Lezione sulla patologia della visione binoculare dell'apparato oculomotore Dipartimento dell'occhio.

31-01-2014, 12:25

Descrizione

Patologia dell'apparato oculomotore dovuto sia a cause locali, associate principalmente a cambiamenti nei muscoli o nei rami nervosi, sia centrali, a seconda delle lesioni delle vie di conduzione e dei centri dei nervi oculomotori dovute a disturbi vascolari, processi infiammatori e neoplastici, lesioni o sviluppo anormale del cervello . Nei bambini, il disturbo più comune è lo strabismo concomitante. Molto meno spesso e soprattutto negli adulti si osserva paralisi o paresi dei muscoli oculomotori.

Oltre a questi cambiamenti, c'è anche eteroforia - strabismo nascosto. Si rileva con il cosiddetto movimento di aggiustamento: se l'occhio viene spento dall'atto visivo con il palmo (otturatore), allora devia verso i muscoli con tono più alto, e se incluso nell'atto visivo, ritorna nella sua posizione originale. Il movimento di installazione indica la sicurezza della visione binoculare. Il rallentamento o la mancanza di "movimento di regolazione" possono indicare debolezza del binocolo o la presenza della sola visione simultanea, e quindi la possibilità di strabismo permanente.

Esiste anche il cosiddetto strabismo immaginario. A differenza dello strabismo concomitante, in cui l'uno o l'altro occhio “falcia”, nello strabismo immaginario sembra che entrambi gli occhi “falciano” contemporaneamente o al naso (strabismo convergente) o alle tempie (strabismo divergente). Questa condizione è dovuta alle peculiarità della struttura del cranio facciale e, in particolare, alla posizione divergente o convergente delle basi delle orbite (distanza di base), nonché ad un angolo pronunciato tra l'asse visivo e quello ottico dell'occhio (angolo gamma). Con lo strabismo immaginario, non ci sono movimenti oculari di regolazione, come con l'eteroforia. Con l'età può diminuire o scomparire a causa della modificazione del cranio facciale.

STRABISE AMICHEVOLE

Strabismo concomitante (strabismo concomitans) caratterizzato da una deviazione costante o periodica di uno degli occhi dal punto di fissazione articolare e da una violazione della funzione della visione binoculare. La mobilità degli occhi in tutte le direzioni è libera (pienamente); gli angoli di deviazione (deviazione) degli occhi destro e sinistro sono identici sia in grandezza che in direzione; spesso socchiude un occhio, a volte entrambi gli occhi alternativamente.

Lo strabismo non è solo un difetto estetico che colpisce la psiche e la formazione del carattere dei bambini, ma è accompagnato da un grande deficit funzionale. A causa della mancanza della visione binoculare, ci sono limitazioni nella percezione del mondo esterno. A causa del fatto che con lo strabismo è impossibile valutare correttamente e rapidamente le relazioni spaziali degli oggetti circostanti, ci sono grandi restrizioni nella scelta di una professione.

In media, circa 2% Tutti i bambini soffrono di strabismo. Di solito appare nel primo 3 anni di vita e in più della metà dei casi è accompagnata da una diminuzione dell'acuità visiva in uno o entrambi gli occhi. Tutto ciò richiede non solo la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo di questa patologia, ma anche la ricerca di metodi e mezzi per prevenirla. L’obiettivo finale del trattamento dello strabismo è ripristinare la visione binoculare.

Tra le cause dello strabismo, le più comuni sono l'ametropia (ipermetropia, miopia), le malattie congenite e acquisite del sistema nervoso centrale, le malattie infettive infantili, le lesioni nel periodo neonatale, nonché molti processi patologici accompagnati da una significativa diminuzione della capacità visiva acutezza e cecità. L'ipovisione porta a una violazione della bifissazione (fissazione di un oggetto con entrambi gli occhi) e a un disturbo del cosiddetto riflesso di fusione optomotoria (dal latino fusio - fusione), che fornisce una visione binoculare stabile.

Ambliopia (diminuzione dell'acuità visiva da "inattività") con concomitante strabismo si sviluppa come risultato di un disturbo della visione binoculare ed è quindi chiamato disbinoculare. Tuttavia, l'ambliopia con strabismo potrebbe non essere sempre disbinoculare. Può precedere lo strabismo ed esserne la causa. Questo tipo di ambliopia comprende una diminuzione della vista con ametropia e anisometropia (ambliopia refrattiva), con cataratta e leucomi corneali (ambliopia oscurativa).

Può verificarsi anche la cosiddetta ambliopia isterica. Il grado di ambliopia è determinato dall'entità della diminuzione della vista con la correzione (Tabella 10). L'ambliopia disbinoculare (refrattiva), di norma, può essere trattata efficacemente e la vista viene ripristinata completamente o quasi. Altri tipi di ambliopia non sono sempre reversibili. A volte una forma subclinica di degenerazione maculare viene confusa con l'ambliopia (a causa di emorragie perinatali, ecc.). Una tale patologia non può essere eliminata.

I dati di questa tabella devono essere confrontati con l'età, poiché i bambini invecchiano 1-3 anno di acuità visiva pari a 0,6-0,8 , può essere una variante della norma di età, e non l'ambliopia, che può essere chiarita conducendo un trattamento di prova.

A seconda del momento della comparsa, della durata, del tipo e di altri segni, lo strabismo può avere caratteristiche diverse (Tabella 11). Innanzitutto è necessario distinguere lo strabismo in base al momento in cui si manifesta, cioè congenito o acquisito.

Lo strabismo può essere intermittente, permanente o immediatamente permanente. Inoltre, è importante stabilire il prerequisito dominante per lo strabismo, cioè rispondere alla domanda: è primario (spesso refrattivo), disbinoculare o secondario (cataratta corneale, patologia del corpo vitreo e del fondo). Successivamente è necessario decidere se è associato allo stato dell'alloggio o meno.

Distinguere lo strabismo accomodativo, dovuto ad ametropia non corretta. Scompare con la correzione ottimale dell'ametropia con gli occhiali.

Lo strabismo parzialmente accomodativo è caratterizzato dal fatto che, a differenza dello strabismo accomodativo, non scompare completamente dopo aver corretto l'ametropia con gli occhiali.

Infine, lo strabismo non accomodativo non cambia sotto l'influenza della correzione dell'ametropia con gli occhiali.

Successivamente occorre stabilire se lo strabismo è monolaterale (destro o sinistro) o alternato (alternato, intermittente).

Lo strabismo monolaterale è un disturbo visivo più grave dell'alternanza, poiché con lo strabismo monolaterale, a causa della deviazione costante di un occhio, si sviluppa sempre e piuttosto rapidamente un'ambliopia grave. Pertanto è necessario nel corso del trattamento “tradurre” lo strabismo monolaterale in uno strabismo alternato.

Lo strabismo alternato è caratterizzato dal fatto che alternativamente "falcia" l'uno o l'altro occhio. Di conseguenza, con lo strabismo alternato, quasi sempre la visione alta e uguale in entrambi gli occhi, cioè l'ambliopia, non si verifica.

In conclusione, il tipo di strabismo dovrebbe essere caratterizzato. Esistono strabismi convergenti, divergenti, orizzontali, verticali e misti.

Lo strabismo convergente (Fig. 62) si verifica in 10 volte più spesso che divergenti. È dentro 70-80% casi combinati con una rifrazione lungimirante. Pertanto, è generalmente accettato che l'ipermetropia non corretta sia uno dei fattori che contribuiscono alla comparsa dello strabismo convergente, mentre l'occhio ipermetrope si adatta costantemente e quindi stimola sempre una maggiore convergenza. Come risultato della stimolazione sistematica di entrambi gli occhi con una maggiore accomodazione alla convergenza, che non è così necessaria per un esame chiaro di oggetti situati a distanza ravvicinata, la convergenza viene disturbata e uno di essi inizia a "falciare" verso il naso.

Lo strabismo divergente (Fig. 63) è accompagnato da circa 60% casi di rifrazione miopica. Si ritiene che la miopia possa essere uno dei fattori che contribuiscono alla comparsa dello strabismo divergente. Ciò si spiega con il fatto che le persone miopi hanno un accomodamento debole e, di conseguenza, non ci sono sufficienti impulsi per la convergenza.

La presenza di questa o quella ametropia nei vari tipi di strabismo non è l'unica causa dello strabismo e può essere considerata solo uno dei tanti fattori che contribuiscono al suo sviluppo.

Caratterizzando il tipo di strabismo, è necessario determinare l'entità dell'angolo di deviazione. Allo stesso tempo, è importante cogliere una caratteristica che sia patognomonica dello strabismo concomitante (in contrapposizione a quello paralitico). Tale caratteristica è l'uguaglianza degli angoli di deviazione primari e secondari. L'angolo di deviazione primario è considerato l'angolo di deviazione più spesso dell'occhio socchiuso e quello secondario - meno spesso dell'occhio socchiuso o non strabico. Gli angoli di deviazione primari e secondari sono determinati nella pratica ambulatoriale spegnendo gli occhi uno per uno dall'atto visivo (coprendo l'occhio con un lembo, palmo). Il valore dell'angolo di deviazione può essere determinato solo approssimativamente, poiché non influisce sul metodo di trattamento conservativo dello strabismo.

Una volta completata la caratterizzazione dello strabismo concomitante, diventa necessario identificare e determinare il grado di ametropia o identificare l'emmetropia.

Per determinare correttamente le cause che possono portare allo strabismo, nonché per stabilire la natura dello strabismo esistente e selezionare il trattamento più razionale, è necessaria un'anamnesi approfondita, che copra questioni relative al decorso della gravidanza e del parto, malattie gravi , l'età in cui sono comparsi i primi segni di strabismo e le misure terapeutiche adottate. È indicato un esame oftalmologico completo. L'acuità visiva e la natura della visione (monoculare, monoculare alternata, simultanea, binoculare) devono essere controllate con molta attenzione. Indipendentemente dalla definizione dell'acuità visiva in tutti i bambini, utilizzando metodi oggettivi (skiascopia, autorefrattometria), viene esaminata la rifrazione e, se necessario, sulla base dei dati ottenuti e tenendo conto dell'età del bambino, viene prescritta la correzione ottimale utilizzando gli occhiali . Va ricordato che i bambini si abituano facilmente agli occhiali sbagliati.

L'angolo dello strabismo viene misurato più spesso con un oftalmoscopio a specchio (secondo Hirshberg). Se il riflesso dell'oftalmoscopio si trova lungo il bordo della pupilla, l'angolo di deviazione è uguale a 15°, al centro dell'iride - 25-30°, sul bordo della cornea - 45°, dietro il bordo della cornea - 60° e altro ancora (Fig. 64).

Lo stato funzionale dei muscoli e la gamma dei movimenti oculari sono di grande importanza sia per la diagnosi di strabismo concomitante che per la scelta dell'uno o dell'altro metodo di trattamento.

Sulla base dei cambiamenti rilevati nelle persone con strabismo, dovrebbe essere formulata una diagnosi clinica razionale, che indicherà la strategia, la tattica, la metodologia, la durata e la prognosi del trattamento. La diagnosi dovrebbe essere, ad esempio, la seguente: strabismo primario, concomitante, costante, parzialmente accomodativo, destro, convergente, con ambliopia moderata e ipermetropia elevata. Tuttavia, un medico di qualsiasi specialità può essere limitato a tale diagnosi: strabismo primario, concomitante costante, convergente, con ambliopia.

Il trattamento dello strabismo concomitante dovrebbe mirare a creare la corretta posizione degli occhi e lo sviluppo della visione binoculare. Solo il ripristino delle normali funzioni visive può garantire la stabilità dell'ortoforia (otticotropia), una posizione simmetrica e diretta degli occhi.

Il trattamento dei pazienti con strabismo inizia dal momento in cui viene stabilita la diagnosi e più spesso è di carattere complesso nleopto-ortotopto-chirurgico-orto-diplottico.

Di solito, con l'efficacia di questo metodo di trattamento, l'acuità visiva migliora rapidamente nelle prime settimane. Un'altra condizione per il trattamento dell'ambliopia con ipermetropia (ma non con miopia) è l'allenamento simultaneo dell'occhio ambliope con l'aiuto di vari carichi visivi (tracciare i contorni delle immagini, disporre piccoli mosaici, ordinare diversi tipi di cereali, leggere piccoli stampa, ecc.). In determinate condizioni, il trattamento può iniziare con l'occlusione inversa, che disattiva l'occhio che vede peggio 1-3 settimane e poi si procede all'irritazione della macula (con fissazione non centrale).

Per un trattamento più rapido dell'ambliopia con ipermetropia, viene utilizzata la stimolazione attiva della macchia retinica con la luce (laser).

La non nalizzazione (“multa”, “punizione”) ha trovato ampia diffusione nel trattamento dell’ambliopia. Questo metodo consiste nel creare un'anisometria artificiale in un paziente con l'aiuto di occhiali di varia intensità. Allo stesso tempo, la visione dell'occhio principale e che vede meglio sotto l'influenza delle lenti si deteriora deliberatamente (questo occhio è “penalizzato”) e l'occhio ambliope diventa quello che fissa. La penalizzazione differisce dall'occlusione in quanto nessuno dei due occhi è completamente escluso dall'atto visivo e ciò aiuta a ridurre la convergenza accomodativa ed eliminare la deviazione. La pedalata dovrebbe essere iniziata nei bambini piccoli il più presto possibile, cioè subito dopo la diagnosi.

