Codice della malattia asma bronchiale. Classificazione dei tipi di asma bronchiale

Il trattamento dell'asma bronchiale dovrebbe essere complesso e a lungo termine. Come terapia vengono utilizzati farmaci terapeutici di base che influenzano il meccanismo della malattia, attraverso il quale i pazienti controllano l'asma, nonché farmaci sintomatici che colpiscono solo la muscolatura liscia dell'albero bronchiale e alleviano un attacco d'asma.
I farmaci sintomatici includono i broncodilatatori:
1. β2-agonisti.
2. Xantine.
I farmaci terapeutici di base includono:
1. Corticosteroidi utilizzati per inalazione.
2. Cromoni.
3. Antagonisti dei recettori dei leucotrieni.
4. Anticorpi monoclonali.
È necessario prendere la terapia di base, perché senza di essa aumenta la necessità di inalare broncodilatatori (agenti sintomatici). In questo caso, e nel caso di una dose insufficiente di farmaci di base, un aumento della necessità di broncodilatatori è segno di un decorso incontrollato della malattia.
Cromoni.
I cromoni includono sodio cromoglicato (Intal) e nedocromile sodico (Thyled). Questi fondi sono indicati come terapia di base per l'asma bronchiale a decorso intermittente e lieve. I cromoni sono meno potenti nella loro efficacia degli ICS. Poiché ci sono indicazioni per la nomina di corticosteroidi inalatori già con un lieve grado di asma bronchiale, i cromoni vengono gradualmente sostituiti dai glucocorticosteroidi inalatori, che sono più convenienti da usare. Anche il passaggio ai cromoni con corticosteroidi inalatori non è giustificato, a condizione che i sintomi siano completamente controllati con dosi minime di corticosteroidi inalatori.
Glucocorticosteroidi inalatori.
Nell’asma vengono utilizzati glucocorticosteroidi inalatori, che non presentano la maggior parte degli effetti collaterali degli steroidi sistemici. Quando i corticosteroidi inalatori sono inefficaci, vengono aggiunti glucocorticosteroidi per uso sistemico.
L'IGCS è il principale gruppo di farmaci per il trattamento dell'asma bronchiale. Quella che segue è una classificazione dei glucocorticosteroidi inalatori a seconda della struttura chimica:
Non alogenato:
- ciclesonide (Alvesco).
- budesonide (Pulmicort, Benacort).
Clorurato:
- beclometasone dipropionato (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath).
mometasone furoato (Asmonex).
Fluorurato:
-flunisolide (Ingacort).
- triamcenolone acetonide.
- azmocort.
- fluticasone propionato (Flixotide).
I glucocorticosteroidi per via inalatoria hanno un effetto antinfiammatorio, che è associato alla soppressione dell'attività delle cellule infiammatorie, una diminuzione della produzione di citochine, un'interferenza con il metabolismo dell'acido arachidonico e la sintesi di prostaglandine e leucotrieni, una diminuzione della permeabilità del vasi microvascolari, prevenzione della migrazione diretta e attivazione delle cellule infiammatorie e aumento della sensibilità dei recettori b della muscolatura liscia. . Sotto l'influenza dei glucocorticosteroidi inalatori, si osserva un aumento della sintesi della proteina antinfiammatoria lipocortina-1, inibendo l'interleuchina-5, aumenta l'apoptosi degli eosinofili, che porta ad una diminuzione del loro numero, alla stabilizzazione delle membrane cellulari. A differenza dei glucocorticosteroidi sistemici, gli ICS sono tropici rispetto al tessuto adiposo, hanno un'emivita breve, vengono rapidamente inattivati e hanno un effetto locale (topico), per cui hanno manifestazioni sistemiche minime. La proprietà più importante è la lipofilicità, grazie alla quale gli ICS si accumulano nel tratto respiratorio, il loro rilascio dai tessuti rallenta e aumenta la loro affinità per il recettore dei glucocorticoidi. La biodisponibilità polmonare degli ICS dipende dalla percentuale di farmaco che entra nei polmoni (che è determinata dal tipo di inalatore utilizzato e dalla corretta tecnica inalatoria), dalla presenza o assenza di un trasportatore (gli inalatori che non contengono freon hanno i migliori risultati ) e l'assorbimento del farmaco nel tratto respiratorio.
Fino a poco tempo fa, il concetto dominante dei corticosteroidi inalatori era quello di un approccio graduale, il che significa che nelle forme più gravi della malattia venivano prescritte dosi più elevate di corticosteroidi inalatori.
La tabella seguente mostra le dosi equivalenti di ICS, mcg.
Nome internazionale Dosi basse Dosi medie Dosi alte.
Beclometasone dipropionato 200-500500-10001000.
Budesonide 200-400400-800800.
Flunisolide500-10001000-20002000.
Fluticasone propionato 100-250250-500500.
Triamsinolone acetonide 400-10001000-20002000.
Oggi i glucocorticoidi inalatori rappresentano il farmaco di prima scelta e la base per il trattamento dell’asma bronchiale, indipendentemente dalla sua gravità. Secondo il concetto di un approccio graduale: "Maggiore è la gravità del decorso dell'asma, maggiori dovrebbero essere le dosi di steroidi per via inalatoria". Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti che hanno iniziato il trattamento con ICS entro 2 anni dall’esordio della malattia hanno mostrato benefici significativi nel migliorare il controllo dei sintomi dell’asma, rispetto a quelli che hanno iniziato tale terapia dopo 5 anni o più.
Oltre ai glucocorticoidi “puri”, gli inalatori possono contenere combinazioni di farmaci.
Symbicort Turbuhaler.
Esistono combinazioni fisse di corticosteroidi inalatori e agonisti β2-adrenergici prolungati che combinano un agente terapeutico di base e un agente sintomatico. Secondo la strategia globale GINA, le associazioni fisse sono il mezzo più efficace di terapia di base per l'asma bronchiale, poiché consentono di alleviare un attacco e allo stesso tempo costituiscono un agente terapeutico. Le più popolari sono due di queste combinazioni fisse:
- salmeterolo + fluticasone (Tevacomb o Seretide 25/50, 25/125 e 25/250 mcg/dose, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 e 50/500 mcg/dose).
- formoterolo + budesonide (Symbicort Turbuhaler 4,5/80 e 4,5/160 mcg/dose).
Seretide "Multidisco".
Seretide contiene salmeterolo alla dose di 25 mcg/dose in un inalatore aerosol predosato e di 50 mcg/dose nella macchina Multidisk. La dose giornaliera massima consentita di salmeterolo è 100 mcg, ovvero la frequenza massima di utilizzo di Seretide è di 2 respiri 2 volte per un inalatore dosato e 1 respiro 2 volte per il dispositivo Multidisk. L'inalatore Symbicort è indicato se è necessario aumentare la dose terapeutica. Contiene formoterolo, la cui dose giornaliera massima consentita è di 24 mcg, che consente di inalare Symbicort fino a 8 volte al giorno. Lo studio SMART ha identificato un rischio associato all’uso di salmeterolo rispetto al placebo. Inoltre, il vantaggio indiscutibile del formoterolo è che inizia ad agire immediatamente dopo l'inalazione e non dopo 2 ore, come il salmeterolo.
Il concetto di dosaggio flessibile del farmaco.
Lo svantaggio del concetto di approccio graduale è che non implica chiaramente il raggiungimento dell'obiettivo (ridurre la frequenza delle convulsioni, dei sintomi notturni, ridurre la frequenza delle riacutizzazioni, facilitare l'attività fisica), ma impone semplicemente una certa dose di base terapia per vari gradi di gravità del complesso dei sintomi. Studi condotti in Europa e in America hanno dimostrato che il livello di controllo sui sintomi dell’asma, anche nei paesi con un sistema sanitario sviluppato, è basso. Il concetto di dosaggio flessibile è stato testato in studi con Symbicort (budesonide 80 o 160 mcg + formoterolo 4,5 mcg). È sicuro inalare Symbicort fino a 8 volte al giorno, quindi se si rende necessario aumentare la dose di ICS, puoi semplicemente aumentare il numero di inalazioni del farmaco. L'inalazione di Symbicort fornisce un effetto broncodilatatore immediato e un aumento della dose di ICS. Il paziente dopo l'allenamento può regolare da solo la sua dose di ICS, utilizzando Symbicort a volte più spesso, a volte meno spesso - da 1 a 8 volte al giorno. Pertanto, il concetto di dosaggio flessibile prevede che il paziente inizi il trattamento con dosi medie di Symbicort e poi, in base al proprio benessere, aumenti o diminuisca la dose utilizzando lo stesso inalatore.
Gli autori del concetto di dosaggio flessibile avanzano le seguenti tesi:
- Il dosaggio flessibile è più conveniente per il paziente.
- È possibile ridurre la dose totale di corticosteroidi inalatori, poiché una volta migliorate le condizioni del paziente, il numero di inalazioni viene rapidamente ridotto, il che significa che il rischio di ADR può essere ridotto quando si utilizzano corticosteroidi inalatori.
- Il costo complessivo del trattamento è ridotto.
- Il numero di riacutizzazioni è ridotto, poiché un aumento temporaneo della dose di Symbicort può prevenirne lo sviluppo.
Studi clinici randomizzati condotti sul dosaggio flessibile di Symbicort indicano che l'uso del dosaggio flessibile consente di ottenere rapidamente il controllo sui sintomi dell'asma rispetto alle dosi fisse di farmaci, di ridurre significativamente la frequenza delle esacerbazioni dell'asma e di ridurre i costi materiali del trattamento. Numerosi studi hanno confrontato symbicort in un regime di dosaggio flessibile con seretide, ottenendo i migliori risultati. Teoricamente, altri farmaci possono essere utilizzati per un dosaggio flessibile, ma al momento non ci sono dati provenienti da studi randomizzati multicentrici indipendenti sull'efficacia del loro utilizzo.
Glucocorticosteroidi per uso sistemico.
I glucocorticosteroidi sistemici o i glucocorticosteroidi sistemici (SGCS) possono essere utilizzati per via endovenosa a piccole dosi per le riacutizzazioni dell'asma, per via orale in cicli brevi o a lungo termine. Molto meno spesso viene utilizzata la somministrazione endovenosa di grandi dosi di SGCS (terapia del polso).
