Per ipertensione arteriosa si intende un aumento della pressione superiore a 140/90 mm. Questa condizione aumenta notevolmente il rischio di infarto, ictus, insufficienza renale, ecc. Nel diabete mellito, la soglia pericolosa per l'ipertensione diminuisce: una pressione sistolica di 130 e una diastolica di 85 millimetri indicano la necessità di misure terapeutiche.

Perché la pressione sanguigna aumenta con il diabete?

Le cause dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito sono diverse e dipendono dal tipo di malattia. Quindi, nella forma insulino-dipendente della malattia, nella maggior parte dei casi l'ipertensione arteriosa si sviluppa a causa della malattia renale diabetica. Un piccolo numero di pazienti presenta ipertensione arteriosa primaria o ipertensione sistolica isolata.

Se il paziente ha il diabete insulino-indipendente, in alcuni casi l'ipertensione si forma molto prima rispetto ad altre malattie metaboliche. In tali pazienti, l’ipertensione arteriosa essenziale è una causa comune della malattia. Ciò significa che il medico non può determinare la causa del suo aspetto. Cause abbastanza rare di ipertensione nei pazienti sono:

• feocromocitoma (una malattia caratterizzata da un aumento della produzione di catecolamine, che provoca tachicardia, dolore al cuore e ipertensione arteriosa);
• Sindrome di Itsenko-Cushing (una malattia causata da un aumento della produzione di ormoni nella corteccia surrenale);
• iperaldosteronismo (aumento della produzione dell'ormone aldosterone da parte delle ghiandole surrenali), caratterizzato da un effetto negativo sul cuore;
• un'altra rara malattia autoimmune.

Contribuiscono alla malattia anche:

• carenza di magnesio nel corpo;
• stress prolungato;
• intossicazione con sali di metalli pesanti;
• aterosclerosi e il restringimento di una grande arteria da essa causato.

Caratteristiche dell'ipertensione nel diabete insulino-dipendente

Questa forma della malattia è spesso accompagnata da danni ai reni. Si sviluppa in un terzo dei pazienti e presenta le seguenti fasi:

• microalbuminuria (comparsa di albumina nelle urine);
• proteinuria (comparsa nelle urine di grandi molecole proteiche);
• fallimento renale cronico.

Inoltre, maggiore è la quantità di proteine ​​escrete nelle urine, maggiore è la pressione. Questo perché i reni malati sono meno capaci di espellere il sodio. Da ciò aumenta il contenuto di liquidi nel corpo e, di conseguenza, la pressione aumenta. Quando i livelli di glucosio aumentano, c’è ancora più liquido nel sangue. Si forma così un circolo vizioso.

Consiste nel fatto che il corpo cerca di far fronte al cattivo funzionamento dei reni, aumentando la pressione nei glomeruli renali. Stanno gradualmente morendo. Ecco come progredisce l'insufficienza renale. Il compito principale di un paziente con diabete mellito insulino-dipendente è normalizzare il livello di glucosio e quindi ritardare indefinitamente l'insorgenza dello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica.

Segni di ipertensione nel diabete non insulino-dipendente

Anche prima della comparsa dei segni di questa malattia, il paziente inizia il processo di insulino-resistenza. La resistenza dei tessuti a questo ormone diminuisce gradualmente. L’organismo cerca di superare la scarsa sensibilità dei tessuti corporei all’insulina producendo più insulina del necessario. E questo, a sua volta, contribuisce ad aumentare la pressione.

Pertanto, il fattore principale nello sviluppo dell'ipertensione nel diabete mellito è il livello di insulina. Tuttavia, in futuro, l'ipertensione si verifica a causa della progressione dell'aterosclerosi e del deterioramento della funzionalità renale. Il lume dei vasi si restringe gradualmente, facendo passare sempre meno sangue.

L’iperinsulinismo (cioè un livello elevato di insulina nel sangue) influisce negativamente sul funzionamento dei reni. Stanno peggiorando sempre di più per rimuovere i liquidi dal corpo. E una maggiore quantità di liquidi nel corpo porta allo sviluppo di edema e ipertensione.

Come si manifesta l'ipertensione nel diabete?

È noto che la pressione sanguigna è soggetta a un ritmo quotidiano. Cala di notte. Al mattino risulta essere inferiore del 10-20% rispetto al pomeriggio. Nel diabete, questo ritmo quotidiano è disturbato e risulta essere elevato tutto il giorno. Inoltre di notte è ancora più alto che di giorno.

Tale violazione è associata allo sviluppo di una delle pericolose complicanze del diabete: la neuropatia diabetica. La sua essenza è che l'alto livello di zucchero influisce negativamente sul funzionamento del sistema nervoso autonomo. In questo caso, le navi perdono la capacità di restringersi ed espandersi a seconda del carico.

Determina il tipo di monitoraggio giornaliero dell'ipertensione. Questa procedura mostrerà quando è necessario assumere farmaci contro l'ipertensione. Allo stesso tempo, il paziente deve limitare significativamente l'assunzione di sale.

Farmaci per l'ipertensione nel diabete

Dovrebbero essere assunti farmaci contro l'ipertensione per ridurla ai 130/80 mm raccomandati per il diabete. Il trattamento con la dieta dà buoni valori di pressione arteriosa: le compresse sono ben tollerate e danno il risultato più soddisfacente.

Questo indicatore è una sorta di punto di riferimento nel trattamento dell'ipertensione. Se i farmaci non riducono la pressione nelle prime settimane di trattamento a causa degli effetti collaterali, il dosaggio può essere leggermente ridotto. Ma dopo circa un mese è necessario riprendere il trattamento intensivo e assumere i medicinali alla dose indicata.

La riduzione graduale della pressione alta aiuta ad evitare i sintomi dell’ipotensione. Infatti, nei pazienti con diabete mellito l'ipertensione arteriosa è complicata dall'ipotensione ortostatica. Ciò significa che con un brusco cambiamento nella posizione del corpo, si osserva un forte calo delle letture del tonometro. Questa condizione è accompagnata da svenimenti e vertigini. Il suo trattamento è sintomatico.

A volte può essere difficile scegliere le pillole per l'ipertensione nel diabete. Ciò è dovuto al fatto che i cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati lasciano il segno sull'azione di tutti i farmaci, compresi gli antipertensivi. Quando si sceglie il trattamento e i farmaci per un paziente, il medico deve essere guidato da molte sfumature importanti. I tablet opportunamente selezionati soddisfano determinati requisiti.

1. Questi farmaci alleviano adeguatamente i sintomi dell’ipertensione arteriosa nel diabete mellito e hanno pochi effetti collaterali.
2. Questi farmaci non compromettono il necessario controllo della glicemia e non aumentano i livelli di colesterolo.
3. Le compresse proteggono i reni e il cuore dagli effetti dannosi dell'alto livello di zucchero nel sangue.

Quali gruppi di farmaci vengono utilizzati

1. Diuretici o diuretici. Questi medicinali riducono bene la pressione alta nell'ipertensione arteriosa. Il corpo si libera bene dell'acqua e dei sali in eccesso. I medicinali di questo gruppo vengono utilizzati per l'insufficienza cardiaca, poiché riducono il carico sul cuore e sui vasi sanguigni. I farmaci diuretici combattono bene con l'edema. Il tuo medico ti aiuterà a scegliere il farmaco più appropriato.
2. Betabloccanti. Questi farmaci influenzano efficacemente il sistema nervoso simpatico. Sono effettivamente utilizzati per il trattamento della malattia come rimedio primario. I moderni beta-bloccanti hanno un numero minimo di effetti collaterali.
3. ACE inibitori. Tali farmaci agiscono sulla produzione di un enzima responsabile dell'ipertensione negli esseri umani.
4. Bloccanti del recettore dell'angiotensina II. Questi farmaci forniscono supporto al cuore in condizioni di elevato livello di zucchero nel sangue. Inoltre proteggono efficacemente il fegato, i reni e il cervello da possibili complicazioni.
5. antagonisti del calcio. Questi farmaci inibiscono l'ingresso di questo ione metallico nelle cellule cardiache. Pertanto, è possibile ottenere letture ottimali del tonometro ed evitare complicazioni a carico del sistema cardiovascolare.
6. I vasodilatatori rilassano bene le pareti dei vasi sanguigni e quindi abbassano la pressione sanguigna. Tuttavia, al momento, tali farmaci occupano un posto insignificante nel trattamento dell'ipertensione, poiché hanno gravi effetti collaterali e creano dipendenza.

Il ruolo della dieta nel trattamento dell’ipertensione

Mangiare forse meno carboidrati per l’ipertensione e il diabete è un passo reale e realizzabile nel mantenimento della salute. Tale trattamento ridurrà la necessità di insulina e allo stesso tempo riporterà alla normalità le prestazioni del sistema cardiovascolare.

Il trattamento risolve diversi problemi contemporaneamente:

• abbassa i livelli di insulina e di zucchero nel sangue;
• previene lo sviluppo di varie complicazioni;
• protegge i reni dagli effetti tossici del glucosio;
• rallenta significativamente lo sviluppo dell'aterosclerosi.

Il trattamento a basso contenuto di carboidrati è ideale quando i reni non producono ancora proteine. Se iniziano a funzionare normalmente, la conta ematica nel diabete ritorna normale. Tuttavia, con la proteinuria, tale dieta dovrebbe essere usata con cautela.

Puoi mangiare abbastanza cibi che riducono lo zucchero. Questo:

• prodotti a base di carne;
• uova;
• frutti di mare;
• verdure verdi e funghi;
• formaggi e burro.

