sono marcatori di colestasi. Marcatori biochimici della sindrome da citolisi, colestasi

Causato da cambiamenti nella funzione biliare delle cellule epatiche con violazione della formazione delle micelle biliari e danno ai dotti biliari più piccoli durante colestasi intraepatica. Colestasi extraepatica associata ad ostruzioni meccaniche al normale deflusso della bile nei dotti biliari extraepatici.

Diagnosi di laboratorio biochimico della sindrome colestasi :

Aumento dell'attività degli enzimi escretori:

ALP, LAP, 5′-nucleotidasi, GGTP.

2. Ipercolesterolemia, aumento dei valori di fosfolipidi (PL), TAG, lipoproteine ​​a bassa densità (LDL), sali biliari.

3. Iperbilirubinemia dovuta alla frazione associata.

4. Ridurre la concentrazione di albumina e un moderato aumento del contenuto di α-2-, β- e γ-globuline nel siero del sangue.

La Tabella 5 elenca le combinazioni di test di laboratorio più comunemente utilizzate nella diagnosi differenziale della colestasi.

Tabella 5. Forme di colestasi

Nota: - aumenta.

Nelle malattie del fegato, la determinazione dell'attività di fosfatasi alcalina, che scinde il residuo dell'acido fosforico dai suoi esteri organici. È un enzima eterogeneo, rappresentato da vari isomeri.

Con AVH si osserva un moderato aumento del contenuto di fosfatasi alcalina, la sua crescita massima è caratteristica della sindrome da colestasi.

Un altro enzima eterogeneo leucina aminopeptidasi(LAP), idrolizzando i residui di aminoacidi N-terminali nelle proteine, è localizzato nel citoplasma delle cellule epatiche, nei tubuli prossimali dei reni e negli enterociti. Isoenzimi LAP separati sono localizzati nella placenta e in altri organi.

Nell'epatite virale, l'attività della LAP, così come delle aminotransferasi, aumenta già nel periodo prodromico (e può superare di 100 volte il limite superiore del livello fisiologico). La sua normalizzazione avviene successivamente al test delle transaminasi. Questo parametro viene utilizzato per individuare precocemente l'epatite infettiva, monitorandone il decorso, stabilendo le caratteristiche della malattia e l'efficacia della terapia.

Negli ultimi anni, i ricercatori hanno attirato l’attenzione di γ-glutamil transpeptidasi(GGTP) è una glicoproteina legata alla membrana che catalizza il trasferimento degli aminoacidi attraverso la membrana cellulare. L'attività dell'enzima nel plasma è dovuta al suo rilascio dal fegato (nelle persone sane è bassa - da 0 a 20 unità).

È stato dimostrato che GGTP regola il livello di glutatione nei tessuti e influenza indirettamente la biosintesi delle proteine. L'enzima specificato è contenuto principalmente nelle membrane di quelle cellule che hanno un'elevata capacità secretoria, escretoria e di (ri)assorbimento. Si tratta dell'epitelio che riveste i dotti biliari, delle cellule del tessuto esocrino e dei dotti escretori del pancreas, dell'epitelio villoso dell'intestino tenue. Negli adulti, un'elevata attività della GGTP è stata registrata solo negli epatociti della zona periferica, ricchi di cellule epiteliali biliari; nei neonati - nell'intero tessuto epatico.

GGTP è un enzima eterogeneo, ha isoforme e forma aggregati e complessi con lipidi e proteine ​​in vari tipi di patologia.

Nell'epatite epidemica, nel 90% dei casi, si osserva un aumento dei numeri GGTP (supera la norma di 5-6 volte), insieme ad un aumento attivo dell'attività della leucina aminopeptidasi e della fosfatasi alcalina. Una situazione simile inizia a fissarsi dal momento in cui il livello del test delle transaminasi diminuisce. In coloro che sono praticamente guariti dall'AVH, il valore dell'indice GGTP rimane entro i limiti fisiologici.

Nella diagnosi differenziale dell'ittero per un medico, lo studio dell'attività della γ-glutamil transpeptidasi è di maggiore importanza rispetto alla determinazione di quella della fosfatasi alcalina. L'indice ALT/GGTP, rispetto al rapporto ALT/AP, consente di distinguere in modo più affidabile tra ittero ostruttivo e parenchimale.

