Come connettere una persona ad un apparato di respirazione artificiale. Tipi di ventilazione polmonare artificiale (ALV)

Prima di procedere allo studio dei dispositivi di ventilazione polmonare artificiale, capiremo come respira una persona. Durante l'inspirazione i muscoli intercostali e il diaframma si contraggono. Il torace aumenta di volume e in esso si verifica una rarefazione. A causa di questa rarefazione, l'aria atmosferica viene "risucchiata" nei polmoni attraverso le vie respiratorie. Nei polmoni avviene lo scambio di gas tra il sangue e l'aria: l'anidride carbonica lascia il sangue nell'aria e l'ossigeno entra nel sangue dall'aria. Quindi inizia l'espirazione. Per espirare è sufficiente che una persona rilassi i muscoli: il torace cade per la sua elasticità, l'aria esce. Si dice che l'espirazione venga effettuata passivamente. (Se una persona vuole espirare bruscamente, può anche espirare attivamente, riducendo rapidamente il volume del torace a causa della forza muscolare.)

I primi ventilatori copiarono il meccanismo della respirazione umana. Hanno lavorato secondo il principio della ventilazione a pressione negativa: l'inalazione creando un vuoto attorno al torace. Sul corpo fu messa una corazza che, espandendosi, allungò il petto: fu preso un respiro. Le corazze erano molto voluminose. Ormai sono storia.

I moderni ventilatori funzionano secondo il principio della ventilazione a pressione positiva. In questo caso, il dispositivo pressurizzato immette aria nelle vie aeree del paziente, riempiendo i polmoni dall'interno. Non corrisponde minimamente alla fisiologia normale, ma è efficace!

Fondamentalmente esistono due modi per fornire aria alle vie respiratorie del paziente, che vengono implementati nella ventilazione meccanica invasiva e non invasiva. Per la ventilazione invasiva, il medico inserisce un tubo nella trachea: intubazione o tracheotomia. Un tubo endotracheale viene inserito attraverso la bocca o il naso. È più veloce e più semplice - per il medico... Inoltre, è più facile da inserire e più facile da rimuovere. Ma il paziente non potrà vivere con lei per molto tempo. Per la ventilazione meccanica a lungo termine, viene eseguita un'operazione di tracheostomia e una cannula tracheostomica viene inserita attraverso il foro nella parete anteriore della trachea. Un ventilatore è collegato all'uno o all'altro tubo. L'aria dal respiratore entra direttamente nei polmoni, mentre nulla viene perso lungo il percorso. Ecco perché la ventilazione invasiva è molto efficace.

Nel determinare l'indicazione alla tracheotomia, oltre alla durata della ventilazione meccanica, viene presa in considerazione la presenza di disturbi bulbari. Con questi disturbi si perde la normale separazione del tratto respiratorio e digerente. Cibo e saliva invece dell'esofago possono entrare nella trachea, il che porta allo sviluppo della polmonite. La cannula tracheostomica contiene una cuffia speciale che impedisce alla saliva e al cibo di entrare nella trachea. Inoltre, è conveniente rimuovere l'espettorato attraverso una tracheostomia, che è abbondante nella polmonite grave. I disturbi bulbari possono verificarsi in pazienti con sclerosi laterale amiotrofica, con le conseguenze di una lesione cerebrale traumatica o di un ictus, e in alcuni altri casi.

Nei pazienti senza disturbi bulbari è possibile la ventilazione non invasiva. Una maschera viene posizionata saldamente sulla bocca o sul naso del paziente, attraverso la quale il ventilatore fornisce aria. Il vantaggio della ventilazione non invasiva è che tutte le funzioni delle vie respiratorie naturali vengono preservate e non è necessaria la tracheostomia. Lo svantaggio è la perdita della miscela d'aria lungo il percorso del “dispositivo malato”.

Oltre al percorso di erogazione dell'aria, i dispositivi differiscono nell'algoritmo di funzionamento. Il più semplice fornisce semplicemente aria a pressione costante (CPAP). Modelli più complessi (dispositivi BiPAP) aumentano la pressione quando il paziente inizia a inspirare - supportano l'ispirazione. Alcuni dispositivi non solo supportano la respirazione del paziente, ma attivano anche la ventilazione di emergenza se smette di respirare. Sono possibili anche funzioni più complesse, che non tutti gli specialisti comprendono. Non tratteremo la miriade di modalità di ventilazione nell'ambito di questa popolare recensione. Il lettore professionista interessato può trovarli nel libro del primario.

Tutti sanno che la respirazione è un processo fisiologico vitale. In media, puoi vivere senza respirare fino a 7 minuti, dopodiché si verifica perdita di coscienza, coma e morte. Se una persona non è in grado di respirare da sola, viene trasferita alla ventilazione artificiale dei polmoni. I ventilatori vengono utilizzati solo quando indicato.

Cos’è la ventilazione polmonare artificiale (ALV)? Si tratta di un insieme di misure che forniscono supporto meccanico alla funzione respiratoria. Il ventilatore, progettato per i pazienti dei reparti di terapia intensiva e dei reparti di terapia intensiva, consente di soffiare nel sistema respiratorio miscele di gas necessarie per il supporto vitale del corpo. Il flusso delle miscele di gas nei polmoni viene effettuato sotto pressione positiva.

La ventilazione artificiale dei polmoni è una misura estrema che aiuta a prolungare la vita di una persona gravemente malata (ad esempio in coma).

Indicazioni

Per utilizzare il ventilatore è necessario disporre di prove oggettive. Elenchiamo le principali condizioni patologiche in cui è opportuno utilizzare il ventilatore:

• Arresto della respirazione (apnea).
• Insufficienza respiratoria acuta.
• Alto rischio di sviluppare insufficienza respiratoria acuta.
• Pronunciata carenza di saturazione di ossigeno nel corpo.

Condizioni simili possono verificarsi nei seguenti casi:

• Trauma cranico.
• Coma.
• Overdose di farmaci farmacologici (sedativi, narcotici, ecc.).
• Grave malattia polmonare cronica.
• Broncospasmo.
• Neuropatie periferiche.
• Ipotiroidismo.
• Gravi danni al cervello e/o al midollo spinale.
• Disfunzione dei muscoli respiratori, ecc.

Ventilatori

Cos'è un ventilatore? Secondo la terminologia generalmente accettata, i ventilatori appartengono alla categoria delle apparecchiature mediche speciali che forniscono l'apporto forzato di ossigeno e aria compressa al sistema respiratorio umano e la rimozione dell'anidride carbonica. I principali tipi di IVL:

• Ventilazione artificiale invasiva. Per la sua attuazione viene utilizzato un tubo endotracheale o tracheostomico, che viene inserito nel tratto respiratorio.
• Ventilazione artificiale non invasiva. Viene effettuato attraverso una maschera respiratoria.

Date le caratteristiche di azionamento e controllo, i ventilatori sono suddivisi nelle seguenti tipologie:

• Elettrico.
• Pneumatico.
• Con azionamento manuale.

Prima dell'uso, il ventilatore e le apparecchiature ausiliarie devono superare la certificazione necessaria.

L'effetto della ventilazione meccanica su organi e apparati

I dispositivi di ventilazione meccanica possono avere effetti fisiologici sia benefici che negativi sul corpo. IVL influenza il funzionamento dei seguenti organi:

• Polmoni.
• Cuore.
• Reni.
• Stomaco.
• Fegato.
• sistema nervoso.

Durante la ventilazione artificiale dei polmoni è possibile una diminuzione della gittata cardiaca che, di norma, provoca un calo della pressione sanguigna e una mancanza di ossigeno nei tessuti (ipossia). Inoltre, una diminuzione della gittata cardiaca influisce sul lavoro dei reni, che si esprime in una diminuzione della diuresi giornaliera (il volume di urina escreta).

