Trattamento del glaucoma non stabilizzato con oftalmotono normalizzato (revisione della letteratura). IO

La terapia neuroprotettiva è efficace solo se

raggiungimento di una "pressione tollerante" di uno qualsiasi dei suddetti

nessun metodo. La pressione tollerante si riferisce all'intervallo IOP,

sicuro per una determinata persona.

■ Bloccante dei canali del calcio. Betaxololo 0,25% sospensione oculare,

betaxololo 0,5% collirio. 1-2 gocce 2 volte al giorno.

■ antiossidanti enzimatici. Superossido dismutasi - liofilizzazione

polvere da 400mila unità e 1,6 milioni di unità in fiale e flaconcini.

Per preparare la soluzione (collirio), il contenuto del flaconcino

■ Antiossidanti non enzimatici

✧ Una soluzione all'1% di metiletilpiridinolo viene somministrata a livello sottocongiuntivale

Neuroretinoprotezione primaria nel glaucoma

Veselovskaja Z.F. Veselovskaja N.N.

Neuroprotezione primaria nel glaucoma

Z.F. Veselovskaja, N.N. Veselovskaja

Centro oftalmologico della città di Kiev

Dipartimento di Oftalmologia dell'Università medica statale di Kiev, Kiev

Scopo: studiare l'efficacia degli agenti bloccanti dei canali del calcio (CCB) nel trattamento del glaucoma.

Materiali e metodi: allo studio hanno partecipato pazienti con glaucoma in fase iniziale. Esame oftalmologico consistente in test dell'acuità visiva, perimetria, tonometria, pachimetria, OCT. È stato effettuato anche l'esame biochimico del sangue e l'osservazione è stata effettuata anche da cardiologi, neurologi e specialisti di medicina interna. Nel gruppo principale sono stati prescritti amlodipina alla dose di 5 mg al giorno, soluzione oftalmica di betaxololo e soluzione oftalmica di travoprost. Nel gruppo di controllo travoprost è stato utilizzato come agente ipotensivo. L'osservazione è durata 3 anni.

Risultati: 63 pazienti con POAG di nuova diagnosi sono stati inseriti in 1 campione, 43 nel secondo. In entrambi i gruppi il livello della PIO è diminuito del 20-25% rispetto al basale. Tutti gli indici esaminati sono rimasti stabili nel gruppo principale durante tutto il periodo di osservazione. Nel 2° gruppo è stato registrato un peggioramento di tutti gli indici funzionali senza perdita della vista.

Conclusione: gli agenti CCB hanno un evidente effetto neuroprotettivo e potrebbero essere raccomandati per l'uso nel trattamento complesso dei pazienti con glaucoma.

Rilevanza

Analisi delle statistiche moderne sulla disabilità visiva dovuta a glaucoma indica che negli ultimi 20 anni la vista in un occhio è stata persa in circa il 27% e in entrambi - circa il 9% dei pazienti glaucoma. Anche il ricorso alla terapia antipertensiva non incide in maniera drastica sulla situazione complessiva, poiché si registra cecità bilaterale in corso di trattamento nel 4,4% dei pazienti con glaucoma. Pertanto, la normalizzazione della IOP non è una garanzia del raggiungimento di un livello stabile di funzioni visive. Questa situazione non può che allarmare gli oftalmologi di tutto il mondo. Oggi stanno unendo le forze per raggiungere un consenso sulla patogenesi, sulla diagnosi e sul trattamento. glaucoma. La ricerca multilaterale viene condotta attivamente per trovare i modi migliori per risolvere questo grave problema. Allo stesso tempo, secondo le raccomandazioni dell'Unione europea glaucoma società e gli standard mondiali, prevede il mantenimento di una qualità di vita sufficientemente elevata per i pazienti affetti da glaucoma il più a lungo possibile.

Attualmente, non vi è dubbio che la progressione della neuropatia ottica nel glaucoma sia associata a disregolazione vascolare a livello locale e sistemico, a disturbi reologici e ad altri disturbi metabolici, che provocano ischemia cronica e ipossia. Studi neurofisiologici hanno dimostrato che un rilascio eccessivo di glutammato in condizioni di ischemia ha un effetto neurotossico dovuto all'ingresso incontrollato di ioni calcio nella cellula nervosa attraverso i canali ionici calcio della sua membrana somatica.

La natura neurodistrofica della neuropatia ottica da glaucoma richiede la ricerca di agenti farmacologici efficaci con proprietà neuroprotettive. La valutazione dell'efficacia del trattamento neuroprotettivo presenta alcune difficoltà, poiché i suoi risultati possono essere visti solo dopo un periodo di tempo sufficientemente lungo. Gli studi neurofisiologici degli ultimi anni hanno permesso di isolare agenti farmacologici con proprietà neuroprotettive dirette e indirette. È stato accertato che l'effetto neuroprotettivo diretto si realizza solo a livello della sinapsi neurale; membrane somatiche delle sue cellule nervose costituenti. Oggi è stato dimostrato che i bloccanti dei canali del calcio (CCB) e dei recettori NMDA (NMDA) hanno un tale effetto. Pertanto, i BCC (Betoptik C, norvasc, amlodipina, ecc.) bloccano i canali del calcio della membrana presinaptica, impediscono l'ingresso eccessivo di ioni calcio nel terminale dell'assone e l'eccessivo rilascio del neurotrasmettitore glutammato nella fessura sinaptica. BNMDA (mammotina e altri) legano i canali ionici controllati dal glutammato della membrana postsinaptica, prevenendo l'ingresso eccessivo di ioni calcio nella cellula nervosa.

I preparati del gruppo BPC sono ormai ampiamente conosciuti nella pratica cardiologica e neurologica. L'effetto pronunciato del CCB è dovuto al fatto che le proprietà neuroprotettive dirette (blocco dei canali del calcio della membrana somatica delle cellule nervose) sono anche potenziate dalle proprietà vasoselettive o neuroprotettive indirette bloccando i canali del calcio della membrana somatica delle cellule muscolari lisce delle cellule nervose. la parete vascolare.

