Quando si lega l'arteria succlavia sotto la clavicola, l'incisione viene praticata 2 cm sotto e parallela a quest'ultima. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. Il muscolo pettorale maggiore (m.pectoralis major), insieme alla fascia che lo ricopre, è tagliato obliquamente dalla clavicola verso il basso e verso l'esterno. Quindi la fascia sternoclavicolare (f. clavipectoralis) viene aperta con attenzione e viene esposto il muscolo piccolo pettorale (m. pectoralis minor). Sul bordo superiore di quest'ultima si trova l'arteria succlavia, medialmente alla quale si trova la vena, e lateralmente al plesso brachiale (Fig. 9).
Figura 9 Esposizione dell'arteria succlavia sotto la clavicola. 1 - pelle con grasso sottocutaneo; 2 - muscolo grande pettorale; 3 - piccolo muscolo pettorale; 4 - vena succlavia; 5 - arteria succlavia; 6 - tronchi del plesso brachiale
La circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria succlavia si sviluppa attraverso le anastomosi a. transversae colli e a. scapole trasversali, con aa. circumflexae humeri anteriore e posteriore e a. scapole circumflexa, nonché anastomosi dei rami di a. toracica interna c a. toracica laterale e a. toracica suprema.
Legatura dell'arteria ascellare (a. axillaris).
La legatura dell'arteria ascellare viene eseguita in due punti: all'uscita da sotto la clavicola e nella fossa ascellare. Il livello di legatura dell'arteria dipende dallo scopo dell'operazione. Se la legatura viene eseguita a causa di una lesione dell'arteria, per preservare la nutrizione dell'arto, si dovrebbe cercare di legarlo sopra l'origine dell'arteria sottoscapolare (a. sottoscapolare), poiché attraverso di essa viene creato un percorso collaterale il sistema di anastomosi per riempire l'arteria brachiale (a. brachialis).
Legatura dell'arteria ascellare all'uscita da sotto la clavicola.
Il paziente viene posizionato su un rullo; la sua mano viene allontanata dal petto e leggermente tirata in fuori in modo che il solco tra i muscoli deltoide e grande pettorale (sulcus deltoideopectoralis) sia più chiaramente visibile. Partendo dalla clavicola viene praticata un'incisione obliqua lunga 8-20 cm lungo il solco indicato. Dopo aver aperto la pelle e il tessuto sottocutaneo, viene esposta la vena safena laterale del braccio (v. cefalica). La vena viene deviata verso l'alto, penetra in modo smussato attraverso il tessuto tra i muscoli deltoide (m. deltoideus) e grande pettorale (m. pectoralis major) e raggiunge la fascia strettamente tesa - f.deltoideopectoralis, sotto la quale si trovano i vasi. Attraverso questa fascia emerge l'arteria toracoacromiale (a.thoraco-acromialis), che viene incrociata tra le legature. La fascia è divisa in modo smussato, sotto la quale si trova il muscolo piccolo pettorale (m. pectoralis minor). Sul bordo mediale di questo muscolo viene stupidamente allontanato il lembo più profondo della fascia, medialmente si trova la vena ascellare (v.axillaris), che viene tirata verso il basso, e più in profondità, posteriormente ad essa, si trova l'arteria.
Legatura dell'arteria ascellare nella fossa ascellare.
La mano del paziente viene allontanata dal corpo con un angolo maggiore della destra e posta in una posizione intermedia tra pronazione e supinazione. Si tenta di tentare il muscolo coracobrachiale (m.coracobrachialis), che si tende allo stesso tempo, che può fungere da conduttore, poiché l'arteria ascellare si trova proprio sotto questo muscolo. Il bordo mediale di questo muscolo corrisponde al bordo anteriore del cuoio capelluto dell'ascella. Viene praticata un'incisione longitudinale lungo il bordo del terzo medio e anteriore dell'ascella, viene esposto il bordo mediale del muscolo coracobrachiale e la sua fascia viene sezionata. Viene esposta una spessa vena ascellare che occupa l'intero campo operatorio. Sotto di esso è facile individuare uno spesso nervo radiale (n. radialis), che scompare in profondità. Quando si cerca un'arteria, è necessario ricordare che il nervo mediano (n. medianus) è strettamente adiacente al bordo mediale del muscolo coracobrachiale. Per distinguere un nervo da un'arteria bisogna seguirlo verso l'alto; poi si vedrà come è formato dai tronchi mediale e laterale del plesso brachiale. Dietro il bordo laterale di questo nervo c'è un nervo muscolocutaneo più sottile (n. musculocutaneus.). Il nervo ulnare (n. ulnaris) si trova tirando verso l'esterno il nervo mediano. Se contemporaneamente il nervo ulnare viene tirato verso l'interno, l'arteria ascellare verrà esposta (Figura 10).
Riso. 10. Esposizione dell'arteria ascellare nel muscolo coracobrachiale della fossa ascellare 1; 2- arteria ascellare; 3- nervo mediano; 4- nervo ulnare; 5- vena ascellare.
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria ascellare nella sua sezione superiore, cioè centrale rispetto all'origine a. sottoscapolare, così come aa. circumflexae humeri anterior et posterior, viene ripristinata attraverso archi collaterali lontani, di cui i più importanti:
1) r. discende a. transversae colli - a. sottoscapolare (attraverso il suo ramo - a. circumflexa scapulae);
2)a. scapole trasversali (da a. subclavia) - aa. scapole circumflesae e omeri posteriori;
3) rami intercostali a. toracica interna - a. thoracica lateralis, a volte a. toraco-acromiale, nonché attraverso archi locali racchiusi nei muscoli adiacenti.
Quando l'arteria ascellare viene legata alla periferia dai suoi rami principali sopra menzionati, le possibilità di un completo ripristino della circolazione sanguigna sono minori, poiché solo i collaterali tra a. profonda brachiale e aa. formica circumflexae humeri. e postare. e collaterali muscolari locali, relativamente meno sviluppati.
Legatura dell'arteria brachiale (a. brachialis).
La legatura dell'arteria brachiale viene effettuata al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della spalla (a. profunda brachii), che costituisce la principale via collaterale.
Il braccio del paziente viene retratto allo stesso modo di quando si lega l'arteria ascellare. Un sito tipico per la legatura arteriosa è il terzo medio del braccio.
Legatura dell'arteria brachiale nel terzo medio della spalla.
Per esporre l'arteria brachiale, viene praticata un'incisione lungo il bordo mediale del muscolo bicipite brachiale. Vengono sezionati la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e la fascia propria della spalla. Il muscolo bicipite della spalla (m.biceps brachii) viene tirato verso l'esterno, l'arteria viene isolata dai nervi, dalle vene adiacenti e legata (Fig. 11).
La circolazione collaterale è ben ripristinata con l'aiuto delle anastomosi dell'arteria profonda della spalla con a. ricorre radiale; aa. collaterali ulnare sup. e inf., c.a. ricorre l'ulnare e i rami dei vasi intramuscolari.
Fig.11. Esposizione dell'arteria brachiale nella zona della spalla. 1- muscolo bicipite della spalla; 2- nervo mediano; 3- arteria brachiale; 4- nervo ulnare; 5- vena brachiale; 6 - nervo cutaneo mediale dell'avambraccio.
Legatura dell'arteria brachiale nella fossa cubitale.
La mano viene staccata dal corpo e posta in una posizione di forte supinazione. Si fa sentire il tendine del bicipite brachiale. Viene praticata un'incisione lungo il bordo ulnare di questo tendine. La vena mediana del gomito (v. mediana cubiti) entra nell'incisione nel tessuto sottocutaneo, che viene incrociato tra due legature.
Sezionando attentamente una sottile lamina di fascia, viene esposto il tendine del muscolo bicipite; poi diventa visibile lacertus fibrosus, che va obliquamente dall'alto verso il basso. Questo tratto del tendine viene tagliato con attenzione nella direzione dell'incisione cutanea.
Direttamente sotto si trova un'arteria accompagnata da una vena. Quando cerchi un'arteria, devi ricordare che la nave è abbastanza vicina sotto la pelle, e quindi dovresti andare lentamente, attentamente e rigorosamente a strati.
La legatura dell'arteria brachiale nella fossa antecubitale è sicura, poiché la circolazione sanguigna rotatoria può svilupparsi attraverso diverse vie anastomotiche che costituiscono la rete arteriosa del gomito (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superiore e inferiore, aa. ricorrente radialis, ricorrente ulnare, ricorrente interossea. In questo caso le arterie collaterali si anastomizzano con le corrispondenti ricorrenti.
Legatura delle arterie radiali e ulnari
(a.radiale, a.ulnaris)
La legatura delle arterie ulnare e radiale viene eseguita a diversi livelli dell'avambraccio.
Legatura dell'arteria radiale nella regione muscolare.
Mettendo la mano in posizione di supinazione, viene praticata un'incisione lungo il bordo mediale del muscolo brachioradiale al confine del terzo superiore e medio dell'avambraccio; sezionare la fascia densa dell'avambraccio. Il muscolo brachioradiale viene tirato verso il lato radiale, spostando contemporaneamente il gruppo flessore (m. flexor carpi radialis e, in profondità, m. flexor digitorum superficialis) verso il lato ulnare. Qui, sotto un lenzuolo fasciale molto sottile, si trova facilmente un'arteria, accompagnata dalle sue vene.
Con l'arteria radiale, un sottile ramo superficiale del nervo radiale (ramus superficialis n. Radialis) passa qui, ma non direttamente accanto ai vasi, ma un po' più lontano dal lato radiale, essendo nascosto sotto il muscolo brachioradiale (Fig. 12) .
Legatura dell'arteria radiale nella sezione del tendine.
Viene praticata una breve incisione longitudinale tra i tendini del flessore ulnare e il tendine del muscolo brachioradiale, viene sezionata la fascia densa e si trova l'arteria radiale con le vene; il nervo radiale qui non accompagna più l'arteria.
Riso. 12. Esposizione dell'arteria radiale nel terzo medio dell'avambraccio. 1- arteria radiale; 2- vena radiale; 3- ramo superficiale del nervo radiale; 4- muscolo brachioradiale.
Legatura dell'arteria ulnare nella regione muscolare.
Per legare l'arteria ulnare nella sezione muscolare, viene praticata un'incisione nel terzo superiore dell'avambraccio lungo la linea di proiezione. L'incisione deve essere piuttosto lunga, poiché l'arteria è profonda. Sezionare la fascia dell'avambraccio, cercare il tendine del flessore ulnare del polso, disteso
abbastanza lontano verso il lato ulnare. In questo caso si cade spesso nell'errore di avvicinarsi troppo alla linea mediana dell'avambraccio tra i fasci muscolari del flessore superficiale delle dita. Quando si trova il bordo del flessore ulnare, allontanando i tessuti, questi entrano tra il flessore ulnare e il flessore superficiale delle dita e trovano l'arteria adagiata sul flessore profondo delle dita e ricoperta dalla fascia tenera profonda. Lungo il bordo ulnare si trova uno spesso nervo ulnare.
Legatura dell'arteria ulnare nella sezione del tendine.
Viene praticata una breve incisione cutanea sul bordo radiale del tendine flessore ulnare, si trova l'arteria ulnare e accanto ad essa sul lato ulnare si trova il nervo ulnare (Fig. 13).
Riso. 13. Esposizione dell'arteria ulnare nel terzo inferiore dell'avambraccio. 1 - arteria ulnare; 2 - nervo ulnare; 3 - flessore superficiale delle dita; 4 - flessore del gomito del polso.
La legatura delle arterie ulnare e radiale nel senso di ripristinare la circolazione collaterale non minaccia alcuna complicazione.
Legatura dell'arco palmare superficiale
(arcus palmaris superficialis).
L'arco palmare superficiale è esposto da un'incisione, che viene praticata all'interno del terzo medio della linea che collega l'osso pisiforme con l'estremità laterale della piega palmare dell'indice. Vengono sezionati la pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi palmare, sotto la quale si trova un arco palmare superficiale (Fig. 14).
Riso. 14. Esposizione dell'arco palmare superficiale.
ESPOSIZIONE DEI NERVI DELL'ARTO SUPERIORE
Esposizione del nervo mediano (n.medianus)
Il nervo mediano della spalla corre accanto all'arteria brachiale. Pertanto, all'interno della spalla, è esposta secondo le stesse regole dell'arteria.
Sull'avambraccio viene esposto mediante un'incisione praticata al centro della superficie anteriore lunga 3-4 cm, che termina in corrispondenza della piega radiocarpale distale. Sezionare la pelle, il grasso sottocutaneo e la fascia. Sezionando la fascia, si trova un nervo che si trova tra i tendini del flessore superficiale del dito (m. flexor digitorum superficialis) e i tendini del flessore profondo delle dita (m. flexor digitorum profundus) (Fig. 16).
Esposizione del nervo radiale (n. radialis)
Poiché nel suo percorso intorno all'omero è abbastanza vicino ad esso, spesso si ferisce quando questo osso è danneggiato.
Il braccio del paziente è piegato all'altezza dell'articolazione del gomito e posizionato sullo stomaco. Quindi, sotto il muscolo deltoide (m. deltoideus), sondano la testa lunga del muscolo tricipite della spalla (m. tricipitis), praticano un'incisione lungo il bordo laterale di questo muscolo, entrano nello spazio tra le teste lunghe e laterali del muscolo fino all'osso e qui trovi il nervo radiale. Nella metà inferiore della spalla, l'incisione viene praticata nel solco tra il tendine del muscolo bicipite della spalla e il muscolo brachioradiale (m. brachioradiale). Nell'angolo posteriore della ferita, il muscolo tricipite viene tirato indietro e quindi due muscoli diventano visibili in profondità, la cui direzione delle fibre coincide approssimativamente con la direzione dell'incisione finale: questi muscoli brachioradiale e brachiale. Entrambi i muscoli vengono separati in modo brusco e il nervo situato vicino all'osso viene esposto.
