Tecnica dell'operazione del taglio cesareo. Tecnica del taglio cesareo corporale (classico).

Il nome di questa operazione deriva dal re romano (715-673 a.C.), che emanò un decreto secondo cui se una donna incinta muore, allora è necessario tagliarle la pancia e avere un bambino vivo.

Taglio cesareo: la storia dell'operazione

Nel XVI secolo, Ambroise Paré eseguì un parto addominale su una donna vivente, ma poiché a quel tempo non esisteva una tecnica per suturare una ferita uterina, la morte si verificò in quasi il 100% dei casi. Nel 1876 Gein e Porro proposero di asportare l'utero dopo l'estrazione del feto. La mortalità allo stesso tempo è scesa al 25% (ora l'utero viene asportato secondo Porro, se c'è una combinazione di feto morto e infiammazione nell'utero). Nel 1890, Kerrer pose tre file di suture sull'utero: muscolo-scheletriche, muscolo-sierose e siero-sierose. La mortalità all'atto di tali operazioni è arrivata al 7%. Nel 1920 fu sviluppata la tecnica operatoria: taglio cesareo intraperitoneale, taglio cesareo nel segmento inferiore, taglio cesareo retrovescicale, ecc.

La mortalità è diminuita e la frequenza dei tagli cesarei ha cominciato ad aumentare. Negli anni Quaranta e Cinquanta il parto cesareo veniva effettuato nel 3,5-4% dei casi nel mondo. In 70-80 anni - 4-5%. Ora questa percentuale è in costante aumento. Negli USA è del 15-20%, a San Pietroburgo del 10-12%. Tuttavia, il taglio cesareo, essendo un'operazione (e ogni operazione ha il proprio rischio operativo), non riduce la mortalità materna e perinatale, poiché ci sono molte complicazioni da parte della madre e del feto.

Indicazioni per il taglio cesareo

Il taglio cesareo può essere pianificato e d'emergenza. Tutte le indicazioni vengono prese in considerazione in base a ciò. È necessario impegnarsi per aumentare il numero dei cesarei programmati, riducendo quelli d'urgenza.

Esistono indicazioni assolute e relative al taglio cesareo.

Indicazioni relative al taglio cesareo

È possibile eseguire la rimozione vaginale del feto, ma con un rischio significativamente maggiore per la madre o il feto.

Sanguinamento dovuto a placenta previa e distacco: il 21,6% dei tagli cesarei rientra in questa indicazione.

Patologia pelvica: bacino anatomicamente e clinicamente stretto - 20,4%.

Taglio cesareo ripetuto a causa del fallimento della cicatrice sull'utero - 20%.

Indicazioni combinate per taglio cesareo - 10,9%

Sviluppato dal prof. Cieco. Le indicazioni combinate sono una combinazione di complicazioni della gravidanza e del parto, ciascuna delle quali di per sé non costituisce un'indicazione al taglio cesareo, tuttavia, se combinate, esiste una minaccia per la vita della madre o del feto durante il parto attraverso il canale del parto naturale ( presentazione podalica più feto di grandi dimensioni; gravidanza post-termine più minacciosa ipossia fetale; cicatrice uterina più età materna superiore a 30 anni e storia di infertilità). Ecco quindi le testimonianze:

Posizione trasversale e obliqua del feto 6,1%.

Inserimento errato della testa: frontale, posizione alta della cucitura spazzata, ecc. - 4%.

Distocia (rigidità) della cervice. È associato alla debolezza dell'attività lavorativa - 3,6%.

Patologia extragenitale - 3,6%.

Prolasso del cordone ombelicale - 2,4%.

Tossicosi tardiva - 1,4%.

Presentazione podalica 1,2%.

Minacciosa ipossia fetale intrauterina - 0,5%.

Indicazioni assolute al taglio cesareo

Situazioni cliniche in cui l'estrazione del feto attraverso il canale del parto naturale è impossibile nell'interesse della madre o del feto (preeclampsia grave che non può essere trattata entro 48 ore, bacino stretto, presentazione frontale, ecc.).

Tipi di taglio cesareo

Il taglio cesareo è un'operazione di parto in cui il feto e la placenta vengono rimossi attraverso un'incisione nell'utero.

Esistono tipi di taglio cesareo:

1. Addominale: taglio classico, corporale, cesareo nel segmento inferiore. Il taglio cesareo addominale è intraperitoneale (accesso attraverso l'incisione del peritoneo) ed extraperitoneale (senza penetrazione nella cavità peritoneale), così come il taglio cesareo con una delimitazione temporanea della cavità addominale.

2. vaginale- un'incisione attraverso il fornice anteriore della vagina. Innanzitutto, il collo viene esposto e abbassato. Il bambino viene rimosso in questo modo fino a 22 settimane (20 settimane). È necessario non danneggiare la vescica, questa operazione è tecnicamente molto difficile. E quindi molte complicazioni. Ora non è praticamente utilizzato.

3. Taglio cesareo classico: un'incisione dall'utero, aggirando l'ombelico a sinistra e sopra, l'utero viene tagliato con un'incisione longitudinale, rimosso dalla cavità addominale.

4. Taglio cesareo corporale: incisione dall'utero all'ombelico, l'incisione viene praticata lungo la linea mediana. L'utero non viene fatto uscire nella ferita (ecco perché il nome corporale è "nel corpo"). L'unica indicazione per questo tipo di intervento è la posizione trasversale del feto.

Svantaggi del taglio cesareo classico e corporale:

Grande incisione nell'utero.

Spesso si forma il fallimento delle suture sull'utero: durante la successiva gravidanza potrebbe verificarsi una rottura lungo questa cicatrice.

Un grande trauma e quindi una perdita di sangue.

L'incisione del peritoneo parietale e viscerale coincide e quindi predispone alla formazione di aderenze.

Frequente formazione di ernie postoperatorie.

Attualmente l'operazione eseguita più frequentemente taglio cesareo nel segmento inferiore.

Taglio cesareo nel segmento inferiore: fasi dell'intervento

Il primo stadio è una laparotomia (mediana inferiore; secondo Fanenstiel - un'incisione trasversale sopra l'utero). Con un'incisione trasversale, l'operazione richiede più tempo, poiché è necessario eseguire con attenzione l'emostasi e legare i rami delle arterie ipogastriche. Con la loro scarsa medicazione si forma un ematoma subaponeurotico.

Dopo aver aperto la cavità addominale, vediamo l'utero, che è sempre ruotato a destra. La vescica si trova verso il basso, viene spinta indietro con uno specchio. La plica vescico-uterina viene aperta e staccata. Viene praticata un'incisione nella regione del cerchio più grande e le dita vengono inserite nella ferita e allargate. La mano viene inserita dietro la testa, mentre l'assistente preme sul fondo dell'utero, si toglie la testa, poi si libera la cintura e poi l'intero bambino. Tra i due morsetti si incrocia il cordone ombelicale e il bambino viene consegnato al pediatra. La placenta viene rimossa a mano. Se c'è un ritardo delle membrane nell'utero, prendono una curette e raschiano la cavità uterina.

La terza fase è la sutura della ferita dell'utero con due file di suture di catgut. Puoi suturare continuamente, secondo Strelkov: la prima fila è muco-muscolare) e due file di suture separate.

Le suture continue sono pericolose perché se il catgut si risolve prima del tempo, potrebbe iniziare il sanguinamento.

Il quarto stadio è la peritonizzazione dovuta alla piega vescicouterina del peritoneo (allo stesso tempo, le suture posizionate sul peritoneo viscerale e parietale non coincidono, poiché si forma una duplicazione del peritoneo, quindi la formazione di aderenze è ridotta al minimo) .

Quindi viene controllata l'emostasi, viene eseguita la toilette della cavità addominale. Conteggio dei tovaglioli. Sutura strato per strato della cavità addominale ermeticamente. Se necessario, drenare la cavità addominale.

Benefici di un taglio cesareo nel segmento inferiore

Un'incisione sulla parte più sottile della parete uterina; la più piccola quantità di fibre muscolari entra in questa incisione, quindi, man mano che si forma il segmento inferiore, si formerà una vera e propria cicatrice del tessuto connettivo.

Piccola perdita di sangue.

Peritonizzazione ideale grazie alla piega vescicouterina.

Le incisioni del peritoneo parietale e viscerale non coincidono, cioè la minima possibilità di formazione di aderenze.

Diminuisce la formazione di una cicatrice a tutti gli effetti, cioè la probabilità di rottura dell'utero lungo la cicatrice.

Controindicazioni al taglio cesareo nel segmento inferiore

Infezione di qualsiasi localizzazione (in questo caso è meglio eseguire un taglio cesareo extraperitoneale).

Lungo periodo di siccità.

Morte fetale intrauterina (l'unica eccezione a questa regola è il feto morto nel PONRP).

Il feto è in uno stato di asfissia e non c'è certezza che sia nato vivo.

Condizioni per un taglio cesareo

Condizioni chirurgiche: la presenza di una sala operatoria, strumenti, un chirurgo qualificato.

Condizioni ostetriche:

La presenza di un canale del parto maturo, necessario per un buon deflusso dei lochia nel periodo postoperatorio.

Il periodo anidro non supera le 12 ore (se supera le 12 ore, è necessario eseguire un taglio cesareo extraperitoneale).

Assenza di sintomi endometriali durante il parto (corioamnionite).

