Terapia cognitivo comportamentale per la depressione. Beck A

Coautori: A. Rush, B. Shaw, G. Emery. Questo libro è il risultato di molti anni di ricerca e di pratica clinica degli autori. Presenta tecniche specifiche per correggere le distorsioni cognitive del paziente e, in definitiva, aiutare ad alleviare i sintomi depressivi. Il concetto di compiti a casa, o “autoterapia”, proposto dagli autori, apre una reale opportunità per espandere il processo terapeutico e portarlo oltre l’ambito delle sessioni terapeutiche.

L'opera appartiene al genere Scienze filosofiche. Sociologia. Sul nostro sito puoi scaricare gratuitamente il libro "Terapia cognitiva per la depressione" in formato doc o leggerlo online. La valutazione del libro è 3,11 su 5. Qui, prima di leggere, puoi anche fare riferimento alle recensioni dei lettori che hanno già familiarità con il libro e scoprire la loro opinione. Nel negozio online del nostro partner è possibile acquistare e leggere il libro in formato cartaceo.

Problema di depressione

Secondo alcune fonti autorevoli, almeno il 12% della popolazione adulta è soggetta a disturbi depressivi episodici, ma piuttosto pronunciati e quindi richiedenti trattamento (Schuyler, Katz, 1973). Negli ultimi 15 anni sono stati condotti centinaia di studi sistematici relativi al substrato biologico della depressione e alla farmacoterapia della depressione. Varie pubblicazioni, sia provenienti da fonti governative che dal settore privato, affermano che sono stati compiuti alcuni progressi nella comprensione della psicobiologia della depressione e del trattamento medico di questo disturbo.

Tuttavia, questo quadro generalmente roseo crea confusione tra i medici. Nonostante i significativi progressi nel campo della farmacoterapia della depressione, questa malattia è ancora diffusa. Inoltre, il numero di suicidi, considerato un indicatore della prevalenza della depressione, non solo non è diminuito, ma è aumentato negli ultimi anni. La sostenibilità di questo indicatore sembra particolarmente significativa considerati gli enormi profitti derivanti dagli sforzi volti a creare e mantenere centri di prevenzione del suicidio in tutto il Paese.

Il Rapporto Speciale sui Disturbi Depressivi del National Institute of Mental Health (Secunda, Katz, Friedman, 1973) afferma che il 75% di tutti i ricoveri psichiatrici sono legati alla depressione e che il 15% degli adulti di età compresa tra 18 e 74 anni sperimenta sintomi depressivi ogni anno. In termini monetari, questo stato di cose è stimato dagli autori tra 3 e 9 milioni di dollari. E gli stessi autori sottolineano che "l'onere principale della terapia dei disturbi depressivi (il 75% di tutti i ricoveri psichiatrici) ricade sulle modalità terapeutiche psicosociali".

Il valore della psicoterapia nel trattamento della depressione

Il valore di una psicoterapia efficace per il trattamento della depressione è evidente e consideriamo nostro compito definire chiaramente le indicazioni e le controindicazioni per il suo utilizzo, nonché stabilire il suo ruolo nel processo complessivo di trattamento di un paziente depresso. Poiché la psicoterapia viene utilizzata in una certa misura e in varie forme nel trattamento di quasi tutti i pazienti depressi, è essenziale definire forme specifiche di psicoterapia e valutarne l'efficacia in modo che il consumatore sappia se questo servizio costoso porta risultati benefici. Esistono però altre ragioni per definire e sperimentare specifiche modalità psicoterapeutiche.

1. È chiaro che il trattamento farmacologico è molto più economico della psicoterapia, ma non tutti i pazienti depressi rispondono agli antidepressivi. Secondo le stime più ottimistiche ricavate dai risultati di numerosi studi controllati nel campo della farmacoterapia della depressione, solo il 60-65% dei pazienti mostra un netto miglioramento in seguito all'uso dei farmaci triciclici convenzionali (vedi Beck, 1973, p. .86). Pertanto, in relazione al 35-40% dei pazienti depressi che non traggono beneficio dal trattamento farmacologico, dovrebbero essere utilizzate altre metodiche.

2. Molti dei pazienti che potrebbero essere aiutati dal trattamento farmacologico rifiutano di assumere farmaci per motivi personali oppure interrompono il trattamento iniziato a causa dello sviluppo di effetti collaterali.

3. A lungo termine, la dipendenza dai farmaci può influenzare indirettamente la capacità del paziente di utilizzare i propri metodi psicologici per affrontare la depressione. Un'ampia letteratura sul problema dell'attribuzione suggerisce che i pazienti che assumono farmaci di solito cercano la causa dei loro problemi in uno squilibrio chimico e spiegano il miglioramento della loro condizione solo con l'azione dei farmaci (Shapiro, Morris, 1978). Di conseguenza, come mostrano gli studi socio-psicologici, il paziente non è più particolarmente propenso a utilizzare o sviluppare i propri meccanismi per affrontare la depressione. La percentuale relativamente alta di pazienti precedentemente trattati con farmaci (circa il 50% nell'anno successivo alla fine della terapia) può confermare l'ipotesi sopra esposta.

Il semplice buon senso ci dice che un ciclo efficace di psicoterapia può essere più vantaggioso a lungo termine rispetto alla farmacoterapia, perché l'esperienza psicoterapeutica ha una valenza educativa per il paziente. Il paziente sviluppa modi efficaci per superare la depressione, impara a riconoscerne l'approccio e ad adottare le misure necessarie e possibilmente anche a prevenire la depressione.

Il fatto che il numero di suicidi rimanga elevato nonostante l’uso estremamente diffuso di antidepressivi suggerisce che la farmacoterapia, sebbene serva come soluzione temporanea alla crisi suicidaria, non impedisce al paziente di commettere futuri tentativi di suicidio. La ricerca mostra che il nucleo psicologico del paziente con tendenze suicide è un senso di disperazione (o "aspettative negative generalizzate"). I risultati positivi nel gestire i sentimenti di disperazione nei pazienti depressi ci convincono che la terapia cognitiva ha un “effetto anti-suicidio” più sostenibile rispetto alla farmacoterapia (vedi Capitolo 10).

Definizione di terapia cognitiva

La terapia cognitiva è un approccio attivo, direttivo, strutturato e limitato nel tempo, utilizzato nel trattamento di vari disturbi psichiatrici (ad esempio depressione, ansia, fobie, dolore, ecc.). Questo approccio si basa sulla premessa teorica che le emozioni e il comportamento di una persona sono in gran parte determinati dal modo in cui struttura il mondo (Beck, 1967, 1976). Le idee di una persona (gli "eventi" verbali o figurativi presenti nella sua mente) sono determinate dai suoi atteggiamenti e dalle costruzioni mentali (schemi) formati come risultato dell'esperienza passata. Ad esempio, nel pensiero di una persona che interpreta qualsiasi evento in termini di propria competenza o adeguatezza, può dominare un tale schema: "Finché non raggiungo la perfezione in ogni cosa, sono un perdente". Questo schema determina la sua reazione a una varietà di situazioni, anche a quelle che non hanno nulla a che fare con la sua competenza.

Le tecniche terapeutiche utilizzate in questo approccio si basano sul modello cognitivo della psicopatologia; siamo convinti che la terapia non possa essere efficace senza una solida base teorica. Queste tecniche permettono di identificare, analizzare e correggere concettualizzazioni errate e credenze (schemi) disfunzionali del paziente. Il paziente impara a risolvere i problemi e a trovare vie d'uscita da situazioni che prima gli sembravano insormontabili, ripensandole e correggendo il suo pensiero. Un terapista cognitivo aiuta il paziente a pensare e ad agire in modo più realistico e adattivo, eliminando così i sintomi che lo disturbano.

La terapia cognitiva utilizza una varietà di strategie cognitive e comportamentali. Le tecniche cognitive mirano a identificare e testare idee errate e costruzioni mentali disadattive. Nel corso della terapia, il paziente impara a eseguire operazioni altamente specifiche, vale a dire: 1) rintracciare i suoi pensieri automatici negativi (rappresentazioni); 2) riconoscere la relazione tra i propri pensieri, emozioni e comportamenti; 3) analizzare i fatti confermando o confutando le sue idee; 4) sviluppare valutazioni e rappresentazioni più realistiche; 5) identificare e modificare le credenze disfunzionali che lo predispongono a sperimentare distorsioni.

Vengono utilizzate varie tecniche verbali per comprendere quale logica si nasconde dietro determinate idee e mentalità del paziente. Innanzitutto, al paziente vengono spiegati i meccanismi d'azione della terapia cognitiva, dopodiché gli viene insegnato a riconoscere, monitorare e registrare i propri pensieri negativi in ​​uno speciale "Protocollo dei pensieri disfunzionali" ( Registrazione quotidiana dei pensieri disfunzionali) (vedi allegato). Quindi il paziente, insieme al terapeuta, analizza i pensieri e le esperienze registrate per stabilire il grado della loro logica, validità e adattabilità e per delineare modelli di comportamento positivi invece che patologici. In questo modo si analizza, ad esempio, la tendenza del paziente ad assumersi la responsabilità di eventuali risultati negativi e l'incapacità di riconoscere i propri successi. La terapia si concentra su specifici "sintomi bersaglio" (p. es., impulsi suicidi). Identifichiamo e poi testiamo logicamente ed empiricamente i pensieri e le convinzioni che alimentano questi sintomi (ad esempio, "La mia vita non ha senso e non posso cambiare nulla").

Una delle componenti potenti del modello di insegnamento della psicoterapia è che il paziente apprende gradualmente molte tecniche terapeutiche dal terapeuta. Ad un certo punto, scopre improvvisamente di iniziare a svolgere il ruolo di terapeuta in relazione a se stesso, mettendo in discussione le proprie conclusioni o previsioni. Ecco solo alcuni esempi di domande che abbiamo osservato: su quali fatti si basa la mia conclusione? Sono possibili altre spiegazioni? Quanto è grave questa perdita? Ci vuole qualcosa di veramente importante dalla mia vita? Cosa c'è di sbagliato in me se uno sconosciuto pensa male di me? Cosa perderò se provo a far valere i miei diritti in modo più aggressivo?

Tale auto-interrogatorio è essenziale per trasferire le tecniche cognitive dalla situazione del colloquio alle situazioni della vita quotidiana. Aiuta il paziente a liberarsi dagli schemi di pensiero automatici stereotipati, un fenomeno che può essere chiamato "pensiero senza mente".