Nella curva del gomito, il nervo radiale viene esposto al meglio mediante un'incisione praticata lungo il bordo del muscolo brachioradiale. Tirando questo muscolo lateralmente, trova il nervo radiale sulla superficie di m. supinatorio. È a questo punto che si divide nei suoi rami profondi e superficiali (ramus profundus e ramus superficialis) (Fig. 15).
Riso. 15. Esposizione del nervo radiale sulla spalla. 1 - muscolo deltoide; 2 - nervo radiale; 3 - muscolo della spalla; 4 - testa esterna del muscolo tricipite della spalla; 5 - nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio.
Riso. 16. Esposizione dei nervi mediano e ulnare sull'avambraccio. 1 - flessore superficiale delle dita; 2 - nervo ulnare; 3 - arteria ulnare; 4 - nervo mediano; 5 - flessore profondo della mano; 6 - ramo dorsale del nervo ulnare; 7 - flessore del gomito del polso.
Esposizione del nervo ulnare (n. ulnaris)
Sulla spalla, il nervo ulnare è esposto con un'incisione che passa leggermente posteriormente al solco tra il bicipite della spalla (m. biceps) e la testa mediale del tricipite della spalla (m. tricipitis). Dopo la dissezione della pelle con tessuto sottocutaneo, viene esposta una striscia biancastra di fascia intermuscolare, posteriormente alla quale è visibile la testa mediale del tricipite brachiale. Muovendosi stupidamente verso l'interno, trovano il nervo ulnare sulla superficie anteriore di questo muscolo.
Nella curva del gomito, l'incisione viene praticata tra il processo ulnare dell'ulna (olecrano) e l'epicondilo mediale dell'omero. Mediante la dissezione della propria fascia, viene esposto il nervo ulnare, facilmente palpabile attraverso la pelle.
Sull'avambraccio viene esposto il nervo ulnare con la stessa incisione dell'arteria ulnare (Fig. 16).
FONDAZIONE TOPOGRAFICA E ANATOMICA E TECNICA PER L'ESECUZIONE DEI BLOCCHI DI NOVOCAINA
Blocco del plesso brachiale secondo Kulenkapf.
Indicazioni: nevralgia refrattaria, durante interventi sull'arto superiore e sull'articolazione della spalla.
Tecnica: il blocco del plesso brachiale può essere eseguito con il paziente sdraiato o seduto. Il braccio dal lato dell'iniezione viene abbassato, l'ago, dopo la preliminare anestesia della pelle, viene inserito 1,5 cm sopra la metà del bordo superiore della clavicola verso la spina spinosa della III vertebra toracica ad una profondità di 3 cm e 20 Viene iniettato ml di soluzione di novocaina al 2% (Fig. 17). La soluzione entra nello spazio cellulare profondo del triangolo cervicale esterno sotto la 5a fascia del collo nelle casse fasciali dei fasci del plesso brachiale e nella guaina dell'arteria succlavia. La novocaina penetra verso il basso solo fino al bordo inferiore della clavicola, dove la topografia dei tronchi del plesso brachiale cambia rispetto all'arteria succlavia. L'anestesia avviene dopo 30 minuti e dura 1,5 - 2 ore. Con l'introduzione della soluzione direttamente nel plesso, come evidenziato dall'irradiazione del dolore all'arto, il sollievo dal dolore avviene immediatamente. Con il blocco del plesso brachiale sono possibili lesioni alla cupola della pleura, paralisi dell'arto e del diaframma.
Riso. 17. Punti di somministrazione della novocaina in caso di blocco vago-simpatico secondo A.V. Vishnevskij (A); plesso brachiale secondo Kulenkanpf (B). La linea indica la proiezione della vena giugulare esterna.
Anestesia di conduzione della mano secondo Brown-Usoltseva.
Indicazioni: trattamento chirurgico delle ferite della mano, apertura del flemmone superficiale della mano.
Tecnica: sulla superficie posteriore della mano a livello del bordo dei terzi medio e prossimale delle ossa metacarpali, rispettivamente, gli spazi interossei, un ago sottile effettua un'iniezione intradermica di una soluzione allo 0,25% di novocaina (Fig. 18) . Quindi prendono un ago più spesso e lo fanno avanzare lentamente attraverso lo spazio interosseo fino al tessuto sottocutaneo del palmo, inviando una soluzione di novocaina allo 0,5% per far avanzare l'ago. In ogni spazio interosseo vengono iniettati in sequenza 8-10 ml di soluzione di novocaina, che viene distribuita negli spazi cellulari: subaponeurotico posteriore della mano, profondo (subtenonoso) e superficiale (subaponeurotico) del letto fasciale medio del palmo, tenero e ipotenente. In questi spazi cellulari passano i rami dei nervi ulnare, mediano e radiale che innervano la mano.
Anestesia di conduzione del dito
secondo Oberst-Lukashevich .
Indicazioni: trattamento chirurgico delle ferite delle dita, apertura dei panariti nell'area dell'unghia e delle falangi medie.
Tecnica: alla base del dito viene applicato un laccio emostatico, distalmente al quale vengono praticate due iniezioni ai lati della superficie posteriore della falange principale (Fig. 18). Una soluzione all'1% di novocaina (1-2 ml) viene iniettata nella zona di iniezione e questo produce un blocco dei nervi dorsali del dito, quindi l'ago viene fatto passare verso la superficie palmare e viene eseguito il blocco dei nervi palmari . L'anestesia avviene in 5-10 minuti. Il blocco dei tronchi nervosi del dito può essere eseguito senza l'applicazione del laccio emostatico, tuttavia la sua imposizione impedisce il sanguinamento dalla ferita chirurgica, il che consente il ricevimento operatorio in condizioni più favorevoli.
Riso. 18. Punti di iniezione di novocaina nei blocchi secondo Oberst-Lukashevich (a); Brown-Usoltseva (b).
PROIEZIONI DI ARTERIE E NERVI
ARTO INFERIORE
NATICHE
(regioglutea)
Vasi e nervi glutei superiori(a., v. et n.glutealis superiores) si proiettano sul bordo del terzo medio e mediale della linea che collega la spina iliaca posteriore superiore con l'apice del grande trocantere. Questo punto coincide con la posizione dell'apertura epipiriforme (Fig. 19).
Vasi e nervi glutei inferiori(a., v. et v. glutealis inferiores) sono proiettati in un punto leggermente al di sotto della metà della linea che collega la spina iliaca posteriore superiore con il bordo laterale della tuberosità ischiatica. Questo punto coincide con la posizione dell'apertura a pera (Fig. 19).
Riso. 19. Punto di proiezione dei vasi e del nervo gluteo superiore (a) e dei vasi e del nervo gluteo inferiore (b).
Nello stesso punto viene proiettata l'uscita verso la regione glutea del nervo sciatico, del nervo cutaneo posteriore della coscia, dei vasi pudendi e del nervo.
Le suddette proiezioni di vasi e nervi definiscono le aree che dovrebbero essere evitate durante le iniezioni intramuscolari. sicuro per le iniezioni intramuscolari è il quadrato superiore-laterale della regione glutea.
ZONA DELLA COSCIA
(regione femorale)
arteria e vena femorale(a.v.femorales) si proiettano lungo la linea che collega il punto, al confine tra il terzo medio e mediale della piega inguinale con il bordo posteriore del condilo mediale del femore.
Per determinare questa proiezione l'arto deve essere leggermente piegato all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca e ruotato verso l'esterno (Fig. 20).
nervo femorale(n.femoralis) è proiettato sulla superficie anteriore della coscia al confine del terzo esterno e medio della piega inguinale.
Proiezione nervo sciatico (n.ischiaticus) corre lungo una linea verticale da un punto situato a metà strada tra il bordo posteriore del grande trocantere e la tuberosità ischiatica, fino a un punto a metà della larghezza della fossa poplitea (Fig. 21).
Proiezione grande vena safena della coscia (v.savena magna) corre lungo una linea che va dal bordo posteriore del condilo mediale della coscia verso l'alto fino a un punto situato sul confine del terzo mediale e medio della piega inguinale.
punto di uscita nervo cutaneo esterno della coscia (n.cutaneus femoris lateralis) si trova medialmente e sotto la spina iliaca antero-superiore. Ciò corrisponde a un solco tra il muscolo sartorio e il muscolo che tende la fascia lata.
Sito di uscita sotto la pelle nervo cutaneo femorale posteriore (n.cutaneus femoris posterior) è proiettato al centro della piega glutea.
Fig.20. Proiezione dell'arteria e della vena femorale (a); nervo femorale
Fig.21. Proiezione del nervo sciatico.
ZONA DEL GINOCCHIO
(regiogeno)
Proiezione del fascio neurovascolare della regione poplitea ( arteria poplitea, vena e nervo tibiale ) (a.v. poplitea et n. tibialis) è determinato lungo la linea che collega gli angoli superiore e inferiore della fossa poplitea.
Il punto di divisione dell'arteria poplitea si trova nell'angolo inferiore della fossa poplitea, che corrisponde alla tuberosità della tibia anteriore (Fig. 22).
Proiezione nervo peroneo comune (n.peroneus communis) corrisponde alla lunghezza del bordo postero-interno del tendine del bicipite. Nella regione della testa del perone, il nervo si allontana leggermente dal tendine e si trova sulla superficie postero-inferiore della testa del perone. A questo punto, il nervo viene palpato sotto forma di una corda che corre obliquamente da dietro verso il basso e in avanti.
Riso. 22. Proiezione dei vasi poplitei (a); nervo tibiale (b).
(v.savena magna et n.savenus) viene proiettato in un punto situato dietro il condilo mediale del femore.
Piccola vena safena(v.savena parva) si proietta lungo una linea che collega l'angolo inferiore della fossa poplitea con un punto situato al centro della larghezza della fossa poplitea, che corrisponde alla depressione formata dalle teste del muscolo gastrocnemio.
ZONA STINCHI
(regio cruris)
Arteria tibiale anteriore e nervo peroneale profondo(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) vengono proiettati lungo una linea tracciata da un punto che collega la metà della distanza tra la tuberosità della tibia e la testa del perone ad un punto a metà della distanza tra le caviglie (Fig. 23).
Riso. 23. Proiezione dell'arteria tibiale anteriore, del nervo peroneale profondo (a) e dell'arteria dorsale del piede (b).
punto di uscita nervo peroneo superficiale (n.peroneus superficialis) sotto la pelle si trova sul confine del terzo medio e inferiore della gamba tra il lungo estensore delle dita e i muscoli peroneali.
Arteria tibiale posteriore e nervo tibiale(a.tibialis posterior et n.tibialis) sono proiettati lungo una linea che collega la metà della larghezza della fossa poplitea con la metà della distanza tra il malleolo mediale e il tendine di Achille (Fig. 24).
Riso. 24. Proiezione dell'arteria tibiale posteriore e del nervo tibiale.
arteria peroneale(a.peronea) è proiettato nei terzi medio e inferiore della linea tracciata dall'angolo inferiore della fossa poplitea e del malleolo laterale.
Grande vena safena e nervo safeno
Piccola vena safena
Grande vena safena e nervo safeno(v.saphena magna et n. safeno) sono proiettati lungo una linea che collega un punto situato un dito trasverso anteriormente al malleolo mediale con la superficie posteriore del condilo mediale del femore.
Piccola vena safena(v.safena parva) viene proiettato lungo la linea che collega il bordo laterale del tendine di Achille con l'angolo inferiore della fossa poplitea.
ZONA DEI PIEDI
(regio pedis)
Proiezione arteria dorsale del piede (a.dorsalis pedis) è determinato da una linea che collega la metà della distanza tra entrambe le caviglie con il primo spazio interdigitale. Il punto di pulsazione dell'arteria è determinato verso l'esterno dal tendine del lungo estensore del pollice (Fig. 23).
Nervo peroneo profondo(n.peroneus profundus) (ramo terminale) si proietta a livello del primo spazio intermetatarsale.
Divisione arteria tibiale posteriore e nervo tibiale (a.tibialis posterior et n.tibialis) è proiettato a metà strada tra il bordo posteriore del malleolo mediale e il tubercolo calcaneare.
Arteria plantare interna e nervo del piede con lo stesso nome (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) vengono proiettati lungo una linea tracciata dal centro della distanza tra il bordo posteriore del malleolo mediale e il tubero calcaneare fino al primo spazio interdigitale (Fig. 25).
Arteria plantare esterna e nervo del piede con lo stesso nome (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) sono proiettati lungo una linea tracciata dal centro della distanza tra il bordo posteriore del malleolo mediale e il tubero calcaneare fino al quarto spazio interdigitale (Fig. 25).
Riso. 25. Proiezione delle arterie e delle vene plantari interne (a) ed esterne (b).
ESPOSIZIONE DEI VASI E DEI NERVI
ARTO INFERIORE
ESPOSIZIONE E LINAGE DEI VASI
ARTO INFERIORE
Legatura dell'arteria iliaca esterna ( UN. iliaca esterna)
Viene praticata un'incisione lunga 12-15 cm parallela al legamento pupare, 1 cm sopra di esso, in modo che il centro dell'incisione coincida con la linea di proiezione dell'arteria. L'estremità interna dell'incisione, per evitare danni al funicolo spermatico, deve trovarsi a una distanza di 3 cm dal tubercolo pubico.
