Il piccolo omento è costituito da legamenti. Afflusso di sangue al grande omento

UN) Indicazioni per l'osteosintesi della tibia con perno:
- Letture relative: fratture del terzo medio della diafisi della tibia.
- Controindicazioni: fratture di II e III tipo, fratture nei bambini (danni alla zona di crescita), osteomielite acuta o cronica, fratture che coinvolgono le superfici articolari della tibia.
- Attività alternative: trattamento conservativo, trazione, fissazione esterna, fissazione con placche, osteosintesi con perni senza alesaggio canalare o osteosintesi con asta di bloccaggio.

B) Preparazione preoperatoria. Preparazione del paziente: è possibile una terapia antibiotica profilattica perioperatoria.

V) Rischi specifici, consenso informato del paziente:
- (7% dei casi)
- Ritardata unione/pseudounione (meno del 5% dei casi)
- Unione sbagliata
- Danno ai nervi (spesso peroneo)
- Sviluppo della sindrome dello spazio chiuso
- Rimozione di clip

G) Anestesia. Anestesia spinale, epidurale o generale.

e) Posizione del paziente. Sdraiato sulla schiena, uno speciale lettino traumatologico, una macchina radiografica mobile.

e) Accesso. Incisione mediana sul tendine della rotula.

E) Fasi operative:
- Posizione del paziente
- Incisione sulla pelle
- Apertura del canale midollare
- Introduzione dell'asta guida
- Alesaggio del canale midollare
- Installazione dei perni
- Sutura cutanea, installazione di drenaggio

H) Caratteristiche anatomiche, rischi gravi, tecniche chirurgiche:
- Nel tagliare il legamento rotuleo, soprattutto dal lato prossimale, non approfondire l'incisione al plesso venoso qui presente.
- Attenzione: non perforare la cavità dell'articolazione del ginocchio con un punteruolo
- Nell'osso distale, inserire il perno esattamente sulla linea mediana, soprattutto nella proiezione antero-posteriore.
- Far avanzare la punta del filo guida fino all'estremità del canale midollare appena sopra la superficie articolare distale della tibia.

E) Misure per complicazioni specifiche. Infezione del canale midollare: rimuovere il perno, stabilizzare la frattura con fissazione esterna, installare un drenaggio di lavaggio con sistema di aspirazione attiva.

A) Assistenza postoperatoria dopo osteosintesi della tibia con perno:
- Assistenza medica: rimuovere il drenaggio attivo il 2° giorno. È necessario un attento monitoraggio postoperatorio.
- Attenzione: non perdere l'inizio dello sviluppo della sindrome dello spazio chiuso.
- Il carico parziale sull'arto è consentito dopo 5 giorni, il carico completo - 10 giorni dopo l'intervento.
- Attivazione: immediata, nei primi giorni senza carico sull'arto lesionato.
- Fisioterapia: aumento graduale dell'ampiezza di movimento delle articolazioni del ginocchio e della caviglia.
- Periodo di invalidità: 6-10 settimane.

l):
1. Posizione del paziente
2. Incisione cutanea
3. Apertura del canale midollare
4. Introduzione dell'asta guida
5. Alesaggio del canale midollare
6. Installazione dei perni
7. Sutura cutanea, installazione di drenaggio

1. Posizione del paziente. Il paziente è in posizione supina con supporti posti sotto le ginocchia piegate. Gli arti inferiori sono posizionati in modo tale da non impedire il riposizionamento e la fissazione della frattura.

2. incisione cutanea. La pelle viene sezionata appena distalmente al bordo inferiore della rotula, direttamente sopra il tendine, che viene diviso lungo le fibre con forbici smussate.

3. Apertura del canale midollare. Dopo la divisione longitudinale del tendine della rotula in due parti uguali, vengono allevati ai lati con divaricatori smussati. Successivamente si apre la cavità del canale midollare con un lesino, effettuato nella zona della tuberosità della tibia.

Il foro di ingresso deve essere posizionato sopra la dilatazione del canale midollare (p. es., leggermente mediale alla tuberosità tibiale) il più prossimale possibile senza danneggiare la superficie articolare tibiale anteriore. Innanzitutto, il punteruolo viene inserito ad angolo retto e poi, dopo aver attraversato lo strato corticale, si sposta in direzione obliqua nella cavità del canale midollare.

4. Introduzione dell'asta guida. Nella cavità del canale midollare viene inserita un'asta flessibile di 3 mm con punta ricurva sferica, che si sposta distalmente verso l'epifisi distale della tibia attraverso il sito di frattura sotto costante controllo radiografico. Quindi, lungo l'asta di guida viene inserita un'asta flessibile con una punta di perforazione e la cavità del canale si espande fino a 8-10 mm.

5. Alesaggio del canale midollare. La lunghezza dell'espansione della cavità canalare dipende dal sito della frattura. Attualmente il desiderio di una pulizia completa della cavità del canale midollare sta lasciando il posto alla tendenza ad abbandonare questa fase dell'intervento.

6. Installazione dei perni. Dopo aver espanso la cavità del canale midollare, vi viene inserito un perno con l'aiuto di una guida speciale. La lunghezza del perno viene determinata prima dell'operazione e il suo diametro deve corrispondere al diametro del canale espanso. L'introduzione del perno avviene tramite movimenti rotatori della guida ed è controllata dai segni applicati sul perno.

Un attento controllo dell'avanzamento del perno evita un ulteriore spostamento dei frammenti ossei. Se la frattura è instabile, è possibile utilizzare un fissaggio aggiuntivo (non mostrato qui).

7. Sutura cutanea, installazione di drenaggio. Il drenaggio attivo può essere posizionato nel canale midollare. Suture separate vengono posizionate sul tendine rotuleo, sui tessuti sottocutanei e sulla pelle. Se si verifica un sanguinamento postoperatorio, il drenaggio viene scollegato dal sistema di aspirazione, almeno temporaneamente.

Un metodo alternativo di fissazione interna delle fratture della diafisi tibiale è l'osteosintesi ossea lungo l'AO.

Si consiglia tuttavia di limitarne l'utilizzo ai casi di fratture comminute del terzo superiore ed inferiore e di fratture oblique con piano ampio dei terzi superiori della diafisi tibiale. Le fratture esposte di I, II grado di gravità non sono una controindicazione per la fissazione ossea.

L'incisione cutanea viene effettuata rigorosamente direttamente 1 cm verso l'esterno dalla cresta della tibia! ossa (Fig. 11.40). Nel terzo inferiore della gamba, la linea di incisione circonda la caviglia mediale. Il periostio è separato non più di 1-2 mm dalla linea di frattura. Le fratture a cuscino o oblique vengono ridotte (preferibilmente indirettamente) e i frammenti vengono fissati con morsetti di riposizionamento. Il momento chiave dell'operazione è l'introduzione di 2-3 viti interframmentarie di serraggio. Le viti devono essere inserite perpendicolarmente al piano di frattura, in caso di configurazione di frattura complessa, al piano "medio". Una deviazione dalla direzione perpendicolare di oltre 20° porta allo spostamento dei frammenti (Johner et al., 1983). Se in qualità! Se si utilizza una vite interframmentaria con una vite corticale a tutta lunghezza, il diametro del foro nello strato corticale adiacente deve essere almeno uguale al diametro esterno della filettatura della vite. Nello strato corticale distante, il diametro del foro per la vite è 0,1-0,2 mm maggiore del diametro del suo corpo. Per tagliare i fili in un foro remoto, viene utilizzato un rubinetto, la cui forma della parte filettata corrisponde esattamente alla forma della vite. Si sconsiglia l'uso di viti autofilettanti come viti di serraggio AO (Svizzera).

In queste condizioni, la vite nel processo di torsione crea compressione tra i frammenti e, quindi, è responsabile della stabilità dell'osteosintesi.

Il “tallone d'Achille” di un tale sistema è il collegamento del foro filettato, il cui margine di sicurezza si esaurisce man mano che la vite viene serrata e il grado di compressione aumenta. Per proteggere questa connessione e migliorare le proprietà funzionali dell'osteosintesi, è necessario utilizzare inoltre una placca di neutralizzazione (protettiva) stretta e diritta da 3,5 mm, modellata accuratamente in base alla forma della superficie di contatto con l'osso. La placca è posizionata sulla superficie mediale o laterale della tibia ed è fissata a ciascuno dei frammenti principali (frammenti) con almeno due e nel terzo superiore della diafisi - con tre viti. Le teste delle viti devono trovarsi nei fori della piastra in posizione neutra. Per fare ciò, è necessario utilizzare il centrapunte universale quando si pratica il foro per la vite. L'inserimento impreciso delle viti nel foro della placca può portare allo spostamento incontrollato dei frammenti, alla perdita di stabilità della fissazione, alla distruzione della vite stessa o alla diminuzione del suo margine di sicurezza a causa dello sviluppo di precompressioni nella struttura.

Per fissare la placca a ciascuno dei frammenti, è accettabile l'uso di viti autofilettanti o la prefilettatura in entrambi gli strati dell'osso corticale utilizzando un maschio. Il passaggio aggiuntivo della vite interframmentaria di serraggio attraverso la placca migliora significativamente la qualità della fissazione (Fig. 11.41).