L'SGCS può essere utilizzato a lungo con l'inefficacia dei glucocorticosteroidi inalatori. Allo stesso tempo, l'asma bronchiale è caratterizzata come dipendente dagli steroidi e viene assegnato un decorso grave della malattia.
Quando si utilizzano glucocorticoidi sistemici, si verificano effetti collaterali: ridotta mineralizzazione ossea, aumento della pressione sanguigna, diabete mellito, soppressione dell'attività funzionale del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, cataratta, glaucoma, obesità, assottigliamento della pelle con formazione di strie e aumento della permeabilità capillare, debolezza muscolare. Pertanto, contemporaneamente alla nomina di glucocorticosteroidi sistemici, viene iniziata la terapia per prevenire l'osteoporosi. Per la somministrazione orale vengono utilizzati prednisone, prednisolone, metilprednisolone (Metipred), idrocortisone. Questi farmaci hanno un’attività mineralcorticoide inferiore rispetto ad altri corticosteroidi, un effetto lievemente pronunciato sui muscoli striati e un’emivita relativamente breve. L'uso a lungo termine del farmaco triamcinolone (Polkortolone) è irto di effetti collaterali, come lo sviluppo di distrofia muscolare, perdita di peso, debolezza, lesioni del tratto gastrointestinale. Il desametasone non viene utilizzato per lungo tempo per via orale nell'asma bronchiale a causa della marcata soppressione della funzione della corteccia surrenale, della capacità di trattenere i liquidi e della bassa affinità per i recettori polmonari dei glucocorticosteroidi.
È importante stabilire le ragioni che hanno portato alla necessità di questo tipo di trattamento. Ecco un elenco di quelli più importanti:
1. Iatrogeno.
- mancata nomina del CIG.
- sottovalutazione della gravità nelle fasi precedenti.
- un tentativo di controllare l'infiammazione durante una riacutizzazione con basse dosi di corticosteroidi, che porta alla nomina di corticosteroidi sistemici per un lungo periodo.
- l'uso di β-bloccanti non selettivi e debolmente selettivi (propranololo, atenololo).
- scelta sbagliata del sistema di erogazione per l'IGCS.
- diagnosi errata di asma bronchiale, dove i sintomi respiratori sono il risultato di un'altra patologia (vasculite sistemica, sclerodermia sistemica, dermatomiosite, aspergillosi broncopolmonare, malattia da reflusso gastroesofageo, isteria).
2. Bassa compliance.
3. Esposizione continua agli allergeni.
Nel 5% del numero totale di casi di prescrizione di glucocorticosteroidi è presente resistenza agli steroidi, cioè resistenza dei recettori steroidei ai farmaci steroidei.
A questo proposito esistono due tipologie di pazienti:
1. Il 2° tipo di pazienti comprende pazienti caratterizzati da una vera resistenza agli steroidi. I pazienti di questo gruppo non presentano effetti collaterali con l'uso a lungo termine di dosi elevate di glucocorticoidi sistemici.
2. Il 1° gruppo di pazienti comprende pazienti con resistenza acquisita che presentano effetti collaterali derivanti dall'assunzione di steroidi sistemici. Per superare questa resistenza vengono prescritte dosi più elevate di glucocorticosteroidi e farmaci che provocano dipendenza.
Quando si riduce la dose di glucocorticosteroidi, il medico deve valutare correttamente il quadro clinico della malattia, suggerire possibili cause di dipendenza da steroidi e prescrivere le dosi massime di ICS altamente efficaci. Monitoraggio obbligatorio delle funzioni respiratorie, flussometria di picco giornaliera e contabilizzazione dell'assunzione di β2-agonisti secondo necessità. Ridurre gradualmente il GCS assumendo la dose massima di ICS, ad esempio riducendo la dose non prima di ogni 3-4 settimane, per evitare lo sviluppo di complicanze. Si consiglia di effettuare un esame del sangue ad ogni riduzione della dose, prestando attenzione all'aumento della VES e dell'eosinofilia, che possono indicare una manifestazione di una malattia sistemica, inclusa la vasculite, per esaminare il livello basale di cortisolo, poiché dopo la Con la cessazione della terapia a lungo termine con dosi soppressive di glucocorticosteroidi, può svilupparsi insufficienza surrenalica. La riduzione della dose di ICS è consentita solo dopo la completa abolizione dell'SGCS.
Farmaci antileucotrieni.
Attualmente sono noti i seguenti antagonisti dei leucotrieni:
- zafirlukast (Acolat).
- Montelukast (singolare).
-pranlukast.
Il meccanismo d'azione di questo gruppo di farmaci è la rapida eliminazione del tono basale delle vie respiratorie, creato dai leucotrieni a causa dell'attivazione cronica del sistema enzimatico 5-lipossigenasi. Per questo motivo, questo gruppo di farmaci è stato ampiamente utilizzato nell'asma bronchiale da aspirina, nella cui patogenesi vi è una maggiore attivazione del sistema 5-lipossigenasi e una maggiore sensibilità dei recettori ai leucotrieni. Gli antagonisti dei leucotrieni sono particolarmente efficaci in questa forma di asma, spesso difficile da trattare.
Zafirlukast migliora significativamente FEV1, PEF e il sollievo dai sintomi quando aggiunto ai corticosteroidi inalatori rispetto al placebo.
L'uso di montelukast in associazione con corticosteroidi inalatori e β2-agonisti a lunga durata d'azione, soprattutto in presenza di rinite allergica, consente di migliorare rapidamente il controllo della malattia e di ridurre la dose dei corticosteroidi inalatori.
Un recente studio britannico ha dimostrato che gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni sono efficaci quanto gli inalatori contenenti glucocorticosteroidi. I farmaci anti-leucotrieni come Montelukast (Singulair) e Zafirlukast (Acolat) sono stati studi randomizzati e controllati condotti su un gruppo di 650 pazienti asmatici per un periodo di 24 mesi. I risultati dello studio sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine e gli autori dello studio ritengono che l'uso di farmaci antileucotrieni sia possibile in 4 pazienti su 5 affetti da asma bronchiale, soprattutto in quei pazienti che non vogliono utilizzare corticosteroidi. inalatori a causa dei loro effetti collaterali o per la steroidofobia.
anticorpi monoclonali.
Relativamente recentemente è stato sviluppato un nuovo farmaco: Omalizumab (prodotto da Novartis con il nome commerciale Xolair), che è un concentrato di anticorpi IgE. Questo farmaco lega l'immunoglobulina libera E nel sangue, provocando così una limitazione della degranulazione e il rilascio di sostanze biologicamente attive che scatenano reazioni allergiche precoci.
Xolair può essere utilizzato in persone di età superiore a 12 anni con asma persistente da moderata a grave, asma allergico scatenato da allergeni presenti tutto l'anno, confermato da test cutanei o test IgE specifici.
Il farmaco è stato studiato nello Studio 1 e nello Studio 2 su un totale di 1.071 pazienti di età compresa tra 12 e 76 anni che hanno ricevuto beclometasone dipropionato, divisi in 2 gruppi (che hanno ricevuto xolar sottocutaneo o placebo). L'aggiunta di Xolair alla terapia con ICS esistente può ridurre significativamente la dose di ICS mantenendo il controllo dei sintomi dell'asma. Nello Studio 3, in cui è stato scelto il fluticasone propionato come ICS, è stato consentito aggiungere broncodilatatori a lunga durata d'azione alla terapia e, nei pazienti più gravi, non è stata riscontrata alcuna differenza tra xolair e placebo.
β2-adrenomimetici ad azione lunga.
I β2-agonisti a lunga durata d'azione attualmente includono:
-formoterolo (Oxis, Foradil).
-salmeterolo (Serevent).
-indacaterolo.
Foradil è il formoterolo di Novartis.
Lo studio SMART ha identificato un aumento piccolo ma statisticamente significativo dei decessi associati a complicanze respiratorie nel gruppo salmeterolo (24 contro 11 nel gruppo placebo; rischio relativo = 2,16; intervallo di confidenza al 95% era 1,06-4,41 ), decessi correlati all'asma ( 13 vs 3 placebo; RR = 4,37; 95% CI 1,25-15,34) e decessi combinati correlati all'asma (37 vs 22 nel gruppo placebo; RR = 1,71; 95% CI era 1,01-2,89). Allo stesso tempo, numerosi studi a cui ha partecipato formoterolo hanno dimostrato la sicurezza del formoterolo a dosi giornaliere fino a 24 microgrammi in relazione sia alle complicanze respiratorie che a quelle cardiovascolari. Lo studio FACET che utilizzava Oxys ha rilevato che l’integrazione di formoterolo riduceva l’incidenza di attacchi di asma lievi e gravi sia a basse dosi di budesonide (26% per attacchi gravi e 40% per attacchi lievi) sia a dosi elevate (alte dosi di budesonide). ha ridotto la frequenza degli attacchi gravi del 49% e quelli lievi del 39%, con formoterolo, rispettivamente del 63 e del 62%.
β2-adrenomimetici ad azione breve.
La gamma di β2-agonisti a breve durata d'azione è rappresentata dai seguenti farmaci:
- fenoterolo (berotek).
- salbutamolo (ventolin).
- terbutalina (bricanil).
Sono i più efficaci tra i broncodilatatori esistenti e quindi occupano il primo posto tra i farmaci per alleviare i sintomi acuti dell'asma a qualsiasi età. La via di somministrazione inalatoria è preferita poiché fornisce un effetto più rapido a una dose inferiore e minori effetti collaterali. L'inalazione di un β2-agonista fornisce una protezione pronunciata contro il broncospasmo sullo sfondo dell'attività fisica e di altri fattori provocatori, entro 0,5-2.
Xantine.
