Sanguinamento nel primo periodo postpartum. Emorragia postpartum precoce e tardiva: cause e trattamento

Lezione 8

SANGUINAMENTO SUCCESSIVO E PRECOCE

POSTPARTO

1. Sanguinamento nel periodo della placenta.

2. Sanguinamento nel primo periodo postpartum.

3. Patogenesi del sanguinamento.

4. Terapia.

5. Letteratura.

Nell'ostetricia moderna, il sanguinamento rimane una delle principali cause di morte materna. Non solo complicano il corso della gravidanza, del parto e del periodo postpartum, ma portano anche allo sviluppo di patologie neuroendocrine nell'ultimo periodo della vita di una donna.

Ogni anno nel mondo muoiono 127.000 donne per emorragia. Ciò rappresenta il 25% di tutta la mortalità materna. In Russia, il sanguinamento è la principale causa di morte nei pazienti e rappresenta il 42% dei decessi associati alla gravidanza, al parto e al periodo postpartum. Allo stesso tempo, nel 25% dei casi, il sanguinamento è l'unica causa di un esito sfavorevole della gravidanza.

Cause di mortalità:

emostasi tardiva e inadeguata;

Tattiche di infusione-trasfusione errate;

Violazione delle fasi e della sequenza delle cure ostetriche.

La gravidanza che si verifica fisiologicamente non è mai accompagnata da sanguinamento. Allo stesso tempo, il tipo emocoriale della placentazione umana predetermina una certa quantità di perdita di sangue nella terza fase del travaglio. Considera il meccanismo della normale placentazione.

L'ovulo fecondato entra nella cavità uterina allo stadio di morula, circondato su tutti i lati dal trofoblasto. Le cellule del trofoblasto hanno la capacità di secernere un enzima proteolitico, grazie al quale l'uovo fetale, a contatto con la mucosa uterina, si attacca ad esso, dissolve le aree sottostanti del tessuto deciduale e l'annidamento avviene entro 2 giorni. Con l'annidamento aumentano le proprietà proteolitiche del citotrofoblasto. La distruzione della decidua nel 9° giorno dell'ontogenesi porta alla formazione di lacune contenenti sangue materno versato dai vasi distrutti. Dal 12-13 giorno, il tessuto connettivo inizia a crescere nei villi primari e quindi nei vasi. Si formano i villi secondari e poi terziari. Lo scambio di gas e l'apporto di nutrienti al feto dipenderanno dalla corretta formazione dei villi. Si forma l'organo principale della gravidanza: la placenta. La sua principale unità anatomica e fisiologica è placentone. Le sue parti costitutive sono cotiledone e curuncolo. Cotilidone- è la parte fruttifera del placentone, è costituita da un villo fusto con numerosi rami contenenti vasi fruttiferi. La loro massa principale è localizzata nello strato superficiale - compatto dell'endometrio, dove nuotano liberamente negli spazi intervillosi pieni di sangue materno. Per garantire il fissaggio della placenta alla parete dell'utero, ci sono villi "di ancoraggio" che penetrano nello strato più profondo e spugnoso dell'endometrio. Sono molto più piccoli dei villi principali e sono loro che si strappano nel processo di separazione della placenta dalla parete uterina nel periodo della placenta. Lo strato spugnoso sciolto viene facilmente spostato con una forte diminuzione nella cavità uterina, mentre il numero di villi di ancoraggio aperti non è grande, il che riduce la perdita di sangue. Nella placentazione normale, i villi coriali non penetrano mai nello strato basale dell'endometrio. Da questo strato, l'endometrio rinascerà in futuro.

Pertanto, la normale placentazione garantisce a una donna in futuro il normale funzionamento dell'organo più importante: l'utero.

Dalla superficie materna, ogni cotiledone corrisponde ad una certa sezione della decidua - curuncolo. Nella parte inferiore si apre un'arteria a spirale che fornisce sangue alla lacuna. Sono separati l'uno dall'altro da partizioni incomplete - setti. Pertanto, vengono comunicate le cavità degli spazi intervillosi - curuncoli. Il numero totale di arterie spirali raggiunge 150-200. Dalla formazione della placenta, le arterie spirali che si avvicinano allo spazio intervilloso, sotto l'influenza del trofoblasto, perdono i loro elementi muscolari e perdono la capacità di vasocostrizione, non rispondendo a tutti i vasopressori. Il loro lume aumenta da 50 a 200 micron e entro la fine della gravidanza fino a 1000 micron. Questo fenomeno è chiamato "denervazione fisiologica dell'utero". Questo meccanismo è necessario per mantenere l'apporto di sangue alla placenta a un livello ottimale e costante. Con un aumento della pressione sistemica, l'afflusso di sangue alla placenta non diminuisce.

Il processo di invasione del trofoblasto si completa entro la 20a settimana di gravidanza. A questo punto il circuito uteroplacentare contiene 500-700 ml di sangue, il circuito fetale-placentare contiene 200-250 ml.

Durante il decorso fisiologico della gravidanza, il sistema utero-placenta-feto è chiuso. Il sangue materno e fetale non si mescola e non fuoriesce. Il sanguinamento si verifica solo in caso di violazione della connessione tra la placenta e la parete uterina, normalmente si verifica nella terza fase del travaglio, quando il volume dell'utero diminuisce drasticamente. La piattaforma placentare non si restringe durante la gravidanza e il parto. Dopo l'espulsione del feto e la fuoriuscita delle acque posteriori, la pressione intrauterina diminuisce bruscamente. In una piccola area del sito placentare all'interno dello strato spugnoso, i villi di ancoraggio si rompono e il sanguinamento inizia dalle arterie spirali esposte. Viene esposta l'area del sito placentare, che è una superficie della ferita vascolarizzata. In questa zona si aprono 150-200 arterie spirali, i cui tratti terminali non hanno parete muscolare, e creano il pericolo di una grande perdita di sangue. A questo punto entra in funzione il meccanismo del miotamponamento. Le potenti contrazioni degli strati muscolari dell'utero portano alla sovrapposizione meccanica delle bocche dei vasi sanguinanti. In questo caso, le arterie a spirale vengono attorcigliate e attirate nello spessore dei muscoli dell'utero.

Nella seconda fase viene realizzato il meccanismo del trombotamponamento. Consiste nella formazione intensiva di coaguli nelle arterie a spirale bloccate. I processi di coagulazione del sangue nell'area del sito placentare sono forniti da una grande quantità di tromboplastina tissutale formata durante il distacco della placenta. La velocità di formazione dei coaguli in questo caso supera di 10-12 volte la velocità di formazione di trombi nella circolazione sistemica.

Pertanto, nel periodo postpartum, l'emostasi viene effettuata nella prima fase mediante un miotamponamento efficace, che dipende dalla contrazione e retrazione delle fibre miometriali, e un trombotamponamento a tutti gli effetti, che è possibile nello stato normale del sistema emostatico del puerpera .

Sono necessarie 2 ore per la formazione finale di un trombo denso e il suo fissaggio relativamente affidabile sulla parete del vaso. A questo proposito, la durata del primo periodo postpartum, durante il quale esiste il rischio di sanguinamento, è determinata da questo periodo di tempo.

Nel normale decorso del periodo di successione il volume di sangue perso è pari al volume dello spazio intervilloso e non supera i 300-400 ml. Tenendo conto della formazione di trombi nel letto placentare, il volume della perdita di sangue esterno è di 250-300 ml e non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna. Questo volume non influisce sullo stato del parto, in relazione al quale esiste il concetto di "perdita di sangue fisiologica" in ostetricia.

Questo è il normale meccanismo della placentazione e il corso della placenta e del primo periodo postpartum. Con meccanismi di placentazione: il sintomo principale è sanguinamento.

Violazioni del meccanismo di placentazione

Le ragioni della violazione del meccanismo di placentazione sono i cambiamenti patologici nell'endometrio verificatisi prima della gravidanza:

1. Processi infiammatori cronici nell'endometrio (endomiometrite acuta o cronica).

2. Cambiamenti distrofici nel miometrio, derivanti da frequenti aborti, aborti con curettage delle pareti della cavità uterina, particolarmente complicati da successive complicanze infiammatorie.

3. Cambiamenti distrofici del miometrio nelle donne multipare.

4. Inferiorità dell'endometrio nell'infantilismo.

5. Cambiamenti nell'endometrio nelle donne in gravidanza con fibromi uterini, in particolare con localizzazione sottomucosa dei nodi

6. Inferiorità dell'endometrio con anomalie nello sviluppo dell'utero.

Sanguinamento nel periodo postpartum

Violazione dei processi di separazione della placenta

Attaccamento stretto della placenta

Vero accreto placentare

Condizione ipotonica dell'utero

La posizione della placenta in uno degli angoli uterini

Rottura dell'utero, canale del parto molle

Ø Violazione della placenta separata

ØDIC

Ø Gestione irrazionale del periodo postnatale (tiramento del cordone ombelicale - eversione dell'utero, uso prematuro di uterotonici).

Con i cambiamenti nell'endometrio, la cui essenza è l'assottigliamento o la completa assenza dello strato spugnoso, sono possibili quattro opzioni per l'attaccamento patologico della placenta.

1. Placentaadhaerens- Falsa rotazione della placenta. Si verifica in caso di forte assottigliamento dello strato spugnoso dell'endometrio. La separazione della placenta è possibile solo con la distruzione meccanica dei villi all'interno dello strato compatto. I villi di ancoraggio penetrano nello strato basale e sono localizzati vicino allo strato muscolare. La placenta, per così dire, "si attacca" alla parete dell'utero e l'assenza di uno strato spugnoso porta al fatto che dopo lo svuotamento dell'utero non vi è alcuna violazione della connessione tra la placenta e la parete dell'utero .

2. Placentaaccreeta - vera rotazione della placenta. In completa assenza dello strato spugnoso dell'endometrio, i villi coriali, spuntando dallo strato basale, penetrano nel tessuto muscolare. In questo caso, la distruzione del miometrio non avviene, ma la separazione manuale della placenta dalla parete uterina è impossibile.

3. Placentaincraeta – invasione più profonda dei villi coriali, accompagnata dalla loro penetrazione nello spessore del miometrio con distruzione delle fibre muscolari.Si verifica con atrofia completa dell'endometrio, a seguito di gravi complicazioni settiche postpartum, post-aborto, nonché difetti endometriali che hanno sorto durante interventi chirurgici sull'utero. Allo stesso tempo, lo strato basale dell'endometrio perde la sua capacità di produrre antienzimi, che normalmente impediscono la penetrazione dei villi coriali più in profondità dello strato spugnoso. Un tentativo di separare una tale placenta porta a un trauma massiccio all'endometrio e a un'emorragia fatale. L'unico modo per fermarlo è rimuovere l'organo insieme alla placenta incarnita.

4. Placentapercraeta- i rari villi coriali germinano dalla parete dell'utero fino alla copertura sierosa e la distruggono. I villi vengono esposti e inizia un abbondante sanguinamento intra-addominale. Tale patologia è possibile quando la placenta è attaccata nella zona della cicatrice, dove l'endometrio è completamente assente e il miometrio quasi non espresso, o quando l'ovulo è nidiato nel corno rudimentale dell'utero.

Se si verifica una violazione dell'attaccamento della placenta in qualche area del sito placentare, si tratta di un attaccamento anormale parziale della placenta. Dopo la nascita del feto, in aree invariate iniziano i normali processi di separazione della placenta, accompagnati da perdita di sangue. È maggiore, maggiore è l'area dell'area placentare esposta. La placenta si affloscia su un'area non separata, attaccata in modo anomalo, non consente all'utero di contrarsi e non ci sono segni di separazione della placenta. L'assenza di miotamponamento porta a sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta. Si tratta di sanguinamento placentare, il metodo per fermarlo è l'operazione di separazione manuale e rimozione della placenta. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. L'operazione dura non più di 1-2 minuti, ma richiede una rapida introduzione del paziente in uno stato di anestesia, perché. tutto avviene sullo sfondo di un'emorragia ininterrotta. Durante l'operazione è possibile determinare il tipo di patologia della placentazione e la profondità dell'invasione dei villi nella parete uterina. Con Pl adharens, la placenta si separa facilmente dalla parete uterina, perché. lavori all'interno dello strato funzionale dell'endometrio. Con Pl accraeta, non è possibile separare la placenta in quest'area: sezioni di tessuto pendono dalla parete uterina e il sanguinamento si intensifica e inizia ad assumere il carattere di abbondante. Con Pl incraeta, i tentativi di rimuovere il tessuto placentare portano alla formazione di difetti, nicchie nel muscolo uterino, il sanguinamento diventa minaccioso. Con l'attaccamento parziale e denso della placenta, non si dovrebbe persistere nel tentativo di separare le aree non separabili della placenta e procedere con metodi chirurgici di trattamento. Non si dovrebbe mai tentare di isolare la placenta in assenza di segni di separazione della placenta in condizioni di sanguinamento placentare.

Il quadro clinico nei casi di attaccamento totale della placenta è estremamente raro. Nel periodo di successione non vi è alcuna violazione dell'integrità degli spazi intervillosi, non vi sono segni di separazione della placenta e sanguinamento. In questa situazione, il tempo di attesa è di 30 minuti. Se durante questo periodo non ci sono segni di separazione della placenta, non c'è sanguinamento, la diagnosi di attaccamento totale della placenta diventa ovvia. Tattica: separazione attiva della placenta e allocazione della placenta. Il tipo di anomalia della placentazione viene determinato durante l'operazione. In questo caso, la perdita di sangue supera il fisiologico, perché. la separazione avviene all'interno dello strato compatto.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO.

RITENZIONE DEL POSTO DEL BAMBINO E DELLE SUE PARTI NELLA CAVITÀ UTERINA

Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita del feto è chiamato sanguinamento nel periodo della placenta. Si verifica quando il posto di un bambino o le sue parti vengono ritardati. Con il decorso fisiologico del periodo di successione, l'utero dopo la nascita del feto diminuisce di volume e si contrae bruscamente, il sito placentare diminuisce di dimensioni e diventa più piccolo della dimensione della placenta. Durante le contrazioni successive, si verifica la retrazione degli strati muscolari dell'utero nella regione del sito placentare, a causa di ciò si verifica una rottura dello strato spugnoso della decidua. Il processo di separazione della placenta è direttamente correlato alla forza e alla durata del processo di retrazione. La durata massima del periodo di follow-up non è normalmente superiore a 30 minuti.

Sanguinamento postpartum.

