Aspetti clinici dell'infezione da rotavirus. Prevenzione vaccinale dell'infezione da rotavirus nei bambini Standard di cura dell'infezione da rotavirus nei bambini

Rapporto rischio/beneficio	Qualità metodologica delle evidenze disponibili
	Evidenze coerenti basate su studi randomizzati ben eseguiti o prove concrete presentate in qualche altra forma.
I benefici superano chiaramente i rischi e i costi, o viceversa	Evidenza basata sui risultati di RCT eseguiti con alcune limitazioni (risultati incoerenti, errori metodologici, indiretti o accidentali, ecc.) o altre buone ragioni. Ulteriori studi (se presenti) potrebbero influenzare la nostra fiducia nella valutazione del rapporto beneficio-rischio e potrebbero cambiarla.
È probabile che i benefici superino i possibili rischi e costi, o viceversa	Evidenza basata su studi osservazionali, esperienza clinica aneddotica, risultati di studi randomizzati condotti con difetti significativi. Qualsiasi stima dell'effetto è considerata incerta.
I benefici sono commisurati ai possibili rischi e costi	Evidenza affidabile basata su RCT ben eseguiti o supportata da altre prove concrete. È improbabile che ulteriori ricerche cambino la nostra fiducia nella valutazione del rapporto beneficio/rischio.	La scelta della tattica migliore dipenderà dalla/e situazione/i clinica/i, dal paziente o dalle preferenze sociali.
I benefici sono commisurati ai rischi e alle complicazioni, ma c’è incertezza in questa valutazione.	Evidenza basata su risultati di RCT eseguiti con limitazioni significative (risultati incoerenti, difetti metodologici, circostanziali o incidentali) o evidenza forte presentata in qualche altra forma. Ulteriori studi (se presenti) potrebbero influenzare la nostra fiducia nella valutazione del rapporto beneficio-rischio e potrebbero cambiarla.	Tattiche alternative in determinate situazioni possono essere la scelta migliore per alcuni pazienti.
Ambiguità nella valutazione del rapporto tra benefici, rischi e complicanze; i benefici possono essere commisurati ai possibili rischi e complicazioni.	Evidenza basata su studi osservazionali, esperienza clinica aneddotica o RCT con debolezze significative. Qualsiasi stima dell'effetto è considerata incerta.

Metodi utilizzati per analizzare le prove:

Revisioni sistematiche con tabelle di evidenza.

Descrizione dei metodi utilizzati per analizzare le prove

Al fine di eliminare l'influenza di fattori soggettivi e ridurre al minimo i potenziali errori, ogni studio è stato valutato in modo indipendente da almeno due membri indipendenti del gruppo di lavoro. Eventuali differenze nelle valutazioni sono state discusse dall'intero gruppo. Se era impossibile raggiungere un consenso, veniva coinvolto un esperto indipendente.

Metodi utilizzati per formulare raccomandazioni

Consenso degli esperti.

Revisione tra pari esterna

Revisione interna tra pari

Tutti i commenti ricevuti dagli esperti sono stati attentamente sistematizzati e discussi dal presidente e dai membri del gruppo di lavoro e, se necessario, sono state apportate modifiche alle raccomandazioni cliniche.

Analisi economica

Non è stata effettuata l’analisi dei costi e non sono state analizzate le pubblicazioni di farmacoeconomia.

Consultazione e valutazione di esperti

Gruppo di lavoro

Per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state rianalizzate dai membri del gruppo di lavoro, che sono giunti alla conclusione che tutti i commenti e i commenti degli esperti sono stati presi in considerazione, il rischio di errori sistematici nello sviluppo di le raccomandazioni sono state ridotte al minimo.

Definizione

Infezione da rotavirus (RVI)- una malattia infettiva acuta antroponotica altamente contagiosa caratterizzata da una lesione predominante del tratto gastrointestinale (GIT) sotto forma di gastroenterite con sintomi di diarrea e vomito, sviluppo di intossicazione generale, disidratazione e spesso presenza di un sistema respiratorio (catarrale) sindrome nel periodo iniziale della malattia.

Caratteristica dell'eccitatore

Il Rotavirus (RV) appartiene alla famiglia Reoviridae, sottofamiglia Sedoreovirinae, genere Rotavirus, che comprende un numero significativo di virus simili per morfologia e struttura antigenica che possono causare gastroenterite nei mammiferi e negli uccelli.

Il virione del rotavirus è costituito da sei proteine virali strutturali (VP), denominate VP1, VP2, VP3, VP4, VP6 e VP7. A seconda della struttura della principale proteina strutturale VP6 (proteina virale) del capside interno, RV è diviso in 7 gruppi sierologici: A, B, C, D, E, F, G. Il capside esterno del virione è formato da due proteine strutturali: VP7 (proteina G) e VP4 (proteina P), che determinano il sierotipo del virus (sierotipi G e P) e verso i quali vengono prodotti anticorpi neutralizzanti nel corpo di una persona infetta. Nel 98% dei casi umani, i RV sono causati da RV del sierogruppo A. I RV del gruppo C sono ubiquitari e causano per lo più morbilità sporadica. I RV del gruppo B sono endemici in alcuni paesi del sud-est asiatico e possono causare malattie di gruppo. I RV patogeni per animali e uccelli non sono in grado di provocare infezioni intestinali acute (AII) nell'uomo. Quasi il 90% di tutti i ceppi circolanti appartiene a uno dei 5 genotipi: G1P, G2P, G3P, G4P, G9P. È praticamente importante che i vaccini esistenti siano in grado di prevenire le malattie causate da diversi sierotipi.

Il camper è estremamente stabile nell'ambiente. L'agente patogeno è resistente ai disinfettanti contenenti cloro, ai preparati a base di perossido di idrogeno; non muore durante la normale clorazione dell'acqua negli acquedotti principali, sopravvive nell'acqua del rubinetto fino a 60 giorni, su vari oggetti ambientali - da 10 a 30 giorni (a seconda della temperatura, dell'umidità dell'aria e della presenza di inquinamento organico), non si decompone durante ripetuti congelamenti. La radiazione UV alla dose di 9 inattiva il virus dopo 15 minuti. Nelle feci, la RS persiste da alcune settimane a 7 mesi, sui frutti - da 5 a 30 giorni, sui tessuti di cotone e lana - da 12 a 45 giorni, su varie superfici - fino a 10 giorni, e con inquinamento organico - fino a 16 giorni. L'agente eziologico dell'RVI è resistente all'etere, al cloroformio, ai detergenti, all'ipoclorito - a basse concentrazioni, agli effetti degli ultrasuoni, tuttavia viene rapidamente inattivato dai composti fenolici, cresolo, formalina. RV perde la sua virulenza dopo l'ebollizione, il trattamento con acidi e alcali forti (l'attività infettiva rimane nell'intervallo di pH compreso tra 3 e 9). Gli enzimi proteolitici del tratto gastrointestinale (pancreatina, trypsin, elastasi) migliorano l'attività infettiva dell'agente patogeno. La struttura proteica dell'RV viene distrutta in soluzioni di tensioattivi, il riscaldamento a 70°C inattiva il virus entro 10 minuti, a 80°C - entro 1 minuto. Una resistenza così elevata del RV predetermina l'importanza della vaccinazione come unico metodo efficace per combattere questa infezione.

Epidemiologia dell'infezione da rotavirus

Epidemiologia dell'infezione da rotavirus nel mondo

Il RV è la principale causa di gastroenterite nei bambini sotto i 5 anni di età sia nei paesi a bassa che ad alta economia, sebbene non sia una causa significativa di morte in questi ultimi. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 2008 il numero di decessi dovuti a gastroenterite da rotavirus (RVGE) ha raggiunto 453.000 bambini. Secondo dati aggregati provenienti da 35 paesi con diversi livelli di sviluppo economico, circa il 40% dei ricoveri per diarrea nei bambini sotto i 5 anni di età sono associati all’RVI (1986-2000). Allo stesso tempo, l’RVI è una delle principali cause di diarrea nosocomiale e nei paesi europei la RVGE viene diagnosticata nel 5-27% di tutti i neonati e bambini ospedalizzati e, di tutti i casi di RVI, il 48-69% è associato a diarrea nosocomiale. infezione. Ciò è facilitato dall'assenza di diarrea all'esordio della malattia in molti pazienti, che, in presenza di febbre e vomito, porta al ricovero in reparti generali. La diffusione dell'RVI negli ospedali è facilitata anche dall'elevata frequenza di trasporto dell'RVI (5-10%) nei bambini ricoverati per altri motivi.

L'RVI colpisce innanzitutto i bambini dei primi anni di vita. Quindi, nei paesi in via di sviluppo, tutti i bambini sperimentano la RVGE nel primo o nel secondo anno di vita, nei paesi economicamente sviluppati, il primo episodio di questa infezione si verifica poco dopo entro 2-5 anni (secondo il 2011). Il decorso grave della RVGE è associato allo sviluppo di disidratazione, principalmente nel gruppo di bambini di età compresa tra 6 e 24 mesi di vita (65-85% nel gruppo di bambini del primo anno di vita), che fa sì che un paziente su cinque visiti uno specialista. Inoltre, l’elevata frequenza dei ricoveri ospedalieri non dipende dal livello di sviluppo economico del Paese. Tra i ricoverati, il 43% presenta una gravità superiore a 15 punti della scala Vesikari, il 7% presenta segni di ostruzione dinamica, il 3% presenta sangue nelle feci; Il 27% dei pazienti necessita di reidratazione endovenosa. Un numero enorme di visite ambulatoriali per RVI moderata e lieve rappresenta un grave onere per il sistema sanitario.

Epidemiologia dell'infezione da rotavirus nella Federazione Russa

In Russia, l’incidenza complessiva dell’AEI rimane tradizionalmente ad un livello elevato e si colloca costantemente al 3°-4° posto tra tutte le malattie infettive nei bambini. Nella Federazione Russa, negli ultimi quindici anni, l'accertamento eziologico delle infezioni virali intestinali è migliorato significativamente, come testimonia l'aumento dell'incidenza dell'RVI nella popolazione di oltre 10 volte (da 3,2 per 100.000 abitanti nel 1993 a 74,95 nel 2014).

Studio epidemiologico condotto nel 2005-2007. in 8 città della Russia nell'ambito del progetto "Epidemiologia delle infezioni virali intestinali in Russia. Sviluppo di approcci per l'identificazione e la caratterizzazione dei patogeni", ha dimostrato che il RV era la causa della gastroenterite nel 43% dei casi nei bambini sotto i 5 anni maggiorenni che si trovano in ospedale.

Nell'incidenza della RVGE si evidenzia una stagionalità invernale-primaverile, con un aumento dell'incidenza già a partire da settembre.

Per il periodo del 2014, l'incidenza dei bambini sotto 1 anno è stata di 1.180,07 su 100mila, tra i bambini di 1-2 anni - 1.351,37 su 100mila. Nell'intera Federazione Russa, la percentuale di bambini sotto 1 anno di età il 20,6% si è ammalato di RVGE, il 44,7% i bambini di età compresa tra 1 e 2 anni. Per vari soggetti della Federazione Russa, il tasso di incidenza varia: da 31,08 per 100mila in Karachay-Circassia a 3145,66 per 100mila in Buriazia, il che è dovuto principalmente alla distorsione nella registrazione di questa malattia. Vengono descritte le epidemie idriche di RVI, in cui l'incidenza dei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni ha raggiunto 9.000 su 100.000 abitanti.

Uno studio epidemiologico prospettico, osservazionale, attivo condotto nel 2012 "Epidemiologia e danno socioeconomico causato dalla gastroenterite da rotavirus in ambito ambulatoriale nella Federazione Russa" ha mostrato che la RVGE rappresentava il 31% di tutte le visite ambulatoriali dal medico per gastroenterite, raggiungendo il 75 % in alcune regioni della Federazione Russa.

Analisi della prevalenza dei genotipi G[P] del rotavirus A in diversi territori della Federazione Russa nel 2011-2013. durante il periodo di aumento stagionale hanno rivelato disuguaglianze territoriali, nonché un cambiamento nel genotipo dominante in tutto il paese. Per i diversi genotipi, il tasso di rilevamento è stato: G4[P]8 - 42,5%, G1[P]8 - 19,7%, G3[P]8 - 15,2%, G2[P]4 - 7,8% e G9[P]8 -4,9%.

Costi significativi sono associati alla RVGE, sia diretti (associati alla fornitura di assistenza medica) che indiretti (assistenza all'infanzia, congedi per malattia), nonché carico emotivo sulle famiglie, incl. un livello significativo di stress, . In particolare, gli esperti russi hanno stimato il costo di 1 caso di RVI a 17.394 rubli. La vaccinazione annuale del 95% dei neonati contro la RVI ridurrebbe i costi associati alla RVI di 45,31 miliardi di rubli, di cui 18,98 miliardi di rubli. - Questi sono i costi dei casi ambulatoriali di RVI e 26,33 miliardi di rubli. - per i casi di RVI che richiedono il ricovero ospedaliero.

Patogenesi

Il RV colpisce prevalentemente gli enterociti maturi nella parte superiore dei villi dell'intestino tenue. Un cambiamento nel metabolismo cellulare porta alla sua morte, la causa principale della diarrea è una violazione della secrezione di acqua ed elettroliti.

La protezione contro l'RVI fornisce componenti sia umorali che cellulari del sistema immunitario. Dopo la prima infezione, la risposta sierologica è diretta principalmente contro uno specifico sierotipo del virus, è di breve durata, mentre con successivi episodi di RVI si verifica una risposta immunitaria eterotipica più ampia.

La fonte dell'infezione è una persona (malata o portatrice di virus). Le feci possono contenere una quantità significativa di particelle virali - fino a 1 g. Il meccanismo di trasmissione della RS è fecale-orale, implementato attraverso il cibo, l'acqua e le vie di contatto domestico. Data l’elevata contagiosità della RS e la resistenza dell’agente patogeno ai prodotti chimici domestici, anche misure igieniche molto rigorose (compreso il lavaggio delle mani dopo ogni contatto con il paziente) spesso non sono efficaci. Il periodo di incubazione è, in media, da 1 a 3 giorni.

Quadro clinico

Il quadro clinico dell'RVI è caratterizzato da esordio acuto, manifestazioni di enterite (diarrea acquosa, dolore addominale, flatulenza), febbre e, spesso, presenza di sindrome catarrale. Tuttavia, con l’RVI non esistono segni clinici per differenziare questa malattia dall’AEI di altre eziologie.

In più della metà dei pazienti uno dei primi sintomi è il vomito, che spesso si ripete, ma nella maggior parte dei casi scompare il primo giorno di malattia. In alcuni pazienti, il vomito si verifica contemporaneamente alla diarrea. La voglia di defecare è improvvisa, frequente, imperativa, le feci sono di natura enterica pronunciata (liquide, acquose, schiumose), nei casi più gravi - simili al colera, la frequenza delle feci può raggiungere 20-30 al giorno. La maggior parte dei pazienti presenta dolori moderati o crampi localizzati nell'epi- e nel mesogastrio, flatulenza e brontolio nell'addome.

Complicazioni extraintestinali della RVI. Oltre all'esicosi, un paziente con RVGE è a rischio di iponatriemia ed edema cerebrale con un regime idrico inadeguato, DIC, insufficienza renale acuta e altre complicanze non specifiche. In letteratura sono riportate manifestazioni extraintestinali di RVI: neurologiche (solitamente convulsioni), eritema, danni cardiaci ed epatici.

La prognosi della malattia con un'adeguata idratazione è generalmente favorevole, la durata della malattia raramente supera i 5-7 giorni. Oltre alla disidratazione, sono possibili complicazioni batteriche. Nei casi più gravi, in soggetti con malattia intestinale cronica, la RVGE può portare a enterocolite necrotizzante e gastroenterite emorragica, patologie epatiche e renali. La superinfezione da rotavirus nei compartimenti intestinali spesso complica in modo significativo il decorso di altre infezioni intestinali.

Dopo la RVGE, un bambino può essere nuovamente infettato a causa del cambiamento stagionale dei sierotipi RV circolanti. Ma l’infezione naturale ripetuta può ridurre la gravità delle infezioni successive.

Prevenzione dell'infezione da rotavirus

Prevenzione specifica dell'RVI

L'unica misura efficace nella lotta contro l'RVGE è la vaccinazione: le raccomandazioni per l'immunizzazione universale dei bambini contro l'infezione da rotavirus hanno un livello di evidenza di 1A. L’OMS raccomanda fortemente l’inclusione del vaccino contro il rotavirus nei programmi nazionali di immunizzazione di tutti i paesi del mondo, accompagnando il programma di immunizzazione con un’accurata sorveglianza epidemiologica e post-marketing su scala nazionale. Allo stesso tempo, l’OMS rileva che la mancanza di sorveglianza epidemiologica non dovrebbe essere un ostacolo all’introduzione della vaccinazione.

Quando si effettua la vaccinazione RVI, è necessario orientarsi agli attuali documenti normativi e metodologici sull'organizzazione dell'immunizzazione e, soprattutto, al Calendario nazionale delle immunizzazioni preventive della Federazione Russa e al Calendario delle vaccinazioni preventive per indicazioni epidemiche (Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa N 125n del 21/03/2014), nonché le istruzioni per l'uso di un preparato immunobiologico.

Caratteristiche del vaccino contro il rotavirus

I vaccini attuali sono preparazioni orali contenenti ceppi vivi attenuati di RV umano e/o animale che si replicano nell'intestino tenue umano. A livello internazionale vengono utilizzati due vaccini orali contro il rotavirus: il vaccino monovalente (RV1) Rotarix (GlaxoSmithKline Biologicals, Belgio) e il vaccino pentavalente (RV5) RotaTeq (Merck Sharp e Dome Corp., USA).

Nella Federazione Russa è registrato l'unico vaccino contro l'RVI: il vaccino RotaTeq (soluzione per somministrazione orale; tubo da 2 ml; N LP-001865). 1 dose di vaccino (2 ml) contiene i seguenti principi attivi: riassortimenti vivi di rotavirus umani e bovini cresciuti su colture cellulari Vero: RV di tipo G1 - non inferiore a IE*, RV di tipo G2 - non inferiore a IE, RV di tipo G3 - non inferiore a IE, RV tipo G4 - non inferiore a IE, RV tipo P1A - non inferiore a IE. Il vaccino contiene eccipienti: saccarosio - 1080 mg, sodio idrossido 2,75 mg, sodio citrato diidrato 127 mg, sodio diidrogeno fosfato monoidrato 29,8 mg, polisorbato-80, solvente rotavirus.

RotaTeq è un vaccino pentavalente orale vivo (PVVV) contenente cinque ceppi vivi riassortiti di rotavirus (bovino e umano). Sulla superficie di quattro riassortimenti del vaccino RV, una delle proteine del capside esterno VP7 (sierotipi G1, G2, G3 o G4) del ceppo RV umano e la proteina VP4 (sierotipo P7) del ceppo RV bovino (la proteina VP4 è responsabili dell'attaccamento del RV alla superficie della cellula) si trovano. Sulla superficie del quinto riassortimento del virus, sono espresse la proteina VP4 (sierotipo P1A) del ceppo di rotavirus umano e la proteina del capside esterno VP7 (sierotipo G6) del ceppo bovino genitore PB. Ciascuno dei riassortimenti è stato coltivato individualmente in coltura cellulare Vero utilizzando metodi di coltura standard senza l'uso di antifungini e purificato, quindi i riassortimenti sono stati posti insieme in una soluzione stabilizzante tamponata. I sierotipi RV inclusi nel vaccino - G1, G2, G3, G4 e altri sierotipi G contenenti P1A (ad esempio G9) - corrispondono ai ceppi circolanti nella Federazione Russa.

Efficienza di RVVV

Dopo un ciclo completo di vaccinazione contro il PVVV, il 92,5-100% dei vaccinati presenta un aumento significativo del livello sierico di anticorpi IgA neutralizzanti contro tutte e cinque le proteine del capside del RV umano contenute nei riassortimenti del vaccino. Il regime vaccinale a tre dosi fornisce protezione contro tutte le forme di RVI, da quelle gravi a quelle lievi, causate dai sierotipi RV che fanno parte del PVVV.

