Kernberg. Otto F

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Otto F. KERNBERG

GRAVI DISTURBI PERSONALI

Strategie di psicoterapia

PSICOANALISI INTEGRATIVA DELLA FINE DEL XX SECOLO

"Per caso hai qualcuno che conosci con la faccia rossa, tre occhi e una collana di teschi?" - chiese.

«Forse c'è», dissi educatamente, «ma non riesco a capire di chi stai parlando. Sai, caratteristiche molto comuni. Chiunque può esserlo.

Vittorio Pelèvin

Questo libro può essere definito un lavoro programmatico e persino un classico della psicoanalisi moderna. Si tiene in tutte le istituzioni, è uno dei più citati al mondo. Sembra che molti di essi riflettano lo spirito dei tempi:

approccio in termini di strutture;

l'argomento è la patologia più grave che quella nevrotica, con particolare attenzione ai disturbi narcisistici;

particolare attenzione alle relazioni di transfert, in particolare alle peculiarità del controtransfert che emerge quando si lavora con pazienti di diverse nosologie, e al suo utilizzo come ulteriore diagnostica, se non un criterio, almeno un mezzo;

e, infine, forse la cosa più importante, l'integratività dell'approccio teorico dell'autore.

Quando si parla di varie teorie psicoanalitiche in termini più generali, spesso le si divide in due rami principali: teorie pulsionali e teorie relazionali, che si suppone si siano sviluppate per lo più storicamente in parallelo. È significativo che Otto Kernberg integri esplicitamente entrambi gli approcci. Procede dalla presenza di due pulsioni: libido e aggressività, la cui attivazione è uno stato affettivo corrispondente, comprese le relazioni oggettuali interiorizzate, vale a dire una specifica rappresentazione di sé che è in determinate relazioni con una specifica rappresentazione dell'oggetto. Anche i titoli stessi dei due libri successivi di Kernberg sulle due pulsioni principali (già pubblicati in russo) sono Aggressione [cioè Aggressione [cioè Aggressione] e.attrazione, pulsione] nei disturbi della personalità” e “Relazioni d'amore” - testimoniano la sintesi fondamentale della teoria delle pulsioni e della teoria delle relazioni, insita nel pensiero di Kernberg. (Osiamo suggerirlo con maggiore enfasi sull’attrazione nel caso dell’aggressività e sulle relazioni oggettuali nel caso dell’amore.)

...

“C'è anche una convinzione inespressa che per natura tutte le persone siano buone e che la comunicazione aperta elimini le distorsioni nella percezione di se stessi e degli altri, e sono queste distorsioni la causa principale dei conflitti patologici e della patologia strutturale della psiche. Una tale filosofia nega l'esistenza di cause intrapsichiche inconsce dell'aggressività ed è in netto contrasto con ciò che il personale e i pazienti stessi possono osservare negli abitanti di un ospedale psichiatrico.

È chiaro che il tema dell'aggressività diventa particolarmente importante quando si parla di disturbi mentali gravi e della loro terapia. Ad esempio, la sottovalutazione dell'aggressività e un atteggiamento compiacente e ingenuo nel trattamento di pazienti con un tipo di personalità antisociale possono portare a conseguenze tragiche. È quindi noto (vedi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) che diversi serial killer negli Stati Uniti furono rilasciati dal carcere, anche sulla base di resoconti dei loro psicoterapeuti, e commisero i loro prossimi omicidi mentre erano in terapia.

Si noti che Kernberg fa ampio uso non solo delle idee di teorici delle relazioni oggettuali praticamente universalmente accettate come Fairnbairn e Winnicott, ma anche della teoria di Melanie Klein, che è molto più difficile da percepire al di fuori dell'Inghilterra. In larga misura è merito suo l'introduzione delle sue idee nella psicoanalisi “non kleiniana”. Inoltre, si ispira anche al lavoro di importanti autori francesi come A. Green e J. Chasseguet-Smirgel, contrariamente all'idea popolare del confronto tra la psicoanalisi americana e quella francese.

È in questo libro che vengono delineate quasi le componenti più famose del contributo di Kernberg allo sviluppo del pensiero psicoanalitico: un approccio strutturale ai disturbi mentali; la psicoterapia espressiva da lui inventata, mostrata ai pazienti borderline; una descrizione del narcisismo maligno e, infine, la famosa “intervista strutturale a Kernberg”. È sicuramente un ottimo strumento diagnostico per determinare il livello della patologia di un paziente - psicotico, borderline o nevrotico - e questo è uno dei fattori più importanti nella scelta del tipo di psicoterapia. A proposito, qui Kernberg dà una descrizione molto chiara psicoterapia di supporto e le sue caratteristiche distintive. Ciò sembra essere molto utile perché nel gergo professionale questa frase ha quasi perso il suo significato specifico e spesso rappresenta una valutazione negativa.

Vorrei attirare l'attenzione del lettore russo su un altro punto che rende questo libro particolarmente rilevante per noi. L'aumento del numero di pazienti non nevrotici (cioè più disturbati) in psicoterapia e psicoanalisi è tipico di tutto il mondo e ha diverse ragioni, ma nel nostro Paese questa tendenza è ancora più marcata a causa dell'analfabetismo psicologico della popolazione. Purtroppo ancora “non è consuetudine” cercare un aiuto psicologico, e gli psicoterapeuti si rivolgono a chi non può più fare a meno di rivolgersi. Quindi i pazienti descritti nel libro sono prevalentemente i “nostri” pazienti, con i quali abbiamo a che fare molto spesso.

Riassumendo, possiamo dire: non c'è dubbio che sia semplicemente necessario leggere questo libro per tutti coloro che sono coinvolti nella psicoterapia, e resta da rammaricarsi che la sua traduzione appaia solo ora. Finora la sua assenza è stata avvertita come una sorta di "punto vuoto" nella letteratura psicoanalitica e psicoterapeutica russa.

Maria Timofeeva

PREFAZIONE

Dedicato ai miei genitori

Leo e Sonia Kernberg

il mio insegnante e amico

Dottor Carlos Whiting D'Andrian

Questo libro ha due scopi. In primo luogo, mostra come si sono sviluppate e quali cambiamenti hanno subito le conoscenze acquisite con l'esperienza e le idee esposte nei miei lavori precedenti - e qui mi concentro sulla diagnosi e sul trattamento di casi gravi di patologia borderline e narcisismo. In secondo luogo, esplora altri nuovi approcci all’argomento emersi recentemente nella psichiatria clinica e nella psicoanalisi, e li esamina criticamente alla luce della mia attuale comprensione. In questo libro ho cercato di dare valore pratico alle mie formulazioni teoriche e di sviluppare per i medici una certa tecnica per diagnosticare e trattare i pazienti difficili.

