- una malattia cronica e progressiva del sistema nervoso centrale, che si manifesta con sintomi neurologici diffusi e, nei casi tipici, con un decorso remittente nelle fasi iniziali. La SM appartiene al gruppo delle malattie demielinizzanti, la cui principale manifestazione patologica è distruzione della mielina. Mielinaè una membrana proteico-lipidica di una cellula (nel sistema nervoso centrale - un oligodendrocita, nel sistema nervoso periferico - una cellula di Schwann), ripetutamente avvolta attorno all'assone di un neurone. Serve ad aumentare la velocità di conduzione, isolare l'impulso condotto e fornire nutrimento all'assone. Nella SM, la mielina normalmente sintetizzata viene distrutta.
La malattia è stata descritta per la prima volta più di 150 anni fa, ma la sua eziologia e la sua patogenesi rimangono poco chiare. Nel 60% dei pazienti la malattia esordisce tra i 20 ed i 40 anni, l'età media di esordio clinico varia nelle diverse popolazioni da 29 a 33 anni. Le donne si ammalano più spesso. L’incidenza della sclerosi multipla nell’infanzia e oltre i 45 anni è in aumento.
EZIOLOGIA.
Negli ultimi anni la teoria è diventata sempre più diffusa eziologia multifattoriale della SM, secondo cui, per lo sviluppo di un processo patologico in individui geneticamente predisposti, gli influssi esterni, in particolare le infezioni, svolgono il ruolo di fattore scatenante. Prova convincente del ruolo fattori ereditari L'eziologia della SM è costituita da casi familiari (dal 2 al 5% di tutti i casi di SM). Di grande importanza nella formazione di questa predisposizione può essere un certo insieme di alleli dei geni del complesso maggiore di istocompatibilità (sistema HLA) sul 6o cromosoma umano. La manifestazione di una predisposizione genetica alla SM dipende da fattori esterni.
L'opportunità che ha attirato maggiormente l'attenzione è stata contagioso ha iniziato RS. Quasi tutti i microrganismi conosciuti sono stati suggeriti in tempi diversi come causa della SM, compresi i protozoi spirochete, rickettsie, batteri, virus (morbillo, rosolia, mononucleosi infettiva, herpes) e prioni. L'effetto patogeno di un agente infettivo nella SM può essere realizzato sia attraverso un effetto diretto sulle cellule che sintetizzano la mielina, sia indirettamente, attivando vari meccanismi immunologici di distruzione della mielina.
Altri fattori esterni il cui significato eziologico nella SM non può essere escluso includono: predominanza proteine e grassi animali nella dieta, intossicazione cronica solventi organici, vernici, metalli pesanti, radiazioni, lesioni alla testa e stress emotivo.
PATOGENESI
La presenza di focolai di demielinizzazione o placche, V Sistema nervoso centrale — caratteristica distintiva della SM. La distruzione della mielina è una conseguenza di un processo infiammatorio cronico nel tessuto del cervello e del midollo spinale. In 1 paziente si possono distinguere diversi tipi di focolai: focolai acuti (focolai attivi di demielinizzazione), vecchi (focolai cronici, inattivi) e cronici con segni di attivazione del processo patologico lungo la periferia della placca.
Sclerosi multipla- una malattia cronica progressiva del sistema nervoso, che si manifesta con esacerbazioni e remissioni o in modo costantemente progressivo, con lesioni multiple nel sistema nervoso centrale e periferico. È più comune nei paesi con climi freddi e temperati.
Eziologia.
La maggior parte dei ricercatori classifica questa malattia come una malattia multifattoriale, la cui insorgenza richiede: un virus, una predisposizione ereditaria sotto forma di sistema immunitario difettoso e un certo tipo di metabolismo, nonché la presenza di determinati fattori geografici.
Patogenesi.
La patogenesi è complessa e non ben compresa. Le reazioni immunopatologiche sono di primaria importanza nello sviluppo della malattia, ma sono importanti anche altri fattori, soprattutto metabolici.
I cambiamenti patomorfologici nel sistema nervoso sono causati da danni alle guaine mieliniche del sistema nervoso. I cilindri assiali, di regola, rimangono intatti e muoiono solo in caso di processo avanzato. La gliofibrosi si sviluppa al posto delle fibre morte. Si formano placche localizzate in varie parti del sistema nervoso (principalmente nella sostanza bianca). Localizzazione predominante delle placche: midollo spinale toracico, sostanza bianca adiacente ai ventricoli del cervello, nervi ottici.
Sintomi clinici.
Le manifestazioni cliniche della sclerosi multipla sono caratterizzate da un polimorfismo estremo. L'età più tipica in cui la malattia inizia a essere rilevata va dai 20 ai 40 anni. Tuttavia, la malattia può verificarsi sia nei bambini che nelle fasce di età più anziane.
Il decorso della sclerosi multipla.
Le caratteristiche del decorso della malattia contano.
In corso di rimessa
, che si osserva nella maggior parte dei pazienti, si distinguono fasi separate: il periodo di comparsa di nuovi sintomi (esacerbazione), il periodo della loro regressione (remissione).
Periodo di stato stazionario
può essere osservato sia dopo l'esacerbazione che dopo la remissione per vari periodi di tempo.
Nel 15% dei pazienti è determinato costantemente decorso progressivo.
Un'altra caratteristica distintiva, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, è la frammentazione della comparsa dei singoli sintomi. I primi segni della sclerosi multipla sono spesso associati a malattie pregresse, attività fisica prolungata, gravidanza e parto.
Nella maggior parte dei casi, l'esordio della malattia è caratterizzato da disturbi motori,
principalmente debolezza alle gambe, spesso parestesie, talvolta instabilità dell'andatura.
La malattia spesso si manifesta come una lesione nervi cranici, soprattutto visivo (neurite retrobulbare),
sono spesso colpiti i nervi abducenti, meno spesso i nervi oculomotori (diplopia).
Particolare attenzione viene prestata alla possibilità di neurite del VII paio di nervi all'inizio della malattia.
Può iniziare la sclerosi multipla disturbi vestibolari (vertigini, nistagmo, vomito).
I nervi del viale sono raramente colpiti.
A volte all'inizio della malattia possono comparire disturbi pelvici.
Va notato che la sclerosi multipla può iniziare con la comparsa di segni individuali o di polisintomi.
In fase avanzata malattie nel quadro clinico più spesso osservati sintomi di danno alle vie piramidali, cerebellari, visive e sensoriali, ai singoli nervi cranici e disfunzione degli organi pelvici. Una caratteristica caratteristica è l'instabilità dei sintomi individuali in brevi periodi di tempo.
Disturbi del movimento
occupano un posto di primo piano tra le manifestazioni della malattia. La paresi è più pronunciata negli arti prossimali. La paraparesi spastica inferiore è particolarmente comune, mentre la tetraparesi è meno comune. Nelle mani il tono muscolare è spesso ridotto.
Nella maggior parte dei casi si osserva un aumento dei riflessi tendinei e periostali, soprattutto nelle gambe. A causa della predominanza dei disturbi cerebellari, è possibile un danno alle radici, alle corna anteriori e alle colonne posteriori del midollo spinale, una diminuzione e, in rari casi, una perdita dei riflessi tendinei. Uno dei sintomi caratteristici è l'asimmetria, l'assenza o la diminuzione dei riflessi addominali superficiali; questo sintomo è talvolta osservato nelle primissime fasi del processo. Meno comune è la diminuzione e la perdita dei riflessi cremasterici.
Nella maggior parte dei pazienti vengono rilevati i riflessi Babinski e Rossolimo; meno frequentemente si registrano altri segni patologici di tipo estensore e di flessione.
Nella fase avanzata della malattia ci sono riflessi patologici carpali.
