Clinica per la rottura uterina. Minaccia di rottura uterina, cause, clinica, diagnosi, tattica ostetrica

Rottura uterina.

La frequenza è dello 0,1%, la mortalità materna è del 18,6%, la mortalità perinatale è superiore al 40%.

Teorie dell'origine.

1. La teoria meccanica di Bangle è il disadattamento dimensionale (ostacoli meccanici al passaggio della testa - UT).
2. Teoria istopatica di Verbov e Shanov - cambiamenti distrofici nell'utero (TAA, cicatrici, malattie infiammatorie, invasione del trofoblasto, endometriosi, neoplasie, ecc.).
3. La teoria infettiva è l'aggiunta di un'infezione durante la gravidanza (clamidia, candidosi, infezione virale, micoplasmosi), che porta ad un graduale scioglimento del miometrio (infezione cronica persistente).

Classificazione secondo Persianinov.

1. Per eziologia:

a) tipico (corrisponde alla teoria meccanica)

b) atipico (corrisponde alla teoria istopatica)

c) combinato

1. Per patogenesi:

a) spontaneo

b) violento

1. Secondo il decorso clinico:

a) rischio di rottura

b) divario minaccioso

c) l'inizio del divario

d) pausa completata

1. - pieno

- incompleto (intero peritoneo viscerale)

- strappare lungo la cicatrice

- cicatrice aperta

1. Per localizzazione:

c) nel segmento inferiore

1. Per momento in cui si verifica in gravidanza:

a) durante il parto

b) dopo il parto

Clinica.

1° grado – gruppo a rischio.

2° grado – minaccia di rottura uterina.

1. Le contrazioni sono frequenti e dolorose, ma non i crampi.
2. Dolore alla palpazione del segmento inferiore, legamenti inferiori
3. Tentativi prematuri e improduttivi con la testa che si muove sopra l'ingresso del bacino
4. Ritenzione urinaria
5. Gonfiore della cervice, diffusione alla vagina, genitali esterni.

3° grado – l’inizio della rottura.

1. Contrazioni convulsive, dolorose
2. Alla palpazione, dolore acuto all'addome
3. Questioni sanguinose
4. C'è sangue nelle urine
5. Può apparire una sporgenza sopra il pube
6. Sintomi di sofferenza fetale
7. La donna è irrequieta, urla, ha paura della morte, pupille dilatate - fase erettile di shock.

4° grado: rottura completa dell’utero.

1. Grave debolezza, sudore inzuppato
2. Dolore acuto, qualcosa si lacerò nello stomaco al culmine della contrazione
3. Cessazione del travaglio
4. Un calo della pressione sanguigna, il polso inizialmente aumenta in modo compensatorio, possono verificarsi nausea, vomito, mancanza di respiro, sintomi di irritazione peritoneale, pallore, letargia - shock emorragico a seguito di sanguinamento nella cavità addominale, può essere esterno, esterno interno .

Se c'era una cicatrice, significava che c'era una nicchia nell'area. Il feto nasce nella cavità addominale - la sua morte: palpazione di piccole parti del feto separatamente dall'utero, assenza di battito cardiaco. I sintomi di irritazione sono nausea, vomito, flatulenza, ottusità nell'addome laterale. Al giorno d'oggi questo non si verifica quasi mai a causa dell'uso di antispastici e analgesici (non esiste un quadro chiaro - nessun dolore ai legamenti rotondi, nessun anello di contrazione). Puoi saltarlo.

Diagnostica.

1. Anamnesi:

a) ginecologiche: malattie infiammatorie, operazioni, fibromi uterini, irregolarità mestruali, infertilità.

b) ostetrico – quante nascite

c) gruppi a rischio: molte nascite, molti aborti, aborti spontanei, ci sono stati parti chirurgici, ci sono stati sanguinamenti, distacco di placenta, se GSO dopo il parto

1. Il corso di questa gravidanza: dolore al basso ventre, spotting, trauma addominale, ipotensione, diminuzione delle prestazioni
2. Decorso del travaglio: travaglio persistente, scarico prematuro di acqua + infezione
3. Metodi aggiuntivi:

• Ultrasuoni – fallimento della cicatrice
• Monitoraggio delle condizioni del feto (monitoraggio cardiaco, ECG, FCG)
• Al di fuori della gravidanza, è possibile utilizzare: isteroscopia a raggi X, cervicoisterosalpingografia (nicchia (- tessuto), difetto di riempimento (+ tessuto)).

Trattamento.

Questa è una condizione di emergenza. Ordine DSP-83 (per uso ufficiale): “condizioni di emergenza in ostetricia”:

1. L'importo dell'aiuto per le donne incinte dipende dalla fase. Intervento chirurgico per rotture minacciose e in corso: anestesia e CS. Rottura completata: laparotomia inferiore, rimozione del feto dalla cavità addominale, quindi a seconda della situazione nella cavità addominale. L'opzione migliore è un intervento chirurgico di conservazione dell'organo, suturando la rottura. Se ciò non è possibile, si procede all'amputazione sopravaginale dell'utero (lasciamo la cervice - questa è una zona erogena - per preservare la funzione sessuale, per prevenire l'ipofunzione ovarica (lasciamo un lembo endometriale), cioè rimane un organo bersaglio per gli ormoni, che è importante per la funzione mestruale). Nello shock da coagulazione intravascolare disseminata (CID) – estirpazione uterina (in questo caso la cervice è la fonte del sanguinamento) – non c’è alcuna funzione riproduttiva, nessuna funzione mestruale e si verificano disturbi della funzione sessuale.
2. È necessario fornire alla donna un'anestesia adeguata (sollievo dal dolore, diminuzione del tono uterino).
3. Terapia infusionale-trasfusionale.
4. Trattamento e prevenzione della DIC.