Confrontando l'incidenza dei bambini che hanno ricevuto 3 dosi di PVVV e non vaccinati, la riduzione del ricovero ospedaliero per RVGE è stata del 100%, per tutte le gastroenteriti - 59%. Di conseguenza, l’efficacia nelle visite ambulatoriali è stata definita rispettivamente come 96% e 28%. Già i primi risultati dell’uso massiccio di RVVV negli Stati Uniti nel 2008 e nel 2009. hanno mostrato una diminuzione del livello di ospedalizzazione per gastroenterite di qualsiasi eziologia rispettivamente del 44% e del 58%, e per RVGE dell'89% e dell'89%. Le visite al pronto soccorso ospedaliero per gastroenterite sono diminuite rispettivamente del 37% e del 48% e le visite ambulatoriali per gastroenterite del 9% e del 12%. Per 5 anni di vaccinazione di massa negli Stati Uniti, l'assegnazione di RS per stagione è diminuita dell'88%, la durata della "stagione del rotavirus" è diminuita.

Uno studio caso/controllo ha dimostrato che 3 dosi di PVVV hanno fornito una protezione del 100% contro il ricovero per RVGE. Allo stesso tempo, 2 dosi hanno avuto un'efficienza dell'81%, 1 dose del 69%.

In totale, negli Stati Uniti nel 2007-2009. i risparmi annuali derivanti dall’introduzione della vaccinazione universale contro l’RVI ammontano a 64.855 ricoveri ospedalieri, per un totale di 278 milioni di dollari.

Nei paesi europei, la vaccinazione contro l’RVI ha ridotto la frequenza delle forme gravi di RVGE dell’81-100%, delle RVGE di qualsiasi gravità del 68-87%. L'efficacia del PRVV nei bambini sotto i 2 anni di età in relazione alle chiamate al pronto soccorso è stata del 94% e in relazione al ricovero ospedaliero del 96%. In particolare, in Belgio il calo del numero di ricoveri di bambini nei primi 2 anni di vita per diarrea di qualsiasi eziologia è stato del 33%, il numero di giorni trascorsi a letto è stato del 36%. In Finlandia la riduzione dei ricoveri ospedalieri ha raggiunto il 57% e delle visite al pronto soccorso del 62%.

Secondo i dati provenienti dalla Finlandia, l’effetto protettivo della vaccinazione è durato 3 anni. Numerosi studi hanno dimostrato che la vaccinazione di massa ritarda l’inizio della stagione RVI di 2-4 mesi e ne accorcia la durata di 12 settimane. Inoltre, vi sono prove della formazione dell'immunità di gregge durante l'immunizzazione di massa contro l'RVI. Il raggiungimento di un’ampia copertura vaccinale contribuisce anche a ridurre l’incidenza nei bambini più grandi e non vaccinati. Ad esempio, in Australia, sullo sfondo dell'uso dell'RVVV nel 2006-2007. l'incidenza della RVGE è diminuita di oltre il 50% nella fascia di età dei bambini non vaccinati di 2-4 anni.

Secondo i dati provenienti da diversi paesi, l'efficacia della vaccinazione rimane ad un livello elevato, indipendentemente dalla predominanza dell'uno o dell'altro sierotipo RV.

Indicazioni per la vaccinazione

L'immunizzazione attiva è indicata per tutti i bambini di età compresa tra 6 e 32 settimane per prevenire la gastroenterite causata da RVI.

Controindicazioni

Permanente

Ipersensibilità a qualsiasi componente del vaccino, nonché una forte reazione alla precedente somministrazione di PVVV.

Storia di intussuscezione intestinale.

Malformazioni congenite del tratto gastrointestinale che predispongono all'invaginazione intestinale.

Stato di immunodeficienza (se si sospetta uno stato di immunodeficienza questa diagnosi deve essere esclusa).

Intolleranza al fruttosio geneticamente determinata, malassorbimento del complesso glucosio-galattosio, carenza di enzimi saccarasi e / o isomaltasi.

Temporaneo

Eventuali malattie acute ed esacerbazioni di quelle croniche: la vaccinazione viene effettuata 2 settimane dopo il recupero

I bambini che hanno ricevuto trasfusioni di sangue e immunoglobuline vengono vaccinati dopo 6 settimane.

Via di somministrazione e dose del vaccino

Il vaccino sotto forma di soluzione in un volume di 2 ml (1 dose) è destinato esclusivamente alla somministrazione orale. VRVV è disponibile in dispenser di plastica individuali pronti all'uso che consentono una facile somministrazione del vaccino ai neonati. Subito dopo la vaccinazione è possibile assumere tisane, succhi e altri liquidi, oltre a dare da mangiare al bambino.

Ciascuna dose di PVVV (2 ml) contiene almeno unità infettive di RS. Cinque ceppi di RV ricombinanti sono presentati in forma sospesa in una soluzione con uno stabilizzatore, che consente di conservare il vaccino in frigorifero ad una temperatura di 2-8°C per 24 mesi. Il vaccino non contiene conservanti e tiomersale (mertiolato). Una volta prelevato dal frigorifero, il vaccino deve essere utilizzato il prima possibile.

Schema di vaccinazione

Il ciclo di vaccinazione consiste in tre dosi di PVVV con un intervallo tra le iniezioni da 4 a 10 settimane. La prima dose di PVVV viene somministrata tra le 6 e le 12 settimane di età per garantire la massima sicurezza.

Queste date sono state fissate perché l’efficacia e la sicurezza del vaccino non sono state studiate nei bambini di età inferiore a 6 settimane e di età superiore a 32 settimane. La rivaccinazione non è richiesta.

1) Il programma di vaccinazione più appropriato: la 1a dose all'età di 2 mesi - contemporaneamente al vaccino pneumococcico, la 2a e la 3a dose - a 3 e 4,5 mesi. (o a 4,5 e 6 mesi) rispettivamente e contemporaneamente ai vaccini del Calendario Nazionale.

2) Con uno schema di 3-4,5-6 mesi. Il PVVV può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini di routine.

La vaccinazione deve essere effettuata presso l'ambulatorio di immunoprofilassi in presenza di terapia anti-shock dopo un esame preliminare del bambino da parte di un pediatra e termometria. Dopo la vaccinazione il bambino deve essere tenuto in osservazione per almeno 30 minuti.

Se un bambino ha sputato o rigurgitato parte del vaccino, non è consigliabile somministrare una dose aggiuntiva, poiché il regime posologico modificato non è stato studiato negli studi clinici. Le dosi rimanenti devono essere somministrate secondo il programma vaccinale. Subito dopo la vaccinazione è possibile dare da mangiare al bambino, assumere tisane, succhi e altri liquidi.

Vaccinazione di gruppi speciali di bambini

bambini prematuri

La vaccinazione dei neonati prematuri è possibile a un'età gestazionale di almeno 25 settimane. I bambini prematuri vengono vaccinati, così come gli altri vaccini del calendario vaccinale, in base all'età del calendario. Nei casi in cui viene effettuata per la prima volta la vaccinazione di neonati molto prematuri all'età di 2 mesi e non è stata effettuata alcuna vaccinazione precedente, dato il potenziale rischio di apnea in tali bambini, è preferibile vaccinare in ospedale con la possibilità di controllo medico per 48-72 ore.

Bambini con infezioni intrauterine

La vaccinazione viene effettuata al di fuori dello stato acuto, quando si utilizzano immunoglobuline per somministrazione endovenosa nel trattamento di tali bambini, mentre prima della vaccinazione è necessario osservare un intervallo di 42 giorni (1,5 mesi).

Vaccinazione dei bambini affetti da HIV

I bambini con contatto perinatale per l'infezione da HIV vengono vaccinati in modo generale. Anche i bambini con infezione da HIV confermata in assenza di segni di immunodeficienza possono ricevere la vaccinazione su base generale. Una controindicazione alla vaccinazione con PVVV è la presenza di sintomi clinici e di laboratorio di uno stato di immunodeficienza.

Vaccinazione di pazienti che hanno avuto una reazione ad una precedente dose di vaccino

I bambini che sviluppano sintomi come vomito, disfunzione intestinale e dolore addominale dopo una precedente dose di vaccino devono essere trattati con cautela in futuro. I benefici della vaccinazione dovrebbero essere valutati rispetto al rischio di aggravare tale reazione.

Possibilità di vaccinazione simultanea con altri vaccini

Il PVVV può essere somministrato ai bambini contemporaneamente (nello stesso giorno) con qualsiasi vaccino del Programma nazionale di immunizzazione e con le vaccinazioni secondo indicazioni epidemiche, ad eccezione del vaccino BCG/BCG-m.

La somministrazione simultanea di diversi vaccini, incluso il vaccino antipolio orale (OPV) con PVVV, non influenza lo sviluppo della risposta immunitaria. Se è necessario somministrare contemporaneamente PVVV e OPV, si consiglia di somministrare inizialmente al bambino un vaccino orale, quindi somministrare le iniezioni necessarie e infine instillare un secondo vaccino orale.

Reazioni post-vaccinazione

Il vaccino è generalmente ben tollerato. La sicurezza di VRVV è stata dimostrata durante l’osservazione clinica di fase III e uno dei più ampi studi controllati con placebo sull’efficacia e la sicurezza di VRVV (The Rotavirus Efficacy and Safety Trial - REST). È stato progettato specificamente per valutare il rischio di intussuscezione con il vaccino e ha incluso 68.038 bambini. Il periodo di follow-up è stato di 42 giorni dopo la vaccinazione. Gli eventi avversi più comuni sono stati ipertermia (febbre superiore a 380°C è stata osservata nel 20,95% dei vaccinati), diarrea (nel 17,6%) e vomito (nel 10,1% dei vaccinati).

In conformità con i requisiti internazionali, quando si studia la sicurezza del vaccino, vengono presi in considerazione eventuali sintomi e malattie (eventi avversi) che si sviluppano nel periodo post-vaccinazione entro un mese. Inoltre, la maggior parte di esse (infezioni delle alte vie respiratorie, riniti, otiti, ecc., e in molti casi diarrea) non hanno una connessione eziopatogenetica con la vaccinazione e sono malattie che coincidono temporalmente nel periodo post-vaccinazione. Di seguito (vedi tabella) sono riportati i dati sulla frequenza di insorgenza di alcuni eventi avversi durante la vaccinazione.

Tabella 3

Eventi avversi durante la vaccinazione con PVVV

Molto spesso (1/10)	Spesso (1/100, ma<1/10)	(1/1000 ma<1/100)	(1/10000 ma<1/1000)	sconosciuto
Diarrea, vomito, ipertermia	Infezioni delle vie respiratorie superiori	Nasofaringite, otite media, ematochezia, dolore addominale superiore, eruzione cutanea	Broncospasmo, intussuscezione intestinale, orticaria	Reazione anafilattica, angioedema, irritabilità

I risultati degli studi post-marketing non supportano un aumento del rischio di intussuscezione in seguito alla vaccinazione con PVDV. Tuttavia, l’aumento dei casi di intussuscezione intestinale a partire dai 4 mesi di vita in generale nella popolazione ha costituito la base per limitare l’inizio della vaccinazione contro l’RVI all’età di 6-12 settimane. Inoltre, in questo studio non è stata osservata alcuna dipendenza dello sviluppo dell'invaginazione intestinale dal tempo dopo la somministrazione di qualsiasi dose di PVVV.

Pertanto, i dati presentati indicano che l’efficacia e i benefici della vaccinazione contro il rotavirus superano significativamente il possibile rischio minimo di intussuscezione. Per ridurre il rischio, è importante non violare i tempi raccomandati per la prima dose di vaccino. Tuttavia, nel periodo post-vaccinazione, è importante monitorare la comparsa dei sintomi caratteristici dell'intussuscezione (dolore addominale acuto, vomito ripetuto, sangue nelle feci, distensione addominale) e rivolgersi immediatamente al medico. Un'attenta attenzione ai sintomi è particolarmente importante nei bambini con coliche intestinali, che causano sintomi dolorosi simili, ma senza vomito e sangue nelle feci.

In generale, l'OMS rileva il rischio di un aumento dell'invaginazione intestinale per la prima e, meno spesso, per la seconda dose di PVDD di 1-2 casi ogni 100.000 dosi.

Al momento non ci sono dati sulla sicurezza e sull’efficacia dell’uso di VRVV nei bambini piccoli con malattie gastrointestinali (compresa la diarrea cronica) e con ritardo dello sviluppo. Tali pazienti dovrebbero essere vaccinati con cautela, soprattutto quando non vaccinarsi comporta un rischio maggiore per il bambino rispetto a farlo.

L'isolamento del virus vaccinale nelle feci dei soggetti vaccinati con la prima dose di vaccino è stato osservato nell'8,9% dei casi e dopo la seconda e la terza dose nello 0% e 0,3% dei casi. Secondo i dati post-registrazione, la trasmissione del ceppo vaccinale RV a soggetti non vaccinati è possibile, pertanto il PVVV deve essere somministrato con cautela ai bambini che sono a stretto contatto con soggetti immunocompromessi. È necessario osservare norme igieniche speciali quando si entra in contatto con le feci di un bambino vaccinato.

Profilassi aspecifica dell'infezione da rotavirus

La prevenzione non specifica dell'RVI viene effettuata come parte dell'attuazione delle misure antiepidemiche in caso di potenziale minaccia di insorgenza e diffusione dell'RVI (se ci sono prerequisiti e precursori di problemi epidemici), nonché nei focolai epidemici in caso di malattie singole e di gruppo, ai sensi della MU 3.1.1.2957-11 "Sorveglianza epidemiologica, diagnostica di laboratorio e prevenzione dell'infezione da rotavirus".

Per localizzare il focus dell'RVI, viene attuata una serie di misure sanitarie e antiepidemiche sulla base dei risultati di un'indagine epidemiologica preliminare in tre aree: fonte di infezione, vie di trasmissione e suscettibilità del corpo:

Il ricovero del paziente viene effettuato secondo indicazioni cliniche ed epidemiologiche;

L'isolamento domiciliare dei pazienti con forme lievi di RVI viene effettuato per 7 giorni, dopodiché il malato può essere ricoverato in un'équipe organizzata (compresi i bambini) sulla base di un certificato medico di guarigione senza ulteriore esame virologico;

Per le persone a rischio di infezione è stabilito il controllo medico per un periodo di 7 giorni: durante questo periodo viene prestata particolare attenzione all'attuazione delle misure igieniche - lavaggio accurato delle mani durante la cura di bambini e anziani malati - trattamento delle mani con antisettici per la pelle contenenti alcol, sostituzione tempestiva della biancheria intima e della biancheria da letto, ventilazione dei locali;

Viene organizzata la raccolta di materiale da pazienti e campioni da oggetti ambientali (acqua potabile, prodotti alimentari, tamponi da latticini, ecc.) per la ricerca virologica;

Delle persone a rischio di infezione nel focolaio, vengono esaminate per RV solo le persone con segni di AII;

Al fine di stabilire le cause e le condizioni per la formazione di un focolaio epidemico di AEI in caso di sospetta RVI in una particolare istituzione, il personale decretato dell'istituzione (impiegati del dipartimento alimentare, ecc.) è soggetto ad esame di laboratorio per RVI su decisione dello specialista incaricato di condurre un’indagine epidemiologica e di organizzare le misure antiepidemiche. In caso di conferma della presenza di RV nel materiale clinico, le persone contattate o decretate vengono inviate ad un medico che, dopo esame e, se necessari, ulteriori studi clinici, stabilisce la diagnosi;

In caso di portatore accertato del virus (isolamento del virus senza manifestazioni cliniche), alle persone appartenenti ai gruppi decretati non è consentito lavorare per 7 giorni dalla data di ritiro del materiale per il test del RV.

Pertanto, la vaccinazione contro l’RVI dovrebbe far parte di un programma completo per il controllo delle malattie diarroiche (insieme all’allattamento al seno, al lavaggio delle mani, al miglioramento dell’approvvigionamento idrico, alla reidratazione orale, ecc.). È necessario raggiungere la massima copertura vaccinale, poiché solo l’immunizzazione di massa universale può portare al controllo dell’incidenza dell’RVI.

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* IE - unità infettiva

Bibliografia

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Abbreviazioni

RVI - infezione da rotavirus

GIT - tratto gastrointestinale

RV-rotavirus

AKI – infezione intestinale acuta

OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità

RVGE - gastroenterite da rotavirus

PVRV - vaccino pentavalente contro il rotavirus

OPV: vaccino antipolio orale

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Non è sempre possibile per un medico dare una definizione e fare una diagnosi sulla base del quadro clinico. Un criterio diagnostico affidabile sarà la consegna di un'analisi delle feci. Il metodo diagnostico è costoso e usato raramente.

L'industria farmaceutica ha rilasciato test per la determinazione del rotavirus nel corpo.

Quando si effettua una diagnosi, i medici sono guidati dai sintomi:

Forte dolore tirante all'addome, con brontolii e gorgoglio.
Feci liquide. All'inizio di colore giallastro, poi grigiastro. Odore aspro e pungente.
Vomito ripetuto che porta allo sviluppo di disidratazione.
Temperatura elevata.
Segni di intossicazione.

Le raccomandazioni cliniche fornite dal medico dipenderanno dalla diagnosi.

Il periodo di incubazione della malattia va da 1 a 4 giorni. Si sviluppa gradualmente o ha un esordio acuto.

sviluppo graduale

Con sviluppo graduale, segni clinici caratteristici: la malattia debutta con sintomi respiratori, poi si uniscono i sintomi intestinali.

La malattia è acuta per 5 giorni, poi scompare.

sviluppo acuto

La clinica dell'infezione da rotavirus nei bambini piccoli procede rapidamente. La temperatura aumenta, si sviluppano vomito e diarrea.

Sullo sfondo della perdita di liquidi, aumenta la disidratazione. Il bambino diventa letargico e debole.

Sindrome da disidratazione

In questa situazione è importante saldare con una grande quantità di liquido. Offriti di bere un paio di sorsi ogni 10-15 minuti.

Bere si riferisce ad acqua pura o soluzioni saline. Utilizzare un decotto di camomilla o rosa canina, composta di frutta secca.

Lo sviluppo di una rapida disidratazione è una sindrome pericolosa per un bambino nel primo anno di vita. Provoca una violazione del ritmo cardiaco, sindrome convulsiva e insufficienza della funzionalità renale.

Trattamento: in ospedale sotto la supervisione di un medico.

Caratteristiche del trattamento

L'infezione da rotavirus nei bambini è diversa dalla malattia negli adulti e richiede un approccio speciale.

Non esistono agenti etiotropi specifici per combattere i rotavirus. Il trattamento si basa sull'eliminazione dei meccanismi e dei sintomi patogenetici. Sono stati sviluppati standard che determinano il trattamento dell'infezione da rotavirus nei bambini.

Al bambino non vengono sempre somministrati medicinali per via orale a causa del forte vomito. Le supposte rettali sono prescritte per la temperatura, per alleviare lo spasmo e il dolore.

Se viene espressa la diarrea, l'uso delle candele viene annullato. Con la disidratazione, i farmaci disintossicanti vengono somministrati mediante il metodo dell'infusione a goccia.

Le Linee guida per le infezioni virali enteriche non raccomandano l’uso di antibiotici.

Con il rotavirus si unisce un'infezione secondaria: E. coli o stafilococco aureo. In questi casi, al bambino viene prescritta la "Doxyciclina" per eliminare l'infezione batterica.

Caratteristiche di prendersi cura di un bambino malato

Per ridurre la temperatura corporea vengono utilizzati metodi fisici di influenza: sfregamento con acqua a temperatura ambiente; si consiglia di spogliare il bambino e tenerlo a temperatura ambiente per diversi minuti.

Se la temperatura è elevata, posiziona temporaneamente un impacco di ghiaccio vicino alla testa del bambino.

I genitori sono interessati ai benefici del clistere per l'infezione da rotavirus. La procedura deve essere utilizzata con cautela.