I riflessi patologici individuali vengono spesso rilevati quando i pazienti notano solo un affaticamento transitorio alle gambe. Viene spesso rilevato il clono dei piedi, meno spesso il clono delle rotule. A volte ci sono riflessi protettivi, molto raramente - atrofia muscolare. Solo pochi pazienti sperimentano risate e pianti violenti, sebbene i riflessi individuali dell'automatismo orale vengano rilevati in circa il 30% dei casi.
Tipico segno della malattia Sono disturbi della coordinazione: tremore intenzionale, andatura atassica, segno di Romberg. In alcuni casi, si riscontra atassia alle braccia e alle gambe, disdiadococinesi e alterazioni della grafia. L'atassia può verificarsi anche nel tronco e nella testa. Alcuni pazienti manifestano crisi epilettiche convulsive generalizzate.
A segni rari includerne altri stati parossistici: nevralgia del trigemino, attacchi parossistici di disartria e atassia, parossismi tonici, parestesie parossistiche. Talvolta si osserva ipercinesia coreiforme. Si nota anche l'ipercinesi, causata da un danno alle connessioni dentorubrali, di natura su larga scala e che si intensifica bruscamente con il movimento mirato.
Nella fase avanzata viene spesso rilevato patologia dei nervi ottici: diminuzione della vista, spesso persistente, restringimento dei campi visivi alla luce rossa e verde, scotomi, cambiamenti nel fondo sotto forma di atrofia completa o parziale delle metà temporali dei nervi ottici su uno o entrambi i lati, si osserva spesso diplopia.
Danno al nervo vestibolare manifestato da vertigini, instabilità, sensazione di affondamento, nistagmo; viso - asimmetria facciale; sublinguale: deviazione della lingua.
Degno di nota è il peculiare reazione dei pazienti al calore. Pertanto, in alcune osservazioni, durante l'assunzione di un bagno caldo e persino di cibi caldi, si nota un deterioramento delle condizioni dei pazienti: la paresi si approfondisce, la vista diminuisce e i disturbi di coordinazione diventano più pronunciati.
Nella sclerosi multipla ci sono disfunzione dello sfintere sotto forma di ritenzione urinaria e impulsi imperativi. La stitichezza è comune. I disturbi sessuali sotto forma di debolezza sessuale e disturbi mestruali sono possibili in tutte le fasi del processo patologico. Molti pazienti, soprattutto con un lungo decorso della malattia, sviluppano disturbi mentali di varia gravità: molto spesso labilità emotiva, euforia e un atteggiamento acritico nei confronti della loro condizione. I disturbi mentali gravi sono meno comunemente identificati. Solo in casi isolati si sviluppano gravi disturbi trofici: piaghe da decubito.
Forme cliniche della malattia.
A seconda della localizzazione predominante del processo patologico, si distinguono le forme cliniche della malattia:
- cerebrale,
- spinale e
- cerebrospinale
Nelle fasi finali della malattia, di norma, in tutti i pazienti viene determinata la forma cerebrospinale.
Oltre al tipico decorso remittente e progressivo sono possibili varianti atipiche. È stata descritta una forma acuta, caratterizzata da sviluppo estremamente acuto e esito spesso fatale. Alcuni autori riportano un decorso benigno (stazionario) della malattia, che si riferisce a osservazioni con remissioni a lungo termine. La durata delle remissioni può variare: da diversi mesi a diversi anni e persino decenni. La gravità dei sintomi della malattia può diminuire significativamente e persino scomparire completamente.
La prima remissione è spesso più lunga e completa di quelle successive. Successivamente, la durata della remissione si accorcia e il deficit neurologico aumenta. Quando la malattia inizia in giovane età prevale la natura remittente del processo patologico. In età avanzata, si nota più spesso la natura progressiva della malattia e in questi casi predominano i disturbi motori sotto forma di tetra- e paraparesi spastica.
Complicazioni.
Tra le complicazioni più frequenti si osservano con successive meno frequenti piaghe da decubito.
La durata del flusso varia ampiamente. Ad eccezione dei casi acuti che si verificano con fenomeni boulevard, la morte avviene per malattie intercorrenti associate, oturosepsi e sepsi associato a estese piaghe da decubito.
Ricerca di laboratorio.
Tra i metodi diagnostici di laboratorio, si distinguono due gruppi di metodi:
- metodi per identificare focolai subclinici di demielinizzazione;
- metodi che consentono di giudicare la presenza di una malattia e l'attività del processo patologico in essa.
Il primo gruppo di metodi è stato sviluppato in modo abbastanza completo e comprende lo studio dei potenziali evocati visivi, uditivi e somatosensoriali, lo studio del riflesso dell'ammiccamento, l'elettrooculografia, l'elettrospinografia e la tomografia computerizzata.
Il secondo gruppo di metodi è stato sviluppato in misura minore e quindi ha un'importanza relativa nella diagnosi.
Un risultato comune nella sclerosi multipla è reazione di Lange di tipo sinistro(meno spesso “paralitico”); anche caratteristico aumento dei livelli di gammaglobuline nel liquido cerebrospinale, nonché un aumento del liquido cerebrospinale e del sangue titolo anticorpale del morbillo. Recentemente, in ambito diagnostico è stata sottolineata l’aumentata attività degli enzimi proteolitici della mielina.
Diagnosi differenziale.
La diagnosi differenziale viene fatta con le malattie degenerative. Oltre ad un'analisi approfondita delle manifestazioni cliniche, dovrebbero essere prese in considerazione le caratteristiche del decorso e la storia familiare. La diagnosi differenziale con i tumori è importante. La possibilità di un tumore è esclusa sulla base della natura multifocale della lesione del midollo spinale, dell'assenza di evidenti disturbi sensoriali di natura conduttiva, della presenza di remissioni e dell'assenza di dissociazione delle cellule proteiche nel liquido cerebrospinale. Se necessario, vengono utilizzati metodi di ricerca di contrasto e radionuclidi.
Trattamento della sclerosi multipla.
Il compito principale è ridurre l'attività del processo patologico durante il periodo di esacerbazione e nella fase acuta della malattia.
- A questo scopo vengono utilizzati in grandi dosi. corticosteroidi
(prednisolone, desametasone) E ACTH.
Prednisolone prescritto per via orale in dosi intensive o soppressive, a seconda dell'attività e della profondità del processo patologico. La dose intensiva di prednisolone è di 0,75 mg/kg al giorno. L'intera dose giornaliera viene somministrata in 1 o 2 dosi nelle prime ore del mattino.
Glucocorticoidi prescritto quotidianamente o a giorni alterni; La durata del trattamento è di 2-3 settimane, poi la quantità del farmaco assunto viene gradualmente ridotta nell'arco di 2"/g-3 mesi. - Allo stesso tempo prescritto ormoni anabolizzanti (nerobol, retabolil),
- preparati di potassio e calcio, acido ascorbico, veroshpiron.
Retabolil somministrato per via intramuscolare alla dose di 50 mg 1-2 volte a settimana, per un ciclo di 25-30 iniezioni.
Nerabol Prescrivere 1-2 compresse 2 volte al giorno, dose giornaliera 10-20 mg; veroshpiron - 25 mg 2 volte al giorno, dose giornaliera 50 mg.
Dosi soppressive prednisone
nominare secondo uno schema continuo (giornaliero) o intermittente (a giorni alterni). in una dose gradualmente crescente o immediatamente soppressiva, a seconda della gravità e della gravità del processo.
Secondo uno schema continuo la dose massima giornaliera di prednisolone è fino a 1,5 mg/kg. Una volta raggiunto l’effetto terapeutico, la dose viene gradualmente ridotta tenendo conto delle condizioni generali del paziente.
