La paralisi cerebrale è uno dei disturbi neurologici più comuni che impediscono a un bambino di svilupparsi e vivere pienamente. La paralisi cerebrale, o in breve paralisi cerebrale, è un disturbo delle funzioni fisiche e mentali in un bambino dovuto a un danno cerebrale. I danni cerebrali possono verificarsi durante la gravidanza e il parto, nonché durante il primo anno di vita. Secondo le statistiche, fino al 70% di tutti i casi si verificano nel periodo prenatale, cioè la lesione si verifica durante la gravidanza (e nei primi 3 mesi). Sfortunatamente, le statistiche sulla morbilità sono in costante aumento in tutto il mondo, ma in Russia non superano ancora i 2 pazienti su 1000 persone sane.

Sintomi di paralisi cerebrale

È impossibile riconoscere la paralisi cerebrale durante la gravidanza, inoltre i primi sintomi si notano solo nei neonati, il cui sviluppo è chiaramente al di sotto della norma. I sintomi sono generalmente divisi in precoci e tardivi.

Primi sintomi:

• patologia della posizione del corpo, patologica, il bambino non riesce a tenere la testa alta, non può girarsi, non gattona, non si siede, ecc.);
• mancanza di udito, disturbi dell'udito;
• sviluppo psicomotorio ritardato;
• difficoltà con l'alimentazione.

Sintomi tardivi:

• deformità scheletrica (curvatura delle ossa pelviche, accorciamento di uno degli arti, scoliosi, ecc.);
• limitazione della mobilità articolare;
• disturbi degli organi di senso;
• convulsioni;
• ritardo mentale;
• problemi con i movimenti intestinali e la minzione.

Cause della paralisi cerebrale

Una delle cause più comuni è il danno cerebrale causato da un’infezione. Il pericolo più grande qui è la rosolia, di cui la madre ha sofferto durante la gravidanza. Una donna incinta stessa può far fronte alla malattia in modo rapido e semplice, ma la malattia può danneggiare il cervello del feto. Molto spesso, i bambini che hanno avuto la rosolia nell'utero sperimentano vari disturbi di organi e sistemi: perdita dell'udito, malattie cardiache, ecc. Il virus dell’herpes può anche danneggiare il cervello di un bambino in utero.

Un altro motivo per lo sviluppo della paralisi cerebrale è la carenza di ossigeno () durante il passaggio attraverso il canale del parto. Ciò include anche lesioni alla testa durante il parto.

Lo sviluppo della paralisi cerebrale nel periodo postpartum è possibile a causa della meningite e delle lesioni alla testa del bambino.

Altre cause meno comuni:

• Conflitto di reso;
• Ipoglicemia, iperbilirubinemia;
• Danni da radiazioni, raggi X, altri effetti delle radiazioni elettromagnetiche;
• Avvelenamento durante la gravidanza;
• Genetico (danno ai cromosomi materni o paterni).

È necessario stabilire immediatamente la causa esatta della paralisi cerebrale, poiché il successivo corso di trattamento e riabilitazione dipende dalla causa.

Tipi di paralisi cerebrale

Esistono tre tipi principali di paralisi cerebrale.

Atetoide (discinetico)

Questa è la forma più lieve di paralisi cerebrale: i disturbi colpiscono solo i gangli della base (un complesso di neuroni sottocorticali). I sintomi includono crampi muscolari, leggere contrazioni dei muscoli facciali e lievi disturbi dell'udito e del linguaggio. L'intelligenza e lo sviluppo mentale di questi bambini non sono diversi da quelli sani. Possono vivere una vita piena.

Atassico (ipotonico)

Questo tipo di paralisi cerebrale è caratterizzato da un danno al cervelletto e si manifesta come una violazione delle funzioni motorie. Innanzitutto, tutto inizia con un tono muscolare patologico, quindi la coordinazione dei movimenti viene interrotta. Si osserva un ritardo mentale moderato.

Spastico

Il tipo spastico di paralisi cerebrale è caratterizzato da diminuzione del tono muscolare e letargia. Questa tipologia, a sua volta, si divide in tre tipologie:

Quadriparesi– si verifica a seguito di un parto problematico (ipossia, danno) ed è caratterizzato da una diminuzione del tono muscolare, il bambino non riesce a sostenere la testa, le sue braccia sono piegate ai gomiti, le sue mani sono serrate a pugno e le sue gambe sono incrociate a causa a spasmi continui.

Emiparesi- paralisi di uno degli arti. Viene diagnosticata solo qualche tempo dopo la nascita del bambino, quando si osserva una posizione innaturale di uno degli arti.

Diplegia– paralisi degli arti inferiori e superiori, con gli arti inferiori più colpiti. Il bambino non può camminare e la mobilità delle sue braccia è limitata.

Oltre ai principali tipi di paralisi cerebrale, esistono anche forme miste, quando a un bambino vengono diagnosticati più tipi contemporaneamente.

Trattamento e cura dei bambini affetti da paralisi cerebrale

Indipendentemente dalla forma di paralisi cerebrale che ha un bambino, nel 60% dei casi lo ha
problemi con lo sviluppo mentale, anche nonostante l'intelligenza preservata. Questi bambini dovrebbero studiare in scuole specializzate, dove gli esperti in questo campo trovano il giusto approccio allo sviluppo di ogni singolo bambino. Fisioterapisti, insegnanti, psicologi e terapisti occupazionali sono responsabili dell'educazione e dello sviluppo dei bambini affetti da paralisi cerebrale nelle scuole specializzate.

Sullo sfondo della paralisi cerebrale sorgono altre patologie che complicano la vita del bambino e dei genitori. Spesso si verifica stitichezza. Nel 40% dei casi si verificano attacchi di epilessia, nel 20% si verificano disturbi dell'udito e strabismo. Il linguaggio può anche essere assente o ritardato nello sviluppo.

Il trattamento della paralisi cerebrale si basa principalmente sul mantenimento dell'elasticità muscolare e sullo sviluppo della normale salute fisica e psicologica del bambino.

Dopo un esame completo, i medici elaborano un programma individuale di riabilitazione e trattamento e raccomandano scuole specializzate.

Tra i farmaci, sono necessari solo i farmaci antiepilettici se il bambino ha crisi epilettiche. È anche possibile prescrivere miorilassanti se il bambino ha forti crampi muscolari.