Con un angolo di deviazione significativo dell'occhio, il trattamento dell'ambliopia è inefficace. In questi casi è necessario prima ridurre o eliminare la deviazione mediante intervento chirurgico, quindi trattare l'ambliopia mediante occlusione diretta o penalizzazione.

La scelta dell'intervento chirurgico dipende dallo stato dell'apparato oculomotore e dall'angolo di deviazione dell'occhio. Attualmente è consuetudine eseguire solo operazioni in cui i muscoli rimangono associati al bulbo oculare, poiché queste operazioni possono essere dosate in una certa misura. Per indebolire il muscolo, viene recesso (retratto), miotomia parziale (dissezione incompleta), tenomioplastica (allungamento), ecc., E per rafforzare (accorciamento) - resezione della parte muscolo-tendine e prorrafia (spostamento anteriormente). La corretta posizione degli occhi può essere ripristinata nella stragrande maggioranza dei casi (fino a 90 % ). La leggera deviazione rimasta dopo l'operazione può essere ulteriormente eliminata con l'aiuto del trattamento ortodiplopticheskosh. Raramente sono necessari nuovi interventi. In caso di strabismo alternato sono preferibili interventi simultanei sui muscoli omonimi di entrambi gli occhi. Ciò è particolarmente importante, poiché tutte le operazioni nei bambini vengono eseguite in anestesia generale. Quando indicato, vengono eseguite anche operazioni combinate, quando allo stesso tempo indeboliscono (recessione) l'uno e rafforzano (accorciano) l'altro (resezione) il muscolo su uno e poi sull'altro occhio.

• 6. Il trattamento postoperatorio prevede gli stessi principi del preoperatorio e mira a ripristinare e sviluppare la visione binoculare. È molto diverso e individuale. Se prima dell'intervento non è stato raggiunto il successo completo nel trattamento dell'ambliopia, il trattamento deve essere continuato dopo l'intervento.

Lo sviluppo della visione binoculare sotto l'influenza del trattamento richiede una media 2 dell'anno. Raggiungere una visione binoculare stabile è teoricamente possibile in soli pochi minuti 70 % casi.

Il trattamento dei bambini con concomitante strabismo deve essere strettamente individuale e graduale. Dovrebbe esserci una successione rigorosa (documentata) tra ciascuna fase del trattamento. Per garantire un'eliminazione rapida, sistematica e altamente efficace dello strabismo e dell'ambliopia nei bambini, nel nostro Paese è stato creato un sistema ben organizzato di istituzioni specializzate nell'occhio dei bambini: giardini (oculari) per bambini; stanze di protezione della vista per bambini, sanatori oculistici, campi di vacanza specializzati, ospedali oculistici negli ospedali.

Prevenzione dello strabismo concomitante . Per prevenire lo sviluppo di questa patologia, è necessario molto lavoro preventivo nelle cliniche distrettuali per bambini, negli asili nido, negli asili nido, negli orfanotrofi e nelle scuole. Gran parte del lavoro organizzativo e metodologico nella prevenzione dello strabismo dovrebbe essere svolto dai locali di protezione della vista dei bambini.

Tutti gli operatori sanitari e i genitori dovrebbero essere consapevoli che normalmente i movimenti oculari di un bambino sono scoordinati solo fino a 2-3 mesi, poi gli occhi assumono la posizione corretta e, a causa della fissazione binoculare, i movimenti oculari si combinano. Se ciò non accade entro l'età indicata, si dovrebbe presumere la presenza di una condizione patologica degli occhi o del sistema nervoso centrale che richiede un'indagine. I pediatri e gli infermieri di tutela sono tenuti a instillare nei genitori competenze sanitarie e igieniche che contribuiscano al corretto sviluppo delle funzioni oculari del bambino; I genitori devono essere consapevoli che i giocattoli non devono essere appesi vicino agli occhi poiché ciò causa tensione di accomodamento e convergenza e può contribuire allo sviluppo dello strabismo. È molto importante sviluppare una postura corretta in un bambino prima di entrare a scuola. Dato il ruolo della rifrazione nello sviluppo dello strabismo, l'oculista dovrebbe controllarlo in tutti i bambini di età inferiore a un anno, ma non oltre 1 1/2 anni di vita. Con lo strabismo congenito, gli occhiali correttivi (tenendo conto della rifrazione legata all'età) possono essere indossati da un bambino dalla seconda metà dell'anno. Ciò impedisce lo sviluppo dell’ambliopia.

Va ricordata l'importanza di una predisposizione ereditaria allo sviluppo di errori di rifrazione e di strabismo, e quindi lo studio della rifrazione clinica nei bambini i cui genitori presentano l'una o l'altra ametropia o strabismo dovrebbe essere effettuato innanzitutto nel primo 3-4 mesi Le squadre organizzate devono essere formate secondo le liste fornite dall'oculista, secondo il principio della rifrazione clinica (gruppi “miopi” e “ipermetropi” nelle classi della scuola dell'infanzia e primaria).

Il successo della prevenzione e del trattamento dello strabismo dipende spesso dall'atteggiamento verso tutte le attività (esami preventivi, dieta, riposo ed esercizio fisico, uso degli occhiali, medicazione occlusiva, ecc.) di genitori, insegnanti e medici, dalla capacità di affascinare il bambino , per assecondare il suo desiderio di curarsi. L'attuazione delle misure preventive di cui sopra consente almeno 2 tempi riducono la possibilità di sviluppare strabismo, causato dall’ametropia.

STRABITOIS PARALITICO

Il principale segno principale dello strabismo paralitico, causato dalla disfunzione di uno o più muscoli oculomotori, è la limitazione o l'assenza dei movimenti oculari nella direzione del muscolo interessato (Fig. 69). Questo lo distingue dallo strabismo concomitante.

Un sintomo peculiare dello strabismo paralitico può essere un'insolita posizione forzata della testa. Può in una certa misura sostituire la rotazione dei bulbi oculari. Il paziente gira la testa nella direzione dell'azione del muscolo interessato e così spesso si libera del doloroso raddoppiamento.

In violazione delle funzioni dei muscoli dell'azione verticale (spesso obliquo superiore), nei bambini appare il cosiddetto torcicollo oculare: il bambino inclina la testa per liberarsi del raddoppio. Con un tale torcicollo, il muscolo sternocleidomastoideo non viene modificato e il bambino può tenere correttamente la testa. Il vero torcicollo non dipende dalle condizioni degli occhi e l'inclinazione della testa con esso è dovuta alla contrattura primaria del muscolo sternocleidomastoideo. L'angolo di deviazione secondario dell'occhio, a differenza di quello nello strabismo concomitante, è maggiore di quello primario. C'è visione doppia, vertigini.

Come risultato della deviazione, come nello strabismo concomitante, si verifica un disturbo della visione binoculare. Tuttavia, va notato che nei bambini la diagnosi topica dello strabismo paralitico, e talvolta la diagnosi differenziale con lo strabismo concomitante, è molto difficile (Tabella 12).

Lo strabismo paralitico, a differenza dello strabismo concomitante, è relativamente raro nei bambini e negli adulti (centesimi di percentuale dell'incidenza totale dell'organo della vista).

Lo strabismo paralitico può essere dovuto a un danno ai nervi corrispondenti o ad una violazione della funzione e della morfologia dei muscoli stessi. La paralisi può essere centrale e periferica. I primi si verificano a seguito di cambiamenti volumetrici, infiammatori, vascolari o distrofici e lesioni cerebrali, mentre i secondi in presenza di processi simili e lesioni dell'orbita e dei rami nervosi stessi. I cambiamenti nei muscoli e nei nervi possono essere di natura congenita o verificarsi a seguito di malattie infettive (difterite), avvelenamento (botulismo), flemmone dell'orbita e spesso a seguito di traumi diretti (rottura del muscolo stesso). La paralisi congenita è rara e solitamente è combinata.

Con la paralisi simultanea di tutti i nervi ottici si verifica un'oftalmoplegia completa, caratterizzata da immobilità dell'occhio, ptosi e pupilla dilatata.

Pertanto, i segni cardinali dello strabismo paralitico sono i seguenti:

1. limitazione o mancanza di mobilità oculare verso un muscolo oculare esterno non funzionante o poco funzionante;
2. l'angolo di deviazione primario è inferiore a quello secondario;
3. la deviazione è costante;
4. visione doppia degli oggetti davanti agli occhi;
5. deviazione forzata della testa verso l'azione del muscolo interessato (nervo), vertigini.

Il trattamento dello strabismo paralitico consiste principalmente nell'eliminazione della malattia di base, la cui conseguenza è stata (infezioni, tumori, lesioni, ecc.). Se, a seguito delle misure adottate, lo strabismo paralitico non scompare, potrebbe sorgere la questione dell'intervento chirurgico.?

I metodi e i termini del trattamento chirurgico dello strabismo concomitante nello strabismo paralitico sono difficilmente accettabili. Le indicazioni e il momento dell'intervento possono essere determinati solo insieme agli specialisti competenti (neurologo, oncologo, specialista in malattie infettive, ecc.). Lo strabismo post-traumatico viene solitamente corretto mediante intervento chirurgico almeno dopo 6 mesi dal momento del danno, poiché in questo caso è possibile la rigenerazione sia dei muscoli che dei nervi e, di conseguenza, il ripristino parziale e completo delle loro funzioni.

NYSTAGM. OFTALMOPLEGIA

Nistagmo (nistagmo) rappresenta i movimenti oscillatori spontanei dell'occhio. Esistono i seguenti tipi di nistagmo: pendolo, clonico (a scatti) e misto; in direzione - orizzontale, verticale, rotatoria e diagonale (la direzione è stimata dalla fase veloce delle oscillazioni), in portata - grande, media e piccola oscillazione (oscillazioni, rispettivamente 15°, 10°, 5°). La frequenza dei movimenti oscillatori può superare diverse centinaia al minuto. Il nistagmo acquisito è sempre accompagnato da visione offuscata (anche se la visione centrale può essere elevata) e vertigini, mentre il nistagmo congenito non causa vertigini.

Il nistagmo, come la paralisi, si basa su una genesi centrale o locale. Lo sviluppo del nistagmo può essere dovuto a lesioni del cervelletto, del ponte, del midollo allungato, del secondo giro frontale, della placca del tetto (quadrigemina), della ghiandola pituitaria e di alcune altre parti del cervello grande a causa di processi infiammatori e neoplastici o di disturbi vascolari. Può invece verificarsi per ipovisione in entrambi gli occhi a causa di opacità, anomalie dei mezzi ottici e alterazioni della coroide, della retina e del nervo ottico.

Con lesioni delle parti centrali del sistema nervoso si verificano tipi di nistagmo corticale, vestibolare, diencefalico, isterico e di altro tipo. Il danno alla parte periferica dell'analizzatore visivo o uditivo provoca nistagmo ottico e labirintico.

Esiste anche un nistagmo fisiologico, che comprende tipi di esso come contrazioni optocinetiche, labirintiche e nistagmoidali (con conduttori oculari estremi). Come è noto, sulla base del nistagmo optocinetico è possibile controllare l'acuità visiva nei neonati e negli aggravanti. Lo studio del nistagmo labirintico gioca un ruolo importante, ad esempio, nella valutazione dello stato funzionale dell'apparato vestibolare nei cosmonauti.

Il trattamento del nistagmo è difficile e spesso infruttuoso. Tutti gli sforzi sono diretti all'eliminazione della causa comune che l'ha causata, che è compito di molti specialisti. Tutte le misure terapeutiche che migliorano l'acuità visiva (trattamento dell'ambliopia, correzione con occhiali, riflessologia, estrazione della cataratta, cheratoplastica, ecc.), nonché il ripristino del tono muscolare, possono portare ad una diminuzione del nistagmo. La chirurgia sui muscoli dà effetto principalmente solo con il nistagmo orizzontale.

Oftalmoplegia (oftalmoplegia) - paralisi dei muscoli del bulbo oculare, può manifestarsi sotto forma di esterna (paralisi dei muscoli oculomotori), interna (paralisi dello sfintere, del dilatatore, del muscolo ciliare) o completa (paralisi dei muscoli interni ed esterni del bulbo oculare) bulbo oculare), caratterizzata come "sindrome della fessura orbitaria superiore".

Il trattamento dell'oftalmoplegia deve essere effettuato in collaborazione con un neurologo. Dovrebbe essere diretto davanti a lui per eliminare la causa della malattia. Molto spesso è necessario ricorrere alla chirurgia plastica, che non sempre dà un effetto positivo (anche cosmetico).

La disfunzione dell'apparato oculomotore può manifestarsi nella posizione sbagliata degli occhi (strabismo), limitazione o assenza dei loro movimenti (paresi, paralisi dei muscoli oculomotori), alterazione della fissazione degli occhi (nistagmo).

Lo strabismo non è solo un difetto estetico, ma è anche accompagnato da un pronunciato disturbo delle funzioni visive monoculari e binoculari, visione profonda, diplopia; complica l'attività visiva e limita le capacità professionali di una persona.

Il nistagmo porta spesso a ipovisione e disturbi visivi.

18.2.1. Strabismo

Strabismo(strabismo, eterotropia) - deviazione di un occhio dal punto comune di fissazione, accompagnata da una violazione della visione binoculare. Questa malattia si manifesta non solo con la formazione di un difetto estetico, ma anche con una violazione delle funzioni visive sia monoculari che binoculari.