Il rotavirus viene ucciso dall'esposizione all'irradiazione del quarzo. L'ultravioletto viene utilizzato per disinfettare la stanza in cui si trovava il bambino malato, per trattare giocattoli e articoli per la casa.

Dieta per l'influenza intestinale

Con l'influenza intestinale, una corretta alimentazione diventa parte del trattamento.

La dieta per il rotavirus è rigorosa. Se il bambino ha una malattia grave ed è accompagnato da vomito indomabile, il primo giorno il bambino muore di fame.

I latticini sono esclusi dalla dieta. Ciò è dovuto alla carenza di lattasi nell'intestino dei bambini con infezione acuta da rotavirus.

Escludere cibi dolci e grassi, carne e sottaceti.

Mangia cereali semiliquidi in acqua e zuppe in brodo vegetale.

Utile per la diarrea grave. Da esso viene preparato il brodo di riso e bevuto in piccole porzioni per eliminare la diarrea e reintegrare le perdite di liquidi nel corpo.

Per eliminare i sintomi della disidratazione nei bambini, bere molta acqua. Preparare soluzioni saline o decotti di piante officinali. L'effetto è caratterizzato da un decotto di rosa canina o da una composta di frutta secca.

Dopo aver interrotto il quadro clinico acuto, la dieta del bambino si espande gradualmente.

Preparare la purea di frutta e verdura. Piatti di carne e pesce - bolliti o al vapore. Scegli carni magre. Dai al tuo bambino baci e cereali fatti in casa con il rotavirus.

Se un bambino allattato al seno è malato di infezione da rotavirus, viene trasferito all'alimentazione con miscele prive di lattosio per il periodo di malattia e riabilitazione - diverse settimane.

Cosa non fare

In caso di infezione da rotavirus in un bambino, non lavare lo stomaco. La procedura è traumatica e elimina componenti utili che accelerano il recupero.

Questo effetto è diverso dal clistere con l'infezione da rotavirus. Un'eccezione è il vomito o la diarrea grave quando il bambino è indebolito.

Medicinali o rimedi popolari che riducono il vomito o la diarrea non vengono assunti senza prescrizione medica. Ridurranno il tasso di escrezione dell'agente patogeno dal corpo. Le particelle virali persistono nel corpo e aggravano il processo patologico. Si sviluppano complicazioni.

Se il bambino rifiuta il cibo, non forzatelo. Nel periodo acuto della malattia, gli intestini infiammati vengono risparmiati, senza dare carico; assicurati di dare da mangiare al bambino. Offri un drink ogni 5-10 minuti. Con la conservazione dell'appetito, il cibo è frazionario e in piccole porzioni.

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trascrizione

1 "SOCIETA' EURO-ASIATICA PER LE MALATTIE INFETTIVE" E ORGANIZZAZIONE INTERREGIONALE NON GOVERNATIVA "ASSOCIAZIONE MEDICI-INFETZIONISTI DELLA REGIONE DI SAN PIETROBURGO E LENINGRADO" Yu.V. LOBZIN 2015 RACCOMANDAZIONI CLINICHE (PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO) PER FORNIRE ASSISTENZA MEDICA AI BAMBINI CON INFEZIONE DA ROTAVIRALE Organizzazioni-sviluppatori: Istituto di bilancio dello Stato federale NIIDI FMBA della RUSSIA, Organizzazione pubblica "Società eurasiatica per le malattie infettive", Organizzazione pubblica "Associazione dei medici di malattie infettive di San Pietroburgo e la regione di Leningrado" (AB ISPO)

2 RACCOMANDAZIONI CLINICHE (PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO) PER FORNIRE ASSISTENZA MEDICA AI BAMBINI CON INFEZIONE DA ROTAVIRALE Sviluppate: Presentate: Adottate e messe in vigore: Introdotte per la prima volta: 2015 Codice di protocollo A commissione 9 ottobre 2015 Codice del settore sanitario secondo OKONH 11 Un gruppo di normative documenti nel sistema di standardizzazione del settore, secondo le "Disposizioni di base per la standardizzazione sanitaria" XXX.X Il codice di classe del protocollo per le forme nosologiche (sindromi) assume un valore da A00.0 a Z99.9 (rispettivamente, ICD a quattro cifre -10 intestazioni), e per le situazioni cliniche nell'ordine della loro classificazione XX Il numero di serie della versione del protocollo assume un valore da 01 a 99 XXXX L'anno di approvazione del protocollo assume i valori 20XX Avviene la codifica dei protocolli appena creati in modo tale che l'introduzione di integrazioni non richieda la modifica dei codici dei protocolli esistenti di gestione dei pazienti. Il valore ordinale di questi codici è sufficiente per effettuare lo sviluppo e l'aggiunta di nuovi protocolli e la revisione di quelli esistenti.

3 Indice 1. Ambito di applicazione 2. Riferimenti normativi 3. Termini, definizioni e abbreviazioni 4. Disposizioni generali 4.1. Definizioni e concetti 4.2 Eziologia e patogenesi 4.3 Quadro clinico e classificazione 4.4 Approcci generali alla diagnosi 4.5 Diagnosi clinica differenziale della natura della malattia 4.6 Diagnosi epidemiologica 4.7 Diagnosi di laboratorio 4.8 Diagnosi strumentale 4.9 Diagnosi speciale 4.10 Giustificazione e formulazione della diagnosi 4.11 Trattamento 4.12 Riabilitazione 4.13 Osservazione del dispensario 4.14 Approcci generali alla prevenzione 4.15 Organizzazione dell'assistenza medica ai pazienti 5. Caratteristiche dei requisiti 5.1 Modello del paziente (tipo di assistenza medica: assistenza sanitaria premedica primaria) Criteri e segni che determinano il modello del paziente Requisiti per la diagnosi in ambiente ambulatoriale Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche dell'esecuzione di misure diagnostiche Requisiti per il trattamento in ambiente ambulatoriale Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche dell'implementazione della cura non farmacologica in ambiente ambulatoriale Requisiti per la cura della droga in ambiente ambulatoriale Caratteristiche di gli algoritmi e le caratteristiche dell'uso dei farmaci in ambito ambulatoriale Requisiti per il regime di lavoro, riposo, trattamento o riabilitazione Requisiti per prescrizioni e restrizioni dietetiche Requisiti per la cura del paziente e procedure ausiliarie Regole per la modifica dei requisiti durante l'attuazione del protocollo e la conclusione del protocollo Possibili risultati e loro caratteristiche 5.2 Modello del paziente (tipo di assistenza medica: assistenza medica di base) Criteri e segni che determinano le misure diagnostiche del modello del paziente Requisiti per il trattamento in ambito ambulatoriale Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche dell'assistenza non farmacologica in ambito ambulatoriale Requisiti per la cura dei farmaci in ambito ambulatoriale Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche dell'applicazione

4 farmaci in ambito ambulatoriale Requisiti per il lavoro, riposo, cura o riabilitazione Requisiti per prescrizioni e restrizioni dietetiche Requisiti per la cura del paziente e procedure accessorie Regole per la modifica dei requisiti durante l'attuazione del protocollo e la conclusione del protocollo Possibili esiti e loro caratteristiche 5.3 Paziente modello (tipo di assistenza medica: assistenza sanitaria specialistica primaria) Criteri e caratteristiche che determinano il modello del paziente Requisiti per la diagnostica in ambito ambulatoriale Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche dell'esecuzione di misure diagnostiche Requisiti per il trattamento in ambito ambulatoriale Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche dell'esecuzione non -assistenza farmacologica in ambito ambulatoriale Requisiti per l'assistenza farmacologica in ambito ambulatoriale Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche dell'uso dei farmaci in ambito ambulatoriale Requisiti per il regime di lavoro, riposo, trattamento o riabilitazione Requisiti per prescrizioni e restrizioni dietetiche Requisiti per cura del paziente e procedure accessorie Regole per la modifica dei requisiti durante l'attuazione del protocollo e la conclusione del protocollo Possibili risultati e loro caratteristiche 5.4 Modello del paziente (tipo di assistenza medica: assistenza medica specialistica) Criteri e caratteristiche che determinano il modello del paziente Requisiti per la diagnostica in ambito ospedaliero Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche per l'esecuzione di misure diagnostiche Requisiti per il trattamento in ambiente ospedaliero Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche per l'esecuzione di cure non farmacologiche in ambiente ospedaliero Requisiti per la cura dei farmaci in ambiente ospedaliero Caratteristiche degli algoritmi e caratteristiche dell'uso dei farmaci in ambito ospedaliero Requisiti per il regime di lavoro, riposo, cura o riabilitazione 5.4.9 Requisiti per prescrizioni e restrizioni dietetiche Requisiti per gli esiti della cura del paziente e delle procedure accessorie e loro caratterizzazione 6. Monitoraggio del protocollo di gestione del caso 7. Revisione del bozza di protocollo di gestione del caso 8. Appendici 9. Bibliografia

5 Introduzione Sviluppate linee guida cliniche (protocollo di trattamento) per la fornitura di assistenza medica ai bambini (protocollo) con gastroenterite da rotavirus Cognomi, nomi, patronimici degli sviluppatori Luogo di lavoro indicando la posizione ricoperta, scienziato Indirizzo del luogo di lavoro indicando il recapito postale codice Numero di telefono dell'ufficio indicando il prefisso Bekhtereva Maria Konstantinovna Mazankova Lyudmila Nikolaevna Gorbunov Sergey Georgievich Komarova Anna Mikhailovna titoli e titoli Istituto federale di bilancio dello Stato NIIDI FMBA della Russia Ricercatore senior del Dipartimento di infezioni intestinali, Ph.D. GBOU DPO RMAPE del Ministero della Salute russo, capo. Dipartimento di malattie infettive pediatriche, dottore in scienze mediche, professore, istituto di istruzione statale di bilancio FPE RMAPE del Ministero della sanità russo, professore associato del dipartimento di malattie infettive pediatriche, dottore in scienze mediche Istituto federale di bilancio dello Stato NIIDI FMBA della Russia Ricercatore junior, Dipartimento di infezioni intestinali, San Pietroburgo, via Professora Popova, bld. Barrikadnaya, casa 2, edificio, Mosca, st. Barrikadnaya, 2, str, San Pietroburgo, via Professor Popova, 9 (812) (495) (495) (812) Ambito di applicazione nelle organizzazioni mediche della Federazione Russa, indipendentemente dalla forma di proprietà. 2. Riferimenti normativi Il Protocollo utilizza riferimenti ai seguenti documenti: Legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ “Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa” (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, 48, articolo 6724); Legge federale della Federazione Russa del 29 novembre 2010 N 326-FZ "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa";

7 Linee guida cliniche (protocollo di trattamento) per la fornitura di assistenza medica ai bambini (Protocollo) Un documento normativo del sistema di standardizzazione in ambito sanitario che definisce i requisiti per fornire assistenza medica a un paziente con una determinata malattia, con una determinata sindrome o in una determinata situazione clinica. Modello paziente Una descrizione costruita di un oggetto (malattia, sindrome, situazione clinica) che regola un insieme di caratteristiche cliniche o situazionali, basata sull'ottimizzazione della scelta delle variabili (complicanza, fase, stadio della malattia), tenendo conto della loro maggiore influenza sul risultato e relazioni causali significative, che determinano la possibilità e la necessità di descrivere la tecnologia dell'assistenza medica. Forma nosologica Un insieme di caratteristiche diagnostiche cliniche, di laboratorio e strumentali che consentono di identificare una malattia (avvelenamento, trauma, stato fisiologico) e classificarla come un gruppo di condizioni con un'eziologia e patogenesi comune, manifestazioni cliniche, approcci generali al trattamento e correzione di la condizione. Malattia Una violazione dell'attività del corpo, della capacità lavorativa, della capacità di adattarsi alle mutevoli condizioni dell'ambiente esterno ed interno, che si verifica in connessione con l'influenza di fattori patogeni, modificando le reazioni e i meccanismi protettivi-compensativi e protettivi-adattativi del corpo ; Malattia di base Una malattia che, da sola o in combinazione con complicazioni, causa un bisogno primario di cure mediche a causa della maggiore minaccia alla capacità lavorativa, alla vita e alla salute, porta alla disabilità o provoca la morte. Malattia concomitante Una malattia che non ha una relazione causale con la malattia di base, è inferiore ad essa in termini di necessità di cure mediche, impatto sulle prestazioni, pericolo per la vita e la salute e non è causa di morte. La gravità di una malattia o condizione è un criterio che determina il grado di danno agli organi e (o) sistemi del corpo umano o le violazioni delle loro funzioni dovute a una malattia o condizione o alla loro complicazione. Esiti della malattia Conseguenze (risultati) Conseguenze mediche e biologiche della malattia. Esiti di malattie, risultati sociali, economici dell'applicazione delle tecnologie mediche. Complicazione della malattia Adesione alla malattia della sindrome del disturbo

8 processo fisiologico; - violazione dell'integrità dell'organo o della sua parete; - sanguinamento; - ha sviluppato un'insufficienza acuta o cronica della funzione di un organo o sistema di organi. Condizione Situazione clinica Sindrome Cambiamenti nel corpo che si verificano a causa dell'esposizione a fattori patogeni e (o) fisiologici e richiedono cure mediche. Un caso che richiede la regolamentazione delle cure mediche, indipendentemente dalla malattia o dalla sindrome. Una condizione che si sviluppa come conseguenza di una malattia ed è determinata da una combinazione di caratteristiche diagnostiche cliniche, di laboratorio e strumentali che consentono di identificarla e attribuirla a un gruppo di condizioni con diverse eziologie, ma comune patogenesi, manifestazioni cliniche, approcci generali al trattamento, dipendendo, allo stesso tempo, dalle malattie alla base della sindrome. Sintomo Qualsiasi sintomo di una malattia che può essere identificato, indipendentemente dal metodo utilizzato Paziente Intervento medico Servizio medico Un individuo che riceve cure mediche o che cerca cure mediche, indipendentemente dalla sua malattia o condizione. Tipi di esami medici e (o) manipolazioni mediche eseguite da un operatore sanitario in relazione a un paziente, che influenzano lo stato fisico o mentale di una persona e hanno un orientamento preventivo, di ricerca, diagnostico, terapeutico, riabilitativo, nonché la cessazione artificiale di gravidanza; Intervento medico o un complesso di interventi medici finalizzati alla prevenzione, diagnosi e cura di malattie, riabilitazione medica e aventi valore completo autonomo; Qualità delle cure mediche Un insieme di caratteristiche che riflettono la tempestività delle cure mediche, la corretta scelta dei metodi di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione nella fornitura di cure mediche, il grado di raggiungimento del risultato pianificato. Processo fisiologico L'attività cumulativa interconnessa di varie cellule, tessuti, organi o sistemi di organi (un insieme di funzioni) volta a soddisfare i bisogni vitali dell'intero organismo. Funzione di un organo, tessuto, cellula o gruppo di cellule

9 Voci del formulario per i medicinali dell'unità strutturale dell'azione corporea. Nel testo del documento vengono utilizzate le seguenti abbreviazioni: Un frammento di protocolli di gestione dei pazienti contenente informazioni sui farmaci utilizzati per una particolare malattia (sindrome), schemi e caratteristiche della loro prescrizione. OMS ICD-10 PMU SDS SSK Ministero della Salute della Federazione Russa Organizzazione Mondiale della Sanità Assicurazione sanitaria obbligatoria dei cittadini Classificazione internazionale delle malattie, lesioni e condizioni che influiscono sulla salute 10a revisione Servizio medico semplice Dose media del corso Dose media del corso Ministero della Salute Federazione Russa OKONKh Classificatore panrusso dei settori Economia nazionale Legge federale 4. Disposizioni generali Legge federale Le linee guida cliniche (protocollo di trattamento) per la fornitura di assistenza medica ai bambini (protocollo) con gastroenterite da rotavirus sono progettate per risolvere i seguenti compiti: verifica della conformità con i requisiti stabiliti dal Protocollo durante la procedura di autorizzazione di un'organizzazione medica; stabilire requisiti uniformi per la procedura di diagnosi, trattamento, riabilitazione e prevenzione dei pazienti affetti da gastroenterite da rotavirus; unificazione dello sviluppo dei programmi di base dell'assicurazione medica obbligatoria e ottimizzazione dell'assistenza medica per i bambini malati con infezione da rotavirus; garanzia di volumi ottimali, accessibilità e qualità delle cure mediche fornite al paziente in un'organizzazione medica; sviluppo di standard di assistenza medica e giustificazione dei costi per la sua fornitura; fondatezza del programma di garanzie statali per la fornitura di assistenza medica alla popolazione, compresi i bambini; condurre un esame e valutare la qualità dell'assistenza medica con metodi oggettivi e pianificare misure per migliorarla; selezione delle tecnologie ottimali per la prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione per un particolare paziente; tutela dei diritti del paziente e del medico nella risoluzione di questioni controverse e conflittuali.

10 Il campo di applicazione del presente Protocollo riguarda le organizzazioni sanitarie, indipendentemente dalla loro forma di proprietà. Metodologia Metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove: ricerche in banche dati elettroniche. Descrizione dei metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le evidenze: la base di evidenze per le raccomandazioni sono pubblicazioni incluse nella Cochrane Library, nei database EMBASE e MEDLINE, nella biblioteca elettronica (la profondità della ricerca è stata di 10 anni. Metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza delle evidenza: Consenso degli esperti; Valutazione della significatività secondo lo schema di valutazione (tabella allegata) Schema di valutazione per valutare la forza delle raccomandazioni (Tabella 1): Livelli di evidenza Descrizione 1++ Meta-analisi di alta qualità, revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (RCT) , o RCT sistematici a rischio molto basso 1+ o Meta-analisi, revisioni sistematiche o RCT di alta qualità con basso rischio di bias 1- Meta-analisi, revisioni sistematiche o RCT con alto rischio di bias 2++ Sistematico di alta qualità revisioni di studi caso-controllo o di coorte revisioni di studi caso-controllo o di coorte con rischio molto basso di effetti confondenti o bias e moderata probabilità di associazione causale 2+ Studi caso-controllo o di coorte ben condotti con rischio moderato di effetti confondenti o bias e moderata probabilità di associazione causale 2 studi di casi - studi di controllo o di coorte con alto rischio di effetti confondenti o bias e media probabilità di causalità 3 studi non analitici (ad es. case report, serie di casi) 4 parere di esperti Metodi utilizzati per analizzare le prove: revisioni delle meta-analisi pubblicate; revisioni sistematiche con tabelle di evidenza. Descrizione dei metodi utilizzati per analizzare le prove: Quando si selezionano le pubblicazioni come potenziali fonti di prove, la metodologia utilizzata in ciascuno studio viene rivista per garantirne la validità. L’esito dello studio influenza il livello di evidenza assegnato alla pubblicazione, che a sua volta influenza la forza delle raccomandazioni che ne derivano. Lo studio metodologico si basa su diverse domande chiave che si concentrano su quelle caratteristiche del disegno di ricerca che hanno

11 impatto significativo sulla validità dei risultati e delle conclusioni. Queste domande chiave possono variare a seconda della tipologia di studi e dei questionari utilizzati per standardizzare il processo di valutazione delle pubblicazioni. Il processo di valutazione, ovviamente, può essere influenzato dal fattore soggettivo. Per ridurre al minimo i potenziali errori, ogni studio è stato valutato in modo indipendente, ad es. almeno due membri indipendenti del gruppo di lavoro. Eventuali differenze di valutazione sono state già discusse dall'intero gruppo. Se era impossibile raggiungere un consenso, veniva coinvolto un esperto indipendente. Tabelle delle prove: le tabelle delle prove sono state completate dai membri del gruppo di lavoro. Metodi utilizzati per formulare raccomandazioni: consenso degli esperti. Schema di valutazione per stimare la forza delle raccomandazioni (Tabella 2) Forza Descrizione A Almeno una meta-analisi, revisione sistematica o RCT valutato 1++, direttamente applicabile alla popolazione target e che dimostri robustezza dei risultati, o insieme di evidenze che includono studi con risultati classificati 1+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati Gruppo B di evidenze, inclusi risultati di studi classificati 2++, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati, o prove estrapolate dagli studi classificato come 1++ o 1+ C D Gruppo di prove, compresi i risultati di studi classificati come 2+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la stabilità complessiva dei risultati; o prove estrapolate da studi valutati con evidenza 2++ Livello 3 o 4; o prove estrapolate da studi valutati 2+ Punti di Buona Pratica GPP: la buona pratica raccomandata si basa sull'esperienza clinica dei membri del gruppo di lavoro per lo sviluppo delle linee guida. Analisi economica: se i dati nazionali sul rapporto costo-efficacia degli interventi analizzati erano disponibili nei database raccomandati per la selezione/raccolta delle evidenze, questi venivano presi in considerazione al momento di decidere se raccomandarne l'uso nella pratica clinica. Metodo di validazione delle raccomandazioni: peer review esterna; peer review interna. Descrizione del metodo di validazione della raccomandazione:

12 Queste bozze di raccomandazioni sono state sottoposte a peer review da esperti indipendenti ai quali è stato chiesto di commentare principalmente la misura in cui l’interpretazione delle prove alla base delle raccomandazioni è comprensibile. Sono stati ricevuti commenti da medici di base e terapisti distrettuali riguardanti l'intelligibilità della presentazione delle raccomandazioni e la loro valutazione dell'importanza delle raccomandazioni come strumento di lavoro per la pratica quotidiana. La bozza è stata inviata anche a un revisore non medico per commenti dal punto di vista del paziente. I commenti ricevuti dagli esperti sono stati attentamente sistematizzati e discussi dal presidente e dai membri del gruppo di lavoro. Ogni punto è stato discusso e le conseguenti modifiche alle raccomandazioni sono state registrate. Se non sono state apportate modifiche, sono state registrate le ragioni del rifiuto di apportare modifiche. Consultazione e revisione tra pari: le ultime modifiche a queste linee guida sono state presentate per la discussione in una versione preliminare al Congresso annuale panrusso "Malattie infettive nei bambini: diagnosi, trattamento e prevenzione", San Pietroburgo, ottobre 2015. La bozza della versione è stata pubblicata sul sito per un'ampia discussione in modo che i partecipanti non congressuali abbiano l'opportunità di partecipare alla discussione e al miglioramento delle raccomandazioni. Sono stati ricevuti commenti da medici di base e terapisti distrettuali riguardanti l'intelligibilità della presentazione delle raccomandazioni e la loro valutazione dell'importanza delle raccomandazioni come strumento di lavoro per la pratica quotidiana. La bozza è stata inviata anche a un revisore non medico per commenti dal punto di vista del paziente. Le bozze di raccomandazioni sono state esaminate anche da esperti indipendenti, ai quali è stato chiesto di commentare, innanzitutto, la chiarezza e l'accuratezza dell'interpretazione delle evidenze alla base delle raccomandazioni. Gruppo di lavoro: per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state rianalizzate dai membri del gruppo di lavoro, che sono giunti alla conclusione che tutti i commenti e i commenti degli esperti sono stati presi in considerazione, il rischio di errori sistematici in lo sviluppo di raccomandazioni è stato ridotto al minimo. Raccomandazioni chiave: forza delle raccomandazioni (A-D), livelli di evidenza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) e punti di buona pratica (GPP) sono forniti nella presentazione il testo delle raccomandazioni. Conservazione dei registri: le raccomandazioni cliniche (protocollo di trattamento) per la fornitura di assistenza medica ai bambini affetti da infezione da rotavirus sono conservate dall'istituto di bilancio dello Stato federale NIIDI FMBA della Russia. Il sistema di riferimento prevede l'interazione dell'Istituto federale di bilancio dello Stato NIIDI FMBA della Russia con tutte le organizzazioni interessate.

13 4.1 Definizioni e concetti L'infezione da rotavirus A08.0 è una malattia infettiva antroponotica acuta a trasmissione oro-fecale, causata da rotavirus, e caratterizzata da lesioni del tratto gastrointestinale come gastroenterite con sviluppo di sindrome da disidratazione. La fonte dell'infezione è un paziente con una forma manifesta della malattia o un portatore che espelle i rotavirus con le feci. I virus nelle feci dei pazienti compaiono contemporaneamente allo sviluppo dei sintomi clinici e la loro concentrazione più alta (fino a particelle virali per 1 g) viene registrata nei primi 3-5 giorni di malattia. Al giorno d’oggi, i pazienti rappresentano il pericolo maggiore per l’epidemia. L'isolamento dell'agente patogeno diminuisce man mano che le feci si normalizzano. Circa il 70% dei bambini continua ad espellere il rotavirus fino al 20° giorno in assenza di sintomi della malattia. Vengono descritti casi di isolamento del virus da bambini con diarrea prolungata per giorni. L'infezione da rotavirus è prevalentemente una malattia infantile, pertanto la principale fonte di infezione (anche per gli adulti) sono inizialmente i bambini provenienti da gruppi organizzati. Il livello di portatori del virus nei bambini in età prescolare varia dall'1,5 al 9%. I neonati vengono infettati molto spesso da madri già infette. Una caratteristica del processo epidemico nell'infezione da rotavirus è una stagionalità inverno-primavera abbastanza pronunciata, sebbene si registrino casi sporadici della malattia durante tutto l'anno. È stato stabilito che solo i casi isolati di infezione da rotavirus vengono registrati a una temperatura dell'aria di +5 C, ma se scende al di sotto di 0 C, l'incidenza raggiunge il massimo. Il valore dell'indice di contagiosità nell'infezione da rotavirus varia in un intervallo abbastanza ampio: da 0,08 a 0,5. Il principale meccanismo di trasmissione è quello fecale-orale, attuato attraverso varie vie e molteplici fattori di trasmissione. Sono stati segnalati focolai di infezione da rotavirus di origine alimentare e idrica. Con morbilità sporadica, la diffusione del rotavirus viene effettuata principalmente attraverso le famiglie di contatto. I rotavirus sono la causa più comune di infezioni intestinali nosocomiali, soprattutto tra i pazienti giovani. L'infezione nosocomiale è facilitata dalla stagione fredda, dalla prolungata permanenza dei bambini in ospedale e dal sovraffollamento dei reparti. Anche il personale medico svolge un ruolo significativo nella trasmissione dei rotavirus. Struttura della morbilità. La gastroenterite da rotavirus è un'infezione intestinale diffusa che si verifica ovunque. Nella Federazione Russa, la gastroenterite da rotavirus è al primo posto nella struttura delle cause di AII, causando dal 30 al 60% di tutti i casi eziologicamente confermati di infezioni intestinali nei bambini. All'età di 2 anni, quasi tutti i bambini hanno almeno un'infezione da rotavirus e più di 2/3 si ammalano di nuovo. 4.2 Eziologia e patogenesi Eziologia. Il rotavirus è stato scoperto per la prima volta nel 1973 mediante microscopia elettronica di sezioni ultrasottili di campioni bioptici della mucosa duodenale ottenuti da bambini affetti da gastroenterite in Australia. Nello stesso anno, T. Flevett scoprì un virus simile nei coprofiltrati di pazienti con gastroenterite mediante microscopia elettronica con colorazione negativa dei preparati. Poiché il virus ha una struttura circolare che ricorda i raggi e un bordo, gli è stato dato il nome rotavirus, dalla parola latina rota (ruota). Il Rotavirus appartiene al genere Rotavirus della famiglia Reoviridae. Il virione del rotavirus lo è

14 dal nucleo, che comprende un genoma rappresentato da un RNA a doppia elica costituito da 11 segmenti, circondato da due strati di gusci proteici del diametro di nm. Il guscio esterno è formato dalle proteine strutturali VP4 e VP7, che determinano, rispettivamente, i sierotipi di rotavirus P1-P8 e G1-G14. Nel capside interno di questo microrganismo è presente la proteina strutturale VP6, che determina il sierogruppo. In base alla struttura dell'antigene del gruppo, i rotavirus sono divisi in 7 sierogruppi (A-G). Questo antigene di gruppo viene rilevato mediante metodi immunologici (ELISA, immunofluorescenza, ecc.). La maggior parte dei rotavirus patogeni per l'uomo appartengono al sierogruppo A. Le proteine strutturali determinano i processi di adsorbimento del virus e la sua penetrazione nelle cellule epiteliali, partecipano alla successiva trascrizione dell'RNA virale e avviano la risposta immunitaria. I rotavirus contengono proteine sia strutturali che non strutturali. Il peptide non strutturale NSP4 ha proprietà enterotossiche ed è direttamente coinvolto nello sviluppo della diarrea di tipo secretorio. L'eterogeneità del gruppo e del tipo dei rotavirus contribuisce allo sviluppo di malattie ripetute con questa infezione. La possibilità di reinfezione nel primo anno di vita è del 30% e all'età di due anni, infatti, il 70% dei bambini ha già avuto due volte l'infezione da rotavirus. Il virus è altamente resistente nell’ambiente esterno; se congelato rimane vitale per diversi mesi; se bollito muore rapidamente. Patogenesi. I rotavirus causano danni diretti all'epitelio intestinale. A causa della resistenza all'azione degli enzimi proteolitici e della bile, i virus raggiungono l'epitelio dell'intestino tenue e attecchiscono nelle cellule altamente differenziate dei villi. La penetrazione nella cellula provoca danni al citoscheletro degli epiteliociti e il loro rigetto, seguito dalla sostituzione con cellule immature. È possibile danneggiare fino a 2/3 della mucosa dell'intestino tenue. Di conseguenza, i sistemi enzimatici degli enterociti che scompongono i carboidrati, principalmente il lattosio, vengono interrotti, il che porta allo sviluppo di un deficit secondario di lattasi. L'accumulo di una quantità eccessiva di carboidrati non idrolizzati è accompagnato da un aumento della pressione osmotica nel colon, una violazione del riassorbimento di acqua ed elettroliti. E nel processo di fermentazione dei disaccaridi non frazionati da parte della microflora intestinale, si forma una grande quantità di acidi organici, idrogeno, anidride carbonica, acqua, che porta ad un aumento della formazione di gas nell'intestino e ad una diminuzione del pH intestinale Contenuti. La diarrea acquosa (osmotica) si verifica a causa di una disfunzione enzimatica. Inoltre, la proteina non strutturale NSP4, che è un'enterotossina virus-specifica, svolge un ruolo nel meccanismo di sviluppo della diarrea nell'infezione da rotavirus. Tuttavia, a differenza delle infezioni batteriche, l’azione di questa tossina non porta allo sviluppo di una risposta infiammatoria pronunciata. I cambiamenti infiammatori nella mucosa intestinale non svolgono un ruolo nello sviluppo della diarrea nell'infezione da rotavirus, poiché si verifica già a un basso livello di carica virale prima dello sviluppo dei cambiamenti citopatologici. È stato anche notato che il livello di campo e cgmp negli epiteliociti non cambia, mentre gli indicatori della fosfatasi alcalina diminuiscono. Insieme alla fermentopatia nella patogenesi dell'infezione da rotavirus, come in altri AII, è importante lo squilibrio in via di sviluppo della microbiocenosi intestinale. L'imperfezione dei sistemi enzimatici e barriera del tratto gastrointestinale durante l'infanzia contribuisce all'interruzione del metabolismo della normale microflora, che è accompagnata dalla colonizzazione della mucosa intestinale da parte di microrganismi opportunistici. Lo sviluppo della gastroenterite da rotavirus dipende da una serie di motivi:

15 - lo stato del ph del succo gastrico (un ambiente acido è dannoso per il rotavirus), - la presenza di un inibitore della trypsin (la tripsina è un attivatore della riproduzione del virus), - il numero di enterociti funzionalmente immaturi. Pertanto, la patogenesi dell’infezione da rotavirus ha un meccanismo complesso che non è stato ancora completamente studiato. Esistono informazioni sul ruolo della viremia nello sviluppo di focolai extraintestinali nell'infezione da rotavirus con replicazione del virus in vari organi e sistemi (fegato, reni, cuore, cervello). Nei bambini immunocompromessi, il rotavirus può causare epatite, nefrite, polmonite, esantema, DIC, encefalopatia ed encefalite con un alto rischio di morte. È stata inoltre stabilita una relazione eziopatogenetica tra la sindrome da deficit di disaccaridasi e l'infezione cronica persistente da rotavirus. È stato suggerito che la patologia gastroenterologica cronica sia correlata alla persistenza del rotavirus. La protezione del corpo umano dal rotavirus è fornita da componenti dell'immunità cellulare e umorale. Il valore massimo degli anticorpi della classe IgM può essere rilevato entro il giorno dall'esordio della malattia. Il loro livello diminuisce gradualmente nelle successive 6-10 settimane. Gli anticorpi della classe IgG compaiono alla fine della prima settimana di malattia, raggiungono il massimo dopo 3-4 settimane e persistono per 40 settimane o più. Alcuni dei virus che sono entrati nelle mucose vengono neutralizzati dalle IgA secretorie, il cui contenuto aumenta nelle prime 2 settimane dal momento dell'infezione. Con infezioni ripetute, le immunoglobuline di tutte e tre le classi compaiono nel sangue quasi contemporaneamente, causando lo sviluppo di una forma relativamente lieve della malattia. L'immunità post-infettiva nell'infezione da rotavirus è sierospecifica, mentre il livello massimo di protezione viene raggiunto solo dopo 3 episodi consecutivi della malattia a brevi intervalli, poiché in tali casi nel 91% dei pazienti sono causati da diversi sierotipi di rotavirus. Per i bambini del primo anno di vita, l'immunità passiva ottenuta per via transplacentare (IgG) dalla madre e con il latte materno (IgA) svolge un ruolo di primo piano nella protezione contro l'infezione da rotavirus. 4.3 Quadro clinico e classificazione I sintomi e le sindromi più comuni della gastroenterite da rotavirus Il periodo di incubazione dell'infezione da rotavirus varia da 12 ore a 3-5 giorni (di solito 1-2 giorni). I principali sintomi della gastroenterite da rotavirus sono l'intossicazione generale (febbre, letargia, vomito, mal di testa) e i cambiamenti nel tratto gastrointestinale: dolore addominale, frequenti feci molli e acquose. La gastroenterite da rotavirus è caratterizzata da due varianti dell'esordio della malattia: acuta (circa il 90% dei pazienti), quando tutti i sintomi principali compaiono il 1° giorno della malattia, e subacuta, quando 1-2 sintomi (solitamente dolore addominale e intossicazione) per 2-3 giorni alle malattie si aggiungono diarrea, vomito, febbre. Sindrome infettiva generale. La maggior parte dei casi di infezione da rotavirus iniziano in modo acuto con febbre fino a livelli febbrili o addirittura ipertermia, ma la durata della febbre, nonostante la sua gravità, raramente supera i 2-4 giorni. La febbre è accompagnata da sintomi di intossicazione: debolezza, letargia, perdita di appetito fino allo sviluppo di anoressia e adinamia nelle forme gravi della malattia. Nei bambini più grandi con forme lievi, la malattia può manifestarsi sullo sfondo della temperatura subfebbrile con sintomi moderati di intossicazione o loro assenza. Sindrome di alterazioni locali (gastrite, gastroenterite e/o enterite). Una delle prime, e spesso la principale manifestazione dell'infezione da rotavirus, è il vomito. Lei

16 possono manifestarsi contemporaneamente alla diarrea o precederla, essere ricorrenti o multipli per 1-2 giorni. Il tratto gastrointestinale è influenzato dal tipo di gastroenterite o (meno spesso) enterite. La sindrome diarroica nell'infezione da rotavirus è una delle manifestazioni più importanti e persistenti, che in alcuni casi determina il quadro clinico della malattia. Le feci sono abbondanti, acquose, schiumose, di colore giallo, senza impurità patologiche visibili, o con una piccola quantità di muco chiaro, a volte si sente il caratteristico odore aspro delle feci. La frequenza delle feci in media non supera le 4-5 volte al giorno, ma nei bambini piccoli può raggiungere i tempi. La durata della diarrea varia in media da 3 a 7 giorni, ma può persistere per un tempo più lungo (fino a giorni, più spesso nei bambini piccoli). L'infezione da rotavirus è caratterizzata da una combinazione di diarrea e flatulenza, che è più pronunciata nei bambini del primo anno di vita. All'esordio della malattia compare la sindrome addominale dolorosa con infezione da rotavirus. Dolori addominali di varia gravità possono essere diffusi o localizzati nella parte superiore dell'addome e possono verificarsi anche episodi di crampi. sindrome da disidratazione. La gravità della gastroenterite da rotavirus è determinata dalla quantità di perdita patologica di liquidi con vomito e diarrea e dallo sviluppo di exsicosi I II, meno spesso II-III grado. Il grado di exicosi nei pazienti dipende non solo dalla gravità delle perdite patologiche di liquidi ed elettroliti, ma anche dall'adeguatezza della terapia di reidratazione in corso. Sindrome di cambiamenti catarrali. Nel 60-70% dei pazienti affetti da infezione da rotavirus si manifestano fenomeni catarrali a carico delle prime vie respiratorie, che possono precedere disfunzioni intestinali. La sindrome respiratoria è caratterizzata da moderata iperemia e granularità della parete faringea posteriore, del palato molle e degli archi palatali, congestione nasale e tosse. Tuttavia, la presenza di fenomeni catarrali in alcuni casi può essere dovuta ad una concomitante infezione virale respiratoria, soprattutto nel periodo di aumento stagionale della sua incidenza. La gastroenterite da rotavirus nei bambini piccoli ha alcune caratteristiche. Nei bambini piccoli durante il periodo acuto dell'infezione da rotavirus sullo sfondo della temperatura febbrile, è possibile lo sviluppo di una sindrome convulsiva. Le convulsioni sono spesso tonico-cloniche, sono di natura generalizzata, sono accompagnate da perdita di coscienza e sono dovute allo sviluppo di una reazione encefalica. Un ruolo importante nella genesi della sindrome convulsiva appartiene ai disturbi metabolici ed elettrolitici che si sviluppano con grave disidratazione. I bambini prematuri e neonati raramente si ammalano di forme manifeste di infezione da rotavirus, tuttavia, nello sviluppo di focolai con infezione massiccia, possono sviluppare forme gravi della malattia che si verificano con grave disidratazione, che porta rapidamente a un esito sfavorevole. Complicazioni. Le complicanze della gastroenterite da rotavirus sono suddivise in specifiche e non specifiche. Quelli specifici includono: sindrome da disidratazione e shock ipovolemico. Le complicanze aspecifiche sono solitamente causate dallo sviluppo di malattie intercorrenti (polmonite, otite media, cistite) e da danni al sistema cardiovascolare (cardiomiopatia). È stata dimostrata l'associazione della gastroenterite da rotavirus trasferita nella prima infanzia con la manifestazione di malattie atopiche nei bambini. L'esito dell'infezione da rotavirus nella maggior parte dei casi è favorevole. La malattia termina con la guarigione in 5-12 giorni. Un esito letale nell'infezione da rotavirus può verificarsi a causa dello sviluppo di shock ipovolemico, più spesso sullo sfondo di una terapia tardiva o somministrata in modo inadeguato.