Con un lungo decorso della malattia, si verificano contratture muscolari dovute a paralisi muscolare o debolezza muscolare, che vengono rimosse chirurgicamente. È necessaria una terapia fisica regolare per prevenire la formazione di contratture.

La fisioterapia per la paralisi cerebrale previene anche la deformazione articolare e l'atrofia muscolare. La fisioterapia utilizza varie tecniche, tra cui:

• Tecnica Bobath (una serie speciale di esercizi e pose per migliorare il tono muscolare e le capacità motorie);
• La tecnica di Peto (dividere ogni movimento in più atti motori ed elaborarli);
• tecnica propriocettiva (pressione, tocco, allungamento, stimolazione, che consente di ridurre il grado di spasmo o, al contrario, letargia).

Nel trattamento della paralisi cerebrale vengono utilizzati anche massaggi, elettroforesi, terapia magnetica, terapia con paraffina, ecc.

Riassumiamo

La paralisi cerebrale è ora supportata e trattata con successo. Le tecniche moderne consentono al bambino di svilupparsi e vivere pienamente. La cosa più importante è rilevare la patologia in tempo: quanto prima viene rilevata la malattia, migliore è la prognosi per il trattamento. Come dimostra la pratica, nonostante le restrizioni nei movimenti, i bambini con diagnosi di paralisi cerebrale sono molto attivi, allegri e allegri. Tutto ciò di cui hanno bisogno è l’amore e il sostegno dei loro genitori!

La paralisi cerebrale (paralisi cerebrale) è un insieme di anomalie neurologiche che insorgono a seguito di danni alle strutture cerebrali nelle prime settimane di vita di un bambino o nel grembo materno. La componente principale del quadro clinico sono i disturbi del movimento. Oltre a questi, possono esserci deviazioni linguistiche e mentali, disturbi nel funzionamento dell'area emotivo-volitiva e si possono osservare crisi epilettiche.

La paralisi cerebrale non è una malattia progressiva, ma molto spesso i sintomi di questa malattia persistono per tutta la vita di una persona e la rendono disabile. Con l’avanzare dell’età, molte persone credono che i sintomi della malattia progrediscano, ma non è così. Puoi semplicemente non notare molte deviazioni mentre il bambino è ancora molto piccolo e non può, ad esempio, mangiare o muoversi da solo, non pronuncia ancora le sue prime parole, ecc.

Con la paralisi cerebrale si osservano vari tipi di disturbi motori. La struttura del sistema muscolare è quella più colpita e la coordinazione dei movimenti ne risente. La struttura, la natura e la trascuratezza dei disturbi muscolari possono essere determinate in base alla concentrazione delle lesioni cerebrali e all'entità del loro danno. Inoltre, si osservano patologie visive, uditive e del linguaggio. Successivamente, il bambino può sperimentare disturbi delle sensazioni e della cognizione, incontinenza urinaria e defecativa, difficoltà di respirazione e processo di assorbimento del cibo, formazione di piaghe da decubito derivanti dalla costante posizione sdraiata e così via.

Nonostante il fatto che la medicina moderna si stia sviluppando sempre di più e diventando più efficace, le statistiche sulla prevalenza della paralisi cerebrale non diminuiscono e ammontano a circa 1,6 per 1000 bambini. Va notato che i ragazzi soffrono di questo disturbo molto più spesso delle ragazze.

La paralisi cerebrale e le cause della sua insorgenza possono essere divise in 6 gruppi:

1. Patologie fisiche.
2. Genetico.
3. Meccanico.
4. Ischemico.
5. Intossicante.
6. Infettivo.

Le cause fisiche della paralisi cerebrale appaiono come risultato di vari influssi: raggi X, campi magnetici, danni da radiazioni.

L'origine genetica della paralisi cerebrale non è stata stabilita in modo affidabile, ma gli esperti parlano della probabilità di disturbi ereditari nei cromosomi. Le cause genetiche sono varie anomalie cromosomiche che provocano lo sviluppo della paralisi; è possibile stabilire la probabilità di tale risultato anche nell'utero mediante la mappatura genetica.

Cambiamenti meccanici nel corpo di un bambino possono verificarsi a seguito di lesioni, che portano a disturbi nel funzionamento del cervello. Dopo la nascita del bambino, è necessario valutare la probabilità di eventuali disturbi motori. È necessario diagnosticare il prima possibile le capacità motorie del bambino, la presenza di difetti nei tessuti cerebrali e valutare come muove gli arti, che posizione assume, se può rotolare da solo, ecc.

L'eziologia ischemica della paralisi cerebrale è l'ipossia fetale, l'insufficienza fetoplacentare, la mancanza di ossigeno dovuta a tossicosi e malattie degli organi interni.

Le cause di intossicazione sono il risultato dell'avvelenamento, le conseguenze dell'azione delle tossine. Se si verificano complicazioni durante la gravidanza di una donna, ciò può portare all'accumulo di sostanze tossiche che influenzano il feto e il suo sviluppo. Una situazione simile può essere provocata dal trattamento farmacologico della tossicosi femminile.

Cause infettive nei neonati possono verificarsi a causa della presenza di malattie come meningite, meningoencefalite ed encefalite. Il tessuto cerebrale si infiamma, il che può portare all'atrofia. Le malattie infettive sono accompagnate da febbre alta, aumento del numero dei leucociti nel plasma sanguigno e presenza di liquido cerebrospinale. Tutti questi fattori influenzano la successiva instabilità motoria del bambino.

Fattori di rischio

C'è un elenco di fattori che possono provocare la comparsa di una terribile malattia in un nascituro:

• età della madre del bambino. Esiste il rischio per le madri di età inferiore a 18 anni e di età pari o superiore a 30 anni che partoriscono per la prima volta, di avere tossicosi tardiva e di non seguire uno stile di vita sano;
• malattie infettive. La percentuale più alta di rischio è la rosolia congenita, che può danneggiare il feto nel 16-50% dei casi su 100. Anche altri bambini le cui madri hanno sofferto di toxoplasmosi congenita, meningite e citomegalia possono subire danni cerebrali congeniti. Sono pericolose anche le malattie virali, l'herpes, l'Escherichia coli, ecc.;
• stress costante durante la gravidanza. Sotto stress, un'intera porzione di ormoni viene rilasciata nel corpo, il loro eccesso può sviluppare spasmo del cordone ombelicale e dei vasi uterini;
• minaccia di aborto spontaneo: distacco della placenta e sanguinamento intrauterino;
• malattie endocrine materne. Potrebbe trattarsi di ipertensione, ipertensione arteriosa, diabete. Tutto ciò può portare alla minaccia di aborto spontaneo;
• cattiva alimentazione, fumo e abuso di alcol;
• danni derivanti dai farmaci;
• tossicosi nelle fasi successive;
• trauma intracranico durante il parto, asfissia;
• incompatibilità degli antigeni eritrocitari.