Lo strabismo è polietiologico. La ragione del suo sviluppo può essere ametropia (ipermetropia, miopia, astigmatismo), anisometropia (diversa rifrazione dei due occhi), tono irregolare dei muscoli oculomotori, funzionalità compromessa, malattie che portano alla cecità o una significativa diminuzione della vista in un occhio, malformazioni congenite del meccanismo della visione binoculare. Tutti questi fattori hanno un impatto sul meccanismo ancora non formato e non sufficientemente stabile della fissazione binoculare nei bambini e, in caso di esposizione a fattori avversi (malattie infettive, stress, affaticamento visivo) possono portare allo strabismo.

Esistono due tipi di strabismo: amichevole e paralitico, che differiscono sia nella patogenesi che nel quadro clinico.

Dallo strabismo vero e proprio bisogna distinguere lo strabismo nascosto e quello immaginario.

18.2.1.1. Strabismo nascosto o eteroforia

L'equilibrio muscolare ideale di entrambi gli occhi si chiama ortoforia (dal greco ortos - dritto, corretto). In questo caso, anche quando gli occhi sono separati (ad esempio coprendoli), la loro posizione simmetrica e la visione binoculare vengono preservate.

La maggioranza (70-80%) delle persone sane soffre di eteroforia (dal greco heteros - altro), o strabismo latente. Con l'eteroforia non esiste un equilibrio ideale delle funzioni dei muscoli oculomotori, tuttavia la posizione simmetrica degli occhi viene mantenuta grazie alla fusione binoculare delle immagini visive di entrambi gli occhi.

L'eteroforia può essere dovuta a fattori anatomici o nervosi (caratteristiche della struttura dell'orbita, tono dei muscoli oculomotori, ecc.). La diagnosi di eteroforia si basa sull'esclusione delle condizioni per la visione binoculare.

Un modo semplice per determinare l'eteroforia è il cover test. Il soggetto fissa un oggetto (l'estremità di una matita, il dito del ricercatore) con due occhi, quindi il medico gli copre uno degli occhi con la mano. In presenza di eteroforia, l'occhio chiuso devierà verso l'azione del muscolo prevalente: verso l'interno (con esoforia) o verso l'esterno (con esoforia). Se si toglie la mano, questo occhio, per desiderio di fusione binoculare (escluso quando si copre con la mano), effettuerà un movimento di aggiustamento alla posizione iniziale. In caso di ortoforia verrà preservata la posizione simmetrica degli occhi.

Le malattie più comuni dell'apparato oculomotore sono lo strabismo e il nistagmo.

Lo strabismo è caratterizzato dalla deviazione di una delle teste dal punto comune di fissazione. Questo non è solo un difetto estetico, ma anche funzionale. Questo svantaggio si esprime in una diminuzione dell'acuità visiva dell'occhio strabico e in una violazione della visione binoculare, che limita notevolmente la scelta della professione (professioni come pilota, conducente di trasporti, scalatore, gruista, ecc.) non sono disponibili per questi bambini.

La presenza di strabismo ha un effetto molto negativo sulla psiche del bambino, SU modellando il suo carattere.

È consuetudine distinguere tra strabismo concomitante e paralitico. Con lo strabismo concomitante, la mobilità dei bulbi oculari non è limitata. Questo tipo di strabismo è molto più comune. Circa l'1,5-2% dei bambini soffre di questo difetto. Vari fattori eziologici possono portare alla comparsa di strabismo concomitante: danno al sistema nervoso centrale, errori di rifrazione, forte diminuzione della vista in un occhio.

Un ruolo importante nello sviluppo dello strabismo appartiene all'ereditarietà. In questo caso vengono ereditati principalmente quei fattori che hanno portato allo strabismo: errori di rifrazione, anomalie dell'apparato oculomotore, ecc.

Traumi psichici (paura), malattie infettive acute, eccessivo carico visivo Più spesso, la comparsa dello strabismo è causata da diversi fattori.

Lo strabismo concomitante può essere costante o periodico, convergente (il bulbo oculare è deviato verso l'interno, verso il naso), divergente (il bulbo oculare è deviato verso l'esterno, verso la tempia), unilaterale (monoculare, un solo occhio devia), intermittente (alternato, devia alternativamente prima, poi l'altro occhio).

Con lo strabismo unilaterale nell'occhio strabico, la vista è solitamente offuscata; si sviluppa la cosiddetta ambliopia disbinoculare, che è di natura funzionale.

Con lo strabismo intermittente (poiché entrambi gli occhi, anche se alternativamente, sono coinvolti nell'esame degli oggetti), molto spesso non si osserva una diminuzione unilaterale della vista.

Lo strabismo concomitante nella maggior parte dei casi compare tra i due e i quattro anni. Quanto prima si verifica, tanto peggio può essere trattato. I migliori risultati del trattamento si osservano solitamente se si verifica dopo tre anni.

Il trattamento per lo strabismo dovrebbe iniziare non appena viene rilevato. L’obiettivo finale del trattamento è sviluppare la visione binoculare.

Il trattamento dello strabismo dovrebbe essere completo. Inizialmente (in presenza di errori di rifrazione) vengono prescritti gli occhiali. Se è presente ambliopia, viene eseguito il trattamento pleottico dell'occhio ambliope. Il trattamento pleottico prevede l'incollaggio (occlusione) dell'occhio che vede meglio, l'illuminazione con l'ausilio di appositi apparecchi per stimolare la fovea centrale della retina, esercizi mirati all'allenamento dell'occhio ambliope sia con l'ausilio di apparecchi che con tecniche più semplici (ridisegno mediante carta trasparente, disegni da colorare, mosaici che si dispiegano, ecc.).

Per sviluppare la visione binoculare, il trattamento ortoottico viene effettuato su dispositivi speciali. Se l'utilizzo di questi tipi di trattamenti non porta all'eliminazione dello strabismo si ricorre all'intervento chirurgico sui muscoli oculomotori. Dopo l'intervento chirurgico, il ciclo di trattamento ortoottico viene ripetuto.

Nel complesso del trattamento dello strabismo è stata recentemente introdotta la diplottica, un metodo di trattamento fondamentalmente nuovo sviluppato dal professor E.S. Avetisov e dalla sua scuola.

L'uso della diplottica consente di accelerare la formazione della visione binoculare.

Pertanto, il trattamento dello strabismo è un processo piuttosto lungo e laborioso. Richiede molta pazienza e perseveranza da parte del personale medico, dei genitori e degli educatori.

Un maggiore successo del trattamento si osserva nei casi in cui viene effettuato in sanatori specializzati o asili nido specializzati, dove il lavoro medico è combinato con il lavoro correzionale ed educativo diretto.

La stragrande maggioranza dei bambini affetti da strabismo, a seguito del trattamento, ha l'opportunità di studiare in una scuola pubblica. Solo una piccola parte di loro, a causa della scarsa acuità visiva, è costretta a studiare nelle scuole per non vedenti. Questo gruppo è solitamente costituito da bambini in cui lo strabismo era combinato con elevati gradi di errori di rifrazione, che portavano ad una diminuzione della vista nell'occhio migliore.

Nei bambini non vedenti, lo strabismo spesso accompagna la principale forma clinica di patologia oculare (cataratta congenita, microftalmo, malattie dell'apparato neuro-ottico, ecc.).

Lo strabismo paralitico è molto meno comune dello strabismo concomitante. Si verifica a seguito di paralisi o paresi dei muscoli dell'occhio causata da varie cause (tumore, trauma, infezione, ecc.). La caratteristica principale di questo tipo di strabismo è una limitazione pronunciata e, in alcuni casi, la completa immobilità dell'occhio strabico.

Il trattamento dello strabismo paralitico è mirato principalmente ad eliminare la causa che lo ha provocato (tumore, conseguenze di traumi, ecc.). Se non c'è alcun effetto, viene indicata un'operazione.

Il nistagmo è un movimento oscillatorio spontaneo dei bulbi oculari (tremore degli occhi). Esistono nistagmi fisiologici e patologici. Una delle forme di nistagmo fisiologico è il cosiddetto nistagmo optocinetico, che si verifica quando si guardano oggetti in rapido movimento davanti agli occhi.

Nei bambini non vedenti si nota abbastanza spesso il nistagmo patologico. Le cause del nistagmo patologico possono essere cambiamenti nell'occhio, che portano ad una forte diminuzione della vista dalla nascita o nella prima infanzia, nonché danni a varie parti del cervello.

Trattamento del nistagmo secondo un metodo complesso sviluppato dallo staff dell'Istituto di ricerca sulle malattie dell'occhio. Helmholtz, consiste nella nomina di occhiali (in presenza di errore di rifrazione), trattamento pleottico, rafforzamento dell'apparato accomodativo, terapia farmacologica. In alcuni casi è indicato l’intervento chirurgico.

Ci siamo soffermati in termini più generali solo su quelle malattie degli occhi che si riscontrano più spesso nei bambini con gravi disabilità visive. In molti casi, esistono forme combinate di patologia visiva. Così, ad esempio, malattie dell'apparato neuro-ottico (atrofia del nervo ottico, distrofia retinica, ecc.) possono essere combinate con errori di rifrazione; il microftalmo può essere associato ad altre patologie congenite (microcornea, aniridia, coloboma); cataratta con microftalmo, strabismo.

I cambiamenti concomitanti esistenti negli occhi peggiorano le capacità visive dei bambini. Pertanto, le domande riguardanti lo stress visivo e fisico, la prescrizione del trattamento, l'orientamento professionale vengono risolte rigorosamente individualmente, tenendo conto non solo della principale patologia visiva, ma anche della presenza di sintomi aggravanti.

Le malattie degli occhi che si verificano nei bambini ciechi e ipovedenti differiscono nel loro decorso, il che influenza in modi diversi la dinamica delle loro principali funzioni visive.

Alcune malattie, come la distrofia retinica, le forme incomplete di atrofia ottica, la miopia altamente complicata, il glaucoma, ecc., sono progressive e solitamente portano ad una diminuzione dell'acuità visiva; altri - alcuni tipi di atrofia del nervo ottico, microftalmo, coloboma dell'iride e opacità corneali vascolari e persistenti - spesso non progrediscono, cioè hanno un carattere stazionario.

Il terzo gruppo di malattie dell'occhio sono quelle malattie in cui è possibile un miglioramento della vista: afachia, errori di rifrazione complicati da ambliopia, nistagmo, ecc.

A seconda del momento in cui si verifica il deficit visivo, che porta alla cecità o all'ipovisione, le malattie degli occhi si dividono in congenite e acquisite.

Attualmente, nei paesi altamente sviluppati, dominano le forme congenite di cecità infantile e ipovisione.

Tra gli scolari ciechi e ipovedenti nel nostro Paese, le malattie congenite degli occhi rappresentano oltre l'80%. Inoltre, negli ultimi 20-25 anni, si è osservata la tendenza a ridurre i disturbi visivi acquisiti tra i bambini ciechi e ipovedenti. Ciò è stato in gran parte facilitato dall'eliminazione di malattie degli occhi come il tracoma, la blenorrea dei neonati, una diminuzione della frequenza e della gravità di molte malattie infettive infantili che in precedenza portavano a danni all'organo della vista, ecc.

Le cause della patologia visiva congenita sono diverse. Una grande percentuale appartiene a fattori ereditari. Un ruolo importante è svolto dai fattori ereditari nella comparsa di cataratta congenita, idroftalmo, miopia congenita, microftalmo e molti altri disturbi visivi congeniti.

Le alterazioni oculari congenite nei bambini possono essere il risultato di malattie virali e infettive (rosolia, influenza, varicella, morbillo, ecc.) subite dalla madre durante la gravidanza. Ciò porta anche alla mancanza di vitamine nel corpo della madre durante la gravidanza e al consumo di alcol. Le stesse conseguenze possono essere il sollevamento pesi durante la gravidanza, contusioni, cadute, ecc .. Questi e altri fattori avversi danneggiano maggiormente l'organo visivo del bambino nella terza-settima settimana di gravidanza.

Un certo ruolo nella comparsa di cambiamenti congeniti negli occhi (microftalmo, aniridia, miopia elevata, danno all'area della macula) è giocato dalla malattia della madre e del feto con toxoplasmosi. La toxoplasmosi è una malattia causata dal Toxoplasma, un protozoo.

Tali malattie della madre come la tubercolosi e la sifilide possono influenzare negativamente lo sviluppo degli occhi del bambino.

Le lesioni alla nascita a volte portano a danni agli occhi. Di conseguenza, possono verificarsi emorragie nella retina, atrofia del nervo ottico, ecc.

In alcuni casi, lo sviluppo degli occhi è influenzato negativamente dai bambini prematuri. Alcuni di loro hanno una miopia congenita.

La malattia oculare più grave, osservata occasionalmente nei neonati pretermine, è la fibroplasia retrolentale, una grave lesione dell'organo della vista che porta alla cecità.

Anche le cause che portano alla comparsa di forme acquisite di disturbi visivi sono diverse. Queste possono essere infezioni acute generali (influenza, difterite, morbillo, ecc.), malattie come la tubercolosi, varie forme di collagenosi (reumatismi, poliartrite infettiva aspecifica), diabete mellito e altre malattie metaboliche.

Le malattie del sistema nervoso centrale che si verificano in alcuni bambini dopo la nascita (meningite, encefalite, tumori al cervello, lesioni al cranio) spesso portano ad una forte diminuzione della vista.