Con circuito intermittente Il prednisolone viene prescritto a giorni alterni. La dose giornaliera è divisa in due parti uguali. La prima metà viene somministrata al mattino dopo la colazione, la seconda mezz'ora dopo. Negli ultimi anni, dosi molto elevate di metilprednisolone (10-15 mg/kg al giorno) sono state utilizzate con buoni risultati mediante somministrazione endovenosa 3-4 volte al giorno per 3-5 giorni, seguita dal passaggio all'assunzione di una compressa ogni due. giorno (1 mg/kg). Una volta raggiunto l’effetto terapeutico, la dose del farmaco viene gradualmente ridotta. Indipendentemente dall'entità delle dosi di prednisolone utilizzate, la quantità del farmaco viene ridotta fino al completo ritiro.
Trattamento ACTH effettuato al ritmo di 1000 unità per ciclo, la dose giornaliera per la somministrazione intramuscolare è di 40-60 unità.
- In caso di esacerbazione della malattia, è anche possibile utilizzare etimizolo 100 mg 3 volte al giorno per l,5-2 mesi. Vengono prescritti pazienti con un decorso costantemente progressivo della malattia levamisolo 150 mg al giorno per 3 giorni ogni settimana per 3-4 mesi.
- In connessione con l'identificazione dell'immunità cellulare compromessa nei pazienti con sclerosi multipla, negli ultimi anni hanno iniziato a essere utilizzati immunomodulatori: T-attivina(100 mcg sottocute al giorno per 5 giorni, successivamente per lungo tempo, 1-3 iniezioni ogni 10 giorni) e Timalin(10 mg per via intramuscolare 2 volte al giorno per 5 giorni, successivamente per lungo tempo ogni 10 giorni mediante iniezione per 1-3 giorni).
- In tutte le fasi della malattia sono ampiamente utilizzati: vitamine del gruppo B, agenti desensibilizzanti, ATP, Trasylol, cerebrolisina.
- Tra rimedi sintomatici occupare un posto importante farmaci che riducono il tono muscolare: baclofene, seduxene.
- In presenza di ipercinesia mostrato dinesina e narokin.
- Trattamenti fisici
includere principalmente dosato ginnastica, massaggio selettivo.
Controindicato balneoterapia, fangoterapia e insolazione solare. - I pazienti possono essere informati trattamento Spa tipo di rafforzamento generale, non associato a un brusco cambiamento delle consuete condizioni climatiche.
Il trattamento dovrebbe essere intensivo non solo durante l'esacerbazione della malattia, ma anche durante la remissione. In quest'ultimo caso, deve essere effettuato 2 volte l'anno (primavera e autunno), conducendo corsi di terapia vitaminica e biostimolanti. Questo trattamento, insieme a una serie di misure per prevenire infezioni, intossicazioni, superlavoro, ecc. nei pazienti, è in una certa misura una prevenzione dell'esacerbazione.
Previsione.
La prognosi per la vita è favorevole, ad eccezione dei casi con disturbi acuti del pallore, che talvolta portano alla morte. Ci sono casi con un decorso favorevole a lungo termine, in cui i pazienti possono rimanere in grado di lavorare per un periodo piuttosto lungo. Tuttavia, molti pazienti diventano disabili durante i primi 3-5 anni dopo l’esordio della malattia. A questo proposito, quando li si utilizza, è importante determinare correttamente e tempestivamente il gruppo di disabilità, che può contribuire ad una capacità lavorativa più lunga dei pazienti.
Come manoscritto
CHIKUROV
Aleksandr Andreevich
VARIANTI DI CORSO E TIPOLOGIE DI FOCI
SCLEROSI MULTIPLA
(STUDIO CLINICO E PATOMORFOLOGICO)
14/01/11 - malattie nervose,
14/03/02 - anatomia patologica
Tesi di laurea accademica
Candidato di Scienze Mediche
SAN PIETROBURGO
2011
Il lavoro è stato svolto presso l'istituto educativo statale federale di istruzione professionale superiore "Accademia medica militare". CM. Kirov" Ministero della Difesa RFSupervisori scientifici
Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato Bisaga Gennady Nikolaevich
Dottore in Scienze Mediche,
Arte. Ricercatore Gaikova Olga Nikolaevna
Avversari ufficiali
Lobzin Sergej Vladimirovich
Dottore in Scienze Mediche, prof Nasyrov Ruslan Abdullaevich
Organizzazione leader
Università medica statale di San Pietroburgo intitolata all'accademico I.P. Pavlova.
La discussione della tesi avrà luogo il 21 dicembre 2011. alle ore __ in una riunione del Consiglio per la difesa dei diplomi di dottorato e D 215.002.04 presso l'Istituto educativo statale federale di istruzione professionale superiore "Accademia medica militare intitolata a. CM. Kirov" del Ministero della Difesa della Federazione Russa all'indirizzo: 194044 San Pietroburgo, st. Prospettiva Lesnoy, 2.
La tesi può essere trovata nella biblioteca fondamentale dell'Istituto statale federale di istruzione professionale superiore “Accademia medica militare intitolata a. CM. Kirov" Ministero della Difesa RF
Segretario scientifico del Consiglio
Dottore in Scienze Mediche, prof
Shamrey Vladislav Kazimirovich
DESCRIZIONE GENERALE DEL LAVORO
Pertinenza dell'argomento.
La sclerosi multipla è una malattia di grande importanza medica e socioeconomica. Ciò è dovuto alla sua significativa prevalenza tra le malattie del sistema nervoso centrale e all'elevato costo della terapia, che varia da 6.600 a 41.000 euro per paziente all'anno in alcuni paesi europei (Kobelt G., 2006). Colpendo la parte socialmente più attiva della popolazione (di solito i giovani di età compresa tra 20 e 40 anni), la malattia spesso porta a una grave disabilità.
La diagnosi clinica della SM in alcuni casi causa notevoli difficoltà. Molto spesso, nel processo di monitoraggio di un paziente con SM, è necessario abbandonare questa diagnosi o, al contrario, fare una diagnosi di SM solo dopo un'osservazione a lungo termine e un numero significativo di metodi diagnostici ad alta tecnologia. Secondo A.P. Zinchenko (1973) non esiste altra malattia in neurologia in relazione alla quale verrebbero commessi così tanti errori diagnostici e in una tale portata.
L'introduzione della risonanza magnetica nella pratica clinica ha permesso di visualizzare le lesioni della SM con una precisione sufficientemente elevata e di monitorare dinamicamente i loro cambiamenti. Tuttavia, la questione delle correlazioni tra parametri morfologici, di neuroimmagine e clinici nella SM rimane aperta a causa del numero limitato di tali studi. La mancanza di una comprensione unificata della struttura delle lesioni della SM spesso porta a conclusioni errate quando si descrivono le scansioni MRI. La gliosi e la demielinizzazione descritte nei rapporti dei radiologi sono raramente confermate dall'esame patomorfologico. Pertanto, sono necessari studi in cui i dati della risonanza magnetica vengano confrontati con i dati degli esami clinici e patologici al fine di rivelare in modo più completo le capacità della risonanza magnetica come metodo di diagnosi intravitale e monitoraggio della SM.
Scopo dello studio.
Valutazione clinica, morfologica e tomografica RM completa dei cambiamenti nella sostanza bianca del cervello in varie varianti del decorso clinico della sclerosi multipla.
Gli obiettivi della ricerca:
Valutare la gravità dei disturbi neurologici utilizzando la scala estesa di disabilità e confrontare i dati clinici e quelli della risonanza magnetica nelle forme recidivanti-remittente, primarie e secondarie progressive di SM.
Identificare i tipi di lesioni della SM sulla base dei risultati di uno studio patomorfologico completo del cervello, inclusa la risonanza magnetica post-mortem, la macroscopia, la microscopia ottica ed elettronica.
