L'emofilia è una malattia ereditaria trasmessa di tipo recessivo, legata all'X, caratterizzata da una coagulazione del sangue bruscamente lenta e da un aumento del sanguinamento dovuto all'insufficiente attività di coagulazione di A-8, B-9, C-11 e FS plasmatici. I maschi si ammalano. Criteri diagnostici: Supporto- sindrome emorragica (sanguinamento articolare, ematomi), sanguinamento (reni, tratto gastrointestinale, intracranico, nasale). Opzionale- anemia s-m, deformità e rigidità delle articolazioni, pigmento nella sede di grandi ematomi, atrofia muscolare. Ricerca: KLA + Tr (anemia di vario grado, postemorragica acuta o cronica). Coagulogramma. Un esame delle urine (possibile ematuria), analisi delle feci (esame del sangue). GG piombo con b-new Willebrand, sindrome DIC, vasopatie. Il b-n di Willebrand è un tipo dominante di emorragia, un aumento della durata del sanguinamento, una forte diminuzione dell'adesione piastrinica alla parete e della loro aggregazione. Il sanguinamento si è verificato al momento dell'operazione e non dopo, come nel caso dell'emofilia, di regola non ci sono anomalie nei test di coagulazione. Vasopatie: raramente ematomi, più spesso petecchie, ecchimosi attorno alle articolazioni, sui glutei. Test di pizzicotto, laccio emostatico positivo. DIC-S-m, a seconda dello stadio della malattia, viene rifiutato nei test di coagulazione, ecchimosi, petecchie, sanguinamento spontaneo, sanguinamento prolungato dai siti di iniezione, manifestazioni cliniche di trombosi vascolare. Trattamento: terapia sostitutiva (FFP, KP, concentrato 8 f-ra), predniz 0,5-1 mg/kg), trattamento dell'emartro (immobilizzazione, aspirazione, massaggio, educazione fisica), terapia emostatica (spugna emosta, fibrina, film piastrinico). Preparazione all'estrazione del dente: plasma antiemorragico 10 mg/kg 1 ora prima extra con successiva ripetizione 7-12 ore dopo, emotransfer (Er - massa lavata con Er 10 mg/kg) per anemia. Riabilitazione: FTL, fisio-ra, massaggio, preparazione preliminare (vedi sopra), servizi igienico-sanitari, carie prof-ka, trattamento san-kur, iniezioni s / c e / m limitate, profilo delle lesioni, psicologo e adattamento sociale. il prof.: professore attivo sulla carie, consulente genetico per il profilo della nascita di bambini affetti da emofilia. Professionista secondario - vedi riabilitazione. Opzioni: nei bambini piccoli, emorragia dei tessuti molli, sanguinamento nasale, renale nelle grandi articolazioni → progressione delle artropatie, emorragia negli organi interni. Asino: anchilosi e contratture delle articolazioni e invalidità precoce, insufficienza renale acuta, ostruzione completa o parziale delle vie urinarie, emorragie nel sistema nervoso centrale, midollo spinale. Previsioni: favorevoli, gravi - con emorragia nel GM e nel SM.
Nefrologia dell'anzianità 4 domande Insufficienza renale cronica. Cause. Cl. Indicazioni per l'emodialisi.
La CRF è una sindrome clinica e di laboratorio in cui, a causa della sclerosi del tessuto renale, si perde la capacità dei reni di mantenere l'omeostasi. Secondo l'OMS: per 3 e mesi la clearance endogena della creatinina è superiore a 20 ml/min, C (creatina) 0,176 mmol/l, C (urea) 8,53 mmol/l per una durata di almeno 3 mesi. Cause: 1. Malattie congenite ed ereditarie - più spesso nei primi 5 anni di vita; 2. Glomerulopatia; 3. Malattie sistemiche; 4. Malattie vascolari dei reni. Clinica appariva con un coinvolgimento del parenchima renale pari al 75-80%. Stadio 1 - lieve - segni della malattia di base, la funzionalità renale soffre leggermente, stadio 2 - compensatorio - ↓ filtrazione glomerulare del 50%, C (creat) 0,15 - 0,35 mmol / l, poliuria, nicturia, ipostenuria moderata, stadio 2 b - intermittente - ↓ CF del 75%, C (creat) 0,35-0,5%, isostenuria, ipostenuria, ↓ Ca e Na nel sangue, sindrome astenica, letargia, affaticamento, gonfiore, gonfiore del viso, pelle secca, ipertensione, nausea, convulsioni, debolezza muscolare, apatia, dolore osseo, dispepsia, alterazioni emorragiche della pelle; Stadio 3 - terminale - disturbi neurologici (disturbi della vista, convulsioni, mal di testa), pericardite, pleurite, stomatite, faringite, edema polmonare e coma. l: 1.Conservativo: trattamento della malattia di base, correzione del metabolismo, trattamento dei cambiamenti secondari, terapia riparativa. Modalità delicata + terapia fisica. In 2 b e 3 st e durante l'esacerbazione - letto. La dieta è povera di proteine, ma ricca di calorie: 2 cucchiai ↓ proteine del 50%, 3 cucchiai - dieta Jivaneti: proteine 06 g / l, Na - 200 mg / giorno. Correzione dell'acidosi - per via orale e endovenosa con vitamina D e suoi metaboliti. Miglioramento dell'emodinamica: trental, saluretici, dopmin, carillon. Con azotemia - caffetale. Anemia - eritropoietine geneticamente modificate. Carenza cardiaca - glicosidi cardiaci. Controllo delle infezioni - AB; 2. Emodialisi cronica. Indicazioni per l'emodialisi: clearance della creatina inferiore a 10 ml/min, C (creat) 0,7 mmol/l, C (urea) 25 mmol/l, grave squilibrio elettrolitico, sindrome ipertensiva, mancanza di effetto della terapia.
La sindrome nefrosica è un concetto che non costituisce una diagnosi, ma si riferisce a un complesso caratteristico di sintomi clinici e di laboratorio: proteinuria massiccia (proteine nelle urine), ipoproteinemia (diminuzione delle proteine nel plasma sanguigno), iperlipidemia (aumento del contenuto di proteine grassi nel sangue) in combinazione con edema grave.
L'incidenza della sindrome nefrosica nei bambini è bassa: si registra in circa 14-16 casi ogni 100.000 bambini. In tenera età, i ragazzi si ammalano 2 volte più spesso delle ragazze, ma nell'adolescenza la sindrome nefrosica è ugualmente comune tra i bambini di entrambi i sessi.
Nella maggior parte dei casi, la sindrome nefrosica nei bambini è primaria e risponde bene al trattamento. La malattia renale grave e la sindrome nefrosica resistente al trattamento sono relativamente rare nella pratica pediatrica. Tutti i casi di sindrome nefrosica nei bambini sono un'indicazione per il ricovero in ospedale, preferibilmente in un reparto di nefrologia specializzato per il trattamento, un esame dettagliato, la scoperta delle cause dello sviluppo della malattia e lo studio delle condizioni dei reni.
Cause
La sindrome nefrosica può essere primaria o secondaria. I primari sono:
- congenito: si verifica nei bambini di età inferiore ai 3 mesi;
- infantile: nei bambini fino a un anno;
- idiopatico: si verifica nei bambini di età superiore a un anno per ragioni sconosciute.
La sindrome nefrosica secondaria si sviluppa sullo sfondo di un'altra patologia: malattie sistemiche, amiloidosi, malattie renali, infezioni, ecc.
Inoltre la sindrome nefrosica si suddivide a seconda delle forme cliniche e può essere:
- puro (solo con sintomi caratteristici) e misto (attacco di sintomi insoliti per la sindrome nefrosica - ematuria);
- completo (con un complesso di sintomi completo) e incompleto (ad esempio, proteinuria senza edema).
Cosa succede nella sindrome nefrosica
La ragione principale per la formazione dei sintomi tipici della sindrome nefrosica è la massiccia proteinuria. I meccanismi alla base dello sviluppo della proteinuria non sono ancora del tutto chiariti, ma la maggior parte degli scienziati aderisce alla teoria della "malattia del peduncolo dei podociti".
Le “gambe” dei podociti sono processi di cellule epiteliali renali che si collegano tra loro e impediscono il rilascio di grandi molecole (comprese le proteine) nelle urine durante la filtrazione glomerulare. Nella sindrome nefrosica, le “gambe” dei podociti vengono perse (appiattite), determinando una sorta di “fessura” attraverso la quale la proteina entra liberamente nelle urine.