Tra le cause delle forme acquisite di cecità e ipovisione, un certo ruolo giocano le lesioni oculari: meccaniche, ustioni (termiche e chimiche). Gravi conseguenze hanno ferite penetranti dei bulbi oculari. Tali lesioni possono portare all'opacizzazione della cornea, allo sviluppo di cataratta traumatica e, in alcuni casi, alla morte dell'intera mela.

Pertanto, una profonda diminuzione della vista nei bambini può verificarsi sotto l'influenza di vari motivi. In molti casi non è possibile stabilire il vero fattore eziologico della cecità o dell’ipovisione. Spesso la comparsa di una particolare patologia visiva è dovuta all'interazione di più fattori eziologici.

PATOLOGIA DELL'APPARATO MOTORE OCCHIO

La patologia dell'apparato oculomotore può manifestarsi sotto forma di strabismo, disturbi del movimento, nistagmo.

Lo strabismo (strabismo, eterotropia) è una delle forme più comuni di patologia dell'organo della vista nell'infanzia, caratterizzata dalla deviazione (deviazione) di uno degli occhi dal punto comune di fissazione e dalla visione binoculare compromessa. Secondo la letteratura, viene rilevato nell'1,5 - 5% dei bambini. Oltre ad un difetto estetico, psicologicamente molto doloroso, lo strabismo è accompagnato da un grave disturbo delle funzioni binoculari. Ciò complica l'attività visiva e limita la possibilità di scegliere una professione.

Le forme cliniche dello strabismo sono varie. Lo strabismo vero dovrebbe essere distinto dallo strabismo immaginario e nascosto.

Lo strabismo immaginario si crea quando l'angolo g formato dalla linea visiva (collega la fovea centrale della macula all'oggetto fisso) e l'asse ottico (tra la fovea della macula e il centro della cornea) della l'occhio è 2-3° in più rispetto al suo valore abituale. La maggior parte delle persone ha un angolo g piccolo, compreso tra 3 e 4°. Spesso la linea visiva passa medialmente dalla parte superiore della cornea: l'angolo g è positivo. Se il suo valore è maggiore di 2-3° si crea una falsa impressione di strabismo divergente. Meno comunemente, la linea visiva passa verso l'esterno dalla parte superiore della cornea: l'angolo g è negativo. Se il suo valore è maggiore di 2-3° si crea una falsa impressione di strabismo convergente. L'epicanto, le peculiarità della larghezza della fessura palpebrale, una distanza insolitamente piccola o grande tra le pupille di entrambi gli occhi possono creare l'impressione di strabismo (Fig. 1.). L'assenza di movimenti di regolazione, la presenza della visione binoculare confermano la diagnosi di strabismo immaginario, che non richiede trattamento.

Riso. 1. Strabismo immaginario.

Lo strabismo latente (eteroforia) è caratterizzato dalla corretta posizione degli occhi con due occhi aperti e visione binoculare normale, ma non appena un occhio viene spento dall'atto della visione binoculare, comincia ad apparire lo strabismo latente. La linea visiva di uno degli occhi può deviare verso l'interno (esoforia), verso l'esterno (esoforia), verso l'alto (iperforia) o verso il basso (ipoforia).

L'equilibrio muscolare ideale di entrambi gli occhi è chiamato ortoforia. L'ortoforia crea opportunità ottimali per la fusione binoculare delle immagini dell'oggetto in questione e facilita il lavoro visivo. Nell'ortoforia, i centri delle cornee corrispondono al centro della fessura palpebrale e gli assi visivi di entrambi gli occhi sono paralleli e diretti all'infinito. Molto più spesso dell'ortoforia si verifica l'eteroforia, in cui vi è una forza d'azione disuguale dei muscoli oculomotori. Con l'eteroforia è necessaria una tensione muscolare costante e faticosa per il bambino e si crea astenopia muscolare. L'eteroforia può essere rilevata osservando il movimento di installazione, escludendo le condizioni per la visione binoculare (Fig. 2). Se chiudi un occhio del paziente con la mano, allora questo occhio devierà in una direzione o nell'altra a seconda del tipo di eteroforia e, dopo aver allontanato la mano, farà un movimento di aggiustamento nella direzione opposta a quella in cui era deviato, il che indica la presenza di strabismo, corretto mediante impulso alla visione binoculare. Con l'ortoforia l'occhio rimane a riposo.

Figura 2 Cover test per l'eteroforia.

Lo strabismo latente e l'ortoforia possono essere determinati anche con il metodo Maddox (Fig. 3).

Il soggetto è posto a una distanza di 5 m dalla scala Maddox, che è composta da due barre: orizzontale lunga 2 me verticale - 1,5 M. Nel punto della loro intersezione si illumina una piccola lampadina elettrica. Da questo luogo, contrassegnato con "0", sia orizzontalmente che verticalmente partono i numeri in ordine crescente, che corrispondono alle tangenti degli angoli di 1, 2, 3 °, ecc. ad una distanza di 5 m Al soggetto viene chiesto di guardare una fonte di luce e davanti a un occhio viene posta una "bacchetta" di Maddox, che consiste in una fila di cilindri di vetro rosso saldati insieme. Se guardi attraverso questo bastoncino, che è posizionato in modo che i cilindri siano posizionati orizzontalmente, il punto luminoso si estende in una linea rossa.

Fig.3 Test con la “bacchetta” di Maddox.

Allo stesso tempo, la visione binoculare è sconvolta e l'occhio davanti al quale si trova la bacchetta vedrà una lunga linea rossa verticale e l'altro vedrà la fonte di luce. Se la linea rossa passa attraverso la sorgente luminosa, allora c'è ortoforia. Con l'eteroforia, l'occhio devia, a seconda del tono muscolare, e la linea rossa si sposta dalla sorgente luminosa in una direzione o nell'altra. Il numero attraverso il quale passa la linea rossa sulla scala indica il grado di deviazione dell'occhio in gradi.

Con l'eteroforia, accompagnata da disturbi astenopici (mal di testa, dolore agli occhi e tra le arcate sopracciliari, nausea), vengono prescritti occhiali prismatici da indossare costantemente. Nel caso della rifrazione emmetrope, per ciascun occhio sono prescritti prismi non più forti di 2 - 3 °, con la base nella direzione opposta all'eteroforia (se l'occhio è deviato verso l'esterno, verso l'interno e viceversa).

In caso di ipermetropia e miopia, per eliminare l'eteroforia, a volte è sufficiente prescrivere occhiali correttivi, il loro decentramento (aumento o diminuzione della distanza tra i centri delle pupille). In questi casi all'azione ottica del vetro si unisce la sua azione prismatica. Si effettuano anche esercizi ortottica sul sinoptoforo o con l'ausilio di prismi per ripristinare le normali riserve fusionali. In rari casi, per correggere grandi gradi di eteroforia, viene utilizzato il trattamento chirurgico, come nel caso dello strabismo evidente.

Strabismo immaginario, la maggior parte dei tipi di eteroforia non sono attribuiti alla patologia dell'apparato oculomotore. La patologia è solo il vero strabismo, che si divide in amichevole (strabismus concomitans) e paralitico (strabismus paralyticus).

Strabismo concomitante.

Lo strabismo concomitante è caratterizzato da una deviazione costante o periodica di un occhio da un punto di fissazione comune e da una violazione della visione binoculare.

Le cause dello strabismo concomitante possono essere malattie congenite e acquisite del sistema nervoso centrale, ametropia, una forte diminuzione dell'acuità visiva o cecità in un occhio. La causa immediata dello strabismo concomitante è la mancanza di allineamento preciso degli assi visivi dei bulbi oculari con l'oggetto di fissazione e l'impossibilità di mantenerli sull'oggetto di fissazione, poiché il regolatore principale (visione binoculare) è disturbato. A causa di una violazione della visione binoculare, appare una visione doppia e, per liberarsene, un occhio devia verso il naso o verso la tempia: si verifica lo strabismo. Lo strabismo concomitante di solito compare all'età di 6 mesi. fino a 1,5 anni, cioè durante la formazione della visione binoculare, quando viene svolto il lavoro articolare più attivo degli occhi.

Lo strabismo concomitante è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche: conservazione dell'intera gamma di movimento dei bulbi oculari; uguaglianza degli angoli di deviazione primaria e secondaria; l'assenza di visione doppia, nonostante la visione binoculare compromessa.

Sotto l'angolo di deviazione primario si intende l'angolo di deviazione dell'occhio strabico, sotto quello secondario - sano. Gli angoli di deviazione (angolo di strabismo) vengono determinati fissando alternativamente l'oggetto con l'uno o l'altro occhio. Se il soggetto, dopo essersi offerto di fissare l'oggetto con lo sguardo, chiude l'occhio sano con uno schermo, quello strabico assumerà una posizione centrale nella fessura palpebrale. Un occhio sano devierà nella direzione in cui deviava l'occhio precedentemente strabico, e quindi diventerà strabico, e la sua deviazione (secondaria) sarà uguale a quella primaria.

Il metodo Hirschberg viene utilizzato per determinare l'angolo dello strabismo. Il paziente fissa con gli occhi il foro dell'oftalmoscopio manuale e il medico, dopo averlo applicato all'occhio, osserva da una distanza di 35-40 cm la posizione dei riflessi luminosi sulla cornea dell'uno e dell'altro occhio. L'entità dell'angolo dello strabismo è giudicata dal grado di spostamento del riflesso dal centro della cornea dell'occhio strabico. La coincidenza del riflesso luminoso con il bordo della pupilla (con larghezza media di 3,5 mm) corrisponde ad un angolo di strabismo di 15°; il riflesso sull'iride vicino al bordo della pupilla corrisponde a 20°; riflesso a metà della distanza tra il bordo della pupilla e il limbo - 30°; sull'arto - 45°; sulla sclera, a 3 mm dal limbo, 60° (Fig. 4).

Fig.4 Diagramma della posizione del riflesso corneale durante la determinazione dell'angolo di strabismo

secondo Hirshberg.

Fig. 5 Test di Hirshberg (angolo dello strabismo 15o).

Riso. 6 Test di Hirshberg (angolo dello strabismo 45o).

Più precisamente, l'angolo dello strabismo può essere determinato sul perimetro e sul sinoptoforo.

Metodo per determinare l'angolo dello strabismo utilizzando il perimetro. Il soggetto appoggia il mento sul supporto in modo che l'occhio socchiuso sia al centro dell'arco perimetrale. Con un occhio sano, nella direzione del punto centrale, il paziente fissa un oggetto distante. Un oggetto luminoso viene spostato lungo la superficie interna del perimetro finché la sua immagine non cade al centro della cornea dell'occhio strabico. Il numero del perimetro rispetto al quale verrà posizionato l'oggetto luminoso indica la quantità di deviazione dell'occhio in gradi.

In accordo con la classificazione clinica dello strabismo concomitante proposta da E.S. Avetisov nel 1976 distingue lo strabismo: periodico; permanente; monolaterale (strizza un occhio); alternato (entrambi gli occhi falciano alternativamente); convergente (convergente, esoforia) - l'occhio devia dal punto di fissazione al naso; divergente (divergente, esoforia) - l'occhio devia verso la tempia; supravergiruyuschee (iperforia) - strabismo verso l'alto; infravergente (ipoforia) - strabismo discendente (Fig. 5-6).

Lo strabismo convergente di solito si sviluppa nella prima infanzia. Lo strabismo divergente è molto meno comune dello strabismo convergente ed è caratterizzato da un'esordio tardivo e da una minore frequenza di disturbi sensoriali. Può essere causata da una mancanza di convergenza associata a un danno all'apparato nervoso o da una diminuzione dello stimolo accomodativo, un indebolimento della fusione e un eccessivo impulso alla divergenza. Lo strabismo divergente secondario talvolta si verifica a causa dell'ipereffetto degli interventi per lo strabismo convergente.

Durante l'esame esterno, oltre a stabilire la direzione, la natura della deviazione e la sua entità, per identificare la curtosi della divergenza (aumento dell'impulso alla divergenza degli assi visivi), si dovrebbe determinare l'angolo di deviazione quando si fissa in lontananza. La direzione e l'entità dell'angolo dello strabismo dovrebbero essere esaminate non solo nella posizione primaria degli occhi (guardando dritto davanti a sé), ma anche guardando su e giù, il che rende possibile identificare le sindromi A, Y, X.

La convergenza (deviazione degli assi visivi di entrambi gli occhi verso il naso) è un'importante funzione oculomotoria alla base della visione binoculare. A differenza dello strabismo acquisito, in cui questa funzione è solitamente preservata, i pazienti con strabismo congenito sono caratterizzati dal suo sottosviluppo o addirittura dalla completa assenza.

La stima dello stato di convergenza è possibile secondo il metodo Worst avvicinandosi agli occhi di un oggetto. In questo caso si verifica una deviazione simmetrica e simultanea di entrambi gli occhi verso il punto di convergenza più vicino, che normalmente si trova a 8-10 cm dagli occhi. Se è più vicino di 5 cm, la convergenza è considerata migliorata, se è più lontano di 10 cm dagli occhi, la convergenza è indebolita. L'assenza di convergenza nello strabismo congenito si manifesta sia con la completa assenza di qualsiasi movimento di un occhio, sia con movimento divergente, la deviazione di un occhio verso l'esterno, mentre l'altro occhio fa un normale movimento convergente.

Puoi determinare con maggiore precisione la posizione del punto di convergenza più vicino utilizzando il Trainer per la convergenza.