In tutte le fasi della fissazione interna, e soprattutto durante la perforazione, la ferita viene irrigata con una soluzione antisettica. Prima di chiudere la ferita è necessario eseguire il drenaggio

drenaggio tubolare. La fascia viene suturata solo se non esiste il pericolo di sviluppare una sindrome compartimentale. Un buon adattamento della pelle senza interruzione significativa della sua microcircolazione si ottiene utilizzando una sutura singola o continua secondo Donati o nella modifica di Allgover. Il riposo a letto è prescritto per 2-3 giorni dopo l'intervento. Gli arti sono elevati. Lo scarico a vuoto viene rimosso dopo 24-48 ore. La possibilità di movimenti attivi precoci fin dai primi giorni dopo l’intervento chirurgico è il vantaggio principale dell’osteosintesi stabile.

A partire da 3-5 giorni si consiglia di camminare con le stampelle con un carico parziale fino a 10 kg (peso degli arti). Le suture vengono rimosse il 12-14° giorno. Il controllo radiografico è richiesto dopo 6, 12 settimane. In assenza di segni radiologici e clinici di instabilità, presenza di aderenze, si consiglia di aumentare il carico di peso, che viene portato a pieno carico, solitamente entro 12-16 settimane dall'intervento.

Trattamento chirurgico delle fratture extra-articolari della tibia prossimale

Secondo la classificazione dell'AO, per tibia prossimale si intende il suo segmento situato in un quadrato condizionale, il cui lato superiore è una linea tracciata attraverso le superfici articolari dei condili tibiali tra i due punti estremi dei condili esterno ed interno condili. Il danno localizzato nel quadrato del condizionale può essere intra-articolare o extra-articolare. Sia quelli che altri sono spesso combinati con danno neurovascolare. Nel trattamento delle fratture extra-articolari della tibia prossimale è necessario risolvere due problemi:

1) ripristino della corrispondenza tra l'asse della diafisi e il plateau;

2) creando un'adeguata stabilità.

Per stabilizzare una frattura metafisaria “alta” della tibia, è necessaria una significativa compressione interframmentaria, tenendo conto della grande lunghezza della leva e del peso del segmento dell'arto sotto la frattura. L'uso di viti a trazione interframmentaria per questo scopo non è possibile per le fratture trasversali e quasi trasversali. Pertanto, il problema della compressione interframmentaria viene risolto con l'ausilio della placca stessa, che in questo caso viene utilizzata come placca di compressione. Tuttavia, l'assenza di un collegamento rigido tra la piastra diritta e l'elemento attraverso il quale è collegata ai frammenti porta ad una significativa eccentricità della forza di compressione assiale, all'emergere di un momento flettente oltre alla forza agente lungo l'asse (X. A. Yanson, 1975). La conseguenza di ciò è la formazione di uno spazio a forma di cuneo tra i frammenti, una diminuzione dell'area di contatto reciproco, una perdita di stabilità e un cambiamento nell'asse della gamba. Pertanto, nell'osteosintesi delle fratture extra-articolari della tibia prossimale, molti autori consigliano l'utilizzo di due placche dritte contemporaneamente, il che indubbiamente aumenta il trauma. Più biologiche, a nostro avviso, sono le placche angolari proposte da JSC nel 1959 per l'osteosintesi del femore. Il loro utilizzo consente, grazie alla presenza di un collegamento rigido tra la lama e la parte ossea, di trasferire la forza di compressione assiale all'interno delle anime delle sezioni del segmento, rendendo superfluo l'utilizzo di un'altra piastra.

Lo svantaggio relativo dell'utilizzo delle piastre angolari è più complesso

stinchi senza impronta (scissione pura senza riduzione del volume osseo) e impronta (schiacciamento dell'osso con diminuzione del suo volume) e con una combinazione di scissione e impronta.

Il trattamento chirurgico delle lesioni del piatto tibiale è finalizzato a ricostruire la superficie articolare, i legamenti e i menischi danneggiati, ripristinando l'asse del segmento, creando un'adeguata stabilità e, quindi, i prerequisiti per un trattamento funzionale precoce.

Una visione sufficiente della superficie di uno dei condili fornisce un accesso arcuato esterno o interno, che inizia nella proiezione dello spazio articolare lateralmente o medialmente e, curvandosi, continua verso il basso per 0,5-1,0 cm verso l'esterno dalla tuberosità e dalla cresta della tibia . Se è necessario esaminare il plateau da entrambi i lati, viene praticata un'incisione anteriore mediana longitudinale diritta nell'area dell'articolazione del ginocchio con separazione economica dei lembi cutanei-sottocutanei ai lati. I legamenti che sostengono la rotula vengono sezionati pararotulei e separati dalla capsula articolare. Quest'ultimo viene tagliato trasversalmente su entrambi i lati del legamento rotuleo, inferiormente e parallelamente al menisco. Il menisco è retratto verso l'alto. Per isolare la superficie laterale della tibia, i muscoli estensori devono essere separati dal condilo laterale. Tuttavia, in questo caso, è necessario devitalizzare minimamente i frammenti ossei, lasciando la loro connessione con i tessuti molli. Nel caso di lesioni bicondilari molto complesse, è possibile ottenere un'esposizione estesa del piatto tibiale tagliando a Z il legamento rotuleo e sollevando verso l'alto la rotula, i legamenti pterigoidei, entrambi i menischi e la capsula articolare. In questi casi, al termine dell'intervento, la sutura del legamento crociato viene integrata dall'imposizione di un'ansa di filo di scarico tra il tendine del muscolo quadricipite femorale e la tuberosità della tibia.

Per le fratture del piatto intrarticolare incomplete senza impronta, viene utilizzata una placca base diritta stretta da 3,5 mm, a forma di T o a L. La placca viene modellata accuratamente e fissata al frammento principale (distale) sul lato della lesione con tre o quattro viti corticali. Si esegue una radiografia di controllo e, dopo aver accertato che le superfici articolari sono congruenti e non sono presenti deformità angolari, si completa la fissazione introducendo due o tre viti spugnose di compressione interframmentarie (Fig. 11.44, a, b). Nel caso di orientamento frontale del piano di frattura, la stabilizzazione si ottiene con l'aiuto di due o tre viti spugnose impiantate in direzione antero-posteriore (Fig. 11.44, c, d).

In caso di frattura da impronta intrarticolare incompleta, il frammento depresso viene riposizionato, sostituendo il difetto formatosi nella metafisi con osso spugnoso. La necessità di un innesto osseo è già determinata durante la pianificazione preoperatoria. L'innesto deve essere prelevato dal sito donatore prima che la frattura sia esposta. Se c'è un'impronta centrale senza spaccatura, allora il riposizionamento e la trombosi dell'osso spongioso del difetto vengono effettuati attraverso una finestra nello strato corticale del condilo. La stabilizzazione si ottiene inserendo una o due viti da spongiosa parallelamente al plateau (fig. 11.45.1, 11.45.2). I risultati del riposizionamento dovrebbero essere confermati dalle radiografie di controllo. Nel caso di una combinazione di depressione con splitting, l'accesso all'area depressa dell'osso, il suo riposizionamento e la sostituzione del difetto metafisario con un innesto spugnoso sono possibili dal lato della frattura stessa. Dopo il riposizionamento, la frattura viene fissata temporaneamente con fili di Kirschner. Questi ultimi vengono iniettati dal lato della lesione, perforando la pelle del lato opposto e lasciando le estremità dei fili sopra l'osso non più di 1-2 mm. Questa tecnica consente di rimuovere ulteriormente i fili per trazione alle loro estremità distali e consente di posizionare liberamente la placca sul condilo rotto per la definitiva

stabilizzazione. I risultati del controllo riposizionato radiograficamente. Se le superfici articolari sono congruenti e c'è corrispondenza tra l'asse della diafisi e il piatto della tibia, allora i frammenti vengono fissati con una placca di base e viti spugnose interframmentarie (Fig. 11.46, 11.47). In presenza di concomitanti lesioni dei menischi e dei legamenti, individuate visivamente e con l'ausilio di prove da sforzo previa stabilizzazione delle lesioni ossee, l'intervento dovrà essere completato con il ripristino di tali strutture anatomiche.

Le caratteristiche del trattamento chirurgico delle fratture intrarticolari complete della tibia prossimale sono determinate dalla natura della distruzione del piatto e della metafisi. Se le componenti intraarticolari e metafisarie della frattura non sono sminuzzate (semplici in AO), il riposizionamento e la fissazione temporanea con fili di Kirschner non presentano grandi difficoltà. La stabilizzazione finale si ottiene con una speciale placca di supporto laterale della testa tibiale (LTHBF). Questo design ha una forma speciale della parte prossimale in conformità con l'anatomia dell'estremità superiore della tibia ed è più rigido e durevole rispetto alle placche a T e a L, poiché combina le proprietà di supporto, neutralizzazione e compressione ( Figura 11.48). Se, con una frattura intraarticolare completa, si verifica la distruzione sminuzzata di un condilo in combinazione con una semplice componente metafisaria della frattura, allora nella prima fase dell'intervento è consigliabile riposizionare e fissare temporaneamente con fili alla metadiafisi del condilo con superficie articolare intatta. Di solito risulta essere il condilo interno della tibia. Ulteriori azioni del chirurgo fino alla stabilizzazione finale sono simili a quelle descritte per una frattura intrarticolare incompleta con scissione e impronta. Nella fase finale, la fissazione viene ottenuta utilizzando una placca LTHBF o (meno spesso) due placche (a forma di T e L in combinazione con "/3 - tubolare) (Fig. 11.49).

In presenza di distruzione sminuzzata delle superfici articolari di entrambi i condili, il riposizionamento e la fissazione presentano le maggiori difficoltà. Nella prima fase è necessario ricostruire il plateau e fissare temporaneamente i frammenti con fili di Kirschner, quindi riempire il difetto metafisario con osso spongioso. Il passo successivo è la fissazione temporanea della metaepifisi alla diafisi con fili con il ripristino dei corretti rapporti assiali. Dopo la radiografia di controllo, i fili di Kirschner vengono sostituiti con fissazione esterna con una o due placche, come sopra descritto.

È richiesto un approccio speciale per le fratture del piatto comminute in combinazione con la distruzione metafisaria comminuta, che spesso si estende alla diafisi tibiale. Di norma, tali lesioni sono accompagnate da significative lesioni dei tessuti molli. La scelta in questi casi è solo la ricostruzione del plateau con fissazione con due o tre viti spugnose e l'applicazione di un fissatore esterno al di fuori della zona danneggiata, cioè con sovrapposizione dell'articolazione del ginocchio. Dopo 2-3-4 settimane, dopo il miglioramento del trofismo dei tessuti molli, è necessario rimontare il dispositivo per liberare l'articolazione del ginocchio o sostituire la fissazione esterna con una interna.

A partire da 3-5 giorni nel periodo postoperatorio, dopo che la sindrome del dolore è diminuita, è necessario iniziare i movimenti attivi e passivi dell'articolazione del ginocchio. Dopo 4, 8, 12 settimane vengono eseguite radiografie di controllo. L'inizio del carico di peso con un quadro radiologico e clinico positivo è possibile con semplici lesioni intrarticolari dopo 8-10 settimane dal momento dell'intervento e con fratture comminute del piatto dell'impronta - dopo 12-16 settimane.

Riso. 11.40. Accesso all'asta tibiale: 1 cm verso l'esterno dalla cresta, sotto il malleolo mediale

Riso. 11.41. Frattura sminuzzata del terzo inferiore della diafisi tibiale, fissata con viti a trazione e placca di neutralizzazione:

a, b - tipo di frattura prima dell'intervento chirurgico; c, d - condizione dopo l'osteosintesi ossea.

Le frecce indicano tre viti di compressione che creano compressione interframmentaria e, di conseguenza, stabilità della fissazione. Una delle viti viene inserita perpendicolarmente al piano di frattura attraverso la placca, le altre due sono all'esterno della stessa.

Riso. 11.42. Radiografie del paziente M., 37 anni. Diagnosi - frattura sminuzzata chiusa non complicata della metafisi prossimale della tibia destra, frattura sottocapitata del perone:

a - prima dell'intervento chirurgico; b - osteosintesi con placca a compressione angolare;

c - dopo 16 settimane - fusione

Riso. 11.43. Il paziente B., 33 anni, caposquadra, è stato investito da un'auto il 05.10.95. Diagnosi - lesione concomitante, frattura multisminuzzata esposta di I grado del terzo superiore della tibia destra, frattura del terzo superiore del perone (a), contusione dei tessuti molli della parte inferiore della gamba a livello della frattura, chiusa lesione craniocerebrale, commozione cerebrale, frattura dell'estremità sternale della clavicola destra. Prodotta ferita alla tibia, trazione scheletrica smorzata sovrapposta per il calcagno. Man mano che la ferita guariva, il dolore diminuiva, il gonfiore dell'arto, il paziente cominciava a muovere l'articolazione del ginocchio, portando il volume a 90°. 40 giorni dopo l'infortunio è stata eseguita un'operazione di osteosintesi con una placca angolare a ponte con contatto limitato con posizionamento dell'impianto lungo la superficie mediale della tibia (b). A questo punto, la mobilità patologica nella zona della frattura è rimasta, il test clinico è risultato negativo. La superficie di contatto dei frammenti viene isolata extraperiostale. Il rigenerato fibroso formato non è stato distrutto. La parte extraossea della placca viene fissata in modo neutro al frammento distale con quattro viti corticali. La ferita è stata drenata con due drenaggi tubolari per 48 ore. Non è stata effettuata alcuna immobilizzazione aggiuntiva. Cinque giorni dopo l'intervento il paziente camminava con le stampelle appoggiando il piede a terra. Dopo 6 settimane: fusione periostale e mobilità completa nelle articolazioni adiacenti. È stato consigliato l'inizio del supporto sulla gamba, che è stato portato a pieno regime entro 10 settimane dall'intervento. 122 giorni dopo l'infortunio e 82 giorni dopo l'operazione, ha iniziato a lavorare. Dopo 17 settimane è stata osservata la consolidazione della frattura (c). La struttura è stata rimossa 7 mesi dopo l'osteosintesi (d). Risultato Schwarzberg dopo 1 anno - 3,0 (eccellente)

Riso. 11.44. Osteosintesi nelle fratture intrarticolari incomplete senza impronta della superficie articolare: a, b - la linea di frattura è orientata sul piano sagittale; c, d - la linea di frattura si trova frontalmente

Riso. 11.45.2. osservazione clinica. Trattamento di una frattura depressa del condilo laterale della tibia sinistra: a - tomografia computerizzata; b - osteosintesi con sollevamento del frammento depresso del condilo

Riso. 11.45.1. Fasi dell'osteosintesi per una frattura da impressione del condilo laterale della tibia senza spaccatura:

a - tipo di frattura prima dell'intervento chirurgico; b - sollevare il frammento depresso attraverso la finestra nel condilo esterno della tibia;

c - condizione dopo l'innesto osseo e l'inserimento di una vite di posizione

Riso. 11.46. Fasi dell'osteosintesi per una frattura intrarticolare incompleta con scissione e impronta: a - tipo di frattura prima dell'intervento chirurgico; b - riposizionamento con sostituzione del difetto con osso spugnoso, fissazione temporanea con fili di Kirschner; c - risultato finale

>è. 11.45.1.

Riso. 11.45.2.

Riso. 11.47. Osservazione clinica di osteosintesi di frattura sminuzzata da impronta del condilo laterale della tibia destra nel paziente L., 25 anni, con placca di sostegno a T e viti spugnose comprimenti:

a - prima dell'intervento chirurgico; b - 12 settimane dopo l'osteosintesi - ripristino della funzione

Riso. 11.48. Utilizzo della placca di supporto laterale della testa tibiale per fratture intrarticolari complete della tibia prossimale:

a - vista frontale; b - vista laterale.

Riso. 11.49. Osteosintesi con placca a L e terzo tubolare di frattura intrarticolare completa del segmento prossimale della tibia con distruzione sminuzzata del condilo laterale

Di solito, l'intervento di osteosintesi viene eseguito per fratture complesse della parte inferiore della gamba, quando entrambe le ossa si rompono: tibia e perone. Nelle lesioni complicate, quando la linea di frattura interessa l'articolazione articolare della caviglia, o con spostamento di frammenti, è obbligatoria l'osteosintesi endomidollare della parte inferiore della gamba. Si tratta di un'operazione piuttosto complicata che richiede un lavoro preciso e minuzioso da parte del chirurgo. Riposiziona i frammenti ossei, li fissa nella posizione corretta con l'ausilio di placche, viti, perni. Questo immobilizzerà l'arto ferito per il periodo necessario alla completa fusione delle ossa.

Osteosintesi intraossea

Le strutture di fissaggio oggi utilizzate in osteosintesi aiutano il medico a guarire i frammenti nella posizione desiderata. Tuttavia, qualsiasi oggetto metallico è un corpo estraneo che dovrà essere rimosso. Per fare ciò, viene eseguita una seconda operazione, quando il chirurgo rimuove correttamente le strutture metalliche precedentemente installate.

Realizzati con materiale biologicamente inerte, tali articoli si mostrano bene nella pratica, non danno complicazioni, non causano processi infettivi. Tuttavia, se le strutture del corpo umano sono sovraesposte, possono ricoprirsi di muscoli e tessuto connettivo e quindi sarà molto più difficile rimuovere la placca dopo una frattura della parte inferiore della gamba.

La rimozione della placca dopo una frattura della parte inferiore della gamba non è considerata un'operazione difficile, ma deve essere eseguita in modo tempestivo in modo che non inizi l'imbrattamento degli elementi metallici con i tessuti molli.

Materiali di base per la fissazione dei frammenti ossei:

perni;
Ferri da maglia;
filo;
unghia;
viti;
viti.

La pratica del trattamento delle fratture instabili e intrarticolari dimostra che l'uso del metodo di osteosintesi in tali situazioni è l'unico modo per combinare i frammenti.

Oltre ai piccoli elementi di fissaggio, vengono utilizzati dispositivi dal design complesso, sviluppati da noti chirurghi: Ilizarov, Tkachenko. Hanno studiato la pratica delle operazioni di osteosintesi utilizzando vari dispositivi e sviluppato i propri progetti che prevedono l'inserimento transosseo di dispositivi di fissaggio.

Le operazioni di osteosintesi della tibia oggi, di regola, vengono eseguite utilizzando dispositivi speciali di eminenti chirurghi. Sulla base dell'esperienza chirurgica è stata stilata una classificazione dei metodi di osteosintesi.

Classificazione delle operazioni secondo il metodo dell'osteosintesi

Varietà di osteosintesi

Innanzitutto, le operazioni vengono classificate in base al momento della loro attuazione: primario o ritardato. Segue la classificazione in base alla modalità di installazione, che può essere transossea o sommergibile.