Infatti, con una combinazione di ipertensione e diabete, non esiste alternativa a una dieta a basso contenuto di carboidrati. Questo trattamento viene utilizzato indipendentemente dal tipo di diabete. Lo zucchero viene ridotto a livelli normali in pochi giorni. Dovrai monitorare costantemente la tua dieta per non rischiare e non aumentare i livelli di glucosio. I pasti a basso contenuto di carboidrati sono sazianti, gustosi e salutari.

Allo stesso tempo, con questa dieta, gli indicatori del tonometro vengono normalizzati. Questa è una garanzia di ottima salute e l'assenza di complicazioni potenzialmente letali.

Il diabete mellito è una malattia cronica che porta a disabilità precoce e compromette la qualità della vita del paziente. Il diabete è sempre accompagnato da complicazioni di varia gravità causate da livelli elevati di zucchero nel sangue. L'ipertensione arteriosa nel diabete mellito è una delle complicanze più comuni che richiede un trattamento adeguato.

Il diabete mellito è una malattia endocrina che interrompe la produzione di insulina. Esistono due tipi di malattia: il diabete di tipo 1 e di tipo 2.

Il diabete di tipo 1 è caratterizzato da una carenza di insulina dovuta alla distruzione delle cellule situate nel pancreas che producono questo ormone. Il risultato è una completa incapacità del corpo di regolare i livelli di glucosio senza un apporto esterno di insulina (iniezione). Questa malattia si sviluppa in giovane età e rimane con una persona per tutta la vita. Il supporto vitale richiede iniezioni giornaliere di insulina.

Il diabete di tipo 2 è una malattia acquisita in età avanzata. La patologia è caratterizzata da una violazione dell'interazione delle cellule del corpo con un ormone prodotto dal pancreas. L'insulina viene rilasciata in quantità sufficiente per controllare i livelli di glucosio, ma le cellule non sono sensibili agli effetti di questa sostanza.

L'ipertensione arteriosa è compagna del diabete di tipo 2, poiché nella malattia di tipo 1 la somministrazione giornaliera di insulina fornisce il pieno controllo delle funzioni degli organi vitali.

Il diabete di tipo 2 è chiamato malattia metabolica. Si sviluppa a causa dell'obesità, dell'inattività fisica, dell'alimentazione squilibrata. Di conseguenza, il metabolismo dei carboidrati e dei grassi è disturbato, si osserva un aumento dei livelli di glucosio e colesterolo nel sangue. Livelli elevati di glucosio portano a una ridotta permeabilità vascolare. Nel diabete di tipo 2 scompensato è il sistema cardiovascolare a subire i danni in primo luogo.

Il diabete di tipo 2 di solito si sviluppa nelle persone obese in età avanzata.

Cause dell'ipertensione nel diabete

La violazione della tolleranza al glucosio porta allo sviluppo di una serie di fallimenti nel lavoro dell'intero organismo. Un grande pericolo per la salute e la vita del paziente non è il diabete di tipo 2 in sé, ma le complicanze di questa malattia, tra cui:

• angiopatia;
• encefalopatia;
• nefropatia;
• polineuropatia.

Uno dei fattori che aggravano il decorso della malattia e peggiorano significativamente la qualità della vita del paziente è l'ipertensione arteriosa.

Un fatto interessante: i pazienti con diabete di tipo 2 soffrono di ipertensione in circa il 75% dei casi, mentre il tipo di malattia insulino-dipendente rappresenta non più del 30% dei casi di aumento prolungato della pressione sanguigna.

L'ipertensione nel diabete è causata da diversi fattori contemporaneamente:

• violazione del metabolismo dei carboidrati;
• ritenzione di liquidi nel corpo e insufficienza renale;
• violazione della struttura dei vasi sanguigni a causa di alti livelli di glucosio;
• disturbi metabolici che aumentano il carico sul miocardio.

Una diminuzione della sensibilità dei tessuti all'insulina prodotta nel corpo del paziente è sempre il risultato di disturbi metabolici. I pazienti con diabete di tipo 2 sono in sovrappeso, che è uno dei fattori che predispongono allo sviluppo dell'ipertensione.

Oltre ai cambiamenti nella struttura dei vasi sanguigni dovuti all'elevata concentrazione di glucosio, la funzionalità del sistema cardiovascolare è influenzata negativamente dalla compromissione della funzionalità renale nel diabete mellito.

Pertanto, la causa principale dell’ipertensione nel diabete è la salute generale del paziente. Va inoltre tenuto presente che l’età media dei pazienti con diabete di tipo 2 è di 55 anni, il che di per sé rende il paziente a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.

La relazione tra diabete mellito e ipertensione impone una serie di restrizioni al trattamento. La scelta di un medicinale per la pressione nel diabete è un compito difficile che solo uno specialista può gestire, poiché alcuni farmaci antipertensivi portano ad un aumento della glicemia, che è pericoloso nel diabete scompensato.

Il diabete colpisce molti organi, compreso il sistema cardiovascolare.

Perché l’ipertensione è particolarmente pericolosa nel diabete?

Il diabete e l’ipertensione sono due “killer lenti” del 21° secolo. Entrambe le malattie non possono essere curate una volta per tutte. Il diabete di tipo 2 richiede una dieta costante e l'adozione di misure per normalizzare il metabolismo, mentre l'ipertensione richiede il controllo della pressione sanguigna con farmaci.

Di solito, il trattamento dell'ipertensione inizia con un aumento costante della pressione superiore a 140 mm Hg. Se il paziente non presenta altre patologie si pratica la dietoterapia e la monoterapia con un farmaco per evitare lo sviluppo di effetti collaterali. Spesso i medici cercano di ritardare il momento in cui il paziente dovrà passare all'assunzione regolare di farmaci antipertensivi. L'ipertensione di 1o grado rilevata tempestivamente può essere controllata a lungo con l'aiuto della dieta e dell'esercizio fisico. Nel diabete, l’ipertensione progredisce a una velocità impressionante.

La questione del trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito è oggi particolarmente acuta. L'ipertensione nel diabete è pericolosa da abbattere con i farmaci, poiché gli effetti collaterali nei diabetici sono particolarmente acuti. Allo stesso tempo, gli indicatori di pressione nel diabete mellito di tipo 2 aumentano molto rapidamente. Se in una persona sana l'ipertensione può progredire nel corso degli anni, nei pazienti con diabete non esiste tale riserva di tempo, la malattia guadagna slancio nel giro di pochi mesi. A questo proposito, è praticato prescrivere il trattamento farmacologico dell'ipertensione nel diabete mellito di tipo 2 già nella fase iniziale della malattia. Un aumento costante della pressione fino a 130 su 90 in un diabetico significa la necessità di assumere farmaci per normalizzarla.

L’ipertensione nel diabete mellito è potenzialmente pericolosa con il rischio di sviluppare le seguenti condizioni:

• infarto miocardico;
• ictus cerebrale;
• grave insufficienza renale;
• perdita della vista;
• encefalopatia ipertensiva.

Le complicanze dell’ipertensione nel diabete di tipo 2 sono difficili da trattare e nella maggior parte dei casi sono irreversibili. Lo scopo del trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito è la normalizzazione simultanea della pressione sanguigna e dei livelli di glucosio nel sangue. È importante identificare tempestivamente lo stadio iniziale dell'ipertensione e adottare tutte le misure necessarie per prevenirne la progressione.

Per capire perché è così importante iniziare il trattamento in tempo, le statistiche aiuteranno. In media, una persona su tre soffre di ipertensione in una forma o nell'altra. Questa malattia porta a una disabilità precoce e riduce l’aspettativa di vita in media di 7-10 anni. Acquisito in età avanzata, il diabete mellito è pericoloso con complicazioni spesso irreversibili. Poche persone con diabete di tipo 2 vivono oltre i 70 anni. Una pressione sanguigna costantemente elevata nei diabetici di tipo 2 può ridurre l’aspettativa di vita di altri 5 anni. Sono le complicanze cardiovascolari del diabete di tipo 2 a causare la morte nell’80% dei casi.

Le complicazioni sono irreversibili e spesso finiscono con la morte.

Caratteristiche del trattamento farmacologico

I punti principali della terapia dell'ipertensione, che sono pienamente applicabili nel trattamento dei pazienti con diabete mellito:

• controllo della pressione arteriosa con farmaci;
• nomina di terapia dietetica;
• assumere diuretici per evitare gonfiore;
• aggiustamento dello stile di vita.

Le pillole per l'ipertensione nel diabete mellito dovrebbero essere selezionate solo da uno specialista. Le pillole per la pressione sanguigna non devono interagire con i farmaci per il diabete prescritti al paziente per controllare i livelli di glucosio nel sangue. La scelta dei farmaci viene effettuata secondo i seguenti criteri:

• controllo efficace degli indicatori della pressione sanguigna e prevenzione dei suoi salti;
• protezione del miocardio e dei vasi sanguigni;
• nessun effetto collaterale e buona tolleranza;
• nessun effetto sul metabolismo.

Alcuni farmaci per la pressione sanguigna per il diabete possono causare ipoglicemia e proteinuria, che vengono segnalati nell'elenco dei possibili effetti collaterali. Queste condizioni sono potenzialmente pericolose per i diabetici e possono portare a conseguenze pericolose.

Trattare l’ipertensione nel diabete è essenziale. È necessario selezionare farmaci che riducano lentamente la pressione e ne prevengano i bruschi salti. È importante notare che una forte diminuzione della pressione dopo l'assunzione di una pillola è un test serio per il sistema cardiovascolare.

È necessario trattare l'ipertensione arteriosa nel diabete mellito con farmaci che non influiscono sulla funzionalità renale, poiché questo organo è uno dei più vulnerabili in violazione della suscettibilità all'insulina.