Se il paziente è in coma sullo sfondo di una lesione cerebrale traumatica, la ventilazione artificiale dei polmoni può portare ad un aumento della pressione intracranica. Questa condizione patologica è spiegata dal fatto che il deflusso venoso diminuisce, il volume del sangue aumenta e la pressione nella testa aumenta. Il mantenimento di una pressione respiratoria media più bassa riduce il rischio di un aumento della pressione intracranica.

Nella maggior parte dei casi, il ventilatore viene collegato mediante un tubo endotracheale o tracheostomico. È stato clinicamente stabilito che il loro uso aumenta il rischio di una serie di condizioni patologiche:

• Edema della laringe.
• Lesione della mucosa respiratoria.
• Infezione della trachea, dei bronchi e dei polmoni.
• Atrofia della mucosa (secchezza).

L'apparato per la respirazione artificiale viene utilizzato solo secondo le indicazioni.

Possibili complicazioni

È stato notato che la ventilazione meccanica in una certa misura influisce negativamente sullo stato dei polmoni, soprattutto dopo l'uso prolungato del supporto meccanico per la funzione respiratoria (ad esempio in coma). I pazienti abbastanza spesso affrontano tipi di complicazioni come:

• Atelettasia.
• Barotrauma.
• Danno polmonare acuto.
• Polmonite.

La ventilazione dei polmoni (artificiale) spesso porta alla loro atelettasia. La causa può essere sia una diminuzione del volume polmonare che un blocco delle vie aeree con espettorato. Per prevenire lo sviluppo di atelettasia, è necessario mantenere in modo efficace il volume polmonare adeguato e pulire regolarmente le vie aeree dall'accumulo di espettorato mediante broncoscopia di sbrigliamento.

Se il polmone è danneggiato a causa di uno stiramento eccessivo degli alveoli associato all'uso improprio del tipo e del tipo di ventilazione meccanica, allora stiamo parlando di barotrauma. Sullo sfondo di questa condizione patologica possono svilupparsi enfisema e pneumotorace (aria che entra nella cavità pleurica). Allo stesso tempo, si verifica un danno polmonare acuto a causa dell'eccessivo allungamento degli alveoli, che si osserva a causa del grande volume di inalazione. Pertanto è estremamente importante impostare correttamente i parametri del ventilatore.

Un altro problema abbastanza comune nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è lo sviluppo di polmonite nosocomiale. I batteri Gram-negativi di solito agiscono come l'agente eziologico della polmonite. Studi recenti mostrano che la microflora patogena responsabile dello sviluppo della polmonite entra nel tratto respiratorio dal sistema digestivo e dall'orofaringe del paziente stesso. Risulta che il trattamento antisettico regolare delle tube è praticamente irrilevante in termini di prevenzione della polmonite ventilatoria. È necessario garantire che il segreto dell'orofaringe e del contenuto gastrico non penetri nel tratto respiratorio. Se non ci sono controindicazioni, è consigliabile trovare la testiera del letto in posizione rialzata.

IVL nel periodo postoperatorio

Alcuni pazienti necessitano di ventilazione meccanica per i primi giorni dopo alcuni interventi chirurgici per mantenere la respirazione. Ciò vale principalmente per le operazioni toraciche e cardiologiche. Elenchiamo le indicazioni per collegarsi ad un ventilatore dopo le varie operazioni:

• Apnea associata all'effetto continuato dei farmaci anestetici utilizzati durante la procedura chirurgica.
• La necessità di ridurre il carico sul cuore e sul sistema respiratorio.
• La presenza di una concomitante malattia polmonare, che riduce lo stato funzionale del sistema cardiopolmonare.

Nel periodo postoperatorio è necessario monitorare attentamente le condizioni del paziente e trasferirlo alla respirazione spontanea il prima possibile. Controllano i parametri dello scambio di gas, monitorano lo stato di coscienza, valutano gli indicatori della ventilazione polmonare e la capacità di respirare autonomamente. Inoltre, è consigliabile monitorare il bilancio idrico e la pressione venosa centrale. Vale la pena notare che nella maggior parte delle situazioni, i pazienti postoperatori ritornano rapidamente alla respirazione spontanea.

Ogni tipo di IVL ha le proprie caratteristiche di applicazione.

IVL lungo

Per una determinata categoria di pazienti può essere necessaria una ventilazione meccanica prolungata, che ha caratteristiche proprie e differenze rispetto alla ventilazione meccanica standard effettuata nel reparto di terapia intensiva. In alcuni casi viene effettuata anche la ventilazione meccanica domiciliare, il che migliora notevolmente la qualità della vita del paziente. I pazienti con lesioni neuromuscolari sono considerati candidati ideali per la ventilazione meccanica domiciliare.

Tuttavia, questi pazienti dovrebbero essere in condizioni generali stabili. Particolare attenzione è riservata allo stato funzionale del cuore e dei reni, nonché al metabolismo e allo stato nutrizionale. Inoltre, non hanno poca importanza il sostegno dei propri cari, la capacità di self-service e una posizione finanziaria sufficiente. Senza le risorse necessarie, una ventilazione domestica efficace può essere molto difficile.

Ripristino della respirazione

L'obiettivo finale della ventilazione meccanica è il ripristino della respirazione spontanea nel paziente. In circa il 70% dei casi, dopo aver eliminato le cause che hanno richiesto la ventilazione polmonare artificiale, è possibile disconnettere con successo una persona dall'apparato. Alcuni pazienti necessitano di riprendere la respirazione per un po’ di tempo prima di essere completamente disconnessi dal ventilatore. In situazioni estremamente rare, il paziente rimane collegato per tutta la vita a un respiratore.

Criteri per la disponibilità del paziente alla respirazione spontanea:

• Diminuzione della gravità dell’insufficienza respiratoria.
• Normalizzazione dei principali indicatori della respirazione (ad esempio, tensione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso).
• Adeguato funzionamento del centro respiratorio.
• Emodinamica stabile (flusso sanguigno attraverso i vasi).
• Normalizzazione degli indicatori dell'equilibrio elettrolitico.
• Stato nutrizionale ottimale.
• Non ci sono problemi seri con il lavoro di altri organi.

Se gli organi e i sistemi vitali funzionano in modo ottimale, la disconnessione dal ventilatore ha esito positivo. Prima dello spegnimento, la violazione del ritmo cardiaco viene eliminata, l'equilibrio idrico-elettrolitico viene stabilizzato. È anche necessario normalizzare la temperatura corporea. Va notato che l'interruzione dei reni, del fegato e del sistema digestivo può influire negativamente sul ripristino della respirazione spontanea.

La condizione patologica del paziente (trauma, coma, danno ai muscoli respiratori, ecc.) gioca un ruolo decisivo nella scelta del tipo appropriato di ventilazione meccanica.

Conferenza # 6

Soggetto " Rianimazione cardiopolmonare »

1) Il concetto di rianimazione.

2) Compiti di rianimazione.

3) Tecnica per la ventilazione polmonare artificiale.

4) Tecnica del massaggio cardiaco esterno.

Conferenza.

Rianimazione- Si tratta di un complesso di misure terapeutiche volte a ripristinare l'attività cardiaca, la respirazione e l'attività vitale di un organismo in uno stato terminale.

In uno stato terminale, indipendentemente dalla causa, si verificano cambiamenti patologici nel corpo, che colpiscono quasi tutti gli organi e sistemi (cervello, cuore, sistema respiratorio, metabolismo, ecc.) E si verificano nei tessuti in tempi diversi. Dato che organi e tessuti continuano a vivere per qualche tempo anche dopo l'arresto completo del cuore e della respirazione, con una rianimazione tempestiva è possibile ottenere l'effetto di rianimare il paziente.

Compiti di rianimazione:

garantire la libera pervietà delle vie respiratorie;

realizzazione di IVL;

ripristino della circolazione sanguigna.