Segni di paralisi cerebrale - sintomi della malattia

Ci sono tre fasi della malattia:

1. Precoce (da 0 a 5 mesi)
2. Fase iniziale (da 5 mesi a 3 anni).
3. Tardivo (dai 3 anni in su).

Come risultato dello studio delle fasi, si distinguono le prime manifestazioni della paralisi cerebrale e i loro sintomi tardivi. I primi segni della malattia includono:

• i riflessi dei bambini, ad esempio l'afferrare, che persistono dopo sei mesi;
• ritardo dello sviluppo, ad esempio il bambino non riesce a gattonare, camminare, rotolare, sedersi, ecc.;
• usando solo una mano.

I primi sintomi possono essere completamente invisibili fino a una certa età, oppure possono essere molto pronunciati a seconda del grado di danno al tessuto cerebrale. Se un bambino ha un tono muscolare malsano, ad esempio, ciò può manifestarsi come rilassamento o resistenza eccessiva. Se il tono è rilassato, ad es. Diminuito, gli arti penzolano, il bambino non riesce a mantenere la posizione. Se la tensione aumenta, gli arti assumono una posizione forzata, non sempre comoda. A causa di questa patologia del tono muscolare, la paralisi cerebrale ha le seguenti caratteristiche:

• rapidità dei movimenti;
• lento e simile a un verme;
• dinamica eccessiva;
• mancanza di scopo;
• riflessi motori incontrollati.

Tutti gli altri sintomi della paralisi cerebrale sono correlati ai sintomi tardivi. Questi includono:

• deformazione scheletrica. Il lato interessato in questo caso ha un arto accorciato. Successivamente, se il problema viene ignorato, si possono sviluppare cattiva postura, scoliosi e curvatura delle ossa pelviche;
• problema uditivo. Il bambino non è in grado di riconoscere i suoni che lo circondano, il che minaccia lo sviluppo tardivo della parola e di altre abilità;
• disturbo dell'apparato vocale. Si esprime nell'incapacità di formare suoni coordinando labbra, laringe e lingua. Ciò si verifica a causa di un danno al tono muscolare. Allo stesso tempo, il discorso è incoerente e difficile;
• problemi visivi. Si sviluppa miopia, ipermetropia o strabismo;
• disturbo della deglutizione. Non c'è interazione tra i muscoli responsabili del processo di deglutizione, il che crea grandi difficoltà con il processo di mangiare e bere, e con la salivazione;
• violazione della struttura anatomica della mascella - si tratta di problemi patologici nella struttura della dentatura, danni ai denti dovuti alla carie, debolezza dello smalto;
• incontinenza urinaria e defecazione. Quando la funzione muscolare è incontrollata, l'esecuzione di questi processi diventa problematica;
• convulsioni. Questo sintomo può essere osservato immediatamente dopo la nascita di un bambino o qualche tempo dopo lo sviluppo della paralisi cerebrale;
• ritardo nello sviluppo mentale. Questo sintomo compare solo in alcuni bambini malati;
• coordinazione e tono muscolare compromessi. I movimenti e le capacità motorie del bambino sono sciolti, goffi e scoordinati. La paralisi cerebrale si manifesta con i seguenti disturbi:
• eccessivo sforzo muscolare;
• contrazione involontaria del tessuto muscolare;
• nessuna reazione al suono forte;
• strabismo, miopatia;
• non raggiunge un oggetto con la mano dopo 4 mesi;
• non si siede in modo indipendente dopo 7 mesi;
• non riesce a pronunciare parole dopo un anno;
• utilizza solo uno dei due arti superiori dopo i 12 anni;
• camminare sulle punte dei piedi piuttosto che a pieno piede;
• difficoltà nell'andatura, rigidità.

Forme

Le forme di paralisi cerebrale sono classificate secondo molti criteri proposti da vari scienziati e costituiti da vari fattori. Attualmente viene utilizzata solo una classificazione della paralisi cerebrale, proposta da Semenova K.A.

Consideriamo separatamente tutte le forme di paralisi cerebrale:

• La paralisi cerebrale diplegia spastica è la forma più comune. Questi tipi di paralisi cerebrale sono caratterizzati da una colonna vertebrale curva, un funzionamento compromesso dei muscoli delle gambe, mentre le braccia e il viso sono quasi inalterati e articolazioni deformate. Oltre allo sviluppo fisico, ne soffre anche lo sviluppo mentale. Può svilupparsi la sindrome da disartria pseudobulbare. Caratteristiche della malattia: parola, udito e intelletto sono compromessi. La diagnosi - una forma spastica di paralisi cerebrale - è molto grave e può portare a conseguenze non molto piacevoli, ma l'adattamento sociale del bambino può aiutare in questo.
• La doppia emiplegia è un altro tipo di paralisi cerebrale. È estremamente grave ed è accompagnato da una completa compromissione delle capacità motorie, sia nelle gambe che nelle braccia. Il bambino non può piegare o raddrizzare completamente gli arti, i muscoli sono costantemente in buona forma e si osserva asimmetria dei movimenti. In più della metà dei casi si osserva ritardo mentale. Questi bambini sono completamente costretti a letto e non possono né stare in piedi né sedersi. Tali pazienti non sono addestrabili, il che non si può dire della prossima forma della malattia.
• La forma ipercinetica della paralisi cerebrale (chiamata anche forma discinetica) è un cambiamento nel tono muscolare che provoca contrazioni impulsive automatiche e movimenti che aumentano con la sovraeccitazione emotiva. Durante il sonno l'attività muscolare si interrompe; durante la veglia il tono muscolare cambia costantemente. Tali pazienti iniziano a sedersi fino a tardi, ma non camminano per il resto della loro vita. Sono caratterizzati da disturbi del linguaggio e dell'udito incomprensibili, ma allo stesso tempo mantengono la loro intelligenza. Se a questi sintomi si aggiungono sintomi spastici, la malattia viene diagnosticata come paralisi cerebrale ipercinetica spastica.
• La forma atattica della paralisi cerebrale è la predominanza di disturbi motori e squilibrio dell'equilibrio. Nei primi anni di vita si può notare solo l'ipotonia muscolare. L'atassia diventa più pronunciata man mano che si sviluppano le funzioni e l'attività motoria degli arti superiori.