Tecniche comportamentali vengono utilizzati nei casi di depressione maggiore, non solo per modificare il comportamento, ma anche per identificare i concetti ad esso associati. Poiché i pazienti solitamente richiedono queste tecniche più attive all'inizio del trattamento, il materiale sulle strategie comportamentali (Capitolo 7) precederà la descrizione delle tecniche cognitive (Capitolo 8). Esempi di strategie comportamentali che utilizziamo includono: il Weekly Action Schedule, in cui il paziente scrive di ora in ora cosa deve fare in una settimana, la Skill and Pleasure Scale, su cui valutano l'esecuzione dei compiti presentati nel programma e i Graded Tasks, quando al paziente viene chiesto di svolgere una serie di compiti che lo avvicinano a un obiettivo che gli sembra irraggiungibile. Inoltre, vengono sviluppati compiti comportamentali speciali per aiutare il paziente a verificare e rivedere le proprie idee e idee disadattive.

Una questione importante che il terapeuta deve affrontare è quale tipo di intervento e quando dovrebbe essere applicato quando si lavora con un particolare paziente. Come verrà mostrato nei capitoli 7 e 8, sia le tecniche comportamentali che quelle cognitive hanno i propri meriti e applicazioni nella terapia cognitiva. È estremamente difficile per un paziente inibito, completamente assorbito da un'idea, impegnarsi nell'introspezione, poiché non è in grado di spostare la sua attenzione dall'una all'altra. In effetti, questa procedura può addirittura aumentare la sua ansia e la sua perseveranza, mentre i metodi comportamentali che mobilitano il paziente verso un'attività costruttiva sono armi piuttosto potenti nella lotta contro l'inerzia. Inoltre, l’esperienza positiva nel raggiungimento di uno specifico obiettivo comportamentale può servire come una confutazione più convincente dell’errore “non sono capace di nulla”.

Tuttavia, nonostante il fatto che i compiti comportamentali possano confutare più chiaramente gli errori credenze paziente, le tecniche cognitive possono essere il tipo ottimale di intervento quando è necessario correggere le inferenze errate del paziente su eventi specifici. Immaginate una paziente che conclude che non piace ai suoi amici perché non l'hanno chiamata negli ultimi giorni. È chiaro che in questo caso è necessario verificare i processi "logici" che hanno portato il paziente a tale conclusione, considerare tutti i fatti e sviluppare spiegazioni alternative. Un compito comportamentale non aiuterà a risolvere questo problema cognitivo.

Senza l’adesione a questi principi, una terapia coerente è impossibile. Il terapeuta, man mano che acquisisce esperienza, può utilizzare l '"albero decisionale" durante la conduzione dei colloqui terapeutici. Invece di scegliere strategie a caso, puntando il dito verso il cielo, per così dire, sceglie la tecnica più appropriata per un particolare sintomo o un particolare problema.

Di norma, un ciclo di terapia cognitiva consiste di 15-25 sessioni, con intervalli settimanali tra di loro. Per i pazienti con depressione da moderata a grave, le interviste vengono solitamente condotte due volte a settimana per un minimo di 4-5 settimane e poi una volta a settimana per 10-15 settimane. Gli ultimi incontri del paziente con il terapeuta nell'ambito del regolare ciclo di terapia si svolgono solitamente una volta ogni due settimane, dopodiché consigliamo al paziente una "terapia di richiamo". Questi appuntamenti aggiuntivi possono avvenire su base regolare o a discrezione del paziente. Secondo le nostre osservazioni, il paziente medio si rivolge al terapeuta 3-4 volte l'anno dopo aver completato il ciclo terapeutico ufficiale.

Suggerimenti per il terapeuta su come costruire una conversazione con un paziente depresso

Bilanciare il proprio livello di attività con le esigenze del paziente

Il paziente depresso ha difficoltà a concentrarsi. Di conseguenza, spesso non riesce nemmeno a identificare il problema, per non parlare di risolverlo. Di conseguenza, ogni volta che sorge un problema, si perde e si sente impotente. A causa del suo atteggiamento cognitivo negativo, il paziente depresso di solito vede il silenzio del terapeuta come un segno di rifiuto e considera l'assenza di un periodo di trattamento chiaramente definito come la prova che non migliorerà mai. Alla luce di quanto detto, è evidente che la modalità del colloquio non strutturato non può essere utilizzata nel trattamento dei pazienti depressi, perché lascia spazio a fantasie e interpretazioni negative.

A differenza dei tipi tradizionali di psicoterapia, in cui il paziente stesso sceglie l'argomento di discussione e il terapeuta ascolta semplicemente il paziente, riflettendo di volta in volta ciò che sente, nella terapia cognitiva il terapeuta assume una posizione più attiva e mostra più iniziativa. Il terapista cognitivo agisce come guida, consigliere, educatore nello spirito di Socrate, indirizzando la conversazione e l'attenzione del paziente verso obiettivi specifici.

Il terapeuta è solitamente più attivo nelle prime fasi della terapia. Egli dota il proprio livello di attività in base al bisogno di struttura del paziente. Nella depressione profonda, molti pazienti non sono in grado di dare risposte dettagliate, rispondono alle domande del terapeuta con una parola o una breve frase. In questo caso, il terapeuta dovrebbe estremamente attivo per risvegliare il paziente e farlo uscire dal suo stato depressivo. In questo caso sono più efficaci affermazioni brevi, dirette e specifiche; inoltre il terapeuta deve ricercare dal paziente risposte chiare e specifiche alle sue domande.

Man mano che la depressione diminuisce, il terapeuta riduce il proprio livello di attività. Incoraggia il paziente a prendere l'iniziativa nel trattamento; per esempio, può chiedere al paziente di identificare il tema ricorrente delle sue rappresentazioni, o di indicare da quali presupposti inespressi egli procede in situazioni particolari. Tuttavia, a differenza di altri terapisti, il terapista cognitivo rimane attivo durante tutto il corso del trattamento e spesso assume la guida anche nelle fasi finali della terapia.

Tuttavia, anche il terapista cognitivo più attivo dedica del tempo alle sue domande e ai suoi commenti, consentendo al paziente di raccogliere i suoi pensieri e formulare una risposta. La durata di queste pause viene impostata individualmente per ciascun paziente. Le pause non dovrebbero essere né troppo brevi né troppo lunghe. Se la pausa è prolungata, ciò può significare che il paziente è confuso e necessita di ulteriore guida da parte del terapeuta. D’altro canto, i pazienti ritardati hanno bisogno di più tempo per organizzare i propri pensieri e articolare le proprie risposte.

Il terapeuta deve bilanciare attentamente il grado della propria attività con i bisogni del paziente. Forse nessun altro aspetto della terapia cognitiva comporta un tale grado di rischio e non pone requisiti così elevati all’abilità del terapeuta. Di solito i pazienti depressi percepiscono l'attività del terapeuta e i suoi tentativi di strutturare positivamente la conversazione. Il paziente potrebbe pensare: “Il terapeuta mi sta parlando; A quanto pare gli piaccio." Inoltre, contatti terapeutici strutturati e mirati aiutano a superare le difficoltà di attenzione vissute dalla maggior parte dei pazienti depressi. D'altra parte, una posizione eccessivamente attiva e direttiva del terapeuta può portare il paziente a credere che il terapeuta lo stia manipolando, che sia indifferente ai sentimenti e ai desideri del paziente, che sia più interessato a provare le sue tecniche. che aiutare la persona.

Le domande come principale strumento terapeutico

Come verrà mostrato più avanti, il terapeuta cognitivo formula la maggior parte delle sue affermazioni sotto forma di domande. L’uso delle domande è una caratteristica essenziale della terapia cognitiva. Infatti, anche una singola domanda, se colpisce nel segno, aiuta ad attirare l'attenzione del paziente su un determinato problema, consente di valutare la sua reazione a questo problema, ottenere informazioni dirette sul problema, delineare modi per risolverlo e, infine, indurre il paziente a dubitare della correttezza delle sue conclusioni. Gli obiettivi dell’indagine possono essere formulati come segue.

1. Raccogliere i dati diagnostici e biografici necessari.

2. Fatti un'idea della natura dei problemi psicologici del paziente.

3. Fatti un'idea della situazione di vita attuale del paziente, dei fattori di stress e del sistema di legami sociali.

4. Valutare il grado di resistenza del paziente allo stress, i suoi meccanismi di gestione dello stress, la capacità di introspezione e di autovalutazione oggettiva.

5. Tradurre reclami vaghi e vaghi nel linguaggio di problemi specifici e discreti. Ad esempio, un paziente si è lamentato: "Non so dove sto andando". In precedenza, le era stata diagnosticata una "depressione esistenziale", perché parlava costantemente di come non si sentiva se stessa, che viveva come se interpretasse il ruolo di qualcun altro. Il terapeuta le chiese: “Quale problema specifico stai affrontando in questo momento?” Lei rispose: "Non posso decidere se restare casalinga o tornare a scuola per dedicarmi alla legge".

6. Avviare un processo decisionale discutendo approcci alternativi al problema.

7. Aiutare il paziente a fare una scelta. Un modo è valutare i pro e i contro di ciascuna alternativa e quindi eliminare in sequenza quelle meno preferite.

8. Incoraggiare il paziente a considerare le conseguenze del suo comportamento disadattivo: ad esempio, chiedere: "Cosa guadagni trascorrendo l'intera giornata a letto?"

9. Valutare i pro e i contro di comportamenti più adattivi. Possibili domande: “Cosa perderai se fai questo?”, “Cosa guadagnerai se rischierai di essere più assertivo?”

10. Scopri quali pensieri, idee, percezioni, ecc. sono associati a emozioni spiacevoli o comportamenti disfunzionali?

11. Specificare quale Senso il paziente si attacca a determinati eventi e situazioni.

12. Incoraggiare il paziente a considerare i criteri per le sue autovalutazioni negative (ad esempio, se si considera inutile, debole, incompetente). A tal fine è possibile porre al paziente le seguenti domande: cosa pensi che significhi essere inutile? quali qualità deve dimostrare una persona o cosa deve fare affinché io possa considerarla senza valore? Quali di queste qualità e azioni noti per te stesso? su quali basi potresti considerare qualcuno senza valore? può essere che tu faccia delle richieste, molto rigide, per te stesso e più morbide per gli altri? Puoi anche chiedere al paziente di elencare i criteri per "inutile" e poi chiedere se soddisfa uno dei criteri elencati. Come risultato di questo tipo di domande, molti pazienti diventano consapevoli della parzialità e dell’irrazionalità delle loro autovalutazioni.