Ecco perché cerco di chiarire una delle aree più difficili fin dall'inizio: offro al lettore una descrizione di un approccio speciale alla diagnosi differenziale e una tecnica per condurre quella che chiamo intervista diagnostica strutturale. Inoltre, identifico la relazione tra questa tecnica e i criteri per prevedere e scegliere il tipo ottimale di psicoterapia per ciascun caso.

Descrivo poi in dettaglio le strategie di trattamento per i pazienti borderline, concentrandomi sui casi più gravi. Questa sezione del libro comprende uno studio sistematico della psicoterapia espressiva e di supporto, due approcci sviluppati a partire dalla struttura psicoanalitica.

Nei diversi capitoli dedicati al trattamento della patologia narcisistica mi sono soffermato sullo sviluppo di una tecnica che ritengo particolarmente utile per affrontare resistenze caratteriali gravi e profonde.

Un altro problema importante riguarda la gestione dei pazienti refrattari o altri pazienti difficili: cosa fare quando si sviluppa un'impasse, come comportarsi con un paziente che ha tendenze suicide; come capire se vale la pena applicare la terapia ad un paziente antisociale o se è incurabile; come lavorare con un paziente la cui regressione paranoica del transfert raggiunge il livello della psicosi? Queste domande vengono trattate nella quarta parte.

Infine, propongo un approccio alla terapia in ambito ospedaliero, basato su un modello leggermente modificato di comunità terapeutica, indicato per i pazienti ricoverati per lungo tempo.

Questo libro è in gran parte clinico. Volevo offrire agli psicoterapeuti e agli psicoanalisti un'ampia gamma di tecniche psicoterapeutiche specifiche. Allo stesso tempo, nel contesto di dati clinici affidabili, sviluppo le mie teorie precedenti, le mie idee su forme di psicopatologia come la debolezza dell'Io e l'identità diffusa sono integrate da nuove ipotesi sulla grave patologia del Super-Io. Pertanto, il presente lavoro riflette le idee più moderne della psicologia dell’Io e della teoria delle relazioni oggettuali.

* * *

Le mie idee teoriche, menzionate nella prefazione, si basano in gran parte sul lavoro successivo di Edith Jacobson. Le sue teorie, così come la loro continuazione creativa negli scritti di Margaret Mahler, che utilizzò le idee di Jacobson nello studio dello sviluppo infantile, continuano a ispirarmi.

Un piccolo gruppo di meravigliosi psicoanalisti e i miei amici più cari mi hanno costantemente fornito feedback, facendo osservazioni critiche e fornendomi ogni tipo di supporto, cosa che per me era della massima importanza. Sono particolarmente grato al Dr. Ernst Tycho, con il quale collaboro da 22 anni, e al Dr. Martin Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Pauline Kernberg e Robert Michels, che non solo hanno generosamente donato hanno dedicato il loro tempo a me, ma hanno anche ritenuto necessario argomentare e segnalare passaggi dubbi nelle mie formulazioni.

Grazie ai dottori William Frosch e Richard Münich per aver espresso le loro opinioni sulle mie idee sulla terapia in ambito ospedaliero e nella comunità terapeutica, e ai dottori Ann Appelbaum e Arthur Carr per la pazienza infinita con cui mi hanno aiutato a formulare le mie idee. Infine, grazie al dottor Malcolm Pines per avermi sostenuto nella mia critica al modello della comunità terapeutica, e al dottor Robert Wallerstein per la sua saggia critica delle mie opinioni sulla psicoterapia di supporto.

I dottori Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer e Michael Silzar dell'Unità Westchester del New York Hospital hanno contribuito alla metodologia clinica per la diagnosi differenziale dell'organizzazione borderline della personalità. Più recentemente, insieme ai dottori Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg e Andrew Lotterman, hanno contribuito allo sviluppo di definizioni operative riguardanti la distinzione tra modalità espressive e di supporto della terapia nel contesto della psicoterapia borderline. Progetto di ricerca. Voglio esprimere la mia gratitudine a tutti. Come prima, sollevo tutti i miei amici, insegnanti e colleghi dalla responsabilità delle loro opinioni.

Sono profondamente debitore alla signora Shirley Grünenthal, alla signorina Louise Taite e alla signora Jane Kapp per la loro infinita pazienza nella ristampa, collazione, correzione di bozze e compilazione di innumerevoli versioni di questo lavoro. Vorrei sottolineare in particolare il duro lavoro della signora Jane Kapp, con la quale abbiamo recentemente collaborato. La signorina Lillian Warow, bibliotecaria presso il dipartimento di Westchester dell'ospedale di New York, e le sue collaboratrici, la signora Marilyn Botier e la signora Marcia Miller, sono state preziose nell'aiutarmi a trovare la bibliografia. Alla fine la signorina Anna-Mae Artim, la mia assistente amministrativa, ha fatto ancora una volta l’impossibile. Ha coordinato il lavoro editoriale e la preparazione del mio lavoro; ha anticipato ed evitato infiniti potenziali problemi e, agendo con gentilezza ma fermezza, si è assicurata che rispettassimo le scadenze e abbiamo prodotto questo libro.

Per la prima volta, ho avuto il privilegio di lavorare al fianco della mia redattrice, la signora Natalie Altman, e della redattrice senior della Yale University Press, la signora Gladys Topkie, che mi hanno guidato nella mia ricerca per esprimermi chiaramente in un inglese accettabile. Nel corso della nostra collaborazione cominciai a sospettare che loro sapessero molto più di me riguardo alla psicoanalisi, alla psichiatria e alla psicoterapia. Non posso esprimere quanto sono grato a entrambi.

Parte I. DIAGNOSI

1. DIAGNOSI STRUTTURALE

Uno dei problemi più difficili in psichiatria è il problema della diagnosi differenziale, soprattutto nei casi in cui si può sospettare un disturbo borderline di carattere. Gli stati borderline dovrebbero essere distinti, da un lato, dalle nevrosi e dalla patologia del carattere nevrotico, e dall'altro, dalle psicosi, in particolare dalla schizofrenia e dalle psicosi affettive maggiori.

Sia un approccio descrittivo, basato sui sintomi e sul comportamento osservabile, sia un approccio genetico, focalizzato sui disturbi mentali nei parenti biologici del paziente, sono importanti per fare una diagnosi, soprattutto nel caso della schizofrenia o delle psicosi affettive maggiori. Ma entrambi, presi insieme o separatamente, non ci danno un quadro sufficientemente chiaro nei casi in cui ci troviamo di fronte a disturbi della personalità.

Credo che la comprensione delle caratteristiche strutturali della psiche di un paziente con un orientamento di personalità borderline, combinata con i criteri derivanti da una diagnosi descrittiva, possa rendere la diagnosi molto più accurata.

