonare, emottisi, insufficienza respiratoria di vario grado, cuore polmonare cronico (compensato o scompensato).

Sintomi di bronchite cronica

La bronchite cronica non ostruttiva è caratterizzata da tosse con espettorato mucopurulento. La quantità di secrezione bronchiale espulsa senza esacerbazione raggiunge 100-150 ml al giorno. Nella fase di esacerbazione della bronchite cronica, la tosse si intensifica, l'espettorato diventa purulento, la sua quantità aumenta; unirsi a condizione subfebbrile, sudorazione, debolezza.

Con lo sviluppo dell'ostruzione bronchiale, alle principali manifestazioni cliniche si aggiungono dispnea espiratoria, gonfiore delle vene del collo durante l'espirazione, respiro sibilante e tosse improduttiva simile a pertosse. Il decorso a lungo termine della bronchite cronica porta all'ispessimento delle falangi terminali e delle unghie delle dita ("bacchette" e "vetri da orologio").

La gravità dell'insufficienza respiratoria nella bronchite cronica può variare da lieve mancanza di respiro a gravi disturbi di ventilazione che richiedono terapia intensiva e ventilazione meccanica. Sullo sfondo di una esacerbazione della bronchite cronica, si può notare lo scompenso di malattie concomitanti: malattia coronarica, diabete mellito, encefalopatia discircolatoria, ecc. I criteri per la gravità di una esacerbazione della bronchite cronica sono la gravità della componente ostruttiva, respiratoria fallimento e scompenso della patologia concomitante.

Nella bronchite cronica catarrale non complicata, le riacutizzazioni si verificano fino a 4 volte l'anno, l'ostruzione bronchiale non è pronunciata (FEV1> 50% della norma). Esacerbazioni più frequenti si verificano con la bronchite cronica ostruttiva; si manifestano con un aumento della quantità di espettorato e un cambiamento nella sua natura, violazioni significative della pervietà bronchiale (la bronchite purulenta FEV1 si verifica con produzione costante di espettorato, una diminuzione del FEV1

Diagnostica

Nella diagnosi di bronchite cronica è essenziale determinare l'anamnesi della malattia e della vita (reclami, esperienza di fumo, rischi professionali e domestici). I segni ascoltatori della bronchite cronica sono respiro affannoso, espirazione prolungata, rantoli secchi (fischi, ronzii), rantoli umidi di varie dimensioni. Con lo sviluppo dell'enfisema, viene determinato un suono di percussione in scatola.

La verifica della diagnosi è facilitata dalla radiografia dei polmoni. L'immagine radiografica nella bronchite cronica è caratterizzata da deformazione della rete e aumento del pattern polmonare, in un terzo dei pazienti - segni di enfisema. La diagnostica con radiazioni consente di escludere polmonite, tubercolosi e cancro ai polmoni.

L'esame microscopico dell'espettorato rivela la sua maggiore viscosità, il colore grigiastro o verde-giallastro, il carattere mucopurulento o purulento, un gran numero di leucociti neutrofili. La coltura batteriologica dell'espettorato consente di identificare i patogeni microbici (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae, ecc.). In caso di difficoltà nella raccolta dell'espettorato, sono indicati il ​​lavaggio broncoalveolare e l'esame batteriologico dei lavaggi bronchiali.

Il grado di attività e la natura dell'infiammazione nella bronchite cronica sono specificati nel processo di broncoscopia diagnostica. Con l'aiuto della broncografia viene valutata l'architettura dell'albero bronchiale, è esclusa la presenza di bronchiectasie.

La gravità delle violazioni della funzione della respirazione esterna viene determinata durante la spirometria. Lo spirogramma nei pazienti con bronchite cronica mostra una diminuzione di VC di vario grado, un aumento di MOD; con ostruzione bronchiale - una diminuzione di FVC e MVL. Con la pneumotacografia si nota una diminuzione del flusso espiratorio massimo.

Dai test di laboratorio per la bronchite cronica viene effettuata un'analisi generale delle urine e del sangue; determinazione delle proteine ​​totali, delle frazioni proteiche, della fibrina, degli acidi sialici, della CRP, delle immunoglobuline e di altri indicatori. In caso di grave insufficienza respiratoria, vengono esaminati il ​​CBS e la composizione dei gas nel sangue.

Trattamento della bronchite cronica

L'esacerbazione della bronchite cronica viene trattata in regime ospedaliero, sotto la supervisione di un pneumologo. Allo stesso tempo si osservano i principi di base del trattamento della bronchite acuta. È importante escludere il contatto con fattori tossici (fumo di tabacco, sostanze nocive, ecc.).

La farmacoterapia della bronchite cronica comprende la nomina di farmaci antimicrobici, mucolitici, broncodilatatori e immunomodulatori. Per la terapia antibiotica vengono utilizzate penicilline, macrolidi, cefalosporine, fluorochinoloni, tetracicline per via orale, parenterale o endobronchiale. Con l'espettorato viscoso difficile da separare, vengono utilizzati agenti mucolitici ed espettoranti (ambroxolo, acetilcisteina, ecc.). Per fermare il broncospasmo nella bronchite cronica, sono indicati i broncodilatatori (eufillina, teofillina, salbutamolo). È obbligatorio assumere agenti immunoregolatori (levamisolo, metiluracile, ecc.).

Nella bronchite cronica grave, è possibile eseguire la broncoscopia terapeutica (sanazione) e il lavaggio broncoalveolare. Per ripristinare la funzione di drenaggio dei bronchi vengono utilizzati metodi terapeutici ausiliari: ipertensione alcalina e polmonare. Il lavoro preventivo per prevenire la bronchite cronica consiste nel promuovere la cessazione del fumo, eliminare i fattori chimici e fisici avversi, trattare le comorbidità, aumentare l'immunità, il trattamento tempestivo e completo della bronchite acuta.