I risultati del nostro progetto congiunto con l'Istituto di Fisiologia. AA. Bogomolets dell'Accademia Nazionale delle Scienze dell'Ucraina (1999-2007) ha dimostrato che i CCB non hanno solo proprietà neuroprotettive, ma anche pronunciate proprietà neuroretinoprotettive grazie alla regolazione del flusso di ioni Ca2+ attraverso i canali ionici del calcio ad alta soglia della membrana somatica del ganglio cellule e terminali assonici, creando una barriera per lo sviluppo di danni neurotossici alle cellule gangliari in condizioni di ischemia cronica.

Studiare l'efficacia dei farmaci farmacologici del gruppo dei bloccanti dei canali del calcio nel complesso trattamento dei pazienti con glaucoma.

Materiali e metodi

Un totale di 63 pazienti (33 con POAG e 30 con IGT) sono stati sotto controllo per 3 anni (esame regolare una volta al trimestre). Il gruppo di controllo II era composto da 43 pazienti (23 con POAG e 20 con IGT). I gruppi studiati includevano solo pazienti con glaucoma di nuova diagnosi. L'esame oftalmologico comprendeva la determinazione dell'acuità visiva (VA), del campo visivo (PV) mediante campimetria computerizzata (CCP), della pressione intraoculare (IOP) mediante tonometria senza contatto (BT) e Maklakov, dello spessore corneale centrale (CCT) mediante cheratopachimetria a contatto, spessore delle fibre dello strato nervoso (TSNV) mediante tomografia a coerenza ottica (OCT). L'esame sistemico comprendeva un esame del sangue biochimico (coagulogramma, lipidogramma), l'osservazione da parte di un cardiologo, neuropatologo e terapista.

Il trattamento completo dei pazienti del gruppo principale prevedeva l'assunzione costante di norvasc o amlodipina (5 mg al giorno) in accordo con il cardiologo e collirio Betoptic S. I pazienti del gruppo di controllo non hanno ricevuto farmaci dal gruppo CCB. Per compensare la pressione intraoculare in entrambi i gruppi è stato prescritto travatan. Due volte all'anno, i pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto un ciclo di terapia vascolare (actovegin,milronato, vitamina C, milgama o neurovitan).

risultati

L'analisi comparativa della distribuzione iniziale dei pazienti per età, sesso, presenza di malattie concomitanti (HA), nonché i risultati della determinazione di VA, IOP, PZ, TNV, TCR hanno testimoniato l'identità quantitativa e qualitativa della composizione del gruppi principali e di controllo. Il controllo della IOP ha mostrato che nei pazienti di entrambi i gruppi è stata ottenuta una diminuzione della IOP del 20-25% rispetto al livello iniziale.

Un'analisi comparativa della dinamica dei cambiamenti negli indicatori studiati nell'arco di 3 anni, basata sui risultati dei metodi di ricerca digitale, ha testimoniato un livello stabile di stabilizzazione di tutti gli indicatori studiati nel gruppo principale.

Nel gruppo di controllo è stato registrato un deterioramento irreversibile dei parametri morfofunzionali senza diminuzione dell'acuità visiva centrale. Pertanto, in 7 pazienti con POAG (30,4% dei casi) è stata osservata una diminuzione del TNV del 5-10% (secondo i dati OCT) e una diminuzione della fotosensibilità retinica con un coefficiente MD (secondo i dati CCP) del 10-15%. ) e in 9 pazienti con IGT (44,1% dei casi). Pertanto, nonostante la stretta aderenza al regime terapeutico, nel gruppo di controllo, il 30,4% dei pazienti con POAG e il 44,1% con IGT hanno mostrato un graduale deterioramento dei parametri morfofunzionali, indicando la progressione della neuropatia ottica glaucomatosa. Ciò riguardava in misura maggiore i pazienti con glaucoma a pressione normale. La stabilità dei parametri morfofunzionali nei pazienti con glaucoma sia POAG che a pressione normale è stata notata nei pazienti del gruppo principale.

Si può presumere che il ciclo terapeutico prescritto con l'inclusione di farmaci del gruppo CCB, sia per uso sistemico che locale, abbia creato un certo livello di costante neuroretinoprotezione o protezione delle cellule gangliari e di altre cellule a livello dell'analizzatore visivo mantenendo il livello fisiologico dell'omeostasi del calcio, a livello della membrana somatica delle cellule gangliari e di altre cellule della sinapsi neurale. Senza diretta neuroretinoprotezione a livello sistemico e locale, un tale livello di protezione non può essere fornito, come evidenziato dalla dinamica negativa degli indicatori morfologici e funzionali nel gruppo di controllo.

1. I dati moderni sul ruolo dell'ischemia nello sviluppo della neuropatia ottica nel glaucoma costituiscono la base logica per l'uso di farmaci neuroprotettivi diretti nel complesso trattamento del glaucoma.

2. I bloccanti dei canali del calcio, controllando l'ingresso degli ioni calcio nelle cellule gangliari e nell'endotelio vascolare, hanno un pronunciato effetto neuroretinoprotettivo potenziando l'effetto neuroprotettivo diretto con una concomitante azione vasoselettiva, o indiretta, neuroretinoprotettiva.

3. L'uso sistemico e locale del CCB nel trattamento complesso dei pazienti affetti da glaucoma crea le condizioni per la protezione a lungo termine delle cellule gangliari della retina a livello della loro membrana somatica dagli effetti dannosi dell'ischemia, fornendo un equilibrio più stabile dello stato morfofunzionale dell’analizzatore visivo nei pazienti affetti da glaucoma.