Se un paziente soffre sia di ipertensione che di diabete, quali pillole assumere dipende dallo stato di salute generale. Nel diabete mellito aggravato dall'ipertensione, la normalizzazione della pressione dovrebbe essere ottenuta con l'aiuto di farmaci. A questo scopo vengono prescritti farmaci ad azione prolungata che forniscono il controllo della pressione 24 ore su 24:

• ACE inibitori: Enalapril e Renitek;
• bloccanti del recettore dell'angiotensina II: Cozaar, Lozap e Lozap Plus;
• calcioantagonisti: fosinopril, amlodipina.

Esistono più di 40 ACE inibitori, ma per il diabete vengono prescritti farmaci a base di enalapril. Questa sostanza ha un effetto nefroprotettivo. Gli ACE inibitori riducono delicatamente la pressione sanguigna e non aumentano la glicemia, quindi possono essere utilizzati nel diabete di tipo 2.

I bloccanti dei recettori dell’angiotensina II non influenzano la funzione renale. Cozaar e Lozap sono prescritti ai pazienti con diabete, indipendentemente dall'età. Questi farmaci raramente provocano effetti collaterali, normalizzano l'attività miocardica e hanno un'azione prolungata, grazie alla quale è possibile controllare la pressione assumendo solo 1 compressa del farmaco al giorno.

Lozap Plus è un farmaco combinato contenente un bloccante del recettore dell'angiotensina e un diuretico idroclorotiazide. Quando si ottiene una compensazione stabile del diabete mellito, questo medicinale è uno dei migliori farmaci di scelta, tuttavia, con diabete grave e alti rischi di compromissione della funzionalità renale, il farmaco non viene prescritto.

Gli antagonisti del calcio svolgono una duplice funzione: riducono la pressione e proteggono il miocardio. Lo svantaggio di tali farmaci è il rapido effetto ipotensivo, motivo per cui non possono essere assunti a pressione molto elevata.

L'ipertensione o l'ipertensione arteriosa nel diabete mellito non viene trattata con beta-bloccanti, poiché i farmaci di questo gruppo influenzano negativamente il metabolismo e provocano ipoglicemia.

Qualsiasi farmaco per l'ipertensione nel diabete mellito deve essere prescritto solo dal medico curante. L'opportunità di utilizzare questo o quel farmaco dipende dalla gravità del diabete e dalla presenza di complicanze di questa malattia nel paziente.

Prevenzione dell'ipertensione

Poiché l'ipertensione nel diabete è una conseguenza diretta di alti livelli di glucosio, la prevenzione si riduce a seguire tutte le raccomandazioni dell'endocrinologo. Rispetto della dieta, normalizzazione del metabolismo eliminando l'eccesso di peso, assunzione di tonici generali e farmaci ipoglicemizzanti: tutto ciò consente di ottenere un compenso stabile per il diabete, in cui il rischio di complicanze è minimo.

Ipertensione arteriosa nel diabete mellito: epidemiologia, patogenesi e standard di trattamento

MV Shestakova

Centro di ricerca endocrinologica dell'Accademia russa delle scienze mediche (Dir. - Accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche, Prof. I.I. Dedov), Mosca

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Prevalenza del diabete mellito (DM)
Negli ultimi decenni il diabete ha assunto le proporzioni di un’epidemia mondiale non trasmissibile. La prevalenza del DM raddoppia ogni 10-15 anni. Secondo l'OMS, il numero di pazienti affetti da diabete in tutto il mondo nel 1990 era di 80 milioni di persone, nel 2000 di 160 milioni e entro il 2025 si prevede che questo numero supererà i 300 milioni di persone. Circa il 90% dell’intera popolazione di pazienti diabetici sono pazienti con diabete di tipo 2 (precedentemente chiamato diabete non insulino-dipendente) e circa il 10% sono pazienti con diabete di tipo 1 (diabete insulino-dipendente). Più del 70-80% dei pazienti con diabete di tipo 2 soffre di ipertensione arteriosa (AH). La combinazione di queste due patologie correlate comporta il rischio di disabilità prematura e morte dei pazienti per complicanze cardiovascolari. Nel diabete di tipo 2 senza ipertensione concomitante, il rischio di sviluppare malattia coronarica (CHD) e ictus aumenta di 2-3 volte, insufficienza renale di 15-20 volte, perdita completa della vista di 10-20 volte, cancrena di 20 volte. Quando si unisce DM ad AH, il rischio di queste complicanze aumenta di altre 2-3 volte anche con un controllo soddisfacente dei disturbi metabolici. Pertanto, la correzione della pressione sanguigna (BP) diventa un compito fondamentale nel trattamento dei pazienti affetti da DM.

Meccanismi di sviluppo dell'AH nel DM
I meccanismi di sviluppo dell'ipertensione nel diabete di tipo 1 e di tipo 2 sono diversi. Per il diabete di tipo 1 lo sviluppo dell'ipertensione è per il 90% direttamente correlato alla progressione della patologia renale (nefropatia diabetica). In questa categoria di pazienti si osserva un aumento della pressione arteriosa, di regola, 10-15 anni dopo la comparsa del diabete e coincide nel tempo con la comparsa di microalbuminuria o proteinuria, cioè. con segni di malattia renale diabetica. La genesi renale dell'AH nel DM di tipo 1 è dovuta all'elevata attività del sistema renina-angiotensina tissutale. È stato stabilito che la concentrazione renale locale di angiotensina II è migliaia di volte superiore al suo contenuto nel plasma. Meccanismi di azione patogena dell'angiotensina II sono dovute non solo alla sua potente azione vasocostrittrice, ma anche all'attività proliferativa, proossidante e protrombogenica. L'elevata attività dell'angiotensina II renale provoca lo sviluppo di ipertensione intraglomerulare, favorisce la sclerosi e la fibrosi del tessuto renale. Allo stesso tempo, l'angiotensina II ha un effetto dannoso su altri tessuti in cui la sua attività è elevata (cuore, endotelio vascolare), mantenendo alta la pressione sanguigna, provocando il rimodellamento del muscolo cardiaco e la progressione dell'aterosclerosi.
Tabella 1. Rischio di progressione delle complicanze vascolari del DM in base al livello di glicemia*

Rischio	HVA1 (%)	Glicemia a digiuno (mmol/l)	Glicemia 2 ore dopo il pasto (mmol/l)
Corto	£ 6,5	£ 5,5	£ 7,5
Moderare	> 6,5-7,5	> 5,5-6,5	> 7,5-9,0
Alto	> 7,5	> 6,5	> 9,0
* Qui e nella tabella. 2, 3: Dati del gruppo politico europeo sul diabete 1998-1999.

Tabella 2. Il rischio di progressione delle complicanze vascolari del DM in base allo spettro lipidico del siero sanguigno

Rischio	colesterolo totale (mmol/l)	CHSLNP (mmol/l)	HSLVP (mmol/l)	TG (mmol/l)
Corto	< 4,8	< 3,0	> 1,2	< 1,7
Moderare	4,8-6,0	3,0-4,0	1,0-1,2	1,7-2,2
Alto	> 6,0	> 4,0	< 1,0	> 2,2
Nota. THC - colesterolo totale, LDLNP - colesterolo lipoproteico a bassa densità, HSLVP - colesterolo lipoproteico ad alta densità, TG - trigliceridi.

Tabella 3. Il rischio di progressione delle complicanze vascolari del DM a seconda del livello di pressione sanguigna

Rischio	PA sistolica (mm Hg)	Pressione diastolica (mmHg.)
Corto	£ 130	£ 80
Moderare	> 130-140	> 80-85
Alto	> 140	> 85

Tabella 4. Gruppi moderni di antipertensivi

droghe

Gruppo	Una droga
Diuretici:
- tiazidici	Idroclorotiazide
-ritorno	Furosemide
- tiazidici simili	Indapamide
- risparmiatori di potassio	Spironolattone
B -Bloccanti
- non selettivo	propranololo, oxprenololo
	Nadolol
- cardioselettivo	Atenololo, metoprololo
	carvedilolo, nebivololo
UN -Bloccanti	Doxazosina
Antagonisti del Ca
- diidropiridina	nifedipina, felodipina,
	amlodipina
- non diidropiridina	Verapamil, diltiazem
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).
	Captopril
	Enalapril
	Perindopril
	Ramipril
	Fosinopril
	Trandolapril
	Losartan
	Valsartan
	Irbesartan
	Telmisartan
- a 2 agonisti dei recettori	clonidina, metildopa
-agonisti I2 -timidazoli-	Moxonidina
nuovi recettori

Con diabete di tipo 2 lo sviluppo dell'ipertensione nel 50-70% dei casi precede la violazione del metabolismo dei carboidrati. Questi pazienti sono stati osservati per lungo tempo con una diagnosi di "ipertensione essenziale" o "ipertensione". Di norma si tratta di sovrappeso, disturbi del metabolismo dei lipidi, in seguito mostrano segni di ridotta tolleranza ai carboidrati (iperglicemia in risposta al carico di glucosio), che poi nel 40% dei pazienti si trasformano in un quadro dettagliato del diabete di tipo 2. Nel 1988 G .Reaven ha suggerito che la base per lo sviluppo di tutti questi disturbi (ipertensione, dislipidemia, obesità, ridotta tolleranza ai carboidrati) è un unico meccanismo patogenetico: l'insensibilità dei tessuti periferici (muscoli, grasso, cellule endoteliali) all'azione dell'insulina (il cosiddetto resistenza all’insulina-IR). Questo complesso di sintomi è chiamato "sindrome da resistenza all'insulina", "sindrome metabolica" o "sindrome X". L'IR porta allo sviluppo di iperinsulinemia compensatoria, che può mantenere a lungo il normale metabolismo dei carboidrati. L'iperinsulinemia, a sua volta, innesca un'intera cascata di meccanismi patologici che portano allo sviluppo di ipertensione, dislipidemia e obesità. La relazione tra iperinsulinemia e ipertensione è così forte che se un paziente ha un'alta concentrazione di insulina plasmatica, è possibile prevedere lo sviluppo di ipertensione in lui nel prossimo futuro. L’iperinsulinemia provoca un aumento dei livelli di pressione sanguigna attraverso diversi meccanismi:

• l'insulina aumenta l'attività del sistema simpatico-surrenale;
• l'insulina aumenta il riassorbimento di sodio e liquidi nei tubuli prossimali dei reni;
• l'insulina come fattore mitogenico aumenta la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari, restringendo il loro lume;
• l'insulina blocca l'attività della Na-K-ATPasi e della Ca-Mg-ATPasi, aumentando così il contenuto intracellulare di Na + e Ca ++ e aumentando la sensibilità dei vasi sanguigni agli effetti dei vasocostrittori.