13. Dimostrare al paziente che le sue conclusioni si basano sulla percezione selettiva di eventi negativi. Illustriamo questo problema concettuale con il seguente esempio. Una paziente depressa si è riempita di disprezzo per se stessa quando ha interrotto la sua dieta mangiando una caramella che le era stata offerta.

Paziente. Non riesco affatto a controllarmi.

Terapista. Su quale base dici questo?

P. Mi hanno offerto delle caramelle e non potevo rifiutare.

T. Mangi caramelle ogni giorno?

P. No, una volta quando mi è stato offerto.

T. Sei riuscito a fare qualcosa di costruttivo in termini di dieta la scorsa settimana?

P. Ebbene, sono riuscita a superare la tentazione che si presentava ogni volta che entravo nel negozio e vedevo dei dolci... E poi, non ho mangiato una sola caramella, tranne quella che mi è stata offerta.

P. Circa cento a uno.

T. Quindi, se ti sei trattenuto in cento casi e solo una volta non hai resistito alla tentazione, significa che non puoi controllarti affatto?

P. Probabilmente no, almeno non del tutto. (sorride).

14. Attirare l'attenzione del paziente sulla sua tendenza a negare o sminuire le esperienze positive.

Paziente. Non ho fatto alcun progresso nella terapia.

Terapista. Non ti piacerebbe guarire presto per poter lasciare l'ospedale e tornare al college?

P. Pensa al college! E se ci andassi tutti i giorni?

T. Perché dici così?

P. Lì dopo tutto solo persone sane.

T. E quando hai partecipato alla terapia di gruppo in ospedale, come ti sei sentito?

P. Mi sono sentito a mio agio con queste persone perché sono pazzi quanto me.

T. Hai la sensazione che ogni volta che riesci in qualcosa, svaluti i tuoi risultati?

15. Scoprire ed esplorare argomenti problematici a cui il paziente preferisce non pensare. È noto che nella depressione una persona spesso cerca di “chiudere” l'argomento che la disturba il prima possibile. Mette da parte il problema, perché lo schema concettuale dominante nella sua mente impone una conclusione molto definita, che, tuttavia, sembra inaccettabile per una persona. Pensa: “Questa è un’idea stupida e nevrotica. È meglio non pensarci." Sfortunatamente, le credenze errate persistono e continuano a influenzare il comportamento umano.

Interrogare il paziente invece di discutere o dare istruzioni.

Domande tempestive e ben formulate consentono al paziente di isolare ed esplorare problemi, conclusioni e percezioni specifici. Una serie di domande può aiutare a ripensare molte cose, può risvegliare in lui la curiosità, lo spirito di ricerca, dà al paziente l'opportunità di considerare informazioni che prima sfuggivano alla sua attenzione. In questo senso, le domande aiutano a superare i limiti del pensiero depressivo.

È importante far capire al paziente cosa pensa su questo o quel problema e non dirgli cosa dovrebbe pensare.

La registrazione dell'intervista riportata di seguito mostra come il terapeuta, utilizzando una serie di domande, incoraggia il paziente a dare uno sguardo nuovo al suo comportamento disadattivo (il paziente giaceva a letto tutto il giorno).

Terapista. Qual è la probabilità che andrai a letto quando tornerai a casa?

Paziente. Penso al cento per cento.

T. Perché vai a letto?

P. Vorrei.

T. Perché hai un tale desiderio?

P. Perché so che quando mi sdraierò mi sentirò meglio.

T. Per quanto tempo ti sentirai meglio?

P. Un paio di minuti.

T. E cosa succederà dopo?

P. Poi mi ammalo di nuovo.

T. Come fai a sapere?

P. Con me è sempre così.

T. Sei sicuro?. Ti sei mai sentito meglio a letto per più di qualche minuto?

P. No, non la penso così.

T. Hai mai resistito a quell'impulso e sei migliorato?

P. Sto meglio quando sono occupato con qualcosa.

T. Quindi torniamo al tuo desiderio di sdraiarti. Perché vai a letto?

P. Migliorerò.

T. Quali altri motivi vedi per sdraiarti?

P. Beh, in teoria, capisco che poi peggiorerò.

T. Allora, hai qualche motivo per restare fuori dal letto e fare qualcosa di utile?

P. So che quando faccio qualcosa, miglioro.

T. Perché?

P. Perché in questo momento sono distratto, non ho tempo per pensare a quanto sto male.

Subito dopo il colloquio, il terapeuta ha chiesto al paziente di valutare la propria motivazione. Il desiderio di tornare a letto è diminuito dal 100% al 5%, mentre il desiderio di portare a termine i compiti previsti dalla routine quotidiana precedentemente compilata è aumentato dallo 0% al 50%.

Come puoi vedere, tutte le affermazioni del terapeuta sono formulate come domande. Si noti inoltre che il terapeuta ha fortemente esortato il paziente a considerare il problema Entrambi partiti e hanno persino messo in dubbio la necessità di un’attività costruttiva. Il capitolo 10 fornisce un esempio che mostra come il terapeuta utilizza solo le domande per scoprire cosa motiva il paziente a suicidarsi e poi esplora la logica dietro tale decisione.

Come mostrano le nostre osservazioni, tali conversazioni possono successivamente essere riprodotte dal paziente sotto forma di dialogo interno. Alcuni pazienti lo fanno spontaneamente e addirittura "sentono" la voce del terapeuta; inoltre, i singoli pazienti sono in grado di “vedere” come il terapeuta pone loro le domande. Ad altri pazienti bisogna insegnare questi dialoghi interni. Hanno bisogno di "riscaldarsi", ad esempio ascoltando la registrazione di una conversazione reale con un terapista, prima di essere in grado di farsi domande.

Le domande sono uno strumento importante e potente per la correzione cognitiva. Ma, come ogni strumento, richiedono un'applicazione abile. Il paziente può avere la sensazione che il terapeuta stia cercando di "catturarlo" o di "metterlo all'angolo" facendolo contraddire se stesso. Alcuni pazienti rispondono a domande aperte cercando di indovinare la risposta "corretta". Il terapeuta dovrebbe formulare domande in modo da aiutare il paziente a riconoscere ed esaminare oggettivamente le sue idee e pensieri.

Il libro Terapia Cognitiva: Una Guida Completa è il risultato di molti anni di ricerca e di pratica clinica dell'autore. Questa guida completa discute i concetti base della psicoterapia cognitiva e le sue indicazioni. Vengono delineati i principali metodi del processo terapeutico, viene determinato il loro posto nella correzione di varie distorsioni cognitive dei pazienti e nel trattamento dei disturbi psicologici. Vengono forniti fondamenti teorici e descrizione passo passo delle singole tecniche di terapia cognitiva. Il libro è riccamente illustrato con esempi clinici. Un capitolo a parte è dedicato al ruolo della personalità dello psicoterapeuta nella pratica della psicoterapia. La terapia cognitiva è indirizzata a psicologi e psicoterapeuti che aderiscono alla tradizione cognitivo-comportamentale, specialisti in altre aree che cercano di ampliare i confini della conoscenza professionale, studenti dei dipartimenti psicologici degli istituti di istruzione superiore.

• Prefazione.
• Capitolo 1. Panoramica.
  • Problema di depressione.
  • Il valore della psicoterapia nel trattamento della depressione.
  • Definizione di terapia cognitiva.
  • Nuove caratteristiche della terapia cognitiva.
  • Modelli cognitivi: una prospettiva storica.
  • Modello cognitivo della depressione.
  • Rivoluzioni cognitive: paradigmi scientifici e depressivi.
  • Requisiti per un terapista cognitivo.
  • Limiti della terapia cognitiva.
  • Le insidie ​​della terapia cognitiva.
  • Massimizzare gli effetti della terapia cognitiva.
  • Capitolo 2. Il ruolo delle emozioni nella terapia cognitiva.
    • Identificazione ed espressione delle emozioni.
    • Il ruolo delle emozioni nella relazione terapeutica.
    • Rilascio di emozioni.
    • Capitolo 3. La relazione terapeutica nel contesto della terapia cognitiva.
      • requisiti per un terapeuta.
      • interazione terapeutica.
      • Collaborazione terapeutica.
      • Capitolo 4. La struttura del colloquio terapeutico.
        • Linee guida per il terapeuta.
        • La struttura della terapia cognitiva.
        • Capitolo 5. La prima intervista.
          • Come iniziare un colloquio.
          • Cerca per informazioni.
          • Il reclamo centrale come sintomo-bersaglio.
          • Obiettivi terapeutici del primo colloquio.
          • Scelta dei sintomi target.
        • Capitolo 6. Seduta dopo seduta: il consueto percorso terapeutico.
          • Descrizione generale del corso.
          • Storia della malattia.
          • Capitolo 7 Tecniche comportamentali
            • Verso la modificazione cognitiva attraverso il cambiamento comportamentale.
            • Elaborazione di una routine quotidiana.
            • Apprezzamento dell'abilità e del piacere.
            • Tecnica dei compiti graduati.
            • prova cognitiva.
            • Formazione sull'assertività e giochi di ruolo.
            • Raccomandazioni generali per l'uso delle tecniche comportamentali.
            • Capitolo 8. Tecniche cognitive.
              • Fondamento logico.
              • Preparare il paziente alla terapia cognitiva.
              • tecnica di riattribuzione.
              • Capitolo 9
                • Selezione dei sintomi e delle tecniche target.
                • sintomi affettivi.
                • sintomi motivazionali.
                • sintomi cognitivi.
                • sintomi comportamentali.
                • Sintomi fisiologici.
                • Il contesto sociale dei sintomi.
                • Capitolo 10
                  • Valutazione del rischio suicidario.
                  • Intento suicidario come continuum.
                  • Studio dei motivi del suicidio.
                  • Punta la bilancia contro il suicidio.
                  • Crescita dei desideri suicidi durante la terapia.
                  • Capitolo 11. Intervista con un paziente suicida.
                  • Capitolo 12
                    • Individuazione delle credenze disfunzionali.
                    • modificazione della convinzione.
                    • Credenze come "bersaglio".
                    • Modifica del "dovrei".
                    • Credenze come “contratti personali”.
                    • Credenze come profezie che si autoavverano.
                    • Credenze disfunzionali ed errori cognitivi.
                    • Abbandonare le convinzioni disfunzionali: potenziali benefici e perdite.
                    • Il ruolo dell’azione nel cambiare le convinzioni.
                    • Il paziente come fonte di controargomentazioni.
                    • Una revisione delle convinzioni basata su una rivalutazione dei propri meriti.
                    • Esporre pregiudizi e arbitrarietà delle credenze.
                    • Efficacia delle convinzioni a lungo e a breve termine.
                    • Capitolo 13
                      • Giustificazione della necessità di compiti a casa.
                      • Impostazione dei compiti.
                      • Modi per incoraggiare i compiti.
                      • Individuazione di un atteggiamento disfunzionale nei confronti dei compiti.
                      • Pianificazione di attività divertenti.
                      • Pianificare attività che evochino un senso di abilità e maestria.
                      • Rapporti scritti e incarichi.
                      • Il ruolo del paziente nella progettazione dei compiti a casa.
                      • Compiti speciali.
                      • Prepararsi per possibili situazioni problematiche.
                      • Programma dei compiti.
                    • Capitolo 14
                      • Il consiglio del terapeuta.
                      • Atteggiamenti controterapeutici del paziente.
                      • Esempi di comportamento controterapeutico del paziente.
                      • Capitolo 15
                        • Preparazione alla fine della terapia.
                        • I timori del paziente riguardo all'imminente fine della terapia.
                        • Interruzione anticipata della terapia.
                        • Capitolo 16
                          • Considerazioni generali.
                          • considerazioni cliniche.
                          • Aspetti formali.
                          • Conduzione di un percorso di terapia di gruppo.
                          • Esempi di tecniche terapeutiche tipiche.
                          • Ricerca empirica sull’efficacia della terapia cognitiva di gruppo.
                          • Capitolo 17 Terapia cognitiva e uso di antidepressivi
                            • Introduzione.
                            • Valutazione del paziente e diagnosi di depressione.
                            • Il ruolo della terapia cognitiva nell’aumentare l’aderenza del paziente al regime di trattamento.
                            • Applicazione.
                              • Scala della depressione di Beck.
                              • Scala dell'ideazione suicidaria.
                              • Protocollo del pensiero disfunzionale.
                              • Foglio di valutazione delle competenze del terapista cognitivo.
                              • Motivi per non svolgere i compiti (da completare a cura del paziente).
                              • Schema di esame e terapia adottato nel "Centro di Terapia Cognitiva".
                              • Letteratura.