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4.7. Terapia neuroprotettiva per la neuropatia ottica glaucomatosa

La neuroprotezione implica la protezione della retina e delle fibre del nervo ottico dagli effetti dannosi di vari fattori, principalmente dall'ischemia. La terapia neuroprotettiva ha lo scopo di correggere i disturbi metabolici che si verificano nel glaucoma nella testa del nervo ottico, migliorare la microcircolazione locale e il trofismo dei tessuti e normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Attualmente è consuetudine distinguere due gruppi di farmaci neuroprotettivi: azione diretta e indiretta.

I neuroprotettori ad azione diretta proteggono direttamente i neuroni della retina e le fibre del nervo ottico bloccando i fattori diretti di danno cellulare che causano un aumento della concentrazione di prodotti di perossidazione lipidica (LPO) e radicali liberi, ioni Ca ++ e acidosi.

Neuroprotettori di azione indiretta, che influenzano vari disturbi fisiopatologici (diminuzione della pressione di perfusione, aterosclerosi, alterazioni delle proprietà reologiche del sangue, angiospasmo) e aumentano la resistenza di vari sistemi funzionali ad una diminuzione della pressione di perfusione di ossigeno nei tessuti, hanno indirettamente un effetto protettivo . Un effetto simile ha i farmaci che migliorano la microcircolazione, la reologia del sangue, abbassano i livelli di colesterolo nel sangue, i nootropi.

La terapia neuroprotettiva deve essere sempre effettuata con un trattamento antipertensivo attivo (medico, laser o chirurgico) che consenta di raggiungere la pressione target.

Va notato che la classificazione dei farmaci in base alla natura dell'effetto neuroprotettivo nel glaucoma è molto condizionale, perché. lungi dall'essere tutti i meccanismi d'azione sono ben compresi e il meccanismo di apoptosi delle cellule gangliari della retina nel glaucoma è in gran parte basato su presupposti teorici.

4.7.1. Bloccanti dei canali del calcio

Ad oggi, ci sono informazioni sull'esistenza di diversi tipi di canali ionici, nonché su vari farmaci che bloccano il flusso di ioni Ca ++ nella cellula attraverso questi canali. I bloccanti dei canali del calcio non solo aumentano la resistenza delle cellule all'ischemia, ma hanno anche un effetto vasodilatatore. Tra i farmaci di questo gruppo, l'attenzione maggiore degli oftalmologi è attratta dal betaxololo selettivo - betaxololo (Betoptik, Betoptik C) (vedere sottosezione 4.3.1.1.2).

4.7.2. Antiossidanti enzimatici

SUPEROSSIDDISMUTASI (SOD) (ERISOD)

effetto farmacologico

Si riferisce alla componente naturale della difesa antiossidante del corpo. Provocando la distruzione delle specie reattive dell'ossigeno, la SOD ha un effetto antiossidante e antinfiammatorio. La SOD, grazie al suo pronunciato effetto antiossidante, inibisce lo sviluppo di processi di degradazione nel tessuto trabecolare e nelle fibre del nervo ottico.

La SOD penetra bene nei vari tessuti dell'occhio con vari metodi di somministrazione. La concentrazione massima del farmaco viene determinata dopo 60-120 minuti. Meglio ancora, il farmaco si accumula nella coroide e nella retina. Le concentrazioni più elevate del farmaco nella retina si osservano con l'instillazione e la somministrazione sottocongiuntivale. La velocità di rimozione della SOD dal bulbo oculare dipende dal metodo di somministrazione e dalla struttura studiata del bulbo oculare. L’emivita media di eliminazione è di circa 2 ore.

Regime di dosaggio

La più appropriata è la somministrazione del farmaco per instillazione con una frequenza di 5-6 volte al giorno. È anche possibile utilizzare il metodo delle instillazioni forzate: entro un'ora, 1 goccia del farmaco viene instillata 6 volte con un intervallo di 10 minuti. Il corso del trattamento è di 2-4 settimane, l'intervallo tra i corsi è di 2 mesi.

Controindicazioni

Ipersensibilità individuale ai componenti del farmaco.

effetto collaterale locale

Raramente bruciore, irritazione.

Effetto collaterale sistemico

Forse lo sviluppo di reazioni allergiche.

I. Disposizioni fondamentali della terapia antipertensiva locale

1. Ridurre il livello di IOP per prevenire un'ulteriore progressione irreversibile del deficit visivo.

2. Raggiungimento della "pressione target" (in media, una diminuzione della IOP del 20-30% rispetto all'originale). Allo stesso tempo, maggiore è il danno allo stato del nervo ottico, minore dovrebbe essere il livello di “pressione target”. È necessario un monitoraggio regolare della conformità della pressione tonometrica alla “pressione target”.

Il limite superiore dell'oftalmotono desiderato corrisponde a:

nella fase iniziale, la vera IOP (P0) è 18-20 mm Hg. Arte. (IOP tonometrico (P t) 22-24 mm Hg);

in uno stadio avanzato la vera IOP (P0) è 15-17 mm Hg. (IOP tonometrico (P t) 19-21 mm Hg);

in uno stadio avanzato, la vera IOP (P0) è 10-14 mm Hg. (IOP tonometrico (P t) 16-18 mm Hg).

3. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere efficace e sufficiente a controllare con sicurezza il livello di IOP. Allo stesso tempo, va ricordato il cosiddetto effetto tachifilassi (cioè la dipendenza dai farmaci) e la necessità di una correzione tempestiva della terapia in corso se vengono rilevati i minimi segni di sottocompensazione della PIO.

4. Quasi tutti i gruppi farmacologici di farmaci antiglaucoma diffusi nel mondo sono presenti sul mercato farmaceutico russo. A questo proposito, il medico ha la possibilità di una scelta del farmaco patogeneticamente giustificata, basata, prima di tutto, sui dati sulla sua efficacia clinica.