In base al momento in cui si verificano, si dividono in precoci - che si verificano nelle prime 2 ore dopo il parto e in ritardo - dopo questo periodo e fino al 42 ° giorno dopo il parto.

Emorragia postpartum precoce.

Le cause dell’emorragia postpartum precoce possono essere:

UN. ipo- e atonia dell'utero

B. lesione del canale del parto

V. coagulopatia.

Ipotensione dell'utero- questa è una condizione in cui il tono e la contrattilità dell'utero sono drasticamente ridotti. Sotto l'influenza di misure e mezzi che stimolano l'attività contrattile dell'utero, il muscolo uterino si contrae, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non corrisponda alla forza dell'impatto.

Atonia uterina- questa è una condizione in cui i mezzi che stimolano l'utero non hanno alcun effetto su di esso. L'apparato neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. L'atonia dell'utero è rara, ma causa un sanguinamento massiccio.

Cause di ipotensione uterina nel primo periodo postpartum. Una fibra muscolare perde la capacità di contrarsi normalmente in tre casi:

1. Stretching eccessivo: questo è facilitato dal polidramnios, dalle gravidanze multiple e dalla presenza di un feto di grandi dimensioni.

2. Eccessivo affaticamento della fibra muscolare. Questa situazione si osserva durante il lungo corso dell'atto della nascita, con l'uso irrazionale di grandi dosi di farmaci tonomotori, con un parto veloce e rapido, a seguito del quale si verifica l'esaurimento. Ti ricordo che il digiuno dovrebbe essere considerato nelle primipare con travaglio inferiore a 6 ore, nelle multipare - inferiore a 4 ore. Il parto è considerato rapido se dura rispettivamente meno di 4 ore per la prima e meno di 2 ore per la multipara.

3. Il muscolo perde la capacità di contrazione normale in caso di cambiamenti strutturali di natura cicatriziale, infiammatoria o degenerativa. Processi infiammatori acuti e cronici rinviati che coinvolgono il miometrio, cicatrici uterine di varia origine, fibromi uterini, numerosi e frequenti curettage delle pareti della cavità uterina, nelle donne multipare e con brevi intervalli tra un parto, nelle donne in travaglio con manifestazioni di infantilismo, anomalie nello sviluppo degli organi genitali.

La sindrome principale sta sanguinando, in assenza di reclami. Un esame obiettivo rivela una diminuzione del tono dell'utero, determinata dalla palpazione attraverso la parete addominale anteriore, un leggero aumento dovuto all'accumulo di coaguli e sangue liquido nella sua cavità. Il sanguinamento esterno, di regola, non corrisponde al volume della perdita di sangue. Quando si massaggia l'utero attraverso la parete addominale anteriore, viene versato sangue liquido scuro con coaguli. La sintomatologia generale dipende dal deficit di BCC. Con una diminuzione di oltre il 15%, iniziano le manifestazioni di shock emorragico.

Esistono due varianti cliniche del sanguinamento ipotonico precoce postpartum:

1. Il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, talvolta a getto. L'utero è flaccido, atonico, l'effetto delle misure terapeutiche in corso è di breve durata.

2. La perdita di sangue iniziale è piccola. L'utero si rilassa periodicamente, la perdita di sangue aumenta gradualmente. Il sangue viene perso in piccole porzioni - 150-200 ml ciascuna, in porzioni, che consentono al corpo del puerperale di adattarsi entro un certo periodo di tempo. Questa opzione è pericolosa perché lo stato di salute relativamente soddisfacente del paziente disorienta il medico, il che può portare ad una terapia inadeguata. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare rapidamente, la condizione peggiora bruscamente e la DIC inizia a svilupparsi rapidamente.

Diagnosi differenziale il sanguinamento ipotonico viene effettuato con lesioni traumatiche del canale del parto. A differenza del sanguinamento ipotonico nel trauma del canale del parto, l'utero è denso, ben ridotto. L'esame della cervice e della vagina con l'aiuto di specchi, l'esame manuale delle pareti della cavità uterina confermano la diagnosi di rotture dei tessuti molli del canale del parto e sanguinamento da essi.

Esistono 4 gruppi principali di metodi per combattere il sanguinamento nel primo periodo postpartum.

1. I metodi volti a ripristinare e mantenere l'attività contrattile dell'utero includono:

L'uso di farmaci ossitotici (ossitocina), farmaci ergot (ergotal, ergotamina, metilergometrina, ecc.). Questo gruppo di farmaci dà una contrazione rapida, potente, ma piuttosto a breve termine dei muscoli uterini.

Massaggio dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Questa manipolazione deve essere effettuata dosata, con attenzione, senza un'esposizione eccessivamente violenta e prolungata, che può portare al reflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno materno e portare allo sviluppo della CID.

Freddo nel basso addome. L'irritazione prolungata da freddo mantiene di riflesso il tono dei muscoli uterini.

2. Irritazione meccanica delle zone riflesse delle volte vaginali e della cervice:

Tamponamento del fornice vaginale posteriore con etere.

L'elettrotonizzazione dell'utero viene eseguita in presenza di apparecchiature.

Gli effetti riflessi elencati sull'utero vengono eseguiti come metodi ausiliari aggiuntivi che completano quelli principali e vengono eseguiti solo dopo un esame manuale delle pareti della cavità uterina.

L'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina si riferisce ai metodi di azione riflessa sul muscolo uterino. Questo è il metodo principale che dovrebbe essere eseguito immediatamente dopo una serie di misure conservative.

Compiti che vengono risolti durante l'operazione di esame manuale della cavità uterina:

n esclusione del trauma uterino (rottura completa e incompleta). In questo caso, passano urgentemente ai metodi chirurgici per fermare l'emorragia.

n rimozione dei resti dell'uovo fetale, persistenti nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane).

n rimozione dei coaguli di sangue accumulati nella cavità uterina.

Nella fase finale dell'operazione c'è il massaggio dell'utero sul pugno, che combina metodi meccanici e riflessi per influenzare l'utero.

3. Metodi meccanici.

Fare riferimento alla pressatura manuale dell'aorta.

Bloccaggio dei parametri secondo Baksheev.

Attualmente è utilizzato come misura temporanea per guadagnare tempo in preparazione ai metodi chirurgici per controllare il sanguinamento.

4. Metodi operativi chirurgici. Questi includono:

n clampaggio e legatura dei vasi principali. Si ricorre a loro in caso di difficoltà tecniche durante l'esecuzione di un taglio cesareo.

n isterectomia: amputazione ed estirpazione dell'utero. Operazioni gravi e paralizzanti, ma, sfortunatamente, le uniche misure corrette con sanguinamento massiccio, consentendo un'emostasi affidabile. In questo caso, la scelta del volume dell'operazione è individuale e dipende dalla patologia ostetrica che ha causato il sanguinamento e dalle condizioni del paziente.

L'amputazione sopravaginale dell'utero è possibile con sanguinamento ipotonico, nonché con vere rotazioni della placenta con un sito placentare altamente localizzato. In questi casi, questo volume consente di rimuovere la fonte del sanguinamento e fornire un'emostasi affidabile. Tuttavia, quando si sviluppa una sindrome DIC a seguito di una massiccia perdita di sangue, l'ambito dell'operazione dovrebbe essere ampliato alla semplice asportazione dell'utero senza appendici con ulteriore doppio drenaggio della cavità addominale.

L'asportazione dell'utero senza appendici è indicata nei casi di localizzazione dell'istmo cervicale della placenta con sanguinamento massiccio, con PONRP, utero di Kuveler con segni di DIC, nonché con qualsiasi perdita di sangue massiccia accompagnata da DIC.

Condimento Arte Iliaca interna. Questo metodo è raccomandato come isterectomia indipendente, precedente o addirittura sostitutiva. Questo metodo è raccomandato come fase finale nella lotta contro il sanguinamento nella CID avanzata dopo isterectomia e mancanza di emostasi sufficiente.

Con qualsiasi sanguinamento, il successo delle misure in corso per arrestare il sanguinamento dipende da una terapia infusionale-trasfusionale tempestiva e razionale.

TRATTAMENTO

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è complesso. Viene avviato senza indugio, allo stesso tempo vengono prese misure per fermare l'emorragia e reintegrare la perdita di sangue. Le manipolazioni terapeutiche dovrebbero iniziare con quelle conservative, se sono inefficaci, per poi passare immediatamente ai metodi chirurgici, fino all'ablazione e alla rimozione dell'utero. Tutto manipolazioni e misure per fermare l'emorragia dovrebbe essere eseguito in un ordine rigorosamente definito senza interruzione e mirato ad aumentare il tono e la contrattilità dell'utero.

Il sistema per combattere il sanguinamento ipotonico comprende tre fasi.

Primo stadio: La perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo, con una media di 401-600 ml.

Il compito principale della prima fase è fermare l'emorragia, prevenire una grande perdita di sangue, prevenire una carenza di compensazione della perdita di sangue, mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue, pari a 0,5-1,0, compensazione del 100%.

Attività della prima fase controllo del sanguinamento sono i seguenti:

1) svuotamento della vescica con un catetere, massaggio terapeutico a dosaggio dell'utero attraverso la parete addominale per 20-30 secondi. dopo 1 minuto, ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco), somministrazione endovenosa di cristalloidi (soluzioni saline, soluzioni concentrate di glucosio);

2) somministrazione endovenosa contemporanea di metilergometrina e ossitocina, 0,5 ml ciascuna. in una siringa, seguita da una flebo di questi farmaci nella stessa dose in ragione di 35-40' cap. nel minuto entro 30-40 minuti;

3) esame manuale dell'utero per determinare l'integrità delle sue pareti, rimuovere i coaguli di sangue parietale, effettuare un massaggio a due mani dell'utero;

4) esame del canale del parto, cucitura degli spazi vuoti;

5) somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml. Soluzione di glucosio al 40%, 12-15 unità di insulina (per via sottocutanea), 10 ml. Soluzione al 5% di acido ascorbico, 10 ml. soluzione di gluconato di calcio, 50-100 mg. cocarbossilasi cloridrato.

In assenza di effetto, fiducia nella cessazione del sanguinamento, nonché in caso di perdita di sangue pari a 500 ml, si dovrebbe procedere alla trasfusione di sangue.

Se il sanguinamento nell'ovaio non si ferma o non riprende, si procede immediatamente alla seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

Con il sanguinamento continuo procedere alla terza fase.

Terza fase: perdita di sangue superiore masse corpo, cioè 1001-1500 ml.

I compiti principali della terza fase della lotta al sanguinamento ipotonico: rimozione dell'utero prima dello sviluppo ipocoagulazione, avviso di carenza di compensazione perdita di sangue più di 500 ml., preservazione del rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue: 1, compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e reni, che consente la stabilizzazione emodinamica. Risarcimento per la perdita di sangue di 200 .

Attività della terza fase .

Per sanguinamento incontrollato, intubazione anestesia con ventilazione meccanica, chirurgia addominale, arresto temporaneo del sanguinamento per normalizzarlo emodinamico E coagulazione indicatori (l'imposizione di morsetti agli angoli dell'utero, le basi dei legamenti larghi, istmico parte delle tube, legamenti propri delle ovaie e legamenti rotondi dell'utero).

La scelta del volume dell'intervento (amputazione o asportazione dell'utero) è determinata dal ritmo, dalla durata, dal volume perdita di sangue lo stato dei sistemi emostasi. Con lo sviluppo DIC dovrebbe essere eseguita solo l'isterectomia.

Non consiglio di candidarsi per la posizione Trendelenburg, che compromette drasticamente la ventilazione e la funzione polmonare cordialmente- sistema vascolare, esame manuale ripetuto e vyskab versando cavità uterina, riposizionamento terminale, somministrazione contemporanea di grandi quantità di farmaci tonomotore Azioni.

Il tamponamento e la sutura uterina secondo Lositskaya, come metodi per combattere l'emorragia postpartum, sono stati ritirati dall'arena dei fondi in quanto medico pericoloso e fuorviante sul vero valore perdita di sangue e il tono uterino connessioni, con cui l'intervento operativo è tardivo.

La patogenesi dello shock emorragico

Il posto principale nello sviluppo di shock grave spetta alla sproporzione tra il BCC e la capacità del letto vascolare.

La carenza di BCC porta ad una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca. Il segnale proveniente dai valyumorecettori dell'atrio destro entra nel centro vasomotore e porta al rilascio di catecolamine. Il vasospasmo periferico si verifica principalmente nella parte venosa dei vasi, perché. è in questo sistema che è contenuto il 60-70% del sangue.

Ridistribuzione del sangue. Nel puerperale, ciò avviene a causa del rilascio di sangue dal circuito uterino nel flusso sanguigno, contenente fino a 500 ml di sangue.

La ridistribuzione del fluido e la transizione del fluido extravascolare nel flusso sanguigno è l'autoemodiluizione. Questo meccanismo compensa la perdita di sangue fino al 20% del BCC.

Nei casi in cui la perdita di sangue supera il 20% del BCC, l’organismo non è in grado di ripristinare la compliance del BCC e del letto vascolare a scapito delle sue riserve. La perdita di sangue passa nella fase scompensata e si verifica la centralizzazione della circolazione sanguigna. Per aumentare il ritorno venoso, vengono aperti gli shunt artero-venosi e il sangue, bypassando i capillari, entra nel sistema venoso. Questo tipo di afflusso di sangue è possibile per organi e sistemi: pelle, fibre s/c, muscoli, intestino e reni. Ciò comporta una diminuzione della perfusione capillare e dell'ipossia dei tessuti di questi organi. Il volume del ritorno venoso aumenta leggermente, ma per garantire un'adeguata gittata cardiaca, il corpo è costretto ad aumentare la frequenza cardiaca - in clinica, insieme ad una leggera diminuzione della pressione arteriosa sistolica, appare un aumento della tachicardia diastolica. La gittata sistolica aumenta, il sangue residuo nei ventricoli del cuore diminuisce al minimo.

Il corpo non può funzionare a lungo con un tale ritmo e l'ipossia tissutale si verifica negli organi e nei tessuti. Viene rivelata una rete di capillari aggiuntivi. Il volume del letto vascolare aumenta notevolmente con una carenza di BCC. La discrepanza che ne risulta porta ad un calo della pressione sanguigna a valori critici, ai quali la perfusione tissutale negli organi e sistemi praticamente si arresta. In queste condizioni, la perfusione viene mantenuta negli organi vitali. Con una diminuzione della pressione sanguigna nei grandi vasi a 0, viene mantenuto il flusso sanguigno nel cervello e nelle arterie coronarie.