Sezionare la pelle con tessuto sottocutaneo, fascia superficiale e lamina Thompsoni.
I vasi epigastrici superficiali presenti nella fibra vengono tagliati tra due legature.
L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene sezionata lungo la sonda zholobovatoy.
I bordi inferiori dei muscoli addominali obliqui interni e trasversali vengono tirati verso l'alto con un gancio smussato, dopo di che diventa visibile la fascia trasversale.
La fascia trasversale viene sezionata lungo una sonda zholobovatoy e penetra nello strato sciolto di tessuto adiposo localizzato (tunica adiposa).
In modo brusco, separano la fibra e cercano l'arteria iliaca esterna.
Sull'ago della legatura di Cooper, sopra l'origine di a. epigastricae inferiore e a. circumflexae ilium profunda, si porta una legatura sotto l'arteria, facendo attenzione a non danneggiare la vena omonima adiacente (Fig. 26).
Anastomosi tra a. epigastrico superiore et a. epigastrico inferiore, aa. gluteo superiore e inferiore et a. circumflexa femorale laterale, a. otturatoria et a. circonflessa femorale mediale.
Legatura dell'arteria femorale ( UN. femorali)
La legatura dell'arteria femorale viene eseguita: 1) sotto il legamento inguinale sopra e sotto il punto di origine dell'arteria femorale profonda (a. profunda femoris) 2) nel canale adduttore (canale di Gunter).
Legatura sotto il legamento inguinale.
Quando si rimuove un arto, per evitare il sanguinamento dai rami dell'arteria femorale profonda, l'arteria femorale viene legata sopra l'origine dell'arteria femorale profonda.
Fig.26. Esposizione dell'arteria iliaca esterna
1 - nervo genitale-femorale; 2 - arteria iliaca esterna;
3 - vena iliaca esterna; 4 - arteria epigastrica inferiore;
5 - linfonodo iliaco esterno; 6 - aponvosi del muscolo obliquo esterno dell'addome; 7 - fascia iliaca; 8 - muscolo obliquo interno dell'addome; 9 - muscolo addominale trasversale;
10 - peritoneo; 11- fascia trasversale; 12 - Piastra Thomson.
Se si desidera salvare l'arto e legare l'arteria a causa della lesione, è necessario legare l'arteria femorale al di sotto dell'origine dell'arteria femorale profonda, che è la principale via collaterale per l'afflusso di sangue alla parte sottostante dell'arto .
Per fare questo viene praticata un'incisione longitudinale lunga 6-8 cm, che parte dalla metà del legamento inguinale e scende lungo la linea di proiezione dell'arteria (Fig. 27). Dopo aver tagliato la pelle e la fascia superficiale, in alcuni casi cadono immediatamente sulla fascia larga esponendone il bordo a falce, mentre in altri è necessario spostarsi con attenzione e gradualmente attraverso lo strato di grasso sottocutaneo contenente i linfonodi. Successivamente, l'ampia fascia della coscia viene sezionata verso il basso in direzione della ferita cutanea, mentre si apre la vagina dei vasi femorali, qui situati molto superficialmente.
Riso. 27. Esposizione dell'arteria femorale sotto il legamento inguinale. 1- arteria femorale; 2- vena femorale.
La circolazione collaterale viene ripristinata attraverso anastomosi tra a.glutea inferiore et a. circumflexa femorale lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a. otturatoria et a. circumflexa femorale mediale, ecc.
Legatura dell'arteria femorale nel triangolo di Scarpov.
Viene eseguita un'incisione cutanea lunga 8-9 cm lungo la linea di proiezione in modo che la sua estremità inferiore si trovi 13-15 cm sotto il legamento pupare. Il tessuto sottocutaneo viene sezionato in strati e f. superficiale.
F. viene tagliato lungo la sonda scanalata. lata. bordo m. sartorii viene tirato verso l'esterno con un uncino smussato. La parete posteriore della guaina del muscolo sartorio, attraverso la quale sono visibili i vasi, viene attentamente sezionata lungo una sonda scanalata.
L'arteria viene isolata e la legatura sull'ago di Deschamps viene portata dal suo lato interno, al di sotto dell'origine di a. femorale profondo.
La circolazione collaterale viene ripristinata a causa di a. femorale profondo.
Arteria brachiale (a. brachialis) - la proiezione viene eseguita dalla parte superiore dell'ascella al centro della piega del gomito.
Terzo superiore e medio della spalla
Il fascio neurovascolare passa nel solco bicipitalis medialis ed è in qualche modo coperto dal bordo interno del muscolo bicipite della spalla, la cui parete posteriore della vagina forma la guaina dei vasi e del nervo (N. I. Pirogov). A circa 1 cm medialmente da quest'ultimo, in un apposito canale fasciale, v. basilica e n.cut-aneus antebrachii medialis
Terzo inferiore della spalla
Il fascio neurovascolare è localizzato immediatamente medialmente al muscolo bicipite, nel solco bicipitalis medialis.
Quando si veste nel terzo medio della spalla circolazione collaterale si sviluppa attraverso anastomosi traUN. profondo brachiEUN. collateralis ulnare superiorecon rami ricorrenti delle arterie radiale e ulnare(aa. ricorre radialis et ulnaris). Quando si lega l'arteria brachiale sopra l'origine di a. La cancrena degli arti profondi brachii si osserva nel 3-5% dei casi. Pertanto è necessario cercare, se possibile, di legare il vaso al di sotto di questo livello.
Esposizione dell'arteria brachiale nella fossa antecubitale
L'arto viene abdotto ad angolo retto e fissato in posizione di supinazione. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 6-8 cm nel terzo medio di una linea tracciata da un punto situato 2 cm sopra il condilo interno dell'omero, attraverso il centro della curva del gomito fino al bordo esterno dell'avambraccio. La metà del taglio dovrebbe corrispondere alla metà della curva del gomito. Incrocio tra due legature v. basilica mediana. Allo stesso tempo, bisogna fare attenzione a non danneggiare il nervo cutaneo interno dell'avambraccio nell'angolo mediale della ferita. Il fondo della ferita è formato da una fascia sottile e da fibre lucenti del legamento trapezio di Pirogov (aponeurosi m. bicipitis brachii), che corre obliquamente verso il basso e medialmente dal tendine del muscolo bicipite.
La distorsione della fascia e del tendine viene incisa con un bisturi e poi tagliata lungo una sonda scanalata (lungo la linea dell'incisione cutanea). La ferita viene tesa con uncini smussi e l'arteria brachiale si trova sul bordo interno del tendine del muscolo bicipite e il nervo mediano si trova leggermente medialmente da esso (Fig. 5.18). Quando si cerca un'arteria, è necessario ricordare che la nave si trova a una profondità ridotta, quindi è necessario andare rigorosamente a strati.
Legatura dell'arteria brachiale nella fossa cubitale raramente porta a disturbi circolatori dell'avambraccio, Perché qui sono ben sviluppate le anastomosi tra i rami dell'arteria brachiale e i vasi ricorrenti delle arterie radiale e ulnare, formandorete cubità.
32. Esposizione e legatura dell'arteria poplitea (a. Poplitea)
UN. Ev. poplitea- circondato da un vl-shchem comune, con una partizione. C-dy sono inclusi in P.Ya. h-h iato adduttivo. L'arteria poplitea si ramifica al K.S., quindi entra nel canalis cruropopliteus e si divide immediatamente nelle arterie tibiali posteriore e anteriore (quest'ultima attraverso la membrana interossea va alla regione anteriore della parte inferiore della gamba. Nel corso dell'arteria poplitea l'arteria media il gruppo è l / y, e sulla capsula di K.S. - un gruppo profondo di l / y (nah-Xia superficiale sotto la pelle e sotto la propria fascia).
La proiezione viene eseguita 1 cm medialmente dalla linea mediana della fossa poplitea.
Posizione del paziente: sullo stomaco, la gamba è leggermente piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio.
Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm verticalmente attraverso il centro della fossa poplitea, allontanandosi leggermente dalla linea mediana per non ferire v. safena parva. Puoi eseguire un taglio sotto forma di una linea curva. Mediante dissezione dello strato di grasso sottocutaneo si trova la fascia poplitea (fascia poplitea). La fascia viene sezionata lungo la sonda nella direzione dell'incisione cutanea e il vaso viene isolato dalla fibra.
Il più superficialmente, più vicino al bordo laterale direttamente sotto la fascia, si trova la tibiale, deve essere tirato verso l'esterno: molto più in profondità e medialmente dal nervo tibiale c'è una grande vena poplitea, direttamente sotto la vena e un po' medialmente nella vagina comune con esso è a. poplitea. L'arteria si trova in profondità vicino alla borsa articolare. La vena viene isolata e tirata indietro e verso l'esterno con un uncino. Quando si isola l'arteria poplitea, è necessario risparmiare il più possibile i suoi rami. La copertura muscolare debolmente espressa nella regione del terzo inferiore della coscia non favorisce lo sviluppo della circolazione sanguigna rotonda. Pertanto, la legatura dell'arteria poplitea è al di sopra dell'origine di a. genus superior medialis et lateralis può portare a gravi disturbi circolatori.
La circolazione collaterale viene ripristinatarete articolazioneis genere .
33. Operazioni sulle ossa .
osteotomia (attraversamento osseo)
Indicazioni: contrattura e anchilosi dell'articolazione dell'anca nella posizione viziosa della coscia, fratture non cicatrizzate, contrattura in flessione e anchilosi dell'articolazione del ginocchio, curvatura rachitica della coscia, deformità delle ossa della parte inferiore della gamba, della spalla e dell'avambraccio.
Tipi: Segmentale (secondo Bogoraz), Obliqua, a Z...
Accesso operativo alle ossa tubolari lunghe
A seconda della localizzazione della frattura o di un altro processo patol. Di norma, per le incisioni vengono scelti gli spazi muscolari, i punti con la copertura muscolare più piccola, lontani dai grandi vasi sanguigni e dai nervi.
Esistono diverse incisioni tipiche per esporre le ossa lunghe. Quindi, ad esempio, per accedere alla diafisi femorale si utilizza prevalentemente un'incisione anterolaterale lungo una linea tracciata dal bordo anteriore del grande trocantere all'epicondilo laterale del femore. È preferibile avvicinarsi al terzo medio e inferiore della coscia con un'incisione lungo la superficie esterna, per la tibia - con un'incisione anteriore, per la diafisi della spalla - con un'incisione anterolaterale lungo il solco bicipitalis lateralis o con un'incisione posteriore incisione; è più vantaggioso avvicinarsi al terzo superiore della spalla lungo il bordo anteriore del muscolo deltoide.
Modi di unire i frammenti ossei nelle fratture
Applicazione di calco in gesso, longuet o trazione scheletrica. In presenza di grandi spostamenti di frammenti che non possono essere confrontati correttamente, vengono utilizzati metodi chirurgici per unire i frammenti ossei ( osteosintesi).
Indicazioni per l'osteosintesi: fratture pseudoartrosiche, false articolazioni e fratture fresche irriducibili delle ossa tubolari lunghe (aperte e chiuse).
Modi: collegamento con budello spesso, seta, anello metallico, piastre metalliche, viti e perni in metallo inossidabile, nonché perni in osso. I metodi di connessione dei frammenti all'interno della frattura sono chiamati sutura ossea; il fissaggio dei frammenti con l'aiuto di lunghi perni inseriti nei canali del midollo osseo dei frammenti è chiamato fissazione intraossea o intramidollare.
N. V. Sklifosovsky(1876) proposero di trattare le estremità dell'osso per collegare i frammenti come un "castello russo" , fissandolo sopra con due cuciture di filo di rame. Ora usano fili di acciaio speciale.
Si è diffuso molto il trapianto di innesti ossei del paziente (autoplastica), così come l'omoplastica: trapianto di innesti ossei prelevati dal cadavere di una persona deceduta di recente e conservati a bassa temperatura (-20 o -70 ° C). I principali svantaggi di tutti i metodi di fissaggio delle fratture con perni ossei sono che questi materiali subiscono presto un riassorbimento e non servono come supporto sufficiente per trattenere i frammenti abbinati.
L’osteosintesi intraossea metallica sta diventando sempre più diffusa nella pratica chirurgica.
Osteosintesi intramidollare perni metallici
Questo metodo consiste nel far passare una lunga asta metallica in acciaio inossidabile speciale nel canale midollare in modo tale che penetri nei frammenti ossei prossimali e distali.
Esistono due tipi di osteosintesi endomidollare: chiusa e aperta. Con il metodo chiuso, l'asta viene eseguita sotto controllo radiografico dal lato della metafisi prossimale o distale dell'osso danneggiato senza esporre l'area della frattura. Con il metodo aperto, l'asta viene inserita attraverso la ferita nella zona della frattura o dal lato della metafisi.
Esiste un metodo intramidollare di autoplastica ossea (usato / tibia)
Quando si legano vasi di grandi dimensioni
Flusso sanguigno collaterale
Quando si lega l'arteria carotide comune
La circolazione rotatoria nella regione fornita dall'arteria legata viene effettuata:
Attraverso i rami dell'arteria carotide esterna del lato sano, anastomizzando con i rami dell'arteria carotide esterna del lato operato;
Lungo i rami dell'arteria succlavia (tronco sito-cervicale - arteria tiroidea inferiore) dal lato operato, anastomizzandosi con i rami dell'arteria carotide esterna (arteria tiroidea superiore) sempre dal lato operato;
Attraverso le arterie comunicanti anteriore e posteriore dell'arteria carotide interna. Per valutare la possibilità di un flusso sanguigno circolare attraverso questi vasi, è consigliabile determinare l'indice cranico
(CI), perché nei dolicocefali (CI inferiore o uguale a 74,9) più spesso,
che brachicefalico (CI uguale o maggiore di 80,0) uno o entrambi
sono assenti le arterie comunicanti:
CHI \u003d Lx100 / L
dove W è la distanza tra i tubercoli parietali, D è la distanza tra la glabella e la protrusione occipitale esterna.