Secondario ipercolesterolemia osservato nelle malattie del fegato accompagnate da colestasi intra ed extraepatica (ittero ostruttivo, colelitiasi). Ciò è dovuto ad un aumento della pressione nelle vie biliari in presenza di un ostacolo, alla rottura delle loro pareti e al rilascio della bile nei capillari sanguigni, con conseguente aumento della concentrazione dei suoi componenti nel sangue, tra cui sali biliari (colemia), fosfolipidi, triacilgliceroli e lipoproteine ​​a bassa densità.

turni metabolismo dei pigmenti registrato in pazienti con forme colestatiche di danno epatico. In particolare, si nota iperbilirubinemia, a causa della sua forma legata. Quest'ultimo, per la sua idrofilia, compare nelle urine, conferendole un colore scuro, “birra” o “tè”. D'altra parte, in questo fluido biologico non è presente urobilina. Una caratteristica diagnostica caratteristica è la presenza sali biliari nelle urine, che le rendono schiumose.

Principali sindromi di laboratorio nelle malattie epatiche

Ittero

L'ittero è la colorazione della pelle e delle mucose in giallo,a causa di un aumento della bilirubina sierica fino a 50 µmol/l(2,5 mg%) e superiore. Colorazione gialla della sclera (subicterico)

viene rilevato quando il livello di bilirubina sierica è superiore a 36 µmol/l (1,8 mg%). La base di qualsiasi ittero è violazione del metabolismo della bilirubina.

Classificazione patogenetica dell'ittero. Ittero preepatico:

emolitico;

a causa del legame compromesso della bilirubina con l’albumina. Ittero epatico:

A. A causa di disagi al traffico:

a causa della ridotta captazione della bilirubina da parte degli epatociti;

a causa dell’interruzione del trasporto intracellulare. B. A causa della violazione della coniugazione:

congenito;

postpartum;

acquisita.

B. A causa di un'escrezione compromessa. Ittero postepatico:

intraepatico;

extraepatico.

Ittero preepatico (preepatico). a causa dell'aumentata produzione di bilirubina, che supera la capacità del fegato di coniugarla, di norma, a causa di emolisi. Nel sangue aumenta la concentrazione di bilirubina indiretta (non coniugata), nelle urine e nelle feci - stercobilinogeno. Questa forma di ittero è solitamente accompagnata da anemia, reticolocitosi, con emolisi cronica - formazione di calcoli biliari.

ittero epatico, causato da una violazione della cattura e / o della coniugazione della bilirubina, si manifesta come un aumento isolato del livello di bilirubina indiretta, come, ad esempio, nella sindrome di Gilbert. Le violazioni dell'escrezione della bilirubina causano un aumento del contenuto della sua frazione diretta (coniugata) nel sangue e la sua comparsa nelle urine insieme all'urobilinogeno. Questi disturbi possono essere causati da cambiamenti nella permeabilità degli epatociti, distruzione e blocco dei dotti biliari, che porta al rigurgito dei componenti biliari nei sinusoidi.

Ittero postepatico (subepatico). si sviluppa per la formazione di un'ostruzione al deflusso della bile, localizzata nei dotti extraepatici (calcoli, tumori) o grandi intraepatici (colangite sclerosante primitiva). Nel sangue e nelle urine, il livello di bilirubina diretta aumenta in modo significativo, le feci diventano scolorite a causa di una violazione del flusso di bilirubina nell'intestino e della formazione di stercobilinogeno.

colestasi

La colestasi è intesa come una violazione della secrezione della bile o del suo individuocomponenti.

Varie forme di colestasi possono essere classificate come segue. Dalla natura del flusso:

• Cronico.

Dalla presenza o assenza di ittero:

anitterico;

Itterico.

Dalla presenza o assenza di citolisi:

Senza citolisi;

con citolisi.

Secondo il meccanismo di sviluppo:

1. Funzionale

intraepatico

congenito

acquisita

2. Meccanico

intraepatico

Incompleto

Extraepatico (ostruttivo)

incompleto

Patogenesi la colestasi è varia e comprende la ridotta formazione di acidi biliari dal colesterolo, l'aumento della permeabilità dei dotti biliari, l'aumento dell'attività anabolica degli epatociti, il danno immunitario ai dotti biliari, l'ostruzione del lume o la compressione esterna dei grandi dotti biliari.

Diagnosi differenziale varie forme di colestasi richiedono l'uso di un complesso di metodi di ricerca di laboratorio e strumentali, compresi i metodi di visualizzazione delle vie biliari.