Confrontare le caratteristiche cliniche del decorso della SM con le caratteristiche delle lesioni sulle scansioni MRI dei pazienti e i cambiamenti patomorfologici nelle stesse lesioni. Valutare l'influenza del numero e del tipo di lesioni sul quadro clinico e sul decorso della SM.
È stato stabilito che nella sclerosi multipla l'intera sostanza bianca del cervello è danneggiata e le lesioni rilevate alla risonanza magnetica sono solo un indicatore morfologico di questa malattia.
È stato dimostrato che nei pazienti con SM, alcuni dei focolai di segnale alterato rilevati alla risonanza magnetica, che sono descritti come focolai di gliosi, non hanno un corrispondente equivalente morfologico. Nella maggior parte delle aree con un aumento del segnale su T2 VI e una diminuzione su T1 VI, si verifica una rarefazione del neuropilo, spesso accompagnata da una diminuzione del numero di gliociti e da un aumento del contenuto di fluido nella sostanza intercellulare.
Per la prima volta, in pazienti con varie varianti del decorso della sclerosi multipla, confrontando i dati MRI con i risultati di uno studio clinico e patomorfologico completo del cervello, sono stati identificati 4 tipi di lesioni della SM, che differiscono per indicatori qualitativi e quantitativi .
Nelle lesioni della SM, così come nella sostanza bianca macroscopicamente invariata (MNWM) del cervello, è stato stabilito morfometricamente un cambiamento significativo nella “formula” gliale: una diminuzione del numero di ODC che formano mielina, un aumento relativo della il numero e l'ipertrofia degli astrociti fibrosi.
È stato rivelato il fatto dell'influenza negativa degli astrociti fibrosi attivati e dei loro processi sulla mielina, sulle cellule che formano la mielina, sugli ependimociti e sui vasi cerebrali.
Sono stati stabiliti i segni MRI di ciascun tipo di lesioni della SM, inclusa l'intensità del segnale delle lesioni, la chiarezza e la coincidenza dei loro confini sulle immagini pesate in T1 e T2 (WI). È stato dimostrato che la predominanza delle lesioni di tipo 3 e 4 è caratteristica delle varianti progressive primarie e secondarie della SM.
Significato pratico.
Sulla base dei risultati della risonanza magnetica rispetto ai dati clinici e morfologici, è stata proposta una classificazione delle lesioni della SM, che riflette la gravità e, in una certa misura, lo stadio del danno alla sostanza cerebrale. Questa classificazione consente, durante un esame di neuroimaging di pazienti con SM, di valutare correttamente le caratteristiche e la natura dei cambiamenti focali nel segnale MR e, confrontandoli con le manifestazioni cliniche, di scegliere la direzione ottimale dell'intervento terapeutico.
Sulla base dei dati morfologici e di neuroimaging, dimostrare oggettivamente la necessità dell’uso della terapia neuroprotettiva-metabolica, trofica e angioprotettiva nei pazienti con SM.
Implementazione dei risultati della ricerca nella pratica.
I risultati ottenuti vengono utilizzati in lezioni frontali, seminari e lezioni pratiche con medici, specializzandi, assistenti, dottorandi e cadetti del Dipartimento di Malattie Nervose dell'Accademia Medica Militare, dell'Istituto Centrale di Ricerca Scientifica Radiologica a Raggi X (CNIRRI), dell' Centro tutto russo per la medicina estrema e radioattiva del Ministero delle situazioni di emergenza della Russia e nel lavoro pratico nelle stesse istituzioni.
Contributo personale dell'autore alla ricerca condotta consiste nel determinare lo scopo e gli obiettivi dello studio, raccogliere e analizzare dati dalla letteratura nazionale e straniera, condurre un esame clinico completo dei pazienti, partecipare all'elaborazione dei dati di neuroimaging (insieme a un radiologo), eseguire una valutazione microscopica del materiale autoptico , elaborazione statistica e analisi dei risultati.
Principali provvedimenti presentati a difesa:
Nella SM l'intera sostanza del cervello è danneggiata e le lesioni rilevate dalla risonanza magnetica sono solo un indicatore morfologico di questa malattia.
La SM primaria progressiva, rispetto alle varianti recidivante-remittente e secondaria progressiva, è caratterizzata da un esordio polisintomatico e da un tasso più elevato di aumento della disabilità.
A seconda del grado di danno al tessuto cerebrale e della gravità della reazione gliale, le lesioni della SM possono essere patomorfologicamente suddivise in 4 tipi, ciascuno dei quali ha uno specifico pattern MRI. La gravità della malattia secondo la scala EDSS non è correlata al numero totale di lesioni, ma esistono correlazioni positive con il numero di lesioni di tipo 3 e 4. La predominanza delle lesioni di tipo 3 e 4 è caratteristica delle varianti progressive della SM
Una caratteristica morfologica delle lesioni della SM è una rarefazione del neuropilo con una diminuzione del numero totale di gliociti e soprattutto di oligodendrociti che formano mielina, nonché un aumento della percentuale e dell'ipertrofia degli astrociti fibrosi con il loro effetto negativo sulle pareti del sangue vasi, ependima e oligodendrociti.
I principali risultati del lavoro sono stati riportati alle conferenze scientifiche e pratiche tutta russe "Neuroimmunologia" (San Pietroburgo, 2003, 2004, 2007, 2009, 2011), al IX Congresso panrusso dei neurologi (Yaroslavl, 2006), un incontro dell’Associazione dei patologi di San Pietroburgo e della regione di Leningrado (San Pietroburgo, 2003), V conferenza internazionale sulla neuromorfologia funzionale “Letture di Kolosov” (San Pietroburgo, 2003), conferenza scientifica e pratica con partecipazione internazionale “ Problemi moderni della sclerosi multipla: teoria e pratica” (Kazan, 2010), conferenze finali della società militare-scientifica dei cadetti e studenti dell'omonima Accademia medica militare. CM. Kirov (San Pietroburgo, 2002, 2003, 2004, 2005, 2010), conferenza interuniversitaria “Questioni attuali di medicina sperimentale e clinica” (San Pietroburgo, 2003), simposio Benzon n.49. “Sclerosi multipla: genetica, patogenesi e terapia” (Copenhagen, 2002).
Pubblicazioni.
Ambito e struttura della tesi.
La tesi consiste in un'introduzione, una revisione della letteratura, 3 capitoli, una conclusione, conclusioni e raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti. L'opera contiene 53 figure, 14 tavole. L'elenco dei riferimenti comprende 172 fonti (55 nazionali e 117 straniere). Il testo della tesi è presentato su 128 pagine.
Esame clinico neurologico e di neuroimaging dei pazienti.
Nella clinica delle malattie nervose dell'Accademia medica militare sono stati esaminati 74 pazienti di età compresa tra 35,3 ± 12,2 anni con una diagnosi certa di SM (il 60% erano donne). A seconda del decorso della SM, i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi. Il primo gruppo era costituito da pazienti con SM recidivante-remittente (SMRR), il secondo gruppo era costituito da pazienti con SM secondariamente progressiva (SPMS) e il terzo gruppo era costituito da pazienti con SM primariamente progressiva (PPMS).
La fase di esacerbazione e remissione della SM è stata determinata secondo i criteri di Poser C.M. (Poser C.M. et al., 1983). La progressione cronica è stata definita come un aumento della gravità dei sintomi della malattia nell’arco di almeno 12 mesi, associati o meno a recidive. Si credeva che dopo la sua insorgenza, la fase di progressione secondaria continuasse per tutta la malattia successiva, sebbene durante questa si potesse osservare una certa stabilizzazione e anche lievi miglioramenti temporanei, solitamente soggettivi, della condizione. La gravità della malattia è stata determinata utilizzando la scala EDSS (Kurtzke J.F., 1983). La gravità è stata definita come lieve da 0 a 3,5 punti sulla scala EDSS, moderata da 4 a 5,5 punti, grave da 6 o più punti.