17 4.3.2 Classificazione della gastroenterite da rotavirus. Revisione X della classificazione internazionale delle malattie (ICD X): enterite da rotavirus A08.0. I. Classificazione clinica. Ad oggi non esiste una classificazione clinica generalmente accettata dell’infezione da rotavirus. Esistono forme tipiche (gastrite, gastroenterite, enterite) e atipiche (cancellate, asintomatiche), nonché portatori di virus. In base alla gravità del decorso si distinguono le forme lievi, moderate e gravi della malattia. I criteri di gravità per la gastroenterite da rotavirus sono il grado di danno al tratto gastrointestinale e la gravità dei sintomi infettivi generali, la presenza di complicanze. La natura del decorso è regolare e irregolare, comprese esacerbazioni e ricadute. A seconda della durata della malattia e del suo esito, acuta (fino a 1 mese), protratta (fino a 3 mesi), cronica (più di 3 mesi). In un caso tipico, la gastroenterite da rotavirus è caratterizzata da un decorso ciclico benigno e dalla presenza di un complesso di sintomi caratteristico di questa malattia, nonché dal rilevamento dell'antigene patogeno nelle feci o dal rilevamento degli acidi nucleici del rotavirus nelle feci. Le forme atipiche di gastroenterite da rotavirus comprendono: forme cancellate e subcliniche si manifestano con sintomi lievi e di rapida scomparsa, vengono diagnosticate principalmente in focolai epidemici; la forma asintomatica procede con l'assenza di sintomi clinici della malattia, ma con un aumento dei titoli di anticorpi specifici nel sangue, viene rilevata nei focolai di infezione; Il portatore di rotavirus può essere convalescente (dopo aver sofferto di gastroenterite acuta da rotavirus), transitorio (rilevato in individui sani con focolai di diarrea infettiva) e cronico (più di 3 mesi). Una forma lieve (20-40%) di gastroenterite da rotavirus è caratterizzata da una reazione febbrile fino a 38 C, sintomi moderati di intossicazione, lieve dolore addominale e sindrome da diarrea fino a 4-5 volte al giorno. La forma moderata (40-70%) è caratterizzata da febbre con febbre fino a 39,5 C, sudorazione, oltre a sintomi di intossicazione: debolezza, vertigini, malessere, mialgia. La sconfitta del tratto gastrointestinale è caratterizzata dallo sviluppo di diarrea con una frequenza di feci fino a una volta al giorno. Le feci sono abbondanti, liquide, acquose, a volte sono mescolate con muco trasparente, si notano nausea e vomito, spesso ripetuti. La diarrea è accompagnata da dolore all'addome, a volte crampi. La sindrome del dolore può durare da alcune ore a diversi giorni. Alla palpazione dell'addome si avverte un dolore diffuso lungo l'intestino, rimbombo. Una forma grave di gastroenterite da rotavirus può essere caratterizzata da gravi sintomi di intossicazione. Con la prevalenza dei sintomi di intossicazione generale, la temperatura sale a 40 C e oltre, il paziente ha spesso brividi e le condizioni generali peggiorano bruscamente. Il vomito si ripete più spesso, i dolori addominali e le abbondanti feci acquose con un odore aspro si uniscono più di una volta al giorno. I sintomi della disidratazione progrediscono rapidamente. La gravità della gastroenterite acuta può essere valutata secondo la scala VESIKARI modificata, dove la gravità lieve della malattia corrisponde a 0-8 punti, l'OGE di gravità moderata da 9 a 11 punti; più di 11 gradi gravi di gravità dell'OGE. Tabella Valutazione della gravità della gastroenterite acuta secondo la scala Vesicari Punti

18 Durata della diarrea per ora Frequenza massima delle feci al giorno (durante la malattia) Durata del vomito per ora. Numero massimo di episodi di vomito (durante la malattia) Temperatura corporea massima Stato di salute che richiede cure successive< 37,0 C 37,1-38,4 C 38,5-38,9 C 39,0 C 0 - Первичная помощь Неотложная помощь Лечение нет - Регидратация Госпитализация В настоящее время часто наблюдаются субклинические и стертые формы ротавирусной инфекции. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние, как правило, не нарушено. Изменения характера стула выражены незначительно, фекалии кашицеобразные, частота стула не превышает 1 3 раз в сутки. Субклиническая форма РВИ может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны кишечника и характеризоваться недомоганием и легкими диспепсическими изменениями. Гемограмма при ротавирусной инфекции не имеет специфических особенностей. Так же, как и при многих вирусных инфекциях, она характеризуется последовательной сменой умеренного лейкоцитоза и нейтрофилеза острого периода на лейкопению и лимфоцитоз. Изменения в анализах мочи регистрируются преимущественно у больных тяжелыми формами и также неспецифичны: отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов, реже эритроцитов, возможно появление белка и гиалиновых цилиндров. Изменения копроцитограммы соответствуют поражению тонкого кишечника и заключаются в обнаружении большого количества перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон. Слизь, примесь лейкоцитов и эритроцитов наблюдается редко Структура заболеваемости клинических форм Ротавирусным гастроэнтеритом болеют люди любого возраста, но максимальная заболеваемость отмечается у детей первых двух лет жизни (с максимум от 6 до 18 месяцев), людей пожилого возраста и иммунокомпрометированных лиц. Более 95% случаев РВИ в мире вызываются 5 серотипами: P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 и P8G9. Циркулирующие штаммы ротавирусов изменяются от года к году и от региона к региону. Подавляющее большинство случаев (от 50% до 70% и более) заболевания ассоциируется с серотипом G1, однако в определенных странах могут преобладать другие серотипы (G3 в Мексике, G9 в Японии, Австралии, Италии). В регионах России преобладают различные серотипы ротавирусов, но наиболее часто встречаются G1P8 и G4P8. В настоящее время на европейской территории России наблюдается смена доминирующего серотипа, что приведет к прогнозируемому росту заболеваемости РВИ в течение ближайших 2-х лет. Установлена связь между возможностью развития ротавирусной инфекции и системой

19HLA. La presenza degli antigeni HLA A26, HLA A2-A26, HLA B8-B27, HLA B14-B35, HLA A2-B14, HLA A26-B16 aumenta il rischio relativo della malattia di 3-15 volte. La presenza degli antigeni HLA A2-B40 ha un effetto protettivo e previene lo sviluppo della malattia. Forme lievi di gastroenterite da rotavirus sono più spesso osservate nei bambini con antigeni HLA B17 e forme moderate e gravi in presenza di HLA A26, HLA B Approcci generali alla diagnostica in clinica della sindrome e della forma clinica, della gravità della condizione e indicazioni per il trattamento, e mira anche a identificare i fattori nell'anamnesi che impediscono l'inizio immediato del trattamento o che richiedono una correzione del trattamento. Tali fattori possono essere: - la presenza di intolleranza ai farmaci e ai materiali utilizzati in questa fase del trattamento; - stato psico-emotivo inadeguato del paziente prima del trattamento; - condizione/malattia acuta pericolosa per la vita o esacerbazione di una malattia cronica, che richiede il coinvolgimento di uno specialista nel profilo; - rifiuto del trattamento. 4.5 Diagnosi differenziale clinica della malattia La gastroenterite da rotavirus deve essere differenziata dalle intossicazioni alimentari batteriche (tossina stafilococcica, tossina di C. perfrigens, tossina di B. cereus), dalle infezioni intestinali acute causate da altri agenti patogeni (Salmonella, Campylobacter, Escherichia diarroica, norovirus, adenovirus , astrovirus, ecc.). Con vomito ripetuto con lo sviluppo di una sindrome di disidratazione e acidosi, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con diabete mellito di nuova diagnosi con chetoacidosi. Con forte dolore all'addome, sono escluse l'appendicite acuta, la pseudotubercolosi e la yersiniosi, l'intussuscezione intestinale, ecc .. Criteri clinici per la diagnosi della gastroenterite da rotavirus. La diagnosi di gastroenterite da rotavirus si basa su dati clinici ed epidemiologici. L'identificazione nei pazienti di una combinazione di lesioni del tratto gastrointestinale con coinvolgimento predominante nel processo patologico dell'intestino tenue e sintomi di intossicazione, accompagnati dal rapido sviluppo della sindrome da disidratazione, è di fondamentale importanza nella diagnosi di varie forme della malattia . Anche i dati epidemiologici svolgono un ruolo importante. Tabella 1 Segno Caratteristico Forza * Febbre di varia gravità e durata C Sindrome endogena Letargia, debolezza, adinamia, rifiuto di mangiare C Intossicazione Sindromi da lesioni Gastroenterite, gastrite, enterite Nel tratto gastrointestinale Sindrome da disidratazione Disidratazione grave e rapidamente progressiva B Nota: * - Valutazione della forza delle raccomandazioni secondo lo schema di rating.

20 4.5.2 Criteri per valutare la gravità della malattia in base ai segni clinici, alla gravità del tratto gastrointestinale; la presenza e la gravità della sindrome del vomito; gravità dei sintomi infettivi generali; danno agli organi interni con insufficienza della loro funzione; sviluppo di shock ipovolemico; sviluppo di altre complicanze della gastroenterite da rotavirus 5 volte, durata 1-2 giorni. Feci molli 1-3 giorni; tasso di frequenza della diarrea 2-5 volte. Gravità moderata Gravità moderata, 3-5 giorni Aumento della temperatura oltre 38,0 ₒ C, durata 3-5 giorni Vomito multiplo fino a una volta, durata 2-3 giorni. Feci molli 3-5 giorni; tasso di frequenza della diarrea 5-15 volte. Gravità grave Grave, più di 5 giorni Aumento della temperatura più di 39,5 ₒ C, durata più di 5 giorni Vomito ripetuto per più di 3 giorni. Feci molli per più di 5 giorni; frequenza della diarrea più di 15 volte. assente I, I-II grado II-III, III grado Entro 2-3 giorni I sintomi clinici persistono per 4-5 giorni Complicazioni Nessuna Possibile Disponibile I sintomi clinici persistono per più di 5-7 giorni Nella gastroenterite da rotavirus, la gravità delle condizioni del paziente è determinata dalla presenza e dalla gravità di una serie di sindromi patologiche: sindrome delle alterazioni locali: nausea, vomito, flatulenza, diarrea, sindrome del dolore addominale; sindrome da disidratazione e acidosi metabolica. A seconda dell'età del paziente, prevale l'una o l'altra sindrome. La gravità dell'AII nei bambini è determinata principalmente dallo sviluppo della disidratazione. La ragione della frequente insorgenza di disidratazione (esicosi) nei bambini è considerata caratteristiche anatomiche e fisiologiche che causano una rapida rottura dei meccanismi adattativi e lo sviluppo di scompenso delle funzioni di organi e sistemi in condizioni di patologia infettiva, accompagnato da perdita di acqua ed elettroliti. Fattori che contribuiscono allo sviluppo della sindrome da disidratazione nei bambini: un elevato bisogno di acqua, da due a tre volte il fabbisogno degli adulti in termini di unità di massa; intensità fisiologica dei processi metabolici,

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Breve descrizione

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA

UNIONE DI PEDIATRIA DELLA RUSSIA

Vaccinazione contro l'infezione da rotavirus nei bambini

Anno di approvazione (frequenza di revisione): 2017 (revisione ogni 3 anni)

DEFINIZIONE

Infezione da rotavirus (RVI)- una malattia infettiva acuta antroponotica altamente contagiosa caratterizzata da una lesione predominante del tratto gastrointestinale (GIT) sotto forma di gastroenterite con sintomi di diarrea e vomito, sviluppo di intossicazione generale, disidratazione e spesso presenza di un sistema respiratorio (catarrale) sindrome nel periodo iniziale della malattia.

CARATTERISTICHE DELL'AGENTE

Il virione RV ha un diametro di 65-75 nm ed è costituito da un centro denso di elettroni (nucleo) e due gusci proteici: un capside interno ed esterno. Il nucleo contiene proteine interne e una catena frammentata di acido ribonucleico (RNA) composta da 11 segmenti che codificano per la produzione di proteine: sei strutturali (proteine virali, VP1-VP7: VP1, VP2, VP3, VP4, VP6 e VP7) e cinque non strutturali (NSP1 -NSP5). Il componente principale del capside interno è la proteina strutturale VP6 (il principale determinante antigenico gruppo-specifico del RV). A seconda della sua struttura, RV è diviso in 7 gruppi sierologici: A, B, C, D, E, F, G. Il capside esterno del virione è formato da due proteine strutturali, che nel corpo umano (sia nel caso dell'infezione e come risultato della vaccinazione ) vengono prodotti anticorpi neutralizzanti il virus - VP7 (proteina glicoproteica, o proteina G) e VP4 (proteina sensibile all'azione delle proteasi, o proteina P). Queste proteine strutturali, determinando il sierotipo, assicurano l'adsorbimento del virus e la sua penetrazione nelle cellule epiteliali dell'intestino tenue.

Attualmente sono note 27 varietà di genotipi G e 35 genotipi P di PB, di cui 10 sierotipi G (G1-6, 8-10 e 12) e 7 sierotipi P (P1, 2A, 3, 4, 5A , 8 , 11) possono causare malattie negli esseri umani. Nel 98% dei casi umani, i RV sono causati da RV del sierogruppo A. I RV del gruppo C sono ubiquitari e causano per lo più morbilità sporadica. I RV del gruppo B sono endemici in alcuni paesi del sud-est asiatico e possono causare malattie di gruppo. I RV patogeni per animali e uccelli non sono in grado di provocare infezioni intestinali acute (AII) nell'uomo. Quasi il 90% di tutti i ceppi circolanti appartiene a uno dei 5 genotipi: G1P, G2P, G3P, G4P, G9P. Secondo i ricercatori russi, la maggior parte dei patogeni della gastroenterite da rotavirus (RVGE) sono identificati come ceppi G1P e G4P - 46%, PG4 - 38%, PG3 - 6%, PG2 - 10%. Tra i RV del sierogruppo A che possono causare malattie nell’uomo ci sono:

I sierotipi ubiquitari sono G1P1A, G3P1A, G4P1A, G9P1A, G2P1B, G9P2A;

Sierotipi con distribuzione regionale: G5P1A, G8P1B, G1-4, 8P2A, G3P5;

sierotipi meno comuni.

Per la pratica clinica è importante che i vaccini esistenti siano in grado di prevenire le malattie causate da diversi sierotipi.

Il camper è estremamente stabile nell'ambiente. L'agente patogeno è resistente ai disinfettanti contenenti cloro, ai preparati a base di perossido di idrogeno; non muore durante la normale clorazione dell'acqua nelle principali strutture di approvvigionamento idrico, sopravvive nell'acqua del rubinetto fino a 60 giorni, su vari oggetti ambientali - da 10 a 30 giorni (a seconda della temperatura, dell'umidità dell'aria e della presenza di inquinamento organico); non distrutto da ripetuti congelamenti. La radiazione ultravioletta alla dose di 9 W/m2 inattiva il virus dopo 15 minuti. Nelle feci, la RS persiste da alcune settimane a 7 mesi, sui frutti - da 5 a 30 giorni, sui tessuti di cotone e lana - da 12 a 45 giorni, su varie superfici - fino a 10 giorni, e con inquinamento organico - fino a 16 giorni. L'agente eziologico dell'RVI è resistente all'etere, al cloroformio, ai detergenti, all'ipoclorito (a basse concentrazioni), agli ultrasuoni, ma viene rapidamente inattivato dai composti fenolici, cresolo, formalina. RV perde la sua virulenza dopo l'ebollizione, il trattamento con acidi e alcali forti (l'attività infettiva persiste nell'intervallo di pH compreso tra 3 e 9). Gli enzimi proteolitici del tratto gastrointestinale (pancreatina, trypsin, elastasi) aumentano l'attività infettiva dell'agente patogeno. La struttura proteica della RS viene distrutta in soluzioni di tensioattivi; il riscaldamento a 70°C inattiva il virus entro 10 minuti e a 80°C entro 1 minuto. Una resistenza così elevata del RV predetermina l'importanza della vaccinazione come unico metodo efficace per combattere questa infezione.

Eziologia e patogenesi

PATOGENESI

Il RV colpisce prevalentemente gli enterociti maturi nella parte superiore dei villi dell'intestino tenue. Inizialmente, l'adesione del virus alla superficie delle cellule intestinali sensibili avviene con l'aiuto delle proteine VP4 del capside esterno, che si legano ai recettori sulla superficie dell'enterocita. La particella virale si inserisce quindi nel nucleo della cellula per replicare nuove particelle virali. Un cambiamento nel metabolismo cellulare porta alla sua morte a causa del rilascio di enzimi lisosomiali, che a loro volta facilitano il rilascio dei virioni appena formati dalla cellula. Come risultato della penetrazione delle particelle virali nella cellula, il processo fisiologico di assorbimento viene disturbato e la sintesi di fosfolipidi e proteine aumenta significativamente. In altre parole, la causa principale della diarrea osmotica nella RVGE è l'effetto citopatogeno della proteina non strutturale del virus NSP4 sugli enterociti (simile all'enterotossina nei batteri), che provoca una violazione della secrezione di acqua ed elettroliti attivando il cloruro canali.

La protezione contro l'RVI fornisce componenti sia umorali che cellulari del sistema immunitario. Il risultato dell'infezione da RV è la produzione di anticorpi neutralizzanti contro le proteine del capside esterno dell'agente patogeno VP7 e VP4. Inoltre, il meccanismo protettivo più importante è l'inclusione dell'immunità locale e la sintesi di immunoglobuline di classe A contro le proteine del capside interno VP6. Dopo la prima infezione, la risposta sierologica è diretta principalmente contro uno specifico sierotipo del virus: è di breve durata, mentre nei successivi episodi di RVI si verifica una risposta immunitaria eterotipica più ampia. Gli anticorpi che reagiscono in modo crociato in grado di neutralizzare altre varianti di virus sono uno dei fattori che spiegano la diminuzione della frequenza e della gravità della malattia con la reinfezione. Un'osservazione prospettica con la partecipazione di bambini che frequentavano istituti prescolari ha mostrato che i casi di RVI asintomatico si sono verificati 3-4 volte più spesso di quelli clinicamente pronunciati. È in questo modo che le RVI asintomatiche mantengono la circolazione dell'agente patogeno, garantendo l'immunità della popolazione e, d'altra parte, possono causare epidemie, in particolare diarrea nosocomiale (vedere la sezione Epidemiologia).

La fonte dell'infezione è una persona (un paziente o un diffusore di virus). Le feci possono contenere una quantità significativa di particelle virali - fino a 1010-1011 per 1 g. Il meccanismo di trasmissione della RS è fecale-orale: si realizza attraverso il cibo, l'acqua e il contatto domestico. Data l’elevata contagiosità della RS e la resistenza dell’agente patogeno ai prodotti chimici domestici, anche misure igieniche molto rigorose (compreso il lavaggio delle mani dopo ogni contatto con il paziente) possono spesso essere inefficaci. Il periodo di incubazione dura solo pochi giorni, in media da 1 a 3 giorni.

Epidemiologia

EPIDEMIOLOGIA DELL'INFEZIONE DA ROTAVIRALE

Epidemiologia dell'infezione da rotavirus nel mondo

Fino ad oggi la polmonite e la diarrea infettiva sono la principale causa di morte nei bambini nei primi 5 anni di vita a causa di malattie infettive. Più di 1 milione di neonati e bambini piccoli muoiono ogni anno a causa di malattie da pneumococco e diarrea da rotavirus. Questi ultimi rappresentano fino al 9,9% nella struttura della mortalità infantile totale nel 2011 e una parte significativa di essi (70%) sono bambini di età inferiore ai 2 anni. Sulla base dei dati provenienti da studi epidemiologici europei, nel secolo scorso, i virus hanno prevalso in modo significativo tra gli agenti causali della gastroenterite acuta nei bambini. Tra questi, il Rotavirus rappresenta la quota maggiore e, in misura minore, il Norovirus (Norwalk Virus), mentre Campylobacter e Salmonella, i principali agenti batterici, sono gravemente inferiori.

Il RV è la principale causa di gastroenterite nei bambini sotto i 5 anni di età sia nei paesi a basso che ad alto sviluppo economico. La differenza è l’alto tasso di mortalità per RVI, che è tipico dei paesi in via di sviluppo e raggiunge quasi l’82% di tutti i decessi per RVI sul pianeta. Nel periodo pre-vaccinazione, fino a 527.000 persone morivano ogni anno per grave gastroenterite ad eziologia da rotavirus, inclusi 440.000 bambini sotto i 5 anni di età, per questo motivo i ricoveri ospedalieri hanno raggiunto 2 milioni di bambini, il carico sul collegamento ambulatoriale è stato fino a 25 milioni visite ogni anno. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 2008 il tasso di mortalità per RVGE tra i bambini ha raggiunto una media di 453.000, il che colloca l’RVV tra le cause più comuni di morte per infezioni prevenibili con il vaccino.