Il gruppo delle xantine comprende l'aminofillina, utilizzata per il sollievo d'emergenza in caso di attacco, e la teofillina con effetto a lungo termine, assunta per via orale. Questi farmaci venivano utilizzati prima degli agonisti β2-adrenergici e sono attualmente utilizzati in alcune situazioni. La teofillina ha dimostrato di essere efficace in monoterapia e in aggiunta a ICS o anche a SGCS nei bambini di età superiore a 5 anni. È più efficace del placebo, allevia i sintomi diurni e notturni e migliora la funzione polmonare, e la sua terapia di mantenimento fornisce un effetto protettivo durante l'esercizio. L'aggiunta di teofillina nei bambini con asma grave può migliorare il controllo e ridurre la dose di corticosteroidi. Viene data preferenza ai preparati a rilascio prolungato con assorbimento studiato e biodisponibilità completa, indipendentemente dall'assunzione di cibo (Teopec, Teotard). Attualmente, la terapia con derivati xantinici è di secondaria importanza come metodo per fermare le crisi con scarsa efficienza o in assenza di altri gruppi di farmaci.
farmaci di altri gruppi.
Gli espettoranti migliorano la separazione dell'espettorato. Essi, soprattutto se applicati tramite un nebulizzatore, riducono la viscosità dell'espettorato, contribuiscono all'allentamento dei tappi mucosi e ne rallentano la formazione. Per migliorare l'effetto dell'espettorato viscoso, si consiglia di assumere liquidi nella quantità di 3-4 litri di liquido al giorno. Ha effetto dopo l'assunzione di farmaci espettoranti attraverso nebulizzatore, drenaggio posturale, percussione e massaggio vibrante del torace. Come principali farmaci espettoranti vengono utilizzati preparati di iodio, guaifenesina, N-acetilcisteina, ambroxolo.
Quando l'asma è complicata da infezioni batteriche, è indicato l'uso di agenti antibatterici, molto spesso sinusite, bronchite e polmonite. Nei bambini sotto i 5 anni l’asma è più spesso complicata da un’infezione virale; in questi casi non vengono prescritti antibiotici. Tra i 5 ed i 30 anni si può verificare una polmonite da micoplasma, mentre viene prescritta la tetraciclina o l'eritromicina. L'agente eziologico più comune della polmonite nelle persone di età superiore ai 30 anni è lo Streptococcus pneumoniae, contro il quale sono efficaci penicilline e cefalosporine. Se si sospetta una polmonite, è necessario eseguire uno striscio microscopico e una coltura dell'espettorato con colorazione di Gram.
Immunoterapia allergene-specifica (ASIT).
Uno dei modi tradizionali di trattare l'asma bronchiale, influenzandone la natura immunologica. ASIT ha un effetto terapeutico tale che si estende a tutte le fasi del processo allergico ed è assente nei preparati farmacologici conosciuti. L'azione dell'ASIT copre la fase immunologica stessa e porta ad un cambiamento della risposta immunitaria dal tipo Th2 al tipo Th1, inibisce sia la fase precoce che quella tardiva della reazione allergica IgE-mediata, inibisce il modello cellulare dell'infiammazione allergica e iperreattività tissutale aspecifica. Viene effettuato in pazienti di età compresa tra 5 e 50 anni con asma bronchiale esogena. A determinati intervalli, l'allergene viene iniettato per via sottocutanea, aumentando gradualmente la dose. La durata del corso è di almeno 3 mesi. L’immunoterapia allergene-specifica con allergeni delle zecche domestiche è la più efficace, mentre l’ASIT con allergeni della polvere domestica è inefficace. È consentito l'uso contemporaneo di non più di 3 tipologie di allergeni, somministrati ad intervalli di almeno 30 minuti.
Oltre agli allergeni, le iniezioni di istoglobulina vengono utilizzate anche per trattare l'asma bronchiale. Nell'ultimo decennio sono stati introdotti nella pratica metodi nasali e sublinguali per l'introduzione degli allergeni. Ad oggi in Russia sono stati registrati diversi tipi di allergeni orali per ASIT (polline di alberi, funghi, acari).
Utilizzo di nebulizzatori.
Nell'asma bronchiale, un punto importante nell'attuazione di una terapia di successo è la somministrazione del farmaco al centro dell'infiammazione nei bronchi, per ottenere questo risultato è necessario ottenere un aerosol di una determinata dispersione. Per questo vengono utilizzati dispositivi speciali chiamati nebulizzatori. Un nebulizzatore è un inalatore che produce un aerosol con particelle di una determinata dimensione. Il principio generale di funzionamento del dispositivo è quello di creare un aerosol finemente disperso della sostanza in esso introdotta, che, a causa delle piccole dimensioni delle particelle, penetrerà in profondità nei piccoli bronchi, che soffrono principalmente di ostruzione.
In Russia, sono più comuni 2 tipi di nebulizzatori: ad ultrasuoni e a compressore. Ognuno di loro ha sia i suoi vantaggi che i suoi svantaggi.
Ultrasuoni, più compatti e silenziosi, adatti da portare con sé, ma non possono essere utilizzati per iniettare soluzioni oleose e sospensioni. A causa della pompa dell'aria, le sale compressori sono relativamente grandi, richiedono alimentazione CA stazionaria, a causa del funzionamento dello stesso compressore sono piuttosto rumorose, ma hanno un vantaggio importante, possono essere utilizzate per introdurre sospensioni e soluzioni oleose e costano circa il 40-50% in meno rispetto a modelli ad ultrasuoni simili.
Eliminazione dei fattori di rischio.
L’eliminazione dei fattori di rischio può migliorare significativamente il decorso della malattia. Nei pazienti con asma allergico, l’eliminazione dell’allergene è di primaria importanza. Esistono prove che nelle aree urbane nei bambini con asma bronchiale atopica, misure complesse individuali per rimuovere gli allergeni nelle case hanno portato ad una diminuzione della gravità dell'asma bronchiale.
Gli acari domestici vivono e si riproducono in diverse parti della casa, quindi la loro completa distruzione è impossibile. Uno studio ha dimostrato che l’uso dei coprimaterassi riduce leggermente l’iperreattività bronchiale nei bambini. È stato dimostrato che l’uso di coperture, la rimozione della polvere e l’eliminazione degli habitat delle zecche riducono la frequenza dei sintomi nelle popolazioni di bambini negli orfanotrofi.
Animali domestici. In presenza di una maggiore reattività ai peli degli animali, gli animali dovrebbero essere allontanati dalla casa, tuttavia, il contatto con gli allergeni animali non può essere completamente evitato. Gli allergeni si insinuano in molti luoghi, comprese scuole, veicoli ed edifici in cui non sono mai stati tenuti animali.
Fumare. Il fumo passivo aumenta la frequenza e la gravità dei sintomi nei bambini, quindi è necessario eliminare completamente il fumo nelle stanze in cui si trovano i bambini. Oltre all'aumento della gravità dei sintomi dell'asma e al deterioramento della funzionalità polmonare a lungo termine, il fumo attivo è accompagnato da una diminuzione dell'efficacia degli ICS, pertanto a tutti i fumatori dovrebbe essere fortemente consigliato di smettere di fumare.
Influenza e altre infezioni. La vaccinazione antinfluenzale dovrebbe essere effettuata ogniqualvolta sia possibile. I vaccini antinfluenzali inattivati sono raramente complicati da effetti collaterali e sono generalmente sicuri nelle persone con asma di età superiore a 3 anni, anche con asma difficile da trattare. I pazienti dovrebbero proteggersi anche da altre infezioni (rinite, sinusite), soprattutto nella stagione fredda.
Farmaci. I pazienti con asma da aspirina sono controindicati nell'uso di aspirina e FANS. È anche indesiderabile assumere β-bloccanti, soprattutto quelli non selettivi.
C'è anche una ginnastica speciale per i pazienti con asma bronchiale. Questo metodo è chiamato metodo Buteyko.
I sostenitori di questo metodo ritengono che uno dei motivi che portano allo sviluppo e all'aggravamento dei sintomi dell'asma bronchiale sia una diminuzione della ventilazione alveolare dell'anidride carbonica. Il compito principale nel trattamento dell'asma bronchiale con l'aiuto degli esercizi di respirazione Buteyko è un graduale aumento della percentuale di anidride carbonica nell'aria dei polmoni, che consente in brevissimo tempo di ridurre l'ipersecrezione e il gonfiore della mucosa bronchiale, ridurre l'aumento del tono della muscolatura liscia della parete bronchiale e quindi eliminare le manifestazioni cliniche della malattia. . Il metodo prevede l'utilizzo di esercizi di respirazione volti a ridurre l'iperventilazione alveolare e/o l'attività fisica dosata. Durante gli esercizi di respirazione, al paziente viene chiesto di ridurre gradualmente la profondità dell'inspirazione al valore normale utilizzando varie tecniche di respirazione.
La speleoterapia (dal greco Speleon - grotta) è un metodo di trattamento mediante permanenza prolungata in una sorta di microclima di grotte carsiche naturali, grotte, miniere di sale, miniere attraversate artificialmente di miniere di metalli, sale e potassio.
L'haloterapia (dal greco Hals - sale) è un metodo di trattamento che prevede la permanenza in un microclima creato artificialmente di grotte di sale, dove il principale fattore attivo è un aerosol di sale secco altamente disperso (aloaerosol). Il trattamento nelle grotte di sale è ampiamente utilizzato sia nei resort che nei centri medici cittadini. Gli aerosol di sali inibiscono la riproduzione della microflora delle vie respiratorie, prevenendo lo sviluppo del processo infiammatorio. L'adattamento del corpo al microclima specifico della speleocamera è accompagnato dall'attivazione del sistema simpatico-surrenale, dall'aumento della produzione di ormoni da parte degli organi endocrini. Aumenta il numero di macrofagi fagocitici e linfociti T, diminuisce il contenuto di immunoglobuline A, G ed E, aumenta l'attività del lisozima nel siero del sangue. Nei pazienti con asma bronchiale, l'haloterapia aiuta a prolungare il periodo di remissione e la transizione del paziente verso una gravità inferiore, il che comporta la possibilità di passare a dosi più basse e mezzi più parsimoniosi della terapia farmacologica di base.

