Il fegato è uno degli organi umani più grandi e complessi e svolge un ruolo fondamentale in quasi tutte le funzioni corporee. Il fegato è la "prima linea di difesa", un anello chiave nel sistema di disintossicazione, un potente filtro che purifica il sangue dalle sostanze nocive e protegge così l'intero organismo. Il fegato è coinvolto in molti processi patologici. Il suo danno provoca gravi disturbi nel metabolismo, nella risposta immunitaria, nella disintossicazione e nella protezione antimicrobica.

Il fegato è la più grande ghiandola digestiva. Produce la bile che, entrando nel duodeno, favorisce la digestione e l'assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili. La violazione del deflusso della bile non solo influisce negativamente sui processi di digestione, ma influisce negativamente anche sullo stato del sistema nervoso (non per niente una persona irritabile è chiamata "persona biliare"), provoca prurito e scolorimento della bile pelle.

Il fegato è coinvolto nel metabolismo di proteine, aminoacidi, carboidrati, sostanze biologicamente attive (ormoni, ammine biogene, vitamine), che determinano in gran parte l'aspetto e l'elasticità della pelle. Importante è anche il suo ruolo nelle reazioni immunitarie e protettive, compresa la protezione della pelle dagli influssi esterni dei microrganismi. Basti pensare che fino al 95% delle sostanze antigeniche vengono concentrate nel fegato e poi neutralizzate. proprietà estranee al corpo e capaci di colpire sia gli organi interni che la pelle.

Il fegato è costituito da componenti strutturali: i lobuli. Il numero di lobuli nel fegato raggiunge i 500mila, questi elementi strutturali e funzionali hanno la forma di un prisma sfaccettato alto 1,5–2 mm. Ciascuno di questi lobuli, costituito da molte cellule del fegato - epatociti, ha il proprio sistema di dotti biliari, fibre nervose e vasi sanguigni.

La struttura del flusso sanguigno del fegato è insolita. A differenza di altri organi, i vasi sanguigni che portano qui sono due: la vena porta, attraverso la quale entra il 70-80% del volume totale del sangue che scorre al fegato, e l'arteria epatica, che fornisce il restante 20-30% del sangue. .

Il sangue che scorre agli epatociti attraverso questi vasi è estremamente ricco di varie sostanze nutritive. Una parte insignificante di essi viene spesa dalle cellule del fegato per i loro bisogni energetici e di costruzione, un'altra parte viene utilizzata come materia prima per la produzione della bile e la terza, dopo essere stata elaborata e neutralizzata, viene nuovamente restituita al flusso sanguigno.

I vasi efferenti drenano nella vena centrale situata al centro del lobulo. Ingrandendosi gradualmente, formano 2-3 vene epatiche, che confluiscono nella vena cava inferiore, che trasporta il sangue nell'atrio destro.

La bile, che viene sintetizzata dagli epatociti, scorre attraverso uno speciale sistema di dotti, che inizia con i capillari biliari situati tra le file di cellule epatiche. Unendosi, i capillari formano i dotti biliari, ingranditi e poi collegati al dotto epatico comune. Dopo aver lasciato la porta del fegato, questo dotto si fonde con il dotto cistico e forma il dotto biliare comune. La bile entra nel duodeno attraverso il dotto biliare comune.

La bile entra direttamente dal fegato nell'intestino solo durante la digestione del cibo. Se l’intestino è vuoto, la bile secreta continuamente dal fegato viaggia attraverso il dotto cistico fino alla cistifellea, un serbatoio a forma di pera contenente circa 40–60 cm3 di bile. La topografia del fegato e della cistifellea è mostrata in Fig. 9.6.

Un grave danno al fegato è l'epatite virale: malattie infettive causate da diversi tipi di virus epatotropi.

Riso. 9.6.

Epatite virale- un gruppo di malattie infettive con una lesione primaria del fegato. La malattia è caratterizzata da un significativo polimorfismo delle manifestazioni cliniche (da subclinico a grave). Nei casi di decorso grave sono caratteristici intossicazione generale, ittero, emorragie e altri segni di insufficienza epatica.

Eziologia. L'epatite virale può essere causata dai virus A, B, C e altri tipi.

Il serbatoio e l'unica fonte di infezione è una persona malata o un portatore di virus.

Il meccanismo di trasmissione dell'epatite virale A è oro-fecale. Vie di trasmissione - alimentare, idrica, contatto-domestico. La suscettibilità alla malattia è elevata.

Il meccanismo di trasmissione dell'epatite virale B è parenterale. La trasmissione dell'infezione avviene durante la trasfusione di sangue (12-20 casi ogni mille trasfusioni di sangue), microtraumi. Sono possibili vie di trasmissione sessuale e transplacentare.

Il meccanismo di trasmissione dell'epatite virale C è parenterale, caratterizzato da un decorso cronico.

Non esiste immunità crociata tra le diverse forme.

Patogenesi. Esistono fasi di introduzione dei patogeni: fase enterale (o nasofaringea), linfoadenite regionale e abbuffata di virus nel fegato attraverso le vie linfatiche, viremia primaria e introduzione ematogena di patogeni nel fegato, fase di diffusione parenchimale, localizzazione instabile nel fegato e viremia secondaria, localizzazione persistente e rilascio dal patogeno.

La necrosi degli epatociti provoca il rilascio di enzimi epatici nel sangue.

La violazione della formazione e dell'escrezione della bile è accompagnata da un aumento del contenuto di bilirubina e dalla comparsa di acidi biliari nelle urine, un aumento della fosfatasi e del colesterolo nel sangue.

Il processo infiammatorio è caratterizzato da un aumento del livello delle gamma globuline e da un cambiamento nei campioni sedimentari proteici.

La violazione della funzionalità epatica porta all'accumulo di composti aromatici, ammoniaca, indolo, PVC, acido lattico nel sangue. L'endotossinemia può portare a encefalopatia, sindrome emorragica.

Cambiamenti nel metabolismo proteico, enzimatico, elettrolitico, ormonale.

Clinica. Il periodo di incubazione per l'epatite virale di tipo A è di 7-50 (di solito 14-30) giorni, per l'epatite virale di tipo B - 40-180 (di solito 60-120) giorni, per l'epatite virale di tipo C - 14-50 giorni.

Il periodo di mezza età nel 70% dei casi è accompagnato da sindrome dispeptica (scarso appetito, nausea, vomito, dolore addominale), febbre fino a 38-39 ° C, sono possibili sindromi astenovegetative, artalgiche, catarrali e un decorso misto. Già in questa fase dello sviluppo della malattia, il fegato aumenta.

Il periodo itterico dura 2-6 settimane, ma può variare da 1 giorno a diversi mesi. Allo stesso tempo, la temperatura corporea si normalizza, l'urina si scurisce e le feci scoloriscono. Nel sangue si osserva un aumento dei livelli di ALT e bilirubina, che riflette la gravità del processo. Con un decorso lieve, il livello di bilirubina non supera 85 mmol / l, ALT - 10-12 nmol / l. Con un decorso di moderata gravità, il livello di bilirubina non supera 170 mmol / l, ALT - 12 nmol / le oltre. Nei casi più gravi, il livello di bilirubina sale a 170-300 mmol / l, si nota disproteinemia, si sviluppano precoma e coma epatico.

Una grave complicanza dell’epatite virale può essere l’insufficienza epatica acuta (ARF).

Con una forma fulminea, sanguinamento, gonfiore del cervello e dei polmoni e l'aggiunta di sepsi diventano segni formidabili di morte imminente.

Nel 5-12% dei casi si forma un'epatite cronica, che spesso si manifesta con sintomi scadenti (dispepsia, epatomegalia moderata, lieve ittero ricorrente). È anche possibile una variante grave e attiva del decorso dell'epatite virale cronica.

Trattamento. Il riposo a letto è estremamente importante nel periodo acuto.

La dieta elimina i grassi indigeribili. Liquido: nella quantità di 2-3 litri al giorno. Le acque minerali alcaline eliminano la dispepsia.

Con un decorso lieve di epatite sullo sfondo di una dieta e di un regime appropriato, sono indicati preparati multivitaminici, orotato di potassio, metiluracile e l'aminoacido essenziale metionina.

Nel corso dell'epatite di moderata gravità, sullo sfondo di una dieta e di un regime appropriato, è indicata la somministrazione per via endovenosa di una soluzione di glucosio al 5%, una soluzione di albumina al 5-10%, emodez, reopoliglucina e altre soluzioni per infusione, citocromo C. Nell'epatite B, nei pazienti con livelli elevati di ALT e HBV DNA, nonché con segni istologici di necrosi e infiammazione nel fegato, i preparati di interferone (principalmente quelli pegilati) e gli analoghi nucleosidici (lamivudina (Epivir®), entecavir (Baraclud)) sono prescritta. Gli interferoni pegilati presentano numerosi vantaggi rispetto agli interferoni standard: parametri farmacocinetici migliorati, maggiore attività antivirale, bassa antigenicità, facilità d'uso. Quando il polietilenglicole (PEG) viene coniugato con l'interferone a-2a, si forma il peginterferone a-2a (Pegasys®). L'interferone a-2a è prodotto mediante un metodo biosintetico che utilizza la tecnologia del DNA ricombinante ed è un prodotto derivato di un gene dell'interferone leucocitario umano clonato introdotto ed espresso nelle cellule Escherichia coli.

Esistono sei genotipi del virus dell’epatite C che possono rispondere in modo diverso al trattamento. Prima di iniziare il trattamento per l’epatite, è necessario effettuare uno screening approfondito per determinare l’approccio più appropriato per il paziente. La base del trattamento dell'epatite C è una terapia antivirale combinata a base di interferone e ribavirina. L'interferone non è sempre ben tollerato, non tutti i genotipi rispondono ugualmente bene e molte persone che lo ricevono non completano il trattamento. Telaprevir (Insivo), boceprevir (Victrelis®) sono nuovi farmaci antivirali per il trattamento dell'epatite C.

Nella fase di convalescenza si utilizzano epatoprotettori.

Nell'epatite grave prescrivere glucocorticoidi 40-90 mg di prednisolone al giorno.

Nell'epatite cronica attiva, il prednisolone 15-20 mg viene utilizzato in combinazione con l'azatioprina 50-150 mg al giorno.

La prevenzione dell’epatite virale acuta comprende una serie di attività, inclusa la vaccinazione. Non esiste un vaccino per l’epatite C. Il rischio di infezione può essere ridotto evitando attività come:

• fare iniezioni non necessarie e pericolose;
• trasfusione di prodotti sanguigni non sicuri;
• raccolta e smaltimento di oggetti appuntiti e schegge pericolanti;
• uso illecito di droghe e condivisione di attrezzature per l'iniezione;
• rapporti sessuali non protetti con persone infette da epatite C;
• condividere oggetti personali appuntiti che potrebbero essere contaminati da sangue infetto;
• eseguire tatuaggi, piercing e agopuntura con apparecchiature contaminate.

L'epatite non infettiva (ittero non infettivo) è una malattia infiammatoria del fegato causata da varie cause, tra cui:

• sostanze tossiche (alcol, droghe, veleni);
• aggressione autoimmune sulle proprie cellule del fegato e sull'epitelio dei dotti biliari in alcune malattie;
• disturbi metabolici del rame e del ferro.

Ai primi segni di epatite: dolore all'ipocondrio destro, pesantezza o fastidio all'addome (a destra, dove si trova il fegato), giallo della sclera degli occhi e della pelle, debolezza e affaticamento, perdita di appetito, nausea , urina scura, scolorimento delle feci (diventano chiare) - è importante consultare immediatamente un medico.

Per fare una diagnosi corretta, il medico dopo l'esame indirizza il paziente a ulteriori studi:

• chimica del sangue;
• esame del sangue per marcatori di epatite virale;
• Ultrasuoni del fegato e di altri organi addominali;
• gastroscopia (EGDS) - per valutare la condizione delle vene dell'esofago e determinare il rischio di sanguinamento;
• scintigrafia epatica: uno studio sui radioisotopi che consente di valutare il lavoro di varie parti dell'organo;
• tomografia computerizzata - per valutare i cambiamenti nel fegato e in altri organi addominali;
• in alcuni casi, una biopsia epatica.

La dieta per danni al fegato e la prevenzione dei suoi cambiamenti si basa sull'esclusione di cibi grassi, fritti, alcol, sulla restrizione di sale e proteine ​​e sul rifiuto dell'alcol.

La fitoterapia dell'epatite rallenta i processi infiammatori e degenerativi nei tessuti epatici. I prodotti a base vegetale riducono la probabilità di complicanze, accelerano il recupero, riducono l'ittero, il malessere, il dolore nell'ipocondrio destro, l'eruzione cutanea accompagnata da prurito.

La menta piperita ha un effetto calmante, antispasmodico, antisettico, analgesico e coleretico, migliora la secrezione delle ghiandole digestive, aumenta la secrezione biliare, favorisce la rigenerazione delle cellule del fegato.

Il finocchio aumenta la secrezione delle ghiandole digestive, ha un effetto coleretico, antispasmodico e diuretico e qualche effetto antibatterico, aumenta la secrezione del succo pancreatico e la secrezione biliare.

La calendula ha un effetto antinfiammatorio e allo stesso tempo migliora l'attività secretoria, aumenta la formazione e la secrezione della bile e attiva anche i processi di rigenerazione.

Molto spesso, il danno epatico si realizza attraverso meccanismi chimici e immunologici. Il danno chimico al fegato può essere causato da sostanze naturali e xenobiotici (farmaci). Il danno chimico può portare all’apoptosi o addirittura alla necrosi delle cellule del fegato. L'apoptosi o “morte cellulare programmata” è un processo fisiologico di rinnovamento cellulare. L'apoptosi si trova nel processo di vari danni al fegato. A differenza della necrosi, si sviluppa nelle singole cellule.

Per migliorare la funzionalità epatica vengono utilizzati farmaci che hanno un effetto selettivo sul fegato - epatoprotettori. La loro azione è mirata a ripristinare il fegato, ad aumentare la resistenza dell'organo all'azione dei fattori patogeni e a normalizzare le sue funzioni principali. L'algoritmo per la scelta degli epatoprotettori è mostrato in fig. 9.7.

Riso. 9.7.

Epatoprotettori a base di cardo mariano. Cardo mariano pianta medicinale Silibum marianum) è un efficace protettore del calore. Il cardo mariano è tradizionalmente utilizzato in Europa da molti secoli e detiene ancora una posizione di primo piano nella protezione del fegato.

Nome Silibum derivato dall'antica parola greca sciocco bon è uno stemma che indica un cardo le cui foglie sono contrassegnate da macchie bianche. Un'antica leggenda narra che queste macchie bianche siano gocce di latte cadute dal petto di Maria mentre allattava il Cristo bambino durante la sua fuga in Egitto. Nel Medioevo la pianta veniva coltivata nei monasteri e utilizzata per scopi medicinali: le radici e le foglie erano consigliate contro tumori ed erisipela, oltre che per la cura del fegato. Gli epatoprotettori a base di cardo mariano sono necessari per il trattamento delle malattie del fegato e per la prevenzione di varie malattie derivanti dall'esposizione a fattori ambientali avversi. Migliorando la funzione del fegato, questi farmaci hanno quindi un effetto positivo sulla condizione della pelle.