                              Per saperne di più:

                              A. B. ZALKIND Cosa c'è di pericoloso, mi verrà chiesto, in questa storia d'amore sessuale precoce? Dopotutto, questa non è masturbazione, né rapporti sessuali. È necessario combattere il desiderio d'amore di un adolescente così legittimo? La domanda è pertinente ed è necessario rispondere.

                              Comunicazione femminile Le sue azioni: ogni tanto ti interrompe, discute o semplicemente resta in silenzio, esaminando le gambe di una ragazza che passa. E peggio di tutto, sbadiglia durante il tuo eloquente monologo.

                              Nella lotta per questo! Il primo errore è che una donna non riesce a vedere alcuna felicità "in questa situazione"! Perché se un uomo vuole, allora non è più un uomo (almeno non viene più percepito come tale da una donna).

                              Parte terza Nello sport e nella vita, solitamente vince chi gioca senza seguire alcuna regola. Accanto a un partner che gioca secondo le regole, ottiene un vantaggio tangibile e ne esce con una vittoria.

                              Informazioni sull'autore E poi l'intero Universo inizia a ostacolarti solo affinché tu possa trovare quel tesoro davvero inestimabile che è preparato per noi. Sali faticosamente, passo dopo passo, dove, come ti sembra, ti aspetta un premio prezioso, e vieni di nuovo gettato giù fino ai piedi.

                              ° La sua stupidità (delle masse) nei confronti di qualsiasi tradizione, costituita dai sottoproletari, è solo un gregge sottomesso e uno-',' temporaneamente aggressivo, capace di trasformare qualsiasi paese, il più fiorente e pacifico, in un arretrato e mendicante -::;.. piume dorate. come Ronald Reagan chiamava l’Unione Sovietica.

                              Capitolo 12 Una persona abituata a guidare la sua macchina inizia a sentirla come una tartaruga nel suo guscio. Senza macchina, a piedi o ancor di più in pubblico.

                              Yurkevich Vittoria. Volontà e abitudine. Parte 5. Come possiamo aiutare un adolescente Sottolineiamo ancora una volta: possiamo supporre che si sia formata un'abitudine volitiva se un adolescente si sforza di svolgere un'attività senza alcuno sforzo, si sente a disagio se per qualche motivo non può svolgere questa attività.

                              La condizione principale Lo sviluppo del capitalismo è un prerequisito per il comunismo, c'è un elemento necessario per il risveglio di una nuova società. Una società che matura nel suo predecessore e poi irrompe verso la libertà attraverso una trasformazione qualitativa di quest'ultima - attraverso una rivoluzione.

                              Beck Aaron "Terapia cognitiva per la depressione"

                              Grazie

                              La pubblicazione di qualsiasi libro è associata a sei fasi importanti. Il primo di questi è il tremore nervoso e l'eccitazione all'inizio del lavoro su un libro. In questa fase iniziale, varie idee vengono proposte, sviluppate, modificate, rifiutate, rivalutate e riformulate. Il motivo per cui abbiamo scritto questo libro, come molti dei nostri altri lavori, è stata la necessità clinica unita all’interesse scientifico. I pazienti con disturbi della personalità facevano parte della clientela di quasi tutti gli psicoterapeuti del nostro Centro. L'idea per questo libro è nata da seminari clinici settimanali guidati da Aaron T. Beck. Man mano che questa idea si evolveva, i colleghi dell’Università della Pennsylvania e dei centri di psicoterapia cognitiva di tutto il paese hanno condiviso con noi informazioni ed esperienze cliniche, cosa di cui siamo molto grati. Molti di loro sono diventati nostri coautori e hanno avuto una grande influenza sulla direzione e sul contenuto di questo libro. Le loro menti brillanti e il loro acume clinico conferiscono vivacità a questo libro.

                              La seconda tappa importante nella nascita di un libro è la realizzazione del manoscritto. Ora le idee sono state concretizzate e messe su carta. È da questo momento che inizia il processo di presa di forma. Lawrence Trexler merita tutto il merito di essersi assunto la responsabilità di rivedere e perfezionare molti capitoli. Ciò ha dato al progetto integrità e connessione interna.

                              La terza fase inizia con l'invio del manoscritto all'editore. Seymour Weingarten, redattore capo della Guildford Press, è un amico della psicoterapia cognitiva da molti anni. (La lungimiranza e la saggezza di Seymour lo hanno portato a pubblicare l'ormai classico Terapia Cognitiva della Depressione più di dieci anni fa.) Grazie al suo aiuto e supporto, il libro è stato portato a compimento. La caporedattrice Judith Groman e la redattrice Maria Strabury hanno reso il manoscritto facile da leggere senza compromettere il contenuto o la direzione del testo. Insieme ad altri dipendenti della casa editrice hanno completato il lavoro sul libro.

                              La quarta fase è relativa all'editing finale e alla impaginazione del manoscritto. Tina Inforzato ci ha reso un buon servizio digitando più volte le bozze dei singoli capitoli. Nella fase finale, le sue capacità si sono manifestate con particolare brillantezza. Ha raccolto riferimenti bibliografici sparsi nel testo, ha apportato numerose correzioni al testo e ha creato una versione informatica del libro, da cui è stata ricavata la tipografia. Karen Madden ha conservato le bozze del libro e va riconosciuto il merito della sua perseveranza. Donna Batista ha aiutato Arthur Freeman a rimanere organizzato nonostante il suo coinvolgimento in vari progetti. Barbara Marinelli, direttrice del Centro di Psicoterapia Cognitiva dell'Università della Pennsylvania, si è fatta carico, come sempre, della maggior parte del lavoro e ha permesso a Beck di concentrarsi sulla creazione di questo libro e di altri lavori scientifici. Anche il dottor William F. Ranieri, presidente del Consiglio di Psichiatria dell'Università di Medicina Interna e Odontoiatria del New Jersey e della Scuola di Medicina Osteopatica, è stato un sostenitore della psicoterapia cognitiva.

                              La fase finale è la pubblicazione del libro. Quindi, cari colleghi, avete tra le mani il nostro libro, che speriamo vi sarà utile.

                              Ringraziamo sinceramente i nostri compagni di vita, il giudice Phyllis Beck e la dottoressa Karen M. Simon per il loro prezioso supporto.

                              La collaborazione continuativa dei principali autori del libro è iniziata con il rapporto tra studente e insegnante e si è sviluppata negli ultimi 13 anni con rispetto reciproco, ammirazione, affetto e amicizia. Abbiamo imparato molto gli uni dagli altri.

                              Infine, i pazienti con cui lavoriamo da anni ci hanno permesso di condividere il loro fardello. Sono stati il ​​loro dolore e la loro sofferenza a spingerci a creare una teoria e dei metodi che sono stati chiamati psicoterapia cognitiva. Ci hanno insegnato molto e speriamo di poterli aiutare a iniziare a vivere una vita più appagante.

                              MD, Centro di Psicoterapia Cognitiva, Università della Pennsylvania

                              Dottore in Scienze della Formazione, Istituto di Psicoterapia Cognitiva, Università di Medicina Interna e Odontoiatria del New Jersey

                              Prefazione

                              Nel decennio trascorso dalla pubblicazione di Psicoterapia cognitiva per la depressione di Aaron T. Beck e colleghi, la psicoterapia cognitiva si è evoluta in modo significativo. Questo metodo è stato utilizzato per trattare tutte le sindromi cliniche più comuni, tra cui ansia, disturbi di panico e disturbi alimentari. Lo studio dei risultati dell'utilizzo della psicoterapia cognitiva ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento di un'ampia gamma di disturbi clinici. La psicoterapia cognitiva è stata applicata a tutte le età (bambini, adolescenti, pazienti geriatrici) e utilizzata in una varietà di contesti (ambulatoriali, ospedalieri, coppie, gruppi e famiglie).