La natura benigna del decorso della malattia è stata valutata utilizzando la scala MSSS (Multiple Sclerosis Severity Score), per la quale abbiamo utilizzato un metodo tabellare dell'acuità della SM, che è stato utilizzato per determinare il rapporto tra il livello di deficit neurologico sulla scala EDSS e il durata totale della malattia. È stato considerato un decorso favorevole della SM se il MSSS era 5,0. Una variante sfavorevole della malattia era caratterizzata da MSSS >5,0. Per calcolare i punteggi è stato utilizzato il programma informatico MSSS test.
La risonanza magnetica del cervello di pazienti con SM è stata eseguita presso il Dipartimento di Radiologia dell'Accademia Medica Militare su un tomografo Siemens con un'intensità del campo magnetico di 1,5 T. Tutti i pazienti nel gruppo PPMS, 10 pazienti nel gruppo SPMS e 26 pazienti nel gruppo RRMS sono stati sottoposti a risonanza magnetica cerebrale. Il protocollo dello studio MRI era standard. I parametri MRI utilizzati per studiare il cervello dei pazienti sono presentati nella Tabella 1.
Tabella 1.
Parametri MRI utilizzati negli studi sul cervello
immagini
Parametri (ms)
Le malattie del sistema nervoso centrale sono estremamente diverse, così come le cause che le provocano. Possono essere ereditari o congeniti, associati a traumi, infezioni, disturbi metabolici, malattie del sistema cardiovascolare (vedi. Ipertensione, Aterosclerosi, Malattie cerebrovascolari).
Le malattie del sistema nervoso centrale si dividono in distrofiche (“degenerative”), demielinizzanti, infiammatorie e tumorali. A distrofico(“degenerativo”) malattie predomina il danno neuronale e la localizzazione predominante del processo può essere diversa: la corteccia cerebrale (ad esempio il morbo di Alzheimer), i gangli della base e il mesencefalo (ad esempio la corea di Huntington, il parkinsonismo), i motoneuroni (ad esempio la sclerosi laterale amiotrofica ). Di natura distrofica sono malattie del sistema nervoso centrale causate da una carenza di un certo numero di sostanze (tiamina, vitamina B 12), disturbi metabolici (encefalopatia epatica), esposizione a fattori tossici (alcol) o fisici (irradiazione).
A malattie demielinizzanti comprendono malattie in cui le guaine mieliniche, che sono sotto il controllo dell'oligodendroglia, sono danneggiate principalmente (malattie demielinizzanti primarie). Al contrario, la demielinizzazione secondaria è associata al danno assonale. La malattia più comune in questo gruppo è la sclerosi multipla.
Malattie infiammatorie diviso in meningite (vedi. Infezioni infantili) ed encefalite. A volte il processo coinvolge sia le membrane che il tessuto cerebrale, quindi si parla di meningoencefalite.
Malattie tumorali il sistema nervoso centrale ha una serie di caratteristiche specifiche (vedi.
Tra le malattie del sistema nervoso centrale verranno indicati i rappresentanti più significativi di ciascun gruppo: morbo di Alzheimer, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, encefalite; I tumori del sistema nervoso centrale sono stati descritti in precedenza (vedi Tumori del sistema nervoso e delle meningi).
Il morbo di Alzheimer
Il morbo di Alzheimer considerare demenza presenile (presenile) o demenza (dal lat. de- rifiuto, uomo, mente- mente, ragione). Tuttavia, numerosi autori considerano la malattia di Alzheimer in modo più ampio, includendo non solo la demenza presenile, ma anche senile (senile), nonché la malattia di Pick. La demenza presenile e senile, come la malattia di Pick, differisce dalle altre demenze associate a infarti cerebrali, idrocefalo, encefalite, infezione virale lenta e malattie da accumulo. La demenza presenile è caratterizzata da demenza progressiva nelle persone di età compresa tra 40 e 65 anni; Se la manifestazione della malattia inizia dopo i 65 anni, la demenza è classificata come senile. Si parla di malattia di Pick nei casi in cui è presente demenza presenile totale con disturbi del linguaggio.
La malattia di Alzheimer si manifesta con grave ritardo mentale e labilità emotiva, mentre i sintomi neurologici focali sono assenti. Le manifestazioni cliniche della malattia sono associate ad una progressiva atrofia generale del cervello, ma soprattutto delle regioni frontale, temporale e occipitale.
Eziologia e patogenesi. La causa e lo sviluppo della malattia non sono sufficientemente chiari. Si presumeva che la causa della malattia fosse una carenza acquisita di acetilcolina e dei suoi enzimi nelle strutture della corteccia cerebrale. Recentemente è stato dimostrato che le manifestazioni cliniche della malattia di Alzheimer sono associate a amiloidosi cerebrale senile, che viene rilevato nel 100% delle osservazioni. A questo proposito si tende a considerare la malattia di Alzheimer come una forma di amiloidosi cerebrale senile. Vengono rilevati depositi di amiloide placche senili, vasi del cervello e delle membrane, nonché nei plessi coroidei. È stato stabilito che la proteina amiloide cerebrale è rappresentata dalla proteina 4KD-a, il cui gene è localizzato sul cromosoma 21. Insieme alla sintesi delle fibrille amiloidi extracellulari, che sono la base della placca senile, nella malattia di Alzheimer si esprime anche la patologia delle strutture fibrillari intracellulari - proteine del citoscheletro. È rappresentato dall'accumulo nel citoplasma dei neuroni di filamenti ritorti a coppie e tubi diritti, che possono riempire l'intero corpo cellulare, formando peculiari grovigli neurofibrillari. I filamenti dei grovigli neurofibrillari hanno un diametro di 7-9 nm e danno una reazione positiva a una serie di proteine specifiche (proteina tau), proteine dei microtubuli e neurofilamenti. La patologia citoscheletrica è espressa nella malattia di Alzheimer e nei dendriti prossimali, in cui si accumulano microfilamenti di actina (corpi di Hirano). La relazione tra patologia citoscheletrica e amiloidosi non è stata sufficientemente studiata, ma l'amiloide appare nel tessuto cerebrale prima dei cambiamenti neurofibrillari.
Anatomia patologica. All'autopsia si riscontra atrofia della corteccia cerebrale (l'assottigliamento della corteccia predomina nelle zone frontale, temporale e posteriore
lobi dorsali). A causa dell'atrofia cerebrale, spesso si sviluppa l'idrocefalo.
A nella corteccia dei lobi atrofici del cervello, dell'ippocampo e dell'amigdala, si trovano placche senili, grovigli neurofibrillari (grovigli), danni neuronali e corpi di Hirano. Placche senili e grovigli neurofibrillari vengono rilevati in tutte le parti della corteccia cerebrale, escluse le zone motorie e sensoriali; i grovigli neurofibrillari si trovano spesso anche nel nucleo basale di Meynert; i corpi di Hirano vengono rilevati nei neuroni dell'ippocampo.
Le placche senili sono costituite da focolai di deposizione di amiloide circondati da filamenti ritorti a due a due (Fig. 248); Lungo la periferia delle placche si trovano spesso cellule microgliali e talvolta astrociti. I grovigli neurofibrillari sono rappresentati da filamenti a forma di spirale attorcigliati a coppie, rilevati mediante metodi di impregnazione con argento. Appaiono come grovigli o noduli di materiale fibrillare e tubuli diritti nel citoplasma dei neuroni; le masse filamentose sono ultrastrutturalmente identiche ai neurofilamenti. I neuroni nelle sezioni colpite diminuiscono di dimensioni, il loro citoplasma è vacuolato e contiene granuli argirofili. I corpi di Hirano, presenti nei dendriti prossimali, hanno l'aspetto di inclusioni eosinofile e sono rappresentati da un ammasso di filamenti di actina orientati.
