Classificazione della malattia emolitica del neonato. Indicazioni per la fototerapia

Quindi, continuiamo la storia dell'HDN nei neonati e di come diagnosticare questa condizione prima dell'inizio di conseguenze pericolose e di un momento critico, nonché delle possibili misure per trattare una tale patologia se si verificasse all'improvviso a te e al tuo bambino. In tutta onestà, noterò subito che oggi i medici sono consapevoli del conflitto Rh e stanno cercando di fare di tutto per prevenire problemi nei bambini e nelle madri.

Clinica e diagnostica

Abbiamo discusso con voi due forme di malattia emolitica del neonato, ma potrebbe esserci ancora una terza forma di questa malattia: anemica, la più favorevole e lieve di tutti i tipi di HDN. È la migliore in termini di prognosi, quasi tutti i bambini sopravvivono e si sviluppano normalmente. Di solito la malattia inizia nella prima settimana di vita dei bambini, ma a volte può svilupparsi più tardi. Sarà nettamente evidente un pallore pronunciato della pelle stessa e delle mucose, mentre solitamente il fegato e la milza sono ingrossati. Nel sangue dei bambini, il numero di eritrociti diminuisce a 2-3 milioni contro la norma di 4,5-5,5 milioni per 1 ml di sangue, la quantità di emoglobina è solitamente ridotta a 40-50 g / l contro la norma di 110- 140 g / l, mentre le forme immature di eritrociti, inferiori in termini di funzioni. Tale anemia nei bambini è considerata normocromica o ipocromica (gli eritrociti contengono emoglobina normale o scarsa), con una dimensione ridotta degli eritrociti. Il numero di leucociti di solito non cambia. A volte lo sviluppo dell'anemia è possibile con un ritardo intorno alla terza settimana dalla nascita e senza ittero e altri cambiamenti che lo precedono.

Come viene trattata l'HDN?

Il trattamento di tali patologie dovrebbe iniziare anche prima della nascita delle briciole, dal periodo in cui i problemi sono stati identificati in precedenza. Se vengono rilevati durante il parto o immediatamente dopo, oggi esistono molti metodi e approcci al trattamento. Ma la base di tutto sono azioni attive e più rapide per risolvere i problemi, altrimenti lo sviluppo di disturbi metabolici porterà a conseguenze irreversibili. Quindi, nella forma anemica di HDN, è possibile correggere con successo le violazioni con l'aiuto di trasfusioni frequenti e frazionate di porzioni di sangue Rh-negative, mentre è combinato con l'introduzione di vitamine C, gruppo B e preparati di ferro dopo il bambino raggiunge l'età di un mese.

Ma una somministrazione così frazionata di sangue o massa eritrocitaria non aiuterà con le forme più gravi con una minaccia di danni al cervello, ai reni o al fegato, e solo la sostituzione della trasfusione di sangue riduce significativamente la gravità delle complicanze e della mortalità. Ma la trasfusione sostitutiva sarà efficace solo se utilizzata in modo tempestivo: deve essere eseguita entro e non oltre 36 ore dalla nascita del bambino. L'obiettivo principale della sostituzione del sangue intero di un bambino è rimuovere dal suo corpo tutti i globuli rossi danneggiati dagli anticorpi, che per il corpo sono le principali fonti di bilirubina tossica per l'organismo. Inoltre, avviene anche la rimozione automatica degli anticorpi insieme al sangue, nonché la rimozione della bilirubina già formata e delle tossine da tutti i tessuti del corpo. Anche se non c'è una grave emolisi (distruzione dei globuli rossi), ma c'è un alto livello di bilirubina, viene comunque effettuata una trasfusione sostitutiva con la rimozione della bilirubina indiretta da essa e la disintossicazione del corpo. In caso di conflitto nel sistema AB0, secondo il gruppo sanguigno, il bambino viene trasfuso con la massa eritrocitaria del primo gruppo a metà con il plasma sanguigno del quarto, o plasma sanguigno di un gruppo.

Con elevate concentrazioni di bilirubina nel sangue cordonale e in presenza di ittero in un bambino nato da madre immunizzata Rh, è necessario avviare immediatamente una exsanguinotrasfusione. Nei casi dubbi, il livello della bilirubina viene determinato due o tre volte al giorno e, se aumenta, ciò costituirà anche un'indicazione per un'operazione trasfusionale. Dopo la prima operazione di exsanguinotrasfusione può verificarsi uno speciale fenomeno di “rimbalzo” o ritorno speciale, con un aumento secondario dei livelli di bilirubina, che lascia i tessuti e gli organi, senza avere il tempo di legarsi ed essere escreta dal fegato. La durata di tali aumenti può essere diversa, così come il livello di bilirubina. Se viene monitorata la sostituzione degli eritrociti, la quantità di emoglobina fetale (fetale) viene determinata prima e dopo la trasfusione e, nonostante la rimozione quasi completa degli eritrociti fetali, solo una certa parte della bilirubina viene escreta dal corpo, la sua il flusso dai tessuti al sangue continua per qualche tempo.

Se la ricorrenza del livello di bilirubina non supera il livello iniziale prima della trasfusione e dopo alcune ore il livello di bilirubina inizia a diminuire, è possibile tenere il bambino sotto osservazione e non trasfondere nuovamente globuli rossi. Se il livello di bilirubina aumenta nuovamente, ripetere la procedura per la trasfusione di sangue sostitutiva. Non dovresti rifiutare la procedura di trasfusione, soprattutto con lo sviluppo dell'ittero, questo rischia di danneggiare il tessuto cerebrale e conseguenze neurologiche irreversibili. Ciò è particolarmente pericoloso nei neonati prematuri che possono essere sottoposti a una procedura di exsanguinotrasfusione più volte al giorno. Di solito, una trasfusione sostitutiva viene eseguita attraverso la vena ombelicale, inserendovi un catetere ombelicale, che può rimanere al suo interno fino a sette giorni.

È possibile effettuare una trasfusione sostitutiva di sangue attraverso altri vasi: l'arteria radiale o la vena safena della coscia, la vena giugulare esterna. Le complicazioni derivanti da tale operazione trasfusionale sostitutiva non sono frequenti, di solito il livello di potassio nel sangue può aumentare con sonnolenza e ipotensione muscolare, cambiamenti nel lavoro del cuore. Questo è tutto corretto dal dottore. Il sangue viene iniettato solo a temperatura corporea con ulteriore riscaldamento del bambino, lentamente, in porzioni di 10-15 ml, in modo da non sovraccaricare il cuore. Trasfusioni multiple di sangue vengono utilizzate per trattare la forma edematosa di HDN con l'uso di punture della cavità e la rimozione del liquido edematoso da esse. Se esiste il rischio di kernicterus, possono essere indicate le punture lombari per ridurre i disturbi nella circolazione del liquido cerebrospinale.

Oggi, parallelamente alla trasfusione di sangue sostitutiva, viene utilizzata anche l'introduzione di speciali sostituti del plasma: una soluzione di gemodez, neocompensan, che può assorbire la bilirubina e ridurne la concentrazione nei tessuti. Inoltre, nei primi giorni di HDN, ai bambini viene iniettata una soluzione di albumina o plasma sanguigno a gruppo singolo per legare i residui di bilirubina e neutralizzarli nel fegato. Oltre a questo, ai bambini viene somministrato glucosio per nutrire i loro tessuti, poiché non sono ancora in grado di assorbire il cibo e necessitano di supporto. In caso di patologia epatica, viene utilizzato un cuscinetto riscaldante sulla zona del fegato, soluzioni di magnesio all'interno, lipocaina. Aiutano nel lavoro del fegato, non gli permettono di degenerare in tessuto adiposo.

Se esiste una forma itterica non grave di HDN, la fototerapia con luce bianca o blu può essere utilizzata per un bambino per tre giorni, la bilirubina diminuisce abbastanza rapidamente e attivamente e il colore giallo della pelle scompare gradualmente. In caso di grave conflitto Rh e di malattia emolitica, l'allattamento al seno dovrebbe essere interrotto per i primi dieci giorni, poiché nel latte umano sono presenti anticorpi che possono attivare un nuovo rilascio di porzioni di bilirubina nel sangue. A poco a poco, man mano che il bambino migliora, viene messo al seno della madre dopo che nel latte materno viene controllata la presenza di anticorpi contro i globuli rossi. Viene anche monitorato un test biologico: il bambino viene applicato al petto e viene esaminato il livello di emoglobina ed eritrociti. Con indicatori normali, continua ad essere nutrito dal seno materno, con una diminuzione dell'emoglobina e dei globuli rossi, viene trasferito al latte donato o alle miscele artificiali. Se nel sangue della madre sono presenti anticorpi contro il sistema AB0, l'allattamento al seno dovrebbe essere abbandonato: tali anticorpi rimangono a lungo nel plasma sanguigno e non vengono distrutti anche quando il latte materno viene bollito.

Quali potrebbero essere le conseguenze?