5. Tenendo costantemente presente la necessità di ottenere un trattamento efficace e avendo l'opportunità di scegliere un farmaco, si dovrebbe prestare attenzione al cosiddetto criterio di "economicità". Questo criterio consente di tenere conto e correlare i costi e l'efficacia della terapia prescritta. Spesso, i farmaci inizialmente più costosi si rivelano alla fine più vantaggiosi per i pazienti, anche grazie ad una riduzione più efficace e controllata della pressione intraoculare.

II. Principi generali per la scelta della terapia farmacologica antipertensiva

1. Prima del trattamento, viene determinata la "pressione target" stimata, tenendo conto di tutti i fattori di rischio di questo particolare paziente.

2. Il trattamento inizia con la monoterapia con il farmaco di prima scelta. Con la sua efficacia insufficiente, questo farmaco viene sostituito con un altro farmaco di un diverso gruppo farmacologico, se in questo caso non è possibile ottenere un'adeguata diminuzione della IOP, si passa alla terapia di combinazione.

3. In caso di intolleranza o controindicazioni all'uso del farmaco selezionato, il trattamento inizia con l'uso di un altro farmaco.

4. Quando si esegue la terapia di combinazione, non è necessario utilizzare più di due farmaci contemporaneamente; preferibilmente l'uso di farmaci combinati.

5. Quando si effettua la terapia di combinazione, non devono essere utilizzati farmaci appartenenti allo stesso gruppo farmacologico (ad esempio, non è possibile combinare due diversi b-bloccanti o due diverse prostaglandine).

6. L'adeguatezza dell'effetto ipotensivo ottenuto viene regolarmente controllata dalla dinamica delle funzioni visive e dallo stato della testa del nervo ottico.

7. Nel valutare l'esposizione al farmaco, è necessario considerare quanto segue:

tipo di influenza sull'idrodinamica dell'occhio;

il grado di possibile diminuzione della IOP;

controindicazioni per l'uso;

portabilità;

frequenza di utilizzo richiesta.

Gli ultimi due fattori possono compromettere significativamente la qualità della vita dei pazienti e, in ultima analisi, portare al mancato rispetto del regime terapeutico raccomandato, riducendo l’efficacia della terapia.

8. Quando si sceglie un farmaco, è necessario confrontare sistematicamente la pressione tonometrica ottenuta con la “pressione target”. La IOP non deve essere superiore alla pressione target.

9. Il trattamento viene effettuato per tutta la vita del paziente. Quando si effettua la terapia farmacologica, è consigliabile cambiare i farmaci. A questo scopo la terapia viene modificata 2-3 volte l'anno per 1 mese, ad eccezione della terapia con prostaglandine e inibitori dell'anidrasi carbonica. La sostituzione deve essere effettuata con un farmaco appartenente ad un gruppo farmacologico diverso.

III. Requisiti per un farmaco ideale per il trattamento del glaucoma

Il farmaco deve:

1) ridurre efficacemente la pressione intraoculare;

2) mantenere un livello basso di IOP con leggere fluttuazioni dei suoi valori durante la giornata;

3) mantenere a lungo il suo effetto ipotensivo;

4) avere un minimo di reazioni avverse;

Principi di terapia neuroprotettiva per la neuropatia ottica glaucomatosa

Una delle nuove direzioni nel trattamento del glaucoma è la terapia neuroprotettiva. Neuroprotezione significa proteggere la retina e le fibre del nervo ottico dagli effetti dannosi di vari fattori.

La terapia neuroprotettiva è mirata principalmente a correggere i disturbi metabolici che si verificano nel glaucoma nella testa del nervo ottico, inoltre, l'obiettivo del trattamento è migliorare la microcircolazione locale e il trofismo dei tessuti, normalizzare le proprietà reologiche del sangue e aumentare la circolazione principale e collaterale.

La terapia neuroprotettiva è efficace solo se la "pressione target" viene raggiunta con l'aiuto di trattamenti farmacologici, laser o interventi chirurgici.

Dopo aver studiato la struttura del nervo ottico nel glaucoma, M. Schwatz ed E. Yoles (1998) hanno identificato 4 grado di cambiamento negli assoni: irrimediabilmente morto; alcuni presentavano segni corrispondenti alla fase acuta della degenerazione; in alcuni sono stati osservati cambiamenti distrofici, a seguito dei quali, se le condizioni di esistenza fossero state preservate, avrebbero potuto morire e, infine, sono stati identificati gli assoni, la cui struttura era completamente preservata.

Alla luce di questi dati, va detto che la terapia neuroprotettiva mira principalmente a ridurre i fenomeni di distrofia nel terzo gruppo di assoni, nonché a mantenere l'integrità della struttura degli elementi invariati.

Attualmente è consuetudine distinguere due gruppi di farmaci neuroprotettivi: neuroprotettori diretti e indiretti.

Secondo questa classificazione, i neuroprotettori diretti proteggono direttamente i neuroni retinici e le fibre del nervo ottico. Questi farmaci bloccano i principali fattori di danno cellulare, causati dallo sviluppo dell'ischemia in quest'area, a seguito della quale si osserva un aumento della concentrazione dei prodotti. PAVIMENTO e radicali liberi, ioni Ca++. acidosi.

Le vitamine naturali e i flavonoidi hanno proprietà neuroprotettive dirette: acido ascorbico, a-tocoferolo, vitamina UN ,A- acido amminobutirrico ( GABA); enzimi del sistema antiossidante del corpo - superossido dismutasi ( ZOLLA ERBOSA); antiossidanti non enzimatici: emoxipina, mexidol e istocromo; bloccanti dei canali del calcio - betaxololo, nifedipina; neuropeptidi: retinalamina, corteccia; antiipoxanti - citocromo CON.

Inoltre, è attualmente in corso la ricerca di farmaci che potrebbero eliminare direttamente i fattori che facilitano l'attivazione dell'apoptosi. L'azione di questi farmaci è mirata a ridurre gli effetti avversi del glutammato e di altri substrati sugli assoni dei neuroni gangliari.