Segni di vita:

la presenza di un battito cardiaco - determinata ascoltando i toni cardiaci nell'area del cuore;

la presenza di un impulso sulle arterie: radiale, carotideo, femorale.

la presenza della respirazione: è determinata dal movimento del torace, della parete addominale anteriore, portando un batuffolo di cotone, un filo, uno specchietto al naso e alla bocca (si appannerà) dal movimento del flusso d'aria.

la presenza di una reazione delle pupille alla luce (il restringimento della pupilla ad un raggio di luce è una reazione positiva. Durante il giorno chiudere l'occhio con il palmo della mano => in rapimento => cambiamento della pupilla).

Fasi della rianimazione cardiopolmonare:

1. Garantire la pervietà delle vie aeree:

Liberare il cavo orale e la faringe da corpi estranei (sangue, muco, vomito, dentiera, gomma da masticare) con la mano avvolta in un tovagliolo, fazzoletto, dopo aver girato di lato la testa del soccorso.

Successivamente, esegui la tecnica del triplo Safar:

1) Inclinare la testa il più possibile per raddrizzare le vie aeree;

2) Spingere in avanti la mascella inferiore per impedire la retrazione della lingua;

3) Apri leggermente la bocca.

Utilizzando il metodo "bocca a bocca" ("bocca a bocca"), il soccorritore pizzica il naso del paziente, fa un respiro profondo, preme le labbra sulla bocca del paziente attraverso un tovagliolo o un fazzoletto pulito ed espira l'aria con sforzo. In questo caso, è necessario monitorare se il torace si alza quando il paziente inspira. È più conveniente controllare la ventilazione utilizzando il condotto dell'aria Safar a forma di S, perché impedisce la retrazione della lingua.

Metodo IVL "bocca a naso" ("bocca a naso"), il soccorritore chiude la bocca del paziente, spingendo la mascella inferiore in avanti, copre il naso del paziente con le labbra e vi soffia aria.

Nei bambini piccoli, l'aria viene soffiata contemporaneamente nella bocca e nel naso. accuratamente, per non rompere il tessuto polmonare.

3. Massaggio cardiaco indiretto:

fare contemporaneamente con IVL. Il paziente deve giacere su una superficie dura (pavimento, tavola).

Il soccorritore mette la mano sulla parte inferiore dello sterno, la seconda sopra e preme a scatti sullo sterno con tutto il peso del corpo con una frequenza di 60 volte in 1 minuto.

Se il soccorritore è solo, dopo due soffi d'aria, vanno effettuate 10 - 12 pressioni sullo sterno.

Se due aiutano => uno fa ventilazione meccanica, il secondo massaggio cardiaco. Dopo ogni 4-6 pressioni sullo sterno, fai un respiro. La rianimazione viene effettuata fino al ripristino della respirazione e del battito cardiaco. Quando compaiono segni di morte biologica, la rianimazione si interrompe.

Tecnica per la ventilazione polmonare artificiale.

Ventilazione artificiale dei polmoni secondo il metodo "bocca a bocca" o "bocca a naso". Per la ventilazione artificiale dei polmoni è necessario distendere il paziente sulla schiena, slacciare gli indumenti che restringono il torace e garantire la pervietà delle vie aeree libere. Il contenuto presente nel cavo orale o nella faringe deve essere rimosso rapidamente con un dito, un tovagliolo, un fazzoletto o con una qualsiasi aspirazione (si può usare una siringa di gomma, dopo averne tagliato la punta sottile). Per liberare le vie aeree, la testa della vittima dovrebbe essere tirata indietro. Va ricordato che un'eccessiva abduzione della testa può portare al restringimento delle vie aeree. Per un'apertura più completa delle vie aeree è necessario spingere in avanti la mascella inferiore. Se è disponibile uno dei tipi di uscite d'aria, è necessario inserirlo nella faringe per evitare la retrazione della lingua. In assenza di una presa d'aria durante la respirazione artificiale, dovresti mantenere la testa nella posizione assegnata, spostando la mascella inferiore in avanti con la mano.

Per eseguire la respirazione bocca a bocca, la testa della vittima viene tenuta in una determinata posizione. Il rianimatore, facendo un respiro profondo e premendo saldamente la bocca contro quella del paziente, soffia l'aria espirata nei suoi polmoni. In questo caso, con la mano posizionata sulla fronte della vittima, è necessario pizzicare il naso. L'espirazione viene effettuata passivamente, a causa delle forze elastiche del torace. Il numero di respiri al minuto dovrebbe essere almeno 16-20. L'insufflazione deve essere eseguita rapidamente e bruscamente (nei bambini meno bruscamente) in modo che la durata dell'inspirazione sia 2 volte inferiore al tempo di espirazione.

È necessario assicurarsi che l'aria inalata non provochi un'eccessiva distensione dello stomaco. In questo caso, c'è il pericolo di far entrare masse di cibo dallo stomaco nei bronchi. Naturalmente la respirazione bocca a bocca crea notevoli disagi igienici. Il contatto diretto con la bocca del paziente può essere evitato soffiando aria attraverso una garza, un fazzoletto o qualsiasi altro tessuto sciolto.

Quando si utilizza il metodo di respirazione bocca a naso, l'aria viene soffiata attraverso il naso. In questo caso, la bocca della vittima deve essere chiusa con una mano, che contemporaneamente sposta in avanti la mascella inferiore per impedire la retrazione della lingua.

Ventilazione artificiale dei polmoni con respiratori manuali.

È necessario garantire la pervietà delle vie respiratorie. Una maschera viene applicata saldamente al naso e alla bocca del paziente. Spremendo la sacca, inspirare, espirare attraverso la valvola della sacca, mentre la durata dell'espirazione è 2 volte più lunga della durata dell'inspirazione.

In nessun caso si deve iniziare la respirazione artificiale senza liberare le vie aeree (bocca e faringe) da corpi estranei o masse alimentari.

Tecnica del massaggio cardiaco esterno.

Il significato del massaggio cardiaco esterno è la compressione ritmica del cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale. In questo caso, il sangue viene espulso dal ventricolo sinistro nell'aorta ed entra, in particolare, nel cervello, e dal ventricolo destro nei polmoni, dove è saturo di ossigeno. Dopo che la pressione sullo sterno si ferma, le camere del cuore si riempiono nuovamente di sangue. Quando si effettua il massaggio esterno, il paziente viene posto sulla schiena su una base solida (pavimento, terra). Non massaggiare su un materasso o su una superficie morbida. Il rianimatore si posiziona sul fianco del paziente e, con le superfici palmari delle mani sovrapposte l'una all'altra, preme sullo sterno con una forza tale da fletterlo verso la colonna vertebrale di 4-5 cm. La frequenza delle compressioni è 50-70 volte al minuto. Le mani dovrebbero trovarsi sul terzo inferiore dello sterno, cioè 2 dita trasversali sopra il processo xifoideo. Nei bambini il massaggio cardiaco deve essere eseguito con una sola mano e nei neonati con la punta di due dita con una frequenza di 100-120 pressioni al minuto. Il punto di applicazione delle dita nei bambini di età inferiore a 1 anno è all'estremità inferiore dello sterno. Se la rianimazione viene effettuata da una persona, allora ogni 15 pressioni sullo sterno, deve interrompere il massaggio e fare 2 respiri forti e rapidi utilizzando il metodo “bocca a bocca”, “bocca a naso” o con uno speciale respiratore manuale. Con la partecipazione di due persone alla rianimazione, è necessario effettuare un'iniezione nei polmoni dopo ogni 5 compressioni sullo sterno.

Domande di controllo per il consolidamento:

Quali sono i compiti principali della rianimazione?

Descrivere la sequenza di fornitura della ventilazione polmonare artificiale

Spiegare cos'è la rianimazione.

Letteratura educativa per studenti delle scuole di medicina V. M. Buyanov;

Ulteriori;

Risorse elettroniche.