I bambini che hanno avuto una grave HDN o ittero nel periodo neonatale possono spesso presentare gravi lesioni del sistema nervoso centrale, che di solito si manifestano come raffreddamento fisico nello sviluppo o problemi nello sviluppo mentale, sintomi di danno ai nuclei del cervello e ai gangli con paralisi, problemi con il movimento del corpo, ecc. d. Ma con l’inizio tempestivo del trattamento, tutte queste conseguenze possono essere evitate se vengono eseguite trasfusioni di sangue sostitutive o altre terapie. Solo una piccola percentuale dei bambini trattati tempestivamente presentava lievi deviazioni dello sviluppo, il resto era solo leggermente indebolito nei primi mesi di vita. Dopo la dimissione di questi bambini, i primi sei mesi vengono osservati con molta attenzione da un pediatra e un neurologo e lo stato del sangue viene regolarmente monitorato. Spesso viene loro diagnosticata un'anemia tardiva, che viene trattata con preparati a base di ferro. Possono verificarsi frequenti raffreddori e allergie, diatesi e problemi digestivi, ma tutti questi fenomeni possono essere corretti e i bambini crescono in modo abbastanza normale e sano.

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La malattia emolitica del neonato (HDN) è una condizione patologica del neonato, accompagnata da una massiccia degradazione dei globuli rossi, è una delle principali cause di ittero nei neonati.

La malattia emolitica del neonato viene diagnosticata nello 0,6% dei neonati. La malattia emolitica del neonato si manifesta in 3 forme principali: anemica, itterica, edematosa.

MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO

Malattia emolitica del neonato(morbus haemoliticus neonatorum) - anemia emolitica dei neonati, causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto in termini di fattore Rh, gruppo sanguigno e altri fattori del sangue. La malattia si osserva nei bambini dal momento della nascita o viene rilevata nelle prime ore e giorni di vita.

La malattia emolitica del neonato, o eritroblastosi fetale, è una delle malattie più gravi dei bambini nel periodo neonatale. Questa malattia, che si verifica nel periodo prenatale, può essere una delle cause di aborti spontanei e nati morti. Secondo l'OMS (1970), la malattia emolitica del neonato viene diagnosticata nello 0,5% dei neonati, la mortalità da essa è dello 0,3 per 1000 bambini nati vivi.

Eziologia, cause della malattia emolitica del neonato.

La causa della malattia emolitica dei neonati divenne nota solo alla fine degli anni '40 del XX secolo. in connessione con lo sviluppo della dottrina del fattore Rh. Questo fattore fu scoperto da Landsteiner e Wiener nel 1940 nelle scimmie Macacus rhesus. Successivamente, gli stessi ricercatori hanno scoperto che il fattore Rh è presente negli eritrociti dell'85% delle persone.

Ulteriori studi hanno dimostrato che la malattia emolitica del neonato può essere dovuta all'incompatibilità del sangue della madre e del feto, sia per quanto riguarda il fattore Rh che il gruppo sanguigno. In rari casi, la malattia si verifica a causa dell'incompatibilità del sangue della madre e del feto con altri fattori del sangue (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis, ecc.).

Il fattore Rh si trova nello stroma dei globuli rossi. Non ha alcuna connessione con sesso, età e appartenenza ai sistemi ABO e MN. Esistono sei antigeni principali del sistema Rhesus, ereditati da tre coppie di geni e designati C, c, D, d, E, e (secondo Fisher) o rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (secondo Winner). Nel verificarsi della malattia emolitica del neonato, il più importante è l'antigene D, assente nella madre e presente nel feto a causa della sua eredità dal padre.

La malattia emolitica del neonato, dovuta ad incompatibilità secondo il sistema ABO, è più comune nei bambini con gruppo sanguigno A (II) o B (III). Le madri di questi bambini hanno il gruppo sanguigno 0 (I), che contiene agglutinine α e β. Quest'ultimo può bloccare i globuli rossi fetali.

È stato accertato che le madri i cui figli sono nati con manifestazioni di malattia emolitica, nella maggior parte dei casi, anche prima dell'inizio di questa gravidanza, erano sensibilizzate agli antigeni eritrocitari di questo feto a causa di precedenti trasfusioni di sangue, nonché di gravidanze con un fattore Rh -feto positivo.

Attualmente, ci sono tre tipi di anticorpi Rh che si formano nel corpo sensibilizzato delle persone con sangue Rh negativo: 1) anticorpi completi, o agglutinine, 2) incompleti o bloccanti, 3) nascosti.

Gli anticorpi completi sono anticorpi capaci di provocare l'agglutinazione degli eritrociti specifici di un dato siero mediante contatto ordinario; questa reazione non dipende dallo stato salino o colloidale del mezzo. Gli anticorpi incompleti possono causare agglutinazione degli eritrociti solo in un mezzo contenente sostanze ad alto peso molecolare (siero, albumina, gelatina). Gli anticorpi Rh latenti si trovano nel siero di una persona con sangue Rh negativo in concentrazioni molto elevate.

Nell'insorgenza della malattia emolitica del neonato, il ruolo più importante appartiene agli anticorpi Rh incompleti, che possono facilmente attraversare la placenta nel feto a causa delle piccole dimensioni della molecola.

Patogenesi. Sviluppo della malattia emolitica del neonato

Il normale corso della gravidanza prevede la sintesi da parte di una donna di anticorpi contro gli antigeni geneticamente estranei del feto di origine paterna che le arrivano. È stato stabilito che nella placenta e nel liquido amniotico gli anticorpi materni sono legati agli antigeni fetali. Con la precedente sensibilizzazione, con il decorso patologico della gravidanza, le funzioni barriera della placenta si riducono e gli anticorpi materni possono entrare nel feto. Ciò accade più intensamente durante il parto. Pertanto, la malattia emolitica del neonato di solito inizia dopo la nascita.

Nella patogenesi della malattia emolitica, di primaria importanza è la comparsa di emolisi degli eritrociti in un feto o in un neonato a causa del danneggiamento della membrana dei globuli rossi da parte degli anticorpi materni. Ciò porta ad un’emolisi extravascolare prematura. Con la degradazione dell'emoglobina si forma la bilirubina (da ogni grammo di emoglobina si formano 35 mg di bilirubina).

L'emolisi intensiva degli eritrociti e l'immaturità enzimatica del fegato del feto e del neonato portano all'accumulo di bilirubina libera (indiretta) nel sangue, che ha proprietà tossiche. È insolubile in acqua, non escreto nelle urine, ma penetra facilmente nei tessuti ricchi di lipidi: cervello, ghiandole surrenali, fegato, interrompendo i processi di respirazione cellulare, fosforilazione ossidativa e trasporto di alcuni elettroliti.

Una grave complicanza della malattia emolitica è l'ittero nucleare (kernittero), causato dall'effetto tossico della bilirubina indiretta sui nuclei della base del cervello (subtalamico, ipocampo, corpo striatale, cervelletto, nervi cranici). Prematurità, acidosi, ipoalbuminemia, malattie infettive, nonché un elevato livello di bilirubina indiretta nel sangue (più di 342 µmol/l) contribuiscono alla comparsa di questa complicanza. È noto che quando il livello di bilirubina nel siero del sangue è pari a 342-428 µmol/l, l'ittero nucleare si verifica nel 30% dei bambini.

Nella patogenesi della malattia emolitica del neonato, un certo ruolo gioca la disfunzione del fegato, dei polmoni e del sistema cardiovascolare.

Sintomi. Fluire. Quadro clinico della malattia emolitica del neonato.

Clinicamente si distinguono tre forme di malattia emolitica del neonato: edematosa, itterica e anemica.

La forma edematosa è la più grave. È caratterizzato da edema pronunciato con accumulo di liquido nelle cavità (pleurica, addominale), pallore della pelle e delle mucose, un aumento significativo delle dimensioni del fegato e della milza. Alcuni neonati presentano piccoli lividi e petecchie.

Si osservano grandi cambiamenti nella composizione del sangue periferico. In tali pazienti, la quantità di emoglobina è ridotta a 30-60 g / l, il numero di eritrociti spesso non supera 1x10 12 / l, si esprimono anisocitosi, poichilocitosi, policromasia, normo ed eritroblastosi; il numero totale di leucociti aumenta, la neutrofilia si nota con un brusco spostamento a sinistra. L'anemia in questi bambini è così pronunciata che, in combinazione con l'ipoproteinemia e il danno alla parete capillare, porta allo sviluppo di insufficienza cardiaca, che è considerata la principale causa di morte prima della nascita di un bambino o subito dopo.

La forma itterica è la forma clinica più comune di malattia emolitica del neonato. Il primo sintomo della malattia è l'ittero, che si manifesta nel 1°-2° giorno di vita. L'intensità e la tonalità dell'ittero cambiano gradualmente: prima arancione, poi bronzo, poi limone e infine il colore di un limone acerbo. C'è colorazione itterica delle mucose, della sclera. Le dimensioni del fegato e della milza aumentano. Nella parte inferiore dell'addome si osserva pastosità dei tessuti. I bambini diventano letargici, adinamici, succhiano male, hanno riflessi ridotti dei neonati.

Nello studio del sangue periferico, vengono rivelate anemia di varia gravità, pseudoleucocitosi, che si verifica a causa di un aumento dei giovani globuli rossi nucleati, che vengono percepiti nella camera di Goryaev come leucociti. Il numero di reticolociti aumenta significativamente.

Per la forma itterica della malattia emolitica del neonato, è caratteristico un aumento del livello di bilirubina indiretta nel sangue. Già nel sangue cordonale il suo livello può essere superiore a 60 µmol/l, per poi raggiungere 265-342 µmol/l o più. Di solito non esiste una relazione chiara tra il grado di ittero cutaneo, la gravità dell'anemia e la gravità dell'iperbilirubinemia, ma si ritiene che l'ittero dei palmi indichi un livello di bilirubina di 257 µmol/l e superiore.