L'azione neuroprotettiva indiretta implica l'effetto dei farmaci su vari fattori che aumentano il rischio di danno cellulare (diminuzione della pressione di perfusione, aterosclerosi, cambiamenti nella reologia del sangue, angiospasmo), nonché un aumento della resistenza del corpo alla diminuzione della pressione di perfusione dell'ossigeno nei tessuti.

Un effetto simile è posseduto dai farmaci che migliorano la microcircolazione (teofillina etilendiammina e nicotinato, vinpocetina, pentossifillina, ecc.), Proprietà reologiche del sangue che riducono i livelli di colesterolo nel sangue e agenti nootropici.

I farmaci ad azione diretta dovrebbero essere sempre usati in tutti i pazienti affetti da glaucoma, poiché influenzano i principali anelli della patogenesi presenti in quasi tutti i pazienti.

La scelta dei farmaci ad azione indiretta dipende dalla predominanza nel quadro clinico di alcuni fattori che aggravano il decorso del glaucoma. Pertanto, la scelta della terapia neuroprotettiva richiede un esame sistemico approfondito del paziente, che rivelerà segni di disturbi emodinamici (ipotensione ed episodi di crisi ipotensive notturne, vasospasmo periferico, emicrania, alterazioni aterosclerotiche pronunciate) e alterazioni metaboliche (tendenza all'iperglicemia).

Pertanto, quando si esaminano i pazienti, è necessario coinvolgere specialisti di altri profili (terapisti, chirurghi vascolari, neuropatologi, ecc.).

Il monitoraggio dell’efficacia della terapia in corso deve essere effettuato ogni 6 mesi. L'esame dovrebbe includere metodi moderni di monitoraggio dello stato delle funzioni visive (metodi informatici per la valutazione dello stato del campo visivo e dell'esame elettrofisiologico, compreso l'uso di test di compressione del vuoto, visocontrastometria, ecc.) e della testa del nervo ottico mediante dispositivi come un tomografo retinale Heidelberg, tomografi a coerenza ottica.

Descrizione dei principali gruppi di neuroprotettori

Bloccanti dei canali del calcio.

Ad oggi, esistono informazioni sull'esistenza di diversi tipi di canali ionici, nonché di vari farmaci che bloccano il flusso degli ioni. Ca++ nella cellula attraverso questi canali. I bloccanti dei canali del calcio non solo aumentano la resistenza delle cellule all'ischemia, ma hanno anche un effetto vasodilatatore.

Tra i farmaci di questo gruppo, il betaxololo, un adrenobloccante selettivo, che viene applicato localmente sotto forma di instillazioni nel sacco congiuntivale, attira maggiormente l'attenzione degli oftalmologi. Allo stesso tempo, non solo riduce efficacemente la pressione intraoculare, ma ha anche un effetto neuroprotettivo diretto.

L'effetto neuroprotettivo del betaxololo è associato ad una diminuzione della resistenza vascolare nelle arterie della retina e del nervo ottico e ad un aumento della resistenza dei neuroni retinici all'ischemia, che è associato al suo effetto sul metabolismo del calcio e sull'attività di alcuni sistemi enzimatici (ad esempio, aspartato aminotransferasi).

Farmacocinetica

Il betaxololo penetra bene in tutte le strutture del bulbo oculare, compresa la retina. La concentrazione massima del farmaco nei tessuti del bulbo oculare avviene entro la prima ora dalla sua somministrazione. L'emivita, a seconda del dipartimento del bulbo oculare, è da 1,5 Prima 2,0 ore (Tabella 1).

Con uno scopo ipotensivo, le soluzioni di betaxololo vengono instillate nella cavità congiuntivale. 1-2 volte al giorno. Tuttavia, tenendo conto dei dati di farmacocinetica, al fine di creare una dose terapeutica efficace del farmaco nella parte posteriore del bulbo oculare, è necessaria una somministrazione più frequente del farmaco (fino a 3-4 una volta al giorno).

Quando si prescrive il betaxololo, è necessario tenere conto delle controindicazioni al suo utilizzo:

ipersensibilità
distrofia corneale
bradicardia sinusale
insufficienza cardiaca
blocco atrioventricolare di II-III grado,
shock cardiogenico

Dovresti anche fare attenzione nelle seguenti situazioni: Diabete mellito. Dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti con tendenza all'ipoglicemia, tk. avendo un effetto beta-bloccante adrenergico, il betaxololo può mascherare i sintomi dell'ipoglicemia acuta (eccitazione, palpitazioni).

tireotossicosi. Il farmaco può mascherare alcuni sintomi dell'ipertiroidismo (ad esempio: tachicardia). Nei pazienti con sospetta tireotossicosi, non dovrebbe essere annullato bruscamente, perché. questo può causare un aumento dei sintomi. Nei pazienti con ipotiroidismo, il tempo della reazione riflessa cambia. Debolezza muscolare.

Il farmaco può causare sintomi simili a quelli della miastenia grave (ad esempio: diplopia, ptosi, debolezza generale). Chirurgia. Prima di un'operazione programmata, il farmaco deve essere gradualmente sospeso (non tutto in una volta!) 48 ore prima dell'anestesia generale, perché. durante l'anestesia generale, può ridurre la sensibilità del miocardio alla stimolazione simpatica necessaria al funzionamento del cuore.

Dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti con sindrome di Raynaud e feocromocitoma (possibilmente un forte aumento della pressione sanguigna).

Gravidanza e allattamento

Utilizzare durante la gravidanza se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

Se necessario, l'uso durante l'allattamento dovrebbe decidere l'interruzione dell'allattamento al seno.

Il trattamento richiede un monitoraggio costante 1 una volta a 6 mesi) per la produzione di lacrime, lo stato dell'epitelio corneale.

Quando si utilizza il farmaco è necessario tenere conto delle possibili interazioni con altri farmaci (Tabella 2).