Sebbene la diagnosi strutturale sia più complessa, richieda più impegno ed esperienza da parte del clinico e presenti alcune difficoltà metodologiche, presenta evidenti vantaggi, soprattutto quando si esaminano quei pazienti che sono difficili da classificare in una delle principali categorie di nevrosi o psicosi.

Un approccio descrittivo ai pazienti con disturbi borderline può creare confusione. Ad esempio, alcuni autori (Grinker et al., 1968; Gunderson e Kolb, 1978) scrivono che gli affetti intensi, in particolare la rabbia e la depressione, sono caratteristiche dei pazienti con disturbi borderline. Nel frattempo, il tipico paziente schizoide con un'organizzazione borderline della personalità potrebbe non mostrare affatto rabbia o depressione. Lo stesso vale per i pazienti narcisisti con una tipica struttura di personalità borderline. Anche il comportamento impulsivo è considerato una caratteristica comune a tutti i pazienti borderline, ma anche molti pazienti isterici tipici con organizzazione della personalità nevrotica sono inclini al comportamento impulsivo. Pertanto, si può sostenere che, da un punto di vista clinico, in alcuni casi di disturbi borderline, un approccio descrittivo non è sufficiente. Lo stesso si può dire dell’approccio puramente genetico. Lo studio della relazione genetica tra gravi disturbi della personalità e manifestazioni di schizofrenia o di psicosi affettive maggiori è ancora agli stadi iniziali; forse in questo ambito ci aspettano ancora importanti scoperte. Al momento, tuttavia, la storia genetica del paziente non può aiutarci a risolvere il problema clinico quando cerchiamo di distinguere tra sintomi nevrotici, borderline o psicotici. È possibile che un approccio strutturale aiuti a comprendere meglio la relazione tra la predisposizione genetica a questo o quel disturbo e le sue manifestazioni specifiche.

L'approccio strutturale aiuta anche a comprendere meglio la relazione tra i vari sintomi nei disturbi borderline, in particolare la combinazione di tratti caratteriali patologici così tipici per questo gruppo di pazienti. Ho già sottolineato nei miei primi scritti (1975, 1976) che la caratterizzazione strutturale dell'organizzazione borderline della personalità è importante sia nel predire che nel determinare l'approccio terapeutico. La qualità delle relazioni oggettuali e il grado di integrazione del Super-Io sono i principali criteri prognostici nella psicoterapia intensiva di pazienti con organizzazione borderline della personalità. La natura del transfert primitivo che questi pazienti sviluppano nella psicoterapia psicoanalitica e la tecnica per affrontare questo transfert sono direttamente correlate alle caratteristiche strutturali delle relazioni oggettuali interiorizzate in tali pazienti. Anche in precedenza (Kernberg et al., 1972) abbiamo scoperto che i pazienti non psicotici con debolezza dell'Io sono indicati per una forma espressiva di psicoterapia ma non rispondono bene alla psicoanalisi convenzionale o alla psicoterapia di supporto.

Pertanto, l'approccio strutturale arricchisce la diagnosi psichiatrica, soprattutto in quei pazienti che non sono facilmente assegnabili a una categoria o all'altra, e aiuta anche a fare una prognosi e a pianificare la forma ottimale di terapia.

STRUTTURE MENTALI E ORGANIZZAZIONE PERSONALE

Il concetto psicoanalitico di struttura della personalità, formulato per la prima volta da Freud nel 1923, è associato alla divisione della psiche in Io, Super-Io ed Es. Dal punto di vista della psicologia psicoanalitica dell'Io, si può dire che l'analisi strutturale si basa sul concetto di Io (Hartman et al., 1946; Rapaport e Gill, 1959), che può essere pensato come (1) lentamente “strutture” o configurazioni mutevoli che determinano il flusso dei processi mentali, come (2) questi processi mentali stessi o “funzioni” e (3) come “soglie” per l’attivazione di queste funzioni e configurazioni. Le strutture, secondo tale teoria, sono configurazioni relativamente stabili dei processi mentali; Il Super-Io, l'Io e l'Es sono strutture che integrano dinamicamente sottostrutture come le configurazioni cognitive e difensive dell'Io. Ultimamente sto usando il termine analisi strutturale descrivere la relazione tra derivati strutturali delle relazioni oggettuali interiorizzate (Kernberg, 1976) e vari livelli di organizzazione del funzionamento mentale. Credo che le relazioni oggettuali interiorizzate formino sottostrutture dell'Io e queste sottostrutture, a loro volta, hanno anche una struttura gerarchica (vedi capitolo 14).

E, infine, per il moderno modo di pensare psicoanalitico, l'analisi strutturale è anche un'analisi della costante organizzazione del contenuto dei conflitti inconsci, in particolare del complesso edipico come principio organizzatore della psiche, che ha una propria storia di sviluppo. Questo principio organizzativo è organizzato dinamicamente, cioè non è semplicemente la somma delle sue parti individuali, e incorpora le esperienze della prima infanzia e le strutture pulsionali in una nuova organizzazione (Panel, 1977). Questo concetto di strutture mentali è legato alla teoria delle relazioni oggettuali perché tiene conto della strutturazione delle relazioni oggettuali interiorizzate. I temi di fondo del contenuto della psiche, come il complesso di Edipo, riflettono l'organizzazione delle relazioni oggettuali interiorizzate. Le prospettive moderne suggeriscono l'esistenza di cicli di motivazione organizzati gerarchicamente, in opposizione allo sviluppo semplicemente lineare, e la natura discontinua delle organizzazioni gerarchiche, in opposizione a un modello puramente genetico (nel senso psicoanalitico del termine).

Applico tutti questi concetti strutturali all'analisi delle strutture intrapsichiche di base e dei conflitti dei pazienti borderline. Ho suggerito che esistono tre organizzazioni strutturali di base corrispondenti alle organizzazioni della personalità del nevrotico, del borderline e dello psicotico. In ogni caso, l'organizzazione strutturale svolge le funzioni di stabilizzazione dell'apparato mentale, è un intermediario tra fattori eziologici e manifestazioni comportamentali dirette della malattia. Indipendentemente da quali fattori – genetici, costituzionali, biochimici, familiari, psicodinamici o psicosociali – siano coinvolti nell’eziologia della malattia, l’effetto di tutti questi fattori si riflette in ultima analisi nella struttura mentale della persona, ed è quest’ultima che diventa il terreno su cui si sviluppano i sintomi comportamentali.