Nello sviluppo della sindrome nefrosica nei bambini, l'importanza è attribuita anche al fattore di permeabilità circolante (un fattore speciale nel sangue che può aumentare la permeabilità del filtro glomerulare), la cui presenza e ruolo è confermata dall'insorgenza della sindrome nefrosica nei neonati le cui madri hanno la stessa sindrome e la comparsa di sindrome nefrosica in un rene trapiantato nei pazienti malati che hanno tentato di sottoporsi a un trapianto di rene.
Sintomi
Questi bambini presentano cambiamenti caratteristici nell'analisi delle urine. Il quadro clinico di una sindrome nefrosica completa pura è molto tipico ed è caratterizzato dallo sviluppo di edema grave e sintomi di intossicazione. L'edema si sviluppa a causa della massiccia perdita di proteine. Le proteine del sangue aiutano a mantenere la pressione oncotica del plasma e a trattenere i liquidi nel letto vascolare. Nel caso del rilascio di proteine nelle urine, la pressione oncotica diminuisce e la parte liquida del plasma cessa di essere trattenuta all'interno dei vasi sanguigni, penetrando nei tessuti.
L'edema nella sindrome nefrosica è molto forte, diffuso, in rapida crescita, si diffonde dalle caviglie e dalle palpebre agli stinchi, al viso, al busto, alle braccia per diversi giorni o addirittura ore. La prevalenza dell'edema, la velocità della sua insorgenza e la gravità sul viso e sulle mani talvolta portano a errori nella diagnosi nella fase preospedaliera, quando una reazione allergica nella forma è considerata la causa dell'edema in un bambino.
Oltre all'edema, i bambini con sindrome nefrosica presentano i seguenti sintomi:
- debolezza generale;
- e vomito;
- oliguria (ridotta quantità di urina escreta);
- sete e bocca secca;
- con l'accumulo di grandi quantità di liquido nella cavità addominale, compaiono dolore addominale, respiro rapido e affannoso e palpitazioni.
Sullo sfondo dell'edema a lungo termine, il trofismo (nutrizione) della pelle è disturbato e si verificano secchezza, desquamazione e screpolature.
Quando si eseguono esami clinici e biochimici del sangue e delle urine nei bambini con sindrome nefrosica, viene rivelato quanto segue:
- proteinuria massiccia - proteine nelle urine più di 2,5 g al giorno;
- ipoproteinemia e ipoalbuminemia (l'albumina nel sangue è inferiore a 40 g / l) e disproteinemia (aumento della quantità di globuline);
- iperlipidemia;
- nell'esame del sangue generale - anemia moderata, significativa accelerazione della VES, aumento del numero delle piastrine.
Con una forma mista di sindrome nefrosica, vengono rilevati microematuria (sangue nelle urine, evidente solo in uno studio di laboratorio) e un aumento della pressione sanguigna.
Complicazioni
Le complicanze della sindrome nefrosica sono causate, innanzitutto, da una massiccia perdita di proteine, che porta a ipovolemia, diminuzione dell'immunità, ecc. Con l'accumulo di liquido nella cavità toracica, può verificarsi anche idrotorace, che è accompagnato dallo sviluppo di una clinica di insufficienza respiratoria - labbra blu, posizione forzata (incapacità di sdraiarsi).
Oltre alle complicazioni della sindrome nefrosica stessa, quando si cura un bambino insorgono inevitabilmente complicazioni legate alla terapia: immunosoppressione, problemi al tratto gastrointestinale, ritardo della crescita, sbalzi d'umore, fragilità ossea, ecc.
Trattamento
Il trattamento della sindrome nefrosica viene effettuato in ospedale. Il trattamento dell'esordio della sindrome nefrosica in un bambino viene effettuato solo in ospedale, in un reparto di nefrologia specializzato, dove ci sono tutte le opportunità per un esame completo con la determinazione della funzionalità renale e il controllo sull'efficacia della terapia.
Iniziano con la nomina dei glucocorticoidi (prednisolone), che nella maggior parte dei casi dà un effetto positivo. Il trattamento alle dosi iniziali (2 mg/kg/die) viene continuato per 6-8 settimane, con un effetto adeguato della terapia ormonale, la dose di prednisolone viene ridotta gradualmente, di 0,5 mg/kg ogni 4 settimane, seguita dalla sospensione del farmaco. La terapia di mantenimento con una diminuzione graduale della dose dell'ormone inizia in ospedale e di solito continua in regime ambulatoriale (a domicilio), ma con esami periodici da parte di un nefrologo. Per la terapia di mantenimento, è possibile prescrivere un metodo alternato di assunzione del prednisolone (a giorni alterni, 1 volta in 3-4 giorni).
La durata totale del trattamento con steroidi è di 6 mesi. Un uso così prolungato di glucocorticoidi in dosaggi sufficientemente elevati porta allo sviluppo di effetti collaterali indesiderati, che spesso inducono i genitori (così come i bambini stessi, soprattutto gli adolescenti) a rifiutarsi di continuare il trattamento, soprattutto se le condizioni del bambino sono migliorate e il gonfiore si è calmato. Tuttavia, questo non dovrebbe mai essere fatto: l'interruzione prematura della terapia steroidea può provocare una ricaduta della sindrome nefrosica, inoltre, in una forma più grave, e portare a complicazioni.
I genitori insieme al medico dovrebbero spiegare al bambino la necessità di tale trattamento, i rischi se le raccomandazioni non vengono seguite. Va detto che il corso completo aumenta le possibilità di recupero e, una volta completato, non si verificheranno effetti indesiderati del farmaco e la maggior parte degli effetti collaterali scomparirà gradualmente. In particolare, il peso ritorna normale, la capacità di crescita viene ripristinata, le ossa si rafforzano, l'umore si normalizza, ecc.
Con le recidive della sindrome nefrosica sensibile agli ormoni, il trattamento viene effettuato secondo lo stesso schema, ma la durata della terapia steroidea è inferiore (non più di 3-4 mesi).
Se durante il trattamento con prednisolone non si osserva alcuna dinamica positiva della malattia per 6 settimane, continuare la somministrazione di steroidi per altre 8 settimane o prescrivere una terapia a impulsi con metilprednisolone (impulsi - grandi dosi dell'ormone ad un certo intervallo). Se questo trattamento non dà un risultato positivo, la sindrome nefrosica è considerata resistente agli steroidi e il bambino viene inviato per una biopsia renale per determinare la forma della nefrite e selezionare le tattiche terapeutiche (vengono utilizzati citostatici e immunosoppressori selettivi: ciclofosfamide, ciclosporina A , tacrolimus, ecc.).
Trattamento non farmacologico in ospedale
Durante il debutto e con le ricadute della sindrome nefrosica viene prescritta un'alimentazione speciale:
- esclusione del sale;
- restrizione dei liquidi - il volume da bere viene calcolato in base alla diuresi giornaliera (la quantità di urina escreta al giorno) - è consentito tanto liquido quanto il bambino ha escreto il giorno precedente + 15 ml / kg di peso per perdite respiratorie, sudore , eccetera .;
- restrizione del grasso;
- esclusione di sostanze estrattive (spezie, condimenti, carni affumicate, brodi).
Dopo la scomparsa dell'edema, al bambino viene consentita l'assunzione di una piccola quantità di sale e di liquidi in quantità adeguata all'età e al peso del paziente. La restrizione dei liquidi a lungo termine non è raccomandata a causa del rischio di ipovolemia, trombosi e demineralizzazione ossea.
Nella fase attiva della malattia è indicato il riposo a letto, seguito dal passaggio al reparto e al generale. Già durante il riposo a letto viene iniziata la terapia fisica (per mantenere l'attività muscolare e prevenire fratture, prevenzione, ecc.).
Osservazione
Dopo aver ottenuto la remissione della sindrome nefrosica, il bambino viene portato al dispensario, che è soggetto a trasferimento in una clinica per adulti. L'osservazione è indicata anche in assenza di recidive. Dopo la dimissione dall'ospedale, i primi 3 mesi vengono effettuati ogni 2 settimane, poi durante il primo anno di osservazione - 1 volta al mese, negli anni successivi - 1 volta in 3 mesi (a condizione che non vi siano ricadute). L'OAM viene eseguita anche nel contesto di qualsiasi esacerbazione di malattie intercorrenti croniche (bronchite, gastrite) o acute (ARVI, ecc.) - all'inizio della malattia e 10-14 giorni dopo il recupero. Tutti gli appuntamenti con un nefrologo e un pediatra dovrebbero includere la misurazione obbligatoria della pressione sanguigna in un bambino di qualsiasi età.
Due volte all'anno vengono effettuati la riorganizzazione dei focolai cronici di infezione e gli esami preventivi presso il dentista, il medico ORL. Un anno dopo il passaggio alla fase di remissione, è possibile il trattamento sanatorio e termale in sanatori specializzati.