Pertanto, l’ipertensione nel DM di tipo 2 fa parte del complesso dei sintomi generali, che si basa sull’IR.
Ciò che causa lo sviluppo dell’IR stesso rimane poco chiaro. I risultati degli studi condotti alla fine degli anni '90 suggeriscono che lo sviluppo dell'IR periferico si basa su iperattività del sistema renina-angiotensina. L’angiotensina II ad alte concentrazioni compete con l’insulina a livello dei substrati dei recettori dell’insulina (IRS 1 e 2), bloccando così la segnalazione post-recettoriale dell’insulina a livello cellulare. D'altra parte, l'IR e l'iperinsulinemia esistenti attivano i recettori AT1 dell'angiotensina II, portando all'implementazione dei meccanismi per lo sviluppo di ipertensione, patologia renale e aterosclerosi.
Pertanto, sia nel diabete di tipo 1 che in quello di tipo 2, il ruolo principale nello sviluppo dell'ipertensione, delle complicanze cardiovascolari, dell'insufficienza renale e della progressione dell'aterosclerosi è svolto dall'elevata attività del sistema renina-angiotensina e del suo prodotto finale, l'angiotensina II.
Tabella 5. Effetto organoprotettivo dei farmaci antipertensivi*

Gruppo di farmaci	Effetto cardioprotettivo	Effetto nefroprotettivo
Diuretici
b-bloccanti
a-Bloccanti
Antagonisti del calcio (diidropiridine)
Antagonisti del Ca (non diidropiridine)
ACE inibitori
Antagonisti dei recettori dell'angiotensina	+/ ?	+/ ?
Farmaci ad azione centrale		+/ ?
* "Ipertensione". Un compagno di "The Kidney" di Brenner & Rector, 2000.

Caratteristiche cliniche dell'ipertensione nel diabete

• Nessun calo notturno della pressione arteriosa

Il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna nelle persone sane rivela fluttuazioni dei valori della pressione sanguigna in diversi momenti della giornata. Allo stesso tempo, il livello massimo di pressione sanguigna si osserva durante il giorno e il minimo durante la notte durante il sonno. La differenza tra la pressione sanguigna diurna e quella notturna dovrebbe essere almeno del 10%. Le fluttuazioni quotidiane della pressione sanguigna sono controllate da fattori fisiologici sia esterni che interni che dipendono dall'attività del sistema nervoso simpatico e parasimpatico. Tuttavia, in alcuni casi, il normale ritmo circadiano delle fluttuazioni della pressione sanguigna può essere disturbato, il che porta a valori di pressione sanguigna irragionevolmente alti durante la notte. Se i pazienti con ipertensione mantengono un ritmo normale di fluttuazioni dei livelli di pressione sanguigna, tali pazienti vengono classificati come "dippers" (dipper). Appartengono a questa categoria gli stessi pazienti che non presentano un calo della pressione sanguigna durante il sonno notturno "non-dippers" (non-dippers).
Da un sondaggio condotto su pazienti diabetici con ipertensione è emerso che la maggior parte di loro appartiene alla categoria dei "non-dipper", vale a dire. non hanno una normale diminuzione fisiologica della pressione sanguigna durante la notte. Apparentemente questi disturbi sono causati da un danno al sistema nervoso autonomo (polineuropatia autonomica), che ha perso la capacità di regolare il tono vascolare.
Un ritmo circadiano così pervertito della pressione sanguigna è associato al massimo rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari sia per i pazienti diabetici che per quelli non diabetici.

• Posizionare l'ipertensione con ipotensione ortostatica

Questa complicanza comune osservata nei pazienti con DM complica significativamente la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione. In questa condizione, si determina un alto livello di pressione sanguigna in posizione supina e una sua forte diminuzione quando il paziente si sposta in posizione seduta o in piedi.
I cambiamenti ortostatici della pressione sanguigna (così come la perversione del ritmo circadiano della pressione sanguigna) sono associati a una complicazione caratteristica del diabete: la polineuropatia autonomica, a causa della quale l'innervazione dei vasi sanguigni e il mantenimento del loro tono sono disturbati. È possibile sospettare la presenza di ipotensione ortostatica in base alle tipiche lamentele del paziente di vertigini e blackout agli occhi quando si alza bruscamente dal letto. Per non perdere lo sviluppo di questa complicanza e scegliere la giusta terapia antipertensiva, il livello della pressione sanguigna nei pazienti con diabete dovrebbe sempre essere misurato in due posizioni: sdraiato e seduto.

• Ipertensione da camice bianco

In alcuni casi, i pazienti avvertono un aumento della pressione sanguigna solo in presenza di un medico o di personale medico che effettua la misurazione. Allo stesso tempo, in un ambiente domestico tranquillo, il livello della pressione sanguigna non supera i valori normali. In questi casi si parla della cosiddetta ipertensione da camice bianco, che si sviluppa più spesso in persone con un sistema nervoso labile. Spesso tali fluttuazioni emotive della pressione sanguigna portano a una sovradiagnosi di ipertensione e alla prescrizione ingiustificata di una terapia antipertensiva, mentre la terapia sedativa leggera può essere il rimedio più efficace. Il metodo di monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa 24 ore su 24 aiuta a diagnosticare l'ipertensione su camice bianco.
Il fenomeno dell'ipertensione da camice bianco è di importanza clinica e richiede ulteriori studi, poiché è possibile che tali pazienti abbiano un alto rischio di sviluppare una vera ipertensione e, di conseguenza, un rischio maggiore di sviluppare patologie cardiovascolari e renali.

Trattamento dell'ipertensione nel diabete

• Obiettivi del trattamento

Il trattamento dei pazienti con diabete persegue l'obiettivo principale: prevenire lo sviluppo o rallentare la progressione delle gravi complicanze vascolari del diabete (nefropatia diabetica, retinopatia, complicanze cardiovascolari), ciascuna delle quali minaccia il paziente con grave disabilità (perdita della vista , amputazione degli arti) o morte (insufficienza renale terminale, infarto, ictus). Pertanto, il trattamento di tali pazienti dovrebbe mirare ad eliminare tutti i fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze vascolari. Questi fattori includono: iperglicemia, dislipidemia, ipertensione. Nella tabella. 1, 2 e 3 indicano i criteri per il rischio minimo e massimo di sviluppare complicanze vascolari del DM, in funzione del livello della glicemia, dello spettro lipidico nel sangue e dei valori della pressione arteriosa.
Come segue dalla tabella. 3, nei pazienti con diabete, è possibile prevenire la progressione delle complicanze vascolari solo mantenendo il livello di pressione sanguigna non superiore a 130/80 mm Hg. Questi dati sono stati ottenuti da studi randomizzati controllati multicentrici (MDRD, HOT, UKPDS, HOPE). Inoltre, un’analisi retrospettiva dello studio MDRD ha dimostrato che nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) e proteinuria superiore a 1 g al giorno (indipendentemente dall’eziologia della patologia renale), è possibile rallentare la progressione dell’IRC solo mediante mantenere livelli di pressione arteriosa non superiori a 125/75 mm Hg. .st.

• Scelta del farmaco antipertensivo

La scelta della terapia antipertensiva nei pazienti con diabete non è facile, poiché questa malattia impone una serie di restrizioni sull'uso di un particolare farmaco, tenendo conto della gamma dei suoi effetti collaterali e, soprattutto, del suo effetto sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi . Quando si sceglie il farmaco antipertensivo ottimale in un paziente con diabete, è sempre necessario tenere conto delle concomitanti complicanze vascolari. Pertanto, i farmaci antipertensivi utilizzati nella pratica per il trattamento dei pazienti con diabete devono soddisfare i maggiori requisiti:
a) hanno un'elevata attività antipertensiva con un minimo di effetti collaterali;
b) non disturbano il metabolismo dei carboidrati e dei lipidi;
c) hanno un effetto organoprotettivo (cardio- e nefroprotezione).
Attualmente, i moderni farmaci antipertensivi nel mercato farmaceutico nazionale e globale sono rappresentati da sette gruppi principali. Questi gruppi sono elencati nella tabella. 4.
Nella tabella. La Figura 5 presenta una descrizione comparativa delle classi elencate di farmaci antipertensivi in ​​relazione al loro effetto organoprotettivo nei pazienti con DM.
Tab. La tabella 5 si basa sull'analisi di numerosi studi randomizzati e su una meta-analisi di studi clinici di vari gruppi di farmaci antipertensivi in ​​pazienti con diabete di tipo 1 e 2, nefropatia diabetica e complicanze cardiovascolari.
Dall’analisi presentata, ne consegue che ACE inibitori sono i farmaci di prima scelta nei pazienti affetti da diabete con ipertensione, nefropatia diabetica, complicanze cardiovascolari. Gli ACE inibitori rallentano la progressione della patologia renale nei pazienti con diabete allo stadio di microalbuminuria, anche a livelli normali di pressione sanguigna. Ciò indica la presenza di uno specifico effetto nefroprotettivo in questo gruppo di farmaci, che non dipende da una diminuzione della pressione arteriosa sistemica. Antagonisti del Ca le serie non diidropiridiniche (verapamil, diltiazem) sono quasi simili in termini di forza dell'azione nefroprotettiva agli ACE inibitori. Attività renoprotettiva del gruppoB bloccanti e diuretici inferiore agli ACE inibitori di 2-3 volte.

• Tattiche di prescrizione della terapia antipertensiva nel diabete

Nella figura è mostrato uno schema per la prescrizione graduale della terapia antipertensiva per i pazienti con DM.
Con un moderato aumento della pressione sanguigna (fino a 140/90 mm Hg), la monoterapia con ACE inibitori viene prescritta con una titolazione graduale della dose fino al raggiungimento della pressione sanguigna target (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевой уровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии: ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения в приеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100 мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическим действием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функцию почек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидами возможна только у больных с сохранной азотовыделительной функцией почек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать 25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевыми диуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скорости клубочковой фильтрации.
In caso di fallimento del trattamento (se il livello target di pressione sanguigna non viene raggiunto< 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляют антагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладает комбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом, дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточного снижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и B -i bloccanti sono indicati se il paziente presenta tachicardia (polso superiore a 84 battiti in 1 minuto), manifestazioni di malattia coronarica e cardiosclerosi postinfartuale. Nei pazienti con diabete, l'uso di cardioselettivi B -bloccanti, che, in misura minore rispetto ai farmaci non selettivi, hanno un effetto metabolico negativo sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi. Secondo gli studi, la massima cardioselettività del gruppo B -bloccanti contiene nebivololo. Si presume che questo farmaco avrà l'effetto più benefico sui pazienti diabetici grazie alla sua capacità unica di stimolare la secrezione del fattore di rilassamento endoteliale - l'ossido nitrico. Tuttavia sono necessari studi prospettici per confermare questa ipotesi. Nelle persone con un decorso labile del diabete (tendenza alle condizioni ipoglicemiche), l'appuntamento B -i bloccanti sono indesiderabili, poiché questi farmaci bloccano le sensazioni soggettive dell'ipoglicemia, rendono difficile l'uscita da questo stato e possono provocare lo sviluppo del coma ipoglicemico.
In alcuni casi, nei pazienti con diabete, una combinazione della terapia antipertensiva di cui sopra con UN- adrenobloccanti soprattutto in presenza di concomitante iperplasia prostatica benigna. Questi farmaci riducono l'IR tissutale e normalizzano il metabolismo dei lipidi. Tuttavia, il loro utilizzo è associato al rischio di sviluppare ipotensione ortostatica, che spesso complica il decorso del DM.
Farmaci ad azione centrale(clonidina, metildopa) a causa del gran numero di effetti collaterali non vengono utilizzati come terapia antipertensiva permanente. Il loro utilizzo è possibile solo per alleviare le crisi ipertensive. Un nuovo gruppo di farmaci ad azione centrale - agonisti I 2 recettori dell’imidazolina(moxonidina) - sono privi di molti effetti collaterali inerenti alla clonidina, sono in grado di eliminare l'IR, aumentare la secrezione di insulina, pertanto sono raccomandati come farmaci di scelta nel trattamento dell'ipertensione lieve e moderata nei pazienti con diabete di tipo 2.
Negli ultimi 5 anni, un nuovo gruppo è apparso sul mercato farmaceutico globale farmaci antipertensivi - antagonisti del recettore dell'angiotensina di tipo I. I risultati degli studi indicano un’elevata attività antipertensiva di questi farmaci, simile agli ACE inibitori, agli antagonisti del Ca e B -bloccanti. La domanda rimane: "Gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina saranno in grado di superare o essere equivalenti agli effetti nefro- e cardioprotettivi degli ACE inibitori nei pazienti con diabete?" La risposta a questa domanda sarà ottenuta dopo il completamento di numerosi ampi studi clinici sull'uso di losartan (studio RENAAL), valsartan (studio ABCD-2V) e irbesartan (studio IDNT) in pazienti con diabete di tipo 2 con nefropatia diabetica.
Secondo studi multicentrici, per mantenere il livello target di pressione arteriosa nel 70% dei pazienti, è necessaria una combinazione di 3-4 farmaci antipertensivi.
Mantenimento della pressione sanguigna< 130/80 мм рт.ст. у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессирования патологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными с неконтролируемым АД и в 3volte rispetto ai pazienti con livelli di pressione sanguigna di 140/90 mm Hg.

Secondo le statistiche, l’ipertensione nel diabete mellito (DM) si verifica il 50% più spesso. La violazione del livello di pressione sanguigna nei diabetici si verifica a causa dell'effetto negativo dello zucchero sul corpo. Queste due patologie si rafforzano a vicenda, provocando lo sviluppo di gravi complicazioni che possono portare alla disabilità e alla morte. Una volta diagnosticato il diabete, è necessario monitorare la pressione arteriosa e iniziare il trattamento al primo segno di ipertensione.

Ragioni per lo sviluppo

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, l'ipertensione arteriosa si verifica nell'80% dei casi.

La combinazione di ipertensione e diabete mellito di tipo 1 si verifica a causa di un danno alla funzionalità renale, una complicanza caratteristica del diabete insulino-dipendente. L'ipertensione è provocata. La probabilità di un aumento della pressione sanguigna dipende dal grado di danno all'organo abbinato:

• Microalbuminuria. Lo stadio iniziale del danno renale nel diabete. Rilevato durante uno studio di laboratorio sull'urina del paziente. È considerata la causa dell'ipertensione nei pazienti affetti da diabete mellito nel 20% dei casi.
• Proteinuria. In questa fase, i reni filtrano male, le proteine ​​vengono rilevate nelle urine. La probabilità di sviluppare ipertensione varia dal 50 al 70%.
• Fallimento renale cronico. L’ultimo stadio del danno renale nel diabete. L'AH si verifica nell'80-100% dei casi.

Una caratteristica dell'ipertensione nella malattia di tipo 2 è un forte calo della pressione in una persona quando si alza o si siede bruscamente.

Nei pazienti con diabete di tipo 2, la formazione dell'ipertensione arteriosa ha un meccanismo diverso. Il motivo principale dell'aumento della pressione in questo caso è una violazione del metabolismo dei grassi. L'ipertensione si verifica prima dello sviluppo del diabete ed è considerata un segno dell'imminente insorgenza della "dolce malattia", e quindi la accompagna. Esistono numerose caratteristiche dell’ipertensione arteriosa nel diabete di tipo 2:

• a causa della neuropatia, la pressione è più alta di notte che di giorno;
• il sistema nervoso autonomo perde la capacità di regolare il tono vascolare;
• L'ipertensione e il diabete mellito causano ipotensione ortostatica, che è accompagnata da un forte calo della pressione quando si cambia la posizione del corpo.

Fattori di rischio

Con il decorso congiunto di ipertensione e diabete, aumenta la probabilità di infarto e ictus. Il diabete mellito di tipo 2 e l'ipertensione provocano gravi disturbi nel funzionamento dei reni e una diminuzione dell'acuità visiva fino alla cecità. Ma non è solo la presenza del diabete a rendere pericolosa l’ipertensione arteriosa. I seguenti fattori aumentano il rischio di complicanze:

• tensione nervosa, stress;
• consumo eccessivo di cibi grassi e salati;
• stile di vita sedentario;
• età superiore a 60 anni;
• peso in eccesso;
• VP (dipendenza da tabacco e alcol).

Forme di ipertensione arteriosa

Si dice ipertensione arteriosa sullo sfondo del diabete se il limite superiore della pressione sanguigna è superiore a 140 mm Hg. Art., e quello inferiore è superiore a 90 mm Hg. Arte. Con il diabete si distinguono le seguenti forme di ipertensione:

• isolato;
• causato dalla nefropatia diabetica.

L’insufficienza renale è una conseguenza della nefropatia nelle persone con diabete.

La nefropatia diabetica è la principale causa di insufficienza renale e uno dei principali fattori che contribuiscono alla mortalità in tutti i tipi di diabete mellito. L’ipertensione dovuta alla nefropatia colpisce più comunemente le persone con diabete di tipo 1. Nel diabete di tipo 2 l'ipertensione precede la “malattia dolce” nel 70% dei casi.

Quadro clinico

I principali segni di ipertensione arteriosa sono:

• mal di testa;
• vertigini;
• formazione di edemi.

Questi sintomi sono difficili da diagnosticare, quindi con il diabete è importante monitorare costantemente la pressione sanguigna. Il medico curante controlla la pressione sanguigna del paziente durante ogni consultazione. Si consiglia di misurarlo quotidianamente a casa. I sintomi del diabete si aggiungono alle manifestazioni dell'ipertensione, che sono ridotte al seguente elenco:

• minzione frequente;
• sete costante, fame grave;
• aumento/diminuzione significativo del peso corporeo;
• disfunzione sessuale;
• intorpidimento degli arti.

Metodi diagnostici

È necessario un esame del sangue di laboratorio per determinare il livello di glucosio nel sangue del paziente.

I metodi diagnostici con cui vengono rilevati il ​​diabete e l'ipertensione sono esami del sangue di laboratorio e misurazioni della pressione sanguigna utilizzando il metodo Korotkov. Il rilevamento dell'ipertensione nel diabete è possibile utilizzando i seguenti metodi di misurazione della pressione sanguigna:

• Misurazione della pressione sanguigna con un tonometro: un apparecchio per misurare la pressione. La misurazione della pressione sanguigna viene eseguita su entrambe le mani 2 volte. L'intervallo tra le misurazioni è superiore a 1 minuto. Il risultato è la media di tutti gli indicatori.
• Scansione quotidiana della pressione arteriosa. Viene effettuato in presenza di difficoltà nell'identificazione dell'indicatore target, che comprende la nefropatia diabetica e l'ipertensione.

Trattamento della patologia

In presenza di diabete la pressione arteriosa non deve superare i 140/90 mm Hg. Arte. Con un aumento di questo indicatore, lo sviluppo delle complicanze del diabete accelera, pertanto il trattamento dell'ipertensione arteriosa dovrebbe essere iniziato senza indugio. Qualsiasi patologia ad alto contenuto di zucchero deve essere trattata solo secondo il piano redatto dal medico curante. I farmaci antipertensivi e la dieta contribuiscono al ripristino del livello di pressione.

L’ipertensione e il diabete mellito sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di microangiopatia, malattia vascolare periferica, malattia cardiovascolare e malattia cerebrovascolare.
La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata in ogni paziente diabetico durante la visita dal medico e almeno una volta ogni 6 mesi. Se viene rilevata l'ipertensione, viene prescritto il trattamento appropriato sopra descritto. Valori target della PA< 130/90 мм рт.ст. При назначении антигипертензивных препаратов следует контролировать возможные побочные их влияния на гипергликемию и гипогликемию, электролитный баланс, функцию почек, обмен липидов, состояние ССБ и нейропатические симптомы, включая ортостатическую гипотонию и импотенцию.

Classificazione, diagnosi e valori target della pressione arteriosa nel diabete mellito

Va notato che la pressione sanguigna sistolica e diastolica deve essere valutata simultaneamente per determinare il grado di aumento della pressione sanguigna. Se i livelli di pressione sanguigna sistolica (SBP) e pressione sanguigna diastolica (DBP) rientrano in categorie diverse, per formulare la diagnosi viene scelta una pressione sanguigna più elevata. Si può osservare un aumento isolato della sola pressione arteriosa sistolica. Nel diabete mellito, il valore target della pressione sanguigna< 130/80 мм рт.ст., что снижает вероятность развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета.

Esistono due metodi per diagnosticare l’ipertensione:

1. Misurazione della pressione sanguigna secondo il metodo Korotkov (studio obbligatorio):

• gonfiare rapidamente la cuffia ad un livello che superi la scomparsa dei suoni di Korotkoff > 20 mm Hg;
• tasso di riduzione della pressione della cuffia< 2 мм рт.ст. в секунду;
• misurazione su ciascun braccio due volte con un intervallo > 1 minuto e calcolo del valore medio di tutte le misurazioni;
• per circonferenza del braccio > 32 cm è necessario utilizzare uno speciale bracciale largo.

2. Monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna (indicazione - difficoltà nel raggiungere la pressione sanguigna target).

Nella DM1, la causa più comune di ipertensione è la nefropatia diabetica, mentre nella DM2 l'ipertensione essenziale (ipertensione).

Trattamento dell'ipertensione arteriosa

Attualmente, non appena il medico decide di correggere la pressione arteriosa nel diabete mellito, vengono prescritti farmaci antipertensivi insieme a cambiamenti nello stile di vita (perdita di peso, dieta povera di sale e programma di attività fisica). Ma alcuni medici preferiscono ancora iniziare solo con i cambiamenti dello stile di vita per almeno 3 mesi e, se ciò non normalizza la pressione arteriosa, aggiungere solo la terapia farmacologica antipertensiva.
Nonostante l'inizio precoce della terapia antipertensiva, la monoterapia spesso fallisce ed è necessaria una combinazione di farmaci. Si distinguono i seguenti farmaci per i quali è stata dimostrata un'efficace diminuzione della pressione arteriosa, nonché della morbilità/mortalità nei pazienti con diabete mellito: ACE inibitori, diuretici, BAR e beta-bloccanti. I dati sui calcioantagonisti (CCB) sono meno certi, tranne che negli anziani. Questi farmaci riducono la pressione sanguigna e il tasso di ictus, ma alcuni studi hanno dimostrato che sono meno efficaci degli ACE inibitori più diuretici per eventi cardiovascolari, progressione della nefropatia diabetica e soprattutto insufficienza cardiaca.

ACE inibitori
Interazione con altri farmaci. Poiché gli ACE inibitori riducono i livelli di aldosterone, ciò porta ad un leggero aumento dei livelli sierici di potassio e ad un aumento del rischio di iperkaliemia quando vengono co-somministrati farmaci che aumentano il potassio sierico (diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o eparina). I farmaci antinfiammatori non steroidei possono ridurre l’effetto antipertensivo degli ACE inibitori inibendo la sintesi delle prostaglandine vasodilatatrici. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa, la combinazione di ACE inibitori con farmaci antinfiammatori non steroidei può compromettere ulteriormente la funzionalità renale. Sebbene l’aspirina riduca l’effetto degli ACE inibitori, i benefici del trattamento con aspirina nei pazienti con malattie cardiovascolari giustificano questa combinazione.
Prima di iniziare il trattamento con ACE inibitori, se possibile, sospendere l'assunzione di diuretici per 2-3 giorni. La dose iniziale prescritta in combinazione con i diuretici è solitamente 2 volte inferiore rispetto a quella senza di essi.
Efficacia terapeutica, svantaggi ed effetti collaterali. Molti studi hanno dimostrato che nei pazienti diabetici gli ACE inibitori riducono l’escrezione urinaria di albumina e la velocità di progressione del DN in misura maggiore rispetto ad altri farmaci antipertensivi che mantengono la pressione sanguigna a un livello comparabile. A questo proposito, gli ACE inibitori stanno diventando i farmaci di prima scelta nei pazienti con DN a qualsiasi stadio, compreso quello microalbuminurico. Il ramipril, ad esempio, nonostante una minima diminuzione della pressione sanguigna, ha ridotto significativamente il rischio di malattie cardiovascolari.
Possono causare tosse, ma l'effetto collaterale più grave degli ACE inibitori è l'iperkaliemia, che si manifesta prevalentemente con manifestazioni gravi di DN o può essere una manifestazione della sindrome dell'ipoaldosteronismo iporeninemico. Con un livello ridotto di renina si riduce anche il livello di aldosterone circolante, il che ostacola l'escrezione di potassio da parte dei tubuli renali. Qualsiasi farmaco che esacerba una carenza nella secrezione o nell'azione dell'aldosterone può portare a un'iperkaliemia clinicamente significativa.
In alcuni pazienti, i livelli di creatinina sierica possono aumentare all’inizio del trattamento con un ACE inibitore, soprattutto in caso di stenosi bilaterale dell’arteria renale o di grave danno renale. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa o sospetta ipertensione renovascolare, i livelli sierici di creatinina e potassio devono essere monitorati ~ 1 settimana dopo l'inizio della terapia. Un notevole aumento di uno qualsiasi di essi dovrebbe essere un motivo per interrompere il trattamento. Se un ACE inibitore viene prescritto a un paziente in fase di insufficienza renale cronica e dopo due settimane tale trattamento ha portato a iperkaliemia superiore a 6 mmol / l o ad un aumento dei livelli di creatinina di oltre il 30% rispetto all'originale, allora il farmaco viene cancellato.
Controindicazioni e restrizioni. Gli ACE inibitori sono controindicati nella stenosi dell'arteria renale, nelle donne in gravidanza e in coloro che pianificano una gravidanza, poiché hanno un effetto teratogeno e, rispetto a loro, aumentano la morbilità e la mortalità neonatale. È necessario prestare cautela nei pazienti con una storia di iperkaliemia, nonché nei pazienti anziani che tendono a sviluppare ipotensione.

Bloccanti del recettore dell'angiotensina II
Anche i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (ARB) rallentano la progressione del DN, in particolare allo stadio della microalbuminuria. Se il paziente non tollera bene gli ACE inibitori, in questo caso possono essere prescritti gli ARB, poiché hanno un effetto renoprotettivo nei pazienti con DN.
Interazione con i farmaci. Poiché gli ARB possono causare un leggero aumento del potassio sierico, il rischio di iperkaliemia aumenta quando vengono combinati con diuretici risparmiatori di potassio, preparati di potassio ed eparina. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono ridurre l’effetto antipertensivo degli ARB inibendo la sintesi delle prostaglandine vasodilatatrici. Inoltre, nei pazienti con funzionalità renale compromessa, la co-somministrazione di ARB e FANS può esacerbare il danno renale. Gli ARB devono essere usati con cautela nei pazienti che ricevono litio poiché possono causare tossicità da litio.
Efficacia terapeutica, svantaggi ed effetti collaterali. In generale, gli ARB sono ben tollerati e non alterano i parametri metabolici nei pazienti diabetici. Di solito vengono somministrati a pazienti con proteinuria che non tollerano bene gli ACE inibitori. I dati ottenuti su un numero limitato di pazienti trattati con valsartan hanno dimostrato che esso riduce la proteinuria nei pazienti con ipertensione e malattie renali. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per dimostrare il loro effetto protettivo nei pazienti diabetici.
I farmaci devono essere somministrati con cautela in caso di compromissione della funzionalità renale ed epatica. Poiché i meccanismi d'azione degli ACE inibitori e degli ARB sono simili, gli ARB devono essere usati con cautela nei pazienti con stenosi dell'arteria renale e una storia di iperkaliemia.
I pazienti anziani hanno maggiori probabilità di sviluppare ipotensione durante il trattamento con ARB e hanno maggiori probabilità di avere una funzionalità renale ed epatica compromessa, che prolunga significativamente la durata d'azione degli ARB.
Gli effetti collaterali comuni includono vertigini, diarrea, edema periferico e mialgia. Gli effetti collaterali gravi includevano ipotensione e iperkaliemia. Alcuni pazienti hanno manifestato un deterioramento della funzionalità renale. A differenza degli ACE inibitori, gli ARB raramente causano tosse.

Inibitore diretto della renina (aliskiren)
Stimola la secrezione di renina da parte dei reni, riducendo il volume del sangue circolante e la perfusione del rene. La renina, a sua volta, converte l'angiotensinogeno in angiotensina I, un precursore dell'angiotensina II, e quest'ultima innesca una cascata di reazioni che portano ad un aumento della pressione sanguigna. Pertanto, la soppressione della secrezione di renina può ridurre la produzione di angiotensina II.Durante l'assunzione di diuretici tiazidici, ACE inibitori e ARB, l'attività della renina plasmatica aumenta. Pertanto, la soppressione dell’attività della renina può essere una strategia potenzialmente efficace per sopprimere l’intero sistema renina-angiotensina. Aliskiren è il primo farmaco di una nuova classe: un inibitore diretto della renina, per il quale è stata dimostrata l'attività ipotensiva. La migliore biodisponibilità orale di aliskiren rispetto ai farmaci di questo tipo offerti in precedenza e la lunga emivita consentono di assumere questo farmaco una volta al giorno.
Aliskiren riduce efficacemente la pressione sanguigna sia in monoterapia che in combinazione con diuretici tiazidici (idroclorotiazide), ACE inibitori (ramipril, lisinopril). ARB (valsartan) o CCB (amlodipina). Quando aliskiren viene assunto con questi agenti antipertensivi, l’attività della renina plasmatica non aumenta, ma rimane pari o addirittura inferiore al livello basale. Alixiren ha sicurezza e tollerabilità simili al placebo e non interagisce con un'ampia gamma di farmaci, ad eccezione della furosemide. Attualmente esistono dati limitati sull’efficacia a lungo termine e sulla tollerabilità di aliskiren nei pazienti diabetici con ipertensione. Di conseguenza, il ruolo esatto di questo farmaco nel trattamento dell’ipertensione nei pazienti diabetici non è stato completamente stabilito.

(modulo diretto4)

Diuretici
I diuretici sono usati da decenni per trattare l’ipertensione. Riducono il sodio corporeo attraverso la loro azione natriuretica e riducono l'aumento del volume plasmatico spesso associato all'ipertensione nei pazienti diabetici. Nonostante il fatto che i diuretici compromettano la tolleranza al glucosio e peggiorino il metabolismo dei lipidi, sono indubbiamente efficaci nel trattamento dell'ipertensione e nel ridurre il volume del fluido circolante nel diabete. Per quanto riguarda i diuretici tiazidici, sono state ottenute prove convincenti che riducono il rischio cardiovascolare e sono particolarmente efficaci nei pazienti con funzionalità renale compromessa o nefropatia diabetica.

Questo gruppo di farmaci:

1. tiazidici e tiazidici-simili (idroclorotiazide, indapamide);
2. ansa (bumetanide, furosemide);
3. risparmiatori di potassio (triamterene, amiloride);
4. bloccanti dei recettori dell'aldosterone (spironolattone, eplerone).

Il meccanismo d'azione dipende dalla classe del diuretico. I tiazidici aumentano l'escrezione di sodio, cloro e acqua inibendo il trasporto degli ioni sodio nel tubulo renale. Le anse inibiscono il riassorbimento di sodio e cloruro nell'ansa ascendente di Henle bloccando il legame del cloruro al cotrasportatore Na+/K+/2C1, che aumenta la diuresi. I diuretici risparmiatori di potassio, come il triamterene e l’amiloride, inibiscono il sistema di scambio ionico sodio-potassio nei tubuli renali distali indipendentemente dall’aldosterone. Al contrario, gli spironolattoni inibiscono l’azione dell’aldosterone nei tubuli renali distali, aumentando l’escrezione di sodio, cloruro e acqua.
La farmacocinetica varia notevolmente tra i diversi farmaci.
Interazione con i farmaci. L'effetto ipotensivo dei diuretici può essere potenziato da altri farmaci antipertensivi. L’ipokaliemia indotta dai diuretici può esacerbare le aritmie cardiache causate, ad esempio, dai glicosidi cardiaci. Le centrali nucleari possono interferire con l’azione dei diuretici, poiché causano essi stessi ritenzione di sodio e liquidi.
Efficacia terapeutica. In un ampio studio randomizzato e controllato, i diuretici hanno dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalità riducendo il numero di ictus e lo sviluppo di insufficienza cardiaca.
Tra i diuretici, è stato dimostrato che gli antagonisti dell’aldosterone riducono la proteinuria se usati da soli e hanno un effetto additivo se combinati con ACE inibitori o ARB sia nel T1DM che nel T2DM. Inoltre, con questa combinazione è stata osservata una diminuzione più significativa della pressione sanguigna, che è spiegata non solo dall'effetto vascolare specifico, ma anche dal meccanismo antinfiammatorio.
Il trattamento con Eplerenone, un bloccante selettivo dell'aldosterone, si è rivelato efficace nei pazienti con diabete mellito che avevano già ricevuto un trattamento con un ACE inibitore. Ciò ha comportato una significativa diminuzione dell’escrezione di albumina e si è concluso che la combinazione dei due farmaci aveva un effetto antiproteinurico additivo con un tasso di iperkaliemia paragonabile al placebo.
Nella pratica clinica, questa combinazione deve essere utilizzata con estrema cautela nei pazienti con GFR ridotto. Dovrebbero limitare relativamente il potassio nella dieta ed evitare farmaci antinfiammatori non steroidei e inibitori della cicloossigenasi-2 e in alcuni casi prescrivere inoltre diuretici kaliuretici. Il rischio di iperkaliemia è leggermente inferiore se combinato con gli ARB.
Pertanto, se si osserva insufficienza renale con una combinazione di DM1 e AH, vengono solitamente prescritti diuretici dell'ansa. I diuretici tiazidici non riescono a stimolare la natriuresi quando la creatinina sierica sale al 2 mg%.
I diuretici risparmiatori di potassio e osmotici non sono solitamente usati per trattare l’ipertensione nel diabete mellito.
Effetti collaterali, restrizioni e controindicazioni. Il trattamento con diuretici tiazidici è complicato da ipokaliemia, iponatriemia, diminuzione del volume sanguigno, ipercalcemia e iperuricemia. L’aumento della produzione di urina può causare disidratazione, vertigini, crampi muscolari o ipotensione ortostatica. L'ipotensione ortostatica è più pronunciata durante il trattamento con diuretici dell'ansa. Potrebbe essere necessario prescrivere preparati aggiuntivi di potassio nei pazienti che ricevono diuretici dell'ansa, come in alcuni pazienti che ricevono tiazidici. Nei pazienti diabetici il metabolismo dei carboidrati può peggiorare. La nomina di diuretici può anche essere accompagnata da un leggero aumento del colesterolo LDL, dei trigliceridi, disfunzioni sessuali e ipotensione ortostatica.
I tiazidici sono controindicati nei pazienti con insufficienza renale cronica e gotta.
I diuretici non devono essere prescritti finché i disturbi elettrolitici esistenti nel paziente non sono stati eliminati e sono controindicati nei pazienti con anuria. Particolare cautela deve essere prestata quando si prescrivono diuretici a pazienti soggetti a ipotensione e ipovolemia.
I pazienti anziani sono particolarmente sensibili all'effetto ipotensivo dei diuretici. A questo proposito, il trattamento dovrebbe iniziare con piccole dosi e una titolazione molto graduale della dose fino all'antipertensivo richiesto.

Bloccanti beta-adrenergici
Sebbene in studi di popolazione, randomizzati e controllati sia stato riscontrato che i beta-bloccanti riducono significativamente la morbilità e la mortalità cardiovascolare, i rischi e i benefici di tale trattamento, così come la scelta di un farmaco specifico, devono essere attentamente valutati in un contesto reale. situazione clinica. Nonostante il fatto che i beta-bloccanti oscurino le manifestazioni cliniche dell'ipoglicemia nel diabete mellito, allo stesso tempo, la loro somministrazione a pazienti con diabete mellito che hanno avuto un precedente infarto miocardico ha dimostrato di ridurre significativamente l'incidenza di eventi cardiovascolari.

Questo gruppo di farmaci:

1. beta-1 e beta-2 non selettivi (nadololo, pindololo, propranololo, timololo);
2. beta-1 cardioselettivo (atenololo, betaxololo, bisoprololo, metoprololo succinato, nebivololo);
3. beta-1, beta-2 e alfa-1 combinati (carvedilolo, labetalolo).

Il meccanismo d'azione dei beta-bloccanti è quello di competere con le catecolamine per il legame ai recettori simpatici. I farmaci beta-1 selettivi, o “cardioselettivi”, bloccano prevalentemente i recettori beta-1 nel cuore e nei vasi sanguigni. I betabloccanti non selettivi interagiscono con i recettori beta-1 e beta-2. Allo stesso tempo, i beta-2 bloccanti interagiscono con i recettori bronchiali e la muscolatura liscia vascolare e, di conseguenza, hanno un potenziale antipertensivo inferiore e possono causare broncospasmo. Il blocco dei recettori beta-1 riduce la frequenza cardiaca, riduce la gittata cardiaca, la pressione diastolica e sistolica.
La farmacocinetica dei diversi farmaci è molto diversa.
Interazione con i farmaci. I beta-bloccanti possono potenziare l’effetto ipotensivo di altri farmaci antipertensivi. Possono anche bloccare l'azione dei simpaticomimetici. Poiché i beta-bloccanti rallentano la conduzione AV, la somministrazione di altri farmaci con effetto simile può causare il blocco AV.
Efficacia terapeutica. Nei pazienti con una storia di infarto miocardico, i beta-bloccanti riducono il rischio di morte del 25%. Poiché i pazienti con diabete e una storia di infarto miocardico hanno un rischio maggiore di morte rispetto a quelli che non hanno il diabete, ci si può aspettare che i beta-bloccanti possano essere utili nei pazienti diabetici.
I beta-bloccanti adrenergici riducono la proteinuria in misura minore rispetto agli ACE inibitori o agli ARB. I beta-bloccanti cardioselettivi ritardano la progressione del DN, ma in misura minore rispetto agli inibitori del sistema renina-angiotensina (RAS).
Tuttavia, è stato riscontrato che i più recenti alfa/beta bloccanti vasodilatatori, come il carvedilolo e il nebivololo selettivo beta-1, hanno un effetto positivo più pronunciato sull’emodinamica e sulla funzione renale nei DN rispetto al metoprololo, a causa della loro maggiore attività beta-1-bloccante. . .
Tuttavia, i beta-bloccanti non selettivi possono mascherare i sintomi simpatici, precursori dell’ipoglicemia. I beta-bloccanti predispongono inoltre all’iperkaliemia inibendo la sintesi della renina e interferendo con l’assorbimento extrarenale di potassio e possono esacerbare l’ipertrigliceridemia. I beta-bloccanti selettivi sono preferiti rispetto ai beta-bloccanti non selettivi nei pazienti diabetici perché hanno meno probabilità di causare ipoglicemia e iperkaliemia.
Limitazioni, effetti collaterali e controindicazioni. La brusca sospensione dei beta-bloccanti può portare allo sviluppo di ischemia miocardica, infarto miocardico, aritmie ventricolari o ipertensione "di rimbalzo". Se si prevede di annullare i beta-bloccanti, ciò dovrebbe essere effettuato gradualmente.
I pazienti anziani possono sviluppare una reazione imprevedibile ai beta-bloccanti. Sono meno sensibili agli effetti antipertensivi di questi farmaci e sono particolarmente sensibili ai loro effetti collaterali.
Uno degli effetti collaterali specifici dei beta-bloccanti nei pazienti diabetici è il deterioramento del metabolismo dei carboidrati. Questo effetto dipende dalla dose e dalla durata del trattamento e può aggiungersi agli effetti collaterali dei tiazidici e/o dei diuretici dell'ansa. I beta-bloccanti non selettivi interrompono il metabolismo dei carboidrati in misura maggiore rispetto a quelli cardioselettivi.
Inoltre, sullo sfondo dell'assunzione di beta-bloccanti, in larga misura non selettivi, l'ipoglicemia è aggravata e i sintomi simpatici dei precursori dell'ipoglicemia sono oscurati: tachicardia, palpitazioni, fame, tremore e eccitazione.
La sudorazione è un effetto collaterale comune dei beta-bloccanti e può essere esacerbata dai sintomi dell'ipoglicemia.
I beta-bloccanti sono controindicati nei pazienti che presentano bradicardia grave, debolezza del nodo senoatriale o blocco AV grave, a meno che non abbiano installato un pacemaker che prevenga lo sviluppo di aritmie cardiache fatali. I beta-bloccanti non devono essere prescritti a pazienti con insufficienza cardiaca sistolica scompensata. I beta-bloccanti sono controindicati anche nei pazienti con gravi disturbi circolatori periferici, poiché sono stati descritti casi isolati di sviluppo di cancrena.

Bloccanti alfa-adrenergici
L'effetto ipotensivo di questo gruppo di farmaci è paragonabile a quello di altre classi di farmaci. Ma nel diabete non sono stati condotti studi controllati a lungo termine con questi farmaci. A questo proposito, questi farmaci nel diabete mellito sono raccomandati per l'uso nell'ipertensione resistente ad altre classi di farmaci.
Meccanismo di azione. Gli alfa-bloccanti inibiscono competitivamente i recettori adrenergici alfa-1 nel sistema nervoso simpatico.
La farmacocinetica dipende dal tipo di farmaco.
Interazione con i farmaci. Innanzitutto, prescritti con altri farmaci antipertensivi, riducono ulteriormente la pressione arteriosa. Altre sostanze che possono potenziare l'effetto ipotensivo degli alfa-bloccanti: diuretici, inibitori MAO e alcol. La co-somministrazione di un alfa-bloccante con un inibitore della fosfodiesterasi-5 come il sildenafil (Viagra) può causare ipotensione posturale. A questo proposito, il sildenafil può essere assunto non prima che siano trascorse 4 ore dall'assunzione di un alfa-bloccante.
azione terapeutica. Lo studio multicentrico controllato ALLHAT ha confrontato l'efficacia della doxazosina, da un lato, e dei beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, ACE inibitori, diuretici, dall'altro. Ma lo studio è stato interrotto prematuramente a causa di una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti trattati con alfa-bloccanti. A questo proposito, e anche a causa di un effetto collaterale come l'ipotensione ortostatica, gli alfa-bloccanti non sono attualmente considerati farmaci adatti per il trattamento dell'ipertensione nei pazienti con diabete mellito.
Gli alfa-bloccanti riducono la resistenza all’insulina nel T2DM, sebbene non siano considerati un farmaco “antidiabetico”. In studi limitati, è stato dimostrato che gli alfa-bloccanti riducono moderatamente il colesterolo LDL e la doxazosina ha un effetto positivo sui trigliceridi, sul colesterolo totale e sull’HDL.
Limitazioni, effetti collaterali e controindicazioni. Quando si prescrivono alfa-bloccanti, è necessario monitorare attentamente la pressione sanguigna, in particolare lo sviluppo dell'ipotensione posturale. La doxazosina deve essere usata con cautela nei pazienti con malattie epatiche, poiché viene metabolizzata prevalentemente dal fegato.
La nomina di alfa-bloccanti è controindicata nelle donne in gravidanza e in allattamento. I pazienti anziani tendono a sviluppare ipotensione durante il trattamento con alfa-bloccanti e pertanto la loro pressione sanguigna deve essere attentamente monitorata e la dose deve essere aumentata molto gradualmente.
Tra gli effetti collaterali, l'ipotensione ortostatica è il più grave, soprattutto all'inizio del trattamento. Gli effetti collaterali comuni includono vertigini, aumento di peso, sonnolenza, edema periferico, visione offuscata e mancanza di respiro. Raramente sono stati osservati effetti collaterali gravi sotto forma di angina pectoris, palpitazioni e tachicardia sinusale. È stata descritta anche bradicardia sinusale.

Bloccanti dei canali del calcio

I farmaci di questo gruppo sono divisi in due sottogruppi:

1. diidropiridina (BKK-DHP);
2. non diidropiridina (BKK-NDGP).

I CCA-DHP sono prevalentemente vasodilatatori e hanno un effetto minimo sulla contrattilità cardiaca e sulla conduzione AV. In contrasto. CCA-NDHP influenza principalmente la contrattilità miocardica.
La farmacocinetica dipende dalla classe di farmaci.
effetto terapeutico. È stato dimostrato che i calcioantagonisti non diidropiridinici (diltiazem e verapamil) riducono la microalbuminuria e la proteinuria nella stessa misura degli ACE inibitori e degli ARB; inoltre questi farmaci possono avere anche un effetto additivo rispetto all'effetto antiproteinurico dell'ACE. Tuttavia, non è stato dimostrato che abbiano un effetto protettivo specifico sulla funzione renale e pertanto possono essere considerati una terapia aggiuntiva piuttosto che la terapia principale per il DN.
Limitazioni, effetti collaterali e controindicazioni. Gli effetti collaterali comuni osservati durante il trattamento con CCB sono vertigini, edema periferico (particolarmente comune nel CCC-DHP), vampate di calore e mal di testa. Il CCC-DHP causa tachicardia riflessa, ma si sviluppa raramente durante l'assunzione di amlodipina, poiché l'inizio della sua azione è graduale. In alcuni pazienti la nifedipina provoca iperplasia gengivale e pertanto in tali pazienti è molto importante osservare l'igiene orale.
I CCB sono controindicati nei pazienti con ipotensione nota o sospetta. Con cautela, il CCB dovrebbe essere prescritto a pazienti con bradicardia, insufficienza cardiaca, shock cardiogeno, stenosi aortica e malattie renali ed epatiche. I CCA-NDGP sono controindicati nei pazienti con ridotta conduzione cardiaca, in particolare con debolezza del nodo senoatriale e sindrome di Wolff-Parkinson-Bythe. I CCB possono anche esacerbare i sintomi del reflusso gastroesofageo a causa del rilassamento dello sfintere esofageo.
I pazienti anziani sono particolarmente sensibili all’azione ipotensiva dei calcioantagonisti.

azione centrale
I farmaci ad azione centrale utilizzati per trattare l’ipertensione includono la clonidina (Clonidine) e la metildopa (Dopegyt), agonisti dei recettori alfa-2. La clonidina e la metildopa sono raccomandate per l'uso nei pazienti diabetici con ipertensione resistente che non viene risolta con altri mezzi. Ma dovrebbero essere usati con cautela nel diabete, poiché provoca ipotensione e tendenza a cadere nei pazienti.