Lo strabismo concomitante è chiamato accomodativo se la deviazione viene eliminata sotto l'influenza degli occhiali e non accomodativo quando la correzione ottica non influisce sulla posizione dell'occhio strabico. Se l'angolo di deviazione quando si indossano gli occhiali non viene completamente eliminato, si parla di strabismo accomodativo parziale. Lo strabismo non accomodativo richiede solitamente un intervento chirurgico. L'intervento può essere necessario anche in caso di strabismo accomodativo, quando la deviazione è assente quando si indossano gli occhiali, ma compare dopo la loro rimozione.

Lo strabismo accomodativo di solito si sviluppa a 2-4 anni di età con ipermetropia non corretta al di sopra della norma di età (+3,0 D). In questi anni, il bambino inizia a esaminare piccoli oggetti ravvicinati, il che richiede grandi esigenze di alloggio. Un'eccessiva tensione accomodativa, soprattutto nell'ipermetropia non corretta, provoca un eccessivo riflesso alla convergenza. La fusione non sufficientemente sviluppata non mantiene la posizione corretta degli occhi. Deviano verso l'interno, dapprima in modo intermittente, poi piuttosto rapidamente lo strabismo diventa permanente.

Lo strabismo accomodativo viene stabilito con la cicloplegia medica (instillazione di atropina all'1% nell'occhio per rilassare l'accomodazione), effettuata per determinare la rifrazione. Gli occhiali vengono prescritti secondo i dati sciascopici con uno sconto di +0,5 D. Lo strabismo accomodativo è il più favorevole tra gli altri tipi di strabismo.

Lo strabismo parzialmente accomodativo ha tutte le caratteristiche dello strabismo accomodativo, ma la cicloplegia indotta dai farmaci e la correzione dell'ipermetropia non eliminano completamente l'angolo di deviazione, ma lo riducono solo. Nel processo di ricerca e osservazione del bambino, si scopre che insieme ai fattori patogenetici accomodanti (dissociazione dell'accomodamento e convergenza) ci sono disturbi motori: rapimento incompleto, nistagmo nelle posizioni estreme degli occhi, deviazioni verticali.

Il trattamento è lo stesso dello strabismo accomodativo. Il trattamento conservativo contribuisce ad una significativa diminuzione dell'angolo dello strabismo, ma non lo elimina completamente. Non appena viene stabilita la stabilità dell'angolo ridotto dello strabismo, ad es. la deviazione non diminuisce più, è indicato il trattamento chirurgico, seguito da un trattamento pleottico e ortoottico intensivo.

Lo strabismo non accomodativo differisce clinicamente da quello accomodativo in quanto sotto l'influenza della cicloplegia indotta dai farmaci e della correzione completa dell'ametropia, l'angolo di deviazione non scompare. Può essere congenito o acquisito molto precocemente. Con una combinazione di vari fattori patogenetici, il ruolo principale appartiene a fattori puramente neurogenici, centrali e motori. Lo strabismo non accomodativo si basa sulla paresi dei muscoli oculomotori causata da traumi intrauterini e alla nascita o da malattie nel periodo postnatale. Lo strabismo secondario non accomodativo è causato da lesioni organiche monoculari che riducono drasticamente la vista. Lo strabismo sequenziale non accomodativo è dovuto all'ipereffetto dell'intervento chirurgico.

Il trattamento è chirurgico, in più fasi. Conservativa è la cicloplegia mediante instillazione di atropina, correzione completa dell'ipermetropia con diminuzione del tono muscolare ciliare, correzione dell'astigmatismo o trattamento dell'ambliopia.

Complicanze dello strabismo.

Indipendentemente dal tipo di strabismo, provoca complicazioni che rendono difficile la correzione dello strabismo: scotoma di inibizione; ambliopia disbinoculare; corrispondenza anomala delle retine (AKC).

Scotoma di inibizione, cioè soppressione da parte della coscienza dell'immagine proveniente dall'occhio socchiuso e liberazione del paziente dallo sdoppiamento. Non appena l'occhio fisso viene spento dall'atto della visione binoculare (viene coperto), lo scotoma scompare e viene ripristinata la visione centrale nell'occhio strabico, quindi lo scotoma dell'inibizione è anche chiamato scotoma funzionale.

Con lo strabismo alternato, la percezione dell'occhio attualmente deviato viene inibita, pur mantenendo una buona acuità visiva in ciascun occhio. Entrambi gli occhi partecipano alternativamente all'atto visivo monoculare, l'ambliopia non si sviluppa. Nello strabismo monoculare, uno scotoma di inibizione permanente può portare ad una significativa riduzione della vista nell'occhio strabico, nonostante l'assenza di cambiamenti nel fondo. Una tale diminuzione della visione dell'occhio strabico senza cause organiche apparenti viene definita ambliopia da disuso o ambliopia disbinoculare. L'ambliopia può essere non solo una conseguenza, ma anche una causa dello strabismo. Ciò può essere osservato con annebbiamento della cornea, del cristallino o della patologia del fondo, che, riducendo significativamente l'acuità visiva di uno degli occhi (sotto 0,4 - 0,3), lo spengono dall'atto della visione binoculare, che successivamente porta a la sua deviazione sviluppa lo "strabismo secondario".

Secondo le caratteristiche eziologiche e patogenetiche, si distinguono diversi tipi di ambliopia (secondo E.S. Avetisov):

1. Isterico.

2. Rifrazione - con errori di rifrazione (ipermetropia, astigmatismo).

3. Anisometropico (differenza nella rifrazione oculare 5,0 - 6,0 diottrie e superiore).

4. Oscurativo (dal latino oscuro - oscuramento, annebbiamento) - con opacità congenite o acquisite precocemente dei mezzi ottici dell'occhio.

5. Disbinoculare - con disturbi della visione binoculare.

6. Congenito (visus=0,04 e inferiore).

L’ambliopia disbinoculare si suddivide in ambliopia con fissazione corretta e ambliopia con fissazione errata.

Per ambliopia con fissazione corretta si intende la capacità dell'occhio socchiuso, quando il secondo è spento, di fissare l'oggetto in questione con la fossa centrale della macula; in ambliopia con fissazione errata - fissazione dell'oggetto da parte della cosiddetta falsa macula.

Con l'ambliopia, la fissazione corretta è spesso sostituita da una fissazione errata. A seconda dello stato di fissazione si distinguono:

Ambliopia con fissazione centrale corretta.

Ambliopia con fissazione irregolare (stabile non centrale, instabile non centrale, intermittente centrale e non centrale).

Ambliopia senza fissazione.

A seconda della fissazione, viene eseguito questo o quel trattamento.

Nello strabismo accomodativo e alternato la foveola conserva la possibilità di fissazione, nello strabismo non accomodativo spesso la perde. La perdita della fissazione centrale è una complicanza grave e frequente dell’ambliopia disbinoculare.

Lo studio di fissazione si basa sull'oftalmoscopia del centro della retina (Fig. 7). Il medico deve vedere chiaramente la foveola, riflesso maculare. L'ombra di un oggetto opaco viene proiettata in vari modi sul fondo dell'occhio. Ad esempio, si propone di coprire il centro di una lente oftalmoscopica +13,0 D con un cerchio di diametro 3 mm (inchiostro). Coprendo l'occhio sano del candidato, gli chiedono di fissare il punto oscurante sulla lente d'ingrandimento con un occhio socchiuso. La pupilla dell'occhio esaminato è dilatata. Con la fissazione centrale, il medico vede un'ombra da un cerchio al centro della foveola e un alone attorno ad essa. L'ombra del cerchio viene spostata dal centro in base alle caratteristiche della fissazione. In pratica, la natura della fissazione è determinata principalmente con l'aiuto del "BO-58" (oftalmoscopio senza riflesso). Prima dello studio, l'ago di fissaggio viene installato in modo tale che la sua estremità coincida con il centro della lente oftalmoscopica. Poiché la lente ingrandisce l'immagine dell'ago di fissaggio, la sua estremità è chiaramente visibile al paziente, anche con un'acuità visiva molto bassa. Durante l'oftalmoscopia, il paziente deve guardare l'estremità dell'ago di fissazione. Con la fissazione centrale, l'immagine dell'estremità dell'ago di fissazione verrà proiettata sulla fovea centrale della retina, con una fissazione errata si troverà fuori dal centro della macula in una certa area del fondo ( fissazione non centrale stabile) o in aree successive (fissazione non centrale instabile). In assenza di fissazione, l'immagine dell'estremità dell'ago di fissazione si sposta lungo il fondo senza indugiare in nessuna delle sue zone.

Fig.7 Studio della natura della fissazione: a – fissazione centrale;

b - intermittente; c - stabile non centrale; d - instabile non centrale.

Il secondo tipo di reazione adattativa dell'occhio, che salva il paziente dalla diplopia, è la corrispondenza anormale delle retine (AKC). L'essenza di questo fenomeno sta nel fatto che tra la macchia gialla dell'occhio non strabico e l'area della retina, su cui cade l'immagine dell'oggetto nell'occhio strabico, si forma una nuova connessione funzionale che adatta l'immagine occhio deviato alla visione binoculare all'angolo dello strabismo. In questo caso la visione binoculare è difettosa e non vi è alcuna vera fusione delle immagini (si nota la percezione simultanea di due immagini); tuttavia, questo "surrogato della visione binoculare" fornisce un certo sollievo visivo. In generale, parlando della corrispondenza delle retine, si dovrebbe intendere la connessione funzionale non delle sezioni delle retine stesse, ma delle sezioni corticali dell'analizzatore visivo ad esse corrispondenti.

L'ACS si sviluppa più spesso nello strabismo alternato (circa il 65% dei casi). Maggiore è la visione e minore è l'angolo dello strabismo, più veloce e facile si forma l'ACS. Con strabismo significativo (35° o più), di solito non si verifica una SCA, che è associata alla percezione di oggetti nell'occhio strabico da parte di un'area periferica insensibile della retina; l'immagine debole risultante non può essere utilizzata per la proiezione binoculare. Invece dell'ACS, si forma uno scotoma di inibizione con il successivo sviluppo dell'ambliopia.

Va notato che lo scotoma funzionale centrale esiste anche nello strabismo alternato, ma solitamente è piccolo e non impedisce la formazione di SCA. Allo stesso tempo, in linea di principio, si dovrebbe presumere che ogni bambino strabico abbia una SCA di una gravità o dell'altra, poiché non può esserci una corrispondenza normale con lo strabismo.

Fig. 8 Schema della divisione topografica della fissazione non centrale.

L'ACS è di grande importanza nella clinica dello strabismo concomitante, poiché la sua presenza complica notevolmente il trattamento e spesso porta alla recidiva dello strabismo, anche dopo un intervento chirurgico riuscito. La prova della presenza di una corrispondenza anomala è la diplopia paradossa, che talvolta si verifica dopo l'eliminazione chirurgica del concomitante strabismo. Per giudicare la natura della corrispondenza delle retine nello strabismo concomitante si utilizzano solitamente dispositivi sinotipici, dove sono presenti oggetti per l'allineamento o oggetti per la fusione bifoveolare (sinottofori). La natura della corrispondenza delle retine è giudicata dalla capacità del paziente di unire le immagini foveali degli oggetti.

Eziopatogenesi dello strabismo

Lo strabismo concomitante è una malattia polietiologica, causata dall'azione di molti fattori che impediscono la formazione e portano alla rottura di uno stereotipo instabile della visione binoculare.

La causa immediata dello strabismo concomitante è una violazione del meccanismo di bifissazione. Grazie ai fini movimenti correttivi di fusione, il componente più importante del meccanismo di bifissazione, è possibile allineare e trattenere con precisione gli assi visivi sull'oggetto di fissazione.

Durante il periodo di formazione, ad es. all'età di 6 mesi - 2 anni, la visione binoculare è molto imperfetta, può essere disturbata da una varietà di fattori e portare allo sviluppo dello strabismo.

Uno di questi motivi potrebbe essere una vista scarsa o la cecità da un occhio, che rende difficile o impossibile la fusione binoculare. L'occhio che vede peggio smette di fissare l'oggetto considerato dall'altro occhio e devia da una parte o dall'altra. La causa dello strabismo è anche l'anisometropia con immagini di diverse dimensioni sulla retina (aniseikonia). Allo stesso tempo, lo sviluppo della fusione e dell'aniseiconia, in combinazione con altri fattori sfavorevoli, contribuisce alla comparsa dello strabismo.

Il fattore accomodativo-rifrattivo è di fondamentale importanza nell'eziologia dello strabismo concomitante. La dissociazione dell'accomodazione e della convergenza è stata studiata come fattore patogenetico nello strabismo dal 1851 (Donders et al.). Questa dissociazione, espressa in varia misura, è presente in quasi tutte le forme di strabismo. In 1/3 degli "strabismi" è il principale fattore patogenetico dello strabismo accomodativo convergente. Il rapporto ottimale tra accomodazione e convergenza si sviluppa in condizioni di emmetropia. In questo caso il rapporto tra accomodazione e convergenza acquista un carattere quasi lineare: ogni diottria di accomodazione corrisponde ad un metro di angolo di convergenza, cioè la convergenza degli assi visivi di entrambi gli occhi, necessaria per fissare un oggetto situato a una distanza di 1 m Nelle persone con ametropia non corretta, questo rapporto è violato. Il grado di eccessiva amplificazione dell'accomodazione è proporzionale al grado di lungimiranza. Di conseguenza, con l'ipermetropia, si verifica anche un aumento dell'impulso alla convergenza. Al contrario, nella miopia, la necessità di accomodamento è significativamente ridotta o completamente assente. Ciò indebolisce anche l’incentivo alla convergenza. Pertanto, con l'ipermetropia non corretta, c'è una tendenza allo strabismo convergente, con miopia non corretta, allo strabismo divergente.