In condizioni di diminuzione secondaria del BCC e di bassa pressione sanguigna a causa di una forte diminuzione del volume sistolico nella rete capillare, si verifica una "sindrome del fango" ("feccia"). Il legame degli elementi formati avviene con la formazione di microcoaguli e trombosi del sistema microvascolare. La comparsa di fibrina nel flusso sanguigno attiva il sistema di fibrinolisi: il plasminogeno si trasforma in plasmina, che rompe i filamenti di fibrina. La pervietà vascolare viene ripristinata, ma i coaguli formati ancora e ancora, assorbendo i fattori del sangue, portano il sistema di coagulazione del sangue all'esaurimento. La plasmina aggressiva, non trovando una quantità sufficiente di fibrina, inizia a scomporre il fibrinogeno - insieme ai prodotti di degradazione della fibrina, i prodotti di degradazione del fibrinogeno compaiono nel sangue periferico. La DIC entra nella fase di ipocoagulazione. Praticamente privo di fattori di coagulazione, il sangue perde la capacità di coagulare. Nella clinica si verifica un'emorragia con sangue non coagulante che, sullo sfondo di un'insufficienza multiorgano, porta il corpo alla morte.

La diagnosi di shock emorragico ostetrico dovrebbe basarsi su criteri chiari e accessibili che permettano di cogliere il momento in cui una situazione relativamente facilmente reversibile si scompone e si avvicina all'irreversibile. Per questo devono essere soddisfatte due condizioni:

n la perdita di sangue deve essere determinata nel modo più accurato e affidabile possibile

n deve esserci una valutazione individuale obiettiva della risposta di un dato paziente a una data perdita di sangue.

La combinazione di questi due componenti consentirà di scegliere l'algoritmo corretto di azioni per arrestare l'emorragia e di elaborare un programma ottimale di terapia infusionale-trasfusionale.

Nella pratica ostetrica, la determinazione accurata della perdita di sangue è di grande importanza. Ciò è dovuto al fatto che ogni parto è accompagnato da perdita di sangue e il sanguinamento è improvviso, abbondante e richiede un'azione rapida e corretta.

Come risultato di numerosi studi, sono stati sviluppati volumi medi di perdita di sangue in varie situazioni ostetriche. (diapositiva)

In caso di parto attraverso il canale del parto naturale, metodo visivo per valutare la perdita di sangue utilizzando contenitori di misurazione. Questo metodo, anche per specialisti esperti, fornisce il 30% di errori.

Determinazione della perdita di sangue mediante ematocrito rappresentato dalle formule di Moore: in questa formula è possibile utilizzare un altro indicatore al posto dell'ematocrito: il contenuto di emoglobina, i valori reali di questi parametri diventano reali solo 2-3 giorni dopo che il sangue è completamente diluito .

La formula di Nelson si basa sull'ematocrito. È affidabile nel 96% dei casi, ma informativo solo dopo 24 ore. È necessario conoscere l'ematocrito iniziale.

Esiste un'interdipendenza tra densità del sangue, ematocrito e perdita di sangue (diapositiva)

Quando si determina la perdita di sangue intraoperatoria, viene utilizzato un metodo gravimetrico, che prevede la pesatura del materiale chirurgico. La sua precisione dipende dall'intensità di inzuppamento della biancheria operatoria con il sangue. L'errore è entro il 15%.

Nella pratica ostetrica, il metodo visivo più accettabile è la formula di Libov. Esiste una certa relazione tra peso corporeo e BCC. Per le donne, il BCC è pari a 1/6 del peso corporeo. La perdita di sangue fisiologica è considerata pari allo 0,5% del peso corporeo. Questa formula è applicabile a quasi tutte le donne in gravidanza, ad eccezione delle pazienti obese e affette da forme gravi di gestosi. La perdita di sangue di 0,6-0,8 si riferisce a compensata patologica, 0,9-1,0 a scompensata patologica e superiore all'1% a massiccia. Tuttavia, tale valutazione è applicabile solo in combinazione con dati clinici, che si basano sulla valutazione dei segni e dei sintomi dello sviluppo di shock emorragico utilizzando indicatori di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ematocrito e calcolo dell'indice di Altgower.

L'indice Altgower è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Normalmente non supera 0,5.

Il successo delle misure per combattere il sanguinamento è dovuto alla tempestività e alla completezza delle misure per ripristinare il miotamponamento e garantire l'emostasi, ma anche alla tempestività e al programma ben progettato della terapia infusionale-trasfusionale. Tre componenti principali:

1. volume di infusione

2. composizione dei mezzi di infusione

3. velocità di infusione.

Il volume di infusione è determinato dal volume della perdita di sangue registrata. Con una perdita di sangue pari allo 0,6-0,8% del peso corporeo (fino al 20% del BCC), dovrebbe essere pari al 160% del volume della perdita di sangue. Allo 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Con massiccia perdita di sangue - oltre l'1% del peso corporeo (oltre il 40% del BCC) - 250-250%.

La composizione dei mezzi di infusione diventa più complessa con l’aumento della perdita di sangue. Con una carenza del 20% di BCC, colloidi e cristalloidi in un rapporto di 1: 1, il sangue non viene trasfuso. Al 25-40% del BCC - 30-50% della perdita di sangue è sangue e suoi preparati, il resto sono colloidi: cristalloidi - 1:1. Con una perdita di sangue superiore al 40% del BCC - 60% - sangue, il rapporto sangue: FFP - 1: 3, il resto - cristalloidi.

La velocità di infusione dipende dall’entità della pressione arteriosa sistolica. Quando la pressione sanguigna è inferiore a 70 mm Hg. Arte. - 300 ml / min, con indicatori di 70-100 mm Hg - 150 ml / min, quindi - la velocità di infusione abituale sotto il controllo del CVP.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della preeclampsia e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale dell'attività lavorativa. Anestesia del parto e risoluzione tempestiva del problema del parto operatorio.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici dal momento dell'inserimento della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali del puerperale.

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Il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum è la complicanza più pericolosa del parto.

Epidemiologia
La frequenza del sanguinamento nel periodo successivo è del 5-8%.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO
Cause di sanguinamento nel periodo postpartum:
- violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta (attaccamento stretto parziale o crescita interna della placenta, violazione della placenta separata nell'utero);

- difetti ereditari e acquisiti dell'emostasi;

Violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta
La violazione della separazione della placenta e lo scarico della placenta si osserva quando:
- attaccamento patologico della placenta, attaccamento denso, crescita dei villi coriali;
- ipotensione dell'utero;
- anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta alla parete dell'utero;
- violazione della placenta nell'utero;

Eziologia e patogenesi
Anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta alla parete dell'utero, spesso contribuiscono all'interruzione della separazione e dell'escrezione della placenta.

Per la separazione della placenta è importante l'area di contatto con la superficie dell'utero.

Con un'ampia area di attacco, una placenta relativamente sottile o coriacea (placenta membranacea), lo spessore insignificante della placenta ne impedisce la separazione fisiologica dalle pareti dell'utero. La placenta, a forma di lame, costituita da due lobi, con lobuli aggiuntivi, viene separata con difficoltà dalla parete uterina, soprattutto con ipotensione uterina.

La violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta può essere dovuta al luogo di attacco della placenta; nel segmento uterino inferiore (con posizione e presentazione bassa), nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, sopra il nodo miomato. In questi luoghi i muscoli sono difettosi e non possono sviluppare la forza di contrazione necessaria per la separazione della placenta. La violazione della placenta dopo la separazione della placenta si verifica quando viene trattenuta in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore dell'utero, che è più spesso osservata con contrazioni disordinate nel periodo della placenta.

La violazione della secrezione della placenta nata può essere iatrogena se il periodo postpartum non viene gestito adeguatamente.

Un tentativo prematuro di isolare la placenta, il massaggio uterino, incluso Krede-Lazarevich, tirando il cordone ombelicale, l'introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici violano il corso fisiologico del terzo periodo, la corretta sequenza delle contrazioni di varie sezioni dell'utero. Uno dei motivi per la violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta è l'ipotensione dell'utero.

Con l'ipotensione uterina, le contrazioni successive sono deboli o assenti per molto tempo dopo la nascita del feto. Di conseguenza, sia la separazione della placenta dalla parete uterina che l'escrezione della placenta sono disturbate; in questo caso, la placenta può essere violata in uno degli angoli uterini o nel segmento uterino inferiore dell'utero. Il periodo successivo è caratterizzato da un decorso prolungato.

Quadro clinico
Il quadro clinico della violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta dipende dalla presenza di aree della placenta separata. Se la placenta non si separa completamente, determinare clinicamente l'assenza di segni di separazione della placenta per lungo tempo e l'assenza di sanguinamento.

La separazione parziale della placenta è più comune quando l'una o l'altra area è separata dal muro e il resto rimane attaccato all'utero. In questa situazione, la contrazione muscolare a livello della placenta separata non è sufficiente per comprimere i vasi e arrestare il sanguinamento dal sito placentare. I principali sintomi della separazione parziale della placenta sono l'assenza di segni di separazione della placenta e sanguinamento. Il sanguinamento si verifica pochi minuti dopo la nascita del bambino. Il sangue è liquido, mescolato a coaguli di varie dimensioni, scorre a sussulti, in modo non uniforme. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione della cessazione o dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a fermarlo possono essere ritardate. A volte il sangue si accumula nella cavità uterina e nella vagina, e poi viene rilasciato in coaguli dopo la determinazione esterna dei segni di separazione della placenta. All'esame esterno non si notano segni di separazione della placenta. Il fondo dell'utero è a livello dell'ombelico o più in alto, deviato a destra. La condizione generale della donna in travaglio dipende dal grado di perdita di sangue e sta cambiando rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si verifica uno shock emorragico.Il quadro clinico di una violazione della secrezione di una placenta strangolata è lo stesso della violazione della separazione della placenta dalla parete uterina (accompagnata anche da sanguinamento).

Diagnostica
Reclami su sanguinamento di varia intensità. Studi di laboratorio per sanguinamento successivo:
- esame clinico del sangue (Hb, ematocrito, eritrociti);
- coagulogramma;
- con massiccia perdita di sangue CBS, gas nel sangue, livelli di lattato plasmatico
- chimica del sangue;
- elettroliti nel plasma;
- Analisi delle urine;

Dati dell'esame fisico:
- assenza di segni di separazione della placenta (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- con separazione manuale della placenta con attaccamento fisiologico e denso della placenta (placenta adhaerens), violazione, di norma, tutti i lobi della placenta possono essere rimossi manualmente.

Con una vera crescita del corion, è impossibile separare la placenta dal muro senza violarne l'integrità. Spesso la vera crescita della placenta viene stabilita solo mediante esame istologico dell'utero, rimosso in connessione con la presunta ipotensione e sanguinamento massiccio nel periodo postpartum.

Metodi strumentali. È possibile determinare con precisione la variante dell'attaccamento patologico con l'aiuto di ultrasuoni mirati durante la gravidanza e la separazione manuale della placenta nel periodo della placenta.

Lesioni del canale del parto
Il sanguinamento da rotture dei tessuti molli del canale del parto è pronunciato quando i vasi sono danneggiati. Le rotture della cervice sono accompagnate da sanguinamento in violazione dell'integrità del ramo discendente dell'arteria uterina (con rotture laterali della cervice). Con un basso attaccamento della placenta e una grave vascolarizzazione dei tessuti del segmento uterino inferiore, anche lesioni minori della cervice possono portare a sanguinamenti massicci. Con lesioni della vagina, il sanguinamento si verifica a causa di rotture delle vene varicose, a. vaginalis o i suoi rami. Il sanguinamento è possibile con rotture elevate che coinvolgono le arcate e la base dei legamenti larghi uterini, talvolta a. uterinae Con le rotture perineali, il sanguinamento si verifica dai rami di a. pudendae. Anche le lacrime nel clitoride, dove si sviluppa una rete di vasi venosi, sono accompagnate da gravi emorragie.

Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento da rotture dei tessuti molli non è difficile, fatta eccezione per i danni ai rami profondi di a. vaginalis (il sanguinamento può simulare il sanguinamento uterino). Circa il divario a. vaginalis può indicare ematomi dei tessuti molli della vagina.

Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale vengono presi in considerazione i seguenti segni di sanguinamento da rotture dei tessuti molli:
- il sanguinamento avviene immediatamente dopo la nascita del bambino;
- nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben ridotto;
- il sangue non ha il tempo di coagularsi e fuoriesce dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.

Difetti dell'emostasi
Caratteristiche del sanguinamento nei difetti dell'emostasi: assenza di coaguli nel sangue che scorre dal tratto genitale. Trattamento e tattica di gestione delle donne incinte con patologia dell'III stadio del travaglio. L'obiettivo del trattamento è fermare l'emorragia, che viene effettuata mediante:
- separazione della placenta ed escrezione della placenta;
- suturare le rotture dei tessuti molli del canale del parto;
- normalizzazione dei difetti dell'emostasi.

La sequenza di misure per la placenta trattenuta e l'assenza di scarico di sangue dai genitali:
- cateterizzazione della vescica (spesso provoca un aumento delle contrazioni uterine e la separazione della placenta);
- puntura o cateterizzazione della vena cubitale, somministrazione endovenosa di cristalloidi per correggere adeguatamente un'eventuale perdita di sangue;
- l'introduzione di farmaci uterotonici 15 minuti dopo l'espulsione del feto (flebo di ossitocina IV 5 UI in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%);
- con la comparsa di segni di separazione della placenta - l'assegnazione della placenta mediante uno dei metodi accettati (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- in assenza di segni di separazione della placenta entro 20-30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta. Se durante il parto è stata utilizzata l'anestesia epidurale, la rimozione manuale della placenta e la rimozione della placenta vengono eseguite prima della fine dell'effetto anestetico. Se l'anestesia non è stata utilizzata durante il parto, questa operazione viene eseguita sullo sfondo di antidolorifici per via endovenosa (propofol). Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati inoltre preparati uterotonici, la compressione bimanuale dell'utero viene eseguita inserendo la mano destra nel fornice anteriore della vagina;
- se si sospetta una vera crescita della placenta, è necessario interrompere il tentativo di separazione per evitare un sanguinamento massiccio e la perforazione dell'utero.