Effetti collaterali

Dal sistema cardiovascolare: bradicardia, ridotta conduzione cardiaca e insufficienza cardiaca, con maggiore sensibilità può verificarsi una diminuzione della pressione sanguigna;
Dal sistema respiratorio - broncospasmo;
Dal lato Sistema nervoso centrale- sonnolenza, insonnia, incubi, vertigini, depressione, agitazione, astenia, parestesia, aumento dei sintomi di grave miastenia grave pseudoparalitica;
Dal tratto gastrointestinale: diarrea, vomito;
Da parte della pelle: reazioni allergiche (orticaria, eruzione cutanea), esacerbazione della psoriasi;
Da parte dell'organo della vista: secchezza oculare, irritazione della congiuntiva, gonfiore dell'epitelio corneale, cheratite superficiale puntata, blefarocongiuntivite allergica.
Altri - potenza ridotta
Se applicato localmente, il rischio di sviluppare effetti collaterali sistemici è significativamente inferiore rispetto all'uso sistemico dei farmaci. Preparativi
Betoptik - 0,5% colliri in flaconi contagocce di plastica 5 ml.
Betoptik C - 0,25% Sospensione oftalmica sterile in flaconi contagocce di plastica della capacità di 5 E 10 ml.

Antiossidanti enzimatici

Il componente naturale della difesa antiossidante del corpo è la superossido dismutasi ( ZOLLA ERBOSA) è un enzima che catalizza la cattura del radicale anionico superossido con formazione di ossigeno e acqua ossigenata. Superossido dismutasi ( ZOLLA ERBOSA) appartiene alla classe delle metalloproteine.

La sua attività dipende dalla concentrazione del radicale anionico superossido nei tessuti. Con stress prolungato o condizioni ipossiche, l'attività endogena ZOLLA ERBOSA diminuisce. Causando la distruzione delle specie reattive dell'ossigeno, ZOLLA ERBOSA ha effetti antiossidanti e antinfiammatori.

Nella sua ricerca, V.N. Alekseev e E.B. Martynov lo ha dimostrato ZOLLA ERBOSA. grazie ad un pronunciato effetto antiossidante, inibisce lo sviluppo di processi di degradazione nel tessuto trabecolare e nelle fibre del nervo ottico ZOLLA ERBOSA penetra bene in vari tessuti dell'occhio con vari metodi di somministrazione.

La concentrazione massima del farmaco viene determinata attraverso 60 -120 minuti. Meglio ancora, il farmaco si accumula nella coroide e nella retina. Le concentrazioni più elevate del farmaco nella retina si osservano con l'instillazione e la somministrazione sottocongiuntivale. Tasso di rimozione ZOLLA ERBOSA dal bulbo oculare dipende dal metodo di somministrazione e dalla struttura studiata del bulbo oculare. In media, il periodo di sospensione è di circa 2 -x ore.

Via di somministrazione e dosi:

Tenendo conto dei dati di farmacocinetica a scopo neuroprotettivo, è consigliabile instillare il farmaco con una frequenza 5-6 una volta al giorno.

È anche possibile utilizzare il metodo dell'instillazione forzata - entro un'ora 1 viene instillata una goccia del farmaco 6 volte a intervalli 10 minuti. Il corso del trattamento è 2-4 settimane, intervallo tra i corsi 2 mese.

Controindicazioni: ipersensibilità ai componenti del farmaco.

Effetti collaterali: lo sviluppo di reazioni allergiche è possibile.

Preparativi

* Si dovrebbe notare che ZOLLA ERBOSA. ottenuto da materiali vegetali, ha proprietà tossiche meno pronunciate.

Antiossidanti non enzimatici

Uno degli attivatori PAVIMENTOè il radicale ossidrile ( MA*), che si forma a causa della decomposizione delle molecole di perossido di idrogeno in presenza di ioni ferro e rame (reazione di Haber-Weiss). Studi fisico-chimici hanno dimostrato che l'echinocromo (istocromo) è in grado di neutralizzare i cationi di ferro che si accumulano nella zona ischemica. Inoltre, agisce come uno scavenger di radicali liberi. Migliora anche il metabolismo energetico nei tessuti e le proprietà reologiche del sangue in condizioni di ischemia.

Farmacocinetica

L'istocromo con la somministrazione perioculare si accumula meglio nell'umidità della camera anteriore, della coroide e della retina. I parametri farmacocinetici in relazione alla retina con la somministrazione sottocongiuntivale e parabulbare del farmaco differiscono leggermente, quindi con la somministrazione sottocongiuntivale la concentrazione massima è 47,6 mcg/mg, e con somministrazione parabulbare - 55,83 mcg/mg, il tempo per raggiungere la concentrazione massima in entrambi i casi è di un'ora, e l'emivita 1,5 ore.

Controindicazioni: intolleranza individuale ai componenti del farmaco.

Effetti collaterali: reazioni allergiche, dolore moderato nel sito di iniezione.

Dosaggio e somministrazione: il farmaco viene somministrato per via subcongiuntivale o parabulbarno 0,3-0,5 ml al giorno. Un ciclo di trattamento 10 iniezioni.

Una droga

Histochrom (Hystochrom) (CJSC Bryntsalov-A, Russia) - 0,02% soluzione in fiale 1 ml.

Un altro meccanismo per la preservazione dei sistemi di trasporto elettronici è l'attivazione di alternative NADH-via dell'ossidasi. Nelle prime fasi dell'ipossia, la cellula utilizza a questo scopo la via della succinato ossidasi. Il passaggio all'ossidazione predominante del succinato è una reazione protettiva della cellula alla mancanza di apporto di ossigeno.

L'acido succinico e i suoi derivati hanno un effetto positivo sul decorso di vari processi metabolici: sono in grado di modificare i fosfolipidi, assicurandone la risintesi, ridurre la permeabilità ionica delle membrane e favorire il rilascio di K+ lungo il gradiente di concentrazione, intervengono nella regolazione del metabolismo del calcio, sono in grado di ridurre l'eccesso di lipidi e dei loro metaboliti. I sali dell'acido succinico fanno parte di vari additivi alimentari (mitomin, enerlit, yantavit, ecc.).