Attraverso i rami dell'arteria oftalmica del lato operato con i rami terminali dell'arteria carotide esterna (arterie mascellari e temporali superficiali).
Arteria carotide esterna
Le modalità di sviluppo del flusso sanguigno collaterale sono le stesse del caso della legatura dell'arteria carotide comune, ad eccezione dei rami dell'arteria succlavia dal lato dell'operazione. Per prevenire la trombosi dell'arteria carotide interna, se possibile, è opportuno legare l'arteria carotide esterna nell'intervallo tra l'origine della tiroide superiore e le arterie linguali.
2.2.3. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
arteria succlavia e ascellare
Non esistono praticamente modi per lo sviluppo di un flusso sanguigno rotatorio durante la legatura dell'arteria succlavia nel suo 1o segmento (prima di entrare nello spazio interstiziale) prima dello scarico dell'arteria trasversale della scapola e dell'arteria mammaria interna. L'unica via possibile di afflusso di sangue è l'anastomosi tra le arterie intercostali e i rami toracici dell'arteria ascellare (l'arteria che circonda la scapola e l'arteria dorsale del torace). La legatura nel 2o segmento dell'arteria succlavia (nello spazio interstiziale) consente di partecipare alla circolazione sanguigna rotatoria lungo il percorso sopra descritto dell'arteria trasversale della scapola e dell'arteria mammaria interna. Legatura dell'arteria succlavia
nel 3° segmento (fino al bordo della 1a costola) o la legatura dell'arteria ascellare nel 1° o 2° segmento (rispettivamente al muscolo piccolo pettorale o sotto di esso) aggiunge l'ultima fonte al flusso sanguigno rotatorio - un ramo profondo dell'arteria trasversale del collo. La legatura dell'arteria ascellare nel 3° segmento (dal bordo inferiore del piccolo pettorale al bordo inferiore del muscolo grande pettorale) sotto l'origine dell'arteria sottoscapolare non lascia alcun percorso per il flusso sanguigno circolare.
Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
Arteria brachiale
La legatura dell'arteria brachiale sopra l'origine dell'arteria profonda della spalla è inaccettabile a causa della mancanza di opportunità per lo sviluppo della circolazione di bypass.
Quando si lega l'arteria brachiale al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della spalla e dell'arteria ulnare comunicante superiore, fino alla sua divisione nelle arterie ulnare e brachiale, la circolazione sanguigna distale rispetto al sito di legatura viene effettuata in due modi principali:
1. Arteria profonda della spalla → arteria collaterale media →
rete dell'articolazione del gomito → arteria ricorrente radiale → radiale
arteria;
2. Arteria brachiale (a seconda del livello di legatura) →
arteria ulnare collaterale superiore o inferiore →
rete dell'articolazione del gomito → ricorrente ulnare anteriore e posteriore
arteria -» arteria ulnare.
Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
Arterie ulnare e radiale
Il ripristino del flusso sanguigno durante la legatura delle arterie radiali o ulnari viene effettuato a causa degli archi palmari superficiali e profondi, nonché di un gran numero di rami muscolari.
Quando si lega l'arteria succlavia, UN. succlavia , la circolazione collaterale si sviluppa attraverso anastomosi tra l'arteria trasversale del collo, UN. trasversale del collo , e arteria soprascapolare, UN. soprascapolare , con le arterie circostanti posteriori e anteriori della spalla, aa. circonflessa omero anteriore e posteriore , e l'arteria che circonda la scapola , UN. scapole circonflesse, così come le anastomosi tra le arterie toraciche interne e laterali, UN. toracica interna E UN. toracica laterale.
Nella circonferenza dell'articolazione della spalla si formano due reti: la rete della scapola, rete scapolare , e rete sulle spalle rete acromiale .
Quando si lega l'arteria ascellare, UN. ascellare , la circolazione collaterale avviene attraverso la rete della scapola, rete scapolare , o circolo arterioso scapolare, attraverso anastomosi tra i rami dell'arteria succlavia - arteria trasversale del collo ,UN . trasversale del collo, arteria soprascapolare, UN. soprascapolare; con rami dell'arteria ascellare - l'arteria toracico-dorsale, UN. toracodorsale , e l'arteria circostante della scapola , UN. scapole circonflesse.
Attorno al collo chirurgico dell'omero, mediante anastomosi delle arterie circonflesse anteriore e posteriore, UN. circonflessa omero anteriore e posteriore ,l'arteria ascellare forma il plesso brachiale rete humere . Questo plesso fornisce l'afflusso di sangue all'articolazione della spalla e ai muscoli adiacenti.
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria brachiale, UN. brachiale , si sviluppa attraverso anastomosi tra i rami dell'arteria profonda della spalla, UN. brachiale profondo, arterie di bypass medie e radiali, a.collaterales radialis et media, arterie di bypass ulnare superiore e inferiore, UN. collateralis ulnare superiore e interno , con rami ricorrenti delle arterie radiale e ulnare, aa. recrrens radiale e ulnare .
Nella circonferenza dell'articolazione del gomito, la rete dell'articolazione del gomito, rete articolare cubiti , in cui la rete dell'olecrano è considerata separatamente, rete olecrani . Entrambi sono formati da rami delle arterie di bypass ulnare superiore e inferiore (rami dell'arteria brachiale), dalle arterie di bypass media e radiale (rami dell'arteria profonda) della spalla da un lato e dai rami delle arterie radiali ricorrenti (ramo dell'arteria radiale), le arterie ulnari ricorrenti (rami dell'arteria ulnare) e l'arteria interossea ricorrente (un ramo dell'arteria interossea posteriore) sull'altro lato.
Sulla superficie palmare si trova la rete palmare del polso, rete carpi palmare , formato dai rami palmari carpali, rami carpei palmari , arterie radiali e ulnari, nonché arteria interossea anteriore, UN. interosseo anteriore.
Sul dorso della mano, nella zona retinacolo estensorio , si trova la rete dorsale del polso, rete carpi dorsale . Si divide nella rete carpale dorsale superficiale, rete carpi dorsale superficiale , situato sotto la pelle e la rete dorsale profonda del polso, rete carpi dorsale profonda , – sulle ossa e sui legamenti delle articolazioni del polso. È formato dalle anastomosi dei rami carpali dorsali, rami carpei dorsali, arterie radiali e ulnari e arteria interossea posteriore, UN. interossea posteriore.
Arterie del tronco, arteriae trunci
Aorta toracica , aorta toracica , ha una lunghezza di circa 17 cm, il suo diametro va da 2,1 a 3,8 cm, è situato a sinistra dei corpi V-VIII e davanti ai corpi delle vertebre toraciche IX-XII. Attraverso iato aortico diaframma, l'aorta entra nella cavità addominale. L'aorta toracica si trova nel mediastino postero-inferiore, direttamente sulla colonna vertebrale. A sinistra dell'aorta c'è la vena semi-spaiata v . emiazigos , davanti: il sacco pericardico e il bronco sinistro. Dotto linfatico toracico destro dotto toracico , e vena spaiata v. azygos. A livello delle vertebre toraciche IV-VII, l'aorta si trova a sinistra dell'esofago, a livello delle vertebre VIII-IX - dietro e a livello di X-XP - a destra e dietro di esso. Dall’aorta toracica partono due tipi di rami, i rami splancnici o viscerali, rr. viscerali, e parietale, o rami parietali, rr. parietali.
Rami interni dell'aorta toracica rr. viscerali:
1. Rami bronchiali , rr. bronchiali , nella quantità di 3-4 pezzi entrano nelle porte dei polmoni destro e sinistro e forniscono sangue ai bronchi, allo stroma del tessuto connettivo del polmone, ai linfonodi parabronchiali, al sacco pericardico, alla pleura e all'esofago;
2. Rami esofagei , rr. esofagei, da 3 a 6 pezzi forniscono sangue all'esofago;
3. Rami mediastinici , rr. mediastinale, numerosi rami che forniscono sangue al tessuto connettivo e ai linfonodi del mediastino;
4. Rami pericardici , rr. pericardiaci, sono diretti alla superficie posteriore del sacco cardiaco.
Rami parietali dell'aorta toracica , rr. parietali:
1. Arterie freniche superiori , aa. phrenicae superiores, nella quantità di due, fornire sangue alla parte lombare del diaframma;
2. Arterie intercostali posteriori , aa. intercostali posteriori, nella quantità di 9-10 paia. Nove di esse si trovano negli spazi intercostali, dal terzo all'undicesimo compreso, le più basse vanno sotto le XII costole e sono chiamate arterie dell'ipocondrio, UN. sottocostale ; in ciascuna delle arterie intercostali si distingue un ramo dorsale, R. dorsale , ai muscoli profondi e alla pelle della schiena e del ramo spinale, R. spinale , al midollo spinale e alle sue membrane.
Le arterie intercostali superiori irrorano la parete toracica; i rami della ghiandola mammaria partono dalle arterie intercostali IV-VI, i tre inferiori forniscono sangue alla parete addominale e al diaframma.
aorta addominale, aorta addominale , è una continuazione dell'aorta toracica. Inizia a livello della XII vertebra toracica e raggiunge la IV-V vertebra lombare. Si trova a sinistra della linea mediana, la sua lunghezza è di 13-14 cm, il diametro è di 17-19 mm. L’aorta addominale si divide poi in due arterie iliache comuni, aa. iliacae communes dextra et sinistra . Dal punto di divisione dell'aorta verso il basso, essendo la sua continuazione, un ramo sottile che giace sulla superficie anteriore dell'osso sacro - l'arteria sacrale mediana, UN. sacralis mediana.
Dall'aorta addominale partono due tipi di rami: i rami parietali, rr. parietali , e rami interni rr. viscerali.
rami parietali dell'aorta addominale, rr. parietali:
1. Arteria frenica inferiore , UN. frenica inferiore , parte immediatamente dopo l'uscita dell'aorta attraverso l'apertura diaframmatica a livello della XII vertebra toracica e va alla superficie inferiore della parte tendinea del diaframma. L'arteria destra passa dietro la vena cava inferiore, la sinistra dietro l'esofago. Fornisce il diaframma, emette le arterie surrenali superiori, aa. surrenali superiori .
Riso. 2.14. Rami dell'aorta addominale (schema).
1 - colon trasversale; 2 - tronco celiaco; Z-a. gastrica sinistra; 4-a. splenica (Henaus); 5 - coda pancreatica; 6-v. henaus; 7-a. mesenterica superiore; 8 – aa. jejunales et ileales; 9-a. colica sinistra; 10-a. mesenterica inferiore; 11-a. sigmoidea; 12-a. iliaca communis; 13-a. retto superiore; 14 - retto; 15 - colon sigmoideo; 16-a. appendicolare; 17 - cieco; 18-a. ileocecale; 19-a. colica destra; 20-a. mezzi di colica; 21-v. mesenterica superiore; 22-v. mesenterica inferiore; 23-v. porta epatite; 24 - caput pancreatis; 25 - duodeno; 26 - epar; 27 - vescica felae; 28-a. hepatica communis.
2. Arterie lombari, aa. lombare , nella quantità di 4-5 rami, partono a livello dei corpi delle vertebre lombari I-IV, corrono paralleli alle arterie intercostali posteriori. I due rami superiori passano dietro i reni e il diaframma, i due inferiori si trovano dietro M. psoas maggiore . Dopo aver raggiunto i processi trasversali delle vertebre, ciascuna arteria lombare si divide in rami spinale e dorsale, R. spinalis et r. dorsale . Rifornimento di sangue ai muscoli e alla pelle della schiena, al midollo spinale con le sue membrane.
3. Arteria sacra mediana , UN. sacralis mediana , è una continuazione dell'aorta addominale nel punto della sua divisione in due arterie iliache comuni. Rifornimento di sangue all'osso sacro, ai muscoli circostanti e al retto.
Rami interni dell'aorta addominale, rr. viscerali , divisi in accoppiati e spaiati.
Rami viscerali spaiati:
1. Tronco celiaco, tronco celiaco . La nave è lunga 1-2 cm, parte a livello del XII toracico - il bordo superiore del corpo della I vertebra lombare, è divisa in tre rami:
1.1. Arteria gastrica sinistra, UN. gastrico sinistro , avvicinandosi alla parte cardiaca dello stomaco, emette i rami esofagei, rr. esofagei , poi va tra i fogli del piccolo omento lungo la piccola curvatura dello stomaco da sinistra a destra, inviando rami alle pareti anteriore e posteriore dello stomaco;
Riso. 2.15. Arterie dello stomaco, duodeno, pancreas
e milza. Lo stomaco è rivolto verso l'alto.
1-a. gastrico sinistro; 2-a. splenica; 3-a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastrica breve; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6-a. pancreas caudale; 7-a. magna pancreatica; 8-a. pancreas inferiore; 9-a. pancreatica dorsale; 10-a. pancreaticoduodenale inferiore; 11-a. pancreaticoduodenale anteriore inferiore; 12-a. pancreaticoduodenale posteriore inferiore; 13-a. pancreaticoduodenale anteriore superiore; 14-a. pancreaticoduodenale posteriore superiore; 15-a. pancreaticoduodenale anteriore superiore; 16-a. gastroduodenale; 17-a. gastroepiploica destra; 18-a. epatica propria; 19-a. gastrica destra; 20-a. epatica comunis; 21 - tronco celiaco.