La tecnica della ventilazione meccanica è considerata in questa revisione come una combinazione di principi di fisiologia, medicina e ingegneria. La loro associazione ha contribuito allo sviluppo della ventilazione meccanica, ha rivelato i bisogni più urgenti per migliorare questa tecnologia e le idee più promettenti per lo sviluppo futuro di questa direzione.

Cos'è la rianimazione

La rianimazione è un complesso di azioni, che comprende misure per ripristinare le funzioni vitali del corpo improvvisamente perse. Il loro obiettivo principale è l'uso di metodi per eseguire la ventilazione polmonare artificiale al fine di ripristinare l'attività cardiaca, la respirazione e l'attività vitale del corpo.

Lo stato terminale del corpo implica la presenza di cambiamenti patologici. Colpiscono aree di tutti gli organi e sistemi:

• cervello e cuore;
• e sistemi metabolici.

• Inclinare la testa il più possibile per raddrizzare le vie aeree.
• Spingere in avanti la mascella inferiore in modo che la lingua non affondi.
• Facile apertura della bocca.

Caratteristiche del metodo bocca a naso

La tecnica di ventilazione artificiale dei polmoni utilizzando il metodo "bocca a naso" implica la necessità di chiudere la bocca della vittima e spingere in avanti la mascella inferiore. È anche necessario coprire l'area del naso con l'aiuto delle labbra e soffiarvi aria.

È necessario soffiare contemporaneamente nella cavità orale e nasale con cautela per proteggere il tessuto polmonare da possibili rotture. Ciò vale, prima di tutto, per le peculiarità della ventilazione meccanica (ventilazione artificiale dei polmoni) per i bambini.

Regole per eseguire le compressioni toraciche

Le procedure di attivazione cardiaca devono essere eseguite in concomitanza con la ventilazione meccanica. È importante garantire la posizione del paziente su un pavimento duro o su assi.

Sarà necessario eseguire movimenti a scatti sfruttando il peso del corpo stesso del soccorritore. La frequenza delle spinte dovrebbe essere di 60 pressioni in 60 secondi. Successivamente, è necessario eseguire da dieci a dodici pressioni sull'area del torace.

La tecnica di esecuzione della ventilazione artificiale dei polmoni mostrerà una maggiore efficienza se eseguita da due soccorritori. La rianimazione deve continuare fino al ripristino della respirazione e del battito cardiaco. Sarà inoltre necessario interrompere le azioni se si è verificata la morte biologica del paziente, che può essere determinata da segni caratteristici.

Note importanti durante l'esecuzione della RCP

Regole meccaniche:

• la ventilazione può essere effettuata utilizzando un apparecchio chiamato ventilatore;
• inserire il dispositivo nella bocca del paziente e attivarlo manualmente, osservando l'intervallo richiesto quando si introduce aria nei polmoni;
• la respirazione può essere assistita da un infermiere, un medico, un assistente medico, un terapista della respirazione, un paramedico o altra persona adatta che comprime una maschera con valvola a sacco o un set di soffietti.

La ventilazione meccanica è detta invasiva se coinvolge qualsiasi strumento che penetra nella bocca (ad esempio, il tubo endotracheale) o nella pelle (ad esempio, il tubo tracheostomico).

Esistono due modalità principali di ventilazione meccanica in due reparti:

• ventilazione a pressione forzata, in cui l'aria (o altra miscela di gas) entra nella trachea;
• ventilazione a pressione negativa, in cui l'aria viene essenzialmente aspirata nei polmoni.

L'intubazione tracheale viene spesso utilizzata per la ventilazione meccanica a breve termine. Il tubo viene inserito attraverso il naso (intubazione nasotracheale) o la bocca (intubazione ortotracheale) e fatto avanzare nella trachea. Nella maggior parte dei casi, i prodotti con polsini gonfiabili vengono utilizzati per la protezione da perdite e aspirazione. Si ritiene che l'intubazione con cuffia fornisca la migliore protezione contro l'aspirazione. I tubi tracheali causano inevitabilmente dolore e tosse. Pertanto, a meno che il paziente non sia incosciente o anestetizzato in altro modo, vengono solitamente prescritti sedativi per garantire la tolleranza al sondino. Altri svantaggi sono il danno alla mucosa del rinofaringe.

Storia del metodo

Un metodo comune di manipolazione meccanica esterna introdotto nel 1858 era il "metodo Sylvester", inventato dal dottor Henry Robert Sylvester. Il paziente è disteso sulla schiena con le braccia sollevate sopra la testa per facilitare l'inspirazione e poi premute contro il petto.

Le carenze della manipolazione meccanica portarono i medici nel 1880 a sviluppare metodi migliorati di ventilazione meccanica, incluso il metodo del dottor George Edward Fell e un secondo consistente in un soffietto e una valvola di respirazione per far passare l'aria attraverso la tracheotomia. La collaborazione con il Dr. Joseph O "Dwyer ha portato all'invenzione dell'apparato Fell-O" Dwyer: soffietto e strumenti per l'inserimento e la rimozione di un tubo che veniva fatto avanzare lungo la trachea dei pazienti.

Riassumendo

Una caratteristica della ventilazione polmonare artificiale in caso di emergenza è che può essere utilizzata non solo dagli operatori sanitari (metodo bocca a bocca). Anche se per una maggiore efficacia è necessario inserire un tubo nelle vie aeree attraverso un foro praticato chirurgicamente, cosa che possono fare solo i paramedici o i soccorritori. È simile alla tracheotomia, ma la cricotirotomia è riservata all'accesso polmonare di emergenza. Solitamente viene utilizzato solo quando la faringe è completamente bloccata o se è presente una lesione maxillo-facciale massiva che impedisce l'uso di altri ausili.

Le peculiarità della ventilazione artificiale dei polmoni nei bambini consistono nell'attenta esecuzione delle procedure simultaneamente nelle cavità orale e nasale. L'uso di un respiratore e di una sacca di ossigeno contribuirà a rendere la procedura più semplice.

Quando si effettua la ventilazione artificiale dei polmoni, è necessario controllare il lavoro del cuore. Le procedure di rianimazione vengono interrotte quando il paziente inizia a respirare da solo o presenta segni di morte biologica.

Un articolo dedicato al problema della scelta del ventilatore “giusto” per una clinica o un ambulatorio.

1. Cos’è la ventilazione polmonare artificiale?
La ventilazione polmonare artificiale (ALV) è una forma di ventilazione progettata per risolvere il problema che normalmente svolgono i muscoli respiratori. Il compito include fornire ossigenazione e ventilazione (rimozione dell'anidride carbonica) al paziente. Esistono due tipi principali di ventilazione: ventilazione a pressione positiva e ventilazione a pressione negativa. La ventilazione a pressione positiva può essere invasiva (attraverso un tubo endotracheale) o non invasiva (attraverso una maschera facciale). È possibile anche la ventilazione con commutazione di fase in termini di volume e pressione (vedi domanda 4). Molte diverse modalità di ventilazione includono la ventilazione meccanica controllata (CMV nell'abbreviazione inglese - ed. ), ventilazione artificiale ausiliaria (AVL, ACV nella sigla inglese), forzata intermittente ( mandato) ventilazione (IMV nell'abbreviazione inglese), ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV), ventilazione a pressione controllata (PCV), ventilazione a mantenimento della pressione (PSV), ventilazione con rapporto inspiratorio-espiratorio invertito (IRV), ventilazione a pressione ridotta ( PRV nell'abbreviazione inglese) e modalità ad alta frequenza.
È importante distinguere tra intubazione endotracheale e ventilazione meccanica, poiché l'una non implica necessariamente l'altra. Ad esempio, un paziente potrebbe aver bisogno dell'intubazione endotracheale per mantenere la pervietà delle vie aeree, ma essere comunque in grado di automantenere la ventilazione attraverso un tubo endotracheale senza l'assistenza del ventilatore.