Gravi complicazioni della forma itterica della malattia emolitica del neonato sono il danno al sistema nervoso e lo sviluppo del kernittero. Quando si verificano queste complicanze, il bambino sviluppa dapprima crescente letargia, diminuzione del tono muscolare, assenza o inibizione del riflesso di Moro, rigurgito, vomito, sbadigli patologici. Poi compaiono i classici segni dell'ittero nucleare: ipertensione muscolare, torcicollo, posizione forzata del corpo con opistotono, arti rigidi, mani serrate a pugno, grido acuto "cerebrale", iperestesia, fontanella sporgente, contrazioni dei muscoli facciali, convulsioni, sintomi "sole al tramonto", nistagmo, sintomo di Graefe; l'apnea si verifica in modo intermittente.

Un'altra complicanza relativamente comune è la sindrome da ispessimento della bile. I suoi segni sono feci scolorite, colore saturo delle urine, ingrossamento del fegato. Durante l'esame del sangue, viene rilevato un aumento del livello di bilirubina diretta.

La forma anemica si osserva nel 10-15% dei pazienti con malattia emolitica del neonato. I suoi sintomi precoci e permanenti dovrebbero essere considerati una letargia generale pronunciata e un pallore della pelle e delle mucose. Il pallore si rivela chiaramente dal 5-8° giorno dopo la nascita, poiché inizialmente è mascherato da un leggero ittero. C'è un aumento delle dimensioni del fegato e della milza.

Nel sangue periferico con questa forma, il contenuto di emoglobina è ridotto a 60-100 g/l, il numero di eritrociti è compreso tra 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, si osserva normoblastosi, reticolocitosi. Il livello della bilirubina è normale o moderatamente elevato.

La diagnosi di malattia emolitica del neonato si basa sui dati anamnestici (sensibilizzazione della madre a causa di precedenti trasfusioni di sangue; nascita di bambini in questa famiglia con ittero, loro morte nel periodo neonatale; indizi della madre di suoi aborti precoci e tardivi , nati morti), sulla valutazione dei sintomi clinici e dei dati di laboratorio. Questi ultimi sono di fondamentale importanza nella diagnosi delle malattie.

Prima di tutto vengono determinati il ​​gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh della madre e del bambino, vengono esaminati il ​​contenuto dei reticolociti nel sangue periferico e il livello di bilirubina nel sangue venoso del bambino.

In caso di incompatibilità Rh si determina il titolo degli anticorpi Rh nel sangue e nel latte della madre, si esegue un test di Coombs diretto con gli eritrociti del bambino e un test indiretto con il siero del sangue della madre. In caso di incompatibilità secondo il sistema ABO nel sangue e nel latte della madre, viene determinato il titolo di a- o p-agglutinine nei mezzi salini e proteici. Gli anticorpi immunitari in un mezzo proteico hanno un titolo quattro volte superiore a quello della soluzione salina. Questi anticorpi appartengono alle immunoglobuline di classe G e attraversano la placenta, provocando lo sviluppo della malattia emolitica del neonato. La reazione diretta di Coombs con incompatibilità ABO è solitamente negativa.

Se i dati clinici e di laboratorio indicano chiaramente l'emolisi e il sangue della madre e del bambino sono compatibili secondo il fattore Rh e il sistema ABO, allora è consigliabile inserire la reazione di Coombs, condurre un test per la compatibilità individuale del sangue della madre e gli eritrociti del bambino, cercano anticorpi contro gli antigeni, raramente causando la malattia emolitica del neonato: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Per la diagnosi prenatale, valore prognostico è la determinazione della bilirubina nel liquido amniotico a 32-38 settimane di gestazione: con densità spettrofotometrica ottica del liquido amniotico (con filtro da 450 nm) 0,15-0,22 unità. si sviluppa una forma lieve di malattia emolitica del neonato, superiore a 0,35 unità. - forma pesante. La forma edematosa della malattia emolitica del neonato nel periodo prenatale può essere diagnosticata mediante ecografia.

La rilevazione delle donne sensibilizzate agli antigeni Rh è facilitata dalla determinazione del titolo degli anticorpi Rh nel sangue delle donne in gravidanza. Tuttavia, il grado di aumento del titolo degli anticorpi Rh nel sangue di una donna incinta non corrisponde sempre alla gravità della malattia emolitica. Un titolo saltante di anticorpi Rh in una donna incinta è considerato prognostico sfavorevole.

Diagnostica. Diagnosi differenziale della malattia emolitica del neonato.

La malattia emolitica del neonato deve essere differenziata da una serie di malattie e condizioni fisiologiche. Innanzitutto è necessario stabilire la natura emolitica della malattia ed escludere l'iperbilirubinemia di origine epatica e meccanica.

Tra le cause dell'ittero del secondo gruppo nei neonati, le malattie congenite di natura infettiva sono della massima importanza: epatite virale, sifilide, tubercolosi, listeriosi, toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus, nonché sepsi acquisita non solo in utero, ma anche dopo la nascita.

I segni comuni di questo gruppo di itteri sono i seguenti: assenza di segni di emolisi (anemia, segni di irritazione della serie rossa dell'ematopoiesi, aumento dei livelli di bilirubina indiretta, ingrossamento della milza) e aumento dei livelli di bilirubina diretta.

Va anche ricordato che i neonati possono manifestare ittero ostruttivo, che appare, di regola, in connessione con un'anomalia nello sviluppo delle vie biliari - agenesia, atresia, stenosi e cisti dei dotti biliari intraepatici. In questi casi, l'ittero compare solitamente entro la fine della 1a settimana, anche se può comparire già nei primi giorni di vita. Si intensifica progressivamente e la pelle acquisisce una tonalità verde scuro e in alcuni casi una tinta brunastra. Le feci possono essere leggermente colorate. Con anomalie nello sviluppo delle vie biliari, la quantità di bilirubina nel siero del sangue è molto elevata, può raggiungere 510-680 µmol / l a causa dell'aumento della bilirubina diretta. Nei casi gravi e avanzati, la bilirubina indiretta può anche aumentare a causa dell'impossibilità della sua coniugazione a causa del traboccamento delle cellule epatiche con la bilirubina biliare. L'urina è scura e macchia il pannolino di giallo. La quantità di colesterolo e fosfatasi alcalina è solitamente aumentata. Il fegato e la milza sono ingrossati e ispessiti con aumento dell'ittero. A poco a poco, la distrofia si sviluppa nei bambini, compaiono segni di ipovitaminosi K, D e A. Si sviluppa la cirrosi biliare epatica, dalla quale i bambini muoiono prima di raggiungere l'età di 1 anno.

Con un alto livello di bilirubina indiretta nel sangue e in assenza di altri segni di aumento dell'emolisi degli eritrociti, sorge il sospetto della natura coniugativa dell'ittero. In questi casi, è consigliabile indagare l'attività della lattato deidrogenasi e della sua prima frazione, l'idrossibutirrato deidrogenasi, nel siero del bambino. Con la malattia emolitica del neonato, il livello di questi enzimi aumenta notevolmente e con l'ittero coniugativo corrisponde alla norma di età.

Non dobbiamo dimenticare l'esistenza di una malattia abbastanza rara conosciuta come sindrome di Krigler-Najar (Krigler e Najar). Si tratta di iperbilirubinemia non emolitica, accompagnata dallo sviluppo del kernicterus. La malattia viene ereditata con modalità autosomica recessiva. I ragazzi si ammalano più spesso delle ragazze.

La sindrome di Crigler-Najjar si basa su una brusca violazione della formazione di bilirubina diglucoronide (bilirubina diretta) a causa della completa assenza di UDP-glucuronil transferasi che coniuga la bilirubina. Il sintomo principale della malattia è l'ittero, che appare il primo giorno dopo la nascita e cresce rapidamente, rimanendo per tutta la vita del bambino. L'ittero è associato ad un forte aumento della bilirubina indiretta nel sangue, la cui quantità raggiunge molto rapidamente 340-850 µmol / l. Sullo sfondo di un forte aumento della bilirubina indiretta nel sangue, si sviluppano sintomi di ittero nucleare. L'anemia non è osservata. Il numero di forme giovani di eritrociti non è aumentato. La quantità di urobilina nelle urine rientra nell'intervallo normale. La bile è priva di bilirubina diretta e coniugata. La sconfitta del sistema nervoso centrale porta alla morte del bambino nei primi mesi di vita. Raramente i bambini vivono oltre i 3 anni.

Le anemie emolitiche ereditarie vengono diagnosticate sulla base di (caratteristiche morfologiche specifiche degli eritrociti, misurazione del loro diametro, stabilità osmotica, studi dell'attività degli enzimi eritrocitari (principalmente glucosio-6-fosfato deidrogenasi, ecc.), tipi di emoglobina.

Trattamento della malattia emolitica del neonato.

Il trattamento della malattia emolitica dei neonati con alti livelli di bilirubina indiretta può essere conservativo o operativo (intervento trasfusionale).

Una nutrizione adeguata è molto importante per i neonati affetti da malattia emolitica.

Il trattamento conservativo della malattia emolitica del neonato comprende le seguenti attività:

1. misure volte a ridurre l'emolisi stabilizzando la membrana eritrocitaria (iniezioni endovenose di soluzione di glucosio al 5%, somministrazione di ATP, erevita);
2. terapia che accelera il metabolismo e l'escrezione della bilirubina dal corpo (assunzione di fenobarbital ad una velocità fino a 10 mg / kg al giorno, suddivisa in tre dosi, per via orale);
3. la nomina di sostanze che assorbono la bilirubina nell'intestino e ne accelerano l'escrezione con le feci (agar-agar, 0,1 g tre volte al giorno per via orale; soluzione al 12,5% di xilitolo o solfato di magnesio per via orale, 1 cucchiaino tre volte al giorno o allocolo per "/ 2 confetti tritati anche tre volte al giorno all'interno);
4. l'uso di mezzi e misure per ridurre la tossicità della bilirubina indiretta (fototerapia); Recentemente sono stati segnalati gli effetti di basse dosi di radiazioni ultraviolette nel combattere gli effetti tossici della bilirubina indiretta.

È utile effettuare la terapia infusionale. Il volume della terapia infusionale è il seguente: il primo giorno - 50 ml/kg, quindi aggiungere 20 ml/kg al giorno, portandolo a 150 ml/kg entro il 7° giorno.

La composizione della soluzione per infusione: soluzione di glucosio al 5% con l'aggiunta di 1 ml di soluzione di calcio al 10% ogni 100 ml, dal secondo giorno di vita - 1 mmol di sodio e cloro, dal terzo giorno - 1 mmol di potassio . Velocità di infusione: 3-5 gocce per 1 minuto. L'aggiunta di una soluzione di albumina al 5% è indicata solo per bambini con malattie infettive, neonati prematuri, quando viene rilevata ipoproteinemia (inferiore a 50 g / l). Le infusioni di gemodez e reopoliglucina non sono indicate per la malattia emolitica del neonato.

La trasfusione di sangue sostitutiva viene effettuata secondo determinate indicazioni. Un'indicazione assoluta alla exsanguinotrasfusione è l'iperbilirubinemia superiore a 342 µmol/l, così come la velocità di aumento della bilirubina superiore a 6 µmol/l all'ora, il suo livello nel sangue cordonale superiore a 60 µmol/l.

Le indicazioni per la exsanguinotrasfusione nel primo giorno di vita sono l'anemia (emoglobina inferiore a 150 g/l), la normoblastosi e la comprovata incompatibilità del sangue della madre e del bambino per gruppo o fattore Rh.

In caso di conflitto Rh, per lo scambio viene utilizzato sangue dello stesso gruppo di quello del bambino, Rh negativo per non più di 2-3 giorni di conservazione, nella quantità di 150-180 ml / kg (con un livello di bilirubina indiretta superiore a 400 μmol / l - nella quantità di 250-300 ml / kg). In caso di conflitto ABO, il sangue del gruppo 0 (I) viene trasfuso con un basso titolo di a- e ß-agglutinine, ma in una quantità di 250-400 ml; in questo caso, di regola, il giorno successivo è necessario effettuare una seconda trasfusione sostitutiva nello stesso volume. Se un bambino ha allo stesso tempo incompatibilità per gli antigeni Rhesus e ABO, allora è necessario trasfondere il bambino con sangue del gruppo 0 (I).

Quando si esegue una trasfusione sostitutiva, il catetere viene inserito nella vena ombelicale per una lunghezza non superiore a 7 cm, il sangue deve essere riscaldato ad una temperatura di almeno 28 ° C. Il contenuto dello stomaco viene aspirato prima dell'operazione. La procedura inizia con la rimozione di 40-50 ml di sangue del bambino, la quantità di sangue iniettata dovrebbe essere 50 ml in più rispetto a quella in uscita. L'operazione viene eseguita lentamente (3-4 ml per 1 minuto), alternando l'escrezione e la somministrazione di 20 ml di sangue. La durata dell'intera operazione è di almeno 2 ore, va ricordato che per ogni 100 ml di sangue iniettato deve essere iniettato 1 ml di una soluzione di gluconato di calcio al 10%. Questo viene fatto per prevenire lo shock da citrato. 1-3 ore dopo la trasfusione sostitutiva, è necessario determinare il livello di glucosio nel sangue.

Le complicanze della exsanguinotrasfusione comprendono: insufficienza cardiaca acuta con somministrazione rapida di grandi quantità di sangue, aritmie cardiache, complicazioni trasfusionali con selezione impropria del donatore, disturbi elettrolitici e metabolici (iperkaliemia, ipocalcemia, acidosi, ipoglicemia), sindrome emorroidi -gic, trombosi ed embolie, complicanze infettive (epatiti, ecc.), enterocoliti necrotizzanti.

Dopo la trasfusione di scambio, viene prescritta una terapia conservativa. L'indicazione per la trasfusione di sangue sostitutiva ripetuta è il tasso di crescita della bilirubina indiretta (la trasfusione di sangue sostitutiva è indicata quando il tasso di crescita della bilirubina è superiore a 6 µmol/l all'ora).

Per eseguire una exsanguinotrasfusione è necessario disporre del seguente set di strumenti: cateteri sterili in polietilene n. 8, 10, una sonda a ventre, forbici, due pinzette chirurgiche, un porta-ago, seta, da quattro a sei siringhe con una capacità di 20 ml e due o tre siringhe con una capacità di 5 ml, due bicchieri da 100-200 ml.

La tecnica di cateterizzazione della vena ombelicale è la seguente: dopo aver elaborato il campo chirurgico, l'estremità del residuo del cordone ombelicale viene tagliata trasversalmente ad una distanza di 3 cm dall'anello ombelicale; con attenti movimenti rotatori si inserisce il catetere, indirizzandolo, dopo aver fatto passare l'anello ombelicale, lungo la parete addominale, verso il fegato. Se il catetere è inserito correttamente, il sangue viene rilasciato attraverso di esso.

Prevenzione della malattia emolitica del neonato.

I principi di base per la prevenzione della malattia emolitica del neonato sono i seguenti. In primo luogo, data la grande importanza della sensibilizzazione pregressa nella patogenesi della malattia emolitica del neonato, ogni ragazza dovrebbe essere trattata come una futura mamma, e quindi le ragazze devono effettuare trasfusioni di sangue solo per motivi di salute. In secondo luogo, un posto importante nella prevenzione della malattia emolitica dei neonati è dato al lavoro per spiegare alle donne i danni dell'aborto. Per prevenire la nascita di un bambino con malattia emolitica del neonato, si raccomanda a tutte le donne con un fattore sanguigno Rh negativo, il primo giorno dopo un aborto (o dopo il parto), di somministrare anti-O-globulina in una quantità di 250-300 mcg, che contribuisce alla rapida eliminazione degli eritrociti del bambino dal sangue materno, impedendo la sintesi degli anticorpi Rh da parte della madre. In terzo luogo, le donne incinte con un titolo elevato di anticorpi anti-Rhesus vengono ricoverate in ospedale per 12-14 giorni nel reparto prenatale a 8, 16, 24, 32 settimane, dove ricevono un trattamento non specifico: infusioni endovenose di glucosio con acido ascorbico , cocarbossilasi, prescrivere rutina, vitamina E, gluconato di calcio, ossigenoterapia; con lo sviluppo di una minaccia di interruzione della gravidanza, viene prescritto il progesterone, l'elettroforesi endonasale delle vitamine B 1, C. 7-10 giorni prima del parto, è indicata la nomina di fenobarbital 100 mg tre volte al giorno. In quarto luogo, con un aumento dei titoli anticorpali anti-Rhesus in una donna incinta, il parto viene effettuato prima del previsto alla 37a-39a settimana mediante taglio cesareo.

Conseguenze e prognosi nella malattia emolitica del neonato.

Malattia emolitica del neonato: le conseguenze possono essere pericolose, fino alla morte del bambino, le funzioni del fegato e dei reni del bambino possono essere compromesse. È necessario iniziare immediatamente il trattamento.

La prognosi della malattia emolitica del neonato dipende dalla forma della malattia e dall'adeguatezza delle misure preventive e terapeutiche adottate. I pazienti con forma edematosa non sono vitali. La prognosi per la forma itterica è favorevole, a condizione che venga effettuato un trattamento adeguato; lo sviluppo dell'encefalopatia da bilirubina e dell'ittero nucleare è prognostico sfavorevole, poiché la percentuale di disabilità è molto alta nel gruppo di tali pazienti. La forma anemica della malattia emolitica del neonato è prognosticamente favorevole; nei pazienti con questa forma si osserva l'autoguarigione.

Il moderno livello di sviluppo della medicina, le corrette tattiche diagnostiche e terapeutiche consentono di evitare le conseguenze pronunciate della malattia emolitica del neonato.

dottore in scienze mediche, Nikolai Alekseevich Tyurin et al., Mosca (a cura del sito web MP)

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I sintomi clinici dipendono dalla forma della malattia.

• La forma edematosa (o idropisia del feto) è rara.
  • È considerata la forma più grave tra le altre.
  • Di norma, inizia a svilupparsi anche nell'utero.
  • Gli aborti si verificano spesso all'inizio della gravidanza.
  • A volte il feto muore in un secondo momento o nasce in una condizione molto grave con edema diffuso, grave anemia (diminuzione dell'emoglobina (la sostanza colorante del sangue che trasporta l'ossigeno) e dei globuli rossi per unità di volume di sangue), carenza di ossigeno , insufficienza cardiaca.
  • La pelle di un neonato del genere è pallida, di colore ceroso. Il viso è arrotondato. Il tono muscolare è nettamente ridotto, i riflessi sono depressi.
  • Fegato e milza significativamente ingranditi (epatosplenomegalia). L'addome è grande, a forma di botte.
  • È caratteristico l'edema tissutale comune, talvolta con versamento (accumulo di liquido fuoriuscito da piccoli vasi) nella cavità addominale, nelle cavità attorno al cuore (pericardico) e nei polmoni (pleurica). Ciò è dovuto all’aumento della permeabilità capillare (i vasi più sottili del corpo) e alla diminuzione delle proteine ​​totali nel sangue (ipoproteinemia).
• La forma anemica è la forma più favorevole a valle.
  • I sintomi clinici compaiono nei primi giorni di vita di un bambino.
  • L'anemia progredisce gradualmente, pallore della pelle e delle mucose, aumento delle dimensioni del fegato e della milza.
  • Le condizioni generali soffrono leggermente.
• La forma itterica è la forma più comune. I suoi sintomi principali sono:
  • ittero (colorazione gialla dei tessuti corporei dovuta all'eccessivo accumulo di bilirubina (pigmento biliare) e dei suoi prodotti metabolici nel sangue);
  • anemia (diminuzione dell'emoglobina (la sostanza colorante del sangue che trasporta l'ossigeno) e dei globuli rossi per unità di volume di sangue);
  • epatosplenomegalia (fegato e milza ingrossati).
• L'ittero si sviluppa nelle prime 24 ore dopo la nascita di un bambino, meno spesso - il secondo giorno, ha un decorso progressivo.
  • La pelle di un tale paziente ha un colore giallo con una sfumatura arancione.
  • Le mucose visibili e la sclera diventano gialle.
  • Quanto prima compare l'ittero, tanto più grave è la malattia.
  • Quando il livello di bilirubina nel sangue aumenta, i bambini diventano letargici, sonnolenti; hanno riflessi e tono muscolare ridotti.
  • Nei giorni 3-4, il livello di bilirubina indiretta (un pigmento biliare formatosi a seguito della rottura dell'emoglobina e che non ha avuto il tempo di passare attraverso il fegato) raggiunge un valore critico (più di 300 μmol / l).
  • Ci sono sintomi di ittero nucleare (danno ai nuclei sottocorticali del cervello causati dalla bilirubina indiretta):
    • irrequietezza motoria;
    • rigidità muscolare del collo (un forte aumento del tono muscolare);
    • opistotono (postura convulsa con un forte inarcamento della schiena, inclinazione della testa all'indietro (assomiglia ad un arco basato solo sulla parte posteriore della testa e sui talloni), allungamento delle gambe, piegamento di braccia, mani, piedi e dita);
    • sintomo del "sole che tramonta" (il movimento dei bulbi oculari è diretto verso il basso, mentre l'iride è coperta dalla palpebra inferiore). Tutto ciò è accompagnato da uno squittio e da un forte grido (grido stridulo del "cervello").
  • Entro la fine della settimana, sullo sfondo di una massiccia disgregazione dei globuli rossi, la secrezione di bile nell'intestino diminuisce (sindrome da ispessimento della bile) e compaiono segni di colestasi (ristagno della bile): la pelle acquisisce un colore verdastro-sporco tinta, le feci diventano scolorite, l'urina si scurisce, il livello di bilirubina diretta nel sangue (bilirubina, che passava attraverso il fegato e veniva resa innocua).

Forme

A seconda del tipo di conflitto immunologico, si distinguono le seguenti forme:

• malattia emolitica del neonato (HDN) dovuta a un conflitto nel fattore Rh;
• malattia emolitica del neonato (HDN) dovuta a conflitto di gruppi sanguigni (incompatibilità ABO);
• fattori rari (conflitto su altri sistemi antigenici).

Forme cliniche:

• edematoso;
• itterico;
• anemico.

In base alla gravità, si distinguono le seguenti forme della malattia.

• Forma lieve: diagnosticata in presenza di dati clinici e di laboratorio moderati o solo di dati di laboratorio.
• Forma moderata: c'è un aumento del livello di bilirubina nel sangue, ma non vi sono ancora intossicazione e complicanze da bilirubina. Questa forma della malattia è caratterizzata da ittero che compare nelle prime 5-11 ore di vita di un bambino (a seconda del conflitto Rh o conflitto AB0), il livello di emoglobina nella prima ora di vita è inferiore a 140 g / l, il livello di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale è superiore a 60 μmol / l, fegato e milza ingrossati.
• Forma grave: comprende la forma edematosa della malattia, la presenza di sintomi di danno ai nuclei del cervello da parte della bilirubina, disturbi respiratori e della funzione cardiaca.

Cause

La causa della malattia emolitica del neonato è l'incompatibilità del sangue della madre e del feto, più spesso da parte del fattore Rh, meno spesso da antigeni di gruppo (sistemi ABO) e solo in una piccola percentuale di casi da altri antigeni.

• Un conflitto Rh si verifica quando il feto in via di sviluppo di una donna Rh negativa ha sangue Rh positivo.
• Si sviluppa un conflitto immunitario nel sistema ABO con il gruppo sanguigno O (I) nella madre e A (II) o B (III) nel feto.
• Un bambino nasce malato solo se la madre era stata precedentemente sensibilizzata (ha già una maggiore sensibilità ai componenti del sangue che aveva riscontrato in precedenza).
• Una donna Rh negativa può essere sensibilizzata da una trasfusione di sangue Rh positivo anche nella prima infanzia; nell'aborto spontaneo, soprattutto nell'aborto indotto.
• La causa più comune di sensibilizzazione (maggiore sensibilità del corpo agli effetti di qualsiasi fattore nell'ambiente o nell'ambiente interno) è il parto. Pertanto, il primo figlio si trova in una posizione molto più favorevole rispetto ai figli successivi.
• Con lo sviluppo di un conflitto nel sistema ABO, il numero di gravidanze precedenti non ha importanza, poiché nella vita ordinaria la sensibilizzazione (ipersensibilità ad agenti estranei al corpo) agli antigeni A e B si verifica molto spesso (ad esempio, con il cibo, con vaccinazione, alcune infezioni).
• Un ruolo significativo nello sviluppo della malattia emolitica è svolto dalla placenta (un organo speciale che comunica tra il corpo della madre e quello del bambino durante la gravidanza). Se la sua funzione di barriera è compromessa, viene facilitata la transizione dei globuli rossi fetali nel flusso sanguigno della madre e degli anticorpi materni verso il feto.
• Insieme ai globuli rossi, le proteine ​​estranee (fattore Rhesus, antigeni A e B) entrano nel corpo della madre.
  • Causano la formazione di anticorpi Rh o anticorpi immunitari (anti-A o anti-B) che attraversano la placenta entrando nella circolazione fetale.
  • Antigeni e anticorpi si combinano sulla superficie degli eritrociti, formano complessi che li distruggono (emolisi degli eritrociti fetali e neonatali).
• Come risultato della rottura patologica dei globuli rossi nel sangue del feto, il livello di bilirubina indiretta (non coniugata) aumenta e si sviluppa anemia.
• La bilirubina non coniugata ha un effetto tossico sulle cellule cerebrali, causando cambiamenti significativi fino alla necrosi.
• A determinate concentrazioni (oltre 340 µmol/L nei neonati a termine e oltre 200 µmol/L nei neonati molto prematuri), può penetrare la barriera ematoencefalica (la barriera fisiologica tra il sistema circolatorio e il sistema nervoso centrale) e danneggiare i nuclei sottocorticali del cervello e della corteccia, che porta allo sviluppo dell'ittero nucleare.
• Questo processo è aggravato dalla diminuzione dei livelli di albumina (proteine ​​del sangue), glucosio e dall'uso di alcuni farmaci, come ormoni steroidei, antibiotici, salicilati, sulfamidici.
• A causa del danno tossico alle cellule del fegato, nel sangue appare la bilirubina diretta (disintossicata dal fegato).
• Nei dotti biliari si verifica la colestasi (ristagno della bile), la secrezione della bile nell'intestino è disturbata.
• Con l'anemia (una diminuzione dell'emoglobina (la sostanza colorante del sangue che trasporta l'ossigeno) e dei globuli rossi per unità di volume di sangue), compaiono nuovi focolai di emopoiesi dovuti all'emolisi degli eritrociti.
• Gli eritroblasti (forme giovani di globuli rossi) compaiono nel sangue.

Diagnostica

È necessaria la diagnosi prenatale (prenatale) di un possibile conflitto immunitario.

• Anamnesi ostetrico-ginecologica e somatica: presenza di aborti, nati morti, bambini morti il ​​primo giorno dopo la nascita per ittero, trasfusioni di sangue senza tener conto del fattore Rh.
• Determinazione del Rh e dei gruppi sanguigni di madre e padre. Se il feto è Rh positivo e la donna è Rh negativo, allora è a rischio. Nel caso del matrimonio di un uomo omozigote (nel cui insieme ereditario coppie di cromosomi portano la stessa forma di questo gene) per il fattore Rh, e una donna Rh negativa, tutti i bambini saranno portatori di un fattore Rh positivo fattore. Tuttavia, in un padre eterozita (cioè con un genotipo eterogeneo (base ereditaria)), metà della prole eredita un fattore Rh negativo. A rischio sono anche le donne con il gruppo sanguigno I.
• Determinazione del titolo degli anticorpi anti-Rhesus in dinamica in una donna Rh negativa (almeno tre volte durante la gravidanza).
• Amniocentesi transaddominale alla 34a settimana di gestazione (puntura del sacco amniotico attraverso la parete addominale per estrarre il liquido amniotico a fini diagnostici) se è accertato il rischio di conflitto immunitario. Determinare la densità ottica della bilirubina, anticorpi nel liquido amniotico.
• ecografia durante la gravidanza. Con lo sviluppo della malattia emolitica del feto, si osserva un ispessimento della placenta, la sua crescita accelerata dovuta a edema, polidramnios (eccessivo accumulo di liquido amniotico), un aumento delle dimensioni dell'addome fetale a causa dell'ingrossamento del fegato e della milza.
• La diagnosi postnatale (postpartum) della malattia emolitica del neonato si basa su:
  • manifestazioni cliniche della malattia alla nascita o subito dopo:
    • ittero: pelle gialla e mucose visibili, feci scolorite, urina scura;
    • anemia: pallore della pelle;
    • ingrossamento del fegato e della milza (epatosplenomegalia);
    • segni di ittero nucleare: rigidità dei muscoli del collo (un forte aumento del tono muscolare), opistotono (una postura convulsa con un forte inarcamento della schiena, con la testa gettata all'indietro (assomiglia ad un arco basato solo sulla parte posteriore della testa e sui talloni) , allungando le gambe, piegando le braccia, le mani, i piedi e le dita);
    • un sintomo del "sole che tramonta" (il movimento dei bulbi oculari è diretto verso il basso, mentre l'iride è coperta dalla palpebra inferiore);
  • dati di laboratorio:
    • diminuzione del livello di emoglobina inferiore a 150 g/l;
    • diminuzione del numero di globuli rossi;
    • un aumento del numero di eritroblasti e reticolociti (giovani precursori dei globuli rossi);
    • un aumento del livello di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale è superiore a 70 μmol / l, nel resto del sangue - 310-340 μmol / l. Un aumento della bilirubina nel sangue di un neonato con malattia emolitica ogni ora di 18 µmol / l;
    • l'urina è di colore scuro, dà una reazione positiva alla bilirubina;
    • è importante studiare gli anticorpi incompleti utilizzando il test di Coombs.

Gli anticorpi incompleti sono anticorpi materni che penetrano nella placenta e che, sebbene attaccati (adsorbiti) sulla superficie degli eritrociti fetali, non incollano insieme gli eritrociti (agglutinazione). Se tali eritrociti vengono combinati con il siero di Coombs, che contiene anticorpi, si verifica l'agglutinazione (incollaggio degli eritrociti e loro precipitazione). Questo è un test di Coombs diretto positivo.

Trattamento della malattia emolitica del neonato

• Nei casi gravi di malattia emolitica del neonato ricorrere a:
  • trasfusione di sangue sostitutiva (sanguinamento seguito da trasfusione di sangue da un donatore);
  • emosorbimento (passaggio del sangue in un apparato speciale attraverso assorbenti (carbone attivo o resine a scambio ionico) in grado di assorbire sostanze tossiche));
  • plasmaferesi (prelevare una certa quantità di sangue utilizzando un apparecchio speciale e rimuoverne la parte liquida - plasma, che contiene sostanze tossiche).
• La trasfusione di scambio consente di rimuovere la bilirubina indiretta (bilirubina tossica che non è passata attraverso il fegato) e gli anticorpi della madre dal sangue del bambino, nonché di reintegrare la carenza di globuli rossi. Utilizzare sangue Rh negativo dello stesso gruppo del sangue del bambino.
• Attualmente, a causa del rischio di trasmissione dell'HIV, dell'epatite, non viene trasfuso sangue intero, ma massa eritrocitaria Rh negativa (si tratta di eritrociti rimanenti dopo la rimozione della maggior parte del plasma dal sangue in scatola) con plasma fresco congelato (un componente liquido del sangue).
• Se la malattia emolitica del neonato è dovuta a incompatibilità di gruppo, utilizzare la massa eritrocitaria del gruppo 0 (I) e il plasma è AB (IV) del gruppo o un gruppo in un volume di 180-200 ml / kg. Questo è sufficiente per sostituire circa il 95% del sangue di un neonato.
• Le indicazioni per la exsanguinotrasfusione nel primo giorno di vita nei neonati a termine sono le seguenti:
  • la concentrazione di bilirubina indiretta nel sangue cordonale è superiore a 60 µmol/l;
  • aumento della concentrazione di bilirubina indiretta (non legata) all'ora superiore a 6-10 µmol/l;
  • la concentrazione della bilirubina non coniugata nel sangue periferico è superiore a 340 µmol/l;
  • emoglobina inferiore a 100 g/l.
• I neonati nati in condizioni estremamente gravi iniziano immediatamente a iniettare glucocorticoidi entro una settimana.
• Con una forma lieve di questa malattia o dopo il trattamento chirurgico, vengono utilizzati metodi conservativi:
  • infusione endovenosa di preparati proteici, glucosio;
  • la nomina di induttori degli enzimi epatici microsomiali;
  • vitamine C, E, gruppo B, cocarbossilasi, che migliorano la funzionalità epatica e normalizzano i processi metabolici nel corpo.
• Nella sindrome da ispessimento della bile, i colagoghi vengono prescritti per via orale. Con anemia grave, vengono eseguite trasfusioni (trasfusione) di massa eritrocitaria o eritrociti lavati.
• Allo stesso tempo viene prescritta la fototerapia (irradiazione del corpo di un neonato con una lampada fluorescente con luce bianca o blu). La fotoossidazione della bilirubina indiretta, che si trova nella pelle, avviene con la formazione di sostanze idrosolubili che vengono escrete nelle urine e nelle feci.

Complicazioni e conseguenze

Nei casi gravi di questa malattia, la prognosi è infausta. Spesso si verifica:

• morte fetale perinatale (dalla 28a settimana di gravidanza a 7 giorni dopo la nascita);
• disabilità;
• paralisi cerebrale - un complesso sintomatico di disturbi motori, accompagnato da un cambiamento nel tono muscolare (più spesso un aumento del tono);
• perdita completa dell'udito (ipoacusia);
• cecità;
• sviluppo psicomotorio ritardato;
• epatite reattiva (infiammazione del fegato) sullo sfondo del ristagno della bile;
• sindrome psicovegetativa - un disturbo mentale (appare ansia, depressione) sullo sfondo di questa malattia.

Prevenzione della malattia emolitica del neonato

La prevenzione si divide in specifica e non specifica.

• Non specifico consiste nella corretta trasfusione di sangue con la considerazione obbligatoria del gruppo sanguigno e del fattore Rh e nella conservazione delle gravidanze.
• La profilassi specifica consiste nell'introduzione di immunoglobuline anti-D nelle prime 24-48 ore dopo il parto (nel caso in cui la madre sia Rh negativa e il feto sia Rh positivo) o l'aborto.
• Se durante la gravidanza il titolo anticorpale aumenta, allora ricorrere a:
  • metodi di disintossicazione mediante emosorbimento (passaggio del sangue in un apparato speciale attraverso assorbenti (carbone attivo o resine a scambio ionico) in grado di assorbire sostanze tossiche);
  • Trasfusione intrauterina di sangue di 3-4 volte a un'età gestazionale di 27 settimane con eritrociti lavati del gruppo 0 (I) di sangue Rh negativo, seguita da parto, a partire dalla 29a settimana di gravidanza.

Inoltre

Gli eritrociti fetali possono differire nelle loro proprietà dagli eritrociti materni.

• Se tali globuli rossi penetrano nella placenta (l'organo principale che comunica tra la madre e il feto), diventano agenti estranei (antigeni) e, in risposta ad essi, nel corpo della madre vengono prodotti anticorpi (proteine ​​del sangue che si formano a causa di l'introduzione di altre sostanze nell'organismo, inclusi batteri, virus, tossine).
• La penetrazione di questi anticorpi nel corpo del feto può causare:
  • emolisi (rottura dei globuli rossi);
  • anemia (diminuzione dell'emoglobina (la sostanza colorante del sangue che trasporta l'ossigeno) e dei globuli rossi per unità di volume di sangue);
  • ittero estremamente pericoloso (colorazione gialla dei tessuti corporei dovuta all'eccessivo accumulo di bilirubina (pigmento biliare) e dei suoi prodotti metabolici nel sangue).

Con diagnosi prenatale di una forma grave malattia emolitica del neonato (HDN)) è possibile effettuare una exsanguinotrasfusione di sangue al feto intrauterino (cordocentesi; di norma, dopo la nascita, viene eseguita una seconda FPC).

Terapia postnatale delle forme gravi malattia emolitica del neonato (HDN) comporta l’operazione obbligatoria di una trasfusione di sangue sostitutiva. Le indicazioni per la exasanguinotrasfusione in base al peso alla nascita, all'età del bambino e al livello di bilirubina indiretta sono presentate nella Tabella 2.1.3, a volte viene utilizzata l'emosorbimento o la plasmaferesi al posto della PKK. Un'indicazione assoluta per la PKC nei neonati a termine è il livello di bilirubina nel sangue cordonale superiore a 60 µmol/l e il suo aumento orario superiore a 6 µmol/l/h, nonché l'anemia alla nascita (HB inferiore a 100 g /l). In caso di conflitto Rh, viene utilizzato sangue Rh negativo di un gruppo, preparato non prima di 2-3 giorni prima della trasfusione, nella quantità di 170-180 ml per kg di peso del bambino. In caso di conflitto ABO, viene trasfuso il sangue del gruppo O (I).

Tabella per determinare le indicazioni per la exsanguinotrasfusioneè stato sviluppato presso il Medical Center dell'Università del Kentucky per aiutare i neonatologi a decidere i tempi delle exsanguinotrasfusioni per i neonati nei primi 7 giorni di vita.

Tabella per determinare le indicazioni per la fototerapia in alto sviluppato presso il Medical Center dell’Università del Kentucky per aiutare i neonatologi a decidere i tempi della fototerapia per i neonati nei primi 7 giorni di vita.

Indicazioni alla fototerapia per la bilirubina alta nel neonato:
Tutte le forme di iperbilirubinemia coniugativa grave (compresi i neonati prematuri).
Forme non gravi di HDN, con livello di bilirubina al 1°-2° giorno di vita pari a 221 nei nati a termine e 85-170 nei neonati prematuri, quindi 250-360 µmol/l nei sani, e nei neonati prematuri 250 µmol /l.
Dopo il 1° OPC entro 24-48 ore a digiuno, controllo del livello di bilirubina.
Prevenzione dell'OPC ripetuto nell'HDN grave.
Irradiazione profilattica di tutti i neonati prematuri di peso fino a 1250 g.

Durata da 12-24 a 48-96-120 ore.
Efficienza fototerapiaè determinato dalla dose di radiazione: ad una lunghezza d'onda di 425-475 nm, dovrebbe essere 5-9 nW/cm2/nm. Con l’inizio della fototerapia, il colore della pelle potrebbe non essere un indicatore della gravità dell’iperbilirubinemia.

Fine della fototerapia nel neonato:
1. Il livello di bilirubina è basso per escludere il rischio di sviluppare IG (per i neonati prematuri, 85-136 mmol / l).
2. Non esistono fattori di rischio per il neonato.
3. Il bambino ha raggiunto l'età in cui è in grado di metabolizzare autonomamente B.

Da effetti collaterali della fototerapia: diarrea, carenza di lattasi, emolisi, ustioni cutanee, disidratazione, eruzioni cutanee e scottature solari.
Con i polmoni forme e malattia emolitica moderata del neonato (THN), viene eseguita la terapia conservativa: il metodo più utilizzato per il trattamento conservativo dell'HDN attualmente è la fototerapia (lampade verdi, blu e diurne). Le indicazioni per la fototerapia e l'algoritmo per il suo utilizzo sono presentati nelle Tabelle 4 e 5. Nei bambini con forme gravi di HDN, la fototerapia può essere utilizzata in aggiunta alla PPC.

Terapia conservativa della malattia emolitica del neonato (HDN) prevede anche la correzione dell'infusione (soluzione glucosata al 5% per via endovenosa, albumina), un'alimentazione e un consumo adeguati (somministrazione di liquidi nello stomaco attraverso un sondino nasogastrico permanente - prolungato, utilizzando una pompa per infusione), l'uso di assorbenti (carbolene, smecta) e induttori degli enzimi epatici (zixorin, fenobarbital).

Prevenzione della malattia emolitica i neonati comprendono la lotta contro l'aborto (soprattutto nelle donne Rh negative), l'introduzione di puerpere Rh negative subito dopo il parto di anti-globulina Rh; alle donne incinte con titoli anticorpali elevati viene somministrato un innesto cutaneo del marito, plasmaferesi e parto precoce.

Un basso livello di emoglobina nei neonati minaccia di gravi complicazioni. Una condizione come la malattia emolitica del neonato viene riscontrata dal medico in circa lo 0,6% dei parti. Allo stesso tempo, è caratteristico un basso livello di emoglobina in un bambino prematuro, piuttosto che in un bambino nato a termine. La manipolazione come la trasfusione di sangue sostitutiva nei neonati aiuterà a far fronte alla condizione.

Si parla di anemia nei neonati quando l'emoglobina a 1-2 settimane di vita non supera i 140 g/l, e gli eritrociti 4,5*10 12/l, mentre l'ematocrito diminuisce meno del 40%. Da 3-4 settimane di sviluppo extrauterino, il limite inferiore della norma è 120 g / le eritrociti 4,0 * 10 12 / l.

Le cause dell'anemia in un neonato sono divise in tre gruppi:

1. Postemorragico - a seguito di perdita di sangue dovuta alla rottura del cordone ombelicale, patologia della placenta, emorragie nella cavità corporea, cefaloematoma, sanguinamento dall'intestino, ecc.
2. Emolitico: la causa è la distruzione patologica dei globuli rossi durante i processi immunitari, gli effetti tossici, le radiazioni. Un esempio è la malattia emolitica del feto e del neonato con conflitto Rhesus.
3. Aplastico, ipoplastico o carente: insufficienza della sintesi eritrocitaria. Un esempio è l’anemia precoce nei neonati prematuri.
4. Forma mista: un esempio è una diminuzione dell'emoglobina nelle infezioni generalizzate. Include carenza di ferro, forme emolitiche, ipoplastiche e altre.

L'anemia precoce dei neonati prematuri, RAS, si sviluppa in 1-2 mesi del periodo neonatale. La ragione principale di questa condizione è la corrispondenza tra elevati tassi di crescita del peso corporeo e del BCC e la capacità dell'eritropoiesi di riprodurre nuovi globuli rossi. Nei neonati pretermine, la produzione di eritropoietina è significativamente inferiore a quella dei neonati maturi.

L'anemia nei neonati prematuri di peso fino a 1500 kg è spesso associata a perdite tramite salasso, a seguito di prelievi di sangue per analisi. La trasfusione della massa eritrocitaria con bassa emoglobina in questi bambini nel 15% dei casi è stata provocata mediante prelievo di sangue.

Malattia emolitica del neonato

Cause

La malattia emolitica del neonato, o HDN, è una condizione associata allo sviluppo di un conflitto immunologico tra il sangue della madre e quello del feto, quando gli antigeni vengono depositati sui globuli rossi del bambino e gli anticorpi contro di essi vengono prodotti dalla madre. corpo.

È possibile notare la malattia emolitica del feto e impedirne l'ulteriore sviluppo già a 18-24 settimane di gestazione. Nella prima settimana di vita viene rilevata l'anemia neonatale, in alcuni casi il livello di emoglobina in un bambino può diminuire nei primi mesi di vita a causa dell'emolisi dei globuli rossi nell'utero.

La base per lo sviluppo di un conflitto immunologico è la sensibilizzazione dell'antigene del fattore Rh positivo quando entra nel flusso sanguigno della madre. Ciò può accadere a seguito di gravidanze passate, in particolare quelle che si sono concluse con un aborto o un parto traumatico, preeclampsia, patologia extragenitale nella madre.

Durante la gestazione, gli eritrociti fetali normalmente entrano nel corpo della madre in quantità scarse - 0,1-0,2 ml e durante il parto - 3-4 ml. Ma questo è già sufficiente perché si verifichi una risposta immunitaria primaria e si sviluppino anticorpi. Appartengono alle immunoglobuline di classe M, che sono piuttosto ingombranti per attraversare la placenta. Pertanto, è improbabile che il bambino della prima gravidanza vada incontro alla malattia emolitica del neonato.

Durante il periodo di gestazione ripetuta, viene prodotta l'immunoglobulina di classe G, che penetra facilmente nel flusso sanguigno fetale e provoca l'emolisi dei suoi eritrociti, il livello di emoglobina fetale diminuisce rapidamente e la bilirubina aumenta.

Classificazione

Esistono diverse opzioni per l'incompatibilità intrauterina tra madre e figlio:

• secondo il fattore Rh, quando la madre è Rh- e il feto è Rh +;
• per gruppo, se la madre è 0 (Ⅰ), il feto ha i gruppi A (Ⅱ), B (Ⅲ);
• rari casi in cui si verifica un conflitto sui sistemi di Kell, Duffi, Kidd, ecc.

In base ai sintomi clinici, l'HDN è classificata come segue:

• forma edematosa;
• itterico;
• anemico.

Malattia emolitica del feto GBP

La forma itterica progredisce poco prima del parto, l'emolisi è così pronunciata che un'enorme quantità di bilirubina indiretta si accumula nel sangue. Si deposita nei nuclei del cervello, provocando manifestazioni cerebrali fino al coma.

La forma anemica è la più sicura, poiché si sviluppa in risposta all'introduzione di una piccola quantità di antigene nel flusso sanguigno della madre prima del parto. Oltre a una diminuzione dell'emoglobina, i bambini non hanno complicazioni.

Sintomi dell'HDN

Alla nascita con HDN i sintomi variano a seconda della forma della malattia. La forma edematosa è caratterizzata dai seguenti sintomi:

• edema massivo da pastosità ad anasarca;
• sviluppo di ittero e bassi livelli di emoglobina nei neonati;
• il fegato e la milza sono ingrossati;
• gravi manifestazioni emorragiche: alterazione della coagulazione del sangue;
• insufficienza cardiopolmonare;
• leggero ittero.

Forma itterica:

• ittero;
• epatosplenomegalia;
• ristagno della bile;
• con un aumento del livello di bilirubina si verificano sintomi neurologici;
• sviluppo di encefalopatia da bilirubina - stadio 1 reversibile con letargia, difficoltà di suzione, apnea, stadio 2 - opistotono, torcicollo, convulsioni, stadi 3 e 4 con progressivo peggioramento.

Forma anemica:

• pallore della pelle e delle mucose;
• l'emoglobina si abbassa nei neonati fino a 2 mesi;
• letargia e dinamismo;
• tachicardia;
• epatosplenomegalia.

La malattia è più grave nei bambini prematuri.

Trasfusione di sangue sostitutiva (scambio) nei neonati

Indicazioni

La malattia emolitica del neonato può portare a gravi complicazioni e persino alla morte del bambino. Questa condizione pericolosa per la vita può essere eliminata mediante la sostituzione, o lo scambio, di trasfusioni di sangue a un neonato invece del proprio sangue emolizzato.

Le indicazioni per l'operazione di scambio trasfusionale di sangue ZPK secondo Diamond sono:

• trattamento della forma edematosa di HDN;
• Fototerapia inefficace per l'itterico.

Assegna ZPK iniziale e successivo. Il primo viene eseguito a 2 giorni dalla nascita e il secondo dal terzo giorno.

I dati di laboratorio che indicano la necessità di exsanguinotrasfusione precoce riguardano i neonati a termine:

• bilirubina dal cordone ombelicale - 68 µmol / l;
• aumento orario della bilirubina superiore a 9 µmol/l.

I requisiti per avviare una exsanguinotrasfusione con bassi livelli di emoglobina nei neonati prematuri sono più severi - L'aumento orario della bilirubina non deve essere superiore a 8 µmol/l. Ciò è dovuto al fallimento del sistema enzimatico del prematuro.

La trasfusione sostitutiva tardiva (dal terzo giorno) è indicata nei neonati a termine quando la bilirubina è maggiore o uguale a 342 µmol/L. Nei neonati prematuri, tuttavia, si ricorre alla PPC tardiva, a seconda del peso alla nascita e dell'età. Di seguito è riportata una tabella di questa relazione.

È importante sapere che un'operazione di exsanguinotrasfusione può essere eseguita anche prima, quando la bilirubina indiretta non ha raggiunto i suoi valori critici. Ciò è possibile se esistono predittori di encefalopatia da bilirubina:

• al 5° minuto dalla nascita, secondo Apgar, il bambino è stimato a meno di 3 punti;
• proteine ​​totali inferiori a 50 g/l e albumina - 25 g/l;
• glucosio< 2,2 ммоль/л;
• il fatto di generalizzazione dell'infezione o della meningite;
• pressione parziale dell'anidride carbonica durante l'espirazione fino a 40 mm Hg per più di 1 ora;
• pH del sangue arterioso inferiore a 7,15 per più di 1 ora;
• la temperatura rettale è uguale o inferiore a 35 gradi;
• esacerbazione dei sintomi neurologici nell'iperbilirubinemia.

Cosa viene trasfuso

Se c'è una grave malattia emolitica del neonato, viene immediatamente utilizzato il metodo di funzionamento parziale dello ZPK, quando vengono iniettati eritrociti del primo gruppo di un fattore Rh negativo prima di determinare il gruppo e Rh nel bambino. Dose - 45 ml / kg.

Se il bambino ha incompatibilità solo per il fattore Rh, allora gli viene trasfusa una massa eritrocitaria Rh negativa o eritrociti lavati del suo stesso gruppo e plasma fresco congelato, ed è possibile Ⅳ del gruppo. Non utilizzare globuli rossi Rh-positivi.

Durante l'operazione PKK, utilizzare solo eritrociti appena preparati - entro e non oltre 72 ore dalla raccolta.

Se c'è un conflitto nel gruppo sanguigno, utilizzare la massa dei globuli rossi o i globuli rossi lavati del primo gruppo 0 (Ⅰ), con Rh come nei globuli rossi del bambino, il plasma AB (Ⅳ) o il sangue del bambino gruppo. È impossibile trasfondere eritrociti dello stesso gruppo del bambino.

Se esiste una combinazione di incompatibilità per il gruppo e il fattore Rh, e anche quando la PKK è stata eseguita in utero, allora la massa eritrocitaria 0 (Ⅰ) del gruppo Rh negativo e il plasma AB (Ⅳ) o lo stesso gruppo del gruppo Rh negativo il bambino viene infuso.

Se c'è incompatibilità dovuta a fattori rari, per la trasfusione vengono utilizzati gli eritrociti del donatore che non hanno un antigene.

Come scegliere una dose

Il volume totale del mezzo per la somministrazione dovrebbe essere pari a 2 volumi di sangue circolante di un neonato, ovvero 160-180 ml / kg - a termine, 180 ml / kg - neonati prematuri. Il rapporto tra massa e plasma in questo volume sarà determinato dal livello iniziale di emoglobina. Il volume PZK totale comprende i globuli rossi necessari per correggere l'anemia nel neonato + la massa di globuli rossi e il plasma necessari per raggiungere il volume PZK.

Ehm. peso in ml = (160 - Hb (g/l) effettivo) x 0,4 x peso del bambino (kg).

La cifra risultante deve essere sottratta dal volume totale dello ZPK. Successivamente, il volume rimanente viene reintegrato con massa eritrocitaria e plasma in un rapporto di 2:1.

Preparazione per lo ZPK

Prima di eseguire un’operazione di exsanguinotrasfusione è necessario che siano soddisfatte le seguenti condizioni:

• eliminare acidosi, ipossiemia, ipoglicemia, ipotensione, ipotermia;
• preparare una fiaschetta con una fonte di luce radiante;
• escludere la nutrizione enterale 3 ore prima della procedura;
• impostazione di un tubo gastrico per la rimozione periodica del contenuto;
• eseguire un clistere purificante;
• preparazione degli strumenti: cateteri ombelicali, siringhe di varie dimensioni, ecc.;
• riscaldamento del mezzo trasfusionale;
• organizzare tutto il necessario per la rianimazione;
• è necessario verificare l'appartenenza al gruppo del sangue del donatore e la compatibilità con il siero del ricevente;
• prima di eseguire la procedura, osservare l'asepsi, coprire l'area di manipolazione con salviette sterili, trattare le mani del medico e l'area operativa.

Metodologia

Dopo la fase preparatoria, il medico e l'assistente eseguono tali manipolazioni della trasfusione di sangue sostitutiva (scambio).

1. Dopo aver tagliato la punta del cordone ombelicale, viene inserito un catetere sterile 3-5 cm (nei bambini grandi 6-8 cm) verso il fegato. In caso di trasfusione tardiva dopo 4 giorni dalla nascita o con controindicazioni esistenti per il posizionamento di un catetere ombelicale, la trasfusione viene eseguita attraverso un'altra vena centrale accessibile.
2. Il catetere viene riempito con una soluzione eparinizzata da 0,5-1 U/ml.
3. Il sangue del bambino viene prelevato (preso) di 10-20 ml e nei neonati prematuri di 5-10 ml.
4. Immettere la massa eritrocitaria e il plasma nell'equivalente del prelievo. Dopo 2 siringhe di er.mass segue 1 siringa di plasma.
5. Dopo aver sostituito 100 ml del volume dell'infusione richiesta, devono essere iniettati 1-2 ml di soluzione di gluconato di calcio o 0,5 ml di soluzione di cloruro di calcio in 5-10 ml di soluzione di glucosio al 10%.
6. Completare l'operazione dopo aver sostituito 2 volumi di sangue circolante. La durata della procedura dovrebbe essere di 1,5-2,5 ore.
7. Prima del completamento, è necessario prelevare il sangue per valutare la bilirubina.
8. Prima di rimuovere il catetere, iniettare metà della dose giornaliera di antibiotico.
9. Dopo aver completato la procedura, applicare una medicazione sterile sulla ferita.

L'efficacia dell'operazione di exsanguinotrasfusione è testimoniata da una diminuzione più che doppia della concentrazione di bilirubina al termine della manipolazione.

Nel periodo postoperatorio è necessario il monitoraggio obbligatorio di glicemia, calcio, potassio, acidità, emodinamica e infezione. Ulteriore trattamento comprende la fototerapia. Se si forma anemia tardiva, vengono prescritti preparati di eritropoietina: Epoetina alfa.

Complicazioni

Le complicazioni più gravi si sviluppano immediatamente dopo l'OZPK:

• aritmia;
• cessazione del cuore;
• trombosi;
• iperkaliemia;
• trombocitopenia;
• il verificarsi di un'infezione;
• ipocalcemia;
• acidosi;
• ipotermia;
• Enterocolite necrotizzante.

Conclusione

La forma edematosa è la più sfavorevole per la prognosi: spesso i bambini muoiono con essa. Itterico: trattato con successo con una trasfusione di sangue sostitutiva (scambio) tempestiva, se non vi sono danni al sistema nervoso centrale. La forma anemica più favorevole in termini di sopravvivenza. La mortalità nell'HDN è del 2,5%, la maggioranza è edematosa.