Enzimi di base - marcatori di colestasi

Fosfatasi alcalina (AP) il fegato è uno degli isoenzimi del TIF, che fa parte della membrana dei tubuli epatici. Altre fonti di fosfatasi alcalina sono il tessuto osseo, l'intestino tenue, i reni e la placenta. L'aumento del contenuto di AP riflette molto probabilmente la sintesi accelerata dell'enzima, e non un aumento della permeabilità delle membrane delle cellule dell'epitelio canalicolare o l'incapacità di rimuovere l'enzima già in circolo. Un aumento isolato del livello di fosfatasi alcalina può indicare una lesione infiltrativa del fegato (tumore maligno, ascesso, granuloma). Un livello molto elevato di fosfatasi alcalina si osserva solitamente nell'ostruzione delle vie biliari, nella colangite sclerosante e nella cirrosi biliare primitiva. Un aumento moderato si osserva spesso nell'epatite e nella cirrosi epatica di varie eziologie. L'origine epatica dell'ALP è confermata indirettamente dalla rilevazione simultanea di livelli elevati di altri enzimi della colestasi.

y-glutamiltranspetidasi (GGT; y-glutamiltranspetidasi)è un indicatore sensibile ma non specifico di malattia epatobiliare. Il livello di GGT può aumentare in una serie di altre condizioni patologiche: insufficienza renale, infarto del miocardio, pancreatite, diabete mellito. La produzione di GGT è indotta dall'alcol. La colestasi è caratterizzata da un aumento simultaneo del livello SHF.

5"-Nucleotidasi presente nel fegato e in altri organi; un aumento del livello di questo enzima nel sangue è dovuto al suo rilascio dalle strutture epatobiliari sotto l'influenza dell'azione detergente degli acidi biliari sulle membrane plasmatiche. La determinazione della 5'-nucleotidasi è appropriata nella pratica pediatrica, quando è necessario differenziare l'aumento fisiologico del livello di fosfatasi alcalina da quello in violazione della funzionalità epatica.

sindrome citolitica

La sindrome citolitica si verifica a causa di una violazione della strutturacellule del fegato e il suo fattore principale è una violazione dell'integritàmembrane degli epatociti. La sindrome citolitica riflette un aumentoconcentrazione di transferasi (transaminasi) e bilirubina nel sierosangue.

Aspartato aminotransferasi(AST; glutammatossaloatato transaminasi) è localizzato nel citosol e nei mitocondri di epatociti, muscoli scheletrici, reni, cuore, cervello e pancreas, alanina aminotransferasi(ALAT; glutammato piruvato transaminasi) - principalmente nel citosol degli epatociti. A questo proposito, l’ALT è più sensibile e specifica (e spesso la prima)

marcatore di danno alle cellule epatiche. Allo stesso tempo, l'aumento predominante della concentrazione di AST è caratteristico del danno epatico alcolico, soprattutto se combinato con un aumento significativo del livello di GGT.

Il grado di aumento dell'attività delle transaminasi è solitamente associato all'entità o alla gravità del danno epatico, ma non può fungere da fattore determinante per la prognosi della malattia. Aumento dell'attività delle transaminasi, registrato per 6 mesi. e altro ancora, è un segno di epatite cronica.

I livelli massimi di transaminasi si osservano in pazienti con epatite virale acuta e indotta da farmaci, e in particolare con epatopatia ischemica e insufficienza epatica fulminante (fulminante) - 100-150 volte superiori al normale. Un aumento significativo dell'attività delle transaminasi può essere osservato nella colecistite acuta. Una diminuzione del livello degli enzimi della citolisi si osserva nella fase terminale della malattia epatica.

sindrome infiammatoria immunitaria

La maggior parte delle malattie epatiche acute e croniche sono accompagnate da vari disturbi dell'immunità cellulare e umorale.

Risposte immunitarie umorali si riflettono in un aumento della concentrazione di γ-globuline sieriche, immunoglobuline delle classi A, M, G, nella formazione di anticorpi anti-organo. L'ipergammaglobulinemia nell'epatite cronica ha caratteristiche policlonali, tuttavia, predomina la produzione di immunoglobuline di una classe o dell'altra, a seconda delle caratteristiche patogenetiche della malattia. Quindi, per l'epatite virale cronica e autoimmune, è caratteristico un aumento predominante del livello di IgG, per il danno da alcol - IgA.

Gli anticorpi anti-organo importanti nella diagnosi delle malattie epatiche autoimmuni includono anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi contro le cellule muscolari lisce (SMA), anticorpi (AMA), anticorpi contro il recettore dell'asialoglicoproteina (ASGP-R).

La maggior parte degli epatologi ritiene possibile includere risultati positivi degli autoanticorpi nell'algoritmo diagnostico se vengono rilevati in una diluizione pari o superiore a 1:80.