2. Quali sono le indicazioni alla ventilazione meccanica?
L'IVL è indicato per molti disturbi. Allo stesso tempo, in molti casi le indicazioni non sono rigorosamente delineate. Le ragioni principali per l'uso della ventilazione meccanica includono l'incapacità di fornire sufficiente ossigenazione e la perdita di un'adeguata ventilazione alveolare, che può essere associata a malattia polmonare primaria del parenchima (ad esempio, polmonite o edema polmonare), o a processi sistemici che influenzare indirettamente la funzione polmonare (come avviene nella sepsi o nella disfunzione del sistema nervoso centrale). Inoltre, l'anestesia generale comporta spesso la ventilazione meccanica, poiché molti farmaci hanno un effetto depressivo sulla respirazione e i miorilassanti causano la paralisi dei muscoli respiratori. Il compito principale della ventilazione meccanica in condizioni di insufficienza respiratoria è mantenere lo scambio di gas fino all'eliminazione del processo patologico che ha causato questo fallimento.

3. Cos'è la ventilazione non invasiva e quali sono le indicazioni?
La ventilazione non invasiva può essere eseguita in modalità a pressione negativa o positiva. La ventilazione a pressione negativa (di solito con una bombola o un "polmone d'acciaio" o un respiratore a corazza) è usata raramente in pazienti con disturbi neuromuscolari o affaticamento diaframmatico cronico dovuto a broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). L'involucro del respiratore avvolge il busto sotto il collo e la pressione negativa creata sotto l'involucro determina un gradiente di pressione e un flusso di gas dal tratto respiratorio superiore ai polmoni. L'espirazione è passiva. Questa modalità di ventilazione elimina la necessità dell'intubazione tracheale e i problemi ad essa associati. Le vie aeree superiori dovrebbero essere libere, ma questo le rende vulnerabili all’aspirazione. In connessione con il ristagno del sangue negli organi interni, può verificarsi ipotensione.
Ventilazione non invasiva a pressione positiva (NIPPV in inglese - ed. ) possono essere erogati in diverse modalità, tra cui la ventilazione continua con maschera a pressione positiva (CPP, CPAP nell'abbreviazione inglese), la ventilazione a pressione positiva bi-livello (BiPAP), la ventilazione con maschera a mantenimento della pressione o una combinazione di questi metodi di ventilazione. Questo tipo di ventilazione può essere utilizzato in quei pazienti che non desiderano l'intubazione tracheale - pazienti con malattia allo stadio terminale o con alcuni tipi di insufficienza respiratoria (ad esempio, esacerbazione della BPCO con ipercapnia). Nei pazienti allo stadio terminale con distress respiratorio, la NIPPV è un mezzo affidabile, efficace e più confortevole per supportare la ventilazione rispetto ad altri metodi. Il metodo non è così complicato e consente al paziente di mantenere l'indipendenza e il contatto verbale; terminare la ventilazione non invasiva quando indicato è meno stressante.

4. Descrivere le modalità di ventilazione più comuni:CMV, ACV, IMV.
Queste tre modalità di commutazione del volume normale sono essenzialmente tre modi diversi di risposta del respiratore. Con CMV, la ventilazione del paziente è interamente controllata da un volume corrente (TR) e da una frequenza respiratoria (RR) preimpostati. Il CMV viene utilizzato in pazienti che hanno perso completamente la capacità di tentare di respirare, cosa che, in particolare, si verifica durante l'anestesia generale con depressione respiratoria centrale o paralisi muscolare indotta da miorilassanti. La modalità ACV (IVL) consente al paziente di indurre un respiro artificiale (motivo per cui contiene la parola “ausiliario”), dopo di che viene erogato il volume corrente specificato. Se per qualche motivo si sviluppa bradipnea o apnea, il respiratore passa alla modalità di ventilazione controllata di riserva. La modalità IMV, originariamente proposta come mezzo di svezzamento da un ventilatore, consente al paziente di respirare spontaneamente attraverso il circuito respiratorio della macchina. Il respiratore conduce la ventilazione meccanica con DO e BH stabiliti. La modalità SIMV esclude i respiri meccanici durante i respiri spontanei in corso.
Il dibattito sui vantaggi e svantaggi di ACV e IMV continua ad essere acceso. Teoricamente, poiché non tutti i respiri sono a pressione positiva, l'IMV riduce la pressione media delle vie aeree (Paw) e quindi riduce la probabilità di barotrauma. Inoltre, con l’IMV, è più facile sincronizzare il paziente con il respiratore. È possibile che l'ACV abbia maggiori probabilità di causare alcalosi respiratoria, poiché il paziente, anche se presenta tachipnea, riceve l'intero set di DO ad ogni respiro. Qualsiasi tipo di ventilazione richiede un certo lavoro respiratorio da parte del paziente (di solito di più con IMV). Nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta (IRA), è consigliabile ridurre al minimo il lavoro respiratorio nella fase iniziale e fino a quando il processo patologico alla base del disturbo respiratorio non inizia a regredire. Di solito in questi casi è necessario somministrare sedazione, occasionalmente rilassamento muscolare e CMV.

5. Quali sono le impostazioni iniziali del respiratore per l'ARF? Quali attività vengono risolte utilizzando queste impostazioni?
La maggior parte dei pazienti affetti da IRA necessita di ventilazione sostitutiva totale. I compiti principali in questo caso sono garantire la saturazione del sangue arterioso con l'ossigeno e la prevenzione delle complicanze associate alla ventilazione artificiale. Possono derivare complicazioni dall'aumento della pressione delle vie aeree o dall'esposizione prolungata all'aumento dell'ossigeno inspiratorio (FiO2) (vedere di seguito).
Molto spesso inizia con VIVL, che garantisce la fornitura di un determinato volume. Tuttavia, i regimi pressociclici stanno diventando sempre più popolari.
Deve scegliere FiO 2 . Di solito si inizia da 1,0, diminuendo lentamente fino alla concentrazione più bassa tollerata dal paziente. L'esposizione prolungata a valori elevati di FiO 2 (> 60-70%) può provocare tossicità da ossigeno.
Volume corrente viene selezionato tenendo conto del peso corporeo e dei meccanismi fisiopatologici del danno polmonare. Attualmente, un'impostazione del volume pari a 10-12 ml/kg di peso corporeo è considerata accettabile. Tuttavia, in condizioni come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), la capacità polmonare è ridotta. Poiché pressioni e volumi elevati possono peggiorare il decorso della malattia di base, vengono utilizzati volumi più piccoli, nell'ordine di 6-10 ml / kg.
Frequenza respiratoria(RR) è solitamente impostato nell'intervallo tra 10 e 20 respiri al minuto. Per i pazienti che necessitano di ventilazione minuto ad alto volume, può essere necessaria una frequenza respiratoria compresa tra 20 e 30 respiri al minuto. A frequenze > 25, la rimozione dell'anidride carbonica (CO 2 ) non è significativamente migliorata e frequenze > 30 predispongono all'intrappolamento del gas a causa del tempo espiratorio ridotto.
Pressione positiva di fine espirazione(PEEP; vedere domanda 6) è generalmente impostata inizialmente su un valore basso (ad esempio 5 cm H 2 O) e può essere aumentata gradualmente man mano che l'ossigenazione migliora. Piccoli valori di PEEP nella maggior parte dei casi di danno polmonare acuto aiutano a mantenere l'ariosità degli alveoli, che sono inclini al collasso. Le prove attuali suggeriscono che una PEEP bassa evita gli effetti delle forze opposte che si verificano quando gli alveoli si riaprono e collassano. L'effetto di tali forze può esacerbare il danno polmonare.
Velocità del volume inspiratorio, forma della curva di gonfiaggio e rapporto inspiratorio/espiratorio (IO: E) sono spesso impostate dallo pneumologo, ma il significato di queste impostazioni dovrebbe essere chiaro anche al medico di terapia intensiva. La portata di picco del flusso inspiratorio determina il tasso di gonfiaggio massimo erogato dal respiratore durante la fase inspiratoria. Nella fase iniziale, un flusso di 50-80 l / min è generalmente considerato soddisfacente. Il rapporto I:E dipende dal volume minuto e dalla portata impostati. Allo stesso tempo, se il tempo inspiratorio è determinato dal flusso e dal TO, allora il tempo di espirazione è determinato dal flusso e dalla frequenza respiratoria. Nella maggior parte delle situazioni, è giustificato un rapporto I:E compreso tra 1:2 e 1:3. Tuttavia, i pazienti con BPCO potrebbero aver bisogno di tempi espiratori ancora più lunghi per un’espirazione adeguata. La riduzione dell’I:E può essere ottenuta aumentando il tasso di inflazione. Allo stesso tempo, una frequenza inspiratoria elevata può aumentare la pressione delle vie aeree e talvolta peggiorare la distribuzione del gas. Un flusso più lento può ridurre la pressione delle vie aeree e migliorare la distribuzione del gas aumentando I:E. Un rapporto I:E aumentato (o "inverso", come verrà menzionato di seguito) aumenta il Raw e aumenta anche gli effetti collaterali cardiovascolari. Un tempo espiratorio ridotto è scarsamente tollerato nella malattia ostruttiva delle vie aeree. Tra le altre cose, il tipo o la forma della curva di inflazione ha scarso effetto sulla ventilazione. Un flusso costante (forma curva rettangolare) garantisce il gonfiaggio ad una velocità volumetrica impostata. La selezione di una curva di gonfiaggio verso il basso o verso l'alto può comportare una migliore distribuzione del gas all'aumentare della pressione delle vie aeree. Pausa sull'ispirazione, rallentamento dell'espirazione e respiri periodici raddoppiati di volume: tutto questo può anche essere impostato.