Le operazioni sommergibili, a loro volta, si dividono in:

osso;
intraosseo o intramidollare;
transosseo.

Gli ambienti medico-scientifici offrono un modo molto speciale e innovativo per unire i frammenti ossei: l'osteosintesi ad ultrasuoni.

Con il suo aiuto vengono create vibrazioni meccaniche, il chirurgo, osservando il processo di connessione del bordo di una frattura obliqua sullo schermo del computer, ottiene la connessione più accurata dei frammenti ossei. Alla giunzione, sotto l'azione degli ultrasuoni, si forma un conglomerato polimerico che collega saldamente i bordi della frattura ossea.

Descrizione dei metodi di osteosintesi

Apparecchio di compressione-distrazione

L'osteosintesi transossea è considerata la più difficile. Si chiama compressione-distrazione, esterna o interna, a seconda della modalità di installazione dell'attacco per i bordi ossei.

Tali operazioni di osteosintesi vengono eseguite utilizzando speciali dispositivi di compressione-distrazione che consentono di fissare in modo sicuro i frammenti ossei senza aprire i tessuti molli nel sito della frattura.

Qui il medico vede le sue azioni sullo schermo della macchina a raggi X e gradualmente ottiene una connessione accurata dei frammenti ossei. Fissa le ossa collegate con aghi o chiodi metallici, facendoli passare attraverso l'osso.

Un'operazione con il metodo dell'osteosintesi interna richiede movimenti precisi, mani forti e sicure da parte del medico, poiché deve inserire gli elementi di fissaggio nei frammenti ossei nel sito della frattura. L'osteosintesi intraossea prevede l'uso di vari tipi di aste: chiodi, perni. Questa è un'operazione di osteosintesi della parte inferiore della gamba con un perno.

L'osteosintesi ossea prevede l'uso di placche fissate con viti e viti. L'osteosintesi interna transossea prevede l'utilizzo di viti e fili.

All'inizio dell'operazione, i chirurghi preparano diversi set di elementi di fissaggio, poiché durante l'operazione potrebbe risultare necessario un diverso tipo di fissaggio se i frammenti ossei non sono uniformi, ma ruotati a spirale e devono essere riportati nella loro posizione originale per allinearsi con i frammenti ossei sull'altro lato della frattura. Operazioni di questo tipo sono considerate combinate per diversi metodi di osteosintesi.

La seconda operazione - per rimuovere la placca sulla parte inferiore della gamba - di solito avviene senza complicazioni e il paziente dopo si alza immediatamente sulla gamba operata. Tuttavia, devi comunque camminare a lungo con un bastone, il che aiuta ad alleviare la tensione motoria dalla gamba dolorante.

Operazioni eseguite più frequentemente

Intervento chirurgico per frattura della caviglia

La scelta del tipo di intervento chirurgico dipende dalla complessità della lesione. Una doppia frattura complessa, quando il perone e la tibia sono danneggiati contemporaneamente, richiede l'osteosintesi con il metodo endomidollare, con alesaggio del canale osseo. Se l'operazione avviene senza alesare i canali, ciò riduce l'invasività dell'intervento chirurgico.

Il metodo di osteosintesi con alesaggio garantisce la fissazione più affidabile dei frammenti. Questa tecnica viene utilizzata nella formazione di false articolazioni.

Per le fratture esposte, l'osteosintesi transossea della parte inferiore della gamba viene utilizzata utilizzando tecnologie di compressione-distrazione.

Questa tecnica viene utilizzata nei casi più difficili di lesioni, quando i frammenti ossei sono difficili da collegare e potrebbero essere necessari ulteriori aggiustamenti consentiti da tali dispositivi.

Inoltre, i dispositivi consentono di riparare la frattura senza l'uso del gesso.

Il fissatore esterno rende difficile la deambulazione, soprattutto perché il paziente può comunque camminare solo con le stampelle. Installa tali dispositivi di solito per sei mesi. Nel processo di fusione vengono eseguite radiografie di controllo, viene controllata la velocità di guarigione e formazione dell'osso.

Le radiografie di follow-up mostrano quando è possibile rimuovere le placche dopo una frattura della tibia per continuare il trattamento della lesione.

Se le ferite guariscono in modo sicuro, il chirurgo decide di rimuovere l'apparato ed eseguire un'ulteriore osteosintesi utilizzando la tecnica endomidollare.

Ciò facilita notevolmente le condizioni del paziente, aumenta le possibilità di un completo recupero. Tali tecniche sono utilizzate solo per lesioni complicate. Se la frattura non è complicata, viene eseguita l'osteosintesi ossea.

Riabilitazione medica della parte inferiore della gamba

Esercizi terapeutici per migliorare la circolazione sanguigna

È importante iniziare la riabilitazione il prima possibile, non appena il paziente è in grado di alzarsi e utilizzare le stampelle per raggiungere il reparto di fisioterapia. Il principio del periodo di recupero è che la riabilitazione viene eseguita in modo continuo e complesso.

La base della riabilitazione è la ginnastica speciale. Esercizi speciali migliorano la circolazione sanguigna, accelera la fusione delle ossa, il ripristino del volume motorio delle articolazioni. È necessario prevenire l'ipodinamia, contro la quale si sviluppano contratture: polmonite, tromboembolia, ecc.

Inoltre, ai pazienti viene prescritto:

esposizione a correnti deboli;
applicazioni con paraffina, fango terapeutico;
massaggio.

Dopo il recupero, durante il periodo riabilitativo, il paziente viene sottoposto ad immagini di controllo per valutare la qualità della fusione ossea. Nelle grandi cliniche viene eseguita la scintigrafia, lo studio più accurato utilizzando un radiofarmaco. Anche un anno dopo, i resti della sostanza nell'osso indicano che il processo di rigenerazione non è ancora terminato, al contrario, la ristrutturazione e la formazione di nuovo tessuto osseo continuano attivamente.

Questi dati mostrano che è troppo presto per interrompere la riabilitazione.

Il paziente deve continuare a sottoporsi a sessioni di fisioterapia, terapia fisica. Poi, entro un anno, il medico curante valuterà la coincidenza dei dati clinici e radiologici e accerterà la guarigione della frattura.

L'osteosintesi è il metodo più comune ed efficace per il trattamento delle lesioni delle ossa e delle articolazioni nelle condizioni moderne. Ora ce ne sono diversi tipi. Molto spesso, tale trattamento è necessario per ripristinare le ossa tubolari degli arti. In passato, il metodo più diffuso per trattare tali lesioni, insieme al gesso, era l’uso di dispositivi di fissazione transossea. Ma sono ingombranti e scomodi, inoltre spesso causano infezioni alle ferite. Pertanto, l’osteosintesi endomidollare è ora considerata più efficace per ripristinare l’integrità delle ossa tubulari.

Cos’è l’osteosintesi

Per il trattamento delle lesioni ossee, non il gesso, ma l'intervento chirurgico viene ora sempre più utilizzato. L’operazione di osteosintesi fornisce una fusione ossea più efficiente e più rapida. Consiste nel fatto che i frammenti ossei vengono combinati e fissati con strutture metalliche, spilli, ferri da maglia o viti. L'osteosintesi, a seconda del metodo di applicazione di questi dispositivi, può essere esterna e sommergibile.

Il secondo metodo è suddiviso in osteosintesi intramidollare - fissazione dell'osso con l'aiuto di aste inserite nel canale midollare, extramidollare, quando i frammenti vengono combinati con l'aiuto di placche e viti, e transossea - eseguita mediante speciali dispositivi esterni di un perno progetto.

Caratteristica del metodo

Per la prima volta, l'idea della fissazione intraossea dei frammenti fu proposta dallo scienziato tedesco Kushner negli anni '40 del XX secolo. Fu il primo ad eseguire l'osteosintesi endomidollare del femore. L'asta che usò aveva la forma di un trifoglio.

Ma solo verso la fine del secolo la tecnica dell'osteosintesi endomidollare fu sviluppata e cominciò ad essere ampiamente utilizzata. Sono state sviluppate aste e altri impianti per bloccare l'osteosintesi, che consentono il fissaggio saldo dei frammenti ossei. A seconda dello scopo di utilizzo, differiscono per forma, dimensione e materiale. Alcuni perni e aste consentono di inserirli nell'osso senza alesare il canale, il che riduce l'invasività dell'operazione. Le moderne aste per l'osteosintesi endomidollare hanno una forma che ripete le curve del canale osseo. Hanno una struttura complessa che consente di fissare saldamente l'osso e impedire lo spostamento dei frammenti. Le aste sono realizzate in acciaio medicale o leghe di titanio.

Questo metodo è privo di molti svantaggi e complicazioni delle strutture esterne. Ora è il modo più efficace per trattare le fratture periarticolari, i danni alle ossa tubolari della parte inferiore della gamba, della coscia, della spalla e in alcuni casi anche delle articolazioni.

Indicazioni e controindicazioni per l'uso

Tale operazione viene eseguita con fratture chiuse di femore, omero, tibia. Queste lesioni possono essere trasversali o oblique. È possibile utilizzare tale operazione nello sviluppo di una falsa articolazione a causa di una fusione ossea impropria. Se la lesione è accompagnata da danni ai tessuti molli, è opportuno posticipare l'osteosintesi, poiché esiste un alto rischio di infezione del sito di frattura. In questo caso l’operazione è più difficile da eseguire, ma risulterà anche efficace.