Il componente principale del cardo mariano è la silimarina (silibinina).

La silibinina blocca i siti di legame di numerose sostanze tossiche e i loro sistemi di trasporto grazie alla struttura fenolica.

L'azione metabolica della silibinina è quella di stimolare la sintesi delle proteine ​​(proteine) e di accelerare la rigenerazione delle cellule epatiche danneggiate (epatociti).

I derivati ​​della silimarina mostrano attività immunomodulante nei pazienti con cirrosi epatica alcolica.

L'estratto del frutto di cardo mariano (Karsil® e Letalon® 140) è utilizzato per l'epatite acuta e cronica, la cirrosi epatica e il danno epatico tossico-metabolico. I preparati conferiscono un effetto antiossidante e sopprimono l'ossidazione del perossido degli acidi grassi polinsaturi nella composizione delle membrane fosfolipidiche, migliorano i processi riparativi. La silibinina contribuisce ad un aumento significativo del contenuto di glutatione ridotto nel fegato, aumentando così la protezione dell'organo dallo stress ossidativo e mantenendo la sua normale funzione di disintossicazione.

Epatoprotettori a base di altre piante. Altre piante che proteggono il fegato sono i fumi medicinali, l'immortelle sabbiosa, l'ortica dioica. Il grande platano, il carciofo spinoso, l'achillea comune, la cicoria comune hanno un effetto epatoprotettivo.

Gepabene (estratto di fumo, estratto secco di frutto di cardo mariano) ha un effetto coleretico, antispasmodico, epatoprotettivo. Normalizza la quantità di bile secreta, rilassa la muscolatura liscia dei dotti biliari e della cistifellea, ha attività antiossidante, stabilizzante della membrana, stimola la sintesi proteica e favorisce la rigenerazione degli epatociti. Viene anche utilizzato come parte della complessa terapia dell'epatite cronica, danno epatico tossico cronico.

È importante ricordare che il farmaco non viene utilizzato per l'ipersensibilità, le malattie infiammatorie acute del fegato e delle vie biliari.

Possibili effetti collaterali: effetto lassativo, aumento della diuresi, reazioni allergiche. Durante il trattamento, dovresti seguire una dieta, astenersi dal bere alcolici.

L'estratto di foglie di carciofo (Hofitol) è un epatoprotettore di origine vegetale ad effetto coleretico, diuretico e ipoazotemico.

Colpisce l'attività funzionale delle cellule epatiche, stimola la produzione di enzimi, regola il metabolismo dei grassi, aumenta la funzione antitossica del fegato.

L'uso diffuso di hofitol in vari campi della medicina è dovuto a:

• effetto efficace e multiforme sugli organi e sui tessuti del corpo umano:
• nessun effetto collaterale;
• la capacità di utilizzare il farmaco senza limiti di età durante la gravidanza.

Hofitol è incluso negli standard per la diagnosi e il trattamento dei pazienti con malattie dell'apparato digerente, nonché nell'elenco dell'assortimento di medicinali e dispositivi medici obbligatori per le farmacie "Elenco dei medicinali vitali ed essenziali". Il farmaco ha proprietà disintossicanti pronunciate, normalizza il metabolismo dei lipidi, delle proteine, dell'azoto e dei carboidrati, ha un effetto terapeutico sul fegato e sui reni.

Estratto di cappero spinoso + estratto di cassia occidentale + estratto del frutto di belladonna + estratto del frutto dioico di tamarix + estratto del frutto di chebula terminalia (Liv.52® K) è un preparato complesso contenente piante che crescono in India.

Liv.52® protegge il parenchima epatico dagli agenti tossici. Migliora il metabolismo intracellulare e stimola la rigenerazione. Agisce come agente terapeutico o profilattico.

Utilizzato per migliorare la funzionalità epatica nell'epatite infettiva e tossica, nell'epatite cronica e in altre malattie del fegato. Il farmaco aumenta anche l'appetito, migliora la digestione, favorisce il rilascio di gas dall'intestino.

Se applicati, sono possibili fenomeni dispeptici.

L'olio di semi di zucca (Tykveol®) ha proprietà stabilizzanti la membrana. Inoltre, il farmaco riduce l'infiammazione, rallenta lo sviluppo del tessuto connettivo e accelera la rigenerazione del parenchima epatico danneggiato.

Tykveol ha un effetto coleretico, normalizza la composizione chimica della bile, riduce il rischio di sviluppare colelitiasi e influisce favorevolmente sul suo decorso.

Tykveol è utilizzato per malattie epatiche croniche di varia eziologia: danno epatico cronico (epatite, cirrosi), colecistocolangite e discinesia biliare, nel periodo postoperatorio della colecistectomia, per la prevenzione della malattia dei calcoli biliari.

Hanno anche effetti epatoprotettivi componenti delle membrane cellulari degli epatociti, estratto dal fegato di bovini o suini. Hepatosan è l'unico preparato di epatociti liofilizzati di fegato di maiale nella Federazione Russa.

In tutte le malattie del fegato si nota un danno alle membrane degli epatociti. La sezione trasversale della membrana plasmatica è mostrata in Fig. 9.8. Patogeneticamente giustificato è la nomina di una terapia che ha un effetto rigenerante sulla struttura e sulle funzioni delle membrane cellulari e fornisce l'inibizione del processo di distruzione cellulare. I mezzi di questa direzione d'azione sono i preparati contenenti fosfolipidi essenziali (EFL).

La sostanza EPL è un estratto di semi di soia altamente purificato e contiene prevalentemente molecole di fosfatidilcolina (PC) con un'elevata concentrazione di acidi grassi polinsaturi. Il principale ingrediente attivo dell'EPL è la 1,2-dilinoleoil-fosfagidilcolina, la cui sintesi è impossibile per il corpo umano.

L'effetto stabilizzante della membrana ed epatoprotettivo dell'EPL si ottiene mediante l'incorporazione diretta delle molecole EPL nella struttura fosfolipidica delle cellule epatiche danneggiate, la sostituzione dei difetti e il ripristino della funzione barriera del biostrato lipidico delle membrane. Gli EPL esogeni contribuiscono all'attivazione delle proteine ​​di trasporto, che, a loro volta, hanno un effetto di supporto sui processi metabolici nelle cellule del fegato, aiutano ad aumentare la loro disintossicazione ed il potenziale escretore.

L’effetto epatoprotettivo dell’EPL si basa sull’inibizione dei processi di perossidazione lipidica (LPO), considerati uno dei principali meccanismi patogenetici per lo sviluppo delle lesioni epatiche.

I fosfolipidi (Essentiale® forte N) contengono solo sostanze EFL altamente purificate.

Nella pratica clinica viene utilizzato in tre aree principali:

• con malattie del fegato e sue lesioni tossiche;
• con patologia degli organi interni, complicata da danno epatico;
• come metodo di "copertura farmacologica" quando si utilizzano farmaci che causano danni al fegato (tetraciclina, rifampicina, paracetamolo, indometacina, ecc.).

Essentiale è prescritto per l'epatite cronica, la cirrosi epatica, la degenerazione grassa, il coma epatico. Viene anche utilizzato per la sindrome da radiazioni e la tossicosi delle donne in gravidanza, per la prevenzione delle recidive della colelitiasi, per la preparazione preoperatoria e il trattamento postoperatorio dei pazienti, soprattutto in caso di interventi chirurgici sul fegato e sulle vie biliari. Allo stesso tempo, l'uso di Essentiale nell'epatite attiva richiede cautela, poiché in alcuni casi può aumentare la colestasi e l'attività infiammatoria.

Controindicazioni: intolleranza individuale.

Effetti collaterali: molto raramente possono verificarsi disturbi gastrointestinali.

Multivitaminico + fosfolipidi (Essliver® forte): contiene fosfolipidi essenziali. La composizione del farmaco comprende dosi terapeutiche di vitamine (B1, B2, B6, B12, tocoferolo e nicotinamide).

L'azione del farmaco è mirata a ripristinare l'emostasi nel fegato, ad aumentare la resistenza dell'organo all'azione dei fattori patogeni, a normalizzare l'attività funzionale del fegato e a stimolare i processi riparativi e rigenerativi.

Il farmaco viene utilizzato per l'epatite acuta e cronica, la cirrosi epatica, l'alcol, l'intossicazione da farmaci, la sindrome da radiazioni, la psoriasi.

Effetto collaterale: raramente - sensazione di disagio all'addome.

Controindicazioni: ipersensibilità al farmaco.

La particolarità del farmaco è il contenuto di fosfolipidi essenziali di origine naturale, che vengono facilmente assorbiti dall'organismo.

Farmaco domestico acido glicirrizico + fosfolipidi (Phosphogliv®) - costituito da fosfatidilcolina e sale trisodico dell'acido glicirrizico. A causa dell'EFL, che fa parte del preparato, diminuisce la gravità delle reazioni infiammatorie, la necrosi delle cellule epatiche e la loro infiltrazione grassa. L'acido glicirrizico ha un effetto immunostimolante, stimolando la fagocitosi e l'induzione dell'interferone γ. Inoltre, ha un effetto antivirale, bloccando la penetrazione dei virus nelle cellule e presenta proprietà antiossidanti. Viene utilizzato nell'epatite acuta, per alleviare la sindrome da astinenza da alcol, nel periodo pre e postoperatorio della colecistectomia.

La tecnologia di produzione del farmaco si basa sul know-how che consente di ottenere la formazione di nanopalloncini (micelle) da molecole di fosfolipidi. Per questo vengono utilizzate modalità di omogeneizzazione sotto una pressione superiore a 1000 atm.

Il farmaco è prodotto in due forme: per iniezione endovenosa e sotto forma di capsule per somministrazione orale.

L'epatoprotettore Phosphogliv è stato insignito del Premio di Stato della Federazione Russa nel 2003.

Ademetionina (Gsptral®) - ha un effetto spatoprotettivo, antidepressivo, disintossicante, rigenerante, antiossidante, neuroprotettivo.

Reintegra la carenza di metionina e stimola la sua produzione nel corpo.

Indicazioni: colestasi intraepatica, danno epatico tossico, inclusi sintomi alcolici, virali, farmacologici, encefalopatia, depressione e sintomi di astinenza.

Controindicazioni: ipersensibilità, gravidanza (I e II trimestre).

Effetti collaterali: se assunto per via orale: bruciore di stomaco, dolore o disagio nella regione epigastrica, dispepsia, reazioni allergiche.

Acido ursodesossicolico (Ursosan®) ha un effetto stabilizzante di membrana, favorisce lo scioglimento dei calcoli di colesterolo.

Indicazioni: calcoli biliari di colesterolo nella cistifellea; epatite cronica e acuta. Il farmaco è efficace nel danno epatico tossico (incluso alcolico, medicinale); discinesia biliare.

Effetti collaterali: diarrea, calcificazione dei calcoli biliari, reazioni allergiche.

Controindicazioni: malattie infiammatorie acute della colecisti e delle vie biliari.

Il farmaco deve essere utilizzato per sciogliere i calcoli biliari solo in presenza di calcoli di colesterolo (raggi X negativi) di dimensioni non superiori a 15-20 mm, con pervietà preservata del dotto biliare cistico e comune.

Anabolizzanti non steroidei diossometiltetraidropirimidina (metiluracile), acido orotico (orotato di potassio), nucleinato di sodio, inosina (riboxina) - continuano ad essere utilizzati in varie patologie epatiche a causa della bassa tossicità e del basso costo.

La riboxina è un derivato purinico. Il farmaco viene utilizzato per l'epatite acuta e cronica, la cirrosi epatica.

L'orotato di potassio è un singolo precursore biochimico di tutte le basi pirimidiniche degli acidi nucleici. Ha l'effetto maggiore sulla funzione proteico-sintetica, mentre la durata del periodo "itterico" è ridotta. L'effetto disintossicante del farmaco è spesso insufficiente. Assegnare per epatite virale acuta.

Il metiluracile è un analogo dei nucleotidi pirimidinici, ma praticamente non è incluso nello scambio come precursore nella sintesi dei nucleotidi; accelera il ripristino della funzione proteico-sintetica del fegato, riduce i sintomi di intossicazione e dispepsia.

Nucleato di sodio: attiva la sintesi proteica. Viene utilizzato principalmente per l'epatite acuta. Il farmaco ha una bassa tossicità e molto raramente causa effetti collaterali.

Negli ultimi anni, l’incidenza del danno epatico indotto da farmaci è aumentata. Tra tutte le epatiti indotte da farmaci, una grande percentuale ricade sull'epatite causata da antibiotici (tetracicline, eritromicina, oleandomicina, ecc.). I meccanismi del danno epatico sono diversi e portano a varie forme cliniche di lesioni indotte da farmaci:

• aumento isolato dei livelli di transaminasi;
• epatite acuta (simil-virus) con ittero;
• epatite cronica persistente;
• epatite cronica attiva;
• epatite colestatica;
• epatite granulomatosa;
• lesioni vascolari e tumorali del fegato, ecc.

Le manifestazioni cliniche dei farmaci per il danno epatico non sono specifiche. I dati di un esame obiettivo sono diversi e sono possibili nell'epatite cronica di qualsiasi altra genesi.

I farmaci possono indurre l'attività delle monoossigenasi nelle reazioni di idrossilazione di composti alifatici e aromatici (barbiturici, meprobamato, etanolo, rifampicina, griseofulvina, farmaci ipoglicemizzanti), altri possono inibire. Le monoossigenasi dipendenti dal citocromo P450 sono un sistema di trasporto degli elettroni multienzimatico. Tutti i citocromi P450 sono proteine ​​contenenti eme. Il ferro eme è solitamente in uno stato ossidato (Fe3+). Ritornando allo stato Fe2+, il citocromo P450 è in grado di legare ligandi come ossigeno o monossido di carbonio. Le fasi dell'idrossilazione del substrato da parte del citocromo P450 sono mostrate in Fig. 9.9. Il complesso del citocromo P450 ridotto con CO ha un massimo di assorbimento a 450 nm, da cui il nome di questi enzimi. Esistono molte isoforme del citocromo P450 coinvolte nel metabolismo ossidativo e riduttivo di steroidi, acidi grassi, retinoidi, acidi biliari, ammine biogene, leucotrieni e composti esogeni, inclusi farmaci, inquinanti ambientali e agenti chimici cancerogeni.

Riso. 9.9.

Numerosi citocromi P450 vengono attivati ​​con la partecipazione di recettori specifici. Solo per P450 1A1 e, di conseguenza, per il recettore Ah, è noto un meccanismo d'azione dettagliato. Per i restanti P450, di norma, è stato identificato un recettore specifico, ma il meccanismo d'azione non è stato ancora descritto in dettaglio.

Gli inibitori dell'ossidazione microsomiale si legano alla parte proteica del citocromo o al ferro eme, ad esempio spironolattone, eritromicina. Cimstidip rallenta l'eliminazione del diazepam e di altre benzodiazepine, aumentando la sedazione e aumentando la tossicità. L'ossidazione microsomiale può essere valutata mediante la farmacocinetica dei farmaci e i marcatori metabolici.