6. Spiegare cos'è la PEEP. Come scegliere il livello ottimale di PEEP?
La PEEP viene inoltre impostata per molti tipi e modalità di ventilazione. In questo caso la pressione nelle vie aeree al termine dell'espirazione rimane al di sopra della pressione atmosferica. La PEEP ha lo scopo di prevenire il collasso degli alveoli, nonché di ripristinare il lume degli alveoli che sono crollati in uno stato di danno acuto ai polmoni. La capacità funzionale residua (FRC) e l'ossigenazione aumentano. Inizialmente, la PEEP è fissata a circa 5 cm H 2 O e aumentata ai valori massimi - 15-20 cm H 2 O - in piccole porzioni. Livelli elevati di PEEP possono influenzare negativamente la gittata cardiaca (vedere domanda 8). Una PEEP ottimale fornisce la migliore ossigenazione arteriosa con la minima riduzione della gittata cardiaca e una pressione accettabile delle vie aeree. La PEEP ottimale corrisponde anche al livello di migliore espansione degli alveoli collassati, che può essere rapidamente stabilito al letto del paziente, aumentando la PEEP fino al grado di pneumatizzazione dei polmoni, quando la loro compliance (vedi domanda 14) inizia a diminuire . È facile monitorare la pressione delle vie aeree dopo ogni aumento della PEEP. La pressione delle vie aeree dovrebbe aumentare solo in proporzione alla PEEP impostata. Se la pressione delle vie aeree inizia ad aumentare più velocemente rispetto ai valori PEEP impostati, ciò indicherà una sovradistensione degli alveoli e il superamento del livello di apertura ottimale degli alveoli collassati. La pressione positiva continua (CPP) è una forma di PEEP erogata da un circuito respiratorio quando il paziente respira spontaneamente.

7. Cos'è il peep interno o automatico?
Descritta per la prima volta da Pepe e Marini nel 1982, la PEEP interna (PEEPin) si riferisce alla presenza di pressione positiva e movimento di gas all'interno degli alveoli alla fine dell'espirazione in assenza di PEEP esterna (PEEP) generata artificialmente. Normalmente, il volume dei polmoni a fine espirazione (FEC) dipende dal risultato del confronto tra il ritorno elastico dei polmoni e l'elasticità della parete toracica. Il bilanciamento di queste forze in condizioni normali non determina alcun gradiente di pressione o flusso d'aria di fine espirazione. La PEEP si verifica per due ragioni principali. Se la frequenza respiratoria è troppo elevata o il tempo espiratorio è troppo breve, non c'è abbastanza tempo affinché un polmone sano completi l'espirazione prima che inizi il ciclo respiratorio successivo. Ciò porta all'accumulo di aria nei polmoni e alla comparsa di una pressione positiva alla fine dell'espirazione. Pertanto, i pazienti ventilati con un volume minuto elevato (ad es., sepsi, trauma) o con un rapporto I:E elevato sono a rischio di sviluppare PEEP. Un tubo endotracheale di piccolo diametro può anche ostacolare l’espirazione, contribuendo alla PEEP. Un altro meccanismo principale per lo sviluppo della PEEP è associato al danno ai polmoni stessi. I pazienti con aumentata resistenza delle vie aeree e compliance polmonare (p. es., asma, BPCO) sono ad alto rischio di PEEP. A causa dell’ostruzione delle vie aeree e della difficoltà espiratoria associata, questi pazienti tendono ad avvertire la PEEP sia spontaneamente che meccanicamente. La PEEP ha gli stessi effetti collaterali della PEEP, ma richiede maggiore cautela in relazione a se stessa. Se il respiratore ha un'uscita aperta, come di solito accade, l'unico modo per rilevare e misurare la PEEP è chiudere l'uscita espiratoria mentre viene monitorata la pressione delle vie aeree. Questa procedura dovrebbe diventare di routine, soprattutto per i pazienti ad alto rischio. L’approccio terapeutico si basa sull’eziologia. I cambiamenti nei parametri del respiratore (come una diminuzione della frequenza respiratoria o un aumento del tasso di gonfiaggio con una diminuzione di I:E) possono creare le condizioni per un'espirazione completa. Inoltre, la terapia del processo patologico sottostante (ad esempio con l'aiuto di broncodilatatori) può aiutare. Nei pazienti con restrizione del flusso espiratorio nella malattia ostruttiva delle vie aeree, è stato ottenuto un effetto positivo utilizzando la PEEP, che ha ridotto la trappola del gas. Teoricamente, la PEEP può agire come un supporto per le vie aeree per consentire l’espirazione completa. Tuttavia, poiché la PEEP viene aggiunta alla PEEP, possono verificarsi gravi disturbi emodinamici e dello scambio di gas.

8. Quali sono gli effetti collaterali della PEEP e della PEEP?
1. Barotrauma - dovuto allo stiramento eccessivo degli alveoli.
2. Diminuzione della gittata cardiaca, che può essere dovuta a diversi meccanismi. La PEEP aumenta la pressione intratoracica, provocando un aumento della pressione transmurale atriale destra e una diminuzione del ritorno venoso. Inoltre, la PEEP porta ad un aumento della pressione nell’arteria polmonare, che rende difficile l’espulsione del sangue dal ventricolo destro. Il prolasso del setto interventricolare nella cavità del ventricolo sinistro può derivare dalla dilatazione del ventricolo destro, impedendo il riempimento di quest'ultimo e contribuendo ad una diminuzione della gittata cardiaca. Tutto ciò si manifesterà come ipotensione, particolarmente grave nei pazienti con ipovolemia.
Nella pratica comune, l'intubazione endotracheale urgente viene eseguita in pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria. Tali pazienti rimangono in condizioni gravi, di regola, per diversi giorni, durante i quali mangiano male e non compensano la perdita di liquidi. Dopo l'intubazione, i polmoni dei pazienti vengono gonfiati vigorosamente per migliorare l'ossigenazione e la ventilazione. L’auto-PEEP aumenta rapidamente e, in condizioni di ipovolemia, si verifica una grave ipotensione. Il trattamento (se le misure preventive non hanno avuto successo) comprende infusioni intensive, fornitura di condizioni per una scadenza più lunga ed eliminazione del broncospasmo.
3. Durante la PEEP è anche possibile una valutazione errata degli indicatori di riempimento cardiaco (in particolare, pressione venosa centrale o pressione di occlusione dell'arteria polmonare). La pressione trasmessa dagli alveoli ai vasi polmonari può portare ad un falso aumento di questi indicatori. Più i polmoni sono compiacenti, maggiore è la pressione trasferita. La correzione può essere effettuata utilizzando la regola pratica: dal valore misurato della pressione di incuneamento capillare polmonare (PPKP), deve essere sottratta la metà del valore della PEEP superiore a 5 cm H 2 O.
4. La sovradistensione degli alveoli dovuta a una PEEP eccessiva riduce il flusso sanguigno in questi alveoli, aumentando lo spazio morto (MP/DO).
5. La PEEP può aumentare il lavoro respiratorio (durante le modalità di ventilazione innescata o la respirazione spontanea attraverso il circuito del respiratore), poiché il paziente dovrà creare una maggiore pressione negativa per accendere il respiratore.
6. Altri effetti collaterali includono aumento della pressione intracranica (ICP) e ritenzione di liquidi.