Risposte immunitarie cellulari si manifestano con un cambiamento nel rapporto normale delle sottopopolazioni di linfociti T e B, nel numero di cellule che trasportano determinati marcatori di membrana superficiale, nonché nelle concentrazioni sieriche di citochine proinfiammatorie e antinfiammatorie, che riflettono l'attività funzionale delle cellule del sistema immunitario. Il significato clinico della determinazione dei marcatori dell'immunità cellulare è limitato dalla complessità e dall'alto costo dei metodi di ricerca, nonché dalla labilità e dalla bassa specificità degli indicatori corrispondenti.

Insufficienza epatica

La violazione della funzione sintetica del fegato riflette una diminuzione concentrazioni sieriche di albumina, protrombina e altri fattori della coagulazione del sangue, colinesterasi, colesterolo. Una diminuzione della funzione neutralizzante è accompagnata da un aumento della concentrazione di ammoniaca sierica, aminoacidi aromatici, fenoli, che correlano in una certa misura con encefalopatia epatica.

Ipoalbuminemia spesso associato ad ascite e ad un aumento del contenuto extravascolare dell'albumina insieme ad una diminuzione della sua concentrazione nel siero del sangue. Nella cirrosi, la gravità dell'ipoalbuminemia è correlata alla sua gravità; nelle malattie epatiche acute, questa condizione si osserva molto meno frequentemente. Una diminuzione della concentrazione di albumina nel siero del sangue può anche accompagnare malattie dei reni con sindrome nefrosica, delle vie urinarie e dell'apparato digerente.

Tra fattori della coagulazione, che sono sintetizzati principalmente dal fegato, nella pratica clinica vengono solitamente determinati l'indice di protrombina e il tempo di protrombina (fattore II). Tuttavia, inizialmente si verifica una diminuzione del livello del fattore VII a causa della sua emivita più breve, poi dei fattori X e IX. La sintesi del fattore V non dipende dal contenuto di vitamina K, pertanto la sua determinazione consente di differenziare la carenza di vitamina K dall'insufficienza epatica con una diminuzione dell'indice di protrombina o un aumento del tempo di protrombina.

- una sindrome clinica e di laboratorio caratterizzata da un aumento del contenuto di sostanze escrete con la bile nel sangue a causa di una violazione della produzione della bile o del suo deflusso. I sintomi includono prurito, ittero, stitichezza, sapore amaro in bocca, dolorabilità nell'ipocondrio destro, urine scure e scolorimento delle feci. La diagnosi di colestasi consiste nel determinare il livello di bilirubina, fosfatasi alcalina, colesterolo, acidi biliari. Tra i metodi strumentali vengono utilizzati ultrasuoni, radiografia, gastroscopia, duodenoscopia, colografia, TC e altri. Il trattamento è complesso, vengono prescritti epatoprotettori, farmaci antibatterici, citostatici e preparati di acido ursodesossicolico.

informazioni generali

La colestasi è un rallentamento o una cessazione della secrezione biliare causata da una violazione della sua sintesi da parte delle cellule epatiche o da un'interruzione del trasporto della bile attraverso i dotti biliari. La prevalenza della sindrome è nella media: circa 10 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. Questa patologia viene rilevata più spesso nei maschi dopo i 40 anni. Una forma separata della sindrome è la colestasi della gravidanza, la cui frequenza sul numero totale di casi registrati è di circa il 2%. L'urgenza del problema è dovuta alle difficoltà nella diagnosi di questa sindrome patologica, nell'identificazione del collegamento primario nella patogenesi e nella scelta di un ulteriore regime terapeutico razionale. Il trattamento conservativo della sindrome da colestasi viene effettuato da gastroenterologi e, se necessario, l'intervento chirurgico viene eseguito dai chirurghi.

Cause e classificazione della colestasi

L'eziologia e la patogenesi della colestasi sono determinate da molti fattori. A seconda delle cause si distinguono due forme principali: colestasi extraepatica e intraepatica. La colestasi extraepatica si forma con l'ostruzione meccanica dei dotti, il fattore eziologico più comune sono i calcoli delle vie biliari. La colestasi intraepatica si sviluppa nelle malattie del sistema epatocellulare, a seguito di danni ai dotti intraepatici, o combina entrambi i collegamenti. Con questa forma non vi è alcuna ostruzione e danno meccanico alle vie biliari. Di conseguenza, la forma intraepatica viene ulteriormente suddivisa nelle seguenti sottospecie: colestasi epatocellulare, in cui si verifica il danno epatocitario; canalicolare, che scorre con danni ai sistemi di trasporto delle membrane; extralobulare, associato a una violazione della struttura dell'epitelio dei dotti; colestasi mista.