1.2. Arteria epatica comune, UN. heratica communis , situato dietro e parallelo alla parte pilorica dello stomaco, entra nello spessore del piccolo omento e si divide in due rami:
1.2.1 Arteria gastroduodenale, UN. gastroduodenale , che scende, dietro la parte pilorica dello stomaco, attraversandola dall'alto in basso, e si divide in due vasi:
Arteria pancreaticoduodenale superiore UN. pancreaticoduodenale superiore , che si trova tra la testa del pancreas e la parte discendente del duodeno 12 e dà rami alla testa del pancreas, rr.pancreatici , al duodeno, rr . duodenale.
Arteria gastroepiploica destra UN. gastro-roomentalis dextra , corre lungo la grande curvatura dello stomaco tra i fogli del grande omento e si ramifica: alle superfici anteriore e posteriore dello stomaco, rr. gastrici , e anche al grande omento, rr.omentales .
1.2.2. Propria arteria epatica UN. epatica propria , va alla porta del fegato nello spessore lig. epatoduodenale , A sinistra di dotto del coledoco e un po' anteriore a v. portae . Avvicinandosi alle porte del fegato, la propria arteria epatica si divide in destra, R. destra , e sinistra R. sinistra, rami . La lasciano:
L'arteria gastrica destra UN. gastrica destra , dirigendosi verso la piccola curvatura dello stomaco, passa tra le lamine del piccolo omento da destra a sinistra, dove si anastomizza con l'arteria gastrica sinistra.
L'arteria della cistifellea , UN. cistica, parte dal ramo destro della propria arteria epatica.
1.3. arteria splenica, UN. lienalis, passa dietro lo stomaco lungo il bordo superiore del pancreas. Raggiunta la coda del pancreas, entra nel legamento gastro-splenico, lig. gastrolienale , e all'ingresso della milza è diviso in 3-6 rami. L'arteria splenica dà rami a:
1.3.1. Al corpo e alla coda del pancreas, rr. pancreatici ;
1.3.2. arterie gastriche corte aa. gastrica breve , alla parete posteriore dello stomaco;
1.3.3. Arteria gastroepiploica sinistra, UN. gastroomentale sinistro , il ramo più grande, situato tra le foglie del grande omento lungo la grande curvatura dello stomaco, va da sinistra a destra e si anastomizza con l'arteria gastroepiploica destra.
2. Arteria mesenterica superiore , UN. mesenterica superiore , parte a livello della 1a vertebra lombare. Il suo inizio si trova tra la testa del pancreas e la parte orizzontale del duodeno, poi passa nello spazio tra il bordo inferiore del pancreas e la parte ascendente del duodeno, entra nella radice del mesentere dell'intestino tenue a livello della II vertebra lombare, formando un arco con un rigonfiamento rivolto a sinistra, e raggiunge la fossa iliaca destra.
Dall'arteria mesenterica superiore partono:
2.1. arteria pancreaticoduodenale inferiore, UN. pancreaticoduodenale inferiore, che corre lungo la superficie anteriore del pancreas, gira attorno alla sua testa, dove si anastomizza con l'arteria pancreaticoduodenale superiore. Dà rami al pancreas e al duodeno 12.
2.2. Arterie magre, aa. digiuno , e l'ileo, aa. ilei , nella quantità di 16-20, passano tra i fogli del mesentere dell'intestino tenue. Vanno a ventaglio, collegandosi tra loro tramite 3-4 archi arteriosi. Rifornimento di sangue all'intestino tenue e al suo mesentere.
2.3. arteria ileocolico-intestinale, UN. ileocolica . Rifornimento di sangue all'ileo cieco e terminale. Emette l'arteria dell'appendice, a.appendicularis , che si trova nel mesentere del processo.
2.4. arteria colica destra, UN. Colica destra , fornisce sangue al colon ascendente. Dà rami ascendenti e discendenti.
2.5. arteria colica media, UN. media della colica , entra nello spessore del mesentere del colon trasverso, fornisce sangue all'intestino, emettendo i rami destro e sinistro.
3. Arteria mesenterica inferiore , UN. mesenterica inferiore .
Parte dall'aorta a livello del bordo inferiore della III vertebra lombare. Fornisce i seguenti rami:
3.1. Arteria colica sinistra, UN. colica sinistra , situato retroperitonealmente, davanti all'uretere sinistro e al testicolo sinistro (arteria ovarica). Si divide in rami ascendenti e discendenti e fornisce sangue al colon discendente. Tutte le arterie coliche formano tra loro delle anastomosi (archi riolanici).
3.2. arterie sigma, aa. sigmoideae , forniscono sangue al colon sigmoideo, si trovano prima nel retroperitoneale e poi tra i fogli del suo mesentere.
3.3. arteria rettale superiore, UN. rettale superiore , fornisce il terzo superiore del retto.
^ CAPITOLO III. CIRCOLAZIONE COLLATERALE DEI VASI DEL COLLO E DELL'ARTO SUPERIORE.Riso. 19. Arterie dell'arto superiore.
1-a. trasversale coli
2-a. intercostale suprema
3-a. toracaacromialis
4-a. ascellare
5 – a. thoracadorsalis
6-a. circonflessa omero posteriore
7-a. circonflessa dell'omero anteriore
8-a. profonda brachiale
9-a. brachiale
10, 11 – a. collaterali radialis
12-a. ricorre radialis
13-a. radiale
14-a. interosseo anteriore e posteriore
15 - r. carpo dorsale a. radiale
16-a. Princeps pollicis
17-a. metacarpe dorsali
18 - arco palmare superficiale
19 - arcus palmaris profundus
20-a. ulnare
21, 22 - a. interossea communis
23-a. recidiva ulnare
24-a. collateralis ulnare inferiore
25-a. collateralis ulnare superiore
26-a. toracica laterale
27-a. toracica interna
28-a. succlavia
29 - tr.tirocervicale
^ CIRCOLAZIONE COLLATERALE DEI VASI DEL COLLO.
Sviluppo dei collaterali dopo la legatura a. carotidis communis.
sanguinamento dalle arterie, aneurismi arteriosi e artero-venosi congeniti o acquisiti, necessità di legare i vasi con legature provvisorie o legarli durante operazioni al collo, al viso e alla testa per processi tumorali estesi, esposizione della biforcazione dell'arteria carotide durante la rimozione della carotide glomo.
Tecnica chirurgica per l'esposizione dell'arteria carotide comune : per esporre le sezioni inferiori, Petrovsky utilizza un'incisione trasversale o a forma di T rovesciata.
La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, il muscolo sottocutaneo, la propria fascia vengono sezionati a strati, la parete anteriore della vagina viene aperta lungo le fibre m. platisma.
La parete posteriore della guaina di questo muscolo è aperta lungo una sonda scanalata. In modo brusco, l'arteria carotide comune viene isolata dalla guaina fasciale dei vasi, che viene prelevata per una legatura.
Nello sviluppo della circolazione collaterale vi prendono parte numerose arterie (Fig. 21), tra le quali le più significative sono:
1* arterie del sistema a. carotidis externa dextra et sinistra (anastomosi attraverso aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitali, tireoideae superiori);
2 * arterie del sistema delle arterie succlavia e carotide esterna sul lato operato (anastomosi tra a. cervicalis profunda e
UN. occipitali; UN. vertebrale e a. occipitali; UN. tireoidea superiore e
UN. tireoidea inferiore);
^ 3 * collaterali tra i rami delle arterie succlavia e carotide interna alla base del cervello (circolo di Willis);
4 * rami a. ophthalmicae (da a. carotis interna) e a. carotis esterna sul lato operato.
Complicazioni dopo la vestizione: quando le arterie carotidi sono isolate, è possibile un danno alle vene del collo, che può provocare lo sviluppo di un'embolia gassosa. Traumatizzazione n. il vago è una causa comune di insufficienza cardiaca; inoltre, è comune la perdita della funzione di alcune parti del cervello (nel 24%), disturbi della circolazione cerebrale dovuti allo sviluppo insufficientemente rapido dei collaterali nel circolo del sistema Willis (nel 13%).
UN. carotide esterna.
Accesso all'arteria carotide esterna : l'incisione cutanea viene effettuata lungo il bordo anteriore di m. platisma dall'angolo della mascella inferiore lungo 5-6 cm.
È possibile praticare un’incisione trasversale lungo la piega cutanea a livello della cartilagine tiroidea, che garantisce un migliore risultato estetico. La pelle con fibra viene mobilizzata. I tessuti molli vengono sezionati a strati, la vena giugulare esterna viene retratta verso l'esterno oppure legata e incrociata.
Esporre la vena facciale e riprenderla. Si distingue l'area di biforcazione: l'arteria carotide esterna si trova anteriormente e medialmente a quella interna e, a differenza di quest'ultima, è ramificata (Fig. 20). Il primo ramo è a. tireoidea superiore nasce un po' al di sopra della biforcazione e va medialmente e verso il basso fino alla ghiandola tiroidea.
principali vasi collaterali dopo la legatura sono:
1 * arterie del sistema a. succlavia e a. carotis esterna sul lato
condimenti;
^ 2* rami delle arterie carotidi esterne destra e sinistra;
3 * garanzie reali tra filiali a. oftalmiche, aa. temporale superficiale,
A. mascellari esterni.
Complicazioni dopo la vestizione: associato a trombosi a. carotis interna, se l'arteria carotide esterna è legata vicino al punto di origine dell'arteria carotide comune, cioè ha bisogno di essere legato
il divario tra l'a. tireoidea superiore e a. lingualis (Fig. 20).
^ Fig.20. Vasi del collo.
(1 – luogo ottimale per vestirsi a. carotide esterna, 2 - UN. carotica interna, 3 - vena giugulare interna. 4 - N. vago, 5 - UN. carotidis communis ) .
^ Riso. 21. Schema delle arterie della testa e del collo.
1 - UN. temporale superficiale, 2 - UN. occipitale, 3 -UN. auricolare posteriore,
4 - UN. mascellari, 5 - UN. carotica interna, 6 - UN. facciale, 7 - UN. lingvalis, 8 - UN. cervicale profonda, 9 - UN. vertebrale, 10 - UN. cervicale ascendente, 11 - UN. tiroidea inferiore, 12 - tronco tireocervicale, 13 - UN. trasversale coli,
14 - UN. soprascapolare, 15 - UN. intercostale suprema, 16 - UN. succlavia,
17 - UN. carotica comunis, 18 - UN. tiroidea Superiore, 19 – luogo di vestizione a. carotica esterna, 20 - UN. sottomentale, 21 - UN. labiale inferiore, 22 - UN. labiale superiore, 23 - UN. buccale, 24 - UN. angolare, 25 - UN. sopratrocleare, 26 - UN. sopraorbitale, 27 - R. femorale a. temporale superficiale, 28 – ramo parietale a. temporale superficiale.
^ CIRCOLAZIONE COLLATERALE DEI VASI DELL'ARTO SUPERIORE.
Sviluppo dei collaterali dopo la legatura a. succlavia.
Indicazioni per la legatura della nave: lesioni vascolari traumatiche, malformazioni congenite dei vasi dell'arto superiore, processi tumorali, angiografia.
Tecnica di esposizione dell'arteria succlavia : praticare un'incisione cutanea a forma di T secondo Petrovsky. La parte orizzontale dell'incisione corre lungo la superficie anteriore della clavicola, la verticale scende dalla metà della prima parte. La fascia e parzialmente il muscolo grande pettorale vengono sezionati a strati. Si taglia longitudinalmente il periostio della clavicola, che viene poi separato con una raspa. Nella sezione centrale la clavicola viene segata con una lima Gigli e le sue estremità vengono divise ai lati.
Con ematomi estesi e infiltrazione tissutale, la parte mediale della clavicola deve essere resecata con la sua dislocazione nell'articolazione sternoclavicolare.
La parete posteriore del periostio della clavicola e del muscolo succlavio vengono sezionati lungo la sonda scanalata. Nella profondità della ferita si trova un fascio neurovascolare. Le navi vengono isolate usando un dissettore, sotto di esse vengono portate legature di seta.
Le ferite dei vasi succlavi durante la loro legatura sono relativamente frequenti e, di regola, sono combinate con un danno al plesso nervoso brachiale, a seguito del quale si osserva la paralisi dell'arto, la pleura e il polmone sono spesso danneggiati, quindi il quadro clinico il quadro è complicato dai sintomi di una ferita penetrante al torace.
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria succlavia (Fig. 22). Dopo la legatura, il flusso sanguigno viene ripristinato utilizzando le seguenti anastomosi arteriose:
^ 1 *UN. scapola trasversale e a.subscapularis;
2 *UN. transversae coli, a. sottoscapolare e a. scapole circonflesse; 3 *UN. mammariae internae e a.intercostali si collegano con rami pettorali a.
Thoracoacromiales (da a. axillaris).
Complicazioni dopo la vestizione: quando l'arteria succlavia è esposta al momento dell'isolamento del vaso, c'è il rischio di danni al sacco pleurico, sono frequenti disturbi circolatori dell'arto superiore (nel 7,8%), cioè per un migliore sviluppo dei collaterali è necessario risparmiare i rami che da esso si dipartono durante la legatura: a. transversae coli, a. scapola trasversale, a. cervicale superficiale. La legatura dell'arteria con ferite fresche è irta del pericolo di cancrena dell'arto nel 23,3%.
^ Fig.22. Schema di anastomosi dei rami delle arterie succlavia e ascellare.