L'aminazina, i sulfamidici, l'indometacina, il mercazolil, l'isafenina, ecc. causano necrosi epatica.

Gli indicatori di laboratorio in alcuni pazienti sono caratterizzati da un aumento dell'attività delle transaminasi e da un leggero aumento dell'attività degli enzimi della colestasi. In un'altra parte dei pazienti emerge il “tipo colestatico” delle lesioni epatiche, simile a quello della cirrosi biliare primitiva. Con questo tipo di lesione si verificano cambiamenti nell'attività degli enzimi caratteristici dei pazienti con colestasi intraepatica. I farmaci che causano la colestasi da farmaci sono presentati nella tabella. 9.5.

Tabella 9.5

colestasi da farmaci

Lo sviluppo della colecistite contribuisce al ristagno della bile nella cistifellea. La violazione del normale deflusso della bile può essere associata a discinesia causata dall'inattività fisica; fattori alimentari (irregolare, con lunghi intervalli tra i pasti, cibo abbondante durante la notte con preferenza per carne, cibi piccanti e grassi, eccesso di farina e cibi dolci, ecc.), sovraccarico emotivo, colelitiasi e altri fattori.

Patogenesi. Gli agenti patogeni entrano nella cistifellea attraverso vie enterogene (dall'intestino), ematogene (con flusso sanguigno), linfogene (attraverso i vasi linfatici).

A seconda della natura dell'infiammazione, si distinguono la colecistite acuta catarrale, flemmonosa e gangrenosa. La colecistite cronica è caratterizzata da un lungo decorso con esacerbazioni periodiche. La fase di esacerbazione è caratterizzata da un aumento del processo infiammatorio cronico della mucosa della colecisti, che porta ad un aumento della temperatura corporea e ad altri segni del processo infiammatorio.

Clinica. Nella clinica della colecistite acuta predomina la sindrome del dolore con segni di infiammazione e irritazione del peritoneo.

Per il quadro clinico della colecistite cronica nella fase acuta, il dolore è tipico (si manifesta nell'ipocondrio destro, si diffonde alla scapola destra, alla clavicola, alla spalla). L'insorgenza del dolore e la sua intensificazione è solitamente associata a una violazione della dieta: un'abbondante assunzione di cibi grassi, piccanti, fritti, bevande alcoliche, ecc. L'intensità del dolore aumenta durante il periodo di esacerbazione, il dolore periodico persiste e durante il periodo di remissione sotto forma di dolore lieve e fastidioso. Il dolore può aumentare con un cambiamento nella posizione del corpo, nel movimento. La palpazione determina dolore nell'ipocondrio destro, sintomi dolorosi positivi della colecistite.

I pazienti lamentano eruttazione amara, sapore amaro e metallico in bocca, nausea, gonfiore, disturbi delle feci; è possibile il vomito di amarezza.

La temperatura corporea aumenta nella fase di esacerbazione. Nell'esame del sangue nella fase acuta vengono determinati un aumento della VES, la leucocitosi neutrofila, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e l'eosinofilia.

Esami di laboratorio obbligatori: colesterolo singolo, amilasi, zucchero nel sangue, gruppo sanguigno e Rh -fattore, coprogramma, studio batteriologico, citologico e biochimico del contenuto duodenale. Due volte: emocromo completo, analisi completa delle urine, bilirubina e sue frazioni, AST, AlAT, fosfatasi alcalina, GGGP, proteine ​​totali e frazioni proteiche, proteina C-reattiva. Studi strumentali obbligatori: ecografia una tantum del fegato, della cistifellea, del pancreas, sondaggio duodenale (ECHD o altre opzioni), esofagogastroduodenoscopia, radiografia del torace.

Trattamento. Nella colecistite acuta acuta e nell'esacerbazione della colecistite batterica cronica, la fame e il bere (tè caldo, acque minerali calde) vengono mostrati nei primi 2-3 giorni. Quindi nominare il cibo frazionario parsimonioso (5-6 volte al giorno). La dieta deve essere completa in termini di calorie con un contenuto proteico normale, una certa limitazione dei grassi, soprattutto quelli refrattari, e un alto contenuto di carboidrati.

Terapia farmacologica(opzioni per il trattamento antibatterico utilizzando uno di essi).

• 1. Ciprofloxacina all'interno 500-750 mg 2 volte al giorno per 10 giorni.
• 2. Doxiciclina all'interno o flebo per via endovenosa. Il 1° giorno vengono prescritti 200 mg al giorno, nei giorni successivi 100-200 mg al giorno, a seconda della gravità della malattia.

Durata dell'assunzione del farmaco - fino a 2 settimane.

• 3. Co-trimossazolo [sulfametossazolo + trimetoprim] (Bactrim®, Biseptol®) 480-960 mg 2 volte al giorno con un intervallo di 12 ore Il corso del trattamento è di 10 giorni.
• 4. Cefalosporine per somministrazione orale, ad esempio cefuroxima (Zinnat®) 250-500 mg 2 volte al giorno dopo i pasti. Il corso del trattamento è di 10-14 giorni.

Terapia farmacologica sintomatica(usato secondo le indicazioni).

• 1. Domperidone 10 mg 3-4 volte al giorno o trimebutina (Trimedat®) 100-200 mg 3-4 volte al giorno o Meteospasmil 1 cap. 3 volte al giorno. La durata del corso è di almeno 2 settimane.
• 2. Estratto di foglie di carciofo (Hofitol) 2-3 tab. 3 volte al giorno prima dei pasti o allohol 2 compresse. 3-4 volte al giorno dopo i pasti o altri farmaci che aumentano la coleresi e la colecinesia.

La durata del corso è di almeno 3-4 settimane.

Nella colecistite cronica, vengono utilizzati agenti coleretici fino all'eliminazione dei fattori che hanno causato il ristagno nella cistifellea. Se le cause della violazione del deflusso della bile sono ineliminabili (ad esempio, prolasso degli organi interni, inflessione della cistifellea), i colagoghi dovrebbero essere assunti continuamente per lungo tempo. La scelta del farmaco dipende dalla concomitante discinesia biliare e dalla gravità del processo. Nel processo infiammatorio acuto e nell'esacerbazione di quello cronico, gli antispastici miotronici e gli anticolinergici (colespasmolitici) diventano gli unici mezzi possibili. Questi farmaci sono anche i farmaci di scelta per la discinesia ipermotoria, che è caratteristica dei giovani che mangiano in modo irregolare e conducono uno stile di vita stressante. Tali pazienti non sono controindicati e coleretici. Con discinesia iomotoria (pazienti grassi, anziani, ginecologici), senza esacerbazione della colecistite cronica, è possibile utilizzare i coleretici e l'uso molto cauto dei colecinetici solo se si esclude la colelitiasi (GSD).

Coleretici – farmaci che stimolano la formazione della bile. I veri coleretici (colesecretici) aumentano la secrezione della bile a causa di un aumento della sua formazione.

Preparati contenenti acidi biliari o bile nativa.

L'acido ursosossicolico (Ursosan®) possiede un'elevata attività colesecernente ed aumenta anche il rapporto colato/colesterolo. Se utilizzato, sono possibili disturbi delle feci, più spesso diarrea, un aumento del contenuto delle transaminasi nel siero del sangue. Controindicato nell'esacerbazione di colecistite, colangite, epatite acuta e cronica, nonché nell'ostruzione dei dotti biliari, esacerbazione dell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, malattie intestinali acute, grave disfunzione notturna, gravidanza.

Coleenzima: contiene bile + polvere di pancreas + polvere di mucosa dell'intestino tenue.

Preparazioni erboristiche.

I rizomi di calamo + foglie di menta piperita + fiori di camomilla + + radici di liquirizia + frutti di aneto fanno parte di Fitogastrol (collezione gastrointestinale).

Preparazioni di elicriso - elicriso fiori di sabbia, elicriso fiori di sabbia somma di flavonoidi (Flamin), elicriso fiori di sabbia + achillea comune + foglie di menta piperita + frutti di coriandolo (raccolta coleretica n. 2).

Coleretici vegetali: erba di uccello degli altipiani, erba di centaurea, frutti di coriandolo, colonne di mais con stimmi, radici di bardana, frutti di sorbo.

Preparati di tanaceto – fiori di tanaceto (fiori di tanaceto), estratto di fiori di tanaceto (Tanacechol®), estratto di foglie di betulla + estratto di erbe di erba di San Giovanni + estratto di frutti di cardo mariano + estratto di fiori di tanaceto (Sibektan®), fiori di calendula + foglie di menta piperita + tanaceto comune fiori + fiori di camomilla + achillea (raccolta coleretica n. 3)).

Preparazioni di assenzio - assenzio, tintura di belladonna + + rizomi di valeriana officinalis con tintura di radici + tintura di assenzio (tintura di valeriana 10 ml, tintura di assenzio 8 ml, tintura di belladonna 2 ml).

Urolesan e urocholesan contengono estratto di erbe di origano + olio di semi di ricino + estratto di semi di carota selvatica + olio di foglie di menta piperita + olio di abete + olio di semi di luppolo.

Il fitopreparato combinato cholagol contiene flavonoidi di curcuma, frangulomodina, olio essenziale di menta, olio essenziale di eucalipto, salicilato di sodio, olio di oliva.

L'effetto coleretico è mostrato anche dai frutti del crespino comune, dai germogli e dalle foglie di betulla, dall'erba della volodushka a foglia lunga.

Il meccanismo d'azione dei preparati erboristici è, in particolare, la stimolazione diretta della funzione secretoria degli epatociti. Ecco come agiscono gli oli essenziali di ginepro (frutto di ginepro), coriandolo, origano, cumino (frutto di cumino). Gli ioni magnesio, che fanno parte dei medicinali a base di erbe, possono stimolare la secrezione di colecistochinina da parte delle cellule epiteliali duodenali, che è probabilmente associata all'effetto colecinetico di arnica, betulla, immortelle, rosa canina (frutto di rosa canina, sciroppo di rosa canina, frutto di rosa canina , a basso contenuto vitaminico, olio di semi di rosa canina), finocchio. Un aumento riflesso del rilascio di colecistochinina provoca amarezza. Si tratta di preparati a base di tarassaco (radici di tarassaco officinalis), achillea (erba achillea comune).

Se combinato con piante con diversi meccanismi di azione colecinetica, l'effetto è potenziato. Oltre all'attività coleretica, molte piante hanno effetti antimicrobici, antinfiammatori e antiipossici, alcune hanno proprietà epatoprotettive.

Idrocoleretici - farmaci che aumentano il volume della bile aumentandone la componente acquosa (diluizione della bile). Ecco come funziona il consumo di acqua minerale (balneoterapia).

Colecinetica - farmaci che aumentano il tono della colecisti e rilassano le vie biliari e lo sfintere di Oddi. Questi includono solfato di magnesio, xilitolo, sorbitolo, estratti del rizoma di calamo, fiori di immortelle sabbiosi, foglie di mirtillo rosso, fiori di fiordaliso, foglie di orologio a tre foglie ed erba degli altipiani. Sono colecinetici anche: origano aromatico, borsa del pastore, fiori di calendula officinalis, camomilla (estratto liquido di camomilla), semi di coriandolo, ginepro comune, radici di tarassaco, rabarbaro Tangut. Le proprietà colecinetiche sono dimostrate dall'erba di timo strisciante (erba di timo, estratto di timo liquido), frutti di cumino comune, finocchio comune, rosa canina, erba millefoglie.

L'effetto colecinetico è più pronunciato nel solfato di magnesio, che provoca un aumento della secrezione di colecistochinina se assunto per via orale. Di conseguenza, il tono della muscolatura liscia della cistifellea aumenta, i dotti biliari e lo sfintere di Oddi si rilassano e la bile viene rilasciata nel duodeno. Xilitolo, sorbitolo, mannitolo hanno un meccanismo d'azione simile. Questi farmaci hanno anche un effetto lassativo. È impossibile prescrivere colecinetici durante l'esacerbazione della colecistite e in presenza di calcoli nella cistifellea. L'uso della colecinetica è ottimale per il cosiddetto dubazh cieco (o senza sonda) (controindicato nella colelitiasi). Il paziente beve a stomaco vuoto, sdraiato su un fianco, per 30 minuti a piccoli sorsi da 100 ml di una soluzione calda di solfato di magnesio al 10% (se non vi è alcun effetto - fino al 25%), quindi giace in questa posizione per 1,5–2 ore con un termoforo sulla zona del fegato. Durante la procedura possono comparire segni di dispepsia, disagio o dolore nell'ipocondrio destro. Se dopo il dubazh l'intestino non si svuota, è necessario fare un clistere purificante. Come procedura terapeutica, il dubazh viene eseguito 1 volta in 5-7 giorni, per la prevenzione delle esacerbazioni della colecistite - 1 volta in 2-4 settimane. Invece del solfato di magnesio, puoi utilizzare 200 ml di una soluzione all'1–2% di sale di Karlovy Vary, 100 ml di una soluzione al 20% di sorbitolo o xilitolo.

Colespasmolitici: farmaci che rilassano la muscolatura liscia della cistifellea e delle vie biliari.

Tra i colespasmolitici si distinguono i bloccanti M-colinergici: atropina, bellalgin (estratto di foglie di belladonna + benzocaina + metamizolo sodico + + bicarbonato di sodio), besalolo (estratto di foglie di belladonna + fenil salicilato), metacina, platifillina, nonché antispastici miotropici di sintesi e origine vegetale (bencilan (halidor ), drotaverina, papaverina) e preparati combinati (ad esempio nikospan).

L'algoritmo per la scelta della terapia antispasmodica è mostrato in Fig. 9.10.

Riso. 9.10.

Antispastici di origine vegetale - estratti dai fiori di arnica montana, rizomi e radici di valeriana officinalis ed elecampane, erba di S.

La distribuzione dei farmaci coleretici in gruppi è condizionata, poiché la maggior parte di essi ha una combinazione degli effetti di cui sopra, in particolare i rimedi erboristici.

Crespino ordinario ( Berberis volgare), fam. crespino ( Berberidaceae ). Dalle foglie si prepara una tintura, si assumono 15-30 gocce 2-3 volte al giorno prima dei pasti. Effetti del farmaco: coleretico, antispasmodico, antimicrobico, antinfiammatorio, diuretico, debole antiipossico. Con l'uso prolungato si osserva un aumento della coagulazione del sangue. Il farmaco è controindicato in gravidanza.

Elicriso della sabbia ( elicriso arenarium), fam. Composite ( compositi ). Dai fiori viene preparato un infuso (1:10), assumere 1/3 di tazza 3-4 volte al giorno prima dei pasti. L'estratto viene prescritto 1 g 3 volte al giorno prima dei pasti. Contiene l'estratto di immortelle, droga sabbiosa, flamina, si assume 0,05 g 3 volte al giorno prima dei pasti. L'immortelle combina coleretico, colcinetico, antinfiammatorio, epatoprotettivo, stimolante la secrezione delle ghiandole digestive, antispasmodico, normalizzante del metabolismo, effetti antiipossici moderatamente pronunciati. Con l'uso prolungato è possibile un aumento della coagulazione del sangue. Controindicato nella gastrite con aumentata secrezione, usato con attenzione nella colelitiasi.