Tuttavia, più promettente è la creazione di composti eterociclici contenenti succinato. Loro includono 2 -etilico- 6 -metile- 3 - ossipiridina succinato (mexidol). Appartiene al gruppo dei composti fenolici sintetici. Quando introdotto nel corpo, il mexidol ha lo stesso effetto biologico dei composti fenolici naturali.

Nel corpo, i composti fenolici naturali si trovano in quasi tutti i tessuti e nella composizione 1-2% biomassa. Sono sinergici dell'acido ascorbico e formano un sistema tampone redox. Gli effetti biologici del mexidol sono diversi: ha un effetto positivo sui processi di produzione di energia nella cellula, attiva la sintesi intracellulare di proteine e acidi nucleici.

Attivando i processi enzimatici del ciclo di Krebs, il farmaco favorisce l'utilizzo del glucosio e un aumento della formazione di ATP. Inoltre, il mexidol è in grado di potenziare i processi di glicolisi, che sono una risposta compensatoria dei tessuti in condizioni di ischemia.

La sua azione farmaceutica è dovuta anche all'effetto modulante sugli enzimi legati alla membrana e sui complessi recettoriali, che contribuisce al mantenimento dell'organizzazione strutturale e funzionale delle membrane, al trasporto dei mediatori e al miglioramento della trasmissione sinaptica.

Mexidol migliora anche il flusso sanguigno nella zona ischemica, limita la zona del danno ischemico e stimola il processo riparativo. Stabilizza le membrane delle cellule del sangue e migliora le proprietà reologiche del sangue.

Farmacocinetica

Quando somministrato per via parenterale, la concentrazione plasmatica massima si osserva all'interno 0,45-0,5 h, è determinato nel plasma durante 4 h, tempo medio di ritenzione del farmaco nell'organismo 0,7-1,3 h. Dopo la somministrazione parenterale, passa rapidamente dal flusso sanguigno a vari tessuti. Non ci sono dati sul grado di penetrazione nei tessuti del bulbo oculare. Metabolizzato nel fegato. Viene escreto principalmente dai reni.

Controindicazioni

Disturbi acuti della funzionalità renale ed epatica
Ipersensibilità al farmaco

Non sono disponibili dati sulla sicurezza d'uso durante la gravidanza, l'allattamento e in pediatria.

I neuroprotettori nel trattamento del glaucoma in stadio non sono stati utilizzati da così tanto tempo. In questo caso i farmaci proteggono la retina e il nervo ottico. Questo tipo di terapia ha lo scopo di correggere i disturbi metabolici, migliorare la microcircolazione, nutrire i tessuti, normalizzare le proprietà reologiche del sangue e ristabilire la circolazione principale e laterale.

Va notato che questa tecnica è efficace solo quando il livello di pressione intraoculare viene ridotto dalla terapia farmacologica, dal laser e dal trattamento chirurgico.

Classificazione

Ci sono quattro gradi di cambiamenti nelle fibre nervose nel glaucoma:

irrevocabilmente morto;
Fase acuta di degenerazione;
Cambiamenti distrofici;
Struttura conservata.

I neuroprotettori si dividono in due gruppi:

Le linee rette proteggono direttamente rispettivamente i neuroni e le fibre della retina e del nervo ottico.
I neuroprotettori indiretti aumentano la resistenza del corpo alla diminuzione della pressione di riperfusione.

La scelta di una specifica terapia antiglaucoma richiede un esame sistemico del paziente da parte del medico. Viene effettuato sulla base di disturbi emodinamici, cambiamenti metabolici. È necessario controllare l'efficacia del trattamento ogni sei mesi. Di seguito sono riportati i principali gruppi di neuroprotettori.

Bloccanti dei canali del calcio

I farmaci di questo gruppo aumentano la resistenza delle cellule agli effetti ischemici e dilatano anche i vasi sanguigni. Il più comunemente usato è il betaxololo. Questo medicinale riduce la resistenza vascolare e aumenta la resistenza dei neuroni. Grazie alla buona permeabilità, il principio attivo penetra rapidamente nelle strutture dell'occhio e agisce sui recettori già nella prima ora dopo l'instillazione.

Per ridurre il livello di pressione all'interno dell'occhio, il betaxololo viene instillato due volte al giorno, ma a volte la molteplicità viene aumentata fino a 3-4 volte.

La nomina di questo farmaco è controindicata nei pazienti con lavoro e ritmo cardiaco compromessi, distrofia corneale e anche con ipersensibilità. I pazienti con diabete mellito, tireotossicosi, debolezza muscolare, sindrome di Raynaud dovrebbero prestare attenzione. Lo stesso vale per le donne incinte. Prima dell'anestesia generale programmata, è consigliabile annullare il farmaco.

Come sfondo della terapia, è necessario monitorare le condizioni degli occhi (produzione di liquido lacrimale, integrità dell'epitelio) almeno una volta ogni sei mesi.

Con l'uso topico del betaxololo è improbabile lo sviluppo di effetti collaterali sistemici.

Preparati che contengono betaxololo come principio attivo:

Betoptic (soluzione allo 0,5%);
Beoptic C (soluzione allo 0,25%).

Antiossidanti enzimatici

La superossido dismutasi è uno degli antiossidanti naturali del corpo. Distrugge le specie reattive dell'ossigeno e ha un effetto antinfiammatorio. A causa di ciò, viene inibito lo sviluppo del degrado nelle strutture della rete trabecolare e delle fibre del nervo ottico.

Entro 1-2 ore dall'instillazione, viene determinata la concentrazione massima del farmaco nei tessuti dell'occhio. Penetra nella coroide e nella retina, accumulandosi in esse.