( 1-a. carotis communis, 2 – a. succlavia, 3 – a. vertebrale, 4 - tr. tireocervicale, 5 - a. toracica interna, 6 – a. trasversale colli, 7 – a. scapole trasversali, 8 – a. ascellari, 9 – a. toracoacromiale, 10 – a. circumflexa humeri anteriore, 11 – a. circumflexa humeri posteriore, 12 - a. scapole circonflesse, 13 – a. toracica laterale. Nel diagramma, le sezioni più pericolose delle arterie per la legatura sono indicate da due linee trasversali, quelle meno pericolose da una).
2. Sviluppo dei collaterali dopo la legaturaUN. ascellare.
Tecnica di esposizione dell'arteria ascellare (approccio circolare).
L'incisione cutanea secondo Pirogov viene eseguita lungo il confine tra la parte anteriore e quella centrale dell'ascella. Sezionare il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. Le guaine fasciali del muscolo coracobrachiale e del capo corto del bicipite brachiale vengono aperte, i muscoli vengono esfoliati e retratti verso l'interno. La parete mediale della vagina di questi muscoli viene sezionata lungo la sonda scanalata, viene determinato il nervo mediano.
L'arteria ascellare si trova nel tessuto sottocutaneo dietro il nervo mediano. La nave viene isolata con l'aiuto di un dissettore e presa per una legatura (Fig. 26, a).
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria ascellare nella sezione superiore. (prossimale all'origine di aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Sebbene l'arteria ascellare abbia un gran numero di archi laterali corti e larghi e la circolazione collaterale in quest'area possa essere considerata sufficiente, ci sono parti separate di questa nave, la cui legatura è pericolosa in termini di possibilità di sviluppare cancrena degli arti. Questo è un segmento dell'arteria sotto l'origine di a. circumflexa humeri rami posteriori e superiori a. profonda brachiale, cioè all'incrocio con l'arteria brachiale.
Tuttavia, il flusso sanguigno viene ripristinato attraverso gli archi collaterali maggiori (Fig. 22, 23):
^ 1 * ramo discendente a. transversae colli si anastomizza con
A. subscapularis (attraverso il suo ramo - a. circumflexa scapulae);
2 *UN. scapola trasversa (da a. subclavia) si anastomizza con aa. scapole circonflesse et a. omeri posteriori;
3 * rami intercostali a.mammariae internae si anastomizzano con
UN. thoraca lateralis (a volte a. thoracoacromialis), nonché attraverso le arterie locali nei muscoli adiacenti.
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria ascellare nella sezione inferiore: risanato mediante garanzie reali tra a. profonda brachiale e aa. circumflexae humeri anteriore e posteriore; e in misura minore attraverso numerosi collaterali intermuscolari. Qui non si verifica un ripristino completo della circolazione sanguigna, perché. qui si sviluppano collaterali meno potenti (Fig. 22).
Complicazioni dopo la medicazione: lesione alla vena giugulare interna e v. ascellari quando l'arteria ascellare è esposta può portare ad un'embolia gassosa, l'uso di un approccio rotatorio quando è esposta elimina questo pericolo. La necrosi degli arti durante la legatura dell'arteria ascellare si verifica nel 28,3%.
^ Riso. 23. Rete vascolare del loto.
(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - anastomosi tra a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa omeri posteriori, 7.8 - a. soprascapolare).
3. Sviluppo dei collaterali dopo la legatura di a.brachialis.
Tecnica di esposizione dell'arteria brachiale : la proiezione dell'arteria brachiale passa lungo il solco mediale della spalla. Si utilizzano approcci diretti e circolari: con accesso diretto, l'incisione viene eseguita lungo il solco mediale della spalla, con accesso circolare, l'incisione viene eseguita lungo il rigonfiamento dell'addome del muscolo bicipite, 1 cm verso l'esterno dalla proiezione dell'arteria . La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati a strati. Lungo il decorso delle fibre si apre la parete anteriore della guaina del muscolo bicipite brachiale, che viene tirata verso l'esterno.
La parete posteriore della vagina viene tagliata e il nervo mediano viene esposto. L'arteria e le vene che l'accompagnano si trovano sotto il nervo mediano.
Per isolare l'arteria, il nervo mediano viene retratto internamente.
(Fig. 26, b).
Tecnica di esposizione dell'arteria brachiale nella fossa cubitale: la proiezione dell'arteria brachiale nella fossa cubitale corrisponde ad una linea situata 2-2,5 cm sopra il condilo mediale dell'omero. L'incisione viene praticata lungo la proiezione del vaso in modo tale che il suo centro corrisponda alla piega del gomito.
Vengono sezionati il tessuto, la fascia e le fibre trasversali, il lacertus fibrosus, e viene isolata in modo smussato l'arteria che si trova nel solco ulnare anterointerno sul bordo interno del muscolo bicipite verso l'esterno del nervo mediano (vedi Fig. 26, C).
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria brachiale nel terzo medio della spalla (fig.24). Le lesioni all'arteria brachiale possono essere accompagnate da un sanguinamento massiccio e pericoloso per la vita a causa della posizione superficiale di questa arteria sull'arto superiore. I segni di lesione all'arteria brachiale sono:
1) localizzazione della ferita, accompagnata da sanguinamento significativo,
2) scomparsa o indebolimento del polso sull'arteria radiale del lato corrispondente,
3) segni di anemia acuta con sanguinamento significativo:
vertigini, polso debole e rapido,
4) ematoma attorno alla ferita e coaguli di sangue che sporgono dalla ferita.
Il flusso sanguigno dopo la medicazione viene ripristinato abbastanza facilmente, perché. in questa zona sono presenti vasi di grosso calibro e una struttura muscolare ben sviluppata. Tra le navi più significative coinvolte nella formazione dei collaterali, si possono distinguere le seguenti:
^ 1* UN. profunda brachii forma un forte collaterale con a. ricorrenze
2 *aa. le collaterali ulnare superiori e inferiori si anastomizzano con a.
Ulnare ricorrente;
3 * arterie intramuscolari locali da ciascuna delle
Ramoscelli.
Complicazioni dopo la medicazione: la cancrena dell'arto superiore si osserva nel 4,8% dei casi.
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria brachiale nella fossa cubitale(fig.24) .
La legatura dei vasi è sicura, perché la circolazione rotatoria si sviluppa attraverso i percorsi che compongono la rete arcuata cubiti.
^ 1* UN. collateralis media (da a. profunda brachii) con a. interossea ricorrente (da a. interossea posterior); 2 *UN. collateralis radialis (da a. profunda brachii) con a. ricorre radialis (da a. radiali);
3 *UN. collateralis ulnaris superior (da a. brachiales) con a. ricorrente ulnaris posteriore (da a. ulnaris);
4 *UN. collateralis ulnaris inferiore (da a. brachiales) con a. ricorre ulnaris anteriore (da a. ulnaris).
Nella regione dell'arto superiore ci sono ricche opportunità per lo sviluppo della circolazione collaterale. Si consiglia di legare l'arteria brachiale nel terzo medio tra a. collateralis ulnare superiore e a. collateralis ulnaris inferior, che fornisce i migliori prerequisiti per lo sviluppo del flusso sanguigno rotatorio.
Vaso collaterale per a. brachiale è a. profunda brachii, e per a. ulnare - a. interossea communis.
^ Riso. 24. Arteria brachiale e rete arteriosa del gomito.
(1 – ramo a m. pettorale, 2 - ramo alla clavicola, 3 - ramo dell'acromion,
4 – ramo a m. deltoidea, 5 – a.thoracoacromialis, 6 - UN. ascellari,
7 - UN. circonflessa omero anteriore, 8 - UN. circonflessa omero posteriore,
9 - UN. brachiale, 10 - a.profunda brachii, 11 - UN. collaterali radiali,
12 - UN. mezzi collaterali, 13 - UN. radiale ricorrente, 14 - UN. ricorre interossea, 15 - UN. interosseo posteriore, 16 - UN. radiale, 17 - UN. ulnare, 18 - UN. interosseo anteriore, 19 - UN. interossea communis, 20 - UN. recidiva ulnare posteriore, 21 - UN. recidiva ulnare anteriore, 22 - UN. collateralis ulnare inferiore, 23 - UN. collateralis ulnare superiore, 24 – transizione a. ascellari in a. brachiale, 25 - UN. toracodarsale, 26 - UN. scapole circonflesse, 27 - UN. sottoscapolare, 28 - UN. toracica laterale, 29 - UN. toracico superiore).
4. Sviluppo dei collaterali dopo la legaturaUN. radialeEUN. ulnare.
Tecnica di esposizione dell'arteria ulnare: proiezione dell'arteria ulnare nel terzo superiore dell'avambraccio situato su una linea tracciata dal centro della fossa cubitale alla superficie interna dell'avambraccio sul confine del terzo superiore e medio. Le parti distali dell'arteria si proiettano su una linea tracciata dall'epicondilo interno della spalla al bordo esterno dell'osso pisiforme. L'arteria ulnare è più spesso esposta nel terzo medio e inferiore dell'avambraccio (Fig. 26, d).
Quando un'arteria è isolata nel terzo medio tagliare la pelle sulla proiezione della nave. Il tessuto sottocutaneo viene diviso 1 cm verso l'esterno dall'incisione cutanea lungo la sonda scanalata, la fascia propria dell'avambraccio viene sezionata. I bordi della ferita vengono allevati con uncini e viene esposto lo spazio tra il flessore ulnare del polso (interno) e il flessore superficiale delle dita (esterno). Quest'ultimo viene tirato anteriormente e verso l'esterno. L'arteria ulnare si trova sotto il flessore superficiale delle dita, all'esterno del nervo ulnare (Fig. 26, e).
Quando un'arteria è isolata nel terzo inferiore l'incisione cutanea viene praticata lungo la linea di proiezione estesa al processo stiloideo dell'ulna. Il tessuto sottocutaneo viene sezionato in modo smussato, la fascia superficiale viene sezionata lungo le fibre. Secondo la proiezione del nervo ulnare, la propria fascia viene aperta, i tendini del flessore ulnare del polso vengono retratti verso l'interno. Quindi la fascia viene sezionata, coprendo dall'interno il flessore delle dita, sotto il quale si trova l'arteria ulnare.
Tecnica di esposizione dell'arteria radiale: la linea di proiezione dell'arteria radiale si trova su una linea retta tracciata dal centro del gomito al processo stiloideo dell'ulna. Quando si espone un'arteria nel terzo medio, viene praticata un'incisione cutanea lungo la proiezione del vaso tra il muscolo brachioradiale (dall'esterno) e il flessore radiale del polso (dall'interno), la fascia propria dell'avambraccio viene aperto utilizzando la sonda. L'arteria si trova tra i muscoli indicati
(Fig. 26, e).
Circolazione collaterale dopo la legatura dei vasi dell'avambraccio, viene ripristinato a causa dei plessi anteriore e posteriore del polso (Fig. 27), nonché dei vasi interossei. Le complicazioni sono estremamente rare.
5. Circolazione collaterale della mano.
Tecnica per esporre l'arco palmare superficiale: la proiezione dell'incisione si trova sulla linea che collega l'osso pisiforme con l'estremità ulnare esterna della piega palmare dell'indice.
L'incisione cutanea viene praticata nel terzo medio della linea di proiezione. Sezionare la pelle e il tessuto sottocutaneo. L'aponeurosi palmare viene aperta con attenzione lungo un indagine scanalata. L'arco palmare superficiale si trova nel tessuto direttamente sotto l'aponeurosi (vedi Fig. 26, g).
Circolazione collaterale della mano: ci sono 2 archi sul palmo (Fig. 25):
1 * arcus palmaris superficiale- formato con l'ausilio di quanto segue
Vasi: anastomosi a. ulnaris et ramus palmaris superficialis da a.
Radiale. Aa partono da questo arco. palmares digitali dei comuni,
numero 3 e seguire in direzione distale fino all'interdigitale
intervalli.
Ciascuna di queste arterie, a livello delle teste delle ossa metacarpali, riceve le arterie metacarpali palmari, dall'arco profondo e si divide in due arterie digitali vere e proprie, a. palmari digitali propri;
nella zona delle dita a. digitales palmares propriae danno rami alla loro superficie palmare, così come alla superficie posteriore delle falangi medie e distali. Le proprie arterie digitali palmari di ciascun dito si anastomizzano ampiamente tra loro, soprattutto nell'area delle falangi distali.
2 * arcus palmaris profundus- formato dal composto a. radialis et ramus profundus da a. ulnare. L'arco dà aa. metacarpeae palmares, numero 3, che decorrono in direzione distale e si trovano nel 2°, 3° e 4° spazio metacarpale interosseo lungo la superficie palmare dei muscoli interossei. Qui, da ciascuno di essi parte una r. perforanti, che vanno posteriormente e si anastomizzano con aa. metacarpe dorsali.
Nella zona del polso sono presenti 2 reti arteriose:
1 * rete carpi palmares- connessione dei rami delle arterie radiale e ulnare, nonché dei rami dell'arco palmare profondo e dei rami dell'interosseo anteriore;
2 * rete carpi dorsale- collegamento aa. interosseae anteriore e posteriore e rami carpei dorsali da a. radialis et a. ulnare.
^ Riso. 25. Arterie della mano.
(1 - UN. radiale, 2 - N. mediano, 3 - R. palmaris superficiale (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 - UN. politica, 6 - UN. digitale propria, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 - UN. indici del radiale, 9 - UN. metacarpo palmare,
10 - UN. digitale palmaris communis, 11 - UN. digitale palmare propria, 12 – N. digitale palmaris propria (dal n. medianus), 13 - N. digitalis palmaris propria (da n. ulnaris), 14 – anastomosi tra n. mediano e n. ulnare, 15 – filiale n. ulnare (innervazione dei muscoli adiacenti), 16 -pppp, 17 - R. superficiale n. ulnare, 18 è un ramo per m. ipotenore, 19 – ramo palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 - R. palmaris carpalis (da a.radialis et ulnaris), 22 - UN. et. ulnare).
^
Riso. 26. Accesso ai vasi dell'arto superiore.
(UN- accesso ai vasi della regione ascellare (1 - m. сoraco-bra-chialis, 2 - n. medianus, 3 - a. ascellari, 4 - n. radialis, 5 - v. ascellari), B - accesso ai vasi della spalla (1 - testa mediale del muscolo tricipite, 2 - v. brachi-alis, 3 - a. bra-chialis, 4 - n. medianus, 5 - m. bicipite brachiale, 6 - proprio fas - spalla), IN- accesso ai vasi nella fossa cubitale (1 - n. media-nus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - aponeurosi m. biceps brachii), G- accesso all'arteria ulnare nel terzo superiore dell'avambraccio (1 - flessore superficiale delle dita, 2 - v. ulnare, 3 - a. ulnare, 4 - n. ulnare, 5 - flessore ulnare del polso), D - accesso all'arteria ulnare nel terzo medio (1 - a. ulnare, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - flessore ulnare del polso, 5 - flessore superficiale delle dita), E- accesso all'arteria radiale nel terzo medio (1 - m. brachioradialis, 2 - n.radialis, 3 - v. radialis, 4 - a. radialis, 5 - m. flexor carpi radialis), E- accesso all'arco palmare superficiale (1 - tendine flessore del dito, 2 - archi arteriosi e venosi superficiali del palmo, 3 - arteria e vene digitali comuni).
^ Riso. 27 . Schema dello sviluppo della circolazione collaterale durante la legatura delle arterie dell'arto superiore .
B- UN. brachiale, R- a.radiale, U- a.ulnare , 1 - UN. trasversale del collo, 2 - UN. scapola trasversale, 3 - UN. succlavia, 4 - UN. toracoacromiale, 5 - UN. intercostale suprema, 6 - prima costola 7,8 - a.ascellari, 9 - UN. circonflessa imerica posteriore, 10 - anastomosi a. trasversale del collo e rami dell'a.sottoscapolare,
11 - aa.mammaria interna, 12 – anastomosi tra aa.mammaria int e a. thoracalis suprema, 13 - a.sottoscapolare, 13a- anastomosi a. profonda brachiale e a. circonflessa imerica posteriore, ^ 14 - UN. toracica laterale, 14a- UN. brachiale profondo, 15 - anastomosi a. thoracica lateralis, aa.mammaria int e a.intercostali, 16 - a.brachialis , 17 - UN. collateralis ulnare superiore, 18 - UN. ricorre interossea, 19 - UN. radiale ricorrente, 20 - UN. epigastriga inferiore, 21 - UN. iliaca esterna, 22 - UN. interossea dorsale, 23, 24 - UN. interossea volaris, 25 - plesso palmare del polso, 26 - plesso dorsale del polso 27 - rami ricorrenti dell'arco palmare profondo, 28, 29 - arco palmare superficiale e le arterie digitali comuni che ne derivano, 32 - UN. collateralis ulnare inferiore, 33 - a.recurrens ulnare anteriore, 34 - a.recurrens ulnare posteriore.
^ CAPITOLO IV. CIRCOLAZIONE COLLATERALE DEI VASI DELL'ARTO INFERIORE.
1-a. femorale
2-a. circonflessa femorale laterale
3-a. genere superiore lateralis
4-a. genere inferiore lateralis
5, 10 – a. tibiale anteriore
6-a. peronea
7-a. dorsale del piede
8-a. arcuata
9 - arco palmare
11-a. tibiale posteriore
12-a. genere inferiore mediale
13-a. genere superiore mediale
14-a. Il genere discende
15-a. femorale profondo
16-a. circonflessa femorale mediale
^ Riso. 28. Arterie dell'arto inferiore.
1. Sviluppo dei collaterali dopo la legatura a. Iliaca esterna.
Indicazioni per la legatura dei vasi dell'arto inferiore: malattie congenite e acquisite dei vasi degli arti inferiori e della pelvi, lesioni vascolari, tumori, studi angiografici.
Tecnica per isolare i vasi iliaci. La selezione dei vasi può essere effettuata con accessi intra ed extraperitoneali. Con l'accesso intraperitoneale diventa possibile isolare la parte distale dell'aorta, la sua biforcazione, le arterie iliache comuni, esterne e interne. L'accesso extraperitoneale viene utilizzato principalmente per isolare il tratto terminale delle arterie iliache comune, esterna ed interna.
^ Accesso extraperitoneale. Produrre laparotomia medio-inferiore 2-3 cm dall'ombelico fino alla sinfisi. I bordi della ferita sono allevati con ganci. Gli intestini vengono rimossi con una pellicola bagnata verso l'alto.
I vasi sono ben definiti sotto il peritoneo parietale, che viene sezionato lungo il decorso dei vasi. Questi ultimi vengono isolati senza mezzi termini con l'aiuto di un dissettore o di un tupfer (Fig. 33, a).
^ Accesso extraperitoneale secondo Pirogov. Si pratica un'incisione cutanea 1 cm sopra e parallela al legamento inguinale lungo 12-15 cm, si sezionano la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, quindi si retraggono verso l'interno l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, dell'obliquo interno e del trasverso. Il sacco peritoneale viene spinto verso l'alto.
Lungo il decorso dei vasi iliaci esterni, prossimi alla ferita e circondati da tessuto, è possibile penetrare nella zona di biforcazione dell'arteria iliaca comune e dei suoi tratti terminali (Fig. 33, b).
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria iliaca esterna (Fig. 29). In quest'area ci sono ricche opportunità per lo sviluppo del flusso sanguigno rotatorio a causa della presenza qui di vasi di grosso calibro, i più importanti dei quali sono:
^ 1* UN. epigastrica superiore (da a. mammaria interna) si anastomizza con
UN. epigastrico inferiore;
2* UN. circumflexa ileo profunda (da a. iliaca externa) si anastomizza con a. iliolumbalis (da a. ipogastriga);
3 *aa. gluteo superiore e inferiore (da a. ipogastriga) si anastomizza con a. circonflessione femorale laterale;
4 *UN. obturatoria (da a. Hypogastriga) si anastomizza con a. circonflessa femorale mediale.
Complicazioni dopo la vestizione : dopo la legatura dell'arteria iliaca esterna, la guarigione avviene nell'89% dei casi, la cancrena si sviluppa nell'11%.
2. Sviluppo dei collaterali dopo la legatura a. femorale.
Tecnica di isolamento dell'arteria femorale: la proiezione dell'arteria femorale sulla coscia corrisponde alla linea di Kahn, che viene tracciata da un punto situato a 2 cm medialmente dal confine delle parti mediale e media del legamento inguinale all'epicondilo interno della coscia.
Isolamento dell'arteria femorale sotto il legamento inguinale.
Un'incisione lunga 3-4 cm immediatamente sotto il legamento inguinale lungo la proiezione del vaso. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. L'arteria viene isolata in modo smussato o con l'aiuto di un dissettore (Fig. 33c). Se è necessaria una maggiore esposizione dell'arteria, è possibile utilizzare l'incisione a forma di T secondo Petrovsky, in questi casi viene sezionato il legamento inguinale, che viene poi suturato dopo le manipolazioni sulla nave.
Isolamento dell'arteria femorale nel triangolo femorale.
Si pratica un'incisione lunga 6 cm lungo la proiezione dei vasi 10-12 cm distalmente al legamento inguinale e si sezionano a strati il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. La fascia lata viene sezionata lungo la sonda. Il muscolo del sarto è retratto con un gancio all'interno. La parete posteriore della guaina del muscolo sartorio viene accuratamente sezionata, l'arteria viene isolata per via smussata dal tessuto circostante, la legatura viene portata sotto il vaso dal lato della vena (Fig. 33, d).
Isolamento dell'arteria femorale nel canale femoro-popliteo.
Viene praticata un'incisione cutanea lungo la proiezione del vaso nel terzo inferiore della coscia. Sezionare il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale della coscia. L'ampia fascia viene sezionata lungo la sonda scanalata, il muscolo sartorio viene retratto verso l'interno. Tagliare la parete anteriore del canale. L'arteria a questo livello si trova davanti alla vena (Fig. 33, e).
Isolamento dell'arteria femorale profonda. Viene effettuato utilizzando l'accesso Petrovsky. L'incisione cutanea viene eseguita partendo dal confine tra il terzo medio e quello interno del legamento inguinale verso il basso e leggermente lateralmente alla linea di Kahn. Sezionare il tessuto sottocutaneo e l'ampia fascia della coscia. Il muscolo del sarto è retratto verso l'esterno. L'arteria femorale viene isolata, sotto di essa viene posta una striscia di gomma.
Il vaso viene tirato anteriormente e medialmente. La bocca dell'arteria femorale profonda si trova all'esterno del semicerchio posteriore dell'arteria femorale. Nei casi in cui è necessario isolare ampiamente l'arteria, vengono ulteriormente sezionate le fibre dei muscoli adduttori (Fig. 33, f).
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria femorale sotto il legamento di Poupart (Fig. 29,30). (prossimale al livello di origine di a. profunda femoris). Il flusso sanguigno viene ripristinato facilmente, perché. in questa zona sono presenti navi di calibro piuttosto grosso, le più significative sono:
^ 1 * aa.pudenda esterna anastomosi con aa.pudenda interna;
2 *UN. anastomosi otturatoria con a. circonflessione femorale mediale;
3 *UN. circumflexa ileo profondo e aa. i glutei si anastomizzano con
UN. circonflessione femorale laterale;
4 *UN. gluteo inferiore anastomosi con a. circonflessione femorale mediale e rami perforanti.
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria femorale al di sotto del livello di origine a. profonda del femore (Fig. 29,30). Il flusso sanguigno dopo la medicazione viene ripristinato molto meglio, perché. qui è conservata la nave più grande a. Profunda femorale, i vasi più importanti coinvolti nello sviluppo dei collaterali sono:
^ 1 * ramo discendente a. circonflessa femorale laterale a. gene inferiore;
2 *UN. gluteo inferiore et a. otturatoria anastomizza con rami
circonflessione femorale mediale;
3 * rami perforanti a. la profunda femorale si anastomizza con i rami
Glutei inferiori et a. comitans n.ischiadici.
Complicazioni dopo la medicazione: se la causa della legatura arteriosa è una lesione alla nave, è necessario tenere conto della localizzazione della lesione, del grado di sanguinamento dalla ferita, sebbene quest'ultimo possa essere insignificante con un decorso stretto della ferita. In questi casi, l'emorragia interstiziale, a volte un ematoma pulsante e scoppiante, sarà espressa più chiaramente. Il polso periferico sul dorso del piede sarà debole o assente, anche se se l'arteria femorale profonda è lesa, il polso sul dorso del piede potrebbe rimanere invariato. A volte c'è uno sbiancamento dell'arto con una tinta bluastra e uno schiocco freddo. Con l'arresto del sanguinamento, la ferita dell'arteria femorale deve essere giudicata dalla presenza di coaguli di sangue che sporgono dalla ferita.
Quando si lega un'arteria, bisogna prestare particolare attenzione ai suoi rami, attraverso i quali verranno alimentate le parti periferiche dell'arto. Questo dovrebbe essere fatto non solo per prevenire la cancrena, ma anche per prevenire l'infezione anaerobica.
Se è stata applicata una legatura all'arteria femorale sopra l'arteria profonda della coscia, ciò comporta la cancrena dell'arto nel 21,8% e al di sotto - solo nel 10%. I migliori risultati si ottengono con la legatura simultanea della vena omonima.
^ Fig.29. Schema di anastomosi dei rami delle arterie iliache esterne, interne e dell'arteria femorale.
(1 - aorta, 2 - a. iliaca communis, 3 - a. ipogastrigus, 4 - a. iliaca esterna, 5 - a. femoralis, 6 - a. profunda femoris, 7 - a. circumflexa femoris medialis, 8 - a. circumflexa femorale laterale, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferiore, 11 – a. glutea superiore.
^ Riso. 30. Arteria femorale e genere rete.
1 –a.circonflessa, 2 - UN. circonflesso ilio superficiale, 3 - UN. femorale, 4 – R. ascendente, 5 - R. trasversale, 6 - R. discende, 7 - UN. circonflessa femorale laterale, 8 - UN. femorale profondo , 9 – rami perforanti, 10 –gggggg, 11 - UN. Genere Laterale Superiore, 12 – plesso rotuleo, 13 - UN. Genere laterale inferiore, 14 - UN. recidiva tibiale posteriore, 15 - UN. fubule circonflesse, 16 - UN. tibiale anteriore, 17 -membrana interossea, 18 - UN. peronea, 19 - UN. tibiale posteriore, 20 - UN. recidiva tibiale anteriore, 21 - UN. gene mediale inferiore, 22 - UN. mezzi genetici, 23 - UN. poplitea, 24 - UN. genere mediale anteriore , 25 - ramo n. safeno, 26 - R. articolare, 27 - UN. il gene discende, 28 - ramo muscolare, 29 - UN. femorale, 30 - UN. circonflessione femorale mediale, 31 - UN. pudenda esterna, 32 - UN. otturatoria, 33 - UN. pudenda esterna superficiale, 34 - UN. superficiale epigastrico, 35 - UN. epigastrico inferiore, 36 - UN. iliaca esterna.