Piccolo centauro ( centaurio meno), fam. Genziana ( Gentia-paseae ) si usa come infuso di erbe (1:10) 1/3 di tazza 3 volte al giorno prima dei pasti. L'effetto del farmaco è coleretico, colecinetico, analgesico, gpatoprotettore, stimolante la secrezione delle ghiandole digestive, antinfiammatorio, antimicrobico, antielmintico, immunotropico, antiipossico. A dosi terapeutiche è ben tollerato. In caso di sovradosaggio si verifica dispepsia. Le controindicazioni sono la gastrite ipersecretoria, l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, utilizzate con cura per la colelitiasi.

Mais ( Zea maggio), fam. cereali ( Roaseae ). Utilizzare la seta di mais, applicare sotto forma di infuso (1: 10) 1/3-1/2 tazza 3 volte al giorno prima dei pasti. Effetti farmacologici: coleretico, colespasmolitico, antinfiammatorio, epatoprotettivo, moderato sedativo, diuretico, litolitico, normalizzante del metabolismo, ipoglicemizzante, emostatico, moderato antiipossico. Prescritto con cura per la colelitiasi, è necessario controllare la coagulazione del sangue con la somministrazione a lungo termine.

Menta piperita ( Mentha piperita), fam. Lamiacee ( Lamiaceae ). L'infuso di erbe (1:10) viene prescritto 1/3-1/2 tazza 3 volte prima dei pasti. Effetti farmacologici: coleretico, colespasmolitico, sedativo, vasodilatatore, analgesico, espettorante, broncodilatatore moderato e antinfiammatorio, antiipossico. Raramente si verifica una reazione allergica al mentolo; nei bambini con inalazione è possibile il broncospasmo. I preparati a base di menta piperita sono controindicati in caso di intolleranza ai componenti dell'olio essenziale.

Tanaceto comune ( Tanaceto volgare), fam. astro ( Asteracee ). L'infuso di fiori (1:10–13:30) viene assunto 1/3 di tazza 3 volte al giorno prima dei pasti. Effetti farmacologici: coleretico, colecinetico, antinfiammatorio, antipiretico, antimicrobico, antielmintico, pronunciato antiipossico. In caso di sovradosaggio si verificano nausea, vomito, diarrea, convulsioni. Le controindicazioni sono la gravidanza, l'età dei bambini (fino a 5 anni), la gastrite ipersecretoria.

Cicoria ordinaria ( Cicorio intybus), fam. astro ( Asteracee ). Un decotto di radici (1:10) si prende 1/4-1/3 di tazza 3-4 volte al giorno prima dei pasti. Effetti farmacologici: coleretico, colecinetico, antimicrobico, antinfiammatorio, diuretico, sedativo, cardiotonico moderato e antiipossico. In caso di sovradosaggio, raramente si verifica tachicardia.

Rosa canina maggio ( Rosa majalis), fam. rosa ( Rosacee ). Estratto di frutto di rosa canina (Holosas) assumere 1 cucchiaino 3 volte al giorno prima dei pasti. Un decotto di rosa canina (1:10) viene assunto 1/3-1/2 tazza 3 volte al giorno prima dei pasti. Effetti farmacologici: coleretico, colecinetico, epatoprotettivo, antinfiammatorio, normalizzante del metabolismo.

Carciofo spagnolo ( Cynara scolimo), fam. Composite ( compositi ). L'estratto secco di carciofo contiene il farmaco hofitol. I principi attivi sono la cinarina e gli acidi caffeico, clorogenico e caffeinico. Garantiscono il mantenimento delle funzioni degli epatociti, causano effetti coleretici e diuretici.

cardo mariano ( Silibum Marianum), fam. astro ( Asteracee ). I frutti, l'erba contengono silibina, deidrosilibina e altri flavolignani, hanno effetti coleretici e colespasmolitici, i flavonoidi del cardo mariano forniscono effetti epatoprotettivi, antiossidanti e anabolizzanti (stimolano la RNA polimerasi), bloccano la produzione di acetaldeide. Effetti collaterali: diarrea, aumento della diuresi. I preparati di cardo mariano (Karsil®, Silibinin®, Legalon®, Silimar®, Silymarin) sono controindicati nelle malattie infiammatorie acute del fegato, nell'ipersensibilità ai farmaci, durante la gravidanza e l'allattamento sono utilizzati solo per motivi di salute.

celidonia ( Chelidonio ), fam. papavero ( Papaveracee ). La chelidopina, alcaloide della celidonia, provoca effetti analgesici, antispasmodici e coleretici.

Zucca ( Cucurbita ), fam. zucca ( Cucurbitacee ). I semi di zucca (Tykveol®) contengono carotenoidi, fosfolipidi, tocoferoli, flavonoidi, vitamine B, B2, C, PP, F, acidi grassi saturi e insaturi. I principi attivi hanno un effetto antiulcera, epatoprotettivo, coleretico, inibiscono la proliferazione delle cellule della prostata.

I farmaci combinati sono efficaci. 11 il paziente viene selezionato 3-4 prescrizioni di preparazione, che dovrebbero essere alternate ogni 1,5-2 mesi, che garantisce la remissione a lungo termine e la prevenzione della formazione di calcoli nella cistifellea. Esistono anche combinazioni proprietarie.

Allohol contiene carbone attivo + bile + foglie di ortica + bulbi d'aglio. Utilizzato per l'epatite cronica, la colangite, la colecistite calcarea, la stitichezza abituale.

Cholagol, flacone da 10 ml, contiene colorante radice di curcuma, emodina, salicilato di magnesio, oli essenziali, olio di oliva. L'algoritmo per la scelta degli agenti coleretici è mostrato in fig. 9.11.

Riso. 9.11.

I preparati di enzimi digestivi sono prescritti per migliorare i processi di digestione.

La pancreatina (Festal, Creonte, Panzinorm) viene assunta per 3 settimane prima dei pasti, 1-2 dosi.

• Biochimica: un libro di testo per le università / ed. E.S. Severina. M., 2009.

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Analisi della pratica reale della farmacoterapia dell'epatite cronica a Podolsk

SOMMARIO

INTRODUZIONE

La rilevanza dell'opera.L’epatite virale cronica C (CVHC) rappresenta uno dei problemi urgenti della moderna assistenza sanitaria a causa della sua prevalenza nella popolazione, dell’elevata incidenza di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare e di manifestazioni extraepatiche che determinano le difficoltà nella diagnosi e nel trattamento della malattia. Secondo l’OMS, attualmente nel mondo ci sono più di 200 milioni di persone affette da epatite C cronica e il numero di persone infette dal virus dell’epatite C (HCV) raggiunge i 500 milioni. In Russia i pazienti con forme croniche e portatori di HCV sono almeno 2 milioni di persone.

L'HCV è la causa del 20% di tutti i casi di epatite acuta e nel 7585% delle persone infette da esso si sviluppa in futuro l'epatite C cronica, il cui esito può essere: cirrosi epatica (nel 40% dei casi) , carcinoma epatocellulare (nel 60% dei casi di quest'ultimo); Il 30% dei pazienti viene sottoposto a trapianto di fegato. A causa del costo elevato e dell’insufficiente efficacia della terapia antivirale, nonché della disabilità delle persone potenzialmente normodotate, la CVHC non è solo un problema sociale ma anche economico.

I moderni standard di farmacoterapia che utilizzano preparati di interferone in varie forme di dosaggio (comprese quelle prolungate), anche in combinazione con altri agenti antivirali, non consentono di ottenere l'effetto terapeutico adeguato in un terzo dei pazienti. Inoltre, un certo numero di pazienti che ricevono preparazioni di interferone e ribavirina sviluppano reazioni collaterali indesiderate, tra cui citopenia, anemia, sindromi simil-influenzali e autoimmuni. L’implementazione degli standard terapeutici accettati per molti pazienti con epatite C, oltre all’alto costo del trattamento, è ostacolata da frequenti comorbidità che creano un’ampia gamma di casi assoluti (depressione, anemia, citopenia, gravi danni renali e cardiaci) e relativi ( diabete, malattie autoimmuni, ipertensione arteriosa non controllata, vecchiaia) controindicazioni. Pertanto, l’importanza della ricerca di vie alternative di farmacoterapia è innegabile.

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Considerare i principi di base del trattamento dell'epatite cronica;

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1 PRINCIPI FONDAMENTALI PER IL TRATTAMENTO DELL'EPATITE CRONICA

Il trattamento moderno dell'epatite cronica e della cirrosi epatica si basa sulle seguenti aree principali: eziologica (eliminazione o soppressione della causa della malattia); impatto sui meccanismi che causano la progressione del processo patologico; correzione dei disturbi associati ai cambiamenti nella funzionalità epatica; ridurre la gravità dei sintomi dolorosi e la terapia (prevenzione) delle complicanze.

Nelle malattie epatiche diffuse, come in ogni processo patologico, sono indicate una serie di misure generali. La maggior parte dei pazienti non necessita di un rigoroso riposo a letto, ad eccezione di segni pronunciati di esacerbazione (colestasi distinta, aumento dell'attività dell'alanina transaminasi di oltre 4-5 volte nel siero rispetto alla norma). La composizione della dieta nei pazienti è piuttosto ampia. L'alcol dovrebbe essere completamente escluso, durante il periodo di esacerbazione le carni affumicate, i cibi fritti, i grassi refrattari (strutto) sono limitati. Allo stesso tempo, i grassi sono un agente coleretico naturale e quindi la loro quota nella dieta quotidiana (burro, margarina) dovrebbe essere circa il 35% del contenuto calorico totale. La quantità di proteine ​​​​(vegetali e animali) è raccomandata entro la norma fisiologica (80-100 g / giorno) e i carboidrati - 400-500 g / giorno. 1

Con l'insufficienza epatica progressiva, la razione proteica giornaliera si riduce a 40 g/die. La quantità di cloruro di sodio durante la ritenzione di liquidi (ipertensione portale) è limitata a 2 g/die. La presenza di colestasi limita significativamente l'assorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E). Inoltre, con malattie epatiche diffuse, aumenta il fabbisogno di vitamine C, B6, B12, che devono essere prese in considerazione quando si sviluppa una dieta individuale.

Per molto tempo la terapia etiotropica dell'epatite cronica e della cirrosi epatica è stata difficile. Ciò era dovuto al fatto che non c’erano dati sufficienti sulle cause di queste malattie. Solo nel 1994, eminenti epatologi hanno proposto di considerare l'eziologico come uno dei principali principi di classificazione delle malattie epatiche diffuse. È ormai accertato che il principale fattore eziologico nello sviluppo dell'epatite cronica e della cirrosi epatica sono i virus epatotropi (B, C, D, G) a trasmissione parenterale. La causa dell’epatite autoimmune come malattia indipendente non è ancora sufficientemente chiara. Il meccanismo del suo sviluppo è associato a reazioni nel sistema immunitario associate alla formazione di autoanticorpi (contro antigeni microsomiali delle cellule epatiche, dei loro nuclei e proteine ​​specifiche del fegato). I farmaci e alcune sostanze medicinali, se possono avere un significato eziologico indipendente nello sviluppo di malattie epatiche croniche diffuse, sono relativamente rari. È importante notare che l'alcol, le droghe e una serie di farmaci possono contribuire allo sviluppo di un'infezione virale e, allo stesso tempo, contribuire alla progressione del processo patologico nel fegato. 2

La presenza di marcatori virali nel siero del sangue non è sempre combinata con manifestazioni di alterazioni patologiche nel fegato. Forse il cosiddetto "trasporto" del virus, in cui non sono presenti segni clinici e cambiamenti morfologici nel fegato. In un numero significativo di pazienti (circa il 70%) con epatite cronica, il processo patologico associato all'infezione da virus sembra "congelarsi" per un lungo periodo (10 anni o più) a livello di attività minima senza tendenza a progredire . Nel recente passato, un decorso così favorevole della malattia era considerato un'epatite cronica persistente. E infine, in un certo numero di pazienti, la malattia acquisisce fin dall'inizio un'attività moderata e pronunciata del processo, progredisce in modo relativamente rapido e costante e dopo alcuni anni si trasforma in cirrosi epatica, e in alcuni di essi passa in carcinoma epatocellulare. In precedenza, questa variante della malattia con un decorso progressivo era chiamata epatite attiva (aggressiva). 3

Pertanto, quando si sviluppano tattiche per la terapia etiotropica individuale, è necessario tenere conto del tipo di virus, della loro possibile combinazione (infezione mista), dell'attività della malattia, dell'abuso di alcol, dell'uso di farmaci, farmaci epatotropi e della gravità dei cambiamenti immunologici. .

Attualmente è possibile determinare una serie di marcatori dei singoli virus. Quindi, per il virus B, HBsAg, HBeAg, HBV DNA sono caratteristici, per C -anti HCV, HCV RNA. In alcuni pazienti con sintomi clinici e quadro morfologico di epatite cronica e cirrosi epatica, i marcatori del virus sono assenti. In tali casi, si deve presumere l'imperfezione degli attuali metodi per confermare la presenza di un'infezione virale o un'altra eziologia della malattia epatica cronica in questo paziente (ad esempio, autoimmune o tossica, associata all'abuso di alcol o droghe).

Se il paziente presenta marcatori virali in combinazione con segni clinici di attività del processo, è indicata la terapia antivirale. Allo stesso tempo, è importante creare le condizioni più favorevoli per tale trattamento. Prevede la completa esclusione di alcol, droghe e la restrizione dei medicinali.

Attualmente, il principale agente etiotropico per il trattamento delle lesioni epatiche virali diffuse è l'interferone. È una combinazione di peptidi sintetizzati da linfociti e macrofagi. Il nome "interferone" deriva dalla parola interferenza (influenza reciproca). È stata attirata l'attenzione sul fatto della protezione contro l'infezione virale, che si osserva per qualche tempo dopo l'infezione associata a qualsiasi virus. Ciò è associato all'influenza dell'interferone sintetizzato durante la malattia.

Per il trattamento dell'epatite virale, l'interferone alfa è quello più utilizzato, sia ottenuto da una coltura di leucociti sia ricombinante, creato mediante ingegneria genetica (introne A, roferone A, reaferon, realdiron). Tra i preparati di interferone alfa, il più difficile e costoso è l'interferone dei leucociti umani, e il più accessibile ed economico è il reaferon di fabbricazione russa. Non sono stati trovati dati attendibili sulla differenza nell’efficacia terapeutica tra l’interferone leucocitario nativo umano e le varianti di interferone ricombinante. Esistono tuttavia indicazioni secondo le quali, utilizzando l'interferone ricombinante (reaferon), si possono formare anticorpi contro di esso.

La tattica del trattamento delle malattie virali croniche del fegato con l'interferone implica la presa in considerazione di una serie di fattori. Innanzitutto riguarda il chiarimento dell'eziologia del danno epatico in un particolare paziente. Attualmente si ritiene che i preparati di interferone siano indicati solo per i pazienti con un'infezione virale confermata. In questo caso è importante il tipo di virus (HBV, HCV, HDV, HGV) o una combinazione di più virus (HBV e HCV o HBV e HDV): infezione mista. Inoltre, è necessario confermare (o escludere) direttamente o indirettamente la replicazione (fase attiva di riproduzione) del virus. 4 Ciò è possibile sulla base di metodi sierologici diversi per i singoli virus (ad esempio per un virus. I marcatori di replicazione sono HBV DNA, HBeAg, HBCAbIgM, per il virus C - HCV RNA). I marcatori sierologici sono il modo più accurato per giudicare la replicazione dei virus. Allo stesso tempo, i metodi per la determinazione quantitativa diretta dei virus (DNA dell’HBV e RNA dell’HCV) utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR), che indica la replicazione del virus, sono complessi, richiedono molto tempo e sono associati a costi elevati dei materiali. Indirettamente, la replicazione del virus può essere giudicata dall'attività del processo. Quest'ultimo è determinato dalla gravità dei sintomi clinici, dal grado di aumento dell'attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue e dallo studio morfologico del fegato mediante agobiopsia. Va notato che l'attività pronunciata del processo patologico indica la replicazione del virus solo quando i suoi marcatori si trovano nel siero del sangue o nel tessuto epatico. Si può anche notare che nel 70% dei pazienti con anticorpi contro il virus C si osserva la sua replicazione, cioè l'anti-HCV si combina con l'RNA dell'HCV. La gravità dei sintomi clinici e l'aumento dell'attività dell'alanina transferasi non sono sempre correlati ai dati sierologici sulla replicazione del virus o ai segni morfologici dell'attività del processo. Ci sono pazienti in cui, sulla base di studi sierologici, si può parlare di replicazione del virus con un quadro clinico cancellato della malattia e un livello normale di attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue.

In assenza di dati sulla replicazione del virus, nonché di una lieve attività del processo (sintomi clinici leggermente pronunciati, aumento dell'alanina transferasi inferiore a 1,5 volte), è possibile astenersi dalla terapia con interferone, nonostante la presenza di marcatori di un particolare virus nel siero del sangue. In tali condizioni si verifica il cosiddetto "fenomeno di equilibrio", quando l'aggressività di un'infezione virale viene frenata a lungo dalle difese dell'organismo, principalmente a causa di reazioni immunologiche. Lo stesso vale per le persone “portatrici” del virus. Il trattamento con interferone non è indicato anche per i pazienti senza marcatori virali, compresi quelli con reazione a catena della polimerasi negativa (HBV DNA e HCV RNA), nonché con una distinta attività del processo dovuta a una reazione autoimmune (epatite autoimmune). È necessario prestare cautela quando si prescrive l'interferone a pazienti con malattia epatica cronica se presentano complicanze. Ciò è particolarmente vero per la cirrosi epatica ad eziologia virale, in cui sono possibili encefalopatia, ipertensione portale con ascite, sindrome da ipersplenismo e grave colestasi.

La prossima questione relativa alla tattica della terapia con interferone è chiarirne il dosaggio e la durata d'uso. Secondo numerosi studi nazionali ed esteri, la dose singola ottimale di interferone è di 3 milioni UI tre volte alla settimana per l’infezione da virus C e di 5-6 milioni UI anche tre volte alla settimana in pazienti con danno epatico da virus B o infezione mista ( B+C oppure B+D). In queste condizioni è possibile ottenere, secondo studi sierologici, l'eliminazione del virus nel 40-60% dei pazienti. La durata del trattamento dovrebbe essere di 6 mesi o più (12 e anche 24 mesi). Nonostante questa durata del trattamento, sono possibili ricadute della malattia entro un anno. Quando si eseguono tali tattiche di trattamento con preparati a base di interferone, in un numero significativo di pazienti, i sintomi clinici scompaiono già 2 mesi dopo l'inizio della terapia e l'attività dell'alanina transferasi nel siero si normalizza.

L'effetto del trattamento, secondo studi sierologici, è significativamente inferiore quando una singola dose viene ridotta a 2 milioni UI e soprattutto a 1 milione UI o quando la durata del trattamento viene ridotta (fino a 3-4 mesi). Tale dipendenza dell'efficacia del trattamento dall'entità di una singola dose e dalla durata della terapia, dalla dinamica dei sintomi clinici e dall'attività dell'alanina transferasi nel sangue, è molto meno pronunciata. Si può notare che con una diminuzione di una singola dose di interferone a 2 milioni UI e una riduzione della durata del trattamento a tre mesi, il numero di ricadute aumenta entro l'anno successivo alla fine del trattamento rispetto ai risultati quando si utilizza dosi più elevate e terapia più lunga. 5

Nell'analisi (retrospettiva) dei casi in cui il trattamento con interferone si è rivelato efficace (o inefficace), si è riscontrato che esistono fattori clinici e virologici che si combinano con un effetto positivo della terapia. Tra questi figurano: giovani donne (fino a 35 anni); esclusione dell'abuso di alcol e droghe; breve durata della malattia (fino a un anno); assenza di colestasi o dei suoi segni insignificanti; mancanza di dati (compresi quelli istologici) che indichino la presenza di cirrosi epatica; componente autoimmune non pronunciato; alto livello di attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue, basso livello iniziale di titoli di HBV DNA o HCV RNA nel siero di sangue; assenza di infezione mista (B+C o B+D); un certo genotipo del virus, in particolare il 3° virus C. Quando questi fattori vengono combinati, l'effetto del trattamento con interferone raggiunge il 90% o più.

Il trattamento con interferone, soprattutto alle dosi raccomandate (3-6 milioni UI 3 volte a settimana) per 6-12 mesi o più, richiede ingenti costi materiali. A questo proposito, si può sollevare la questione sulla possibilità di ridurre una singola dose del farmaco e (o) ridurre la durata del trattamento. La presenza delle suddette condizioni favorevoli per l'efficacia dell'interferone è solitamente combinata con una scomparsa relativamente rapida dei sintomi clinici e la normalizzazione dell'attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue. In tali pazienti ciò avviene 1,5-2,5 mesi dopo l’inizio del trattamento. Praticamente dopo questo periodo tali pazienti possono essere considerati "portatori del virus". Ciò dà motivo di ridurre la dose singola a 2 milioni UI o di ridurre la durata del trattamento a 3-4 mesi. L'esperienza clinica dimostra che se esistono dati che indicano una buona prognosi per la terapia con interferone, può essere prescritta immediatamente una singola dose di 2 milioni UI tre volte alla settimana. Dovrebbe essere aumentato (fino a 3 milioni UI o più) se non si riscontra alcun effetto evidente 2 mesi dopo l'inizio della terapia.

Attualmente si ritiene opportuno combinare la nomina dell'interferone con altri farmaci. Tale tattica è possibile sia in una versione sequenziale, in cui un altro farmaco viene prescritto prima o dopo l'uso dell'interferone, sia in parallelo, quando altri farmaci vengono utilizzati contemporaneamente all'interferone.

Esiste un'esperienza clinica sufficiente per raccomandare 15-20 giorni prima della nomina di glucocorticoidi con interferone (prednisolone 20-30 mg al giorno). Tale tattica di terapia sequenziale è indicata nei pazienti con epatite virale cronica con attività moderata e grave (con elevata attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue, superiore alla norma di 2 o più volte). Con questa tattica terapeutica viene effettuata la cancellazione rapida ("improvvisa") del prednisolone, seguita dalla nomina dell'interferone. Durante l'assunzione del prednisolone, è possibile ridurre l'attività del processo, il che è confermato da una diminuzione del livello di attività dell'alanina transferasi sierica, e l'improvvisa cancellazione del prednisolone porta alla stimolazione della reattività immunologica. 6

Dopo la fine del trattamento con interferone, indipendentemente dalla sua durata (3-6-12 mesi), possono essere prescritti farmaci che si uniscono al concetto di "epatoprotettori" (Essentiale, silibinina, ademetionina). Il meccanismo della loro azione protettiva sul fegato è dovuto principalmente all'effetto sul sistema antiossidante. Essentiale e ademetionina vengono prescritti per i primi 10-15 giorni per via endovenosa, quindi sotto forma di capsule o compresse fino a 2 mesi o più. L'ademetionina è più efficace nei pazienti affetti da epatite cronica associata a colestasi più o meno grave. Inoltre, il farmaco ha un effetto antidepressivo, che è particolarmente importante per i pazienti in cui l'epatite virale è combinata con l'abuso di alcol (nel presente e nel passato). L'ademetionina per uso endovenoso o intramuscolare è disponibile in flaconcini contenenti ciascuno 400 mg del farmaco (sono allegate fiale con un solvente da 5 ml). Ogni compressa contiene inoltre 400 mg del catione ademetionina. Di solito, per la somministrazione endovenosa (o intramuscolare), viene prescritta una fiala (meno spesso due) al giorno e, dopo la fine della somministrazione parenterale del farmaco, il trattamento viene effettuato più all'interno, una compressa due volte al giorno.

Parallelamente all'interferone possono essere prescritti altri farmaci, in particolare tra quelli proposti, la ribavirina (1000-1200 mg al giorno in due dosi) e l'acido ursodesossicolico (10 mg per kg di peso corporeo al giorno in due dosi) hanno i maggiori effetto nell'epatite virale cronica. ). Entrambi i farmaci vengono prescritti anche per un lungo periodo (6 mesi). L'effetto dell'acido ursodesossicolico è associato al suo effetto immunomodulatore, che potenzia l'azione dell'interferone.

Una diversa tattica terapeutica nei pazienti con epatite autoimmune, in cui non è possibile confermare la presenza di un'infezione virale, ma compaiono pronunciati cambiamenti immunitari sullo sfondo di un'attività significativa del processo patologico nel fegato e chiari sintomi clinici. 7 In questa forma di realizzazione è consigliabile prescrivere glucocorticoidi in combinazione con immunosoppressori. Il trattamento deve essere iniziato con dosi relativamente basse di prednisolone (20 mg al giorno) e azatioprina (50 mg al giorno) in due dosi frazionate. Se entro due settimane non si riscontra alcun effetto clinico evidente, la dose di prednisolone deve essere aumentata a 30 mg al giorno. In questo caso la dose di prednisolone viene aumentata nella prima metà della giornata aumentando la dose singola o riducendo l'intervallo tra le dosi. In assenza di un effetto sufficiente, la dose di azatioprina viene aumentata per altre due settimane (25 mg 3-4 volte al giorno). Il trattamento con glucocorticoidi e azatioprina deve essere a lungo termine (6 mesi o più) per l'epatite autoimmune. Dopo la scomparsa dei sintomi clinici e una chiara tendenza verso la normalizzazione dell'attività dell'alanina transferasi (la sua velocità non deve superare la norma di oltre 1,5 volte), è possibile ridurre la dose di prednisolone (da 5 mg ogni 10 giorni a 15 mg al giorno) e azatioprina (di 25 mg ogni mese prima della cancellazione). Se ci sono segni di colestasi (aumento della bilirubina sierica, colesterolo, attività della fosfatasi alcalina), può essere prescritto inoltre acido ursodesossicolico (10 mg per kg di peso corporeo al giorno).

Separatamente, è necessario soffermarsi sul trattamento di un gruppo abbastanza ampio di pazienti con epatite cronica di eziologia sia virale che non virale (alcolica, farmacologica, autoimmune) se hanno un'attività minima del processo e, di conseguenza, cancellati o sintomi clinici poco pronunciati, che sono combinati con un leggero aumento dell'attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue (non più di 1,5 volte superiore al normale). Come accennato in precedenza, la probabilità di una rapida progressione del processo in tali pazienti è ridotta. Per tali pazienti, insieme alle misure terapeutiche generali (dieta, regime, esclusione di alcol, narcotici, una serie di farmaci epatotropi), è consigliabile utilizzare farmaci con effetto antiossidante (ademetionina, Essentiale, silibinina, vitamine C, E) , così come combinazioni di farmaci a base di erbe. Tra questi ultimi, quello di maggior successo è da considerare la "pianta epatofalca", che consiste in un estratto secco di cardo, celidonia e curcuma giavanese. L'effetto attivo del cardo è associato all'effetto della silimarina sulle membrane delle cellule epatiche, la celidonia ha un effetto antispasmodico, la curcuma giavanese stimola la formazione della bile. "Hepatofalk-plant" è prescritto in capsule (2 capsule 3 volte al giorno prima dei pasti). 8

Una tale tattica per il trattamento dell'epatite cronica con un decorso favorevole richiede l'osservazione dispensaria dei pazienti, in particolare quelli che hanno un'eziologia virale della malattia. È necessario una volta ogni 3 mesi (il primo anno), e poi una volta ogni sei mesi, monitorare la dinamica dei sintomi clinici, l'attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue al fine di rilevare tempestivamente la possibile progressione del processo, che richiede un trattamento attivo con interferone. Con un buon supporto di laboratorio, nei pazienti con epatite cronica ad eziologia virale, è possibile effettuare ulteriori studi per risolvere la questione dell'opportunità del trattamento con interferone e/o farmaci antivirali. Si tratta di uno studio morfologico intravitale del fegato (biopsia con puntura) e della reazione a catena della polimerasi (PCR). Con l'aiuto di una biopsia epatica, è possibile stabilire il grado di attività del processo in modo molto più accurato rispetto alla gravità dei sintomi clinici e all'attività dell'alanina transferasi. La reazione a catena della polimerasi consente di giudicare il grado di replicazione del virus. Se una gravità sufficiente dell'attività del processo può essere confermata mediante uno studio di una biopsia epatica e, secondo la reazione a catena della polimerasi, una replicazione significativa del virus, allora dovrebbe essere effettuata la terapia antivirale (con interferone e farmaci antivirali) fuori, nonostante l'assenza di sintomi clinici gravi e la presenza di bassi livelli di attività dell'alanina transferasi.

2 Analisi della farmacoterapia dell'epatite cronica

2.1 Utilizzo di diversi regimi nel trattamento dell'epatite cronica

Sulla base del reparto terapeutico dell'ospedale cittadino n. 5 di Podolsk, in un semplice studio prospettico aperto, sono stati esaminati 96 pazienti affetti da epatite cronica C, divisi in 3 gruppi.

Gruppo 1 (1) 46 pazienti che hanno ricevuto una combinazione di Panavir e Galavit insieme alla terapia disintossicante convenzionale (soluzione di glucosio al 5% 800 ml, IV, n. 10, soluzione di riboxina al 2% 10 ml, IV, n. 10, capsule di vitamina E , acido folico).

Il secondo gruppo (2) 20 pazienti che hanno ricevuto farmaci - interferone (Reaferon-EC) secondo lo schema standard 3 milioni UI per via intramuscolare 3 volte a settimana per 6-12 mesi (a seconda del genotipo) e terapia di disintossicazione simile al gruppo 1.