Agli scolari che sono stati trattati con steroidi per un lungo periodo durante l'anno può essere raccomandato di studiare a casa per prevenire il contatto con i coetanei e ridurre il rischio di infezione a causa dell'immunità soppressa. L'istruzione domiciliare può essere indicata anche per i bambini affetti da forme della malattia steroido-dipendenti (in cui si verifica una ricaduta immediatamente dopo la sospensione dell'ormone).
- arricchito con proteine facilmente digeribili (di origine animale - da carne, pollame, pesce, latticini, frutti di mare);
- arricchito con vitamine (da frutta, succhi di frutta e bacche e bevande alla frutta, verdure fresche);
- con una diminuzione della dieta dei grassi (burro, panna acida, tuorlo d'uovo);
- con l'inclusione nel menu dei cereali grigi (farina d'avena, grano saraceno) - per la prevenzione della stitichezza e della disbatteriosi intestinale.
Quindi passano alla normale alimentazione, corrispondente all'età del bambino.
Sindrome nefrosica (NS)- complesso di sintomi clinici e di laboratorio, clinicamente caratterizzati da edema periferico o generalizzato fino ad ascite e anasarca, e di laboratorio - proteinuria superiore a 2,5 g/die o superiore a 50 mg/kg/die, ipoproteinemia, ipoalbuminemia (inferiore a 40 g/l) , disproteinemia , iperlipidemia e lipiduria.
Uno dei tipi ereditari più comuni di NS è la sindrome nefrosica congenita (familiare) di tipo finlandese. La maggiore prevalenza di NS si osserva in Finlandia (la morbilità tra i neonati è 1 su 8200 nati), dove è stato dimostrato l'effetto del fondatore. In altri paesi, inclusa la Federazione Russa, questa malattia è molto meno comune.
Sindrome nefrosica di tipo finlandese(NSFT) è una malattia autosomica recessiva che si manifesta con un complesso sintomatologico clinico e laboratoristico completo della sindrome nefrosica e viene rilevata dalla nascita fino a 3 mesi. Istologicamente questo tipo di NS rivela distinte estensioni di catena del nefrone prossimale (pseudocistosi), glomerulare , cambiamenti tubulari e interstiziali, la cui gravità aumenta con la progressione della malattia, nonché un gran numero di glomeruli fetali e glomeruli con diametro aumentato. La malattia è causata da mutazioni nel gene NPHS1.
Gene NPHS1 situato sul braccio lungo del cromosoma 19 (19q13), contiene 29 esoni. Prodotto genetico: proteine nefrina ha una massa di 185 kd. Gli viene assegnato il ruolo di base strutturale e funzionale nella membrana a fessura. Si ipotizza che le molecole di nefrina dei podociti adiacenti si connettano attraverso le loro regioni extracellulari simili a Ig e formino una struttura a cerniera, grazie alla quale avviene la filtrazione selettiva nel diaframma a fessura.
In Finlandia, il 95% della sindrome nefrosica di tipo finlandese c è dovuto a sole due mutazioni: una maggiore (delezione di 2 bp nell'esone 2 (sequenze p. nell'esone 26, p.3325 C>T o R1109X, pinna minore). Le restanti mutazioni sono rare mutazioni missenso e delezioni. Ad oggi, non ci sono dati sulla frequenza e sullo spettro delle mutazioni nel gene NPHS1 nei pazienti russi.
Il trattamento per la NS di tipo finlandese è in fase di sviluppo. L'uso di glucocorticoidi e immunosoppressori non è efficace e spesso aggrava il decorso della malattia. In Finlandia è stato proposto un programma di trattamento di tipo finlandese per la NS, che comprende il controllo attivo delle infezioni, l’aumento della saturazione proteica del bambino e, quando il bambino raggiunge un peso corporeo di 10 kg, il trapianto di rene. Viene utilizzato anche l'ormone della crescita ricombinante.
La prognosi per la vita, se non viene eseguito un trapianto di rene, è sfavorevole. Il periodo di follow-up per i bambini dopo un trapianto di rene riuscito è superiore a 5 anni.
NPHS2è la seconda forma più comune di sindrome nefrosica congenita resistente ai corticosteroidi (senza risposta alla terapia steroidea), che causa dal 45% al 55% delle forme familiari e dall'8% al 20% dei casi sporadici della malattia.
Lo sviluppo di questa malattia è causato da mutazioni nel gene NPHS2 situato sul braccio lungo del cromosoma 1 (1q25-q31) e che codifica per la proteina podocina. Finora sono state descritte più di 120 mutazioni patologiche che portano a cambiamenti nella struttura delle proteine. È stato notato che la mutazione R138Q è più comune tra la popolazione di Francia e Germania, mentre la mutazione P20L è più comune nelle popolazioni italiana e turca.
A parte la mancanza di risposta alla terapia con corticosteroidi, la forma NPHS2 non presenta caratteristiche cliniche specifiche. La biopsia renale rivela anche solo alterazioni istologiche non specifiche come la glomerulosclerosi focale segmentale, alterazioni minime e proliferazione mesangiale diffusa. I pazienti vengono descritti sia con manifestazione tardiva della malattia che con NS congenita e infantile.
Il Center for Molecular Genetics LLC analizza la sequenza codificante dei geni NPHS1 e NPHS2 utilizzando il sequenziamento automatico diretto.
Quando si esegue la diagnostica del DNA prenatale (antenatale) in relazione a una malattia specifica, ha senso diagnosticare frequenti aneuploidie (sindromi di Down, Edwards, Shereshevsky-Turner, ecc.) Sul materiale fetale già esistente, paragrafo 4.54.1. La rilevanza di questo studio è dovuta all'elevata frequenza totale di aneuploidie - circa 1 su 300 neonati, e all'assenza della necessità di campionamenti ripetuti di materiale fetale.
La storia del problema di questo complesso di sintomi risale a più di 70 anni fa, tuttavia, il termine "sindrome nefrosica" appare in letteratura solo dal 1949. Il termine ha ricevuto riconoscimento in tutto il mondo, sostituendo quasi completamente il vecchio termine "nefrosi", e nel 1968 è stata introdotta nella nomenclatura delle malattie dell'OMS. Tuttavia, il vecchio termine "nefrosi" non ha ancora perso completamente il suo significato. Viene utilizzato dai patologi, soprattutto in relazione all'amiloidosi renale, e dai pediatri, molti dei quali usano il termine "nefrosi lipoide". Quest'ultimo, secondo la moderna classificazione delle malattie renali, viene utilizzato per riferirsi alla sindrome nefrosica primaria nei bambini e negli adulti, che si sviluppa sulla base di minimi cambiamenti glomerulari. La dottrina della nefrosi lipoide come alterazione distrofica dell'epitelio tubulare è stata continuata in quanto sono iniziate molte forme di danno renale che si sviluppano in connessione con il danno tossico e necrotico (nefrosi tossica, nefrosi mioglobinurica, nefrosi paraproteinemica, nefrosi sifilitica e altre). essere interpretato allo stesso modo. Nella classificazione internazionale delle malattie, si riferiscono al gruppo di nefropatie con chiarimento della loro eziologia o al gruppo di insufficienza renale acuta, indicando la presenza di alterazioni necrotiche dell'una o dell'altra localizzazione.
Più spesso la sindrome nefrosica colpisce i bambini dai 2 ai 5 anni e gli adulti dai 17 ai 35 anni.
Eziologia e patogenesi
La sindrome nefrosica si divide in primaria e secondaria. La sindrome nefrosica primaria si sviluppa in malattie renali come la glomerulonefrite, la nefrosi lipoide, la nefropatia membranosa, la nefropatia da IgA, la sindrome nefrosica congenita e familiare, la forma nefropatica dell'amiloidosi primaria.
La sindrome nefrosica secondaria è causata da numerose malattie. Questi includono lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, sclerodermia sistemica, reumatismi, artrite reumatoide, vasculite emorragica, endocardite settica protratta, malattie infiammatorie croniche, tubercolosi, sifilide, epatite e altri arterie dei reni, aorta o vena cava inferiore; tumori di varia localizzazione; malattie allergiche. La sindrome nefrosica secondaria può svilupparsi con la nefropatia nelle donne in gravidanza, così come con il diabete mellito (a causa della glomerulosclerosi diabetica).
Viene discussa la questione delle possibilità e dei meccanismi di sviluppo della sindrome nefrosica nella pielonefrite. Un certo problema è lo sviluppo della glomerulonefrite nell'allotrapianto renale, spesso in connessione con la sindrome nefrosica.