Prevenzione.

Nel tratto gastrointestinale - gruppi a rischio: donne con cicatrice, se ricche - ricovero precoce a 36-37 settimane; se la cicatrice è incompetente (periodo postoperatorio con aumento della temperatura, endometrite, guarigione per seconda intenzione, dolore durante la gravidanza, sanguinamento, placenta sulla cicatrice, dati ecografici) - ricovero ospedaliero in qualsiasi momento e prima della nascita. Se la cicatrice è incompetente, puoi entrare in travaglio (travaglio di prova) solo durante il giorno, sotto la supervisione dell'intera équipe medica. È impossibile intensificare se l'effusione dell'acqua è prematura, procedere al CS. Dopo il parto, esame manuale della cavità uterina per determinare la consistenza della cicatrice.

La rottura uterina è una violazione dell'integrità delle pareti dell'organo riproduttivo durante l'intervento chirurgico o durante il parto. Può essere spontaneo o violento e sorgere sotto l'influenza esterna.

Il rischio di lesioni si verifica quando esiste una discrepanza tra le dimensioni del bacino della donna incinta e la parte presentata del feto (posizione trasversale del bambino, bacino stretto). La minaccia esiste con movimenti asinclitici e di estensione della testa. Le minacce includono anche il canale del parto ristretto a causa di cicatrici, un feto di grandi dimensioni e tumori nella zona pelvica.

Classificazione delle rotture cervicali

A seconda della durata del danno si distinguono:

• Rottura cervicale di 1° grado – fino a 2 cm.
• Danno 2 gradi - più di 2 cm.
• Stadio 3: raggiunge la vagina e si diffonde ulteriormente.

A seconda del grado di danno alle pareti dell'utero, la rottura può essere:

• pieno;
• incompleto: si estende al miometrio e all'endometrio, ma la periferia rimane intatta.

Cause

La causa principale della lesione è il fallimento della cicatrice dopo il taglio cesareo o altre operazioni ostetriche. Le rotture uterine non devono essere confuse con la deiscenza della cicatrice del taglio cesareo. Quest'ultima patologia è una deiscenza incompleta della sutura con lieve sanguinamento. L'integrità del peritoneo e della membrana amniotica non è compromessa.

Cosa può causare la rottura dell'utero:

• scarsa elasticità del collo;
• nascita tardiva;
• attività lavorativa rapida;
• malattie degli organi riproduttivi causate da infezioni;
• cicatrici;
• ipossia tissutale.

La rottura uterina violenta provoca:

• Uso di tecniche ostetriche in violazione delle precauzioni di sicurezza.
• Un tentativo durante il parto in posizione trasversale di girare il feto sul suo stelo.
• Estrazione del feto dall'estremità pelvica con apertura incompleta della faringe.
• Stimolazione dell'utero con una dose maggiore di ossitocina.

Diagnostica

L'unico sintomo visibile di lesione cervicale è il sanguinamento dopo il rilascio della placenta. Per identificare la patologia, tutte le donne in travaglio, senza eccezioni, fanno esaminare la cervice allo specchio dopo il parto. Il danno rilevato viene suturato.

Con le rotture si osserva gonfiore della cervice, che si diffonde gradualmente al perineo. La donna in travaglio diventa irrequieta, la minzione diventa difficile e le condizioni del feto peggiorano drasticamente.

Come determinare il tipo di danno:

• Minaccioso - accompagnato da travaglio debole e contrazioni dolorose. Il primo stadio si verifica sullo sfondo di un travaglio inefficace, la testa si trova molto più in alto rispetto all'ingresso del bacino. C'è una certa sporgenza sopra il pube, formata dallo stiramento della vescica dovuto al rigonfiamento del tessuto paravescicale.
• Inizio: si aggiungono segni di lacerazione della parete uterina: spotting, asfissia fetale.
• Fatto: si osserva un quadro clinico tipico. Un forte dolore appare al momento dell'infortunio, della cessazione del travaglio e dei segni di shock. Il feto muore quasi immediatamente, appare sangue dalla vagina, sindrome di Shchetkin-Blumberg e flatulenza. Se il feto è entrato nella cavità addominale, lo stomaco cambia forma e si possono palpare parti del feto attraverso la parete addominale.

Trattamento

La minaccia di rottura uterina richiede misure per fermare il travaglio. L'operazione viene eseguita in anestesia con etere profondo. Una rottura minacciosa e incipiente della cervice durante il parto non consente il trasporto del paziente. La consegna avviene in sede. Se l'insorgenza della patologia durante il parto consente comunque di salvare il bambino, il paziente viene immediatamente sottoposto a taglio cesareo. Un'adeguata cura medica delle suture aiuterà ad accelerare la guarigione.