                              Utilizzando l'esperienza accumulata, questo libro considera per la prima volta l'intero complesso della psicoterapia cognitiva per i disturbi della personalità.

                              Il lavoro degli psicoterapeuti cognitivi ha ricevuto attenzione in tutto il mondo; Centri di psicoterapia cognitiva sono stati istituiti negli Stati Uniti e in Europa. Sulla base di una revisione del lavoro degli psicologi clinici e di consulenza, Smith (Smith, 1982) ha concluso che "l'approccio cognitivo comportamentale è uno dei più forti, se non il più forte, oggi" (p. 808). Dal 1973, l’interesse per gli approcci cognitivi è aumentato del 600% tra gli psicoterapeuti (Norcross, Prochaska & Gallagher, 1989).

                              Gran parte della ricerca, dello sviluppo teorico e della formazione clinica in psicoterapia cognitiva ha avuto luogo presso il Centro di Psicoterapia Cognitiva dell'Università della Pennsylvania o in centri organizzati da coloro che hanno formato il centro. Questo lavoro si basa su seminari e analisi di pazienti primari condotti da Beck per molti anni. Quando abbiamo deciso di scrivere un libro in cui esporre le conoscenze raggiunte nel corso del nostro lavoro, eravamo consapevoli che non sarebbe stato possibile per una o due persone coprire tutti i disturbi in questione. Pertanto, per lavorare al libro, abbiamo riunito un gruppo di psicoterapeuti famosi e di talento che hanno studiato presso il Centro di Psicoterapia Cognitiva, ognuno dei quali ha scritto una sezione sulla sua specializzazione. Abbiamo rifiutato l’idea di un testo redatto che offra una serie di osservazioni disparate (o troppo dettagliate). Nell'interesse dell'integrità e della coerenza della presentazione, abbiamo deciso che questo libro sarà il risultato degli sforzi congiunti di tutti i suoi autori.

                              Ogni autore si è assunto la responsabilità di un argomento o disturbo specifico. La bozza del materiale su ciascun argomento è stata quindi condivisa con tutti gli autori per incoraggiare una fruttuosa collaborazione e coerenza, dopodiché il materiale è stato restituito agli autori originali per la revisione e la revisione. Sebbene questo libro sia il risultato del lavoro di diversi autori, tutti sono responsabili del suo contenuto. Di seguito verranno elencati gli autori principali di ciascuno dei capitoli. Lawrence Trexler (Ph.D.; Friends Hospital, Philadelphia, PA) si è occupato dell'integrazione del materiale, del montaggio finale e della coerenza.

                              Il libro è composto da due parti. La prima parte offre un'ampia panoramica degli aspetti storici, teorici e psicoterapeutici dell'argomento. Seguono capitoli clinici che descrivono in dettaglio il trattamento individuale di alcuni disturbi della personalità. I capitoli clinici corrispondono ai tre gruppi descritti nella terza edizione del Manuale di classificazione diagnostica e statistica dei disturbi mentali (DSM-III-R) (APA, 1987). Gruppo A - I disturbi descritti come "bizzarri o eccentrici" includono disturbi di personalità paranoide, schizoide e schizotipico. Il gruppo B comprende i disturbi di personalità antisociale, borderline, istrionico e narcisistico, descritti come "drammatici, emotivi o selvaggi". Il gruppo C comprende "persone ossessionate dall'ansia o dalla paura" che rientrano nelle categorie dei disturbi di personalità evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo e passivo-aggressivo.

                              La prima parte del libro è stata scritta da Aaron T. Beck, Arthur Freeman e James Pretzer (Ph.D.; Cleveland Center for Cognitive Psychotherapy, Cleveland, Ohio). Nel primo capitolo, Beck e Pretzer descrivono un approccio cognitivo-comportamentale ai problemi generali di invio, diagnosi e trattamento dei pazienti con disturbi di personalità. Ecco una panoramica di come si forma lo schema e di come influenza il comportamento futuro del paziente. Le caratteristiche di questo processo in relazione ai disturbi individuali sono discusse nei capitoli pertinenti. Vengono quindi esaminate le osservazioni cliniche effettuate nel contesto della psicoterapia cognitiva per i disturbi della personalità.

                              Nel secondo capitolo, Beck spiega come si formano i processi che avvengono nella personalità e come svolgono una funzione adattiva nella vita di una persona. Partendo da considerazioni evoluzionistiche, Beck approfondisce il modo in cui i regimi (e particolari combinazioni di regimi) influenzano lo sviluppo di varie malattie. Vengono descritte le principali strategie di adattamento, nonché le credenze e gli atteggiamenti tipici per ciascuno dei disturbi di personalità. L'elaborazione delle informazioni e alcuni tipi di distorsione delle informazioni sono legati a caratteristiche come la densità, l'attività e la valenza dei circuiti.

                              All’interno di ciascun disturbo di personalità predominano determinate credenze e strategie che formano un profilo caratteristico. Nel terzo capitolo, Beck continua la sua discussione sulle tipiche strategie sovrasviluppate e sottosviluppate per ciascun disturbo. Sostiene che le strategie possono derivare da determinate esperienze o compensare quelle esperienze. La descrizione dei profili cognitivi, tra cui l’immagine di sé, la percezione degli altri, le credenze condivise, la minaccia percepita, la strategia di coping e le risposte affettive primarie, consente un’ampia gamma di interventi cognitivi e comportamentali.

                              Nel quarto capitolo, Beck e Freeman discutono i principi generali della psicoterapia cognitiva per i disturbi della personalità. Gli schemi profondi possono essere dedotti da un'analisi superficiale dei pensieri automatici del paziente. L'uso dell'immaginazione e il rivivere esperienze traumatiche possono attivare circuiti profondi. Questi schemi vengono poi considerati in un contesto psicoterapeutico. Vengono descritti i principali metodi di psicoterapia cognitiva con particolare attenzione ai casi di studio. Affronta anche questioni come la collaborazione psicoterapeutica, l'esempio di ruolo e l'uso dei compiti a casa. La relazione psicoterapeutica, che è importante in qualsiasi lavoro psicoterapeutico, gioca un ruolo particolarmente importante quando si lavora con pazienti con disturbi di personalità. Infine, il capitolo affronta problematiche specifiche della relazione tra terapeuta e paziente, note come “resistenze”. Nell'esaminare le varie cause di disaccordo in psicoterapia, Beck e Freeman identificano diverse categorie di difficoltà; esplorano i problemi del paziente (ad esempio, rigidità, paura del cambiamento), i problemi del terapeuta (ad esempio, rigidità, mancanza di competenze) e problemi specifici della relazione psicoterapeutica (ad esempio, problemi di potere, guadagno secondario).

                              Nel quinto e ultimo capitolo di questa parte, Beck e Freeman descrivono in dettaglio alcuni trattamenti cognitivi e comportamentali per i pazienti con disturbi di personalità. Identificano tre possibilità teoriche per cambiare gli schemi: ricostruzione, modifica e reinterpretazione. Identificando e testando gli schemi del paziente, il terapeuta può determinare sia il contenuto che la direzione del trattamento, dopodiché può assistere il paziente nel lavoro di cambiamento degli schemi disfunzionali ed eventualmente nella costruzione di nuovi schemi più funzionali.

                              Il sesto capitolo, scritto da James Pretzer, apre la sezione dedicata al lavoro clinico. In questo capitolo l'autore ci introduce al problema del disturbo paranoico di personalità. Ci sono diversi problemi specifici associati a questo gruppo di disturbi poco studiati, in particolare un alto grado di sospetto. Pretzer espone la sua comprensione teorica, che poi illustra con esempi di interventi psicoterapeutici. Utilizzando numerosi schizzi pratici, mostra al lettore il processo della psicoterapia cognitiva. Inoltre evidenzia alcuni dei problemi tipici che uno psicoterapeuta deve affrontare quando lavora con personalità paranoiche.

                              Nel capitolo sette, Regina Ottaviani (Ph.D.; Centro di Psicoterapia Cognitiva, Chevy Chase, MD) descrive i disturbi schizoidi e schizotipici della personalità. La storia del termine "schizoide" è considerata rispetto alla sua interpretazione moderna nel DSM-III-R. Vengono descritti i problemi della diagnosi e del trattamento, nonché le convinzioni di base di un paziente schizoide. Vengono discussi i problemi dello psicoterapeuta, che possono aiutare a identificare potenziali ostacoli nella psicoterapia. Ottaviani descrive poi il paziente schizotipico. Offrendo una prospettiva cognitiva sulla psicoterapia, descrive anche i problemi comuni dell'Asse I associati al disturbo schizotipico della personalità.

                              Nel capitolo otto, Denise D. Davies (Ph.D.; Vanderbilt University, Nashville, Tennessee) inizia la descrizione delle malattie del gruppo B con una discussione sul disturbo antisociale della personalità. Considerando che i pazienti antisociali di solito cercano aiuto su richiesta (o richiesta) di altre persone, molto spesso le forze dell'ordine, il loro trattamento è associato ad alcuni problemi specifici. Davies approfondisce l'importanza della partecipazione del paziente al trattamento, stabilendo limiti e coinvolgendo il paziente nella pianificazione dei compiti. Sottolinea l'importanza della cooperazione volontaria tra il terapeuta e il paziente. Vengono discusse le comorbilità dell'Asse I come l'alcolismo e la tossicodipendenza; si consiglia al medico di prestare attenzione alla possibilità di suicidio, che spesso viene trascurato in questo gruppo di pazienti.

                              Nel nono capitolo, Pretzer discute il disturbo più comune e forse il più complesso di questo gruppo: il disturbo borderline di personalità. La diagnosi di disturbo borderline è emersa negli ultimi anni e in molti casi continua a essere una categoria per pazienti che non rientrano in altre categorie. Pretzer discute in dettaglio i problemi associati ai circuiti e presentati nei capitoli teorici. La discussione di questi problemi aiuta a identificare i processi cognitivi in ​​questa sindrome. In quanto "specialista in dicotomie", il paziente borderline può essere stressante per il terapeuta. Anche in questo caso, l’enfasi è posta sulla definizione di confini rigidi, sugli sforzi psicoterapeutici collaborativi e sull’orientamento agli obiettivi nell’approccio cognitivo alla psicoterapia.