Una fase importante nella diagnosi dell'asma bronchiale è l'impostazione del codice della malattia secondo l'ICD 10. Una comprensione accurata della forma della malattia aiuterà il medico a prescrivere il corso più efficace di trattamento preventivo e a selezionare i farmaci che porteranno rapidamente sollievo da un attacco asmatico.
Non è necessario che il paziente conosca il codice a tre cifre della sua malattia. Ma se cambi, sarà utile comunicargli questi dati, soprattutto se per qualche motivo non si riflettono nella tua cartella clinica.

Standard di formazione per i medici, i farmaci più popolari, l'elenco dei farmaci consentiti e proibiti: tutto questo varia da paese a paese. Ma l'ICD 10 - un unico standard internazionale per la classificazione delle malattie - è conosciuto e accettato in ogni stato.
Sulla necessità di un approccio unificato alla diagnostica pensò lo scienziato francese J. Bertillon, che nel 1983 propose un unico sistema conveniente. Dalla sua approvazione, il documento è stato ampliato, corretto e integrato molte volte, tanto che i medici moderni utilizzano la decima versione del documento. L'ICD 10 continuerà a cambiare, registrando i dati raccolti su patologie, metodi efficaci di terapia, tassi di mortalità e cure di successo. L'Organizzazione Mondiale della Sanità apporta adeguamenti ogni 10 anni, ma in alcuni casi l'adeguamento può essere effettuato in anticipo, ad esempio per riflettere i cambiamenti nella classificazione del tipo di malattia.

Informazioni sull'asma bronchiale dall'ICD 10

Codice dell'asma bronchiale secondo ICD 10 - J45. Sotto questo indice si nascondono diverse forme della malattia, poiché l'asma è diversa nelle sue manifestazioni. La condizione generale per qualsiasi diagnosi con la chiave J45 è l'ostruzione polmonare che non sia progredita fino a uno stadio irreversibile.
La classificazione definisce anche la malattia. Secondo l’ICD 10 l’asma è una patologia delle vie respiratorie derivante dall’infiammazione dei bronchi. Una caratteristica distintiva è periodica. Inoltre, il paziente è preoccupato per sintomi come secchezza, pesantezza e senso di oppressione al petto, respiro rauco. I segni sono più attivi al mattino.

Tipi di asma bronchiale secondo l'ICD 10

Poiché il codice ICD per l’asma bronchiale da solo non fornisce informazioni sufficienti per iniziare il trattamento, vengono utilizzate designazioni aggiuntive per varie forme di questa malattia. La classificazione comprende tutti i tipi di asma noti alla medicina e contiene criteri chiari per diagnosticare vari sottotipi di patologia.