Esistono anche forme miste, perché Non è sempre possibile diagnosticarne uno a causa della natura diffusa della malattia. In questa forma si riscontra una combinazione di sintomi di diversi tipi di paralisi cerebrale.

Durante il periodo neonatale, a volte è difficile diagnosticare e determinare la paralisi cerebrale, la cui forma non è chiara. Pertanto, questa classificazione contiene dati chiarificatori che tengono conto della fascia di età di una persona. Per le età più giovani sono caratteristiche le forme spastiche di paralisi, per quelle più anziane: spastica, atattica, ipercinetica, mista.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi di paralisi cerebrale copre le seguenti fasi di analisi:

• Ultrasuoni del cervello;
• TC e RM;
• Elettroencefalogramma.

L'obiettivo principale del trattamento della paralisi cerebrale è eliminare i malfunzionamenti nel sistema motorio, le barriere del linguaggio e il corretto sviluppo mentale. Il trattamento viene selezionato individualmente, tenendo conto di tutte le caratteristiche di ogni singolo organismo, perché oggi non esiste un trattamento universale. Metodi che accompagnano risultati positivi:

• fisioterapia;
• farmaci che normalizzano il tono muscolare;
• massaggio.

Sono efficaci anche i seguenti metodi:

• Metodo Voight;
• Tuta pneumatica Atlant;
• tute di carico;
• lezioni con un logopedista;
• deambulatori, biciclette e altre attrezzature sportive.

Se i metodi non producono cambiamenti, viene eseguita un'operazione chirurgica, viene eseguita la chirurgia plastica della struttura muscolare e dei tendini e ai tessuti viene data la forma corretta. In questo modo si eliminano contratture e zone danneggiate e si stimola il midollo spinale.

Analizzando la paralisi cerebrale, le cui cause possono essere diverse, si può notare che un metodo non tradizionale molto efficace è la terapia assistita dagli animali - trattamento che utilizza emozioni positive dalla comunicazione con animali (cavalli e delfini).

La paralisi cerebrale è una grave malattia cronica. combina quelli associati alla compromissione della funzione motoria umana. Molto spesso, la malattia colpisce il feto durante il suo sviluppo intrauterino.

La paralisi cerebrale non è di natura progressiva, il che significa che la malattia non si diffonde all'interno del corpo, non colpisce le aree sane del tessuto nervoso e danneggia specificamente solo alcune aree del cervello.

Appare all'età di 5 – 7 mesi.

La forma atonico-astatica della paralisi cerebrale diventa più evidente dopo sette mesi. La diagnosi differenziale di questa forma è piuttosto complicata a causa della somiglianza dei suoi sintomi con quelli di altre malattie.

Fino all'età di sei mesi il bambino potrebbe non notare alcun disturbo e solo man mano che cresce i sintomi compaiono gradualmente. Molto spesso sono associati a disturbi dello sviluppo mentale e disturbi neurologici. Il bambino sperimenta esplosioni di aggressività irragionevole e maggiore eccitabilità. Ci sono disturbi del movimento, perdita di equilibrio.

La forma ipercinetica della malattia viene determinata un po' più tardi, all'inizio del secondo anno di vita.

Ulteriori diagnostiche vengono eseguite utilizzando i seguenti metodi strumentali:

• esame ecografico del cervello;
• Craniografia, ecc.

I risultati dello studio consentono di ottenere informazioni sulla profondità dei cambiamenti nel sistema nervoso, determinare il grado e la gravità del danno a una particolare area del cervello e identificare altri disturbi.

Per fare una diagnosi di paralisi cerebrale, è sufficiente la presenza di specifici disturbi del movimento in un bambino nella fase iniziale di sviluppo della malattia. Come misure aggiuntive, vengono condotti studi che consentono di valutare il tipo di danno e determinare la posizione specifica del danno cerebrale.

Tale studio è necessario per escludere la presenza di altre malattie con sintomi simili. Per gli stessi scopi viene effettuata la diagnosi differenziale.

La paralisi cerebrale non è una malattia progressiva, i suoi sintomi non aumentano nel tempo e le condizioni del paziente non peggiorano nel tempo. Se accade il contrario, molto probabilmente la malattia ha una natura diversa.

Le seguenti malattie presentano gli stessi sintomi della paralisi cerebrale:

• danno cerebrale traumatico e non traumatico;
• autismo precoce;
• fenilchetonuria;
• lesioni del midollo spinale;
• schizofrenia, ecc.

Prevalenza di varie forme di menomazione

È una malattia comune. Secondo stime approssimative, per ogni mille bambini sani ci sono fino a 3 pazienti affetti da paralisi cerebrale. Se consideriamo i dati sulla prevalenza delle forme di paralisi cerebrale, possiamo constatarlo

• Tra tutte le forme primeggia la diplegia spastica,
• secondo posto – forma emiparetica,
• terzo: doppia emiplegia,
• quarta – forma atonico-astatica,
• e infine, la quinta forma più comune di paralisi cerebrale è la forma ipercinetica della malattia.

La forma ipercinetica di paralisi cerebrale è per le ragazze

I ragazzi hanno molte più probabilità di soffrire di diplegia spastica e doppia emiplegia, mentre le ragazze hanno maggiori probabilità di soffrire della forma ipercinetica di paralisi cerebrale.

Se confrontiamo il rapporto complessivo tra ragazzi e ragazze con diagnosi di paralisi cerebrale, risulta che i ragazzi rappresentano il 58,1%, le ragazze il 41,9%.

La paralisi cerebrale è una malattia incurabile, ma ciò non significa che il suo trattamento non debba essere trattato affatto.

I pazienti hanno bisogno dell'aiuto sia dei medici che degli insegnanti affinché possano ottenere i massimi risultati positivi possibili per questa malattia e possano adattarsi all'ambiente nella misura del possibile. Per questi scopi, è necessario identificare la malattia il prima possibile e iniziare il trattamento.

La paralisi cerebrale (CP) è una malattia grave considerata completamente incurabile. Questa malattia ha una classificazione complessa, poiché i danni possono verificarsi in varie aree del cervello, causando l'una o l'altra forma della malattia. In questo articolo esamineremo la paralisi cerebrale e le forme in cui è suddivisa questa malattia.