                              Il capitolo 10, di Barbara Fleming (Ph.D.; Case Western Reserve University e Cleveland Center for Cognitive Psychotherapy, Cleveland, Ohio), tratta del disturbo istrionico della personalità. L'"isteria", che fu il fulcro della prima psicoanalisi, esiste come categoria diagnostica da circa quattromila anni. Fleming introduce il lettore alla storia dello sviluppo di questo concetto fino ad oggi. Ripensa questo disturbo in termini cognitivi e poi delinea i principi del suo trattamento. Le distorsioni cognitive specifiche del paziente istrionico sono state identificate sia come caratteristiche diagnostiche che come obiettivi per il trattamento. Spiega in dettaglio come aiutare questi pazienti a correggere il loro comportamento e cambiare l'approccio strategico alla risoluzione dei problemi della vita.

                              Nell'undicesimo capitolo di Denise, Davies affronta la personalità narcisistica. Dopo aver esaminato le diverse interpretazioni del narcisismo, Davis applica l'idea dell'apprendimento sociale alla comprensione dei disturbi della personalità. Presenta il ragionamento cognitivo come base del trattamento. Il disturbo narcisistico di personalità spesso complica il trattamento dei disturbi di Asse I. Considerando la psicoterapia come un evento "di routine", un paziente con disturbo narcisistico di personalità può interrompere la terapia per evitare di apparire "di routine". Davies offre un modello per il trattamento di tali pazienti, illustrandolo con numerosi esempi clinici.

                              Judith Beck (PhD; Center for Cognitive Psychotherapy, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA) e Christina Padesky (Ph.D.; Center for Cognitive Psychotherapy, Newport Beach, CA) sono coautori del capitolo dodici, che descrive la psicoterapia cognitiva per disturbo evitante di personalità. Iniziando con una discussione sui disturbi del gruppo C, questo capitolo esplora i temi dell’autogiudizio, delle aspettative di rifiuto e della convinzione che qualsiasi emozione o incontro spiacevole sia insopportabile. Questi pazienti evitano molte cose, come emozioni, esperienze e altre persone spiacevoli. Anche il problema più semplice viene spesso interpretato da loro come catastrofico e diventa evitabile. Dopo aver identificato i pensieri e le credenze automatiche tipiche, gli autori descrivono i modelli che sono alla base di questo disturbo. Sia nel materiale didattico che in quello clinico, particolare attenzione è posta al trattamento della componente ansiosa e alla necessità di sviluppare competenze particolari.

                              Il capitolo tredici è il secondo capitolo scritto da Barbara Fleming. Concentrandosi sulle personalità dipendenti, mette a confronto l'apparente cooperazione del paziente dipendente con la non collaborazione caratteristica di altri disturbi della personalità. La cooperazione e il miglioramento iniziali sono spesso seguiti dalla frustrazione (da parte del terapeuta) dovuta alla persistenza dei sintomi. Sebbene questi pazienti siano in grado di utilizzare le loro strategie interpersonali per la psicoterapia svolgendo compiti a casa e impegnandosi in nuovi comportamenti più indipendenti, potrebbero essere resistenti al cambiamento effettivo al fine di mantenere una relazione di dipendenza con il terapeuta. Le convinzioni del paziente riguardo alla competenza, al rifiuto e all'indipendenza vengono discusse in relazione a molti esempi clinici.

                              Il quattordicesimo capitolo è dedicato ai disturbi ossessivo-compulsivi della personalità. Questo disturbo di personalità più comune è discusso da Karen M. Simon (Ph.D.; Center for Cognitive Psychotherapy, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA) e James Mayer (Ph.D.; Center for Depression Treatment, Denver, Colorado). Il controllo emotivo, la disciplina, la perseveranza, l'affidabilità e la cortesia sono molto apprezzati nella società odierna guidata dall'efficienza e dalla produttività. Ma nella personalità ossessivo-compulsiva queste caratteristiche sono portate all’estremo e quella che poteva essere una strategia costruttiva diventa disfunzionale. Un paziente di questo tipo è rigido, perfezionista, dogmatico, riflessivo e indeciso. Viene descritto il contenuto cognitivo di pensieri, credenze e strategie automatiche. Gli autori discutono i problemi sessuali e psicosomatici associati, nonché la depressione. Simon e Mayer utilizzano diversi casi di studio per dimostrare il loro approccio al trattamento.

                              Nel capitolo quindicesimo, Regina Ottaviani descrive la psicoterapia cognitiva per il disturbo di personalità passivo-aggressivo. Lo stile oppositivo e talvolta ostruttivo che spesso caratterizza questo gruppo clinico rappresenta un importante ostacolo al trattamento. Poiché questi pazienti tendono ad evitare il confronto, possono accettare passivamente la psicoterapia, ma creano costantemente barriere al cambiamento. Questi pazienti spesso vedono il cambiamento come una resa al terapeuta, quindi lo stile del paziente è meglio caratterizzato dalla frase "Sì, ma...". Sviluppando il suo pensiero, Ottaviani, utilizzando esempi clinici, dimostra come l'approccio cognitivo venga attuato nella psicoterapia di questo disturbo.

                              Infine, nel sedicesimo capitolo, Beck e Freeman traggono conclusioni generali e delineano le prospettive del lavoro clinico e di ricerca nel campo della psicoterapia cognitiva per i disturbi della personalità.

                              Parte I. Storia, teoria e metodi

                              Capitolo 1 Introduzione alla Psicoterapia Cognitiva per i Disturbi della Personalità

                              Approccio cognitivo comportamentale ai disturbi di personalità

                              A causa della natura a lungo termine dei problemi caratteriali nei pazienti con disturbi di personalità, del loro comune evitamento della psicoterapia, del loro frequente ricorso al trattamento come risultato di pressioni familiari o requisiti legali e della loro apparente riluttanza o incapacità a cambiare, essi sono solitamente pazienti più difficili tra la clientela del medico. In generale, richiedono più lavoro all'interno della seduta, più tempo per la psicoterapia, più impegno, energia e pazienza da parte dello psicoterapeuta rispetto alla maggior parte degli altri pazienti. Per questo motivo, quando si lavora con questi pazienti, l'effetto della psicoterapia è spesso piccolo, ci sono difficoltà nell'ottenere il consenso al trattamento, ci sono bassi tassi di cambiamento e un basso livello di soddisfazione sia dello psicoterapeuta che del paziente.

                              Questi pazienti, quando cercano aiuto, di solito parlano di problemi che non sono legati alla loro personalità, il più delle volte lamentano depressione e ansia, che sono classificate come Asse I dal DSM-III-R. I reclami di depressione e ansia riportati possono o possono non essere correlato a modelli di Asse II, o derivare ed essere supportato da disturbi di personalità di Asse II. Il percorso della psicoterapia è molto più difficile quando vi è una combinazione di disturbi mentali di Asse I e di Asse II. Nella psicoterapia cognitiva dei disturbi di personalità è necessario modificare la durata del trattamento, la frequenza delle sedute di psicoterapia, gli obiettivi e le aspettative del terapeuta e del paziente, nonché i metodi e le strategie disponibili. Date le difficoltà inerenti al lavoro con i disturbi della personalità, è sorprendente quanto questi pazienti migliorino come risultato dell’approccio cognitivo modificato alla psicoterapia descritto in questo libro.

                              I pazienti con disturbi di personalità spesso vedono le difficoltà che sperimentano nell’interagire con altre persone o nello svolgere compiti come esterni a loro e in gran parte indipendenti dal loro comportamento. Spesso parlano di sé come di vittime di altre persone o, più globalmente, del “sistema”. Questi pazienti spesso non hanno idea di come siano arrivati ​​dove sono, di come si creino problemi o di come possano cambiare. Questi pazienti vengono spesso indirizzati al trattamento da familiari o amici che riconoscono modelli disfunzionali o non sono più in grado di affrontare queste persone. Alcuni pazienti vengono indirizzati al trattamento per ordine del tribunale. Alle persone di quest'ultimo gruppo viene spesso data una scelta, come andare in prigione o consultare un terapista (Henn, Herjanic & VanderPearl, 1976; Moore, Zusman & Root, 1984).

                              Altri pazienti sono ben consapevoli della natura dannosa dei loro problemi di personalità (ad esempio, eccessiva dipendenza, complessi, eccessivo evitamento), ma non capiscono come siano arrivati ​​a questo stato o come possano cambiare. Alcuni pazienti possono comprendere l’eziologia dei loro disturbi di personalità, ma non essere in grado di cambiarli.

                              Mentre la diagnosi per alcuni disturbi di personalità può basarsi sui resoconti dei pazienti durante le sessioni iniziali, in altri pazienti gli indicatori diagnostici potrebbero non apparire fino all’inizio del trattamento. Il clinico può inizialmente non essere consapevole della natura caratterologica, della cronicità e della gravità dei problemi di personalità del paziente (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper, 1985; Fabrega, Mezzich, Mezzich & Coffman, 1986; Karno, Hough, Burnam, Escobar, Timbers , Santana e Boyd, 1986). Questi pazienti sono spesso quelli con i problemi sociali più gravi (Casey, Tryer & Platt, 1985). Alcuni pazienti vedono uno psicoterapeuta solo per il trattamento sintomatico di problemi acuti. Nei casi in cui può essere indicato un trattamento centrato sullo schema dei disturbi di personalità (vedere capitoli 3, 4 e 5), il paziente e il terapeuta non concordano automaticamente su un elenco di problemi o obiettivi del trattamento. Quando vengono scoperti problemi dell'Asse II, il paziente potrebbe non voler lavorare sui disturbi di personalità, ma piuttosto lavorare sui sintomi che ha presentato. È importante ricordare che nel trattamento il focus è sugli obiettivi del paziente e non su altre persone (compreso il terapeuta). Poiché gli schemi del paziente sono sia l'agente che il bersaglio del cambiamento psicoterapeutico, il terapeuta può lavorare con il paziente per sviluppare fiducia in se stesso al fine di lavorare ulteriormente sia sui sintomi che sullo schema. È probabile che la diagnosi precoce e la pianificazione del trattamento siano più efficaci (Morrison & Shapiro, 1987).