Il tipo di organizzazione della personalità – nevrotica, borderline o psicotica – è la caratteristica più importante del paziente quando consideriamo (1) il grado di integrazione della sua identità, (2) i tipi delle sue operazioni difensive abituali e (3) la sua capacità di test di realtà. Credo che l'organizzazione nevrotica della personalità, in contrasto con quella borderline o psicotica, suggerisca un'identità integrata. L'organizzazione della personalità nevrotica è un'organizzazione difensiva basata sulla repressione e su altre operazioni difensive di alto livello. Vediamo strutture borderline e psicotiche in pazienti che utilizzano principalmente meccanismi di difesa primitivi, il principale dei quali è la scissione (scissione). La capacità di esame di realtà è preservata nell'organizzazione nevrotica e borderline, ma gravemente danneggiata nell'organizzazione psicotica. Questi criteri strutturali completano bene la consueta descrizione comportamentale o fenomenologica del paziente e aiutano a rendere più chiara la diagnosi differenziale della malattia mentale, soprattutto nei casi in cui la malattia non è facilmente classificabile.

Ulteriori criteri strutturali che aiutano a distinguere l'organizzazione borderline della personalità dalla nevrosi sono: la presenza o l'assenza di manifestazioni non specifiche di debolezza dell'Io, una diminuzione della capacità di tollerare l'ansia e di controllare i propri impulsi e la capacità di sublimare, e (per la diagnosi differenziale della schizofrenia) la presenza o l'assenza di processi primari di pensiero in una situazione clinica. Non entrerò in questi criteri in dettaglio, perché quando si cerca di distinguere uno stato borderline da una nevrosi, le manifestazioni non specifiche di debolezza dell'Io non sono così clinicamente significative e nel distinguere tra modi di pensare borderline e psicotici, i test psicologici sono più efficaci. che un colloquio clinico. Il grado e la qualità dell'integrazione del Super-Io sono molto importanti per la prognosi, poiché sono caratteristiche strutturali aggiuntive che permettono di distinguere l'organizzazione nevrotica della personalità da quella borderline.

Otto F. Kernberg (nato nel 1928) è uno dei più grandi e conosciuti psicoanalisti attivi. Nato a Vienna, Kernberg e la sua famiglia fuggirono dalla Germania nazista nel 1939, emigrando in Cile. Ha studiato biologia e medicina e successivamente psichiatria e psicoanalisi presso la Società Psicoanalitica Cilena.

La prima volta che Kernberg venne negli Stati Uniti fu nel 1959 per un incontro della Fondazione Rockefeller per fare ricerche sulla psicoterapia con Jerome Frank al Johns Hopkins Hospital. Nel 1961 emigrò negli USA e iniziò a lavorare presso la Menninger Clinic, divenendone in seguito direttore dell'ospedale.

È diventato anche supervisore e analista didattico presso il Topeka Institute for Psychoanalysis e direttore della ricerca in psicoterapia presso la Fondazione Menninger.

Nel 1973, Kernberg si trasferì a New York, dove divenne direttore del dipartimento clinico del New York State Psychiatric Institute. Nel 1974 divenne professore di psichiatria clinica alla Columbia University e supervisore e analista didattico presso il Centro universitario per la formazione e la ricerca psicoanalitica. Nel 1976 divenne professore di psichiatria alla Cornwall University e preside dell'Istituto per i disturbi della personalità presso il New York Hospital del Cornell Medical Center. Otto Kernberg è stato presidente dell'Associazione Psicoanalitica Internazionale dal 1997 al 2001.

Otto Kernberg è uno dei maggiori specialisti nel campo dei disturbi gravi della personalità che si trovano nel "divario" tra nevrosi e psicosi e si sono resi disponibili per il trattamento psicoanalitico, anche attraverso i suoi sforzi personali. Uno dei modi per espandere lo spettro clinico della psicoanalisi, in particolare la sua applicazione a pazienti con gravi disturbi della personalità, è stata la psicoterapia espressiva psicoanalitica sviluppata da Kernberg, che ha permesso di ottenere buoni risultati nel trattamento di tali pazienti deviando da alcuni parametri della tecnica psicoanalitica classica.

Ha sviluppato una moderna teoria psicoanalitica della personalità, che, in breve, consiste nel fatto che l'io di una persona è costituito da varie rappresentazioni (immagini, manifestazioni) di se stesso e dei suoi oggetti (principalmente persone vicine) e dagli stati affettivi che lo compongono. collegarli.

Kernberg è molto interessato alle questioni del narcisismo patologico, che a volte si trasforma per lui in una categoria strutturale separata di patologia, insieme alle tre citate. Si interessa anche ai temi dell'aggressività, della distruttività e dell'odio e, allo stesso tempo, dell'amore e della sessualità in condizioni normali e patologiche. Si occupa anche della classificazione dei disturbi mentali.

Otto Kernberg divenne un classico durante la sua vita, sviluppò un nuovo approccio all'interno della psicoanalisi e un nuovo approccio al trattamento di pazienti con disturbi narcisistici e borderline della personalità, il suo lavoro fu incluso in tutti i libri di testo.

Libri (4)

Aggressività nei disturbi di personalità

In questo libro presento gli ultimi risultati della mia continua ricerca sull’origine, la natura e il trattamento dei disturbi della personalità. Centrale per questi studi è comprendere le dinamiche del comportamento umano gravemente patologico.

Pertanto, il mio libro inizia con un'esposizione della teoria psicoanalitica della motivazione, soprattutto per quanto riguarda l'aggressività.

Relazioni d'amore. Norma e patologia

Al rapporto d'amore tra norma e patologia è dedicato il libro del dottore in medicina Otto Kernberg, uno dei più autorevoli psicoanalisti moderni. Illustrando posizioni teoriche con casi pratici, l'autore esplora come le esperienze inconsce e le fantasie legate al passato abbiano una forte influenza sulla relazione di coppia odierna. Come interagiscono in modo complesso l'amore e l'aggressività nella vita di una coppia. Come mantenere l'amore appassionato in una relazione a lungo termine. In che modo l'ambiente sociale influenza la relazione d'amore ...

Questo profondo studio clinico e teorico susciterà indubbio interesse tra gli specialisti: psicologi, psicoterapeuti, medici, insegnanti.

Gli stati borderline dovrebbero essere distinti, da un lato, dalle nevrosi e dalla patologia del carattere nevrotico, e dall'altro, dalle psicosi, in particolare dalla schizofrenia e dalle psicosi affettive maggiori.

PERSONALE PESANTE

DISTURBI

Strategie di psicoterapia

Traduzione dall'inglese di M.I. Zavalova

a cura di M.N. Timofeeva
Otto F. Kernberg

GRAVI DISTURBI DELLA PERSONALITÀ
Mosca

Azienda indipendente "Class"

Kernberg O.F.