Asma prevalentemente allergica

Questa diagnosi viene fatta più spesso nei bambini. Allergico: porta anche il codice J45.0 secondo ICD 10. Apre l'elenco delle malattie asmatiche dei bronchi. La diagnosi viene fatta quando viene rilevata una sostanza allergica, a causa della quale iniziano gli attacchi di soffocamento.
Il paziente può essere esposto a uno o più allergeni contemporaneamente. Tra le "leve" potenzialmente pericolose che accelerano la recidiva di un attacco ricordiamo:

In passato venivano assegnati codici ICD diversi a seconda dello specifico patogeno. Ciò ha reso difficile la diagnosi, poiché un paziente soggetto a reazioni allergiche può soffrire di esposizione simultanea a più principi attivi. Ora questa pratica appartiene al passato, quindi il medico ha il diritto di diagnosticare la forma atopica della malattia, indipendentemente dalla natura dell'allergene.

asma non allergica

Sottospecie di asma bronchiale, più comune negli adulti. Codice ICD 10 - J45.1. I medici usano questo termine come "ombrello" perché racchiude due diversi tipi di patologia:

Idiosincratico. Gli attacchi di soffocamento non sono associati a disfunzioni del sistema immunitario. La prima manifestazione evidente della malattia, di regola, si presenta sotto forma di infezioni respiratorie acute e quindi passa inosservata. Quindi si sviluppano attacchi asmatici indipendenti, con lo sforzo fisico si verifica una prolungata mancanza di respiro. I periodi acuti si alternano a recessioni e durano da 2-3 giorni a 3-4 mesi.
. L'asfissia è provocata da sbalzi di temperatura, cambio di fuso orario, irritazione dei bronchi, malattie virali, ecc. Con questa patologia, il sistema respiratorio sviluppa un'ipersensibilità a qualsiasi stimolo, quindi anche aromi troppo intensi o forti esperienze psicologiche possono diventare un “interruttore” per un attacco. Spesso si manifesta come una complicazione di polmonite o bronchite.

Quando si effettua questa diagnosi, la classificazione internazionale non gioca un ruolo importante. Tuttavia, è importante distinguere questo sottotipo della malattia dal resto per evitare che le condizioni del paziente peggiorino.

Altre voci significative sull'asma nell'ICD 10

Oltre ai due principali tipi di patologia, ci sono altre opzioni per la diagnosi, indicate anche nell'ICD:

. Codice J45.8. Si nota se il paziente reagisce sia agli stimoli allergici che a un brusco cambiamento di temperatura, stress, ecc.
Forma non specificata (J45.9). La diagnosi viene fatta se non è possibile determinare la causa della malattia. Difficoltà simili sorgono nel trattamento di pazienti adulti e anziani che per lungo tempo hanno ignorato attacchi di tosse secca e mancanza di respiro. In questo caso, la carta scrive "asma a esordio tardivo". Se è impossibile stabilire la causa in un bambino, la patologia viene solitamente definita cronica. I fattori che determinano il grado di predisposizione sono ampiamente noti, ma le condizioni esatte per l'insorgenza della malattia rimangono un mistero per i medici.

è un indice ICD separato noto come stato asmatico (codice J46). Viene utilizzato nei casi in cui un attacco d'asma è accompagnato dalla formazione di espettorato viscoso nei bronchi e da un edema gradualmente crescente. A differenza delle malattie sopra presentate, non è una patologia e deve essere eliminata. Con un trattamento adeguato è possibile eliminare completamente la probabilità di una recidiva dello stato asmatico.

Conclusione

Ora conosci il codice dell'asma bronchiale ICD 10. Pensi che queste informazioni ti possano essere utili? È tutto corretto nell'attuale edizione della classificazione internazionale delle malattie o è necessario modificare qualcosa, ad esempio per restituire denominazioni diverse per l'asma in base al tipo di allergene? Condividi la tua opinione nei commenti.

sintomi a breve termine meno di una volta alla settimana;
brevi esacerbazioni della malattia (da diverse ore a diversi giorni);
sintomi notturni 2 volte al mese o meno;
assenza di sintomi e funzione respiratoria normale tra le riacutizzazioni;
PSV o FEV1
- > 80% della norma;
- fluttuazioni giornaliere

Asma lieve persistente

sintomi una volta alla settimana o più spesso, ma non tutti i giorni;
le riacutizzazioni della malattia possono interferire con l'attività fisica e il sonno;
i sintomi notturni dell’asma si verificano più di due volte al mese
PSV o FEV1
- > 80% della norma;
- fluttuazioni giornaliere 20-30%

asma persistente moderata

sintomi quotidiani;
le esacerbazioni della malattia interrompono l'attività fisica e il sonno;
i sintomi notturni dell'asma si verificano più di una volta alla settimana;
PSV o FEV1
- dal 60 all'80% della norma;
- fluttuazioni giornaliere > 30%

Asma grave persistente

sintomi persistenti;
frequenti riacutizzazioni;
l'attività fisica è limitata dalle manifestazioni dell'asma bronchiale;
PSV o FEV1
- fluttuazioni giornaliere > 30%

Appunti:

Il termine "sintomi" qui è identico a un attacco d'asma.
La gravità dovrebbe essere giudicata solo sulla base dell'intero complesso dei segni e degli indicatori di PSV e FEV.
La presenza anche di un solo sintomo correlato ad una variante più grave del decorso della malattia consente di valutare il decorso dell'asma bronchiale come più grave.
PSV: picco di flusso espiratorio. FEV1 - volume espiratorio forzato nel primo secondo.
I pazienti di qualsiasi gravità possono sviluppare gravi riacutizzazioni, anche pericolose per la vita.

La gravità dell'asma bronchiale è valutata in modo simile nell'Accordo nazionale della Repubblica di Bielorussia sulla diagnosi, prevenzione e trattamento dell'asma bronchiale (1998). La differenza sta solo nella frequenza degli attacchi di asma nell'asma episodico lieve (non più di 1-2 volte a settimana) e nell'asma lieve persistente (più di 2 volte a settimana, ma non quotidianamente).

Di grande interesse pratico è la classificazione del professor G. B. Fedoseev (1982), che è diventata molto diffusa. Il vantaggio della classificazione è l'assegnazione degli stadi nello sviluppo dell'asma bronchiale e delle varianti cliniche e patogenetiche, che crea opportunità per diagnosi, terapia e prevenzione individuali.

Classificazione dell'asma bronchiale secondo l'ICD-10

Classe X. Malattie dell'apparato respiratorio

Il principio prevalentemente eziologico della classificazione dell'asma bronchiale si riflette nell'ICD-10 (Classificazione internazionale delle malattie - revisione X), preparato dall'OMS nel 1992.

Come si vede dalla tabella, a seconda dell'eziologia si distingue l'asma allergico, non allergico, misto e non specificato.

Il principale segno fisiopatologico dell'asma bronchiale è la presenza di iperreattività bronchiale, che si sviluppa a seguito di un processo infiammatorio nella parete bronchiale. L’iperreattività è un’aumentata sensibilità delle vie aeree agli stimoli che sono indifferenti agli individui sani. Il grado di iperreattività bronchiale è strettamente correlato alla gravità e alla prevalenza del processo infiammatorio e, di conseguenza, alla gravità dell'asma bronchiale.

L'iperreattività bronchiale può essere specifica (si sviluppa in risposta all'esposizione a determinati allergeni) e non specifica (si sviluppa sotto l'influenza di vari stimoli non allergenici). Pertanto, l'asma bronchiale allergico è l'asma bronchiale che si sviluppa sotto l'influenza di alcuni allergeni ed è caratterizzata da un'iperreattività bronchiale specifica; l'asma bronchiale non allergico è l'asma bronchiale che si sviluppa sotto l'influenza di fattori eziologici non allergici (ad esempio aeroinquinanti, rischi professionali, disturbi neuropsichiatrici, endocrini, attività fisica, farmaci, infezioni) ed è caratterizzata da iperreattività bronchiale non specifica.

L'asma bronchiale mista è causata dall'influenza combinata di fattori allergici e non allergici e, di conseguenza, è caratterizzata da iperreattività bronchiale specifica e aspecifica.