                              Alcuni pazienti dell'Asse II non riferiscono problemi di personalità a causa della mancanza di comprensione o consapevolezza degli stessi, o perché ne sono consapevoli ma non accettati. Altri pazienti con disturbi di personalità negano tali problemi, che sono un riflesso dei disturbi stessi. L'efficacia della psicoterapia cognitiva in un dato momento dipende dalla misura in cui le aspettative dei pazienti riguardo agli obiettivi della psicoterapia sono congruenti con quelle del loro terapeuta (Martin, Martin & Slemon, 1987). Nella situazione terapeutica sono importanti la fiducia reciproca e il riconoscimento da parte del terapeuta dei desideri dei pazienti (Like & Zyzanski, 1987). Le lotte di potere sulle controversie riguardanti gli obiettivi del trattamento di solito impediscono il successo (Foon, 1985). La definizione congiunta degli obiettivi è una delle caratteristiche più importanti della psicoterapia cognitiva (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990).

                              In alcuni casi, il paziente può essere riluttante a cambiare perché quello che il terapeuta può definire un disturbo di Asse II è stato utile al paziente in molte situazioni della vita. Questi comportamenti possono essere stati funzionali nella situazione lavorativa, ma hanno avuto un costo personale per l’individuo. Ad esempio, Mary, una programmatrice di 23 anni, è arrivata alla psicoterapia a causa di "pressione lavorativa, incapacità di godersi la vita, un approccio perfezionista praticamente a tutti i compiti e un generale isolamento dalle persone". Era molto diligente nel suo lavoro, ma ne traeva poca soddisfazione. Non riusciva costantemente a finire il suo lavoro in tempo. “Non capisce che lavoro molto lentamente e con attenzione. Vuole solo che lavori velocemente, ma ho i miei standard, che ritengo necessario rispettare. Doveva portare il lavoro a casa nei fine settimana e rimanere in ufficio fino alle 19:00 o alle 20:00 nei giorni feriali per portare a termine il lavoro secondo i suoi "standard". A scuola e a casa, i suoi tratti compulsivi della personalità venivano premiati. Gli insegnanti hanno sempre notato la sua precisione nel lavoro e dopo la laurea ha ricevuto numerosi premi. Ora il lavoro occupava tutto il suo tempo e non riceveva più ricompense per il suo perfezionismo. Aveva poco tempo per gli amici, il tempo libero o l'intrattenimento (Freeman & Leaf, 1989, pp. 405–406).

                              I pazienti con una personalità dipendente talvolta sono ideali per il servizio militare a causa della loro diligenza. Un uomo di 66 anni a cui era stato diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo ed evitante della personalità ha dichiarato: “Il periodo più bello della mia vita è stato nell’esercito. Non mi importava cosa indossare, cosa fare, dove andare o cosa mangiare."

                              Le euristiche che possono indicare la possibilità di problemi dell'Asse II includono i seguenti scenari.

                              1. Il paziente o una persona significativa riferisce: "Oh, ha sempre fatto così, anche quando era bambino", oppure il paziente può riferire: "Sono sempre stato così".

                              2. Il paziente non aderisce al regime psicoterapeutico. Questo disaccordo (o “resistenza”) è comune a molte questioni e per molte ragioni, ma la continua disobbedienza dovrebbe essere vista come un segnale per un’ulteriore esplorazione delle questioni dell’Asse II.

                              3. La psicoterapia si interrompe improvvisamente senza una ragione apparente. Il medico che cura questi pazienti spesso li aiuta ad alleviare l'ansia o la depressione, ma il suo ulteriore lavoro psicoterapeutico è bloccato da un disturbo della personalità.

                              4. I pazienti non sono pienamente consapevoli dell'impatto del loro comportamento sugli altri. Riflettono le reazioni degli altri, ma non tengono conto dei loro comportamenti provocatori o disfunzionali.

                              5. È discutibile se il paziente sia motivato a cambiare. Questo problema è particolarmente rilevante per quei pazienti che sono stati “inviati” in psicoterapia dai familiari o dal tribunale. Il paziente cerca verbalmente la terapia e riconosce la necessità di cambiamento, ma chiaramente lo evita.

                              6. I problemi della personalità dei pazienti sembrano loro accettabili e naturali. Ad esempio, una persona depressa senza una diagnosi di Asse II potrebbe dire: “Voglio solo sbarazzarmi di questa depressione. So cosa significa sentirsi bene e voglio sentirmi di nuovo così." Un paziente con diagnosi di Asse II può vedere i problemi come se fosse lui stesso: “Io sono quello che sono”, “Questo è quello che sono”. Ciò non indica in alcun modo che il paziente sia soddisfatto di questo stile di personalità e di comportamento appropriato. Un paziente con disturbo evitante di personalità può voler comunicare più attivamente con le persone, ma si considera una persona inferiore. D'altra parte, un paziente con disturbo narcisistico di personalità potrebbe non riconoscere alcun problema diverso dal rifiuto o dalla riluttanza degli altri ad ammirarlo e apprezzarlo.

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Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery
Terapia cognitiva per la depressione
(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Terapia cognitiva della depressione, 1979)

Questo libro è il risultato di molti anni di ricerca e di pratica clinica degli autori. Presenta tecniche specifiche per correggere le distorsioni cognitive del paziente e, in definitiva, aiutare ad alleviare i sintomi depressivi. Il concetto di compiti a casa, o “autoterapia”, proposto dagli autori, apre una reale opportunità per espandere il processo terapeutico e portarlo oltre l’ambito delle sedute terapeutiche. Il libro è rivolto sia agli psicoterapeuti che aderiscono alla tradizione cognitivo-comportamentale, sia ai professionisti che cercano di ampliare i confini della conoscenza professionale.

Capitolo 1. Panoramica

Problema di depressione

Il valore della psicoterapia nel trattamento della depressione

Definizione di terapia cognitiva

Nuove funzionalità della terapia cognitiva

Modelli cognitivi: una prospettiva storica

Modello cognitivo della depressione

Rivoluzioni cognitive: paradigmi scientifici e depressivi

Requisiti per un terapista cognitivo

Limiti della terapia cognitiva

Le insidie ​​della terapia cognitiva

Massimizzare gli effetti della terapia cognitiva

^ Capitolo 2 Il ruolo delle emozioni nella terapia cognitiva

Identificazione ed espressione delle emozioni

Il ruolo delle emozioni nella relazione terapeutica

Rilascio di emozioni

^ Capitolo 3 La relazione terapeutica nel contesto della terapia cognitiva

Requisiti per un terapeuta

Interazione terapeutica

Collaborazione terapeutica

^ Capitolo 4 Struttura del colloquio terapeutico

Linee guida per il terapeuta

La struttura della terapia cognitiva

Capitolo 5

Come iniziare un colloquio

Cerca per informazioni

Lamentela centrale come sintomo bersaglio

Obiettivi terapeutici del primo colloquio

Selezione dei sintomi target

^ Capitolo 6

Descrizione generale del corso

Storia della malattia

Capitolo 7 Tecniche comportamentali

Verso la modificazione cognitiva attraverso il cambiamento comportamentale

Elaborazione di una routine quotidiana

Apprezzamento dell'abilità e del piacere

Tecnica dei compiti graduati

prova cognitiva

Formazione sull'assertività e giochi di ruolo

^ Capitolo 8 Tecniche cognitive

Fondamento logico

Preparare il paziente alla terapia cognitiva

Tecnica di riattribuzione

Protocollo del pensiero disfunzionale

^ Capitolo 9

Selezione dei sintomi e delle tecniche target

sintomi affettivi

Sintomi motivazionali

sintomi cognitivi

sintomi comportamentali

Sintomi fisiologici

Il contesto sociale dei sintomi

^ Capitolo 10

Valutazione del rischio suicidio

Intento suicidario come continuum

Studio dei motivi del suicidio

pendere la bilancia contro il suicidio

Aumento dei desideri suicidari durante la terapia

^ Capitolo 11

Capitolo 12

Identificazione delle credenze disfunzionali

Modificazione della credenza

Credenze come "bersaglio"

Modifica di "dovrebbe"

Credenze come "contratti personali"

Credenze come profezie che si autoavverano

Credenze disfunzionali ed errori cognitivi

Abbandonare le convinzioni disfunzionali: potenziali benefici e perdite

Il ruolo dell’azione nel cambiare le convinzioni

Il paziente come fonte di controargomentazioni

Revisione delle convinzioni basata su una rivalutazione dei propri meriti

Esporre pregiudizi e credenze arbitrarie

Efficacia delle convinzioni a lungo e a breve termine

^ Capitolo 13

Motivazione della necessità di compiti a casa

Impostazione dei compiti

Tecniche per incoraggiare i compiti

Individuazione di un atteggiamento disfunzionale nei confronti dei compiti

Elaborazione di una routine quotidiana

Pianificazione di attività divertenti

Pianificare attività che evochino un senso di abilità e maestria

Rapporti scritti e incarichi

Il ruolo del paziente nella progettazione dei compiti a casa

Compiti speciali

Preparazione per possibili situazioni problematiche

Schema di assegnazione dei compiti

^ Capitolo 14

Consigli per il terapeuta

Atteggiamenti controterapeutici del paziente

Esempi di comportamento del paziente contro la terapia

^ Capitolo 15

Preparazione alla fine della terapia

I timori del paziente riguardo all'imminente fine della terapia

Interruzione anticipata della terapia

^ Capitolo 16

introduzione

Considerazioni generali

Considerazioni cliniche

Aspetti formali

Conduzione di un percorso di terapia di gruppo

Esempi di approcci terapeutici tipici

Ricerca empirica sull'efficacia della terapia cognitiva di gruppo

^ Capitolo 17

introduzione

Valutazione del paziente e diagnosi di depressione

Il ruolo della terapia cognitiva nel migliorare l’aderenza del paziente al regime di trattamento

Applicazione

Letteratura

^ Questo libro è dedicato ai nostri bambini:

Roy, Judith e Alice Beck, Matthew Rush e Stephen Shaw

Prefazione
La monografia, che apre un nuovo approccio alla comprensione e alla psicoterapia della depressione, merita almeno un breve racconto sulla storia della sua creazione.

Questo libro è il risultato di molti anni di ricerca e di pratica clinica. La sua nascita è stata resa possibile grazie agli sforzi di tantissime persone: medici, ricercatori, pazienti. Pur rendendo omaggio al contributo dei singoli individui, suggerisco anche che la stessa terapia cognitiva sia un riflesso dei cambiamenti che stanno avvenendo nel campo delle scienze comportamentali da molti anni e che solo negli ultimi anni hanno preso forma come una tendenza trainante. Tuttavia, non possiamo ancora valutare con precisione il ruolo svolto dalla cosiddetta “rivoluzione cognitiva in psicologia” nello sviluppo della terapia cognitiva.