Le manifestazioni della sindrome da colestasi si basano su uno o più meccanismi: l'ingresso di componenti biliari nel flusso sanguigno in volume in eccesso, la sua diminuzione o assenza nell'intestino, l'effetto degli elementi biliari sui tubuli e sulle cellule del fegato. Di conseguenza, la bile entra nel flusso sanguigno, causando sintomi e danni ad altri organi e sistemi.

A seconda della natura del decorso, la colestasi è divisa in acuta e cronica. Inoltre, questa sindrome può manifestarsi in forma anicterica e itterica. Inoltre, si distinguono diversi tipi: colestasi parziale - accompagnata da una diminuzione della secrezione biliare, colestasi dissociativa - caratterizzata da un ritardo nei singoli componenti della bile, colestasi totale - si verifica con una violazione del flusso della bile nel duodeno.

Sintomi di colestasi

Con questa sindrome patologica, manifestazioni e cambiamenti patologici sono dovuti a una quantità eccessiva di bile negli epatociti e nei tubuli. La gravità dei sintomi dipende dalla causa che ha causato la colestasi, dalla gravità del danno tossico alle cellule e ai tubuli del fegato, a causa di una violazione del trasporto della bile.

Qualsiasi forma di colestasi è caratterizzata da una serie di sintomi comuni: aumento delle dimensioni del fegato, dolore e disagio nell'area dell'ipocondrio destro, prurito, feci acoliche (scolorite), urine scure e disturbi digestivi. Una caratteristica del prurito è la sua intensificazione la sera e dopo il contatto con l'acqua calda. Questo sintomo influisce sul comfort psicologico dei pazienti, causando irritabilità e insonnia. Con l'aumento della gravità del processo patologico e del livello di ostruzione, le feci perdono colore fino a scolorirsi completamente. Allo stesso tempo, le feci diventano più frequenti, diventando liquide e fetide.

A causa della carenza di acidi biliari nell'intestino, che servono per l'assorbimento delle vitamine liposolubili (A, E, K, D), il livello degli acidi grassi e dei grassi neutri nelle feci aumenta. A causa del malassorbimento della vitamina K nel decorso prolungato della malattia nei pazienti, aumenta il tempo di coagulazione del sangue, che si manifesta con un aumento del sanguinamento. La mancanza di vitamina D provoca una diminuzione della densità ossea, a seguito della quale i pazienti sono preoccupati per il dolore agli arti, alla colonna vertebrale e per le fratture spontanee. Con un assorbimento insufficiente e prolungato della vitamina A, l'acuità visiva diminuisce e si verifica l'emeralopia, manifestata da un deterioramento dell'adattamento dell'occhio al buio.

Nel corso cronico del processo si verifica una violazione dello scambio di rame, che si accumula nella bile. Ciò può provocare la formazione di tessuto fibroso negli organi, compreso il fegato. Aumentando il livello dei lipidi inizia la formazione di xantomi e xantelasmi, causati dalla deposizione di colesterolo sotto la pelle. Gli xantomi hanno una localizzazione caratteristica sulla pelle delle palpebre, sotto le ghiandole mammarie, nel collo e nella schiena, sulla superficie palmare delle mani. Queste formazioni si verificano con un aumento persistente dei livelli di colesterolo per tre o più mesi, con la normalizzazione del suo livello è possibile la loro scomparsa indipendente.

In alcuni casi, i sintomi sono lievi, il che rende difficile la diagnosi della sindrome da colestasi e contribuisce a un lungo decorso della condizione patologica, da diversi mesi a diversi anni. Una certa parte dei pazienti si rivolge a un dermatologo per il trattamento del prurito cutaneo, ignorando altri sintomi.

Complicazioni

La colestasi può causare gravi complicazioni. Con una durata dell'ittero superiore a tre anni, nella stragrande maggioranza dei casi, si forma un'insufficienza epatica. Con un decorso lungo e non compensato, si verifica l'encefalopatia epatica. In un piccolo numero di pazienti, in assenza di una terapia razionale tempestiva, può svilupparsi la sepsi.

Diagnostica

La consultazione con un gastroenterologo consente di identificare i segni caratteristici della colestasi. Quando si raccoglie l'anamnesi, è importante determinare la durata dell'insorgenza dei sintomi, nonché il grado della loro gravità e la loro relazione con altri fattori. Quando si esamina un paziente, viene determinata la presenza di giallo della pelle, delle mucose e della sclera di varia gravità. Viene valutata anche la condizione della pelle: presenza di graffi, xantomi e xantelasmi. Attraverso la palpazione e la percussione, lo specialista rileva spesso un aumento delle dimensioni del fegato, il suo dolore.