Dal punto di vista morfologico, la base della sindrome nefrosica secondaria può essere una nefropatia specifica (lupus, reumatoide e altre), l'amiloidosi renale, la glomerulonefrite o una patologia combinata (come nella periarterite nodosa). Pertanto, il quadro istologico con microscopia ottica, immunofluorescente ed elettronica riflette i segni non solo della sindrome nefrosica stessa, ma anche dei cambiamenti caratteristici di queste malattie.
Gli anticorpi contro questi antigeni appartengono nella maggior parte dei casi alla classe IgM o contemporaneamente a diverse classi Ig.
La dimensione degli immunocomplessi dipende dalla natura dell'antigene e degli anticorpi ad esso associati. I piccoli complessi solitamente contengono un eccesso di antigeni e sono solubili. Grandi complessi, dicono. il cui peso è superiore a 50.000, contengono un eccesso di anticorpi, si depositano facilmente nelle pareti dei microvasi degli organi, compresi i reni, provocando lo sviluppo di reazioni infiammatorie secondarie (nefropatie). L'entità del danno all'organo dipende dalla concentrazione dei complessi, dalla loro composizione e dalla durata della stimolazione antigenica.
Tuttavia, non tutte le malattie che causano la sindrome nefrosica hanno una genesi immunocomplessa provata. Pertanto, la patogenesi della nefrosi lipoide, della sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese, della sindrome nefrosica in malattie geneticamente determinate come le mucopolisaccaridosi o la lipodistrofia parziale non è chiara.
Sono allo studio gli aspetti immunogenetici della patogenesi della sindrome nefrosica di varia origine. La tipizzazione secondo il sistema HLA dei pazienti con sindrome nefrosica ha mostrato una predominanza significativa di alcuni antigeni del sistema di istocompatibilità in una serie di forme nosologiche della sindrome nefrosica: nella sindrome nefrosica sulla base della vasculite emorragica, prevaleva l'HLA-BW35, tra i pazienti con sindrome nefrosica atopica, HLA-B12 è stato rilevato in più della metà, con lupus eritematoso sistemico - HLA-38. Tuttavia, secondo P. D. Thomson ed altri (1976) e Sherak (Odontoma Scherak) ed altri (1978), non è stata trovata alcuna correlazione tra parametri clinici, immunologici e alcuni antigeni del sistema HLA.
Se il concetto immunologico di patogenesi è applicabile alla maggior parte delle forme nosologiche, il cui decorso complica la sindrome nefrosica, allora i meccanismi della proteinuria nefrosica maggiore non possono essere considerati definitivamente chiariti. Alcune pietre miliari nello studio della patogenesi della sindrome nefrosica sono: il concetto di scambio-discrasia; concetto di insufficienza endocrina; immunologico (più applicabile alla nefropatia che causa la sindrome nefrosica); metabolico o fisico-chimico, che è il più riconosciuto.
Il punto di partenza del concetto metabolico di patogenesi è il fatto generalmente accettato che la proteinuria nefrotica è dovuta principalmente all'aumentata permeabilità del filtro glomerulare. È stato riscontrato che l’aumento della permeabilità glomerulare nella sindrome nefrosica è principalmente associato ad una diminuzione della carica elettrica costante della parete dell’ansa capillare. Quest'ultima è dovuta alla scomparsa da esso della sialoproteina, che normalmente ricopre l'endotelio e i suoi processi con un sottile strato, adagiato sulla membrana basale, e fa parte anche della membrana stessa.
Lo studio della composizione chimica delle membrane basali in varie forme di sindrome nefrosica ha permesso di stabilire un aumento del contenuto di collagene nella membrana basale e dell'attività degli enzimi coinvolti nella sua sintesi, nonché una diminuzione del contenuto di 3 -idrossiprolina, 4-idrossiprolina e glicina in esso.
Si presume che nei siti di massima perdita di anioni si accumulino leucociti polimorfonucleati, i cui enzimi lisosomiali distruggono il materiale della membrana basale, a seguito della quale frammenti della membrana basale glomerulare entrano nelle urine. I podociti alterati sparsi lungo la membrana basale (le loro dimensioni possono essere 7-15 volte più grandi del normale) non chiudono completamente i siti di distruzione attraverso i quali avviene la fuoriuscita delle proteine ad alto peso molecolare. La sintesi della sostanza della membrana basale da parte dei podociti e (o) delle cellule mesangiali è ridotta e distorta. Con una grande filtrazione delle proteine attraverso le membrane dei capillari glomerulari, i tubuli prossimali non sono in grado di riassorbire e degradare la proteina, il che porta allo sviluppo di gravi goccioline ialine e distrofia vacuolare dell'epitelio.
anatomia patologica
Nella sindrome nefrosica, i cambiamenti primari nel filtro glomerulare sono associati ad un aumento della proteinuria.
I cambiamenti nei tubuli, nello stroma e nei vasi sono secondari e si sviluppano in connessione con l'insufficienza di riassorbimento tubulointerstiziale e con la crescente ipossia del tessuto renale in queste condizioni. I cambiamenti nei reni nella sindrome nefrosica, considerati come un danno proteinurico, sono ben tracciati nelle dinamiche a livello ultrastrutturale e cellulare.
La proteinuria, causata dall'eccessiva filtrazione delle proteine plasmatiche, che supera la capacità di riassorbimento dell'epitelio tubulare, provoca un riarrangiamento strutturale del filtro glomerulare e dell'apparato tubulare.
Con la proteinuria, nel citoplasma dei podociti compaiono molte vescicole pinocitiche, viene rivelato un reticolo citoplasmatico ben sviluppato, viene rivelata un'abbondanza di ribosomi e polisomi, lo schema fibrillare del citoplasma aumenta e le fibrille sono orientate lungo l'asse di possibile contrazione della pompa cellule (Figura 1). Questi cambiamenti ultrastrutturali indicano un aumento dell'attività funzionale dei podociti. Lo scompenso della funzione dei podociti porta al danno dell'endotelio, vacuolizza, si gonfia, desquama, che è accompagnato dalla proliferazione compensatoria delle cellule endoteliali.
Il danno al filtro glomerulare è accompagnato da iperplasia adattativa delle cellule mesangiali che producono una sostanza simile a membrana della matrice mesangiale e una sostanza della membrana basale. La deposizione di questa sostanza nel mesangio e l'ispessimento focale della membrana basale vicino alle cellule mesangiali attive completano il riarrangiamento strutturale adattativo del filtro glomerulare nella sindrome nefrosica.
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Riso. 4. |
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Riso. 15. Una micropreparazione del rene nella sindrome nefrosica: degenerazione delle goccioline ialine (indicata dalle frecce) dell'epitelio dei tubuli delle sezioni principali del nefrone. Sezione semisottile, colorata con blu di metilene-azzurro II-fucsina; ×400. |
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L'equivalente morfologico della proteinuria e dell'esaurimento della funzione di riassorbimento dell'epitelio dei tubuli è la gocciolina ialina, il vacuolo, il palloncino e la degenerazione grassa dell'epitelio (figura a colori 1, 2, 3), in cui l'attività degli enzimi nell'epitelio di nefroni è drasticamente ridotto (vedi tutte le conoscenze Distrofia cellulare e tissutale). Il rigonfiamento, la vacuolizzazione e la disintegrazione dei mitocondri, la rottura delle cisterne del reticolo citoplasmatico e la distruzione delle membrane vengono rilevati mediante esame al microscopio elettronico. Come risultato di processi distrofici si sviluppano necrobiosi e desquamazione dell'epitelio, che sono la base per la formazione di cilindri che ostruiscono il lume dei tubuli, con conseguente espansione cistica e atrofia.
Un riflesso dell'insufficienza funzionale del sistema linfatico e renale: il secondo sistema di riassorbimento nella sindrome nefrosica è l'edema interstiziale, che viene rapidamente sostituito dalla sclerosi, e tra le escrescenze del tessuto connettivo si trovano spesso grandi cellule luminose con citoplasma schiumoso (Figura 2), che sono considerati macrofagi che fagocitavano i lipidi. Nei vasi dei reni si riscontrano impregnazione plasmatica e ialinosi, sclerosi delle pareti.
Sindrome nefrosica primaria. La morfologia della sindrome nefrosica primaria consiste in cambiamenti caratteristici delle sue seguenti forme: nefrosi lipoide, ialinosi glomerulare segmentale focale, glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa), sindrome nefrosica congenita (vedi sotto per informazioni a riguardo).
La nefrosi lipoide (sinonimi: sindrome nefrosica idiopatica nei bambini, nefropatia con alterazioni minime) fu descritta per la prima volta da Munk (F. Munk, 1913), che trovò lipidi nelle urine dei pazienti e nell'epitelio dei tubuli. Credeva che i cambiamenti nei reni fossero associati a disturbi metabolici generali.