Nell'origine dello strabismo divergente il fattore accomodativo-rifrattivo è incomparabilmente meno importante di quello convergente. Ciò è in gran parte dovuto al fatto che la rifrazione miopica si forma più spesso durante gli anni scolastici, quando il meccanismo di bifissazione è già ben sviluppato e abbastanza forte.

Il danno al sistema nervoso centrale gioca un ruolo di primo piano nella patogenesi di alcune forme di strabismo. Sulla base di un complesso di studi oftalmoneurologici ed elettrofisiologici, si ritiene che l'insorgenza dello strabismo non accomodativo sia di natura paretica e sia dovuto a danni al tronco encefalico nella prima infanzia; e ha una natura riflessa condizionata nello strabismo concomitante. Nei bambini piccoli, lo strabismo paretico, di regola, assume il carattere amichevole. La grave paresi del muscolo provoca deviazione, la lieve paresi è una condizione simile all'eteroforia, che si manifesta solo quando gli occhi sono separati. Nei bambini più grandi, la paresi muscolare "scorre" come negli adulti, cioè accompagnato dal raddoppio, da un cambiamento nell'entità della deviazione in diverse direzioni dello sguardo e dal torcicollo oculare.

Numerosi ricercatori assegnano un ruolo significativo all'ereditarietà, e non lo strabismo in quanto tale viene ereditato, ma un complesso di fattori che contribuiscono al suo aspetto.

La natura dello strabismo concomitante è associata alla dissociazione binoculare sensoriale congenita, cioè incapacità congenita di sviluppare la fusione, dovuta a cause sia locali che generali (ipovisione di un occhio, malattie febbrili, disturbi mentali, convulsioni) - teoria della fusione.

La teoria funzionale si basa sul presupposto che esista un deficit congenito della visione binoculare, in assenza di alterazioni dell'apparato muscolare.

Pertanto, una serie diversificata di fattori può essere alla base dello strabismo concomitante, che non è lo stesso in ogni singolo caso, e difficilmente si dovrebbe cercare di spiegare lo strabismo da un unico punto di vista. Il compito è piuttosto quello di scoprire l'intera varietà delle possibili cause dello strabismo concomitante e, su questa base, effettuare individualmente la prevenzione e il trattamento.

Trattamento dello strabismo

Il trattamento dello strabismo consiste nel ripristinare la bifissazione con la corretta posizione degli occhi, con lo sviluppo della visione binoculare. Comprende: pleottica - correzione ottica dell'ametropia e trattamento dell'ambliopia; ortottica: lo sviluppo della visione binoculare; intervento chirurgico sui muscoli oculomotori.

Gli occhiali nel trattamento dello strabismo sono prescritti per correggere gli errori di rifrazione. Ciò migliora la vista, ha un effetto significativo sulla posizione degli occhi, normalizza la relazione tra accomodazione e convergenza e crea le condizioni per lo sviluppo della visione binoculare.

Fig.9 Strabismo accomodativo.

Gli occhiali vengono prescritti sulla base dei dati derivanti da una determinazione oggettiva della rifrazione in condizioni di rilassamento dell'accomodamento indotto da farmaci. Dopo l'azione degli agenti cicloplegici è consigliabile un controllo soggettivo della correzione ottica, se l'età del bambino non lo impedisce. In futuro, man mano che l'occhio cresce e la rifrazione cambia verso l'emmetropia, la forza degli occhiali correttivi dovrebbe diminuire e alla fine potrebbero essere annullati del tutto.

Fig.10 Strabismo convergente congenito

Con lo strabismo convergente, quasi il 70% dei bambini presenta ipermetropia. L'ipermetropia viene corretta completamente con una riduzione di 0,5-1,0 D per tono muscolare ciliare.

L'uso degli occhiali è consigliato anche nella rara combinazione di strabismo convergente con miopia, sebbene le lenti meno possano aumentare il grado di deviazione dell'occhio. Con miopia fino a 6,0 D, viene prescritta una correzione completa per la distanza e lenti più deboli (di 1,0-3,0 D, a seconda del grado di miopia) per lavorare a distanza ravvicinata. Con una miopia superiore a 6,0 D, l'entità della correzione per la distanza e per il vicino è determinata dalla tollerabilità.

Il 60% dei bambini con strabismo divergente soffre di miopia. In questi casi viene prescritta una correzione completa della miopia esistente.

Fig.11 Strabismo divergente

Se è presente ipermetropia nello strabismo divergente, la correzione può aumentare la divergenza, poiché il rilascio della necessità di accomodamento indebolisce la convergenza. In questi casi, se l'acuità visiva è sufficientemente elevata, non vengono prescritti occhiali e viene eseguito il trattamento dell'hardware. Se l'acuità visiva è bassa (0,6 e inferiore), viene prescritta una correzione minima dell'ipermetropia.

Con l'anisometropia nei bambini, è accettabile una differenza nella resistenza degli occhiali fino a 5,0 D.

I vetri prismatici vengono utilizzati nel trattamento dello strabismo e dell'eteroforia. Con lo strabismo divergente, gli occhiali di dispersione sono prescritti in combinazione con un prisma con una base al naso, con convergente - raccolta con un prisma con una base alla tempia; quelli. la base del prisma si trova dal lato opposto alla deviazione dell'occhio. I prismi vengono utilizzati anche per alleviare la diplopia nello strabismo paralitico.

La pleoptica è un tipo di trattamento per l’ambliopia, che colpisce circa il 70% dei bambini con strabismo. Il compito principale del trattamento dell'ambliopia è ottenere un'acuità visiva che consenta la possibilità di visione binoculare. Dovrebbe essere considerata un'acuità visiva pari o superiore a 0,4. Il trattamento dell'ambliopia inizia dopo aver indossato gli occhiali prescritti. La base della tattica di trattamento dell'ambliopia è la natura della fissazione visiva.

I principali metodi di trattamento dell'ambliopia comprendono: occlusione diretta, penalizzazione, trattamento mediante immagine sequenziale negativa, irritazione locale "accecante" con luce della fovea della retina.

Nei bambini in età prescolare è consigliabile iniziare il trattamento dell'ambliopia, indipendentemente dal tipo di fissazione, con occlusione diretta o penalizzazione, abbinandoli, se possibile, alla metodica della stimolazione locale “accecante” con luce proveniente dalla fovea. la retina.

L'occlusione è l'esclusione di un occhio dall'atto visivo. L'occlusione permanente di un occhio che vede meglio è chiamata visione diretta, visione peggiore è chiamata inversa. Quanto prima si inizia l'occlusione diretta, migliori saranno i risultati del trattamento dell'ambliopia. L'obiettivo di spegnere costantemente l'occhio principale è raggiungere la stessa acuità visiva in entrambi gli occhi e la transizione dello strabismo monolaterale in uno alternante. Ogni 2-4 settimane è necessario controllare l'acuità visiva del bambino e lo stato di fissazione. Lo spegnimento permanente dell'occhio principale deve essere effettuato per almeno 4 mesi. Dopo aver ottenuto la stessa acuità visiva in entrambi gli occhi e la transizione dello strabismo monolaterale in strabismo alternato, l'occlusione deve essere protratta per almeno 3 mesi per stabilizzare il risultato ottenuto. A volte con un lungo arresto, l'acuità visiva dell'occhio principale diminuisce. In questi casi è consigliabile passare all'occlusione alternata: ad esempio spegnere l'occhio dominante per 6 giorni e l'occhio ambliope per 1 giorno, oppure rispettivamente 5 giorni e 2 giorni.

È conveniente spegnere l'occhio mediante occlusori fissati alla montatura degli occhiali.

Lo scopo principale dell'occlusione diretta è ridurre la visione uniforme dell'occhio che vede meglio in modo che l'occhio ambliope diventi l'occhio "principale". Poiché con l'occlusione diretta non è necessario spegnere completamente l'occhio normale, è consigliabile eseguire un'occlusione traslucida. In questo caso, come occlusori vengono utilizzate pellicole di polivinile traslucide, a seconda dell'intensità con cui è necessario ridurre l'acuità visiva dell'occhio spento.

Il principio della penalizzazione (dal francese penalizzare - multa, penalità) è quello di creare un'anisometropia artificiale nel paziente, a seguito della quale la vista dell'occhio principale che vede meglio peggiora (questo occhio è "penalizzato"), e la l'occhio ambliope diventa quello che fissa. In questo caso, un occhio diventa, per così dire, "presbite" e l'altro "miope".

Il compito della penalizzazione nello strabismo monolaterale è quello di rendere l'occhio ambliope fissativo per il vicino e l'occhio dominante per la distanza. Ciò avviene attraverso un'atropinizzazione prolungata e una correzione ottica completa dell'occhio anteriore e un'ipercorrezione dell'occhio ambliope. Il periodo di applicazione della quasi penalizzazione non dovrebbe superare i 4-6 mesi, poiché nella maggior parte dei casi l'effetto del trattamento si determina già durante questo periodo. Dopo 3-4 anni, la penalizzazione dovrebbe essere utilizzata solo quando l'occlusione diretta fallisce per qualche motivo.

Utilizzando un'immagine seriale negativa. Il merito della giustificazione e dello sviluppo di questo metodo va a Cuppers (1956). Il principio del metodo sta nel fatto che illuminando la retina del polo posteriore dell'occhio, la zona foveolare viene contemporaneamente ricoperta da una sfera. Il risultato è un'immagine visiva coerente (positiva o negativa), che, a seconda dell'oggetto coprente, ha un campo centrale.

Per il trattamento dell'ambliopia secondo il metodo Cuppers è conveniente utilizzare un grande oftalmoscopio non riflesso, nel quale è inserita una sfera oscurante del diametro di 3 mm, coincidente con il centro della lente oftalmoscopica. Produci rapidamente un'illuminazione intensa per 20-25 secondi. Il paziente si rivolge ad uno schermo bianco (50/50 cm), posto all'altezza dei suoi occhi ad una distanza di 40 cm, e vede dapprima un grande cerchio luminoso con centro scuro (immagine seriale positiva), che viene rapidamente sostituito da un cerchio scuro con un centro chiaro (immagine seriale negativa). Un ottotipo viene posizionato in un cerchio luminoso in base all'acuità visiva del bambino e lo incoraggia a vederli. Questi esercizi vengono ripetuti 3 volte. Il trattamento viene effettuato 1-2 volte al giorno, il corso dura 15-20 lampi con una ripetizione in 2-4 mesi.

Fig.12 Immagine visiva coerente (spiegazione nel testo).

Stimolazione luminosa locale "accecante" della fovea centrale della retina. L'essenza del metodo consiste nella stimolazione della fovea centrale con la luce di una lampada flash o di un laser a elio-neon introdotto nel sistema di un grande oftalmoscopio non riflesso. Il metodo è particolarmente conveniente per la fissazione paracentrale e centrale.

Oltre a quelli descritti, sono utili anche altri esercizi che si possono svolgere a casa. Si consiglia di combinare l'occlusione diretta con giochi-esercizi per l'occhio ambliope come colorare piccoli dettagli di un disegno, ricalcare disegni, disegnare figure collegando punti, rilevare differenze in due immagini apparentemente identiche, ecc.

Ortottica: lo sviluppo della visione binoculare. Non appena si stabilisce l'ortoforia sotto l'influenza di un trattamento o di un intervento chirurgico, con un'acuità visiva dell'occhio ambliope pari a 0,4 e superiore, è necessario aggiungere esercizi alla pleottica per sviluppare la visione binoculare nella seguente sequenza: disinibizione dello scotoma di soppressione, creazione della fusione bifoveolare, sviluppo della fusione e della visione binoculare. Il sistema di trattamento ortoottico comprende anche la stimolazione elettrica dei muscoli oculomotori ed esercizi per sviluppare la mobilità oculare. Gli esercizi ortottica sono consentiti solo con fissazione centrale e sono disponibili per i bambini dai 4-5 anni in su.

La disinibizione della soppressione dello scotoma e lo sviluppo della fusione bifoveolare vengono eseguiti su dispositivi aploscopici basati sulla divisione dei campi visivi. I dispositivi aploscopici facilitano l'attività del sistema visivo binoculare; non richiedono la bifissazione dell'oggetto, cioè la partecipazione dello stesso meccanismo, la cui violazione è la base patogenetica dello strabismo concomitante. Il più efficace di questi dispositivi è il sinoptoforo (Fig. 13).

Il sinottoforo è uno stereoscopio avanzato i cui modelli possono essere impostati in varie posizioni. Il dispositivo è costituito da due tubi con oculari, attraverso i quali a ciascun occhio viene presentata individualmente un'immagine. In assenza di strabismo con la posizione parallela degli assi visivi del dispositivo, i disegni si fondono in modo tale che invece di un cerchio o un gatto senza orecchie (la figura davanti all'occhio destro) e un quadrato o un gatto senza coda (la figura davanti all'occhio sinistro), sarà visibile un cerchio in un quadrato o un gatto con coda e orecchie. Una varietà di disegni viene utilizzata in modo simile.

Fig. 13 Sinoptoforo per lo sviluppo della visione binoculare,

diffusione ed equilibrio muscolare.