Causa di morte nella malattia di Alzheimer - infezioni respiratorie, broncopolmonite.
Riso. 248. Il morbo di Alzheimer:
a - placca senile; impregnazione con argento secondo Bilshovsky; b - anisotropia dell'amiloide in un campo di polarizzazione. Colorando il Congo di rosso
Sclerosi laterale amiotrofica(Morbo di Charcot) è una malattia progressiva del sistema nervoso associata a danno simultaneo ai motoneuroni delle colonne anteriore e laterale del midollo spinale e dei nervi periferici. Caratterizzato dal lento sviluppo della paresi spastica, principalmente dei muscoli del braccio, che è accompagnato da atrofia muscolare, aumento dei riflessi tendinei e periostali. Gli uomini si ammalano due volte più spesso delle donne. Le manifestazioni cliniche della malattia di solito iniziano nella mezza età e la progressione costante dei disturbi del movimento termina con la morte dopo pochi (2-6) anni. A volte la malattia ha un decorso acuto.
Eziologia e patogenesi. La causa e il meccanismo di sviluppo della malattia sono sconosciuti. Viene discusso il ruolo dei virus, dei disturbi immunologici e metabolici. Un certo numero di pazienti hanno una storia di poliomielite. In questi casi, l'antigene del virus della poliomielite si trova nelle biopsie digiunali e gli immunocomplessi si trovano nel sangue e nei glomeruli renali. Sulla base di questi dati, si ritiene che la sclerosi laterale amiotrofica sia associata a un’infezione virale cronica.
Anatomia patologica. All'autopsia si riscontra un'atrofia selettiva delle radici motorie anteriori del midollo spinale, assottigliate e di colore grigio; tuttavia, le radici sensoriali posteriori rimangono normali. Nelle sezioni trasversali del midollo spinale, i tratti corticospinali laterali sono compatti, di colore biancastro e delimitati dagli altri tratti da una linea chiara. Alcuni pazienti presentano atrofia del giro precerebrale del cervello; a volte l'atrofia colpisce le coppie VIII, X e XII dei nervi cranici. In tutti i casi era evidente l’atrofia del muscolo scheletrico.
A esame microscopico cambiamenti pronunciati nelle cellule nervose si trovano nelle corna anteriori del midollo spinale; sono rugose o sotto forma di ombre; Vengono rilevati ampi campi di perdita di neuroni. A volte si riscontrano focolai di perdita neuronale nel tronco encefalico e nel giro precentrale. Nelle fibre nervose delle aree interessate del midollo spinale vengono rilevati demielinizzazione e gonfiore irregolare, seguiti dalla disintegrazione e dalla morte dei cilindri assiali. Tipicamente, la demielinizzazione delle fibre nervose si estende ai nervi periferici. Spesso i tratti piramidali sono coinvolti nel processo per tutta la loro lunghezza: la colonna vertebrale e il midollo allungato, fino alla corteccia cerebrale. Di regola, si osserva una proliferazione reattiva delle cellule gliali. Alcune osservazioni descrivono piccoli infiltrati linfoidi nel midollo spinale, nella sua membrana e nei nervi periferici lungo i vasi.
Causa di morte i pazienti con sclerosi laterale amiotrofica presentano cachessia o polmonite ab ingestis.
Sclerosi multipla
Sclerosi multipla (sclerosi multipla)- una malattia cronica progressiva caratterizzata dalla formazione nel cervello e nel midollo spinale (principalmente nella sostanza bianca) di focolai sparsi di demielinizzazione, in cui si verifica la proliferazione gliale con la formazione di focolai di sclerosi - placche. La sclerosi multipla è una malattia comune del sistema nervoso. Di solito inizia all'età di 20-40 anni, più spesso negli uomini; progredisce a ondate, con periodi di miglioramento seguiti da esacerbazioni della malattia. Le differenze e la localizzazione multipla delle lesioni nel cervello e nel midollo spinale determinano la varietà delle manifestazioni cliniche della malattia: tremore intenzionale, nistagmo, linguaggio scansionato, forte aumento dei riflessi tendinei, paralisi spastica, disturbi visivi. Il decorso della malattia varia. È possibile un decorso acuto e grave (forme acute della malattia) con rapido sviluppo di cecità e disturbi cerebellari, ed è possibile anche un decorso lieve con lieve disfunzione del sistema nervoso centrale e suo rapido recupero.
Eziologia e patogenesi. Le cause della malattia rimangono poco chiare. La natura virale della malattia è molto probabile; gli anticorpi antivirali si trovano nel sangue dell'80% dei pazienti, ma lo spettro di questi anticorpi è piuttosto ampio. Si ritiene che il virus sia tropico per le cellule oligodendrogliali, che sono legate ai processi di mielinizzazione. Non si può escludere il ruolo dell’autoimmunizzazione nello sviluppo e nella progressione della malattia. Sono state ottenute prove di aggressione immunitaria contro le cellule mieliniche e oligodendrogliali.
La morfogenesi delle placche sclerotiche nella sclerosi multipla è stata ben studiata. Innanzitutto intorno alle vene compaiono nuovi focolai di demielinizzazione, che sono combinati con processi di rimielinizzazione. I vasi nelle lesioni si dilatano e sono circondati da infiltrati di cellule linfoidi e plasmatiche. In risposta alla distruzione, le cellule gliali proliferano e i prodotti della degradazione della mielina vengono fagocitati dai macrofagi. Il risultato finale di questi cambiamenti è la sclerosi.
Anatomia patologica. Esternamente, le parti superficiali del cervello e del midollo spinale presentano pochi cambiamenti; A volte si rileva gonfiore e ispessimento delle meningi molli. Su sezioni del cervello e del midollo spinale si trovano un gran numero di placche grigie sparse nella sostanza bianca (a volte hanno una tinta rosata o giallastra), con contorni netti, fino a diversi centimetri di diametro (Fig. 249). Ci sono sempre molte targhe. Possono fondersi tra loro, catturando vasti territori. Si trovano particolarmente spesso attorno ai ventricoli del cervello, nella colonna vertebrale e nel midollo allungato, nel tronco encefalico e nel talamo visivo, nella sostanza bianca del cervelletto; meno placche negli emisferi cerebrali. Nel midollo spinale, le lesioni possono essere localizzate simmetricamente. Sono spesso colpiti i nervi ottici, il chiasma e le vie visive.
Riso. 249. Sclerosi multipla. Molte placche su una sezione del cervello (secondo M. Eder e P. Gedik)
A esame microscopico V fase iniziale trovare aree di demielinizzazione, solitamente attorno ai vasi sanguigni, in particolare vene e venule (demielinizzazione perivenosa). I vasi sono solitamente circondati da linfociti e cellule mononucleate, gli assoni sono relativamente intatti. Con l'aiuto di coloranti speciali per la mielina, è possibile stabilire che inizialmente le guaine mieliniche si gonfiano, le proprietà tintoriali cambiano, lungo le fibre compaiono irregolarità dei loro contorni e ispessimenti sferici. Successivamente si verificano la frammentazione e la disintegrazione delle guaine mieliniche. I prodotti di degradazione della mielina vengono assorbiti dalle cellule microgliali, che si trasformano in palline granulari.
Nelle lesioni fresche si possono rilevare cambiamenti negli assoni: maggiore impregnazione con argento, spessore irregolare, gonfiore; La grave distruzione assonale è rara.
A progressione della malattia (stadio tardivo) piccoli focolai perivascolari di demielinizzazione si fondono, proliferano le cellule microgliali e compaiono cellule cariche di lipidi. Come risultato di una reazione gliale produttiva, si formano placche tipiche, in cui gli oligodendriti sono rari o completamente assenti.