La classificazione della paralisi cerebrale in Russia è stata sviluppata dal neurologo K.A. Smirnova, quindi nella letteratura moderna potrebbe esistere una classificazione secondo Smirnova. Le forme di paralisi cerebrale e le loro caratteristiche dipendono dall'area del cervello che è stata danneggiata durante la gravidanza o il parto.

Si distinguono le seguenti forme:

1. Forma spastica.
2. Discinetico.
3. Atassico.
4. Forme miste.
5. Forma non specificata.

Questa classificazione è utilizzata nella classificazione internazionale delle malattie ICD-10.

Forma spastica

• tetraplegia spastica;
• diplegia;
• emiplegia;
• doppia emiplegia.

Una delle forme più gravi della malattia, che si sviluppa a causa dell'atassia (mancanza di ossigeno al cervello durante la gravidanza o il parto). A causa della carenza di ossigeno, alcuni neuroni muoiono e la struttura del cervello si liquefa. Inoltre, la malattia può essere aggravata (in più del 50% dei casi) dall'epilessia.

Una manifestazione comune include la presenza della sindrome pseudobulbare, che può svilupparsi se sono interessate un gran numero di strutture cerebrali.

Tetraplegia spastica

La tetraplegia (tetraparesi) è caratterizzata da danni a tutti e quattro gli arti. La lesione si verifica a causa di disturbi che colpiscono il tronco cerebrale o gli emisferi, nonché la colonna cervicale. I seguenti sintomi sono caratteristici di questa malattia:

• dolore muscolare e contrazioni spasmodiche;
• la formazione di deformazioni irreversibili degli arti dovute alla perdita dell'attività motoria;
• disturbi associati all'attività mentale (intellettuale);
• problemi psicologici;
• incontinenza urinaria o fecale;
• problemi al sistema respiratorio;
• singhiozzo, mancanza di respiro.

Bambino in posizione classica con tetraplegia

Diplegia spastica

Questa forma è una delle forme più comuni, nota anche come. La causa principale del disturbo diplegico è l'emorragia cerebrale e la liquefazione della materia cerebrale. Spesso diagnosticato nei bambini prematuri.

Le ragioni per lo sviluppo di questa malattia possono essere le seguenti:

• componente genetica (ereditarietà);
• infezioni;
• irradiazione;
• lesione alla nascita.

I sintomi principali sono i seguenti:

• danni sia agli arti superiori che inferiori (le gambe sono più colpite, mentre le braccia mantengono una moderata attività motoria);
• disartria;
• disturbi del linguaggio;
• deviazioni dello sviluppo (di norma, le deviazioni scompaiono nel tempo quando viene eseguita la correzione);
• deformità spinale;
• le contrazioni muscolari sono incontrollabili.

Di norma, i bambini con diagnosi di diplegia spastica si riprendono meglio in termini di sviluppo mentale e vocale e peggio in termini di sistema muscolo-scheletrico. La percentuale di coloro che soffrono di questa malattia sul totale dei pazienti è del 50%.

Emiplegia

Una forma più lieve della malattia rispetto al tipo precedente. Si sviluppa anche dopo un'emorragia cerebrale o in seguito a un infarto.

Le caratteristiche principali di questo modulo:

• la lesione si osserva solo su un lato del corpo (o sinistro o destro);
• Questa malattia è caratterizzata da un'andatura specifica (il braccio è piegato all'altezza del gomito e il paziente cammina con l'appoggio sulla gamba tesa);
• ritardo mentale;
• ritardi mentali.

In rari casi viene diagnosticata una sindrome epilettica concomitante.

Ordine di movimento nell'emiplegia

Uno dei tipi di emiplegia è l'emiparesi (emiparesi del lato sinistro o destro). Questa malattia è considerata una forma ancora più lieve della malattia ed è caratterizzata da danni alla spalla o alla mano da un lato (più raramente si diffonde all'arto inferiore).

Questa malattia si forma a causa di un'emorragia cerebrale o di un infarto emorragico nei bambini nati prematuramente.

Doppia emiplegia

Un tipo di emiplegia ordinaria, caratterizzata da disturbi più gravi. Di norma, si verifica a causa di una grave ipossia fetale e di danni alla maggior parte del cervello. La gravità della malattia è determinata dall'impossibilità di un trattamento efficace.

Caratteristiche principali:

• la lesione interessa tutti gli arti, soffrendo maggiormente le mani;
• il bambino non è in grado di sedersi o camminare;
• nessuna capacità motoria volontaria;
• le mani non si sviluppano;
• grave grado di disartria spastico-rigida (il paziente non è in grado di parlare; in alcuni casi può pronunciare singoli suoni o sillabe);
• non è prevista la possibilità del self-service;
• disabilità intellettuali;
• disturbi convulsivi;
• problema uditivo;
• Atrofia del nervo ottico.

I bambini con diagnosi di doppia emiplegia non sono in grado di apprendere e non sono in grado di adattarsi all’adattamento sociale.

Forma discinetica

Il tipo di paralisi cerebrale discinetica (forma ipercinetica) non è grave, poiché i bambini affetti da questa malattia possono essere insegnati e il loro sviluppo intellettuale e mentale non viene ritardato. La particolarità di questa malattia risiede nelle sue cause. Pertanto, la forma discinetica della paralisi cerebrale si verifica nei bambini che sono stati esposti alla malattia emolitica infantile (un conflitto tra i gruppi sanguigni del bambino e della madre). Inoltre, i motivi possono essere:

• avvelenamento tossico;
• atassia (mancanza di ossigeno);
• lesioni alla nascita;
• alimentazione inadeguata o sbilanciata durante la gravidanza.

I segni di questo tipo di paralisi cerebrale sono:

• spasmi;
• ipercinesia (che ricorda movimenti lenti simili a vermi);
• disturbi del linguaggio;
• instabilità emotiva;
• problemi vegetativi;
• problemi alle articolazioni (si possono formare sublussazioni alle dita);
• problemi di coordinazione;
• incapacità di navigare nel terreno.

Ci sono tre fasi della malattia:

1. Precoce (si manifesta tra i tre e i quattro mesi).
2. Primaria (dura fino a quattro anni).
3. Tardivo (si forma dopo quattro anni).