Se si verifica una rottura, viene eseguita la resezione immediata; il feto non viene rimosso prima dell'operazione. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci contro lo shock e il collasso. Il metodo chirurgico viene selezionato in base alla durata e allo stadio del danno, ai segni di infezione e alle condizioni del tessuto dell'organo. Se possibile, i medici cercano di preservare l’organo riproduttivo.

Possibili tipologie di intervento chirurgico:

• Sutura dell'utero (una sutura viene posizionata sui bordi assottigliati).
• Isterectomia (rimozione dell'organo insieme alla cervice).
• Amputazione sopravaginale dell'organo (rimane il collo).

Molto raramente, nella pratica ostetrica, si registrano patologie del travaglio, con conseguenti ingenti perdite di sangue e, in alcuni casi, la morte della madre e del bambino. Una di queste patologie è la rottura uterina, che si verifica solo nello 0,1-0,01% dei casi.

Cos'è la rottura uterina?

In ginecologia, la rottura dell'utero è una violazione della sua integrità che si verifica durante il parto, meno spesso durante la gravidanza.

Le patologie congenite rappresentano fino al 90% del numero totale di tali casi, ma La rottura uterina si verifica durante la gravidanza solo nell'8-10% del totale, compaiono quasi nel terzo trimestre. Questa condizione è pericolosa perché è accompagnata da alti tassi di mortalità:

• Mortalità materna – 3-5%;
• La mortalità perinatale è del 35-40%.

Quanto più approfonditamente viene raccolta l’anamnesi di una donna incinta, tanto minore è il rischio di patologia.

Ragioni che portano alla rottura

Nella ginecologia moderna, vengono riconosciute le seguenti ragioni per lo sviluppo della patologia durante il parto:

• Ostacoli meccanici che impediscono la nascita di un bambino;
• Deviazioni istologiche dalla norma nella struttura del miometrio;
• Applicazione forzata di forza eccessiva da parte del personale medico durante il parto;
• Combinazione di fattori.

Le ostruzioni meccaniche si verificano in circa il 10% di tutti i casi di danno miometriale. Molto spesso si verificano a causa di una discrepanza tra le dimensioni della testa del neonato e del bacino della donna in travaglio o per i seguenti motivi:

• idrocefalo;
• La presentazione è estesa e trasversale;
• Frutto grande;
• Inserimento asinclitico della testa;
• Anomalie delle ossa pelviche di una donna in travaglio;
• Tumori del sistema riproduttivo.

I disturbi dello strato funzionale del miometrio rappresentano la maggior parte delle rotture durante il parto e la gravidanza. Perché si verifica la rottura istopatica dell'utero?

• Pinze sull'utero dopo nascite ripetute, aborti, sutura di perforazioni, miomectomia;
• Cambiamenti atrofici dopo il curettage;
• Cicatrici difettose dopo taglio cesareo dovute a infezione della ferita o tecnica di sutura errata, guarigione della ferita mediante tensione tissutale secondaria;
• Localizzazione della placenta nell'area della cicatrice di un precedente taglio cesareo, che porta all'introduzione di trofoblasti nel tessuto uterino, aumentandone la vulnerabilità allo stiramento e alla contrazione.

La divergenza del tessuto uterino all'inizio della gravidanza si verifica a causa di malformazioni ( diverticoli, corno vestigiale di un organo). Le manifestazioni della patologia in questo caso sono simili a quelle di una gravidanza ectopica (ectopica).

Nel secondo e terzo trimestre, il danno al miometrio si verifica a causa dell'incapacità del tessuto di allungarsi sotto l'influenza della crescente massa del feto in crescita.

Molto spesso ciò si verifica a causa di una cicatrice sulla parete dell'utero. Il miometrio non si rompe, ma sembra scivolare nel sito della patologia. La minaccia di rottura dell'utero gravido a causa del suo fallimento istologico ha diverse sedi:

• Nell'area della cicatrice del taglio cesareo;
• Nel segmento inferiore dell'organo;
• Nella cervice.

Eziologia del fattore violento:

• Stimolazione a lungo termine con ossitocina;
• Applicazione di pinze ostetriche;
• Applicazione di una forza eccessiva quando l'ostetrica preme sul fondo dell'utero;
• Un tentativo di rotazione del feto con una presentazione trasversale avanzata;
• Lesione addominale a seguito di caduta, contusione o colpo;
• Un tentativo di iniziare il travaglio quando la cervice non è completamente dilatata.

Attualmente, il fattore meccanico non si incontra praticamente nella pratica ostetrica.

Classificazione

La classificazione più accurata e completa della patologia è stata effettuata da Persianinov. La maggior parte dei ginecologi attualmente lo utilizza.

Classificazione per patogenesi:

• Spontaneo (meccanico e istopatico);
• Violento (traumatico e misto).

Per momento in cui si è verificato:

• Durante la gravidanza;
• Durante il parto.

Classificazione in base al decorso clinico:

• Minaccioso;
• Iniziato;
• Compiuto.

A seconda della natura del danno:

• Una lacrima o una crepa;
• Rottura incompleta che non raggiunge la cavità addominale;
• Rottura completa che penetra nel peritoneo.