Frutto vivo.

Ausilio anestetico per il taglio cesareo

Premedicazione. Scopo: raggiungimento della pace mentale, blocco delle reazioni neurovegetative. Prevenzione degli effetti collaterali degli anestetici, prevenzione e trattamento di alcune complicanze della gravidanza e del parto, ipossia fetale intrauterina.

1. Beta-agonisti per via endovenosa, il salbutamolo viene utilizzato per migliorare le condizioni del feto. Se viene eseguito un taglio cesareo a causa della preeclampsia, vengono prescritti farmaci antipertensivi. Inoltre, durante la notte vengono prescritti tranquillanti o sonniferi (Relanium, fenobarbital, ecc.). Sono anche prescritti prima dell'operazione.

2. Atropina o metacina per la prevenzione delle reazioni vagali.

3. Mezzi per la prevenzione della sindrome di Mendelssohn: soda, magnesia, almagel, cimetidina.

Per il feto:

Glucosio, vitamina C, cocarbossilasi, sigetina.

Tocolisi preoperatoria.

inalazione di ossigeno.

Metodi di anestesia per cesareo

Anestesia locale da infiltrazione (attualmente non utilizzata).

Anestesia epidurale o spinale. Un ottimo metodo per la preeclampsia, quando allo stesso tempo è necessario ridurre la pressione sanguigna.

Anestesia generale e IVL.

Complicazioni durante il taglio cesareo

1. Sindrome di Mendelssohn. Si verifica a seguito del rigurgito del contenuto acido dello stomaco nelle vie respiratorie. In questo caso si verifica lo sviluppo di polmonite iperergica, una violazione dell'epitelio alveolare, una violazione della produzione di tensioattivo. Allo stesso tempo, la sindrome DIC si unisce rapidamente. La mortalità in questa sindrome è molto alta.

2. Sindrome da compressione della vena cava inferiore. Quando l’utero comprime la vena cava inferiore, il ritorno venoso al cuore diminuisce, la gittata cardiaca diminuisce, la pressione sanguigna diminuisce e si verifica il collasso.

3. Sanguinamento durante l'intervento chirurgico. Le ragioni in questo caso saranno la gestosi (in cui esiste già uno stadio cronico di DIC), patologia del sistema di coagulazione del sangue, ritenzione di parti della placenta, condizioni ipotoniche dell'utero. Negli stati ipotonici è necessario effettuare la terapia con uterotonici, con preeclampsia - terapia infusionale. Se queste misure sono inefficaci, l'ambito dell'operazione deve essere ampliato fino all'asportazione dell'utero.

Complicazioni dopo taglio cesareo nel primo periodo postoperatorio

Sanguinamento. La ragione di ciò, di regola, non è l'emostasi eseguita con cura. È necessario un attento curettage della cavità uterina sullo sfondo dell'uterotonica. Se le misure non sono efficaci, è necessario eseguire l'asportazione dell'utero.

Paresi intestinale- il primo segno di peritonite. È necessario introdurre la prozerina, fare clisteri ipertonici, preparati di potassio (per via orale), un impacco con etere sullo stomaco, alzarsi presto dopo l'intervento.

Violazione della funzione della minzione(ritenzione urinaria).

complicanze tromboemboliche. La trombosi si verifica più spesso nelle donne con patologie del sistema cardiovascolare, vene varicose, collagenosi, malattie del sangue, shock, preeclampsia. Potrebbe esserci trombosi delle vene degli arti inferiori e delle vene del bacino. Può verificarsi EP (dolore toracico, euforia, emottisi, nel peggiore dei casi tachipnea, sincope profonda e morte). Potrebbe essere un'embolia di liquido amniotico.

Complicazioni infettive: peritonite, sepsi

Gestione del periodo postoperatorio

Primo giorno dopo l'intervento

Nutrizione: acqua minerale e succhi, ma senza contenuto di zucchero. Modalità letto, ma la donna dovrebbe girarsi da un lato all'altro e sedersi. Entro la fine della giornata dovrebbe stare accanto al letto (prevenzione delle complicanze tromboemboliche e della paresi intestinale). Prescrivere antibiotici (ampicillina, gentamicina, nistatina). Al bambino viene prescritto bifidum.

Terapia infusionale: soluzioni saline (acesolo, closolo, ecc.), soluzioni colloidali - reopoliglyukin, hemodez - 2 flaconi da 400 ml ciascuno).

Anestesia: una singola iniezione di un analgesico narcotico, analgin con difenidramina.
Vitamine per via parenterale.
Agenti riducenti: ossitocina flebo e per via intramuscolare 3 volte al giorno.
Esame del sangue e analisi delle urine

Secondo giorno dopo l'intervento

Modalità 2, tavolo 1. Devi stare accanto al letto, muoverti.
Clistere ipertonico, dopo 15 minuti, pituitrina o prozerina vengono iniettate per via sottocutanea.
Anestesia: analgin, difenidramina

Terzo giorno dopo l'intervento

Tabella 1, puoi iniziare a nutrirti con brodi, purè di verdure, puoi mangiare un pezzo di carne. Modalità 2-3.
Antibiotici
vitamine
Ridurre significa
Clisteri purificanti

Le suture vengono rimosse il 7° giorno. Dimesso in 11° giornata. Il 10° giorno si dovrebbe verificare la chiusura dell'orifizio uterino.

Intervento di taglio cesareo intraperitoneale con incisione trasversale del segmento inferioreè l’operazione di scelta nella moderna ostetricia. Durante l'intervento si possono distinguere 4 punti: 1) dissezione addominale; 2) apertura del segmento inferiore dell'utero; 3) estrazione del feto e della placenta; 4) sutura della parete uterina e sutura strato per strato della parete addominale.

1) Chimica- può essere eseguita in due modi: un'incisione mediana tra l'ombelico e il pube e un'incisione sovrapubica trasversale lungo il Pfannenstiel. L'incisione sovrapubica presenta numerosi vantaggi: con essa c'è meno reazione del peritoneo nel periodo postoperatorio, è più in armonia con l'incisione del segmento inferiore dell'utero, è estetica, raramente provoca ernie postoperatorie. Quando si esegue un'incisione sovrapubica trasversale:

A) la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono tagliati lungo la linea della naturale piega sovrapubica per una lunghezza sufficiente (fino a 16-18 cm).

B) L'aponeurosi viene incisa al centro con un bisturi, quindi staccata con le forbici in direzione trasversale e tagliata a forma di arco. Successivamente, i bordi dell'aponeurosi vengono catturati dai morsetti di Kocher e l'aponeurosi esfolia dal retto e dai muscoli obliqui dell'addome fino a entrambe le ossa pubiche e fino all'anello ombelicale. Su entrambi i bordi dell'aponeurosi sezionata vengono applicate 3 legature o pinze raccogliendo i bordi dei tovaglioli che coprono il campo operatorio.

C) per ottenere un migliore accesso, in alcuni casi, nella modifica di Czerny viene praticata un'incisione sovrapubica, in cui le gambe aponeurotiche dei muscoli retti vengono sezionate in entrambe le direzioni di 2-3 cm.

D) il peritoneo parietale viene sezionato in direzione longitudinale dall'anello ombelicale al bordo superiore della vescica.

2) Apertura del segmento inferiore dell'utero:

a) dopo aver delimitato la cavità addominale con tovaglioli, la piega vescicouterina del peritoneo viene aperta nel punto di sua massima mobilità con le forbici, che poi si muovono sotto il peritoneo in ciascuna direzione, e la piega viene sezionata in direzione trasversale.

B) la vescica viene facilmente separata dal segmento inferiore dell'utero con un tupfer e spostata verso il basso.

C) viene determinato il livello dell'incisione del segmento inferiore dell'utero, che dipende dalla posizione della testa del feto. A livello del diametro maggiore della testa viene praticata una piccola incisione con un bisturi nel segmento inferiore fino all'apertura della vescica fetale. Gli indici di entrambe le mani vengono inseriti nell'incisione e l'apertura dell'utero viene allontanata fino al momento in cui le dita sentono di aver raggiunto i punti estremi della testa.

3) Estrazione del feto e della placenta:

A) la mano del chirurgo viene inserita nella cavità uterina in modo che la sua superficie palmare appoggi contro la testa del feto. Questa mano gira la testa con la parte posteriore della testa o con la faccia in avanti e produce la sua estensione o flessione, grazie alla quale la testa viene rilasciata dall'utero. Se c'è una presentazione podalica, il bambino viene rimosso dalla piega o dalla gamba inguinale anteriore. Nella posizione trasversale del feto, la mano inserita nell'utero trova il peduncolo del feto, il feto viene girato sul peduncolo e quindi rimosso.

B) Il cordone ombelicale viene tagliato tra le pinze e il neonato viene consegnato all'ostetrica.

C) 1 ml di metilergometrina viene iniettato nel muscolo uterino

D) tirando leggermente il cordone ombelicale si separa la placenta e si libera la placenta. In caso di difficoltà, la placenta può essere separata manualmente.

E) dopo il rilascio della placenta, le pareti dell'utero vengono controllate con una grande curette smussata, che garantisce la rimozione di frammenti di membrane, coaguli di sangue e migliora la contrazione uterina.

4) Cucitura della parete uterina e sutura strato per strato della parete addominale:

a) sulla ferita dell'utero vengono applicate due file di suture muscoloscheletriche. Le suture marginali vengono posizionate 1 cm lateralmente all'angolo di incisione sulla parete uterina non lesa per garantire un'emostasi affidabile. Quando si applica la prima fila di suture, viene utilizzata con successo la tecnica Eltsov-Strelkov, in cui i nodi sono immersi nella cavità uterina. In questo caso, vengono catturate la mucosa e parte dello strato muscolare. L'ago viene iniettato e forato dal lato della mucosa, a seguito della quale i nodi dopo la legatura si trovano dal lato della cavità uterina. Il secondo strato di suture muscoloscheletriche corrisponde all'intero spessore dello strato muscolare dell'utero. Le suture di catgut annodate sono posizionate in modo tale da trovarsi tra le cuciture della riga precedente. Allo stato attuale, si è diffuso il metodo di sutura dello strato muscolare con una sutura continua a fila singola da materiale biologicamente inattivo (Vicryl, Dexon, Polysorb).

b) si esegue la peritonizzazione a causa della piega vescicouterina, che viene suturata con una sutura di catgut 1,5-2 cm sopra l'incisione. In questo caso la linea di apertura del segmento inferiore dell'utero è coperta dalla vescica e non coincide con la linea di peritonizzazione.

C) le salviette vengono rimosse dalla cavità addominale e la parete addominale viene suturata saldamente a strati

D) si applica una sutura continua di catgut al peritoneo, partendo dall'angolo superiore della ferita.

E) con una sutura continua di catgut si avvicinano i muscoli retti dell'addome, quindi si applicano suture interrotte sull'aponeurosi e suture di catgut interrotte sul tessuto sottocutaneo

E) la ferita cutanea viene suturata con seta, lavsan o nylon con suture interrotte.

Possibili modi per estrarre il feto

Un taglio cesareo è un'operazione che viene eseguita nella cavità addominale ai fini del parto. Certo, è preferibile effettuare il parto naturale, ma esiste tutta una serie di indicazioni per un intervento obbligatorio: sia programmato che d'urgenza.

Taglio cesareo addominale

Questo tipo è il più comune. Tenuto mediante incisione nel peritoneo anteriore(sovrapubica o longitudinale dall'ombelico all'utero) e successiva dissezione trasversale dell'utero nel segmento inferiore. L’intervento chirurgico è indicato nei casi in cui una donna in travaglio presenta:

• bacino stretto;
• distacco della placenta;
• canale del parto non preparato;
• presentazione trasversale o pelvica del feto;
• malattie dell'utero e di altri organi coinvolti nel processo del parto;
• alto rischio di rottura uterina;
• ipossia fetale.

L'operazione viene eseguita in anestesia, dalla sua introduzione all'estrazione del bambino, dovrebbe trascorrere un minimo di tempo, non più di 10 minuti, in modo che una grande quantità del farmaco non entri nel corpo del bambino. La vescica fetale viene lacerata, il bambino viene estratto dall'utero attraverso un'incisione con le mani, immediatamente trasferito all'ostetrica, quindi il ginecologo libera manualmente l'utero dalla placenta.

Modalità di funzionamento aziendale

Implica incisione mediana inferiore della parete addominale, l'utero viene tagliato longitudinalmente con un bisturi o con le forbici esattamente al centro, questo garantirà una minore perdita di sangue. Dopo aver effettuato l'incisione, la cavità addominale viene isolata in modo che il liquido amniotico, le particelle della placenta e altri prodotti del travaglio che possono causare malattie infiammatorie interne in una donna non arrivino lì.

Questo tipo di intervento è indicato per chi:

• nessun accesso alla parte inferiore dell'utero a causa di aderenze o malattie;
• iniziò un parto prematuro.

Quando si esegue un'incisione, il medico deve prestare attenzione ed essere consapevole della possibilità di danni alla vescica, poiché nelle donne in gravidanza si sposta verso l'alto.

Taglio cesareo extraperitoneale

Viene effettuato senza intervento nella cavità addominale, l'incisione viene praticata longitudinalmente leggermente a sinistra del centro dell'addome, mentre vengono sezionati solo i muscoli. Indicazioni per questo tipo di taglio cesareo:

• evidenti processi infettivi nella cavità addominale;
• lungo periodo anidro nel feto;
• alcune malattie acute della donna incinta.

Il taglio cesareo extraperitoneale è controindicato in coloro che presentano distacco di placenta, rottura uterina, cicatrici di precedenti operazioni che possono disperdersi, tumori all'utero o alle ovaie.

Tipo di intervento vaginale

Viene utilizzato abbastanza raramente, poiché tale operazione richiede una notevole esperienza chirurgica. È prescritto come aborto in un'età gestazionale di 3-6 mesi, o quando una donna che partorisce ha cicatrici sulla cervice, un forte deterioramento della salute della madre, la placenta che giace correttamente inizia a esfoliare.

La tecnica di conduzione del metodo vaginale è divisa in 2 tipi:

1. Viene sezionata solo una piccola parte della parete anteriore dell'utero. In questo caso, la cervice rimane intatta, la donna in travaglio subisce meno lesioni rispetto all'operazione classica e si riprende più velocemente.
2. Viene praticata un'incisione nella parete vaginale, nella parete uterina anteriore e nel segmento inferiore.

Piccolo taglio cesareo

È un metodo di aborto nella tarda gravidanza (dalle 13 alle 22 settimane) se la madre o il feto hanno una grave compromissione del funzionamento. Per i bambini si tratta di malattie genetiche, anomalie nello sviluppo fisico o morte, per la madre - malattie associate al sistema cardiovascolare e nervoso, insufficienza renale acuta, malattie del sangue, necessità di sterilizzazione.

L'operazione interessa la parete anteriore e la cervice, l'embrione e la placenta vengono rimossi attraverso l'incisione. Tale aborto è traumatico ed è prescritto solo nei casi in cui il parto artificiale non è possibile.

L'operazione si chiama taglio cesareo., in cui l'utero gravido viene aperto chirurgicamente e da esso viene rimosso il feto con tutte le sue formazioni embrionali. Questa operazione è nota fin dall'antichità. Nell'Impero Romano (fine VII secolo a.C.) era vietato seppellire le donne incinte senza prima estrarre il bambino mediante taglio cesareo.

Il primo fatto storicamente attendibile di taglio cesareo su una donna vivente fu eseguito il 21 aprile 1610 dal chirurgo Trautman di Wittenburg. In Russia, il primo taglio cesareo con esito favorevole per la madre e il feto fu eseguito da G.F. Erasmus nel 1756.

Nel 1780 Daniil Samoilovich difese la sua prima tesi sul taglio cesareo.

L'introduzione di regole asettiche e antisettiche non ha migliorato le conseguenze dell'operazione, poiché la mortalità era dovuta a sanguinamento o complicazioni infettive associate al fatto che il taglio cesareo si è concluso senza suturare la ferita uterina.

Nel 1876 G.E. Rein e, indipendentemente da lui, E. Porro, proposero un metodo per estrarre un bambino con successiva amputazione dell'utero.

Dal 1881, dopo che F. Kehrer ricucì l'incisione uterina con una sutura a tre piani, inizia una nuova fase formazione del taglio cesareo. Cominciò ad essere eseguito non solo secondo le indicazioni assolute, ma anche secondo quelle relative. È iniziata la ricerca di una tecnica operativa razionale, che ha portato al metodo del taglio cesareo retrovescicale intraperitoneale, che è attualmente il principale.

Tipi di taglio cesareo

Distinguere tra taglio cesareo addominale (sectio caesarea addominalis) e taglio cesareo vaginale (sectio caesarea vaginalis). Quest'ultimo non è quasi mai soddisfatto nelle condizioni moderne. Esiste anche un piccolo taglio cesareo, che viene eseguito in un'età gestazionale fino a 28 settimane.

Il taglio cesareo addominale può essere eseguito in due modi:

intraperitoneale ed extraperitoneale.
Il taglio cesareo intra-addominale in base al tipo di incisione sull'utero è suddiviso in:

1. Taglio cesareo nel segmento inferiore:
a) sezione trasversale;
b) sezione longitudinale (taglio cesareo ismicocorporale).

2. Taglio cesareo classico (corporale) con un'incisione nel corpo dell'utero.

3. Taglio cesareo seguito da amputazione dell'utero (operazione Reynaud-Porro).

Indicazioni per il taglio cesareo

Le indicazioni al taglio cesareo si dividono in assolute, relative, combinate e rare. Indicazioni assolute sono quelle complicazioni della gravidanza e del parto, in cui l'uso di altri metodi di parto rappresenta una minaccia per la vita di una donna. Il taglio cesareo in tali condizioni viene effettuato senza tenere conto di tutte le condizioni e controindicazioni necessarie.

In una situazione clinica in cui la possibilità del parto vaginale non è esclusa, ma è associata ad un elevato rischio di mortalità perinatale, si parla di relativa indicazione all'intervento chirurgico.

Le indicazioni congiunte uniscono una serie di diverse condizioni patologiche, ciascuna delle quali separatamente non è una ragione per l'intervento chirurgico. Tali indicazioni, molto rare, includono il taglio cesareo su una donna morente. Inoltre, ci sono indicazioni per il taglio cesareo con i documenti della madre e del feto.

I. Indicazioni da parte della madre:

- Bacino anatomicamente stretto III e IV grado di squillo (p. vera<7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
- Bacino clinicamente stretto;
- Placenta previa centrale;
- Placenta previa parziale con grave sanguinamento e mancanza di condizioni per un parto urgente per vias naturalis;
- Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata e assenza delle condizioni per un parto urgente per vias naturalis;
- Rottura dell'utero, che è irta o è iniziata;
- Due o più cicatrici sull'utero;
- Fallimento della cicatrice sull'utero;
- Cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo corporale;
- Cambiamenti cicatriziali nella cervice e nella vagina;
- Anomalie dell'attività lavorativa che non sono suscettibili di correzione medica
- Vene varicose gravi della cervice, della vagina e della vulva;
- Malformazioni dell'utero e della vagina;
- Condizione dopo la rottura del perineo di III grado e intervento di chirurgia plastica sul perineo;
- Condizioni dopo il trattamento chirurgico delle fistole genito-urinarie e intestinali;
- Tumori degli organi pelvici che interferiscono con la nascita di un bambino;
- Cancro cervicale;
- Mancanza di effetto dal trattamento di forme gravi di preeclampsia e impossibilità di parto urgente;
- Lesioni traumatiche del bacino e della colonna vertebrale;
– Patologia extragenitale se esiste una documentazione corrispondente allo specialista sulla necessità di escludere la seconda fase del travaglio in conformità con le raccomandazioni metodologiche;

II. Indicazioni fetali:

— L'ipossia fetale è confermata da metodi di ricerca oggettivi in ​​assenza di condizioni per
consegna urgente per vias naturalis;
- Presentazione podalica del feto con un peso corporeo superiore a 3700 g in combinazione con altre patologie ostetriche e un alto grado di rischio perinatale;
- Prolasso delle anse pulsanti del cordone ombelicale
- Posizione errata del feto dopo il deflusso del liquido amniotico;
- Cucitura alta e diritta;
– Inserzione estensore della testa fetale (frontale, anteriore facciale)
– Infertilità trattata ad alto rischio di patologia perinatale;
– Fecondazione “in vitro”;
- Lo stato di agonia o di morte clinica della madre con feto vivo;
- Gravidanza multipla con presentazione podalica e feto.

Controindicazioni al parto mediante taglio cesareo:

- Infezioni extragenitali e genitali;
- Durata del travaglio superiore a 12 ore;
- La durata del periodo anidro è superiore a 6 ore;
– Esami vaginali (più di 3);
- Morte fetale intrauterina.

Condizioni per l'operazione:

- Frutta viva;
- Assenza di infezione;
- Consenso della madre all'operazione.

La preparazione all'operazione dipende dal fatto che venga eseguita in modo pianificato prima dell'inizio del travaglio o durante il parto. Va notato che durante il parto il segmento inferiore dell'utero è ben espresso, il che facilita l'operazione.

Se l'operazione viene eseguita in modo pianificato, è necessario prima preparare tutto il necessario per una trasfusione di sangue a una donna e per la rianimazione di un bambino che potrebbe nascere. Alla vigilia dell'operazione danno un pranzo leggero (zuppa liquida, brodo con pane bianco, porridge), la sera tè dolce. Il giorno dell'operazione (2 ore prima dell'operazione) viene effettuato un clistere purificante la sera e la mattina. L'amniotomia viene eseguita 1,5-2 ore prima dell'intervento. Alla vigilia dell'operazione, vengono somministrati sonniferi durante la notte (luminale, fenobarbital (0,65), pipolfen o difenidramina 0,03-0,05 g ciascuno).

In caso di taglio cesareo d'urgenza, prima dell'intervento a stomaco pieno, svuotarlo attraverso una sonda e fare un clistere (in assenza di controindicazioni: sanguinamento, eclampsia, rottura del corpo uterino, ecc.). In questi casi, gli anestesisti deve sempre essere consapevole della possibilità di rigurgito acido del contenuto dello stomaco nel tratto respiratorio (sindrome di Mendelssohn). L'urina viene rimossa tramite un catetere sul tavolo operatorio.

Un metodo conveniente di anestesia è l'anestesia endotrachiale con protossido di azoto in combinazione con agenti neurolettici e analgesici.

Nell'ostetricia moderna, il taglio cesareo viene spesso utilizzato con un'incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero, poiché questo metodo fornisce il minor numero di complicazioni. Quando si esegue un taglio cesareo con questo metodo, c'è meno perdita di sangue, è più facile inserire i bordi della ferita e cucirli insieme. Ma questo non è sempre giustificato, soprattutto in presenza di un feto di grandi dimensioni, quando è difficile rimuoverlo e si verifica la transizione dei bordi dell'incisione alle costole dell'utero e la lesione delle arterie uterine.

Tecnica operativa nel segmento inferiore della sezione trasversale.

L'incisione della parete addominale anteriore può essere eseguita mediante laparotomia mediana inferiore o mediana superiore oppure mediante Pfannenstiel. Nei casi urgenti si consigliano le prime due autopsie. Quando si esegue un taglio cesareo programmato, è possibile l'accesso al Pfannenstiel.

L'utero gravido viene estratto nella ferita chirurgica. Nella cavità addominale vengono introdotti diversi tovaglioli sterili, la cui estremità esterna è fissata con morsetti per biancheria esterna. La piega uterovescicale viene sezionata 2 cm sopra il fondo della vescica e separata senza mezzi termini su e giù. Sulla parete anteriore dell'utero con un bisturi viene praticata un'incisione longitudinale lunga 1-2 cm, e poi stupidamente o con l'aiuto di forbici la continuano fino a 12 cm. Le membrane amniotiche vengono strappate attraverso la ferita e il feto viene rimosso con una mano tenuta sopra il polo inferiore della testa. Il cordone ombelicale viene tagliato tra due morsetti. Il bambino viene consegnato all'ostetrica. Se la placenta non si è separata da sola, viene eseguita la separazione e rimozione manuale della placenta. Successivamente si effettua un controllo di controllo della cavità uterina con una curette e si applicano suture, partendo dai bordi della ferita a strati:

1) suture muscolo-muscolari nella quantità di 10-12 ad una distanza di 0,5-0,6 cm l'una dall'altra;
2) muscolo-sieroso con immersione delle cuciture della prima fila in essi;
3) sutura sierosa trasversale del catgut che collega entrambi i bordi del peritoneo.

Tutti gli strumenti, i tovaglioli vengono prelevati dalla cavità addominale, dopo di che il muro viene suturato a strati
gonfiarsi.

Le fasi principali dell'operazione:
1. Apertura della parete addominale anteriore e del peritoneo.
2. Apertura del segmento inferiore dell'utero 2 cm sotto la piega vescicouterina.
3. Rimozione del feto dalla cavità uterina.
4. Rimozione manuale della lettiera e revisione della cavità uterina con curette.
5. Sutura dell'utero.
6. Peritonizzazione dovuta alla piega vescicouterina.
7. Revisione della cavità addominale.
8. Cucitura della parete addominale anteriore.

Tecnica del taglio cesareo classico (corporale).

In caso di gravidanza prematura, per rimuovere con cautela il feto prematuro, si consiglia il taglio cesareo istmo-corporale, nel quale, dopo dissezione trasversale, videoseparazione e retrazione con l'ausilio di specchi della piega vescicouterina, l'utero si espande nella parte inferiore segmento con incisione longitudinale, che prosegue poi fino a 10-12 cm. Ulteriori azioni del chirurgo e il metodo di sutura della ferita dell'utero sono simili all'operazione precedentemente indicata.

Il taglio cesareo corporale è usato meno frequentemente nell'ostetricia moderna. Viene eseguito in assenza di accesso al segmento inferiore, o quando il segmento inferiore non è ancora formato, con vene varicose gravi nel segmento inferiore, con presentazione, attacco basso o distacco completo di una placenta normalmente localizzata, nonché in presenza di una cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo corporale eseguito in precedenza.

La parete addominale anteriore viene sezionata a strati lungo la linea bianca dell'addome. L'incisione inizia sopra il pube e conduce all'ombelico. La superficie anteriore dell'utero è recintata dalla cavità addominale con tovaglioli in modo che il liquido amniotico non vi penetri. Sulla parete anteriore dell'utero viene praticata un'incisione longitudinale lunga circa 12 cm e attraverso di essa il feto viene rimosso dalla gamba o dalla testa, che vengono afferrate con le mani.

Il cordone ombelicale viene tagliato tra due morsetti. Il bambino viene consegnato all'ostetrica. Successivamente, la lettiera viene rimossa, la cavità uterina viene controllata con una mano o una curette, la parete uterina viene suturata a strati (suture muscolo-muscolare, sieroso-muscolare e sieroso-sieroso). Tutti gli strumenti e i tovaglioli vengono rimossi e la parete addominale viene suturata a strati.

Con il deflusso del liquido amniotico (più di 10-12 ore), dopo numerosi esami vaginali e con la minaccia di infezione o sue manifestazioni, è consigliabile eseguire un taglio cesareo extraperitoneale secondo il metodo Morozov o un taglio cesareo con taglio temporaneo restrizione della cavità addominale secondo Smith.

La tecnica di Smith.

L'apertura della parete addominale anteriore viene eseguita secondo Pfannenstiel (incisione trasversale) oppure viene eseguita una laparotomia mediana inferiore. Il peritoneo si estende 2 cm sopra il fondo della vescica. La piega vescicouterina viene sezionata 1-2 cm sopra la vescica, le sue foglie vengono separate verso il basso e verso l'alto, su cui viene sparato il segmento inferiore dell'utero (ad un'altezza di 5-6 cm). I bordi della piega vescicouterina vengono suturati al peritoneo parietale dall'alto e dal basso e la vescica, insieme alla piega peritoneale fissa, viene tirata verso il basso. Viene praticata un'incisione semilunare per aprire la cavità uterina. L'operazione viene quindi eseguita come un normale taglio cesareo.
Tecnica del taglio cesareo posteriore.

Laparotomia secondo il metodo Pfannstiel con incisione di 14-15 cm. Successivamente, i muscoli retti dell'addome vengono stratificati e i muscoli piramidali vengono sezionati con le forbici. I muscoli (soprattutto guidati) allontanano il lato e si separano dal tessuto peritoneale, espongono il triangolo: dall'esterno - il lato destro dell'utero, dall'interno - la piega vescicolare laterale, dall'alto - la piega del peritoneo parietale. Successivamente, la fibra viene staccata nell'area del triangolo, la vescica viene separata e spostata verso destra fino a quando non viene esposto il segmento inferiore dell'utero. Nel segmento inferiore viene praticata un'incisione trasversale lunga 3-4 cm, che si espande bruscamente fino alla dimensione della testa. Il feto viene rimosso dalla testa o dalle gambe in presentazione podalica. La lettiera viene isolata, viene controllata l'integrità della vescica e degli ureteri, le pareti dell'utero vengono suturate, la ferita della parete addominale anteriore viene suturata a strati.

L'intervento di Reyno-Porro è un taglio cesareo con amputazione sopravaginale dell'utero. Nel 1876, G.E. Rein confermò sperimentalmente ed E. Porro eseguì un taglio cesareo in combinazione con la rimozione dell'utero (l'operazione doveva prevenire lo sviluppo di una malattia infettiva postpartum). Attualmente questa operazione viene eseguita molto raramente.

Le indicazioni per la sua attuazione sono:

- Infezione della cavità uterina;
- Atresia completa dell'apparato genitale (impossibilità di drenare i lochi)
- Casi di cancro uterino;
- Sanguinamento atonico che non può essere arrestato con metodi convenzionali;
- Vero incremento della placenta;
- Fibromi uterini.

Gestione del periodo postoperatorio:

Al termine dell'operazione applicare immediatamente freddo e peso sul basso ventre per 2 ore;

Per prevenire il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postoperatorio, è indicata la somministrazione endovenosa di 1 ml (5 unità) di ossitocina o 0,02% - 1 ml di metilergometrina per 400 ml di soluzione di glucosio al 5% per 30-40 minuti;

nel periodo postoperatorio la funzione della vescica e dell'intestino viene attentamente monitorata (cateterismo ogni 6 ore, normalizzazione dei livelli di potassio, prozerina)

al fine di prevenire complicanze tromboemboliche sono indicati il ​​bendaggio degli arti inferiori e l'uso di anticoagulanti secondo le indicazioni;

al paziente è consentito alzarsi alla fine del primo giorno, camminare il secondo giorno; allattamento al seno in assenza di controindicazioni dopo poche ore; la dimissione dal reparto maternità viene effettuata l'11-12 giorno dopo l'intervento;

dopo la dimissione dall'ospedale, tutte le donne con una cicatrice sull'utero dovrebbero essere registrate nel dispensario della clinica prenatale;

durante il primo anno dopo l’intervento la contraccezione è obbligatoria: con un decorso semplice dell'operazione e del periodo postoperatorio, e in condizioni di ciclo mestruale normale, è indicato l'uso di contraccettivi intrauterini, in altri casi si dovrebbe dare la preferenza ai progestinici sintetici;

il momento della successiva gravidanza viene deciso tenendo conto della valutazione della cicatrice uterina postoperatoria, ma non prima di 2 anni dalla data dell'intervento;

L'ecografia nel corso normale di una gravidanza successiva deve essere eseguita almeno 3 volte (al momento della registrazione, nel periodo di 24-28 settimane di gravidanza e nel periodo di 34-37 settimane);

il ricovero programmato in preparazione al parto è indicato a 36-37 settimane; il parto delle donne con utero operato dovrebbe essere effettuato a 38-39 settimane di gravidanza;

Il taglio cesareo è stato introdotto nella pratica ostetrica molto tempo fa. È vero, nell'antichità veniva prodotto su una madre morta per salvare il feto. L'introduzione delle seguenti tecnologie mediche ha permesso di rendere più sicura l'operazione di taglio cesareo: terapia infusionale, trasfusiologia, terapia antibiotica, anestesia endotracheale, miglioramento delle tecniche chirurgiche, introduzione di moderni metodi di asepsi e antisepsi, invenzione di nuovi strumenti chirurgici e materiale di sutura.

Tipi di operazioni di taglio cesareo:

Per età gestazionale:
- piccolo taglio cesareo (al momento dell'aborto spontaneo);
- taglio cesareo (al momento del parto).
Secondo le indicazioni:
- indicazioni assolute e relative;
- indicazioni e pianificazioni di emergenza.
Per accesso:
- taglio cesareo addominale (a seguito del taglio addominale);
- taglio cesareo vaginale (ora praticamente inutilizzato).
Secondo il metodo di ingresso nella cavità addominale:
- laparotomia medio-laterale,
- incisione sovrapubica trasversale.
Secondo l'incisione dell'utero:
- incisione trasversale nell'area del segmento inferiore (la tecnica più comune);
- rare forme di incisione, in via eccezionale: longitudinale nel segmento inferiore, corporale, a forma di T.
In relazione al peritoneo:
- taglio cesareo intraperitoneale (l'operazione più comune);
- la chirurgia extraperitoneale, che viene eseguita nelle donne infette, è tecnicamente più difficile.

Indicazioni per l'intervento chirurgico:

Letture assolute:
3-4o grado di restringimento del bacino;
ostruzione del canale del parto dovuta a cambiamenti cicatriziali nella cervice o tumori dell'utero e della vagina;
placenta previa completa e sanguinamento con placenta previa incompleta;
distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata in assenza di condizioni per un parto rapido attraverso il canale del parto naturale;
posizione trasversale del feto con un feto vitale;
anomalie nell'inserimento della testa: inserimento frontale, ecc.;
discrepanza clinica tra la testa e il bacino;
rottura uterina minacciosa e incipiente e alcuni altri.

Sono dette rigorosamente assolute le indicazioni in cui, senza intervento chirurgico, il parto è mortale e tecnicamente impossibile.
Quando il taglio cesareo era di per sé molto pericoloso e causava molte complicazioni, l'elenco delle indicazioni era fortemente limitato. A poco a poco, con lo sviluppo dell'ostetricia operativa, il taglio cesareo è diventato un'operazione comune e molto più sicura e l'elenco delle indicazioni assolute è aumentato in modo significativo.

Hanno iniziato a prendere in considerazione non solo il risultato per la madre, ma anche per il bambino. Ad esempio, in caso di incoerenza clinica ai vecchi tempi, si poteva eseguire un'operazione di distruzione del frutto, condannando a morte il bambino, in posizione trasversale, girando il feto su una gamba e con placenta previa parziale, amniotomia, rimozione della pelle sono state utilizzate pinze per la testa e altre operazioni minori. Ora, le indicazioni assolute includono l'eclampsia e la preeclampsia grave, gravi malattie extragenitali, in cui sono possibili gravi complicazioni in caso di parto attraverso il canale del parto naturale. È vero, con questa patologia è possibile utilizzare una pinza ostetrica, ma questa operazione è piuttosto traumatica e può peggiorare la situazione.

Letture relative:

presentazione del piede del feto;
frutto grande;
bacino stretto del 1o-2o grado di restringimento;
prolungamento della gravidanza;
la minaccia di ipossia fetale;
cicatrice sull'utero;
cambiamenti cicatriziali nel collo dopo diatermoescissione;
alcune malattie extragenitali, ecc.

Indicazioni relative sono quelle in cui il parto è possibile anche attraverso il canale del parto naturale, ma i risultati per la madre e il feto saranno molto migliori grazie al parto chirurgico. Ad esempio, parto con presentazione del piede, minacciando l'ipossia fetale. Con una cicatrice sull'utero, nella stragrande maggioranza dei casi, il taglio cesareo viene eseguito in modo pianificato. Nel caso di una cicatrice insolvente, l'operazione viene già eseguita secondo indicazioni assolute. Negli ultimi anni, un'indicazione all'intervento chirurgico può essere l'età della donna (primipara di età superiore a 30 anni), l'anamnesi ostetrica gravata, in particolare l'infertilità nell'anamnesi, l'uso della fecondazione in vitro.

Il solo desiderio di una donna non dovrebbe costituire un'indicazione al taglio cesareo, è necessaria una giustificazione medica. Nonostante il successo dell’intervento ostetrico, sono probabili complicazioni per la madre e il bambino a seguito dell’operazione. Inoltre, dopo l'operazione, la donna avverte dolore per diversi giorni, soffre di impotenza e non può prendersi cura del bambino da sola. Va ricordato che sia l'operazione che le cure successive sono molto costose ed è irragionevole ricorrere ad essa senza indicazioni.
Un esempio di indicazioni di emergenza per un intervento chirurgico: distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, minaccia di rottura uterina, ipossia fetale iniziata. Un esempio di un'operazione pianificata: un restringimento pre-diagnosticato del bacino, un feto di grandi dimensioni, una cicatrice sull'utero, miopia elevata.

Controindicazioni all'intervento chirurgico:

segni di qualsiasi infezione - clinici o secondo analisi;
aumento della temperatura;
lungo periodo senz'acqua;
natimortalità;
trovare la testa nella cavità pelvica - in questo caso il parto avviene attraverso il canale del parto naturale.

A volte si verificano situazioni in cui le indicazioni sono più importanti delle controindicazioni, ad esempio, se c'è un ampio distacco della placenta con un canale del parto incompleto, allora un taglio cesareo è indicato per indicazioni assolute e vitali, anche con segni di infezione.
Tuttavia, poiché in questa situazione possono verificarsi complicazioni settiche, l'operazione viene eseguita con il pretesto di terapia antibiotica, viene eseguita una tecnica operatoria extraperitoneale ed è possibile persino la rimozione dell'utero. Al contrario, se le indicazioni sono relative e le controindicazioni sono molto gravi, il taglio cesareo non viene eseguito.

Preparazione per un'operazione pianificata:

Le operazioni pianificate sono sempre più sicure poiché le misure preventive vengono adottate in anticipo. È richiesto il ricovero anticipato una o due settimane prima del parto previsto. Oltre agli esami standard che vengono effettuati per tutte le donne incinte, in ospedale vengono già effettuati esami aggiuntivi: strisci per la ricerca della flora vaginale, sangue per RW, forma 50, epatite, esami del sangue clinici e biochimici, coagulogramma, gruppo sanguigno controllo, fattore Rh, analisi delle urine, ecografia. Si tiene una consultazione sulla scelta del metodo di consegna, è necessaria la consultazione di un terapista, un anestesista. Se viene rilevata un'infezione, viene effettuata la sanificazione. Se viene rilevata una patologia della coagulazione - correzione. Con canali del parto incompiuti: la loro preparazione, poiché è necessario garantire lo scarico dei lochia dopo il parto attraverso la cervice.

Sia per l'intervento chirurgico d'elezione che per quello d'urgenza è necessario il consenso della donna. Con un'operazione pianificata, viene selezionato un giorno in anticipo, viene eseguito al mattino, solitamente alle 10. I medicinali vengono preparati in anticipo, comprese le infusioni, i sostituti del sangue, il plasma e il sangue del gruppo richiesto e la selezione individuale del sangue.

Alla vigilia dell'operazione, viene verificata la completa disponibilità. La scelta della tattica e del metodo di parto viene effettuata dal medico in accordo con la donna. L'ostetrica è responsabile della preparazione all'operazione. Dopo una cena leggera anticipata, a una donna incinta non è consigliabile mangiare, ma al mattino e liquidi. La sera si consiglia di svuotare l'intestino da soli o dopo un clistere. La sera si effettua la sanificazione, una donna fa la doccia.

L'anestesista prescrive una premedicazione serale - mezzi per ridurre l'ansia e favorire il sonno, che vengono eseguiti da un'ostetrica. Di solito si tratta di farmaci con effetto ipnotico o sedativo: fenobarbital, seduxen, difenidramina o altri.Il compito dell'ostetrica è assicurarsi che la donna stia dormendo, per escludere conversazioni inquietanti con altre donne. È necessario aiutare la donna a preparare le sue cose (provvedere alla consegna al reparto postnatale dopo l'operazione).

Al mattino, controllare la pressione sanguigna, il polso e la temperatura, eseguire un'ulteriore sanificazione, cambiare la donna con una maglietta sterile, mettere i capelli sotto una cuffia, assicurarsi che le lenti degli occhi e la dentiera siano rimosse. Prima dell'operazione, la donna viene esaminata da un ostetrico e da un anestesista. Mezz'ora prima dell'intervento viene eseguita la premedicazione come prescritto dall'anestesista (solitamente difenidramina 1% - 1,0-2,0 ml e atropina 0,1% - 0,5-1,0 ml).

Recentemente, per prevenire le complicanze del rigurgito sono stati utilizzati droperidolo, cerucal e antiacidi. La donna incinta viene trasferita su una barella nella sala preoperatoria, dove viene rilasciata l'urina e viene installato un catetere urinario permanente. È molto importante preparare psicologicamente la donna all'operazione, prepararla per un esito positivo, assicurare la responsabilità e la competenza dell'équipe operatoria. L'ultima fase è quella di adagiare la donna sul tavolo operatorio, dopodiché l'anestesista si prende cura di lei.

Preparazione per un intervento chirurgico d'urgenza:

Se possibile, eseguire una sanificazione minima, tenere conto dell'esame, eseguire i test urgentemente necessari. Se la donna ha mangiato di recente, eseguire una lavanda gastrica. Premedicazione e cateterizzazione obbligatoria della vescica. Il numero di complicazioni negli interventi di emergenza è maggiore, poiché vengono eseguiti in un contesto di condizioni più gravi della donna rispetto a un'operazione pianificata e in fretta.

Anestesia:

Negli ultimi cinquant'anni, il taglio cesareo è stato eseguito più spesso in anestesia endotracheale, meno spesso in anestesia epidurale. Nelle condizioni moderne, i metodi di anestesia più primitivi non vengono praticamente utilizzati. Ma abbastanza recentemente, vent'anni fa, questa operazione veniva talvolta eseguita in anestesia locale con novocaina o anestesia con maschera per inalazione.

Tecnica dell'operazione di taglio cesareo:

1. Trattamento del campo chirurgico.
2. Laparotomia.
3. Apertura dell'utero.
4. Estrazione del bambino e della placenta.
5. Raschiamento e prevenzione del sanguinamento.
6. Cucitura dell'utero.
7. Revisione e igiene della cavità addominale.
8. Resoconto degli strumenti e delle medicazioni.
9. Restauro della parete addominale.
10. Cura di una ferita postin vigore.
11. Igienizzazione della vagina e controllo delle urine.

L'ostetrica non è tenuta a eseguire l'intervento, ma è obbligata in caso di emergenza a garantire la fornitura degli strumenti. L'operatrice si prepara innanzitutto all'intervento: apparecchia la tavola secondo i principi generali di preparazione per un intervento chirurgico addominale; prepara strumenti sterili, medicazioni, siringhe, soluzioni disinfettanti, guanti, biancheria intima, camici. Aiuta gli ostetrici a vestirsi, fornisce fondi per l'elaborazione del campo chirurgico.

Il campo chirurgico viene trattato con soluzioni disinfettanti (può essere iodio e alcool, iodonato, degmicida, clorexidina, ecc.). Per l'elaborazione vengono utilizzate pinze e tamponi di garza di cotone. Il medico, insieme all'operatrice, copre la donna con teli sterili, che fissa attorno al campo operatorio con l'aiuto di stivali. Il sito dell'incisione viene inoltre trattato con iodio utilizzando un bastoncino da barba.

Durante la laparotomia, la pelle, il tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi e i muscoli retti dell'addome vengono sezionati in sequenza. La laparotomia mediana inferiore viene ora eseguita molto raramente. Questo è un approccio molto rapido, con esso i muscoli non vengono tagliati, tuttavia, la guarigione della parete addominale è lenta, a volte con complicazioni, e rimane una cicatrice evidente. Ora viene spesso eseguita un'incisione trasversale sovrapubica lungo il Pfanenstiel.
La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono tagliati lungo la linea della piega sovrapubica naturale di 16-18 cm, non viene più utilizzato il bisturi che apre la pelle. L'aponeurosi viene incisa al centro con un altro bisturi, quindi staccata in senso trasversale e sezionata; per questa fase, oltre al bisturi si utilizzano forbici e pinzette.

I bordi dell'aponeurosi vengono catturati dai morsetti di Kocher, l'aponeurosi viene esfoliata senza mezzi termini dal muscolo su e giù. Secondo la modifica di Czerny, le gambe aponeurotiche dei muscoli retti vengono sezionate in entrambe le direzioni di 2-3 cm Quando si apre la parete addominale, la perdita di sangue è insignificante rispetto alle operazioni chirurgiche e ginecologiche a causa della peculiarità della coagulazione del sangue, se necessario, morsetti e legature emostatiche vengono applicati ai vasi sanguinanti, utilizzare tamponi di garza di cotone per asciugare la ferita. Può essere utilizzata anche la diatermocoagulazione.

Il peritoneo parietale viene sezionato in senso longitudinale, prima con un bisturi e poi con le forbici. Per non danneggiare le anse intestinali, il peritoneo viene sollevato con due pinze morbide con l'aiuto di un assistente. I bordi del peritoneo vengono fissati con morsetti Mikulich a salviette sterili per delimitare la ferita. Per una migliore visione e protezione della vescica, viene inserito nella ferita uno speculum sovrapubico, che viene rimosso prima di rimuovere il bambino, ma poi reintrodotto durante la sutura dell'utero e la revisione della cavità addominale.

L'apertura dell'utero viene solitamente eseguita secondo il metodo Gusakov con apertura preliminare del legamento vescico-uterino e distacco parziale della vescica. Viene praticata una piccola incisione trasversale nella regione del segmento inferiore dell'utero 2 cm sotto il livello dell'incisione della piega vescico-uterina. Con gli indici di entrambe le mani, i bordi della ferita vengono accuratamente allungati fino a 10-12 cm, a volte di più con feti di grandi dimensioni. La ferita risulta essere a forma di luna a causa della caratteristica struttura muscolare dell'utero. Un'incisione arcuata dell'utero nella modificazione di Derfler viene eseguita raramente. Aprire con attenzione la vescica fetale. A volte viene inserito un asciugamano nella cavità addominale dietro l'utero, in cui vengono assorbiti il ​​liquido amniotico e il sangue. È possibile utilizzare l'aspirazione.

L'estrazione del bambino dalla testa o dall'estremità pelvica viene eseguita manualmente. In alcuni paesi, come l’Inghilterra, la testa viene rimossa utilizzando una pinza ostetrica. La placenta viene rimossa tirando il cordone ombelicale o rimossa manualmente. Il curettage della cavità uterina viene effettuato con una grande curette, per prevenire il sanguinamento, nel muscolo vengono iniettati agenti uterotonici: 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina, 1 ml o 5 UI di ossitocina. Se la cervice è chiusa, deve essere dilatata con un dilatatore di Hegar o con un dito per garantire il deflusso del sangue e dei lochia.

La cucitura dell'utero viene eseguita con vari metodi. Spesso vengono applicate due file di suture muscoloscheletriche e la terza fila viene peritonizzata a causa della piega vescicouterina (sutura grigio-sierosa). Tutte queste cuciture sono catgut, e per i muscoli viene preso un budello più spesso e per il peritoneo un budello sottile. Le suture possono essere singole o continue. Il peritoneo viene solitamente suturato con una sutura continua. In precedenza, il muscolo uterino veniva spesso suturato con suture separate. Con la tecnica Eltsov-Strelkov, le prime suture vengono prima applicate agli angoli della ferita.

Quando la prima fila viene applicata al paletto, da un lato, viene eseguita dal lato mucoso e la puntura avviene attraverso il muscolo, dall'altro nel paletto attraverso il muscolo e la puntura avviene attraverso il muscolo. mucosa, quindi i nodi si trovano all'interno della cavità uterina. La seconda cucitura viene applicata in modo da coprire la prima, si forma un rullo. Molti ostetrici preferiscono suturare senza perforare il rivestimento uterino. Negli ultimi anni, in connessione con la produzione di nuovi materiali di sutura, si consiglia di cucire il muscolo uterino con una sutura a fila singola. V. I. Krasnopolsky ha ottenuto buoni risultati nella guarigione dell'utero applicando una sutura vicrilica continua a fila singola. Una cucitura continua è più affidabile quando viene eseguita con una sovrapposizione Reverden.

Per la sutura, l'utero viene spesso rimosso nella ferita, ma non sempre. Per una migliore contrazione, sull'utero viene applicato un tovagliolo con soluzione salina calda. Nella fase di sutura, per asciugare la ferita vengono utilizzati portaaghi, aghi, pinzette anatomiche, materiale di sutura, tovaglioli e tamponi (per fissarli viene utilizzata una pinza o un morsetto terminale).

Revisione e igiene della cavità addominale. L'utero viene immerso nella ferita, viene esaminato con le sue appendici, viene rimosso un asciugamano bagnato e la cavità addominale viene asciugata con tovaglioli. Viene effettuato il conteggio degli strumenti e del materiale di medicazione.

Il restauro della parete addominale viene eseguito in modo opposto. Innanzitutto, il peritoneo parietale viene suturato con una sutura continua di catgut, quindi i muscoli (il catgut viene utilizzato per questi scopi). Quindi l'aponeurosi viene suturata con suture di seta separate o con una sutura vicrilica continua. L'assistente migliora la visibilità con l'aiuto dei ganci Farabef.

Rare suture di catgut vengono applicate al tessuto sottocutaneo. Sulla pelle vengono applicate suture di seta interrotte o staffe metalliche. Quando si cuce la pelle, vengono utilizzate pinzette chirurgiche. Prima di suturare l'aponeurosi e la pelle, i bordi della pelle vengono trattati con iodio.

Negli ultimi anni, a volte viene utilizzata la tecnica del taglio cesareo nella modifica di Stark utilizzando la chirurgia ventricolare di Joel-Cohen. La pelle viene tagliata trasversalmente 2,5 cm sotto la linea che collega le spine iliache antero-superiori. Con un bisturi viene praticata una rientranza lungo la linea mediana nel tessuto adiposo sottocutaneo, l'aponeurosi viene incisa e sezionata ai lati.

Il chirurgo e l'assistente diluiscono contemporaneamente il tessuto adiposo sottocutaneo e i muscoli retti dell'addome lungo la linea di incisione cutanea. Il peritoneo viene aperto con l'indice in direzione trasversale. L'utero viene suturato con una sutura continua di Reverden monouso. Entrambi gli strati del peritoneo e dei muscoli retti non vengono suturati. Sull'aponeurosi viene applicata una sutura continua Vicryl secondo Reverden. La pelle viene suturata con rari punti di Donati. La modifica, secondo gli autori, permette di ridurre il tempo dall'inizio dell'operazione all'estrazione del feto, così come il tempo dell'operazione stessa, per ridurre il volume della perdita di sangue e la percentuale di complicanze , tuttavia, questo non è riconosciuto da molti ostetrici.
Alcuni autori offrono dispositivi speciali per cucire i tessuti, ma nel nostro paese vengono utilizzati raramente.

Nell'epicrisi di dimissione, per analizzare l'efficacia dei vari metodi di taglio cesareo, è necessario indicare con quale metodo è stata eseguita l'operazione, altrimenti è difficile valutare il risultato del trattamento.

Il trattamento della ferita postoperatoria viene effettuato con iodio. Sulla ferita viene applicata una salvietta imbevuta di alcol. Quindi coprire con un tovagliolo asciutto, fissato con cleol. Oppure utilizzare speciali salviette autoadesive battericide postoperatorie moderne.

L'igiene della vagina viene effettuata per prevenire l'infezione. Per fare ciò, le gambe della donna vengono piegate alle articolazioni del ginocchio e dell'anca e separate. Vengono inseriti gli specchi, con l'aiuto di una pinza, i coaguli di sangue vengono prima rimossi con un batuffolo di garza di cotone asciutto, quindi la vagina viene trattata con un batuffolo di alcool. Viene effettuato il controllo delle urine. Se c'è una miscela di sangue nelle urine, c'è il sospetto di una lesione all'uretere o alla vescica.

L'ostetrica deve:

Preparare la donna all'intervento chirurgico, prendere il bambino dalle mani del medico, eseguire la toilette primaria dopo aver esaminato il bambino da un pediatra, osservare il bambino prima di trasferirlo nell'unità neonatale. In assenza di un assistente, un'infermiera operativa, un anestesista, l'ostetrica è obbligata, per ordine del medico, ad adempiere ai suoi doveri (nelle condizioni di un ospedale distrettuale, un piccolo ospedale di maternità, in caso di malattia improvvisa di uno dei dipendenti). Un'ostetrica dovrebbe essere in grado di prendersi cura di una donna dopo un parto cesareo nella sala di risveglio e nel reparto postpartum.

L'ostetrica deve conoscere le indicazioni per un taglio cesareo per poter ricoverare tempestivamente la donna e chiamare un medico. Deve comprendere l'urgenza dell'operazione e contribuire alla rapida fornitura di assistenza. Dovrebbe conoscere le complicazioni del taglio cesareo ed essere in grado di prevenirle nel periodo postoperatorio.

Complicazioni postoperatorie:

Complicanze dell'anestesia (rigurgito, vomito, aspirazione, complicazioni respiratorie, polmonite).
Complicazioni allergiche in connessione con l'introduzione di farmaci fino allo shock anafilattico.
Complicazioni associate a grandi perdite di sangue, poiché la perdita di sangue minima durante il taglio cesareo è di 500 ml.
Disturbi della coagulazione, tromboflebiti, anemia.
Sanguinamento.
Subinvoluzione dell'utero.
Complicanze associate alla fluidoterapia massiva e alla trasfusione.
Complicanze infettive causate dall'intervento chirurgico: peritonite, parametrite, complicanze della ferita postoperatoria, setticemia.
Violazioni della minzione e della funzione intestinale, paresi intestinale.

Dopo un taglio cesareo, proprio come dopo il parto, sono probabili eventuali complicazioni postpartum.
Potrebbero anche verificarsi rare complicazioni associate al trauma durante l'intervento chirurgico alla vescica, ma queste vengono solitamente rilevate in sala operatoria.

Assistenza postoperatoria:

Il primo giorno dopo l'operazione, il parto viene osservato nel reparto postoperatorio. Le caratteristiche della cura sono determinate dalla gravità della condizione, dalla perdita di sangue, dalle comorbilità. In un corso semplice, uno schema di osservazione approssimativo sarà il seguente.

Modalità:

Il primo giorno, la donna mente, a causa degli effetti dell'anestesia e dell'introduzione di antidolorifici, dorme molto. La posizione della testa dovrebbe essere tale che la radice della lingua non affondi e che, in caso di vomito, il vomito non penetri nelle vie respiratorie. Devi coprirlo bene, scaldarlo (scalda braccia e gambe). Ghiaccio e carico sull'utero. Con il permesso del medico, entro la fine del primo giorno, in casi estremi il secondo giorno, la donna può sedersi e lasciarla stare in piedi, camminare intorno al letto. Il 2-3o giorno, una donna dovrebbe camminare prima sotto il controllo di un'ostetrica, poi da sola. Nei giorni successivi viene assegnata la modalità consueta, l'estrazione era stata precedentemente effettuata il 10° giorno. Ora è possibile essere dimessi il giorno della rimozione della sutura oppure il giorno successivo, cioè in 7a o 8a giornata.

Dieta:

Il primo giorno, dieta 0. È consentito assumere una piccola quantità di liquido, ad esempio succo di mirtillo rosso non zuccherato. Il secondo giorno non sono necessari brodo, purea e nutrizione abbondante, poiché la donna riceve una terapia infusionale, che è la nutrizione parenterale. Dal 3° giorno viene prescritta una dieta variata e dal 5° giorno può esserci una tavola comune regolare.

Cura:

È necessaria un'assistenza generale intensiva, soprattutto il primo giorno, aiuto con la cura il 2° e 3° giorno. Dal 3-4 giorno, una donna sana può prendersi cura di sé. Il 1° o il 2° giorno il neonato viene assistito da un'infermiera o da un'ostetrica. Dal 3° giorno la donna dovrebbe provare a farlo da sola, ma ha bisogno di sostegno e aiuto. Quando si osserva e si prende cura di una donna, è necessario tenere presente che il paziente è sia un paziente postoperatorio che un puerperale. Vengono effettuate cure e appuntamenti per prevenire le seguenti complicazioni.

Prevenzione delle complicanze infettive:

Prevenzione delle complicanze infettive (è più razionale iniziare la terapia antibiotica durante l'intervento chirurgico e continuarla nel periodo postoperatorio). La scelta dell'antibiotico e la durata del corso sono determinate dal medico. Attualmente, le donne sane cercano di prescrivere antibiotici in cicli brevi, in modo che quando inizia l'allattamento, l'effetto sul neonato sia escluso. Se ciò non è possibile, il decorso è determinato dallo stato di salute della madre. In media, quando i punti vengono rimossi, il ciclo termina.

Molto spesso, ora vengono prescritte cefalosporine di terza generazione, preparati di penicillina semisintetica, cioè farmaci ad ampio spettro efficaci contro le infezioni aerobiche. Per prevenire lo sviluppo di infezioni anaerobiche, il metrogil viene somministrato per via endovenosa. Il resto delle misure preventive sono misure asettiche e antisettiche utilizzate in sala operatoria, nei reparti postoperatori e postpartum.

Al fine di prevenire complicazioni infettive nell'area della ferita postoperatoria, il trattamento quotidiano viene effettuato fino alla rimozione delle suture. L'area di sutura postoperatoria è coperta da un telo sterile, che viene cambiato quotidianamente. Le cuciture vengono trattate con perossido di idrogeno, asciugate e quindi trattate con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. In caso di rischio elevato, il trattamento può essere più intensivo. La ferita chirurgica viene irradiata con raggi ultravioletti, che hanno un effetto battericida ed epiteliale.

Prevenzione del sanguinamento:

Il rischio di sanguinamento dopo un taglio cesareo non specificato è maggiore rispetto a un parto normale. A scopo profilattico vengono prescritti farmaci uterotonici. L'ossitocina viene solitamente prescritta 1 ml (5 UI) 2 volte al giorno per 5 giorni. Questo farmaco contribuisce anche a una migliore motilità intestinale e alla normale minzione, al flusso del latte. È possibile prescrivere altri agenti riducenti. Anche nutrire il bambino, alzarsi presto e svuotare l'intestino il secondo o terzo giorno contribuiscono a una migliore involuzione uterina.

Prevenzione del dolore:

Nelle prime ore successive all'operazione i fondi introdotti durante l'operazione entrano in vigore. L'ostetrica poi somministra gli antidolorifici prescritti come indicato dal medico. Gli analgesici narcotici vengono prescritti non più di 3 giorni, non più di 3 volte il primo giorno, non più di 2 il secondo e il terzo. (Di solito utilizzare Promedol 1% non più di 1-2 ml.) È necessario ricordare la rigorosa contabilità dei farmaci, le registrazioni nell'anamnesi del parto e un diario speciale, la conservazione delle fiale. È possibile utilizzare trigan, torgestik con lo scopo dell'anestesia. Analgin spesso utilizzato al 50% - 2 ml in combinazione con difenidramina 1% - 1-2 ml.

Prevenzione dei disturbi respiratori:

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Dopo qualsiasi anestesia endotracheale, soprattutto durante un intervento chirurgico d'urgenza, sono possibili complicazioni respiratorie. In precedenza, a questo scopo, il primo giorno dopo l'operazione venivano prescritti cerotti e banche di senape. Ora vengono usati molto meno spesso. Ma maggiore attenzione viene prestata agli esercizi di respirazione, al massaggio del torace, al drenaggio posturale (il puerperale viene aiutato a girarsi su un fianco in una direzione e nell'altra). L'ostetrica dovrebbe insegnare alla donna come eseguire esercizi di respirazione e monitorarne l'attuazione. La ginnastica respiratoria è facilitata dal gonfiaggio di palloncini, giocattoli di gomma e dall'utilizzo di appositi simulatori. In alcuni casi è necessario utilizzare espettoranti.

Prevenzione dei disturbi del tratto gastrointestinale, inclusa la paresi intestinale. Potrebbero verificarsi nausea e vomito dopo l'intervento chirurgico. Ciò può portare a gravi complicazioni. Pertanto, ai fini della profilassi durante l'anestesia, possono essere utilizzati droperidolo e cerucal, che hanno effetti antiemetici. Cerucal nel periodo postoperatorio contribuisce anche alla normale peristalsi dei reparti sottostanti. La paresi intestinale dopo l'intervento chirurgico è facilitata dall'ipocinesia (immobilità relativa) e dall'uso di miorilassanti durante l'intervento.

Pertanto, alzarsi presto, girarsi nel letto e una dieta ben ponderata contribuiscono al normale funzionamento del tratto gastrointestinale. Il secondo e, se necessario, il terzo giorno viene prescritto 1 ml di una soluzione allo 0,5% di prozerina. Mezz'ora dopo la sua somministrazione, viene prescritto un clistere ipertonico (il secondo giorno) e una pulizia (il terzo giorno). Le misure preventive possono essere leggermente diverse da quelle prescritte dal medico. In ogni caso l'ostetrica deve monitorare lo stato delle funzioni fisiologiche. L'introduzione della prozerina è utile anche per la prevenzione del sanguinamento uterino.

Prevenzione dei disturbi urinari:

Di solito durante il primo giorno viene inserito nella vescica un catetere a permanenza, che è meglio rimuovere alla fine del primo giorno per consentire la normale minzione. La terapia antibatterica contribuisce alla prevenzione delle complicanze infettive, fattori che stimolano le contrazioni dell'utero e dell'intestino e attivano anche il lavoro degli organi urinari. In presenza di effetti residui della gestosi si effettua una terapia adeguata.

Prevenzione dei disturbi tromboembolici:

Tenendo conto di molti fattori di rischio, vengono monitorati i fattori della coagulazione e i vasi sanguigni nelle estremità. Se esiste un rischio, il medico prescrive una terapia anticoagulante (dall'aspirina all'eparina).

Prevenzione dell'anemia:

Viene effettuata la terapia emostimolante. Per un recupero più rapido delle forze, vengono prescritte terapia infusionale e vitamine.

La prevenzione delle aderenze contribuisce al movimento attivo di una donna:

Dal 3 ° giorno viene prescritta la fisioterapia: ultrasuoni nell'area della ferita postoperatoria, elettroforesi con agenti riassorbibili e antinfiammatori.

Durante l'osservazione il primo giorno, viene utilizzato il monitoraggio, il monitoraggio costante dell'attività cardiovascolare, della respirazione, la temperatura viene misurata dopo 3 ore e dopo la trasfusione di sangue per le prime 4 ore ogni ora. Viene misurata prima la diuresi oraria e poi quella giornaliera.

Durante l'osservazione quotidiana, monitorare:
salute e reclami, valutare la condizione;
temperatura, pressione sanguigna, polso;
controllo della pelle;
controllo sulla condizione delle ghiandole mammarie;
controllo dell'addome, ferita postoperatoria;
controllo dell'involuzione uterina in base all'altezza del fondo e dei lochi uterini;
controllo fisiologico.

Nei primi tre giorni si osserva debolezza, letargia, si avvertono dolori nell'area della ferita postoperatoria. Pertanto, gli antidolorifici vengono prescritti per tre giorni. Alla palpazione dell'addome si osserva dolore lungo la periferia della ferita (non è consentito toccarla da vicino). La benda deve essere asciutta.

Riabilitazione dopo taglio cesareo:

Nel periodo postoperatorio si tengono conversazioni sugli stessi argomenti delle altre puerpere. È necessario spiegare alla partoriente che deve evitare rigorosamente lo sforzo fisico, l'attività sessuale e il rischio di infezione nei primi due mesi. A causa della presenza di una cicatrice sull'utero durante la prossima gravidanza, soprattutto nei prossimi mesi, c'è un'alta probabilità di rottura dell'utero. Pertanto, è necessario convincere una donna a proteggersi dalla gravidanza. La protezione con un dispositivo intrauterino non è raccomandata. La prossima nascita non è prima di 3 anni. Congedo maternità post parto 86 giorni.