La RVI impone un onere significativo alle istituzioni mediche, sia ospedaliere che ambulatoriali. Secondo dati aggregati provenienti da 35 paesi con diversi livelli di sviluppo economico, circa il 40% dei ricoveri per diarrea nei bambini sotto i 5 anni di età sono associati all’RVI (1986-2000). Nei paesi europei, la RVGE viene diagnosticata nel 5-27% di tutti i neonati e bambini ospedalizzati. Inoltre, l’RVI è una delle principali cause di diarrea nosocomiale, variando dal 31 all’87% nelle diverse stagioni. Si tratta di casi di RVGE, che si sviluppano 48-72 ore dopo il ricovero per un motivo non associato a diarrea. In questo caso, sia i pazienti con forme clinicamente significative di RVI che i suoi portatori, compreso il personale medico, diventano la fonte dell'infezione nosocomiale.

Nei paesi in via di sviluppo, 3/4 dei bambini sperimentano la RVGE nel primo anno di vita; nei paesi economicamente sviluppati, il primo episodio di questa infezione si verifica un po' più tardi - entro 2-5 anni (secondo i dati del 2011). Allo stesso tempo, la gravità dell'RVI, associata principalmente allo sviluppo della disidratazione, determina il ricorso a uno specialista per un paziente su cinque; 1 paziente su 65 richiede il ricovero ospedaliero e 1 su 293 muore per disidratazione. Una grave RVGE con disidratazione si osserva principalmente nel gruppo di bambini di età compresa tra 6 e 24 mesi di vita, che porta al ricovero ospedaliero del 65-85% dei bambini nel primo anno di vita e una frequenza così elevata di cure ospedaliere non dipende da il livello di sviluppo economico del Paese. Tra i ricoverati, fino al 43% presenta una gravità superiore a 15 punti della scala Vesikari 1, il 7% presenta segni di ostruzione dinamica, il 3% presenta sangue nelle feci; Il 27% dei pazienti necessita di reidratazione endovenosa. Di conseguenza, un numero enorme di visite ambulatoriali per RVI moderata e lieve costituisce un grave onere per il sistema sanitario.

Nei Paesi in via di sviluppo i casi di malattie da RVI si registrano quasi tutto l’anno, mentre nei Paesi sviluppati si registra una stagionalità invernale associata a concomitante morbilità intercorrente causata dalla flora nosocomiale.

Epidemiologia dell'infezione da rotavirus nella Federazione Russa

In Russia, l'incidenza complessiva dell'AEI rimane tradizionalmente ad un livello elevato e occupa stabilmente il 3°-4° posto tra tutte le malattie infettive nei bambini. Nella Federazione Russa, negli ultimi 15 anni, l’accertamento eziologico delle infezioni virali intestinali è migliorato significativamente, come testimonia l’aumento dell’incidenza dell’RVI nella popolazione: da 3,2 per 100.000 abitanti nel 1993 a 83,26 nel 2016, secondo il rapporto statale "Sullo stato del benessere sanitario ed epidemiologico della popolazione nella Federazione Russa nel 2016.

Studio epidemiologico condotto dall'OMS nel 2005-2007. in 8 città della Russia nell'ambito del progetto “Epidemiologia delle infezioni virali intestinali in Russia. Sviluppo di approcci per l'identificazione e la caratterizzazione dei patogeni”, ha dimostrato che il RV è la causa di gastroenterite nel 43% dei casi nei bambini sotto i 5 anni ricoverati in ospedale.

Lo studio epidemiologico attivo osservazionale prospettico del 2012 "Epidemiologia e danni socioeconomici causati dalla gastroenterite da rotavirus nelle cure ambulatoriali nella Federazione Russa" ha mostrato che la RVGE rappresentava il 31% di tutte le visite ambulatoriali dal medico per la gastroenterite, raggiungendo il 75% in alcune regioni della RF.

In media, secondo i dati del 2014, l'incidenza dei bambini sotto 1 anno di età era di 1.180,07, e all'età di 1-2 anni - 1.351,37 su 100.000.In generale, nella Federazione Russa, la percentuale di bambini sotto 1 anno anno di età che si ammalò di RVGE era di 20,6%, all'età di 1-2 anni - 44,7%. Per diversi soggetti della Federazione Russa, il tasso di incidenza varia da 31,08 in Karachay-Circassia a 3145,66 per 100.000 in Buriazia. Vengono descritte le epidemie idriche di RVI, in cui l'incidenza dei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni ha raggiunto 9.000 su 100.000 abitanti. Tale disomogeneità nel tasso di incidenza è associata, innanzitutto, alla mancanza di una decodificazione eziologica della diagnosi e, di conseguenza, ad un bias nella registrazione della RVGE.

Nell'incidenza della RVGE nel territorio della Federazione Russa, si rivela la stagionalità, principalmente il periodo invernale-primaverile (dicembre-aprile).

Costi significativi sono associati alla RVGE, sia diretti (associati alla fornitura di assistenza medica) che indiretti (assistenza all'infanzia, congedi per malattia), nonché carico emotivo sulle famiglie, incl. livello significativo di stress. In particolare, gli esperti russi hanno stimato il costo di 1 caso di RVI a 17.394 rubli. . La vaccinazione annuale del 95% dei neonati contro la RVI ridurrebbe i costi associati alla RVI di 45,31 miliardi di rubli, di cui 18,98 miliardi di rubli. - Questi sono i costi dei casi ambulatoriali di RVI e 26,33 miliardi di rubli. - per i casi di RVI che richiedono il ricovero ospedaliero.

1 La gravità dell'RVI viene valutata sulla base di una serie di parametri di laboratorio, inclusi indicatori individuali di sangue periferico (numero di leucociti, neutrofili, linfociti, emoglobina), livello di proteina C-reattiva, potassio e sodio, pH, urea, glucosio, transaminasi epatiche. Secondo la scala Vesikari (Timo Vesikari), il decorso della malattia nei pazienti con una somma degli indicatori inferiore a 9 punti è considerato lieve, da 12 a 15 - moderato, da 16 a 20 - come una forma grave di RVI.

Quadro clinico

Sintomi, ovviamente

QUADRO CLINICO

Il quadro clinico dell'RVI è caratterizzato da un esordio acuto, manifestazioni di enterite (diarrea acquosa, dolore addominale moderato, flatulenza), un complesso di sintomi di intossicazione con febbre e spesso sindrome catarrale. Tuttavia, nell'RVI, non esistono segni clinici patognomonici che permettano di differenziare chiaramente questa malattia dall'AEI di altre eziologie.

La febbre (subfebbrile e febbrile) è il segno più caratteristico dell'RVI durante la diagnosi differenziale con l'infezione da norovirus, accompagna quasi sempre l'RVI e si osserva nell'85-95% dei pazienti. Altri sintomi di intossicazione includono debolezza, vertigini e brividi. Alcuni pazienti vengono ricoverati nel reparto somatico con febbre alta, mentre la diarrea inizia più tardi. Il numero di portatori asintomatici del virus tra i bambini ricoverati può raggiungere il 5-7%.

In più della metà dei pazienti uno dei primi sintomi è il vomito, che spesso si ripete, ma nella maggior parte dei casi scompare il primo giorno di malattia. In alcuni pazienti, il vomito si verifica contemporaneamente alla diarrea. La voglia di defecare è improvvisa, frequente, imperativa; le feci sono di natura enterica pronunciata (liquide, acquose, schiumose), nei casi più gravi - simili al colera; la frequenza delle feci può raggiungere 20-30 al giorno. La maggior parte dei pazienti presenta dolori o crampi moderatamente pronunciati localizzati nell'epi- e nel mesogastrio, flatulenza e brontolio nell'addome.

Complicazioni extraintestinali della RVI. È possibile sviluppare complicazioni come disidratazione (alta probabilità nei bambini piccoli), exsicosi, aggiunta di complicanze batteriche; nei casi più gravi, la RVGE può portare a enterocolite necrotizzante e gastroenterite emorragica, patologie epatiche e renali. Lo sviluppo della superinfezione del ventricolo destro (spesso nei compartimenti intestinali) complica notevolmente il decorso della malattia.

Oltre all'iponatriemia, se il regime idrico non è corretto, l'RVGE può causare edema cerebrale, DIC, insufficienza renale acuta e altre condizioni potenzialmente letali. I lavori di autori stranieri indicano la possibilità di danni al sistema nervoso centrale nei bambini con grave RVGE, confermata dal rilevamento di RNA patogeno nel liquido cerebrospinale. Oltre alle lesioni del tratto gastrointestinale sotto forma di gastroenterite, questi pazienti presentavano convulsioni, disturbi della coscienza e della parola di vario grado e atassia. Nella metà dei pazienti durante la puntura spinale è stata determinata la pleocitosi e sono stati rilevati anche cambiamenti patologici corrispondenti sull'elettroencefalogramma e sulla tomografia computerizzata. Vengono descritti casi di sviluppo di encefalopatia, meningoencefalite e cerebellite concomitante. In tali situazioni, la probabilità di un esito fatale aumenta in modo significativo.

Prognosi della malattia con un'adeguata idratazione, di regola, favorevole, la durata della malattia raramente supera i 5-7 giorni.

Dopo una storia di RVGE, un bambino può infettarsi nuovamente a causa dei cambiamenti stagionali nei sierotipi RV circolanti, ma l'infezione naturale pregressa può ridurre la gravità delle infezioni successive.

Diagnostica

Il principale metodo diagnostico è il test immunoenzimatico, che determina l'antigene del rotavirus nelle feci. Metodi meno sensibili, ma facili da usare e che danno risultati rapidi, sono le strisce reattive e la reazione di agglutinazione al lattice. La reazione a catena della polimerasi con trascrittasi inversa, che è altamente sensibile alle basse concentrazioni di RS nel substrato coprologico, viene utilizzata per identificare il ceppo e differenziare ulteriormente l'agente patogeno.

Prevenzione

PREVENZIONE DELL'INFEZIONE DA ROTAVIRALE

Profilassi specifica

Data l’elevata contagiosità dell’RVI e la mancanza di efficacia di misure preventive non specifiche (misure sanitarie e igieniche), nonché la mancanza di terapia etiotropica, la vaccinazione è attualmente riconosciuta come l’unico metodo più efficace per controllare il tasso di incidenza: raccomandazioni per l’immunizzazione universale dei neonati contro l’RVI livello di evidenza 1A(Tabella 1). L’OMS raccomanda fortemente l’inclusione del vaccino contro il rotavirus nei programmi nazionali di immunizzazione in tutti i paesi del mondo, accompagnando il programma di immunizzazione con un’ampia sorveglianza epidemiologica nazionale e post-marketing. Allo stesso tempo, l’OMS rileva che la mancanza di sorveglianza epidemiologica non dovrebbe essere un ostacolo all’introduzione della vaccinazione.

La vaccinazione RVI dovrebbe far parte di un programma completo di controllo delle malattie diarroiche (insieme all’allattamento al seno, al lavaggio delle mani, al miglioramento dell’approvvigionamento idrico, alla reidratazione orale, ecc.). Quando è inclusa la vaccinazione contro l’RVI, si dovrebbe ricercare la massima copertura. Solo la vaccinazione di massa universale può portare al controllo della malattia. La vaccinazione dei gruppi a rischio non fornisce benefici significativi per la salute pubblica. Tuttavia, l’OMS continua a raccomandare che la prima dose di vaccino contro il rotavirus venga somministrata il più presto possibile, dopo che il bambino raggiunge le 6 settimane di età, contemporaneamente al vaccino contro difterite, pertosse e tetano (DPT) per indurre protezione. prima dell'infezione naturale da RV.

Quando si effettua la vaccinazione RVI è necessario orientarsi agli attuali documenti normativi e metodologici sull'organizzazione dell'immunizzazione, e soprattutto al Calendario nazionale delle vaccinazioni preventive della Federazione Russa e al Calendario delle vaccinazioni preventive per indicazioni epidemiche (Ordine di il Ministero della Sanità della Federazione Russa n.

Caratteristiche del vaccino contro il rotavirus

I vaccini attuali sono preparazioni orali contenenti ceppi vivi attenuati di RV umano e/o animale che si replicano nell'intestino tenue umano. Due vaccini orali contro il rotavirus vengono utilizzati a livello internazionale, il vaccino monovalente (RV1) Rotarix (Rotarix; GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgio) e il vaccino pentavalente (RV5) RotaTeq (RotaTeq; Merck & Co. Inc., West Point, PA, USA) . Inoltre, nei paesi del sud-est asiatico, vengono utilizzati un vaccino monovalente contro il rotavirus coltivato da pecore RV (prodotto dall'Istituto di preparazioni biomediche di Lanzhou in Cina) e il vaccino Rotavin-M1 (Rotavin-M1; Polyvac, Vietnam).

Nella Federazione Russa è registrato l'unico vaccino contro l'RVI - RotaTech(soluzione per somministrazione orale; tuba 2 ml; n. LP-001865). Una dose di vaccino (2 ml) contiene i seguenti principi attivi: riassortimenti vivi di rotavirus umani e bovini cresciuti su coltura cellulare Vero: RV di tipo G1 - non inferiore a 2,2 × 10 6 IE 2, RV di tipo G2 - non inferiore a 2,8 × 10 6 IE, tipo RW G3 - non meno di 2,2 × 10 6 IE, tipo RW G4 - non meno di 2,0 × 10 6 IE, tipo RW P1A - non meno di 2,3 × 10 6 IE. Il vaccino contiene eccipienti: saccarosio 1080 mg, sodio idrossido 2,75 mg, sodio citrato diidrato 127 mg, sodio diidrogeno fosfato monoidrato 29,8 mg, polisorbato-80, solvente rotavirus.

PVRV è un vaccino vivo orale pentavalente contro il rotavirus (PVRV) contenente cinque ceppi vivi riassortiti di rotavirus (bovino e umano). Sulla superficie di quattro riassortimenti del vaccino RV, una delle proteine del capside esterno VP7 (sierotipi G1, G2, G3 o G4) del ceppo RV umano e la proteina VP4 (sierotipo P7) del ceppo RV bovino (la proteina VP4 è responsabili dell'attaccamento del RV alla superficie della cellula) si trovano. Sulla superficie del quinto riassortimento del virus, sono espresse la proteina VP4 (sierotipo P1A) del ceppo di rotavirus umano e la proteina del capside esterno VP7 (sierotipo G6) del ceppo bovino genitore PB. Ciascuno dei riassortimenti è stato coltivato individualmente in coltura cellulare Vero utilizzando metodi di coltura standard senza l'uso di antifungini e purificato, quindi i riassortimenti sono stati posti insieme in una soluzione stabilizzante tamponata.

Dopo un ciclo completo di vaccinazione VPVV, il 92,5-100% dei vaccinati mostra un aumento significativo dei livelli sierici delle immunoglobuline neutralizzanti di classe A verso tutte e cinque le proteine del capside PB umano contenute nei riassortimenti vaccinali (G1, G2, G3, G4 e P1A). , che corrispondono ai sierotipi circolanti in Russia.

Indicazioni per la vaccinazione

Immunizzazione attiva dei bambini di età compresa tra 6 e 32 settimane per prevenire la gastroenterite causata dai sierotipi di rotavirus G1, G2, G3, G4 e G contenenti P1A (ad esempio G9).

Controindicazioni

Ipersensibilità a qualsiasi componente del vaccino, nonché una forte reazione ad una precedente somministrazione di PVVV.

Storia di intussuscezione intestinale.

Malformazioni congenite del tratto gastrointestinale, che predispongono all'invaginazione intestinale (sindrome da malassorbimento congenito, malattia di Hirschsprung, sindrome dell'intestino corto, trattamento chirurgico dell'intestino nell'anamnesi).

Localizzazione extraintestinale di patologie congenite (Spina bifida, estrofia vescicale).

Stato di immunodeficienza (se si sospetta uno stato di immunodeficienza questa diagnosi deve essere esclusa).

La presenza nella famiglia di pazienti con stati di immunodeficienza.

Intolleranza al fruttosio geneticamente determinata, malassorbimento del complesso glucosio-galattosio, carenza di enzimi saccarasi e / o isomaltasi.

Forma acuta di diarrea o vomito (la vaccinazione viene effettuata nella fase di remissione).

Schema e organizzazione della vaccinazione

Schema di introduzione. La prima dose di PVVV viene somministrata tra le 6 e le 12 settimane di età per garantire la massima sicurezza del paziente.

L’efficacia e la sicurezza di VRVV non sono state stabilite nei bambini di età inferiore a 6 settimane e superiore a 32 settimane.

La vaccinazione contro l'infezione da rotavirus viene effettuata nell'ambito del programma di vaccinazione preventiva per indicazioni epidemiche (Ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 125n del 21 marzo 2014, Appendice n. 2), tenendo conto dei tempi di l’introduzione dei vaccini del Calendario Nazionale delle Immunizzazioni Preventive:

1) il programma di vaccinazione più appropriato: 1a dose - all'età di 2 mesi contemporaneamente al vaccino pneumococcico; 2a e 3a dose - rispettivamente a 3 e 4,5 mesi (o a 4,5 e 6 mesi), e contemporaneamente ai vaccini del calendario nazionale.

2) con uno schema di 3-4,5-6 mesi il PVVV può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini di routine.

Organizzazione della procedura. La vaccinazione deve essere effettuata presso l'ambulatorio di immunoprofilassi in presenza di terapia anti-shock dopo un esame preliminare del bambino da parte di un pediatra e termometria. Dopo la vaccinazione, il bambino deve essere tenuto in osservazione per almeno 30 minuti.

Se un bambino ha sputato o rigurgitato parte del vaccino, non è raccomandata una dose aggiuntiva, poiché il regime posologico modificato non è stato studiato negli studi clinici. Le dosi rimanenti devono essere somministrate secondo il programma vaccinale.

Subito dopo la vaccinazione è possibile dare da mangiare al bambino, assumere tisane, succhi e altri liquidi.

Possibilità di vaccinazione simultanea con altri vaccini

Principi generali di vaccinazione dei bambini affetti da varie patologie

Principi generali per la vaccinazione dei bambini con comorbidità

1. Le vaccinazioni vengono effettuate sotto il controllo di un medico certificato dell'ufficio di immunoprofilassi. Dopo la vaccinazione, il bambino deve essere tenuto in osservazione per almeno 30 minuti.

2. La vaccinazione viene effettuata nell'ambito della terapia anti-recidiva (di base) in consultazione con uno specialista. Le vaccinazioni vengono effettuate 2 settimane dopo la stabilizzazione del processo o l'inizio della remissione.

3. Quando si vaccinano bambini con danni al sistema nervoso, in particolare quelli con una storia di convulsioni febbrili, si raccomanda inoltre di misurare la temperatura dopo la vaccinazione 3-4 volte al giorno per i primi 3 giorni e viene prescritto un antipiretico secondo indicazioni.

4. Quando si vaccinano bambini con allergie, viene mostrata una rigorosa aderenza alla dieta (bambino / madre), ad eccezione dei prodotti ai quali sono state precedentemente notate reazioni allergiche, allergeni "obbligati", nonché un rigoroso mantenimento di una vita ipoallergenica 1 settimana prima vaccinazione e per 2 settimane dopo di lei. La vaccinazione viene eseguita 1-2 settimane dopo aver raggiunto la stabilizzazione del processo, il controllo della malattia o l'inizio della remissione. La terapia di base della malattia allergica, concordata con l'allergologo, viene effettuata in un contesto in cui è stato ottenuto il controllo della malattia. È possibile prescrivere un antistaminico in un dosaggio per età il giorno della vaccinazione ed entro 3 giorni successivi.

Vaccinazione di gruppi speciali di bambini

bambini prematuri. Il vaccino può essere utilizzato nei neonati prematuri nati ad un'età gestazionale di almeno 25 settimane; il farmaco deve essere somministrato a questi bambini non prima di 6 settimane dalla nascita.

Vaccinazione dei bambini affetti da HIV. È improbabile che l’infezione asintomatica da HIV interferisca con la sicurezza e l’efficacia della NVDD. Tuttavia, i dati clinici confermati sulla vaccinazione dei bambini con contatto perinatale per l'infezione da HIV e dei pazienti con infezione da HIV confermata in assenza di segni di immunodeficienza non sono sufficienti.