K74 Gravi disturbi della personalità: Strategie di psicoterapia / Per. dall'inglese. MI. Zavalova. - M.: Studio indipendente "Class", 2000. - 464 p. - (Biblioteca, n. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Come fare una diagnosi nei casi difficili, quale tipo di psicoterapia è indicata per il paziente, come affrontare gli impasse e le situazioni particolarmente difficili in terapia, se il paziente ha bisogno di ricovero ospedaliero e come il sistema sociale circostante lo influenza: queste sono alcune delle domande problemi, in dettaglio, allo stato dell'arte, descritti nel libro del presidente dell'Associazione Psicoanalitica Internazionale, Otto F. Kernberg.

Questo lavoro è rivolto principalmente ai professionisti, in particolare a quelli che hanno a che fare con i cosiddetti pazienti borderline, che si trovano tra psicosi e nevrosi.
Redattore capo ed editore di collane L.M. Strisciare

Serie di consulenti scientifici EL. Michailova
ISBN 0-300-05349-5 (Stati Uniti)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

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Il diritto esclusivo di pubblicare in russo appartiene alla casa editrice “Independent Firm “Class”. La pubblicazione di un'opera o dei suoi frammenti senza il permesso dell'editore è considerata illegale ed è punibile dalla legge.

Psicoanalisi integrativa

fine del XX secolo

Ti capita di avere qualcuno come te con la faccia rossa, tre occhi e una collana di teschi? - chiese.

Forse c'è, - dissi educatamente, - ma non riesco a capire di chi stai parlando esattamente. Sai, caratteristiche molto comuni. Chiunque può esserlo.

Vittorio Pelèvin
Questo libro può essere definito un lavoro programmatico e persino un classico della psicoanalisi moderna. Si tiene in tutte le istituzioni, è uno dei più citati al mondo. Sembra che molti di essi riflettano lo spirito dei tempi:

approccio in termini di strutture;

l'argomento è la patologia più grave che quella nevrotica, con particolare attenzione ai disturbi narcisistici;

e, infine, forse la cosa più importante, l'integratività dell'approccio teorico dell'autore.

Quando si parla di varie teorie psicoanalitiche in termini più generali, spesso le si divide in due rami principali: teorie pulsionali e teorie relazionali, che si suppone si siano sviluppate per lo più storicamente in parallelo. È significativo che Otto Kernberg integri esplicitamente entrambi gli approcci. Procede dalla presenza di due pulsioni: libido e aggressività, la cui attivazione è uno stato affettivo corrispondente, comprese le relazioni oggettuali interiorizzate, vale a dire una specifica rappresentazione dell'Io che è in determinate relazioni con una specifica rappresentazione dell'oggetto. Anche i titoli stessi dei due libri successivi di Kernberg sulle due pulsioni principali (già pubblicati in russo) sono Aggressione [cioè Aggressione [cioè Aggressione] attrazione, pulsione] nei disturbi della personalità” e “Relazioni d'amore” - testimoniano la sintesi fondamentale della teoria delle pulsioni e della teoria delle relazioni insita nel pensiero di Kernberg. (Osiamo suggerirlo con maggiore enfasi sull’attrazione nel caso dell’aggressività e sulle relazioni oggettuali nel caso dell’amore.)

Kernberg mette costantemente in guardia il lettore dal sottovalutare gli aspetti motivazionali dell'aggressività. Dal suo punto di vista, gli autori (ad esempio Kohut, associato a Kernberg come suo avversario), che rifiutano il concetto di pulsione, spesso (soprattutto non in teoria, ma in pratica) semplificano la vita mentale, sottolineando solo gli elementi positivi o libidici. di attaccamento:
“C'è anche una convinzione inespressa che per natura tutte le persone siano buone e che la comunicazione aperta elimini le distorsioni nella percezione di se stessi e degli altri, e sono queste distorsioni la causa principale dei conflitti patologici e della patologia strutturale della psiche. Una tale filosofia nega l'esistenza di cause intrapsichiche inconsce dell'aggressività ed è in netto contrasto con ciò che il personale e i pazienti stessi possono osservare negli abitanti di un ospedale psichiatrico.
È chiaro che il tema dell'aggressività diventa particolarmente importante quando si parla di disturbi mentali gravi e della loro terapia. Ad esempio, la sottovalutazione dell'aggressività e un atteggiamento compiacente e ingenuo nel trattamento di pazienti con un tipo di personalità antisociale possono portare a conseguenze tragiche. Pertanto, è noto (vedi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) che diversi serial killer negli Stati Uniti furono rilasciati dal carcere, compresi i successivi omicidi durante la terapia.

È in questo libro che vengono delineate quasi le componenti più famose del contributo di Kernberg allo sviluppo del pensiero psicoanalitico: un approccio strutturale ai disturbi mentali; la psicoterapia espressiva da lui inventata, mostrata ai pazienti borderline; una descrizione del narcisismo maligno e, infine, la famosa “intervista strutturale a Kernberg”. È sicuramente un ottimo strumento diagnostico per determinare il livello della patologia di un paziente - psicotico, borderline o nevrotico - e questo è uno dei fattori più importanti nella scelta del tipo di psicoterapia. A proposito, qui Kernberg dà una descrizione molto chiara supporto psicoterapia e le sue caratteristiche distintive. Ciò sembra essere molto utile perché nel gergo professionale questa frase ha quasi perso il suo significato specifico e spesso rappresenta una valutazione negativa.

Dedicato ai miei genitori

Leo e Sonia Kernberg

il mio insegnante e amico

Dottor Carlos Whiting D'Andrian
Prefazione

Infine, propongo un approccio alla terapia in ambito ospedaliero, basato su un modello leggermente modificato di comunità terapeutica, indicato per i pazienti ricoverati per lungo tempo.

I dottori Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer e Michael Silzar dell'Unità Westchester del New York Hospital hanno contribuito alla metodologia clinica per la diagnosi differenziale dell'organizzazione borderline della personalità. Più recentemente, insieme ai dottori Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg e Andrew Lotterman, hanno contribuito allo sviluppo di definizioni operative riguardanti la distinzione tra modalità espressive e di supporto della terapia nel contesto della psicoterapia borderline. Progetto di ricerca. Voglio esprimere la mia gratitudine a tutti. Come prima, sollevo tutti i miei amici, insegnanti e colleghi dalla responsabilità delle loro opinioni.
Sono profondamente debitore alla signora Shirley Grünenthal, alla signorina Louise Taite e alla signora Jane Carr per la loro infinita pazienza nella ristampa, collazione, correzione di bozze e compilazione delle innumerevoli versioni di questo lavoro. Vorrei sottolineare in particolare l'efficienza della signora Jane Carr, con la quale abbiamo recentemente collaborato. La signorina Lillian Warow, bibliotecaria presso il dipartimento di Westchester dell'ospedale di New York, e le sue collaboratrici, la signora Marilyn Botier e la signora Marcia Miller, sono state preziose nell'aiutarmi a trovare la bibliografia. Alla fine la signorina Anna-Mae Artim, la mia assistente amministrativa, ha fatto ancora una volta l’impossibile. Ha coordinato il lavoro editoriale e la preparazione del mio lavoro; ha anticipato ed evitato infiniti potenziali problemi e, agendo con gentilezza ma fermezza, si è assicurata che rispettassimo le scadenze e abbiamo prodotto questo libro.