Per molto tempo i termini "nefrosi lipoide", "glomerulonefrite membranosa", "il secondo tipo di nefrite di Ellis", "sindrome nefrosica" sono stati usati come sinonimi. Grazie al lavoro di Jones (D. B. Jones, 1957), furono distinte diverse forme di sindrome nefrosica: alterazioni glomerulari minime, glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite lobulare.
Il nome "nefrosi lipoide" è stato lasciato solo per denotare una peculiare patologia dei bambini, manifestata dalla sindrome nefrosica con cambiamenti minimi nei glomeruli dei reni, rilevati mediante esame ottico-luminoso. I termini "nefrosi lipoide" e "cambiamenti minimi" sono diventati usati in modo intercambiabile.
L'essenza dei cambiamenti minimi è stata stabilita utilizzando la microscopia elettronica del materiale della biopsia renale. Nella nefrosi lipidica cambiano solo i podociti, nei quali si fondono piccoli processi, mentre la membrana basale rimane invariata (Figura 3, a). Dopo diversi anni di malattia, ai cambiamenti minimi si aggiungono un ispessimento focale delle membrane basali dei capillari (Figura 3, b), un aumento della matrice mesangiale o del numero di cellule mesangiali. Se la malattia porta all'insufficienza renale, nei glomeruli si riscontra la sclerosi capillare segmentale focale.
Lipidi birifrangenti e granuli proteici riassorbiti vengono rilevati nell'epitelio dei tubuli prossimali nelle prime fasi della malattia. Nel tempo, i lipidi scompaiono dall'epitelio, compaiono segni di atrofia tubulare, che non è mai significativa. L'interstizio notturno è edematoso, all'edema si unisce la proliferazione del tessuto connettivo, in cui si trovano cellule schiumose. Con un lungo decorso della malattia si verifica un ispessimento del rivestimento interno dei vasi.
L'aspetto dei reni nella nefrosi lipoide che si verifica senza insufficienza renale è caratteristico: sono ingranditi, molto pallidi, la loro superficie è liscia, sul taglio il tessuto è gonfio, edematoso, giallo-bianco o grigio chiaro - un grande rene bianco ( vedi Glomerulonefrite). In caso di morte per insufficienza renale, i reni sono leggermente ridotti, densi, la loro superficie è liscia; il tessuto dei reni è grigio, sul taglio si rivelano macchie gialle.
La ialinosi glomerulare focale segmentale (glomerulonefrite focale sclerosante) è caratterizzata da una lesione predominante dei glomeruli iuxtamidollari. I cambiamenti caratteristici di esso sotto forma di sclerosi segmentale furono descritti per la prima volta da Rich (A. R. Rich, 1957) in bambini con nefrosi lipoide. Successivamente Habib (R. Habib) con coautori (1971) proposero il termine «ialinosi segmentale» per il nome di questi cambiamenti. Nel processo sono coinvolti singoli glomeruli iuxtamidollari (cambiamenti focali), in cui segmenti separati del fascio vascolare vengono sclerosati (cambiamenti segmentali); il resto dei glomeruli sono intatti. All'esordio della malattia a livello ottico-luce i cambiamenti vengono valutati minimi; al microscopio elettronico nel materiale della biopsia renale si riscontrano cambiamenti caratteristici nella membrana basale dei capillari: contorni irregolari della superficie endoteliale della membrana basale (Figura 4, a). Con un quadro morfologico pronunciato, il materiale ialino appare nei singoli capillari glomerulari sotto forma di depositi sferici, solitamente strettamente associati alla capsula glomerulare (Figura 4, b). Le cellule schiumose si trovano nei glomeruli - cellule mesangiali contenenti lipidi (Figura 4, c), le stesse cellule compaiono nell'interstizio.
L'esame immunoistochimico rivela IgM nei capillari glomerulari; pertanto, non può essere escluso il coinvolgimento del meccanismo immunitario primario nello sviluppo dei cambiamenti glomerulari.
All'aumentare dell'intensità della malattia, nel processo vengono coinvolti i glomeruli delle sezioni superficiali della sostanza corticale. Innanzitutto si sviluppa la sclerosi delle singole anse vascolari, quindi copre tutte le anse vascolari del glomerulo (sclerosi globale). Nei tubuli si trovano degenerazione grassa e proteica dell'epitelio, cilindri ialini nei lumi e piccoli focolai di calcificazione. È patognomonica la formazione di focolai di collasso e atrofia dei tubuli, accompagnata da sclerosi stromale. La prevalenza dei cambiamenti tubulari è proporzionale alla gravità dei cambiamenti nei glomeruli.
L'aspetto macroscopico dei reni è lo stesso della nefrosi lipidica.
La glomerulonefrite membranosa è caratterizzata da vari cambiamenti morfologici (vedi Glomerulonefrite).
Sindrome nefrosica secondaria. La base morfologica della sindrome nefrosica secondaria è la glomerulonefrite, che può essere primaria o secondaria (con malaria, leishmaniosi, endocardite batterica, reumatismi, lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, vasculite emorragica, nefropatia della gravidanza, epatite, cirrosi epatica, trombosi della vena renale, tumori, ecc. Inoltre). Secondo la sua genesi, nella maggior parte dei casi si tratta di una glomerulonefrite immunocomplessa, solitamente con decorso subacuto e cronico, talvolta acuto. Istologicamente, con tale glomerulonefrite, vengono rilevati vari tipi, tuttavia predominano quelli produttivi extracapillari, membranosi, mesangiocapillari e fibroplastici; la nefrite da lupus ha una certa specificità. La glomerulonefrite da anticorpi nella sindrome nefrosica è rara, soprattutto nella sindrome di Goodpasture. In questi casi, l'esame istologico rivela tipi proliferativi extra o intracapillari di glomerulonefrite. Con la sindrome nefrosica, che complica la glomerulonefrite di qualsiasi origine, si pronunciano cambiamenti distrofici nei tubuli, desquamazione dell'epitelio e formazione di cilindri. Nei casi in cui è pronunciata la distrofia idropica dell'epitelio tubulare, è consuetudine parlare di nefrosi idropica. È stata descritta per tubercolosi, endocrinopatie, beriberi, fame, ma soprattutto spesso per lesioni intestinali croniche accompagnate da diarrea (nefrosi da deperimento intestinale).
Nella pielonefrite cronica, lo sviluppo della sindrome nefrosica è associato non tanto ai cambiamenti tubulointerstiziali quanto alla glomerulite invasiva, che porta a gravi cambiamenti nella membrana basale e nei podociti del filtro glomerulare.
L'amiloidosi (vedi tutte le conoscenze), così come la glomerulonefrite, è altrettanto spesso la principale manifestazione morfologica della sindrome nefrosica secondaria, ed è proprio la forma nefropatica dell'amiloidosi (amiloidosi renale o nefrosi amiloide), indipendentemente dal fatto che sia è primario, genetico o secondario.
Lo sviluppo della sindrome nefrosica nell'amiloidosi è associato alla comparsa di una sostanza amiloide nel filtro glomerulare, con le cellule mesangiali che diventano etocamiloblasti che producono la proteina della fibrilla amiloide. La comparsa dell'amiloide nei glomeruli è preceduta da amiloidosi e sclerosi del midollo e dello strato limite dei reni, che porta alla chiusura e all'atrofia dei nefroni localizzati in profondità, alla riduzione del flusso sanguigno iuxtamidollare e del flusso linfatico piramidale. Si sviluppa una distrofia a goccia ialina o vacuolare dell'epitelio dei tubuli: i reni aumentano di dimensioni, diventano densi; la loro superficie è di colore grigio chiaro o giallo-grigio. Nella sezione, la corteccia è ampia, opaca, il midollo è grigio-rosa, untuoso (grande rene grasso - Figura 5). Con un aumento della proteinuria e il passaggio dallo stadio proteinurico dell'amiloidosi renale allo stadio nefrotico, aumenta la quantità di amiloide nei reni. Si trova in molte anse capillari della maggior parte dei glomeruli, nelle arteriole e nelle arterie, lungo il corso delle loro stesse membrane tubolari, ma non ci sono alterazioni sclerotiche pronunciate nella sostanza corticale. Nelle piramidi, invece, sono diffuse la sclerosi e l'amiloidosi. Nell'epitelio dei tubuli, insieme alla gocciolina ialina e al vacuolo, si nota la degenerazione grassa.
Nell'epitelio dei tubuli e dello stroma sono presenti numerosi lipidi birifrangenti (colesterolo). I tubuli sono dilatati, ostruiti da cilindri. I reni diventano grandi, duri, cerosi (grande rene amiloide bianco). Questi cambiamenti morfologici caratterizzano la cosiddetta nefrosi amiloide-lipoide, o meglio, lo stadio nefrotico dell'amiloidosi renale.