Bambini che hanno avuto una trasfusione di sangue negli ultimi 42 giorni o introdotto immunoglobuline, la vaccinazione viene effettuata con cautela.

Reazioni post-vaccinazione

Il vaccino è generalmente ben tollerato.

In conformità con i requisiti internazionali, quando si studia la sicurezza del vaccino, sono stati presi in considerazione eventuali sintomi e malattie (eventi avversi) che si sviluppano nel periodo post-vaccinazione per 1 mese. Allo stesso tempo, la maggior parte di esse (infezioni delle vie respiratorie superiori, riniti, otiti, ecc., e in molti casi diarrea) non hanno una connessione eziopatogenetica con la vaccinazione e sono malattie che coincidono temporalmente nel periodo post-vaccinazione.

Nella tabella. 2 mostra i dati sulla frequenza con cui si verificano alcuni eventi avversi durante la vaccinazione.

Tabella 2. Eventi avversi durante la vaccinazione con vaccino pentavalente contro il rotavirus

Spesso

(≥ 1/10)

Spesso

(≥ 1/100, ma

< 1/10)

Non frequentemente

(≥ 1/1000, ma

< 1/100)

Raramente

(≥ 1/10000, ma

< 1/1000)

sconosciuto

Diarrea, vomito, ipertermia

Infezioni delle vie respiratorie superiori

Nasofaringite, otite media, ematochezia, dolore addominale superiore, eruzione cutanea

Broncospasmo, intussuscezione intestinale, orticaria

Reazione anafilattica, angioedema, irritabilità

I risultati degli studi post-marketing non supportano un aumento del rischio di intussuscezione in seguito alla vaccinazione con PVDV.

Con l’uso di un vaccino RVI precedentemente creato (Rotaschild), interrotto nel 1999, la complicanza più grave è stata lo sviluppo di intussuscezione intestinale (frequenza 1:10.000-1:32.000, principalmente alla 1a dose nei bambini di età superiore a 90 giorni della vita). Ciò ha predeterminato un'attenzione particolare alla patologia considerata nel corso dell'immunizzazione contro l'RVI.

Intussuscezione intestinale- ostruzione dell'organo digestivo, la cui causa è l'introduzione di una parte dell'intestino nel lume dell'altra. Si verifica più spesso nei bambini del primo anno di vita (85-90%), principalmente all'età di 4-9 mesi. In media, l’incidenza dell’intussuscezione è di 1 caso ogni 2000-3000 vaccinati. Nei bambini di età superiore a 1 anno, l'intussuscezione si osserva raramente e nella maggior parte dei casi è associata alla natura organica della malattia (diverticolo ileale, iperplasia del tessuto linfoide, polipo, neoplasia maligna, ecc.). L'aumento dei casi di intussuscezione a partire da 4 mesi nella popolazione generale è stato il motivo per limitare l'inizio dell'immunizzazione contro l'RVI a 6-12 settimane di età. Vale la pena notare che l'intussuscezione non era più comune con il PVDD che con il placebo (0,043% e 0,037%, rispettivamente, nell'ampio studio clinico REST; vedere la sezione "Efficacia e sicurezza"). Tuttavia, occorre comprendere che la probabilità di sviluppare intussuscezione è significativamente inferiore al rischio di sviluppare RVGE grave in un neonato non vaccinato.

Pertanto, i dati presentati indicano che l’efficacia e i benefici della vaccinazione contro il rotavirus superano significativamente il possibile rischio minimo di intussuscezione. Per ridurre il rischio, è importante non violare i tempi raccomandati per la prima dose di vaccino. Tuttavia, entro 31 giorni dalla prima vaccinazione, e soprattutto nei primi 7 giorni del periodo post-vaccinazione, è importante monitorare la comparsa dei sintomi caratteristici dell'invaginazione intestinale (dolore addominale acuto, vomito ripetuto, sangue nelle feci, distensione addominale) e consultare immediatamente un medico. Un'attenta attenzione ai sintomi è particolarmente importante nei bambini con coliche intestinali, che causano sintomi dolorosi simili, ma senza vomito e sangue nelle feci.

Efficacia e sicurezza del vaccino pentavalente contro il rotavirus

Allo stato attuale, la pratica mondiale ha accumulato molta esperienza nell'uso del PVVV, a seguito della quale è stata confermata la sua efficacia immunologica e clinica. Dopo un ciclo completo di vaccinazione VPVV, il 92,5-100% dei vaccinati mostra un aumento significativo dei livelli sierici delle immunoglobuline neutralizzanti di classe A verso tutte e cinque le proteine del capside PB umano contenute nei riassortimenti vaccinali (G1, G2, G3, G4 e P1A). , che corrispondono ai sierotipi circolanti in Russia.

I primi risultati positivi con l'introduzione della vaccinazione di massa sono stati ottenuti nel 2008 negli Stati Uniti: il numero di casi confermati di RVI è diminuito del 64%, il numero di ricoveri associati a questo agente patogeno del 45%.

Allo stesso tempo, la vaccinazione non solo porta a una diminuzione dell'incidenza dell'RVI in generale, ma protegge anche dalle forme gravi della malattia, come è stato ripetutamente dimostrato in numerosi studi clinici. Pertanto, secondo i ricercatori americani, dopo l'inizio dell'immunizzazione di massa contro l'RVI, l'efficacia del PVRVV nella prevenzione della RVGE di qualsiasi gravità è stata del 68-75%, rispetto alla forma grave - 100%, il livello di ospedalizzazione dei pazienti anche con RVGE delle forme moderate e gravi è diminuita significativamente - dell'86%.

Nei paesi europei, la vaccinazione contro l'RVI ha ridotto la frequenza delle forme gravi di PVGE dell'81-100%, l'IR di qualsiasi gravità del 68-87%. L'efficacia del PRVVV nei bambini sotto i 2 anni in termini di visite al pronto soccorso è stata del 94%, il ricovero in ospedale è del 96%, le visite in policlinico sono dell'86%. Gli studi hanno dimostrato l'efficacia dei vaccini contro vari sierotipi RV, anche quelli non inclusi nella loro composizione. La diminuzione dei ricoveri per diarrea di qualsiasi eziologia tra i bambini di età compresa tra 0 e 2 anni in Belgio è stata del 33%, il numero di giorni di degenza trascorsi in pazienti con questa patologia è diminuito del 36%. In Finlandia, la riduzione del tasso di ospedalizzazione ha raggiunto il 57% e il numero di chiamate al pronto soccorso il 62%.

Uno studio caso-controllo ha dimostrato che tre dosi di PVVV hanno fornito protezione contro RVGE nel 100% dei casi, due dosi sono state efficaci all’81%, una dose al 69%. I dati provenienti da 11 studi clinici registrativi del vaccino RV1 e del vaccino RV5 hanno dimostrato protezione contro RVGE grave durante 1 e/o 2 anni di follow-up dopo la vaccinazione: 80-90% con una diminuzione moderata durante il primo anno di follow-up, 40- 60% durante 2 anni di osservazioni di follow-up. Secondo il Ministero della Salute finlandese, l’effetto della vaccinazione universale è durato 3 anni. Numerosi studi hanno dimostrato che la vaccinazione di massa ha ritardato l’inizio della stagione RVI di 2-4 mesi e ne ha ridotto la durata in media di 12 settimane.

Il risparmio finanziario medio annuo nel bilancio statunitense, stimato nel 2007-2009, ammontava a 64.855 ricoveri ospedalieri per un importo di 278 milioni di dollari.

Esistono prove della formazione dell'immunità di gregge durante l'immunizzazione di massa contro l'RVI. Il raggiungimento di una copertura vaccinale diffusa aiuta a ridurre l’incidenza nei bambini più grandi che non hanno diritto alla vaccinazione. Ad esempio, in Australia nel 2006-2007. durante l’immunizzazione universale dei bambini contro RVV utilizzando PVVV, l’incidenza di RVGE è diminuita di oltre il 50% nella fascia di età compresa tra 2 e 4 anni, vale a dire nei bambini considerati troppo anziani per essere vaccinati. Inoltre, l’introduzione dell’immunizzazione specifica nei programmi vaccinali pediatrici universali ha comportato una riduzione statisticamente significativa del tasso di incidenza nella popolazione adulta. In particolare, negli Stati Uniti, con l'immunizzazione attiva dei neonati, il numero di pazienti adulti per RVGE è diminuito del 48,4%, il che indica la presenza di immunità di popolazione nel PVVV.

Uno dei più ampi studi clinici sull’efficacia e la sicurezza del VRVV – The Rotavirus Efficacy and Safety Trial (REST V260-006) – è stato disegnato specificatamente per valutare il rischio di invaginazione con l’uso del vaccino, è stato condotto in doppio cieco (in cieco per lo sponsor), randomizzato, controllato con placebo e condotto nella fase di studio di registrazione III. Il lavoro è stato dedicato a un'analisi su larga scala della sicurezza dei vaccini (n = 68.038, di cui 34.035 vaccinati e 34.003 hanno ricevuto placebo), uno studio dettagliato degli eventi avversi gravi (su 9.605 neonati, di cui 4.806 vaccinati e 4.799 in gruppo placebo), nonché uno studio sull’efficacia della vaccinazione (valutata su 5.673 bambini, di cui 2.834 vaccinati e 2.839 nel gruppo placebo). REST è stato condotto in 11 paesi con diversi livelli di assistenza sanitaria in Europa, Stati Uniti e America Latina tra popolazioni con diversi livelli di reddito. In uno studio clinico, i bambini sani hanno ricevuto 3 dosi di vaccino. La prima dose è stata somministrata a bambini di età compresa tra 6 e 12 settimane, le restanti due dosi sono state somministrate ad intervalli di 4-10 settimane. Pertanto, 59.210 neonati (86%) hanno ricevuto tutte e 3 le dosi di PVDV o placebo. Meno dell’1% del numero totale dei partecipanti allo studio è uscito dall’osservazione. Nello studio REST il rispetto di tutti i requisiti del protocollo, in particolare il completamento di un ciclo completo di vaccinazione a tre dosi, è stato piuttosto elevato.

Per valutare la gravità della RVGE è stata utilizzata una scala a 24 punti, basata sulla frequenza e sul volume di vomito, diarrea, febbre e cambiamenti comportamentali (irritabilità, eccitabilità, ecc.). Durante la prima stagione epidemica, l’efficacia nella prevenzione della RVGE grave è stata del 98,0% (intervallo di confidenza al 95%, CI, 88,3-100), durante la seconda stagione epidemica dopo la vaccinazione, la riduzione del rischio è stata dell’88%. Allo stesso tempo, l’efficacia nella prevenzione della RVGE durante il primo anno dopo l’immunizzazione di qualsiasi gravità (da lieve a grave) è stata del 74,0% (IC 95% 66,8-79,9).

Entro due anni dalla vaccinazione, il tasso complessivo di ricoveri ospedalieri e di visite al pronto soccorso per RVGE dovute ai sierotipi G1-G4 è diminuito complessivamente del 94,5% (IC 95% 91,2-96,6). La frequenza dei ricoveri è diminuita del 95,8%, la frequenza delle visite al pronto soccorso delle cliniche del 93,7%. In questo studio clinico non è stato riscontrato alcun aumento del rischio di intussuscezione con l’uso del vaccino PVDV. In generale, il rischio di intussuscezione con l’uso del PVVV è stato stimato in 1-2 casi ogni 100.000 vaccinati.

Di conseguenza, è stato riscontrato che l’introduzione della prima e dell’ultima dose di VRVV entro il limite di età raccomandato non influisce sull’incidenza di eventi avversi gravi, inclusa l’intussuscezione.

Pertanto, i benefici derivanti dall’introduzione della vaccinazione di massa contro l’RVI superano significativamente il rischio minimo di sviluppare intussuscezione intestinale. Ecco perché gli esperti dell’OMS hanno raccomandato di includere i vaccini contro il rotavirus nei calendari nazionali di immunizzazione di tutti i paesi del mondo.

Profilassi non specifica

La prevenzione non specifica dell'RVI viene effettuata nell'ambito dell'attuazione di misure antiepidemiche in caso di potenziale minaccia di insorgenza e diffusione dell'infezione da rotavirus (se vi sono prerequisiti e precursori di problemi epidemici), nonché in caso di epidemia focolai in caso di malattie singole e di gruppo secondo MU 3.1.1.2957-11 "Sorveglianza epidemiologica, diagnostica di laboratorio e prevenzione dell'infezione da rotavirus.

Per localizzare il focus dell'RVI, viene attuata una serie di misure sanitarie e antiepidemiche sulla base dei risultati di un'indagine epidemiologica preliminare in tre aree: fonte dell'infezione, vie di trasmissione e suscettibilità dell'organismo:

Il ricovero del paziente viene effettuato secondo indicazioni cliniche ed epidemiologiche;

Viene organizzata la raccolta di materiale da pazienti e campioni da oggetti ambientali (acqua potabile, prodotti alimentari, tamponi da latticini, ecc.) per la ricerca virologica;

Delle persone a rischio di infezione nel focolaio, vengono esaminate per RV solo le persone con segni di AII;

Al fine di stabilire le cause e le condizioni per la formazione di un focolaio epidemico di AII in caso di sospetta RVI in una particolare istituzione, il personale decretato dell'istituzione (dipendenti dell'unità alimentare, ecc.) è soggetto ad esame di laboratorio per RVI, secondo decisione dello specialista incaricato di condurre un'indagine epidemiologica e di organizzare misure antiepidemiche. In caso di conferma della presenza di RV nel materiale clinico, le persone contattate o decretate vengono inviate ad un medico che, dopo esame e, se necessari, ulteriori studi clinici, stabilisce la diagnosi;

MISURE SANITARIO-EDUCATIVE NEL SISTEMA DI PREVENZIONE DELL'INFEZIONE DA ROTAVIRALE

La formazione dei pediatri al fine di informare sulla possibilità e l’opportunità della prevenzione del vaccino RVI dovrebbe essere effettuata in diverse forme e a diversi livelli:

Federale (organizzazione di convegni scientifici, sezioni a congressi e congressi, pubblicazione di monografie e manuali, pubblicazioni su periodici medici);

Regionale (organizzazione di riunioni con la partecipazione di specialisti in vari settori, organizzazione di scuole di formazione e seminari per organizzatori sanitari, batteriologi, specialisti in malattie infettive, pediatri e immunologi).

Si raccomanda di rafforzare le attività generali di educazione sanitaria e di sensibilizzazione dei genitori, affinché possano ottenere informazioni sulla RVI e sulla possibilità della sua vaccinazione direttamente all'appuntamento con il pediatra, nonché attraverso i media, ausili visivi e materiali informativi distribuiti in cliniche pediatriche e sale vaccinazioni.

2 UI - unità infettiva.

Informazione

Fonti e letteratura

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Informazione

Queste linee guida cliniche sono state sviluppate dall'associazione professionale degli specialisti pediatrici, l'Unione dei pediatri della Russia, e approvate dal Comitato esecutivo dell'associazione al Congresso dei pediatri della Russia "Problemi reali della pediatria".

Gruppo di lavoro: FGAU "Centro scientifico e pratico per la salute dei bambini" del Ministero della Salute della Federazione Russa (Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Tatochenko V.K., Vishneva E.A., Fedoseenko M.V., Selimzyanova L.R.), FSBI "Istituto di ricerca sulle infezioni infantili" FMBA (Lobzin Yu.V., Kharit S.M., Bekhtereva M.K.), Prima Università statale di medicina di Mosca. LORO. Sechenov Ministero della Salute della Federazione Russa (Briko N.I., Mindlina A.Ya., Kudryavtsev V.V.), FGUN "Istituto centrale di ricerca epidemiologica" di Rospotrebnadzor (Gorelov A.V., Podkolzin A.T.), FGBU Istituto di ricerca sui vaccini e sieri intitolato a I.I. Mechnikov (Kostinov M.P.).

Evidenze coerenti basate su studi randomizzati ben eseguiti o prove concrete presentate in qualche altra forma.

Raccomandazione forte che può essere utilizzata nella maggior parte dei casi in un numero predominante di pazienti senza modifiche ed eccezioni

I benefici superano chiaramente i rischi e i costi, o viceversa Evidenza basata sui risultati di RCT eseguiti con alcune limitazioni (risultati incoerenti, errori metodologici, indiretti o accidentali, ecc.) o altre buone ragioni. Ulteriori studi (se presenti) potrebbero influenzare la nostra fiducia nella valutazione del rapporto beneficio-rischio e potrebbero cambiarla. Raccomandazione forte che può essere applicata nella maggior parte dei casi

È probabile che i benefici superino i possibili rischi e costi, o viceversa Evidenza basata su studi osservazionali, esperienza clinica aneddotica, risultati di studi randomizzati condotti con difetti significativi. Qualsiasi stima dell'effetto è considerata incerta. Raccomandazione relativamente forte, soggetta a modifiche non appena saranno disponibili prove migliori.

I benefici sono commisurati ai possibili rischi e costi

Evidenza affidabile basata su RCT ben eseguiti o supportata da altre prove concrete.

È improbabile che ulteriori ricerche cambino la nostra fiducia nella valutazione del rapporto beneficio/rischio.

La scelta della tattica migliore dipenderà dalla/e situazione/i clinica/i, dal paziente o dalle preferenze sociali.

I benefici sono commisurati ai rischi e alle complicazioni, ma c’è incertezza in questa valutazione.

Evidenza basata su risultati di RCT eseguiti con limitazioni significative (risultati incoerenti, difetti metodologici, circostanziali o incidentali) o evidenza forte presentata in qualche altra forma.

Ulteriori studi (se presenti) potrebbero influenzare la nostra fiducia nella valutazione del rapporto beneficio-rischio e potrebbero cambiarla.

Tattiche alternative in determinate situazioni possono essere la scelta migliore per alcuni pazienti.

Ambiguità nella valutazione del rapporto tra benefici, rischi e complicanze; i benefici possono essere commisurati ai possibili rischi e complicazioni. Evidenza basata su studi osservazionali, esperienza clinica aneddotica o RCT con debolezze significative. Qualsiasi stima dell'effetto è considerata incerta. Raccomandazione molto debole; approcci alternativi possono essere utilizzati ugualmente.

Metodi utilizzati per analizzare le prove:

Revisioni sistematiche con tabelle di evidenza.

Descrizione dei metodi utilizzati per analizzare le prove

Metodi utilizzati per formulare raccomandazioni

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N. M. Gracheva, A. A. Avakov, T. A. Blokhina, I. T. Shcherbakov,
Istituto di ricerca di epidemiologia e microbiologia. G. N. Gabrichevskij

L'infezione da rotavirus è una malattia infettiva acuta causata da rotavirus patogeni umani. L'aspetto delle particelle virali ricorda una ruota con un mozzo largo, raggi corti e un bordo chiaramente definito, motivo per cui iniziarono a essere chiamati rotavirus (latino rota - ruota).

Figura 1. Mucosa del colon nella gastroenterite da rotavirus. Colite catarrale minima. x100.

I rotavirus sono un genere della famiglia Reoviridae, che combina un gran numero di virus simili per morfologia e struttura antigenica che causano gastroenterite nell'uomo, nei mammiferi e negli uccelli. Uno studio sistematico sui rotavirus umani iniziò nel 1973, quando furono scoperti mediante microscopia elettronica di sezioni ultrasottili di campioni bioptici della mucosa duodenale ottenuti da bambini australiani con gastroenterite acuta (R. Bishop et al.). Nello stesso anno, T. Flevett scoprì un virus simile nei coprofiltrati di pazienti con gastroenterite mediante microscopia elettronica con colorazione negativa dei preparati.

Le particelle virali hanno un diametro compreso tra 65 e 75 nm. Quando l'agente di contrasto penetra nel virione, viene rivelato un centro denso di elettroni con un diametro di 38-40 nm, il cosiddetto nucleo circondato da uno strato trasparente agli elettroni. L'aspetto delle particelle virali ricorda una ruota con un mozzo largo, raggi corti e un bordo ben definito, quindi iniziarono a essere chiamati rotavirus (latino rota - ruota).