Per localizzazione:

• Nel fondo dell'utero;
• Lungo il corpo dell'utero;
• Nel segmento inferiore dell'utero;
• Separazione dell'utero dalla volta vaginale.

Per grado di danno:

• Rotture complete con formazione di un'apertura tra la cavità uterina e il peritoneo, da cui può fuoriuscire il feto;
• Rotture incomplete con formazione di un ematoma sotto il peritoneo viscerale.

Cosa succede durante una rottura, sintomi, conseguenze

Il quadro clinico del danno dipende dalla fase durante la quale si verifica l'integrità del miometrio. Sintomi della fase minacciosa, quando il miometrio è ancora preservato:

• Contrazioni violente o, al contrario, deboli;
• Comportamento irrequieto della donna in travaglio;
• Dolore acuto alla palpazione;
• Cambiare la forma dell'utero sotto forma di "clessidra";
• Formazione di un tumore alla nascita nell'area in cui la testa viene colpita dalla piccola pelvi;
• Ipossia fetale intrauterina;
• Minzione frequente;
• Gonfiore della vagina e dei genitali esterni.

Quando si usano analgesici, il quadro clinico è più sfocato.

Sintomi di rottura uterina incipiente:

• Formazione di ematomi dovuti a danni alle arterie e alle vene;
• Contrazioni dolorose convulsive;
• Secrezione sanguinolenta o sanguinolenta;
• Sangue nelle urine;
• Segni di shock (paura, urla, agitazione;
• Morte di un bambino a causa di ipossia.

Sintomi di una rottura uterina completa:

• Dolore acuto improvviso all'addome;
• Cambiare la forma dell'addome;
• Il feto emerge dalla cavità peritoneale;
• Un forte calo della pressione sanguigna, polso debole;
• Accumulo di sangue nella cavità addominale;
• La comparsa di sangue nelle urine;
• Morte fetale pochi minuti dopo la rottura;
• Alto livello di dolore alla palpazione;
• Segni di shock emorragico.

Quando l'utero si rompe durante il parto, si verificano gravi conseguenze sotto forma di shock emorragico dovuto alla perdita di sangue. La donna in travaglio perde conoscenza, la sua pressione sanguigna diminuisce e il suo polso rallenta. Se non si fornisce aiuto a una donna, nel 90% dei casi morirà a causa di una grave perdita di sangue.

Con i sintomi cancellati, l'unico sintomo può essere il rilascio di una piccola quantità di sangue. Il bambino nasce molto spesso morto o con segni di grave patologia. Quando compaiono tali sintomi, è necessaria un'ispezione manuale approfondita della cavità uterina.

Come vengono trattati?

Le misure terapeutiche mirano a fermare l'emorragia e ad accelerare il parto, cosa che si ottiene attraverso un intervento chirurgico. Per prevenire una forte diminuzione del volume sanguigno circolante, le trasfusioni di sangue vengono utilizzate in combinazione con la somministrazione di antibiotici.

Quando inizia una minacciosa rottura della parete uterina, la sequenza di azioni del personale medico:

Primo.

Mettere una donna in travaglio in anestesia generale e interrompere eventuali contrazioni dell'utero somministrando rilassanti muscolari.

Secondo.

Effettuare un taglio cesareo per prevenire la morte e gravi danni al feto.

Terzo.

Esecuzione di una laparotomia mediana per un esame dettagliato della cavità addominale e uterina, suturando piccoli strappi e rimuovendo i bordi.

Il quarto.

Rimozione dell'utero in presenza di un'ampia rottura e schiacciamento del tessuto.

Quinto.

Trattamento delle rotture incomplete rimuovendo il sangue dall'ematoma ed eseguendo l'emostasi.

Per ridurre il rischio di danno uterino durante la gravidanza e il parto, è necessario eliminare i fattori sfavorevoli che ne influenzano la comparsa. Per fare ciò, la donna incinta deve essere attentamente esaminata e il metodo di parto deve essere scelto individualmente, tenendo conto di tutte le controindicazioni.

Ishchenko Irina Georgievna Ostetrico-ginecologo, medico di diagnostica ecografica, candidato in scienze mediche, specialista nel campo della ginecologia estetica Prendi un appuntamento

Ostetrico-ginecologo, massima categoria, endocrinologo, medico di diagnostica ecografica, specialista nel campo della ginecologia estetica Prendi un appuntamento

La rottura dell'utero durante la gravidanza o il parto è una grave complicanza della gravidanza e del parto, che può essere fatale sia per la madre che per il feto.

Attualmente, la causa della maggior parte dei casi di rottura uterina è considerata il fallimento della cicatrice uterina durante la gravidanza. Una cicatrice sull'utero può verificarsi a seguito di un taglio cesareo e di altre manipolazioni mediche sull'utero.

In passato, le cause più comuni di rottura uterina, oltre al fallimento della cicatrice uterina, erano nascite multiple e traumi ostetrici dovuti a travaglio prolungato, presentazione errata, parto podalico, dilatazione cervicale manuale e parto vaginale strumentale.

Ora che la maggior parte di questi fattori può essere rilevata durante la gravidanza utilizzando gli ultrasuoni e che il travaglio prolungato e i parti vaginali complicati possono essere risolti con il taglio cesareo, l’incidenza della rottura uterina durante il parto è diminuita significativamente.

La rottura uterina durante il parto, come qualsiasi altra rottura, può essere spontanea o violenta. La rottura uterina spontanea avviene senza influenza esterna e la rottura uterina forzata è una conseguenza di un intervento esterno.

La rottura uterina può essere classificata come completa quando coinvolge tutto il rivestimento dell'utero e incompleta quando la rottura coinvolge l'endometrio e il miometrio mentre il perimetro rimane intatto.

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La deiscenza della sutura dopo taglio cesareo deve essere distinta dalla rottura uterina: si tratta di una separazione parziale della cicatrice con sanguinamento minimo. In questo caso, il peritoneo e le membrane del feto rimangono intatti.

La rottura uterina è una complicanza estremamente pericolosa per la vita della madre e del feto. Ad esempio, negli Stati Uniti, il tasso annuo di mortalità materna dovuta alla rottura uterina è del 5%. Le cause di morte comprendono shock emorragico, sepsi, embolia polmonare, ileo paralitico e insufficienza renale. Il tasso di mortalità fetale dovuta alla rottura uterina è ancora più elevato e può raggiungere il 61,5%. E anche nel caso di un esito favorevole e della nascita di un bambino vivo, nella maggior parte dei casi c'è un alto livello di morbilità postnatale, i disturbi neurologici sono particolarmente tipici.

Per salvare la madre e il bambino, la rottura uterina richiede una diagnosi e un trattamento immediati. L'identificazione o il sospetto di rottura uterina dovrebbe essere seguita da un'azione immediata da parte del team ostetrico. È necessario cateterizzare le vene ed eseguire una trasfusione di cristalloidi; molto probabilmente sarà necessaria una trasfusione di sangue e, sicuramente, un taglio cesareo d'urgenza.

Sono presenti rotture uterine minacciose, incipienti e completate.

Con l’imminente rottura uterina, i sintomi possono variare. Se una minacciosa rottura uterina è associata a una discrepanza tra le dimensioni del feto e della pelvi della madre, quindi, di regola, sullo sfondo di un travaglio vigoroso dopo la rottura del liquido amniotico, compaiono segni di iperestensione del segmento uterino inferiore. In questo caso, l'utero si allunga in lunghezza, i suoi contorni ricordano una clessidra, i legamenti uterini rotondi sono tesi e dolorosi.

Quando si palpa il segmento uterino inferiore, compaiono tensione e dolore. Il feto si trova quasi interamente nel segmento inferiore dell'utero, troppo teso. La donna in travaglio è irrequieta, si precipita, urla, cerca di spingere con la parte presentata del feto situata in alto. L'asfissia intrauterina del feto si verifica rapidamente.

La minaccia di rottura uterina lungo una cicatrice è caratterizzata da assottigliamento e dolore locale della cicatrice nell'area della rottura emergente. Il travaglio è debole, ma le contrazioni sono dolorose.

L'inizio della rottura uterina è caratterizzato dagli stessi segni della minaccia di rottura uterina, ma sono integrati dalla comparsa di perdite sanguinolente dalla vagina, sangue nelle urine e asfissia fetale.

La rottura uterina completa viene diagnosticata in modo del tutto inequivocabile a causa del tipico quadro clinico. Al momento della rottura, la donna in travaglio avverte un forte dolore all'addome, il travaglio si ferma e compaiono segni di shock. Il feto muore rapidamente nell'utero.

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A volte la rottura uterina viene diagnosticata dopo la fine del travaglio o durante i primi giorni del periodo postpartum. Questa situazione è estremamente pericolosa per la donna dopo il parto a causa del rischio di sviluppare sepsi o peritonite. Pertanto, se si sospetta la possibilità di rottura uterina (se la placenta viene trattenuta ed è impossibile separarla manualmente, dopo operazioni ostetriche difficili), è necessario condurre un esame manuale dell'utero per identificare la rottura.

Con qualsiasi tipo di rottura uterina, il travaglio deve essere interrotto urgentemente utilizzando l'anestesia generale profonda. La consegna avviene immediatamente.

Se esiste la possibilità di salvare il feto in caso di rottura uterina minacciosa o incipiente, viene eseguito un taglio cesareo d'urgenza. Una rottura uterina completa richiede la resezione immediata senza prima rimuovere il feto. Allo stesso tempo, vengono adottate misure contro lo shock e il collasso. Dopo l'operazione, lo strappo viene suturato.

Il rischio di rottura uterina ricorrente è piuttosto elevato, quindi alla donna viene offerta la sterilizzazione, ma, ovviamente, può essere utilizzata solo con il consenso della paziente stessa.

La rottura uterina è una rara complicanza del parto, soprattutto ora che la maggior parte dei fattori di rischio possono essere identificati in anticipo. Pertanto, per prevenire la rottura dell'utero lungo la cicatrice (l'opzione più comune) durante il parto, le donne che hanno subito un taglio cesareo o altre operazioni sull'utero sono a rischio e il loro monitoraggio durante la gravidanza dovrebbe essere particolarmente attento.

Lo stesso vale per le donne con bacino stretto, posizione fetale anormale, feto grande e altre complicazioni pericolose in relazione alla rottura uterina. Il ricovero di tali donne in un ospedale di maternità viene solitamente effettuato almeno due settimane prima del parto e molto spesso il parto avviene utilizzando un taglio cesareo programmato.

Nel centro medico Euromedprestige, gli ostetrici-ginecologi conducono una diagnosi approfondita di una donna incinta al fine di prevenire complicazioni durante il parto. I medici del nostro centro consigliano anche i futuri genitori su questioni di preparazione al parto, metodi di parto, prevenzione delle rotture e periodo postpartum.

Quando l'integrità della parete uterina viene interrotta durante la gestazione o durante il travaglio, si parla di rottura uterina. Questa patologia è considerata una delle complicanze ostetriche più gravi e si colloca al 7° posto tra i fattori scatenanti di mortalità materna. La prima descrizione della rottura uterina fu registrata nel XVI secolo. Più spesso, l'utero si rompe durante il parto (92-90%), meno spesso durante la gravidanza e nelle ultime settimane. Fino a 28 settimane di gestazione, questa patologia non è praticamente osservata.

Nota

Le rotture uterine si osservano nello 0,05 - 0,1% del numero totale di nascite. Secondo le statistiche dell'OMS, la patologia rappresenta lo 0,05-0,3% di tutte le nascite e la sua frequenza dopo la nascita aumenta all'1%. Per ogni 100 rotture si registrano 18,6 casi di mortalità materna e 40 casi di morte fetale. Se non c'è assistenza medica, le donne muoiono nel 100% dei casi e il feto nel 70%.

Classificazione delle rotture

La sistematizzazione della patologia proposta da Persianinov è molto popolare tra gli ostetrici di tutto il mondo:

1. Per momento in cui si è verificato:
   • rotture uterine durante il periodo gestazionale;
   • rotture uterine durante il parto.
2. Secondo il meccanismo di sviluppo:
   • spontanee (si verificano indipendentemente senza interventi esterni) e comprendono: meccaniche (esistente barriera meccanica all'espulsione del feto), istopatiche (trasformazioni distrofiche della parete uterina), meccanoistopatiche (combinazione di barriera meccanica e patologia della parete del sacco fetale) .
   • violenti (conseguenza di interventi medici, traumi addominali), includono: traumatici (ausili ostetrici: estrazione con vuoto del feto, uso di pinze, caduta, colpo all'addome), misti (stiramento eccessivo del segmento uterino inferiore, che è combinato con influenza esterna).
3. Con il flusso:
   • minaccioso;
   • iniziato;
   • pausa completata.
4. In base al grado di violazione dell'integrità del muro:
   • strappo o crepa;
   • incompleto (senza penetrazione nella cavità addominale, quando solo lo strato mucoso è danneggiato o in combinazione con il miometrio);
   • completo (penetra nella cavità addominale, tutti gli strati uterini sono feriti, il feto finisce nella cavità addominale).
5. Per posizione:
   • danno al fondo uterino;
   • danno al corpo del ricettacolo del frutto;
   • danno al segmento inferiore dell'organo;
   • separazione dell'organo dalla volta vaginale.

Molto spesso, il danno alla parete uterina si verifica lungo il bordo del corpo dell'organo, nel segmento inferiore o lungo la cicatrice dopo operazioni sull'organo in passato (parto addominale, escissione o angolo uterino nel caso).

Oggi, le indicazioni per il parto addominale si sono notevolmente ampliate, la frequenza di utilizzo delle pinze ostetriche e delle operazioni di embriotomia è diminuita e, di conseguenza, il numero di lesioni violente al sacco fetale è significativamente diminuito.

Separatamente, si distinguono i gradi di danno alla cervice:

• I – il collo è lacerato di 2 cm o meno;
• II – spazio di 2 cm o più, non raggiunge la volta vaginale;
• III – la rottura si estende alla volta vaginale (richiede il controllo manuale dell’utero per prevenirne il danneggiamento).

Cause della rottura uterina

Le cause e i meccanismi della patologia sono divisi in 3 gruppi. Il gruppo 1 dell'eziopatogenesi della rottura d'organo comprende la presenza di difficoltà meccaniche per la nascita di un bambino:

• restringimento del bacino (clinico o anatomico);
• neoplasie della pelvi, della cervice (nodi miomatosi, tumori retroperitoneali);
• frutto grande;
• stenosi cicatriziali cervicali, vaginali;
• posizione trasversale;
• asinclitismo 3 gradi;
• idrocefalo fetale;
• cambiamenti patologici nell'anello osseo del bacino (tumori, fratture in passato);
• inserimento in estensione della testa fetale;
• infantilismo genitale.

Il gruppo 2 dell'eziopatogenesi comprende cambiamenti strutturali nella parete uterina, che contribuiscono alla loro perdita di elasticità. Di conseguenza, le pareti dell'organo non sono in grado di sopportare il carico durante la crescita del feto e l'allungamento dell'utero o durante le contrazioni uterine durante il parto. Questo gruppo comprende la degenerazione distrofica del miometrio:

• cicatrice postoperatoria sull'organo;
• una storia di parto complicato (malattie settiche purulente, separazione manuale della placenta, controllo della cavità uterina, curettage postpartum);
• tre o più nascite nel passato;
• aborti multipli, curettage della cavità uterina;
• un gran numero di ;
• interventi chirurgici sull'organo (parto cesareo ripetuto, miomectomia, sutura della perforazione).

Il terzo gruppo di fattori eziopatogenetici comprende un impatto violento sull'organo, che ne provoca la rottura:

• ausili ostetrici durante il parto (embriotomia, uso di pinze ostetriche, ventosa);
• posizione trasversale trascurata (impalamento della spalla nel piccolo bacino con caduta della maniglia);
• stimolazione del travaglio con uterotonici o prostaglandine senza tener conto delle controindicazioni;
• estrazione del feto dall'estremità pelvica o durante l'inserimento degli estensori o la dilatazione incompleta della cervice);
• esecuzione errata della manovra di Kristeller.

Rotture uterine: come si manifestano

I sintomi della patologia sono determinati dal suo stadio e dall'eziopatogenesi. Il danno meccanico alla parete uterina si osserva solo durante il parto, quando la dimensione della pelvi non corrisponde alla dimensione del feto.

Divario minaccioso

I sintomi di minacciata rottura del sacco fetale sono causati da un eccessivo allungamento del segmento inferiore dell'organo (il suo spessore diminuisce a 0,1 cm, mentre normalmente è 0,3 - 0,5 cm). Una clinica caratteristica appare dopo la rottura delle acque. La donna in travaglio è disturbata da dolori frequenti e molto dolorosi, la cui intensità è in costante aumento. La donna è irrequieta sia durante le contrazioni che nei momenti di calma. Nel tempo, le pause tra le contrazioni uterine si accorciano, la respirazione e la frequenza cardiaca aumentano e la temperatura sale a livelli subfebrilari. La posizione elevata della vescica sopra l'osso pubico è dovuta alla pressione esercitata dalla parte presentante del bambino. A causa della compressione della vescica, la minzione diventa difficile e appare sangue nelle urine.

Un sintomo patognomico della minaccia di rottura è la posizione elevata dell'anello di contrazione dovuta all'iperestensione del segmento inferiore dell'organo. L'anello è chiaramente visualizzato a livello dell'ombelico o leggermente più in alto, dividendo l'utero in 2 parti, conferendogli una configurazione a clessidra.

La metà superiore dell'organo è molto densa, ben definita e deviata verso l'ipocondrio destro o sinistro. La parte inferiore è più ampia e diffusa. La palpazione dei legamenti rotondi del sacco fetale è dolorosa, si nota la loro tensione e posizione asimmetrica (uno è più alto, l'altro è più basso). La palpazione della parte inferiore dell'organo è molto dolorosa, si nota la sua tensione, che rende impossibile palpare parti del feto (si trova interamente nel segmento inferiore).

Un esame vaginale può rilevare gonfiore della vulva, della vagina e della cervice. Il labbro anteriore del collo può diventare pizzicato e diventare blu-violaceo. Nonostante la completa apertura della faringe, la parte presentata è alta, su di essa è palpabile un massiccio tumore alla nascita, che crea l'illusione della sua posizione bassa.

A causa delle contrazioni uterine convulsive e prolungate, il flusso sanguigno fetoplacentare viene interrotto. Se non vengono prese misure, sorge un problema che porta a danni al cervello e successivamente alla morte prenatale.

L'inizio del divario

Accompagnato da danni allo strato muscolare dell'organo (strappo) nel suo segmento inferiore. A causa della lesione dei vasi, inizia a formarsi un ematoma, che determina i sintomi di questo stadio della patologia. La donna in travaglio sviluppa una fase di shock erettile, manifestata da forte eccitazione, paura espressa, pupille dilatate, arrossamento del viso e urla. L'intensità e la convulsività delle contrazioni aumentano, la sindrome del dolore è pronunciata. A causa dell'ematoma formato, di un tumore alla nascita significativo e dell'irritazione del miometrio, la donna inizia a spingere, sebbene la testa sia posizionata in alto.

L'isolamento della secrezione sanguigna o del sangue dal canale del parto conferma l'inizio della rottura. Il bambino sperimenta un'ipossia acuta, che può provocare la morte durante il parto.

Pausa completata

È caratterizzato da un dolore estremamente acuto al culmine di una delle contrazioni. Lo stato di shock della fase erettile viene sostituito da uno stato torpido. L'attività lavorativa si interrompe completamente, il paziente smette di dimenarsi e urlare, l'eccitazione si trasforma in apatia. Aumentano i segni di sanguinamento intraddominale: pallore della pelle, delle mucose, midriasi, occhi infossati, polso aumentato e indebolito (filiforme), forte calo della pressione sanguigna, respiro superficiale e rapido, confusione e perdita di coscienza.

Dopo la rottura del sacco fetale, il bambino lascia la sua cavità e si sposta nell'addome.

La parte presentata del feto si muove verso l'alto, diventa mobile e si localizza sopra l'ingresso della pelvi. È possibile l'uscita simultanea del feto nella cavità addominale insieme alla placenta. Parti del bambino vengono palpate direttamente sotto la parete addominale e l'utero contratto si trova nelle vicinanze. L'addome si distende e compaiono segni di irritazione peritoneale. Il sangue viene rilasciato dal canale del parto (la sua quantità è insignificante o moderata) e il feto muore immediatamente dopo la rottura. Se l'utero viene danneggiato al termine del periodo di espulsione, il bambino nasce con una grave asfissia.

Rottura istopatica

La patologia causata dalla distrofia del miometrio o del tessuto cicatriziale si presenta con un quadro clinico cancellato. La rottura dell'organo in presenza di una cicatrice postoperatoria può verificarsi durante la gestazione e il parto.

Le manifestazioni di una minaccia di rottura della cicatrice durante il periodo gestazionale sono determinate dall'irritazione riflessa del peritoneo parietale nell'area della divergenza della cicatrice. Appare, che poi scende, spesso a destra, che è considerato. Se la cicatrice si trova sulla parete posteriore dell'organo, sono preoccupati per ciò che viene confuso. In alcune situazioni, il dolore viene rilevato direttamente nell'area della cicatrice postoperatoria quando viene palpato.

L'inizio della rottura durante il periodo gestazionale è accompagnato dalla formazione di un ematoma, che si manifesta con ipertonicità uterina, secrezione di sangue dal tratto genitale (non sempre) e segni di ipossia intrauterina acuta.

Una rottura completata durante la gravidanza, oltre alle manifestazioni di minaccia e di rottura in atto, è caratterizzata da fenomeni di shock doloroso e/o emorragico. Le condizioni del paziente peggiorano bruscamente, si sviluppa debolezza con vertigini, il battito cardiaco accelera, la pressione sanguigna diminuisce, la pelle e le mucose diventano pallide.

Diagnostica

Poiché la patologia è una condizione urgente, la sua diagnosi dovrebbe essere effettuata rapidamente per adottare misure terapeutiche immediate. La diagnosi tardiva o l'errata interpretazione dei segni identificati aumentano significativamente la probabilità di morte della madre e del bambino. Il rilevamento della rottura uterina si basa su un'accurata anamnesi e su un attento esame fisico della paziente. In casi dubbi viene effettuato.

La raccolta di dati anamnestici aiuta a determinare:

• la natura della sindrome del dolore, la sua localizzazione;
• presenza/assenza di secrezione sanguigna dal tratto genitale;
• pregressa patologia ginecologica (malattie infiammatorie, tumori, cisti riproduttive, interventi chirurgici sull'utero);
• parità;
• decorso, esiti di gravidanze precedenti (aborto spontaneo, aborto spontaneo, parto complicato, complicanze nel periodo postpartum).

L'esame fisico comprende:

• conteggio del battito cardiaco, frequenza respiratoria;
• misurazione della pressione sanguigna;
• palpazione dell'addome (particolare attenzione è rivolta alla cicatrice postoperatoria dopo il parto addominale);
• misurazione del liquido refrigerante, VSDM;
• valutazione del tono del sacco fetale;
• posizione e presentazione del feto.

Per valutare le funzioni vitali del feto, viene eseguita la cardiotocografia. Il fallimento della cicatrice dopo un precedente taglio cesareo viene valutato mediante ecografia. L'inferiorità della cicatrice è indicata dal suo spessore inferiore a 0,3 cm su tutta la lunghezza o in alcuni punti.

La valutazione della cicatrice dopo interventi chirurgici sull'utero deve essere eseguita ad ogni ecografia programmata del feto (tre volte per gravidanza) e sempre durante il parto. Se necessario, viene aumentato il numero di ecografie durante il periodo gestazionale e durante il parto.

Tattiche ostetriche

Il trattamento delle rotture uterine viene effettuato solo chirurgicamente, indipendentemente dallo stadio della patologia, dal periodo di nascita o dall'età gestazionale (guasto della cicatrice postoperatoria). Alla donna in travaglio vengono somministrati miorilassanti, seguiti da intubazione tracheale per interrompere il travaglio. Viene quindi eseguito un taglio cesareo.

Nota

Le tattiche ostetriche circa 30 anni fa, in caso di minaccia di rottura d'organo e morte prenatale del feto, consistevano nell'eseguire un'operazione di distruzione del feto. Oggi, data l'elevata natura traumatica dell'embriotomia e la sovraestensione del segmento inferiore, è indicato il parto addominale (alto rischio di lesione violenta del sacco fetale).

L’intervento chirurgico deve essere eseguito il più rapidamente possibile. Accesso chirurgico – laparotomia mediana. L’entità dell’intervento dipende dalle condizioni della donna, dallo stadio e dalla localizzazione del danno. Se possibile, l'utero viene preservato. Durante il processo di resezione, il feto, la placenta e i coaguli di sangue vengono rimossi dall’utero o dall’addome. Dopo aver rimosso il bambino e la placenta, le pareti uterine vengono attentamente esaminate, ricucendo eventuali danni riscontrati. Quando si verifica una rottura, i suoi bordi vengono asportati e la ferita viene suturata. Se la ferita sull'organo è grande e schiaccia il tessuto, viene eseguita un'isterectomia. Dopo aver suturato o rimosso l'utero, viene eseguita un'ispezione degli organi addominali. Se possibile, viene eseguita l'autoemotrasfusione (trasfusione del sangue del paziente dopo che è stato rimosso dalla cavità addominale e filtrato).

Sozinova Anna Vladimirovna, ostetrica-ginecologa