Per la prima volta, ho avuto il privilegio di lavorare al fianco della mia redattrice, la signora Natalie Altman, e della senior editor della Yale University Press, la signora Gladys Topkis, che mi hanno guidato nella mia ricerca per esprimermi chiaramente in un inglese accettabile. Nel corso della nostra collaborazione cominciai a sospettare che loro sapessero molto più di me riguardo alla psicoanalisi, alla psichiatria e alla psicoterapia. Non posso esprimere quanto sono grato a entrambi.

Parte I
Diagnostica
1. DIAGNOSI STRUTTURALE

Uno dei problemi più difficili in psichiatria è il problema della diagnosi differenziale, soprattutto nei casi in cui si può sospettare un disturbo borderline di carattere. Gli stati borderline dovrebbero essere distinti, da un lato, dalle nevrosi e dalla patologia del carattere nevrotico, dall'altro, dalle psicosi, in particolare dalla schizofrenia e dalle psicosi affettive maggiori.

Strutture mentali e organizzazione personale

Il tipo di organizzazione della personalità - nevrotica, borderline o psicotica - è la caratteristica più importante del paziente quando consideriamo (1) il grado di integrazione della sua identità, (2) i tipi delle sue operazioni difensive abituali e (3) la sua capacità per testare la realtà. Credo che l'organizzazione nevrotica della personalità, in contrasto con quella borderline o psicotica, suggerisca un'identità integrata. L'organizzazione della personalità nevrotica è un'organizzazione difensiva basata sulla repressione e su altre operazioni difensive di alto livello. Vediamo strutture borderline e psicotiche in pazienti che utilizzano principalmente meccanismi di difesa primitivi, il principale dei quali è la scissione (scissione). La capacità di esame di realtà è preservata nell'organizzazione nevrotica e borderline, ma gravemente danneggiata nell'organizzazione psicotica. Questi criteri strutturali completano bene la consueta descrizione comportamentale o fenomenologica del paziente e aiutano a rendere più chiara la diagnosi differenziale della malattia mentale, soprattutto nei casi in cui la malattia non è facilmente classificabile.

Il colloquio tradizionale in psichiatria si è evoluto dal modello della visita medica ed è ampiamente adattato al lavoro con psicotici o organici (Gill et al., 1954). Sotto l'influenza della teoria e della pratica della psicoanalisi, l'attenzione principale si è gradualmente spostata sull'interazione tra paziente e terapeuta. Una serie di domande piuttosto standard ha lasciato il posto a uno studio più flessibile dei problemi principali. Questo approccio esplora la comprensione del paziente dei propri conflitti e collega lo studio della personalità del paziente al suo comportamento reale durante il colloquio. Carl Menninger fornisce buoni esempi di questo approccio (Menninger, 1952) con vari pazienti.

Whitehorn (Whitehorn, 1944), Powdermaker (Powdermaker, 1948), Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1950) e soprattutto Sullivan (Sullivan, 1954) hanno contribuito alla creazione di questo tipo di colloquio psichiatrico, incentrato sull'interazione di paziente e terapeuta come principale fonte di informazione. Gill (Gill et al., 1954) creò un nuovo modello di colloquio psichiatrico mirato ad una valutazione globale delle condizioni del paziente e ad aumentare il suo desiderio di ricevere aiuto. La natura del disturbo e se il paziente è motivato e pronto per la psicoterapia possono essere valutati nel corso dell'interazione effettiva con il terapeuta. Questo approccio ci permette di vedere una connessione diretta tra la psicopatologia del paziente e la misura in cui la psicoterapia è indicata per lui. Aiuta anche a valutare quali forme di resistenza possono diventare una questione centrale nelle prime fasi della terapia. Questo approccio consente di “evidenziare” le qualità positive del paziente, ma può nascondere alcuni aspetti della sua psicopatologia.

Deutsch (Deutsch, 1949) sottolinea il valore del colloquio psicoanalitico, che rivela le connessioni inconsce tra i problemi attuali del paziente e il suo passato. Partendo da un diverso background teorico, Rogers (1951) ha proposto uno stile di intervista che aiuta il paziente ad esplorare i suoi vissuti emotivi e la relazione tra essi. Un approccio così non strutturato, se parliamo dei suoi difetti, riduce la possibilità di ottenere dati oggettivi e non consente uno studio sistematico della psicopatologia del paziente e della sua salute.

MacKinnon e Michels (1971) descrivono una diagnosi psicoanalitica basata sull'interazione tra paziente e terapeuta. Per la diagnosi vengono utilizzate le manifestazioni cliniche dei tratti caratteriali che il paziente dimostra durante il colloquio. Questo approccio consente di raccogliere con attenzione informazioni di carattere descrittivo, pur rimanendo all'interno del quadro concettuale psicoanalitico.

Tutti questi tipi di interviste cliniche sono diventati potenti strumenti per valutare le caratteristiche descrittive e dinamiche dei pazienti, ma non ci consentono, a mio avviso, di valutare i criteri strutturali in base ai quali giudichiamo l'organizzazione borderline della personalità. Bellak (Bellak et al., 1973) ha sviluppato una forma di colloquio clinico strutturale per la diagnosi differenziale. Questo approccio consente di distinguere tra persone normali, nevrotici e schizofrenici sulla base del modello strutturale del funzionamento dell'Io. Sebbene i loro studi non abbiano esaminato i pazienti borderline, questi autori hanno riscontrato differenze significative tra i tre gruppi utilizzando una scala che misura le strutture e le funzioni dell’Io. La loro ricerca mostra il valore di un approccio strutturale per la diagnosi differenziale.

In collaborazione con S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, G. Hunt, L. Pessar e M. Ston, ho sviluppato un approccio che Blumenthal (in una conversazione personale) ha proposto di chiamare colloquio strutturale- al fine di evidenziare le caratteristiche strutturali delle tre principali tipologie di organizzazione personale. In questo approccio, l'attenzione è rivolta ai sintomi, ai conflitti e alle complessità specifici del paziente, e soprattutto a come si manifestano nel qui e ora nell'interazione con il terapeuta.