L'osteosintesi intramidollare è controindicata solo nelle fratture aperte complesse con danni estesi ai tessuti molli, nonché in presenza di una malattia infettiva della pelle nel punto in cui deve essere inserito il perno. Tale operazione non viene utilizzata nei pazienti anziani, poiché a causa di cambiamenti degenerativi-distrofici nel tessuto osseo, l'ulteriore introduzione di perni metallici può causare complicazioni.

Alcune malattie possono anche diventare un ostacolo all’osteosintesi endomidollare. Si tratta di artrosi in fase avanzata di sviluppo, artrite, malattie del sangue, infezioni purulente. La chirurgia non viene eseguita sui bambini a causa della ridotta larghezza del canale osseo.

Tipi

L’osteosintesi intramidollare si riferisce alla chirurgia intraossea. In questo caso i frammenti vengono riposizionati e fissati con perno, asta o viti. Secondo il metodo di introduzione di queste strutture nel canale osseo, l'osteosintesi intramidollare può essere chiusa e aperta.

In precedenza, veniva utilizzato più spesso il metodo aperto. È caratterizzato dal fatto che l'area danneggiata dell'osso è esposta. I frammenti vengono confrontati manualmente e quindi un'asta speciale viene inserita nel canale del midollo osseo, che li riparerà. Ma più efficace è il metodo chiuso di osteosintesi. Per farlo basta una piccola incisione. Attraverso di esso, mediante uno speciale conduttore, un'asta viene inserita nel canale osseo. Tutto ciò avviene sotto il controllo della macchina a raggi X.

I perni nel canale possono essere installati liberamente o con bloccaggio. In quest'ultimo caso sono ulteriormente rinforzati su entrambi i lati con viti. Se l'osteosintesi viene eseguita senza blocco, ciò aumenta il carico sul midollo osseo e aumenta il rischio di complicanze. Inoltre, tale fissazione non è stabile con fratture oblique ed elicoidali o con carichi rotazionali. Pertanto, l'uso di aste con bloccaggio è più efficace. Ora vengono prodotti già con fori per viti. Tale operazione non solo fissa saldamente anche più frammenti, ma non porta alla compressione del midollo osseo, che ne preserva l'afflusso di sangue.

Inoltre il funzionamento differisce nel modo in cui viene inserita l'asta. Può essere introdotto con un alesaggio preliminare del canale midollare, che porta a lesioni. Ma recentemente vengono spesso utilizzate aste sottili speciali, per le quali non è necessario espandere ulteriormente il canale.

Esistono tipi ancora meno comuni di osteosintesi intramidollare. I frammenti possono essere fissati con diverse aste elastiche. Nell'osso vengono inserite una asta diritta e due piegate l'una di fronte all'altra. Le loro estremità sono piegate. Con questo metodo non è necessario il calco in gesso. Un altro metodo fu proposto negli anni '60 del XX secolo. Il canale midollare viene riempito con pezzi di filo metallico in modo da riempirlo ermeticamente. Si ritiene che in questo modo sia possibile eseguire una fissazione più duratura dei frammenti.

Nella scelta del tipo di osteosintesi, il medico si concentra sulle condizioni del paziente, sul tipo di frattura, sulla sua posizione e sulla gravità delle lesioni tissutali concomitanti.

Osteosintesi aperta

Tale operazione è più comune, poiché è più semplice e affidabile. Ma, come ogni altra operazione, è accompagnata da perdita di sangue e violazione dell'integrità dei tessuti molli. Pertanto, dopo l’osteosintesi intramidollare aperta, ci sono più complicazioni. Ma il vantaggio di utilizzare questo metodo è la possibilità di utilizzarlo in trattamenti complessi in combinazione con vari dispositivi per la fissazione transossea. L'osteosintesi intramidollare separata aperta viene ora utilizzata molto raramente.

Durante l'intervento, l'area della frattura viene esposta e i frammenti ossei vengono confrontati manualmente senza l'uso di dispositivi. Questo è proprio il vantaggio del metodo, soprattutto in presenza di molti frammenti. Dopo aver confrontato i frammenti, vengono fissati con un'asta. L'asta può essere inserita in tre modi.

Con l'iniezione diretta è necessario esporre un'altra sezione dell'osso sopra la frattura. In questo punto, viene praticato un foro lungo il canale midollare e vi viene inserito un chiodo, con il suo aiuto confrontando i frammenti. Con l'introduzione retrograda, iniziano con il frammento centrale, confrontandolo con il resto, martellando gradualmente il chiodo nel canale midollare. È possibile inserire l'asta lungo il conduttore. Anche in questo caso si parte dal frammento centrale.

Nell'osteosintesi endomidollare del femore, l'allineamento dei frammenti è solitamente così forte che non è necessario un gesso. Se un'operazione viene eseguita sulla parte inferiore della gamba, sull'avambraccio o sull'omero, di solito termina con l'imposizione di una stecca di gesso.

Osteosintesi chiusa

Questo metodo è ora considerato il più efficace e sicuro. Dopo la sua attuazione, non rimangono tracce. Rispetto ad altri interventi di osteosintesi presenta diversi vantaggi:

lieve danno ai tessuti molli;
piccola perdita di sangue
fissazione stabile delle ossa senza intervento nella zona della frattura;
breve tempo di funzionamento;
rapido recupero delle funzioni degli arti;
non è necessario l'arto in gesso;
Può essere utilizzato nell'osteoporosi.

L'essenza del metodo di osteosintesi endomidollare chiusa è che un perno viene inserito nell'osso attraverso una piccola incisione. L'incisione viene praticata lontano dal sito della frattura, quindi le complicanze sono rare. In precedenza, con l'aiuto di un apparecchio speciale, viene effettuato il riposizionamento dei frammenti ossei. L'intero processo dell'operazione è controllato dalla radiografia.

Recentemente, questo metodo è stato migliorato. I perni di fissaggio sono dotati di fori su ciascuna estremità. Attraverso l'osso vengono inserite delle viti che bloccano il perno e impediscono lo spostamento dello stesso e dei frammenti ossei. Tale osteosintesi bloccata fornisce una fusione ossea più efficiente e previene le complicanze. Dopotutto, il carico durante il movimento è distribuito tra l'osso e l'asta.

La fissazione del sito della frattura con questo metodo è così forte che il giorno successivo è possibile somministrare un carico dosato sull'arto ferito. L'esecuzione di esercizi speciali stimola la formazione del callo. Di conseguenza, l’osso si fonde rapidamente e senza complicazioni.

Una caratteristica dell'osteosintesi intramidollare bloccata è la sua maggiore efficienza rispetto ad altri metodi di trattamento. È indicato per fratture complesse, lesioni combinate, in presenza di molti frammenti. Tale operazione può essere utilizzata anche nei pazienti obesi e nei pazienti con osteoporosi, poiché i perni che fissano l'osso sono fissati saldamente in più punti.

Complicazioni

Le conseguenze negative dell’osteosintesi endomidollare sono rare. Sono principalmente legati alla scarsa qualità delle aste di fissaggio, che possono corrodersi o addirittura rompersi. Inoltre, l'introduzione di un corpo estraneo nel canale midollare provoca la sua compressione e una compromissione dell'afflusso di sangue. Può verificarsi la distruzione del midollo osseo, causando un'embolia grassa o addirittura uno shock. Inoltre, le aste diritte non sempre si adattano correttamente ai frammenti delle ossa tubolari, specialmente a quelle che hanno una forma curva: tibia, femore e radio.

Recupero dopo l'intervento chirurgico

Dopo l'osteosintesi endomidollare chiusa, il paziente può muoversi dopo 1-2 giorni. Anche con un intervento chirurgico alla tibia puoi camminare con le stampelle. Nei primi giorni è possibile un forte dolore all'arto ferito, che può essere alleviato con antidolorifici. Viene mostrato l'uso di procedure fisioterapiche che accelereranno la guarigione. Assicurati di eseguire esercizi speciali, prima sotto la guida di un medico, poi da solo. Il recupero richiede solitamente dai 3 ai 6 mesi. L'operazione di rimozione dell'asta è ancora meno traumatica dell'osteosintesi stessa.

L'efficacia della fissazione ossea dipende dal tipo di lesione e dalla correttezza del metodo scelto dal medico. Le fratture con bordi lisci e con un piccolo numero di frammenti crescono meglio. L'efficienza dell'operazione dipende anche dal tipo di asta. Se è troppo spesso potrebbero verificarsi complicazioni dovute alla compressione del midollo spinale. Un'asta molto sottile non garantisce un fissaggio forte e potrebbe addirittura rompersi. Ma ora tali errori medici sono rari, poiché tutte le fasi dell'operazione sono controllate da attrezzature speciali, che prevedono tutti i possibili aspetti negativi.

Nella maggior parte dei casi, il feedback dei pazienti sull'operazione di osteosintesi endomidollare è positivo. Dopotutto, ti consente di tornare rapidamente alla vita normale dopo un infortunio, raramente causa complicazioni ed è ben tollerato. E l'osso cresce molto meglio che con i metodi di trattamento convenzionali.

Sergeev Sergey Vasilievich, d.med. Sc., Professore, Università Russa dell'Amicizia Popolare, Mosca.

L'osteosintesi oggi è una scienza seria che richiede costanti chiarimenti non solo da chi opera molto, ma anche da chi produce impianti. La collaborazione tra produttori e medici determina lo sviluppo dell'osteosintesi come scienza.

Le fratture delle ossa della parte inferiore della gamba sono una patologia abbastanza comune e nella maggior parte dei casi i medici sanno come affrontarle. Ma in termini di numero di complicanze, le fratture delle ossa della parte inferiore della gamba prevalgono su altre lesioni. Pertanto, dovresti riflettere attentamente prima di procedere con il trattamento di questo problema complesso, anche se comune.

Quando operare per un infortunio isolato? Quando operare per politrauma? Quando operare sui giovani? Quando operare gli anziani, gravati da malattie somatiche? Come operare e cosa operare? Operare solo la tibia o entrambe le ossa? E se è necessario operare in generale? Tutte queste domande richiedono un’analisi dettagliata della situazione.

Un altro aspetto importante del problema è cosa succede all'osso quando c'è un'aggressione diretta contro il tessuto biologico. Si verifica davvero una fusione o si tratta solo di una sostituzione? Esistono processi rigenerativi che portano alla formazione di un osso lamellare a pieno titolo fisiologicamente funzionante?

Le radiografie (Fig. 1, 2) mostrano il risultato del trattamento con il metodo intramidollare per una frattura di entrambe le ossa della parte inferiore della gamba e i dati della scintigrafia (Fig. 3) utilizzando un radiofarmaco osteotropico.

I risultati della scintigrafia mostrano che anche un anno dopo, nell'area della frattura è presente un accumulo attivo del radiofarmaco, il che indica un processo rigenerativo incompleto: il processo di ristrutturazione e formazione di un nuovo osso è ancora in pieno svolgimento . Questi dati ci fanno riflettere su come è andato il periodo riabilitativo, se l'intervento è stato eseguito correttamente, se è opportuno rimuovere il fissatore e se i dati clinici e radiologici coincidono consentendo al medico di determinare la guarigione della frattura.

La frattura guarisce del tutto?

Le radiografie (Fig. 4, 5) mostrano che il fissatore è stato rimosso, c'è un restauro di tutte e 4 le colonne della tibia e la guarigione del perone, cioè C'è restituzione radiografica. Tuttavia, la scintigrafia eseguita 2 anni dopo l'intervento (Fig. 6) mostra che il radiofarmaco continua ad accumularsi. E questo parla della patologia post-traumatica in corso.

Quali sono le nostre azioni durante l’intervento di osteosintesi endomidollare?

Innanzitutto è necessario eseguire una corretta pianificazione preoperatoria. Successivamente, se si decide di operare questo paziente mediante osteosintesi con blocco endomidollare, assicurarsi un'adeguata preparazione all'intervento. Tutto inizia dal posizionamento del paziente, che è la chiave del successo dell'intervento chirurgico. La Figura 7 mostra la posizione del paziente sul tavolo ortopedico senza trazione per il segmento danneggiato - il metodo della "gamba libera". Questo metodo è semplice e conveniente per il riposizionamento, soprattutto nelle fratture fresche, ma richiede un assistente.

Riso. 7. Stendere il paziente durante l'osteosintesi della tibia (“gamba sospesa”)

Quando si utilizzano le funzionalità della tavola di trazione, è possibile operare senza assistente. Quando si adagia il paziente sul lettino da trazione (Fig. 8), non bisogna dimenticare che oltre alle ossa esistono altre formazioni importanti. Se lo ignori, puoi danneggiare il nervo peroneo.

Riso. 8. Posa in condizioni di trazione della parte inferiore della gamba.

L’ingresso nel canale midollare è una procedura molto importante. Per la corretta esecuzione di questa fase dell'intervento è necessaria una buona conoscenza dell'anatomia del canale midollare della tibia (Fig. 9, 10), che non è così semplice. La complessità della configurazione ossea determina la posizione dell'apertura del canale midollare. Se si va troppo medialmente o troppo lateralmente al piatto tibiale, si otterrà un disallineamento del filo, un disallineamento del chiodo e un'interruzione della riduzione ottenuta (inserimento eccentrico del chiodo). Quando si apre il canale midollare, ricordare la sua posizione, il percorso e la posizione del lesino per aprire il canale (Fig. 11, 13, 14). Durante l'intervento è necessario effettuare il controllo radiografico (Fig. 12).

Ecco come appare la tecnica di apertura del canale midollare e di inserimento di un conduttore nel canale della tibia.

Osteosintesi intramidollare con blocco primario.

Le indicazioni per l'uso di questa tecnica sono:

Fratture della parte metadiafisaria della gamba
Fratture esposte della parte inferiore della gamba, tipo G-A 1-2
Fratture multiple e traumi concomitanti.

Esiste una tecnica per introdurre un chiodo con e senza alesaggio del canale midollare.

L'osteosintesi intramidollare senza alesaggio canalare consente di minimizzare i traumi per non nuocere al paziente, soprattutto se presenta shock traumatico o politrauma. L'alesaggio del canale del midollo osseo è una procedura tutt'altro che indifferente per il paziente, che presenta gravi complicazioni.

Le indicazioni per l’uso dell’osteosintesi endomidollare senza alesare il canale midollare sono:

Fratture composte di tipo B e C
politrauma
Fratture aperte.

Ecco come si presenta una semplice tecnologia di osteosintesi endomidollare con un chiodo sottile senza alesare il canale (Fig. 15):

Impianto di contenzione
Blocco distale
Compressione dei frammenti
Blocco dinamico prossimale.

Riso. 15. Osteosintesi endomidollare con chiodo sottile senza alesaggio del canale midollare.

Si prega di notare che durante l'osteosintesi delle fratture trasversali e oblique (tipo A2, A3), dopo l'introduzione del chiodo, viene eseguito il bloccaggio distale, quindi, per allineare definitivamente l'asse del segmento e ottenere un contatto interframmentario (non compressione!) L'unghia viene leggermente spostata nella direzione dell'estrazione. Dopo aver ottenuto un buon contatto dei frammenti, di norma in questo tipo di frattura nella variante dinamica viene eseguito il bloccaggio prossimale.

In caso di osteosintesi di fratture complesse (tipo B e C), quando l'obiettivo principale dell'osteosintesi non è solo riparare la frattura, ma anche mantenere la riposizione ottenuta ed eliminare il deficit di lunghezza del segmento, la procedura differisce dalla precedente in che dopo l'introduzione del chiodo ed il bloccaggio distale è come finito (Fig. 16). In questo modo l'asse dell'osso viene finalmente allineato e il deficit di lunghezza esistente viene eliminato. Successivamente, viene eseguito statico blocco prossimale, garantendo assoluta stabilità dell’osteosintesi.

Riso. 16. Osteosintesi di una frattura complessa della parte inferiore della gamba.

Con questa tecnica la riabilitazione postoperatoria prevede:

assenza di qualsiasi immobilizzazione esterna
libera circolazione nelle articolazioni adiacenti
Camminare con le stampelle sulla gamba ferita
- blocco statico fino al 30% del pieno carico per 2-3 mesi
- blocco dinamico fino al 50% del pieno carico entro 2-3 mesi
pieno carico in 4-5 mesi soggetto a blocco dinamico e formazione di calli

A mio avviso, nei casi di blocco statico, si presuppone che l'osso sia assolutamente escluso dalla possibilità di carico, il carico sull'arto dovrebbe essere limitato fino alla comparsa del callo. Altrimenti il paziente camminerà "sulle viti".

In condizioni di blocco dinamico, quando si ha a che fare con fratture di tipo A e il contatto tra i frammenti ossei è elevato e l'integrità del perone è preservata o la sua frattura è al di fuori della zona di frattura della tibia, il carico sull'arto deve essere più pronunciato (fino al 50%), perché un foro ovale per la vite nella sezione prossimale consente il movimento dei frammenti ossei, ma ne mantiene il pieno contatto. Il pieno carico è consentito ai pazienti dopo 4-5 mesi, previa dinamizzazione assoluta segmento (ripristino completo delle funzioni delle articolazioni del ginocchio e della caviglia e il chiodo viene sbloccato).

Pertanto, se è stato effettuato un blocco statico, il chiodo deve essere rilasciato prima che il paziente possa caricare completamente. Altrimenti si verificherà una complicazione sotto forma di flessione o rottura delle viti.

Esempio clinico.

La Figura 17 mostra che la complicazione esistente dei tessuti molli non è una controindicazione per l'intervento. Inoltre, i frammenti fissati non influenzeranno negativamente i tessuti molli feriti circostanti.

Riso. 17. Frattura delle ossa delle gambe, lesione traumatica ai tessuti molli. Dopo aver eseguito l'osteosintesi endomidollare senza alesare il canale midollare, la frattura si è consolidata. Il chiodo è stato rimosso.

L’osteosintesi intramidollare con alesaggio del canale midollare è oggi più popolare. Viene utilizzato in quasi tutte le fratture diafisarie di tipo A e B, nelle fratture isolate e soprattutto nelle fratture al di sotto della zona istmale.

La perfetta aderenza del chiodo garantisce l'eliminazione dello spazio "morto" (Fig. 18). Penso che anche in alcuni casi di infezione primaria dei tessuti molli danneggiati si possa eseguire l'osteosintesi endomidollare con alesaggio. Con un'adeguata terapia antibiotica non è necessaria la diffusione del processo infettivo. Con uno sbrigliamento chirurgico iniziale eseguito correttamente, l’inchiodamento stretto è più vantaggioso dell’inchiodamento senza alesaggio.

Nei casi di fratture complesse, soprattutto dell'osso osteoporotico, il chiodo non è altro che una stecca che fornisce un'artroplastica ossea temporanea con parete ossea distrutta o assottigliata.

Riso. 18. Osteosintesi della tibia con inserimento stretto del chiodo. Consolidamento della frattura.

L'utilizzo di un chiodo permette di ottimizzare la riabilitazione del paziente.

Inoltre, per le fratture al di sotto della zona istmale (Fig. 19), il chiodo può servire come alternativa alla placca metaepifisaria, poiché l'osteosintesi può essere eseguita senza esposizione del sito di frattura. Ciò crea le condizioni più ottimali per la guarigione della frattura rispetto all'osteosintesi esterna, che è associata all'inevitabile ulteriore lesione dei tessuti molli durante l'intervento chirurgico.

Riso. 19. Frattura bassa delle ossa delle gambe. Osteosintesi intramidollare di una frattura.

Metodi e strumenti per queste operazioni (Fig. 20) sono unificati. Non eseguire mai l'osteosintesi con un impianto se non è disponibile la strumentazione adeguata, poiché la strumentazione ripete la procedura per l'impianto di un chiodo e non dovrebbe causare traumi aggiuntivi.

Riso. 20. Metodi e strumenti per l'osteosintesi.

Tecnica chirurgica per osteosintesi endomidollare con alesaggio del canale midollare (Fig. 21).

L'accesso avviene attraverso un'incisione lungo il legamento della rotula. La riposizione può essere diretta e indiretta. In questo caso, la riduzione diretta è stata eseguita utilizzando una pinza ossea. Quindi, dopo aver inserito il conduttore nell'area articolare della parte distale della tibia, viene misurata la lunghezza richiesta del chiodo. Il chiodo viene inserito dopo aver alesato il canale alesando lungo il conduttore. La dimensione del chiodo inserito non deve superare di 1-1,5 mm la dimensione dell'alesatura precedente, in modo da non spaccare la parete corticale dell'osso. Il chiodo deve essere inserito a mano. Il martello dovrebbe essere utilizzato solo in casi estremi, perché crea troppa pressione positiva nel canale midollare (aumento del rischio di embolia grassa) e non si avverte il movimento del chiodo. Dopo aver serrato bene il chiodo, viene eseguito il blocco prossimale, quindi utilizzando il metodo a mano libera (o utilizzando le guide distali originali) il blocco distale. La posizione corretta della punta del foro di bloccaggio è la sua posizione centrata. Solo allora sarai in grado di avviare correttamente la vite. Altrimenti (con foratura eccentrica) non è possibile posizionare correttamente la vite, la vite potrebbe incastrarsi nel foro di bloccaggio.

Si noti che il bloccaggio distale è più vantaggioso su piani reciprocamente perpendicolari, il che aggiunge forza all’osteosintesi, soprattutto nelle fratture della tibia bassa. La vite dovrebbe trovarsi su entrambe le corticali della tibia. Nella parte distale dell'osso le corticali sono indebolite, quindi il corretto inserimento delle viti è molto importante.

Riso. 21. Tecnica chirurgica per osteosintesi endomidollare con alesaggio del canale midollare.

La riabilitazione dopo l'osteosintesi con alesaggio è leggermente diversa dalla riabilitazione dei pazienti con osteosintesi senza alesaggio:

Attivazione il giorno successivo, camminando con le stampelle
I primi 2-3 mesi, il carico arriva fino al 70%, con il bloccaggio statico è necessario rimuovere le viti statiche o tutte (a seconda della natura della frattura), poiché il chiodo è più stretto e può fungere da protesi . Il paziente non cammina sulle viti, il paziente cammina sul proprio segmento. Le viti svolgono esclusivamente la funzione di trattenere il riposizionamento ottenuto e non sopportano alcun carico assiale.
L'evoluzione radiografica del callo è un indicatore del comportamento motivato del paziente. In base a ciò, al paziente vengono fornite raccomandazioni su come camminare, come caricare l'arto.
Le sensazioni soggettive sono un indicatore della guarigione della frattura. Se il paziente è soddisfatto e cammina liberamente, il processo di rigenerazione è in corso.
Manifestazioni cliniche - motivo di riflessione per il medico (è presente edema dei tessuti molli, trombosi venosa profonda ...)
Termini medi di riabilitazione medica - 3-4 mesi

Sia il blocco dinamico che quello statico nella tecnica di alesaggio e di osteosintesi ad adattamento stretto consentono una riabilitazione molto precoce.

Problemi riscontrati durante l'esecuzione di queste operazioni:

Allineamento dell'asse del segmento (segmento biosseo, che richiede particolare attenzione alla fissazione del perone)
Spostamento angolare nella localizzazione prossimale e distale della frattura. Per fare questo, ci sono viti transcorticali.
È importante ricordare che il bloccaggio statico primario richiede il passaggio al bloccaggio dinamico per sbloccare non solo l'osso, ma il segmento nel suo complesso.

Esempio clinico di frattura frammentaria (tipo C) - fig. 22.

In questo caso si verifica un errore nel riposizionamento del frammento prossimale in una frattura frammentaria.

Riso. 22. Frattura frammentaria della tibia tipo C: radiografie prima dell'intervento, dopo osteosintesi endomidollare, consolidamento della frattura, radiografie dopo rimozione del chiodo.

Successivamente ciò non ha influito negativamente sulla guarigione della frattura, ma come potrebbe essere questo momento negativo?

Le viti transcorticali possono raddrizzare il chiodo ed evitare fastidiose deviazioni del segmento in valgo o varo, soprattutto nelle regioni metaepifisarie delle ossa lunghe. L'introduzione di queste viti nella zona del difetto più grande consente di raddrizzare il decorso del chiodo ed eseguire un ulteriore riposizionamento diretto dei frammenti ossei (Fig. 23, 24).

Riso. 24 Allineamento dell'osso e dell'asse del perno (“fissazione a tre punti” Charnley e Rush, 1963,1976)

Attività di avvitamento (H. Stedfeld et al., 2004)

Blocco del perno e dei frammenti per mantenere la lunghezza ricostruita del segmento e prevenire lo spostamento rotatorio (viti ad incastro)
Allineamento della direzione del perno e prevenzione dello spostamento angolare dei frammenti (viti di supporto transmidollare)

Talvolta è necessaria la fissazione del perone, soprattutto per le fratture basse e per le fratture dello stesso livello. Il perone è un elemento anatomico molto importante della parte inferiore della gamba: è la stecca naturale della parte inferiore della gamba. E la posizione dei frammenti del perone è un indicatore dell'accuratezza del riposizionamento della tibia.

Prestare attenzione al seguente caso clinico.

Eseguita osteosintesi endomidollare. Il bloccaggio distale è stato eseguito con una singola vite con uno strato corticale fisiologicamente assottigliato distalmente alla tibia. Ciò ha portato alla flessione della vite (osteosintesi con chiodo sottile senza alesaggio - il paziente camminava sulle viti) - fig. 25.

Riso. 25. Osteosintesi endomidollare con chiodo sottile senza alesaggio. Piegatura della vite di bloccaggio distale.

Il perone con una natura instabile della frattura ha perso la sua riposizione primaria.
Un chiodo sottile e una vite distale non sono riusciti a mantenere la riposizione primaria della tibia.

Tuttavia, la frattura è guarita:

La fibula si fuse durante questo periodo e servì come stecca stabilizzatrice naturale.
La vite distale è stata rimossa (parzialmente)
Non è stato necessario un ulteriore blocco distale.

Con il bloccaggio distale statico è obbligatoria l’introduzione del maggior numero di viti. Per le fratture basse, devono essere utilizzati chiodi con almeno 3 fori di bloccaggio sull'estremità distale.
La fusione del perone è un segnale per la dinamizzazione dell'impianto e del segmento
La parete corticale posteriore della tibia distale è meno robusta delle pareti laterali (è preferibile l'inserimento frontale delle viti).

Un errore nella progettazione del chiodo è l'assenza di fori ovali all'estremità distale. Il comportamento plastico del chiodo garantisce lo stato dinamico del frammento distale, quindi il chiodo deve avere fori dinamici su entrambe le estremità.

Revisione e osteosintesi graduale, false articolazioni.

L'osteosintesi a fasi, a mio avviso, è una tecnica estremamente corretta per il trattamento di pazienti con fratture delle ossa delle gambe. Naturalmente, è possibile curare finalmente il paziente con l'aiuto di un dispositivo di fissazione esterna, se inizialmente è stato applicato (in caso di politrauma, frattura esposta). Ma non dimenticare che il paziente cammina con un fissatore esterno da 6 mesi, il che non è molto comodo per lui. Pertanto, preferisco dopo aver rimosso il paziente dallo shock, la guarigione della ferita, ad es. mediamente dopo 2-3 settimane rimuovere il dispositivo, igienizzare i tessuti molli ed eseguire la ricostruzione finale del segmento mediante osteosintesi endomidollare (Fig. 26). Si noti che in questo caso è possibile utilizzare un chiodo come stecca interna senza alcun blocco, perché a quel punto il perone è già in uno stato di guarigione (stabilità) e abbiamo solo bisogno di una stecca interna per mantenere le condizioni del frammenti ossei, soprattutto nella parte distale della tibia, impedendone il movimento.

Riso. 26. Osteosintesi in fasi: i frammenti sono stati fissati con un fissatore esterno, dopo la guarigione della ferita, il fissatore esterno è stato rimosso e l'osteosintesi endomidollare è stata eseguita con un chiodo senza blocco distale.

Nello stesso paziente, a 2 anni dalla rimozione del chiodo, ancora, nonostante gli evidenti segni radiologici e clinici di guarigione della frattura, si riscontra un accumulo del radiofarmaco, che indica processi di rigenerazione in corso (Fig. 27).

Riso. 27. Radiografia e scintigrafia dello stesso paziente 2 anni dopo la rimozione dell'unghia.

Il trattamento delle false articolazioni si basa su un principio fondamentale: non calpestare due volte lo stesso rastrello:

In questa situazione è obbligatorio l’alesaggio del canale midollare (autoplastica ossea).
L’uso dell’autoplastica dell’osso libero non ha senso (osso morto su morto). Un innesto osseo libero non apporta alcun beneficio.
Osteotomia del perone, poiché è cresciuto insieme e interferisce con il contatto dei frammenti della tibia.
Blocco dinamico primario durante l'osteosintesi endomidollare.

Un esempio clinico di osteosintesi analfabeta della placca tibiale con una placca rigida non modellata e successivo trattamento del paziente con osteosintesi intramidollare bloccante con inserimento stretto del chiodo e blocco dinamico primario (Fig. 28).

Riso. 28. Osteosintesi primaria con placca, pavimento della placca, osteosintesi secondaria con chiodo endomidollare.

Un altro esempio è una falsa articolazione (Fig. 29).

Riso. 29. Falsa articolazione. È stata eseguita un'osteotomia, l'introduzione di un chiodo con bloccaggio dinamico primario.

Falsa articolazione della tibia dopo una grave lesione aperta (Fig. 30).

Durante l'anno le ossa furono fissate con l'apparecchio Ilizarov. In condizioni di osteosintesi non dinamica, la frattura del perone è guarita prima e si è formato un difetto della tibia.

Eseguita osteotomia del perone, osteosintesi endomidollare della tibia con alesaggio, inchiodamento stretto e blocco dinamico primario.

Riso. 30. Trattamento di una falsa articolazione utilizzando l'apparato di Ilizarov. Guarigione del perone, difetto della tibia. Osteosintesi intramidollare con alesaggio del canale midollare e blocco dinamico primario.

Un esempio di un triplo "calpestare lo stesso rastrello".

Osteosintesi viziosa primaria con placca, osteosintesi viziosa secondaria con placca. Quindi l'apparato Ilizarov senza dinamizzazione. Di conseguenza, falsa articolazione ipertrofica, grave deformità dei segmenti (Fig. 32).

È stata eseguita un'osteotomia della tibia, alesaggio e osteosintesi endomidollare della tibia (Fig. 33).

Fig.32. Osteosintesi viziosa di una frattura della parte inferiore della gamba con una placca, a seguito della quale si è sviluppata una falsa articolazione ipertrofica.

Riso. 33. Trattamento di una falsa articolazione con l'apparato di Ilizarov, dopo di che è stata eseguita l'osteosintesi intramidollare della tibia.

La revisione dell’osteosintesi dovrebbe essere logica dal punto di vista della biologia “biologica”
L'osteosintesi di revisione dovrebbe essere eseguita prima della formazione di una falsa articolazione (controllo dinamico)
L'osteosintesi intramidollare richiede l'alesaggio e la fissazione dinamica
L'osteosintesi esterna, se eseguita, richiede l'innesto osseo e l'utilizzo dell'osteosintesi a ponte senza l'introduzione di viti nella zona della falsa articolazione (LCP non è un agente curativo)

Il blocco dell'osteosintesi endomidollare in caso di frattura unilaterale del femore e della parte inferiore della gamba è una procedura estremamente accattivante:

Sequenza operativa (coscia - parte inferiore della gamba)
Osteosintesi anterograda della tibia - Osteosintesi retrograda del femore
Blocco statico

Osteosintesi simultanea della tibia (“ginocchio flottante”) e osteosintesi retrograda del femore (Fig. 34).

Riso. 34. Osteosintesi simultanea della tibia e osteosintesi retrograda del femore.

Questo esempio (Fig. 35) può servire come prova che, in caso di falsa articolazione, si dovrebbe eseguire un'osteosintesi dinamica primaria. È stata eseguita un'osteosintesi endomidollare con fissazione statica, che ha portato all'incavo e alla flessione delle viti. Ma nonostante ciò, la falsa articolazione guarì.

Riso. 35. Osteosintesi intramidollare con fissazione statica distale, flessione e sesso delle viti di fissaggio. La falsa articolazione è guarita.

Un esempio clinico dell'uso del blocco dell'osteosintesi intramidollare dopo una grave lesione aperta di entrambe le gambe, che si è conclusa con lo sviluppo dell'infezione della falsa articolazione della tibia.

Il paziente riceve un grave politrauma, cade in un delirio alcolico. Fissazione primaria delle fratture esposte con apparato di Ilizarov (Fig. 36). Quindi lo sviluppo dell'osteomielite, della resezione e dell'osteosintesi bilocale secondo Ilizarov. Il paziente è rimasto nell'apparecchio per circa un anno e ci ha promesso che si sarebbe gettato dalla finestra se non avessimo rimosso l'apparecchio. Le radiografie mostrano che le rigenerazioni erano buone, ma non è stato ottenuto l'aggancio definitivo nella regione della tibia (Fig. 37).

Non avevamo altra scelta che fare un passo molto rischioso: eseguire l'osteosintesi con un chiodo attraverso il rigenerato. Per fortuna il tutto è stato coronato dal successo sia da un lato che dall'altro (Fig. 37).

Riso. 36. Fissazione primaria della frattura con l'apparato di Ilizarov.

Riso. 37. Osteomielite, resezione ossea, osteosintesi bilocale secondo Ilizarov. Osteosintesi intramidollare bilaterale della tibia mediante rigenerazione ossea.

Riassumendo le possibilità dell'osteosintesi intramidollare della tibia, possiamo dire che oggi questa operazione è il trattamento standard per la maggior parte dei pazienti con un risultato altamente positivo.

Complicazioni del blocco dell'osteosintesi intramidollare:

Infettivo (traumaticità dell'osteosintesi, durata dell'operazione). In caso di queste complicazioni, è necessario rimuovere l'unghia e passare ad altri metodi di trattamento, poiché nessun antibiotico può sopprimere la microflora nel canale dell'unghia.
Tecnico (violazione della tecnica operativa) - fig. 38.
Tattico (sovrastima delle indicazioni, scelta sbagliata dell'impianto - mancanza di pianificazione preoperatoria) - fig. 39, 40, 41.

Riso. 38. Complicazioni tecniche: dimensione dell'unghia selezionata in modo errato.

Riso. 39. Complicazioni tattiche - sopravvalutazione delle testimonianze. Di conseguenza, si è formata una falsa articolazione.

L'osteosintesi è stata eseguita in condizioni di diastasi dei frammenti tibiali
La frattura del perone è guarita prima, mantenendo la diastasi della tibia
Il programma riabilitativo non corrispondeva alle fasi di formazione del callo.

Richiede osteotomia del perone e osteosintesi di revisione con alesaggio e blocco dinamico.

Riso. 40. Errori tecnici. Inserimento errato di un chiodo durante l'osteosintesi di revisione dopo un fissatore esterno.

Non è stata presa in considerazione la presenza di un difetto nella parete laterale, che richiedeva la fissazione con una vite transcorticale.
La frattura del perone ha richiesto il riposizionamento e la fissazione con una placca.

Riso. 41. Errore tecnico. È impossibile eseguire un ulteriore riposizionamento sull'unghia: è necessario effettuare il riposizionamento prima dell'introduzione dell'unghia.

Forse l'osteosintesi con una placca tibiale prossimale è più redditizia
Se il chiodo intramidollare è necessario, sono necessarie viti transcorticali
Se si tratta di un chiodo intramidollare, la curva di Herzog dovrebbe essere più prossimale.

Correzione: abbiamo effettuato uno sbloccaggio completo del chiodo, sollevandolo leggermente per uscire dalla piega del Duca dalla zona di frattura (Fig. 42).

Riso. 42. Correzione di un errore tecnico nell'installazione di un chiodo.

Un'alternativa è l'osteosintesi ossea (Fig. 43).

Riso. 43. Osteosintesi ossea con placca.

Pertanto, la tibia è un esempio dell’evoluzione dell’osteosintesi in generale. L'osteosintesi - senza piantare un chiodo o avvitare una placca - è un'operazione per controllare la rigenerazione riparativa, soggetta alla pianificazione preoperatoria e all'uso di un impianto biomeccanicamente compatibile.

La tibia è il supporto portante della parte inferiore della gamba.

Il perone è un elemento dell'equilibrio biomeccanico del segmento.

L'osteosintesi delle ossa della parte inferiore della gamba è una procedura per ripristinare il supporto e la biomeccanica del segmento.

Il rapporto è stato presentato al convegno scientifico-pratico con partecipazione internazionale "Tecnologie minimamente invasive in traumatologia e ortopedia" (Kiev, 11-12 novembre 2010.

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