La sequenza delle misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio:
- Cateterizzazione vescicale. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale con collegamento di infusioni endovenose;
- determinazione dei segni di separazione placentare (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- con segni positivi di separazione della placenta, si tenta di isolare la placenta secondo Krede-Lazarevich, prima senza anestesia, poi sullo sfondo dell'anestesia;
- in assenza dell'effetto di metodi esterni di rimozione della placenta, è necessario eseguire la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta.

Nel periodo postoperatorio, è necessario continuare la somministrazione endovenosa di farmaci uterotonici e, di tanto in tanto, delicatamente, senza pressione eccessiva, eseguire un massaggio esterno dell'utero e spremere da esso i coaguli di sangue. Il sanguinamento dovuto a rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene interrotto mediante sutura immediata e ripristino dell'integrità dei tessuti. Le rotture del canale del parto molle vengono suturate dopo la separazione della placenta. L'eccezione sono le rotture del clitoride, il cui ripristino dell'integrità è possibile immediatamente dopo la nascita di un bambino. Il sanguinamento visibile dai vasi della ferita perineale dopo l'episiotomia viene interrotto applicando delle pinze e, dopo aver rimosso la placenta dall'utero, mediante sutura. Quando viene rilevato un ematoma dei tessuti molli, vengono aperti e suturati. Quando viene rilevato un vaso sanguinante, viene legato. Effettuare la normalizzazione dell'emostasi.In caso di sanguinamento causato da una violazione dell'emostasi, viene corretto.

Prevenzione
Gestione razionale del parto; utilizzo dell’anestesia regionale. Gestione attenta e corretta della terza fase del travaglio. Esclusione di sorsi irragionevoli del cordone ombelicale dell'utero.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO POSTPARTO INIZIALE
Epidemiologia
La frequenza del sanguinamento nel primo periodo postpartum è pari al 2,0-5,0% del numero totale di nascite. In base al momento in cui si verificano, si distinguono le emorragie postpartum precoci e tardive. L'emorragia postpartum che si verifica entro 24 ore dal parto è considerata precoce o primaria, oltre tale periodo è classificata come tardiva o secondaria.

Il sanguinamento entro 2 ore dal parto si verifica per i seguenti motivi:
- ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina;
- difetti ereditari o acquisiti dell'emostasi;
- Ipotensione e atonia dell'utero;
- lesioni del canale del parto molle;
- eversione dell'utero (vedi capitolo traumatismi);

Per determinare una comprensione generalizzata dell'eziologia del sanguinamento, è possibile utilizzare lo schema 4T:
- "tessuto" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "tonus" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "trauma" - rotture del canale del parto molle e dell'utero;
- "coaguli di sangue" - violazione dell'emostasi.

Ritardo di parti della placenta nella cavità uterina
La ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina impedisce la normale contrazione e il bloccaggio dei vasi uterini. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero può essere un attacco stretto parziale o un aumento dei lobuli della placenta. Il ritardo delle membrane è spesso associato a una gestione impropria del periodo postpartum, in particolare a un'eccessiva forzatura della nascita della placenta. La ritenzione delle membrane si osserva anche durante la loro infezione intrauterina, quando è facile romperne l'integrità, non è difficile determinare la ritenzione di parti della placenta nell'utero dopo la sua nascita. Quando si esamina la placenta, viene rivelato un difetto nei tessuti della placenta, l'assenza di membrane e le membrane strappate.

La presenza di parti della placenta nell'utero può portare a infezioni o sanguinamenti, sia nel primo che nel tardo periodo postpartum. A volte si verifica un sanguinamento massiccio dopo la dimissione dall'ospedale di maternità tra l'8 e il 21 ° giorno del periodo postpartum (emorragia postpartum tardiva). L'identificazione di un difetto nella placenta (placenta e membrane), anche in assenza di sanguinamento, è un'indicazione per l'esame manuale e lo svuotamento della cavità uterina.

Classificazione
Ipotensione dell'utero: diminuzione del tono e della contrattilità dei muscoli dell'utero. Stato reversibile. Atonia dell'utero: completa perdita di tono e contrattilità. Attualmente è considerato inappropriato dividere il sanguinamento in atonico e ipotonico. È accettata la definizione di "sanguinamento ipotonico".

Quadro clinico i principali sintomi dell'ipotensione uterina;
- sanguinamento;
- diminuzione del tono dell'utero;
- sintomi di shock emorragico.

Il sangue con ipotensione dell'utero viene prima rilasciato con coaguli, di regola, dopo un massaggio esterno dell'utero. L'utero è flaccido, il bordo superiore può raggiungere l'ombelico e oltre. Il tono può riprendersi dopo un massaggio esterno, poi diminuire nuovamente, il sanguinamento riprende. In assenza di assistenza tempestiva, il sangue perde la capacità di coagulare. A seconda dell'entità della perdita di sangue, si verificano sintomi di shock emorragico (pallore della pelle, tachicardia, ipotensione, ecc.).

Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento ipotonico non causa difficoltà. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con traumi all'utero e al tratto genitale.

Trattamento
L’obiettivo del trattamento è fermare il sanguinamento. L'arresto del sanguinamento in ipotensione deve essere effettuato contemporaneamente alle misure per correggere la perdita di sangue e l'emostasi.

Con una perdita di sangue compresa tra 300 e 400 ml, dopo aver confermato l'integrità della placenta, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero, vengono somministrati contemporaneamente farmaci uterotonici (ossitocina 5 UI in 500 ml di soluzione NaCl 0,9%) o carbetocina 1 ml (in/in lentamente), misoprostolo (mirolute) 800-1000 mcg per retto una volta. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.

Con una perdita di sangue superiore a 400,0 ml o in presenza di un difetto postnatale, in anestesia endovenosa o in anestesia epidurale in corso, viene eseguito un esame manuale dell'utero, se necessario, compressione bimanuale dell'utero. Nel processo per aiutare a fermare l'emorragia, puoi premere l'aorta addominale contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale. Ciò riduce il flusso sanguigno all’utero. Successivamente, il tono dell'utero viene controllato con metodi esterni e l'uterotonica viene continuata per via endovenosa.

Con sanguinamento di 1000-1500 ml o più, è necessaria una reazione pronunciata di una donna a una minore perdita di sangue, è necessaria l'embolizzazione dei vasi uterini o la laparotomia. La soluzione più ottimale al momento, in presenza di condizioni, dovrebbe essere considerata con l'embolizzazione delle arterie uterine secondo il metodo generalmente accettato. In assenza di condizioni per l'embolizzazione delle arterie uterine, viene eseguita una laparotomia.

Come metodo intermedio in preparazione all'intervento chirurgico, numerosi studi suggeriscono il tamponamento intrauterino con un palloncino emostatico. L'algoritmo per l'utilizzo di un palloncino emostatico è presentato nell'Appendice. In caso di sanguinamento uterino abbondante, non si dovrebbe perdere tempo nell'introduzione di un palloncino emostatico, ma procedere alla laparotomia o, se possibile, all'UAE. Durante la laparotomia, nella prima fase, se c'è esperienza o un chirurgo vascolare, le arterie iliache interne vengono legate (la tecnica di legatura delle arterie iliache interne è presentata nell'Appendice). Se non ci sono condizioni, i vasi uterini vengono suturati o l'utero viene compresso mediante suture emostatiche secondo uno dei metodi B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (vedi la tecnica in appendice). Quando si allunga eccessivamente il segmento inferiore, vengono applicate suture di serraggio.

L'effetto della sutura dura 24-48 ore e con il protrarsi del sanguinamento l'utero viene estirpato. Durante una laparotomia, viene utilizzato un dispositivo per reinfondere il sangue dalle incisioni e dalla cavità addominale. L'implementazione tempestiva dei metodi di conservazione degli organi consente di ottenere l'emostasi nella maggior parte dei casi. In condizioni di sanguinamento in corso e nella necessità di passare ad un intervento radicale, aiutano a ridurre l’intensità del sanguinamento e la quantità totale di perdita di sangue. L’implementazione di metodi di preservazione degli organi per fermare l’emorragia postpartum è un prerequisito. Solo l'assenza dell'effetto delle misure di cui sopra è un'indicazione per un intervento radicale - l'estirpazione dell'utero.

I metodi di conservazione degli organi di emostasi chirurgica non portano allo sviluppo di complicanze nella maggior parte dei casi. Dopo la legatura delle arterie iliache interne e ovariche, il flusso sanguigno nelle arterie uterine viene ripristinato in tutti i pazienti entro il 4-5° giorno, che corrisponde ai valori fisiologici.

Prevenzione
Alle pazienti che erano a rischio di sanguinamento a causa dell'ipotensione uterina viene somministrata ossitocina per via endovenosa alla fine della seconda fase del travaglio.
In caso di difetti ereditari e congeniti dell'emostasi viene pianificato insieme agli ematologi un piano di gestione del parto. Il principio delle misure terapeutiche è l'introduzione di plasma fresco congelato e glucocorticoidi Informazioni per il paziente

I pazienti a rischio di sanguinamento devono essere avvertiti della possibilità di sanguinamento durante il parto. Con un sanguinamento massiccio è possibile l'estirpazione dell'utero. Se possibile, invece della legatura dei vasi e della rimozione dell'utero, viene eseguita l'embolizzazione delle arterie uterine. È altamente consigliabile trasfondere il proprio sangue dalla cavità addominale. In caso di rotture dell'utero e dei canali del parto molli, viene eseguita la sutura, in caso di violazione dell'emostasi - correzione.

Metodi di terapia
Durante il parto la perdita di sangue fisiologica è di 300-500 ml - 0,5% del peso corporeo; con taglio cesareo - 750-1000 ml; con taglio cesareo programmato con isterectomia - 1500 ml; con isterectomia d'urgenza - fino a 3500 ml.

Il sanguinamento ostetrico massivo è definito come una perdita superiore a 1000 ml di sangue, o >15% del volume sanguigno circolante, o >1,5% del peso corporeo.

Si considera un sanguinamento grave potenzialmente letale:
- perdita del 100% del volume sanguigno circolante entro 24 ore, o del 50% del volume sanguigno circolante in 3 ore;
- perdita di sangue ad una velocità di 15 ml / min o 1,5 ml / kg al minuto (per più di 20 minuti);
- Perdita di sangue simultanea superiore a 1500-2000 ml, ovvero al 25-35% del volume di sangue circolante.

Determinazione del volume della perdita di sangue
La valutazione visiva è soggettiva. La sottostima è del 30-50%. Un volume inferiore alla media viene sovrastimato e un volume di perdite ingenti viene sottostimato. In pratica, la determinazione del volume di sangue perso è di grande importanza:
- l'uso di un misurino consente di tenere conto del deflusso del sangue, ma non consente di misurare il resto nella placenta (circa 153 ml). L'imprecisione è possibile quando si mescola il sangue con il liquido amniotico e l'urina;
- metodo gravimetrico - determinazione della differenza nella massa del materiale chirurgico prima e dopo l'uso. Tovaglioli, palline e pannolini dovrebbero essere di dimensioni standard. Il metodo non è esente da errori durante la miscelazione del liquido amniotico. L'errore di questo metodo è entro il 15%.
- metodo acido-ematina - calcolo del volume plasmatico utilizzando isotopi radioattivi, utilizzando eritrociti marcati, il più accurato, ma più complesso e richiede apparecchiature aggiuntive.

A causa della difficoltà di determinare con precisione la perdita di sangue, la reazione del corpo alla perdita di sangue è di grande importanza. Tenere conto di questi componenti è essenziale per determinare la quantità di infusione richiesta.

Diagnostica
A causa dell’aumento del volume sanguigno circolante e della CO, le donne in gravidanza sono in grado di tollerare una significativa perdita di sangue con cambiamenti emodinamici minimi fino alla fase avanzata. Pertanto, oltre a tenere conto del sangue perso, sono di particolare importanza i segni indiretti di ipovolemia. Nelle donne in gravidanza i meccanismi compensatori si conservano a lungo e sono in grado, con una terapia adeguata, di sopportare, a differenza delle donne non gravide, una significativa perdita di sangue.

Il segno principale della riduzione del flusso sanguigno periferico è il test di riempimento capillare, o sintomo della macchia bianca. Si esegue premendo il letto ungueale, sollevando il pollice o un'altra parte del corpo per 3 secondi fino alla comparsa di una macchia bianca, che indica la cessazione del flusso sanguigno capillare. Al termine della pressatura il colore rosa dovrebbe essere ripristinato in meno di 2 secondi. In violazione della microcircolazione si nota un aumento del tempo di recupero del colore rosa del letto ungueale per più di 2 secondi.

Una diminuzione della pressione arteriosa e dell'indice di shock è un segno più precoce di ipovolemia rispetto alla pressione arteriosa sistolica e diastolica, valutate separatamente.

Indice di shock: il rapporto tra la frequenza cardiaca e il valore della pressione sanguigna sistolica, che cambia con una perdita di sangue di 1000 ml o più. I valori normali sono 0,5-0,7. La ridotta diuresi nell'ipovolemia spesso precede altri segni di disturbi circolatori. Una diuresi adeguata in un paziente che non riceve diuretici indica un flusso sanguigno sufficiente negli organi interni. Per misurare il tasso di diuresi sono sufficienti 30 minuti:
- diuresi insufficiente (oliguria) - inferiore a 0,5 ml / kg all'ora;
- diuresi ridotta - 0,5-1,0 ml/kg all'ora;
- diuresi normale - più di 1 ml / kg all'ora.

Anche la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza dovrebbero essere valutati prima della ventilazione meccanica.

La terapia intensiva del sanguinamento ostetrico richiede un'azione coordinata, che dovrebbe essere rapida e, se possibile, simultanea. Viene effettuato insieme a un anestesista - rianimatore sullo sfondo di misure per fermare l'emorragia. La terapia intensiva (ausilio per la rianimazione) viene effettuata secondo lo schema ABC: vie aeree (Aigway), respirazione (Respirazione), circolazione sanguigna (Cigculation).

Dopo aver valutato la respirazione, è garantito un adeguato apporto di ossigeno: cateteri intranasali, ventilazione spontanea o artificiale con maschera. Dopo aver valutato la respirazione del paziente e avviato l'inalazione di ossigeno, vengono effettuate la notifica e la mobilitazione per l'imminente lavoro congiunto di ostetrici: ginecologi, ostetriche, infermieri operatori, anestesisti, rianimatori, infermieri anestesisti, un laboratorio di emergenza, un servizio di trasfusione di sangue. Se necessario, vengono chiamati un chirurgo vascolare e specialisti in angiografia. Allo stesso tempo, viene fornito un accesso venoso affidabile. Utilizzare cateteri periferici 14Y (315 ml/min) o 16Y (210 ml/min).