Noi suggeriamo che focalizzarsi sui conflitti di base del paziente crei la tensione necessaria che permette alla sua organizzazione difensiva e strutturale di base delle funzioni mentali di emergere. Concentrandoci sulle azioni difensive del paziente durante il colloquio, otteniamo i dati necessari per permetterci di assegnarlo ad uno dei tre tipi di struttura della personalità. Per fare ciò, valutiamo il grado di integrazione della sua identità (integrazione delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto), il tipo di difese di base e la capacità di verificare la realtà. Per attivare e valutare queste caratteristiche strutturali, abbiamo creato una forma di intervista che combina l'esame psichiatrico tradizionale con un approccio ad orientamento psicoanalitico focalizzato sull'interazione paziente-terapeuta, sul chiarimento, il confronto e l'interpretazione dei conflitti di identità, dei meccanismi di difesa e dei disturbi dell'esame di realtà. che si manifestano in questa interazione - soprattutto quando in essa si esprimono elementi di trasferimento.

Prima di procedere alla descrizione del colloquio strutturale vero e proprio, diamo alcune definizioni che ci aiuteranno ulteriormente.

una precisazione c'è un esame con il paziente di tutto ciò che è vago, oscuro, misterioso, contraddittorio o incompleto nelle informazioni che gli vengono presentate. Il chiarimento è il primo passo cognitivo in cui tutto ciò che il paziente dice non viene messo in discussione ma discusso per scoprire cosa ne consegue e per valutare quanto lui stesso comprende il suo problema o quanto si sente confuso riguardo a ciò che rimane poco chiaro. Con il chiarimento, riceviamo informazioni consce e preconsce senza sfidare il paziente. Alla fine, il paziente stesso chiarisce il suo comportamento e le sue esperienze interiori, portandoci così ai limiti della sua comprensione conscia e preconscia.

Confronto, la seconda fase del processo di intervista, espone il paziente a informazioni che sembrano contraddittorie o incoerenti. Il confronto attira l'attenzione del paziente su quegli aspetti della sua interazione con il terapeuta che sembrano indicare incoerenze nel funzionamento - quindi sono in atto meccanismi di difesa, ci sono rappresentazioni contrastanti di sé e dell'oggetto e la consapevolezza della realtà è ridotta. Innanzitutto, al paziente viene indicato qualcosa nelle sue azioni di cui non si è reso conto o che considera del tutto naturale, ma che il terapeuta percepisce come qualcosa di inadeguato, contraddittorio con altre informazioni o che porta alla confusione. Per il confronto, è necessario confrontare quelle parti del materiale conscio e preconscio che il paziente rappresenta o sperimenta separatamente l'una dall'altra. Il terapeuta solleva anche la questione del possibile significato di questo comportamento per il funzionamento attuale del paziente. In questo modo si può esplorare la capacità del paziente di guardare le cose da un punto di vista diverso senza successive regressioni, si possono stabilire le relazioni interne tra i vari argomenti messi insieme e soprattutto apprezzare l'integrazione delle idee su sé e sugli altri. Anche la reazione del paziente al confronto è importante: la sua consapevolezza della realtà aumenta o diminuisce, se prova empatia per il terapeuta, il che riflette la sua comprensione della situazione sociale e la capacità di testare la realtà. Infine, il terapeuta mette in relazione il comportamento reale qui e ora con problemi simili del paziente in altre aree, stabilendo così una connessione tra il comportamento e le lamentele - e le caratteristiche strutturali della personalità. Il confronto richiede tatto e pazienza, non è un'intrusione aggressiva nella psiche del paziente e non un movimento verso la polarizzazione dei rapporti con lui.

Interpretazione, in contrasto con il confronto, collega il materiale conscio e preconscio al presunto o possibile funzionamento o motivazione inconscia del qui e ora. L'interpretazione esplora l'origine dei conflitti tra stati dell'Io dissociati (sé diviso e rappresentazioni dell'oggetto), la natura e le motivazioni dei meccanismi di difesa in atto e la negazione difensiva dell'esame di realtà. In altre parole, l’interpretazione ha a che fare con l’ansia e i conflitti latenti e attivati. Il confronto giustappone e riorganizza ciò che potrebbe essere osservato; l'interpretazione aggiunge a questo materiale una dimensione ipotetica di causalità e profondità. Pertanto, il terapeuta collega il comportamento reale del paziente con le sue ansie, motivazioni e conflitti sottostanti, il che consente di vedere le principali difficoltà dietro le attuali manifestazioni comportamentali. Ad esempio, quando un terapeuta dice a un paziente che sembra vedere segni di sospetto nel suo comportamento, ed esamina quanto il paziente stesso sia consapevole di questo fatto, questo è un confronto; quando il terapeuta suggerisce che il sospetto o l'ansia del paziente siano dovuti al fatto che vede nel terapeuta qualcosa di “brutto” di cui lui stesso vorrebbe liberarsi (e di cui il paziente fino ad ora non era consapevole), questo è già un'interpretazione.

Trasferimento ci sono manifestazioni di comportamento inappropriato nell'interazione del paziente con il terapeuta - tale comportamento che riflette la ripetizione inconscia di relazioni patologiche e conflittuali con altri significativi nel passato. Le reazioni transferali forniscono il contesto per le interpretazioni, collegando ciò che sta accadendo al paziente ora con ciò che è accaduto in passato. Dire al paziente che sta cercando di controllare il terapeuta e che è sospettoso nei suoi confronti significa ricorrere al confronto. Suggerire ad alta voce che egli percepisce il terapeuta come una persona dispotica, rigida, scortese e sospettosa e quindi lui stesso è diffidente, perché lotta con le stesse tendenze in se stesso, è già un'interpretazione. Dire che il paziente sta combattendo il terapeuta che personifica il suo "nemico" interiore perché ha avuto in passato una relazione simile con una figura genitoriale è un'interpretazione di transfert.

In breve, una precisazione esiste uno strumento cognitivo morbido per esplorare i confini della consapevolezza del paziente di questo o quel materiale. Confronto cerca di portare nella mente del paziente aspetti potenzialmente conflittuali e incompatibili del materiale. Interpretazione cerca di risolvere questo conflitto, assumendo dietro di esso motivazioni e difese inconsce, che conferiscono al materiale contraddittorio una certa logica. Interpretazione di trasferimento applica tutti gli aspetti tecnici sopra menzionati all'interazione reale tra paziente e terapeuta.