La glomerulosclerosi diabetica (vedi tutte le conoscenze Glomerulosclerosi diabetica) è una delle manifestazioni più sorprendenti della microangiopatia diabetica. Si basa sulla proliferazione delle cellule mesangiali in risposta all'ostruzione del filtro glomerulare e del mesangio, nonché sull'aumento della formazione di una sostanza simile a membrana da parte delle cellule. La sclerosi delle anse capillari può essere di natura diffusa o focale, che è servita come base per l'assegnazione di forme diffuse, nodulari e miste di glomerulosclerosi diabetica. La glomerulosclerosi è spesso completata da manifestazioni essudative della nefropatia diabetica sotto forma di "cappucci di fibrina" sulle anse capillari e "goccia capsulare", nonché "infiltrazione" di glicogeno nell'epitelio del segmento stretto del nefrone, dove il glucosio viene polimerizzato in glicogeno.
La nefrosi paraproteinemica (sinonimi: nefropatia mielomatosa, mieloma renale), che si sviluppa a causa della presenza di paraproteinemia e paraproteinuria, è caratterizzata principalmente dall'aumento della distrofia (gocciolina ialina, vacuolare) e dalla morte dell'epitelio dei tubuli del segmento prevalentemente prossimale , un'abbondanza di cilindri e cristalli proteici nei tubuli, che porta alla loro ostruzione, aumento della nefroidrosi, linfostasi e aumento della pressione intrarenale. Come reazione a questi cambiamenti si verifica la sclerosi e la ialinosi dello stroma, che risale dalle piramidi alla sostanza corticale dei reni, che termina con la sclerosi periglomerulare e l'aumento della morte dei nefroni. A volte a questi cambiamenti si aggiunge la paraamiloidosi.
Sintomi e decorso
Reclami dei pazienti: debolezza, anoressia, sete, secchezza delle fauci, gonfiore, sensazione di pesantezza nella regione lombare.
L'edema si sviluppa rapidamente, accompagnato da oliguria, e può raggiungere il grado di anasarca, combinato con idropisia delle cavità (ascite, idrotorace, idropericardio), ma può anche essere assente. Con un grande edema, compaiono smagliature sulla pelle pallida, segni di distrofia della pelle e dei suoi derivati - capelli, unghie: desquamazione, secchezza, fragilità. Con un aumento dell'idrotorace e dell'idropericardio, si manifesta mancanza di respiro durante l'esercizio e a riposo. In assenza di ascite è possibile palpare un fegato ingrossato di consistenza molle ed elastica. I suoni cardiaci possono essere ovattati e possono verificarsi anemia, tachicardia e soffio sistolico. Man mano che l'edema diminuisce, si rivela l'atrofia dei muscoli scheletrici. La funzione tiroidea può essere ridotta. A questi segni clinici si aggiungono manifestazioni della malattia di base, che aggravano notevolmente le condizioni del paziente.
Secondo la natura del decorso si distinguono tre varianti della sindrome nevrotica: episodica, che compare solo all'inizio della malattia di base con esito in remissione, o ricorrente, alternata a remissioni (la funzione renale rimane normale per 10-20 anni); persistente, quando la sindrome nefrosica persiste nonostante il trattamento per 4-8 anni senza diminuzione della funzionalità renale (corrisponde al vecchio concetto di "nefrosi cronica"); progressivo con il passaggio per 1 - 3 anni allo stadio di insufficienza renale cronica. La variante del decorso dipende in una certa misura dalla forma nosologica della sindrome nefrosica e dalle caratteristiche morfologiche della nefropatia. Quindi, il decorso episodico è caratteristico della sindrome nefrosica allergica; un decorso rapidamente progressivo, oltre alla glomerulonefrite primaria extracapillare, si osserva con ialinosi glomerulare segmentale focale. Negli anziani, la seconda e la terza variante del decorso sono più comuni.
Diagnosi
La diagnosi con sintomi clinici pronunciati La sindrome nefrosica non causa difficoltà. Importanti nella diagnosi sono i metodi di ricerca di laboratorio. Il segno di laboratorio più comune nella sindrome nefrosica è una grande proteinuria (vedi tutte le conoscenze). La quantità di proteine talvolta raggiunge i 20-50 grammi al giorno. Le proteine determinate nelle urine sono di origine plasmatica, tuttavia, con il rapporto opposto in termini di peso molecolare: nelle urine - la quantità massima di albumina, il contenuto di α 1 e β-globuline è relativamente aumentato e ridotto (a volte fino a tracce) α 2 - e γ-globuline. La composizione delle proteine urinarie e la selettività della proteinuria dipendono dalla natura della malattia di base. La natura non selettiva della proteinuria, cioè il rilascio di proteine ad alto peso molecolare, riflette la maggiore gravità del danno nefronale. Tuttavia, la non selettività della proteinuria può essere reversibile.
L'escrezione nelle urine di grandi quantità di enzimi come transamidinasi, leucina aminopeptidasi, fosfatasi acida (β-glucuronidasi, N-acetilglucosio aminidasi e altri indica un processo acuto nei reni, la gravità del danno al nefrone, in particolare all'epitelio dei tubuli contorti e l'elevata permeabilità delle membrane cellulari. Inoltre, nelle urine dei pazienti con sindrome nefrosica vengono determinate fino a 5 frazioni elettroforetiche di glicoproteine e 2-3 frazioni di lipoproteine.Sono caratteristiche la sindrome nefrosica e l'iperaminoaciduria , le cui caratteristiche dipendono maggiormente dalla malattia di base (vedi Aminoaciduria).
L'ipoproteinemia (vedi tutte le conoscenze La proteinemia) è un sintomo costante Sindrome nefrosica Le proteine totali del sangue diminuiscono a 4,0 e anche 3,0 grammi/100 millilitri, e quindi la pressione oncotica plasmatica scende da 30-40 a 10-15 centimetri di colonna d'acqua. All'origine di questo sintomo, oltre alla perdita di proteine nelle urine, il loro aumentato catabolismo (in particolare l'albumina), lo spostamento di alcune proteine nel liquido extracellulare, la loro perdita attraverso la mucosa intestinale edematosa, una diminuzione delle proteine Importanti sono anche la sintesi nel fegato, ecc., l'ipoproteinemia invariabilmente concomitante si esprime in una forte diminuzione della concentrazione di albumina nel siero del sangue, in un aumento delle frazioni α 2 e β-globulina. Il contenuto di gammaglobuline è spesso ridotto, sebbene in alcune malattie possa essere aumentato. Nella frazione α 2 -globulina aumenta il contenuto di aptoglobine e α 2 -macroglobulina. Allo stesso tempo aumenta anche il contenuto di fibrinogeno, la cui sintesi dipende direttamente dalla quantità di aptoglobina.
Con una sindrome nefrosica significativamente pronunciata, il rapporto nel siero del sangue del contenuto delle principali classi di immunoglobuline cambia: le immunoglobuline delle classi A e G diminuiscono e aumenta il livello delle immunoglobuline della classe M. con sindrome nefrosica di origine amiloide.
Un sintomo tipico è anche l'iperlipidemia. Sindrome nefrotica Manifestata da elevati livelli di colesterolo, trigliceridi e fosfolipidi, dislipoproteinemia (vedi Lipoproteine). La concentrazione di prebet e beta-lipoproteine aumenta con una quantità normale o ridotta di alfa-lipoproteine. L'iperlipidemia è associata a una serie di ragioni: ritenzione delle lipoproteine come sostanze macromolecolari nel letto vascolare, aumento della sintesi del colesterolo nel fegato, diminuzione dell'attività degli enzimi lipolitici (lipoprotein lipasi), possibilmente una violazione della funzione metabolica del reni. In stretta connessione con l'iperlipidemia c'è la lipiduria, che è determinata dalla presenza di cilindri grassi nelle urine, talvolta grassi che giacciono liberamente o all'interno dell'epitelio desquamato.
Inoltre, con la sindrome nefrosica, si osserva ipercoagulazione del sangue - da un piccolo grado di attivazione del sistema di coagulazione del sangue a uno stato pre-trombotico e una crisi di coagulazione intravascolare locale o disseminata. Questi disturbi dell'emostasi (vedi tutte le conoscenze) contribuiscono allo stato di depressione del sistema fibrinolitico e alla diminuzione dell'attività anticoagulante del sangue. Solo in casi estremamente rari, nella sindrome nefrosica, è possibile osservare un'elevata attività fibrinolitica. I fattori che contribuiscono all'ipercoagulabilità sono una diminuzione del livello degli inibitori della proteinasi come l'antitrombina-III, l'alfaantitripsina; con un aumento del livello della principale antiplasmina - alfa2-macroglobulina, nonché un aumento delle proprietà adesive delle piastrine. Ci sono cambiamenti elettrolitici nel siero del sangue (diminuzione della concentrazione di calcio, potassio), ipovitaminosi (in particolare insufficienza di vitamine C e D), cambiamenti nel contenuto di oligoelementi. I disturbi umorali influenzano il metabolismo e lo stato funzionale dei leucociti del sangue. Quindi, nei linfociti del sangue, l'attività degli enzimi redox (succinato e alfa-glicerofosfato - deidrogenasi) diminuisce, nei neutrofili cambia l'attività delle fosfatasi alcaline e acide.