Nei risultati di un esame del sangue generale si possono notare anemia, leucocitosi e un aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti. Nell'analisi biochimica del sangue si rileva iperbilirubinemia, iperlipidemia, un eccesso del livello di attività enzimatica (ALAT, AST e fosfatasi alcalina). L'analisi delle urine consente di valutare la presenza di pigmenti biliari al suo interno. Un punto importante è determinare la natura autoimmune della malattia rilevando i marcatori del danno epatico autoimmune: anticorpi antimitocondriali, antinucleari e anticorpi contro le cellule muscolari lisce.

I metodi strumentali mirano a chiarire le condizioni e le dimensioni del fegato, della cistifellea, visualizzare i dotti e determinarne le dimensioni, identificare l'ostruzione o il restringimento. L'esame ecografico del fegato consente di confermare l'aumento delle sue dimensioni, i cambiamenti nella struttura della cistifellea e il danno ai dotti. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è efficace nel rilevare calcoli e colangite sclerosante primitiva. La colangiografia transepatica percutanea viene utilizzata quando è impossibile riempire le vie biliari con il contrasto retrogrado; questi metodi consentono inoltre il drenaggio dei condotti in caso di ostruzione.

La colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP) ha un'elevata sensibilità (96%) e specificità (94%); è un moderno sostituto non invasivo dell'ERCP. In situazioni difficili da diagnosticare, viene utilizzata l'atresia delle vie biliari, la colangite sclerosante primitiva.

Trattamento della colestasi

La terapia conservativa inizia con una dieta con limitazione dei grassi neutri e aggiunta di grassi vegetali alla dieta. Questo perché l'assorbimento di tali grassi avviene senza l'utilizzo di acidi biliari. La terapia farmacologica comprende la nomina di farmaci acido ursodesossicolico, epatoprotettori (ademetionina), citostatici (metotrexato). Inoltre, viene utilizzata la terapia sintomatica: antistaminici, terapia vitaminica, antiossidanti.

Nella maggior parte dei casi, i metodi chirurgici vengono utilizzati come trattamento etiotropico. Questi includono interventi per l'imposizione di anastomosi colecistodigestive e coledocodigestive, drenaggio esterno dei dotti biliari, apertura della colecisti e colecistectomia. Una categoria a parte sono gli interventi chirurgici per il restringimento e i calcoli dei dotti biliari, volti alla rimozione dei calcoli. Nel periodo di riabilitazione vengono utilizzati esercizi di fisioterapia e fisioterapia, massaggi e altri metodi per stimolare i meccanismi di difesa naturale del corpo.

Previsione e prevenzione

La diagnosi tempestiva, le misure terapeutiche adeguate e la terapia di supporto consentono di ottenere il recupero o una remissione stabile nella maggior parte dei pazienti. Con l'osservanza delle misure preventive, la prognosi è favorevole. La prevenzione consiste nel seguire una dieta che escluda l'uso di cibi piccanti, fritti, grassi animali, alcol, nonché nel trattamento tempestivo di patologie che causano stasi biliare e danni al fegato.

La sindrome da colestasi è caratterizzata da un aumento del contenuto di tutti i componenti della bile nel sangue.

Il contenuto di bilirubina nel sangue aumenta progressivamente solitamente durante le prime 3 settimane di colestasi, principalmente a causa della frazione coniugata. Con una diminuzione della gravità della colestasi, il livello di bilirubina nel sangue inizia a diminuire piuttosto lentamente a causa del fatto che durante l'esistenza della colestasi, nel sangue si forma bilialbumina (bilirubina associata all'albumina).

Un aumento del contenuto di fosfatasi alcalina nel sangue è estremamente caratteristico. Tuttavia, quando si valuta il suo livello nel siero del sangue, si dovrebbe tenere conto del fatto che può aumentare non solo nella patologia del sistema epatobiliare. La fosfatasi alcalina entra nel flusso sanguigno da quattro fonti: fegato, tessuto osseo, intestino e placenta.

Un aumento del livello di fosfatasi alcalina nel sangue è possibile nelle seguenti condizioni fisiologiche:

• gravidanza (2-3 trimestri), principalmente dovuta all'ingresso dell'enzima nel sangue dalla placenta;
• trasfusione di albumina placentare;
• adolescenza - a causa della rapida crescita delle ossa in lunghezza

Il livello di fosfatasi alcalina nel sangue aumenta anche con il danno al tessuto osseo associato a:

• La malattia di Paget;
• rachitismo;
• osteomalacia tubulare renale;
• fallimento renale cronico;
• iperparatiroidismo;
• osteosarcoma;
• metastasi di tumori maligni nell'osso;
• mieloma;
• fratture ossee;
• necrosi ossea asettica.