Poiché il colloquio strutturato si concentra sul confronto e sull'interpretazione delle difese, sui conflitti di identità, sulla capacità di verificare la realtà e sui disturbi nelle relazioni oggettuali interiorizzate, nonché sui conflitti affettivi e cognitivi, provoca una tensione sufficiente nel paziente. Invece di aiutare il paziente a rilassarsi e ad abbassare il livello delle sue difese accettandole o ignorandole, il terapeuta cerca di far sì che il paziente mostri una patologia dell'organizzazione delle funzioni dell'Io per ottenere informazioni sull'organizzazione strutturale delle sue violazioni. Ma l’approccio che sto descrivendo non è affatto un tradizionale colloquio di “stress”, in cui il paziente cerca di creare conflitti o ansie artificiali. Al contrario, il chiarimento della realtà, in molti casi necessario nei primi confronti, richiede tatto da parte del terapeuta, esprime rispetto e preoccupazione per la realtà emotiva del paziente, è una comunicazione onesta, e non rappresenta affatto l'indifferenza o la condiscendenza del paziente. del “anziano”. La tecnica del colloquio strutturale sarà discussa nel secondo capitolo, e di seguito sono riportate le caratteristiche cliniche dell'organizzazione borderline di personalità che vengono rivelate con questo approccio.

Caratteristiche strutturali

organizzazione borderline della personalità

PERSONALE PESANTE

DISTURBI

Strategie di psicoterapia

Traduzione dall'inglese di M.I. Zavalova

a cura di M.N. Timofeeva

OttoneF. Kernberg

GRAVI DISTURBI DELLA PERSONALITÀ

Mosca

Azienda indipendente "Class"

Kernberg O.F.

K74 Gravi disturbi della personalità: Strategie di psicoterapia / Per. dall'inglese. MI. Zavalova. - M.: Studio indipendente "Class", 2000. - 464 p. - (Biblioteca di Psicologia e Psicoterapia, numero 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Questo lavoro è rivolto principalmente ai professionisti, in particolare a quelli che hanno a che fare con i cosiddetti pazienti borderline, che si trovano tra psicosi e nevrosi.

Redattore capo ed editore di collane L.M. Strisciare

Serie di consulenti scientifici EL. Michailova

ISBN 0-300-05349-5 (Stati Uniti)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

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Il diritto esclusivo di pubblicare in russo appartiene alla casa editrice “Independent Firm “Class”. La pubblicazione di un'opera o dei suoi frammenti senza il permesso dell'editore è considerata illegale ed è punibile dalla legge.

Psicoanalisi integrativa

fine del XX secolo

Ti capita di avere qualcuno come te con la faccia rossa, tre occhi e una collana di teschi? - chiese.

Forse c'è, - dissi educatamente, - ma non riesco a capire di chi stai parlando esattamente. Sai, caratteristiche molto comuni. Chiunque può esserlo.

Vittorio Pelèvin

approccio in termini di strutture;

l'argomento è la patologia più grave che quella nevrotica, con particolare attenzione ai disturbi narcisistici;

e, infine, forse la cosa più importante, l'integratività dell'approccio teorico dell'autore.

Quando si parla di varie teorie psicoanalitiche in termini più generali, spesso le si divide in due rami principali: teorie pulsionali e teorie relazionali, che si suppone si siano sviluppate per lo più storicamente in parallelo. È significativo che Otto Kernberg integri esplicitamente entrambi gli approcci. Procede dalla presenza di due pulsioni: libido e aggressività, la cui attivazione è uno stato affettivo corrispondente, comprese le relazioni oggettuali interiorizzate, vale a dire una specifica rappresentazione dell'Io che è in determinate relazioni con una specifica rappresentazione dell'oggetto. Anche i titoli stessi dei due libri successivi di Kernberg sulle due pulsioni principali (già pubblicati in russo) sono Aggressione [cioè Aggressione [cioè Aggressione] attrazione, pulsione] nei disturbi della personalità” e “Relazioni d'amore” - testimoniano la sintesi fondamentale della teoria delle pulsioni e della teoria delle relazioni insita nel pensiero di Kernberg. (Osiamo suggerirlo con maggiore enfasi sull’attrazione nel caso dell’aggressività e sulle relazioni oggettuali nel caso dell’amore.)

“C'è anche una convinzione inespressa che per natura tutte le persone siano buone e che la comunicazione aperta elimini le distorsioni nella percezione di se stessi e degli altri, e sono queste distorsioni la causa principale dei conflitti patologici e della patologia strutturale della psiche. Una tale filosofia nega l'esistenza di cause intrapsichiche inconsce dell'aggressività ed è in netto contrasto con ciò che il personale e i pazienti stessi possono osservare negli abitanti di un ospedale psichiatrico.

È in questo libro che vengono delineate quasi le componenti più famose del contributo di Kernberg allo sviluppo del pensiero psicoanalitico: un approccio strutturale ai disturbi mentali; la psicoterapia espressiva da lui inventata, mostrata ai pazienti borderline; una descrizione del narcisismo maligno e, infine, la famosa “intervista strutturale a Kernberg”. È sicuramente un ottimo strumento diagnostico per determinare il livello della patologia di un paziente - psicotico, borderline o nevrotico - e questo è uno dei fattori più importanti nella scelta del tipo di psicoterapia. A proposito, qui Kernberg dà una descrizione molto chiara supporto psicoterapia e le sue caratteristiche distintive. Ciò sembra essere molto utile perché nel gergo professionale questa frase ha quasi perso il suo significato specifico e spesso rappresenta una valutazione negativa.

Maria Timofeeva

Dedicato ai miei genitori

Leo e Sonia Kernberg

il mio insegnante e amico

Dottor Carlos Whiting D'Andrian

Prefazione

Infine, propongo un approccio alla terapia in ambito ospedaliero, basato su un modello leggermente modificato di comunità terapeutica, indicato per i pazienti ricoverati per lungo tempo.

Sono profondamente debitore alla signora Shirley Grünenthal, alla signorina Louise Taite e alla signora Jane Carr per la loro infinita pazienza nella ristampa, collazione, correzione di bozze e compilazione delle innumerevoli versioni di questo lavoro. Vorrei sottolineare in particolare l'efficienza della signora Jane Carr, con la quale abbiamo recentemente collaborato. La signorina Lillian Warow, bibliotecaria presso il dipartimento di Westchester dell'ospedale di New York, e le sue collaboratrici, la signora Marilyn Botier e la signora Marcia Miller, sono state preziose nell'aiutarmi a trovare la bibliografia. Alla fine la signorina Anna-Mae Artim, la mia assistente amministrativa, ha fatto ancora una volta l’impossibile. Ha coordinato il lavoro editoriale e la preparazione del mio lavoro; ha anticipato ed evitato infiniti potenziali problemi e, agendo con gentilezza ma fermezza, si è assicurata che rispettassimo le scadenze e abbiamo prodotto questo libro.

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