Molti pazienti presentano anemia, ipertrombocitosi e VES accelerata.
Nel sedimento urinario, oltre agli eritrociti, si può determinare una quantità significativa di linfociti (10-60%). Insieme ai cilindri ialini, nella sindrome nefrosica si riscontrano anche quelli cerosi, che corrispondono ad un'elevata proteinuria.
La diagnosi differenziale si basa principalmente sui dati di una biopsia del rene e di altri organi e tessuti (pelle, gengive, mucosa rettale, fegato), nonché sulla puntura dello sterno (se si sospetta il mieloma). Sono importanti anche alcuni metodi di laboratorio (l'analisi delle cellule LE e il titolo degli anticorpi contro il DNA in caso di sospetto lupus eritematoso sistemico, ecc.).
Trattamento
Sono necessari il ricovero precoce e una diagnosi differenziale rapida con il tentativo di influenzare i meccanismi iniziali e principali della malattia di base.
Viene prescritta una dieta priva di sale e ricca di potassio con un contenuto di proteine animali pari a 1 grammo/chilogrammo del peso del paziente. Grandi carichi proteici portano ad un aumento della proteinuria e all'inibizione del sistema fibrinolitico del sangue.
Considerando l'ipoalbuminemia, nella sindrome nefrosica, le dosi giornaliere dei farmaci dovrebbero essere una e mezza o doppie, suddivise per assunzione frazionata; con edema grave, è meglio somministrarli per via endovenosa.
La terapia steroidea è indicata per la sindrome nefrosica indotta da farmaci, l'eziologia del lupus, la glomerulonefrite membranosa.
I citostatici (imuran, ciclofosfamide o leukeran) sono prescritti a pazienti con sindrome nefrosica che hanno controindicazioni alla terapia steroidea o se è inefficace. Un effetto particolarmente buono è stato osservato a seguito del loro utilizzo nel trattamento della sindrome nefrosica in pazienti con periarterite nodosa, sindrome di Wegener. Sono spesso prescritti in combinazione con corticosteroidi. Gli anticoagulanti (eparina 20-50mila UI al giorno per 4-6 settimane, spesso in associazione a carillon, talvolta con anticoagulanti indiretti) sono indicati ed efficaci in tutte le forme nosologiche e morfologiche della sindrome nefrosica, in cui si esprime il meccanismo della coagulazione intravascolare .
I farmaci antinfiammatori (indometacina, brufen) sono indicati per il trattamento di pazienti affetti da glomerulonefrite membranosa e mesangioproliferativa con sindrome nefrosica
Tra gli agenti sintomatici per la sindrome nefrosica vengono utilizzati diuretici (saluretici, antagonisti dell'aldosterone), le cui dosi vengono selezionate individualmente. Ci si può aspettare un buon effetto quando Lasix viene combinato con una soluzione di albumina dissalata o reopoliglucina per via endovenosa. Nel trattamento dell'edema resistente nei pazienti con oliguria, possono essere applicate l'ultrafiltrazione (vedi tutte le conoscenze) e l'emofiltrazione (vedi tutte le conoscenze).
Prevenzione
Non sono state sviluppate misure per la prevenzione specifica dello sviluppo della sindrome nefrosica. Il trattamento precoce ed efficace delle malattie complicate dalla sindrome nefrosica, nonché l'esame clinico dei pazienti, possono avere una certa importanza.
Sindrome nefrosica congenita (familiare).
La sindrome nefrosica congenita (familiare) combina un gruppo di malattie in cui l'edema compare nelle prime settimane di vita di un bambino a causa dello sviluppo di cambiamenti nei reni nel periodo prenatale. La sindrome nefrosica a volte è ereditaria e spesso è ereditaria. La maggiore prevalenza della sindrome nefrosica è stata notata in Finlandia (l'incidenza tra i neonati fino al 1980 era di 1 su 10.000 nati). In altri paesi, inclusa l'URSS, la malattia è molto meno comune.
Le caratteristiche delle manifestazioni cliniche e morfologiche della sindrome nefrosica nei bambini finlandesi hanno dato motivo di isolare la cosiddetta sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese, che è una variante geneticamente determinata della patologia ereditata in modo autosomico recessivo. Si presume che la mutazione sia avvenuta per la prima volta circa 400 anni fa in una delle regioni nordoccidentali della Finlandia, che per molti anni ebbe le caratteristiche di un isolato, dove i matrimoni tra consanguinei non erano rari. La nascita di un bambino con sindrome nefrosica è preceduta da una gravidanza difficile. Allo stesso tempo, vengono rivelati fenomeni immunologici di incompatibilità tra madre e feto (nel sangue della madre e del bambino sono stati trovati anticorpi precipitanti diretti contro gli antigeni dei reni del feto e della placenta). Il parto è spesso prematuro, la placenta è ingrossata e costituisce oltre il 25% del peso corporeo del neonato.
La sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese si manifesta fin dai primi giorni di vita di un bambino (meno spesso dopo 2 mesi) ed è caratterizzata da edema grave, proteinuria, grave ipoproteinemia con grave ipogammaglobulinemia. Questi bambini sono in ritardo nello sviluppo fisico, hanno pronunciati stimmi di disembriogenesi (deformazione dei padiglioni auricolari, sindattilia, ipertelorismo, ernie e altri); sono ipotrofici, ma dinamici, soggetti a malattie infettive e altre malattie accompagnate da complicanze settiche, che, di regola, sono la causa della morte.
L'esame istologico dei reni rivela espansioni a catena del nefrone prossimale (pseudocistosi), vengono rilevati cambiamenti glomerulari, tubulari e interstiziali di varia gravità, il cui grado aumenta con la progressione della malattia, nonché un gran numero di glomeruli fetali e glomeruli con diametro aumentato.
La sindrome nefrosica congenita, che si verifica sporadicamente nei bambini (in altri paesi), viene solitamente rilevata in età avanzata (spesso alla fine del primo o del secondo anno di vita), il suo decorso è più semplice. In contrasto con la sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese nei reni, si possono osservare le seguenti varianti di cambiamenti morfologici: sclerosi diffusa mesangiale, ialinosi focale o segmentale e glomerulonefrite con localizzazione extramembrana in pato l. processi; microcistico è meno comune.
La diagnosi della sindrome nefrosica congenita non è difficile e si basa sull'anamnesi, sulla presentazione clinica tipica, sui risultati di laboratorio e sulla biopsia renale.
Il trattamento non è stato sviluppato. L'uso di ormoni glucocorticoidi e immunosoppressori è inefficace e spesso aggrava il decorso della sindrome. La riduzione dell'anasarca è talvolta ottenuta mediante l'uso di diuretici. In Finlandia sono stati eseguiti diversi trapianti di rene su bambini di età inferiore a un anno affetti da sindrome nefrosica, ma non hanno dato risultati positivi.
La prognosi è sfavorevole. I bambini muoiono per malattie intercorrenti o per insufficienza renale.
La prevenzione non è stata sviluppata. Esistono prove della possibilità di diagnosi prenatale determinando l'a-fetoproteina nel liquido amniotico. In caso di reazione positiva si consiglia l'interruzione della gravidanza.
Sindrome nefrosica sperimentale
I modelli della sindrome nefrosica consentono di chiarirne i meccanismi patogenetici e di riprodurre una serie di cambiamenti nei reni caratteristici di questa sindrome.
La nefrosi aminonucleosidica è considerata un modello adeguato di sindrome nefrosica primaria. Questo modello è morfologicamente più vicino alla nefrosi lipoide, poiché, secondo Farkar (M. G. Farquhar) e J. Peleid, i principali cambiamenti con l'introduzione di un aminonucleoside avvengono nell'epitelio del filtro glomerulare: i podociti perdono piccoli processi, vacuolizzano, un grande alcuni di essi compaiono nei granuli proteici del citoplasma; la membrana a fessura è danneggiata. Kefalides, Forsell-Nott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) hanno scoperto che la membrana basale del filtro glomerulare cambia una seconda volta, perde idrossilisina, idrossiprolina e glicina; l'elettrone trova al microscopio cambiamenti nella sua struttura macromolecolare. Diventa altamente permeabile alle grandi particelle proteiche molecolari (catalasi, ferritina).