Queste fasi sono caratterizzate da alcune manifestazioni, tra cui: nella fase iniziale il paziente può manifestare convulsioni, la frequenza cardiaca può aumentare, nella fase iniziale inizia ad apparire e la fase tardiva è caratterizzata da alcuni disturbi motori.

Forma atattica

La forma atattica (in alcune pubblicazioni scientifiche è possibile trovare il nome cerebellare) si forma a seguito di un danno al cervelletto. Ciò può verificarsi a causa di ipossia fetale, ischemia o trauma durante il parto.

Esistono tre gradi di gravità (il grado dipende dalla gravità della lesione cerebellare):

1. Lievi (lievi disturbi motori e del linguaggio).
2. Medio (il movimento è possibile solo con l'ausilio di dispositivi speciali, il paziente non può servirsi da solo).
3. Grave (impossibilità di movimento indipendente).

Sintomi principali:

• diminuzione del tono muscolare;
• tremore delle mani (in alcuni casi, delle gambe);
• difetti del linguaggio;
• scuotere la testa;
• problemi di concentrazione;
• ritardo nello sviluppo mentale e mentale.

Forme miste

Il tipo più pericoloso di paralisi cerebrale è considerato misto, poiché in questa situazione i sintomi peggiorano e le conseguenze peggiorano.

Questi tipi includono:

• forma atonico-astatica;
• spastico-atattico;
• spastico-ipercinetico.

L'aspetto atonico-astatico è caratterizzato da:

• problemi nel mantenere l'equilibrio;
• tremore delle mani, dei piedi e della testa;
• crisi epilettiche;
• mancanza di parola;
• disturbi del movimento;
• deviazioni psichiche.

Il secondo e il terzo sottotipo sono caratterizzati da uno qualsiasi dei sintomi sopra elencati.

Forma non specificata

Per quanto riguarda le patologie di tipo non specificato, la loro caratterizzazione è difficile a causa dell'individualità. Di norma, la paralisi cerebrale di tipo non specificato presenta sintomi insoliti per qualsiasi forma particolare, oppure la forma attesa non è confermata a seguito delle analisi e dei test eseguiti.

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Paralisi cerebrale

Cos'è la paralisi cerebrale -

Paralisi cerebrale- un termine che unisce un gruppo di malattie cerebrali non progressive che insorgono a causa del sottosviluppo o del danno alle strutture cerebrali nei periodi prenatale, intranatale e postnatale precoce, caratterizzate da disturbi del movimento, disturbi della postura, della parola e della psiche.

L'incidenza della paralisi cerebrale è di 1,7-3,3 per 1.000 bambini e 1,7-5,9 per 1.000 nati.

Cosa provoca / cause della paralisi cerebrale:

I fattori che determinano i cambiamenti strutturali e funzionali nel cervello agiscono nell'80% dei casi durante lo sviluppo intrauterino del feto e nel 20% dopo la nascita. Tra i fattori patogeni che danneggiano il cervello in utero, il ruolo principale spetta alle infezioni (influenza, rosolia, toxoplasmosi), malattie somatiche ed endogene della madre (difetti cardiaci congeniti, malattie polmonari croniche, diabete mellito, ipo e ipertiroidismo, ecc.) .), incompatibilità immunologica del sangue della madre e del feto (per fattore Rh, sistema ABO e altri antigeni), rischi professionali, alcolismo. Tra i fattori che causano danni cerebrali durante il parto, i principali sono il trauma alla nascita, l'asfissia durante il parto e l'encefalite nel primo periodo postpartum.

Patogenesi (cosa succede?) durante la paralisi cerebrale:

I cambiamenti nel sistema nervoso sono associati all'ipossia e ai disturbi metabolici, che hanno un effetto diretto e indiretto (attraverso prodotti di metabolismo alterato) sullo sviluppo e sulla funzione del cervello.

Patomorfologia. La varietà di fattori dannosi e i diversi periodi della loro azione determinano la variabilità della gravità dei difetti strutturali del cervello. Nel 30% dei bambini con paralisi cerebrale si riscontrano anomalie cerebrali: micropoligiria, pachigiria, porencefalia, agenesia del corpo calloso, che sono il risultato di danni cerebrali nella fase iniziale dell'ontogenesi. L'esame microscopico rivela proliferazione gliale e degenerazione neuronale. In alcuni casi si riscontrano difetti focali grossolani: sclerosi lobare atrofica, atrofia delle cellule dei gangli della base e del talamo ottico, ghiandola pituitaria, cervelletto. La sclerosi lobare atrofica si manifesta con una massiccia atrofia localizzata del lobo frontale, sottosviluppo della corteccia cerebrale e del mesencefalo. Il danno ai gangli della base e al talamo è caratterizzato dalla proliferazione delle fibre mieliniche con disposizione ad anello attorno ai vasi. In genere questi cambiamenti si verificano con il kernicterus. Nel cervelletto vengono rilevati una mielinizzazione insufficiente dei percorsi e cambiamenti nei neuroni.

Sintomi della paralisi cerebrale:

A seconda delle caratteristiche dei disturbi motori, mentali e del linguaggio, si distinguono cinque forme:

1. diplegia spastica;
2. doppia emiplegia;
3. forma ipercinetica;
4. forma atonico-astatica;
5. forma emiplegica o emiparalitica.

Ci sono tre fasi della malattia:

1. Presto;
2. iniziale cronico-residuo;
3. residuo finale.

Nella fase finale, viene determinato il grado I, in cui i bambini padroneggiano le capacità di cura di sé, e il grado II è incurabile, con profonda compromissione della psiche e delle capacità motorie.

Diplegia spastica (morbo di Little). La forma più comune di paralisi cerebrale. I segni caratteristici sono la tetraplegia spastica (diplegia) o la tetraparesi con localizzazione predominante nelle gambe, disturbi mentali e del linguaggio. La diplegia spastica si manifesta più chiaramente verso la fine del primo anno di vita. Nei bambini, la formazione delle funzioni statiche e locomotorie e dei riflessi di raddrizzamento del busto è ritardata. Il tono muscolare è significativamente aumentato in tutte le estremità. L'aumento del tono è particolarmente pronunciato nei gruppi muscolari flessori delle braccia, nonché nei muscoli estensori e adduttori delle gambe. A causa dell'aumento del tono muscolare, i movimenti attivi del bambino sono limitati e si verifica una posizione forzata degli arti. In posizione sdraiata, le braccia vengono portate al corpo, piegate alle articolazioni del gomito, le gambe sono distese, estese alle articolazioni dell'anca e della caviglia, portate l'una verso l'altra e talvolta incrociate. Quando cerca di mettere il bambino in piedi, si appoggia sulle punte dei piedi e incrocia le gambe. I movimenti nei gruppi muscolari prossimali sono difficili, ma in quelli distali sono preservati. L'aumento del tono muscolare con l'età contribuisce alla comparsa di rigidità e contratture nelle grandi articolazioni. La tensione costante nel tendine del tallone (Achille) e il maggiore sostegno sulle dita dei piedi portano a gravi deformità dei piedi.