I rotavirus hanno due gusci proteici: capsidi esterni ed interni. Il nucleo contiene proteine interne e materiale genetico rappresentato da un RNA frammentato a doppio filamento. Il genoma dei rotavirus umani e animali è costituito da 11 frammenti che possono essere separati mediante elettroforesi su gel di poliacrilammide (PAAG) o agarosio. Nei rotavirus sono stati trovati quattro antigeni; il principale è un antigene di gruppo dovuto alla proteina del capside interno. Tenendo conto degli antigeni specifici del gruppo, tutti i rotavirus sono divisi in cinque gruppi: A, B, C, D, E. I rotavirus di un gruppo hanno un antigene di gruppo comune, che viene rilevato mediante reazioni immunologiche: test immunoenzimatico, immunofluorescenza, elettrone immunitario microscopia, ecc. La maggior parte dei rotavirus umani e animali appartengono al gruppo A.

La fonte dell'infezione nella gastroenterite da rotavirus è una persona infetta, malata con una forma manifesta della malattia o che espelle in modo asintomatico i rotavirus con le feci. I virus nelle feci dei pazienti compaiono contemporaneamente allo sviluppo dei sintomi clinici, la loro più alta concentrazione nelle feci (fino a 109-1011 particelle virali per 1 g) viene registrata nei primi 3-5 giorni di malattia. Al giorno d'oggi, i pazienti rappresentano il pericolo epidemiologico più grande per le persone in contatto con loro. Le madri infette dal rotavirus rappresentano la fonte più comune di malattia per i bambini nel loro primo anno di vita; per adulti e bambini più grandi - bambini, principalmente da gruppi di bambini. La possibilità di infezione umana da animali non è stata dimostrata.

Il principale meccanismo di trasmissione dei rotavirus è fecale-orale, coinvolgendo varie vie e molteplici fattori di trasmissione. Sono stati segnalati focolai di infezione da rotavirus di origine alimentare e idrica. Con la morbilità sporadica, la diffusione dei rotavirus avviene principalmente attraverso il contatto domestico, mentre sono coinvolti una varietà di oggetti infetti da virus che circondano la fonte dell'infezione. Una caratteristica del processo epidemico nell'infezione da rotavirus è la stagionalità inverno-primavera, sebbene si registrino malattie sporadiche durante tutto l'anno.

La patogenesi dell'infezione da rotavirus è caratterizzata dalla penetrazione del virus nelle cellule epiteliali della mucosa del tratto gastrointestinale, principalmente nell'intestino tenue, che porta al loro danno e al rigetto dai villi. Di conseguenza, sui villi dell'intestino tenue compaiono entrociti funzionalmente e strutturalmente immaturi con una bassa capacità di sintetizzare gli enzimi digestivi. Nella gastroenterite da rotavirus, ciò si manifesta con una diminuzione del livello di disaccaridasi, si sviluppa un deficit secondario di disaccaridasi, in cui i disaccaridi non frazionati si accumulano nel lume dell'intestino tenue, il che crea un aumento della pressione osmotica e porta al ritiro di acqua ed elettroliti dal corpo tessuti nel lume intestinale. Questa è la principale causa di diarrea e disidratazione e determina le principali manifestazioni cliniche della malattia.

La gastroenterite da rotavirus come malattia infettiva ha un decorso ciclico. Il periodo di incubazione dura molto spesso da 12 - 24 ore a due giorni. Il quadro clinico della gastroenterite da rotavirus è caratterizzato principalmente da un esordio acuto, ma in alcuni casi può esserci un periodo prodromico che dura da 12 a 48-72 ore. Durante questo periodo, i pazienti riferiscono malessere, debolezza generale, aumento dell'affaticamento, perdita di appetito, mal di testa, brividi, brontolii e disagio nell'addome, fenomeni catarrali moderatamente pronunciati: congestione nasale, mal di gola, tosse lieve.

Nel quadro clinico della gastroenterite da rotavirus durante il periodo delle manifestazioni cliniche sviluppate, le sindromi principali sono la gastroenterite e l'intossicazione. La gravità della diarrea e il grado di disidratazione del corpo da essa causato, così come la tossicosi, la durata di questi sintomi determinano in gran parte la gravità del decorso della malattia.

La sindrome della gastroenterite è caratterizzata dallo sviluppo di diarrea, perdita di appetito, comparsa di brontolii e dolore all'addome, nausea e vomito. Le feci più tipiche della gastroenterite da rotavirus sono abbondanti, acquose, schiumose, gialle o giallo-verdi. Nei pazienti con decorso lieve della malattia, le feci possono essere mollicce. Di norma, nelle feci non sono presenti impurità patologiche. Il dolore è localizzato principalmente nella parte superiore dell'addome o è diffuso, può essere di diversa intensità. Quasi sempre è accompagnato da un forte brontolio allo stomaco.

La sindrome da intossicazione appare all'inizio della malattia. La debolezza, spesso grave, è la manifestazione più comune di questa sindrome; il mal di testa è meno comune. Nei casi più gravi si verificano vertigini, svenimenti e collasso. La seguente caratteristica della gastroenterite da rotavirus attira l'attenzione: le due sindromi principali nel quadro clinico della malattia non sempre si sviluppano nel corso della malattia nella stessa direzione; in alcuni pazienti, sullo sfondo di sintomi dispeptici relativamente lievi, si possono osservare sintomi pronunciati di intossicazione generale, in particolare debolezza.

Nella gastroenterite da rotavirus non sempre si osserva un aumento della temperatura corporea, soprattutto negli adulti. Alcuni pazienti possono avere brividi senza febbre. Allo stesso tempo, spesso al culmine della malattia, la gravità della reazione febbrile varia dai numeri subfebbrili e superiori e può raggiungere i 38 - 39 ° C sia nei bambini che negli adulti.

Importante nel piano diagnostico per la gastroenterite da rotavirus è la combinazione delle due principali sindromi cliniche con sintomi di lesioni del tratto respiratorio superiore. La sindrome catarrale si manifesta in circa il 50% dei pazienti e si manifesta sotto forma di iperemia e granularità delle mucose del palato molle, degli archi palatali, della lingua, della parete faringea posteriore, nonché di naso che cola, congestione nasale, tosse, mal di gola . In alcuni casi, i sintomi catarrali si osservano già nel periodo prodromico, prima che compaiano i sintomi della gastroenterite.

Al culmine della malattia si verifica un cambiamento nello stato funzionale del sistema cardiovascolare, più spesso nei pazienti con un decorso più grave e in presenza di malattie concomitanti del sistema circolatorio. Nella maggior parte dei pazienti, c'è una tendenza all'ipertensione arteriosa, alla tachicardia e la sordità dei suoni cardiaci viene determinata durante l'auscultazione. Nei pazienti con un decorso grave della malattia, di norma si verificano svenimenti e collassi a causa di gravi disturbi dell'emocircolazione, nella cui genesi, insieme agli effetti tossici, è essenziale l'ipovolemia. Le perdite di liquidi ed elettroliti dovute a vomito e diarrea possono essere significative e portare alla disidratazione. Le manifestazioni cliniche della disidratazione dipendono dal suo grado. Nella gastroenterite da rotavirus lieve e moderata si notano sete, secchezza delle fauci, debolezza, pallore (disidratazione I-II grado; disidratazione III grado).

In connessione con lo sviluppo di possibili complicanze nella gastroenterite da rotavirus, si distinguono principalmente disturbi circolatori, insufficienza cardiovascolare acuta, disturbi dell'omeostasi, gruppi di pazienti ad alto rischio, che comprendono neonati, bambini piccoli, anziani e pazienti con gravi malattie concomitanti. . Appartengono a questi gruppi i casi di malattia da rotavirus con esito fatale descritti in letteratura e da noi osservati.

Esistono due principali forme cliniche di malattia da rotavirus: gastroenterica ed enterica. I sintomi della sola gastrite acuta (variante della gastrite) si verificano nel 3-10% dei casi. Disturbi funzionali e morfologici del tratto gastrointestinale che si verificano con gastroenterite da rotavirus in presenza di patologia gastroenterologica di fondo nei pazienti spesso contribuiscono allo sviluppo di tali complicanze della malattia di base come esacerbazione di malattie concomitanti: gastrite cronica, enterocolite, pancreatite, spesso in combinazione con sintomi gravi di disbatteriosi intestinale che richiedono correzione durante il trattamento.

Metodi per diagnosticare l'infezione da rotavirus

Metodi per la rilevazione dei virioni e degli antigeni virali	Metodi di rilevamento dell'RNA virale	Metodi per la rilevazione di anticorpi specifici
microscopio elettronico	Elettroforesi dell'RNA del rotavirus in gel di poliacrilammide	Test di coagglutinazione in fase solida per la rilevazione delle IgM specifiche del rotavirus
precipitazioni diffuse	Metodo di ibridazione puntuale
Agglutinazione al lattice	reazione a catena della polimerasi	Reazione di fissazione del complemento
Saggio immunoassorbente collegato		Reazione di neutralizzazione
Reazione di coagglutinazione solida
Isolamento dei rotavirus in colture cellulari
Reazione di emoagglutinazione passiva
Immunofluorescenza
Immunoelettroforesi
Saggio radioimmunologico

Con la gastroenterite da rotavirus, l'emogramma cambia come segue: nel periodo acuto della malattia, leucocitosi con neutrofilia e VES elevata vengono rilevate con alta frequenza. Nel periodo di convalescenza il quadro ematico solitamente si normalizza completamente. I cambiamenti nell'urogramma nella maggior parte dei pazienti sono di natura a breve termine e si manifestano più spesso con piccole proteine, leucociti ed eritrocituria; in rari casi, nelle urine compaiono piccole quantità di cilindri ialini. Nei casi gravi della malattia, la disfunzione renale può essere più pronunciata, con un aumento del livello di urea nel sangue, oliguria o anuria e una diminuzione della filtrazione glomerulare. Durante la terapia, questi cambiamenti scompaiono rapidamente e non vengono osservati durante esami ripetuti.

Come esempio che illustra le caratteristiche del decorso clinico della gastroenterite da rotavirus, presentiamo un estratto dell'anamnesi.

Paziente B., 42 anni. Diagnosi: gastroenterite da rotavirus, decorso da moderato a grave. Si ammalò gravemente, la malattia iniziò con la comparsa di nausea, debolezza, appetito scomparso; la debolezza aumentava, apparivano forti brividi, dolori muscolari, "come con l'influenza", la temperatura aumentava gradualmente - prima 37,5 ° C, e poi fino a 38,4 ° C. La diarrea si è sviluppata circa 10 ore dopo l'esordio della malattia; feci molli, prima mollicce, poi acquose, senza impurità patologiche. I dolori addominali sono insignificanti, diffusi, aumentati della peristalsi, forti brontolii. Reclami di grave debolezza, forte brontolio nell'addome, dolori moderati e dolorosi nell'addome, nell'ombelico; le feci sono abbondanti, acquose, di colore giallo-verde, senza impurità patologiche, fino a 10 volte al giorno. All'esame sono stati notati pallore della pelle, iperemia della faringe. I suoni cardiaci sono ovattati durante l'auscultazione, la tachicardia arriva fino a 36 battiti al minuto, la pressione sanguigna è 130/90 mm Hg. Arte. L'addome è morbido, doloroso alla palpazione nella regione ombelicale. Emogramma al primo o secondo giorno di malattia: Hb 135 g/l, l. 8,4x109/l, pag.2%, pag. 83%, l. 9%, m.6%, VES 14 mm/h. Urogramma: densità relativa 1.025, leucociti - 6-8 nel campo visivo.

Trattamento: assunzione di abbondanti soluzioni saline, terapia di reidratazione parenterale e disintossicante - Trisol 1000 ml flebo endovenosa, all'interno di preparati enzimatici: abomin, pancreatina, tansol, carbolen. Il decorso della malattia senza complicazioni. Il terzo giorno di malattia: temperatura subfebbrile, debolezza rimasta; il dolore allo stomaco è cessato. Le feci risultano mollicce fino al quinto giorno dall'esordio della malattia. La completa guarigione avvenne al settimo giorno di malattia.

I risultati degli studi batteriologici e sierologici sui batteri - agenti causali delle infezioni intestinali acute sono negativi. La diagnosi di gastroenterite da rotavirus è stata confermata dal rilevamento dei rotavirus nelle feci al secondo giorno di malattia mediante microscopia elettronica diretta e dal rilevamento dell'antigene del rotavirus mediante agglutinazione al lattice utilizzando il kit Rotalex.

La diagnosi differenziale nei pazienti con gastroenterite da rotavirus viene effettuata con altre infezioni intestinali acute di eziologia sia virale che batterica, principalmente nei casi in cui il quadro clinico è dominato dalla sindrome da gastroenterite: con diarrea virale di varie eziologie (adenovirus, coronavirus, astrovirus, calicivirus, virus Norfolk, enterovirus Coxsackie ed ECHO); con forma gastrointestinale di salmonellosi, con gastroenterite e varianti gastroenterocolitiche di dissenteria acuta, con intossicazione alimentare causata da batteri opportunistici; con il colera.

La diagnosi di gastroenterite da rotavirus secondo il quadro clinico, soprattutto con incidenza sporadica, presenta alcune difficoltà a causa dell'assenza di sintomi strettamente patognomonici per questa patologia, e pertanto la diagnosi di gastroenterite da rotavirus necessita di conferma di laboratorio. Attualmente, i metodi diagnostici per l'infezione da rotavirus mirano a rilevare virioni interi, antigene virale, RNA virus-specifico nei coprofiltrati, nonché sieroconversione specifica (tabella). La scelta dell'uno o dell'altro metodo dipende dal caso specifico e si dovrebbe procedere dai compiti impostati. In pratica, la conferma di laboratorio si basa molto spesso sulla rilevazione dell’antigene virale nei coprofiltrati mediante agglutinazione al lattice (LA), emoagglutinazione passiva (PHA) e test immunoenzimatico (ELISA). Quando si esegue la diagnostica di laboratorio attuale sia negli ospedali che in ambito ambulatoriale, viene data preferenza ai metodi RPHA e RLA, che sono disponibili per i laboratori pratici, sono facili da impostare, altamente sensibili e consentono di ottenere rapidamente il risultato (RLA, in essence, è un metodo espresso, poiché il risultato può essere ottenuto in 10 - 15 minuti). L'elevata sensibilità di questi metodi è dovuta alla possibilità del loro utilizzo per la diagnosi della gastroenterite da rotavirus non solo nelle prime fasi della malattia, ma anche successivamente. Nei casi in cui si ottengono risultati discutibili, per chiarire i dati, è consigliabile utilizzare un ELISA in fase solida più sensibile, che può essere utilizzato anche per la diagnosi sia attuale che retrospettiva nei diversi stadi della malattia.

La rilevazione di anticorpi specifici e l'aumento del loro titolo nel siero sanguigno dei pazienti e dei guariti dalla gastroenterite da rotavirus utilizzando test sierologici ai fini della diagnostica attuale nella pratica non è attualmente ampiamente utilizzata e viene utilizzata principalmente per un'analisi retrospettiva di vari situazioni epidemiologiche.

I metodi per rilevare l'RNA specifico del virus, che possono essere definiti altamente sensibili e specifici, presentano tuttavia una serie di svantaggi che ne limitano l'applicazione pratica (la necessità di attrezzature speciali, reagenti, personale qualificato, ecc.). Il metodo più semplice in questo gruppo è l'elettroforesi dell'RNA del rotavirus nel gel di poliacrilammide. Questo metodo, che permette di identificare i ceppi di virus che hanno causato la malattia e di caratterizzare i ceppi circolanti in una determinata zona, viene utilizzato principalmente negli studi epidemiologici.

Nella pratica clinica, il medico incontra spesso circostanze (risultati dubbi di studi virologici e sierologici, casi di infezioni miste) in cui diventa necessario utilizzare metodi aggiuntivi per verificare la diagnosi. A questo scopo può essere utilizzato un metodo di ricerca strumentale disponibile per l'assistenza sanitaria pratica: la sigmoidoscopia con biopsia aspirativa della mucosa del colon. Studi istologici, morfometrici e istochimici su campioni bioptici con gastroenterite da rotavirus rivelano cambiamenti caratteristici sotto forma di colite catarrale superficiale minimamente pronunciata con lieve degenerazione dell'epitelio (Fig. 1), una diminuzione del numero di endocrinociti gastrointestinali contenenti serotonina (cellule EC ) nello strato epiteliale delle ghiandole intestinali, moderata infiltrazione della lamina propria da parte delle plasmacellule e un aumento del numero di macrofagi in essa contenuti (Fig. 2). Queste caratteristiche hanno un valore diagnostico differenziale, poiché differiscono in questo indicatore da altre infezioni intestinali acute, che possono essere utilizzate in casi diagnosticamente difficili.

L'assistenza sanitaria attualmente non dispone di farmaci che abbiano un effetto anti-rotavirus specifico, quindi la terapia della gastroenterite da rotavirus è patogenetica. I suoi obiettivi principali sono la lotta contro la disidratazione, la tossicosi e ad esse associate le violazioni più comuni della funzione degli organi vitali nella gastroenterite da rotavirus: il sistema cardiovascolare e gli organi urinari, la cui gravità determina in gran parte la gravità della malattia e la sua prognosi.

Per la scelta corretta della natura e del volume della terapia reidratante, è innanzitutto necessario stabilire il grado di disidratazione in un particolare paziente. Quando l'exicosi I - II grado deve essere limitato alla terapia di reidratazione orale (preparati reidron, glucosolan, ecc.). Con la disidratazione di grado III è consigliabile ricorrere alla reidratazione combinata parenterale e orale. Per la reidratazione parenterale vengono utilizzate soluzioni di trisolo, quartasolo, acesolo, ecc .. Per disintossicare e migliorare l'emodinamica nei casi moderati e gravi della malattia, vengono mostrate soluzioni colloidali (hemodez, poliglucina, ecc.).

Le idee moderne sulla patogenesi della sindrome diarroica nella gastroenterite da rotavirus determinano anche la nomina di agenti appropriati che aiutano a normalizzare lo stato del tratto digestivo, così come la dieta. Tenendo conto delle violazioni dell'attività di numerosi enzimi digestivi, in particolare della lattasi, si raccomanda di escludere latte e latticini dalla dieta dei pazienti nel periodo acuto della malattia. Inoltre, per lo stesso motivo, è consigliabile limitare gli alimenti ricchi di carboidrati. In relazione a quanto sopra, nel periodo acuto, sono necessari preparati enzimatici (panzinorm-forte, festal, ecc.). Inoltre, nel periodo acuto della malattia, possono essere utilizzati agenti adsorbenti e astringenti per favorire la formazione accelerata delle feci (smecta, carbolen, ecc.), È anche possibile utilizzare hilak-forte. L'alta frequenza di disbatteriosi intestinale di varia gravità nei pazienti con gastroenterite da rotavirus richiede l'uso di preparati biologici batterici nella terapia complessa. La migliore efficacia terapeutica nella gastroenterite da rotavirus è stata osservata con l'uso di preparati biologici batterici lattici (acylact, lactobacterin, ecc.), Che, apparentemente, sono associati all'effetto di sostituzione della lattasi batterica contenuta nei lattobacilli. Negli ultimi anni, nella terapia complessa della gastroenterite da rotavirus, è stata utilizzata una preparazione immunoglobulinica complessa (CIP), che è stata sviluppata e viene prodotta presso il MNIIEM. G. N. Gabrichevskij. Questa è la prima preparazione immunoglobulinica domestica per uso enterale. La TIP è caratterizzata da un'aumentata concentrazione di anticorpi contro microrganismi, agenti patogeni di infezioni intestinali acute, inclusi rotavirus, salmonella, shigella, Escherichia, ecc. Possibilità nel trattamento di questa malattia.

Letteratura

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5. Yushuk N. D., Tsaregorodtsev A. D. Conferenze sulle malattie infettive. M., 1996.

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