Un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina nel siero del sangue si osserva anche nell'acromegalia (fosfatasi alcalina ossea), nell'adenoma pancreatico, nell'insufficienza cardiaca (con funzionalità epatica compromessa), nella colite ischemica e ulcerosa (fosfatasi alcalina intestinale), nei linfomi e nella leucemia (a causa di danni al fegato e alle ossa).

È importante sapere che un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina nel sangue è un test altamente sensibile non solo per la colestasi, ma anche per le malattie granulomatose del fegato: sarcoidosi, tubercolosi, nonché ascessi e tumori del fegato.

5-nucleotidasi situato principalmente nei capillari biliari, nelle membrane degli organelli epatociti e nelle membrane dei sinusoidi. Rispetto alla fosfatasi alcalina, la 5-nucleotidasi è un enzima più specifico, poiché il suo livello non cambia durante le malattie ossee e la gravidanza normale.

Aminopeptidasi della leucinaè un enzima proteolitico che idrolizza gli aminoacidi, si trova in molti tessuti, ma la quantità maggiore si trova nel fegato, nell'epitelio biliare. La leucina aminopeptidasi è considerata un marcatore caratteristico della sindrome colestasi; il suo livello nel sangue non aumenta con le malattie ossee, ma aumenta progressivamente con l'aumentare dell'età gestazionale.

y-glutamil transpeptidasi(GGTP) è un enzima altamente sensibile che riflette la colestasi. Va tenuto presente che questo enzima si trova nel fegato, nei reni e nel pancreas. La sua attività aumenta anche in caso di danno epatico alcolico e cancro al fegato. L'attività GGTP non aumenta durante la gravidanza normale.

Aumentare il livello dei lipidi nel sangue - sintomo tipico della colestasi. Nel sangue aumenta il contenuto di colesterolo, trigliceridi (principalmente a causa della frazione di lipoproteine ​​​​a bassa densità), fosfolipidi. Va tenuto presente che in caso di danno epatico estremamente grave, la sintesi del colesterolo nel fegato è compromessa e quindi l'ipercolesterolemia potrebbe non esserlo.

Diagnosi strumentale della colestasi

• Ultrasuoni del fegato e delle vie biliari: il metodo di ricerca principale per la sindrome colestasi, rivela un segno caratteristico del blocco delle vie biliari - l'espansione dei dotti biliari sopra il sito di ostruzione al deflusso della bile (calcoli o restringimento). In presenza di calcoli o tumori nell'area del dotto biliare comune, la sua larghezza sopra l'ostruzione è superiore a 6 mm.
• Colangiografia retrograda endoscopica (ERCH): utilizzata dopo il rilevamento dei dotti dilatati all'ecografia. Le fasi dell'ERCG comprendono la fibroduodenoscopia, l'incannulazione della papilla duodenale maggiore, l'introduzione di un mezzo di contrasto (verografin) nei dotti biliari e pancreatici, seguita dalla radiografia. L'ERCG consente di diagnosticare tumori e calcoli delle vie biliari extra e intraepatiche, colangite sclerosante primitiva, caratterizzata da stenosi dei dotti intra ed extraepatici, alternati ad aree di dotti normali o alquanto dilatati.
• La colangiografia transepatica percutanea viene eseguita quando il riempimento retrogrado delle vie biliari è impossibile. Utilizzando questa metodica si individuano le vie biliari nella direzione del flusso fisiologico della bile e quindi si può vedere il punto di ostruzione delle vie biliari.
• Colescintigrafia con acido emidinoacetico marcato con tecnezio 99Tc: permette di localizzare il livello della lesione - intra o extraepatico.
• Biopsia con ago del fegato: può essere eseguita dopo l'esclusione della colestasi extraepatica ostruttiva, nonché l'esclusione della presenza di calcoli nei dotti epatici mediante ecografia e colangiografia. Con l'aiuto di una biopsia epatica è possibile diagnosticare vari tipi di epatite, colangite (in particolare colangite sclerosante primaria).
• Colangiografia con risonanza magnetica: è stata utilizzata negli ultimi anni, il suo valore diagnostico è simile alla colangiografia radiopaca.

Le maggiori difficoltà diagnostiche differenziali sorgono con la colestasi intraepatica. Il significato pratico più importante in questo gruppo è l'epatite acuta e cronica con sindrome colestatica, la cirrosi biliare primitiva del fegato, la colangite sclerosante primitiva, la colestasi indotta da farmaci (diagnosticata sulla base del rapporto tra lo sviluppo della colestasi e i farmaci, il miglioramento dopo la sospensione di questi farmaci).

