Disegno della linea della spalla. Topografia clinica del torace – propedeutica delle discipline cliniche

Le seguenti linee verticali topografiche possono essere tracciate condizionatamente sul petto:

1) la linea mediana anteriore (linea mediana anteriore) corre lungo la metà dello sterno;

2) sternale destra o sinistra (linea sternalis dextra et sinistra) - passa lungo i bordi destro e sinistro dello sterno;

3) medioclavicolare (capezzolo) destra e sinistra (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - inizia dal centro della clavicola e scendi perpendicolarmente verso il basso;

4) parasternale destra e sinistra (linea parasternalis dexra et sinistra) - situata a metà della distanza tra le linee medioclavicolare e sternale;

5) ascellare anteriore e posteriore (linea axyllaris anterior et posterior) - corrono verticalmente lungo i bordi anteriore e posteriore dell'ascella, rispettivamente;

6) ascellari medi (linea axyllaris media) - corrono verticalmente dal centro delle ascelle;

7) scapolare destra e sinistra (linea scapularis dextra et sinistra) - passa attraverso il bordo inferiore della scapola;

8) la linea mediana posteriore (vertebrale) (linea vertebralis, linea mediana posteriore) corre lungo i processi spinosi delle vertebre;

9) paravertebrale destra e sinistra (linea paravertebralis dextra et sinistra) si trovano a metà della distanza tra le linee mediana posteriore e scapolare.

I confini tra i lobi polmonari posteriori iniziano su entrambi i lati a livello della spina dorsale delle scapole. Sul lato sinistro, il confine scende verso l'esterno fino alla linea medio-ascellare a livello della 4a costola e termina sulla linea emiclaveare sinistra in corrispondenza della 4a costola.

A destra passa tra i lobi polmonari, dapprima come a sinistra, e al confine tra il terzo medio e quello inferiore della scapola si divide in due rami: quello superiore (confine tra i lobi polmonari, lobi medi e inferiori), andando anteriormente al punto di attacco alle 4 costole dello sterno, e inferiore (confine tra i lobi medi e inferiori), dirigendosi in avanti e terminando sulla linea emiclaveare destra sulla 6a costola. Pertanto, sul davanti destro ci sono i lobi superiore e medio, sul lato - superiore, medio e inferiore, dietro su entrambi i lati - principalmente quello inferiore e in alto - piccole sezioni dei lobi superiori.

21. Regole della percussione topografica dei polmoni.

La direzione delle percussioni va da un organo che emette un suono forte a un organo che emette un suono basso. Per determinare il bordo inferiore del polmone, la percussione viene eseguita spostando il dito pessimetro dall'alto verso il basso verso la cavità addominale.

La posizione del plessimetro da dito: il plessimetro da dito viene posizionato sulla superficie di percussione parallelamente al bordo dell'opacità prevista.

Forza di percussione. Durante la percussione della maggior parte degli organi, si distinguono 2 zone di ottusità (ottusità):

1. l'ottusità assoluta (superficiale) è localizzata in quella parte del corpo in cui l'organo è direttamente adiacente alla parete esterna del corpo e dove durante la percussione viene determinato un tono di percussione assolutamente opaco;

   l'ottusità profonda (relativa) si trova dove un organo senz'aria è coperto da un organo contenente aria e dove viene rilevato un suono di percussione sordo.

Per determinare l'ottusità assoluta, viene utilizzata la percussione superficiale (debole, silenziosa). Per determinare l'ottusità relativa dell'organo, viene utilizzata una percussione più forte, ma il colpo di percussione dovrebbe essere solo leggermente più forte rispetto a una percussione silenziosa, ma il dito del pessimetro dovrebbe adattarsi perfettamente alla superficie del corpo.

Il confine dell'organo è segnato lungo il bordo esterno del dito del plessimetro rivolto verso l'organo che emette un suono più forte.

La tecnica della percussione topografica dei polmoni: determinazione dei confini inferiore e superiore dei polmoni, dell'ampiezza dei campi di Krenig e della mobilità del bordo inferiore dei polmoni.

La posizione percussiva dovrebbe essere comoda. Con la percussione davanti, il medico si trova sulla mano destra del paziente, con la percussione dietro, sulla mano sinistra del paziente.

La posizione del paziente è in piedi o seduto.

Con l'aiuto della percussione topografica determinare:

1) i bordi superiori dei polmoni - l'altezza delle parti superiori dei polmoni davanti e dietro, la larghezza dei campi di Krenig;

2) bordi inferiori dei polmoni;

3) mobilità del bordo inferiore dei polmoni.

Determinazione dell'altezza in piedi apici dei polmoni prodotto dalla loro percussione anteriormente sulla clavicola e posteriormente sull'asse della scapola. Davanti, la percussione viene eseguita dal centro della fossa sopraclavicolare verso l'alto. Viene utilizzato il metodo della percussione silenziosa. In questo caso il plessimetro da dito viene posizionato parallelamente alla clavicola. Dietro percussione dal centro della fossa sovraspinata verso il processo spinoso della VII vertebra cervicale. La percussione viene continuata finché non appare un suono sordo. Con questo metodo di percussione, l'altezza delle cime viene determinata davanti 3-5 cm sopra la clavicola e dietro - a livello della vertebra cervicale spinosa VII.

Determinare le percussioni il valore dei campi di Krenig . I campi di Krenig sono bande di suono polmonare chiaro larghe circa 5 cm che attraversano la spalla dalla clavicola alla spina scapolare. Per determinare l'ampiezza dei campi di Krenig, un dito plessimetro viene posizionato al centro del muscolo trapezio perpendicolare al suo bordo anteriore e percusso prima medialmente al collo e poi lateralmente alla spalla. Si notano i luoghi di transizione da un suono polmonare chiaro a uno sordo. La distanza tra questi punti sarà la larghezza dei campi Krenig. Normalmente la larghezza dei campi di Krenig è di 5-6 cm con fluttuazioni da 3,5 a 8 cm, a sinistra questa zona è 1,5 cm più grande che a destra.

Le deviazioni patologiche dalla norma della posizione delle parti superiori dei polmoni possono essere le seguenti:

si osserva un abbassamento delle sommità dei polmoni e un restringimento dei campi di Krenig con increspamento delle sommità dei polmoni, che si verifica più spesso con la tubercolosi;

Nell'enfisema si nota un aumento della posizione delle sommità dei polmoni e l'espansione dei campi di Krenig.

Determinazione dei limiti inferiori dei polmoni di solito iniziano dal bordo inferiore del polmone destro (confine polmone-epatico). La percussione viene eseguita dall'alto verso il basso, partendo dal 2° spazio intercostale in sequenza lungo le linee parasternale, medioclavicolare, ascellare, scapolare e paravertebrale.

Il dito-plessimetro viene posizionato orizzontalmente, percosso utilizzando una percussione debole. Il dito viene gradualmente spostato verso il basso finché il suono chiaro non viene sostituito da uno assolutamente sordo. Si nota il luogo di transizione da un suono chiaro a uno sordo. Pertanto, il bordo inferiore del polmone è determinato lungo tutte le linee verticali, dalla parasternale alla paravertebrale, segnando ogni volta il confine del polmone. Quindi questi punti sono collegati da una linea continua. Questa è la proiezione del bordo inferiore del polmone sulla parete toracica. Quando si determina il bordo inferiore del polmone lungo le linee ascellari, il paziente deve mettere la mano appropriata sulla testa.

La determinazione del bordo inferiore del polmone sinistro inizia dalla linea ascellare anteriore, poiché l'ottusità cardiaca è localizzata più medialmente.

I confini del bordo inferiore dei polmoni sono normali:

destra sinistra

Linea parasternale bordo superiore della 6a costa -

Linea medioclavicolare bordo inferiore della 6a costola -

Linea ascellare anteriore 7a costa 7a costola

Linea ascellare media 8 costole 8 costole

Linea ascellare posteriore 9 costole 9 costole

Linea scapolare 10 costole 10 costole

Linea paravertebrale a livello del processo spinoso dell'XI vertebra toracica

Su entrambi i lati, il bordo inferiore dei polmoni ha una direzione orizzontale, approssimativamente la stessa e simmetrica, ad eccezione della posizione della tacca cardiaca. Tuttavia, sono possibili alcune fluttuazioni fisiologiche nella posizione del bordo inferiore dei polmoni, poiché la posizione del bordo inferiore del polmone dipende dall'altezza della cupola del diaframma.

Nelle donne, il diaframma è più alto di uno spazio intercostale e anche più che negli uomini. Negli anziani, il diaframma si trova uno spazio intercostale più in basso e anche più che nei giovani e nelle persone di mezza età. Negli astenici, il diaframma è leggermente più basso che nei normostenici e negli iperstenici è leggermente più alto. Pertanto, solo una deviazione significativa della posizione del bordo inferiore dei polmoni dalla norma ha valore diagnostico.

I cambiamenti nella posizione del bordo inferiore dei polmoni possono essere dovuti a patologie dei polmoni, del diaframma, della pleura e degli organi addominali.

Si nota lo spostamento verso il basso del bordo inferiore di entrambi i polmoni:

con enfisema acuto o cronico;

con un pronunciato indebolimento del tono dei muscoli addominali;

con un abbassamento del diaframma, che si verifica più spesso quando gli organi addominali si abbassano (visceroptosi).

Lo spostamento del bordo inferiore dei polmoni verso l'alto su entrambi i lati è:

con un aumento della pressione nella cavità addominale a causa dell'accumulo di liquido al suo interno (ascite), aria (perforazione di uno stomaco o ulcera duodenale), a causa di flatulenza (accumulo di gas nell'intestino);

con l'obesità;

con pleurite essudativa bilaterale.

Si osserva uno spostamento unilaterale del bordo inferiore dei polmoni verso l'alto:

con rughe del polmone dovute a pneumosclerosi;

con atelettasia dovuta al blocco del bronco;

con l'accumulo di liquido nella cavità pleurica;

con un aumento significativo delle dimensioni del fegato;

con una milza ingrossata.

CAPITOLOVII

SENO.

Bordi: il bordo superiore del torace corre lungo i bordi superiori del manico dello sterno e delle clavicole, e dietro - lungo una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della VII vertebra cervicale.

Il bordo inferiore decorre dal processo xifoideo dello sterno obliquamente lungo gli archi costali e dietro lungo la XII costola e il processo spinoso della XII vertebra toracica.

Questi confini sono condizionali, poiché alcuni organi della cavità addominale si trovano, sebbene sotto il diaframma, ma sopra il bordo inferiore del torace (fegato, parzialmente stomaco, ecc.); d'altra parte, la cupola della pleura nella maggior parte dei casi si troverà sopra il bordo superiore del torace.

L'apertura superiore del torace, apertura thoracis superior, è limitata dalla superficie posteriore del manubrio dello sterno, dai bordi interni delle prime costole e dalla superficie anteriore della prima vertebra toracica.

L'apertura inferiore del torace, apertura thoracis inferiore, è limitata dalla superficie posteriore del processo xifoideo dello sterno, dal bordo inferiore dell'arco costale e dalla superficie anteriore della decima vertebra toracica.

Le pareti del torace, parietes thoracis, e la cavità toracica, cavum thoracis, insieme costituiscono il torace, il torace. Quest'ultimo contiene gli organi respiratori e circolatori, sui quali molto spesso vengono attualmente eseguiti diversi interventi chirurgici, che richiedono la conoscenza della topografia di quest'area.

Modulo. Il torace, ricoperto di muscoli, ha forma di cono, con la base rivolta verso l'alto; il torace scheletrato, invece, si espande a forma di cono verso il basso.

Esistono tre forme di seno a seconda del fisico generale. Nel corpo largo si osserva un torace corto e largo, spesso con predominanza delle dimensioni trasversali e con angolo epigastrico ottuso; nel corpo stretto, il torace, al contrario, è stretto e lungo; ha un angolo epigastrico acuto. La terza forma del seno comprende toraci uniformi con un angolo epigastrico medio.

Dimensioni. Per giudicare lo sviluppo di un torace normale, le sue misurazioni particolari sono di importanza pratica. Negli uomini adulti, la dimensione media del torace è la seguente:

1. Distantia verticalis posterior - dimensione verticale posteriore 8 misura - distanza lungo la linea mediana dal processo spinoso della I alla XII vertebra toracica 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior - dimensione verticale anteriore - la distanza dal bordo superiore del manico dello sterno alla sommità del processo xifoideo - 16-19 cm.

3. Distantia axillaris - dimensione ascellare - la lunghezza massima del lato laterale della parete toracica lungo la linea ascellare media è di 30 cm.

4. Distantia transversa - dimensione trasversale - a) a livello dell'apertura toracica superiore 9–11 cm, b) a livello della VI costola 20–23 cm, c) a livello dell'apertura toracica inferiore 19–20 cm.

5. Distantia sagittalis - dimensione anteroposteriore a livello del processo xifoideo 15–19 cm.

6. Perimetro: la circonferenza o perimetro del torace sopra il livello dei capezzoli 80–85 cm.

Quando si studiano le proiezioni degli organi della cavità toracica sulla parete toracica anteriore, vengono utilizzate linee verticali condizionali. Distinguere:

1. Linea sternalis - la linea sternale - si trova verticalmente al centro dello sterno.

2. Linea parasternalis - linea parasternale - è proiettata lungo il bordo dello sterno.

3. La linea medioclavicularis - linea medioclavicolare - viene tracciata attraverso il centro della clavicola. (Non sempre corrisponde alla linea del capezzolo.)

4. Linea axillaris anterior - linea ascellare anteriore - viene tracciata attraverso il bordo anteriore della fossa ascellare.

5. La linea axillaris media - la linea ascellare media - viene tracciata attraverso il centro della fossa ascellare.

6. Linea axillaris posterior - linea ascellare posteriore - viene tracciata attraverso il bordo posteriore della fossa ascellare.

7. La linea scapularis - la linea scapolare - passa attraverso l'angolo inferiore della scapola.

8. Linea paravertebralis - linea paravertebrale - viene tracciata a metà della distanza tra il margo vertebralis scapole e i processi spinosi delle vertebre toraciche.

9. Linea vertebralis - la linea vertebrale - corrisponde alla posizione dei processi spinosi delle vertebre toraciche.

PARETI DEL PETTO

La base ossea forma il torace, il torace, che consiste di 12 vertebre toraciche, 12 costole e lo sterno.

Le vertebre toraciche, vertebre toraciche, si distinguono per processi spinosi diretti verso il basso, processus spinosi, una forma arrotondata del foro vertebrale, foro vertebrale e la presenza di sfaccettature speciali - la fossa costale superiore e inferiore, fovea costalis superiore e inferiore, per articolazione con la nervatura corrispondente. I corpi delle vertebre toraciche diventano gradualmente più massicci verso il basso. Sporgono nella cavità toracica sotto forma di un rullo. Ai lati di questo rullo si formano solchi polmonari, sulci pulmonales, che sono riempiti con le sezioni posteriori dei polmoni.

Le costole, costae, si dividono in costole vere, costae verae, e false, costae spuriae. La prima delle sette paia è collegata direttamente allo sterno, la seconda (tre paia) è collegata alle costole sovrastanti tramite cartilagine. Le due paia di costole inferiori sono libere e sono chiamate costole oscillanti, costae fluctuantes.

Ogni costola ha una testa, caput costae, collo costale, collum costae, corpo costale, corpo costae, due estremità: vertebrale, extremitas vertebralis e sternale, extremitas sternalis, nonché due bordi: superiore, margo superiore e inferiore, margo. inferiore. Il primo bordo, a differenza degli altri, si trova sul piano orizzontale. L'estremità vertebrale della costola forma un angolo ottuso con il corpo della costola, angulus costae. Sulla superficie superiore della 1a costola c'è un tubercolo scaleno (Lisfranca), tuberculum scaleni, lateralmente a questo tubercolo c'è il solco succlavio, sulcus subclavius ​​- una traccia dell'arteria con lo stesso nome.

Le caratteristiche topografiche e anatomiche, la forma e la posizione della prima costola sono di grande importanza per il chirurgo della TBC.

Ai fini pratici, la I costola è divisa in tre segmenti: il segmento posteriore è vertebrale, il medio è muscolare e quello anteriore è neurovascolare. Questo è importante per vari tipi di toracoplastica. Ad esempio, in una toracoplastica paravertebrale posteriore, il segmento posteriore viene rimosso; nella toracoplastica apicale secondo il metodo Coffey-Antelava, vengono resecati due segmenti posteriori: quello vertebrale e quello muscolare. Nella toracoplastica con decostalizzazione delle costole superiori, la 1a costola viene rimossa completamente. È stato stabilito che con un'apertura toracica superiore stretta, lo spazio tra la clavicola e la prima costola è stretto; con un'ampia apertura toracica, lo spazio è ampio. La prima costola ha un angolo più ripido tra il collo e il corpo con l'apertura compressa dai lati. Con un'apertura appiattita dalla parte anteriore a quella posteriore, la prima costola è più curva e ha un angolo più ottuso (M. S. Lisitsyn).

Lungo il bordo inferiore di ciascuna costola corre il solco sottocostale, sulcus subcostalis, nel quale si trovano i vasi intercostali e il nervo omonimo.

La puntura della pleura a scopo diagnostico o terapeutico viene eseguita lungo il bordo superiore delle costole per evitare lesioni al fascio neurovascolare intercostale.

La parete posteriore del torace nel suo insieme è formata dalla parte toracica della colonna vertebrale, pars thoracalis columnae vertebralis, nonché dalle sezioni posteriori delle costole dalla testa ai loro angoli.

La lunghezza della colonna vertebrale toracica è in media di 30 cm La parte toracica della colonna vertebrale è diretta all'indietro con un rigonfiamento, formando una cifosi toracica, cifosi toracica.

Davanti, le cartilagini dalle costole VII alla X formano un arco costale, arcus costarum. L'angolo formato dalla connessione di entrambi gli archi costali è chiamato angolo infrasternale, angulus infrasternalis, o angolo epigastrico, angulus epigastricus.

Lo sterno, os sternum, è un osso piatto che occupa la parte centrale della parete toracica anteriore. È diviso nel manico dello sterno, manubrio sterni, nel corpo dello sterno, corpo sterno e nel processo xifoideo, processus xiphoideus. Quest'ultimo è spesso biforcato. A volte presenta un foro (forame Riolani). Ci sono aperture simili nel corpo dello sterno. Lo sterno può essere completamente assente, quindi al tatto si può sentire la pulsazione del cuore e osservare la sporgenza dei tessuti molli ad ogni battito cardiaco.

Le aperture dello sterno sono di importanza pratica, poiché possono portare alla formazione di ernie degli organi interni.

Muscoli del torace. I muscoli appartenenti alla parte anteriore del torace si dividono in due gruppi: i muscoli superficiali, che sono funzionalmente i muscoli del cingolo scapolare, e i muscoli profondi o intrinseci del torace.

Il primo gruppo comprende i muscoli pettorali grandi e piccoli che giacciono davanti, mm. pettorale, maggiore e minore, muscolo dentato anteriore situato lateralmente, m. dentato anteriore e muscolo succlavio t.sottoclavio.

Il secondo gruppo comprende i muscoli intercostali esterni ed interni, mm. intercostales externi et interni, muscolo trasversale del torace, m. trasverso del torace e muscoli dell'ipocondrio, mm. sottocostali.

Muscoli superficiali. 1. M. pettorale maggiore - pettorale maggiore - giace superficialmente, inizia in tre parti: 1) pars clavicularis - parte clavicolare - inizia dalla superficie inferiore della metà interna della clavicola; 2) pars sternocostalis - parte sternocostale - inizia dal manico e dal corpo dello sterno, nonché dalle cartilagini delle cinque costole superiori - dalla II alla VII; 3) pars addominale - la parte addominale - inizia dalla foglia anteriore.La vagina è diritta, i muscoli addominali.

Tutte e tre le parti del muscolo convergono in un ampio tendine piatto, che è attaccato alla cresta tuberculi majoris dell'omero.

2. M. pettorale minore - pettorale minore - di forma triangolare, si trova dietro il muscolo pettorale maggiore, inizia con i denti dalle costole dalla II alla V, sale e si attacca al processo coracoideo della scapola, processus coracoicleus scapulae.

Entrambi i muscoli vengono riforniti di sangue dai rami toracici a. toracoacromiale. Innervato dai nervi pettorali anteriori, nn. thoracales anteriores, che si estendono in numero di due dal plesso brachiale.

3. M. subclavius ​​​​- muscolo succlavio - sotto forma di una corda stretta si trova sotto la clavicola, inizia sulla 1a costola, va verso l'esterno ed è attaccato alla metà esterna della clavicola. È innervato dal nervo omonimo (n. subclavius).

4. M. serratus anterior - serratus anterior - giace sulla superficie laterale del torace, essendo coperto dietro dalla scapola, dall'alto - dal muscolo grande pettorale e dal basso dall'ampio muscolo della schiena. Il muscolo inizia con nove denti dalla superficie esterna delle otto costole superiori, e due denti partono dalla seconda costola; il muscolo è attaccato all'intero bordo vertebrale della scapola. Viene fornito con sangue da a. toracico laterale. Innervato da n.thoracalis longus.

Muscoli profondi o propri del torace e. 1,5 mm. intercostales externi - muscoli intercostali esterni - riempiono gli spazi intercostali dai tubercoli delle costole alle estremità esterne delle cartilagini costali. I fasci muscolari giacciono obliquamente, corrispondente alla direzione delle fibre del muscolo obliquo esterno dell'addome. Il muscolo parte dal bordo inferiore: la costola sovrastante ed è attaccato al bordo superiore della costola sottostante.

I muscoli intercostali esterni sono muscoli inalatori, poiché sollevano le costole durante la loro contrazione.

2,5 mm. intercostales interni - muscoli obliqui interni - giacciono più profondi dei precedenti e si estendono dagli angoli costali allo sterno. Pertanto, nella parte posteriore delle costole, i muscoli intercostali interni sono assenti e sono sostituiti da placche tendinee - legamenti intercostali interni, legamenti intercostali interni.

La direzione delle fibre dei muscoli intercostali interni è simile alle fibre del muscolo obliquo interno dell'addome.

I fasci muscolari partono dal bordo superiore della costola sottostante e si attaccano al bordo inferiore della costola sovrastante. I muscoli sono espiratori, poiché abbassano le costole durante la contrazione.

3. M. transversus thoracis - il muscolo trasversale del torace - si trova sulla superficie interna dello sterno e delle costole. Il muscolo inizia con i denti dalla superficie interna del corpo e dal processo xifoideo dello sterno e, divergendo a forma di ventaglio, è attaccato alla superficie interna delle costole da II a VI. Il muscolo appartiene all'espirazione, poiché abbassa le costole. L'afflusso di sangue e l'innervazione di questi muscoli sono effettuati da vasi e nervi intercostali.

Fascia del torace. 1. La fascia pettorale superficiale - fascia toracica superficiale - si trova dietro il grasso sottocutaneo. È diviso in due placche: la placca anteriore, lamina anteriore, che giace sulla superficie anteriore della ghiandola mammaria, e la placca posteriore, lamina posteriore, che riveste la superficie posteriore della ghiandola. Pertanto, la ghiandola mammaria è racchiusa tra due fogli di fascia superficiale, che provoca mobilità e un certo spostamento della base della ghiandola.

2. Fascia pettorale propria - fascia propria del torace - sotto forma di copertura copre il muscolo grande pettorale davanti e dietro. Di conseguenza, anche questa fascia è suddivisa in due placche: la anteriore, lamina anteriore, e la posteriore, lamina posteriore.

3. La fascia coracoclavipettorale - la fascia coracoclavicolare-toracica - si trova dietro il muscolo grande pettorale e forma una copertura per i muscoli piccolo pettorale e succlavia. È particolarmente denso nella parte superiore sotto la clavicola e nella regione del processo coracoideo. Questa fascia parte dalla clavicola e dal processo coracoideo, scende, dove gradualmente si fonde con la foglia posteriore della propria fascia toracica. Dirigendosi verso l'esterno, la fascia coracoclavipettorale passa nella fascia ascellare.

La fascia è perforata da un gran numero di vasi e nervi.

4. Fascia endotoracica - fascia intratoracica - riveste la superficie interna del torace e dal basso passa al diaframma, trasformandosi in fascia diaframmatica.

Triangoli della parete toracica anteriore. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - il triangolo deltoide-clavicolare-toracico - si trova direttamente sotto la clavicola. È limitato: sopra - dalla clavicola; medialmente - m. pettorale maggiore - e lateralmente - m. deltoideo.

La parte inferiore del triangolo è la fascia coracoclavipettorale, attraverso la quale passano i vasi e i nervi: v. cephalica, che giace nel solco deltoideopectoralis, e nn. thoracici anteriores e rami di a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramo deltoideus ramo acromialis con vene omonime.

2. Trigonum pettorale - il triangolo pettorale - corrisponde alla posizione del muscolo piccolo pettorale. I suoi confini: in alto - il bordo superiore del muscolo piccolo pettorale; sotto: il bordo inferiore del muscolo piccolo pettorale; medialmente: la base del muscolo piccolo pettorale.

Il triangolo ha la base rivolta verso il basso.

3. Trigonum subpectorale - il triangolo pettorale corrisponde allo spazio situato tra i bordi inferiori dei muscoli pettorali minore e maggiore. La base del triangolo è m. muscolo dentato anteriore. La sua base è diretta verso l'alto e verso l'esterno.

Vasi e nervi. I vasi e i nervi della parete toracica anteriore sono divisi in superficiali e profondi.

I vasi superficiali comprendono i rami cutanei delle arterie intercostali, rami cutanei aa. intercostalium, uscendo attraverso gli spazi intercostali, si ramifica a. mammaria interna, perforando anche i tessuti molli degli spazi intercostali e dei rami di a. thoracalis lateralis (s. mammaria esterna).

Allo stesso tempo, i rami a. mammaria interna fornisce sangue alle sezioni centrali del torace anteriore e ai rami di a. torace laterale - esterno. Deflusso venoso - lungo le vene con lo stesso nome.

I nervi superficiali della parete toracica anteriore originano dai nervi intercostali, che danno origine ai rami cutanei anteriori, rami cutanei anteriores, e ai rami cutanei laterali, rami cutanei laterales.

I vasi profondi includono:

1. A. thoracoacromialis - l'arteria del torace e del processo della spalla - si trova nella parte superiore del torace. Allontanarsi da a. ascellare, a. il toracoacromiale penetra nella fascia coracoclavipettorale e sulla parete toracica anteriore si divide nei suoi rami finali: a) rami pettorali - rami pettorali - entrano nei muscoli pettorale maggiore e minore; b) ramo deltoideo - ramo deltoideo - decorre al confine tra il torace e la regione deltoidea della spalla nel solco deltoideopectoralis; c) il ramo acromiale - un ramo del processo della spalla - risale oltre la parete toracica fino all'area del cingolo scapolare.

2. A. thoracalis lateralis - arteria toracica esterna - corre lungo la superficie esterna di m. serratus anterior down insieme al n. toracico lungo.

3. A. thoracodorsalis - l'arteria dorsale del torace - è una continuazione diretta di a. sottoscapolare; afflusso di sangue ai reparti esterni m. dentato anteriore e muscoli della regione scapolare.

4. Ah. intercostali - arterie intercostali - si trovano tra 9-10 paia, accompagnate dalle vene e dai nervi con lo stesso nome negli spazi intercostali dalla III all'XI costole. L'intero fascio intercostale neurovascolare si trova nel solco sottocostale, cioè direttamente sul bordo inferiore della costola.

I nervi degli strati profondi della parete toracica anterolaterale sono rappresentati dai nervi intercostali, nn. intercostali. Con i loro rami muscolari, rami muscolari, innervano i muscoli intercostali.

All'uscita dal foro intervertebrale, ciascun nervo emette un ramo di collegamento, ramo comunicante, che si estende al confine del tronco simpatico, tronco simpatico, dopo di che si divide in un ramo dorsale, ramo dorsale, e un ramo addominale, ramo ventralis. Il primo innerva i muscoli e la pelle della schiena; il secondo ramo va dapprima adiacente direttamente alla pleura parietale, e poi giace nel solco sottocostale, sulcus subcostalis.

Il contatto dei nervi intercostali con la pleura ci spiega la nevralgia intercostale che spesso si manifesta con la pleurite.

Sulla superficie laterale m. serratus anterior scende lungo il lungo nervo toracico, n. thoracicus, longus, che innerva questo muscolo.

Dalle profondità del triangolo deltoideo-clavicolo-toracico emergono il trigono deltoideoclavipettorale, che perfora la fascia coracoclavipettorale, i nervi pettorali anteriori, nn. thoracici anteriores, entrando nello spessore dei muscoli pettorali maggiori e minori.

SENO.

La ghiandola mammaria femminile, mamma muliebris, varia in dimensioni e forma a seconda dell'età e dell'anatomia individuale. Si trova sulla parete toracica anteriore a livello dalle costole III alla VI.

Medialmente la ghiandola mammaria raggiunge con la sua base lo sterno. Lateralmente discende dal muscolo grande pettorale alla superficie laterale della parete toracica, giacendo sul m. muscolo dentato anteriore. Nella sezione centrale del rigonfiamento della ghiandola è presente un cerchio areolare pigmentato, areola mammae, al centro del quale sporge il capezzolo mammario, papilla mammae.

A seconda del grado di sviluppo della ghiandola mammaria, il livello di localizzazione dell'areola e del capezzolo è diverso. Nelle donne giovani, corrisponde molto spesso al livello della costola V.

Tra entrambe le ghiandole mammarie c'è un approfondimento: seno, seno mammario.

Riso. 87. Variazioni dei capezzoli.

A - forma conica; B - cilindrico; B - a forma di pera.

Riso. 88. Variazioni latteecondotti.

A - con la formazione di un seno; B - con condotti separati.

La parte ghiandolare dell'organo forma il corpo della ghiandola mammaria, corpus mammae. È costituito da 15-20 lobi, lobi mammae, ciascuno dei quali ha un dotto galattoforo escretore, ductus lactiferus. Ogni 2-3 condotti, fondendosi insieme, si aprono nella parte superiore del capezzolo con un'apertura lattifera, porus lactiferus. In totale, si notano da 8 a 15 di questi fori lattiferi nel capezzolo.

Esistono tre forme del capezzolo mammario (Fig. 87): cilindrico, a forma di pera e conico (D. N. Fedorovich). Se l'alimentazione di un bambino con un capezzolo cilindrico e a forma di pera avviene in modo abbastanza normale, la sua forma conica è sfavorevole per l'alimentazione, poiché il bambino non può afferrare un piccolo capezzolo conico. Ciò comporta la necessità di preparare i capezzoli mammari già durante la gravidanza, cosa che le donne imparano nelle cliniche prenatali.

I dotti galattofori si aprono direttamente sulla sommità del capezzolo mammario, oppure all'interno del capezzolo è formato dalla fusione di diversi seni galattofori, sinus lactiferus, seno galattico comune, sinus lactiferus communis, dove scorrono già i singoli dotti galattofori (Fig. 88). Ciò è essenziale nello sviluppo della mastite lattogena: in presenza di un seno così comune, le infiammazioni migranti dei singoli lobi della ghiandola si verificano più spesso che con una posizione separata dei dotti galattofori nella parte superiore del capezzolo mammario (D. N. Fedorovich) .

La pelle dei capezzoli pettorali e dell'areola contiene ghiandole sebacee, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare, ghiandole sudorifere e speciali ghiandole mammarie rudimentali, ghiandole areolari.

La rudimentale ghiandola mammaria maschile, mamma virilis, costituita da tessuto connettivo, con tracce di elementi ghiandolari, interessa i medici nel senso che spesso tende ad ingrossarsi in età avanzata: ginecomastia. Queste ghiandole mammarie maschili ingrandite molto spesso degenerano in modo maligno, quindi devono essere rimosse.

Inoltre, non è raro che donne o uomini abbiano ghiandole mammarie aggiuntive, mammelle accessorie, situate sopra o sotto la posizione abituale della ghiandola mammaria.

Riso. 89. Schema di drenaggio linfatico dal seno.

I - l-di ascellari; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternali; IV - l-di sopraelaviculares.

L'apporto di sangue alla ghiandola mammaria avviene da tre fonti: 1) A. mammaria interim - l'arteria mammillare interna - dà rami perforanti, rami perforanti, nel terzo, quarto e quinto spazio intercostale, che penetrano dall'interno nel sostanza della ghiandola mammaria. 2) A. thoracalis lateralis - arteria toracica laterale - discende lungo m. serratus anterior e dà rami in avanti che forniscono sangue alle sezioni esterne della ghiandola mammaria. 3) Ah. intercostali - arterie intercostali - emettono rami dalla terza, quarta, quinta, sesta e settima arteria intercostale per l'afflusso di sangue alla ghiandola mammaria. Questi rami perforanti, rami perforanti, penetrano nel muscolo grande pettorale ed entrano nella sostanza della ghiandola.

Deflusso venoso - lungo le vene con lo stesso nome.

Il sistema linfatico della ghiandola mammaria è rappresentato da una rete di vasi linfatici dislocati su tre piani. Più superficialmente sotto la base del capezzolo pettorale si trova il plesso linfatico papillare, plesso linfatico subpapillaris.

Più in profondità all'interno dell'areola si trova il plesso paracircolare superficiale, il plesso areolaris superficialis. Il plesso circocircolare profondo, plesso areolaris profundus, è distribuito ancora più in profondità.

Dal plesso papillare la linfa scorre nelle profondità del plesso areolare superficiale. Dal plesso circocircolare profondo, la linfa scorre anche nel plesso circocircolare superficiale e, più lontano dalla rete circocircolare superficiale, la linfa si diffonde in tre direzioni principali: nei linfonodi ascellari, succlavi e retrosternali (D. N. Fedorovich) (Fig. 89).

Dal diagramma sopra si può vedere che la localizzazione più sfavorevole di un tumore canceroso è la parte inferiore interna della ghiandola, poiché le metastasi tumorali linfogene seguono direttamente ai linfonodi retrosternali, cioè essenzialmente al mediastino anteriore. Dai linfonodi retrosternali, la linfa risale il tronco linfatico mammario direttamente nel sistema dei dotti toracici (a sinistra) o nel dotto linfatico destro (a destra).

I linfonodi succlavi sono strettamente correlati ai linfonodi sopraclavicolari del collo. Pertanto, con metastasi di tumori maligni nei linfonodi succlavi, tali pazienti sono considerati inoperabili e sono sottoposti solo a radioterapia.

CAVITÀ TORACICA.

Cavum thoracis - la cavità toracica - è limitata dai lati dalle pareti del torace, da dietro - dalla colonna vertebrale, dal basso - dal diaframma e dall'alto - dall'apertura toracica superiore, apertura thoracis superior.

A differenza della cavità addominale, nella cavità toracica sono racchiuse tre sacche sierose isolate. Queste sacche si sono sviluppate da una comune cavità corporea celomica presente nel periodo embrionale.

In questa sezione considereremo: la topografia della pleura e della cavità pleurica, la topografia dei polmoni e delle vie aeree, la topografia del cuore e del sacco pericardico e la topografia del mediastino.

Topografia della pleura e della cavità pleurica.

La membrana sierosa dei polmoni - la pleura - è divisa in due fogli: la pleura parietale, pleura parietalis, e la pleura viscerale, pleura visceralis. L'ultimo foglio riveste la superficie del polmone e nella regione della radice del polmone, quando passa nel foglio parietale, forma il legamento polmonare, lig. polmonare, che è una duplicazione della membrana sierosa. Si trova sotto le vene polmonari e si estende in direzione verticale fino quasi al bordo inferiore del polmone. Una stretta striscia del polmone tra i fogli del legamento polmonare, lig. polmonare, la pleura viscerale non è coperta.

La pleura parietale è divisa in diverse sezioni:

1. Pleura costalis - pleura costale - copre la superficie interna del torace ed è strettamente attaccata alla fascia intratoracica, fascia endotoracica.

2. La cupola pleura - la cupola della pleura - si troverà sopra la prima costola, andando quindi nel collo. Dietro la sommità della cupola della pleura si trova a livello del collo della 1a costola, e davanti si trova 2-3 cm sopra la clavicola. In alto nella sezione anteriore, l'arteria succlavia è adiacente alla cupola della pleura, da cui rimane un'impronta sul foglio sieroso: il solco dell'arteria succlavia, solco a. succlavia.

La cupola della pleura con un'apertura toracica stretta e un torace si trova più in alto che con un torace ampio. Nel primo caso la cupola della pleura ha la forma di un cono, nel secondo ricorda un'ampia ciotola rivolta verso il basso. La cupola della pleura è rinforzata con fascia intratoracica, fascia endotoracica e uno speciale apparato legamentoso. Sono presenti i seguenti link:

1) Lig. transversopleurale - legamento pleurico trasverso - si estende dal processo trasversale della VII vertebra cervicale ed è attaccato alla cupola della pleura.

2) Lig. vertebropleurale - il legamento vertebrale-pleurico - inizia dalla superficie anteriore del corpo della 1a vertebra toracica e si attacca alla sezione anteriore della cupola pleurica.

3) Lig. costopleurale - legamento costopleurico - situato dietro i legamenti precedenti; si estende dall'estremità vertebrale della prima costola alla parte posteriore della cupola della pleura.

Riso. 90. Seni costolo-frenico-mediastinici (secondo N.V. Antelava).

1 - aorta; 2-n. frenico; 3 - seno costomediastinale; 4 - sterno; 5 - esofago; 6 - seno frenicomediastinale; 7 - seno frenicocostale; 8 - diaframma.

3) Lig. costopleurale - legamento costale-pleurico - situato dietro i legamenti precedenti; si estende dall'estremità vertebrale della prima costola alla parte posteriore della cupola della pleura.

L'intersezione di questi legamenti viene eseguita durante la toracoplastica apicale per immobilizzare il lobo superiore del polmone.

4. Pleura mediastinalis - pleura mediastinica - funge da pareti laterali del mediastino.

Considerare la proiezione della pleura costale sulla parete toracica anteriore (vedi Fig. 91).

Nella regione dell'incisura sternale giugulare, incisura juguli sterni, e anche dietro l'ansa dello sterno, manubrium sterni, si trova un campo interpleurico superiore, area interpleurica superiore, altrimenti chiamata triangolo del timo, trigonum Thymicum, poiché la ghiandola del timo o i suoi resti si trovano qui. Pertanto, in quest'area, i fogli della pleura costale parietale si trovano a notevole distanza l'uno dall'altro.

Al di sotto, entrambe le pieghe pleuriche transitorie convergono e nel 51% sono in contatto tra loro; nel 49% dei casi non si raggiungono (Tsanava, 1951).

A partire dalla costola IV, la piega pleurica transitoria anteriore sinistra si allontana verso sinistra, formando una tacca cardiaca, incisura cardiaca. A causa della divergenza delle pieghe di transizione, inferiormente si forma il campo interpleurico inferiore, l'area interpleurica inferiore, altrimenti chiamato il “triangolo di sicurezza” di Voynich-Syanozhentsky. Questo triangolo è ben definito nell'85%. È limitato lateralmente dalle pieghe transitorie della pleura parietale e dal basso dal diaframma. All'interno di questo triangolo vengono eseguiti l'accesso extrapleurico al cuore e le punture della cavità pericardica.

La piega transitoria destra ha uno spostamento maggiore di quella sinistra. Nei bambini, la distanza tra le pieghe di transizione è maggiore, in altre parole, in essi è meglio espresso il “triangolo di sicurezza” (Tsanava, 1951).

Il bordo inferiore della pleura parietale vicino alla linea mediana si estende verso il basso sotto la base del processo xifoideo.

Divergendo ai lati, il bordo inferiore della pleura costale si trova:

lungo la linea medioclavicularis - a livello della VII costola,

lungo la linea axillaris anteriore - a livello della VIII costola,

lungo la linea axillaris media - a livello delle costole IX o X,

lungo la linea axillaris posteriore - a livello della costola X,

lungo la linea scapolare - a livello della XI costola,

discende lungo la linea vertebralis fino al livello del bordo inferiore del corpo della XII vertebra toracica.

I dati forniti sono uno schema di lavoro: va ricordato che spesso ci sono variazioni nella posizione dell'altezza del bordo inferiore della pleura. Secondo la linea axillaris media, ad esempio, come notato sopra, spesso si trova a livello della costa X.

Durante la transizione della pleura parietale da quella costale a quella diaframmatica o mediastinica, si formano depressioni speciali: i seni della pleura, seno pleurale. Sono presenti i seguenti seni (Fig. 90):

1. Sinus phrenicocostalis - seno costale diaframmatico - il seno più profondo e più importante in termini pratici. Si forma dalla transizione della pleura diaframmatica parietale alla pleura costale. Questo seno è particolarmente profondo a destra e si estende lungo la linea axillaris dextra fino a 9 cm (V. N. Vorobyov).

2. Il seno costomediastinale anteriore - il seno costomediastinico anteriore - si trova tra la pleura mediastinica anteriore e quella costale. Pertanto, si trova vicino al bordo anteriore del polmone nel punto di transizione della superficie costale del polmone alla sua superficie mediastinica.

3. Seno costomediastinalis posteriore - seno costale-mediastinico posteriore - situato dietro nel punto di transizione della pleura costale al mediastinico. Entrambi gli ultimi seni si trovano in direzione verticale.

4. Il seno frenicomediastinale - seno diaframmatico-mediastinico - è uno spazio ristretto situato orizzontalmente in direzione sagittale alla giunzione della pleura diaframmatica nel mediastino.

Come risulta dalla descrizione, il sinus phrenicocostalis è uno spazio vuoto a forma di ferro di cavallo su una sezione orizzontale; il seno frenicomediastinale nella stessa sezione si trova in direzione sagittale. I restanti due seni si trovano verticalmente.

Va qui sottolineato che in condizioni normali la cavità pleurica, cavum pleurae, è una microscopica lacuna capillare: è di 7μ, cioè non supera il diametro di un eritrocita. La sua superficie è bagnata da un fluido sieroso, per cui entrambi i fogli sono intimamente adiacenti tra loro e, durante le escursioni respiratorie, scivolano l'uno sull'altro, senza mai divergere l'uno dall'altro. In queste condizioni non c'è praticamente alcuna cavità della pleura: essa, come detto, è una fessura microscopica, per di più riempita di liquido.

Durante l'inspirazione, i fogli del seno frenicocostale vengono allontanati dal bordo inferiore del polmone che vi entra; durante l'espirazione, entrambi i fogli si chiudono immediatamente di nuovo, e quindi lo spazio del seno costofrenico durante l'espirazione mantiene le sue dimensioni costanti, cioè 7 (g. Questo deve essere ricordato quando si applica un pneumotorace artificiale, poiché l'ago non può penetrare nello spazio di dimensioni microscopiche , senza spingere la pleura viscerale con la punta, il che comporta sempre il pericolo di un'embolia gassosa attraverso le vene polmonari nel sistema del cuore sinistro o lo sviluppo di pneumotorace spontaneo quando il tessuto polmonare e soprattutto i piccoli bronchioli vengono feriti dalla punta della pleura ago.In questi casi, l'aria del polmone attraverso l'area danneggiata del tessuto polmonare penetra nello spazio pleurico, che porta al completo collasso del polmone e alla comparsa di una grave mancanza di respiro nel paziente.

Con pleurite essudativa, con empiema della cavità pleurica, questi seni sono pieni di essudato.

Topografia dei polmoni e delle vie aeree.

I polmoni, detti pulmones, si trovano nelle parti esterne della cavità toracica, estendendosi verso l'esterno del mediastino. Ciascun polmone ha la forma di un cono con base situata sul diaframma e presenta tre superfici: superficie diaframmatica, facies diaframmatica, che rappresenta la base del polmone, base pulmonis, superficie costale, facies costalis, rivolta verso la superficie interna del torace - alle costole e alla cartilagine, e alla superficie mediastinica, sfuma il mediastinale, diretto verso il mediastino. Inoltre, ciascun polmone ha un apice, l'apex pulmonis, che sporge 3–4 cm sopra la clavicola (Fig. 91).

Sulla superficie costale del polmone si notano le impronte delle costole. Le sezioni anteriori delle sommità presentano un solco succlavio, sulcus subclavius, traccia dell'adiacente arteria omonima (a. subclavia).

La superficie diaframmatica dei polmoni è concava e delimitata da un bordo inferiore affilato, margo inferiore. Numerosi organi sono adiacenti alla superficie mediastinica mediale dei polmoni, lasciando impronte corrispondenti sulla loro superficie. Pertanto, qui dovremmo parlare di ciascun polmone separatamente.

Sulla superficie mediale del polmone destro, pulmo dexter, dietro la radice, per tutta la lunghezza dall'alto verso il basso, si estende sotto forma di una grondaia un'impronta dell'esofago, impressio oesofagi. Dietro questa depressione nella metà inferiore del polmone si trova un'impronta in direzione longitudinale della vena spaiata impressio v. azygos, che circonda arcuosamente il bronco destro. Anteriormente alla radice del polmone si trova la superficie cardiaca, facies cardiaca. Nella parte superiore della superficie mediastinica è presente un solco dell'arteria succlavia, sulcus a. subclaviae, che in alto passa alla superficie costale del polmone.

Sulla superficie mediale del polmone sinistro, pulmo sinistro, sono presenti anche diverse depressioni. Quindi, dietro la radice c'è un solco aortico ben definito, sulcus aorticus, che avvolge il fascio vascolare-bronchiale sinistro in modo arcuato dalla parte anteriore a quella posteriore. In alto si trovano uno dopo l'altro due solchi: quello anteriore è il solco della vena anonima, sulcus v. anonymae e il solco posteriore dell'arteria succlavia, sulcus a. subclaviae, meglio espresso che sul polmone destro. La sezione anteroinferiore della superficie mediale del polmone sinistro presenta un'impronta cardiaca ben definita, impressionio cardiaca. Se visto dalla parte anteriore del polmone sinistro, sul suo bordo anteriore, margo anteriore, è presente una tacca cardiaca, incisura cardiaca. Al di sotto di questa tacca, una sporgenza di tessuto polmonare è chiamata ugola del polmone, lingula pulmonis.

Riso. 91. Confini dei polmoni e della pleura (secondo V. N. Vorobyov).

Io - vista posteriore. 1 - apice polmonare; 2 - lobo polmonare superiore; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobo polmonare inferiore; 5 - bordo inferiore del polmone destro; 6 - seno frenicocoslalis; 1 - il bordo inferiore della pleura destra. II. 1 - apice polmonare; 2, area interpleurica superiore; 3 - bordo anteriore della pleura sinistra; 4 - il bordo anteriore del polmone sinistro; 5 - il punto di contatto del pericardio del polmone con la parete toracica anteriore; 6 - il bordo inferiore del polmone sinistro; 7 - il bordo inferiore della pleura; 8 - seno frenicocostale; 9 - lobo polmonare inferiore; 10 - lobo medio del polmone.

La superficie mediale dei polmoni ha una depressione ben definita: la porta polmonare, hilus pulmonis, dove si trova la radice del polmone, radix pulmonis.

La capacità polmonare negli uomini raggiunge i 3700 cm 3 , nelle donne fino a 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Sia il polmone destro che quello sinistro sono divisi in lobi dalla fessura interlobare, fissura interlobaris, lobi pulmonis. Nel polmone destro è presente un'ulteriore fessura interlobare, la fissura interlobaris accessoria. Per questo motivo, nel polmone destro ci sono tre lobi: superiore, medio e inferiore, e due in quello sinistro: superiore e inferiore.

La descrizione anatomica dei lobi dei polmoni basata su caratteristiche morfologiche esterne esisteva prima della comparsa dell'opera di Eby, che cercò di collegare le caratteristiche morfologiche esterne con la struttura dell'albero bronchiale. Negli ultimi due decenni, gli insegnamenti di Ebi sono stati rivisti da ricercatori sovietici. B. E. Linberg (1933), sulla base di studi anatomici e osservazioni cliniche, dimostrò che in ciascun polmone il bronco primario è diviso in quattro bronchi secondari, il che portò all'emergere della dottrina di una struttura morfologica a due lobi e quattro zone del polmone. Ulteriori studi (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov, ecc.), dopo aver specificato i dati di B. E. Linberg, portarono alla dottrina dei polmoni a struttura quadrilobata e segmentale. Secondo questi dati, la formazione dei polmoni a destra e a sinistra è abbastanza simmetrica. Ciascuno è composto da quattro lobi: superiore, lobo superiore, inferiore, lobo inferiore, anteriore, lobo anteriore (secondo la vecchia terminologia, medio) e posteriore, lobo posteriore.

Il bronco principale (o polmonare) a destra si estende dal luogo della biforcazione della trachea al luogo di scarico del bronco sopraortale, e a sinistra fino alla sua divisione in rami ascendenti e discendenti. Da qui iniziano i bronchi del secondo ordine. Solo il lobo superiore del polmone destro riceve un ramo bronchiale direttamente dal bronco principale. Tutti gli altri bronchi lobari sono bronchi del secondo ordine.

Le porte dei polmoni si trovano sotto la biforcazione della trachea, quindi i bronchi vanno obliquamente verso il basso e verso l'esterno. Tuttavia, il bronco destro scende più ripidamente del sinistro ed è, per così dire, una continuazione diretta della trachea. Ciò spiega il fatto che i corpi estranei entrano più spesso nel bronco destro; è molto più conveniente per la broncoscopia rispetto a quella sinistra.

A. lobi superiori. Il bordo superiore delle sommità dei lobi corre 3-4 cm sopra la clavicola. Posteriormente corrisponde al processo spinoso della VII vertebra cervicale. Il bordo inferiore si proietta lungo la linea paravertebrale sulla 5a costa, lungo la linea scapolare sul 4o-5o spazio intercostale, lungo la linea ascellare media sul 4o-5o spazio intercostale, lungo la linea del capezzolo sulla 5a costa. I lobi superiori di entrambi i polmoni sono abbastanza simmetrici nella loro struttura interna.

Il lobo superiore di ciascun polmone ha tre segmenti: anteriore, posteriore ed esterno, in base ai quali si osserva anche la divisione del bronco del lobo superiore. In termini di dimensioni e volume, tutti i segmenti del lobo superiore sono quasi uguali. Il segmento anteriore del lobo superiore con la sua superficie anteriore è adiacente alla superficie interna della parete toracica anteriore; il segmento posteriore riempie la parte apicale della cupola pleurica. Il segmento esterno è racchiuso tra loro e all'esterno di essi.

B. lobi anteriori. Tra i lobi superiore e inferiore davanti c'è il lobo anteriore del polmone, lobo anteriore, ha una forma triangolare-prismatica. Il lobo anteriore viene proiettato sulla parete toracica anteriore come segue. Il limite superiore del lobo anteriore è il limite inferiore del lobo superiore sopra descritto. Il limite inferiore è determinato lungo la linea scapolare a livello del sesto-settimo spazio intercostale, lungo la linea ascellare media allo stesso livello e lungo la linea del capezzolo a livello della VI costola. I lobi anteriori non raggiungono la linea vertebrale. Il lobo anteriore del polmone sinistro nella sua struttura interna è molto vicino alla struttura del lobo anteriore del polmone destro. La differenza sta nel fatto che la superficie superiore del lobo anteriore sinistro, di regola, è intimamente fusa con la superficie inferiore del lobo superiore (fig. 92).

Ciascun lobo anteriore, secondo la divisione del bronco lobare, è diviso in tre segmenti: superiore, medio e inferiore.

D. lobi posteriori. Come il lobo anteriore, anche il lobo posteriore è costituito da tre segmenti: superiore, medio e inferiore. Il bordo superiore del lobo posteriore è determinato lungo la linea paravertebrale lungo il quarto e il quinto spazio intercostale, lungo la linea scapolare a livello della 5a costola, lungo la linea medioascellare lungo il bordo superiore della 7a costola. I lobi posteriore e anteriore dei polmoni sono disposti obliquamente uno sopra l'altro.

C. lobi inferiori. Il volume del lobo inferiore di ciascun polmone supera significativamente il volume di tutti gli altri lobi. Secondo la forma della base del polmone, ha la forma di un tronco di cono. A differenza degli altri lobi, ciascun lobo inferiore è costituito da quattro segmenti: anteriore, posteriore, esterno e interno. Secondo alcuni autori ne ha 3, secondo altri 4-5 segmenti.

Riso. 92. Proiezione delle zone polmonari sulla parete toracica.

A - zona superiore; B - zona anteriore; D - zona posteriore; C - zona inferiore (secondo Bodulin).

Pertanto, secondo le visioni moderne, il polmone ha una struttura a quattro campi e molto spesso 13 segmenti. In accordo con ciò, i bronchi principali della trachea sono i bronchi polmonari principali o comuni; i bronchi secondari sono i bronchi lobari e i bronchi del terzo ordine sono i bronchi segmentali.

Proiezione dei polmoni. I confini generali dei polmoni, quando studiati su una persona vivente mediante percussione e fluoroscopia, o su un cadavere, sono i seguenti: si dice che gli apici dei polmoni siano 3-4 cm sopra la clavicola, con l'apice del destro polmone che sporge leggermente più in alto di quello di sinistra. Dietro la parte superiore dei polmoni raggiunge solo il livello della VII vertebra cervicale.

Viene proiettato il bordo inferiore del polmone destro con un'espirazione moderata (vedi Fig. 91):

lungo la linea parasternalis - a livello della VI costola,

lungo la linea medioclavicularis - a livello della VII costola, lungo la linea axillaris media - a livello della VIII costola,

lungo la linea scapularis - a livello della costola X, lungo la linea paravertebralis - a livello dell'XI vertebra toracica.

Alla massima inspirazione, il bordo inferiore discende anteriormente lungo la linea parasternalis fino alla 7a costola, e posteriormente lungo la linea paravertebralis fino alla 12a costola.

Il bordo inferiore del polmone sinistro è più basso (di 1,5–2 cm).

Le fessure interlobari vengono proiettate sul torace come segue:

1. La fessura interlobare - fessura interlobare - sui polmoni destro e sinistro viene proiettata allo stesso modo sulla parete toracica anteriore. La linea di proiezione circonda il torace dal processo spinoso della III vertebra toracica da dietro fino al punto di attacco della VI allo sterno.

2. La fessura interlobaris accessoria - un'ulteriore fessura interlobare - è proiettata perpendicolare, abbassata dalla linea ascellare media lungo la costola IV fino allo sterno.

Quindi, la parte anteriore (secondo la vecchia terminologia, quella centrale).

del polmone destro si trova tra le fessure descritte, cioè tra la IV e la VI costola di destra.

Trachea. La trachea, o trachea, è un lungo tubo cilindrico che si estende dal livello VII della vertebra cervicale nel collo fino a dividersi nei bronchi destro e sinistro nella cavità toracica. È costituito da 18-20 cartilagini tracheali a forma di ferro di cavallo, cartilagines tracheae. Sono coperti dietro da legamenti anulari, legamenta annularia. Questi legamenti insieme formano la parete membranosa della trachea, paries membranaceus tracheae.

In basso, a livello delle IV-V vertebre toraciche, la trachea si divide nei bronchi destro e sinistro, bronco destro e bronco sinistro. Il punto in cui la trachea si divide è chiamato biforcazione della trachea, bifurcatio tracheae.

La sezione iniziale della trachea si trova sul collo, quindi la trachea è divisa in due parti: cervicale, pars cervicalis, e toracica, pars thoracalis.

Riso. 93. Rapporti della trachea con gli organi circostanti

1-n. ricorrenze; 2-n. vago; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. succlavia sinistra; 5 – a. anonimo; 6 - arcus aortae: 7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.

La parte toracica della trachea è circondata dai seguenti organi: l'esofago è adiacente ad essa dietro di essa; di fronte - a livello della IV vertebra toracica, immediatamente sopra la biforcazione della trachea, l'arco aortico è adiacente ad essa. Allo stesso tempo, l'arteria anonima che parte dall'aorta, a. anonyma, copre la parte anteriore del semicerchio destro della trachea e sale obliquamente verso destra; sopra l'arco aortico, la ghiandola del timo confina con la superficie anteriore della trachea; a destra - vicino alla trachea si trova il nervo vago; a sinistra - il nervo ricorrente sinistro e, in alto, l'arteria carotide comune sinistra (Fig. 93).

La trachea con i suoi bronchi principali è il confine condizionale tra il mediastino anteriore e posteriore.

Biforcazione della trachea. La divisione della trachea in bronchi (bifurcatio tracheae) avviene a livello delle vertebre toraciche IV-V. Davanti la divisione corrisponde al livello della II costola.

Il bronco destro, bronco destro, è più largo e corto del sinistro; è costituito da 6–8 semianelli cartilaginei e raggiunge mediamente i 2 cm di diametro.

Il bronco sinistro è più stretto e più lungo; è costituito da 9-12 cartilagini. Il diametro medio è di 1,2 cm (M. O. Friedland).

Abbiamo già sottolineato che nel bronco destro, situato con un angolo minore, più spesso che nel sinistro, si incastrano corpi estranei.

Quando si divide in bronchi, la trachea forma tre angoli: gli angoli tracheobronchiali destro, sinistro e inferiore.

La radice del polmone. La radice del polmone comprende il bronco, l'arteria polmonare, due vene polmonari, le arterie e le vene bronchiali, i vasi linfatici e i nervi.

A destra, procedendo dall'alto verso il basso, si trovano: bronco destro - bronco destro; Ramus Dexter a. pulmonalis: ramo destro dell'arteria polmonare; vv. pulmonales: vene polmonari.

A sinistra in alto si trova tutto: ramus sinister a. pulmonalis: ramo sinistro dell'arteria polmonare; sotto - bronco sinistro - bronco sinistro; ancora più basso - vv. pulmonales - vene polmonari (codice anatomico per il polmone destro - Bavaria; per il polmone sinistro - ordine alfabetico - A, B, C).

La radice destra del polmone si piega da dietro in avanti con una vena spaiata, v. azygos, a sinistra - dalla parte anteriore a quella posteriore - arco aortico.

Innervazione polmonare. I nervi autonomi dei polmoni provengono dal tronco del confine simpatico - l'innervazione simpatica dei polmoni e dai nervi vaghi - l'innervazione parasimpatica.

I rami simpatici provengono dai due cervicali inferiori. gangli e cinque toracici superiori.

Dal n. il vago lascia un ramo verso i polmoni all'intersezione della radice del polmone con i nervi vaghi. Entrambi i nervi vanno al tessuto polmonare, accompagnando i bronchi, e formano due plessi polmonari autonomi, il plesso polmonare anteriore e quello posteriore.

L'apporto di sangue al tessuto polmonare viene effettuato dalle arterie bronchiali, aa. bronchiali, da due a quattro, il più delle volte due a sinistra e uno a destra. Questi vasi partono dalla periferia anteriore dell'aorta toracica a livello della terza arteria intercostale e, lungo il decorso dei bronchi, si dirigono verso l'ilo dei polmoni. Le arterie bronchiali forniscono sangue ai bronchi, al tessuto polmonare e ai linfonodi peribronchiali, che accompagnano i bronchi in gran numero. Inoltre, il tessuto polmonare viene nutrito dal sangue arricchito di ossigeno del sistema di origine vv. polmonare. Nei bronchioli e negli alveoli si trovano le anastomosi più sottili tra il sistema aa. bronchiali e vv. pulmonales, inoltre, il polmone contiene vasi a pareti spesse chiamati vasa derivatoria, che sono vasi anastomotici come arteriole e di grande diametro, situati tra i sistemi di rami aa. polmonare et a. bronchiali. Nell'esperimento, quando si inietta una sospensione di inchiostro aa. bronchiales, esce dai rami principali incrociati a. pulmonalis, e quando iniettato nel lume dell'ultimo inchiostro fuoriesce attraverso aa. bronchiali. In clinica, sia nelle bronchiectasie che nel cancro del polmone, dove in alcuni casi la legatura di a. pulmonalis, il polmone si restringe, ma la sua cancrena, di regola, non si verifica. In condizioni patologiche, si formano estese aderenze tra la pleura viscerale e parietale, e nelle aderenze al polmone ci sono molte vie arteriose rotonde da vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostali, aa. phrenici inferiores, aa. mammarie interne, a. succlavia, aa. pericardiacophrenicae.

Pertanto, il polmone ha una circolazione sanguigna rotatoria in condizioni patologiche, sia a causa dei propri vasi che di tutti i vasi parietali che alimentano la pleura parietale, a causa della quale si formano aderenze in condizioni patologiche con la pleura viscerale e il tessuto polmonare.

Il secondo gruppo di vasi è legato alla funzione respiratoria. Ciò include l'arteria polmonare a. pulmonalis, che si estende dal ventricolo destro e forma un tronco lungo 3-4 cm, l'arteria polmonare è divisa in rami destro e sinistro, ramo destro e ramo sinistro, ciascuno dei quali a sua volta è diviso in rami lobari. Le arterie polmonari trasportano il sangue venoso dal cuore ai polmoni. Il deflusso del sangue arterioso dalla rete capillare avviene attraverso le vene polmonari, vv. pulmonales, che alle porte dei polmoni copre il bronco anteriore.

Il deflusso del sangue venoso dal tessuto polmonare avviene attraverso le vene bronchiali anteriori, vv. bronchiales anteriores, nel sistema delle vene anonime, vv. anonymae, e lungo le vene bronchiali posteriori, vv. bronchiales posteriores nella vena spaiata.

Drenaggio linfatico. I vasi linfatici dei polmoni, vasa linfatica pulmonum, si dividono in superficiali e profondi. I vasi superficiali formano una fitta rete sotto la pleura viscerale. Dagli alveoli discendono vasi linfatici profondi che accompagnano i rami delle vene polmonari. Lungo i rami iniziali delle vene polmonari si formano numerosi linfonodi polmonari, 1-di pulmonales. Inoltre, seguendo i bronchi, si formano numerosi linfonodi bronchiali, 1-di bronchiales. Superata la radice del polmone, i vasi linfatici si riversano nel sistema dei linfonodi broncopolmonari, 1-di bronchopulmonales, che rappresentano la prima barriera lungo il percorso della linfa dal polmone. Superiormente, i vasi linfatici entrano nei linfonodi tracheobronchiali inferiori, 1-di tracheobronchiales inferiores, poi, proseguendo, la linfa oltrepassa i linfonodi tracheobronchiali superiori destro e sinistro, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. In alto, i vasi linfatici superano l'ultima barriera: i linfonodi tracheali destro e sinistro, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Da qui la linfa lascia già la cavità toracica e confluisce nei linfonodi cervicali inferiori profondi, 1-di cervicles profundi inferiores s. sopraclavicolari (Sukennikov, 1903).

Accessi operativi

A. Accesso a varie parti dei polmoni durante la toracoplastica

1. Incisione di Friedrich-Brauer per toracoplastica extrapleurica completa; decorre dal processo spinoso della II vertebra toracica lungo la linea paravertebralis lungo i muscoli lunghi della schiena fino alla IX vertebra toracica, quindi curva anteriormente in modo arcuato, incrociando le linee ascellari.

2. Accesso per toracoplastica antero-superiore secondo N. V. Antelava; vengono praticate due incisioni: la prima nella fossa sopraclavicolare parallela alla clavicola, seguita da alcolizzazione frenica, scalenotomia e morsicatura delle tre costole superiori nella regione vertebrale; la seconda incisione (dopo 10-12 giorni) è arcuata dal bordo anteriore della fossa ascellare lungo il bordo posteriore del muscolo grande pettorale, piegandosi attorno alla ghiandola mammaria (asportazione completa delle tre costole superiori e asportazione delle parti sternali del le costole IV, V e VI per 6–8 cm).

3. L'accesso all'apice del polmone secondo Coffey-Antelava avviene attraverso la fossa sopraclavicolare. L'incisione viene praticata lungo la bisettrice dell'angolo tra la clavicola e il muscolo sternocleidomastoideo. Dopo l'incrocio tra le legature v. scapole trasversali, v. giugulare esterna, v. i colli trasversali separano il tessuto adiposo dai linfonodi, si spostano verso l'alto a. trasversale colli e in basso a. trasversali della scapola e producono frenoalcolizzazione, scalenotomia, resezione delle tre costole superiori e apicolisi extrafasciale, cioè il rilascio della cupola della pleura dalle aderenze. Il compito dell'intervento è quello di provocare il collasso e l'immobilizzazione delle caverne apicali.

4. L'accesso per la toracoplastica sottoperiostale sottoscapolare paravertebrale secondo Brauer prevede due incisioni: la prima incisione è dalla II vertebra toracica fino al paravertebrale e la seconda incisione è parallela al bordo dello sterno, anch'essa in direzione verticale. L'operazione si svolge in due fasi. Il primo momento: resezione delle costole II-V e il secondo momento - resezione della 1a costola con un'incisione lungo il muscolo trapezio (effettuato 2 settimane dopo la prima operazione).

5. L'accesso per la toracoplastica postero-superiore viene effettuato mediante un'incisione praticata verticalmente a metà della distanza tra i processi spinosi e il bordo vertebrale della scapola dal livello della colonna vertebrale e avvolta arcuosamente ad angolo della scapola anteriormente al linea ascellare posteriore. Allo stesso tempo, il muscolo trapezio è parzialmente intersecato e più in profondità - i muscoli romboidali e il muscolo largo della schiena (molto spesso vengono rimosse le sette costole superiori; la dimensione delle aree rimosse aumenta gradualmente, andando dall'alto verso il basso, a partire da 5 a 16 cm).

B. Accesso alla radice del polmone

1. L'accesso alla vena lobare superiore secondo L.K. Bogush ai fini della legatura viene effettuato mediante un'incisione trasversale lunga 9-11 cm dal centro dello sterno sopra la III costola a destra (per il polmone destro) e oltre la II costola a sinistra (per il polmone sinistro); il muscolo grande pettorale si allontana lungo le fibre.

2. L'accesso per la legatura dell'arteria polmonare secondo Bakulev-Uglov viene effettuato con le stesse incisioni del caso precedente. La legatura dei rami principali dell'arteria polmonare viene eseguita con bronchiectasie come fase preliminare prima dell'operazione di polmonarectomia e come operazione indipendente.

B. Accessi per lobectomia e pneumonectomia

Attualmente vengono utilizzati due accessi per rimuovere il polmone o il suo lobo: posterolaterale e anterolaterale. La maggior parte dei chirurghi preferisce un’incisione posterolaterale, poiché consente un accesso più facile all’organo. Alcuni chirurghi utilizzano l'accesso anterolaterale, in base al fatto che gli elementi anatomici della radice polmonare con questo accesso sono meglio esposti frontalmente.

1. L'accesso posterolaterale lungo N. V. Antelava viene effettuato mediante un'incisione trasversale lungo la VI costa. Quest'ultimo viene rimosso completamente. Inoltre, piccole sezioni delle costole V e VII vengono resecate vicino alla colonna vertebrale per distanziarle e creare un ampio accesso all'organo. Anche la pleura parietale è aperta lungo la VI costola.

2. L'accesso anterolaterale secondo A.N. Bakulev viene effettuato mediante un'incisione angolare che parte dall'articolazione sternoclavicolare verso il basso parasternalmente, quindi ad angolo verso l'esterno sotto la ghiandola mammaria fino alla linea ascellare posteriore. Incrocio dei tessuti molli e resezione delle costole III e IV. Il lembo muscolare viene rivolto verso l'esterno, dopo di che viene aperta la pleura parietale.

PERICARDIO.

Tra le tre sacche sierose chiuse della cavità corporea celomica c'è la sacca cardiaca o pericardio, pericardio. Alla base del cuore, questa borsa avvolge il cuore e si trasforma in un epicardio, epicardio, una membrana attaccata al muscolo cardiaco. Tra questi due fogli è racchiusa la cavità del sacco cardiaco, cavum pericardii, che contiene sempre una piccola quantità di liquido che bagna le superfici interne dei fogli sierosi del sacco cardiaco (Fig. 95). Pertanto, il pericardio è il foglio parietale della borsa cardiaca e l'epicardio è lo splancnico. Il liquido nella cavità del sacco cardiaco è chiamato liquido pericardico, liquor pericardii. In condizioni patologiche (con tubercolosi, reumatismi, infezione da streptostafilococco, con infezione da pneumococco o in seguito a lesioni), la quantità di liquido sotto forma di essudato aumenta in modo significativo e varia da 0,25 a 3 l (Yu. Yu. Dzhanelidze).

Con un grande accumulo di liquido, si verificano gravi violazioni del ciclo delle contrazioni cardiache, poiché la diastole del cuore è difficile.

La cavità della borsa cardiaca ha una forma conica. La base di questo cono, la sua superficie diaframmatica, sfuma diaframmatica, si trova sotto ed è attaccata alla parte tendinea del diaframma. L'apice, rastremandosi gradualmente verso l'alto, circonda la sezione iniziale dell'aorta.

Ci sono le seguenti parti della borsa del cuore.

1) Pars sternocostalis pericardii - la parte sternocostale della borsa cardiaca - è diretta in avanti e adiacente alla parte inferiore del corpo dello sterno, nonché alle sezioni interne del quarto e quinto spazio intercostale.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - le parti mediastiniche destra e sinistra della sacca cardiaca - si trovano sui lati del cuore e confinano con le parti mediastiniche della pleura. Su queste sezioni del pericardio giacciono i nervi frenici, nn. vasi frenici e pericardico-toracici, vasa pericardiacophrenica.

3) La pars vertebralis pericardii - la parte vertebrale della borsa cardiaca - è diretta indietro verso la colonna vertebrale. La superficie posteriore del sacco cardiaco vertebrale è il confine tra il mediastino anteriore e posteriore. È adiacente all'esofago, alla vena spaiata, al dotto toracico e all'aorta toracica. L'esofago che tocca la parte vertebrale del sacco cardiaco lascia impronte sulla sua superficie.

4) La pars diaframmatica - la superficie addominale della borsa cardiaca - è saldamente attaccata al centro del tendine e parzialmente alla parte muscolare del diaframma.

Il foglio parietale del sacco cardiaco alla base del cuore, all'interno dei suoi grandi vasi, forma una linea di inflessione e passa nel foglio splancnico e viscerale del sacco cardiaco, l'epicardio. Questa foglia aderisce saldamente al muscolo cardiaco. Le sezioni iniziali dell'aorta ascendente e dell'arteria polmonare sono ricoperte da un foglio viscerale del pericardio e sporgono nella cavità del sacco cardiaco. Ciò è di grande importanza pratica, poiché attualmente, con lesioni purulente diffuse del polmone, con bronchiectasie, il ramo principale dell'arteria polmonare viene legato. In base alle condizioni anatomiche descritte, tale legatura può essere eseguita sia per via intrapericardica che extrapericardica. Nel primo caso, il segmento prossimale della nave è legato, nel secondo - quello distale.

La legatura del ramo principale dell'arteria polmonare viene attualmente eseguita come fase preliminare prima dell'operazione di pneumonectomia o come operazione indipendente, dopo la quale spesso non è necessaria la rimozione del polmone.

Nei punti di inflessione di una foglia all'altra si formano depressioni ben definite: eversione. Esistono quattro eversioni: anteroposteriore, posteriore superiore, anteroinferiore e posteriore inferiore.

In condizioni patologiche si verificano accumuli di liquidi dovuti alla gravità nell'eversione inferiore del sacco cardiaco.

La pars sternocostalis pars diaframmatica pericardii è della massima importanza pratica tra le cinque sezioni descritte del sacco cardiaco, poiché attraverso queste sezioni del sacco vengono effettuate punture per rimuovere il versamento patologico.

La borsa cardiaca viene rafforzata nella sua posizione: 1) La superficie diaframmatica della borsa cardiaca è saldamente fusa con la parte tendinea del diaframma. Qui si forma il cosiddetto letto del cuore.

2) Il sacco cardiaco nella parte superiore è attaccato all'aorta, all'arteria polmonare e alla vena cava superiore.

3) Uno speciale apparato legamentoso è coinvolto nel rafforzamento della borsa:

a) lett. sternocardiacum superius - legamento sternocardico superiore - si estende dal manico dello sterno alla borsa cardiaca;

b) lett. sternocardiacus inferius - il legamento sternocardico inferiore - si estende tra la superficie posteriore del processo xifoideo e la superficie anteriore del sacco cardiaco.

Riserva di sangue. L'afflusso di sangue al sacco cardiaco viene effettuato dai seguenti vasi.

1. A. pericardiacophrenica - arteria pericardica-frenica - è un ramo di a. mammaria interna, accompagna n. phrenicus e rami nel sacco cardiaco e nel diaframma, fornendo sangue ai suoi lati laterale e anteriore.

2. Rami pericardiaci - rami pericardici - partono direttamente dall'aorta toracica e forniscono sangue alla parete posteriore del sacco cardiaco.

Il deflusso venoso avviene attraverso le vene pericardiche, vv. pericardiacae, direttamente nel sistema della vena cava superiore.

Innervazione. L'innervazione della borsa cardiaca viene effettuata a causa dei rami dei nervi vago e frenico, nonché a causa dei rami simpatici che si estendono dai plessi cardiaci.

Drenaggio linfatico. Il deflusso della linfa dalla sacca cardiaca viene effettuato principalmente in due direzioni: in avanti - ai linfonodi sternali 1-di sternales, nonché ai linfonodi mediastinici anteriori, 1-di mediastinales anteriores e indietro - al mediastinico posteriore linfonodi 1-di mediastinales posterioris.

1) L-di sternales - linfonodi sternali - situati sul lato dello sterno lungo i vasa mammaria interna.

In essi confluiscono i vasi linfatici provenienti dalla ghiandola mammaria, dal pericardio anteriore e dagli spazi intercostali.

2) L-di mediastinales anteriores - linfonodi mediastinici anteriori - si trovano sulla superficie anteriore dell'arco aortico. Da qui, la linfa passa attraverso i vasa linfatica mediastinalia anteriora fino al tronco mammario su entrambi i lati.

3) L-di phrenici anteriores - linfonodi diaframmatici anteriori - con questo nome si distinguono i linfonodi mediastinici anteriori, che si trovano sul diaframma a livello del processo xifoideo.

4) L-di mediastinales posteriores - linfonodi mediastinici posteriori - sono divisi in superiori, adagiati sull'esofago e trachea, e inferiori - soprafrenici, situati nella parte posteriore del diaframma sopra la sua superficie superiore. Qui scorre anche la linfa proveniente dalla parete posteriore del pericardio.

I vasi linfatici dei primi tre gruppi - sternale, mediastinico anteriore e diaframmatico anteriore - scorrono lungo il tronco mammario a sinistra nel dotto toracico e a destra nel dotto linfatico destro.

I vasi linfatici provenienti dai linfonodi mediastinici posteriori confluiscono nel tronco broncomediastinale, attraverso il quale la linfa raggiunge il dotto toracico a sinistra e il dotto linfatico destro a destra.

Forature

Tra i numerosi metodi proposti per perforare il pericardio per rimuovere il liquido dalla cavità del sacco cardiaco, i seguenti sono i migliori.

1) Metodo di Marfan: la puntura viene eseguita ad angolo acuto nella parte superiore del processo xifoideo. In questo caso l'ago penetra attraverso la superficie inferiore del pericardio. I fogli pleurici non vengono forati con questo metodo. Non c'è pericolo di ferire il cuore con un ago, poiché con un versamento significativo il cuore “galleggia” verso l'alto.

2) Metodo di Larrey: viene praticata una puntura nell'angolo tra il processo xifoideo e la settima cartilagine costale. Come nel caso precedente, l'ago qui penetra attraverso la superficie inferiore del pericardio.

I restanti metodi non sono sicuri a causa della possibilità di ferire zone riflessogene particolarmente sensibili del pericardio, come: il metodo di Shaposhnikov - una puntura a destra sul bordo dello sterno nel terzo spazio intercostale, A. G. Voynich-Syanozhentsky - a destra nel quinto o sesto spazio intercostale, N. I. Pirogov - nel quarto spazio intercostale a sinistra, ecc. non dovrebbe essere raccomandato.

TOPOGRAFIA DEL CUORE.

Il sistema circolatorio comprende il cuore, i vasi sanguigni e un apparato nervoso piuttosto complesso che regola tutte le attività del sistema cardiovascolare.

Il cuore è il principale motore circolatorio, il cui compito è pompare il sangue attraverso i vasi. Di grande importanza ausiliaria sono i vasi arteriosi e venosi di tipo muscolare, con le loro contrazioni attive che contribuiscono all'ulteriore movimento del sangue attraverso i vasi. Sotto questo aspetto l'intero sistema vascolare è considerato da molti autori un "cuore periferico".

Morfologicamente e funzionalmente, il cuore è diviso in due metà: la destra - il cuore venoso e la sinistra - il cuore arterioso.

Olotopia. Il cuore, per la maggior parte, si trova nella metà sinistra del torace, all'interno del mediastino anteriore. Dai lati è limitato da fogli della pleura mediastinica. Solo circa 1/3 del cuore si trova a destra della linea mediana ed entra nella metà destra del torace.

Modulo. Il cuore nella sua forma si avvicina ad un cono appiattito. Distingue la base del cuore, basi cordis, una parte arrotondata verso il basso - l'apice del cuore, apex cordis, e due superfici: quella inferiore, adiacente al diaframma, la superficie diaframmatica, sfuma diaframmatica, e quella antero-superiore, situata dietro lo sterno e le costole, la superficie sternocostale, svanisce lo sternocostale.

Gli atri sono separati dai ventricoli dall'esterno da un solco coronale che corre trasversalmente, sulcus coronarius, nel quale si trova l'omonimo seno venoso, sinus coronarius cordis. Il solco longitudinale anteriore, sulcus longitudinalis anterior, separa il ventricolo sinistro da quello destro. Dietro c'è il corrispondente solco posteriore, sulcus longitudinalis posterior.

Variazioni morfologiche. Un cuore normalmente funzionante, a seconda delle sue dimensioni, ha quattro varianti di forma:

1. Un cuore largo e corto, in cui la dimensione trasversale è maggiore della lunghezza.

2. Un cuore stretto e lungo, la cui lunghezza è maggiore del suo diametro.

3. Cuore a goccia: la lunghezza del cuore è molto più grande del suo diametro.

4. La solita forma del cuore, in cui la lunghezza si avvicina alla dimensione trasversale.

Dimensioni. La lunghezza del cuore dalla base all'apice è di 12–13 cm, il diametro raggiunge i 9–10 cm e la dimensione anteroposteriore è di 6–7 cm.

Peso. Il peso del cuore nei neonati è di 23-27 g Negli adulti il ​​cuore pesa in media: negli uomini - 297 g, nelle donne 220 g (dai 20 ai 30 anni).

Posizione. Il cuore si trova dietro la metà inferiore dello sterno, all'interno del campo interpleurico inferiore, l'area interpleurica inferiore.

In quest'area, come già accennato, si forma uno spazio triangolare di varie dimensioni, non coperto dalla pleura e noto come triangolo di sicurezza Voynich-Syanozhentsky.

Bisogna sottolineare che la posizione del cuore cambia a seconda della posizione del corpo, dei movimenti respiratori, delle fasi dell'attività cardiaca e dell'età. Quando il corpo è posizionato sul lato sinistro, il cuore si sposta a sinistra, mentre il battito apicale si sposta verso l'esterno. Quando ci si inclina in avanti, il cuore è più vicino alla parete toracica.

Dietro la metà superiore dello sterno si trovano i grandi vasi del cuore.

variazioni di posizione. Sulla base degli studi radiologici sono state dimostrate tre variazioni principali della posizione del cuore: verticale, orizzontale e obliqua o diagonale. Queste variazioni di posizione sono associate alle caratteristiche costituzionali dell'organismo. Nei volti dal corpo largo si osserva più spesso una posizione orizzontale del cuore, nei volti dal corpo stretto il cuore occupa una posizione verticale. Nelle persone di costituzione intermedia, il cuore si trova in direzione obliqua.

proiezione del cuore. Il cuore è proiettato sulla parete toracica anteriore come segue: il bordo superiore corre lungo le cartilagini delle III costole. Il bordo inferiore va in qualche modo obliquamente dal punto di attacco della cartilagine della costola V attraverso la base del processo xifoideo fino al quinto spazio intercostale sul lato sinistro.

Il bordo destro, procedendo dall'alto verso il basso, inizia sotto il bordo superiore della terza costola 1,5-2 cm verso l'esterno dal bordo dello sterno, poi continua con una linea alquanto convessa fino al punto di attacco della cartilagine della quinta costa destra. costola allo sterno.

Il bordo sinistro corre come una linea convessa verso l'esterno nella parte superiore a 3–3,5 cm verso l'esterno dal bordo dello sterno e nella parte inferiore a 1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare.

Il battito dell'apice del cuore si avverte nel quinto spazio intercostale sinistro.

Proiezione delle aperture cardiache. 1) Ostium venosum sinistrum - l'apertura venosa sinistra - si trova a sinistra nel terzo spazio intercostale vicino allo sterno. Il lavoro della valvola bicuspide si sente all'apice del cuore.

2) Ostium venosum dextrum - l'apertura venosa destra - si proietta obliquamente dietro il terzo inferiore del corpo dello sterno. Il suono dello sbattimento della valvola tricuspide si sente nel quarto spazio intercostale a destra, sul bordo dello sterno.

3) Ostium arteriosum sinistrum - l'apertura arteriosa o aortica sinistra - si trova dietro lo sterno a livello della cartilagine della III costola. I suoni aortici si sentono nel secondo spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno.

4) Ostium arteriosum dextrum - l'apertura arteriosa destra o l'apertura dell'arteria polmonare - si trova anche a livello della cartilagine della III costola, ma a sinistra - sul bordo sinistro dello sterno. Nel secondo spazio intercostale a sinistra, sul bordo dello sterno, si sentono i toni dello sbattimento delle valvole semilunari dell'arteria polmonare.

Il cuore è rafforzato nella sua posizione. 1. È sostenuto dal basso dal diaframma - questo si osserva soprattutto nel cosiddetto cuore sdraiato.

2. Il cuore è "sospeso" sui suoi grandi vasi: l'aorta, l'arteria polmonare e la vena cava superiore. Questo punto è di primaria importanza con il cosiddetto cuore sospeso.

3. Di una certa importanza è la pressione uniforme sul cuore dal lato dei polmoni, per cui il cuore viene leggermente compresso dai lati, il che in una certa misura gli impedisce di abbassarsi.

Scheletrotopia. Il cuore si trova dietro lo sterno e si estende dalla 2a alla 6a costola. Alcune delle sue formazioni anatomiche presentano la seguente scheletrotopia.

1) L'auricula dextra - l'orecchio destro - si trova dietro il secondo spazio intercostale a destra, vicino allo sterno stesso.

2) L'atrio destro - l'atrio destro - si trova a destra della linea mediana anteriore tra la terza e la quinta cartilagine costale, mentre 1/3 di esso si trova dietro lo sterno e 2/3 dietro le cartilagini costali destre.

3) Ventriculus dexter - il ventricolo destro - si trova tra la terza cartilagine costale e il processo xifoideo, con 1/3 destro dietro lo sterno e 2/3 sinistro dietro le cartilagini costali sinistra.

4) Auricula sinistra - l'orecchio sinistro - si trova dietro la terza cartilagine costale sinistra vicino allo sterno stesso.

5) Atrio sinistro atrio sinistro - diretto all'indietro, perché non è proiettato sulla parete toracica anteriore. Il livello dell'atrio sinistro corrisponde alla seconda cartilagine costale e al secondo spazio intercostale a sinistra.

Riso. 94. OrganiPettocavità.

1-. v. anonima sinistra; 2-a. carotis communis sinistra; 3-n. vago; 4-v. succlavia; 5 - pericardio; 6 - cor; 7 - diaframma.

6) Ventricolo sinistro - il ventricolo sinistro - sotto forma di una stretta striscia è proiettato sulla parete toracica anteriore verso l'esterno. sterno dal secondo spazio intercostale alla cartilagine della IV costola a sinistra.

Sintopia del cuore. Il cuore è nel seguente rapporto con gli organi circostanti (Fig. 94, 95).

Davanti: è coperto in varia misura dai lembi della pleura mediastinica.

Molto spesso, le sezioni esterne del cuore su entrambi i lati sono coperte dai polmoni, che riempiono i seni costale-mediani anteriori. Per questo motivo, quando viene lesionata la parte anteriore delle parti più esterne del cuore, anche il parenchima polmonare può essere danneggiato. Se la ferita corrisponde al bordo dello sterno, la pleura è solitamente danneggiata, il che porta allo sviluppo del pneumotorace. Infine, se la lesione rientra nel triangolo di sicurezza, non è accompagnata da pneumotorace.

Riso. 95. OrganiPettocavità.

1-a. carotis communis destra; 2-v. giugulare provvisori; 3-v. giugulare esterna; 4 - aorta ascendente; 5 – a. polmonare; 6-v. cava superiore; 7-cor.

Pertanto, è possibile distinguere tre zone longitudinali ai lati della linea sternalis: quella esterna, in cui sono feriti la pleura, i polmoni e il cuore, quella centrale, dove sono feriti la pleura e il cuore, e quella interna, dove un cuore è ferito.

Dietro, a seconda della posizione della colonna vertebrale, gli organi del mediastino posteriore sono adiacenti al cuore: l'esofago con i nervi vaghi, l'aorta toracica, a destra - la vena spaiata, a sinistra - la vena semi-spaiata e nel solco aortico spaiato, sulcus azygoaortalis, - il dotto toracico, ductus thoracicus.

Dai lati al cuore ci sono i fogli parietali della pleura mediastinica e dietro di essi ci sono i polmoni ricoperti dalla pleura viscerale.

Dall'alto, grandi vasi entrano o escono dal cuore. Nella sezione anteriore, anche la ghiandola del timo, la ghiandola del timo, è adiacente ad essa, negli adulti - i suoi resti.

Riso. 96. Organi della cavità toracica.

1-n. vago; 2-n. frenico; 3-a. carotide; 4-n. laringeo inferiore; S-v. anonima sinistra; c – arco dell'aorta; 1 - pleura; 8 - pericardio; 9-v. anonyma destra; 10 - clavicola; 11 - n, vago.

In basso, il cuore si trova sulla lamina anteriore del centro del tendine del diaframma folium anterius diaframmatis (Fig. 96).

Riserva di sangue. Il sistema delle arterie coronarie e dei vasi venosi del cuore costituisce il terzo circolo della circolazione sanguigna nell'uomo.

A causa della quasi completa assenza di anastomosi con i vasi dei circoli grandi e piccoli della circolazione sanguigna, i cambiamenti arteriosclerotici nei vasi del cuore, ad esempio legati all'età, portano a una malnutrizione molto persistente e spesso irreversibile del muscolo cardiaco.

Ci sono i seguenti vasi del cuore:

1. A. coronaria cordis dextra - l'arteria coronaria destra del cuore - inizia dal corrispondente seno aortico destro, sinus aortae (Valsalvae), che si trova nel solco tra il cono arterioso, cono arterioso, e l'orecchio destro. L'arteria va in direzione circolare, trovandosi tra l'atrio destro e il ventricolo destro. Nel suo percorso incontra e si anastomizza con il tronco principale dell'arteria coronaria sinistra.

Sulla superficie posteriore del cuore, il ramo discendente posteriore, ramo scende posteriormente, parte dall'arteria coronaria destra, che si trova nel solco longitudinale posteriore, sulcus longitudinalis posteriore.

Riso. 97. Rami delle arterie coronarie. Navi di tutti gli ordini tranne

capillari.

2. A. coronaria cordis sinistra - l'arteria coronaria sinistra del cuore - ha origine dal seno aortico sinistro tra l'arteria polmonare e l'orecchio sinistro e presto si divide nei suoi due rami finali: il ramo circonflesso - il ramo circostante - va nell'atrioventricolare solco e anastomosi con l'arteria coronaria destra del cuore; ramo discendente anteriore - ramo discendente anteriore - si trova nel solco longitudinale anteriore, sulcus longitudinalis anteriore.

Il grave quadro clinico che si verifica con il danno ai vasi del terzo circolo della circolazione sanguigna pone il compito della chirurgia moderna di creare le condizioni per lo sviluppo di percorsi vascolari rotondi dal sistema della circolazione sistemica. Studi sperimentali preliminari su animali in questa direzione con sutura del grande omento all'epicardio (omentopessi) con incisioni fenestrate sul pericardio (fenestria pericardica) lasciano prevedere ulteriori risultati favorevoli da questi interventi, attualmente in fase di studio in clinica (B.V. Ognev, 1952).

Il deflusso venoso dal cuore avviene attraverso piccole vene in una grande vena del cuore, v. magna cordis, che, espandendosi, si trasforma in un grande vaso: il seno coronarico del cuore, sinus coronarius cordis; quest'ultimo si apre nell'atrio destro.

Riso. 98. Vasi del pericardio.

Vasi rotondi del terzo circolo della circolazione sanguigna. La composizione del terzo circolo della circolazione sanguigna comprende aa. coronariae, dextra et sinistra e in alcuni casi a. coronaria terzia (figg. 97 e 98).

Con il blocco di una di queste arterie, sia in condizioni sperimentali che in clinica, la morte avviene molto rapidamente per ischemia di gran parte del muscolo cardiaco. Quando si disattivano i singoli rami aa. coronariae è particolarmente pericoloso è il completo arresto dell'intero ramo discendente a. coronariae cordis sinistri, rami circonflessi aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

La chiusura di ciascuna di queste arterie porta completamente alla malnutrizione delle vie conduttive del cuore: il fascio dei nodi His, Aschoff-Tavar e Kiss-Flak. La chiusura delle filiali del secondo ordine non porta sempre alla morte, che dipende dalla zona di chiusura, e le chiusure delle filiali del terzo ordine sono meno pericolose. Dopo qualsiasi infarto del cuore, indipendentemente dai rami ordinali, se la morte non si verifica, gli aneurismi del cuore si formano sempre gradualmente nella zona di esclusione del vaso. In questa sezione, il pericardio aderisce spesso all'epicardio e il cuore riceve nutrimento aggiuntivo dai vasi del pericardio (aa. pericardiacophrenicae - un ramo di aa. mammariae internae). Anche Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa prendono parte alla circolazione sanguigna rotatoria del cuore. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Drenaggio linfatico. I vasi linfatici del cuore si dividono in superficiali e profondi. I primi si trovano sotto l'epicardio, i secondi nello spessore del miocardio.

I flussi linfatici seguono il corso delle arterie coronarie dal basso verso l'alto e si dirigono verso la prima barriera: i linfonodi cardiaci, l-di cardiaci, situati sulle superfici anteriori o laterali dell'aorta ascendente. Da qui, la linfa attraverso i vasi mediastinici anteriori, vasa mediastinalia anteriora, entra nel tronco mammario di entrambi i lati.

Innervazione. Distinguere tra innervazione extracardiaca e intracardiaca. Il primo include l'apporto di fibre parasimpatiche del nervo vago, nonché di rami simpatici dei nervi cardiaci dal sistema del tronco simpatico confine; al secondo: speciali dispositivi neuronodali.

Innervazione parasimpatica:

1) Kami cardiaci superiores - i rami cardiaci superiori - partono dalla parte cervicale del nervo vago e vanno al cuore.

2) Kami cardiaci inferiores - i rami cardiaci inferiori - partono dal nervo vago sopra la biforcazione della trachea.

3) N. depressore - parte dal nervo vago ed entra nel cuore, la cui attività rallenta.

4) Il nervo "rinforzante" di Pavlov: aumenta la forza delle contrazioni cardiache.

Innervazione simpatica:

1. N. cardiacus superior - il nervo cardiaco superiore - parte dal polo inferiore del ganglio cervicale superiore, nel percorso si anastomizza con i rami del nervo vago, della laringe superiore e dei nervi ricorrenti ed entra nel plesso cardiaco sottostante.

2. N. cardiacus medius - il nervo cardiaco medio - parte dal ganglio cervicale medio - ed entra anche nel plesso cardiaco.

3. N. cardiacus inferiore - il nervo cardiaco inferiore - parte dal cervicale inferiore, ganglio cervicale inferius, o dal nodo stellato, ganglio stellatum, e dietro l'arteria succlavia scende - al plesso cardiaco.

Le fibre dei nervi simpatico e vago nella regione del cuore sono coinvolte nella formazione di sei plessi nervosi cardiaci.

1) e 2) Plesso cardiaco anteriore (dexter et sinister) - plesso cardiaco anteriore (destro e sinistro) - situato su grandi vasi e sezioni anteriori dei ventricoli del cuore.

3) e 4) Plesso cardiaco posteriore (dexter et sinister) - il plesso cardiaco posteriore (destro e sinistro) - si trova principalmente sulla superficie posteriore dei ventricoli.

5) e 6) Plesso atriorum (dexter et sinister) - plesso atriale (destro e sinistro) - situato all'interno degli atri.

L'apparato neuromuscolare intracardiaco determina l'"autonomia" del cuore. Questi apparati complessi includono Kiss-Flak, Aschoff-Tavar e His bundle, che sono descritti in dettaglio nei manuali di fisiologia.

Accessi operativi

1. Incisione linguale di Janelidze - viene eseguita arcuosamente lungo il secondo spazio intercostale, partendo dalla linea emiclavicolare, poi scende al centro dello sterno e gira nuovamente a sinistra a livello della VI costola sinistra e lungo di essa raggiunge la linea ascellare anteriore. Successivamente, le costole III, IV, V e VI vengono resecate insieme al periostio, la piega pleurica transitoria sinistra viene spostata con attenzione a sinistra (e se la piega transitoria destra è sovrapposta ad essa, quest'ultima viene spostata a destra) , dopo di che viene esposto il pericardio. L'accesso è extrapleurico.

Riso. 99. Accesso al cuore.

1A - Sezione linguale di Dzhanelidze; 1B - Sezione di piega di Kocher; 2A - Approccio transsternale di Ren. 2B - Sezione a T di Lefort.

2. Accesso transpleurico a forma di T di Lefort - utilizzato per ferire il cuore con danno alla pleura con presenza di pneumotorace. Viene praticata un'incisione al centro dello sterno dal livello della II costola fino alla base del processo xifoideo. Viene praticata una seconda incisione lungo il quarto spazio intercostale dall'incisione indicata alla linea emiclaveare a sinistra. Successivamente le cartilagini costali si incrociano obliquamente nel loro attacco allo sterno. Quindi, con uncini smussati, le costole vengono allontanate (due in alto e due in basso) e la maglietta del cuore viene esposta.

3. Incisione con la piega di Kocher - viene eseguita lungo la III costola a sinistra orizzontalmente fino al bordo destro dello sterno, quindi lungo il bordo destro dello sterno verticalmente verso il basso e ulteriormente a sinistra lungo il bordo dell'arco costale. Successivamente, le cartilagini delle costole III, IV, V e VI si intersecano obliquamente proprio sullo sterno e le costole si rompono e si girano sotto forma di una valvola verso l'esterno. Inoltre, le pieghe pleuriche transitorie vengono spostate da parte e il “triangolo di sicurezza” viene esposto.

4. Accesso transsternale di Ren - viene effettuato al centro dello sterno dal livello della II costola fino a 1-2 cm sotto il processo xifoideo. Lo sterno viene sezionato longitudinalmente lungo la linea mediana e, al livello II, le costole vengono incrociate trasversalmente. I bordi dello sterno vengono allontanati e viene creato un ampio e comodo accesso al cuore. Le pieghe pleuriche transitorie si allontanano, dopo di che il pericardio viene esposto.

TOPOGRAFIA DEL MEDIASTINO

Lo spazio racchiuso tra le superfici interne dei polmoni, coperto dalla pleura, è chiamato mediastino, mediastino. Il mediastino comune, mediastino comune, un piano frontale condizionale che passa attraverso le radici del polmone (lungo la trachea e i bronchi), è diviso in due sezioni: il mediastino anteriore, mediastino anteriore e il mediastino posteriore, mediastino posteriore.

Il mediastino anteriore è di dimensioni maggiori e occupa circa 2/3 della lunghezza del mediastino comune.

Il mediastino anteriore è suddiviso in mediastino anteriore superiore ed anteriore inferiore.

Il mediastino posteriore è similmente diviso in mediastino posteriore superiore e posteriore inferiore.

Mediastino anteriore

Il mediastino anteriore contiene la ghiandola del timo, il cuore con i vasi, i nervi e i vasi toracici.

Timo. Il gozzo o ghiandola del timo, ghiandola del timo, si trova nel campo interpleurico superiore o del gozzo, area interpleurica superiore s. timica, dietro l'ansa dello sterno. Raggiunge il pieno sviluppo in un bambino di 2-3 anni, e poi "subisce un processo di sviluppo inverso. Nel suo periodo di massimo splendore, raggiunge grandi dimensioni e copre non solo gli organi del mediastino anteriore, ma anche i polmoni. In nei bambini ha una colorazione rosata; negli adulti il ​​tessuto ghiandolare va incontro a degenerazione grassa e acquisisce una colorazione giallastra.

In alto, a una certa distanza dalla ghiandola del timo, c'è la ghiandola tiroidea; sotto: la superficie superiore anteriore della borsa cardiaca; dai lati confina con la pleura mediastinica.

Nella circonferenza della ghiandola, nello spessore del tessuto adiposo, più anteriormente, sono presenti i linfonodi mediastinici anteriori, l-di mediastinales anteriores, in numero di 10-12. Questi linfonodi spesso, durante i processi patologici, aumentano notevolmente di dimensioni e comprimono le vene più profonde. I disturbi circolatori significativi che ne derivano in questi casi richiedono un intervento chirurgico.

Con l'iperfunzione della ghiandola del timo durante l'infanzia, si verifica una condizione patologica speciale: lo status timicolinfatico.

Aorta ascendente. L'aorta ascendente ha origine dal ventricolo sinistro del cuore a livello del terzo spazio intercostale. Si trova dietro lo sterno e in dimensioni è solo leggermente inferiore in larghezza. La sua lunghezza è di 5-6 cm, a livello della seconda articolazione sternocostale destra gira a sinistra e all'indietro, passando nell'arco aortico, arcus aortae.

Dei tre grandi vasi della base del cuore, l'aorta ascendente è il secondo vaso in ordine: alla sua destra si trova v. cava superiore ea sinistra - a. polmonare.

Pertanto, l'aorta ascendente si trova nel mezzo tra questi due vasi.

Arco aortico. L'arco aortae viene lanciato da davanti a dietro attraverso la radice del polmone sinistro, sul quale, per così dire, “siede a cavallo”. Come accennato, una vena spaiata viene proiettata da dietro in avanti attraverso la radice del polmone destro.

L'arco aortico inizia a livello della seconda articolazione sternocostale e forma un arco convesso verso l'alto, la cui parte superiore corrisponde al centro del manico dello sterno. È circondata dalle seguenti formazioni: vena anonima sinistra, v. anonyma sinistra, seno trasversale del cuore, seno trasverso pericardii, biforcazione dell'arteria polmonare, nervo ricorrente sinistro n. ricorre sinistro e dotto arterioso obliterato, dotto arterioso (Botalli).

Riso. 101. Schema dell'ubicazione del dotto botallico.

A - vena cava superiore; B - condotto botallico: 1 - orecchio destro; 2 - arco aortico; 3 - arteria polmonare; 4 - orecchio sinistro.

condotto arterioso. Il dotto arterioso (Botalli), o dotto botalis, è un'anastomosi tra l'arco aortico e l'arteria polmonare, di grande importanza per la circolazione uterina. In un bambino, entro 3-6 mesi di vita, di solito si svuota e si trasforma in un legamento arterioso obliterato, lig. arterioso (Botalli) (Fig. 101). Arteria polmonare. A. pulmonalis esce dal cono arterioso, conus arteriosus, del ventricolo destro. Si trova a sinistra dell'aorta ascendente. Il suo inizio corrisponde al secondo spazio intercostale a sinistra. Come l'aorta, la sezione iniziale dell'arteria polmonare sporge nella cavità del sacco cardiaco. Ciò è di grande importanza pratica, poiché consente, in caso di processi purulenti nei polmoni, ad esempio con bronchiectasie, di legare il ramo principale dell'arteria polmonare attraverso la cavità del sacco cardiaco. Tale legatura viene ora spesso eseguita come fase preliminare prima della pneumonectomia o come operazione indipendente, poiché dopo la legatura nella maggior parte dei casi si verifica un miglioramento e spesso scompare la necessità della seconda fase dell'operazione - la rimozione del polmone (A. N. Bakulev, F. G. Uglov ).

Vena cava superiore. La V. cava superiore è formata dalla fusione di due vene anonime a livello dell'inserzione della prima cartilagine costale allo sterno. È un vaso largo, lungo circa 4-5 cm, che a livello della terza cartilagine costale si fonde con l'atrio destro. La sua parte inferiore sporge nella cavità della borsa cardiaca.

A causa del forte attaccamento alla pleura mediastinica destra, quando la vena cava inferiore viene ferita, le sue pareti non collassano e questo spesso porta all'embolia gassosa.

Vena cava inferiore. V. cava inferiore perfora il diaframma, passando attraverso l'apertura della vena cava inferiore o apertura quadrangolare, forame venae cavae inferioris s. quadrilatero e penetra nella cavità della borsa cardiaca. Qui può essere esaminato dopo aver sollevato il cuore per l'apice. La lunghezza della parte soprafrenica della vena cava inferiore raggiunge i 2-3 cm e dall'alto sfocia nella parte inferiore dell'atrio destro.

Vene polmonari. Vv. pulmonales, su quattro, escono due dalle porte di ciascun polmone e vanno nell'atrio sinistro, nel quale confluiscono. Le vene polmonari destre sono più lunghe della sinistra. Quasi per tutta la sua lunghezza, le vene polmonari sporgono nella cavità del sacco cardiaco.

Seno trasverso. Il seno trasverso pericardii si trova nella direzione trasversale tra la base del cuore e l'arco aortico. I suoi confini: davanti - aorta ascendente e a. polmonare; dietro - v. cava superiore; sopra - arco dell'aorta; sotto - base cordis.

Il seno trasverso è di importanza pratica negli interventi al cuore in caso di lesione. Durante tali operazioni, un tovagliolo di garza viene inserito attraverso il seno trasverso e, tirandolo delicatamente, il cuore viene portato in avanti. Ciò modera un po' il sanguinamento della ferita del cuore e in una certa misura lo ripara al momento della sutura.

Nervi e vasi addominali. N. phrenicus - parte dal plesso cervicale, scende lungo la superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore e penetra attraverso l'apertura toracica superiore nella cavità toracica. Qui, i nervi toracici destro e sinistro hanno una topografia leggermente diversa.

Il nervo toracico destro, situato accanto all'a.pericardiacophrenica, passa tra la pleura mediastinica destra e la superficie esterna della vena cava superiore.

Il nervo toracico sinistro, accompagnato anche da a. pericardiacophrenica, penetra nella cavità toracica anteriormente all'arco aortico e si trova tra la sacca cardiaca pleurica.

Entrambi i nervi passano anteriormente alla radice del polmone, motivo per cui appartengono agli organi del mediastino anteriore.

I nervi toracici, insieme ai vasi che li accompagnano, sono saldati alla superficie laterale del sacco cardiaco.

A. pericardiacophrenica - arteria pericardica toracica - è un ramo di a. mammaria interna, così come l'arteria muscolo-toracica, a. muscolofrenica.

difetti cardiaci congeniti

In connessione con l'espansione degli interventi chirurgici sul cuore, è assolutamente necessario conoscere l'anatomia topografica di questo organo nelle malformazioni congenite, così come nei casi di danno ai principali vasi che escono e vi confluiscono.

Per quanto riguarda la questione delle anomalie nella posizione del cuore, va notato che nello stadio embrionale il cuore si sposta dal collo al petto. Nel processo di movimento possono esserci varie opzioni per la posizione del cuore, sia in relazione al livello dei segmenti spinali in direzione antero-posteriore, sia in relazione al piano mediano del torace. Il cuore può occupare una posizione relativamente alta, e i principali vasi che si estendono da esso, sia l'aorta che le vene anonime che confluiscono nella vena cava superiore, possono trovarsi 1 o 2 cm sopra l'incisura juguli sterni. Questi dati, attualmente stabiliti da M. M. Polyakova, mettono il chirurgo pratico in allerta in caso di tracheotomia e malattie della tiroide. Con una posizione più bassa del cuore, questi vasi sanguigni si trovano dietro lo sterno. Rispetto al piano mediano può essere gocciolante, obliquo e trasverso, sia con la consueta posizione a sinistra, sia con una rara anomalia, quando il cuore si trova più a destra con situs inversus partialis o totalis. Ectopia del cuore - queste sono varianti molto rare della sua posizione, a seconda del ritardo nel suo movimento, o del percorso estremamente ampio di movimento verso il basso - anche al livello dell'ombelico della parete addominale. L'ectopia del cuore in alcuni casi è combinata con il sottosviluppo dello sterno, del diaframma e della parete addominale anteriore. Di solito, tutte le anomalie dell'uno o dell'altro organo sono combinate, di regola, con una serie di anomalie e altri organi (BV Ognev). Un difetto longitudinale nella parte ossea dello sterno, erroneamente chiamato in letteratura saccheggio dello sterno, si riferisce a tali anomalie quando due rudimenti longitudinali simmetricamente posizionati di questo organo non si fondono nel periodo embrionale. Tali casi sono descritti anche negli adulti (BV Ognev). Lo spostamento del cuore nella cavità addominale avviene solo con il sottosviluppo del miotomo ventrale o dorsale, da cui si sviluppa il diaframma. Attraverso difetti di quest'ultimo, in questi casi gli organi addominali si spostano nella cavità toracica, molto spesso nello stomaco, nella milza, nel colon trasverso, nell'intestino tenue e, raramente, anche nei reni (Mikulich). Lo spostamento del cuore nella cavità addominale è estremamente raro, soprattutto quando si trova nel sacco erniario di un'ernia ombelicale.

Conosciamo un'osservazione in cui è stata eseguita un'operazione di ernia ombelicale su un bambino e il cuore era nel sacco erniario (Clinica di chirurgia pediatrica dell'Istituto medico statale di Ivanovo). È evidente che il bambino presentava uno sventramento intestinale embrionale dovuto al processo incompleto di fusione dei miotomi destro e sinistro della parete addominale anteriore lungo il suo piano mediano.

Pertanto, il cuore durante l'ectopia può occupare qualsiasi posizione all'esterno del torace dalla parte inferiore del collo, nonché a qualsiasi livello della parete addominale anteriore all'interno del suo spazio a causa della mancata fusione dei miotomi simmetrici. Per quanto riguarda i vasi che forniscono sangue al muscolo cardiaco, essi (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) partono dalla sezione iniziale dell'aorta. Raramente ci sono tre arterie coronarie. Quest'ultima può partire non solo dall'aorta, ma anche dall'arteria polmonare, mentre l'ipossiemia si verifica in quella parte del cuore che si nutre dell'arteria coronaria, che parte dall'arteria polmonare.

I fori congeniti nel setto degli atri e dei ventricoli del cuore sono molto comuni. Su 1000 cadaveri, secondo E. E. Nikolaeva, è stato trovato un buco nel setto atriale nel 29,8% dei casi. La dimensione del foro variava da pochi millimetri a 2 cm o più. La forma del foro è variabile. A volte può essere chiuso da una valvola funzionante che ha una corda tendinea e un muscolo atriale papillare speciale. Un foro congenito nella parete dei ventricoli si verifica in circa lo 0,2% delle persone (malattia di Tolochinov-Roger). In assenza di un setto interatriale e interventricolare, entrambe le aperture atrioventricolari si fondono in una sola. Quando si studia l'apparato valvolare atrioventricolare, risulta che la sua divisione in valvole bi- e tricuspide è puramente condizionale (Shushinsky). A volte la valvola sembra un unico anello, a volte sembra che siano più valvole. I muscoli papillari possono estendersi nella cavità dei ventricoli in una serie o ciascuno separatamente (BV Ognev). Il difetto del setto interatriale con restringimento della valvola bicuspide - malattia di Lutembaher - è caratterizzato da ipoplasia del ventricolo sinistro, che si spiega con il fatto che il ventricolo sinistro riceve pochissimo sangue, poiché quest'ultimo entra nell'atrio destro attraverso un ampio difetto del setto interatriale. Nella metà destra del cuore e nella circolazione polmonare in questi casi c'è un eccesso di sangue.

Nei difetti congeniti del setto interatriale con restringimento della valvola tricuspide, il ventricolo destro del cuore è in uno stato rudimentale o è completamente assente.

Il restringimento delle valvole dell'aorta o dell'arteria polmonare è raro. Nell'aorta, tutte e tre le valvole possono essere un diaframma monolitico a forma di cupola, al centro del quale è presente un foro, il restringimento dell'arteria polmonare è solitamente localizzato vicino alle valvole.

Quando si studiano le variazioni dei grandi vasi che si estendono dal cuore, dovrebbero essere evidenziate le anomalie nella posizione dell'aorta, dell'arteria polmonare e della vena cava. L'aorta può trovarsi vicino al ventricolo destro o anche fuori da esso. L'arteria polmonare può trovarsi sopra il ventricolo sinistro, uscendo dalla cavità di quest'ultimo. L'aorta con l'arteria polmonare può partire da uno dei ventricoli. Con queste anomalie nella posizione dei vasi principali del cuore, di regola, un cambiamento nel loro diametro è anche associato al restringimento di questi vasi o alla loro completa chiusura. La vena cava superiore può essere localizzata contemporaneamente nella regione dell'atrio sinistro. Tali casi sono descritti nella forma vv. cava superiore duplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).

La partenza dell'aorta dal ventricolo destro con simultaneo restringimento o atresia dell'arteria polmonare, posizione elevata del foro nel setto interventricolare e ipertrofia del muscolo del cuore destro è chiamata l'anomalia combinata "tetrade di Fallot".

La malattia di Eisenmenger è una sorta di tetralogia di Fallot. In questo caso l'aorta esce dal ventricolo destro, l'arteria polmonare è normalmente sviluppata, un elevato difetto del setto interventricolare e ipertrofia del ventricolo destro.

A seconda della posizione del cuore, possono esserci varie opzioni per la posizione dell'aorta, dell'arteria polmonare, dell'arco aortico e dei rami uscenti. Le varianti più frequenti si osservano nell'origine dei vasi principali dall'arco aortico.

Secondo le osservazioni di M. M. Polyakova, con la posizione dell'arco aortico sul lato destro, si diffonde attraverso il bronco destro, mentre può scendere lungo il lato destro della colonna vertebrale verso il basso e sopra il diaframma si avvicina al piano mediano. La posizione destra dell'aorta è spesso combinata con il seno inverso degli organi del torace e delle cavità addominali. L'arco aortico può passare dietro l'esofago e poi, dopo essersi rivolto al lato sinistro della colonna vertebrale, scendere, occupando una posizione quasi mediana sulla colonna vertebrale. Con questa disposizione dell'arco aortico, l'arteria carotide comune sinistra o l'arteria succlavia che emana da essa esce dalla metà destra dell'arco e attraversa la linea mediana della colonna vertebrale davanti alla trachea o posteriormente all'esofago. L'arteria anonima in questi casi può essere assente, quindi quattro vasi provengono dall'arco aortico. Se c'è una lig pronunciata. arterioso tra l'aorta situata in posizione atipica e l'arteria polmonare, la trachea e l'esofago sono soggetti a compressione. Con la partenza dell'arteria succlavia destra sul lato sinistro dell'arco aortico (A. Ya. Kulinich), questa nave può andare dietro l'esofago, tra l'esofago e la trachea o davanti alla trachea. Quindi va all'arto superiore destro. La compressione della trachea e dell'esofago può verificarsi anche con doppio arco aortico, mentre l'aorta si biforca nel suo tratto iniziale. Un ramo va davanti alla trachea e l'altro dietro all'esofago. Questi rami, dirigendosi a sinistra, si ricongiungono. L'arco anteriore è solitamente più sottile. Uno degli archi è spesso obliterato e sembra un legamento.

Il dotto arterioso può rimanere aperto. Secondo N. Ya Galkin, il dotto botalis nei bambini si trova aperto nel 24,1%, all'età fino a un mese di vita è aperto in tutti i bambini; da 1 a 6 mesi è aperto nel 39,7%, da 6 mesi a 1 anno - nell'8,9%, da 1 anno a 10 anni - nel 2,7%. Sui cadaveri di bambini morti di età superiore ai 10 anni e su 250 cadaveri di adulti non è stato trovato il dotto botallico. Topograficamente, il dotto dotto nei bambini si trova nel mediastino anteriore e nel 92,2% dei cadaveri si trova lungo tutta la piega transitoria del sacco pericardico e solo nel 7,1% solo in una piccola parte di esso, adiacente all'arteria polmonare. , è racchiuso nel sacco pericardico. Il nervo vago sinistro è adiacente alla parte anteriore del dotto arterioso aortico, da cui si dirama il nervo ricorrente a questo livello. Nell'80,2% dei cadaveri di Botall il condotto aveva forma cilindrica, nel 19,8% era a forma di cono con base sull'arteria polmonare. La sua forma aneurismatica si verifica nel 7,7%. Il luogo topograficamente costante di scarico del dotto è da considerarsi il semicerchio anteriore esterno del tronco principale dell'arteria polmonare, immediatamente all'inizio del suo ramo sinistro. La legatura del dotto botallico, eseguita secondo indicazioni, è gravida di conseguenze a causa delle sue pareti poco elastiche e dell'eventuale taglio con legatura, seguito da sanguinamento. Il miglior metodo di blocco del dotto arterioso dovrebbe essere considerato l'imposizione di suture di seta separate sull'aorta e sull'arteria polmonare nel sito delle aperture del dotto arterioso.

Con il restringimento dell'istmo dell'aorta (coartazione dell'aorta), a seconda del punto di transizione del suo arco alla sezione discendente, possono verificarsi varie variazioni. Nel tipo infantile, il restringimento può verificarsi per diversi centimetri. Negli adulti, il punto di restringimento è calcolato in millimetri. Apparentemente anche questi cambiamenti nell'aorta sono congeniti. Con questa sofferenza, l'intero sistema vascolare circonferenziale è solitamente ben sviluppato. In tali casi

entrambi gli aa hanno un diametro notevolmente aumentato. subclaviae alle dimensioni dell'aorta. Tutti i rami aa sono ingranditi in diametro. subclaviae, in particolare truncus tireocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - i rami della parete addominale, tutte le arterie intercostali e lombari sono nettamente dilatate, così come i vasi del canale spinale e persino il midollo spinale. La doppia vena cava superiore è già stata da noi descritta sopra, per quanto riguarda l'anomalia della vena cava inferiore, va notato che può anche essere doppia (B.V. Ognev), ma prima del punto di ingresso nell'atrio destro, entrambi si fondono in un unico tronco monolitico. A volte è presente solo la vena cava inferiore del lato sinistro. Due vene cave superiori, indipendenti l'una dall'altra, corrono lungo due lati del corpo e trasportano il sangue nell'atrio destro. A volte tra loro ci sono anastomosi sotto forma di plessi venosi. Con lo sviluppo della vena cava superiore sinistra, tutto il sangue venoso dell'intera metà superiore del corpo attraverso il seno coronarico espanso entra nell'atrio destro. Relativamente raramente, una delle due vene cave, e talvolta entrambe, possono fluire nell'atrio sinistro.

Quando si descrivono le variazioni delle vene polmonari, si dovrebbe notare il flusso diretto o con l'aiuto della vena cava superiore, della vena cava inferiore o del seno venoso coronale, il flusso di queste vene nell'atrio destro.

Mediastino posteriore

Nel mediastino posteriore sono racchiusi i seguenti organi: l'aorta toracica, le vene spaiate e semi-spaiate (le cosiddette vene cardinali), il dotto toracico, l'esofago, i nervi vaghi e i tronchi del confine simpatico da cui si estendono i nervi splancnici.

Aorta toracica. L'aorta discendente è la terza sezione dell'aorta. È suddiviso in aorta toracica e aorta addominale. L'aorta toracica, aorta thoracalis, è lunga circa 17 cm e si estende dalla IV alla XII vertebra toracica. A livello delle XII vertebre toraciche, l'aorta attraverso l'apertura aortica del diaframma, iato aortico, entra nello spazio retroperitoneale. L'aorta toracica a destra confina con il dotto toracico e la vena spaiata, a sinistra - sulla vena semi-spaiata, il sacco cardiaco e il bronco sinistro sono adiacenti ad esso davanti e la colonna vertebrale sul retro.

I rami partono dall'aorta toracica verso gli organi della cavità toracica: rami viscerali, rami viscerali e rami parietali, rami parietali.

I rami parietali comprendono 9-10 paia di arterie intercostali, aa. intercostali.

I rami interni includono:

1) Rami bronchiali - rami bronchiali - di cui 2-4, più spesso 3 forniscono sangue ai bronchi e ai polmoni.

2) Rami oesofageae - arterie esofagee - tra le 4-7 forniscono sangue alla parete dell'esofago.

3) Rami pericardiaci - rami della sacca cardiaca - forniscono sangue alla sua parete posteriore.

4) Rami mediastinales - rami mediastinici - forniscono sangue ai linfonodi e ai tessuti del mediastino posteriore.

Vene cardinali. Le vene cardinali umane includono vene spaiate e semi-spaiate.

Una significativa varietà di vene cardinali nell'uomo si manifesta principalmente: 1) nella diversa natura della confluenza delle vene spaiate e semi-spaiate, 2) nella diversa disposizione dei tronchi venosi rispetto alla colonna vertebrale, e 3) nella il numero aumentato o ridotto dei tronchi venosi principali e delle loro diramazioni (fig. 102 ).

Vena spaiata, v. azygos, che si sviluppa dalla sezione prossimale della vena cardinale posteriore destra, è una continuazione diretta della vena lombare ascendente destra, v. lumbalis ascendens dextra. Quest'ultimo, passando tra le gambe interne e medie del diaframma nel mediastino posteriore e trasformandosi in una vena spaiata, sale e si trova a destra dell'aorta, dell'afflusso toracico e dei corpi vertebrali. Nel suo percorso, molto spesso occorrono 9 vene intercostali inferiori del lato destro, nonché le vene dell'esofago, vv. esofageo vene bronchiali posteriori, vv. bronchiales posteriores e vene del mediastino posteriore, vv. mediastinali posteriori. A livello delle vertebre toraciche IV-V, vena spaiata, arrotondante la radice destra; polmone rivolto in avanti, si apre nella vena cava superiore, v.cava superiore.

Riso. 102. Variazioni nella morfologia delle vene spaiate e semispaiate.

1 - variante bi-principale; 2 - variante transitoria a bocca singola; 3 - variante transitoria a due bocche; 1 - variante transitoria a tre bocche; 5 - variante pura unifilare (secondo V. X. Frauci).

V. emiazygos s. emiazygos inferiore - vena semi-spaiata o semi-spaiata inferiore - è una continuazione della vena lombare ascendente sinistra, v. lumbalis ascendens sinistra, penetra attraverso la stessa apertura a fessura tra le gambe interna e media del diaframma e va al mediastino posteriore. Situato dietro l'aorta toracica, risale il lato sinistro dei corpi vertebrali e durante il percorso riceve la maggior parte delle vene intercostali del lato sinistro.

La metà superiore delle vene intercostali si apre nella vena accessoria o semispaiata superiore, v. emiazygos accessoria s. superiore, che confluisce direttamente nella vena spaiata oppure lì, ma precedentemente collegata alla vena semispaiata inferiore. L'attraversamento con una vena semi-spaiata della colonna vertebrale viene effettuato in diversi modi: a livello delle vertebre toraciche VIII, IX, X o XI.

Le variazioni nella confluenza della vena spaiata nell'uomo sono descritte in letteratura come segue: 1) la vena spaiata può fluire direttamente nell'atrio destro; 2) può fluire nella vena succlavia destra; 3) può fluire nella vena anonima destra; 4) infine, può defluire nella vena anonima sinistra o nella vena cava superiore sinistra con situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).

Spesso si osserva uno sviluppo uniforme di entrambe le vene cardinali, non collegate da anastomosi. A volte, come risultato della confluenza lungo la linea mediana delle vene spaiate e semi-spaiate, si forma un unico tronco venoso, situato al centro della colonna vertebrale, nel quale le vene intercostali scorrono simmetricamente dai lati destro e sinistro. Le variazioni nello sviluppo delle vene cardinali si manifestano in un diverso numero di anastomosi intercardinali.

Le vene lombari ascendenti non si trovano in tutti i casi. Lo sviluppo uniforme delle vene lombari ascendenti sui lati destro e sinistro si verifica nel 34%. Nel 36% dei casi si nota la presenza della vena ascendente destra con la completa assenza della sinistra. La completa assenza di entrambe le vene lombari ascendenti si osserva nel 28%. - L'opzione più rara è solo la posizione sul lato sinistro della vena lombare ascendente sinistra in completa assenza di quella destra (circa il 2%).

In assenza di vene lombari ascendenti, l'organismo si trova in condizioni sfavorevoli nei casi di sviluppo della circolazione sanguigna rotatoria, che si effettuerà solo attraverso il sistema delle vene epigastriche superficiali e profonde, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, nonché attraverso il sistema paraombelicale umano. vena, vv. paraombelicali.

Riso. 103. Schema del sistema linfatico umano.

io - cervicale; II - toracico; III - lombare. 1 - tronco linfatico giugulare; 2 ec - dotto toracico; 3 - seno linfatico; 4 - tronco linfatico succlavio; 5 - tronco mammario; 7 - tronco broncomediastinale; 8 - diaframma; 9 - cisterna peperoncino; 10-v. azygos; 11 - anastomosi cum v. azygos; 12 - truncus lumbalis sinistro; 13 - tronco intestinale; It-v. cava superiore.

Dotto toracico. All'interno del mediastino posteriore si trova la parte toracica del dotto toracico, pars thoracalis ductus thoracici (Fig. 103), che si estende dall'apertura aortica del diaframma all'apertura toracica superiore. Dopo aver superato l'apertura aortica, il dotto toracico si trova nel solco aortico spaiato, sulcus azygoaortalis. In prossimità del diaframma, il dotto toracico rimane coperto dal bordo dell'aorta; in alto è coperto anteriormente dalla superficie posteriore dell'esofago. Nella regione toracica, i vasi linfatici intercostali vi confluiscono a destra e a sinistra, raccogliendo la linfa dalla parte posteriore del torace, così come il tronco broncomediastinico, truncus bronchomediastinalis, che devia la linfa dagli organi della metà sinistra della cavità toracica. Giunto fino alla III-IV-V vertebra toracica, il dotto svolta a sinistra dietro l'esofago, l'arco aortico e la vena succlavia sinistra e si spinge oltre fino alla VII vertebra "cervicale" attraverso l'apertura toracica superiore. La lunghezza del dotto toracico in un adulto raggiunge solitamente 35–45 cm con un diametro di 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Il dotto toracico è soggetto a frequenti variazioni morfologiche di sviluppo. Esistono dotti toracici sotto forma di un unico tronco - dotti toracici monomagistrali, accoppiati - dotti toracici bimagistrali, biforcuti, dotti toracici che formano uno o più anelli nel loro percorso - ad anello (A. Yu. Zuev, 1889). Le anse si formano dividendo il dotto toracico in due rami con il loro successivo collegamento. Esistono anelli singoli, doppi e tripli e anche in rari casi quattro anelli (Fig. 104).

Anche la sintopia del dotto toracico può variare. Se viene spinto a sinistra, viene coperto per una maggiore estensione dal bordo destro dell'aorta; al contrario, la localizzazione del dotto toracico a destra ne determina la comparsa precoce da sotto il bordo destro dell'aorta. Quando il dotto toracico è esposto, è più facile avvicinarlo a destra, dove bisogna cercare il suo tronco principale nel solco tra la vena spaiata e l'aorta (sulcus azygoaortalis). A livello dell'arco aortico, il dotto toracico si trova a sinistra sotto l'arteria succlavia sinistra e un po' medialmente.

L'accesso operativo alla parte toracica del dotto può essere effettuato attraverso l'ottavo spazio intercostale a destra (secondo Rinaldi) o alle parti inferiori della sua parte toracica mediante laparotomia e successiva diaframmatomia (secondo D. A. Zhdanov).

Riso. 104. Variazioni del dotto toracico.

A - forma ad anello; B - forma principale.

La necessità di esporre il dotto toracico può essere causata dalle sue rotture traumatiche, a seguito delle quali i pazienti, di regola, muoiono per compressione del mediastino posteriore da parte della linfa in deflusso, degli organi vitali della cavità toracica - cuore, polmoni . La legatura di segmenti del dotto toracico danneggiato in questi casi può salvare il paziente, poiché è ormai dimostrato che la legatura sperimentale del dotto toracico non provoca disturbi significativi della circolazione linfatica.

Esofago. L'esofago si estende dalla sesta vertebra cervicale all'undicesima vertebra toracica.

L'esofago è un tubo muscolare con uno strato anulare interno ed uno strato muscolare longitudinale esterno.

La lunghezza dell'esofago nella posizione media della testa è di 25 cm, circa 15 cm è la distanza dai denti all'inizio dell'esofago. Pertanto, quando viene inserito un tubo gastrico, la sua estremità penetra nello stomaco dopo aver percorso 40 cm della sonda. Se sulla parte cervicale dell'esofago cadono 3-4 cm, sulla parte addominale 1-1,5 cm, la lunghezza media dell'esofago nella regione toracica è di circa 20 cm.

Curvatura dell'esofago. Rispetto alla linea mediana, l'esofago forma due curve: la curva superiore sinistra, in cui l'esofago devia a sinistra della linea mediana a livello della III vertebra toracica.

A livello della IV vertebra toracica, l'esofago si trova nuovamente rigorosamente al centro della colonna vertebrale, e sotto devia a destra fino al VIG della vertebra toracica, dopo di che va di nuovo a sinistra, e a livello della la X vertebra toracica attraversa il piano mediano, fora il diaframma ed entra nello stomaco a livello della XI vertebra toracica.

Restringimento dell'esofago. Si osservano tre restringimenti "lungo" il corso del tubo esofageo: il restringimento superiore, o cervicale, si trova nel punto in cui la pars laryngea pharyngis passa nella sua parte cervicale. Corrisponde al bordo inferiore della cartilagine cricoide ed è pari a 14–15 mm. Il restringimento medio o aortico si trova a livello della IV vertebra toracica e corrisponde al luogo di intersezione con l'arco aortico. In media, ha un diametro pari a 14 mm. Il restringimento inferiore dipende dal passaggio dell'esofago attraverso il diaframma e si localizza a livello dell'XI vertebra toracica. Ha un diametro di circa 12 mm. Nel sito della costrizione inferiore, le fibre muscolari anulari si sviluppano più intensamente e formano lo sfintere di Gubarev (D. Zernov). Tra questi tre restringimenti si trovano due prolungamenti: quello superiore è a livello della III vertebra toracica e quello inferiore è a livello della VII. L'espansione superiore raggiunge i 19 mm di diametro, quella inferiore - circa 20 mm.

Lume dell'esofago. In connessione con l'essiccazione e l'espansione descritte, il lume dell'esofago non è uniforme. Se sui cadaveri i punti di restringimento sono estensibili fino a 2 cm, è difficile determinare i limiti dell'espansione dell'esofago nei vivi. I corpi estranei molto spesso indugiano nei punti di restringimento. Le neoplasie maligne, a quanto pare, sono più comuni anche nei luoghi di restringimento, soprattutto nella parte inferiore. Se non è possibile rimuovere un corpo estraneo dall'esofago, se è presente nella costrizione superiore, viene eseguita una sezione esterna dell'esofago, esofagotomia esterna. La costrizione inferiore può essere affrontata mediante laparotomia.

Sintopia dell'esofago. Quando l'esofago passa dal collo alla cavità toracica, di fronte ad esso si trova la trachea. Penetrato nel mediastino posteriore, l'esofago comincia gradualmente a deviare verso sinistra e, a livello della V vertebra toracica, il bronco sinistro la attraversa anteriormente. Da questo livello l'aorta toracica passa gradualmente alla superficie posteriore dell'esofago.

Pertanto, fino alla IV vertebra toracica, l'esofago si trova sulla colonna vertebrale, cioè tra questa e la trachea adiacente anteriormente. Al di sotto di questo livello, l'esofago copre il solco tra la vena spaiata e l'aorta, sulcus azygoaortalis. Pertanto, la sintopia dell'esofago nella parte inferiore della cavità toracica è la seguente: il dotto toracico e la colonna vertebrale sono adiacenti dietro di esso; davanti è coperto dal cuore e da grossi vasi; a destra è accompagnato dal v. azygos; a sinistra c'è l'aorta toracica.

B l morendo dando nervi. N. vagus - il nervo vago - ha una topografia diversa a destra e a sinistra.

Il nervo vago sinistro entra nella cavità toracica tra la carotide comune e l'arteria succlavia sinistra e attraversa anteriormente l'arco aortico. A livello del bordo inferiore dell'aorta, dal nervo vago sinistro esce il nervo ricorrente sinistro, nervo ricorrente sinistro, che gira attorno all'arco aortico da dietro e ritorna al collo. Sotto il nervo vago sinistro segue la superficie posteriore del bronco sinistro e poi lungo la superficie anteriore dell'esofago.

Il nervo vago destro entra nella cavità toracica, situata nello spazio tra i vasi succlavi destri: arteria e vena. Dopo aver arrotondato anteriormente l'arteria succlavia, il nervo vago emette il nervo ricorrente destro, che ritorna anche al collo dietro l'arteria succlavia destra. Sotto il nervo vago destro passa dietro il bronco destro e quindi si trova sulla superficie posteriore dell'esofago.

Pertanto, il nervo vago sinistro, a causa della rotazione dello stomaco nel periodo embrionale, si trova sulla superficie anteriore dell'esofago e quello destro - sul retro.

I nervi vaghi non giacciono sull'esofago sotto forma di tronchi monolitici, ma formano anelli e i loro forti rami allungati sono chiamati corde esofagee, corde esofagee.

Dal nervo vago toracico partono i seguenti rami:

1) Kami bronchiales anteriores - i rami bronchiali anteriori - sono diretti lungo la superficie anteriore del bronco verso il polmone e, insieme ai rami del tronco del confine simpatico, formano il plesso polmonare anteriore, plesso polmonare anteriore.

2) Kami bronchiales posteriores - rami bronchiali posteriori - si anastomizzano anche con i rami del tronco del confine simpatico ed entrano nelle porte dei polmoni, dove formano il plesso polmonare posteriore, plesso polmonare posteriore.

3) Kami oesofagei - rami esofagei - sulla superficie anteriore dell'esofago formano il plesso esofageo anteriore, plesso esofageo anteriore (a causa del nervo vago sinistro). Un plesso simile - plesso esofageo posteriore (a causa dei rami del nervo vago destro) - si trova sulla superficie posteriore dell'esofago.

4) Kami pericardiaci - rami del sacco cardiaco - partono in piccoli rami e innervano il sacco cardiaco.

Tronchi simpatici. Il tronco simpatico - una formazione accoppiata - si trova sul lato della colonna vertebrale. Di tutti gli organi del mediastino posteriore, è situato più lateralmente e corrisponde al livello delle teste costali.

Secondo i dati più recenti, il tronco del confine simpatico sinistro è prevalentemente arterioso, cioè innerva principalmente l'aorta e i vasi arteriosi. Il tronco simpatico destro innerva prevalentemente il sistema vascolare venoso (B.V. Ognev, 1951). Di particolare importanza è il terzo ganglio simpatico toracico a sinistra, che dà rami all'arco aortico e forma prevalentemente il plesso simpatico aortico. In caso di endoarterite obliterante, cancrena spontanea, viene attualmente proposta l'estirpazione del terzo ganglio simpatico di sinistra, che dà buoni risultati in tali malattie (BV Ognev, 1951).

Il numero dei gangli simpatici del tronco marginale è soggetto a fluttuazioni significative. Spesso c'è una fusione dei singoli gangli tra loro senza la formazione di rami intergangliari che collegano questi gangli, rami intergangliari. Secondo gli studi di N. N. Metalnikova (1938), esistono tre varianti principali della struttura morfologica dei tronchi simpatici borderline.

1. Forma segmentale del tronco simpatico, in cui tutti i gangli sono formati indipendentemente e collegati tra loro da rami intergangliari, rami intergangliari. Il numero di nodi in questi casi raggiunge 10-11.

2. La forma confluente del tronco simpatico borderline, in cui tutti i nodi simpatici si fondono in un filamento longitudinale di materia grigia solida. I nodi simpatici separati non sono espressi in questa forma.

3. Una forma mista del tronco simpatico, in cui c'è una fusione di singoli nodi simpatici due, tre o quattro insieme. Con questa forma si ha quindi una fusione parziale dei nodi simpatici in vari tratti del tronco di confine. Questa forma occupa una posizione intermedia rispetto alle due precedenti.

Ogni nodo del tronco di confine, ganglio trunci simpatico s. vertebrale, emana un ramo di collegamento bianco, ramus communicans albus e un ramo di collegamento grigio, ramus communicans griseus. Il ramo di collegamento bianco è rappresentato da fibre nervose polpose centrifughe che passano attraverso la radice anteriore, radice anteriore, fino alle cellule del ganglio vertebrale. Queste fibre dalle cellule del corno laterale alle cellule del ganglio vertebrale sono chiamate fibre prenodulari, fibrae praeganglionares.

Il ramo di collegamento grigio, ramo comunicante griseus, trasporta fibre non carnose dal ganglio vertebrale e viene inviato come parte del nervo spinale. Queste fibre sono chiamate fibre postnodali, fibrae postgangliares.

Dal confine del tronco simpatico partono numerosi rami verso gli organi del torace e delle cavità addominali:

1. N. splanchnicus major - un grande nervo splancnico - inizia con cinque radici dal V al IX del nodo toracico. Collegandosi in un tronco, il nervo va al diaframma e penetra nella cavità addominale tra il crus mediale e il crus intermedium diaframmatis e prende parte alla formazione del plesso solare, plesso Solaris.

2. N. splanchnicus minor - un piccolo nervo splancnico - inizia dal X all'XI dei nodi simpatici toracici e penetra, insieme al p. splanchnicus major, nella cavità addominale, dove fa parte in parte del plesso solare, e forma principalmente il plesso renale, plesso renale.

3. N. splanchnicus imus, s. minimo, s. tertius - nervo splancnico spaiato, piccolo o terzo - inizia dal XII nodo simpatico toracico ed entra anche nel plesso renale.

Inoltre, nella parte superiore della cavità toracica, dal tronco del confine simpatico si dipartono piccoli rami che partecipano alla formazione del plesso aortico, plesso aortico, plesso esofageo, plesso esofageo, formati dai rami esofagei, rami oesofagei, così come il plesso polmonare, in cui entrano i polmoni, rami, rami polmonari, confine del tronco simpatico.

Zone riflessogeniche (shockogene). L'insegnamento di IP Pavlov, ampiamente utilizzato nella pratica chirurgica, sul ruolo guida del sistema nervoso nel corpo, ha permesso ai chirurghi sovietici di ottenere grandi successi nella chirurgia degli organi della cavità toracica.

Se fino a poco tempo fa la scuola tedesca dei chirurghi toracici, guidata da Sauerbruch, aveva cercato senza successo una soluzione al problema della chirurgia toracica nella lotta contro il pneumotorace, per il quale venivano creati i dispositivi più complessi per aumentare, e in alcuni casi per ridurre pressione, quindi il percorso originale della scuola di chirurghi sovietica a capo con S. I. Spasokukotsky, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava e molti altri - diversi. Questo percorso è finalizzato alla lotta principale contro lo shock, al risparmio della corteccia cerebrale. Stress eccessivo sul sistema nervoso, eccessiva irritazione della corteccia cerebrale: questa è la ragione dei difficili risultati delle operazioni ai vecchi tempi.

Pertanto, il fattore principale che determina il successo dell'operazione al momento è l'anestesia approfondita, la completa chiusura di tutti i conduttori degli impulsi del dolore alla corteccia. Per ottenere un'interruzione completa della conduzione del sistema recettoriale, è necessario anestetizzare tutte le sette principali zone riflessogene (shockogeniche) della cavità toracica. Queste zone sono le seguenti:

1) Pleura parietale - lungo l'incisione deve essere accuratamente e completamente anestetizzata.

2) N. phrenicus - il nervo frenico - viene spento iniettando una soluzione anestetica nelle sezioni anteriori del diaframma o tagliando il nervo.

3) nn. intercostali - nervi intercostali - vengono disattivati ​​mediante l'introduzione di una soluzione anestetica sotto le costole corrispondenti, dove si trovano i fasci neurovascolari nel solco sottocostale.

4) N. vago - nervo vago.

5) N. sympathicus - nervo simpatico - entrambi vengono spenti simultaneamente conducendo un blocco vagosimpatico sul collo e nel mediastino posteriore.

6) Il plesso aortico - plesso aortico - viene spento iniettando una soluzione anestetica per via paraortale.

7) Radix pulmonis - la radice del polmone - contiene i plessi polmonari anteriore e posteriore; vengono disattivati ​​dalla somministrazione abbondante di una soluzione anestetica all'interno della radice del polmone.

Ulcere ed empiema

L'infiammazione purulenta del tessuto mediastinico si verifica nella cavità toracica.

Esistono mediastiniti anteriori e posteriori. Con la mediastinite purulenta anteriore si osserva la fusione purulenta dei tessuti lungo gli spazi intercostali, la distruzione della sacca cardiaca - pericardite purulenta o empiema della cavità pleurica.

Nella mediastinite posteriore, il pus penetra nel tessuto subpleurico e può scendere nel tessuto retroperitoneale attraverso le aperture del diaframma (spazio lombocostale), sia attraverso l'apertura aortica che esofagea. A volte il pus penetra nella trachea o nell'esofago.

INDIETRO

Lo scheletro della schiena è la colonna vertebrale con i tessuti molli che la circondano. Questa zona comprende la regione nucale (già descritta nella sezione "Collo"), la schiena toracica, la parte bassa della schiena e la regione sacrale. Verrà fornita una descrizione delle ultime due sezioni insieme alle informazioni sull'addome e sul bacino. Pertanto, qui verrà brevemente considerata solo la topografia stratificata della schiena toracica e delle membrane del midollo spinale.

Contorni esterni. Quando si esamina la schiena di un uomo fisicamente ben sviluppato, ai lati del solco dorsale, sulcus dorsi, soprattutto nella regione lombare, sono visibili due fusti muscolari longitudinali, formati dal muscolo sacrospinoso, m. sacrospinalis, o filtro posteriore, m. erettore trunci. Nella regione lombare della schiena c'è una piattaforma a forma di diamante un po' più profonda - il rombo di Michaelis con a - le cui differenze nella configurazione giocano un ruolo nella pratica ostetrica.

Strati

Nella regione toracica della schiena si osservano i seguenti strati:

1. Derma: pelle.

2. Panniculus adiposus - tessuto adiposo sottocutaneo.

3. Fascia superficiale - fascia superficiale.

4. La fascia propria dorsi - fascia propria della schiena - sotto forma di una sottile placca di tessuto connettivo copre l'ampio muscolo della schiena, nonché parzialmente il muscolo obliquo esterno dell'addome.

5. Lo strato muscolare - lo strato muscolare - è rappresentato da tre gruppi muscolari: piatto, lungo, corto.

I muscoli piatti includono: m. trapezio - muscolo trapezio, mm. rhomboidei major et minor - muscoli romboidali grandi e piccoli - nella parte superiore - m. elevatore della scapola - sollevatore scapolare, m. dentato posteriore superiore - dentato posteriore superiore e mm. splenius capitis et cervicis è il muscolo splenio della testa e del collo.

I muscoli lunghi includono: m. sacrospinale - muscolo sacrospinale, m. iliocostalis - muscolo iliocostale, m. longissimus dorsi - il muscolo più lungo della schiena, mm. semispinales: muscoli semispinali.

Gli ultimi muscoli per il chirurgo non hanno alcuna importanza pratica.

I muscoli corti includono anche piccoli mm. interspinales - muscoli interspinosi, nonché mm. intertransversarii: muscoli intertrasversali.

L'apporto di sangue ai tessuti molli della schiena toracica viene effettuato dai rami posteriori delle arterie intercostali, rami posterioris aa. intercostale. Nella parte superiore conta il ramo discendente dell'arteria trasversale del collo, il ramo discendente a. trasversali colli.

L'innervazione della regione avviene a causa dei rami posteriori dei nervi intercostali - rami posterioris nn. intercostale.

Il canale spinale e il suo contenuto.

La colonna vertebrale, columna vertebralis, contiene il canale spinale, canalis vertebralis.

In condizioni normali, la colonna vertebrale forma una lordosi cervicale e lombare, cioè un rigonfiamento anteriore, nonché una cifosi toracica e sacrale, cioè un rigonfiamento posteriore. In condizioni patologiche si osservano varie curvature della colonna vertebrale: la scoliosi.

Il canale spinale contiene il midollo spinale con le sue radici, membrane e vasi, nonché i plessi venosi e il tessuto adiposo sciolto.

Come il cervello, il midollo spinale è circondato da tre membrane: pia madre, aracnoide, tunica arachnoidea e dura madre esterna, dura madre.

La pia madre è adiacente direttamente al midollo spinale. Contiene un gran numero di navi. Tra la membrana molle e quella aracnoidea si trova lo spazio subaracnoideo, spatium subarachnoidale. Il liquido cerebrospinale è concentrato in questo spazio.

Esterno: la dura madre, è un ricettacolo a forma di borsa, che scende fino alla II vertebra sacrale. Intorno alla dura madre si forma un plesso vertebrale interno ben definito, il plesso vertebrale interno. Da qui, il deflusso del sangue venoso è diretto attraverso le vene intervertebrali e ulteriormente nel sistema delle vene spaiate e semi-spaiate.

La puntura lombare viene solitamente eseguita tra le vertebre lombari IV e V lungo la linea di proiezione (Jacobi). Questa linea è tracciata attraverso le creste di entrambe le ossa iliache. Corrisponde alla quarta vertebra lombare. Se l'ago viene iniettato al di sopra di questa linea, passerà tra la III e la IV vertebra, se inferiore, quindi tra la IV e la V (Fig. 105a).

Quando l'ago penetra in profondità, attraversa la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo, quindi tre legamenti: sopraspinoso, lig. sopraspinale, interspinoso, lig. interspinale e giallo, lig. flavum (Fig. 105, b).

Riso. 105, a, b, pag. H-produzione di una puntura lombare.

Accesso operativo. Per esporre il midollo spinale in caso di lesione o tumore, viene eseguita una laminectomia, cioè la rimozione dei processi spinosi e degli archi delle vertebre con un'incisione lungo la linea mediana della colonna vertebrale o con la formazione di un lembo a forma di U. .

Dopo aver morso i processi spinosi e gli archi delle vertebre, vengono esposte le membrane del midollo spinale.

Il midollo spinale, midollo spinale, è racchiuso all'interno del canale spinale, canalis vertebralis.

Riso. 106. Sezione trasversale del midollo spinale (schema).

1 - sostanza gelatinosa; 2 - percorso piramidale laterale; 3 - tractus rubrospinalis (fascio di Monakov); 4 - tratto vestibolospinale; 5 - fascio piramidale anteriore; 6 - formazione reticolare; 7 - Fascio flessibile; 8 - Il fagotto di Burdakh; 9 - Il fascio di Gaulle; 10 - Pacchetto Gower.

In alto è collegato direttamente con il midollo allungato, in basso termina con un corto cono cerebrale, conus midollare, che passa nel filo finale, filum terminato.

Il midollo spinale è diviso in tre parti: cervicale, pars cervicalis, toracica, pars thoracalis, e lombare, pars lumbalis. La prima parte corrisponde alla colonna cervicale, la seconda a quella toracica e la terza a quella lombare e sacrale.

Il midollo spinale forma due ispessimenti: quello cervicale, intumiscentia cervicalis, che si estende dalla III vertebra cervicale alla seconda vertebra toracica, e l'ispessimento lombare, intumiscentia lumbalis, racchiuso tra la IX vertebra toracica e la I lombare.

Sulla superficie anteriore del midollo spinale si trova la fessura mediana anteriore, fissura mediana anteriore; dietro si trova la stessa fessura posteriore, fissura mediana posteriore. Di fronte si trova il funicolo anteriore, funiculus anterior, a lato c'è il funicolo laterale, funiculus lateralis, e dietro di esso il funicolo posteriore, funiculus posterior.

Queste corde sono separate l'una dall'altra dai solchi sulcus lateralis anterior e sulcus lateralis posterior, nonché dalle fessure mediane anteriori e posteriori descritte.

In una sezione, il midollo spinale è costituito da materia grigia, substantia grisea, situata al centro, e sostanza bianca, substantia alba, situata lungo la periferia. La materia grigia si trova sotto forma di lettera H. Forma su ciascun lato il corno anteriore, cornu anterior, il corno posteriore, cornu posterior, e la materia grigia centrale, substantia grissea centralis.

Al centro di quest'ultimo passa il canale centrale, canalis centralis. Questo canale è collegato in alto con il ventricolo IV, in basso passa nel ventricolo finale, ventriculus terminalis.

Le membrane del midollo spinale sono:

1. Pia madre - pia madre - copre strettamente la sostanza del cervello, contiene molti vasi.

2. Tunica arachnoidea - guscio aracnoideo - guscio sottile con meno vasi. Tra esso e la dura madre si forma una cavità: lo spazio subdurale.

3. La dura madre - la dura madre - è una placca di tessuto connettivo denso che copre l'aracnoide. Al di fuori di esso c'è lo spatium epidurale. Pertanto, nel midollo spinale si distinguono diversi spazi intershell: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale e spatium epimedullare.

Sulla sezione trasversale del midollo spinale si notano le seguenti formazioni (Fig. 106).

La materia grigia situata al centro è suddivisa in corni anteriori e posteriori; la sua sezione centrale è chiamata commissura grigia, commissura grisea. La sostanza bianca è divisa in numerosi fasci, che contengono le vie conduttrici somatiche e simpatiche.

Riso107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsale (DrittocerebellaresentieroFlexiga).

1 – Pacchetto flessibile; 2 - Fascio Gowers; 3 - nucleo dorsale (colonna di Clark); 4 - midollo allungato; 5 - corpo restiforme; 6 - verme cerebellare; I e II sono i corpi cellulari del primo e del secondo neurone.

Anteriormente ai lati della fessura longitudinale anteriore si trovano le vie piramidali anteriori, il tractus corticospinales anteriores, e verso l'esterno da esse, il tractus vestibulospinales.

Dietro i lati della fessura longitudinale posteriore si trovano i fasci di Gaulle e all'esterno di essi i fasci di Burdach.

Le superfici laterali della sostanza bianca del midollo spinale sono occupate anteriormente dal fascio di Gowers, che comprende tre fasci separati: tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis e tractus spinotectalis. Dietro il fascio di Gowers si trova il fascio Flexig, un percorso propriocettivo diretto al cervelletto (Fig. 107).

Più in profondità dei due fasci descritti si trovano davanti al tractus rubrospinales - il fascio di Monaco - e dietro - il percorso piramidale laterale - tractus corticospinalis lateralis.

Tra le corna anteriori e posteriori si trova la substantia (formatio) reticularis, la zona simpatica del midollo spinale. Qui si trovano le cellule di Jacobson. Se la sostanza reticolare è danneggiata, si verificano processi distrofici del tratto gastrointestinale al livello appropriato (segmento) con lo sviluppo di un'ulcera della parete intestinale.

Il danno all'intero diametro del midollo spinale (trauma, infiammazione) provoca un'interruzione nella conduzione degli impulsi, che si manifesta con paraplegia (o, a seconda del livello di danno, tetraplegia), paraanestesia e disfunzione degli organi pelvici.

Riso. 108. Figura.109

Riso. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (tre neuronisentierodolorosoEtemperaturaimpulsi).

I, II, III - corpi cellulari del primo, secondo e terzo neurone. 1 - corteccia del giro centrale posteriore; 2 - corona radiata talamo; 3 - capsula taterna (coscia posteriore); 4 - nucleo laterale; 6 - mesencefalo; c – nucleo rubino; 7 - midollo allungato; 8 - tratto spinocerebellaris ventralis.

Riso. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(percorso tri-neuronale degli impulsi di pressione e tatto).

I, II, III - corpi cellulari del primo, secondo e terzo neurone. I - corteccia del giro centrale posteriore; 2 - radiatio talami; 3 - capsula interna (parte posteriore della coscia); 4 - nucleo laterale; 5 - mesencefalo; 6 - midollo allungato 7 - ponte.

Il danno a metà del midollo spinale provoca paralisi spastica dei muscoli sottostanti sul lato della lesione a causa del danno al fascio piramidale, perdita di sensibilità separata sul lato della lesione a causa del danno alle colonne posteriori e perdita di sensibilità continua sul lato opposto per esclusione del tractus spinothalamicus lateralis.

vie esterocettive. Esistono una sensibilità protopatica filogeneticamente precedente, che percepisce e trasmette gli impulsi del dolore e della temperatura, e una sensibilità epicritica più differenziata, che appare nelle fasi successive della filogenesi.

1. Le vie della sensibilità protopatica sono rappresentate da un sistema di conduttori a tre neuroni:

a) tractus radiculospinalis - via radicolare-spinale - rappresenta il primo neurone del fascio protopatico descritto; segue dalla pelle attraverso il nodo intervertebrale e le radici posteriori del midollo spinale nella materia grigia delle corna posteriori;

b) tractus spinothalamicus lateralis (Fig. 108) - la via spinotalamica - è, insieme al corpo cellulare, il secondo neurone del sistema di conduzione protopatico. Nel midollo spinale si trova nel fascio di Govers insieme al tractus spinocerebellaris ventralis e al tractus spinotectalis. Il raggio sale, supera il midollo allungato, nel ponte varolii attraversa il piano mediano come parte dell'ansa mediana, lemniscus medialis, quindi, attraverso le gambe del cervello, peduncoli cerebri, nel nucleo esterno del tubercolo ottico, nucleo talamo laterale;

c) tractus thalamocorticalis - insieme al corpo cellulare è il terzo neurone del sistema protopatico. Qui, gli impulsi di dolore e temperatura seguono attraverso la capsula interna, la capsula interna, la corona radiante, la corona radiata, fino alla corteccia del giro centrale posteriore.

2. Anche le vie della sensibilità epicritica, che conducono gli impulsi del tatto e della pressione, sono rappresentate in serie da tre neuroni. Il primo neurone qui è anche il tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Il secondo neurone è il tratto spinotalamico anteriore, il fascio spinotalamico anteriore. È localizzato nelle colonne anteriori del midollo spinale (Fig. 109)

Riso. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(percorso parzialmente incrociato nella sezione superficiale del fascio di Govers).

1 - verme cerebellare; 2 - brachlum congiuntivo; 3 - midollo allungato; 4 - Fascio Gowers; 5 - Pacchetto flessibile; I e II sono i corpi cellulari del primo e del secondo neurone.

È importante notare che, oltre al fascio spinale-talamico anteriore, ci sono anche fibre che conducono gli impulsi di tatto e pressione, racchiuse nelle colonne posteriori del midollo spinale. Su di essi, gli impulsi si susseguono attraverso il midollo allungato e sopra il fascio si congiungono al tratto spinotalamico esterno,

Pertanto, ci sono due fasci che conducono impulsi di pressione e tatto. Il primo fascio, racchiuso nelle colonne anteriori del midollo spinale, è incrociato, il secondo, nelle colonne posteriori, è diritto. La presenza di due percorsi di impulsi di tatto e pressione spiega, in particolare, il danno al tratto spinotalamico esterno e la completa perdita della conduzione della sensibilità al dolore, la conservazione del tatto, ad esempio, con la siringomielia.

vie propriocettive. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - via dorsale cerebellare spinale - diritta, non incrociata; si trova nel midollo spinale nel fascio di Flexig. Si estende fino alla seconda vertebra lombare. Trasporta gli impulsi dai tendini, dai muscoli e dalle articolazioni alla corteccia del verme, il verme. Raggiunge il midollo allungato nel fascio Flexig e poi attraverso il corpo della corda, corpo restiforme, entra nella corteccia del verme. Di riflesso, attraverso il sistema delle vie motorie, mantiene l'equilibrio del corpo.

Riso. 111.Tratto propriorecettivospinocorticale(senso della postura, orientamento nello spazio).

1 - corteccia del giro centrale posteriore; 2 - fibre nervose che collegano la capsula interna con la corteccia; 3 - femore posteriore della capsula interna; 4 - nucleo laterale talami ottici; 5 - mesencefalo; 6 - lemnisco mediale; 7 - nucleo cuneato; 8 - nucleo gracile; 9 - fascicolo gracile; 10 - fascicolo cuneato; 11-pon. I, II, III - corpi cellulari del primo, secondo e terzo neurone.

Riso. 112. Via piramidale motoria a due neuroni.

1 - corpo caudato; 2 - talamo; 3 - globo pallido; 4 - putamen; 5 - sezione anteriore del femore posteriore della capsula interna; 6 - mesencefalo; 7 - midollo spinale; 8 - giro praecentralis; 9 – corona radiata; 10, ponte Varolii; 11 - piramide; 12 - decussatio piramidale; 13 - Fascio flessibile; 14 - pilastro laterale; 15 - Fascio Gowers.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Fig. 110) - il percorso cerebellare spinale ventrale - si trova nel midollo spinale nel fascio di Gowers, che comprende anche il tractus spinothalamicus lateralis e il tractus spinotectalis. Situate nella sezione superficiale del fascio di Gowers, le fibre del tractus spinocerebellaris ventralis risalgono, attraversano il midollo allungato e raggiungono il verme cerebellare attraverso il brachium congiuntivo. Parte delle fibre di questo percorso passa dal lato opposto, e quindi questo percorso viene parzialmente attraversato. La funzione è la stessa del tratto spinale precedente.

3. Tractus spinocorticalis (Fig. 111) - percorso propriocettivo spinale verso la corteccia, che dà una chiara idea della postura e dell'orientamento nello spazio. Passa nei fasci di Gaulle e Burdakh, situati nelle sezioni posteriori del midollo spinale. Dopo aver raggiunto il midollo allungato, le fibre del percorso entrano nel nucleo gracile e nel nucleo cuneato. Da qui, attraverso l'ansa mediana, lemnisco mediano, che si trova nel ponte, gli impulsi raggiungono la collinetta visiva e terminano nella corteccia del giro centrale posteriore.

Percorsi motori. 1. Tractus corticospinalis (Fig. 112) - un percorso piramidale che trasporta gli impulsi motori ai muscoli del tronco e degli arti. Inizia nei 3/4 superiori della lunghezza del giro precentrale. Da qui, attraverso la corona radiante, corona radiata, e la sezione mediana delle gambe del cervello, peduncoli cerebri, gli impulsi passano attraverso il ponte, la piramide del midollo allungato (da qui la via piramidale) e formano una parziale decussazione nel decussatio piramidale. Inoltre, si formano due percorsi piramidali: laterale, tractus corticospinalis lateralis e addominale, tractus corticospinalis ventralis. Il primo si trova medialmente al fascio Flexig. Il secondo è nelle colonne anteriori del midollo spinale. Anche questo percorso attraversa, ma più in basso, il midollo spinale. Dopo aver raggiunto le corna anteriori del midollo spinale, gli impulsi seguono ulteriormente come parte del nervo periferico fino ai muscoli di questo segmento.

Riso. 113. Tratto cerebellorubrospinale (controlloil motoreneuronidorsalecervello).

1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - colonne laterali del midollo spinale; 4 - nucleo dentale; 5 - Cellule di Purkinje; 6 - nucleo rubino.

I, II, III, IV - corpi cellulari di quattro collegamenti.

2. Tractus tectospinalis - il percorso motorio dal mesencefalo (chetverokholmiya) alle corna anteriori del midollo spinale. Effettua reazioni motorie riflesse di natura visiva e uditiva. I primi passano attraverso i tubercoli superiori dei quadrigemini, i secondi attraverso quelli inferiori. Con un suono forte o una stimolazione luminosa inaspettata, gli impulsi raggiungono i quadrigemini attraverso i recettori e da qui vengono inviati lungo tutti i segmenti motori lungo il tratto tettospinale, a causa del quale si verifica una contrazione involontaria di tutti i muscoli (brividi).

3. Tractus vestibulospinalis - un percorso motorio simile dal nucleo laterale di Deiters del nervo vestibolare alle corna anteriori del midollo spinale. Esegue i riflessi che mantengono l'equilibrio.

La divisione sacrale del sistema parasimpatico è racchiusa nel midollo spinale a livello dei segmenti sacrali II, III e IV. Da qui partono gli impulsi facenti parte del n. pelvico.

Questo dipartimento del sistema parasimpatico ha il compito di svuotare gli organi pelvici: utero, vescica, retto.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (Fig. 113).

sistema simpatico. Il sistema nervoso simpatico è costruito secondo il principio segmentale. I suoi neuroni centrali si trovano nella regione toracica (dal VII segmento cervicale al I-IV lombare) del midollo spinale. Da qui le fibre pregangliari vengono inviate attraverso i rami comunicanti albi ai nodi simpatici dei tronchi di confine. Questi ultimi sono costituiti da una serie di nodi interconnessi da rami intergangliari, rami intergangliari. Il numero di nodi nelle regioni cervicale, toracica e lombare è molto variabile. I nodi del tronco marginale danno numerosi rami coinvolti nella formazione dei plessi: solare, plesso solare, mesenterico, plesso mesenterico, renale, plesso renale, ecc.

Il sistema simpatico è descritto più dettagliatamente nella presentazione delle singole sezioni del corso.

La sconfitta del sistema simpatico comporta disturbi vasomotori e pilomotori, disfunzione degli organi addominali, disturbi dell'attività secretoria, principalmente sudorazione.

Vie vegetative ai vasi sanguigni. Secondo le visioni moderne, il principale punto nodale di innervazione del sistema arterioso è il terzo ganglio simpatico toracico a sinistra (BV Ognev). Il sistema arterioso riceve innervazione principalmente grazie alla colonna del confine simpatico sinistro; il sistema venoso è innervato principalmente dalla colonna simpatica marginale destra.

La zona vasomotoria centrale si trova nel midollo allungato. I recettori vascolari sono rappresentati dai nervi pressori, nn. pressori e nervi depressori, nn. depressori.

I nervi motori dei muscoli dei vasi sono vasocostrittori (eccitatori) e vasodilatatori (soppressivi).

I vasocostrittori ricevono innervazione simpatica dal midollo spinale lombotoracico e attraverso i rami comunicanti albi raggiungono i nodi della colonna marginale. Da qui, nell'ambito dei plessi avventiziali, gli impulsi raggiungono le fibre muscolari circolari dei vasi.

Vie vegetative al cuore. La via parasimpatica che porta al muscolo cardiaco inizia nel nucleo dorsale del nervo vago. Da qui, gli impulsi lungo il nervo vago raggiungono i nodi intracardiaci, i cui rami terminano nel muscolo cardiaco. Le fibre del percorso rallentano l'attività del cuore.

Il percorso simpatico verso il muscolo cardiaco inizia nei nuclei laterali del midollo spinale toracico superiore. Da qui gli impulsi attraverso i rami comunicanti albi, e poi attraverso i tronchi marginali, raggiungono i nodi cervicali superiori. Inoltre, le fibre acceleranti, i rami acceleranti, raggiungono i muscoli cardiaci lungo i nervi cardiaci. Le fibre del percorso accelerano il lavoro del cuore.

Via vegetativa alla vescica. Le fibre parasimpatiche del midollo spinale sacrale vengono inviate a m. vesciche detrusoriali come parte del pelvico. Gli impulsi portano alla contrazione del detrusore e al rilassamento dello sfintere interno della vescica.

Le fibre simpatiche (ritardanti) dai nuclei laterali del midollo spinale inferiore attraverso i rami comunicanti albi vengono inviate al ganglio mesentericum inferius, da qui gli impulsi seguono il sistema nervoso ipogastrico, nn. ipogastrici, alla muscolatura della vescica. L'irritazione del nervo provoca la contrazione dello sfintere interno e il rilassamento del detrusore, cioè porta ad un ritardo nella produzione di urina.

1. Superiore - lungo la tacca giugulare, lungo il bordo superiore delle clavicole, articolazioni clavicolo-acromiali e lungo le linee condizionali tracciate da questa articolazione al processo spinoso della VII vertebra cervicale.

2. Inferiore - dalla base del processo xifoideo, lungo i bordi degli archi costali fino alle costole X, da dove lungo le linee condizionali attraverso le estremità libere delle costole XI e XII fino al processo spinoso della XII vertebra toracica. L'area del torace è separata dagli arti superiori a sinistra e a destra da una linea che passa davanti lungo il solco deltoide-pettorale e dietro - lungo il bordo mediale del muscolo deltoide.

Topografia stratificata della parete toracica lungo la linea medioclavicolare

1. La pelle sulla superficie anteriore è più sottile che su quella posteriore, contiene ghiandole sebacee e sudoripare, è facilmente mobile ad eccezione dello sterno e della regione mediana posteriore.

2. Il grasso sottocutaneo è più sviluppato nelle donne, contiene una fitta rete venosa, numerose arterie che sono rami delle arterie toraciche interne, toraciche laterali e intercostali posteriori, nervi superficiali che originano dai nervi intercostali e sopraclaveari del plesso cervicale.

3. La fascia superficiale nelle donne forma una capsula della ghiandola mammaria.

4. Ghiandola mammaria

5. La propria fascia (fascia toracica) è costituita da due fogli - superficiale e profondo (fascia clavicolo-toracica), che formano casse fasciali per i muscoli pettorali maggiori e minori, e sulla parete posteriore - per la parte inferiore del muscolo trapezio e il latissimus dorsi. Nella regione dello sterno, la fascia passa nella placca aponeurotica anteriore, che è fusa con il periostio (in quest'area non è presente uno strato muscolare).

6. Grande muscolo pettorale.

7. Spazio cellulare subpettorale superficiale.

8. Piccolo muscolo pettorale.

9. Spazio cellulare subpettorale profondo: in questi spazi possono svilupparsi flemmoni subpettorali.

10. Spazio intercostale - un complesso di formazioni (muscoli, vasi, nervi) situato tra due costole adiacenti.

I più superficiali sono i muscoli intercostali esterni, che eseguono lo spazio intercostale dai tubercoli delle costole alle estremità esterne delle cartilagini costali. Nella regione delle cartilagini costali, i muscoli sono sostituiti da fibre fibrose della membrana intercostale esterna. Le fibre dei muscoli intercostali esterni corrono dall'alto verso il basso e da dietro in avanti.

Più profondi di quelli esterni sono i muscoli intercostali interni, la cui direzione delle fibre è opposta al decorso dei muscoli intercostali esterni, cioè dal basso verso l'alto e dall'indietro in avanti. I muscoli intercostali interni occupano gli spazi intercostali dagli angoli delle costole allo sterno. Dagli angoli delle costole alla colonna vertebrale, sono sostituiti da una sottile membrana intercostale interna. Lo spazio tra i muscoli intercostali esterni ed interni è costituito da un sottile strato di fibre sciolte, nel quale passano i vasi intercostali e i nervi.

Le arterie intercostali possono essere divise in anteriori e posteriori. Le arterie anteriori sono rami dell'arteria mammaria interna. Le arterie intercostali posteriori, ad eccezione delle due superiori, che partono dal tronco costocervicale dell'arteria succlavia, partono dall'aorta toracica.

La vena intercostale si trova sopra e il nervo intercostale si trova sotto l'arteria. Dagli angoli delle costole alla linea medio-ascellare, i vasi dello spazio intercostale sono nascosti dietro il bordo inferiore della costola, lungo questo bordo corre il nervo. Anteriormente alla linea ascellare media, il fascio neurovascolare intercostale fuoriesce da sotto il bordo inferiore della costa. Guidati dalla struttura dello spazio intercostale, le punture toraciche dovrebbero essere eseguite nello spazio intercostale VII-VIII tra le linee scapolare e ascellare media lungo il bordo superiore della costola sottostante.

11. La fascia intratoracica è più pronunciata nelle regioni anteriore e laterale della parete toracica, meno pronunciata nella colonna vertebrale.

12. Tessuto prepleurico.

13. Pleura.

Seno

Scheletotopia: tra la III e la VI costola dall'alto e dal basso e tra le linee peristerne e ascellari anteriori dai lati.

Struttura. È costituito da 15-20 lobuli, circondati e separati da processi della fascia superficiale. I lobuli della ghiandola sono disposti radialmente attorno al capezzolo. Ogni lobulo ha un proprio dotto escretore, o lattiginoso, con un diametro di 2-3 mm. I dotti galattofori convergono radialmente al capezzolo e si espandono ad ampolla alla sua base, formando i seni galattofori, che si restringono nuovamente verso l'esterno e si aprono all'apice del capezzolo con fori stenopei. Il numero di fori sul capezzolo è solitamente inferiore al numero di dotti galattofori, poiché alcuni di essi sono interconnessi alla base del capezzolo.

Rifornimento di sangue: rami delle arterie toraciche interne, toraciche laterali, intercostali. Le vene profonde accompagnano le arterie omonime, quelle superficiali formano una rete sottocutanea, alcuni rami della quale confluiscono nella vena ascellare.

Innervazione: rami laterali dei nervi intercostali, rami dei plessi cervicale e brachiale.

Drenaggio linfatico. Il sistema linfatico della ghiandola mammaria femminile e la localizzazione dei linfonodi regionali sono di grande interesse pratico a causa dei frequenti danni all'organo da parte di un processo maligno.

La via principale di deflusso della linfa è verso i linfonodi ascellari in tre direzioni:

1. attraverso i linfonodi toracici anteriori (Zorgius e Bartels) lungo il bordo esterno del muscolo grande pettorale a livello della seconda o terza costa;

2. intrapettorale - attraverso i nodi di Rotter tra i muscoli pettorali maggiori e minori;

3. transpettorale - lungo i vasi linfatici che penetrano nello spessore dei muscoli pettorali maggiori e minori; i nodi si trovano tra le loro fibre.

Ulteriori modi di deflusso della linfa:

1. dalla sezione mediale - ai linfonodi nel corso dell'arteria toracica interna e del mediastino anteriore;

2. dalla sezione superiore - ai nodi succlavio e sopraclavicolare;

3. dalla sezione inferiore - ai nodi della cavità addominale.

Diaframma

Il diaframma è una formazione muscolo-fasciale, la cui base è un muscolo largo e relativamente sottile che sembra una cupola, il cui rigonfiamento è diretto verso l'alto verso la cavità toracica. Il diaframma è rappresentato da due sezioni: tendine e muscolo.

La parte del tendine forma le cupole destra e sinistra, nonché l'impronta del cuore. Distingue tra le sezioni laterali destra e sinistra, nonché le sezioni anteriori. Nella sezione anteriore è presente l'apertura per la vena cava inferiore.

La sezione muscolare del diaframma, secondo i punti della sua fissazione lungo la circonferenza dell'apertura inferiore del torace, è divisa in tre parti: lombare, sternale e costale.

1. La parte lombare inizia dalle quattro vertebre lombari superiori con due gambe - destra e sinistra, che, formando una croce a forma di numero 8, formano due aperture: l'aortica, attraverso la quale passa la parte discendente dell'aorta e la passaggio del dotto linfatico toracico e esofageo: i tronchi dell'esofago e del vago. Tra i fasci muscolari ai lati delle gambe del diaframma si trovano vene spaiate e semi-spaiate e nervi splancnici, nonché il tronco simpatico.

2. La parte sternale inizia dalla superficie interna del processo xifoideo dello sterno.

3. La parte costale inizia dalle costole VII-XII.

Punti deboli:

1. triangoli lombo-costali (Bohdalek) - in attesa delle parti lombari e costali del diaframma;

2. triangoli sternocostali (a destra - la fessura di Morgarya, a sinistra - la fessura di Larrey) - tra le parti sterno e costali del diaframma.

In questi spazi muscolari entrano in contatto i fogli della fascia intratoracica e intra-addominale. Queste zone del diaframma possono essere sede della formazione di ernie diaframmatiche e quando la fascia viene distrutta da un processo suppurativo diventa possibile il suo trasferimento dal tessuto subpleurico a quello sottoperitoneale e viceversa. Anche l'apertura esofagea appartiene al punto debole del diaframma.

Rifornimento sanguigno: arterie toraciche interne, freniche superiori e inferiori, intercostali.

Innervazione: nervi diaframmatico, intercostale, vago e simpatico.

Mediastino

Il mediastino è uno spazio pieno di un complesso di organi e formazioni neurovascolari, delimitato lateralmente dalle pleure mediastiniche, davanti, dietro e sotto - dalla fascia intratoracica, dietro la quale si trova lo sterno, davanti, dietro - la colonna vertebrale, sotto - il diaframma.

Classificazione:

1. Il mediastino superiore comprende tutte le formazioni anatomiche che giacciono sopra il piano orizzontale condizionale disegnato a livello del bordo superiore delle radici dei polmoni.

Contenuto: arco aortico; tronco brachiocefalico; arteria carotide comune sinistra; arteria succlavia sinistra; timo; vene brachiocefaliche; vena cava superiore; nervi frenici; nervi vaghi; nervi laringei ricorrenti; trachea; esofago; dotto linfatico toracico; linfonodi paratracheali, tracheobronchiali superiori ed inferiori.

2. Il mediastino anteriore si trova sotto il piano indicato, tra lo sterno e il pericardio.

Contenuto: fibra sciolta; linfonodi peristerali e diaframmatici superiori; ghiandola del timo e arterie intratoraciche.

3. Mediastino medio

Contenuto: pericardio; cuore; aorta ascendente; tronco polmonare; arterie polmonari e vene polmonari; bronchi principali destro e sinistro; segmento superiore della vena cava superiore; nervi frenici destro e sinistro; arterie e vene pericardiodiaframmatiche; linfonodi e tessuto cellulare.

4. Il mediastino posteriore si trova tra il pericardio e la colonna vertebrale.

Contenuto: aorta discendente; esofago; nervi vaghi; confine del tronco simpatico e dei nervi celiaci grandi e piccoli; vena spaiata; vena semi-spaiata; vena accessoria semi-spaiata; dotto linfatico toracico; linfonodi e tessuto cellulare.

La pleura forma due sacche sierose. Tra i due strati della pleura - viscerale e parietale - c'è uno spazio a forma di fessura, chiamato cavità pleurica. A seconda della zona che delimita la pleura parietale, si distingue:

1. costale,

2. diaframmatico,

3. pleura mediastinica.

Le parti della cavità pleurica che si trovano nei punti di transizione da una sezione della pleura parietale all'altra sono chiamate seni pleurici:

1. seno costofrenico;

2. seno costale-mediastinico;

3. seno diaframmatico-mediastinico.

In ciascun polmone si distinguono tre superfici: quella esterna, o costale, diaframmatica e mediale.

Ogni polmone è diviso in lobi. Nel polmone destro ci sono tre lobi: superiore, medio e inferiore, in quello sinistro due lobi: superiore e inferiore. Anche i polmoni sono divisi in segmenti. Segmento: sezione del polmone ventilata da un bronco del terzo ordine. Ogni polmone ha 10 segmenti.

Sulla superficie mediale di ciascun polmone ci sono le sue porte. Ecco le formazioni anatomiche che compongono la radice del polmone: bronchi, arterie e vene polmonari, vasi e nervi bronchiali, linfonodi. Dal punto di vista scheletrico, la radice del polmone si trova a livello delle vertebre toraciche V-VII.

Sintopia dei componenti della radice del polmone

1. Dall'alto verso il basso: nel polmone destro - il bronco principale, l'arteria polmonare, le vene polmonari; a sinistra: arteria polmonare, bronco principale, vene polmonari. (BAV, ABV)

2. Dalla parte anteriore a quella posteriore: le vene si trovano in entrambi i polmoni, quindi l'arteria e il bronco occupano la posizione posteriore. (VAB) Pericardio

Il pericardio è un sacco sieroso chiuso che circonda il cuore, la parte ascendente dell'aorta fino a quando non passa nell'arco, il tronco polmonare fino al luogo della sua divisione, l'apertura delle vene cave e polmonari.

Gli strati del pericardio sono:

1. esterno (fibroso);

2. interno (siero):

placca parietale;

Placca viscerale (epicardio): ricopre la superficie del cuore.

Nei luoghi in cui l'epicardio passa nella placca parietale del pericardio sieroso, si formano i seni:

1. trasversale, situato nella regione dell'aorta ascendente e del tronco polmonare;

2. obliquo - situato nella parte inferiore del pericardio posteriore;

3. antero-inferiore, situato nel punto in cui il pericardio entra nell'angolo tra il diaframma e la parete toracica anteriore.

Indice dell'argomento "Topografia del torace. Topografia della ghiandola mammaria":

Topografia del torace. Proiezione degli organi sul petto. Proiezioni degli organi della cavità toracica. Linee di orientamento del torace.

Per determinare proiezioni degli organi della cavità toracica le linee verticali condizionali sono disegnate dall'alto verso il basso sulla parete toracica sulla superficie del torace:

1) linea mediana anteriore del torace, linea mediana anteriore, viene effettuata dall'incisura giugulare al centro dello sterno;

2) linea sternale del torace, linea sternalis, - lungo i bordi dello sterno;

3) linea del torace, linea parasternalis, corre a metà strada tra le linee dello sterno e della clavicola (la sua continuazione verso l'addome corrisponde al bordo laterale del muscolo retto dell'addome);

4) linea toracica medioclavicolare, linea medioclavicularis, si svolge attraverso la metà della clavicola;

5) linea toracica ascellare anteriore, linea axillaris anteriore, - dal bordo anteriore della fossa ascellare;

6) linea toracica ascellare media, linea axillaris media, - nel mezzo della distanza tra le linee ascellari anteriore e posteriore;

7) linea ascellare posteriore del torace, linea axillaris posteriore, - dal bordo posteriore della fossa ascellare;

8) linea scapolare del torace, linea scapularis, - attraverso l'angolo inferiore della scapola;

La percussione dei polmoni è più conveniente da produrre con una posizione verticale calma (in piedi o seduta) del paziente. Le sue mani dovrebbero essere abbassate o posizionate sulle ginocchia.

Linee identificative del torace:

linea mediana anteriore- una linea verticale che passa per il centro dello sterno;

linee sternali destra e sinistra- linee che corrono lungo i bordi dello sterno;

linee emiclavicolari destra e sinistra- linee verticali che passano attraverso il centro di entrambe le clavicole;

linee parasternali destra e sinistra- linee verticali che passano nel mezzo tra le linee sternale e medioclavicolare;

linee ascellari (ascellari) anteriori, medie e posteriori destra e sinistra- linee verticali che corrono lungo i bordi anteriore, medio e posteriore dell'ascella;

linee scapolari destra e sinistra- linee verticali che passano per gli angoli delle scapole;

linea mediana posteriore- una linea verticale che passa attraverso i processi spinosi delle vertebre;

linee paravertebrali (destra e sinistra)- linee verticali che passano a metà della distanza tra le linee vertebrali posteriori e quelle scapolari.

La percussione è divisa in comparativa e topografica. È necessario iniziare lo studio con percussioni comparative e condurlo nella seguente sequenza: fosse sopraclavicolari; superficie anteriore negli spazi intercostali I e II; superfici laterali (le mani del paziente sono posizionate sulla testa); superficie posteriore nelle regioni soprascapolari, nello spazio interscapolare e sotto gli angoli delle scapole. Il plessimetro da dito nelle aree sopraclavicolare e succlavia è installato parallelamente alla clavicola, sulle superfici anteriore e laterale - lungo lo spazio intercostale, nelle aree soprascapolari - parallelamente alla spina della scapola, nello spazio interscapolare - parallelo alla colonna vertebrale e sotto l'angolo della scapola - ancora orizzontalmente, lungo gli spazi intercostali. Applicando colpi di percussione della stessa forza in sequenza su sezioni simmetriche del torace sopra la proiezione dei polmoni, vengono valutate e confrontate le caratteristiche fisiche del suono della percussione (intensità, durata, altezza) sopra di esse. Nei casi in cui è possibile, secondo i reclami e i dati dell'esame, localizzare approssimativamente il lato della lesione (polmone destro o sinistro), la percussione comparativa dovrebbe iniziare dal lato sano. La percussione comparativa di ciascuna nuova area simmetrica dovrebbe iniziare dallo stesso lato. In questo caso, il paziente dovrebbe essere seduto o in piedi e il medico in piedi. La percussione del torace sui polmoni viene eseguita in una certa sequenza: davanti, nelle sezioni laterali e dietro. Davanti: le mani del paziente devono essere abbassate, il medico sta di fronte e alla destra del paziente. Inizia le percussioni dalla parte superiore del torace. Il dito plessimetro è posizionato nella fossa sopraclaveare parallelamente alla clavicola, la linea medioclavicolare deve attraversare il centro della falange media del dito plessimetro. Con un martello da dito si applicano colpi di media forza sul plessimetro da dito. Il plessimetro da dito viene spostato nella fossa sopraclavicolare simmetrica (nella stessa posizione) e vengono applicati colpi con la stessa forza. Il suono della percussione viene valutato in ciascun punto di percussione e i suoni vengono confrontati in punti simmetrici. Poi, con un dito a martello, si applica la stessa forza al centro delle clavicole (in questo caso le clavicole sono plessimetri naturali). Successivamente si prosegue lo studio percuotendo il torace a livello del 1° spazio intercostale, del 2° spazio intercostale e del 3° spazio intercostale. In questo caso, il plessimetro da dito viene posizionato sullo spazio intercostale e diretto parallelamente alle costole. Il centro della falange media è attraversato dalla linea medioclavicolare, mentre il dito plessimetro è leggermente premuto nello spazio intercostale.

Nelle sezioni laterali: le mani del paziente devono essere piegate nella serratura e sollevate verso la testa. Il medico si mette di fronte al paziente per affrontarlo. Il dito del plesimetro viene posizionato sul petto sotto l'ascella. Il dito è diretto parallelamente alle costole, il centro della falange media è attraversato dalla linea ascellare media. Successivamente si esegue la percussione delle parti laterali simmetriche del torace a livello degli spazi intercostali (fino alle costole VII-VIII comprese).

Dietro: il paziente dovrebbe incrociare le braccia sul petto. Allo stesso tempo, le scapole divergono, espandendo lo spazio interscapolare. La percussione inizia nelle aree soprascapolari. Il dito plesimetro è posizionato parallelo alla spina della scapola. Quindi percussione nello spazio interscapolare. Il dito plesimetro è posizionato sul petto parallelamente alla linea della colonna vertebrale sul bordo delle scapole. Dopo la percussione dello spazio interscapolare, si percuote il torace sotto le scapole a livello degli spazi intercostali VII, VIII e IX (il dito plessimetro viene posizionato sullo spazio intercostale parallelo alle costole). Alla fine della percussione comparativa si conclude sull'omogeneità del suono della percussione sulle aree simmetriche dei polmoni e sulle sue caratteristiche fisiche (chiaro, polmonare, sordo, timpanico, sordo-timpanico, sordo, scatolato). Se si riscontra un focolaio patologico nei polmoni, modificando la forza del colpo di percussione è possibile determinare la profondità della sua localizzazione. La percussione con percussione silenziosa penetra fino a una profondità di 2-3 cm, con percussione di media intensità - fino a 4-5 cm e percussione forte - fino a 6-7 cm.La percussione del torace fornisce tutti e 3 i principali tipi di suono di percussione: chiaro polmonare, opaco e timpanico. Un chiaro suono polmonare si verifica con la percussione di quei luoghi dove, direttamente dietro il torace, c'è un tessuto polmonare invariato. La forza e l'altezza del suono polmonare variano a seconda dell'età, della forma del torace, dello sviluppo muscolare e delle dimensioni dello strato di grasso sottocutaneo. Un suono sordo si ottiene sul petto ovunque siano adiacenti gli organi parenchimali densi: cuore, fegato, milza. In condizioni patologiche si determina in tutti i casi una diminuzione o scomparsa dell'ariosità del tessuto polmonare, un ispessimento della pleura, un riempimento di liquido della cavità pleurica. Il suono timpanico si verifica quando le cavità contenenti aria sono adiacenti alla parete toracica. In condizioni normali, si determina solo in un'area: in basso a sinistra e davanti, nel cosiddetto spazio semilunare Traube, dove lo stomaco con una vescica d'aria è adiacente alla parete toracica. In condizioni patologiche, si osserva il suono timpanico quando l'aria si accumula nella cavità pleurica, la presenza di una cavità piena d'aria (ascesso, caverna) nel polmone, con enfisema polmonare a seguito di un aumento della loro ariosità e una diminuzione della elasticità del tessuto polmonare.

Tavolo. Interpretazione dei risultati delle percussioni comparative e definizione del tremore della voce