I modelli di sindrome nefrosica secondaria possono essere considerati gram-lomerulonefrite e amiloidosi sperimentali, nonché danno renale che si verifica negli animali da esperimento sotto l'influenza di alcune sostanze organiche e inorganiche. Per riprodurre la glomerulonefrite accompagnata da sindrome nefrosica in un esperimento, vengono utilizzati diversi effetti: somministrazione parenterale singola o ripetuta di una proteina etero o omologa, sensibilizzazione da parte di una proteina estranea e creazione di condizioni per la localizzazione di una reazione iperergica (infezione) nel reni, microrganismi e loro tossine, nonché miscele di antigeni batterici con tessuto renale omologo, siero citotossico antirenale, tessuto renale omologo o autologo. Questi esperimenti hanno permesso di dimostrare il ruolo del danno immunologico (complessi immunitari circolanti, anticorpi antirenali) della membrana basale dei capillari glomerulari nello sviluppo della sindrome nefrosica. In questi casi gli immunocomplessi circolanti vengono rilevati mediante esame al microscopio elettronico sull'epitelio. lato della membrana basale; quando viene danneggiata dagli anticorpi si riscontrano cambiamenti caratteristici, simili a quelli che si verificano con la sindrome pneumorenale di Goodpasture.
Nell'amiloidosi sperimentale, per la riproduzione della quale viene solitamente somministrata la caseina, viene mostrato il ruolo dei disturbi metabolici profondi (proteine, lipidi) nello sviluppo della sindrome nefrosica Manifestazioni classiche della sindrome nefrosica amiloide (o nefrosi) sotto forma di sindrome urinaria , ipoproteinemia, iperlipidemia, edema a settimane di esperienza (stadio nefrotico), quando l'amiloide "carica" non solo le piramidi, ma anche i glomeruli, e la distrofia tubulare e la linfostasi raggiungono il massimo. Lo sviluppo della sindrome nefrosica in questi casi, secondo V. V. Serov, si basa sul danno primario al filtro glomerulare da parte dell'amiloide e sull'insufficienza secondaria dell'apparato tubulolinfatico per il riassorbimento dei reni. D. S. Sarkisov, P. I. Remezov hanno dimostrato l'importanza degli effetti tossici e dello stato dei tubuli renali per lo sviluppo della sindrome nefrosica su modelli di danno renale causato da alcuni composti organici e soprattutto inorganici (mercurio, piombo, uranio).Questi modelli sono più applicabili a studiare i meccanismi dell'insufficienza renale acuta. .
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La patologia renale nell'infanzia è un problema medico urgente che richiede una diagnosi urgente e un trattamento tempestivo e adeguato. La sindrome nefrosica nei bambini è un insieme di sintomi clinici e di laboratorio derivanti da un danno renale. Sono considerati i più importanti: grave proteinuria, ipoproteinemia, edema esteso, alterazioni patologiche nel metabolismo delle proteine e dei lipidi. La sindrome nefrosica congenita esiste già nei bambini dalla nascita o compare nei primi mesi di vita.
Caratteristiche della sindrome nefrosica nell'infanzia
La frequenza della sindrome nefrosica nei pazienti giovani è bassa: 14-16 pazienti su 100.000 bambini. Fino a 3 anni, i ragazzi si ammalano più spesso 2 volte.
La sindrome nefrosica può essere primaria o secondaria. Predominano le forme primarie, associate alla patologia ereditaria dei reni. Tipi:
- congenito - diagnosticato nei primi tre mesi di vita;
- infantile: si manifesta durante il primo anno di vita;
- idiopatico: inizia nei bambini di età superiore a un anno.
Cause della sindrome nefrosica secondaria:
- diabete;
- malattie infettive come epatite B, toxoplasmosi, rosolia, citomegalia;
- glomerulonefrite.
Al centro della comparsa della sindrome nefrosica si distinguono i disturbi del sistema immunitario. Gli antigeni stimolano la sintesi di anticorpi protettivi per eliminare gli agenti patogeni estranei. Una risposta immunitaria innescata supporta i processi infiammatori nei tessuti dell'epitelio renale. I podociti sono danneggiati, appaiono delle crepe. Le grandi molecole proteiche iniziano ad essere facilmente escrete nelle urine. I bambini con sindrome nefrosica congenita ereditano il fattore di permeabilità circolante dalle loro madri.
Come riconoscere una patologia in un bambino?
Un sintomo comune della manifestazione della malattia è il gonfiore. Le manifestazioni cliniche dipendono in gran parte dalla diagnosi di base che ha causato lo sviluppo del complesso dei sintomi nefrosici. Ma ci sono segni importanti che sono presenti in tutti i pazienti:
- Edema: esteso e in rapida diffusione. Inizialmente, sono visibili solo sul viso: intorno agli occhi, sulle guance, sulla fronte e sul mento. I bambini hanno una "faccia nefrotica". Quando la funzione renale peggiora, si verifica gonfiore delle braccia, delle gambe e della parte bassa della schiena. Nei casi più gravi, il liquido penetra nella cavità. Varietà:
- ascite: il liquido edematoso è contenuto nella cavità addominale;
- idropericardio: fluido nel pericardio e comprime il cuore;
- idrotorace: il liquido si accumula nella cavità pleurica.
- Anemia. Le principali lamentele dei pazienti sono debolezza, frequenti vertigini, difficoltà di respirazione. All'esame, si attira l'attenzione sul pallore pronunciato della pelle e sulle mucose visibili, sulle cattive condizioni delle unghie e dei capelli.
- Disturbi della diuresi. Oliguria: una diminuzione del volume giornaliero di urina.
- Disturbi del tratto gastrointestinale. I bambini malati sono spesso preoccupati per nausea e vomito, dolori addominali, spesso diarrea e mancanza di appetito.
- Violazioni del benessere generale.
Quando si eseguono test di laboratorio, si trova:
- grave proteinuria: l'urina contiene molte proteine (più di 2,5 g);
- ipoalbuminemia - ridotti livelli di albumina nel sangue (inferiori a 40 g / l);
- disproteinemia - globuline elevate;
- iperlipidemia;
- anemia ipocromica.
Cosa minaccia?
Una complicazione della sindrome nefrosica in un bambino è un ascesso. Le conseguenze della sindrome nefrosica nei bambini sono malattie infettive con complicanze (sepsi, peritonite, ascesso, polmonite). L'edema polmonare con grave insufficienza respiratoria si verifica a causa dell'accumulo di liquido edematoso nella cavità pleurica. La terapia ormonale a lungo termine porta alla comparsa della sindrome cushingoide.
Trattamento della sindrome nefrosica congenita nei bambini
Farmaci efficaci
La terapia dei bambini malati nel periodo acuto viene effettuata solo nel reparto di nefrologia. I farmaci principali sono i glucocorticoidi. La scelta è data al "Prednisolone". La durata totale della terapia ormonale è di 6 mesi. Innanzitutto, il "Prednisolone" viene prescritto alla dose di 2 mg / kg al giorno. La durata dell'ammissione è di 2 mesi. Poi gradualmente ogni 4 settimane la dose viene ridotta di 0,5 mg/kg. Ciò impedisce lo sviluppo di una sindrome da astinenza.
Le cure di supporto iniziate in ospedale continuano a casa. Durante questo periodo sono obbligatori gli esami da parte di un nefrologo e la consegna di test di controllo delle urine e del sangue. Il metodo alternato di assunzione dell'ormone viene effettuato a giorni alterni, quindi ogni 4 giorni. Aiuta ad allontanarsi delicatamente dai glucocorticoidi e a farne a meno.
È controindicato interrompere la terapia da soli: potrebbe verificarsi una ricaduta con un decorso grave. In tutti i casi di esacerbazione, il trattamento viene effettuato con glucocorticoidi e secondo lo stesso schema.
È necessario utilizzare il "Metilprednisolone" secondo un programma rigoroso. Se non si verifica alcun effetto dall'uso del "Prednisolone" per 1,5 mesi, il farmaco di scelta diventa il "Metilprednisolone". È prescritto dalla terapia del polso. Gli impulsi sono dosi elevate, a intervalli rigorosi. Se non c'è ancora una dinamica positiva, la sindrome nefrosica è classificata come resistente agli steroidi. In questo caso, è indicata una biopsia renale obbligatoria per aiutare a determinare il tipo di nefrite. Nel protocollo terapeutico vengono introdotti i citostatici. Assicurati di aggiungere immunosoppressori selettivi. La preferenza è data a farmaci come "Ciclofosfamide" e "Ciclosporina".
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