A esacerbazione della malattia Sullo sfondo di vecchi focolai e placche tipiche compaiono nuovi focolai di demielinizzazione.
Causa di morte. Molto spesso, i pazienti muoiono di polmonite.
Encefalite
Encefalite(dal greco encefalone- cervello) - infiammazione del cervello associata a infezione, intossicazione o lesione. Infezione
L'encefalite razionale può essere causata da virus, batteri, funghi, ma la più importante tra queste è l'encefalite virale.
Encefalite virale sorgono in connessione con l'impatto di vari virus sul cervello: arbovirus, enterovirus, citomegalovirus, virus dell'herpes, rabbia, virus di molte infezioni infantili, ecc. La malattia può avere un decorso acuto, subacuto e cronico, con gravità variabile a seconda del gravità delle manifestazioni cliniche (stupore, coma cerebrale, delirio, paralisi, ecc.). La diagnosi eziologica dell'encefalite virale si basa sui test sierologici. Uno studio morfologico consente di sospettare e spesso di stabilire l'eziologia dell'encefalite virale. L'eziologia virale dell'encefalite è supportata da: 1) infiltrati infiammatori mononucleari provenienti da linfociti, plasmacellule e macrofagi; 2) proliferazione diffusa di microglia e oligodendroglia con formazione di cellule bastoncellari e ameboidi; 3) neuronofagia con formazione di noduli neuronofagici; 4) inclusioni intranucleari e intracitoplasmatiche. Un patologo clinico (patologo) può stabilire l'eziologia dell'encefalite virale identificando l'agente patogeno nel tessuto cerebrale (biopsia) utilizzando metodi immunoistochimici e il metodo di ibridazione sul posto. Nel territorio dell'ex Unione Sovietica, l'encefalite trasmessa dalle zecche è più comune.
Encefalite trasmessa da zecche
Encefalite da zecche (encefalite primaverile-estiva da zecche)- malattia virale focale naturale acuta a trasmissione vettoriale o nutrizionale. Focolai della malattia si trovano in numerosi paesi europei e asiatici, soprattutto nelle aree forestali. Tuttavia, anche nelle epidemie naturali, il numero dei pazienti di solito non supera le diverse centinaia.
Eziologia, epidemiologia, patogenesi. Il virus dell'encefalite trasmessa dalle zecche è un arbovirus; contiene RNA ed è in grado di riprodursi nel corpo degli artropodi. Il virus viene trasmesso all'uomo attraverso le zecche ixodid (del pascolo). (Ixodes persulcatus E Ixodes ricinus), che costituiscono il principale serbatoio del virus in natura. Il virus entra nello stomaco della zecca insieme al sangue degli animali selvatici infetti (scoiattoli, topi di campo e uccelli sono un serbatoio temporaneo di infezione). Dallo stomaco della zecca il virus si diffonde a tutti i suoi organi, ma raggiunge la massima concentrazione nelle ghiandole salivari, nelle ovaie e nelle uova. L'infezione delle uova determina la possibilità di trasmissione transovariale del virus alla prole delle zecche; il virus si diffonde tra gli animali attraverso la saliva. Le femmine sessualmente mature “si nutrono” di animali domestici: bovini, capre, pecore, cani. Nelle zone popolate le capre rivestono particolare importanza epidemiologica, con il loro latte crudo il virus si trasmette attraverso l'alimentazione. Con questo meccanismo di trasmissione del virus si sviluppa la cosiddetta meningoencefalite a due ondate (una persona si ammala anche quando viene morsa dalle zecche), che spesso ha un carattere familiare.
La malattia è caratterizzata dalla stagionalità: le epidemie si manifestano solitamente in primavera ed estate (encefalite primaverile-estiva), meno spesso - in autunno. Il periodo di incubazione è di 7-20 giorni. La malattia inizia in modo acuto, sviluppa febbre, forte mal di testa, disturbi della coscienza, talvolta convulsioni epilettiformi, sintomi meningei, paresi e paralisi (nella malattia grave). A corrente prolungata c'è una diminuzione della memoria. I muscoli si atrofizzano, il movimento è parzialmente ripristinato. Caratterizzato da paresi e atrofia dei muscoli del collo (testa penzolante) e dei muscoli delle parti prossimali degli arti superiori. A decorso cronico Si sviluppa la sindrome epilettica di Kozhevnikov.
Durante un’epidemia, ciò non è raro forme cancellate malattie senza chiari segni di danno al sistema nervoso, talvolta forme meningee. Con tali forme si osserva un recupero relativamente completo.
Anatomia patologica. Macroscopicamente si notano iperemia dei vasi cerebrali, gonfiore dei suoi tessuti ed emorragie minori. Immagine microscopica dipende in gran parte dallo stadio e dalla natura della malattia: quando forme acute predominano i disturbi circolatori e una reazione infiammatoria essudativa, spesso si verificano infiltrati perivascolari e neuronofagia. A protratto Nel corso della malattia, le principali sono la reazione proliferativa della glia, comprese quelle astrocitiche, e la distruzione focale del sistema nervoso (aree spugnose, accumuli di palline granulari). Decorso cronico L'encefalite è caratterizzata da gliosi fibrillare, demielinizzazione e talvolta atrofia di alcune parti del cervello.
Causa di morte. Nelle prime fasi della malattia (il 2-3o giorno), la morte può verificarsi a causa di disturbi tabloid. Le cause di morte negli stadi avanzati della malattia sono varie.
La sclerosi multipla (encefalomielite sclerosante multipla) è una delle malattie più comuni del cervello e del midollo spinale, manifestata dalla demielinizzazione dei sistemi di conduzione con successiva sclerosi dei focolai di decadimento della mielina e formazione di placche sclerotiche ed è caratterizzata da un decorso cronico progressivo con remissioni.
Questa malattia rappresenta il 3-7% delle lesioni organiche del sistema nervoso. Esiste una distribuzione non uniforme della sclerosi multipla nel mondo. Da nord a sud e da ovest a est la sua frequenza diminuisce naturalmente. Pertanto, si nota un'elevata incidenza nel Nord Europa, mentre in Giappone, Cina e Sud Africa la sclerosi multipla è praticamente sconosciuta. Nell'Unione Sovietica, la più alta incidenza di sclerosi multipla si registra negli Stati baltici, in Bielorussia e nelle regioni occidentali dell'Ucraina. La malattia è rara in Siberia e nelle repubbliche dell'Asia centrale
L’eziologia della sclerosi multipla rimane poco chiara. Il ruolo principale nello sviluppo della malattia è attualmente attribuito alle infezioni e ai cambiamenti immunologici (teoria infettiva-allergica). Talvolta nel sangue e nel liquido cerebrospinale dei pazienti affetti da sclerosi multipla si riscontra un'elevata concentrazione di anticorpi anti-morbillo. Tuttavia, non è stato ancora possibile isolare il virus della sclerosi multipla dal liquido cerebrospinale dei pazienti o dal cervello dei defunti. Negli ultimi anni si è ipotizzato un collegamento eziologico tra la sclerosi multipla e i virus lenti, cioè i virus che rimangono latenti nel corpo per lungo tempo e poi, sotto l'influenza di alcuni fattori sfavorevoli, si attivano e causano il sviluppo di una malattia cronica progressiva.
Patogenesi. La malattia è considerata un processo autoimmune neuroallergico a lungo decorso e con la formazione di antigeni intermedi derivanti dall'attività del virus nel tessuto cerebrale alterato. Non è stato ancora deciso se il virus svolga il ruolo di fattore scatenante o se la malattia sia un'infezione virale lenta con una sopravvivenza prolungata del virus nel tessuto nervoso, un disturbo nel metabolismo delle strutture nervose e la comparsa nel siero di autoanticorpi autoimmuni, dannosi per la mielina, che determinano il decorso del processo patologico in base al tipo di autoaggressione.