Con le vene periferiche collassate, viene eseguita la salasso o il cateterismo della vena centrale. Nello shock emorragico o nella perdita di sangue superiore al 40% del volume sanguigno circolante, è indicato il cateterismo della vena centrale (preferibilmente la vena giugulare interna), preferibilmente con un catetere multilume, che fornisce un ulteriore accesso endovenoso per l'infusione e consente di per controllare l’emodinamica centrale. In condizioni di disturbi della coagulazione del sangue, è preferibile l'accesso attraverso la vena cubitale.Quando si installa un catetere venoso, è necessario prelevare una quantità di sangue sufficiente per determinare i parametri iniziali del coagulogramma, concentrazione di emoglobina, ematocrito, conta piastrinica e condotta test di compatibilità con possibile trasfusione di sangue. Dovrebbe essere eseguito il cateterismo vescicale e dovrebbe essere garantito un monitoraggio minimo dei parametri emodinamici: ECG, pulsossimetria, misurazione non invasiva della pressione arteriosa. Tutte le misurazioni dovrebbero essere documentate. Bisogna tenere conto della perdita di sangue. Nella terapia intensiva dei sanguinamenti massicci, il ruolo principale spetta alla terapia infusionale.

L’obiettivo della terapia infusionale è ripristinare:
- volume di sangue circolante;
- ossigenazione dei tessuti;
- sistemi di un hemostasi;
- metabolismo.

Con una violazione iniziale dell'emostasi, la terapia mira ad eliminare la causa. Durante la terapia infusionale, la combinazione ottimale di cristalloidi e colloidi, il cui volume è determinato dalla quantità di perdita di sangue.

La velocità di somministrazione delle soluzioni è importante. La pressione critica (60-70 mmHg) dovrebbe essere raggiunta il prima possibile. Valori adeguati dei valori pressori si ottengono con I.T. >90 mm Hg. In condizioni di flusso sanguigno periferico ridotto e ipotensione, la misurazione non invasiva della pressione arteriosa può essere imprecisa; in questi casi è preferibile la misurazione invasiva della pressione arteriosa.

La sostituzione iniziale del volume di sangue circolante viene effettuata ad una velocità di 3 litri per 515 minuti sotto il controllo di ECG, pressione sanguigna, saturazione, test di riempimento capillare, equilibrio acido-base del sangue e diuresi. Un'ulteriore terapia può essere effettuata discretamente a 250500 ml per 10-20 minuti con valutazione dei parametri emodinamici, oppure con monitoraggio costante della pressione venosa centrale. Valori negativi della pressione venosa centrale indicano ipovolemia, tuttavia sono possibili anche con valori positivi della pressione venosa centrale, quindi la risposta al carico di volume, che viene effettuata mediante infusione ad una velocità di 1020 ml /min per 10-15 minuti, è più informativo. Aumento della pressione venosa centrale superiore a 5 cm di acqua. Arte. indica insufficienza cardiaca o ipervolemia, un leggero aumento dei valori della pressione venosa centrale, o la sua assenza indicano ipovolemia. Possono essere necessari valori relativamente elevati di pressione venosa centrale (10-12 cm di acqua e oltre) per ottenere una pressione di riempimento sufficiente a ripristinare la perfusione tissutale nelle parti sinistre del cuore.

Il criterio per un adeguato rifornimento della carenza di liquidi nella circolazione è la pressione venosa centrale e la diuresi oraria. Fino a quando la pressione venosa centrale raggiunge i 12-15 cm d'acqua. Arte. e la diuresi oraria non diventa >30 ml/h il paziente necessita di T.I.

Ulteriori indicatori dell’adeguatezza della terapia infusionale e del flusso sanguigno nei tessuti sono:
- saturazione del sangue venoso misto, valori target pari o superiori al 70%;
- test di riempimento capillare positivo;
- valori fisiologici della CBS del sangue. Eliminazione del lattato: è desiderabile ridurre il suo livello del 50% tra 1 ora; ESSO. continuare a un livello di lattato inferiore a 2 mmol/l;
- concentrazione di sodio nelle urine inferiore a 20 mol/l, rapporto di osmolarità urina/plasma superiore a 2, osmolarità urinaria superiore a 500 mOsm/kg - segni di compromissione continua della perfusione renale.

L'ipercapnia, l'ipocapnia, l'ipokaliemia, l'ipocalcemia, il sovraccarico di liquidi e l'eccessiva correzione dell'acidosi con bicarbonato di sodio dovrebbero essere evitati in terapia intensiva. Ripristino della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.

Indicazioni per la trasfusione di sangue:
- concentrazione di emoglobina 60-70 g/l;
- perdita di sangue superiore al 40% del volume del sangue circolante;
- emodinamica instabile.

In pazienti di peso pari a 70 kg, una dose di globuli rossi aumenta la concentrazione di emoglobina di circa 10 g/l, l'ematocrito del 3%. Per determinare il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria (n) con sanguinamento in corso e una concentrazione di emoglobina di 60-70 g / l, è conveniente un calcolo approssimativo secondo la formula:

N=(100x/15,

Dove n è il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria,
- concentrazione di emoglobina.

Nella trasfusione di sangue, è preferibile utilizzare un sistema con filtri leucocitari, che aiuta a ridurre la probabilità di reazioni immunitarie causate dalla trasfusione di leucociti. Un'alternativa alla trasfusione di massa di eritrociti: reinfusione intraoperatoria di sangue (trasfusione di eritrociti raccolti durante l'intervento chirurgico e lavati). Una controindicazione relativa al suo utilizzo è la presenza di liquido amniotico. Per determinare il fattore ematico Rh positivo nei neonati, a una donna puerperale Rh negativa deve essere somministrata una dose maggiore di immunoglobulina umana anti-Rho[D], poiché questo metodo può infettare i globuli rossi fetali.

Correzione dell'emostasi. Durante il trattamento di un paziente con sanguinamento, la funzione del sistema emostatico molto spesso soffre sotto l'influenza di farmaci per infusione, con coagulopatia da diluizione, consumo e perdita. La coagulopatia da diluizione ha significato clinico quando si sostituisce più del 100% del volume sanguigno circolante, manifestata da una diminuzione del contenuto dei fattori della coagulazione plasmatica. In pratica, la coagulopatia da diluizione è difficile da distinguere dalla DIC. Per normalizzare l'emostasi, vengono utilizzati i seguenti farmaci.

Plasma fresco congelato. L’indicazione alla trasfusione di plasma fresco congelato è:
- APTT >1,5 rispetto al basale con sanguinamento continuato;
- Sanguinamento di classe III-IV (shock emorragico).

La dose iniziale è di 12-15 ml/kg, le dosi ripetute sono di 5-10 ml/kg. La velocità di trasfusione di plasma fresco congelato non è inferiore a 1000-1500 ml/h; quando i parametri della coagulazione si stabilizzano, la velocità viene ridotta a 300-500 ml/h. È preferibile utilizzare plasma fresco congelato che ha subito leucoriduzione.Il crioprecipitato contenente fibrinogeno e fattore VIII è indicato come agente aggiuntivo per il trattamento dei disturbi dell'emostasi con un contenuto di fibrinogeno di 1 g/l.

Tromboconcentrato. La trasfusione di piastrine viene presa in considerazione nei seguenti casi:
- il contenuto delle piastrine è inferiore a 50.000/mm3 in presenza di sanguinamento;
- il contenuto di piastrine è inferiore a 20-30.000/mm3 senza sanguinamento;
- con manifestazioni cliniche di trombocitopenia o trombocitopatia (eruzione petecchiale). Una dose di tromboconcentrato aumenta la conta piastrinica di circa 5.000/mm3. Di solito si usa 1 U/10 kg (5-8 pacchi).

Antifibrinolitici. L'acido tranexamico e l'aprotinina inibiscono l'attivazione del plasminogeno e l'attività della plasmina. L'indicazione per l'uso degli antifibrinolitici è l'attivazione patologica primaria della fibrinolisi. Per diagnosticare questa condizione viene utilizzato il test di lisi del coagulo dell'euglobulina con attivazione della streptochinasi o la lisi di 30 minuti con tromboelastografia.

Concentrato di antitrombina III. Con una diminuzione dell'attività dell'antitrombina III inferiore al 70%, il ripristino del sistema anticoagulante è indicato mediante trasfusione di plasma fresco congelato o concentrato di antitrombina III. L'attività dell'antitrombina III deve essere mantenuta entro l'80-100%. Il fattore VIIa attivato ricombinante è stato sviluppato per il trattamento di episodi emorragici in pazienti affetti da emofilia A e B. Come agente emostatico empirico, il farmaco è stato utilizzato con successo in varie condizioni associate a sanguinamento grave incontrollato. A causa del numero insufficiente di osservazioni, non è stato definitivamente determinato il ruolo del fattore ricombinante VII A nel trattamento del sanguinamento ostetrico.Il farmaco può essere utilizzato dopo interventi chirurgici e medici standard per arrestare il sanguinamento.

Condizioni di applicazione:
- Hb >70 g/l, fibrinogeno >1 g/l, piastrine >50.000/mm3;
- pH>7,2 (correzione dell'acidosi);
- riscaldamento del paziente (auspicabile, ma non necessario).

Possibile protocollo applicativo (secondo Sobeschchik e Breborovich);
- dose iniziale - 40-60 mcg/kg per via endovenosa;
- con sanguinamento continuo - dosi ripetute di 40-60 mcg/kg 3-4 volte in 15-30 minuti.
- al raggiungimento della dose di 200 mcg/kg senza effetto è necessario verificare le condizioni d'uso;
- Solo dopo la correzione è possibile somministrare la dose successiva di 100 mcg/kg.

Adrenomimetica. Utilizzato per il sanguinamento secondo le seguenti indicazioni:
- sanguinamento durante l'anestesia regionale e il blocco simpatico;
- ipotensione durante l'installazione di linee endovenose aggiuntive;
- shock ipodinamico, ipovolemico.

Parallelamente al rifornimento del volume del sangue circolante, è possibile la somministrazione in bolo di 5-50 mg di efedrina, 50-200 microgrammi di fenilefrina o 10-100 microgrammi di epinefrina. È meglio titolare l'effetto mediante infusione endovenosa:
- dopamina - 2-10 mcg / (kg x min) o più, dobutamina - 2-10 mcg / (kg x min), fenilfarina - 1-5 mcg / (kg x min), epinefrina - 1-8 mcg / min .

L'uso di questi farmaci aumenta il rischio di spasmi vascolari e ischemia d'organo, ma è giustificato in una situazione critica.

Diuretici. I diuretici dell'ansa o osmotici non devono essere utilizzati nel periodo acuto durante la terapia intraoperatoria. L'aumento della minzione causato dal loro utilizzo ridurrà l'utilità del monitoraggio della diuresi o del ripristino del volume sanguigno circolante. Inoltre, la stimolazione della diuresi aumenta la probabilità di sviluppare pielonefrite acuta. Per lo stesso motivo, l'uso di soluzioni contenenti glucosio è indesiderabile, poiché un'iperglicemia evidente può successivamente causare diuresi osmotica. La furosemide (5-10 mg IV) è indicata solo per accelerare l'inizio della mobilizzazione dei liquidi dallo spazio interstiziale, che dovrebbe avvenire circa 24 ore dopo il sanguinamento e l'intervento chirurgico.

Mantenimento dell'equilibrio della temperatura. L'ipotermia compromette la funzione piastrinica e riduce la velocità delle reazioni nella cascata della coagulazione del sangue (10% per ogni grado Celsius di diminuzione della temperatura corporea). Inoltre, peggiora lo stato del sistema cardiovascolare, il trasporto di ossigeno (spostamento della curva di dissociazione Hb-Ch a sinistra), l'eliminazione dei farmaci da parte del fegato. È fondamentale riscaldare sia i fluidi endovenosi che il paziente. La temperatura centrale deve essere mantenuta intorno ai 35°.

Posizione del tavolo operatorio. In caso di perdita di sangue, la posizione orizzontale del lettino è ottimale. La posizione di Trendelenburg inversa è pericolosa a causa della possibilità di una reazione ortostatica e di una diminuzione di MC, e nella posizione di Trendelenburg l'aumento di CO è di breve durata e viene sostituito dalla sua diminuzione dovuta ad un aumento del postcarico. Terapia dopo l'arresto del sanguinamento. Dopo aver fermato l'emorragia, I.T. continuare fino al ripristino di un’adeguata perfusione tissutale.

Obiettivi:
- mantenimento della pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mm Hg. (con precedente ipertensione superiore a 110 mm Hg);
- mantenere la concentrazione di emoglobina ed ematocrito a un livello sufficiente per il trasporto di ossigeno;
- normalizzazione dell'emostasi, dell'equilibrio elettrolitico, della temperatura corporea (>36°);
- ripristino della diuresi superiore a 1 ml/kg all'ora;
- aumento del SW;
- lo sviluppo inverso dell'acidosi, una diminuzione della concentrazione di lattato alla normalità.

Vengono effettuate la prevenzione, la diagnosi e il trattamento di possibili manifestazioni di insufficienza multiorgano. Con un ulteriore miglioramento della condizione fino a moderato, l'adeguatezza del rifornimento del volume sanguigno circolante può essere verificata utilizzando un test ortostatico. Il paziente giace in silenzio per 2-3 minuti, quindi vengono annotate la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Al paziente viene chiesto di alzarsi (alzarsi è più preciso che sedersi sul letto). Se compaiono sintomi di ipoperfusione cerebrale, cioè vertigini o pre-sincope, il test deve essere interrotto e il paziente deve essere soppresso. Se questi sintomi non sono presenti, 1 minuto dopo il sollevamento, vengono annotati gli indicatori della frequenza cardiaca. Il test è considerato positivo con un aumento della frequenza cardiaca superiore a 30 battiti/min o con la presenza di sintomi di perfusione cerebrale. A causa della variabilità insignificante, le variazioni della pressione sanguigna non vengono prese in considerazione. Un test ortostatico rivela un deficit del volume sanguigno circolante del 15-20%. È inutile e pericoloso per l'ipotensione in posizione orizzontale e segni di shock.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO

Le cause del sanguinamento nella terza fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e secrezione della placenta dall'utero;

2) lesioni dei tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Un ruolo speciale nella ritenzione della placenta è svolto da vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero: (placenta aderente) totale o parziale (Fig. 60), incremento vero (placenta accreta), Totale o parziale. L'accrezione completa della placenta è estremamente rara.