Asma bronchiale, rinite allergica

1. Eziologia ed epidemiologia

2.Classificazione clinica

3. Patogenesi dello sviluppo

4. Manifestazioni cliniche

5.Diagnosi, trattamento, prevenzione

Classe

Asma bronchiale (BA). Codice ICD 10: BA - J 45.0-J 45.9, J 46 - stato asmatico

Definizione: una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui sono coinvolte numerose cellule ed elementi cellulari. L'infiammazione cronica provoca iperreattività bronchiale, che porta a episodi ricorrenti di respiro sibilante, mancanza di respiro, costrizione toracica e tosse, soprattutto di notte o al mattino presto. Questi episodi sono associati a un'ostruzione diffusa e variabile delle vie aeree nei polmoni, che spesso è reversibile spontaneamente o con il trattamento.

Prevalenza nella popolazione: Secondo l'OMS, l'asma bronchiale (BA) colpisce fino a 235 milioni di persone in tutto il mondo e il tasso di mortalità annuale per asma, secondo gli esperti mondiali, è di 250mila persone. Il principale documento internazionale che regolamenta l’AD è il GINA (Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’AD). Secondo gli esperti GINA in vari paesi del mondo, la frequenza di insorgenza della BA varia dall'1 al 18%. In Russia, la prevalenza dell'asma tra gli adulti è del 5-7%, tra i bambini del 5-12%. Prevalenza sessuale: fino a 14 anni i ragazzi hanno maggiori probabilità di ammalarsi, in età adulta prevalgono le donne. La frequenza della BA è in costante aumento in tutte le fasce di età. L’incidenza dell’asma è tradizionalmente più elevata nei paesi sviluppati, mentre la mortalità è più elevata nei paesi del terzo mondo. Le principali cause di morte sono la mancanza di un’adeguata terapia antinfiammatoria e la mancata fornitura di cure di emergenza durante un attacco. Nel nostro Paese i tassi di mortalità sono bassi (meno di 1:100.000), anche se negli ultimi anni si è registrato un aumento di questi tassi nelle grandi città.

fattori di rischio BA è un peso ereditario, una storia di malattie atopiche, contatto con aeroallergeni, allergia professionale (lattice per operatori sanitari, farina, polline, muffe, ecc.), Fumo di tabacco, obesità, basso status sociale, dieta.

L'AD è una malattia eterogenea, il cui fattore chiave è l'infiammazione cronica, che si manifesta nella cooperazione di macrofagi, cellule dendritiche, linfociti T, eosinofili, neutrofili e plasmacellule. Nel 70% dei casi si tratta di un processo allergico IgE-dipendente, nei restanti casi di infiammazione eosinofila, non associata a IgE o infiammazione neutrofila.

Dopo l'ingresso primario dell'antigene nel corpo, avviene la sensibilizzazione primaria, con la partecipazione di aiutanti Th2, l'attivazione dei linfociti B, la formazione di cellule della memoria e la formazione di anticorpi IgE specifici. Le IgE specifiche interagiscono con un recettore sulla superficie dei mastociti. Con l'esposizione ripetuta all'AG, vengono rilasciati istamina, IL5, IL9 e IL13, che portano all'attivazione delle cellule effettrici nella parete del bronco: iperproduzione di muco, broncocostrizione, attivazione dei fibroblasti e rimodellamento della parete alla fine del processo.

Diagnostica: La diagnosi di BA viene stabilita sulla base dei disturbi e dei dati anamnestici del paziente, dell'esame clinico e funzionale con valutazione della reversibilità dell'ostruzione bronchiale, di un esame allergologico specifico (test cutanei con allergeni e/o IgE specifiche nel siero del sangue ) e l'esclusione di altre malattie.

Va notato che l'asma atopico rappresenta circa il 75% del numero totale di pazienti, cioè un paziente su quattro con asma non presenta un aumento dei livelli di IgE nel sangue e test allergologici cutanei positivi.

Lo studio della funzione della respirazione esterna è ausiliario nella diagnosi. Nella pratica sanitaria si sono diffuse metodologie di rilevamento finalizzate allo studio della funzionalità respiratoria attraverso la misurazione di parametri fisici: volumi, portate, oscillazioni meccaniche del torace, studio della composizione gassosa dell'aria espirata.

Una lieve BA, che rappresenta fino al 60% nella popolazione dei pazienti, di solito si verifica con cambiamenti minimi nella funzione respiratoria durante la remissione, il che non significa l'assenza di BA e, di conseguenza, cambiamenti morfologici e immunochimici nelle vie aeree.

Il più caratteristico segni clinici di asma per adulti:

· Anamnesi: esordio nell'infanzia e nell'adolescenza, pregressa dermatite atopica, presenza di rinite allergica, soprattutto tutto l'anno (il rischio di sviluppare BA con rinite tutto l'anno è 4-5 volte superiore rispetto alla rinite stagionale), storia familiare gravata di malattie atopiche (AD, AR, BA), nessuna associazione con il fumo a lungo termine, sintomi intermittenti ricorrenti.

· Segni clinici : "respiro sibilante" - respiro sibilante secco a distanza, tosse improduttiva, con aumento dei sintomi dopo l'esercizio, aria fredda, contatto con un aeroallergene (meno spesso con allergeni alimentari), FANS, beta-bloccanti. Mancanza di respiro, tosse con sintomi notturni (2-4 del mattino con risvegli, soffocamento), buon effetto sui broncodilatatori (salbutamolo), ormoni. Fenomeni caratteristici durante l'auscultazione: respiro affannoso, allungamento dell'espirazione, tachipnea con dispnea inspiratoria, respiro sibilante secco con espirazione forzata.

· Prove strumentali , indagando la funzione della respirazione esterna e dimostrando l'iperreattività bronchiale. Le più importanti sono la spirografia, la flussometria di picco, la pletismografia corporea, la pneumotacometria e meno comuni sono lo studio del livello di ossido nitrico nell'aria espirata.

Spirografia- un metodo di visualizzazione grafica delle variazioni dei volumi polmonari nell'intervallo di tempo nel processo di esecuzione di determinate manovre respiratorie. Principali indicatori: capacità vitale (VC), capacità vitale forzata (FVC) volume espiratorio forzato nel primo secondo (CVF 1), picco di flusso espiratorio (PEF). La curva ottenuta in una persona sana ricorda un triangolo, in un paziente con BA il grafico si abbassa a causa della diminuzione di un numero di indicatori. Ci sono punteggi bassi FVC, FVC1, PEF, la reversibilità dell'ostruzione bronchiale è maggiore 12% dopo un test con broncodilatatore.

Viene calcolato anche il rad degli indici. Indice Tiffnoè il rapporto tra il volume espiratorio forzato in 1 secondo. alla capacità vitale dei polmoni, espressa in percentuale e calcolata con la formula: FEV1/VC×100. Indice Gensler - il rapporto tra FEV1 e CV forzato, espresso in percentuale: FEV1 / FVC × 100. Con una funzione polmonare normale, nei grandi centri vengono utilizzati test provocativi con metachlin, mannitolo e allergeni per rilevare l'ostruzione latente.

Flussometria di picco- studio del picco di flusso espiratorio mediante un dispositivo meccanico portatile - misuratore di picco di flusso, effettuato dal paziente a casa. Al medico vengono forniti i risultati registrati nel diario. La variabilità del PSV viene calcolata nell'arco della giornata, durante la settimana.

Diagnostica di laboratorio- eosinofilia del sangue, dell'espettorato, dei tamponi nasali; aumento delle IgE ematiche totali e specifiche, prick test positivo (test cutanei).

Diagnosi differenziale: sindrome da tosse cronica (sindrome da iperventilazione, sindrome da disfunzione delle corde vocali, GERD, rinite, malattie cardiache, fibrosi polmonare). La presenza di ostruzione bronchiale (BPCO, bronchiectasie, corpo estraneo, bronchiolite obliterante, stenosi delle grandi vie aeree, cancro ai polmoni, sarcoidosi.

Di particolare interesse è la combinazione di asma e BPCO, la cosiddetta. ACOS - sovrapposizione - sindrome. Spesso i pazienti con asma fumano per molto tempo e possono sviluppare un'infiammazione cronica mista (eosinofila + neutrofila) e viceversa, un paziente con BPCO può avere una storia di sensibilizzazione agli aeroallergeni. L'efficacia della terapia in tali pazienti dipenderà dal tipo predominante di infiammazione. La comparsa di eosinofilia nel sangue periferico superiore al 3%, nell'espettorato superiore al 3% indica la necessità di aggiungere corticosteroidi inalatori alla terapia di un paziente con BPCO. In questo gruppo di pazienti mostrano un'efficacia sufficiente.