9. Descrivere i tipi di ventilazione a pressione limitata.
La capacità di erogare una ventilazione a pressione limitata, sia innescata (ventilazione a pressione supportata) che forzata (ventilazione a pressione controllata), è stata introdotta nella maggior parte dei respiratori per adulti solo negli ultimi anni. Per la ventilazione neonatale, l’uso delle modalità a pressione limitata è una pratica di routine. Nella ventilazione a pressione assistita (PSV), il paziente inizia a inspirare, il che fa sì che il respiratore eroghi il gas a una pressione predeterminata, progettata per aumentare la pressione TO. La ventilazione termina quando il flusso inspiratorio scende al di sotto di un livello preimpostato, in genere inferiore al 25% del massimo. Si noti che la pressione viene mantenuta finché il flusso non è al minimo. Queste caratteristiche di flusso si adattano bene alle esigenze di respirazione esterna del paziente, risultando in un regime più confortevole. Questa modalità di ventilazione spontanea può essere utilizzata nei pazienti malati terminali per ridurre il lavoro respiratorio necessario per superare la resistenza del circuito respiratorio e aumentare il DO. Il supporto della pressione può essere utilizzato con o senza IMV, con o senza PEEP o BEP. Inoltre, è stato dimostrato che la PSV accelera il recupero della respirazione spontanea dopo la ventilazione meccanica.
Nella ventilazione a pressione controllata (PCV), la fase inspiratoria termina quando viene raggiunta una pressione massima predeterminata. Il volume corrente dipende dalla resistenza delle vie aeree e dalla compliance polmonare. La PCV può essere utilizzata da sola o in combinazione con altre modalità, come la IVL (IRV) (vedere domanda 10). È probabile che il flusso caratteristico del PCV (flusso iniziale elevato seguito da una caduta) abbia proprietà che migliorano la compliance polmonare e la distribuzione del gas. È stato affermato che il PCV può essere utilizzato come regime di ventilazione iniziale sicuro e favorevole al paziente per i pazienti con insufficienza respiratoria ipossica acuta. Attualmente hanno iniziato ad entrare nel mercato i respiratori che forniscono il volume minimo garantito in un regime di pressione controllata.

10. Il rapporto inverso tra inspirazione ed espirazione è importante quando si ventila un paziente?
Il tipo di ventilazione, indicato con l'acronimo IVL (IRV), è stato utilizzato con un certo successo nei pazienti affetti da RLS. La modalità stessa è percepita in modo ambiguo, poiché comporta l'allungamento del tempo inspiratorio oltre il massimo abituale: il 50% della durata del ciclo respiratorio con ventilazione pressociclica o volumetrica. All'aumentare del tempo inspiratorio, il rapporto I:E si inverte (ad esempio, 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). La maggior parte dei medici di terapia intensiva non consiglia di superare il rapporto 2:1 a causa del possibile deterioramento dell'emodinamica e del rischio di barotrauma. Sebbene sia stato dimostrato che l’ossigenazione migliora con il tempo inspiratorio prolungato, non sono stati condotti studi prospettici randomizzati su questo argomento. Il miglioramento dell'ossigenazione può essere spiegato da diversi fattori: un aumento del Raw medio (senza aumento del Raw di picco), l'apertura - a seguito di un rallentamento del flusso inspiratorio e dello sviluppo di PEEPin - di alveoli aggiuntivi con un costante di tempo inspiratorio maggiore. Un flusso inspiratorio più lento può ridurre la probabilità di baro e volotraumi. Tuttavia, nei pazienti con ostruzione delle vie aeree (ad es. BPCO o asma), a causa dell'aumento della PEEP, questo regime può avere un effetto negativo. Dato che i pazienti spesso avvertono disagio durante la IVL, può essere necessaria una sedazione profonda o un rilassamento muscolare. In definitiva, nonostante l’assenza di vantaggi inconfutabilmente provati del metodo, va riconosciuto che l’iMVL può avere un’importanza indipendente nel trattamento delle forme avanzate di SALS.

11. La ventilazione meccanica influisce su vari sistemi del corpo, ad eccezione del sistema cardiovascolare?
SÌ. L’aumento della pressione intratoracica può causare o contribuire ad un aumento della pressione intracranica. A seguito di una prolungata intubazione nasotracheale, può svilupparsi sinusite. Una minaccia costante per i pazienti sottoposti a ventilazione artificiale risiede nella possibilità di sviluppare una polmonite nosocomiale. Il sanguinamento gastrointestinale dovuto alle ulcere da stress è abbastanza comune e richiede una terapia profilattica. L’aumento della produzione di vasopressina e la diminuzione dei livelli di ormone natriuretico possono portare alla ritenzione di acqua e sale. I pazienti critici e immobili sono a rischio costante di complicanze tromboemboliche, quindi le misure preventive sono abbastanza appropriate in questo caso. Molti pazienti necessitano di sedazione e, in alcuni casi, di rilassamento muscolare (vedi domanda 17).

12. Cos'è l'ipoventilazione controllata con ipercapnia tollerabile?
L'ipoventilazione controllata è un metodo che ha trovato applicazione nei pazienti che necessitano di ventilazione meccanica, che potrebbe prevenire la sovradistensione degli alveoli e possibili danni alla membrana alveolo-capillare. Le prove attuali suggeriscono che volumi e pressioni elevati possono causare o predisporre a lesioni polmonari dovute a sovradistensione alveolare. L'ipoventilazione controllata (o ipercapnia tollerabile) implementa una strategia di ventilazione sicura e a pressione limitata che dà priorità alla pressione di gonfiaggio polmonare rispetto alla pCO2. A questo proposito, studi su pazienti con SALS e stato asmatico hanno mostrato una diminuzione della frequenza del barotrauma, del numero di giorni che necessitano di terapia intensiva e della mortalità. Per mantenere il picco grezzo al di sotto di 35-40 cmH2O e il grezzo statico al di sotto di 30 cmH2O, il DO è impostato su circa 6-10 ml/kg . Una DO piccola è giustificata nella SALP, quando i polmoni sono colpiti in modo disomogeneo e solo una piccola parte di essi può essere ventilata. Gattioni e colleghi hanno descritto tre zone nei polmoni colpiti: una zona di alveoli atelettasici, una zona di alveoli collassati ma ancora in grado di aprirsi e una piccola zona (25-30% del volume dei polmoni sani) di alveoli in grado di essere ventilati . La DO impostata tradizionalmente, che supera significativamente il volume dei polmoni disponibile per la ventilazione, può causare uno stiramento eccessivo degli alveoli sani e quindi esacerbare il danno polmonare acuto. Il termine "polmoni del bambino" è stato proposto proprio perché solo una piccola parte del volume dei polmoni può essere ventilata. È abbastanza accettabile un aumento graduale del pCO 2 fino a un livello di 80-100 mm Hg. Una diminuzione del pH inferiore a 7,20-7,25 può essere eliminata introducendo soluzioni tampone. Un’altra opzione è aspettare che i reni normalmente funzionanti compensino l’ipercapnia con ritenzione di bicarbonato. L'ipercapnia ammissibile è generalmente ben tollerata. I possibili effetti avversi includono la vasodilatazione dei vasi cerebrali, che aumenta la pressione intracranica. Infatti, l’ipertensione endocranica è l’unica controindicazione assoluta per un’ipercapnia tollerabile. Inoltre, con un'ipercapnia tollerabile possono verificarsi aumento del tono simpatico, vasocostrizione polmonare e aritmie cardiache, sebbene tutti questi eventi raramente diventino pericolosi. Nei pazienti con disfunzione ventricolare sottostante, la soppressione della contrazione può essere importante.