Il più comune è l'attaccamento patologico della placenta, il suo attacco denso, quando si verifica un cambiamento patologico nello strato spugnoso della decidua, in cui, durante il parto fisiologico, la placenta si separa dalla parete uterina. Come risultato di infiammatori o vari

Riso. 60. Attaccamento parziale e fermo della placenta

cambiamenti distrofici, lo strato spugnoso rinasce a livello cicatriziale, a causa del quale la rottura del tessuto in esso nell'III stadio del travaglio è impossibile e la placenta non viene separata.

In alcuni casi, il cambiamento della decidua è pronunciato, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnosi e basali si atrofizzano e non vi è alcuna zona di degenerazione fibrinoide. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero. (placenta accreta) o talvolta penetrano nel suo spessore. In questo caso parliamo di un incremento vero e proprio. A seconda del grado di crescita dei villi nella membrana muscolare dell'utero, ci sono placenta increta, quando germoglia lo strato muscolare, e placenta percreta- germinazione da parte dei villi dell'intero spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità che la placenta accreta aumenti quando si trova nell'area della cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, nonché in caso di malformazioni uterine, neoplasie uterine.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con un esame manuale dell'utero al fine di separare la placenta. In presenza di un denso attaccamento della placenta, di regola è possibile rimuovere manualmente tutti i suoi lobi. Con la vera placenta accreta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza violare l'integrità dell'utero. Spesso il vero incremento della placenta viene stabilito durante l'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e dell'escrezione della placenta può essere dovuta all'attaccamento della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove i muscoli sono meno completi e con sufficiente attività contrattile non può svilupparsi, il che è necessario per la separazione della placenta.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva durante la discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso è possibile trattenere la placenta già separata nell'utero a causa della sua violazione in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso la forma di una "clessidra", il che rende difficile l'isolamento della placenta.

Questa patologia si osserva con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni premature e inutili,

combattere il sequestro dell'utero o controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Krede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione per il cordone ombelicale, introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici possono interrompere il decorso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero, un ematoma retroplacentare viene spremuto manualmente, il che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

quadro clinico. In violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, appare il sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue scorre come a sussulti, fermandosi temporaneamente, a volte il sangue si accumula nella vagina e poi viene rilasciato in coaguli; il sanguinamento aumenta con l'uso di metodi esterni di separazione della placenta. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a identificarlo e fermarlo sono tardive. All'esame esterno dell'utero non si notano segni di separazione della placenta. Le condizioni generali della donna in travaglio sono determinate dal grado di perdita di sangue e possono cambiare rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento è talvolta causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi si osservano più spesso con rotture o stratificazioni dei tessuti della cervice, quando vi entrano i rami dei vasi cervicali. Il sanguinamento in questo caso inizia immediatamente dopo la nascita del bambino, può essere massiccio e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico e della morte della donna in travaglio, se non viene riconosciuto tempestivamente. Anche le lacrime nella regione del clitoride, dove è presente un'ampia rete di vasi venosi, sono spesso accompagnate da gravi emorragie. È anche possibile sanguinamento dalle pareti della vagina, dalle vene danneggiate. Le lacerazioni nel perineo o nelle pareti della vagina raramente causano un sanguinamento massiccio, a meno che non siano danneggiati i grandi vasi del ramo. UN. vaginale O UN. pudenda. L'eccezione sono le rotture elevate della vagina, che penetrano nelle volte.

Se non ci sono segni di separazione della placenta entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta sotto anestesia (Fig. 61).

Se si sospetta un vero accrescimento della placenta, è necessario smettere di tentare di separarla ed effettuare l'amputazione, l'estirpazione o la resezione del sito di germinazione.

Riso. 61. Separazione manuale della placenta e separazione della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate per identificare ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue vengono rimossi. Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono inoltre somministrati farmaci uterotonici, viene eseguito un massaggio dosato esterno-interno dell'utero sul pugno.

Se si sospetta un vero accreto placentare, è necessario arrestarne la separazione e amputare o estirpare l'utero. Le conseguenze di un'eccessiva diligenza nel tentativo di rimuovere manualmente la placenta possono essere un sanguinamento massiccio e una rottura dell'utero.

Diagnostica. Le principali manifestazioni cliniche: il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale con un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento. Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente indirizzate alla separazione della placenta e all'allocazione della placenta.

La sequenza di misure per il sanguinamento nella III fase del travaglio

1. Cateterizzazione vescicale.

2. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale.

3. Determinazione dei segni di separazione della placenta:

1) con segni positivi, la placenta viene isolata secondo Krede-Lazarevich o Abuladze;

2) in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'assegnazione della placenta, è necessario eseguire manualmente la separazione della placenta e l'assegnazione della placenta.

3) in assenza di effetto, è indicata una laparotomia mediana inferiore, l'introduzione di agenti contraenti uterini nel miometrio, la legatura dei vasi uterini. Con sanguinamento continuo sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti uterini, plasma, è indicata l'estirpazione dell'utero dopo la legatura delle arterie iliache interne per correggere l'emostasi.

4. Il sanguinamento derivante da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene fermato ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento nel primo periodo postpartum

Le cause del sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta sono rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, difetti dell'emostasi, nonché ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane), che impedisce la normale contrazione dell'utero e favorisce il sanguinamento. La diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta subito dopo la nascita per determinare il difetto tissutale. Se un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane e nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo staccato che è rimasto nella cavità uterina) , o se ci sono dubbi sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero ed eliminarne il contenuto.

Sanguinamento ipotonico e atonico. L'ipotensione e l'atonia uterina sono cause comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum. L'ipotensione dell'utero è intesa come una condizione in cui si osserva una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma l'intensità delle reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L’ipotensione dell’utero è una condizione reversibile. Con l'atonia dell'utero, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia dell'utero è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia dell'utero: malformazioni uterine, fibromi, alterazioni muscolari degenerative, stiramento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni), travaglio rapido o prolungato con debolezza dell'attività lavorativa, presenza di un ampia area placentare, soprattutto in

segmento inferiore, anziano o giovane età, insufficienza neuroendocrina. Forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio, di regola, sono combinati con un'emostasi compromessa, procedendo in base al tipo di DIC. Un sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, dei cambiamenti ischemici e distrofici, si sviluppano emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome dell'utero da shock.

quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido e grande. Durante il massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che viene ripristinato il tono dell'utero, ma poi è nuovamente possibile l'ipotensione. Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. C'è un sanguinamento continuo e abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnostica non presenta alcuna difficoltà. Inizialmente il sangue viene rilasciato con coaguli, poi perde la capacità di coagulare. Con l'atonia, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta agli stimoli meccanici.

Le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Con una perdita di sangue superiore a 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.

3. Con sanguinamento continuo e perdita di sangue superiore a 400 ml sotto anestesia, viene eseguito un esame manuale dell'utero, nonché un massaggio esterno-interno dosato dell'utero sul pugno, mentre i farmaci uterotonici con prostaglandine vengono somministrati per via endovenosa. Dopo che l'utero si è contratto, il braccio viene rimosso dall'utero.

4. Con il sanguinamento continuo, il cui volume era di 1000-1200 ml, è necessario risolvere il problema del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, sull'esame manuale e sul massaggio uterino, se fossero inefficaci la prima volta. Perdita di tempo quando si ripetono questi metodi

Ciò porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni del puerperale, il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi viene disturbata, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale del sanguinamento ostetrico

Nel processo di preparazione all'operazione, vengono utilizzate una serie di misure: premere l'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicare morsetti secondo Baksheev alla cervice; 3-4 pinze abortive vengono applicate alle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione viene eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e la terapia complessa ha consentito di stabilizzare le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con sanguinamento continuo e sviluppo di DIC, sono indicati shock emorragico, isterectomia, drenaggio della cavità addominale e legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è quello di arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della preeclampsia e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale dell'attività lavorativa. Anestesia del parto e risoluzione tempestiva del problema del parto operatorio.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici dal momento dell'inserimento della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali del puerperale.

L’emorragia postpartum è definita come la perdita di più di 500 ml di sangue attraverso il canale del parto naturale.

Normalmente, con un taglio cesareo, è maggiore, quindi in tali pazienti l'emorragia postpartum è considerata una perdita di oltre 1000 ml di sangue. Un'eccessiva perdita di sangue si verifica solitamente nel primo periodo postpartum, ma può aumentare gradualmente durante il primo giorno. In rari casi se ne registra uno ritardato, a partire dal primo giorno dopo la nascita. A volte è il risultato della subinvoluzione dell'utero, della rottura della crosta nel sito placentare o della ritenzione di frammenti della placenta, separati pochi giorni dopo la nascita. L'emorragia postpartum complica il 4% dei parti.

Cause di sanguinamento dopo il parto

La maggior parte del sangue proviene dalle arteriole spirali del miometrio e dalle vene decidue, che precedentemente alimentavano e drenavano lo spazio intervilloso della placenta. Poiché le contrazioni dell'utero parzialmente vuoto provocano la separazione della placenta, il sanguinamento continua fino a quando la muscolatura uterina si contrae attorno ai vasi sanguigni come una legatura anatomica fisiologica. L’incapacità dell’utero di contrarsi dopo la separazione della placenta (atonia uterina) porta ad una massiccia emorragia postpartum dal sito placentare.

Eziologia dell'emorragia postpartum

1. Atonia uterina.
2. Lesioni del canale del parto.
3. Ritenzione di parti della placenta.
4. Basso attaccamento della placenta.
5. Eversione dell'utero.
6. Disturbi della coagulazione del sangue.
7. Distacco prematuro della placenta.
8. Embolia del liquido amniotico.
9. La presenza di un feto morto nell'utero.
10. Coagulopatia congenita

Atonia uterina

La maggior parte delle emorragie postpartum sono associate ad atonia uterina (15-80% dei casi).

Fattori predisponenti all'atonia uterina postpartum

• Distensione dell'utero.
• Gravidanza multipla.
• Polidramnios.
• Frutto grande.
• Parto prolungato.
• Rodostimolazione.
• Un gran numero di nascite nella storia (cinque o più).
• Travaglio rapido (durata inferiore a 3 ore).
• Nomina di solfato di magnesio per il trattamento.
• Corioamnionite.
• L'uso di anestetici alogenati.
• utero.

Lesioni del canale del parto

Gli infortuni durante il parto sono la seconda causa più comune di sanguinamento nel periodo postpartum. Gravi rotture della cervice e della vagina possono verificarsi spontaneamente, ma più spesso sono associate all'uso di una pinza o di una ventosa. Il letto vascolare durante la gravidanza è affollato, quindi il sanguinamento può essere abbondante. Il centro tendineo del perineo, la zona periuretrale e i tessuti situati nell'area delle spine ischiatiche lungo le pareti postero-laterali della vagina sono spesso strappati. La cervice può rompersi ad entrambi gli angoli laterali con rapida dilatazione nella prima fase del travaglio. A volte ci sono rotture del corpo dell'utero. L'espansione incauta dell'incisione ai lati durante il taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero può danneggiare i rami ascendenti delle arterie uterine. Quando si espande verso il basso, i rami cervicali dell'arteria uterina possono essere danneggiati.

Ritenzione del tessuto placentare

Circa un paziente su due con emorragia postpartum ritardata durante il curettage dell'utero con una grande curette rivela i resti del tessuto placentare. Il sanguinamento inizia a causa del fatto che l'utero non può contrarsi normalmente attorno al tessuto rimanente della placenta.

Posizione bassa della placenta

La posizione bassa della placenta predispone all'emorragia postpartum, poiché nel segmento uterino inferiore sono presenti relativamente pochi muscoli. Pertanto, il sanguinamento dal sito placentare è difficile da fermare. In questi casi, l'ispezione del canale del parto, il cateterismo vescicale e la somministrazione di agenti uterotonici come pitocina, metilergometrina o PG sono generalmente sufficienti. Se il sanguinamento continua, si consiglia un intervento chirurgico.

Disturbo della coagulazione del sangue

I disturbi emorragici perinatali rappresentano un fattore di rischio elevato per il sanguinamento, ma fortunatamente sono piuttosto rari.

I pazienti affetti da trombocitopenia trombotica soffrono di una rara sindrome ad eziologia sconosciuta, che comprende porpora trombocitopenica, microangiopatia emolitica, disturbi neurologici transitori intermittenti e febbre. Durante la gravidanza, la malattia è solitamente fatale. L'embolia del liquido amniotico è rara, ma il tasso di mortalità per questa complicanza è dell'80%. Il quadro clinico comprende coagulopatia da consumo fulminante, aumento del broncospasmo e collasso vasomotorio. Il punto di partenza è la penetrazione nel letto vascolare di una quantità significativa di liquido amniotico dopo la rottura della vescica fetale durante un travaglio rapido o rapido. Una piccola quantità di liquido può entrare nel flusso sanguigno con distacco prematuro della placenta normale. La coagulopatia da consumo viene poi innescata dalla tromboplastina contenuta nel liquido amniotico. Nella porpora trombocitopenica idiopatica, le piastrine sono disfunzionali o hanno una vita breve. Di conseguenza, si sviluppano trombocitopenia e tendenza al sanguinamento. Gli anticorpi IgG antipiastrinici circolanti attraversano la placenta e causano trombocitopenia nel feto e nel neonato. La malattia di von Willebrand è una coagulopatia ereditaria caratterizzata da un tempo di sanguinamento prolungato dovuto al deficit del fattore VIII. Durante la gravidanza in tali pazienti, la tendenza al sanguinamento diminuisce all'aumentare del livello del fattore VIII nel sangue. Nel periodo postpartum, la sua concentrazione diminuisce e c'è il rischio di sanguinamento ritardato.