3. Sviluppo dei collaterali dopo la legatura dell'arteria poplitea.
Tecnica di isolamento dell'arteria poplitea: viene eseguita un'incisione cutanea, verticale oa forma di baionetta, nella sezione media della fossa poplitea, al centro tra i condili della coscia. Sezionare il tessuto adiposo sottocutaneo, fascia superficiale. La propria fascia viene tagliata lungo la sonda. Si separa la fibra in modo smussato, si ritrova la vena poplitea, che si trova più lateralmente all'arteria e più superficiale.
L'arteria giace direttamente sulla fascia poplitea (Fig. 34g).
Circolazione collaterale dopo legatura dell'arteria poplitea nella fossa di Zhober (Fig. 31): La circolazione sanguigna passa attraverso la rete articolare genere:
^ 1 * rami a. femorale: a. genere discendente, ramo discendente
A. circumflexa femorale laterale, a. perforanti;
2* rami a. poplitea: aa. genere superioris lateralis et medialis, aa. genere inferiors lateralis et medialis, a. genere media;
3* ramo fibularis (da a. tibialis posteriore), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (da a. tibialis anterior).
La circolazione collaterale si sviluppa male, perché. qui non c'è struttura muscolare, che è una condizione necessaria per il buon funzionamento dei vasi, quindi la cancrena è frequente nelle complicanze dopo la legatura (15,6%).
^ Fig.31. Schema di anastomosi dell'arteria nell'area dell'articolazione del ginocchio.
( 1 - a.poplitea, 2 - a. genu suprema, 3 - a. articularis genere superiore mediale, 4 - a. articularis genere superiore lateralis, 5 – a. articularis genere inferiore mediale, 6 - a. articularis genere inferiore lateralis, 7 - a. peronea, 8 – a. tibiale posteriore, 9 – a. tibiale anteriore, 10 - n. ischiadico. Le parti dell'arteria più pericolose per la legatura sono barrate con due linee, quelle meno pericolose con una).
4. Sviluppo di collaterali dopo la legatura dell'arteria tibiale .
Tecnica per isolare l'arteria tibiale anteriore. La proiezione dell'arteria tibiale anteriore corrisponde ad una linea tracciata dalla metà della distanza tra la testa del perone e la tuberosità della tibia fino alla metà della distanza tra le caviglie.
Secrezione dell'arteria tibiale anteriore nella metà superiore della gamba.
Incisione cutanea di 6 cm lungo la proiezione del vaso. Sezionare il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e la propria. m sono determinati. estensore lungo delle dita e m. tibiale anteriore, che vengono allevati con uncini smussati ai lati. Nello spazio tra i muscoli nella profondità della ferita si trova un'arteria, che è accompagnata dalle vene con lo stesso nome e dal nervo profondo della gamba (Fig. 33, h).
Secrezione dell'arteria tibiale anteriore nella metà inferiore della gamba.
Incisione cutanea di 6 cm lungo la proiezione del vaso. Sezionare il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e la propria. Trova m. tibiale anteriore e m. estensore dell'halucis longus, che vengono allevati ai lati con uncini smussati. Sulla membrana interossea giace l'arteria tibiale anteriore, accompagnata dalle vene omonime (Fig. 33, f).
Tecnica per isolare l'arteria tibiale posteriore. La proiezione dell'arteria corrisponde ad una linea che si traccia da un punto 1 cm posteriormente al bordo interno della tibia verso l'alto, a metà della distanza tra il tendine calcaneare
e interno caviglia nella parte inferiore.
Allocazioni dell'arteria tibiale posteriore nella metà centrale della gamba.
Incisione cutanea di 6 cm lungo la proiezione del vaso. Il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono sezionati, la grande vena safena della parte inferiore della gamba viene presa da parte. La fascia della parte inferiore della gamba viene tagliata, dopo di che diventa visibile il soleo, viene sezionato con un bisturi, la cui punta viene rivolta alla tibia. Il muscolo viene retratto posteriormente con un uncino smusso, mentre viene esposto un lembo profondo della fascia propria della parte inferiore della gamba, attraverso il quale è visibile il fascio neurovascolare. La lamina cruropopliteus viene aperta lungo una sonda scanalata medialmente al nervo.
L'arteria è esposta in modo smussato o tagliente (Fig. 33, j).
Secrezione dell'arteria tibiale posteriore al malleolo mediale.
Incisione cutanea arcuata lunga 6 cm dietro la caviglia lungo la proiezione del vaso. Sezionare il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, allocare lig. lacinarum, che, insieme all'aponeurosi della parte inferiore della gamba, viene aperto lungo una sonda scanalata (Fig. 34, l). La ferita viene espansa con uncini smussati. Il fascio neurovascolare si trova tra i tendini del lungo flessore delle dita (davanti) e del lungo flessore del pollice (dietro). L'arteria tibiale posteriore con le vene si trova posteriormente al nervo.
Circolazione collaterale dopo legatura dell'arteria tibiale anteriore (Fig. 35). La circolazione collaterale viene ripristinata facilmente, perché. in quest'area si riscontra un ricco sviluppo dello strato muscolare, che contribuisce allo sviluppo dei collaterali. Tra le navi coinvolte nello sviluppo dei collaterali, si può distinguere quanto segue:
^ 1 *UN. anastomosi tibiale anteriore con a. rami peroneo e calcaneare a. tibiale posteriore;
2
Complicazioni dopo la medicazione: si sviluppa la cancrena dell'arto
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria tibiale posteriore (Fig. 35). Il flusso sanguigno viene ripristinato con l'aiuto dei seguenti vasi:
1*a. anastomosi del tibiale posteriore con a. peronea;
^ 2 * rami malleolari a. anastomosi del tibiale anteriore a. peronea et rami a. tibiale posteriore;
3 *UN. la parte dorsale del piede si anastomizza con aa. plantari.
Complicazioni non sono frequenti, i disturbi circolatori dell'arto si verificano nel 2,3%.
5. Circolazione collaterale del piede.
Tecnica per isolare l'arteria dorsale del piede . La proiezione dell'arteria corrisponde ad una linea tracciata dalla metà della distanza tra le caviglie verso il primo spazio interdigitale.
Incisione cutanea di 6 cm lungo la proiezione del vaso. Il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono sezionati, la fascia propria del piede viene tagliata 1-2 cm verso l'esterno dal tendine dell'estensore lungo del pollice, in modo da non danneggiare la guaina del tendine. I bordi della ferita sono allevati con ganci, m. si retrae lateralmente l'estensore breve dell'halucis e si determina l'arteria del dorso del piede (Fig. 33, l).
Circolazione collaterale del piede (Fig. 32). Tutti i collaterali disponibili in quest'area si formano utilizzando le seguenti arterie:
1 *UN. dorsalis pedis produce rametti: a. arcuata, che si anastomizza con le arterie tarsali e plantari laterali, e ramus plantaris profundus, che partecipa alla formazione dell'arcus plantaris della pianta del piede;
^ 2 *UN. plantaris medialis (il ramo finale dell'a. tibialis posterior) si trova sulla pianta del piede e sfocia nell'arco plantare;
3 *UN. plantaris lateralis (ramo finale a. tibialis posteriore) - forma l'arco plantare e termina con un'anastomosi con il ramo plantare profondo a. dorsalis pedis, inoltre, si anastomizza con a. plantare mediale.
Le arterie della suola formano 2 archi che, a differenza degli archi della mano, non si trovano in parallelo, ma su due piani reciprocamente perpendicolari: in orizzontale - tra a. plantaris medialis et lateralis, e in verticale - tra a. plantare laterale e ramo plantare profondo. A. metatarseae plantares (da a. plantaris lateralis) si collegano con le arterie posteriori dorsali perforanti, all'estremità anteriore con quelle anteriori sporgenti e si dividono in aa. digitalis plantares, che si anastomizzano con il dorso delle dita.
Pertanto, sul piede ci sono 2 file di arterie perforanti che collegano i vasi della parte posteriore e delle piante dei piedi.
Queste navi, collegando a. metatarseae plantari con a. metatarseae dorsalis, formano anastomosi tra a. tibiale anteriore e a. tibiale posteriore.
Di conseguenza, queste due arterie principali della parte inferiore della gamba presentano due tipi di anastomosi sul piede nella zona del metatarso:
1) arco plantare,
2) rami perforanti.
Fig.32. Arterie del piede.
(E la superficie posteriore).
1 - UN. tibiale anteriore, 2 - r. perforans a. peroneae, 3 - rete maleolare laterale, 4 - a. malleolare anteriore, 5 – a. tarsea laterale, 6 - rr. perforanti,
7 - a.a. digitali dorsali, 8 - aa. metatarseae dorsali, 9 - r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 - aa. tarsea mediales, 12 – a. dorsale del piede,
13 - rete maleolare mediale.
(Superficie plantare B).
1 – UN. tibiale posteriore, 2 - UN. plantare mediale, 3a- ramo superficiale (da a. plantaris medialis), 3b- ramo profondo (da a. plantaris medialis),
4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - aa. digitali plantari comuni,
6 - aa.metatarsae plantari, 7 - arco plantare, 8 - rr. perforanti,
9 - UN. plantare laterale, 10- rete calcagno.
^ Fig.33. Accesso ai vasi del bacino e degli arti inferiori.
(UN- accesso transperitoneale ai vasi iliaci: 1 - anse intestinali, 2 - v. cava inferiore, 3 - a. mesenterica inferiore, 4 - aorta, 5 - v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 - vescica, 8 - uretere destro; B- accesso extraperitoneale ai vasi iliaci: 1 - m. oblicvus internum, 2 - uretere, 3 - v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca esterna, 6 - v. iliaca interna, 7 - a. iliaca interna, B- isolamento dell'arteria femorale nel terzo superiore: 1 - fascia lata, 2 - n. femorale, 3 – a. femorale, 4–v. femorale, 5 - v.safena magna, G- isolamento dell'arteria femorale nel terzo medio: 1 - v. femorale, 2 - a. femorale, 3 - nervo safeno, 4 - muscolo sartorio (tirato), D- isolamento dell'arteria femorale nel terzo inferiore: 1 - muscolo mediale largo, 2 - setto intermuscolare mediale della coscia, 3 - nervo safeno, 4 - a. femorale, 5–v. femorale, 6 - muscolo sottile, E accesso all'arteria femorale profonda:
1 -n. femorale, 2 – a. femorale communis, 3 – a. femorale profondo,
4-v. femorale, 5 - a. femorale, E- un'incisione a baionetta per l'accesso ai vasi poplitei: 1 - muscoli semimembranoso e semitendinoso, 2 - bicipite femorale, 3 - a. poplitea, 4–v. poplitea, 5 – n. tibiale, 6 - muscolo plantare e testa laterale del muscolo gastrocnemio, 7 - testa mediale del muscolo gastrocnemio, Z- accesso all'arteria tibiale anteriore nel terzo superiore: 1 - lungo estensore delle dita, 2 - nervo peroneo profondo, 3 - v. tibiale anteriore, 4 - m. tibiale anteriore, I - accesso all'arteria tibiale anteriore nel terzo inferiore: 1 - a. tibiale, 2 - v. tibiale anteriore, 3 - m. tibiale anteriore, 4 - lungo estensore del pollice, A- accesso all'arteria tibiale posteriore: 1 - a. tibiale posteriore, 2 – n. tibiale, 3 - vv. tibiale posteriore, 4 - muscolo soleo, l- accesso all'arteria tibiale posteriore dietro il malleolo mediale: 1 - retinaculum flexopum, 2 - a. tibiale posteriore,
3-v. tibiale posteriore, M- accesso all'arteria dorsale del piede: 1 - a.dorsalis pedis, 2 - vene di collegamento, 3 - tendine del lungo estensore del pollice.
Fig.34. Accesso al popliteo e alla tibia posteriore
vasi.
Riso. 35. Schema dello sviluppo della circolazione collaterale durante la legatura dei vasi dell'arto inferiore.
1 - UN. gluteo superiore, 2 - fistola tra aa. glutei superiore e inferiore, tra aa. glutei superiori e inferiori, circonflesso femorale laterale, circonflesso iiium superficiale e profondo, ^ 3 - UN. gluteo inferiore, 4 - UN. otturatoria, 5 - fistola tra i rami pubici aa. epigastricae inferiore e obturatoriae, 6 - ramo pubblico a. epigastricae inferiore, 7° ramo ascendente a. circonfiexae femorale laterale, 8 - UN. circonflesso ilio superficiale, 9, 13 - UN. femorale, 10 - fistola tra a. otturatoria e a. gluteo inferiore, 11 - UN. circonflessione femorale mediale, 12 - UN. circonflessione femorale laterale, 14 - UN. femorale profondo, 15 - UN. perforans prima, 16 - UN. comitani nn. ischiadici, 17 - ramo discendente a. circonflessione femorale laterale, 18 - UN. perforans seconda, 19 - UN. perforante terza, 20 - UN. Genere laterale superiore, 21 - grande arteria comunicante (a. anastomotica), 22 - UN. Genere laterale inferiore, 23 - aa. genere mediale superiore e inferiore, 24 - UN. recidiva tibiale anteriore, 25 - UN. tibiale anteriore, 26 - UN. tibiale posteriore, 27 - UN. peronea, 28 - ramo a. peronee, 29- anastomosi tra a. peronea e a. tibiale posteriore, 30 - rami malleolari, 31 - UN. plantare laterale, 32 - UN. plantare mediale, 33 - UN. dorsale del piede.
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