Tabella di confronto tra asma e BPCO.

Tabella 1. Le caratteristiche più caratteristiche di asma, BPCO e ACOS si sovrappongono
Indice	Asma	BPCO	ACOS
Età di esordio	Di solito durante l'infanzia, ma può iniziare a qualsiasi età	Di solito sopra i 40 anni	Di solito sopra i 40 anni. ma possono esserci sintomi durante l'infanzia o l'adolescenza
Caratteristiche dei sintomi respiratori	I sintomi variano, spesso limitando l’attività. Trigger frequenti: FN. stress emotivo, polvere o contatto con allergeni	Sintomi cronici, spesso di lunga durata, soprattutto nell'EP. con giorni in cui "meglio" o "peggio"	I sintomi respiratori, inclusa la dispnea durante l'esercizio fisico, persistono, ma può esserci una marcata variabilità
funzione polmonare	Limitazione variabile del flusso aereo (p. es., reversibilità dell'ostruzione (ORD) o iperreattività delle vie aeree) attuale o in passato	Il FEV1 può aumentare con la terapia, ma è 0EF1/FVC<0.7 остается	La limitazione del flusso aereo non è completamente reversibile, ma esiste (ora o in passato) una variabilità
Funzione polmonare nel periodo interictale	Potrebbe essere normale		Restrizione persistente del flusso d'aria
Anamnesi	Molti pazienti hanno allergie e una storia infantile di asma e/o una storia familiare di asma	Storia di esposizione a particelle o gas irritanti (principalmente fumo o combustione di biomassa)	Spesso una storia di asma diagnosticato (attuale o in passato), allergie, una storia familiare di asma e/o una storia di esposizione a particelle o gas irritanti
Caratteristiche del flusso	Spesso migliora spontaneamente o con il trattamento, ma può provocare una limitazione fissa del flusso aereo	Di solito progressione lenta per anni nonostante il trattamento	I sintomi sono parzialmente ma notevolmente ridotti con il trattamento: solitamente progressivi: elevata necessità di trattamento
Esame radiografico	Di solito un'immagine normale	Grave iperinflazione e altri segni di BPCO	Simile alla BPCO
Esacerbazioni	Ci sono esacerbazioni, ma il rischio di sviluppo può essere significativamente ridotto con il trattamento	Il numero delle riacutizzazioni può essere ridotto con il trattamento: la comorbidità contribuisce al peggioramento della condizione	Le riacutizzazioni possono essere più frequenti rispetto alla BPCO. ma il loro numero diminuisce con il trattamento: la comorbilità contribuisce al peggioramento della condizione
Caratteristiche di una tipica infiammazione dell'albero bronchiale	Eosinofili o neutrofili	I neutrofili nell'espettorato, i linfociti nelle vie aeree, possono essere un'infiammazione sistemica	Eosinofili e/o neutrofili nell'espettorato
Nota fn - attività fisica BDT - brindisi broncodilatatore; fzhel: capacità vitale forzata dei polmoni

Classificazione. La Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD 10) distingue 3 forme di asma indipendentemente dall'età: con predominanza della componente allergica, non allergica, mista e non specificata.

Nonostante le raccomandazioni del GINA in Russia esiste classificazione di gravità. È stato conservato principalmente per scopi amministrativi, in base a questa classificazione vengono determinate le categorie preferenziali di pazienti.

Esistono 4 gradi di gravità della malattia: intermittente e persistente (lieve, moderata, grave).

Luce intermittente- gli attacchi della malattia si verificano raramente (meno di una volta alla settimana), brevi esacerbazioni. Gli attacchi notturni della malattia si verificano raramente (non più di due volte al mese), il FEV1 o il PSV sono superiori all'80% della norma, la diffusione del PSV è inferiore al 20%.

lieve persistente- i sintomi della malattia si verificano più spesso di 1 volta a settimana, ma meno di 1 volta al giorno. Le riacutizzazioni possono disturbare il sonno del paziente, inibire l'attività fisica. Gli attacchi notturni della malattia si verificano almeno 2 volte al mese, FEV1 o PSV superiori all'80% della norma, diffusione del PSV 20-30%.

Moderato persistente Gli attacchi d'asma si verificano quasi ogni giorno. Le riacutizzazioni interrompono il sonno del paziente, riducono l'attività fisica. Gli attacchi notturni della malattia si verificano molto spesso (più di una volta alla settimana). FEV1 o PEF si riducono a valori compresi tra il 60% e l'80% del valore normale. Lo spread del PSV è superiore al 30%.

grave persistente- Gli attacchi della malattia si verificano quotidianamente. Gli attacchi d'asma notturni sono molto comuni. Limitazione dell'attività fisica. FEV1 o PSV è circa il 60% del normale. Lo spread del PSV è superiore al 30%.

Controllo BA.È stato ora adottato il concetto di gestione della malattia per livello di controllo. Il decorso dell'asma bronchiale è sempre accompagnato da disturbi da parte dei pazienti e esiste una correlazione diretta tra il numero dei disturbi e la mortalità e l'invalidità. Alla fine degli anni '90 appare il concetto di "controllo/non controllo" sui sintomi. Il significato del concetto è la valutazione da parte del medico e del paziente dei loro sintomi e la correzione del volume della terapia, dello stile di vita e della vita quotidiana (perché si chiama gestione BA) sulla base di questa valutazione.

Dal 2014 GINA ha individuato 4 domande a cui il paziente deve rispondere:

ü Hai sintomi di asma diurni più di due volte a settimana?

ü Hai risvegli notturni dovuti all'asma?

Hai usato farmaci per le crisi epilettiche più di due volte a settimana?

ü Hai riscontrato limitazioni dell'attività fisica a causa dell'asma?

L'asma è controllato se si ricevono 4 risposte negative. Con 1-2 risposte positive - parzialmente controllato, con 3-4 - non controllato. Per valutare l'asma vengono utilizzati anche i questionari AST 25, AST per bambini, ACQ5, che correlano bene anche con il livello di controllo.

Inoltre, dal 2014 è stato introdotto il concetto di fattori di rischio, la presenza di almeno un fattore di rischio nell'anamnesi impone la necessità di prescrivere al paziente una terapia di base. Questi fattori includono ospedalizzazione per riacutizzazione dell'asma che ha richiesto intubazione o terapia intensiva, uso di salbutamolo superiore a 200 dosi/mese (1 lattina), FEV1 basso - inferiore al 60%, eosinofilia nel sangue o nell'espettorato, tecnica di inalazione errata, contatto con fattori scatenanti, fumo, socialità ed economici, obesità, gravidanza.

Terapia BA. Ad oggi l’AD è una malattia cronica incurabile. Lo scopo della terapia è raggiungere la completa scomparsa dei sintomi, vale a dire controllo dell’infiammazione bronchiale cronica. I principali farmaci dovrebbero bloccare efficacemente i principali collegamenti della patogenesi.

Attualmente i glucocorticosteroidi inalatori (IGCS) sono i farmaci antinfiammatori più efficaci per il trattamento dell’asma persistente. È stato dimostrato che riducono efficacemente la gravità dei sintomi dell’asma, migliorano la qualità della vita e la funzionalità polmonare, riducono l’iperreattività bronchiale, inibiscono l’infiammazione delle vie aeree, riducono la mortalità, riducono la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni.

Ci sono 5 fasi della terapia dell’asma. (farmaci elencati in ordine di preferenza)

1. Mancanza di terapia di base continuativa, l'uso di broncodilatatori a breve durata d'azione (SABA) al bisogno -(se più di 2-3 volte a settimana è necessaria la terapia di base).

2. Applicazione ICS a basso dosaggio, un'alternativa sono gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni, basse dosi di teofilline a lunga durata d'azione (l'uso è difficile a causa della necessità di monitorare il farmaco nel sangue, dell'assenza di un farmaco con farmacodinamica stabile nella Federazione Russa). I Cromoni non sono stati raccomandati da GINA negli ultimi anni a causa dell'efficienza estremamente bassa e della scarsa compliance.