Eversione dell'utero

L'inversione dell'utero avviene nella terza fase del travaglio. La frequenza della sua comparsa è 1: 20.000 Immediatamente dopo la fine del periodo di esilio, l'utero si trova in uno stato di lieve atonia, la cervice è aperta e la placenta non si è ancora separata. Una gestione errata del terzo ciclo può portare ad un'inversione uterina iatrogena. L'utero può fuoriuscire con una pressione inadeguata sul fondo dell'utero mentre si tira il cordone ombelicale fino a quando la placenta non è completamente separata (specialmente se si trova sul fondo). Il fondo dell'utero passa attraverso la vagina e provoca la contrazione dei muscoli del perineo, che può essere accompagnata da una profonda risposta vasovagale. La conseguente vasodilatazione aumenta il sanguinamento e il rischio di shock ipovolemico. Se la placenta è completamente o parzialmente separata, l'atonia uterina può portare a un sanguinamento abbondante, che fa parte dello shock vasovagale.

errore medico

L'emorragia postpartum occulta può essere causata da una sutura impropria dopo un'episiotomia. Se la prima sutura posizionata all'angolo superiore della ferita non allinea i suoi bordi con le arteriole contratte, il sanguinamento può continuare, dando origine ad un ematoma che si diffonde verso lo spazio retroperitoneale. Quindi lo shock si sviluppa senza segni di emorragia esterna. L'ematoma dei tessuti molli (di solito la vulva) può verificarsi anche in assenza di lacerazioni o episiotomia durante il parto e portare ad un aumento della perdita di sangue.

Diagnosi differenziale del sanguinamento dopo il parto

Stabilire la causa dell’emorragia postpartum richiede un approccio sistematico. Per diagnosticare l'atonia dell'utero, è necessario palpare il fondo attraverso la parete addominale. Quindi, per rilevare lacrime e sanguinamento, il canale del parto viene attentamente esaminato. Durante l'esame della piccola pelvi è necessario escludere l'eversione uterina e gli ematomi pelvici. Se in questa fase la causa non è stabilita, viene eseguito un esame manuale dell'utero (se necessario, in anestesia generale). Le dita della mano destra vengono piegate insieme e inserite attraverso la cervice aperta nell'utero. La superficie interna dell'utero viene palpata attentamente per rilevare residui ritardati di tessuto placentare, rotture della parete o eversione parziale dell'utero. Se la causa dell'emorragia postpartum non può essere stabilita durante l'esame manuale, potrebbe trattarsi di una coagulopatia.

Trattamento dell'emorragia postpartum e dello shock ostetrico

La prima regola per una tattica di successo è la selezione dei pazienti ad alto rischio di sviluppare emorragia postpartum e l'attuazione di misure preventive durante il parto volte a ridurre la probabilità di morte materna. In presenza di fattori che predispongono alla PPH (inclusa una storia di PPH), deve essere eseguito lo screening per l'anemia e gli anticorpi atipici per consentire la raccolta del sangue tipo-specifica. La somministrazione di sangue per via endovenosa attraverso un catetere di grosso diametro deve essere iniziata prima del parto, con un campione di sangue conservato in laboratorio per verificare se è necessaria la tipizzazione del sangue.

Durante la ricerca diagnostica della causa del sanguinamento, è imperativo monitorare i principali indicatori dello stato del corpo. È necessario preparare e analizzare diverse dosi di sangue, nonché soluzioni di cristalloidi (ad esempio, soluzione di cloruro di sodio o soluzione di complesso di cloruro di sodio) utilizzate per mantenere il volume sanguigno circolante. Il volume di soluzione salina somministrata dovrebbe essere tre volte quello della perdita di sangue.

Trattamento dell'atonia uterina

Se la causa dell'emorragia postpartum è l'atonia uterina, si consiglia una rapida somministrazione endovenosa di una soluzione diluita di ossitocina (40-80 UI per 1 litro di soluzione salina) per aumentare il tono uterino.

Se l'atonia persiste e il sanguinamento dal sito placentare continua nonostante l'infusione di ossitocina, l'ergonovina maleato o la metilergometrina vengono somministrati per via intramuscolare alla dose di 0,2 mg. L'uso di preparati a base di ergot per l'ipertensione arteriosa è controindicato, poiché hanno un effetto vasopressore, per cui la pressione sanguigna può salire a valori pericolosi.

Nella lotta contro l’emorragia postpartum causata dall’atonia uterina, l’uso degli analoghi della PGF2a somministrati per via intramuscolare è considerato altamente efficace. L'analogo del 15-metil-PGF2a (emabato) ha un effetto uterotonico più pronunciato e dura più a lungo del suo predecessore. L'effetto uterotonico quando viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 0,25 mg si verifica dopo 20 minuti, mentre quando somministrato nel miometrio - dopo 4 minuti.

In assenza dell'effetto del trattamento, viene eseguita anche la compressione bimanuale del corpo dell'utero. Sebbene il tamponamento della cavità uterina non sia ampiamente utilizzato, a volte questo intervento può arrestare il sanguinamento postpartum ed evitare l’intervento chirurgico. Inoltre, è stato sviluppato un catetere a palloncino di grande volume che svolge la stessa funzione e consente un ulteriore controllo del sanguinamento.

Se il sanguinamento continua, ma le condizioni della paziente sono stabili, viene portata al reparto vascolare, dove i radiologi inseriranno un angiocatetere nelle arterie uterine e attraverso di esso inietteranno materiale trombogenico, che controllerà il flusso sanguigno e il sanguinamento.

L'ultima fase di assistenza con l'inefficacia delle misure precedenti è l'intervento chirurgico. Se la paziente non prevede di partorire di nuovo, con emorragia postpartum intrattabile sullo sfondo dell'atonia uterina, viene eseguita un'isterectomia sopracervicale o totale. Se una donna è interessata a mantenere la funzione riproduttiva, le arterie uterine vicino all'utero vengono legate per ridurre la pressione del polso. Questa procedura è più efficace nel controllare il sanguinamento dal sito placentare e la tecnica è più semplice della tecnica di legatura dell'arteria iliaca.

Trattamento dei traumi del canale del parto

Se l'emorragia postpartum è associata a un trauma al canale del parto, si raccomanda l'intervento chirurgico. Quando si suturano le rotture, la prima sutura deve essere posizionata sopra l'angolo superiore della rottura per catturare tutte le arteriole sanguinanti. La riparazione delle rotture vaginali richiede una buona illuminazione ed esposizione della lacerazione con speculum: il tessuto deve essere afferrato e allineato senza spazi morti. L'emostasi affidabile garantisce una sutura continua. Le lacrime cervicali vengono suturate solo con sanguinamento attivo da esse. Negli ematomi grandi e diffusi del canale del parto, è necessario l'intervento chirurgico per evacuare i coaguli di sangue, cercare i vasi che necessitano di legatura e garantire l'emostasi. Gli ematomi stabili sono soggetti a osservazione e trattamento conservativo. Un ematoma retroperitoneale si forma solitamente nella pelvi. Se il sanguinamento non può essere arrestato mediante l'accesso vaginale, viene eseguita anche la legatura bilaterale delle arterie iliache.

Il danno intraoperatorio al ramo ascendente dell'arteria uterina durante l'estrazione fetale con un'incisione uterina nel segmento inferiore viene prevenuto applicando una legatura sutura attraverso il miometrio e il legamento largo sotto il livello dell'incisione. Quando l'utero si rompe, di norma, viene eseguita un'isterectomia addominale totale (vengono suturati solo i difetti minori).

Trattamento delle parti ritenute della placenta

Se la placenta non si separa da sola, viene separata manualmente. In caso di sanguinamento abbondante, la separazione manuale della placenta viene eseguita immediatamente. Negli altri casi è prevista la separazione autonoma entro mezz'ora. La procedura viene eseguita in anestesia generale. La separazione manuale della placenta o dei suoi residui deve essere completata raschiando l'utero con una curette grande.

Trattamento dell'inversione uterina

Quando l'eversione dell'utero, l'azione deve essere rapida. Il paziente sviluppa shock e pertanto è necessario un rifornimento urgente del BCC con cristalloidi per via endovenosa. Devi chiamare subito. Quando la paziente è stabile, la placenta parzialmente separata viene rimossa e si tenta di ridurre l'utero: le dita piegate insieme vengono inserite nel fondo e l'utero viene ridotto attraverso la vagina lungo l'asse del canale del parto. Se non è possibile impostarlo, il tentativo successivo viene effettuato dopo la somministrazione endovenosa di nitroglicerina alla dose di 100 mcg o in anestesia endovenosa (per rilassare i muscoli dell'utero). Dopo il riposizionamento e prima di rimuovere il braccio dall'utero, si inizia l'infusione di una soluzione diluita di ossitocina. Raramente non è possibile ridurre l’utero e si ricorre all’intervento chirurgico. Viene praticata un'incisione verticale attraverso il labbro posteriore della cervice per sezionare l'anello di contrazione e il fondo viene inserito nella cavità addominale. Il collo viene quindi suturato.

Trattamento dell'embolia con liquido amniotico

Il supporto alla respirazione, il controllo dello shock e il ripristino dei fattori della coagulazione del sangue costituiscono la base della cura per l'embolia del liquido amniotico. Questo tipo di embolia richiede rianimazione cardiopolmonare urgente con ventilazione polmonare artificiale, rapido rifornimento del letto vascolare con soluzioni elettrolitiche, supporto inotropo positivo per l'attività cardiaca, cateterizzazione vescicale (per controllare la diuresi), compensazione della carenza di eritrociti con massa eritrocitaria ed eliminazione di coagulopatia introducendo massa piastrinica, fibrinogeno e altri componenti del sangue.

Trattamento della coagulopatia

Se l'emorragia postpartum è associata a coagulopatia, questo specifico disturbo viene eliminato mediante infusione degli appositi emoderivati ​​indicati in Tabella. 10-1. Nella trombocitopenia si raccomanda l'infusione di massa piastrinica; nella malattia di von Willebrand si raccomanda il concentrato di fattore VIII o il crioprecipitato.

L'infusione di globuli rossi dopo un sanguinamento massiccio viene prescritta per ricostituire il numero di globuli rossi sufficiente a fornire ossigeno ai tessuti. Pertanto, è meglio valutare la sostituzione della perdita di sangue sulla base dei segni di carenza di ossigeno e non sulla concentrazione di emoglobina. Con un contenuto di emoglobina di circa 60-80 g/l non sono presenti disturbi fisiologici significativi (ematocrito - 18-24%). Una dose di massa eritrocitaria aumenta la concentrazione di emoglobina di 10 g / l (ematocrito - del 3-4%).

L'aumento della sostituzione delle perdite ematiche (restituzione completa del volume sanguigno circolante in 24 ore) può essere accompagnato da trombocitopenia, prolungamento del tempo di protrombina e ipofibrinogenemia. La trombocitopenia è il disturbo più comune e la trasfusione di piastrine viene spesso iniziata dopo il completamento di una trasfusione di globuli rossi concentrati se viene rilevata una bassa conta piastrinica. Con il prolungamento del tempo di protrombina e l'ipofibrinogenemia, viene somministrato plasma fresco congelato.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a causa di una violazione dei processi di separazione della placenta e di allocazione della placenta, una diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo e atonia dell'utero), lesioni traumatiche del canale del parto, disturbi nel sistema di emocoagulazione.

La perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo è considerata fisiologicamente accettabile durante il parto. Il volume della perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e una perdita di sangue pari o superiore all'1% si qualifica come massiccia. Perdita di sangue critica - 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonico a causa di un tale stato dell'utero, in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione dell'utero, il miometrio risponde in modo inadeguato alla forza dello stimolo agli effetti meccanici, fisici e farmacologici. In questo caso, possono verificarsi periodi alternati di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Emorragia atonicaè il risultato della completa perdita del tono, della funzione contrattile e dell'eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. Allo stesso tempo, il miometrio non è in grado di fornire una sufficiente emostasi postpartum.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica dovrebbe essere considerata condizionale, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dalla velocità del sanguinamento, l'efficacia del trattamento conservativo, lo sviluppo della DIC.

Cosa provoca sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato inaspettato, poiché in ogni specifica osservazione clinica vengono identificati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

• Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale predetermina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sullo stato del puerperale.

Dopo la separazione della placenta si apre un vasto sito sottoplacentare abbondantemente vascolarizzato (150-200 arterie spirali), che crea un rischio concreto di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è fornita sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie spirali nel muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di trombosi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinici e plasmatici e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono liberamente legati al vaso. Vengono facilmente strappati e lavati dal flusso sanguigno con lo sviluppo dell'ipotensione uterina. Un'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di trombi di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e che ne chiudono i difetti, il che riduce significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali trombi, il rischio di sanguinamento diminuisce con la diminuzione del tono del miometrio.

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

• Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni nel sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

• cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
• disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata permanenza nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Le violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associate a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

• Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
• Fattori causati dal background premorboso di una donna incinta.
• Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicazioni di questa gravidanza.
• Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

• L'età di 30 anni e oltre è quella più minacciata dall'ipotensione uterina, soprattutto per le donne nullipare.
• Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, emotivo e sovraccarico.
• La parità di parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare si nota tanto spesso quanto nelle donne multipare.
• Violazione della funzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) a causa di varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, del fegato , malattie della tiroide, diabete degli zuccheri), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
• Alterazioni distrofiche, cicatriziali, infiammatorie nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
• Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
• Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto spontaneo, presentazione o localizzazione bassa della placenta. Le forme gravi di preeclampsia tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con preeclampsia è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
• Stiramento eccessivo dell'utero a causa di un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio, che si manifestano o si aggravano durante il parto, sono le seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

• attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
• discordanza dell'attività lavorativa;
• corso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
• somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche, l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non influenza in modo significativo il tono del segmento uterino inferiore e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua flebo endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente atonia e ulteriore resistenza agli agenti che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia del liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e patologia della regione diencefalica.

Consegna operativa. La frequenza del sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo è 3-5 volte superiore rispetto a quella dopo il parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo può essere dovuto a vari motivi:

• complicazioni e malattie che hanno causato il parto operativo (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, pelvi clinicamente stretta, anomalie del travaglio);
• fattori di stress legati all'operazione;
• l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danno all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia di liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può avere un carattere cancellato, abortivo e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, farmaci sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale, nelle altre circostanze sopra elencate, può essere causata da:

• gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
• attacco denso o incremento della placenta;
• ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di diversi dei motivi sopra indicati. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro insorgenza è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne incinte a rischio, sia nella clinica prenatale che nell'ospedale di maternità.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

• discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
• debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
• fattori che portano allo stiramento eccessivo dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
• elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% dei casi).