I riflessi tendinei e periostali sulle braccia e soprattutto sulle gambe sono aumentati, a causa di una zona riflessogena ampliata. Sono possibili cloni dei piedi, rotule, flessione patologica (Rossolimo, Mendel-Bekhterev, Zhukovsky) e riflessi estensori (Babinsky, Oppenheim, Schaeffer, Gordon). Alla diplegia spastica si associa l'ipercinesia, prevalentemente di tipo atetoide e coreoatetoideo, e la sincinesi. L'ipercinesia delle mani e dei muscoli facciali prevale sull'ipercinesia delle gambe. L'ipercinesia atetoide domina nelle dita, nelle mani e nei muscoli facciali, mentre l'ipercinesia coreica domina negli arti prossimali. L'ipercinesia si intensifica con l'eccitazione e si indebolisce durante il sonno e a riposo. La gravità dell'ipercinesia è direttamente correlata alla gravità del danno al sistema nervoso.

Lo sviluppo del linguaggio nei bambini con diplegia spastica è ritardato. I disturbi del linguaggio si manifestano con disartria e alalia. L'ipercinesia dei muscoli articolatori e respiratori rende il linguaggio confuso e a scatti. L'intelligenza nella maggior parte dei casi è ridotta. I bambini hanno difficoltà a concentrarsi in classe, si stancano rapidamente e sono distratti. Di norma, non possono organizzare il gioco da soli e non si controllano. La memoria è ridotta. I parossismi convulsivi nella diplegia spastica sono meno comuni che in altre forme di paralisi cerebrale.

Nei primi mesi di vita i parossismi generalizzati si verificano più spesso, poi la loro natura varia. La presenza di convulsioni peggiora la prognosi.

Doppia emiplegia. La forma più grave di paralisi cerebrale. I segni caratteristici sono la tetraplegia spastica o la tetraparesi con localizzazione predominante nelle mani e danni irregolari ai lati, disturbi mentali e del linguaggio pronunciati. La malattia si manifesta nei primi mesi di vita. Nella posizione del bambino sulla schiena, la limitazione della sua attività attira l'attenzione. A causa dell'elevato tono muscolare degli arti, le braccia sono piegate alle articolazioni del gomito, portate al corpo, le gambe sono piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio o, al contrario, non piegate. Le funzioni statiche e locomotorie non si formano nei bambini con doppia emiplegia. Non padroneggiano le capacità di sedersi o camminare in modo indipendente. Gravi disturbi del movimento si associano a contratture articolari precoci e deformità ossee.

I riflessi tendinei sono molto elevati. Vengono rilevati riflessi patologici della mano e del piede. Spesso si esprime il complesso sintomatologico della paralisi pseudobulbare, che causa difficoltà a mangiare, disfunzione dell'apparato articolatorio.

I disturbi del linguaggio nella doppia emiplegia si manifestano con un ritardo nello sviluppo del linguaggio, un piccolo vocabolario, disartria pseudobulbare. Il discorso è solitamente confuso, nasale, poco compreso e spesso si nota una pronuncia errata dei suoni. Il ritmo del discorso è cambiato. Le parole e i suoni vengono pronunciati a voce eccessivamente alta, rapidamente o debolmente, lentamente.

L'intelligenza è notevolmente ridotta. Il pensiero è lento, inerte, la memoria è indebolita. Si osservano spesso disinibizione, euforia, disturbi apatici-abulici, si notano convulsioni convulsive. Come nel caso della diplegia spastica, influenzano la prognosi della malattia.

Forma ipercinetica. Caratterizzato da movimenti atetoidi involontari, tono muscolare alterato e disturbi del linguaggio. Movimenti violenti involontari nei casi più gravi compaiono durante l'infanzia, ma nella maggior parte dei bambini con danni moderati al sistema nervoso, l'ipercinesia si verifica tra la fine del 1o e l'inizio del 2o anno di vita. L'ipercinesia è localizzata nelle parti distali degli arti, nei muscoli facciali, nei muscoli del tronco e del collo. Nelle forme gravi, i movimenti involontari sono lenti e si osservano principalmente nelle mani e nei piedi; nelle forme relativamente lievi, si sviluppano rapidamente e improvvisamente, colpendo i muscoli del collo, delle spalle e del busto, come uno spasmo torsionale. Le esperienze emotive migliorano i movimenti, mentre la pace fisiologica e un ambiente calmo indeboliscono i movimenti involontari.

Il tono muscolare cambia periodicamente durante il primo anno di vita. Tipici sono i suoi rapidi cambiamenti polari in un breve periodo (spasmi intermittenti, distonia). Nei bambini di 1 mese di vita si osserva ipotonia muscolare. Dal 2o mese di vita si osservano attacchi distonici, durante i quali si verifica un improvviso aumento del tono muscolare. seguito da un calo. I riflessi tendinei sono normali o aumentati. I disturbi del linguaggio si manifestano con formazione ritardata del linguaggio, articolazione compromessa e velocità del linguaggio. Di norma, il linguaggio nella forma ipercinetica della paralisi cerebrale è lento, monotono, confuso e talvolta presenta una serie di suoni difficili da distinguere. L'intelligenza potrebbe soffrirne leggermente. I parossismi convulsivi sono rari.

Forma atonico-astatica. I tratti caratteristici sono i disturbi cerebellari. Dalla nascita si osserva ipotonia muscolare generalizzata. La formazione delle funzioni statiche e locomotorie è ritardata. I bambini iniziano a sedersi, alzarsi e camminare con un ritardo significativo rispetto alla norma fisiologica. In posizione verticale, a causa dell'ipotonia muscolare, si osserva iperestensione delle articolazioni del ginocchio. I riflessi tendinei e periostali possono essere preservati, il che distingue questa forma dalle amiotrofie spinali. La coordinazione compromessa e i movimenti statici diventano evidenti con lo sviluppo dei movimenti volontari. Sono tipici il tremore intenzionale, la dismetria e l'atassia. L'intelligenza soffre leggermente. In alcuni casi, i bambini con forma atonico-astatica presentano moderata ipercinesia e segni di insufficienza piramidale.