3. Aumentare la dose di corticosteroidi inalatori di 2 volte, aggiungendo altri farmaci ai corticosteroidi inalatori.

Sono possibili 3 combinazioni - iGCS + broncodilatatore a lunga durata d'azione (LABA), iGCS + antagonista del recettore dei leucotrieni, iGCS + teofillina a rilascio prolungato. È preferita la combinazione di iGCS + LABA.

4. Dosi medio/alte iGCS + LABA(broncodilatatori a lunga durata d'azione), corticosteroidi ad alte dosi + antagonisti dei recettori dei leucotrieni o teofillina a rilascio prolungato.

5. L'ultima fase della terapia include dosi elevate farmaci 4 passaggi + steroidi orali e considerazione della possibilità di utilizzare anticorpi monoclonali contro le più importanti citochine infiammatorie nell'AD. Nella Federazione Russa è registrato 1 farmaco - anticorpi monoclonali anti-IgE - omalizumab.

In tutte le fasi della terapia, i sintomi vengono alleviati dall'inalazione di broncodilatatori a breve durata d'azione secondo necessità, dallo stadio 3, un'alternativa al SABA è formoterolo + ICS in un inalatore.

La prescrizione di corticosteroidi sistemici come terapia di base in pazienti che possono essere controllati con i farmaci più sicuri dei passaggi 1-4 è inaccettabile!

La terapia viene prescritta per un lungo periodo, ogni 3-6 mesi, la terapia deve essere rivista. Se si ottiene il controllo completo, è possibile passare a un livello superiore riducendo la dose di corticosteroidi inalatori del 25-50%.

Il criterio principale per l'adeguatezza della dose è il giudizio del medico sulla risposta del paziente alla terapia. Il medico deve valutare la risposta alla terapia in dinamica in base al livello di controllo delle manifestazioni cliniche e, se necessario, aggiustare la dose del farmaco. Al fine di ridurre il rischio di sviluppare effetti collaterali, dopo aver raggiunto il controllo del BA, la dose del farmaco deve essere attentamente ridotta al minimo in grado di mantenere il controllo.

Tabella di corrispondenza dei farmaci e delle dosi dei glucocorticosteroidi inalatori

Informazioni simili.

Tattiche di trattamento

Obiettivi del trattamento: sollievo degli attacchi d'asma, esacerbazione della malattia.

Trattamento non farmacologico: evitare il contatto con l'allergene causale,l'influenza di stimoli aspecifici (fumo, rischi professionali,inquinanti, odori pungenti, ecc.).

Trattamento medico

Sollievo dalle convulsioni: β2-agonisti per via inalatoria ad azione rapida(salbutamolo, fenoterolo); β2-agonisti a lunga durata d'azione e a rapida insorgenzaazioni (salmeterolo, formoterolo); anticolinergici inalatori (ipratropiobromuro); farmaci combinati, inclusi anticolinergici e β2-agonisti;metilxantine ad azione breve (aminofillina); corticosteroidi sistemici (prednisolone).Per la gestione a lungo termine dell’asma, si raccomanda un approccio graduale a secondagravità.

Per tutti i livelli: in aggiunta alla regolare terapia quotidiana per Bisogno Dovrebbero essere utilizzati β2-agonisti per via inalatoria ad azione rapida, ma non più spesso di 3-4 una volta a giorno, una combinazione fissa di fenoterolo e ipratropio bromuro.

Fase I- l'assunzione giornaliera non è necessaria per controllare la malattia.Si consiglia di prescrivere broncodilatatori a breve durata d'azione su richiesta, ma non su richiestapiù di 1-2 volte al giorno.

Fase II- corticosteroidi inalatori: beclometasone dipropionato 200-500 mcg in 1-2 ricezione, fluticasone propionato 120 dosi (100-200 mcg 2 volte al giorno), budesonide 100- 250 mcg/giorno
Trattamento alternativo: somministrazione di preparazioni prolungate di teofillina (teotard, teopek 200-400 mg / die), cromoni (inalazione di acido cromoglico 10 mg 4 volte al giorno o 5 mg / dose orale), bloccanti dei recettori dei leucotrieni (zafirlukast 20 mg 2 volte al giorno). giorno). Broncodilatatori a breve durata d'azione (salbutamolo, fenoterolo) al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno.

Fase III- corticosteroidi inalatori: beclometasone dipropionato (800-1600 mcg in 3-4 ricevimento) fluticasone propionato 120 dosi (400-1000 mcg 3-4 volte al giorno), Budesonide800-1600 mcg/giorno. o corticosteroidi inalatori in combinazione con agonisti 2-recettori adrenergici a lunga azione (salmeterolo 50 mcg 2 volte al giorno oppureformoterolo 12 mcg due volte al giorno), combinazione fissa di fenoterolo eipratropio bromuro o con una preparazione prolungata di teofillina.

Broncodilatatori a breve durata d'azione (salbutamolo, fenoterolo) al bisogno, ma non più di 3-4 volte al giorno.
Trattamento alternativo: la nomina di prolungatopreparati di teofillina (200-700 mg/die), cromoni (cromoglicina per inalazioneacidi 20 mg 4-8 volte al giorno o 5 mg totali/dose), bloccanti dei leucotrienirecettori (zafirlukast 20 mg due volte al giorno).

Fase IV- corticosteroidi inalatori: beclometasone dipropionato 100 mcg - 10 dosi (più1000 mcg) al giorno; fluticasone propionato 100-200 mcg 3-4 volte al giorno; budesonidepiù di 800 mcg/giorno, o equivalente più un 2-agonista a lunga durata d'azione per via inalatoriaazioni (salmeterolo, formoterolo); combinazione fissa di fenoterol ebromuro di ipratropio; più uno o più dei seguenti farmaci, se presentinecessari: teofillina a rilascio prolungato, farmaci anti-leucotrieni,2-agonisti orali a lunga durata d'azione, corticosteroidi orali.

In presenza di espettorato purulento, leucocitosi elevata, VES accelerata, viene prescritto un ciclo di terapia antibiotica tenendo conto degli antibioticogrammi (spiramicina 3.000.000 di unità x 2 volte, 5-7 giorni; amoxicillina + acido clavulanico 500 mg x 2 volte, 7 giorni; claritromicina 250 mg x 2 volte, 5-7 giorni; ceftriaxone 1,0 x 1 volta, 5 giorni). Ai pazienti con espettorato viscoso vengono prescritti mucolitici (ambroxolo, carbocisteina, acetilcisteina).

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Inefficacia della terapia broncodilatatrice, attacchi di asma intrattabili inentro 6-8 ore, aumento dell'insufficienza respiratoria, "polmone silente".

Azioni preventive:

1. Lotta alla polvere nei locali, utilizzo di sistemi di filtrazione.

2. Se sei allergico alle zecche domestiche, la loro completa distruzione.

Ulteriore gestione: esame da parte di un terapista 2-3 volte l'anno, un pneumologo, allergologo - una volta all'anno.

In termini di osservazione dispensatoria per qualsiasi forma e gravità di BAdovrebbe essere presa in considerazione l’educazione del paziente. Il paziente deve conoscere l’essenza dell’AD,modi per arrestare autonomamente un attacco d'asma, situazioni in cui è necessariochiamare un medico, singoli fattori scatenanti dell'asma da evitare, segnalideterioramento della condizione e della pervietà bronchiale, individuale ogni giornodose di farmaci profilattici per controllare l’asma.

Elenco dei medicinali essenziali:

1. **Beclametasone aerosol 200 dosi

2. *Ipratropio bromuro aerosol 100 dosi

3. Aerosol di acido cromoglicico dosato 5 mg; capsula da 20mg

4. **Salbutamolo aerosol 100 mcg/dose; capsula 2 mg, 8 mg; soluzione per nebulizzatore 20 ml

5. ** Compressa di teofillina 100 mg, 200 mg, 300 mg; capsula 100 mg; 200 mg; 300 mg;capsula ritardata 350 mg

6. *Fenoterolo aerosol 200 dosi

7. * Compressa di Ambroxolo 30 mg; sciroppo 30 mg/5 ml

8. **Prednisolone, compressa da 5 mg; soluzione iniettabile 30 mg/1 ml

9. Budenosid 100 mg, aerosol