L'opinione sull'inevitabilità della morte nel sanguinamento ostetrico è profondamente errata. In ciascun caso, esistono una serie di errori tattici prevenibili associati a un’osservazione insufficiente e a una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

• esame incompleto;
• sottovalutazione delle condizioni del paziente;
• terapia intensiva inadeguata;
• rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
• perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per arrestare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
• violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) durante il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

All'esame istologico dei preparati uterini rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, in quasi tutti i casi vi sono segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzati da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni fortemente dilatati, assenza di cellule del sangue in essi contenute o presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

In un numero significativo di preparati (47,7%) è stata rilevata una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio coriale. In risposta all'introduzione di elementi corionali estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l’ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a seguito di una gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio è ripetuta

Si osserva l'ingresso manuale nell'utero postpartum, il massaggio intensivo dell '"utero sul pugno" tra le fibre muscolari, un gran numero di eritrociti con elementi di impregnazione emorragica, molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riducono la contrattilità del miometrio .

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, riscontrata in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo errato nel tessuto connettivo edematoso si nota un'abbondante infiltrazione linfocitaria.

Cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La costanza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche, preeclampsia, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, spesso una funzione contrattile inferiore dell'utero è dovuta a disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito dei processi infiammatori trasferiti e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in alcuni casi si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sanguinamento in seguito

L'ipotensione dell'utero inizia spesso già nel periodo della placenta, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non si verificano contrazioni intense dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o molto più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene secreto in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui è possibile iniziare tardivamente misure terapeutiche adeguate.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo della placenta può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa della violazione della sua parte nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo della cervice si verifica a causa della reazione patologica della divisione simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta al trauma del canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo della cervice è possibile mediante l'uso di farmaci antispastici, seguiti dal rilascio della placenta. Altrimenti, l'estrazione manuale della placenta con revisione dell'utero dopo il parto deve essere eseguita in anestesia.

I disturbi nella secrezione della placenta sono spesso dovuti a manipolazioni irragionevoli e grossolane dell'utero durante un tentativo prematuro di rilasciare la placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento anomalo della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio modificato durante la gravidanza e, a sua volta, è costituito da basale (situato sotto l'ovulo impiantato), capsulare (copre l'ovulo) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina). sezioni.

La decidua basalis è divisa in strati compatti e spugnosi. La placca basale della placenta è formata dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I villi separati del corion (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove sono fissati. Con la separazione fisiologica della placenta, questa si separa dalla parete uterina a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è spesso dovuta al suo denso attaccamento o incremento e, in casi più rari, alla crescita e alla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un pronunciato cambiamento nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale, o sulla sua parziale o totale assenza.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

• precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
• ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È anche possibile impiantare un ovulo fetale in aree con ipotrofia fisiologica dell'endometrio (nell'istmo e nella cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto uterino), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è un denso attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali sono saldamente fusi con lo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che porta a una violazione della separazione della placenta.

Distinguere l'attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica di attaccamento. Meno comune è l'attaccamento completo e denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area del sito placentare.

La placenta accreta (placenta accreta) è dovuta all'assenza parziale o totale dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente alla membrana muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono accreti placentari parziali (placenta accreta partialis) e incrementi completi (placenta accreta totalis).

Molto meno comuni sono complicazioni formidabili come la crescita dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la germinazione (placenta percreta) dei villi nel miometrio ad una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della violazione dell'attaccamento placentare

Con l'attaccamento parziale denso della placenta e con l'accrescimento parziale della placenta dovuto alla sua separazione frammentaria e irregolare, si verifica sempre il sanguinamento, che inizia dal momento della separazione delle aree normalmente attaccate della placenta. L'entità del sanguinamento dipende dalla violazione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree circostanti dell'utero non si contrae nella misura adeguata, come necessario per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina la clinica del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori del sito di attacco della placenta è solitamente mantenuta a un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un tempo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne in travaglio, una violazione della contrazione miometriale può diffondersi all'intero utero, causandone ipo o atonia.

Con l'attaccamento completo e denso della placenta e il completo incremento della placenta e l'assenza della sua violenta separazione dalla parete uterina, non si verifica sanguinamento, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento placentare è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dalla normale inserzione della placenta nell'angolo tubarico dell'utero bicorne e doppio.

Con un attacco denso della placenta, di regola, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si tenta di produrne la separazione manuale, si verifica un sanguinamento abbondante. La placenta viene strappata a pezzi, non è completamente separata dalla parete uterina, parte dei lobi placentari rimangono sulla parete uterina. Sanguinamento atonico in rapido sviluppo, shock emorragico, DIC. In questo caso, è possibile solo la rimozione dell'utero per fermare l'emorragia. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la germinazione dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In una forma di realizzazione, l'emorragia postpartum, che di solito inizia immediatamente dopo il rilascio della placenta, può essere dovuta al ritardo delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli placentari, parti della membrana che impediscono la normale contrazione dell'utero. Il motivo del ritardo di parti della placenta è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Con un esame approfondito della placenta dopo la nascita, molto spesso, senza troppe difficoltà, viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, la presenza di vasi lacerati situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura il dubbio sull'integrità della placenta è un'indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con la rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento con un difetto nella placenta, poiché apparirà sicuramente in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico dal sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto derivante dal loro utilizzo. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di violazione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave violazione dell'emocoagulazione, che diventa il fattore principale in una serie di casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato di un'ipotensione uterina persistente osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

• il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
• l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
• ipovolemia rapidamente progressiva;
• si sviluppano shock emorragico e CID;
• i cambiamenti negli organi vitali del puerperale diventano irreversibili.

Opzione 2:

• la perdita di sangue iniziale è piccola;
• si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
• c'è un adattamento temporaneo del puerperale allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro i limiti normali, c'è un certo pallore della pelle e una leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche inferiore quantità, quando collassa può svilupparsi più velocemente e sopraggiunge la morte.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se le forze del corpo del puerperale sono esaurite e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave se c'è già stata una diminuzione iniziale del BCC ( anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale dell'ipotensione uterina, le violazioni della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumentano il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e si unisce la sindrome DIC, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

• diminuisce il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
• aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
• aumenta l'attività fibrinolitica;
• compaiono i prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una leggera ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

In caso di grave ipotensione uterina e disturbi primari del sistema emocoagulante in combinazione con DIC, la durata del sanguinamento aumenta di conseguenza e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Con atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il principale sintomo clinico è il sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area del sito placentare, maggiore è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

L'esame anatomico patologico rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nella zona pelvica, edema, pletora e atelettasia polmonare, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale del sanguinamento nell'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso si osserverà un sanguinamento (di varia intensità) con un utero denso e ben contratto. I danni esistenti ai tessuti del canale del parto vengono rilevati mediante esame con l'ausilio di specchi ed eliminati opportunamente con un'adeguata anestesia.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Gestione del follow-up per il sanguinamento

• È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo della placenta.
• La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso si verifica spesso un aumento delle contrazioni uterine, accompagnato dalla separazione e dal rilascio della placenta.
• Per flebo endovenosa iniziare a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo, viene iniziata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
• Determinare i segni di separazione della placenta.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

È inaccettabile ripetere e utilizzare ripetutamente metodi esterni di escrezione della placenta, poiché ciò porta a una pronunciata violazione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'eversione uterina, accompagnata da un grave shock.

• In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
• Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e la separazione della placenta, anche senza una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e si continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ delle osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% dei casi la perdita di sangue è compresa tra 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
• prevenzione di massicce perdite di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario rispettare una sequenza rigorosa e le fasi delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia è stata interrotta a un certo punto, lo schema è limitato a questa fase.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• smettere di sanguinare, prevenendo ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
• registrare accuratamente la perdita di sangue;
• non consentire un deficit di compenso per perdite ematiche superiori a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni grossolane che portino a un massiccio afflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si riduce completamente e l'emorragia si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae o non si contrae, e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei vasi principali per terapia infusionale-trasfusionale.
• Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce/min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver elaborato i genitali esterni della donna puerperale e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con la mano inserita nella cavità uterina, le sue pareti vengono esaminate per escludere traumi e resti ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre un audit dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione o un tumore uterino (un nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio sul pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Nello studio manuale viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico sente con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero dopo il parto è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione nella fase iniziale del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo aver accertato l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un quadro di sanguinamento ipotonico.

• Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut viene posizionata sulla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
• Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi uterini se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la prima applicazione.

Per combattere il sanguinamento ipotonico, metodi di trattamento come l'imposizione di morsetti sui parametri per comprimere i vasi uterini, il serraggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento dell'utero, ecc., sono inadatti e non sufficientemente comprovati. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso porta alla perdita di tempo e all'uso tardivo di metodi veramente necessari per fermare l'emorragia, il che contribuisce ad un aumento della perdita di sangue e alla gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si è fermata o è ripresa e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire ulteriori perdite di sangue;
• evitare la carenza di compenso per la perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• 5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• Si iniettano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace in caso di sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento con una perdita di sangue prossima a 1.000 ml, è necessario schierare la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per l'addominoplastica d'emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia.

Con BCC ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%, corglicon, panangina, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastina).

Terza fase. Se l'emorragia non si è fermata, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali del puerperale sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere alla terza fase, arrestando il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
• prevenzione della carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Se l'emorragia non viene interrotta, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (asportazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, soprattutto sullo sfondo della DIC, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per fissare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "asciutte", che riducono la quantità totale di perdita di sangue e riducono l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
• escludere il riutilizzo degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuto inserimento manuale nell'utero, spostamento dei morsetti, ecc.);
• applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché in queste circostanze l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
• risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto del livello critico per lungo tempo, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile arrestare il sanguinamento nel sito dell'incisione o del processo patologico, e quindi diventa necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area ad una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario ricordare le caratteristiche anatomiche della struttura delle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Innanzitutto bisogna soffermarsi sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali di una donna, l'arteria iliaca interna. L'aorta addominale, a livello della vertebra LIV, si divide in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente al centro lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiunto il grande foro sciatico, si divide in rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: arteria pudenda interna, arteria uterina, arteria ombelicale, arteria vescicale inferiore, arteria rettale media, arteria glutea inferiore, che fornisce sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna dipartono le seguenti arterie: iliaco-lombare, sacrale laterale, otturatoria, glutea superiore, che irrorano le pareti e i muscoli della piccola pelvi.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene spesso eseguita quando l'arteria uterina è danneggiata durante un sanguinamento ipotonico, una rottura uterina o un'estesa estirpazione dell'utero con appendici. Per determinare la posizione del passaggio dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un mantello. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità della piccola pelvi con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, il peritoneo parietale posteriore viene sezionato dal promontorio verso l'esterno, quindi l'arteria iliaca comune viene separata senza mezzi termini utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata e, scendendo lungo di essa, si trova il punto della sua divisione in esterna e si trovano le arterie iliache interne. Sopra questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile per il suo colore rosa, la capacità di contrarsi (peristaltico) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola fuori dalle dita . L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago smussato di Deschamp.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione per non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna associata, che passa in questo punto sul lato e sotto l'omonima arteria. È preferibile applicare la legatura ad una distanza di 15-20 mm dal punto di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma il suo isolamento e il passaggio sotto di essa è tecnicamente molto più difficile che legare il tronco principale. Dopo aver portato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, si tira indietro l'ago di Deschamps e si lega il filo.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è una pulsazione, l'arteria iliaca interna viene bloccata e si può fare un secondo nodo; se non c'è pulsazione allora si lega l'arteria iliaca esterna, quindi bisogna sciogliere il primo nodo e cercare nuovamente l'arteria iliaca interna.

Il sanguinamento continuo dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

• tra le arterie iliaco-lombari che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e le arterie lombari che si diramano dall'aorta addominale;
• tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
• tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che origina dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell’arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all’utero. La terza coppia viene collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La stretta bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura dell'utero e danno ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi delle arterie iliaco-lombare e sacrale laterale, in cui il flusso sanguigno viene invertito. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e si avvicina alle sue caratteristiche venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema di anastomosi fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e trattamento delle complicanze. Quando si registra una donna incinta in una clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio per la possibilità di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando moderni metodi di ricerca strumentale (ecografia, Doppler, valutazione funzionale ecografica dello stato del sistema fetoplacentare, CTG) e di laboratorio, nonché consultando le donne incinte con specialisti correlati.

Durante la gravidanza è necessario sforzarsi di preservare il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sanguinamento, le misure preventive in regime ambulatoriale consistono nell'organizzare un regime razionale di riposo e nutrizione, conducendo procedure di benessere volte ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica del corpo. Tutto ciò contribuisce al decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna al parto non deve essere trascurato.

Durante tutta la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, possibili violazioni vengono identificate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutti i gruppi a rischio di gravidanza per lo sviluppo di emorragia postpartum per l'implementazione della fase finale della preparazione prenatale completa 2-3 settimane prima del parto dovrebbero essere ricoverati in un ospedale in cui è stato sviluppato un piano chiaro per la gestione del parto e un adeguato esame aggiuntivo di la donna incinta viene portata fuori.

Durante l'esame viene valutato lo stato del complesso fetoplacentare. Con l'aiuto degli ultrasuoni viene studiato lo stato funzionale del feto, viene determinata la posizione della placenta, la sua struttura e dimensione. Una seria attenzione alla vigilia del parto merita una valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente. Anche gli emocomponenti per un'eventuale trasfusione dovrebbero essere preparati in anticipo, utilizzando metodi di autodonazione. In un ospedale è necessario selezionare un gruppo di donne incinte per eseguire un taglio cesareo in modo pianificato.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire una maggiore perdita di sangue in prossimità della data prevista del parto, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto di preparati a base di prostaglandina E2.

Gestione qualificata del travaglio con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, anestesia adeguata (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutte le nascite dovrebbero essere effettuate sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

• la natura dell'attività contrattile dell'utero;
• corrispondere alle dimensioni della parte presentata del feto e del bacino della madre;
• avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del parto;
• la condizione del feto.

Se si verificano anomalie nell'attività lavorativa, queste dovrebbero essere eliminate in modo tempestivo e, se non ci sono effetti, la questione dovrebbe essere risolta a favore della consegna operativa secondo le indicazioni pertinenti in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti in modo rigorosamente differenziato e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione del periodo postpartum e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alla messa in scena delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire una cura efficace per il sanguinamento massiccio è una distribuzione chiara e specifica delle responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto ostetrico. Tutte le istituzioni ostetriche dovrebbero disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale.

Il 12, 13 e 14 ottobre, la Russia ospiterà una campagna sociale su larga scala per un test gratuito di coagulazione del sangue - "INR Day". L'azione è programmata per coincidere con la Giornata mondiale della trombosi.

07.05.2019

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