Per ottenere la stessa fusione delle immagini in presenza di strabismo è necessario modificare la posizione dei tubi sinoptofori ruotandoli dell'angolazione opportuna. Il sinoptoforo viene utilizzato non solo a scopo terapeutico, ma consente anche di determinare l'angolo dello strabismo e lo stato di corrispondenza delle retine.

Se il paziente ha la capacità di unire immagini foveali di oggetti, vengono eseguiti esercizi sul sinoptoforo per sviluppare riserve di fusione. Gli oggetti da unire vengono installati nelle cassette del dispositivo e, spegnendo alternativamente gli oggetti e spostando le testine ottiche, danno loro una posizione tale in cui i movimenti oculari di installazione si fermano. Successivamente le teste ottiche vengono gradualmente avvicinate o separate, a seconda di quali riserve di fusione - positive o negative - vogliono sviluppare. Il paziente deve mantenere fusi gli oggetti destro e sinistro. Quando le immagini degli oggetti iniziano a raddoppiarsi, spostano le teste nella loro posizione originale e di nuovo si riducono lentamente e si separano fino al successivo raddoppio.

Se, dopo un complesso di esercizi pleopto-ortottici, lo strabismo non viene eliminato, si ricorre al trattamento chirurgico. In alcuni casi (solitamente con ampi angoli di strabismo), l'intervento chirurgico può precedere il trattamento pleopto-ortottico.

Per eliminare lo strabismo vengono utilizzati due tipi di operazioni: rafforzamento e indebolimento dell'azione dei muscoli. Le operazioni che migliorano l'azione dei muscoli comprendono la resezione - accorciamento del muscolo asportando la sua sezione nel punto di attacco alla sclera e suturando nello stesso punto. Tra gli interventi che indeboliscono l'azione dei muscoli, il più comune è la recessione: spostamento del muscolo, incrociato nel punto di inserzione, posteriormente (durante gli interventi sui muscoli retti) o anteriormente (durante gli interventi sui muscoli obliqui), con sutura alla sclera. Fasi dell'operazione, indebolendo l'azione del muscolo.

L'età ottimale per eseguire interventi per strabismo concomitante dovrebbe essere considerata l'età di 3-5 anni, quando l'inefficienza della correzione ottica dell'ametropia è già stata chiaramente rivelata e si possono eseguire esercizi ortoottici attivi nel periodo pre e postoperatorio.

Il tipo di intervento chirurgico, l'entità della resezione o della recessione vengono scelti in base al tipo di strabismo, all'angolo dello strabismo. In molti casi è necessario ricorrere ad interventi combinati (ad esempio recessione e resezione), interventi su entrambi gli occhi (con strabismo alternato) e correzione chirurgica dello strabismo in più fasi. Se dopo la prima fase dell'operazione rimane l'angolo residuo dello strabismo, la seconda fase dell'operazione viene eseguita dopo 6-8 mesi.

Nel periodo postoperatorio si prosegue il trattamento pleopto-ortottico, volto a ripristinare e rafforzare la visione binoculare con le metodiche sopra elencate.

Strabismo paralitico

Lo strabismo paralitico è causato dalla paralisi o paresi di uno o più muscoli oculomotori. Si osserva la lesione più comune dei muscoli retti esterni e nel 25% dei bambini è bilaterale. Lo strabismo paralitico si verifica quando i nuclei o i tronchi dei nervi oculomotore, trocleare e abducente sono danneggiati, così come quando questi nervi sono danneggiati nei muscoli o nei muscoli stessi a causa di varie cause (con emorragie o tumori nei nuclei, traumi del cranio, neuroinfezioni, malattie dell’orbita). Lo strabismo paralitico è molto più comune negli adulti che nei bambini. Si verifica a causa della paralisi di uno o più muscoli oculomotori.

Segni di strabismo paralitico: assenza o limitazione della mobilità dell'occhio strabico verso il muscolo paralizzato, angoli di deviazione primaria e secondaria disuguali, presenza di diplopia. Un sintomo importante dello strabismo paralitico può essere le vertigini.

Lo strabismo paralitico in più della metà dei bambini è complicato dalla posizione forzata della testa ("torcicollo dell'occhio"). La posizione forzata della testa compensa in una certa misura la funzione del muscolo paralizzato ed è un adattamento alla percezione binoculare. È necessario differenziare il "torcicollo oculare", causato da un danno al muscolo oculomotore (più spesso paresi del m. obliquus superiore) dal vero torcicollo - torcicollo (dovuto alla fibrosi del m. sternocleidomastoideus). Con il "torcicollo oculare" la posizione della testa dipende da quale muscolo è paralizzato, appare non prima di 18 mesi, il torcicollo nella maggior parte dei pazienti scompare quando un occhio è chiuso.

Il torcicollo oculare (posizione forzata della testa) è un sintomo peculiare dello strabismo paralitico. Il paziente gira la testa nella direzione del muscolo interessato e, spesso, allo stesso tempo si libera del raddoppio doloroso. Il vero torcicollo (torcicollo) non dipende dalle condizioni dell'occhio.

La differenza negli angoli di deviazione degli occhi nello strabismo paralitico è dovuta al fatto che quando si cerca di fissare un oggetto, gli impulsi nervosi arrivano sia al muscolo interessato dell'occhio strabico che al sinergista di quello sano, provocando una più forte deviazione di quest'ultimo.

La visione doppia si verifica perché, pur mantenendo la visione binoculare, l'immagine dell'oggetto in esame non cade sui punti corrispondenti, ma su quelli disparati della retina. In alcuni pazienti, soprattutto nei bambini, il raddoppio scompare nel tempo, a causa della soppressione attiva (inibizione) delle impressioni visive dell'occhio malato, nonostante continui a falciare.

Nei bambini più piccoli, lo strabismo derivante dalla paresi dei nervi che controllano i movimenti oculari di solito assume il carattere amichevole, il che rende difficile la diagnosi differenziale.

La diagnosi di strabismo paralitico si basa sui sintomi caratteristici. Per determinare la localizzazione della lesione, viene eseguito un esame neurologico approfondito.

Il trattamento dello strabismo paralitico neurogeno deve essere causale ed effettuato da un neuropatologo, un pediatra, un otorinolaringoiatra e altri specialisti. Con lo strabismo paralitico congenito, il trattamento viene iniziato il più presto possibile. L'oftalmologo chiarisce la diagnosi, determina la rifrazione, prescrive occhiali per l'ametropia, monitora la dinamica dei movimenti, esegue l'occlusione, conduce la stimolazione elettrica del muscolo interessato ed esercizi volti a sviluppare la mobilità oculare. Gli esercizi ortottica sono utili per la paresi lieve. Per eliminare il raddoppio si utilizzano occhiali con prismi. Assegnare una terapia medica assorbibile e stimolante. Con paralisi persistente e paresi, viene eseguito il trattamento chirurgico. L'operazione viene eseguita non prima di 6-12 mesi. dopo un trattamento attivo e in accordo con un neuropatologo, un oncologo, uno specialista in malattie infettive, ecc.

Il nistagmo (tremore degli occhi) si manifesta con movimenti oscillatori ritmici involontari dei bulbi oculari. Esistono due forme principali di nistagmo patologico: oculare o fissativo e neurogeno o centrale.

Il nistagmo oculare di solito si verifica con debolezza della vista congenita o acquisita precocemente a causa di varie malattie degli occhi, patologia congenita dell'apparato oculomotore e può anche essere ereditaria.

Con un'acuità visiva relativamente elevata, si può pensare a una natura prevalentemente centrale del nistagmo, dovuta principalmente a una violazione della regolazione dell'apparato oculomotore.

Esistono due tipi morfologici di nistagmo: pendolo e a scatti.

Il nistagmo a pendolo è caratterizzato da circa la stessa velocità in entrambe le direzioni, come le oscillazioni del pendolo di un orologio. Il nistagmo a scatti è caratterizzato da un ritmo bifasico con componenti lente e veloci in direzioni opposte, ed è determinato lungo la direzione della fase veloce. Quindi, il nistagmo a scatti destro è descritto come un ciclo oscillatorio, costituito da un movimento lento a sinistra e un movimento veloce a destra.

Secondo la classificazione Duke-Elder, il nistagmo oculare è diviso in fisiologico e patologico. I disturbi fisiologici comprendono il nistagmo optocinetico, il nistagmo di abduzione estrema e il nistagmo volontario.

Un noto esempio di nistagmo optocinetico è quello che si verifica quando si guardano oggetti che si muovono rapidamente davanti agli occhi (è diretto nella direzione opposta al movimento di questi oggetti), ad esempio il nistagmo ferroviario. Sulla base del nistagmo optocinetico, l'acuità visiva può essere testata nei bambini piccoli e negli atrapianti. Il nistagmo di abduzione estrema è determinato solo quando l'oggetto della visione si muove in direzione orizzontale durante la fissazione binoculare e normalmente non viene osservato con uno sguardo verticale, si verifica a causa del rapido affaticamento dei muscoli oculari. Il nistagmo arbitrario (isterico, psicologico) viene valutato come un rapido tremore oculare, che alcuni individui possono causare a volontà o sotto stress psicologico.

Il tipo patologico del nistagmo oculare derivante da difetti nel meccanismo di fissazione è associato a patologie all'interno dell'occhio o in vie visive afferenti ovunque dalla retina alla corteccia visiva. Questo tipo di nistagmo è più spesso pendolare che a scatti. Altre forme di nistagmo patologico sono labirintico (periferico) o centrale (neurogenico) e sono associati alla patologia del sistema nervoso vestibolare e centrale. I pazienti con questi tipi di nistagmo vengono esaminati da otoneurologi e neuropatologi.

I pazienti con forme patologiche di nistagmo oculare dovrebbero essere esaminati e trattati da oftalmologi al fine di migliorare l'acuità visiva e ridurre il nistagmo. In alcuni casi (principalmente con nistagmo orizzontale), è possibile ottenere un risultato favorevole attraverso interventi mioplastici.

Strabismo concomitante

Strabismo paralitico

apparato oculomotore fornisce la rotazione degli occhi, la fissazione dello sguardo (una certa posizione dei bulbi oculari) e la convergenza, grazie alle quali crea anche le condizioni per la visione binoculare (vedi. Capitolo 3 "Funzioni visive").

L'ampiezza dei movimenti oculari viene valutata nel modo seguente: il paziente osserva con entrambi gli occhi il movimento di un oggetto nei meridiani diritti e obliqui. Il movimento degli occhi verso il muscolo paralizzato sarà limitato.

La capacità di convergenza è caratterizzata dalla capacità del paziente di fissare lo sguardo su un oggetto che si avvicina al ponte del naso (normalmente il punto di convergenza più vicino si trova ad una distanza di 5 cm).

Il tono dei muscoli oculomotori è equilibrato, quindi quando si guardano oggetti distanti, gli assi visivi di entrambi gli occhi sono paralleli tra loro.

L'ortoforia è un tono assolutamente equilibrato di tutti i muscoli oculomotori (osservato nel 20-30% delle persone).

L’eteroforia è uno squilibrio nel tono dei muscoli oculomotori. Esistono eteroforie minori (che non interferiscono con la visione binoculare, ma causano strabismo latente) e gravi (che compromettono la visione binoculare e portano a uno strabismo evidente).

La patologia dell'apparato oculomotore comprende la posizione errata degli occhi (strabismo), la limitazione o l'assenza di movimento oculare in una direzione o nell'altra (paresi o paralisi dei muscoli oculomotori), ridotta convergenza e divergenza, nonché una violazione dell'apparato oculomotore la capacità di fissazione degli occhi (nistagmo).

STRABISMO

Strabismo (strabismo) - deviazione (deviazione) di un occhio dal punto comune di fissazione.

Angolo dello strabismo- la deviazione dell'asse dell'occhio strabico dall'asse dell'occhio opposto, espressa in gradi.

L'angolo di deviazione primaria è l'angolo di strabismo dell'occhio strabico. Per misurarlo, al paziente viene chiesto di fissare lo sguardo su qualsiasi oggetto, mentre un occhio falcia.

Angolo di deviazione secondaria: la quantità di deviazione dell'asse dell'occhio non strabico. Quando si chiude l'occhio precedentemente obliquo, questo devia e il paziente guarda l'oggetto con l'occhio precedentemente socchiuso (cioè l'angolo della deviazione primaria “scompare” e l'angolo della deviazione secondaria “appare”).

Il metodo più semplice è determinare l'angolo dello strabismo secondo Hirshberg. Il medico si trova di fronte al paziente ad una distanza di 35-40 cm e, attraverso uno specchio oftalmoscopico, osserva la posizione del riflesso luminoso sulla cornea, prima l'uno e poi l'altro

occhi. Pur mantenendo la posizione normale del bulbo oculare, il riflesso coincide praticamente con il centro della cornea. In presenza di strabismo, esso viene deviato in una direzione o nell'altra (Fig. 18.1). L'angolo dello strabismo può essere determinato con maggiore precisione utilizzando il sinaptoforo.

Strabismo immaginario si verifica se l'angolo tra l'asse visivo (anatomico) e quello ottico degli occhi supera 3-4?. Lo strabismo immaginario è dovuto allo spostamento dei centri delle cornee in una direzione o nell'altra sotto l'influenza delle caratteristiche strutturali del cranio facciale. La visione binoculare non è compromessa, quindi non è richiesto alcun trattamento per lo strabismo immaginario.

Strabismo latente si verifica con un leggero squilibrio del tono dei muscoli oculomotori con la conservazione del riflesso di fusione e della visione binoculare. La diagnosi si basa su un test con l'occhio coperto, in cui vengono escluse le condizioni necessarie per la visione binoculare. Al paziente viene chiesto di fissare l'oggetto con entrambi gli occhi, quindi il medico copre un occhio con la mano. In presenza di eteroforia,

Riso. 18.1.Determinazione dell'angolo dello strabismo secondo Hirshberg

deviare nella direzione dell'azione del muscolo prevalente. Quando il medico toglie la mano, l'occhio precedentemente coperto esegue movimenti di aggiustamento verso la posizione di partenza (con l'ortoforia non ci sono movimenti di aggiustamento). Di solito non è necessario il trattamento dell’eteroforia. Tuttavia, se il paziente presenta scompenso binoculare e astenopia, vengono utilizzati occhiali sferici o prismatici.

Strabismo esplicito si sviluppa con grave eteroforia ed è accompagnato da una visione binoculare compromessa. Assegna lo strabismo amichevole(nessun cambiamento nell'angolo dello strabismo con il movimento degli occhi) e paralitico(con una variazione dell'angolo dello strabismo con il movimento degli occhi).

Strabismo concomitante

Lo strabismo concomitante si verifica nel 2-3% dei bambini piccoli.

Eziologia

Lo strabismo concomitante si sviluppa quando è impossibile formare una visione binoculare. Cause:

L'acuità visiva di uno o entrambi gli occhi è inferiore a 0,3;

Aniseikonia - diversa dimensione delle immagini sulle retine dei due occhi dovuta all'anisometropia;

Discrepanza tra convergenza e accomodamento;

Violazione della coordinazione dei movimenti oculari e fissazione dello sguardo;

Diminuzione del riflesso di fusione (la capacità del cervello di unire le immagini dalle aree corrispondenti della retina).

Classificazione

Esistono i seguenti tipi di strabismo concomitante:

Secondo l'eziologia e il meccanismo di formazione, lo strabismo concomitante è classificato in accomodativo, non accomodativo e parzialmente accomodativo (misto).

Nella direzione della deviazione si distinguono lo strabismo convergente (l'occhio socchiude gli occhi verso l'altro occhio, cioè medialmente), il divergente (l'occhio devia dall'occhio opposto, cioè lateralmente) e lo strabismo verticale.

A seconda della deviazione di uno o entrambi gli occhi si distingue lo strabismo monolaterale (uno e lo stesso occhio devia sempre dal punto di fissazione) e alternato (l'uno o l'altro occhio devia alternativamente dal punto di fissazione).

Patogenesi

L'impossibilità di formare una normale visione binoculare porta alla selezione dell'occhio principale, che guarda con una macchia gialla, mentre nell'occhio strabico la funzione della macchia gialla è inibita, e guarda con un'altra area della retina (eccentrica avviene la fissazione). Quando l'occhio dominante è chiuso, il secondo occhio inizia a fissare gli oggetti con la macula, ottenendo così una maggiore acuità visiva. Tuttavia, la visione costante con due occhi porta alla formazione di scotomi di inibizione e alla perdita permanente della funzione della macula dell'occhio strabico (ambliopia disbinoculare). L'acuità visiva della macula inibita diventa inferiore all'acuità visiva di un'altra area della retina, sulla quale cade l'immagine dell'oggetto nell'occhio strabico. A poco a poco, quest'area della retina assume il ruolo di centro funzionale dell'occhio strabico (diventa una “falsa macula”), il che porta ad una corrispondenza anormale delle retine (le aree corrispondenti alla macula dell'occhio principale non sono -aree maculari della retina dell'occhio strabico). La visione binoculare risultante è difettosa.

Lo strabismo monolaterale porta alla formazione di ambliopia disbinoculare molto più velocemente dello strabismo alternato, poiché la macula dello stesso occhio è sempre inibita.

Quadro clinico

I segni dello strabismo concomitante sono i seguenti:

Conservazione dell'intera gamma di movimento del bulbo oculare;

Uguaglianza degli angoli di deviazione primaria e secondaria;

Mancanza di visione doppia in violazione della visione binoculare. Strabismo accomodativo a causa della diversa sistemazione

due occhi o una mancata corrispondenza tra accomodamento e convergenza. Lo strabismo accomodativo si verifica, di regola, all'età di 2-3 anni. Questo è il tipo più comune di strabismo concomitante. L'accomodazione è disturbata da una rifrazione inappropriata per l'età: un'elevata ipermetropia porta ad un'eccessiva, mentre la miopia porta ad un'accomodazione insufficiente. Le difficoltà sorgono quando si fissano oggetti con entrambi gli occhi e l'inibizione avviene peggio dell'occhio che vede. La posizione di questo occhio dipende solo dal tono dei suoi muscoli oculomotori, quindi inizia a falciare verso il muscolo predominante. I bambini con ipermetropia hanno la tendenza a convergere, quindi l'occhio devia

ri (è presente uno strabismo convergente). Con la miopia, la convergenza è indebolita e l'occhio devia verso l'esterno (si forma uno strabismo divergente). Con la correzione ottimale dell'ametropia nelle fasi iniziali, lo strabismo accomodativo scompare.

Strabismo non accomodativo a causa di paresi dei muscoli oculomotori dovuta a traumi intrauterini o malattie del bambino durante il primo anno di vita. Le anomalie refrattive nello strabismo non accomodativo sono generalmente lievi, quindi la paralisi dell'accomodazione da parte dei farmaci e l'uso di occhiali non portano alla sua correzione.

Strabismo parzialmente accomodativo associato sia a disturbi dell'accomodazione che a paresi dei muscoli oculomotori. Può svilupparsi dopo il trattamento chirurgico dello strabismo non accomodativo.

Trattamento

Il trattamento dello strabismo concomitante ha lo scopo di ripristinare la normale visione binoculare. Per questo vengono svolte le seguenti attività:

Correzione della posizione sbagliata degli occhi;

Eliminazione dell'ambliopia;

Ripristino della normale capacità di fusione. Il trattamento deve essere tempestivo (il più presto possibile),

complesso, individuale e graduale. È possibile ottenere una visione binoculare stabile nel 70% dei bambini malati.

Durante tutto il trattamento è necessaria una correzione razionale dell'ametropia (gli occhiali sono prescritti per essere indossati in modo permanente). Nelle prime fasi dello strabismo accomodativo, questo è sufficiente per ripristinare la normale posizione del bulbo oculare e creare le condizioni per la formazione della visione binoculare.

Fasi del trattamento

Primo stadio- trattamento dell'ambliopia (pleottica). I principali metodi di pleottica sono l'occlusione diretta e inversa, la penalizzazione, la stimolazione luminosa locale della macula e l'uso del fenomeno dell'immagine sequenziale.

Occlusione diretta: disattivare l'occhio che vede meglio dall'atto della visione per 2-6 mesi. Il metodo è abbastanza efficace, l'acuità visiva dell'occhio ambliope nelle prime 3-4 settimane dopo l'inizio dell'occlusione aumenta rapidamente. È necessario un monitoraggio regolare

acuità visiva e in caso di diminuzione dell'acuità visiva dell'occhio chiuso, viene utilizzata l'occlusione alternativa (l'uno o l'altro occhio viene spento dall'atto visivo). L'occlusione diretta è prescritta in caso di ambliopia con fissazione corretta, quando non si è ancora formata una “falsa macula”.

Occlusione inversa - esclusione dall'atto visivo dell'occhio ambliope per 3-4 settimane. Il metodo viene utilizzato nel caso in cui sia già avvenuta la formazione di una “falsa macula” al fine di inibirla ed attivare la macula.

Penalizzazione: la creazione di condizioni sfavorevoli (l'imposizione di una "multa") per l'occhio principale creando in esso un'ametropia artificiale con l'aiuto di occhiali. Allo stesso tempo, la visione dell'occhio che vede meglio si deteriora e l'occhio ambliope diventa quello che fissa. L'inibizione dello scotoma in questo caso viene eliminata. La penalizzazione differisce dall'occlusione in quanto nessuno dei due occhi è completamente escluso dall'atto della vista.

La stimolazione luminosa locale della macula serve a disinibire la vera macula durante la fissazione eccentrica.

Il fenomeno dell'immagine sequenziale si verifica se la macula viene schermata durante l'illuminazione dell'intera retina. L'immagine dell'oggetto utilizzato per lo screening viene conservata nella macula per un certo periodo dopo la cessazione dell'illuminazione retinica. Ciò crea anche le condizioni per l’attivazione maculare durante la fissazione eccentrica.

Seconda fase- sviluppo della normale visione binoculare (ortottica). L'ortottica è possibile solo quando vengono raggiunte tutte le condizioni necessarie per lo sviluppo della visione binoculare (inclusa un'acuità visiva corretta di almeno 0,3). Sono stati sviluppati esercizi ortottici su apparati sinotipici (sinaptoforo), esercizi con immagini stereoscopiche, ecc. L'ortottica viene utilizzata per 6-12 mesi fino a quando non viene stabilita una visione binoculare stabile. Con lo strabismo parzialmente accomodativo e non accomodativo, il trattamento ortoottico viene utilizzato fino al momento dell'intervento.

Terza fase- allenamento del riflesso di fusione (diplottica). La diplottica mira a sviluppare la capacità di superare la diplopia ripristinando la fissazione visiva con le macule di entrambi gli occhi. La diplopia artificiale viene creata prescrivendo occhiali prismatici dopo aver raggiunto la posizione corretta degli occhi.

In caso di insufficiente efficacia del trattamento pleopto-orto-diplottico, che di solito viene effettuato entro 1,5-2 anni, si ricorre al trattamento chirurgico. È necessario operare il bambino in età prescolare, altrimenti si verificherà un trauma psicologico della personalità. Il trattamento chirurgico dello strabismo consiste nell'indebolire l'azione di un muscolo forte (quello verso cui è deviato l'occhio) e nel rafforzare l'azione di un muscolo debole (opposto). L'indebolimento dell'azione del muscolo si ottiene allungandolo o spostando all'indietro il punto di attacco. Il rafforzamento dell'azione del muscolo si ottiene accorciandolo (resezione) o spostando anteriormente il sito di inserzione. Dopo l'operazione si continua il trattamento pleopto-orto-diplottico, volto ad aumentare ulteriormente l'acuità visiva e la formazione della visione binoculare.

Prevenzione

La prevenzione dello sviluppo dello strabismo concomitante è la diagnosi precoce dell'ametropia. Nei bambini che presentano un rischio elevato di sviluppare ametropia (gravidanza e parto gravi nella madre, presenza di ametropia nei genitori, ecc.), è necessario indagare la rifrazione durante i primi 3-4 mesi di vita. Negli altri bambini la rifrazione viene valutata entro 6-12 mesi di vita. È molto importante prestare attenzione alla presenza di un movimento coordinato dei bulbi oculari nel bambino (normalmente, dai 2-3 mesi di vita, i movimenti oculari si combinano). Inoltre, è necessario osservare i requisiti igienici necessari per il normale sviluppo dell'organo visivo (i giocattoli non devono essere appesi a distanza ravvicinata dagli occhi, ecc.).

Strabismo paralitico

Lo strabismo paralitico può verificarsi a qualsiasi età. Tra le malattie dell'organo della vista, lo strabismo paralitico è raro.

Le cause dello strabismo paralitico sono la paresi e la paralisi dei muscoli oculomotori. La disfunzione dei muscoli oculomotori si verifica a seguito di diverse lesioni: centrali (danni tossici, tumori, infiammazioni, ischemie, lesioni cerebrali) o periferiche (tumori, infiammazioni, traumi all'orbita con danni ai nervi innervanti o direttamente ai muscoli stessi ).

I segni dello strabismo paralitico sono i seguenti:

Limitazione o mancanza di movimento del bulbo oculare verso il muscolo interessato;

L'angolo di deflessione secondario è maggiore dell'angolo di deflessione primario;

Diplopia grave e straziante (la rotazione forzata della testa verso il muscolo interessato riduce il raddoppio).

Lo strabismo paralitico dovrebbe essere differenziato dallo strabismo concomitante (Tabella 18.1).

Tabella 18.1.Segni diagnostici differenziali di amichevole

strabismo della gamba e paralitico

cartello	Tipo di strabismo
	amichevole	Paralitico
Età di insorgenza della malattia	Di solito fino a 3 anni	Qualunque
Movimenti del bulbo oculare	Salvato per intero	Limitazione verso il muscolo interessato
Convergenza	Salvato	Violato
Simmetria della lesione	Monolaterale o alternato	Mono o bilaterale
Il rapporto tra gli angoli di deviazione primari e secondari	L'angolo di deflessione primaria è uguale all'angolo di deflessione secondaria	L'angolo della deviazione secondaria è maggiore dell'angolo della deviazione primaria
Diplopia	Assente	Espresso
Vertigini	Assente	Espresso
Posizione della testa	Non cambiato	Cambiato

TrattamentoLo strabismo paralitico consiste principalmente nell'eliminazione della malattia di base. I termini del trattamento chirurgico dello strabismo paralitico sono determinati individualmente. Lo strabismo paralitico post-traumatico viene eliminato chirurgicamente dopo almeno 6 mesi dalla lesione. Prima dell'intervento chirurgico, viene utilizzato un trattamento fisioterapico (procedure termiche, elettroforesi, stimolazione elettrica) per ripristinare la funzione muscolare e vengono prescritti occhiali prismatici per eliminare la diplopia.