Mettendo questo libro in una prospettiva personale, vorrei rimandare il lettore al mio primo lavoro Depression ( depressione; 1967), che fu il primo approccio al modello cognitivo e alla terapia cognitiva della depressione e di altre nevrosi. Il mio prossimo lavoro è "Terapia Cognitiva e Disturbi Emotivi" ( Terapia cognitiva e disordini della sfera emotiva), pubblicato nel 1976, conteneva una descrizione dettagliata delle aberrazioni cognitive che caratterizzano ciascuna di queste nevrosi, una presentazione dettagliata dei principi generali della terapia cognitiva e uno schema più coerente per la terapia cognitiva della depressione.

Non mi è ancora del tutto chiaro da dove provengano le mie formulazioni riguardanti la terapia cognitiva della depressione. Guardando indietro, mi rendo conto che le prime intuizioni erano già visibili nell'impresa che intraprese nel 1956 con l'obiettivo di sostanziare alcuni concetti psicoanalitici. Credevo nella verità delle formulazioni psicoanalitiche, ma ho sperimentato una certa "resistenza" che probabilmente è naturale per uno psicologo e psichiatra accademico che attribuisce così tanta importanza ai dati empirici. Ritenendo possibile sviluppare tecniche specifiche, ho svolto una serie di lavori esplorativi volti a confermare la correttezza della comprensione psicoanalitica della depressione. Un altro motivo, forse più forte, è stato il desiderio di comprendere la configurazione psicologica della depressione al fine di sviluppare un regime di psicoterapia a breve termine volto ad eliminare la psicopatologia focale.

Sebbene i primi risultati della mia ricerca empirica sembrassero confermare l'esistenza di fattori psicodinamici della depressione, vale a dire l'ostilità retroriflettente, la cui espressione è il "bisogno di sofferenza", gli esperimenti successivi hanno portato una serie di scoperte inaspettate che contraddicevano questa ipotesi, che ha portato mi porta ad una valutazione più critica della teoria psicoanalitica della depressione, e quindi dell'intera struttura della psicoanalisi. Alla fine sono giunto alla conclusione che i pazienti depressi non hanno affatto "bisogno di soffrire". I dati sperimentali hanno indicato che il paziente depresso tende ad evitare comportamenti che possono causare rifiuto o disapprovazione da parte degli altri; lui, al contrario, si sforza di essere accettato dalle persone e di guadagnarsi la loro approvazione. Questa discrepanza tra i dati di laboratorio e la teoria clinica mi ha portato a rivalutare le mie convinzioni.

Più o meno nello stesso periodo, cominciai a rendermi conto, con mio sgomento, che le speranze che avevo riposto nella psicoanalisi all'inizio degli anni '50 si erano rivelate vane: cambiamenti nel loro comportamento e nei loro sentimenti! Inoltre, nel mio lavoro con pazienti depressi, ho notato che gli interventi terapeutici basati sull'ipotesi dell'“ostilità retroiettiva” e del “bisogno di soffrire” spesso non fanno altro che danneggiare il paziente.

Pertanto, le osservazioni cliniche, gli studi sperimentali e di correlazione, nonché i continui tentativi di spiegare i dati che contraddicevano la teoria psicoanalitica, mi hanno portato a un completo ripensamento della psicopatologia della depressione e di altri disturbi nevrotici. Dopo aver scoperto che i pazienti depressi non avevano bisogno di soffrire, ho cominciato a cercare altre spiegazioni per il loro comportamento, che "sembrava" solo un bisogno di soffrire. Mi sono chiesto: come si può altrimenti spiegare la loro implacabile autoflagellazione, la loro persistente percezione negativa della realtà e ciò che sembrava indicare la presenza di auto-ostilità, vale a dire i loro desideri suicidi?

Ricordando la mia impressione dei sogni "masochisti" dei pazienti depressi, che, di fatto, sono serviti come punto di partenza della mia ricerca, ho iniziato a cercare spiegazioni alternative per il fatto che un sognatore depresso si vede costantemente in sogno come un perdente - o perde qualcosa di prezioso, o non riesce a raggiungere qualche obiettivo importante, o appare imperfetto, brutto, ripugnante. Quando ho ascoltato il modo in cui i pazienti descrivono se stessi e le loro esperienze, ho notato che travisano sistematicamente i fatti. Queste interpretazioni, simili alle immagini dei loro sogni, mi hanno portato a credere che il paziente depresso abbia una percezione distorta della realtà.

Ulteriori ricerche sistematiche, compreso lo sviluppo e la sperimentazione di nuovi strumenti, hanno confermato questa mia ipotesi. Abbiamo scoperto che la depressione è caratterizzata da un atteggiamento globalmente pessimistico di una persona verso se stessa, il mondo esterno e il proprio futuro. Man mano che si accumulavano prove a sostegno del ruolo centrale delle distorsioni cognitive nello sviluppo della depressione, ho sviluppato tecniche speciali basate sull'applicazione della logica che correggevano le distorsioni cognitive del paziente e alla fine portavano ad un alleviamento dei sintomi depressivi.

Attraverso diversi studi, abbiamo ampliato le nostre conoscenze su come il paziente depresso valuta la sua esperienza attuale e le sue prospettive. Questi esperimenti hanno dimostrato che, in determinate condizioni, una serie di compiti completati con successo può svolgere un ruolo enorme nel cambiare il concetto di sé negativo del paziente e quindi eliminare molti dei sintomi della depressione.

Questi studi ci hanno permesso di integrare le tecniche sopra descritte per correggere i bias cognitivi con uno strumento nuovo e molto potente, come condurre esperimenti progettati per testare le convinzioni errate o esageratamente pessimistiche del paziente, che alla fine hanno ampliato notevolmente il processo terapeutico. I pazienti ora hanno l’opportunità di testare le loro interpretazioni e previsioni pessimistiche in situazioni di vita reale. Il concetto di compiti a casa, o "autoterapia", come lo chiameremo in seguito, ha aperto una reale opportunità per espandere il processo terapeutico oltre l'ambito delle sessioni terapeutiche.

Lo sviluppo della terapia cognitiva è stato influenzato dal movimento comportamentale. Il comportamentismo metodologico, sottolineando l’importanza di porre problemi discreti e di descrivere procedure specifiche per risolverli, ha portato parametri completamente nuovi alla terapia cognitiva (molti autori hanno persino iniziato a chiamare il nostro approccio “terapia cognitivo-comportamentale”).

Questa monografia è in gran parte il risultato di quelle conferenze settimanali che si tenevano presso il Dipartimento di Psichiatria dell'Università della Pennsylvania, dove venivano discussi i problemi sorti nel trattamento di pazienti specifici: i partecipanti condividevano esperienze tra loro e cercavano insieme modi per risolvere problemi. Numerosi suggerimenti sono stati successivamente riassunti in una serie di linee guida terapeutiche che culminano in questa edizione. Il numero delle persone che hanno contribuito alla formazione e allo sviluppo delle nostre conoscenze è talmente elevato che elencare anche solo i nomi principali occuperebbe troppo spazio. Siamo grati a tutti i partecipanti a queste conferenze e sono certo che siano ben consapevoli del ruolo importante che hanno avuto nella realizzazione di questo libro.

Vorrei ringraziare in particolare i nostri colleghi che ci hanno aiutato con materiali, suggerimenti e commenti nella preparazione delle linee guida terapeutiche che hanno preceduto questa monografia. I nostri assistenti più attivi sono stati Marika Kovacs, David Burns, Ira German e Stephen Hollon. Siamo anche estremamente grati a Michael Mahoney, che si è preso la briga di leggere e modificare il nostro manoscritto. Ringraziamo anche Sterling Mouri per la sua generosa assistenza nelle fasi finali della preparazione di questo libro.

Ci sentiamo in dovere di pagare un debito di gratitudine verso Ruth L. Greenberg, che ha collaborato con noi dall'inizio alla fine di questa impresa. Il suo contributo alla creazione di questo libro è così grande che è difficile per noi trovare parole per esprimere la nostra gratitudine.

Infine, estendiamo i nostri sinceri ringraziamenti alle dattilografe Lee Fleming, Marilyn Star e Barbara Marinelli.

In conclusione, qualche parola sul linguaggio “sessista”. Quando parliamo di “terapeuta” e “paziente”, usiamo pronomi maschili (“lui”, “suo”), ma questo non significa in alcun modo che stiamo parlando solo di uomini. Abbiamo mantenuto l'uso tradizionale esclusivamente per comodità e semplicità.
^ Aaron T. Beck maggio 1979

Capitolo 1. Panoramica
Problema di depressione
Secondo alcune fonti autorevoli, almeno il 12% della popolazione adulta è soggetta a disturbi depressivi episodici, ma piuttosto pronunciati e quindi richiedenti trattamento (Schuyler, Katz, 1973). Negli ultimi 15 anni sono stati condotti centinaia di studi sistematici relativi al substrato biologico della depressione e alla farmacoterapia della depressione. Varie pubblicazioni, sia provenienti da fonti governative che dal settore privato, affermano che sono stati compiuti alcuni progressi nella comprensione della psicobiologia della depressione e del trattamento medico di questo disturbo.

Tuttavia, questo quadro generalmente roseo crea confusione tra i medici. Nonostante i significativi progressi nel campo della farmacoterapia della depressione, questa malattia è ancora diffusa. Inoltre, il numero di suicidi, considerato un indicatore della prevalenza della depressione, non solo non è diminuito, ma è aumentato negli ultimi anni. La sostenibilità di questo indicatore sembra particolarmente significativa considerati gli enormi profitti derivanti dagli sforzi volti a creare e mantenere centri di prevenzione del suicidio in tutto il Paese.

Il Rapporto Speciale sui Disturbi Depressivi del National Institute of Mental Health (Secunda, Katz, Friedman, 1973) afferma che il 75% di tutti i ricoveri psichiatrici sono legati alla depressione e che il 15% degli adulti di età compresa tra 18 e 74 anni sperimenta sintomi depressivi ogni anno. In termini monetari, questo stato di cose è stimato dagli autori tra 3 e 9 milioni di dollari. E gli stessi autori sottolineano che "l'onere principale della terapia dei disturbi depressivi (il 75% di tutti i ricoveri psichiatrici) ricade sulle modalità terapeutiche psicosociali".