Numerosi fattori eso ed endogeni (gravidanza, ipotermia, ecc.) Giocano un ruolo provocatorio nello sviluppo della sclerosi multipla.
Patomorfologia. La sclerosi multipla appartiene alle malattie demielinizzanti del sistema nervoso, in cui i principali cambiamenti patomorfologici si sviluppano nella sostanza bianca e sono caratterizzati dalla rottura delle guaine mieliniche dei sistemi di conduzione in varie parti del cervello e del midollo spinale. Molto spesso sono localizzati nelle colonne laterali e posteriori del midollo spinale, nel ponte, nel cervelletto e nei nervi ottici. Sono colpite principalmente strutture nervose evolutivamente giovani: conduttori piramidali, colonne posteriori del midollo spinale, fibre non incrociate del nervo ottico. La guaina mielinica dei nervi periferici è per lo più inalterata (ad eccezione del nervo ottico). I cambiamenti patomorfologici nella sclerosi multipla attraversano tre fasi di sviluppo.
Il primo stadio è la disintegrazione focale della mielina, l'esposizione del cilindro assiale sullo sfondo di edema moderato e iperemia del tessuto nervoso; il secondo è la pulizia del difetto dai prodotti di degradazione della mielina da parte delle cellule gliali e plasmatiche. Durante queste due fasi, la conduzione degli impulsi nervosi lungo gli assoni viene interrotta, il che determina lo sviluppo di alcuni sintomi patologici nel quadro clinico. Nei luoghi in cui le guaine mieliniche sono difettose, può verificarsi il ripristino della mielina e, di conseguenza, la conduttività delle fibre nervose. Ciò nel quadro clinico della malattia corrisponde alla scomparsa dei sintomi patologici o ad una significativa diminuzione dell'intensità della loro manifestazione (remissione).
Il terzo stadio consiste nella sclerosi del difetto della guaina mielinica dovuto alla proliferazione degli elementi gliali: astrociti e istiociti. Le cicatrici o placche sclerotiche hanno dimensioni variabili da quelle punteggiate a quelle del diametro del midollo spinale e, a seconda dell '"età", cambiano colore dal rosa scuro al grigio. Nel tempo, il processo di decadimento e sclerosi si diffonde dalle membrane al cilindro assiale, provocando la scomparsa delle remissioni durante la malattia e il graduale aggravamento dei sintomi patologici.
Clinica. Sono più spesso colpite le persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni. Il quadro clinico della sclerosi multipla è caratterizzato da polimorfismo estremo e variabilità dei sintomi patologici. I primi segni sono sintomi di danno ai tratti piramidali: scompaiono i riflessi cutanei filogeneticamente giovani (addominale, plantare, cremasterico), aumentano i riflessi tendinei e periostali, il riflesso patologico di Babinsky (con estensione particolarmente prolungata dell'alluce), Oppenheim, Rossolimo compare presto, ecc.. Inoltre, si avverte una sensazione di pesantezza alle gambe e affaticamento durante la camminata prolungata.
Successivamente si sviluppano evidenti disturbi del movimento sotto forma di paresi spastica o paralisi degli arti, che possono combinarsi con la paresi dei muscoli extraoculari (diplopia, ptosi, strabismo). La patologia delle colonne posteriori del midollo spinale si manifesta con una violazione della sensibilità alle vibrazioni (riduzione a 6-8 s invece dei normali 18-24 s). Si osservano violazioni da parte dell'analizzatore visivo: una sensazione transitoria di nebbia o di un velo davanti agli occhi, diminuzione della vista, fino all'amaurosi, dovuta alla neurite ottica retrobulbare, comparsa di atrofia nel fondo delle metà temporali dell'ottica dischi nervosi a causa del danno predominante alle loro fibre non incrociate.
Si osservano spesso disturbi cerebellari: atassia, difficoltà nell'esecuzione dei test di coordinazione, linguaggio scandito, nistagmo, adiadococinesi. Le funzioni degli organi pelvici sono compromesse (ritenzione urinaria, successiva urgenza, incontinenza urinaria).
La sclerosi multipla è caratterizzata da dissociazioni cliniche, quando, con le condizioni esternamente soddisfacenti del paziente e l'assenza di disturbi del movimento, si verificano un aumento (fino al clono del piede) dei riflessi di Achille, il sintomo di Babinski e altri riflessi patologici.
A seconda della lesione predominante dell'una o dell'altra parte del sistema nervoso, si distinguono le seguenti forme cliniche di sclerosi multipla: cerebrale (corticale, emiplegica, pseudobulbare, visiva), cerebellare, bulbare, spinale (piramidale e colonnare posteriore o paretica e atattico) e misto (cerebrocerebellare, cerebrobulbare, cerebrospinale, cerebellobulbare, bulbospinale) - con danno al sistema nervoso periferico.
È possibile un decorso recidivante-remittente e cronico progressivo della sclerosi multipla.
Nel decorso remissivo della malattia si distinguono tre fasi: esacerbazione - lo stadio della comparsa di nuovi o della ripresa di sintomi patologici esistenti; remissione: lo stadio di regressione di questi sintomi; fase di stato stazionario.
Con un decorso progressivo si osserva uno stadio di aumento dei sintomi patologici e uno stadio di stato stazionario.
Nel corso del tempo si verifica una profonda disabilità. La morte avviene principalmente per una malattia intercorrente (polmonite, urosepsi, ecc.). Possibile morte dovuta alla formazione di placche sui rami del nervo vago.
Liquido cerebrospinale - senza cambiamenti patologici.
Trattamento. Vengono prescritti farmaci antinfiammatori, desensibilizzanti, stimolanti il metabolismo, sintomatici e di altro tipo: antibiotici, pipolfen, difenidramina, suprastin, trasfusione di sangue (100-150 ml una volta ogni 10 giorni, 4-5 volte per ciclo), desossiribonucleasi, acido nicotinico, vitamine del gruppo B, prozerina, pirogeniche. Vengono prescritti anche esercizi di terapia fisica e massaggi.
In numerose cliniche, gli ormoni corticosteroidi (prednisolone, desametasone) vengono utilizzati per trattare la sclerosi multipla, soprattutto nella fase acuta. Tuttavia, la terapia ormonale è associata ad un cambiamento nella reattività e ad una diminuzione del tono del sistema simpatico-surrenale. Poiché in condizioni di infezione cronica si verifica un fallimento secondario del sistema immunocompetente con depauperamento dei meccanismi adattativi dell'organismo, la terapia ormonale per questa malattia deve essere effettuata con una certa cautela.
Il Dipartimento di Malattie Nervose dell'Istituto Medico di Kiev ha proposto il seguente regime terapeutico: 1) 10 ml di soluzione di glucosio al 40%, 1 ml di soluzione di cloruro di tiamina al 5% e 2 ml di soluzione di acido nicotinico all'1% per via endovenosa (in una siringa) per 10 giorni; 2) quindi il trattamento viene effettuato con pirogeno, che viene somministrato per via intramuscolare in una quantità di 50 MPD (dosi minime pirogeniche), ogni giorno successivo la dose di pirogeno viene aumentata di 50 MPD a 500 MPD (la dose viene selezionata individualmente, in base a condizioni del paziente), per un totale di 10-12 iniezioni per ciclo; 3) con l'introduzione di pirogeni, combinare iniezioni sottocutanee di una soluzione allo 0,05% di prozerina (a partire da 0,2 ml a 1-2 ml, aumentando la dose di 0,2 ml al giorno); 4) stimolanti biogenici (aloe, FiBS, vitreo o plasmolo) per 20 giorni;
5) cianocobalamina 200-300 mcg per via intramuscolare per 20 giorni.
Dopo 6-8 mesi il corso viene ripetuto.
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