13. Quali altri metodi controllano рСО 2 ?
Esistono diversi metodi alternativi per il controllo del pCO 2 . La riduzione della produzione di CO2 può essere ottenuta mediante sedazione profonda, rilassamento muscolare, raffreddamento (evitando ovviamente l’ipotermia) e riduzione dei carboidrati. Un metodo semplice per aumentare l'eliminazione della CO 2 è l'insufflazione del gas tracheale (TIG). Contemporaneamente si inserisce un piccolo catetere (come per l'aspirazione) attraverso il tubo endotracheale, facendolo passare fino al livello della biforcazione tracheale. Attraverso questo catetere viene alimentata una miscela di ossigeno e azoto ad una velocità di 4-6 l/min. Ciò si traduce in un dilavamento del gas dello spazio morto con ventilazione minuto e pressione delle vie aeree costanti. La diminuzione media della pCO 2 è del 15%. Questa metodica ben si adatta alla categoria dei pazienti con trauma cranico, in relazione ai quali può essere utilmente applicata l'ipoventilazione controllata. In rari casi viene utilizzato un metodo extracorporeo per rimuovere la CO2.

14. Cos'è la compliance polmonare? Come definirlo?
La conformità è una misura di estensibilità. Si esprime attraverso la dipendenza della variazione di volume da una determinata variazione di pressione, e per i polmoni si calcola con la formula: DO / (Raw - PEEP). L'estensibilità statica è di 70-100 ml/cm colonna d'acqua. Con SOLP sono meno di 40-50 ml/cm di acqua. La conformità è un indicatore integrale che non riflette le differenze regionali nella SALS, una condizione in cui le aree colpite si alternano con aree relativamente sane. La natura del cambiamento nella compliance polmonare funge da guida utile per determinare la dinamica dell'ARF in un particolare paziente.

15. La ventilazione in posizione prona è il metodo di scelta nei pazienti con ipossia persistente?
Gli studi hanno dimostrato che in posizione prona, l’ossigenazione migliora significativamente nella maggior parte dei pazienti affetti da RLS. Forse ciò è dovuto al miglioramento dei rapporti ventilazione-perfusione nei polmoni. Tuttavia, a causa della crescente complessità dell’assistenza infermieristica, la ventilazione prona non è diventata una pratica comune.

16. Qual è l'approccio richiesto dai pazienti "alle prese con un respiratore"?
Agitazione, difficoltà respiratoria o "lotta contro il respiratore" devono essere prese sul serio, poiché numerose cause sono pericolose per la vita. Al fine di evitare un deterioramento irreversibile delle condizioni del paziente, è necessario determinare rapidamente la diagnosi. Per fare ciò, analizzare innanzitutto separatamente le possibili cause associate al respiratore (dispositivo, circuito e tubo endotracheale) e le cause legate alle condizioni del paziente. Le cause correlate al paziente comprendono ipossiemia, ostruzione delle vie aeree con espettorato o muco, pneumotorace, broncospasmo, infezioni come polmonite o sepsi, embolia polmonare, ischemia miocardica, sanguinamento gastrointestinale, aumento della PEEP e ansia. Le cause correlate al respiratore includono perdite o perdite del circuito, volume di ventilazione inadeguato o FiO 2 insufficiente, problemi al tubo endotracheale inclusa estubazione, ostruzione del tubo, rottura o deformità della cuffia, sensibilità del trigger o errata regolazione della velocità del flusso inspiratorio. Fino a quando la situazione non sarà completamente compresa, è necessario ventilare manualmente il paziente con ossigeno al 100%. L'auscultazione polmonare e i segni vitali (compresa la pulsossimetria e la CO2 di fine espirazione) devono essere eseguiti senza indugio. Se il tempo lo consente, è necessario eseguire un'emogasanalisi e una radiografia del torace. Per controllare la pervietà del tubo endotracheale e rimuovere l'espettorato e i tappi di muco, è accettabile far passare rapidamente il catetere per l'aspirazione attraverso il tubo. Se si sospetta un pneumotorace con disturbi emodinamici, la decompressione deve essere eseguita immediatamente, senza attendere una radiografia del torace. In caso di adeguata ossigenazione e ventilazione del paziente, nonché di emodinamica stabile, è possibile un'analisi più approfondita della situazione e, se necessario, la sedazione del paziente.

17. Il rilassamento muscolare dovrebbe essere utilizzato per migliorare le condizioni di ventilazione?
Il rilassamento muscolare è ampiamente utilizzato per facilitare la ventilazione meccanica. Ciò contribuisce a un moderato miglioramento dell'ossigenazione, riduce il picco Raw e fornisce una migliore interfaccia tra il paziente e il respiratore. E in situazioni specifiche come l'ipertensione endocranica o la ventilazione con modalità insolite (ad esempio, ventilazione meccanica o metodo extracorporeo), il rilassamento muscolare può essere ancora più vantaggioso. Gli svantaggi del rilassamento muscolare sono la perdita dell'esame neurologico, la perdita della tosse, la possibilità di rilassamento muscolare involontario del paziente in stato di coscienza, numerosi problemi associati all'interazione di farmaci ed elettroliti e la possibilità di un blocco prolungato. Inoltre, non esiste alcuna prova scientifica che il rilassamento muscolare migliori gli esiti dei pazienti critici. L'uso dei miorilassanti dovrebbe essere ben ponderato. Fino a quando il paziente non è adeguatamente sedato, si deve escludere il rilassamento muscolare. Se il rilassamento muscolare sembra assolutamente indicato, dovrebbe essere effettuato solo dopo aver valutato tutti i pro e i contro. Per evitare un blocco prolungato, il ricorso al rilassamento muscolare, se possibile, dovrebbe essere limitato a 24-48 ore.

18. Esiste davvero un vantaggio nel separare la ventilazione polmonare?
La ventilazione separata dei polmoni (RIVL) è la ventilazione di ciascun polmone, indipendente l'uno dall'altro, solitamente con l'aiuto di un tubo a doppio lume e di due respiratori. Nata inizialmente con l'obiettivo di migliorare le condizioni della chirurgia toracica, la RVL è stata estesa ad alcuni casi nella pratica di terapia intensiva. In questo caso, i pazienti con malattia polmonare unilaterale possono diventare candidati alla ventilazione polmonare separata. È stato dimostrato che questo tipo di ventilazione migliora l'ossigenazione nei pazienti con polmonite unilaterale, edema e contusione polmonare. La protezione del polmone sano dall'ingresso del contenuto del polmone colpito, ottenuta isolando ciascuno di essi, può salvare la vita nei pazienti con sanguinamento massiccio o ascesso polmonare. Inoltre, la RIVL può essere utile nei pazienti con fistola broncopleurica. È possibile impostare parametri ventilatori individuali per ciascun polmone, inclusi valori DO, velocità di flusso, PEEP e LEP. Non è necessario sincronizzare il funzionamento di due respiratori poiché, come dimostra la pratica, la stabilità emodinamica si ottiene meglio con il loro funzionamento asincrono.

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