Forma emiplegica. I tratti caratteristici sono la paresi unilaterale delle braccia e delle gambe di tipo centrale, espressa prevalentemente nel braccio, parossismi convulsivi, disturbi mentali e del linguaggio. Nei casi più gravi, la forma emiplegica viene diagnosticata fin dalla nascita. I segni di insufficienza motoria degli arti colpiti vengono rilevati limitando la gamma dei movimenti attivi spontanei. L'emiparesi delle estremità è combinata con lesioni di tipo centrale delle coppie VII e XII di nervi cranici. Tono muscolare nei primi 2-3 mesi. la vita è ridotta. L'aumento del tono muscolare avviene lentamente. Diventa pronunciato all'età di 1-1,5 anni, quando il bambino inizia a camminare. Un aumento del tono muscolare nei flessori delle braccia e negli estensori delle gambe definisce la classica posizione di Wernicke-Mann.

I riflessi tendinei e periostali sono generalmente elevati su entrambi i lati, ma più elevati sul lato interessato. Sul lato dell'emiparesi vengono rilevati anche riflessi patologici della mano e del piede. Raramente si osservano disturbi sensibili del tipo di conduzione. I disturbi del linguaggio si manifestano con disartria pseudobulbare. L'intelligenza e la memoria sono generalmente ridotte. L'attenzione è instabile, i bambini si stancano rapidamente. L'attività mentale è ridotta. Le convulsioni sono generalmente generalizzate, meno spesso parziali, e si verificano nel 40-50% dei casi. Influenzano lo sviluppo mentale e la prognosi della malattia.

Diagnosi di paralisi cerebrale:

La diagnosi di paralisi cerebrale viene effettuata sulla base dell'anamnesi familiare e dell'esame clinico. Nei primi mesi di vita, la paralisi cerebrale può essere sospettata in assenza o ritardo dei principali riflessi incondizionati, successivamente - con la comparsa di riflessi mesencefalici di aggiustamento posturale, asimmetria del tono muscolare, deviazione dalla norma fisiologica (ipotonia muscolare o moderata ipertensione ), limitazione della gamma dei movimenti spontanei, asimmetria nei movimenti, tremore delle dita, ipercinesi atetoide. Questi segni e un'anamnesi gravidica gravata (infezioni, intossicazioni, conflitto Rh della madre e del feto) sono fattori di rischio per lo sviluppo di paralisi cerebrale, che funge da base per il monitoraggio del bambino. La diagnosi definitiva si forma dopo un anno, quando il motore , i disturbi del linguaggio e mentali diventano chiari.

La paralisi cerebrale dovrebbe essere differenziata dalle malattie ereditarie, dalle sindromi cromosomiche, dai tumori del sistema nervoso e dalle neuroinfezioni. Nella diagnosi differenziale è necessario tenere conto della storia genealogica, delle informazioni sul decorso della gravidanza, dell'età dei pazienti, dei sintomi clinici (la natura dei disturbi del movimento e dei cambiamenti nel tono muscolare), dell'efficacia della terapia e della caratteristiche del corso.

La maggior parte delle forme di malattie degenerative ereditarie sono caratterizzate da una storia familiare gravata (presenza di parenti in famiglia affetti da una malattia simile), danni multisistemici al sistema nervoso e agli organi interni e un decorso progressivo. I pazienti con sindromi cromosomiche hanno un aspetto caratteristico e presentano molteplici difetti dello sviluppo. I tumori al cervello, di regola, sono combinati con sintomi cerebrali e focali generali e il loro decorso è progressivo.

Decorso e prognosi. Il decorso della paralisi cerebrale è solitamente regressivo, con un miglioramento graduale. L'eccezione sono i casi con convulsioni. La prognosi è determinata dal grado di danno cerebrale. In caso di paralisi cerebrale, derivante dall'azione di un fattore dannoso nelle prime fasi della gravidanza, si verificano disturbi più profondi nel sistema nervoso e la prognosi è grave.

Trattamento della paralisi cerebrale:

Deve essere precoce, individuale, globale, graduale e a lungo termine. Il trattamento precoce della paralisi cerebrale comporta la creazione tempestiva di una base per lo sviluppo di normali reazioni di postura, rotazione, reazioni di equilibrio e un'adeguata stimolazione delle attività sensoriali e motorie del bambino. Un approccio individuale al trattamento implica tenere conto della natura e dell'entità del danno ai sistemi nervoso e neuromuscolare, nonché delle condizioni somatiche generali del bambino.

Il trattamento complesso comprende misure ortopediche, fisioterapia, terapia fisica, massaggi, lezioni con logopedista, terapia farmacologica e, se necessario, trattamento chirurgico delle contratture. (Nel caso della malattia di Little, in alcuni casi vi è indicazione all'intervento chirurgico sulle radici della cauda equina.)

La terapia farmacologica viene prescritta per stimolare il cervello e migliorare il suo metabolismo, correggere i disturbi del tono muscolare, i processi metabolici nel tessuto muscolare, ridurre la pressione intracranica e l'eccitabilità neuro-riflesso. Il miglioramento dello sviluppo mentale dei bambini si ottiene prescrivendo acido glutammico, cerebrolisina, aminalon, piriditolo (encefabolo). Anche la vitamina B12 e il pirogeno stimolano e migliorano il metabolismo.

Prevenzione della paralisi cerebrale:

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Voi? È necessario adottare un approccio molto attento alla propria salute generale. Le persone non prestano abbastanza attenzione sintomi di malattie e non si rendono conto che queste malattie possono essere pericolose per la vita. Ci sono molte malattie che all'inizio non si manifestano nel nostro corpo, ma alla fine si scopre che, sfortunatamente, è troppo tardi per curarle. Ogni malattia ha i suoi segni specifici, manifestazioni esterne caratteristiche - le cosiddette sintomi della malattia. L’identificazione dei sintomi è il primo passo nella diagnosi delle malattie in generale. Per fare questo, devi solo farlo più volte all'anno. essere esaminato da un medico, al fine non solo di prevenire una terribile malattia, ma anche di mantenere uno spirito sano nel corpo e nell'organismo nel suo insieme.

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