Assegna il farmaco 5-6 volte al giorno. A volte usano la tecnica delle instillazioni forzate, quando il farmaco viene instillato ogni 10 minuti per un'ora. Il corso del trattamento è di 2 mesi.

Preparati fabbricati da vari produttori:

Erisod. Si tratta di una polvere liofilizzata (400mila e 1,6 milioni di unità), da cui si preparano i colliri.
Rexod (800mila unità).

Antiossidanti non enzimatici

L'istocromo può neutralizzare gli ioni ferro che solitamente si accumulano nella zona ischemica. Inoltre cattura i radicali liberi, migliora il metabolismo energetico e normalizza le proprietà reologiche del sangue. La concentrazione massima del farmaco viene raggiunta un'ora dopo la somministrazione. Le vie di somministrazione dei farmaci comprendono la via subcongiuntivale e quella bulbare. La durata del ciclo di terapia è di 10 iniezioni.

Il farmaco Histochrome è disponibile come soluzione allo 0,02% in fiale.

L'acido succinico ha un effetto positivo sui processi metabolici. Allo stesso tempo, la permeabilità ionica della membrana diminuisce, il metabolismo del calcio viene regolato, ecc. i sali di questo acido sono componenti di molti integratori alimentari (mitomin, yantavit, enerlit).

I composti eterociclici contenenti succinato (ad esempio il mexidol) sono farmaci più promettenti. Questo farmaco forma un sistema buffer redox. Ha un effetto positivo sui processi energetici nelle cellule, attiva la sintesi degli acidi nucleici, migliora la glicolisi. Mexidol migliora il flusso sanguigno nella zona ischemica e favorisce la rapida guarigione dei difetti.

Mexidol non deve essere prescritto in caso di ipersensibilità o in caso di gravi malattie del fegato e dei reni. Tra gli effetti collaterali sono più comuni la dispepsia, la secchezza delle fauci e le allergie.

Mexidol viene somministrato per via intramuscolare (100 mg) due volte al giorno. Il corso della terapia dura 10-14 giorni. Il farmaco è disponibile sotto forma di una soluzione al 5%.

L'emoxipina è uno dei farmaci più antichi per il trattamento delle malattie degli occhi accompagnate da ischemia. Questa sostanza è un analogo strutturale della vitamina B6. Il farmaco stabilizza la membrana degli eritrociti, svolge un ruolo importante nella violazione della microcircolazione. La concentrazione massima si osserva dopo 15-30 minuti, mentre la sostanza si accumula nelle cellule della retina.

Durante il trattamento con emoxipina è necessario il monitoraggio del coagulogramma sanguigno. Non mescolare il medicinale nella stessa siringa con altri farmaci. L'efficacia del trattamento aumenta se contemporaneamente l'alfa-tocoferolo viene assunto per via orale.

L'emokipina può essere somministrata mediante instillazione, iniezione oculare o come pellicola oculare. La molteplicità delle instillazioni è solitamente di 5-6 volte al giorno. Il corso del trattamento arriva a 2-4 settimane.

Il farmaco è disponibile sotto forma di soluzione all'1% o pellicole oculari.

Neuropeptidi

Le citomedine, ottenute dai tessuti del cervello e della retina, sono coinvolte nella regolazione del tessuto nervoso. Ora in oftalmologia vengono utilizzate corteccia e retinalammina.

La retinalamina viene somministrata per via intramuscolare, il parabulbarno (una volta al giorno), la corteccia viene somministrata solo per via intramuscolare. Il corso della terapia dura 10 giorni.

Per migliorare l'emodinamica, possono essere utilizzati angioprotettori e antispastici.

Antispastici

Nella pratica clinica vengono utilizzati alcaloidi purinici e indolici. Aumentano la concentrazione di cAMP nella parete vascolare, inibiscono l'aggregazione piastrinica.

Di solito prescritto teofillina (250 mg tre volte al giorno) o xantinolo nicotinato (150 mg tre volte al giorno).

Gli alcaloidi indolici includono la vinpocetina (assunta per via orale 5 mg tre volte al giorno). Per aumentare l'efficacia del corso, puoi iniziare con la somministrazione endovenosa.

Gli alcaloidi purinici includono carillon, trental. Migliorano le proprietà reologiche del sangue con l'uso quotidiano.

Angioprotettori

Questi farmaci normalizzano la microcircolazione, la permeabilità vascolare, eliminano l'edema tissutale associato alla ridotta permeabilità della parete vascolare, riducono l'attività delle chinine plasmatiche e stimolano i processi metabolici. In pratica si utilizzano doxium, parmidina, etamsylate.

Vitamine e nootropi aiutano a correggere i disturbi metabolici.

Nootropi

Molto spesso, da questo gruppo di farmaci viene prescritto il piracetam, che migliora la microcircolazione, i processi metabolici e aumenta l'utilizzo del glucosio. La nomina del farmaco è controindicata in caso di insufficienza renale grave, ictus emorragico, ipersensibilità.

Prescrivere il medicinale all'interno a 30-160 mg / kg / giorno. Il corso della terapia dura 6-8 settimane.

Anche nell'arsenale del medico ci sono prodotti combinati contenenti piracetam e cinnarizina. Prescrivi il medicinale 1-2 capsule tre volte al giorno. Il corso della terapia dura 1-3 mesi.

Vengono utilizzati anche derivati dell'acido gamma-amminobutirrico (picamelon). Ha un effetto vasodilatatore e nootropico. Un altro analogo del GABA è Nooklerin.

La preparazione Semax è un analogo di ACTH. Migliora il metabolismo energetico nei neuroni, aumenta la loro resistenza all'ipossia e ai danni. Viene instillato nel naso, da dove viene assorbito nella circolazione sistemica attraverso i vasi della mucosa. La durata del trattamento è di 5-14 giorni. Inoltre, il farmaco viene utilizzato per l'elettroforesi endonasale (Semax viene somministrato dall'anodo).