Il terzo gruppo (3) comprendeva 30 pazienti a cui era stata prescritta una terapia di disintossicazione in combinazione con l'induttore dell'interferone Neovir (2 ml di soluzione al 12,5%, IM, 10 iniezioni con un intervallo di 48 ore).

Il gruppo principale (1) e i gruppi di confronto (2, 3) erano comparabili in termini di sesso, età e dati clinici e di laboratorio. 9

Tra i pazienti del primo gruppo, 19 (41,3%) non hanno risposto al precedente ciclo di terapia antivirale con α-interferoni (Reaferon-EC, 3 milioni UI per via intramuscolare 3 volte a settimana per 24 settimane; Viferon-4, 2 rettali supposte tre volte al giorno alla settimana per 6 mesi) e 3 (6,5%) hanno avuto una recidiva clinica della malattia 2-12 mesi dopo il trattamento con interferoni α. Dalla fine della monoterapia all'inclusione dei pazienti nel presente studio sono trascorsi da 4 a 12 mesi.

A tutti i 46 pazienti del 1° gruppo dal primo giorno di osservazione è stata prescritta una terapia combinata con l'agente antivirale Panavir (Flora and Fauna LLC, Russia) e l'immunomodulatore galavit. Panavir è stato utilizzato secondo lo schema: 3 iniezioni da 5 ml per via endovenosa in bolo con un intervallo di 48 ore di una soluzione allo 0,004%, quindi altre 2 iniezioni 4 settimane dopo l'inizio del trattamento. a galavit sono stati prescritti 100 mg, per via intramuscolare, 1 volta al giorno, al giorno per 5 giorni; poi 10 iniezioni a giorni alterni, per un totale di 15. La terapia di combinazione è stata effettuata per 32 giorni.

Il farmaco antivirale domestico Panavir ha un tipo unico di azione antivirale. Come sapete, è in grado di bloccare contemporaneamente la sintesi delle proteine ​​virali e di indurre tali interferoni endogeni, motivo per cui ha la capacità di inibire la replicazione del virus dell'epatite C nelle cellule infette e di aumentarne la vitalità.

L'immunomodulatore ftalidroside Galavit è in grado di regolare la sintesi di citochine da parte dei macrofagi (IL-1, IL-6, TNF-), linfociti (IL-2), stimolare l'attività fagocitaria dei neutrofili e dei killer naturali in caso di loro insufficienza, e mostrano un pronunciato effetto antinfiammatorio.

Si può presumere che la combinazione di questi farmaci sarà particolarmente efficace nel trattamento della CHV.

Al 1°, 10° e 32° giorno dalla l'inizio del trattamento. Lo studio morfologico dei campioni bioptici epatici è stato effettuato in 30 (65,2%) pazienti con CVHC del 1° gruppo con determinazione dell'indice di attività istologica secondo R.G.Knodell e del grado di fibrosi secondo V.J.Desmet. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a test sierologici (ELISA) e PCR, genotipizzazione dell'HCV e test sullo stato immunitario. In generale, il periodo di follow-up per i pazienti è stato di 24 settimane.

2.2 Risultati di un'analisi comparativa dell'efficacia di vari metodi di trattamento dell'epatite cronica

L'elaborazione statistica della matrice di dati economici è stata effettuata utilizzando il test non parametrico di WaldWolfowitz per campioni indipendenti.

Risultati dello studio e loro discussione In 45 (97,8%) pazienti del gruppo 1, la fase di replicazione del processo infettivo è stata rilevata mediante reazione a catena della polimerasi. La genotipizzazione dell'HCV-RNA è stata eseguita in 43 pazienti di questo gruppo, i risultati sono presentati nella tabella. 1.

L'infezione attiva da HCV è stata considerata nei pazienti del gruppo 1 come l'unico o il principale fattore eziologico del danno epatico. Inoltre, in 14 (30,4%) pazienti nel siero del sangue, durante l'ELISA, sono stati rilevati marcatori non solo dell'HCV, ma anche dell'HBV. La viremia dell'HBV è stata rilevata in 5 (35,7%) pazienti con antigenemia dell'HBs e in 9 (64,3%) pazienti con anticorpi contro gli antigeni dell'HBV (HBcAb+) e non è stata rilevata in nessun paziente senza marcatori sierici dell'HBV. Nessuno dei pazienti esaminati presentava marcatori del virus dell’epatite D.

In 13 (28,3%) pazienti del 1o gruppo, nell'anamnesi è stata registrata una forma itterica di epatite virale acuta, che è stata più spesso osservata negli uomini e nei tossicodipendenti, nonché nei pazienti che avevano marcatori sierici di due virus (HCV e HBV). 10

Nell'anamnesi, 36 (78,3%) pazienti del 1° gruppo di pazienti presentavano i fattori di rischio più elevati per l'infezione da HCV: dipendenza da droghe iniettive (19 persone), trasfusioni di sangue, in particolare quelle eseguite prima del 1989 (3 persone), altri interventi chirurgici e parenterali interventi (5 pers.); 4 pazienti hanno associato l'infezione alla visita dal dentista. La donazione e il tatuaggio erano ancora meno importanti.

La dipendenza da droghe per via iniettiva è avvenuta più spesso attraverso l'infezione negli uomini (17 persone) che nelle donne (2 persone). Nel gruppo di pazienti con infezione mista (HCV + HBV) è stata osservata una percentuale maggiore di tossicodipendenza rispetto ai pazienti infetti solo con HCV. Secondo l'anamnesi dei pazienti con forma itterica di AVH con vie note di infezione, è stata ottenuta un'idea della durata del decorso della malattia. L'infezione di solito si verificava in giovane età (in media 16 ± 1,2 anni), raramente durante l'infanzia.

Nei pazienti con epatite cronica C prevalgono i reclami relativi alle manifestazioni della sindrome astenico-vegetativa (39 pazienti, 84,8%): debolezza generale, aumento dell'affaticamento, malessere, diminuzione dell'attenzione e delle prestazioni. La sindrome dispeptica è stata osservata in 27 (58,7%) di loro sotto forma di nausea, vomito, eruttazione, bruciore di stomaco, amarezza in bocca, perdita di appetito, stitichezza o diarrea. 41 (89,1%) pazienti hanno lamentato una sensazione di pesantezza, dolore moderato e doloroso nell'ipocondrio destro. Inoltre, 2 donne (4,4%) presentavano irregolarità mestruali e 10 pazienti (21,7%) presentavano dolori articolari che peggioravano con l'esercizio.

Quasi la metà dei pazienti del gruppo 1 presentava concomitanti malattie somatiche, principalmente del tratto gastrointestinale (esofagite erosiva, discinesia biliare, gastroduodenite cronica, gastrite, colecistite, pancreatite).

La manifestazione più comune del danno epatico è stato il suo ingrossamento. È stato notato in 12 (26,1%) pazienti e, secondo le ecografie, sono stati rilevati cambiamenti epatici diffusi in 30 (65,2%) pazienti. L'ingrossamento della milza si è verificato in 17 (37%) pazienti con epatite cronica C. Nella cirrosi epatica, la splenomegalia era più pronunciata ( S = 110140 cm2) e ipertensione portale apparentemente riflessa e, in pazienti senza cirrosi, una reazione generalizzata del sistema reticoloendoteliale. Durante il periodo di osservazione, 2 pazienti affetti da cirrosi epatica hanno sviluppato la sindrome edemato-ascitica.

Esame istologico di campioni bioptici epatici ( N = 30) ha rivelato un quadro morfologico di epatite cronica con attività minima e lieve del processo infiammatorio (18 punti) in 22 pazienti, con attività moderata (912 punti) in 8. In 3 pazienti con epatite cronica C non sono stati riscontrati segni di fibrosi, in 25 persone è stata riscontrata fibrosi debole e moderata (12 punti), 2 cirrosi (4 punti). 11

L'efficacia della farmacoterapia è stata valutata mediante una combinazione di marcatori di replicazione virologica (risultato PCR negativo) e parametri di laboratorio (normalizzazione dell'attività dell'aminotransferasi) immediatamente dopo il completamento del ciclo di terapia antivirale (Tabella 1).

Tabella 1. Dinamica dell'attività dell'aminotransferasi (AlAT, AST) in diversi gruppi di pazienti prima e dopo il trattamento ( M±m)

Indicatori e farmaci	Livello AlAT prima del trattamento (mmol/l)	Livello AlAT Dopo il trattamento (mmol/l)	Livello AST prima del trattamento (mmol/l)T	Livello AST dopo il trattamento (mmol/l)
Panavir+ galavite	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62±0,07	0,40±0,03
Neovir	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70±0,06	0,55±0,05
Reaferon-ES	1,93±0,23	1,03±0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

Con la normalizzazione dopo il trattamento degli indicatori ALT si è registrata una risposta biochimica, in assenza di HCV-RNA in PCR una risposta virologica, in presenza di entrambi si è registrata una risposta completa; la normalizzazione dei parametri clinici e biochimici mantenendo l'HCV-RNA è stata considerata una risposta parziale, l'assenza sia di una risposta biochimica che virologica è stata considerata la sua assenza (Tabella 2).

Come segue dalla tabella. 2 e fig. 1, la combinazione di un nuovo farmaco antivirale con l’immunomodulatore galavit consente di ottenere una risposta completa al trattamento nella metà dei pazienti affetti da epatite cronica C. L'uso di reaferon-EC provoca un effetto simile solo in un quarto dei pazienti. Quando si utilizza Neovir, non è stata ricevuta alcuna risposta completa, così come quella virologica. Non vi è stata alcuna risposta al trattamento in 1/5 dei pazienti che hanno ricevuto terapie complesse e in quasi la metà di quelli che hanno utilizzato farmaci antivirali. Va notato che la metà dei pazienti con risultati negativi della PCR HCV-RNA e la maggior parte di quelli con risultati positivi della genotipizzazione sono risultati infetti dal genotipo 1b.

Tabella 2. Efficacia di vari regimi terapeutici per pazienti con CVH secondo il criterio della risposta biochimica e virologica primaria

Preparativi Tipo di risposta	Panavir in combinazione con Galavit ( n = 46) addominali. (%)	Reaferon-ES (n=20) addominali. (%)	Neovir (n=30) Addominali. (%)
Biochimico	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Risposta virologica 28 (60,9%) 5 (25%) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Risposta completa	23 (50%)	5 (25%)
Risposta parziale	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Nessuna risposta	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Riso. 2. Efficacia della farmacoterapia dei pazienti con epatite cronica C con diversi farmaci

CONCLUSIONI

Il virus dell'epatite C è chiamato il "killer gentile" per un motivo. Per molto tempo l’epatite C è stata considerata una sorta di malattia “benigna”, con un decorso relativamente lieve e spesso latente. Ma gli anni successivi di osservazione pratica hanno dimostrato che questa malattia è tutt’altro che innocua. In Europa e negli Stati Uniti, l'epatite C una delle principali cause di trapianto di fegato, lo sviluppo di cirrosi e cancro al fegato. E in Russia la situazione non è migliore, e al rapido aumento dell’incidenza contribuiscono non solo fattori oggettivi, ma anche la diffusione di false informazioni sulla malattia tra la popolazione. Ad esempio, la stragrande maggioranza dei non specialisti ritiene incurabile l’epatite virale C, mentre oggi anche con il genotipo 1, in assenza di fattori aggravanti, il tasso di risposta virologica sostenibile si avvicina al 65%. Inoltre, la ricerca in corso su nuovi inibitori selettivi fa sperare in una possibile vittoria sull’epatite.

Nel corso del lavoro è stata analizzata la terapia combinata per il trattamento dell'epatite cronica, che viene effettivamente utilizzata nelle cliniche di Podolsk.

La terapia combinata con l'uso del farmaco antivirale Panavir e dell'immunomodulatore Galavit, secondo il criterio delle risposte biochimiche e virologiche primarie, si è rivelata più efficace delle varianti della farmacoterapia standard mono e combinata con interferoni e ribavirina esistenti nella pratica clinica . La combinazione di Panavir e Galavit ha consentito di sopprimere in breve tempo la citolisi, dovuta alla persistenza del virus nei pazienti affetti da epatite C cronica, e ha inoltre dimostrato l'assenza di reazioni avverse con elevata compliance.

Inoltre, l’uso di Panavir e Galavit si è rivelato molto più conveniente rispetto all’uso dell’interferone α con ribavirina.

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L'epatite virale cronica (CVH) è una malattia epatica cronica causata dai virus dell'epatite B, C e D che si sviluppa 6 mesi dopo l'epatite virale acuta.

ICD-10: B18.0-B18.2, B19

informazioni generali

Circa il 75-80% di tutte le epatiti croniche sono di natura virale. Attualmente, 2 miliardi di persone sono infette dal virus dell’epatite B, 350 milioni di persone sono infette dal virus dell’epatite C. Le statistiche ufficiali sono incomplete, poiché fino all'80% dei casi di epatite acuta si verificano senza ittero, con sintomi clinici minimi e, di regola, non rientrano nel campo visivo dei medici. La diffusa prevalenza dell’epatite virale porta ad un aumento della prevalenza e dell’incidenza della cirrosi virale e del carcinoma epatocellulare.
La CVH viene diagnosticata 6 mesi dopo l'epatite virale acuta, se persistono ittero e/o ingrossamento del fegato, della milza, aumento dell'attività delle transaminasi, persistenza dei marcatori dell'epatite virale.

Quadro clinico

È determinato dal grado di attività dell'epatite cronica e dallo stadio della malattia. Forse lo sviluppo precoce di CVH con un quadro clinico chiaro e possibilmente un decorso latente a lungo termine.
La CVH può essere sospettata con un aumento del fegato e della milza, cambiamenti nei parametri biochimici del sangue, rilevamento dei marcatori CVH, che spesso vengono rilevati per caso.
Il quadro clinico della CVH è spesso caratterizzato dall'assenza di chiari reclami da parte del paziente. Disturbato da debolezza, affaticamento, diminuzione delle prestazioni. Tuttavia, in alcuni casi, il quadro clinico è caratterizzato dalla comparsa di ittero, intossicazione, manifestazioni extraepatiche.
Le manifestazioni extraepatiche più comuni nella CVH B sono danni alle articolazioni e ai muscoli scheletrici, miocardite, pericardite, pancreatite, sindrome di Sjögren, vasculite, sindrome di Raynaud, danno renale. Con CVH C, artralgia, porpora cutanea, danno renale, vasculite, sindrome di Sjögren, sindrome di Raynaud, danno al sistema nervoso periferico, danno al sistema sanguigno sono più comuni. Queste manifestazioni extraepatiche nella CVH si osservano nel 40-70% dei pazienti.

Diagnostica

Metodi di esame fisico
indagine - considerate le principali vie di infezione del virus, è opportuno chiarire con il paziente se ci sono state trasfusioni di sangue negli ultimi anni (anche se è difficile determinare il periodo di infezione, poiché l'epatite cronica può avere un decorso latente per un periodo molto tempo e non manifestarsi clinicamente), uso di farmaci, interventi chirurgici. L'infezione è possibile anche durante manipolazioni dentali, endovenose, tatuaggi, manicure, pedicure, rapporti sessuali. L'identificazione nell'anamnesi dello stadio acuto dell'epatite facilita notevolmente la diagnosi di CVH.
esame: in alcuni pazienti si possono rilevare sclera subicterica e mucose, pallore, tendenza ai lividi, teleangectasie e gengive sanguinanti. Gli ultimi segni sono caratteristici del CG con attività pronunciata.
Ricerca di laboratorio
Obbligatorio:
esame del sangue - entro limiti normali, nei casi più gravi - leucopenia, trombocitopenia, anemia;
proteine ​​​​totali del sangue - ipoproteinemia;
frazioni proteiche del sangue - disproteinemia con aumento delle frazioni alfa-2 e gamma globuline;
bilirubina e le sue frazioni nel siero del sangue - entro limiti normali o aumento del livello di bilirubina totale dovuto a entrambe le frazioni;
Attività AST - aumentata;
Attività ALT: aumentata;
attività della fosfatasi alcalina - aumentata;
indice di protrombina - entro valori normali o ridotto;
marcatori sierici di epatite virale (marcatori sierologici, rilevamento di frammenti del genoma virale) - per la diagnosi di CVH B - HBs Ag, HBe Ag, anti-HBe, HB anti-cor, IgM e IgG, PCR-DNA; per la diagnosi di CVH C - anti-HCV, IgM e IgG, NS 3, NS 4, PCR-RNA;
anticorpi contro gli antigeni dell'HIV - negativi;
α 1 -antitripsina del siero del sangue - entro valori normali;
α-fetoproteina - entro limiti normali;
anticorpi antinucleari, antimuscolo liscio, antimitocondriali - in titoli diagnostici non superiori ai valori normali;
ferro e transferrina nel sangue - entro limiti normali;
Il Cu nel siero del sangue e nelle urine rientra nei limiti normali;
ceruloplasmina nel siero del sangue - entro limiti normali;
analisi delle urine - entro limiti normali;
l'esame per il virus delta viene effettuato in tutti i pazienti infetti dal virus dell'epatite B (antiHDV, PCR-DNA).
Metodi di ricerca strumentale
Ultrasuoni degli organi addominali: aumento delle dimensioni del fegato, aumento della sua densità acustica;
biopsia epatica con esame citosierologico e istomorfologico di campioni bioptici - distrofia granulare e vacuolare morfologicamente determinata degli epatociti, piccola necrosi focale, l'attivazione dei processi rigenerativi è caratteristica, si trovano grandi epatociti, rigenerati singoli o di gruppo. I tratti portali sono ispessiti, sclerosati, con filamenti di fibroblasti e fibrociti, c'è una crescita eccessiva di piccoli dotti biliari, strati fibrosi penetrano nei lobuli. Si osservano necrosi graduale, talvolta a ponte, infiltrazione linfoide-istiocitaria dei lobuli e dei tratti portali. Marcatori specifici includono "epatociti vitrei opachi" con la presenza di HbsAg ed epatociti con "nuclei di sabbia", che contengono HB cor Ag.
Se ci sono indicazioni:
EGDS - per escludere segni di ipertensione portale.
TC, risonanza magnetica - per escludere neoplasie maligne del fegato.
Consigli degli esperti
Se ci sono indicazioni:
oftalmologo - per escludere la malattia di Konovalov-Wilson;
ematologo - per escludere malattie sistemiche del sangue.

La CVH attiva è indicata dalla presenza di anticorpi IgM, una reazione a catena della polimerasi positiva dell'HBV-DNA del virus dell'epatite. Inoltre, l'attività del processo è giudicata dal grado di aumento di ALT (vedi Classificazione) e IGA, nonché da un aumento del livello di bilirubina, g-globuline, aumento di VES, γ-GGTP, fosfatasi alcalina .
Diagnosi differenziale
Viene effettuato con epatite cronica di un'altra eziologia, in particolare autoimmune, medicinale, alcolica; carcinoma epatocellulare. La genesi virale dell'epatite è confermata dal rilevamento dei marcatori sierici dei virus dell'epatite B e C. Va ricordato che nelle persone con immunodeficienza acquisita o che utilizzano metodi diagnostici non sufficientemente sensibili, gli anticorpi contro i virus B e C potrebbero non essere rilevati. Il marcatore principale del virus dell'epatite B è l'HBV-DNA, l'epatite C - HCV-RNA, determinato mediante PCR. Nell'epatite autoimmune vengono rilevati anticorpi antinucleari, antineutrofili, citoplasmatici di tipo p, anticorpi microsomiali o anticorpi contro l'antigene epatico-renale solubile, a seconda del tipo di epatite autoimmune.

Trattamento

L'obiettivo principale del trattamento è prevenire la progressione dell'epatite in cirrosi e cancro al fegato, ridurre la mortalità, eliminare i virus, normalizzare i livelli di transaminasi e migliorare il quadro istologico del fegato.
Farmacoterapia dell'epatite cronica B
Ai pazienti con CVH B si consiglia la terapia dietetica, che fornisce una buona alimentazione. Il cibo e l’acqua potabile devono essere di alta qualità. È necessario limitare drasticamente l'assunzione di alcol, droghe, evitare l'esposizione a rischi professionali (fumi di benzina, vernici, vernici, ecc.).
La CVH inattiva nella fase di integrazione non è suscettibile di trattamento. Viene mostrata l'osservazione dinamica obbligatoria. Durante il periodo di attivazione del processo - la fase di replicazione - è indicato il trattamento con farmaci antivirali: interferone e analoghi nucleosidici.
L'obiettivo della terapia antivirale è ottenere una risposta stabile con normalizzazione dei livelli di ALT, AST e assenza di marcatori sierici di replicazione del virus per almeno 6 mesi dopo l'interruzione del trattamento.
Indicazioni per il trattamento antivirale:
presenza di marcatori di replicazione del virus (PCR positiva);
la presenza di marcatori di attività del processo (un aumento dell'ALT di almeno 3-5 volte).
Controindicazioni per la nomina del trattamento antivirale:
la presenza di un processo autoimmune;
malattie gravi concomitanti;
abuso di alcol, droghe;
cirrosi epatica scompensata (possibilmente la nomina di analoghi nucleosidici);
grave trombocitopenia, leucopenia.

INTRODUZIONE

La rilevanza dell'opera. L’epatite virale cronica C (CVHC) rappresenta uno dei problemi urgenti della moderna assistenza sanitaria a causa della sua prevalenza nella popolazione, dell’elevata incidenza di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare e di manifestazioni extraepatiche che determinano le difficoltà nella diagnosi e nel trattamento della malattia. Secondo l’OMS, attualmente nel mondo ci sono più di 200 milioni di persone affette da epatite C cronica e il numero di persone infette dal virus dell’epatite C (HCV) raggiunge i 500 milioni. In Russia i pazienti con forme croniche e portatori di HCV sono almeno 2 milioni di persone.

L'HCV è la causa del 20% di tutti i casi di epatite acuta e il 75-85% delle persone infette da esso sviluppa successivamente l'epatite C cronica, le cui conseguenze possono essere: cirrosi epatica (nel 40% dei casi), cirrosi epatocellulare carcinoma (nel 60% dei casi di quest'ultimo); Il 30% dei pazienti viene sottoposto a trapianto di fegato. A causa del costo elevato e dell’insufficiente efficacia della terapia antivirale, nonché della disabilità delle persone potenzialmente normodotate, la CVHC non è solo un problema sociale ma anche economico.

I moderni standard di farmacoterapia che utilizzano preparati di interferone in varie forme di dosaggio (comprese quelle prolungate), anche in combinazione con altri agenti antivirali, non consentono di ottenere l'effetto terapeutico adeguato in un terzo dei pazienti. Inoltre, un certo numero di pazienti che ricevono preparazioni di interferone e ribavirina sviluppano reazioni collaterali indesiderate, tra cui citopenia, anemia, sindromi simil-influenzali e autoimmuni. L’implementazione degli standard terapeutici accettati per molti pazienti con epatite C, oltre all’alto costo del trattamento, è ostacolata da frequenti comorbidità che creano un’ampia gamma di casi assoluti (depressione, anemia, citopenia, gravi danni renali e cardiaci) e relativi ( diabete, malattie autoimmuni, ipertensione arteriosa non controllata, vecchiaia) controindicazioni. Pertanto, l’importanza della ricerca di vie alternative di farmacoterapia è innegabile.

Obiettivo del lavoro: analizzare la pratica reale della farmacoterapia dell'epatite cronica a Podolsk.

Compiti lavorativi:

Considerare i principi di base del trattamento dell'epatite cronica;

Analizzare l'uso di vari regimi nel trattamento dell'epatite cronica nella città di Podolsk;

Condurre un'analisi comparativa dell'efficacia di vari metodi.

PRINCIPI FONDAMENTALI DEL TRATTAMENTO DELL'EPATITE CRONICA

Il trattamento moderno dell'epatite cronica e della cirrosi epatica si basa sulle seguenti aree principali: eziologica (eliminazione o soppressione della causa della malattia); impatto sui meccanismi che causano la progressione del processo patologico; correzione dei disturbi associati ai cambiamenti nella funzionalità epatica; ridurre la gravità dei sintomi dolorosi e la terapia (prevenzione) delle complicanze.

Nelle malattie epatiche diffuse, come in ogni processo patologico, sono indicate una serie di misure generali. La maggior parte dei pazienti non necessita di un rigoroso riposo a letto, ad eccezione di segni pronunciati di esacerbazione (colestasi distinta, aumento dell'attività dell'alanina transaminasi di oltre 4-5 volte nel siero rispetto alla norma). La composizione della dieta nei pazienti è piuttosto ampia. L'alcol dovrebbe essere completamente escluso, durante il periodo di esacerbazione le carni affumicate, i cibi fritti, i grassi refrattari (strutto) sono limitati. Allo stesso tempo, i grassi sono un agente coleretico naturale e quindi la loro quota nella dieta quotidiana (burro, margarina) dovrebbe essere circa il 35% del contenuto calorico totale. La quantità di proteine ​​​​(vegetali e animali) è raccomandata entro la norma fisiologica (80-100 g / giorno) e i carboidrati - 400-500 g / giorno. Nikitin I.G. Epatite cronica C: questioni attuali di diagnosi e trattamento / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // Prospettive cliniche di gastroenterologia, epatologia 2006. - № 3. - P. 7-11.

Con l'insufficienza epatica progressiva, la razione proteica giornaliera si riduce a 40 g/die. La quantità di cloruro di sodio durante la ritenzione di liquidi (ipertensione portale) è limitata a 2 g/die. La presenza di colestasi limita significativamente l'assorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E). Inoltre, con malattie epatiche diffuse, aumenta il fabbisogno di vitamine C, B6, B12, che devono essere prese in considerazione quando si sviluppa una dieta individuale.

Per molto tempo la terapia etiotropica dell'epatite cronica e della cirrosi epatica è stata difficile. Ciò era dovuto al fatto che non c’erano dati sufficienti sulle cause di queste malattie. Solo nel 1994, eminenti epatologi hanno proposto di considerare l'eziologico come uno dei principali principi di classificazione delle malattie epatiche diffuse. È ormai accertato che il principale fattore eziologico nello sviluppo dell'epatite cronica e della cirrosi epatica sono i virus epatotropi (B, C, D, G) a trasmissione parenterale. La causa dell’epatite autoimmune come malattia indipendente non è ancora sufficientemente chiara. Il meccanismo del suo sviluppo è associato a reazioni nel sistema immunitario associate alla formazione di autoanticorpi (contro antigeni microsomiali delle cellule epatiche, dei loro nuclei e proteine ​​specifiche del fegato). I farmaci e alcune sostanze medicinali, se possono avere un significato eziologico indipendente nello sviluppo di malattie epatiche croniche diffuse, sono relativamente rari. È importante notare che l'alcol, le droghe e una serie di farmaci possono contribuire allo sviluppo di un'infezione virale e, allo stesso tempo, contribuire alla progressione del processo patologico nel fegato. Serov V.V., Aprosina Z.G. Epatite virale cronica. M.: Medicina, 2007; 284.

La presenza di marcatori virali nel siero del sangue non è sempre combinata con manifestazioni di alterazioni patologiche nel fegato. Forse il cosiddetto "trasporto" del virus, in cui non sono presenti segni clinici e cambiamenti morfologici nel fegato. In un numero significativo di pazienti (circa il 70%) con epatite cronica, il processo patologico associato all'infezione da virus sembra "congelarsi" per un lungo periodo (10 anni o più) a livello di attività minima senza tendenza a progredire . Nel recente passato, un decorso così favorevole della malattia era considerato un'epatite cronica persistente. E infine, in un certo numero di pazienti, la malattia acquisisce fin dall'inizio un'attività moderata e pronunciata del processo, progredisce in modo relativamente rapido e costante e dopo alcuni anni si trasforma in cirrosi epatica, e in alcuni di essi passa in carcinoma epatocellulare. In precedenza, questa variante della malattia con un decorso progressivo era chiamata epatite attiva (aggressiva). Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. et al. Epatite virale cronica. - Mosca: Medicina, 2006. - 383 p.

Pertanto, quando si sviluppano tattiche per la terapia etiotropica individuale, è necessario tenere conto del tipo di virus, della loro possibile combinazione (infezione mista), dell'attività della malattia, dell'abuso di alcol, dell'uso di farmaci, farmaci epatotropi e della gravità dei cambiamenti immunologici. .

Attualmente è possibile determinare una serie di marcatori dei singoli virus. Quindi, per il virus B, HBsAg, HBeAg, HBV DNA sono caratteristici, per C -anti HCV, HCV RNA. In alcuni pazienti con sintomi clinici e quadro morfologico di epatite cronica e cirrosi epatica, i marcatori del virus sono assenti. In tali casi, si deve presumere l'imperfezione degli attuali metodi per confermare la presenza di un'infezione virale o un'altra eziologia della malattia epatica cronica in questo paziente (ad esempio, autoimmune o tossica, associata all'abuso di alcol o droghe).

Se il paziente presenta marcatori virali in combinazione con segni clinici di attività del processo, è indicata la terapia antivirale. Allo stesso tempo, è importante creare le condizioni più favorevoli per tale trattamento. Prevede la completa esclusione di alcol, droghe e la restrizione dei medicinali.

Attualmente, il principale agente etiotropico per il trattamento delle lesioni epatiche virali diffuse è l'interferone. È una combinazione di peptidi sintetizzati da linfociti e macrofagi. Il nome "interferone" deriva dalla parola interferenza (influenza reciproca). È stata attirata l'attenzione sul fatto della protezione contro l'infezione virale, che si osserva per qualche tempo dopo l'infezione associata a qualsiasi virus. Ciò è associato all'influenza dell'interferone sintetizzato durante la malattia.

Per il trattamento dell'epatite virale, l'interferone alfa è quello più utilizzato, sia ottenuto da una coltura di leucociti sia ricombinante, creato mediante ingegneria genetica (introne A, roferone A, reaferon, realdiron). Tra i preparati di interferone alfa, il più difficile e costoso è l'interferone dei leucociti umani, e il più accessibile ed economico è il reaferon di fabbricazione russa. Non sono stati trovati dati attendibili sulla differenza nell’efficacia terapeutica tra l’interferone leucocitario nativo umano e le varianti di interferone ricombinante. Esistono tuttavia indicazioni secondo le quali, utilizzando l'interferone ricombinante (reaferon), si possono formare anticorpi contro di esso.

La tattica del trattamento delle malattie virali croniche del fegato con l'interferone implica la presa in considerazione di una serie di fattori. Innanzitutto riguarda il chiarimento dell'eziologia del danno epatico in un particolare paziente. Attualmente si ritiene che i preparati di interferone siano indicati solo per i pazienti con un'infezione virale confermata. In questo caso è importante il tipo di virus (HBV, HCV, HDV, HGV) o una combinazione di più virus (HBV e HCV o HBV e HDV): infezione mista. Inoltre, è necessario confermare (o escludere) direttamente o indirettamente la replicazione (fase attiva di riproduzione) del virus. Sorinson S.N. Epatite virale. San Pietroburgo, 2006; 280. Ciò è possibile sulla base di metodi sierologici diversi per i singoli virus (ad esempio per un virus. I marcatori di replicazione sono HBV DNA, HBeAg, HBCAbIgM, per il virus C - HCV RNA). I marcatori sierologici sono il modo più accurato per giudicare la replicazione dei virus. Allo stesso tempo, i metodi per la determinazione quantitativa diretta dei virus (DNA dell’HBV e RNA dell’HCV) utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR), che indica la replicazione del virus, sono complessi, richiedono molto tempo e sono associati a costi elevati dei materiali. Indirettamente, la replicazione del virus può essere giudicata dall'attività del processo. Quest'ultimo è determinato dalla gravità dei sintomi clinici, dal grado di aumento dell'attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue e dallo studio morfologico del fegato mediante agobiopsia. Va notato che l'attività pronunciata del processo patologico indica la replicazione del virus solo quando i suoi marcatori si trovano nel siero del sangue o nel tessuto epatico. Si può anche notare che nel 70% dei pazienti con anticorpi contro il virus C si osserva la sua replicazione, cioè l'anti-HCV si combina con l'RNA dell'HCV. La gravità dei sintomi clinici e l'aumento dell'attività dell'alanina transferasi non sono sempre correlati ai dati sierologici sulla replicazione del virus o ai segni morfologici dell'attività del processo. Ci sono pazienti in cui, sulla base di studi sierologici, si può parlare di replicazione del virus con un quadro clinico cancellato della malattia e un livello normale di attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue.

In assenza di dati sulla replicazione del virus, nonché di una lieve attività del processo (sintomi clinici leggermente pronunciati, aumento dell'alanina transferasi inferiore a 1,5 volte), è possibile astenersi dalla terapia con interferone, nonostante la presenza di marcatori di un particolare virus nel siero del sangue. In tali condizioni si verifica il cosiddetto "fenomeno di equilibrio", quando l'aggressività di un'infezione virale viene frenata a lungo dalle difese dell'organismo, principalmente a causa di reazioni immunologiche. Lo stesso vale per le persone “portatrici” del virus. Il trattamento con interferone non è indicato anche per i pazienti senza marcatori virali, compresi quelli con reazione a catena della polimerasi negativa (HBV DNA e HCV RNA), nonché con una distinta attività del processo dovuta a una reazione autoimmune (epatite autoimmune). È necessario prestare cautela quando si prescrive l'interferone a pazienti con malattia epatica cronica se presentano complicanze. Ciò è particolarmente vero per la cirrosi epatica ad eziologia virale, in cui sono possibili encefalopatia, ipertensione portale con ascite, sindrome da ipersplenismo e grave colestasi.

La prossima questione relativa alla tattica della terapia con interferone è chiarirne il dosaggio e la durata d'uso. Secondo numerosi studi nazionali ed esteri, la dose singola ottimale di interferone è di 3 milioni UI tre volte alla settimana per l’infezione da virus C e di 5-6 milioni UI anche tre volte alla settimana in pazienti con danno epatico da virus B o infezione mista ( B+C oppure B+D). In queste condizioni è possibile ottenere, secondo studi sierologici, l'eliminazione del virus nel 40-60% dei pazienti. La durata del trattamento dovrebbe essere di 6 mesi o più (12 e anche 24 mesi). Nonostante questa durata del trattamento, sono possibili ricadute della malattia entro un anno. Quando si eseguono tali tattiche di trattamento con preparati a base di interferone, in un numero significativo di pazienti, i sintomi clinici scompaiono già 2 mesi dopo l'inizio della terapia e l'attività dell'alanina transferasi nel siero si normalizza.

L'effetto del trattamento, secondo studi sierologici, è significativamente inferiore quando una singola dose viene ridotta a 2 milioni UI e soprattutto a 1 milione UI o quando la durata del trattamento viene ridotta (fino a 3-4 mesi). Tale dipendenza dell'efficacia del trattamento dall'entità di una singola dose e dalla durata della terapia, dalla dinamica dei sintomi clinici e dall'attività dell'alanina transferasi nel sangue, è molto meno pronunciata. Si può notare che con una diminuzione di una singola dose di interferone a 2 milioni UI e una riduzione della durata del trattamento a tre mesi, il numero di ricadute aumenta entro l'anno successivo alla fine del trattamento rispetto ai risultati quando si utilizza dosi più elevate e terapia più lunga. Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. et al. Epatite virale cronica. - Mosca: Medicina, 2006. - 383 p.

Nell'analisi (retrospettiva) dei casi in cui il trattamento con interferone si è rivelato efficace (o inefficace), si è riscontrato che esistono fattori clinici e virologici che si combinano con un effetto positivo della terapia. Tra questi figurano: giovani donne (fino a 35 anni); esclusione dell'abuso di alcol e droghe; breve durata della malattia (fino a un anno); assenza di colestasi o dei suoi segni insignificanti; mancanza di dati (compresi quelli istologici) che indichino la presenza di cirrosi epatica; componente autoimmune non pronunciato; alto livello di attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue, basso livello iniziale di titoli di HBV DNA o HCV RNA nel siero di sangue; assenza di infezione mista (B+C o B+D); un certo genotipo del virus, in particolare il 3° virus C. Quando questi fattori vengono combinati, l'effetto del trattamento con interferone raggiunge il 90% o più.

Il trattamento con interferone, soprattutto alle dosi raccomandate (3-6 milioni UI 3 volte a settimana) per 6-12 mesi o più, richiede ingenti costi materiali. A questo proposito, si può sollevare la questione sulla possibilità di ridurre una singola dose del farmaco e (o) ridurre la durata del trattamento. La presenza delle suddette condizioni favorevoli per l'efficacia dell'interferone è solitamente combinata con una scomparsa relativamente rapida dei sintomi clinici e la normalizzazione dell'attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue. In tali pazienti ciò avviene 1,5-2,5 mesi dopo l’inizio del trattamento. Praticamente dopo questo periodo tali pazienti possono essere considerati "portatori del virus". Ciò dà motivo di ridurre la dose singola a 2 milioni UI o di ridurre la durata del trattamento a 3-4 mesi. L'esperienza clinica dimostra che se esistono dati che indicano una buona prognosi per la terapia con interferone, può essere prescritta immediatamente una singola dose di 2 milioni UI tre volte alla settimana. Dovrebbe essere aumentato (fino a 3 milioni UI o più) se non si riscontra alcun effetto evidente 2 mesi dopo l'inizio della terapia.

Attualmente si ritiene opportuno combinare la nomina dell'interferone con altri farmaci. Tale tattica è possibile sia in una versione sequenziale, in cui un altro farmaco viene prescritto prima o dopo l'uso dell'interferone, sia in parallelo, quando altri farmaci vengono utilizzati contemporaneamente all'interferone.

Esiste un'esperienza clinica sufficiente per raccomandare 15-20 giorni prima della nomina di glucocorticoidi con interferone (prednisolone 20-30 mg al giorno). Tale tattica di terapia sequenziale è indicata nei pazienti con epatite virale cronica con attività moderata e grave (con elevata attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue, superiore alla norma di 2 o più volte). Con questa tattica terapeutica viene effettuata la cancellazione rapida ("improvvisa") del prednisolone, seguita dalla nomina dell'interferone. Durante l'assunzione del prednisolone, è possibile ridurre l'attività del processo, il che è confermato da una diminuzione del livello di attività dell'alanina transferasi sierica, e l'improvvisa cancellazione del prednisolone porta alla stimolazione della reattività immunologica. Nikitin I.G. Epatite cronica C: questioni attuali di diagnosi e trattamento / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // Prospettive cliniche di gastroenterologia, epatologia 2006. - № 3. - P. 7-11.

Dopo la fine del trattamento con interferone, indipendentemente dalla sua durata (3-6-12 mesi), possono essere prescritti farmaci che si uniscono al concetto di "epatoprotettori" (Essentiale, silibinina, ademetionina). Il meccanismo della loro azione protettiva sul fegato è dovuto principalmente all'effetto sul sistema antiossidante. Essentiale e ademetionina vengono prescritti per i primi 10-15 giorni per via endovenosa, quindi sotto forma di capsule o compresse fino a 2 mesi o più. L'ademetionina è più efficace nei pazienti affetti da epatite cronica associata a colestasi più o meno grave. Inoltre, il farmaco ha un effetto antidepressivo, che è particolarmente importante per i pazienti in cui l'epatite virale è combinata con l'abuso di alcol (nel presente e nel passato). L'ademetionina per uso endovenoso o intramuscolare è disponibile in flaconcini contenenti ciascuno 400 mg del farmaco (sono allegate fiale con un solvente da 5 ml). Ogni compressa contiene inoltre 400 mg del catione ademetionina. Di solito, per la somministrazione endovenosa (o intramuscolare), viene prescritta una fiala (meno spesso due) al giorno e, dopo la fine della somministrazione parenterale del farmaco, il trattamento viene effettuato più all'interno, una compressa due volte al giorno.

Parallelamente all'interferone possono essere prescritti altri farmaci, in particolare tra quelli proposti, la ribavirina (1000-1200 mg al giorno in due dosi) e l'acido ursodesossicolico (10 mg per kg di peso corporeo al giorno in due dosi) hanno i maggiori effetto nell'epatite virale cronica. ). Entrambi i farmaci vengono prescritti anche per un lungo periodo (6 mesi). L'effetto dell'acido ursodesossicolico è associato al suo effetto immunomodulatore, che potenzia l'azione dell'interferone.

Una diversa tattica terapeutica nei pazienti con epatite autoimmune, in cui non è possibile confermare la presenza di un'infezione virale, ma compaiono pronunciati cambiamenti immunitari sullo sfondo di un'attività significativa del processo patologico nel fegato e chiari sintomi clinici. Turyanov M.Kh. Epatite B, C e D: problemi di diagnosi, trattamento e prevenzione. //Tez. rapporto - 2006. - P. 36-38. In questa forma di realizzazione è consigliabile prescrivere glucocorticoidi in combinazione con immunosoppressori. Il trattamento deve essere iniziato con dosi relativamente basse di prednisolone (20 mg al giorno) e azatioprina (50 mg al giorno) in due dosi frazionate. Se entro due settimane non si riscontra alcun effetto clinico evidente, la dose di prednisolone deve essere aumentata a 30 mg al giorno. In questo caso la dose di prednisolone viene aumentata nella prima metà della giornata aumentando la dose singola o riducendo l'intervallo tra le dosi. In assenza di un effetto sufficiente, la dose di azatioprina viene aumentata per altre due settimane (25 mg 3-4 volte al giorno). Il trattamento con glucocorticoidi e azatioprina deve essere a lungo termine (6 mesi o più) per l'epatite autoimmune. Dopo la scomparsa dei sintomi clinici e una chiara tendenza verso la normalizzazione dell'attività dell'alanina transferasi (la sua velocità non deve superare la norma di oltre 1,5 volte), è possibile ridurre la dose di prednisolone (da 5 mg ogni 10 giorni a 15 mg al giorno) e azatioprina (di 25 mg ogni mese prima della cancellazione). Se ci sono segni di colestasi (aumento della bilirubina sierica, colesterolo, attività della fosfatasi alcalina), può essere prescritto inoltre acido ursodesossicolico (10 mg per kg di peso corporeo al giorno).

Separatamente, è necessario soffermarsi sul trattamento di un gruppo abbastanza ampio di pazienti con epatite cronica di eziologia sia virale che non virale (alcolica, farmacologica, autoimmune) se hanno un'attività minima del processo e, di conseguenza, cancellati o sintomi clinici poco pronunciati, che sono combinati con un leggero aumento dell'attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue (non più di 1,5 volte superiore al normale). Come accennato in precedenza, la probabilità di una rapida progressione del processo in tali pazienti è ridotta. Per tali pazienti, insieme alle misure terapeutiche generali (dieta, regime, esclusione di alcol, narcotici, una serie di farmaci epatotropi), è consigliabile utilizzare farmaci con effetto antiossidante (ademetionina, Essentiale, silibinina, vitamine C, E) , così come combinazioni di farmaci a base di erbe. Tra questi ultimi, quello di maggior successo è da considerare la "pianta epatofalca", che consiste in un estratto secco di cardo, celidonia e curcuma giavanese. L'effetto attivo del cardo è associato all'effetto della silimarina sulle membrane delle cellule epatiche, la celidonia ha un effetto antispasmodico, la curcuma giavanese stimola la formazione della bile. "Hepatofalk-plant" è prescritto in capsule (2 capsule 3 volte al giorno prima dei pasti). Karpov V.V. Epatite cronica C// Immunopatologia, allergologia, infettologia.- 2008.- N. 2.- P. 55-74.

Una tale tattica per il trattamento dell'epatite cronica con un decorso favorevole richiede l'osservazione dispensaria dei pazienti, in particolare quelli che hanno un'eziologia virale della malattia. È necessario una volta ogni 3 mesi (il primo anno), e poi una volta ogni sei mesi, monitorare la dinamica dei sintomi clinici, l'attività dell'alanina transferasi nel siero del sangue al fine di rilevare tempestivamente la possibile progressione del processo, che richiede un trattamento attivo con interferone. Con un buon supporto di laboratorio, nei pazienti con epatite cronica ad eziologia virale, è possibile effettuare ulteriori studi per risolvere la questione dell'opportunità del trattamento con interferone e/o farmaci antivirali. Si tratta di uno studio morfologico intravitale del fegato (biopsia con puntura) e della reazione a catena della polimerasi (PCR). Con l'aiuto di una biopsia epatica, è possibile stabilire il grado di attività del processo in modo molto più accurato rispetto alla gravità dei sintomi clinici e all'attività dell'alanina transferasi. La reazione a catena della polimerasi consente di giudicare il grado di replicazione del virus. Se una gravità sufficiente dell'attività del processo può essere confermata mediante uno studio di una biopsia epatica e, secondo la reazione a catena della polimerasi, una replicazione significativa del virus, allora dovrebbe essere effettuata la terapia antivirale (con interferone e farmaci antivirali) fuori, nonostante l'assenza di sintomi clinici gravi e la presenza di bassi livelli di attività dell'alanina transferasi.