Test di laboratorio

I test clinici di laboratorio comprendono la determinazione dell'attività di: AST (aspartato aminotransferasi); AlAT (alanina aminotransferasi); g-GTP (gammaglutamiltranspeptidasi); LDH (lattato deidrogenasi); fosfatasi alcalina.

I risultati di questi test riflettono la capacità funzionale del fegato, quindi possono essere utilizzati come indicatori di danno epatico.

Marcatori di danno epatocitario

Gli enzimi AST e ALT si trovano nelle cellule di vari tessuti, con la massima attività dell'AST nel fegato, nei muscoli cardiaci e scheletrici e nei reni. L'ALT si trova principalmente nel citoplasma delle cellule epatiche e, in misura minore, nelle cellule muscolari. Pertanto, il contenuto di questi enzimi nel siero può aumentare non solo nelle malattie associate a danni al fegato, ma anche nell'endocardite, nell'infarto del miocardio e nelle lesioni muscoloscheletriche. Nei casi in cui la causa dell'aumento del contenuto di enzimi nel sangue è una malattia del fegato, l'entità di questo aumento consente di limitare la gamma di malattie per la diagnosi differenziale. Ad esempio, l'aumento maggiore del contenuto di enzimi si osserva nell'epatite tossica, indotta da farmaci, virale e/o ischemica. Il grado di fermentemia è proporzionale alla gravità del danno epatico acuto. Un aumento dei livelli di transaminasi raramente supera le 10.000 UI nei casi di necrosi epatica acuta con avvelenamento da paracetamolo o con epatite ischemica. Tipicamente, il livello del contenuto enzimatico varia da 500 a 3.000 UI e la predominanza dell'enzima ALT rispetto all'enzima AST indica a favore dell'epatite virale. Un rapporto AST/AlAT inferiore a 1,0 è tipico dell'epatite virale, sia acuta che cronica, nonché dell'ostruzione delle vie biliari extraepatiche. Al contrario, un aumento del livello degli enzimi fino a 300 UI e un rapporto AST/AlAT superiore a 2,0 indicano un'epatite alcolica.

La lattato deidrogenasi (LDH) si trova nel cuore e nei muscoli scheletrici, nel fegato, nei polmoni e nelle cellule del sangue. Nonostante il fatto che la determinazione del contenuto di LDH sia inclusa nel minimo diagnostico, questo indicatore non è sufficientemente specifico. Un leggero aumento del contenuto di LDH è più tipico delle malattie epatocellulari e meno di quelle colestatiche. L'isoenzima LDHz si trova nel fegato. Infarto miocardico, emolisi sono esempi di aumento dell'LDH di origine extraepatica.

La fosfatasi alcalina si trova nel fegato, nelle ossa, nella placenta, nell'intestino, nei leucociti. Più dell'80% della fosfatasi alcalina è concentrata nel fegato e nelle ossa. La fosfatasi alcalina del fegato è associata alla superficie esterna della membrana canalicolare degli epatociti. Quando le cellule epatiche sono danneggiate, può verificarsi un certo aumento del contenuto di fosfatasi alcalina, ma l'entità del suo aumento è molto superiore all'aumento delle transaminasi in condizioni colestatiche.

La determinazione frazionata degli isoenzimi della fosfatasi alcalina consente di stabilire la fonte del suo aumento del suo livello. Un altro modo per valutare l'origine dell'aumento della fosfatasi alcalina in caso di malattia epatica è la determinazione della g-glutamil transpeptidasi (g-GTP), della 5'-nucleotidasi (5'NT) e della leucina aminopeptidasi sierica (LAP). Tutti questi enzimi sono localizzati sulla membrana canalicolare dell'epatocita rivolta verso il capillare biliare. Il g-GTP viene rilevato anche nei reni, nel pancreas, nell'intestino e, in misura minore, nel muscolo cardiaco. Un aumento del livello di g-GTP è indotto dall’assunzione di alcol e, pertanto, può fungere da indicatore di danno epatico nell’alcolismo cronico. Ma a volte si può osservare un aumento isolato del livello di g-GTP dopo l'assunzione episodica di alcol in pazienti sottoposti a terapia anticonvulsivante o warfarin. A volte la causa dell'aumento del livello di g-GTP non può essere stabilita nemmeno dopo uno studio morfologico del fegato. Un aumento del contenuto di tutti gli enzimi sopra indicati indica una lesione epatobiliare e coincide con un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina.